ANEVRYSMES DE L' ARTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE
3 tumeurs qui n'en sont pas^ el ce qui est beaucoup plus grave^ ne $ reconnaître un anévrysme existant. Ainsi on a lié quelquefois la •otide pour des tumeurs que Tautopsie a démontré être de nature cëphaloïde (Lisfranc), et, d'une autre part, on a plongé le bistouri ris des anévrysmes, croyant ouvrir des abcès. L'abcès cependant a des ttements de soulèvement moins forts que ceux de l'anévrysme ; il se nollit du centre à la circonférence, tandis que dans l'anévrysme il ste ou il a existé dans le principe des battements d'expansion, la neur s'est endurcie de la circonférence au centre. — S'il s'agit d'un ces froid, on tiendra compte du commémoratif. de la constitution "ofuleuse et de Tàgc du sujet ; on s'informera s'il existe des douleurs irdes. La peau qui recouvre l'abcès ne tarde pas d'ailleurs à s'amincir, e rougit un peu vers les points culminants et finit par s'ouvrir. Un ste présentera une résistance élastique , pourra être plus ou moins placé, et ne perdra rien de la tension de ses parois sous l'influence ine pression prolongée.
Les tumeurs solides (ganglions hypertrophiés ou dégénérés) cessent présenter des battements dès qu'on les éloigne de l'artère qui les leur mmunique. Cependant, si l'artère passait au centre de ces tumeurs, difficulté serait grande ; la connaissance des antécédents pourra alors er quelque lumière sur la nature de la tumeur. Celles qui tiennent larynx, telles que les goitres, se meuvent avec lui dans les mouvemts de déglutition.
Une tumeur du cou étant reconnue pour un anévrysme, il importe aucoup de déterminer quelle est l'artère affectée : la chose est facile and l'anévrysme occupe l'artère carotide vers sa terminaison ; mais n'en est pas de même quand il siège à son origine. Dans ce point, ^ effet, un anévrysme de la sous-clavière, du tronc innominé, de l'aorte ême, peut très bien simuler un anévrysme de la carotide, et tromper praticien le plus expérimenté. Voici, au reste, les signes diagnostiques l'on a donnés pour les distinguer :
1* Une tumeur située entre les origines sternale et claviculaire du uscle sterno-mastoïdien, plus allongée verticalement que transversament, faisant entendre un bruit de souftle qui se propage plus du côté 1 cou que du côté du bras, avec diminution dans les battements des tères dans le côté correspondant de la face et du crâne, et sans affaissement du pouls radial du même côté, doit faire croire que l'anéfsme est situé sur la carotide primitive. 2*" Si la tumeur se montre sur côté externe de la portion claviculaire du muscle sterno-masfoïdien, as l'espace triangulaire qui existe entre ce muscle et le trapèze ; si 3 est plus allongée transversalement que verticalement; si le bruit 'on y entend se propage plus du côté de l'aisselle que du côté du cou; Tailleurs ce bruit reste le même quand on comprime la carotide; si
652 AFFECTIONS DES ARTERES.
le pouls radial est affaibli^ le membre douloureux, œdéraatié, gène dans ses mouvements, on devra supposer que cette tumeur intéresse la sous-clavière. 3° Enfin on peut soupçonner un anévrvsme du tnmr brachio-cépbalique lorsque la tumeur siège sous le sternum ou sur le bord interne de la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien, avH* aiTaiblissement des pulsations de la sous-clavière et de la carotide, et absence des autres signes qui permettent de reconnaître ranévrysme de ces deux dernières.
Pronostic. — Ordinairement grave; car, abandonnée à elle-m^ni^^ cette maladie tend vers une issue funeste, et le traitement, entrepri dans les circonstances en apparence les plus heureuses, peut être sui* ^ de mort.
Traitement. — La méthode de Valsalva, de nu^me que les rérrigéMniTs.* , pourrait «Hre tentée, bien que ces essais ne soient pas sans incoiivt*^ nients ; la galvanopuncture et les injections coagulantes ont été essayit^ j^. mais les résultats ont été tellement désastreux, qu'on ne saurait y avilir recours.
Quant à la compression, elle n'est pas facilement applicable à caus^* de la faible distance qui existe entre le cu'ur et la tumeur anévrysmalf.cependant, avant de recourir à une opération sanglante, peut-tMre <erait-il sage d'appliquer d'abord la compression |>ar la méthode de VemW. L'amélioration obtenue dans le cas d*anévrysme du tronc brachi(Hvphali(|ue que nous avons rapporté, permet d'espt'îrer un n^ultat satisfaisant dans l'anévrysme de la partie inférieure de la carotide.
Le seul moycm réellement efficace est la ligature de l'artère rarotid**. Pratiquée pour des plaies artérielles avant de l'avoir été pour drsanevrysmes, auxquels A. Dubois se proposait déjà de l'appliquer en l^i. cette opération fut faite deux fois par A. Oooper contre cette ^Section, d'abord sans succès en 1805, ensuite en 1808 avec un sunrs complet. Depuis cette époque, elle Ta été un grand nombre de fois par les chirurgiens anglais, américains et français. Longtemps avant qu«' A. Cooper appliquât la ligature au traitement des anévrysmes carotidien>. on savait que le cerveau pouvait recevoir une quantité de sang suffisante pour l'acconqjlissement de ses fonctions. Kt, en effet, lorsqu'une <W> artères carotides primitives est liée, le sang est porté à la tète park** deux vertébrales et la carotide du cùté oppose» ; les larges conununira* tions artérielles (]ui existent à la bas(Mlu crAne ne tardent pasàn^taMir le cours du sang. On comprend, du reste, la nécessité de cette circulation collatérale, orifjindle dans le cerveau, comme dit Hodgson, siTcMi considère que ces vaisseaux, passant dans des canaux osseux, ne peuvent nullement se dilater, et que d'ailleurs, fùt-elle possible, cette dilatation des vaisseaux dans la pulpe cérébrale aurait probablement été nuisible à cet organe. Il est donc supposable, en théorie, que la ligature d'une de>
i DE l'artère carotide Pim[[Tn'E.
Dtides primitives ne doit point être considérée comme unn opération trfes grave- Celte proposition est également établie par les faits, puisque les expériences ont prouvé que certains animaux survivaient même à la ligature des deux carotides, et puisque sur soixante-dix cas de ligature recueillis par P. Bérard, on ne compte qu'un petit nombre de morts.
Quels sont les phénomènes qui suivent celle opération ? On a constaté iIgs troubles et la diminution de la vision ; on cite quelques cas d'bémiplêgie suneuue quelques jours après la ligature, et du cûté opposé à Celui oii elle a été pratiquée. Des convulsions ont été observées, ainsi que du délire et un aiïaihlissement marqué des facullés intellectuelles. Une malade opérée par A. Coopor se plaignait que ses os étaient douloureux, et il lui semblait que ses dents étaient ramollies. On a mi^me vu des malades, au moment même où l'on serrait 1a ligature, tomber subitement en syncope, être pris d'une quinte de toux 1res violente, éprouver des vomissements, etc. Il est probable que dans ces cas on uvait lié avec l'artère le nerf pneumogastrique.
A quelle méthode de ligature devra-t-on avoir recoursî A la méthode d'Anel, si la position de la tumeur le permet, c'est-à-dire si l'anévrysnie occupe la partie supérieure de l'artère; dans les cas contraires, à celle de ttrasdor. Cette dernière présente pour la carotide toutes chances de succès, car ce vaisseau ne fournit aucune branche avant sa terminaison, (Mluhgature transforme la portion d'artère située au-dessous d'elle en Un véritable cul-de-sac dans lequel le snng, ne pouvant plus librement circuler, se coagulera aisément. Tous les chirurgiens cependant ne sont pas du même avis sur ce point. Larrey, dans un rapport fait à l'Académie *ie médecine, conseillait d'abandonner cette opéralion, et de lui substituer une méthode mixte, basée sur celle deVutsalva, et sur l'usage de la tjlîice d'abord, ot du moxa ensuite. Malgré ces divergences, la méthode lie Brasdnr doit rester dans la pratique ; elle convient incontestablement aux anévrysmes de la partie inférieure de Ih carotide.
I^ ligature faite, les choses se passent du cûté de la tumeur comme dans les anévrysmes des autres parties du corps; cependant la suppuration du sac est plus à craindre ici, à cause du voisinage d'organes importants et de la facilité avec laquelle le pus pouiTait fuser dans le médiastin.
b. Anèvrt/smes Iraumatîques.— 1" Faux coméculi/g. — Lorsque l'artère carotide a été largement ouverte, une hémorrhagie foudroyante a lieu au moment de l'accident. Mais si ta plaie est peu étendue, si elle est irrégulière, il peut se faire qu'après avoir perdu une certaine quantité de sang, le blessé tombe en syncope; le sang s'arrête alors pour s'écouler de nouveau au bout de quelques instants, si le malade n'est point convenablement et promptement secouru. Dans ce cas, il peut échapper aux pceouiers accidents, mais il lui reste ordinairement un ané\Tysme faux
consécutif. Cet anévrysme ne donne lieu à aucune considération particulière ; il doit être traité comme le précédent
2° Anévrysmes variqueux* — On en possède aujourd'hui plusieurs exemples. Sur dix cas signalés dans la thèse de M. Mor\'an , on trouve que cinq fois la communication existait entre la carotide primitive et la jugulaire interne^ deux fois entre la carotide primitive et la veine sou»clavière, trois fois entre la carotide interne et la jugulaire interne. 11^ se produisent ordinairement lorsqu'un instrument vulnérant, une èpé%:^ par exemple, dirigé d'avant en arrière et de dehors en dedans, a trans. ^ percé la veine jugulaire interne et ouvert la carotide primitive. Iir.iiit^. diatement après l'accident, il se fait une effusion de sang au dehors «•( dans le tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux ; un thrombus se forme derrière le muscle sterno-mastoîdien , et par le volume plus ou moins considérable qu'il peut acquérir^ détermine quelquefois des phénomènes de suffocation. Mais bientôt, la veine offrant au sang un divertiouluni. 1^ thrombus décroît ; il y a amendement dans les symptômes; phénomèoe inverse de ceux qui se produisent dans les cas de plaie artérielle simple, où l'épanchenient sanguin fait des progrès incessants.
Alors on peut constater le susurras pathognomonique, et les troubb fonctionnels dus à l'arrivée du sang artériel dans la veine, tels que U gène de la circulation veineuse dans la tête, d'où céphalalgie^ congestion cérébrale, etc., ou bien causée par la compression qu'exerce IVpanchement sanguin; mais ceux-ci disparaissent avec la résorption du thrombus. Les malades dont Larrey et Hreschet ont rapporté lesobse^ valions éprouvaient des palpitations de cœur, occasionnées peut^-tre par Tarrivée du sang artériel dans les cavités droites de cet organe. tHi peut voir, dans un cas d'anévrysme variqueux rapporté dans les \rfhirff gétiérales de médecine de 183/i (tome IV, page 135), que la tumeur sellaçait pendant l'inspiration et reparaissait ensuite peu à peu.
Pronostic. — La blessure simultanée de Tartère et de la veine e*t beaucoup moins grave qu'une blessure qui intéresserait l'artère seul*^ ment, attendu que le sang sorti de l'artère est reçu par la veine, et nV^ pas perdu pour la circulation générale; le malade éprouve quelque* étourdissements, perçoit dans la tète un bruit plus ou moins incommode, mais la \'w ne semble pas être compromise. Dans un cas, la mort est survenue. Deux ans après l'accident, le malade avait éprouvé uw série de symptômes cérébraux qui avaient abouti à des attaques t*])!leptiformes et k un idiotisme complet; à Tautopsie, on trouva unedilttation variqueuse des veines cérébrales.
Traitement. — a, l^nUiatif. — On prescrira au malade des soins hygiéniques, le repos. Il donnira la tète aussi élevée que possible, etsllse manifeste quelques symptômes de congestion cérébrale, on pratiquen une saignée qu'on renouvellerait au l)esoin.
ANEVRYSXES DE L'AATKRE SOUS-GLAVIÈRE. 655
*- Curait f. — La compression^ les réfrigérants, le traitement de Valsalva, ^ suffisent pas. La méthode d'Anelest inefficace et même dangereuse, insi que nous i^avons vu dans nos considérations générales. Il est inule de dire que la méthode de Brasdor ne convient pas mieux. Resterait onc la ligature au-dessus et au-dessous de la tumeur. C'est à elle qu'il ludrait recourir, s'il se manifestait quelque symptôme grave qui nécesitàt l'intervention de Tart; mais on connaît toutes les difficultés d'une emblable opération.
3" Vanévrysme variqueux faux consécutif n'a pas encore été observé laiis cette région.
ARTICLE VII
an£vrysmes de l'artère sous-clavière.
A. Anévrysmes spontanés. — Ces anévrysmes peuvent occuper tous les points de l'artère sous-clavière. Souvent ils siègent à son origine, quelquefois au delà, en dehors des muscles scalènes.
Leur étiologie n'offre rien de particulier. Nous noterons toutefois, en ^Mssant, que, soustraite aux mouvements alternatifs d'extension et de lexion, l'artère sous-clavière est par cela même moins exposée aux anéiTrysmes que les artères des membres.
Le volume ordinaire des anévrysmes de l'artère sous-clavière égale à ;>€u près celui d'un œuf de poule ; quelquefois il ne Tatteint pas, comme lussi il peut s'élever à des dimensions très considérables. Ses effets sur es organes qui l'avoisinent, os, muscles, artères, veines, etc., sont ^ui de tout anévrysme. Nous mentionnerons plus particulièrement ici i'épaississement de la plèvre et ses adhérences avec le sommet du poumon, lequel même a pu remplacer la paroi inférieure d'un ané- ^'rysme de la sous-clavière gauche, dans un cas où cette paroi avait été détruite.
Comme les anévrysmes du tronc innominé, ce n'est que lorsqu'ils ont acquis un certain volume que ceux de l'artère sous-clavière pToéminent à la base du cou, sous la forme d'une tumeur globuleuse Ou ovoïde, devenant de moins en moins régulière à mesure qu!elle fait des progrès. Cette tumeur n'occupe pas constamment le même point de h région. Ainsi, lorsque la maladie affecte Tartère en dehors des scalènes, elle soulève et efface le creux sus-claviculaire ; si c'est en dedans de ces muscles, et plus près de la trachée, elle proémine tantôt derrière le muscle sterno-mastoïdien, tantôt même à la région antérieure du cou, au-dessus de la fourchette sternale.
Cette tumeur, dont la base, cachée derrière les os, ne peut être cernée lar le toucher, comprime les organes voisins , comme le font les ané-
656 AFFECTIONS DES ARîiRES.
vrjsmes de la carotide et du tronc brachio-cépfialique, et, comme ces derniers, donne lieu aux mômes phénomènes. Nous n'y reviendrons pas. Ce qu'il y a de particulier dans la symptomatologie des anévrysmes sous-claviers, c'est la douleur, le sentiment de faiblesse et l'œdème que le malade éprouve dans le bras correspondant, mais surtout la diminution et même la cessation du pouls radial du même côté.
On possède plusieurs cas de guérison spontanée d'anévrjsmes de 1^^ sous-davière. M. Jules Cloquet, Hodgson, en ont fait connaître charut> un exemple.
Traitement. — La méthode de Valsalva a procuré plusieurs guén$(>n5 ^Pelletan, Uicherand, cité par M. Velpeau . On pourrait aussi, omiiutadjuvant de ce traitement, faire usage des applications réfrigéranlrs; cVst la mélhode de traitement h laquelle on devra d*alK>rd .avoir recoui-s, car, ainsi que nous allons le voir, la ligature ne pressente pas !•> mémos cléments de succès que dans les autres régions.
Lk* ligature de l'artère sous-clavière peut être pratiquée ; chez plusieurs sujets, en effet, ou Ton a trouvé ce vaisseau oblitéw», le bras pendant la vie avait été bien nourri et exécutait toutes ses fonctions> pouls radial seul avait subi les modifications que nous avons indiquét^. — Les branches qui émergent de la sous-clavière, recevant le sang Je la carotide, rétablissent la circulation.
D'après quelle méthode peut-on pratiquer cette ligature? — Elloailf faite, d'après la méthode d'Anel, entre les scalènes, en dehors et on dedans (hî ces nmscles. Mais lopération est rendue extrêmement bU>rieuse par le voisinage de la tumeur; d'ailleurs les faits ne parlent p en faveur de ces o|)érations. Dans tous les cas où Ton est par\enu à eit^ cut(;r l'opération, la mort par hémorrhagie en a toujours été la ci»n>equtMice. On a aussi lié le tronc innominé pour Tanévrjsme en question; or, nous savons à quoi nous en tenir sur ce point. 11 nous reste doirc U méthodfï de Hrasdor, niéthode qui, disons-le immédiatement, est W^^' coup moins favorable à la sous-davière qu'à la carotide primitive. Sil*»" o()ère au delà des branches collatérales, on a beaucoup plus de chan(t> de réussir quand cell<»s-ci sont oblitérées; mais si elles sont restées p«*rniéables, le sang peut les traverser, entretenir, connne on l'a dit, un courant continu dans la poche anévrysmale, et ne pas s'y coaguler; paf consé(juent le retrait du sac ne se fera pas.
Sur quelle artère faut-il porter la ligature quand on suit la inétlnHl*» de Hrasdor? Les Anglais préfèrent la sous-clavière, alin de ne pas lai*s*'r les deux branches thoraciqu<îs antérieures au-dessus de la ligatuie'.uui^ en France, où cette opération a été pratiquée deux fois si*uleinent. jut Dupuytren d'abord et M. Laugier ensuite, on a opéré sur laxillairr, au-dessous de la clavicule: on a pensé, avec raison, que le dèsavantaî:i* de laisser au-dessus de la ligature ces deux artères de niéiiiiK're volume,
ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE AXILLAIRE. 657
' oontre-balançait nuMement l'avantage qu'il y avait à s'éloigner le plus >ssible de la tumeur.
¥*ergusson a appliqué deux fois la malaxation. Dans le premier cas
y eut une amélioration passagère ; quatre mois après l'opéralion, le
^^lade éprouva à la partie moyenne de la tumeur des douleurs telle-
ï^eut vives, qu'il succomba au bout de trois jours : Tanévrysme s'était
développé du côté du plexus brachial. Dans le second, la tumeur avait
disparu presque entièrement au bout de dix-huit mois. Malgré ce succès,
ï^ous ne saurions accorder une trop grande confiance à cette méthode.
M. Abeille a obtenu, à l'aide du galvanisme, l'oblitération do l'ané-
vrysme, mais la même méthode a échoué entre les mains de Benj.
Phillips. Bonnet a obtenu un succès à l'aide de la cautérisation avec
le chlorure de zinc, mais il suffit de lire son obser\'ation pour voir quel
danger a couru le malade, et personne ne sera tenté de recourir à
ce moyen, s'il faut s'exposer aux mêmes accidents.
B. Anévrysmes traumatiques, — Abritée par la clavicule et les parois thoraciques, l'artère sous-clavière est difficilement accessible aux instruments tranchants. Du reste, la division d'une artère aussi considérable est suivie d'une hémorrhagie ordinairement mortelle. Ceci rend compte de la rareté, on peut dire de l'absence d'exemples d'anévrysmcs faux primitifs ou consécutifs de ce vaisseau.
C. Les anévrysmes variqueux de la sous-clavière ne sont pas, à beaucoup près, aussi nombreux que ceux de la carotide primitive. On en possède seulement deux cas que la science doit à Larrey. Cette fréquence moindre s'explique aisément par des raisons anatomiques. Ainsi, pendant que la jugulaire interne est exactement accolée à la carotide primitive, la veine sous-clavière est séparée de l'artère du même nom par le muscle scalène antérieur et par du tissu cellulaire lâche, et ne s'en approche qu'au moment où elle va s'engager sous la clavicule.
Du reste, mêmes symptômes, même traitement que pour les anévrysmes variqueux de la carotide.
On ne connaît point d'exemple d'anévrysme variqueux faux consécutif siégeant dans cette région.
ARTICLE Vm.
ANEVRYSMES DE L^ARTERE AXILLAIRE.
Toutes les espèces d'anévrysmcs ont été rencontrées sur l'artère axil-
laire.
A. Anévrysmes spontanés, — Fréquents à cause de la proximité du cœur et du voisinage de l'articulation scapulo-humérale, dont les mou-
HÉLATON. — PATH. CIUR., T. I. 42
658 ÂFFECnONS DSS AETtelS.
vements^ possibles dans tous les sens, favorisent 1)eattcoup la formatioa de ces anévTysmes, aiors^ toutefois^ que Tartère a subi préalablemeot quelque altération organique. C'est aussi à cause de cette dernière circonstance qu'on les a vus survenir souvent à Toccasion d'une contusion, d'une distension violente du bras^ d'efforts tentés pour réduire une luiation ancienne, etc.
Ils peuvent siéger dans tous les points de l'artère, à sa partie inférieure, comme au niveau ou immédiatement au-dessous de la clavicule.
Quel que soit leur point de départ, ces anévrysmes ont un dévelop^^^ pement rapide à cause de la laxité des tissus au sein desquels ils > trouvent placés; ils peuvent, en fort peu de temps, acquérir un volunk^ énorme, faire saillie à la fois au-dessus et au-dessous de la clavicuJ^^ et, dès lors, exercer une réaction puissante sur les parties environ, nantes.
Le creux de l'aisselle se remplit de manière à empêcher le bras de » rapprocher du corps ; ce mouvement, en effet, provoque une vive douleur. La tumeur repousse en avant les deux pectoraux, en arrièrp le grand dorsal et le grand rond, déprime le sous-scapulaire, peutgénfr et mt^me paralyser les contractions de ces muscles. On Ta vue soulever, porter en haut et en arrière l'extrémité externe de la clavicule, de manière à élever l'épaule ; en môme U^mps la tt^te s'incline léfjèr^ ment du côté malade, afin de diminuer la tension des muscles. U> désordres ne s'arrt^tent quelquefois pas là: ainsi, des tumeurs anérnv maies de Tartère axillaire ont pu déprimer, user, perforer les côtes, fair* saillie dans la poitrine à travers les espaces intercostaux, gi^ner ladiUtalion du poumon correspondant, et conséquemment la respiration. On a vu encore le ligament capsulaire détruit, et Tarticulation scapulohumérale ouverte, communiquer avec le sac. L'humérus lui-même peut être dévié et plus ou moins profondément altéré.
Les signes généniux de ces anévrysmes sont ceux de toutes les tumeurs (le cette natu^(^ Nous devons toutefois mentionner ici d'une manière spéciale les douleurs atroces, lancinantes, que le malade éprouve quelquefois, douleurs qui se propagent le long de la face interne du bras jusqu'au (îoude, comme cela avait lieu chez un malade qu»* nous avons observé en 18^7 à l'hôpital Saint-Louis. Nous noterons aus>» la faiblesse du membre, son engourdissement, qui peut aller jusqu'à U paralysie; l'engorgement (tnlémateux et livide dont il est quelquefois W siège, et qui plus tard peut s'étendre aux parois thoraciques. Moin> constanmient que dans les cas d'anévrysnies de la sous-clavière, il ) » absence du ()Ouls radial. On a rapporté quelques cas d anévrjsmes A* l'arU^re axillaire siins pulsations, sans bruit an(»rmal dans la tumeur (Pelletan, Travers, tireen, etc.).
La situation profonde de l'artère malade, les tumeurs nombreuses et
ANEYETSMES DE L'ARTÈRE AXHULIRE. 659
de nature diverse dont Taisselle et la base du cou peuvent être le siége^ rendent quelquefois très difficile le diagnostic des anévrysmes de Taisselle. Lawrence, Pelletan et d'autres chirurgiens nous apprennent qu'avant le développement de la tumeur, on a traité comme rhumatisants des malades qui portaient un anévrysme de Tartère axillaire. D ne faut pas s'en laisser imposer, pour préciser les limites de la tumeur, par la convexité de l'artère axillaire que l'on sent au-dessus de la clavicule ; on devra porter les doigts dans le creux axillaire, afm de toucher la tumeur dans un point où elle n'est pas recouverte par les muscles.
Toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic est grave en raison de la proximité du cœur, du volume énorme que ces anévrysmes peuvent acquérir^ et des difficultés de la ligature, etc. On a cependant observé plusieurs fois la guérison spontanée de ces anévrysmes (Hodgson,Orpen, i. Gloquet, etfc.). Et, chose étonnante, c'est, ainsi que le fait remarquer P. Bérard, au moment où les accidents sont portés au plus haut degré d'intensité, que cette terminaison heureuse de l'anévrysme axillaire a le plus souvent lieu. Est-ce à dire par là qu'il .faille attendre pour agir? Nullement; car la destruction profonde des parties voisines rendrait l'opération plus difficile, presque impraticable, si l'on était forcé d'y recourir, ce qui du reste a lieu le plus souvent.
TRArrEMENT. — Le traitement débilitant, aidé des topiques réfrigérants, etc., a procuré quelques cas rares de guérison : on cite toi^ours celui de Sabatier. Ajoutons que chez le malade que j'ai vu à l'hôpital Saint-Louis, il y avait eu, sous l'influence du traitement de Valsalva, diminution notable dans le volume de la tumeur et la force de ses battements. Mais cette méthode est fort chanceuse, et il vaut mieux» quand on le peut, en venir au traitement chirurgical, qui ne consiste plus dans la désarticulation du bras, comme Gooch le recommande encore, et comme on le faisait jadis quand la méthode précédente échouait.
La compression indirecte a été tentée pour la première fois par Desault, qui fit construire un appareil spécial afin de comprimer l'artère sous-clavière sur la première côte; mais le malade quitta Desault pour se mettre entre les mains de Ferrand, qui prit la tumeur pour un abcès, y plongea le bistouri, l'ouvrit largement; quelques minutes après le malade était mort d'hémorrhagie. On comprend les difficultés de cette méthode, l'impossibilité même de son application, ainsi que celle de la compression sur la tumeur, celle-ci se trouvant située très profondément et au milieu de troncs nerveux qu'on ne peut éviter.
La ligature est donc l'opération h laquelle on doit avoir recours : il est inutile de dire maintenant qu'elle n'entraine pas nécessairement la gangrène du membre.
Faite pour la première fois, et avec succès, pour un anévrysme, non
pas en 4750, par Hall, ainsi qu'on le croit généralement, mais bie
en 1681, par un médecin de la Charité, Morel, cité souvent par Savian
cette opération a été pratiquée, d'après la méthode d'Anel, en deu
points différents. Ainsi, quand la tumeur siège au-dessous de la clavi
culo, on lie l'artère au-dessous de cet os, si la chose est possible, ain:
que Pelletan se proposait de le faire, et que Keate l'a fait avec succèï
Si Ton n'avait pas assez de place pour lier entre la tumeur et la clati
cule, on placerait la ligature au-dessus de cette dernière. CVst cet!
opération qu'A. Cooper commença à mettre à exécution et ne put t«
miner; que pratiqua Hamsden, et que fit pour la première fois ave
succès Post (de New-York), en 1817. Depuis lors, cette opération
réussi dans presque tous les cas où elle a été tentée. Le choix de Tai
ou de l'autre de ces points, pour faire la ligature, sera déterminé par l
situation et l'étendue de la tumeur. L'important est de lier le plus bt
possible, afin de conserver un plus grand nombre des branches anasto
motiques nécessaires à la nutrition du membre ; car ici il n'y a pas
comme à la cuisse, d'artère iliaque interne ou de branche profonde qa
puisse rétablir le cours du sang. Quand la tumeur fait saillie au-dessu
de la clavicule, elle est, suivant Boyer, entièrement au-dessus des re»-
sources de Tart. Dans un cas semblable. Colles a lié la sous-clavière m
dedans des scalènes, mais le malade a succombé. On pourrait lifl
aussi entre ces muscles, en suivant le procédé de Dupuytren. Enfin oa
potnrait, en désespoir de cause, tenter de lier d'après la méthode de
Brasdor.
B. Anévrysmes iraitmatiques, — 1" Faur primitifs. — Trt»s fréqueoll à cause de la facilité avec laquelle on peut atteindre l'artère axiliai^ avec les agents vulnérants, et de la laxité du tissu cellulaire.
L'indication est impérieuse : il faut lier l'artère sans retard, car j malade court dos dangers immédiats. On placera le fil le plus près pos^ blede la blessure, afin de conserver autant qu'on pourra de collatérafear.
Les nnévrysmes faux coiwkutifs se développent trt»s rapidement i cause de la laxité du tissu cellulaire; ils se présentent avec les mèine» caractères que les anévr\smos spontanés.
2' Vnnêvrtjsmc variqueux, obser\'é dans cette région par Larrey, Dupuytren et autres, s y rencontre toutefois plus rarement que les précédents. On a expliqué cette fréquence moindre par la position profonde des vaisseaux, et la tendance plus grande du sang artériel à s'infiltrer dans le tissu cellulaire de Faisselle qu*à rentrer dans la veine. Ces anévrysmes, du reste, n offrent rien de particulier, si ce n'«l quelques troubles de la circulation cardiaque, troubles déjà indiqués à propos des anévrysmes des précédentes artères, troubles enfin qu'on ne rencontre que dans les varices anévrysmalos peu éloignées du centre de la circulation.
AN£VRYSM£S DE L'ART£A£ BRACHIALE. 661
ARTICLE IX
ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE BRACHIALE.
A. Les anévrysmes spontanés affectant l'artère brachiale sont extrômenaent rares. On en connaît pourtant huit à dix observations apparienaânt à Scarpa, Saviard, Hodgson, Lisfranc, etc. Aucun ne siège au pli du bras.
Ils n'offrent rien de spécial sous le rapport de l'étiologie, des symptômes, de la marche^ etc.
Toutes les méthodes de traitement leur sont applicables. La compression est parfaitement indiquée dans Tanévrysme de l'artère humérale, cependant les points d'élection sont beaucoup moins précis et beaucoup moins favorables que pour le membre inférieur. Chez les sujets maigres on doit choisir la partie moyenne de l'artère; le vaisseau repose alors sur la face interne de l'humérus ou sur l'insertion inférieure du nmscle coraco-brachial. On trouve dans le voisinage du vaisseau le nerf médian qu'il est bien difficile d'éviter, mais cet inconvénient existe pour tous les autres points de l'artère humérale, et là du moins on ne trouve que ce seul cordon nerveux. Chez les sujets fortement musclés il faut chercher Un autre point, car le biceps recouvre l'artère. On ne peut la saisir audessous de la région indiquée, à cause du voisinage du nerf cubital, et plus bas l'artère est séparée de l'os par toute l'épaisseur du muscle brachial antérieur. Ainsi, on le voit, la compression n'est pas toujours facile, mais comme l'artère est accessible sur toute sa longueur, il reste ^u chirurgien la possibilité de changer le point sur lequel il applique la pelote compressive. Malgré cette précaution, les douleurs sont souvent ^sez intenses pour que l'on soit obligé de recourir à la ligature.
A quelque hauteur qu'on pratique la ligature, il existe toujours des branches collatérales assez nombreuses et assez volumineuses pour rétablir le cours du sang. Cette liberté de communication entre les branches artérielles du bras et celles de l'avant-bras est même quelquefois telle, qu'elle peut constituer un véritable obstacle à la guérison, le sang pouvant être ramené dans la tumeur par les collatérales, comme cela est arrivé dans plusieurs cas, une fois entre autres à un opéré de Breschet.
B. Anévrysmes (raumatiques. — 1° Anévrysmes faux primitifs et faux consécutifs. — Ils n'ont été obser\'és qu'au pli du bras, jamais au-dessus : Scarpa dit qu'ils s'y rencontrent plus souvent que les variqueux. Sans entrer ici dans les détails de statistique nécessaires pour confirmer ou invalider l'opinion de ce chirurgien, nous dirons qu'ils sont très fréquents.
Ces\ surtout dims upe saignée nialheur^use qu'ils çont produits, L'ou^
M2 AFFECnOKS DBS AETiEBS.
verture produite par la lancette étant ordinairement fort petite, il en résulte que le développenienl s'en fait avec beaucoup de lenteur. Presque tous les faits d'anévrysines trauniatiques cités par ScaqM, Hodgson^ Dupuytren, étaient des anévrysines faux circonscrits. Llnfiltration, en cQ'et, a rarement été observée ; elle s'étend, en général, vers Taisselle, en suivant la gaîne de Tarière, et affecte, ainsi que llndiqui* Scarpa, une forme triangulaire à l)ase inférieure; disposition qui j s'explique très bien par la disposition anatomique dos muscles biceps ^ et brachial antérieur, de Taponévrose d'enveloppe du membre et de h ^ cloison fd)reuse intermusculaire interne.
La tumeur, ayant des rapports avec le nerf médian, quelquefois mtoe^^i:^ avec le nerf radial, fait éprouver au malade une douleur vive le longdi'-' ^ la face intérieure de Tavant-bras et de la main, et même quelquefois «^ la partie externe et postérieure du bras. Lorsque la tumeur fait de nou veaux progrès, la douleur se change en fourmillements et engounli< sements ; la paralysie peut enfni se montrer. Il existe aussi des phém mènes de compression veineuse et lymphatique, plus marqués lorsqi:::^^ la tumeur a son siège au-dessous de l'expansion aponévrotique c^^ biceps.
Le membre est ordinairement dans la demi-flexion, autant à cbix^ des changements sunenus dans 1 état des muscles voisins que poor amoindrir la douleur occasionnée par l'extension.
L'artère brachiale n'étant entourée en ce point d*aucun ganglion lymphatique, il n'y a pas lieu de craindre de confondre Tanévr^smo avtr un ganglion dégénéré, ramolli. La rareté des abcès froids et des kysli»^ en ce Vwn nous met également dans une condition avantageuse p»»ur bien établir le (llagnosti(\ Il n'en est pas de même des abcès rhau«l<: et la méprise, quoique rare, a et*» ( ependant plus d'une fois funeste aui malades.
La ditliculté devi<»nt plus grande lorsque la tumeur anémsnialf. encore h son début, est cachée derrière l'expansion du biceps: alors, en rffet, la tumeur, bridée en avant par celte dernière, refoula par elle dans rinter\alle limité par les muscles de la région, ne se pn»sente plo* sous la forme arrondie, ovoïde; elle est aplatie, irrégulière, quehjurfoiî en bissac, et ordinairement immobih».
Ces anévrysmes n'acquièrent jamais un volume» très considi'raW toutefois, si on laissait aller les choses, la tumeur pourrait trt»s b exercer une cofnpression fi\clieuse sur les parties voisines, et détenu' la gangrène du mend)n».
TiiviTEMEîCT. — Il ne pr<'»senle rien de particulier 'voy. .Amrr faux primitif pt faux nnwîriitif). Nous noterons qu'ici la presen riunnénis |M'nn«»ttanl d'exercer une compression exacte, «»n p« em|)loyerce procédé avec succès, comme cela a lieu quelquefois'
ÂNEVRTSMES DES ARTÉEES ILIAQUES. 663
La ligature, cependant, n'en reste pas moins le moyen de traitement par excellence. Nous savons d'après quelle méthode il faut la pratiquer; ajoutons qu'elle a été faite pour la première fois par Anel.
2** Anévrysmes variqueux, — Nous avons fait toute leur histoire lorsjue nous avons décrit Tanévrysme variqueux en général.
3® Anévrysmes variqueux faux consécutifs. — On en connaît plusieurs exemples (Hodgson, Physick de Philadelphie). Us n'offrent rien de ^>articulier à noter au pli du coude : seulement on a remarqué, dans un ^s observé il y a peu de temps à l'Hôtel-Dieu, que le susurrus était >lus fort que dans le cas d'anévrysme simple ou de varice anévrysmale ;eule. Faut-il admettre la raison qu'on en a donnée, à savoir, le passage lu sang à travers deux ouvertures, dont l'une fait communiquer l'anénrysine avec Tartère, l'autre avec la veine ?
ARTICLE X
ANEVRYSMES DES ARTÈRES ILUQUES.
Les anévrysmes de la région iliaque peuvent émaner, soit de Taorte ventrale, soit de l'iliaque primitive; ils peuvent avoir pour point de départ l'artère iliaque externe elle-même, dont ils affectent ordinairement la partie inférieure. Les grosses branches de l'artère iliaque interne, la fessière ou l'ischiatique, peuvent devenir anévrysmatiques ; enfin des anévrysmes de la partie supérieure de l'artère fémorale se développent quelquefois dans la région iliaque. Ces derniers présentent alors un caractère particulier; en effet, à mesure qu'ils acquièrent du volume, ils s'engagent au-dessous de l'arcade crurale, qui, réagissant sur eux, les divise en quelque sorte en deux lobes, dont l'un vient faire saillie à la partie supérieure et interne de la cuisse, et dont l'autre soulève les téguments de l'abdomen.
Ces anévrysmes ne donnent lieu à aucune considération spéciale sous le point de vue de leur étiologie et de leurs signes.
Pourrait-on les confondre avec d'autres maladies? La méprise a eu lieu pour certaines tumeurs cancéreuses, pour des kystes, des engorgements ganglionnaires, des abcès, etc. Mais en prenant les renseignements les plus précis, les plus circonstanciés sur la manière dont le mal a débuté, en étudiant avec la plus scrupuleuse attention les signes de l'affection qu'on a sous les yeux, on parviendra ordinairement à en poser le diagnostic.
Le siège précis de la tumeur est quelquefois assez difficile à établir. A.insi, quelque soin qu'on y apporte, on ne pourra décider si la tumeur
ANÉVRYSMES RÉTROPKLVIENS. 665
ARTICLE XI
HTSMES RÉTROPELMENS [artévrysmes des artères fessiere et ischtatiqué),
îs ancvrysaies rctropelviens, sans être d'une grande fréquence^ ne pas cependant aussi rares qu'on pourrait le supposer; nous en s pu réunir dix-sept observations, et en y joignant la relation d'un ]ui nous est propre, nous avons un total de dix-huit cas. Ce nombre, que peu considérable, nous a paru suffisant pour formuler, non peut-être une règle de conduite absolue, mais bien des préceptes s pour la pratique.
ns un remarquable travail publié en 18i!i5 dans la Gazette médicale imprimé en 1858 dans le Iribut à la chirurgie, M. Bouisson a tracé oire pathologique des anévrysmes des artères fessiere et ischiatiet nous ne saurions trop applaudir aux efforts de notre savant *ère pour éclairer un point important de la pathologie, ainsi qu'à reuse inspiration qu'il a eue de s'élever contre la témérité de ines opérations pratiquées au commencement de ce siècle. C'est émoire qui nous a servi de base pour le travail que nous publions ird'hui.
Anévrysmes spontanés, — Les anévrysmes spontanés des artères ^re et ischiatique présentent à peu près les mêmes caractères que névrysmes développés dans les autres régions ; ils se montrent sous uence des mêmes causes : on les voit apparaître à la suite d'un effort nt, et si quelques-uns se montrent sans qu'on puisse déterminer quelle influence la maladie s'est développée, dans quelques cas on orte l'origine de la tumeur à une contusion qui se serait fait sentir le dans l'échancrure sciatique. Néanmoins, nous devons ajouter ces anévrysmes présentent quelques particularités sur lesquelles appellerons l'attention.
s tumeurs anévrysmales de la région rétropelvienne se développent, inéral, avec assez de lenteur; et en raison de la profondeur consit)le de ces vaisseaux, ce n'est qu'au bout d'un certain temps et ue l'anévrysme a acquis un certain volume, que les malades s'en Rivent. Elles se présentent alors sous l'apparence d'une tumeur plus loins saillante, circonscrite, pulsatile, située au milieu de la région ire ; cette tumeur occasionne de la douleur et de l'engourdisse- ;: ces symptômes doivent être attribués à la compression du nerf que. Les mouvements du membre abdominal sont difficiles, est fort difficile de diagnostiquer au début un anévrysme de la n rétropelvienne, souvent les mal^dçs çux-ipênies n'en ont pas
666 AFFECTIONS DES ARTiRBS.
conscience. Mais lorsque la tumeur vient faire saillie au dehors, on sent une tumeur pulsatile irréductible en partie, diminuant lorsque Ton fait la compression sur les artères entre elle et le cœur; mais, il Caut lavouer. ce dernier moyen, si utile pour le diagnostic des anévrysmes des autres régions, est ici d'une application très difficile. La brièveté de ces art^rw en dehors du bassin, leur profondeur, l'obstacle qu'apporte la tumeur, sont autant de conditions qui rendent impossible la cooipressioa des artères fessière et ischiatique elles-mêmes; c'est donc à la compression de l'aorte abdominale qu'il faut avoir recours : nous verrons plus loin, i propos du traitement, comment il convient de faire cette compression.
La proximité des deux vaisseaux, leur position et quelquefois leur ori* gine commune, rendent souvent fort diflicile le diagnostic de rané\T>sDie de Tartère fessière de celui de l'artère ischiatique, mais nous verro» plus loin que cette exactitude est souvent d'une importance secondaire.
Est-il besoin de rappeler qu'un kyste, qu'un abcès, soulevé par ks battements artériels, qu'une tumeur encéphaloide, peuvent faire croiif à l'existence d'un anévrysme rétropelvien ; aussi ne saurait-on rcdouMer d'attention lorsque l'on est en face d'une tumeur pulsatile de la répon rétropelvienne, surtout lorsque l'on croira devoir porter l'instnwMHit tranchant dans cette région. On comprend, en effet, les conséquenctt d'une ponction faite dans un anévrysme pris pour un abcès, et à quel danger on exposerait gratuitement un malade, si, pour guérir un p» tendu anévrysme, on se décidait à faire la ligature de l'iliaque interne.
Les anévrysmes de la région rétropelvienne se terminent par :
!• Lu giiérison spontanée. — Elle a été observée dans le cas suivanl que nous empruntons au mémoire de M. Bouisson (1). Il s'agit d'une femme qui succomba à la Maison centrale de Montpellier et qui fut portée à l'école pratique pour servir aux dissections; l'anévrysme fut decouvert pendant la préparation des artères du bassin. On n'avait aucun renseignement sur cette femme, rien à la région fessière ne pounit faire soupçonner Toxistence d'un anévrysme.
« La tumeur avait le volume d'un (i»uf de poule; elle était un pM aplatie d'avant en arrière et répondait au muscle pyramidal et aux ligaments sacro-sciatiques, qu'elle recouvrait. Son fond était situé rt bas, tandis qu'en haut elle tenait par un pédicule d'un centimètre de diamètre à l'extrémité du tronc de Tartère fessière, dans le point où ce vaisseau fournit les branches terminales qui se distribuent dans le^ muscles de la région. L'artère fessière elle-même avait un volume considérable et dépassait de 2 centimètres au moins le bord supérieur de l'échancrure sciatique ; le sac avait des parois épiiisses, parsemées de plaques cartilagineuses et de granulations calcaires ; la portion f^
(i) BouistfOQ, TrUmt à la chirwrgie^ t. 1, p. 346.
ANiV&TSM£S RETBOPELYIENS. 667
laquelle il adhérait au tronc artériel était obturée par des caillots et de la lymphe organisée. Cependant Tartère elle-même, non-seulement n'était pas oblitérée, mais elle était au contraire dilatée, ainsi que les branches qu'elle fournissait Les rameaux de la fessière étaient effectivement dans cette disposition remarquable décrite par Breschet sous le nom de dilatation cirsoïde ou varice artérielle. L'obturation du collet de Tanévrysme était si complet, que Tinjection qui distendait le tronc et les divisions de la fessière n'avait nullement pénétré dans la cavité de la tumeur. En ouvrant celle-ci, je Tai trouvée complètement remplie de couches fibrineuses conservant encore la coloration du sang, mais avec les apparences d'une nouvelle organisation ayant acquis une densité considérable, et préçentant des granulations osseuses très sensibles. Les organes qui avoisinaient la tumeur étaient dans l'état normal, l'artère hypogastrique présentait aussi la disposition ordinaire. »
£n présence de l'état anatomique des parties, tel que l'autopsie l'a révélé, M. Bouisson s'empresse de faire observer que la disposition du sac anévrysmal et du tronc de la fessière même était de nature à indiquer dans ce cas l'opportunité de la ligature directe, de préférence à tout autre mode de traitement. Nous reviendrons plus tard sur cette appréciation.
Les exemples de guérison spontanée de ces anévrysmes doivent être fort rares, et nous rapprocherons du cas précédent celui de Stoker (1), où il est question d'un anévrysme de l'artère fessière guéri en quatorze jours, par la compression, la digitale, les laxatifs, etc.; mais les détails sont tellement insufiisants, qu'il est impossible d'apprécier soit la véritable nature de la maladie, soit ce qui s'est passé ultérieurement.
2° État stationnaire, — Les anévrysmes rétropelviens peuvent-ils s'arrêter à un certain degré de leur développement et demeurer indéfiniment stationnaires dans cet état sans produire d'accidents? Deux faits ont été invoqués à l'appui de cette proposition, mais les malades ont été perdus de vue, l'un après six semaines (malade de Warren Stone) (2), l'autre au bout de deux mois (malade de M. Sappey). Aussi ne prouventils absolument rien ; car si dans certains cas l'anéwysme s'est développé assez promptement pour réclamer de bonne heure l'intervention de l'art, il en est d'autres aussi- où la tumeur a marché très lentement et est restée stationnaire pendant des années entières. Mais ce n'était là qu'un état provisoire ; après un laps de temps variable, la tumeur s'est développée de nouveau, et a bientôt pris de telles proportions, qu'une opération est devenue urgente.
3* Accroissement progressif de la tumeur, — Cette terminaison, la plus fréquente des anévrysmes en général, est encore celle que l'on observe
(i) Obs. lY d'un travail intitulé': Cases of iwnours within the abdomen (Trans^ actions of Association.,, of Ireland, 1817, t. I, p. M), (2) NeW'Orleans Hosjpiial GazeUe^ mars 1855,
dans l'immense majorité des cas pour les espèces dont nous nous occsh pons ici. Les tumeurs suivent une marche progressive, tantôt, il est \Tii, avec des temps d'arrêt plus ou moins longs, tantôt d'une façon incessante. Toujours, après un temps variable, elles ont donné lieu à des accidents en face desquels Tart a dû intervenir; ou bien, lorsque rafferlion était abandonnée à'elle-méme, elle s'est terminée fatalement, comme les anévrysmes des autres régions, par la rupture de la poche et une hémorrhagie mortelle. Les annales de la science renferment un bon nombre de faits où Tanévrysme abandonné à lui-même a eu une issue funeste.
Il est donc de toute nécessité, en présence des accidents formidables que les anévrysmes rétropelviens peuvent entraîner à leur suite, de s'opposer de bonne heure à leur marche progressive. Plusieurs méthodes oot été proposées pour atteindre ce but. Nous en étudierons les résultats comparatifs, atln d'apprécier la valeur de chacune d'elles, puis nous aurons u nous prononcer sur celle dont l'emploi nous parait devoir mériter U préférence.
Traitement médical. — La méthode de Valsalva ne présente rien de particulier pour les anévrysmes rétropelviens, nous étendre sur ce sujet, serait répéter ce que nous avons dit à propos des autres anévrysmes.
Compression, — Quel que soit le procédé que Ton veuille employer, U compression n'est pas applicable aux anévr^'smes des artères fessière et ischiatiquc. La brièveté du vaisseau, ses anomalies, l'impossibilité de le saisir au milieu de tissus très épais, enfin le défaut de point d'appui, tout s'oppose à ce qu'on puisse avoir recours à cette méthode.
Jusqu'à ce jour le mode de traitement le plus usité pour obtenir la guérison de ces tumeurs a été la ligature ; elle a été exécutée : i* par U méthode ancienne, c'est-à-dire l'ouverture du sac et la ligature directe: 2* par la méthode d'Anel ou d'Ancl-Hunter; 3* immédiatement audessus de la tumeur, /i» Nous terminerons la revue de ces différentes méthodes par le traitement à l'aide des injections coagulantes.
i'' Méthode ancienne [ouverture du sac y ligature directe). — La scientf possède aujourd'hui trois faits d'anévTysme rétropelvien trait*'» par U ligature directe de l'artère anévrysmatique après l'ouverture du sar: la première observation remonte à 1790, elle appartient à l'un des chirurgiens les plus illustres du siècle dernier, à J. Hell(l . Nous ne rappo^ terons pas cette obser\ation, qu'il nous suffise de rappeler les points b plus saillants. Ils'agissaitd'unanévrysmetrèsvolumineux; on rincisi'di*D>
une étendue de huit pouces et Ton vide la tumeur, aussitôt il se produit une hémorrhagie des plus abondantes: pour y remédier, J. Bell fait uof
(1) J. Bell, Traité dçs plaies^ Irad. d'Ëstor, p. 105 cl«uiv.
ANÉVRYSMES RÉTROPELVIENS. " 669
incision de deux pieds {sic) de longueur^ il plonge ia main dans la tumeur et lie le bout supérieur de Tartère. Grâce à cette manœuvre, J. Bell put sauver son malade, que Ton crut mort pendant quelques instants. Que devint cette vaste plaie? Elle suppure pendant sept mois, Tos iliaque et le sacrum lui-môme sont pris d'inflammation et s'exfolient ; enfm le malade guérit.
Voilà quels sont les détails de cette opération qui a été cependant vantée comme excellente, et qui a été répétée par d'autres chirurgiens, Rich. Carmichaël et Warren Stone. Les malades guérissent également. Mais^ d'une part, les accidents formidables qui ont assailli le malade de J. Bell, la longueur de la suppuration dont tous les sujets ne sont pas capables de faire les frais; d'autre part, les difficultés qu'éprouve le chirurgien pour agir au fond d'une plaie profonde, l'hémorrhagie parfois excessive qui succède à l'enlèvement des caillots, et dont il est souvent si difficile de se rendre maître, que dans un cas Torracchi n'a pu terminer son opération ; après avoir ouvert le sac, il dut renoncer à lier le bout supérieur de l'artère, tamponna le fond de la poche anévrysmale et lia l'artère iliaque interne : voilà une réunion de motifs puissants pour conclure au rejet total de cette méthode de traitement, qui d'ailleurs u'est plus usitée depuis longtemps.
2" Ligature sans ouverture du sac. — Parmi les opérations d'anévrysmes après la ligature sans ouverture du sac, nous aurons à examiner deux cas différents ou deux méthodes distinctes :
a. Ligature à une certaine dislance de l'anévrysme, méthode d'Anel ou d'Anel-Hunter; b. ligature directe ou immédiatement au-dessus de la tumeur, sur la partie extra-pelvienne de l'artère anévrysmatique.
a. Méthode d'Anel. — La ligature de l'artère hypogastrique pour remédier aux anévrysmes des artères fessière ou ischiatique, l'une des conceptions les plus hardies qu'ait produites la chirurgie moderne, a été pratiquée pour la première fois par le docteur Stevens (de Santa- Cruz), en 1812 (1). Stevens guérit sa malade, et son exemple ne tarda pas à être suivi. Âtkinson (d'York) eut recours à cette môme opération ^ni817, pour un cas d'anévrysme spontané de l'artère fessière droite (2); le malade succomba au bout de vingt jours : à l'autopsie, on trouva la cavité du péritoine remplie de sang. Le troisième cas appartient à Po- Bieroy White (d^Hudson) (3), le malade guérit. Mentionnons encore le cas de V. Mott (U)y qui fut suivi de guérison, et nous aurons les quatre cas rapportés dans le mémoire de M. Bouisson. Cette méthode donnait alors les résultats suivants : U opérations, 3 guérisons, 1 mort. Malgré
(i) Medico-chifurgical Transactions, London, 1814, t. V, p. 422.
(2) London médical and physical Journal, t. XXXVIII, p. 267.
(3) American Journal of médical sciences, février 1828, p. 304. (h) American Journal of médical sciences, 1838, p. 13.
670 ArFECnONS des AETiUBS.
cette proportion de succès^ M. Bouisson n'hésite pas à repousser cette opération. Les faits sont d'ailleurs venus justifier les prévisions du savint professeur de Montpellier^ car les opérations qui ont été faites depuis la publication de son mémoire ont augmenté d'autant le nombrp àa^ morts^ sans apporter un seul cas nouveau de guérison ; tous les sujets furent emportés par la péritonite. Les malades de White et de Mott ont eu également quelques signes de péritonite.
La méthode d'Ânel-Hunter fut appliquée dans un cas seulement : la ligature du tronc anévrysmatique avait échoué^ on craignait que i'artére iliaque interne ne fût altérée^ et la ligature fut appliquée surlartm iliaque primitive. Cette observation appartient à A. I)ugas(l) ; le malade mourut cinquante-huit heures après la seconde opération.
b. Ligature immédiatement au-dessus de la ttnnettr, — Cette opération n'a encore été jusqu'à présent pratiquée qu'une seule fois par M. Sappey (2). Au bout de quatre jours les battements étaient revenus dans la tumeur ; la compression ne put triompher de cet ané^Tysme : en od mot, il y eut récidive.
Le tronc des artères fessière et ischiatique est extrêmement coari: pour qu'on puisse y porter une ligature, il faut que ranévrysme se présente dans des conditions particulières, c'est-à-dire, cette ligatuif n'est possible que dans les cas où la tumeur occupe, non le tronc artériel lui-même, mais une de ses branches; la tumeur n'ayant d'ailleon qu'un volume médiocre. Cela est assez rare, mais supposons encore que ces conditions existent, quelle difficulté ne rencontrera-t-on pas dam l'exécution de l'opération 1 Et d'abord les anomalies d'origine de m deux vaisseaux sont assez communes; de plus, on agit dans un espare très circonscrit à une profondeur de tissu considérable. Enfin, la coa(!Ulation du sang, après la ligature d'une artère, demande toujours u certain temps, pendant lequel la circulation collatérale, si Ton n'a pis en même temps lié au-dessous de la tumeur, s'établit assez rapideoieot pour empêcher la formation d'un coagulum solide.
M. Sappey, avec son habileté d'anatomiste consommé, a pu liff l'artère ischiatique, mais le quatrième jour les battements avaient paru dans la tumeur.
Ce fait isolé n'est pas suffisant pour juger cette méthode, mais 1^ difficultés nombreuses dont nous avons parlé autorisent et justifient les doutes sérieux que nous élevons sur sa valeur.
Tels sont les modes de traitement usités jusqu'à ce jour pour remédier aux anévrysmes rétropelviens ; les uns sont manifestement diBgereux en eux-mêmes, les autres sont inefficaces et laissent le malade
(1) Sorlh American medL^hir. RâvitWt novembre 1859.
(2) Revue médicoHihirurgicak de Paris, 1850, p. 236.
ANiYRTSMES RÉTROPELYIENS. 671
xposé aux fftcheuses conséquences de Taffection qu'il porte. Dans cet tat de choses^ en présence d'un malade atteint d'anévrysme rétropelien^ nous avons songé à employer un mode de traitement qui pût tout la fois soustraire le malade au danger des opérations pratiquées jusu^alors; et offrir toutes les chances possibles de guérison. La méthode laquelle nous avons eu recours^ et qui nous a donné un succès comète est celle des injections coagulantes.
S® Injections coagulantes, — Nous n'avons pas à revenir ici sur ce que >as avons dit des injections coagulantes dans nos généralités sur les léTrysilies^ nous consignerons seulement les points qui nous paraissent irticuliers aux anévrysmes rétropelviens.
Ces anévrysmes se prêtent d'une manière remarquable au traitement le nous conseillons. Les artères fessière et ischiatique se distribuent •utes deux à des systèmes organiques peu considérables^ la circulation îut donc y être suspendue sans inconvénient. D'un autre côté, chacune 5 ces artères a un tronc fort court qui se termine bientôt par un bouutet de rameau d'un petit calibre, de sorte que le caillot se formant ans le tronc même de Tartère, et se prolongeant dans un certain ombre de ces rameaux, présente par le fait même de cette disposition ne solidité très grande qui lui permet de résister à l'impulsion de ondée sanguine.
Le liquide que nous employons pour les injections est une solution le perchlorure de fer à 25 degrés; à cette concentration, la solution ne )eut déterminer aucun accident du côté de l'artère, et elle amène une soagulation parfaite du sang : toutefois le contact doit être prolongé m certain temps, pendant lequel le cours du sang dans la tumeur doit ^tre complètement suspendu : vingt minutes suffisent en général.
Mais une difficulté se présentait: comment suspendre le cours du ang dans les anévrysmes rétropelviens? En effet, le tronc anévrysmaîque n'est pas toujours accessible, et d'ailleurs la compression exercée t travers une couche épaisse de parties molles, sans point d'appui iolide en arrière, ne pouvait être que très infidèle. C'est sur l'aorte 'Ile-même que nous agissons à l'aide d'un compresseur, dont voici la lescription sommaire :
n se compose de trois parties fondamentales : 1® une ceinture qui fixe solidement l'appareil sur le tronc; 2" un demi-cercle métallique passant ^ une certaine distance au-dessus de la partie antérieure de l'abdomen, iont il suit la courbure, et dirigé perpendiculairement à la ligne méliane du corps; ce demi-cercle est articulé avec la ceinture de manière ÏU'on peut l'ouvrir pour placer le malade dans l'appareil ; 3° une tige paiement métallique, qui porte la pelote. Cette tige est susceptible de Jeux mouvements : elle glisse sur le demi-cercle métallique de manière ^ permettre de faire la compression dans le point précis où l'on veut
672 AFFECTIONS DES AETÈEES.
rappliquer^ et dans ce point on la fixe à l'aide d'une vis de pression; enfin on peut faire monter ou descendre la pelote à volonté pour régler la force de pression. La pelote est de liège, solide sur sa surface destinée à exercer la compression ; elle présente une forme allongée, légèrement convexe^ comme Test à peu près celle des extrémités des doigts légèrement fléchis et rapprochés les uns des autres.
Avec cet appareil^ on peut comprimer l'aorte de deux manières différentes : l"" Avec l'appareil seul^ on déprime la paroi abdominale aver les doigts, et l'on-va à la recherche de Taorte, et quand on Ta rencontra, on fait descendre la pelote que l'on maintient solidement fixée dm cette position. Ce procédé ne nous parait pas remplir toutes les conditions désirables de solidité: la colonne vertébrale présente une surface courbe sur laquelle l'aorte tend à se déplacer; la pelote elle-même $e déplace assez facilement; aussi donnons-nous la préférence au procédé suivant.
^l'* Avec les doigts légèrement recourbés en crochet, on va à la recherche de la colonne vertébrale, et quand on a trouvé l'aorte, on la comprime avec les doigts. Mais dans cette position la main serait bientôt fatiguée, et la compression, qui doit durer de vingt à vingt-cinq minutes, ne serait plus d'une exactitude parfaite; c'est alors qumtttvient l'appareil. On fait descendre l'appareil sur la main recouverte d'une certaine épaisseur de ouate ou de linge pour adoucir la pression qui est ainsi supportée en totalité par la main, et qui fixe celle-ci d'une manière solide pendant tout le temps nécessaire. Cette manière défaire nous parait de beaucoup préférable h la première: la compression est faite d'une manière intelligente par les doigts; elle est exacte, complèle, et offre par conséquent toute sécurité, sans' causer une grande fatigue à l'aide chargé de ce soin.
Sur quel point de l'aorte doit porter la compression?
Quoique l'aorte ne soit pas tout à fait sur la ligne médiane du coqtf* c'est par là qu'il faut chercher à la comprimer, en passant par l'inteniM* des muscles droits, un peu au-dessous de l'ombilic. En effet, sur la lign^ médiane, la paroi abdominale offre une résistance beaucoup moindre que partout ailleurs, et se laisse déprimer assez facilement au nivean de l'ombilic ; Taorte, par suite de la courbure de la colonne lombaire e« avant, se trouve aussi rapprochée que possible de la paroi abdominale; en outre, à cette hauteur, elle a déjà fourni ses grosses branches coUatiraies, de sorte qu'elle offre un volume moins considérable; enfin c'est à ce niveau que naissent les artères lombaires qui fixent un peu plu» l'aorte.
Ce procédé nous a parfaitement réussi chez un malade qui est venu réclamer nos soins ; nous allons exposer les points les plus imporitnU de cette observation.
ANÉVKYSMES RÉTROPELVIENS. 673
M. Kr..., d'origine russe, âgé de vingt-sept ans, d'un embonpoint, dédiocre,^ mais sans maigreur, d'une santé d'ailleurs parfaite, se préenta à nous vers la fin de 1860, venant de Jérusalem, pour se faire raiter d'une tumeur de la fesse, que les médecins du pays, saps porter in diagnostic bien arrêté, avaient cependant regardée comme assez grave )0ur nécessiter le voyage immédiat à Paris.
En mars 1857, ce malade a éprouvé pendant toute une nuit des crampes très fortes; puis au mois de juin il remarqua pour la première bis une petite excroissance à la partie supérieure de la fesse droite. En loût 1858, il partit pour l'Orient; la tumeur était devenue plus grosse; 1 ressentait, lorsqu'il était assis, une sensation très désagréable dans l'os K)xal ; cette sensation disparut, mais la tumeur continua à faire des progrès.
En juin 1859, il ressentit des pulsations. « Je m'adressai alors, dit-il, lux médecins de Jérusalem; ils ne tombèrent pas d'accord sur la nature ie la maladie. » Peu de temps après cet examen la tumeur s'irrita et ievint douloureuse, le malade garda la chambre ; il survint même une inflammation assez vive de l'urèthre avec sensation de brûlure pendant la miction; ces accidents se dissipèrent au bout de huit jours.
Jusqu'en septembre 1859 rien de nouveau; la tumeur se développa assez lentement, les pulsations y furent plus fortes. Vers cette époque, H. Rr!.. fit en Palestine et en Syrie une excursion à cheval qui dura quinze jours. « Après ce voyage, dit-il, la tumeur s'irrita d'une manière si vive, que je ne pouvais plus aller à cheval, je me faisais porter en chaise. En arrivant à Jérusalem^ je me suis mis au lit; la tumeur était enflammée, très grosse^ d'une couleur bleuâtre. Après un séjour de six semaines au lit, l'irritation a cessé, je me suis décidé alors à revenir en Europe. »
C'est dans ces circonstances que le malade se présenta à nous à la fin de mars 1860.
On constatait alors l'existence d'une tumeur occupant la partie postérieure de la fesse droite. Cette tumeur formait un relief très apparent, régulièrement ovoïde; son grand diamètre vertical mesurait 12 centimètres, son diamètre transversal 7 à 8 centimètres; la peau qui la couvrait, offrait sa coloration normale, mais elle laissait apercevoir par transparence quelques rameaux veineux; elle ne présentait aucune trace de cicatrice ou de blessure quelconque. Le tissu cellulaire sous-cutané était exempt de rougeur; il était mobile à la surface de la tumeur, il n'était pas infiltré.
En palpant avec soin les parties voisines, on constatait que le bord interne de la tumeur était appliqué sur le bord correspondant du sacrum. Son bord externe se perdait au-dessus des muscles fessiers; son bord supérieur s'élevait au-dessus d'une ligne placée un peu au-
KÉLATON. — PATH. CHIR., T. I. 43
67i!i AFFECTIONS DES ABTiRES.
dessous de l'épine iliaque postéro-supérieure ; enfin son bord inférieur descendait jusqu'à Tischion^ dont il dépassait un peu la tubérosité. de sorte que le centre de la tumeur correspondait à la base de la tubérositt* ischiatique. Elle était régulière^ lisse^ sans mamelons ni sillons; on ne trouva [)asde points plus mous que d'autres; la fluctuation y était manifeste, mais dune perception ditlicile, à cause des battements qui la Si»ulèvaient continuellement ; elle était réductible^ mais seulement dans certaines limites.
Le sacrum, dans le point où il était en /contact avec le bord interne «k' la tumeur, était déformé, connue échancré, et présentait une sorte de bourrelet allongé, qui semblait pour ainsi dire résulter de la projeetion du tissu osseux [)arune tumeur sortant de 1 echancruresciatique ;d('fi)nua* tion en tout semblable à celle que Ton obsene quelquefois dans Ifsr» de perforation du sternum par un anévrysme de l'aorte.
La main appliciuée sur la tumeur sentait des battements énergiquts. isochrones aux pulsations artérielles, et s'accompagnant d'un iit<»uvement d'expansion ; l'oreille percevait un bruit de soufile, uniqu»*, intermittent, très/ort, très rude, se faisant au moment de la dia>i«»le artérielle.
Le doigt, introduit dans le rectum, la pulpe tournée vers la prtK droite du bassin, sentait à une profondeur de U à 5 centimètres une tumeur dont la partie inférieure était seule accessible, et qui se present4it sous la forme dune sorte île sphère du volunuî d'un œuf de |)oule.Sur la surface de ce lobe de la tumeur, on sentait une artère d'un ralibn* à [M»u près égal à celui de la brachiale, descendant verticalement: oo pouvait la suivre avec le doigt dans une étendue de 3 centiniètre>. pui> on la perdait.
Le inalad(» se plaignait de douleurs assez vives dans la fesse droite et dans tout le mend)redu m^me côté; elles étaient dues à la comprt^:^"'» du nerf sciati({ue, elles étaient spontanées et n^ndaient la |)4)sitiori a5>ï>** très pénible ; l'usage de la voiture (»t du cheval était im[>ossible.
Il n'y avait aucun désordre ni du côté des viscères ni de rapjwreil circulatoire.
Il s'agissait done bien d'une tumeur anévrysmatique sf>ontanée, présentant deux IoImjs, l'un extérieur, dans la fesse, l'autre intra-pebien. réunis par une portion intermédiaire (|ui traversait réchancrure >rutique; n^stait à déterminer sur quelle artère cet anévrysme avait pr* naissance. La situation de la tumeur vers la partie inférieure de la tes?*ne s'elevant pas jusqu'au point d'émergence de l'artèn» fessii-n' Ih»^ du bassin, nous lit penser qu'elle appartenait à l'artère ischiatique.
Nous crûmes (|ue c'était bien la le cas d'appliquer ici le traitement pi»r les injectioiiM-Daguianles. Nous priâmes donc M. Broca de v(>uloir bien nou.^ prêter son concours pour une (»|M'ration relative à une atfecti»»»
AiriTRTSMES RtmOPELVIElfS. 675
qu'il a si bien étudiée ; il tomba d'accord avec nous sur Fexistence d'un anévrysme spontané de Tartère ischiatique^ ainsi que sur l'opportunité du traitement par les injections coagulantes.
Nous procédâmes à cette opération le 13 avril 1860, de la manière suivante :
Le malade fut^ couché sur un lit à estrade très élevé, à fond sanglé et percé d'un trou par lequel passaient la fesse droite et la tumeur. Placés sous ce lit, nous voyions la tumeur et nous avions toute liberté d'action sur elle, tandis que par en haut on pouvait appliquer la compression. Les choses étant ainsi disposées, le malade fut placé sur le côté. Nous flmes alors la ponction ; quand nous eûmes l'assurance que le trocart avait pénétré dans la poche, nous flmes replacer le malade sur le dos, et la ponction fut terminée. La canule fut enfoncée profondément et le poinçon retiré; il ne sortit rien par la canule. On pouvait supposer, ou bien que l'extrémité du poinçon, après avoir traversé obliquement la paroi de l'anévrysme, s'était enfoncée un peu plus loin dans cette même paroi, de manière à ne pas rester libre dans la cavité de la poche ; ou bien que l'instrument avait pénétré dans un caillot en voie de formation. Toutefois la mollesse complète de la tumeur nous portait plutôt à croire que la ponction ayant suivi un trajet assez rapproché de la paroi^ l'extrémité du poinçon était entrée dans la paroi de la tumeur, après avoir traversé la cavité de la poche.
L'instrument fut retiré avec précaution dans^rétendue de 1 centimètre à 1 1/2 centimètre; un jet de sang vint nous avertir alors que la pointe de la canule était bien tombée dans la tumeur. Le poinçon est aussitôt réintroduit dans la canule pour empêcher celle-ci de se remplir de Scing coagulé. Le malade était couché sur le dos, faisant ainsi passer la tumeur par le vide que présentait le cadre sur lequel il était placé.
A ce moment la compression fut faite d'une manière régulière par le docteur Ley fils, la pelote du compresseur étant appliquée sur la face dorsale des doigts. Nous explorâmes la tumeur ainsi que les artères crurales pour nous assurer que le cours du sang était bien interrompu, et nous nous décidâmes alors à pousser l'injection : quatorze gouttes d'une solution de perchlorure de fer à 25 degrés furent injectées. Au bout de sept ou huit minutes, exploration de la tumeur: elle ne présente aucun changement de consistance; alors nous faisons une nouvelle injection de seize gouttes, suivie de la malaxation de la tumeur. Extraction de la canule; à ce moment, issue d'un jet de sang liquide et vermeil. Pendant tout ce temps, pas de battements dans la tumeur ; suppression de la compression au bout de vingt minutes; la tumeur redevient pulsatilc.
Le malade est alors reporté à son lit, avec recommandation de se coucher exclusivement sur le côté gauche; pas de douleurs.
Le lendemain, \U avril, exploration de la tumeur. Elle a le même
676 AFFECTIOKS DES ARTERES.
volume^ le même aspect qu'avant Tinjection ; les battements y sont peu être un peu moins forts^ mais le souffle a complètement disparu: c'est I seul résultat obtenu par l'opération.
Les jours suivants^ persistance des choses dans cet état ; la tumeuj est toujours pulsatile et ne présente pas de dureté notable pouvant fai« supposer l'existence d'un coagulum.
Le 22 avril, seconde opération. Même manœuvre opératoire, injecti* j^ de trente et une gouttes à 25 degrés ; elle n'est suivie iminédiateMUf^n d'aucun changement appréciable dans la tumeur. Au moment de IV\tr;ir tion de la canule, issue d'un jet de sang rutilant, saccadé ; application du pouce sur la petite ouverture des téguments, puis diarhylon.
Occlusion de la petite plaie cutanée ; point de douleurs notabks. point de rougeur, aucun signe de travail inflammatoire ; aucun phénunitop particulier dans la circulation du membre abdominal ; battements nor maux ; le membre a conservé sa chaleur normale, la sensibiliu* y t^ intacte.
Di's le ({uatrième ou le cinquième jour la tumeur commence à diminuer de volume et acquiert une certaine dureté. Diminution ^Tadut-llf des battements, qui bientôt disparaissent presque complètement, ou plutôt sont remplacés par un soulèvement extrêmement faiblo.
Le volume de la tumeur va se réduisant graduellement; entin ell«' n«'>< plus représentée dans le courant de juin que par un petit nny:iu ^n>» Comme une noisette.
Le 30 juin, le malade quitte Paris.
Revenons maintenant en peu de mots sur quelques faits qu»^ n'»u> avons dû passer sous silence pour ne pas interrompre le courant i^ l'observation. Immédiatement après la première ainsi qu*Ji[»ri'> i* deuxième opération, le malade a pris des granules de di^itîiline, (lru\i trois par jour, dans le but <le ralentir la circulation et de diminuer rinq)ulsion de londée sanguine dans la tumeur. Il était soumis a un régime <loux, on lui recommanda d'éviter tout mouvement violent aius que tous les eti'orts.
In phénomène assez bizarre s est produit à la î^uite de la deuxinn* injection, nous voulons parler de douleurs danslurèthre avec un roulement uréthral qui certainement n'avait pas été contracté et une onhit'' très douloureuse. Tout cela disparaît assez promptement.
A la date du 28 septembre, le malade écrit de Jérusalem qu«* !*• guérison s'est maintenue parfaite et (juaucun nouvel accident iu>î survenu.
1>. Afi^rri/aw^s franmadjucs. — Les anévrysmes trauniatiques à^ artères rétropelvii'nnes ne sont pas extrêmement rares; lesobsi»nation? de. 1. Bell, de Carmichaèl citées plus haut appartiennent à des ai»«" vrysmes faux circonscrits, c'est-à-dire étaient constitutifs:! une plait ''•'
A.NÉViaSMES DE l'ARTÈKE FÉMORALE. 677
l'îiTtère fessière. Il nous suffira de mentionner ces faits, car les anévrysmes t l'aumatiques fiiux consécutifs de la région rétropelvienne ne diffèrent pas des anévrysmes spontanés.
C. Les anévrysmes arférioso-veincux sont beaucoup plus rares ; on en concevra la possibilité, si Ton se rappelle que les veines fessières et ischiatîc|ues, assez volumineuses, sont accolées aux artères du même nom : il Gst facile de supposer qu'un instrument tranchant intéresse à la fois la voine et Tartcre et produise un anévrysme variqueux.
Riberi (de Turin) a publié un cas d'anévrysme de l'artère iscbiatique qu'il rapporte à un anévrysme artérioso-veineux (1). Ce que nous avons lu de cette observation nous laisse dans le doute sur la véritable nature de la maladie.
Est-il besoin d'ajouter que devant une affection de ce genre il faudra s'abstenir de toute opération.
ARTICLE XII
ANÉVRYSMES DE l'ARTÈRE FÉMORALE.
Toutes les variétés d'anévrysmcs peuvent affecter cette artère.
A. Anévrysmes spontanés. — Après la poplitée, l'artère fémorale est celle sur laquelle ces anévrysmes ont été rencontrés le plus souvent. Les relevés statistiques de Hodgson, de Lisfranc, M. Velpeau, etc., ne laissent aucun doute à cet égard.
Us naissent sous l'influence des causes que nous avons énumérées en traitant des anévrysmes en général; nous n'y reviendrons pas. Toutefois, pour compléter Tétiologie de ces anévrysmes, nous devons ajouter que des expériences sur le cadavre ont prouvé à M. Velpeau que, dans une extension très brusque de la cuisse, a l'artère, moins bien soutenue en baut et en bas, se trouve manifestement aplatie vers le milieu, de même que sur l'articulation coxo-fémorale et dans la gaîne des adducteurs. » Le même chirurgien se demande jusqu'à quel point cette disposition influe sur la prédilection des anévrysmes pour tel ou tel point du vaisseau.
Il est plus ordinaire de rencontrer des tumeurs anévrysmales ayant leur siège au-dessus du muscle couturier qu'au-dessous. Dans chacun de Ces cas, il est évident que les rapports du sac seront différents.
Entourée de parties peu solides, peu résistantes, la tumeur peut se développer très rapidement et acquérir un volume considérable. La forme en est variable, suivant le siège du mal. Au niveau de l'aine, en
(l) Giornale dcUe scienze mediche di Tofino, et Çasellç médicale, 1858^ p. 776,
effets la tumeur est arrondie, saillante, presque pédiculée, tandis qu*eE. i est aplatie à la partie inférieure de la cuisse.
En {^'énérai, Taxe de la tumeur ne correspond pas à la |>erforatioj artérielle ; il est au-dessus dans les anévrysmes de la partie supérieure de la cuisse^ quelquefois au-dessous dans la moitié supérieure du vaisseau. En effet, le sac tend à proéminer dans le sens où il trouve inoiiu de résistance. Il est facile de comprendre cette disposition, si Ton se rappelle la disposition des plans fibreux et musculaires de la cuisse : ainsi dans la région inguinale Tanévrysme se dirigera en bas, tandis que sll natt au niveau de Tembouchure de la veine saphène, il se portera en avant et en dedans ; mais si la solution de continuité du vaisseau se trouve plus bas, la tumeur se développera vers la partie supérieure de la vu)s^\ au contraire, si Tartére se perfore dans la gaine des adducteurs, h tumeur se dirigera vers le creux poplilé. Si la perforation a lieu à la paroi postérieure et externe du vaisseau, il peut arriver que la tumeur se développe du cùté du fémur, en repoussant le tronc de Tartère du côté des téguments.
Les signes des anévrysmes de la cuisse sont les mêmes que ceux d« autres tumeurs de cette nature. Le diagnostic en est assez facile, ro qui n'empêche pas cependant qu'on ne les ait confondus avec <rautn'îi affections. Nous ne parlerons pas ici des exostoses du fénmr, des tumeuft fibreuses, sarcomateuses, soulevant l'artère, qu'il est en général aiseclt* reconnaître; mais ce qui l'est beaucoup moins, c'est de distinguer d'un anévrysme certains abcès pblegmonrux, les collections liquide^ "U demi-rujuides, les kystes, certaines tumeurs situées sous le couluri^^r «m dans lepaisseur de ce muscle.
Vers le pli de Taine il est une foule de tumeurs qu'on pourrait aun confondre av(T un anévrysme, si le chirurgien n'y ap|>ortait pas tout»' son attention : cr sont les hernies, les ganglions suppures, la dilati«ti«>n vari(jueus(^ <le la veine saphène vers son insertion à la fémorale nu lUdessous, h»s abcès par congestion, etc. Nous renvoyons, pour établir !•• ' diagnostic [)i*écis de toutes ces tumeurs, à nos Considérations fj'^n*r"lfi sur Cmipvrysme.
On possè<le plusieurs exemples deguérison spontanée de ranéxr)'^!»»' crural. M. A. Stîverin, (îuattani, Clarke, Hodgson, Tiuthrie, Marj«»Iin, en ont cité des exemples. Cependant la maladie n'en est pas moin^f"'^ grave, et il faut de toutt* nécessité en i)révenir les terminaison^ fiietitMi^"^ par un traitement edicaee.
Tii.viTKMKNT. — Le chirurgien qui songerait aujourd'hui à pratiqU'^ l'amputation du membre pour un anévrysme de la cuisst», comme un !• faisait autrefois, commettrait une faute grave, l'art possédant aujourd'hui contre cette mala<li(» des ressources bien moins cruelles, nioin'' dangereuses, et tout aussi efficaces.
ÀNEVRTSMES D£ l'ARTÈEE FÉMORALE. 679
lous ne nous arrôterons pas à la compression immédiate : nous ne ons pas quel avantage cette opération aurait sur la ligature, puisque tissus doivent être largement divisés pour que Ton puisse arriver que sur la tumeur; de plus, le contact des pièces d'appareil avec une je plaie provoque infailliblement des accidents que Ton ne peut facilent éviter, l'inflammation du tissu artériel et du sac expose à de ires hémorrhagies, etc. ; mais c'est assez nous arrêter sur une méde qui doit être rejetée.
a compression médiate compte plusieurs succès. Elle convient surt dans les cas où la tumeur siégeant à la partie supérieure de la ;se, on peut comprimer sur le corps du pubis. Cependant, comme définitive elle ne constitue qu'un moyen très incertain , et qu'en sant sur les nerfs et la veine principale du membre, chose à peu \ inévitable, elle peut éveiller des douleurs très vives et déterminer lème et même la gangrène'des parties inférieures, elle est abandonnée, a compression indirecte n'est pus passible des mêmes reproches. c des pelotes convenablement construites, on peut éviter de comner la veine fémorale et le nerf crural ; cette méthode offre donc des atages. Le chirurgien doit y avoir recours avant de se décider à faire gature. Nous devons faire cependant quelques remarques qui sont plus haut intérêt.
lous avons dit plus haut que les anévrysmes de l'artère fémorale se eloppaient sur toute la longueur de l'artère fémorale, depuis l'arciade raie jusqu'à sa terminaison à son passage à l'anneau du grand adducr ; nous avons déjà établi les règles d'après lesquelles la cou) pression irecte devait être faite: ainsi donc les anévrysmes de la partie supéire de l'artère ne sauraient, dans la plupart des cas, être traités par te méthode. Il faut qu'il y ait un espace suffisant entre le sac et la 'oi abdominale pour que l'on puisse appliquer un compresseur. Dans niques cas, cela est possible; mais nous savons qu'il est un certain libre de tumeurs qui se développent de bas en haut ; aussi, bien que iverture du vaisseau soit assez bas, c'est-à-dire au-dessous de l'emicbure de la veine saphène, la tumeur remonte assez pour qu'il soit possible de comprimer le vaisseau sur le pubis. Chez quelques sujets igres, on peut comprimer la partie inférieure de l'artère iliaque eme, mais ces cas sont rares, et souvent on est obligé de recourir à ligature de ce vaisseau.
dais lorsque l'anévrysme siège sur les deux tiers inférieurs de la isse, il est rare que la compression ne soit pas possible, et c'est à cette ithode qu'il faut d'abord avoir recours. Nous avons exposé dans nos néralités les raisons qui doivent faire préférer ce mode de traitement eut autre ; nous avons dit quels étaient les faits qui militaient en sa ^eur et les règles d'après lesquelles il devait être pratiqué, il nous
reste à indiquer les points sur lesquels les pelotes doivent ôtre appliquées. Le lieu par excellence est le pli de l'aine: en effet, làrartèreest très superficielle, repose directement sur le pubis, et avec une pt*lole petite, convexe, ovalaire, on évite la compression du nerf crural, situ»* en deliors dans la gaine du psoas; la veine fémorale, située en dedaii^. échappe en grande partie à la compression à cause de la convexiti* delà pelote. Mais, nous le savons, la compression ne peut pas toujours rlrr supportée sur le même point; la compression alternative, j>ar le procédé de Belmas, est souvent indispensable, aussi faut-il rechercher !«•> points où elle peut être pratiquée. En 1832, M. Velpeau a bien ronspillf de comprimer Tartère sur plusieurs points à la fois et à quelque distamv les uns des autres, soit au-dessus de la tumeur seulement, soit au-<iossu> et au-dessous, mais il n'a pas précisé davantage le lieu d'élection. (Via est en effet fort difficile; car, dans le reste de son étendue. Tartèro est enveloppée par des parties molles qui rendent la compression dilficile, incomplète et surtout douloureuse. Ainsi la seconde pelote no doit jouer dans le traitement qu'un rôle accessoire; elle doit ôti-e le plus souvent relùcliée, et ne doit comprimer le vaisseau que pendant le Itiiip^ nécessaire pour faire cesser les accidents que provoque la compression sur le pubis. La tumeur occupe-t-elle la partie moyenne de la cui>s<\li pelote inférieure sera apposée sur le sommet du triangle inpiinal. L'anévrysme occupe-t-il le sommet du triangle de Scarpa, la >ec<>nd«' pelote est appliquée un peu plus haut que dans le cas précédent, audessus de l'embouchure de la veine saphéne : là les conditions ^*n\ très défavorables, néanmoins la compression peut suffire pour penii'^ttn* de suspendre celle que l'on fait sur le pubis; mais lorsque ranévr\>nie est encore plus haut, il faut se contenter de la pelote supérieure, car U pelote inférieure serait trop près de la tumeur.
La ligature sera pratiquée toutes les fois qu'il n'est pas possibl^'d? faire la compression, soit à cause des douleurs ressenties par le malade*, soit à cause des eschares, etc. Les observations recueillies jwr M. A- Séverin, Clarke, Flajani,etc., les expériences faites par (iuattani surl^ cadavre d'un individu chez lequel l'artère crurale était presque conipKt^ ment oblitérée, avaient appris depuis longtemps que la circulation \r\i' continuer dans la cuisse et dans la jambe, après la ligatun» de cette arti rt»
l)*apn*s quelle méthode devra-ton la pratiquer? Lorsque ranevr)»w siège à la partie moyenne de Tartère ou au-dessous de celte jurtit moyenne, il faut opérer d'après la méthode d'Anel. Mais on doit"" placer la ligature? Là est toute la question. Pour la résoudn\ n<'U> empruntons à Texcellent travail dont M. Viguerie a fait le suji-l <!♦' >* thèse inaugurale les considérations suivantes :
" Si Ton opère au niveau de Tarcade fémorale, IVpig;istri(jue tt «■» circonflexe antérieure rendent l'opération dangereuse, et la mus<'uli»"'
ANÉVRYSMES DE L'ARTKUE FÉMORALE. 681
»fonde peut en outre être assez près de ces artères pour qu'en voulant ter celle-ci, on tombât sur celle-là. Dans le cas même où la fémorale »fonde naîtrait assez bas pour qu'on put opérer sans danger pour le lade, une des circonflexes ou toutes deux pourraient exister entre cade et la fémorale profonde, et entraver la formation du caillot. » ^ourrait-on lier au-dessus de la profonde? Il faut laisser entre elle et igature un espace suflisant à la formation du caillot inférieur, i^audra-t-il enfin porter la ligature sur l'iliaque externe? L'opération diflicile; on risque de rencontrer le péritoine épaissi, altéré, adhéit aux parties voisines, et, pour cette raison, être forcé de l'inciser, nme l'a fait Pott. Or> il y a danger à décoller, meurtrir, inciser cette mbrane, à tirailler le tissu cellulaire sous-séreux, et à rompre une tic de ses communications vasculaircs. En outre, on est obligé de mder en partie les nerfs et les vaisseaux, de mettre tous ces divers us en contact avec l'air, d'où peuvent résulteV des phlegmons et des ïès dans la fosse iliaque, etc. Toutes ces raisons déposent contre cette ^ration, cela est vrai; mais l'expérience, qui seule doit faire loi, a »noncé en sa faveur. On compte, en efl*et, un très grand nombre de ces après la ligature de Tiliaque externe. C'est un chirurgien anglais, ernethy, qui l'a faite le premier : il ne réussit qu'à la troisième tenve. Un chirurgien de la marine, à Brest, M. Delaporte, est le premier France qui ait suivi l'exemple du chirurgien anglais. ni. Velpeau s'était d'abord montré partisan de la méthode ancienne )S les cas où l'on était forcé d'appliquer le fil très près de la fémorale »fonde, entre cette artère et l'épigastrique, et à plus forte raison sur aque externe. La ligature de l'iliaque ne lui paraissait admissible que is les cas où, même après l'ouverture du sac, le fil ne pourrait pas B posé à six lignes au moins au-dessous de l'origine de la grande musaire. Aujourd'hui M. Velpeau admet comme plus fréquents les cas Ton devra lier l'iliaque externe.
jSl facilité de lier d'après la méthode d'Anel dans les cas où la tumeur ge vers la partie moyenne de l'artère, la proximité trop grande de la norale profonde, lorsque la tumeur siège au haut de la cuisse, ont l rejeter la méthode de Brasdor du traitement de ces anévrysmes. [î. Traumatiques, — Les anévrysmes diffus de l'artère fémorale sont très quents. De même que les ^néw'^smQS faux circonscrits , ils ne donnent 1 à aucune considération importante autre que celles que nous avons liquées dans nos généralités.
3n connaît plusieurs faits (ïanévrysmes variqueux de celte artère. rrey, MM. Guersant fils, Velpeau, etc., en ont rapporté des exemples narquables. Ces anévrysmes, pas plus que ceux du bras, ne comproïttent nécessairement la vie. Cette (considération devrait toujours être ésente à l'esprit des chimrgiens, et les rendre avures d'opérations.
682 AFFECTIONS DES ÀRTJEBBS.
ARTICLE XIU.
ANÉVRYSMES DE l'ARTÈRE POPUliE.
A. Anéuryimes spontanés, — Ces anévrysmes sont moins fréquft*ntsqui ceux de l'aorte^ mais ils se présentent beaucoup plus souvent à Tobsorvation que ceux des autres artères.
ICe fait^ noté par presque tous les chirurgiens^ a donné lieu à diverses explications : ainsi on a dit avec Scarpa que le système artériel st* tnmvait souvent^ dans ce points dans des conditions morbides favoral)l(*sau développement de cet anévrysme. Mais n'est-ce point là recuU'r U question sans la résoudre? Carenfln il reste toujours h établir pourquoi Tartèiv poplitée, plus souvent qu'une autre artère, devient le siej:*' «W ces altérations. Ce n'est pas non plus aux entraves que la flexion du genou apporte au cours du sang quil faut rap|>orter la plus grande fn^ quence des anévrysmes poplités; (es entraves existent tout aussi bi«'u i Taisselle, au pli du bras. Cette fréquence nous parait mieux expliqutr par les considérations suivantes. L'artère poplitt^e est situtW» «lerrion» uw* articulation qui est souvent le centre de mouvements très brusqup>. fl auxquels le vaisseau, en raison de sa disposition très peu flexueibf. presque rectiligne, se prèt<» assez difficilement. On conçoit dès lorsque s<îs membranes interne et moyenne sont très expostîcs à se rompre, et que par conséquent l'artère se trouve dans les conditions 1rs plusfavi>râbles à l.i formation d'un anévrysme.
Cert^iines professions paraissiMit mettre plus [)articulièrement rn jeu ces conditions lâcheuses. Telles sont; celles des i>ersonnes qui oiitli.»l»ituelleMHmt le membre inférieur fléchi^ ({ui travaillent dans une iM>si(wQ assise, ou bien relies (jui obli};«*iit à {{i':^ mouvements brusqu«*s, a «le* distensi(»ns consi<lérables du jarret. Dans tous ces cas, en elfot. Tartre se rétra<'te en mèmt^ temps (jue les autres parties molles, et suhit un tiraillcuK^nt funeste lorsque survient une extension brusque de la jambe. C'est, en effet, sur des postiHons, di»s cochers, des tailleurs, rtc.que cette maladie s'est le plus souvent rencontrée.
L'influeiK^e <les sexes sur la pnxluction de cet anévrjsme est hsmï marquée. t>n robser\e, bien [)lus fréquemment chez Thonnue que rhei la fennne.
Heaueoup plus souvent que l'anévrysme de l'artère fémorale, on ra\« exister simultanément des deux côtés sur le même individu.
Il siège le plus ordinairement à la partie moyenne du jarret, quelqib^ fois plus près de la jambe, ou à la partie inférieure de la cuisse, nn l'^ vu affecter l'artère poplitée dans toute son étendue.
ANlEVETSMES DE L'ARTÈRE POPUTÉE. 68S
L'artère étant profondément située^ la tumeur peut rester longtemps norée du malade, qui ne s'en aperçoit souvent que lorsqu'elle est assez îveloppée pour gêner les mouvements du membre. Arrêtée par les os 1 avant^ en arrière par Taponévrose, qui ferme superficiellement le 'eux du jarret, elle s'étend d'abord en largeur ou de haut en bas. Enfin arrive un moment où l'aponévrose cède, et la tumeur remplit alors
creux du jarret, où elle acquiert souvent un volume considérable, algré les muscles puissants qui la limitent. Tantôt la marche de mévrysme est extrêmement lente, Scarpa rapporte un cas dans lequel
tumeur mit neuf mois à se développer ; tantôt il suffit de quelques urs pour que la tumeur prenne naissance et atteigne un grand déveppement(ij: dans un cas, en huit jours la tumeur avait acquis le ^lunie d'un œuf de poule. Il n'est pas rare de voir l'anévrysme, très être resté longtemps stationnaire, atteindre rapidement des diensions assez considérables ; c'est surtout vers le milieu de la région ^plitée, où les parties molles ont moins de résistance, qu'il tend à se >rtep.
Une fois développé, l'anévrysme poplité, indépendamment des signes mimuns à toutes les tumeurs anévrysmales, en possède qui lui sont •éciaux. Ainsi nulle part les phénomènes de compression sur les parties usines ne sont offerts à un plus haut degré. Longtemps avant que la imeur vienne faire saillie au dehors, il arrive souvent que le malade trouve dans le membre des fourmillements, des picotements et une ouleur sourde profonde.
ïl y a dilatation des veines, stase du sang veineux, et, partant, œdème u membre. Sur les parties latérales du creux poplité, les tendons du iceps, du demi-membraneux et du demi-tendineux ont subi un écarsment, une déviation notables.
Quand l'anévrysme est ancien, qu'il a acquis un volume considérable, ï nerf sciatique est aplati, désorganisé même ; le fémur peut se détruire ; îs ligaments postérieurs de Tarticulation, plus souples, résistent davanàge, mais finissent néanmoins par disparaître, et les extrémités articuiires du fémur et du tibia sont érodées. Enfin il s'est fait plusieurs fois ans le membre des infiltrations sanguines si considérables, qu'elles ont écessité l'amputation.
L'articulation du genou peut devenir le siège d'altérations fort graves; n constate quelquefois des hydarthroses ou des arthrites purulentes, n 1855, nous avons vu dans notre service, à l'hôpital des Cliniques, 1 anévrysme poplité ouvert dans l'articulation ; un épanchement ►nsidérable existait dans Tarticulation du genou, tout portait à croire l'il y avait là une hydarthrose causée par la pression de la tumeur
1) Laugier, Bulletin chinwgical, mai 18A1, p. 378.
68i!i AFFECTIONS DES ARTEUES.
sur les veines; un cippareil compressif fut appliqué, le soir lepanchomont avait coniph'îtentent disparu. La compression avec un ap|);in'il, puis la couipression digitale furent appliquées pendant un mois, >aib qu'on ait constaté aucun autre changement dans la tumeur qu'un {nu plus de dureté, lorsque l'on aperçut une eschaiv de la lonpieur «l'un^ pièce de 5 francs sur la ])eau qui recouvrait le point culminant Av la tumeur; nous dûmes faire l'amputation de la cuisse, lùitre aut^t^ lésions nous trouvâmes l'articulation du genou pleine de sin^' r! dr caillots rougeAtres ; elle comnmniquait avec la poche anévrysni.'iic (ur trois orifices arrondis du diamètre de 1 centimètre à 1 centiinutri' v\ demi, situés sur le ligament postérieur [1).
On poss«Hle un certain nombre d'exemples de gangrène du nsemlm' produite par la compression exercée sur les vaisseaux prin(ri|Ktu\, av^nt que les collatérales client subi une dilatation suiKsante pour entrutniir la circulation.
Souvent la gangrène spontanée est lacons<3quencede Toblitératioinlts artères articulaires qui devraient rétablir la circulation. M. Liugitr 2' a publié un cas dans lequel les artères articulaii'es étaient trans|)ortLr> sur le sac et oblitérées à leur origine.
Le diagnostic de ces anévrysmes est en général assez facile, d'alNinl parce que peu de maladies peuvent ^tre confondues avec eux, et eii^ulti' parce que le jmint d'appui qu'ils trouvent derrière l'articulation nnJ leurs battements plus manifestes.
Ouand la tumeur siège à la j»artio inférieure de Tartère, les mnscl»*^ du mollet la recouvrent, et ne ]MM'mettent pas d'en délimiter lVtt*miutd'une manière pn'îcise. Ouand elle afiecte l'extrémité supérieun* «lu vaisseau, le tendon du troisième adducteur et l'aponévrose «jui nT(»u\rr antérieurement latin de Tarière fémorale résistent à l'impulsion du ^n;: dans le sac, qui se porte» alors vers le creux du jarret.
La connaissance du sit'ge précis de la tumeur est moins imiiortaiit*' aujourd'hui qu'à l'époque où l'on opérait l'anévrysme poplité en suiunt la méthode ancienne. Alors, en effet, le chirurgien qui aboniail MV opération sans s'Ctre pivalablement assuré du ]>oint on siégeait Iciiulentn?prenait une u*uvre extrêmement ditiicile et dangereus4^ poiirx»n malade : aussi quelques chirurgiens, Pott entre autres, preferau-nt-iU l'amputation du mend)re.
(le <|ui précède doit nous éclairer suflisanîment sur la gra\ilr«W l'anévrysme poplité.
TiiAiTEMEM'. — La méthode débilitante, en faveur de Liquelk* Vul<:hi
(I) Obferv.ilion recueillie par M. L. Néblon {liwielins delà Sodcte a* aU-m^t,
i8r»7,t.xxxi. p. r»i;.
{2} linUchn ihuunjiiitl, a\ril IHÂl, t. il, p. 3ir>.
ANÉVRYSMES DE L'ARTKRE POPLITÉE. 685
li-mémc a publié deux ou trois cas douteux de guérison, ne convient is aux anévrysmes poplités ; c'est un moyen trop incertain et trop dan- ?reux il la fois.
Les topiques réfrigérants n'ont pas non plus donné des succès bien )mbreux.
Les injections coagulantes ont été conseillées contre ces anévi^smes, les doivent être rejetées à cause du volume de la tumeur, et surtout î l'impossibilité de comprimer le vaisseau au-dessous de Tanévrysme ; ifin on ne sait où se trouve la veine poplitéc, et Ton doit craindre, r cette méthode, de faire une ponction et une injection dans la veine. La compî'essian médiate sur la tumeur a réussi plus souvent que les oyens précédents. Cependant elle est rendue difticile, et par consélent incertaine, par la saillie que font latéralement les muscles du prêt ; elle agit toujours plus ou moins sur les collatérales, sur les veines les vaisseaux lymphatiques.
La compression au-dessus de la tumeur est bien préférable : c'est même lurranévrysmepoplité que cette méthode présente le plus d'avantiiges ; ?st là que la compression alternative est le plus facilement applicable, i effet on a deux points d'élection où il est facile de saisir le vaisseau, abord sur le pubis, comme dans les anévrysmes de l'artère fémorale, jis au niveau de l'anneau du troisième adducteur; enfin elle peut être ite à la partie moyenne de la cuisse, où l'artère n'est recouverte que ir le muscle couturier, et où le fémur peut ser\'ir de point d'appui, a compression convient moins aux personnes chargées d'embonpoint, : chez lesquelles par conséquent l'artère, profondément placée, est loins facile «'i atteindre. Elle n'est pas toujours innocente ; car Houx ipporte que, sur un malade qu'il traitait conjointement avec Boyer, la impression, portée successivement sur différents points de la cuisse, étermina la gangrène des parties qui y étaient soumises, sans arrêter s progrès de l'anévrysme ; mais ce sont là des cas exceptionnels. On oit donc toujours la tenter, seule ou combinée avec les moyens précéenls; si elle aggravait les symptômes, il serait aisé de la faire cesser t d'en venir à la ligature.
La ligature a été pendant longtemps pratiquée d'après la méthode îcienne. C'est en Italie que les premières opérations de ce genre furent ntées par Guattani. Cependant, s'il faut en croire ce que dit Testa (de errare), dans une lettre à Cotugno, c'est à Rester, chirurgien allemand, l'appartiendrait la priorité. Dans tous les cas, l'un et l'autre avaient é mis sur la voie par les descriptions et les planches de Haller et de ^'înslow.
Pelletan doit deux succès à cette opération, qu'il ne fut pas d'ailjrs le premier à pratiquer en France, puisque Chopart en avait déjà t l'essai en 1781, cinq ans fivant lui, et vingt-cinq ans après Guattani.
686 AFFECTIONS DES ARTiRIS.
Cette méthode^ dont Scarpa surtout a fait ressortir les difficultés et les danp:crs^ est aujourd'hui généralement abandonnée, et Ton a de b peine à comprendre comment, parmi nous, elle a pu conser>er aussi longtemps des partisims, alors que les succès obtenus par la nk'tlnKlt' d'Anei ne permettaient pas d'hésiter.
La ligature par la méthode d'Anel peut se faire en trois endroits différents :
1° Immédiatement au-dessus du passage de Tartère à travers K- Innsièmo adducteur. Ce procédé est celui que Desault a employé i»n 1785.
T Vers la partie moyenne de la cuisse, ainsi que la fait HunttT. •> chirurgien, atin d'obtenir un affaiblissement progressif de 1 Vflbrt du >an^ contre les parois vasculaires, et de moins exposer son malade aux h«'nn»rrhagies consécutives par rupture de ces parois, plaçait plusieurs li^atun^ les unes au-dessus des autres, et les serrait graduellement, de inaiiiitr que la plus éloignée du cœur était destinée* à oblitérer enti«»renioiJt Ir vaisseau. Il n'est pas besoin de dire qu'aujourd'hui on a renonct* a^n raison à ces ligatures multiples.
3** A la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de la rui>M . Ce i)rocédé appartient à Scarpa. C est le plus simple des trois. .Vu Ui de l'espace inguinal, où ce chirurgien o|)érait, lartère n'est, en «flii. recouverte que par les téguments de raponé>Tose générale de la rul\*^. à la(|uelle elle n'adhère pas étroitement : un tissu cellulaire làcholunit aux parties voisines, et permet de la metti-e aisément à découvert rt «W l'isoler.
(Juel que soit le procédé que Ton ait suivi, la circulation st* ivtiil«lii facilement, puisque la ligature est placée au-dessous de la f»Mnorali* lin»fonde et des circonflexes, dont les anastomoses avec les artiruUin*? supérieures sont en grand nombre.
La ligature d'après la méthode de Hrasdor n'a jamais été pratiqua pour les anévrysines poplités.
Il est des cas oii l'opération est formellement contre-indiquée : ci>î lorsque le sujet est avancé en âge ; que la tumeur est tn>s voluniini'U?^accompagnée de douleurs vives, et menace de se rompn»; lorsque l»' membre est cedématié et a perdu beaucoup de sa sensibilité; quantité a des soupçons fondés de destruction du fémur et du tibia. Dans i*> circonstances, il faut en venir à l'amputation <lu membre, et la pwtiquer immédiatement, sans essayer au préalable du la ligature, comiur on l'a consiMllé.
H. Ani'vnjsims trauiiHttùjues. — L'artère poplitée ne peut ètn» alteintr par les instruments tranchants (|ue d'arrière en avant ou sur les côUs; elle est pmtégée en avant par le fémur et le tibia.
Klle participe (juehjuefois aux désordres de l'arliculatioii dans les fractures conmiinutives de ces os. Mais une lésion qui n'a étt* obser\ée qvk*
DILATATION DES AKTÈRES. 687
• cette artère, c'est la déchirure de ses parois, qui peut survenir sans 'il y ait plaie à Textérieur, et donner ainsi lieu à un anévrysme faux mitif. Nous en avons indiqué les raisons en traitant de ranévrysme >ntané de cette artère.
L'anévrysme traumatique nécessite le même traitement que Fané- 'sme spontané.
$'il y a un épanchement considérable de sang, on conseille de déivrir largement Tartère, d'enlever les liquides épanchés, et de lier »uite au-dessus et au-dessous du point divisé. Nous pensons que, me dans ce cas, la méthode d'Anel devrait être préférée. !^es plaies de Tartère poplitée ont donné lieu plusieui*s fois à des anémes faux consécutifs.
)n cite plusieurs exemples d'anévrysmes variqueux de Tarière poplitée Perry,Larrey de Toulouse, Lassus, Ribes). Cette artère présente avec reine qui porte son nom des rapports on ne peut plus favorables à la >duction de ces anévrysmes. Nul doute que si la région était plus ivent exposée à Taction des corps vulnérants, Tanévrysme variqueux s'y rencontrât aussi beaucoup plus fréquemment.
ARTICLE XIV
3n donne ce nom à une affection qui consiste dans une ampliation is ou moins étendue du système artériel. Breschet reconnaît quatre 'mes difiérentes de cette dilatation : 1° la dilatation sacci forme, contant en un renflement, une sorte d'ampoule placée sur le côté d'une ère ; 2** la dilatation fusi forme, dans laquelle le tube artériel, dilaté ns toute sa circonférence, présente une tumeur fusiforme qui se conue par ses deux extrémités avec l'artère non dilatée; 3° la dilatation lindroide, dans laquelle l'ampliation, s'étendant uniformément à une rtion considérable du vaisseau, lui permet de conserver sa forme lindrique;' 4** la dilatation avec allongement : l'artère qui a augmenté volume présente alors des flexuosités très nombreuses, ainsi que [a s'observe sur les veines variqueuses.
A l'exemple de Breschet, nous avons rangé les deux premières formes ns la classe des anévrysmes : ce sont les anévrysmes vrais ; nous n'y tiendrons pas. La troisième, encore peu étudiée, nous parait devoir partenir plutôt à la médecine qu'à la chirurgie (voy. les Éléments de fhologie médicale de Requin) ; nous nous bornerons à décrire la station avec allongement^ encore désignée sous le nom d'anévrysme mde, de varice artérielle: c'est cette dernière dénomination que nous )pterons avec Dupuytren.
688 AFFECTIONS DES ARTERES.
Tarîoea artérieUet.
On donne ce nom h une dilatation des artères acconipa^ée d'un allongement considérable, de telle sorte que Tartere devient flexueuse connue une veine variqueuse.
Cette aflfection, dont on n'a poss('îdé longtemps que quelques obsenations, n'a été étudiée îivec soin que dans ces derniers temps; et nialgrf les recherches dont elle a été l'objet, il reste encore bien des lacunes à combler. Parmi ces travaux, nous citerons le mémoire de Breschet I et celui que M. Robert 12] a lu, en 1851, à l'Académie de niéd»H*ine. Depuis cette époque, plusieurs faits importants ont été publies, el parmi eux nous signalerons surtout ceux qui sont insérés dans les /^n/letitis de la SucùUi- de chirurgie; enfin, nous devons encore noter la ihhf de M. A. Décès (3).
Anatomie rATiioLiKiioiE. — Lcs artères afrectées de varices arlérit^Iks subissent une (blatation considérable, leur volume est quelquefois doublé, triplé; en même temps le vaisseau s'allonge, de\ienl flexueux: les sinuosités qu'il décrit rappellent cellesdes veines variqueuses: va it là on trouve des dilatations en ampoules ; la peau distendue est aniinrie, et lorsque ces vaisseaux rej)Osent sur un plan osseux, ils se creux'nt des sillons plus ou moins profonds. CJiez une jeune fille, dit M. \{nWr\, alVectj'e d'anévrvsme cirsoïde de tout le front, l'os coronal était creuse de sillons et d'anfractuosités d'une profondeur remarquable. iKiUSun cas observé p:ir M. (Ilémot, les os du crâne étaient perfores; le malaile a surcoMibé à une bémorrbagie intra-crànienne .'i;. Le tissu de l'arten* est beaucoup moins résistant qu'à l'état normal, le vaiss(»au s'atfai'^?^ comme unt» veine; il existe donc une véritable atrophie. Ce tra\jul « fait aux dépens de la tuiii(|iie uioyenne, (|ui est très amincie, et qui quel<|uel'ois niéiiie disparait coniplétement.
Lu varic(» artérielle se montre principiilemenl au cuir chevelu, ^'J' les artères tenïporale, auriculaire, occipitale. On possède néannioiib*!''* exemples de (;ette altération développée dans d'autres 'régions: !<** varices artérielles de lavant-bras ne sont pas extrêmement nires. Hreschet rapporte, dans son ménïoire, des exemples de cette dilatation
(i) Mcmoires de l'Académie de médecine^ t. UI, p. l;i(3.
(2) Robert , Consi'U rations prati<iucs sur les varices arlêrieUes du cuir f^"* (GazcUc des hopHau.v^ 1851,1». 121).
('.»; A. ï)<'côs, Des vaiiccs artcriclles cfmsidt'rées au jMtnl de vue de leur itJ-^*'^ cl de leur trailemcity lliès«\ l'aris, 18.')7, ii" 2Si|.
Ci) T. M. ViTiienil, Essji sur !e$ anàrysmcs cirsinJes du cuir chevelu, i*-'*' .Montpellier, 1802.
(Tectant l'aorte, les artères iliaques, rarttîre fémorale, Tartère poplitée t ses divisions à la jambe.
Symptomatologie. —Au début, la varice artérielle ressemble souvent une tumeur érectile; celle-ci est d'ailleurs, le plus souvent, Torigine î Taffeclion qui nous occupe. On constaté donc Texistence d'une îtite tumeur avec changement de couleur à la peau : celle-ci est rose i violette, plus vasculaire qu'à Tétat normal; bientôt la tuméfaction
prolonge le long des artères du tronc, vers les branches ; la petite nieur sanguine s'irradie plus ou moins loin. Dans un cas observé ir M. Robert, la tumeur originelle a semblé disparaître en môme temps le se développait la varice artérielle. A cet état, an constate à la vue,
surtout au toucher, les circonvolutions et les renflements que nous ons déjà signalés. La tumeur est molle, élastique ; on perçoit des liiements isochrones aux pulsations artérielles et un frémissement bratoire continu, redoublé, qui se prolonge du côté du tronc principal, sque dans les carotides par exemple, lorsque la maladie siège au cuir leveiu. Si l'on comprime le tronc qui fournit les artères dilatées, on minue le bruit et les pulsations. Autour de la tumeur on sent encore is artères dilatées et tortueuses, mais il est fort difficile de reconnaître ir le toucher les limites du mal; car les vaisseaux situés plus profonâment ne peuvent être suffisamment explorés; d'ailleurs les battelents, avons-nous dit, se prolongent assez loin; aussi est-il impossible ar l'auscultation de déterminer le point où cesse l'altération. C'est insi, dit M. Robert, que dans un cas où de fortes pulsations se faisaient întir sur le trajet de la carotide primitive, je n'ai été convaincu de intégrité de ce vaiss.eau qu'après l'avoir mis à nu pour en pratiquer i ligature.
Les troubles fonctionnels se bornent à la sensation d'un battement art incommode pour les malades, et à un bruit souvent assez fort pour auser une céphalalgie souvent très violente, et pour troubler le ommeil.
En général, la varice artérielle marche avec lenteur, et dans quelques as exceptionnels, avec une rapidité désespérante. Par suite des progrès lu mal, la tumeur augmente de volume; la peau, distendue, amincie, iisse apercevoir la teinte bleuâtre des artères pleines de sang; les boselures deviennent plus saillantes, et dans les points culminants la peau e déchire spontanément ou s'ulcère : il en résulte une perle de sang. •e jet est saccadé, isochrone aux battements du pouls; le sang est rutiant, moins cependant que le sang artériel qui circule dans les vaisseaux ains. Une légère compression suffit en général pour faire cesser Thénorrhagie, mais les pertes de sang qui se renouvellent ne tardent pas t affaiblir le malade, et la mort finit par être la conséquence d'une '«^mblable affection.
If^LATON — PATH. CHIR., T. I. ^^
600 AFFECTIONS DES AEliRES.
ÉîTOLOOiE. — Les varices artérielles succèdent souvent k ane tumeur érectile congénitale qui reste stationnaire pendant plusieurs années^ ^t qui^ sous rinfluence d'une violence extérieure^ d'une irritation locale, quelquefois à Tépoque de la puberté^ change de nature en prenant le développement que nous venons de signaler.
On possède quelques observations de varices artérielles sur\'enue$ à la suite d'une violence extérieure sans avoir été précédées de tumeurs érectiles. M. Robert rapporte l'observation d'une jeune fille chei laquelle une varice artérielle de toutes les artères du sommet de la t^tf s'est manifestée à la suite d'un coup de pierre qui avait intéressé b téguments du crâne dans une petite étendue. M. Maisonneuve a vu une ^mblable dilatation des artères temporale et auriculaire post*»rieurr droites chez une femme de trente-huit ans qui s'était heurté la régioa temporale contre l'angle d'un meuble.
Diagnostic. — Il est en général facile, on ne saurait m^me conserver de doute lorsque la maladie succède à une tumeur érectile; mais kin^qu'elle est la conséquence d'une plaie ou d'une contusion, on peut croire à l'existence d'un anévrvsme artérioso-veineux, et il faut l'arouer. dans ce cas le diagnostic est souvent d'une difliculté extrême : dansit^ deux cas, même aspect de la tumeur, même bruit de souffle continu, saccadé, avec redoublement coïncidant avec la systole du cœur. Danfb varice artérielle, le bruit se perçoit dans toute l'étendue de la tumeur: il est proportionnel à la dilatation des vaisseaux; dans Tanémsinf artérioso-veineux, il est à son maximum d'intensité au niveau de U blessure, mais il se prolonge en suivant le trajet de l'artère: il y adow là seulement une nuance qui ne suffirait pas pour établir un diagnostir rigoureux. Mais si dans ranévrysme artérioso-veineux on exerce \\ compression au niveau de la blessure ou bien sur l'artère, entre U tumeur et le cœur, la tumeur s'affaisse, les battements cessent : an contraire la tumeur est plus tendue si Ton comprime entre elle et le< capillaires. La varice artérielle étant au contraire alimentée par un grand nombre de branches, rien de semblable ne se présente, à inoin>. ce qui est fort rare, qu'il n'y ait qu'une seule branche dilatée, ou ^ l'on comprime sur l'artère principale, sur la carotide par exemple.
Pronostic. — La varice artérielle est une aff'ection sérieuse, à cause de la difformité, de la douleur et l'insomnie qu'elle provoque; bien plu*, elle offre un haut degré de gravité par sa marche inressiunment processive, par les ulcérations et les hémorrhagies qui en sont la consequeiHv. Dans un grand nombre de cas, on a constaté une terminaison fune^t** malgré le traitement en apparence le plus rationnel ; les cas d'anieli<v ration ou de guérison spontanée sont fort rares, nous ne connaissons ^ le fait suivant, communiqué parM. J. Cloquet à l'Académie de médecin»dans sa séance du 11 mars 1851.
DILATATION DES ARTÈASS. 601
ff Le marquis de C.../ voyageant en Espagne il y a une vingtaine d'années^ fut arrêté par des bandits^ roué à coups de bâton et laissé pour mort sur la place. Cependant^ ayant reçu les secours nécessaires dans le triste état où il se trouvait^ il parvint à se rétablir. Mais^ peu de temps après^ il se développa un anévrysme cirsoïde au côté droit du crâne et de la face^ régions qui avaient été fortement contuses. Les artères temporale^ occipitale et auriculaire^ énormément dilatées (quelques-unes avaient le volume du petit doigt]^ offraient des pulsations très fortes, également perçues dans toutes leurs divisions^ et isochrones au battement des autres artères. Je vis le malade en consultation avec M. le professeur Orfila. Toute opération fut rejetée et le malade soumis à un régime régulier et assez sévère. Au bout de deux ans, je revis le malade complètement guéri. Les artères étaient revenues sensiblement k leur état normal^ et le malade n'éprouvait plus aucune incommodité. M. Orfila m'a dit avoir revu M. de C... avant-hier. Il continue à jouir d'une excellente santé (1). »
Traitement. — Divers moyens ont été conseillés pour combattre la varice artérielle. Peut-être au début pourra-t-on arrêter la maladie dans sa marche, en appliquant les moyens conseillés pour combattre les tumeurs érectiles, mais souvent les malades viennent réclamer les secours de Part lorsque les artères sont déjà arrivées à un tel état de lilatation qu'iLn'y a plus à songer à les mettre en usage.
La position superficielle de la tumeur siégeant au cuir chetelu, en contact avec une surface osseuse sur-laquelle on pouvait prendre faciement un point d'appui solide, avait fait penser qu'à l'aide de la œm- Tression on pourrait facilement aplatir les vaisseaux dilatés et obtenir la piérison de la tumeur; mais la force d'expansion est telle, que pour empêcher le sang d'arriver dans les vaisseaux, il faut appliquer une impression très énergique : or, celle-ci ne peut être supportée à cause le la douleur qu'elle provoque; il ne faut donc pas compter sur ce noyen, qui ne saurait convenir que pour arrêter les hémorrhagies.
La ligature des artères qui se rendent à la tumeur a été plusieurs fois entée : M. Décès en rapporte dix observations. Cette méthode n'a été suivie d'aucun succès, c'est alors qu'on eut recours à la ligature de la ^oro/tde primitive; mais outre les accidents inhérents à l'opération elle- Déme^ dont on ne peut se dissimuler la gravité, on pouvait, avec raison, iraindre la récidive, car les anastomoses entre les artères du cuir che- 'elu sont assez larges pour que la circulation se rétablisse promptement. în face donc des insuccès, mort des malades ou récidives, ce moyen ttait complètement ab|indonné, lorsque M. Robert, dans un très intéeaaant mémoire que nous avons déjà eu plusieurs fois occasion de citer
(i) QoMtUe d»è h&piiamx, 1851, n» 30, p. 120.
692 AFFECTIONS DES ARTERES.
dans cet article^ entreprit de le réhabiliter; il cite plusieurs cas din$ lesquels la ligature de la carotide primitive du côté malade a procuré une amélioration très notable^ a fait disparaître les hémorrhagifs. Dans un autre cas^ la ligature des deux carotides primitives a été suirje de succès : aussi conseille-t-il cette opération et termine-t-il son mémoire par les conclusions suivantes : l"" L'anévrysme cirsoïde du cuir chevelo, parvenu à un certain degré de développement, doit être combattu pir la ligature de Tarière carotide du côté malade. 2" Si cette premièrf tentative ne réussit pas pour arrêter les progrès du mal, il faut recourir à lu double ligature, en ayant soin de laisser un certain inter\'alle entrr les deux opérations. 3° Cette pratique pallie les accidents les plus graves: elle permet aux ulcérations de se cicatriser, elle prévient les héroorrhngies dont elle diminue la gravité et la fréquence, et peut arrêter indétiniment la marche de la maladie.
Sans doute en face d'un danger imminent, il y aurait lieu de pratiquer la ligature des deux carotides, mais heureusement les ressources df li thérapeutique des varices artérielles ne se bornent pas aux moyens que nous venons de passer en revue. Il nous reste à parler du traitement par le perchlorure de fer et de Tablation de la tumeur.
Avant de formuler le traitement de la varice artérielle par le perrhk»rure de fer, nous rapporterons le fait suivant que Ton peut rapprocher par sa bénignité de celui de M. J. Cloquet :
Une femme avait depuis sa naissance un grand nombre de tackeide t;/fi sur les joues, sur lespaupièresllaur le front.Ily aenviron quatre mois elle reçut un coup sur la partie latérale gauche de la région frontale. Peu de jours après, elle s'aperçut qu'il existait dans ce point une tumeur pulsatile. Lorsque M. Ih'oca prit le service de l'hôpital Saint- Antoine, cette tumeur avait U centimètres de long sur 2 1/2 de large; elle formait sous la peau un relief d'un centimètre ; elle était agilèe(l( pulsations très énergiques, et était le siège d'un bruit de souflle intermittent extrêmement fort, qui s'étendait jusqu'à plusieurs cenliniclrfs au-dessous et au-dessus d'elle. Cette tumeur était entièrement constituée par des ilexuosités artérielles ; elle n'était pas douloureuse, niai) faisiiit des progrès, et la malade était fatiguée par le bruit de souffle qu'elle entendait incessamment.
M. Broca avant de se décider k entreprendre une opération, voulut d'abord essayer de faire oblitérer la tumeur en appliquant directement sur elle une solution de perchlorure de fer, méthode imaginée par Thierry pour le traitement des varices, mais qui n'avait pas encore ete appliquée au traitenienl des tumeurs artérielles. Un vésicatoire fut posé sur la tumeur; le lendemain on enleva lepiderme, on touchai» surface dénudée du derme avec un tampon de charpie imbiliec à^ perelilorure de fer à oO degrés. Cet attouchement fut douloureui: 1^
DILATATION DES AKTERES. 693
tumeui* parut affaissée dès le deuxième jour; le cinquième jour la croûte tomba : on trouva que la partie supérieure de la tumeur était dure et sans pulsiitions^ mais le reste de Tanévrysme battait toujours. Le bruit de soufile disparut le lendemain^ puis l'oblitération gagna de haut en bas toute l'étendue de la tumeur, qui fut ainsi transformée en une masse très dure et comme noueuse. La tumeur diminua graduellement de volume; au bout de quatre mois, on sentait toujours un cordon tortueux extrêmement dur, six mois après il n'existait pas de trace de récidive (1).
Ce mode de traitement est excessivement simple, donnera- t-il dans tous les cas un semblable succès? Nous osons à peine l'espérer; dans tous les cas, il n'y a aucun inconvénient à l'essayer avant de recourir à une opération plus grave.
Le traitement de la varice artérielle par les injections de perchlorure de fer a donné plusieurs cas de succès, aussi peut-on légitimement espérer que ce n'est que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles que Ton devra recourii^ à une opération aussi sérieuse que la ligature d'un gros tronc artériel.
On procédera à l'opération de la manière suivante :
La tumeur sera comprimée en haut et en bas, afm d'emprisonner une certaine quantité de sang dans les vaisseaux dilatés; le trocart sera ensuite enfoncé dans le point le plus saillant; le poinçon retiré, il s'écoule un peu de sang. Puis avec la seringue de Pravaz on injecte un certain nombre de gouttes de perchlorure de fer à 30 degrés; l'aide aura soin de comprimer la tumeur en haut et en bas, afin de maintenir dans la région malade le liquide coagulant; la tumeur sera malaxée pendant une ou deux minutes pour disséminer le sel de fer dans toutes les flexuosités de Fartère. La tumeur devient dure au bout de dix à douze minutes et les battements disparaissent : il est peut-être prudent d'établir pendant quelques instants une compressioA sur la partie inférieure de la tumeur pour préserver le caillot contre les chocs des ondées sanguines. Cette opération ne cause en général qu'une douleur légère et de courte durée, jusqu'à présent elle n'a pas, que nous sachions, causé le moindre accident.
Dans le travail que nous avons déjà cité, M. Décès conseille de traiter la varice artérielle par Y ablation; sous ce chef il comprend la ligature en masse j il cite quatre observations suivies de succès; la cautérisation avec la pâte au chlorure de zinc ; enfin Yextirpation avec ligature successive des vaisseaux divisés. La ligature en masse lui semble d'une exécution difficile, et ne met pas à l'abri de l'hémorrhagie consécutive. Le caustique n'a été employé que deux fois : une fois par Bonnet^ le
(I) Broca, [fps anévrysmoSf OUST, cit., Pt 231.
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malade a guéri ; une autre fois par M. Joly, il y eut une bémorrhagie qui nécessita l'application d'une ligature à la base de la tumour. L'elti^ pation avec Tinstrument tranchant lui parait préférable ; il rapporte une observation dans laquelle son père obtint un très beau succès à Taide de ce procédé : cette opération nécessita dix-huit ligatures d'artères: les vaisseaux étaient liés ou oblitérés par le doigt d'un aide au fur et à mesure qu'ils étaient divisés.
