PHLÉBITE

^inflammation peut être bornée à Tune des membranes, ou occuper toute répaisseur de la paroi veineuse : dans le premier cas, la phlébite est interne ou externe, suivant que l'une ou Tautre des tuniques est enflammée; dans le second, elle est dite mixte ou combinée : on la désigne souvent par le nom de phlébite y sans autre indication.

Anatomie pathologique. — Toute phlébite oli're deux points à étudier: !• les altérations des parois veineuses et des tissus environnants ; T les produits divers contenus dans la cavité de la veine.

i® Altérations des parois veineuses et des tissus ambiants, — La tunique interne présente au début de l'inflammation une teinte rouge peu marquée, disposée sous la forme de marbrures irrégulières au travers desquelles on peut quelquefois reconnaître une injection des capillaires sous-jacents. A une période plus avancée, la rougeur devient uniforme, beaucoup plus foncée, et souvent d'une telle intensité, qu'on ne peut la distinguer de la coloration violette ou lie de vin produite par TimbibitJon. Si la phlegmasie continue à faire des progrès, et s'il se forme du pus dans l'intérieur de la veine, la rougeur disparaît bientôt pour faire place à une pâleur manifeste. En môme temps que l'on constate ces changements dans la couleur, la tunique interne perd sa transparence, son poli et sa densité ; elle devient rugueuse, prend un aspect tomenteux, se ramollit; et bien qu'elle soit déjà moins adhérente aux autres membranes, il est cependant très difficile, contrairement à ce que nous avons vu dans l'artérite, d'en décoller des lambeaux d'une petite étendue. On dit avoir pu constater la présence d'ulcérations à sa surface, mais cela est extrêmement rare.

Quant aux autres tuniques, elles s'injectent d'abord; puis rougissant uniformément, elles deviennent ensuite, comme les parties environnantes, le siège d'une sécrétion abondante de lymphe plastique, qui s'organise en s'épanchant dans les tissus, dont elle forme une couche homogène difficile à séparer des parois veineuses. Ces parties s*épaisissent et acquièrent bientôt une densité assez grande pour permettre au vaisseau coupé de rester béant comme une artère. Il n'est pas très rare de rencontrer dans leur épaisseur de petits foyers purulents* disséminés dans plusieurs points.

2*^ Produits contenus dans la cavité veineuse. — On peut, suivant l'époque de la maladie, rencontrer du sang ou un produit inflammatoire, tel que la lymphe plastique ou du pus.

Au début, et dans toute la partie de la veine enflammée, on trouve un caillot creusé quelquefois d'un canal central, et formé de couches concentriques; d'autres fois, le coagulum ne remplit pas complètement le vaisseau, et laisse un canal latéral encore parcouru par le sang; mais beaucoup plus fréquemment ce caillot forme une masse qui oblitère entièrement le calibre de la veipe, et empêche ainsi le sang de la iv^r-

verser; sa couleur est noire ; sa densité diminue de la circonférence au centre^ où Ton ne trouve plus que du sang liquide^ semblable à celui qui circule dans les vaisseaux. Plus tard, on constate la coagulation de ce sang placé au centre du coagulum : celui-ci perd sa coloration pre> mière, il devient rosé^ puis blanchâtre; bientôt il s'organise, et des adhérences, qui deviennent de plus en plus fortes, s'établissent entn' sa surface et celle de la membrane interne du vaisseau. Cette demim sécrète en même temps une certaine quantité de lymphe plastique deposée sous forme de pseudo-membrane, tapissant quelques points isoles seulement, ou une surface plus étendue de la tunique interne. l)*autn^ fois elle forme avec le caillot une masse qui contribue encore à Tohlitération du vaisseau. Cette masse, à une époque plus avancée, diniinuf de volume; les parois de la veine se resserrant sur elle, le canal ie transforme en un cordon ligamenteux imperméable. C*est cet ensemblt* de lésions que Ton est convenu d'appeler, avec M. Cruveilhier, /iA/<^/f adhésivej parce qu'elle se termine par une oblitération permanente df la veine : cependant ajoutons qu'au bout d'un temps variable, dont il est impossible de fixer la limite, la disparition du caillot peut avoir lieu. et la cavité veineuse redevenir perméable; nous pensons même quec^U s'obsene assez fréquemment.

La phlébite ne suit pas toujours une marche simple ; quelquefois; en effet, outre le caillot et la lymphe plastique placés dans la veine, on rencontre du véritable pus, et la phlébite, d adhésive qu elle était, devient suppurative.

Le i)us se montre ordinairement au centre du caillot, et succède pn>bablement à la transformation du sang. iNous avons exposé, à roccasi<Hi des théories de la diathèse purulente^ les raisons qui nous emptVhent d'admettre que ce pus arrive au centre du caillot par voie d'end<>^nH)^e; nous ne pensons pas non plus (|ue ce liquide soit sécrété par le caillot lui-même. Le pus ne se présente pas d'emblée avec ces caractères physiques ordinaires. Son aspect est celui d'un liquide sanieux, lie de vin d'abord, grisâtre ensuite, contenant quelques petits points blancs dus» un mélange imparfait de pus et de sang; puis il devient blanc, opaque, pour ainsi dire phleginoneux. Avec les progrès de l'inflammation, b proportion du coagulum diminue, celle du pus augmente; il remplit bientôt la veine et la distend, car le plus souvent, aux limites de la collection purulente, se trouve un caillot ou un dépôt de lymphe plastique qui intercepte le passage des liquides cont<*iius dans la portion enikinmée de la veine. Si la formation du pus continue, la veine, alt/^ré^* peu à peu, cède à sa pression, se perfore, et de cette communication entre l'intérieur et Textérieur du vaisseau resuite un abrès qui se prt'senie avec ses caract4>res ordinaires. Quelquefois, quand la veine est entknimée dans une grande étendue^ il existe des cloisons qui séparent sa

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cavité en plusieurs loges^ qui peuvent devenir chacune le siège d'un abcès à marche tout à fait indépendante de ceux du voisinage.

Existe-t-il toujours aux limites de la partie enflammée^ soit un caillot, >oit de la lymphe plastique^ destinés à fermer la cavité du vaisseau ? Vous pensons que cette disposition se rencontre, sinon dans la totalité, lu moins dans la très grande majorité des cas. Nous avons observé quelques phlébites suppuratives avec conservation du canal dans toute a longueur de la veine. Mais, disons-le tout de suite, nous considérons ;es faits comme exceptionnels : ce qui a pu faire penser le contraire, c'est juc souvent, dans la dissection, on déplace le caillot obturateur. En iffei, il faut prendre les précautions les plus minutieuses pour faire 'examen d'une veine enflammée. Si Ton saisit le vaisseau avec des )inces, si on le comprime, comme cela se fait souvent en enlevant le >ang à Taide d'une éponge, on s'expose à détruire les adhérences qui pouvaient exister entre le coagulum et la tunique interne; on croit alors trouver une libre communication entre la partie saine et la partie malade, tandis que réellement on a déplacé ou même détruit l'obstacle [jui existait aux limites de la partie enflammée.

On a encore attribué à la phlébite, mais sans preuve suffisante selon nous, ces petites concrétions dures, du volume d'un grain de millet pMébolitPs), que l'on trouve si fréquemment dans les veines des organes pelviens.

La phlébite peut se développer dans toutes les veines de l'économie, lans les veines superflcielles comme dans les veines profondes; on la rencontre très fréquemment dans les veines du pli du bras, à la suite je la saignée; dans les veines utérines, ovariques et iliaques, à la suite le l'accouchement. On l'a aussi observée dans les sinus dé la dure-mère, dans les branches de la veine porte, dans la veine ophthalmique,etc.,etc. ^îous l'avons vue quatre fois siéger dans la veine dorsale du pénis sur des malades affectés de blennorrhagie.

Symptomatologie. — Nous prendrons pour type de notre description la phlébite qui survient au pli du bras à la suite de la saignée.

Symptômes locaux, — Quelques heures après l'opération, le malade éprouve au niveau de la piqûre une sensation de picotement qui acquiert bientôt plus d'intensité, et se change en une douleur très aiguë ; en même temps les lèvres de la plaie rougissent, s'entr'ouvrent et se durcissent; en un mot, elles deviennent phlegmoneuses dans un espace assez bien circonscrit, et laissent suinter une petite quantité de sérosité roussàtre et quelquefois purulente. Cet état reste souvent stationnaire, et se dissipe en général au bout de deux ou trois jours ; mais dans d'autres circonstances, ces, symptômes, loin de diminuer, s'aggravent au contraire; les douleurs deviennent pulsatives, elles augmentent d'intensité sur )e trajet de la veine enflammée ; la rougeur et le gonfle-*

«TH^ AFFECTIONS 1>ES VEl.NES.

«t-r: ^i^:vnt les parties voisines dans une étendue varial)lc cuivani I.'

;Tr> --^ rinfl:îniniation. Quant à la plaie résultant de la pliléhotomir.

I' d ^ . : ouoiquefois se cicatriser inaljjrré les proj^rés de la phlr|:nia>i.

w. w^ : il >«* forme un abcès sous-cutan«'î qui couvre filus l;inl .in

•,->,• -K ii;n> d'autres cas elle reste béante et verse à rextérieuruiMMM'fiti-

■.-.r*: •.: de pus fourni par ses bords ou venu de Tintéricur d<* l;Miinr.

-a-^vvtTii rinflainmation reste ainsi purement locale; souvent ♦*llt m

-t^roj'^à unedistanceplusou moins éloi^'née du point dedipartrlduih

V3;^'->dela circulation veineuse; quelquefois cependant clic suit iii

-> ::ïe ti nips une direction opposée , mais rarement ab)rs dans une ;iim

^mde étendue du côté des capillaires que du côté du cn*ur. r/iMiiiii-i

"îie To» voit la phlébite^ du pli du bras se propa^jer jusqu'à la mmi..

ixillaire, tandis qu'il est très rare de la voir desceiulre dan> une vU'im\[w

do 8 ou 10 centimètres sur le trajet des veines de Tavant-bras.

Ouand lenj^orf^ement des parties voisines de la veine tMinannnfr nV-«î iH^int trop considérable^ on peut facilement sentir, sous la peau v\ <\\r le trajet de la veine, un cordon dur^ résistant, dû à la presenco ilun caillot dans l'intérieur de celle-ci, h lepaississcment de ses pann^t! ;i5$t«z souvent à Tengorf^ement du tissu cellulaire and)iant : un ihiii aussi constater b* {^ontlement desgan^dionslympbatiques corn^sjM»nil.iiiî aux parties at!\»ctées.

\a\ maladie, parvenue à cet état, peut rester qut>lque temps statiminaire ou dimiimer sous Tinlluence de moyens thérapeutiques ajpn» priés : il est rare alors de ne pas voir survenir au bout <^equelquf'sj^^u^ de petits abcès isolés sur le trajet di» la veine, l'enfior^MMUent inlltiiinn- (oire ayant en grande partie <lisparu.

hans 1(* cas où la phlegmasie a envahi la veine principale d'un nienii^n' o\X plusieurs veines voisines, toutes les parties situées au-^lessou^Hlfrv^! un o'dème très considérable, dû à l'interruption de la circulation \t ineuse.

Si/mpfi)mf'!i (jf'nf^rnux. — Ceux provoqués par une phlf'bitt* eonsi>li'nt dans les phénomènes de réaction fébrile présentés par toute phleanu-n' qui occupe une certaine étendue; ce s(uit : la céphalalgie. rarceltr.ition, la force et la dureté du pouls, la rougeur de la face et la chal<'U' de la ptMU.

Il faut admettre en outre pour la phlébite un autre onlre de symptômes généraux d'une gravité beaucoup plus grandt>, et qui ii»- •*' manifestent que dans certains cas; mais ceux-ci rentrent dans ci- «p" nous avons «lécrit sous h» nom de dinthhf fmrulonte.

l.a phlébite est une alVection (jui se présente toujours à l'état ai-ii. av4M' un«» marche continue. Sa durée est indéterminée. Trè»; rari'm''nt. quellt* que soit d'ailleurs la violence des accidents int1annnatoire>. >'il'' se termine par la uiorl, à moins qu elle ne soit suivie de> symplôino'^'