PHLÉBITE

diathiîsc purulente. Cependant celle des sinus de la dure-mère fait cception, à cause de la gène que leur oblitération amène dans la cireution céi'ébrale.

Étiologie. — Les causes de la phlébite peuvent être prédisposantes 1 occasionnelles. Les premières sont toutes les causes prédisposantes maies des phlegmasies; nous ne les rappellerons pas ici. Les secondes pssent^ soit en altérant directement le tissu de la veine, soit en metnt des matières irritantes en contact avec 1h surface de leurs memranes.

De toutes les causes traumatiques, la plus fréquente est sans contredit 3pération de la phlébotomie; puis viennent Tincision, Texcision et la pâture pratiquée sur les veines; enfin la contusion et la déchirure de • îs vaisseaux dans certains cas de fracture comminutive. Ajoutons icore que la ligature du cordon ombilical a plusieurs fois aussi amené inflammation de la veine ombilicale.

Parmi les causes capables de produire une phlébite par introduction 'un principe septique dans l'économie, nous devons placer les blessures liles par des instruments chargés de quelque matière putride ou irrimte. Les accidents qu'on observe à la suite de travaux anatomiques ous fournissent malheureusement trop souvent la preuve de Tinfluence e cette cause. Breschet dit avoir vu plusieurs garçons d'amphithéâtre tre atteints de phlébite pour avoir plongé dans le liquide des macéraons leurs mains gercées ou excoriées. Le même auteur a pu souvent évelopper cette inflammation en inoculant sousla peau ou en injectant ans l'intérieur d'une veine le virus de la rage. On voit encore des phléâtes se développer dans les vaisseaux veineux en contact avec une urface gangrenée ou suppurante, ou à la suite d'unavortementou d'un iccouchement laborieux. Nous rangerons enfin dans le même ordre le causes les phlébites dues au voisinage d'une inflammation des tissus jui environnent les veines.

Les causes que nous venons d'énumérer, bien que très nombreuses éjù, ne suffisant pas pour expliquer le développement de l'inflammaon dans tous les cas observés, les pathologistes ont encore admis des blébites par métastase; nous avons observé une inflammation de la il ne basilique et des abcès métastatiqucs dans les viscères, sur un ^lade mort à la suite d'une amputation de cuisse. Il existe en outre 'S phlébites spontanées; dans les exemples très rares que nous coulissons de ces dernières, il est une variété qui n'a pas été signalée dans s auteurs et qui mérite cependant d'être notée, à cause de la gravité 'S accidents qu'elle entraîne. M. Stolz (de Strasbourg) a observé à sa ' nique d'accouchements trois cas d'inflammation de la veine ombilicale ^c oblitération de cette dernière : la mort du fœtus, et par suite l'avortent, en ont été la conséquence.

702 AFFEGTIOirS DK8 VEINES.

DiAGNOsnc. — La phlébite pourrait être confondue avec le phlegmon et rangioleucite (voy. Affections des vaisseaux lymphatiques).

Pour établir le diagnostic entre le phlegmon et la phlébite, la connaissance des antécédents sera de la plus grande utilité ; car la phlébite n'étant que très rarement primitive^ on pourra presque toujours apprécier la cause qui lui a donné naissance. La présence de cette corde dure et douloureuse^ située sur le trajet de la veine^ et l'œdème des parties inférieures^ serviront encore à distinguer la phlébite du phlegmon, qui présente ordinairement une tuméfaction diffuse, étendue à une grande surface.

Pronostic. — 11 est d'autant plus grave, toutes choses égales d'ailkiirs. ' que la phlébite siège dans des veines d'un plus grand diamètre; car. dans ce cas^ elle peut se terminer par gangrène humide. On se rappelle qu'à l'article Gangrène spontanée, nous avons établi que la phlébite amène constamment une gangrène humide^ tandis que dans Tartéritcla gangrène peut être sèche ou humide (voy. Gangrène).

Traitement. — Quand la phlébite est peu étendue et bornée à ooe veine superficielle, elle guérit le plus souvent sans le secours de l'art. Si la réaction inflammatoire est considérable^ il faut recourir aux antipblogistiques généraux (saignée) et locaux (sangsues placées^ soit sur b partie malade^ soit entre cette partie et le cœur). En même temps on placera sur la partie enflammée des cataplasmes émoUients, on fera prendre des bains locaux et généraux. On pourra employer concurrent ment les onctions niercurielles appliquées suivant la méthode de M. Serres (d'Uzès).

Au début de la phlébite^ Hunter et après lui Abemethy conseillaient l'emploi de la compression au-dessus du point enflammé, pour prévenir le passage du pus dans le torrent circulatoire ; mais il est facile de pivsumer, d'après ce que nous avons dit de la théorie de la diathèse purulente^ que nous n'accordons point de confiance à ce moyen.

ARTICLE m.

On donne le nom de varice à la dilatation permanente des veines.

Cette affection, à laquelle M. Briquet a donné le nom de phlthecio^fpeut avoir son siège sur toutes les veines, sur celles du tronc, de latêtr et des membres. Morgagni fait obsener que les veines jugulaires >t>n^ quelquefois très distendues, et offrent m^me des pulsations qui peuvent simuler un anévrysine. Il a pareillement vu la veine azygos égaler eo volume la veine cave, et sa rupture causer la mort d'une femme pbtbisique. 8. (k)oper mentipnne, d'après Cline^ un cas de dilatation de la

veine jugulaire interne qui, s'élant rompue, donna lieu à une hémorrhagie mortelle. Haller, cité par Portai dans son Anatomie médicale (t. m, p. 348), parle dans sa Physiologie d'un homme qui périt par la rupture de la veine jugulaire. Baillie, Alibert, et beaucoup d'autres médecins ont rencontré des varices aiî crâne et à la face. Amussat en a opéré une avec succès sur la terminaison de la faciale. Les varicosités dunez,'des paupières, et chez les vieillards, celles de la conjonctive, sont loin d'être rares. Une des lésions anatomiques de Tamaurose est constituée par l'état variqueux des vaisseaux de l'œil. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, les veines sous-cutanées ou profondes de la région hypogastrique présentent quelquefois une distension énorme. Marc-Aurèle Séverin, Boyer, ont vu à l'hypogastre une tumeur* variqueuse qui ressemblait, disent-ils, à une tête de Méduse. La présence de ces varices doit être prise en considération dans les cas de hernie, lorsqu'elles s'étalent du côté de l'aine ou se prolongent en forme de cylindre ou de tumeur jusqu'à l'ombilic. Les veines de la vulve, du vagin, du col de l'utérus, peuvent aussi devenir variqueuses. Celles de la vessie, de Turèthre et de la prostate se trouvent dans le même cas; les recherches de Morgagni, de Chopart et de Bonnet ne laissent pas de doute à cet égard. Enfin, est-il besoin d'ajouter que rien n'est si commun que le développement variqueux des veines du rectum (hémorrhoïdes) et du cordon testiculaire (varicocèle) ?

Les varices du membre supérieur sont assez rares. Cependant M. Velpeau a vu deux sujets dont les bras, les avant-bras et les mains étaient criblés de bosselures variqueuses. Védel parle aussi de varices des membres supérieurs qui donnèrent lieu à des hémorrhagies sérieuses par leur rupture spontanée. Mais l'exemple le plus célèbre de varice du membre supérieur, est sans aucun doute, celui dont J. L. Petit nous a conservé l'histoire, et sur laquelle ce grand chirurgien pratiqua jusqu^à cent cinquante saignées.

Mais de toutes les varices, les plus fréquentes, celles qui ont le plus fixé l'attention des chirurgiens, et dont il nous reste à parler, sont incontestablement les varices des membres inférieurs. C'est aussi à ces dernières que cet article sera consacré, à l'exclusion de celles que nous avons précédemment mentionnées, dont l'histoire sera exposée dans des articles particuliers.

Ajoutons, pour mémoire seulement, qu'il est une espèce de varice à laquelle on a imposé le nom de varice anévrysmale, que nous avons décrite dans l'article destiné aux anévrysmes, avec lesquels elle a de très étroites connexions.

Anatomie pathologique. — Nous allons étudier successivement : i* Tétat des parois veineuses; 2° l'état du sang contenu dans les vaisseaux variqueu 3° l'état des parties qui avoisinent les vaisseaux.

70^i AJFECTIONS DES VEINES.

1" État des parois veineuses. — l^s parois veineuses peuvent se présenter avec ou sans altération. Nul doute^ en effets qu'une dilatation des veines puisse exister sans autre modification morbide de lears parois. Le vaisseau peut être dilaté par un simple obstacle mécanique au cours du sang, sans que pour cela son tissu soit altéré. Qu'on oum la veine sur le vivant, et on la verra se vider, les fibres de ses tuniques revenir sur elles-mêmes en vertu de leur élasticité, et le vaisseau repreo* dre son calibre normal ; si l'on fait cette ouverture sur le cada\Te, la veine s'affaisse et s'aplatit après l'évacuation du sang, comme une veiue non dilatée préalablement. C'est donc à tort que l'on a donné raltèration des parois des veines comme un élément indispensable dans Texi»tence d'une varice.

Cependant il faut reconnaître que le plus souvent, à l'ouverture d une veine variqueuse, on trouve dans son intérieur un grand nombre deplb longitudinaux, parallèles a l'axe du vaisseau, et formés manifestemeot par sa tunique interne, car ils disparaissent avec elle. La formation de ces plis est du reste facile à concevoir, si l'on considère que la veine, vide du sang qu'elle contenait, est revenue sur elle-même.

La membrane interne peut se présenter ramollie et friable; mais ordinairement, comme cela a lieu du reste pour la moyenne et rextcroe, elle est épaissie, hypertrophiée. Si cet épaississement de la membrane interne est partiel, sa face interne offre un aspect inégal et rugueux.

Les fibres de la tunique moyenne sont souvent hypertrophiées, cooum nous venons de le dire. L'aspect extérieur de la veine rappelle asseï bien alors celui des artères, et, si l'on ouvre le vaisseau, son orifice reste béant. Cette tunique moyenne, quelquefois épaissie en certains points, est amincie dans d'autres; souvent même elle finit par se rompre dans les points affaiblis. L'extensibilité de cette membrane, moindre que celle des tuniques externe et interne, rend suffisamment compte decetie solution de continuité : comme Tinterne, elle est susceptible de se ramollir et de s'atrophier.

La tunique externe offre aussi quelquefois un certain degré d*bype^ trophie, moindre cependant que celui de la moyenne. De cette augmw* tation d épaisseur de la membrane externe il résulte que les parois de la veine, même dans les points où la membrane moyenne manque par suite de sa rupture, sont encore plus épaisses qu'à l'état normal.

La veine dilatée en même temps qu'hypertrophiée, soit unifonnément, soit par intervalles, augmente à la fois de longueur et de largeur, et se replie sur elle-même. De là les flcxuosités que présentent souveo' les varices, et qu on a comparées aux circonvolutions intestinales.

Pendant que ces changements s'opèrent, les valvules ne conser^<** pas leur état normal ; le calibre du vaisseau venant à augmenter, elles deviennent insuHisantes, ainsi que cela s'observe pour les valvules ^'

oïdes dans les cas de dilatation de lorigine de l'aorte. Elles se distenfnty s'allongent^ et quelquefois leur partie 11 bre^ au lieu de regarder rs le cœur, est tournée vers les capillaires. Quelquefois aussi le'ur bord [hérent est détruit, et ne tenant plus dès lors à la membrane interne 16 par leurs deux points extrêmes, elles sont transformées en de véribles brides; souvent même il ne reste d'elles que des franges flottantes ins la cavité du vaisseau. D'autres fois les valvules sont simplement âissies, opaques, perforées en divers points.

On voit quelquefois, sur les parois des veines dilatées, des espèces de es analogues aux sacs anévrysmaux. Ces sacs communiquent avec la ine par des ouvertures étroites ; ils sont formés par les tuniques terne et externe, la moyenne étant déchirée. Ils diffèrent des sacs tériels, qui sont formés seulement par la membrane celluleuse de rtère.

2* Etat du sang. — Le sang est ordinairement fluide au début de la l^tation veineuse, et conserve cet état pendant un temps fort long. lis quand les veines sont devenues très flexueuses, quand elles se ni repliées en paquets, ce liquide, y circulant plus lentement, subit verses altérations, se coagule, et forme^ le plus souvent, des caillots li^ tantôt centraux, tantôt pariétaux, oblitèrent complètement la veine, i la laissent encore perméable. En môme temps que cette coagulation effectue, les vaisseaux deviennent durs, incompressibles, et perdent tte extrême souplesse qui leur permettait de s'affaisser par la moindre esftion. On a pensé, mais à tort, que c'était de ces caillots allongés es et décolorés qui avaient été pris pour le filaire, connu sous le nom t dragormeau.

Ces caillots ont quelquefois une grande étendue. Hodgson a vu quatre is le coagulum accumulé dans les vaisseaux dilatés offrir une étendue Ile que ces vaisseaux étaient oblitérés, et qu'il en résultait uneoblitéiion spontanée.

On a encore trouvé dans les veines des concrétions, tantôt libres et nfermées au milieu des caillots sanguins, tantôt adhérentes aux parois » vaisseaux, et comme pédiculées. M. Andral, auquel nous devons de îlles recherches sur les altérations morbides des veines, a trouvé dans

veine saphène externe, en un point de ses parois considérablement jMiissies, une concrétion très dure, du volume d'une noisette et formée e phosphate de chaux.

Z* État des parties voisines, — Ordinairement ces dilatations veineuses ont situées au milieu d'un tissu cellulaire qui finit par s'altérer, s'épaisit, devient coriace, résistant, opaque, s'infiltre d'une lymphe blanchâtre t concrète qui lui donne un aspect lardacé, si bien que pour en séparer ^ veines, il faut pour ainsi dire les sculpter. Ce tissu cellulaire est lus vascuiaire qua Tétat normal. Par son intermédiaire, les téguments

HiLATON. — PATH. CHIB., T. I. 45

706 AFFECTIONS DBS VEINES.

adhèrent intimement aux parois du vaisseau. La peau^ dans les varices anciennes^ surtout dans celles qui sont ulcérées, présente souveot une inflammation chronique , de l'épaississement , de TinduratioQ; ses veines se distendent, se dilatent, et perdent leurs dimensions cipillaii*es. Cette dilatation des veines capillaires s'établit consécutiveinenl à celle des veines sous-cutanées. Voici comment elle s'opère, dit J. L. Petit : « Le sang qui abonde (dans la varice oblitérée par un caillot), ne pouvant plus y passer, se fait des routes dans les vaissetox collatéraux; il les dilate, les rend variqueux, et les varices qui se forment dans ceux-ci les bouchent au point de refuser le passage au sang des vaisseaux qui leur sont subalternes. C'est ainsi que les varices se multiplient, et que, jusqu'aux capillaires, les veines deviennent, de proche en proche et par.degrés, plus ou moins variqueuses. » Les aponévroses ne sont pas altérées par les varices; il n'en est pas de même des os, que le voisinage d'une varice, comme celui d'un anévrysme, déprime à la longue ; assez souvent les veines dilatées y impriment leor trajet. Les veines satellites ne sont pas, en général, très dilatées, aa point que souvent on ne peut savoir si l'on a affaire à une variété anatomique ou à une véritable varice ; leurs parois sont souvent épaissies: elles étaient, dit M. Briquet, presque semblables aux artères qu'elles côtoyaient. Dans quelques cas ces vaisseaux ont conservé leurs parob minces, leur direction rectiligne, mais leur calibre est augmenté d'aoe manière très notable. Les veines profondes sont rarement dilatéesda» toute leur longueur. « Ainsi, dit M. Vemeuil dans un travail très important lu à l'Académie de médecine (1), la dilatation n'atteint que bieo rarement les veines plantaires, la poplitée, la fémorale, presque jamais les tibialcs antérieures; rien n'est plus commun en revanche qse d'obser>'er la dilatation isolée des tibiales postérieures, et surtout des péronières, dans l'espace qui sépare le quart supérieur du quart ir#rieur de la jambe, c'est-à-dire dans l'étendue de 20 à 25 centimètres environ. »

Mais outre les veines satellites, on trouve d'autres veines profondes, ce sont celles qui existent dans l'épaisseur des muscles, veines itttr*miuvulaires, puis les canaux anastomotiques qui font communiquer ks veines superficielles avec les veines profondes, veines iniermuscHlaim:f^ M. Vemeuil a démonti*é que ces vaisseaux étaient très souvent alec(è« rie varices, qu'ils étaient variqueux, alors qu'il n'y avait aucune manifestation de cette nature dans les veines sous^cutanées, et il en a déduit que les varices débutaient par ces vaisseaux.

M. Briquet avait parfaitement vu cette communication des veiatfs

(1) A. Vcrncuil, Dm siège ri^ ci prhnUif des varices des membres inf&kmrt'fiiy^^ r, I85Ô, p. 524).

TARIGES. 707

superficielles avec lés veines profondes ; mais il était réservé à M. Verneuil de saisir toute la valeur de ce fait. « â Tendroit^ dit M. Briquet (1)^ où la phlébectasie est le plus prononcée^ il y a des communications très larges avec les veines profondes^ qui sont larges à l'endroit d'où- part la branche anastomotique^ mais qui reprennent leur calibre, m Cette proposition est parfaitement exacte et se trouve démontrée d'une manière péremptoire par les fait^ suivants : Sur un homme adulte dont les veines du membre inférieur avaient partout la plus parfaite régularité^ on voyait à la partie moyenne et interne de la cuisse des vaisseaux souscutanés de troisième ou de quatrième ordre un peu dilatés et légèrement flexueux. M. Verneuil a trouvé une branche de 2 millimètres de diamètre (calibre considérable pour une anastomose perforante de la cuisse) qui^ partie de l'anse serpentine^ se continuait avec une branche musculaire du vaste externe du triceps^ qui elle-même était fort dilatée et toute bosselée dans son trajet au milieu des fibres charnues.

Des faits analogues ont été constatés pour les veines de la jambe Voici ce que les dissections de M. Verneuil ont appris. Les branches perforantes parties des vaisseaux variqueux delà partie interne delà jambe^ s'abouchent tantôt dans les veines tibiales postérieures et péronières, tantôt^ et le plus souvent encore^ dans les veines intra-musculaires^ et en particulier dans celles des muscles jumeaux et soléaires. Ces veines intra-musculaires^ ainsi que les péronières, qui peuvent jusqu'à un certain point leur être anatomiquement assimilées^ sont énormément dilatées^ très nombreuses, très largement anastomosées et sillonnent en tous sens la masse charnue elle-même : c'est ainsi que M. Verneuil a vu le soléaire renfermant dans son épaisseur huit à dix veines marchant parallèlement à son axe^ ralliées par de volumineux canaux anastomotiqaes et atteignant en moyenne le calibre d'une grosse plume d'oie* Cette dilatation des vaisseaux intermusculaires a été observée dans tous les muscles de la jambe^ et beaucoup plus rarement dans ceux de la cuisse.

On ne saurait^ d'après ces faits, nier la dilatation variqueuse des veines profondes, alors que les veines superficielles sont dilatées; il reste à démontrer l'existence des varices dans les veines intra-musculaires et intermusculaires, alors que les veines superficielles ne sont point altérées : c'est ce que démontre le fait suivant.

Sur un sujet de cinquante ans environ, du sexe féminin, on remarquait il la cuisse gauche un vaisseau flexueux d'un assez grand volume^ parti de la région antérieure, supérieure et externe de la jambe, et se jettant dans la veine saphène à la partie moyenne de la cuisse. Le reste des vaisseaux superficiels était parfaitement sain ; le membre droit ne

(1) Briquet, ihHt cilée, p. 15.

présentait pas la moindre trace de varices. Les veines furent ÎDJectées des deux côtés. A gauche^ le vaisseau sous-cutané variqueux comnnini* quait avec les veines profondes par sept ou huit branches perforaotes, qui traversaient les fibres charnues des muscles tibial aniériearet extenseur commun des orteils; les veines saphènes et les vaisseaux sous-cutanés de la jambe étaient intacts ou à peu près^ mais les veines intra-musculaircs des jumeaux et soléaires étaient extrêmement dilatées: chaque coup de scalpel mettait à nu dans Tépaisseur des niasses chirnues des vaisseaux de 6 à 8 millimètres de diamètre et plus. Du c6lé droit rien ou presque rien dans les vaisseaux sous-cutanés^ ni à la jambe ni à la cuisse, mais les veines intra-musculaires d'un des jumeaux et du soléaire étaient à peu de chose près aussi nombreuses que celles du côté opposé.

Nous nous sommes peut-être un peu trop étendu sur la disposition anatomique des varices profondes^ mais nous ne pouvions moins faire que d'exposer avec détail des faits encore peu connus^ et qui sont eo opposition complète avec ce qui avait été enseigné aupara\'ant. Os faits expliquent parfaitement les récidives fréquentes des varices^ alors qu'on avait cru les avoir fait disparaître par un traitement que Ion supposait radical; malheureusement il n'est pas possible de constater par l'examen le plus attentif la disposition des veines variqueuses profondes. Quant aux veines superficielles, on sait que la dilatation Tariqueuse se montre d'abord vers les points de division des veines, et daas ceux où existent des valvules, parce que c'est sur ces points que le sang s'accumule et fait le plus d'efibrt.

Ce sont ordinairement les branches principales de la veine qui se trouvent dilatées, soit au niveau de la face interne de la jambe, du genou ou de la cuisse; mais quelquefois ce sont les ramifications beaucoup plus fines qui sont variqueuses : on les rencontre alors en très grand nombre le long des bords interne et externe du pied, ainsi que sur sa face dorsale.

Symptomatologik. — La dilatation variqueuse des veines est caractéristie par une tumeur ordinairement située sur le trajet d'un tronc veineux. Cette tumeur, plus ou moins exactement circonscrite, disparaît parli plus légère pression, et reparaît aussitôt que l'on cesse de la comprimer; les téguments qui la recouvrent, à peine distendus, ne présentent aucune altération ; ils glissent à la surface de la veine, dont iU laissent apercevoir la coloration bleuâtre, surtout dans les régions où le denne a peu d'épaisseur. Dans cet état, les varices ne causent ordinairement aucune douleur, aucune gène: elles ne constituent en réalité qu'uni? difformité plus ou moins désagréable, suivant le lieu qu'elles occupent*

A mesure que la dilatation fait des progrès, la veine offre des nodosité* plus marquées, des renflements plus ou moins saillants; c'estàcc^

osités^ qui correspondent souvent aux replis valvulaires^ que Fon a

né le nom de rendements variqueux. Plusieurs veines dilatées dans la

ne région peuvent être repliées plusieurs fois sur elles-mêmes; elles

stituent alors des tumeurs que l'on a comparées à une masse de

{sues entrelacées : ce sont là les tumeurs variqueuses,

n comprimant avec la main une tumeur variqueuse afin de la faire

araltre^ on perçoit quelquefois une sorte de frémissement produit

le liquide qui s'échappe. Ce signe pourrait^ dans certains cas, induire '

irteuv, surtout, comme nous le verrons, lorsqu'il est offert par une

eur située dans le voisinage du pli de l'aine.

onnet (de Lyon) a encore noté que si l'on exerce avec l'extrémité

1 doigt une légère percussion sur une varice présentant un certain

une et occupant une étendue assez considérable, on voit refluer le ( \

l du tronc vers les ramuscules de la veine. Ce phénomène, qu'il a

gné sous le nom d'ondulation du sang, ainsi que l,e frémissement '

t nous venons de parler, exige pour sa production que le sang

encore fluide dans le vaisseau dilaté.

orsque les varices ont acquis un volume considérable, elles cessent

irent alors d'ôtre complètement indolentes; le membre semble plus

*d^ moins agile; il se manifeste, sur le trajet de la veine, une douleur

Iquefois sourde, d'autres fois vive et instanUmée. Dans certains

les malades accusent des fourmillements, des picotements très »mmodes^ ce qui, joint à l'état de faiblesse du membre, pourrait ) croire à une paralysie commençante. Les troubles fonctionnels servent particulièrement pour les membres abdominaux, lorsque

fait un faux pas ou lorsque l'on tombe sur les pieds en sautant^ oui d'un lieu élevé. Les douleurs sont ordinairement accompagnées le tension plus ou moins marquée des téguments. Dans quelques

on observe un œdème souvent considérable du membre. Tous symptômes se prononcent surtout après une marche forcée, après ravail pénible; ils s'observent principalement le soir; le repos, la tien horizontale,- les dissipent en favorisant le dégorgement du seau.

'après M. Verneuil (1), ces symptômes appartiendraient principaleit aux varices profondes, tandis que ceux qui ont été signalés plus t seraient propres aux varices superficielles ; ce chirurgien s'étend

longuement, dans son mémoire, sur le diagnostic des varices proies, lesquelles, par le fait de l'état d'intégrité apparente du membre, jent inaperçues et restent souvent ignorées jusqu'à ce qu'une mania*ion extérieure soit venue mettre sur la voie. Nous engageons le

\liole sur les varices profondes de la jambey tic, {Gazette hebdomadaire, 1861,

710 AFFEGTIOIIS DBS VEINES.

l««teur à consulter ce travail qui offre un grand intérêt au point de Toe elinique.

A une période plus avancée encore^ si le malade continue à se liTrer à un travail fatigant^ les téguments qui recouvrent les bosselures les plot saillantes s'altèrent^ prennent une coloration brune disposée par plaques irrégulières^ bientôt contractent adhérence avec la veine soosjacente; en même temps le pied, le bas de la jambe, s'engorgent; le gonflement produit par une sorte d'empAtement oedémateux, platAt que par une congestion sanguine, résulte de la lenteur de la circulitiim veineuse; il y a véritable infiltration séreuse de la partie^ de telle lorte que les téguments s^ffaissent sous la pression du doigt, el en oonseN vent rimpression. Suivant Delpeoh, ce n'est pas par une action purement mécanique que les fonctions du système absorbant se trouvent entn- Vées; car on voit quelquefois d'énormes varices sans gonflement œdémateux du ^ssu èeUulaire, tandis que des tumeurs peu voluminran présentent cette emn|ilication.

La marche des varices est ordinairement lente, excepté dans les cas de grossesse : alors on voit en peu de mois Tune ou même les deux extrémités inférieures couvertes de veines dilatées, ou de paquets nnqueux. A part ce cas, il est très rare de voir les membres abdomiotoi envahis en peu de Uimjp& par des varices volumineuses.

Les varices sont quelquefois longtemps sans s'accompagner d'accidents; mais il arrive souvent que, par excès de fatigue, ou par l>ft< d'une contusion sur la veine, il survient une inflammation ér}*sipélateusc. suivie d'une infiltration séreuse dans le tissu cellulaire sous-rutané. Si la cause qui a bit développer cet érysipèle continue d'agir, celui-ci s'étend, gagne le tronc, et devient une complication des plus graves. Il peut se développer un phlegmon diffus ou circonscrit : on voit aloR se former sur le trajet de la veine de véritables abcès; souvent h veine ello-mi'^me s'enflamme, el alors arrive la phlébite avec ses conséquences. Cette phlébite, lorsqu'elle reste bornée dans le point ^-ariquem, peut devenir un moyen de guérison spontanée, et partant, une ci^ constance avantageuse dans le cours de la maladie.

Quand les varices sont volumineuses, et que ceux qui les portent n'ont pas la précaution de les maintenir comprimées au moya) d'm appareil convenable, la peau adhérente à la veine s'amincit telleniefit que, sous l'influence de la moindre distension, à la suite du coupk plus léger, la tumeur se rompt sans douleur pour le malade, qui souvent n'est averti de cet accident que par la sensation d'un liquide chaod qui baigne son membre. Si l'on découvre alors ce membre, on voit s'échapper un jet de sang qui est projeté assez loin, el quelquefois par saccades; dans certaines circonstances, ce sang est même ruttUntet semble venir d'une artère. J. L. Petit, qui avait signalé ce fait, Tex-

plique en disant que le sang passe si promptement des artères dans les veines^ qu'il n'a pas le temps de so désartérialiser dans les capillaires élargis^ et qu'il ne perd pas môme toute sa force d'impulsion. Voilà la cause de ce phénomène si surprenant au premier abord. Le malade^ en cette occurrence^ éprouve toutes les suites d'une hémorrhagie, pâleur^ tintements d'oreilles^ etc. £t s'il ne se tient pas calme^ dans une position horizontale^ ou s'il ne survient pas une syncope^ la mort peut s'ensuivre^ bien que J. L. Petit ait avancé que^ dans ces cas^ le sang s'arrêtait quand la tumeur était vide de celui qu'elle contenait. Aux yeux de ce chirurgien^ il n'y a d'accidents sérieux à redouter que lorsque les varices 36 rompent seules^ la peau restant intacte^ et que le sang s'épanche dans le tissu cellulaire^ car alors se manifestent une tension douloureuse^ l'inflammation, la suppuration et des abcès gangreneux.

Lorsque l'hémorrhagie a cessée si l'on veut examiner l'ouverture par laquelle s'écoulait le sang^ on n'y trouve guère qu'un petit pertuis ]tti permet à peine l'introduction d'un stylet. C'est qu'en se vidant, la reine, par l'élasticité de ses parois, est Revenue sur elle-même; et ceci explique comment la moindre compression peut aisément arrêter l'hé* norrtiagie.

Nous avons à signaler la possibilité d'un autre accident, à savoir, 'altération de la peau qui recouvre les veines variqueuses. 11 est rare, m eflet, quand on néglige les varices, qu'il ne survienne pas une ilcération. La peau rougit, brunit, devient livide, violacée, s'amincit; 'épiderme se détruit, et au-dessous on trouve une ulcération qui, souvent très petite à son début, s'élargit ensuite, et d'autres fois un vaste ilcère résulte de la réunion de petites ulcérations isolées (voy. Ulcères Huigueux),

ËTiOLOois. — Les anciens croyaient que les varices reconnaissaient M>ur cause l'accumulation dans les veines d'un sang mélancolique, Acrémentitiel, etc. lÀ conséquence pratique de cette manière de voir îtait de ne rien tenter contre cette affection. Il serait inutile maintenant le combattre cette théorie.

Les varices reconnaissent deux espèces de causes : les unes sont dites nrédiiposanieêy les autres efficientes. Étudions-les séparément.

A. Causes prédisposantes. — Age. — Rares chez les enfants, les varices sont fréquentes chez les adultes. C'est à tort qu'on a accusé la vieillesse d'y prédisposer. Loin de là : les varices restent stationnaires chez les fieillards, vont même quelquefois en se rétrécissant, soit à cause de la position favorable à la circulation veineuse qu'ils observent plus longtemps, soit parce qu'ils cessent de se livrer uux efforts que la profession des adultes réclame»

Sexe. — Elles se montrent moins souvent chez les femmes. C'est sur- !oot lors de la cessation des menstrues qu'elles apparaissent chez elles;

on a même dit qu'elles remplacent récoulement menstruel^ lonquH ne se fait pas bien. M. Briquet rapporte que deux femmes dont les règles s'étaient supprimées^ voyaient se former tous les mois au membre inférieur une tumeur variqueuse qui^ après avoir donné du sang peodiAt trois jours^ disparaissait pour reparaître à Tépoque des prochaines menstrues.

Tempéraments. — Le tempérament lymphatique et le sanguin, suivtot M. Briquet, prédisposent aux varices; Bégin, au contraire, invoque le bilieux, se fondant sur ce que, chez les individus lymphatiques» h veines sont fréquemment étroites et très atrophiées. Toujours est-il que les varices se rencontrent plus fréquemment chez les individus qui oot la peau brune et les veines naturellement marquées.

Hérédité. — Admise par la généralité des chirurgiens, elle a éternise hors de doute par M. Briquet.

Prédisposition organique. — A Tautopsie, Alibert trouva sur un cadane toutes les veines dilatées. Y avait-il, dans ce cas, altération en quelques points du système veineux? Cette altération n'a pas été indiquée; et nous pensons qu'on expliquerait mieux cette dilatation générale des veines, si l'on admettait une prédisposition constitutionnelle, à l'instar de b diathèse anévrysmale, indispensable pour expliquer les cas semblables à celui que rapporte Lancisi d'un individu dont toutes les artères se présentèrent dilatées à l'autopsie.

Professions. — Divei*ses professions favorisent beaucoup la productiofl des varices. Ainsi celles où l'on est longtemps debout et ininiobile, celles qui obligent à des travaux pénibles, à des marches prolongées, où les membres inférieurs sont exposés à des lésions variées et au froid, surtout au froid humide; en un mot, toutes les professions qui exigent des efforts musculaires considérables et répétés : aussi les rencontre-t-oo fréquemment chez les portefaix, les laquais placés debout derrière le> voitures, les cochers, les ouvriers des ports, les cuisiniers, les bbochisseuses, etc.

Direction des veines. — Les veines dont la direction est telle que le sang y circule contre son propre poids doivent se présenter fréquemment dilatées. Celles des membres inférieurs jouissent de ce thstr privilège.

Situation des veines. — Pendant longtemps on a cru que les veiot> situées entre l'aponévrose et la peau étaient beaucoup plus souvent que les profondes affectées de varices. Cette proposition, qui peut être wk pour les veines satellites, cesse d'être exacte pour la majorité des veines profondes, ainsi que l'a démontré M. Verneuil.

B. Causes efficientes. — Elles agissent : 1° En affaiblissant les parois d(*s veines et I(îs rendant incapables de résister au choc du sang.

.\insi, les lésions physiques peuvent très bien déterminer la production

des varices. Dans sa Thèse sur la contusion, M. Velpeau rapporte un exemple remarquable de varice ainsi produite.

Llnflaromation a été admise surtout par Béclard et M. Briquet : sui vant ces auteurs^ la cause des varices serait une hypérémie active des veines; on a pu croire qu'elles étaient le produit d'un véritable travail pblegmasique^ quand on les a vues se développer au voisinage des vieux ulcères^ des masses squirrheuses ou cancéreuses^ des tumeurs blanches^ etc. Mais sont-elles^ dans ces cas^ produites par Tirritation qui^ des parties affectées^ se propagerait aux parois des veines, ou bien résultentrelles de l'obstacle mécanique apporté au cours du sang par suite du gonflement? Il y a peut-être intervention de ces deux causes à la fois.

S"" En augmentant le choc latéral du sang. Ainsi :

Les grossesses répétées, les affections pelvi-abdominales (maladies du foie^ hydropisie enkystée de l'ovaire, polypes utérins, tumeurs scrofuleuses^ cancéreuses, etc.), qui compriment et oblitèrent entièrement les veines cave et iliaques, comme Baillie et M. J. Cloquet en ont rapporté des observations ; les ligatures serrées autour des membres (jarretières), l'oblitération d'un tronc veineux.

Dupuytren rapporte la plus grande fréquence des varices et des ulcères variqueux sur la jambe gauche à l'S iliaque du côlon, qui, dans son état de plénitude, comprime les veines iliaques gauches, et gène nécessaivement le cours du sang dans le membre inférieur correspondant. La même disposition anatomique peut expliquer, dit-il, la plus grande fréquence du varicocèle à gauche.

Chaussier, Béclard^ Delpech, S. Gooper, M. Briquet, se plaignent de ce qu^on attache une trop grande importance aux obstacles mécaniques dans la production des varices. Ils font remarquer : l"" que l'usage des jarretières est extrêmement répandu relativement à la fréquence des varices; 2^ que les varices surviennent quelquefois au commencement de la grossesse, alors que les veines iliaques ne peuvent pas encore être comprimées par l'utérus, etc.

Ainsi, suivant ces auteurs, la dilatation des veines n'est point un phénomène purement passif, dû aux efforts que fait le sang contre la veine pour remonter vers le cœur; c'est pour eux un phénomène actif. Les membres inférieurs, agissant beaucoup, demandent beaucoup de sang, et par suite il y a, suivant eux, épaississement, hypertrophie des parois veineuses, résultant des contractions plus nombreuses du vaisseau pour faire remonter le sang. Ils admettent encore une cause générale inconnue, ce qui milite en faveur de la prédisposition organique précédemment invoquée.

S^Eu déterminant un afflux plus considérable de sang dans une partie du corps^ et partant dans les veines de cette partie.

71i AFFECTIONS DES TEIIfES.

Ainsi, aux environs des parties où règne une irritation chronique, cancers/ ulcères, etc.; des parties où se fait une alx>ndante sécrétiooik liquides : cette dernière cause est surtout manifeste autour des nu- Dielies, pendant la lactation, dans le catarrhe de la vessie, etc.

L'usage des chaufferettes produit aussi cet afflux des liquides.

Suivant fiordeu, les varices trouveraient leur cause première en ob excès d'action des radicules veineuses, qui pousse dans les veines une yuantité de sang plus grande que leur diamètre ne le permet.

M. Rima, chirurgien au grand hôpital de Venise, trouve la came prochaine des varices des membres abdominaux en dehors de toulei les causes déjà indiquées. Cette cause prochaine, suivant lui, consisterait dans un mouvement rétrograde du sang veineux. Voici sa raisons :

: l*" Si Ton excise sur le vivant une portion d'une veine variqueuse, oo voit le sang jaillir du bout supérieur, comme d'une artère.

2^ Chez les personnes dont les varices ont été occasionneilement pn>* duites par une jarretière trop serrée au-dessous du genou, on voit les veines se dilater plus au-dessus qu'au-dessous de l'étranglement

3*^ Lorsqu'on pratique ^it la ligature, soit l'excision d'une veine nriqueuse, on voit les groupes variqueux placés au-dessous s'aflaisser, se ramollir et disparaître, tandis que les varices de la même veine placées au-dessus restent stationnaires ou bien augmentent, ce qui ne devrait pas avoir lieu si le sang du même vaisseau marchait de bas en bivt» comme dans l'état normal.

W" L'anatomie pathologique viendrait encore, dit-il., confinuer si manière de voir.

Diagnostic. — Le diagnostic des varices est le plus souvent extrêmement simple, cependant il n'est pas toujours facile de reconnaître les varices limitées aux veines profondes; cependant la nature de li douleur, l'espèce de malaise et de faiblesse peuvent mettre sur li voie, H Ton ne saurait plus conserver de doute lorsqu'on y voit les téguments colorés par de petites veines bleuâtres.

On pourrait confondre les varices, dans certaines régions, avec dei hemiei réductiblet (crurale). Il suffit alors pour éviter Terreur, d'appliquer un bandage: la tumeur, réduite, reparaît au-dessous de la pelote du bandage et s'accroît par la pression faite au-dessus d'elle.

Anéurytmes. — Tous les deux sont réductibles ; mais, après la réduction, les anévrysmes se tendent tout à coup et par saccades isochrones au pouls. Du reste, les varices ne présentent aucun battement, à moins qu'elles ne soient soulevées par une artère placée au-dessous d elles.

Varice artérielle. — Bruissement ou sifflement particulier appréciable au toucher et à l'ouïe, avec pulsations isochrones à celles du pouls. Il n'y aura pas de doute sur la nature de la varice anévryainale, si aux

ignés précédents s'ajoutent ia disparition des battements quand on omprime entre la tumeur et ie cœur, et leur augmentation par la com^^ pression exercée au-dessous d'elle : les antécédents ici sont en outre l'un très grand poids.

PBONOSTia ->- Les varices ne constituent pas une maladie dangereuse, n ce sens qu'elles ne compromettent pas la vie de celui qui les porte : lon-seulement elles sont compatibles avec la santé, mais souvent elles 16 causent aucun malaise.

Toutefois les incommodités qui en résultent sont quelquefois très ,Taves; elles sont telles que les gens du peuple se voient forcés de énoncer à leurs occupations. Ajoutons que, si l'on veut en tenter la ;uérison radicale, le succès devient très problématique ; et l'épreuve à ubir est loin d'être innocente, car la mort peut en être le résultat.

Il n'est pas besoin de dire que la maladie augmenté de gravité en aison directe de son ancienneté, du nombre des veines affectées et des lomplications. Aussi, lorsque l'on peut reconnaître à leur début les mces profondes et qu'on dirige contre elles un traitement convenable, »t-il possible de rendre la maladie stationnaire, de faire disparaître oute espèce de malaise, et de prévenir les désordres qui résultent du )rogrès du mal.

Une fois qu'elles ont acquis une certaine dimension, les varices ont- Blles de la tendance à persister? Oui. Beaucoup de personnes, en effet, les gardent toute leur vie. Ce n'est pourtant pas à dire pour cela que la nature ne se livre point à certains efforts de guérison ; on en a observé ie spontanées. Voici comment elles s'expliquent :

Le sang circule le plus souvent dans la veine, bien qu'il y existe des caillots; ceux-ci ne l'obstruent pas alors entièrement. Dans quelques circonstances, ce caillot vient à augmenter, de façon qu'il amène enfin Toblitération du vaisseau, son imperméabilité et la guérison. £t l'on conçoit que celle-ci arrivera surtout quand il y aura inflammation de la veine. Il se passe ici ce qui a lieu dans les artères oblitérées : les parois reviennent sur elles-mêmes, et le caillot se résorbant, elles finissent par adhérer. Cette guérison, malheureusement, n'est pas complète et radic.ale; car les anastomoses qui n'étaient pas variqueuses le deviennent, et voilà la maladie reproduite.

Traitement. — Il est curait fou simplemeni palliaiff.

A. Traitement palliatif. — C'est le plus* fréquemment employé, et le leul, suivant nous, auquel on devrait avoir recours.

On doit recommander au malade une position horizontale, la cessation de tout travail pénible ; en même temps pratiquer une compression circulaire, régulière, uniforme, soit à l'aide de bandes exactement ap- 3liquées, qui, partant de la pointe du pied, se termineraient à la cuisse, toit à Taide de bas lacés de coutil ou de toile, ou, comme le préférait

71G AFFECnOlfS DES VEINES.

J. L. Petit, de peau de chien, ou bien encore avec des bandelettes aggiutinatives se recouvrant les unes les autres.

Cette compression est comme une aponévrose qui agit sur les veines superficielles de la même manière que la véritable aponévrose agit sur les veines profondes. Elle fait cesser la distension de la peau qui recouvre les varices, en prévenant un nouvel épancheroent de sérosité dans le tissu cellulaire et provoquant l'absorption du liquide déjà épanché. La compression amène aussi la résolution de rinflammttioo chronique de la peau, et prévient souvent son ulcération. Quand die est bien faite, elle empêche la circulation collatérale de s'établir, elle soutient toutes les veines, les force à recevoir une quantité de sang égale., uniforme, proportionnée à leur calibre, et oblige l'excédant Ai sang à passer dans les veines profondes. Enfin, elle prévient égalemeat l'inflammation des varices elles-mêmes, les abcès et les ulcères wiqueux qui pourraient en résulter.

Dans les varices profondes sans affection des veines supefBcielles,oB aura aussi recours à la compression. Dans ces circonstances, la simple application d'un bas lacé ou d'un bas élastique suffit pour faire dispi* rattre tous les accidents.

Quoique parfaitement innocente par elle-même, la coropressioD n'est pas sans offrir quelques inconvénients. Souvent elle ne peut être maiDtenue d'une manière constamment égale et invariable, à cause de la profession ou de l'indocilité des malades, ou parce que le moyen compressif se relâche et que les parties molles diminuent de volume après son application. En outre, elle gêne et fatigue considérablement, cause dans quelques cas des excorations, des suintements, qui obligent kitnouveler fréquemment l'appareil, sous peine de le voir s'imprégner de sueur, de la matière de ce suintement, etc., et de produire un érysipèle. Quelquefois, à la suite de marches forcées, de travaux pénibles, les parties se tuméfient et se trouvent trop serrées : on en est quitte alors pour desserrer l'appareil.

La compression des varices est quelquefois dangereuse pour les femmes pendant la gestation. On cite dans les auteurs qu'une jeune fille pouvait se faire avorter en comprimant ses varices.

liC membre longtemps comprimé s'atrophie et perd une grande partie de sa force.

Si les veines sont trop tendues, trop douloureuses pour supporter l'action d'un bandage compressif, on peut faire précéder la compressiw de moyens résolutifs, employer les antiphlogistiques locaux, même les sangsues. C'est l'avis de Boyer et de S. Cooper.

Si le malade est d'un tempérament lymphatique, on fera bien de loi administrer à l'intérieur des astringents, des toniques, etc.

Il est encore deux palliatifs puissants que J. L. Petit a surtoot

vARrcKs. 717

vantés : nous voulons parler *dc la réduction et do la ponction.

Béduction. — Elle consiste dans une manœuvre destinée à faire circuler le sang qui stagne dans les veines variqueuses. C'est surtout lorsque les varices sont constituées par des veines très dilatées et très fluxeuses que ce procédé trouve son application. En effet, dans ces cas, le sang circule avec peine et se coagule; il convient alors de presser légèrement sur la tumeur de manière à désagréger les caillots, de la réduire, en un mot, comme on réduirait une hernie. On fait remonter peu à peu le sang des extrémités vers le cœur, et lorsqu'il ne reste plus d'obstacle au cours du sang, on a recours à la compre^ion. Ix)rsque le coagulum est très consistant etla veine enflammée, des applications émoUientes suffisent quelquefois pour permettre la manœuvre que nous venons de décrire.

Ponction. — Lorsque les varices sont enflammées, tendues, douloureuses, gorgées de sang liquide ou plus ou moins solide, qu'elles menacent de se rompre sous la peau ou avec la peau ; quand on a eu vainement recours à une compression légère, et préalablement à la compression, aux antiphlogistiques locaux, la ponction de la veine est indiquée; on lui fait une ouverture assez grande pour évacuer le sang liquide, voire le sang coagulé. Quand une ouverture n'était pas suffisante, J. L. Petit en pratiquait plusieurs.

Ces saignées font en général cesser les accidents comme par enchantement. Il ne parait pas que J. L. Petit et les autres chirurgiens qui les ont pratiquées aient jamais eu à s'en repentir.

Le débridement, conseillé par Hérapath (de Bristol), n'est encore qu'un moyen palliatif. Partant de ce principe que la dilatation veineuse est due quelquefois à un obstacle qui comprime ou étrangle les veines sapbènes au moment où elles se jettent dans les veines profondes, ce chirurgien conseille de débrider l'orifice aponévrotique : au jarret pour la saphène externe, au pli de l'aine pour la saphène interne. Cette opération est difficile , en raison des vaisseaux et des nerfs groupés autour du point où doit être porté l'instrument tranchant; elle expose à l'inQammation de la veine, et ne donne pas les résultats que son auteur avait espérés.

Traitement curatif. — Employé dès la plus haute antiquité, il se compose d'opérations faites pour débarrasser définitivement le malade de ses varices.

Parmi ces opérations, les unes se pratiquent sur le lieu malade luimême, les autres loin du lieu malade; de là un partage naturel à faire entre les premières et les secondes.

Enfin il est une troisième série de procédés, ce sont ceux dans lesquels on poursuit, par des opérations successives, la maladie loin de son siège et dans son siège lui-même.

718 AFFEGTIOIIS DIS VEINES.

1^ Opérations de la première section."^ a. Fonction. — Nous en vam déjà parlé. Elle n'est qu'un moyen palliatif, le bien qu'on en retire n'étant que momentané.

b. Incision longitudinale de la veine. — Elle consiste en une loii|!Qe incision de la peau et des varices, avec ou sans ligature de la tmm au-dessus et au-dessous de la tumeur. Après avoir fait cette inciaioD,oo remplit la plaie de charpie et l'on applique un bandage roulé. Pratiquée surtout par Hicherand, dans le but de vider, d'enflammer et d'oUilm la veine, cette opération serait un bon moyen curatif si les varices étaieit bien circonsc|[ites et réunies en une ou deux tumeurs; mabooià craindre la phlébite générale ; la longueur de la plaie faite aux léf«ments n'est pas non plus sans danger.

c. Excision, ablation des varices. — On peut pratiquer cette opén* tion de plusieurs manières. On incise la peau, on découvre la veine^et après l'avoir disséquée, on la coupe au-dessus et au-dessous du poiat dilaté. Si la peau se trouve adhérente à la veine, on fait une incisioo elliptique, et l'on enlève avec les varices le lambeau de peau altéré.

Cette opération est extrêmement douloureuse et presque abmdoiH née; elle peut être suivie des accidents les plus graves, tels quliéoiorrhagies, phlébite, phlegmon, etc. On cite partout l'exemple de Mari», qui, après l'avoir supportée sur un de ses membres, n'eut pas le coonp de livrer l'autre au chirurgien. Boyer l'a pratiquée avec un plein suecêst mais seulement pour un paquet de veines variqueuses agglomérée!, et en quelque sorte isolées, c'est-à-dire n'ayant que très peu de comnoiication avec le système veineux principal du membre. Cette pratiqua serait à imiter dans un cas semblable.

d. Section transvef*sale de la veine. — Elle peut être faîte sur la pertie dilatée ou sur ses limites. On panse ensuite avec de la charpie, et l'on exerce une compression circulaire. Béclard, M. Velpeau, l'ont pntiqier après avoir mis la veine à découvert.

La phlébite et les érysipèlcs phlegmoneux sont les accidents à craioèv à la suite de cette opération.

Pour éviter le contact de l'air et des xorps étrangers, qu'il considère comme la cause de la phlébite, Brodic plongeait d'abord à plat un biitouri très étroit sous les téguments, entre la peau et la veine; pv^ arrivé au côté opposé de cette dernière, tournait le tranchant vers U veine, qu'il divisait en retirant le bistouri.

Pour la même raison, Lisfranc et M. llicord ont conseillé de joiiMbe à la section de la veine lexcision d'une portion de ses extrémités, aii que celles-ci, cachées sous les bords de la plaie, fussent soustraHesà cette cause d'inflammation.

Le procédé de Brodie ne réussit pas mieux que la section faite d'âpre» le procédé de Béclard; il manque quelquefois son effet, la vetmn'élnt

pai divisée, et s'accompagne constamment d'épanchement dans le tissu cellulaire, accident qui est souvent cause de la phlébite, ainsi que nous l'avons établi.

Du reste, comme moyen curatif, la section transversale ne remplit pas son but. Dans le cas même où, par son fait, la veine s'oblitère, ce n'est que momentanément, car plus tard il se fait entre les deux bouts cicatrisés do la veine une réunion qui permet le rétablissement de la circulation, la lymphe plastique qui les bouchait se résorbant, ainsi que le sang qui s'était coagulé dans le vaisseau. C'est un phénomène très remarquable que le retour de la circulation veineuse par ses anciennes voies. Il a été noté en particulier par M. Davat.

e. Cautériiation. — > Cette méthode est fort ancienne, puisque Celse en parle et indique même comment il faut procéder» Néanmoins elle était abandonnée par les chirurgiens, lorsqu'elle fut remise en pratique par Bonnet (de Lyon), d'après le conseil qui lui en avait été donné par Gensoul.

Bonnet applique un morceau de potasse caustique sur le trajet de la veine, de manière à produire une eschare de 2 à 3 centimètres de diamètre. Au bout de quelques jours l'eschare est incisée crucialement, et Fon fait une deuxième application du caustique, et mèoie une troisième> s'il en est besoin.

Les résultats de l'habile chirurgien de Lyon étaient à peine connus, que M. Laugier et A. Bérard s'empressèrent d y soumettre leurs malades; mais à la potasse caustique ils substituèrent le caustique de Vienne réduit en pâte.

M. Laugier a adopté comme procédé général de faire une petite inci* skm au devant de la veine avant l'application du caustique.

A. Bérard supprime cette incision. Voici, au reste, un résumé de sa pratique.

C'est presque toujours au-dessous du genou, sur le trajet de la saphène interne, qu'il applique le caustique, alors même que les varices remontent sur la cuisse, k l'union de la saphène et de la crurale.

Il applique la pâte de Vienne de manière h obtenir une eschare longue et étroite, afin de pouvoir détruire la veine dans une plus grande étendue, et d'agir à la fois sur plusieurs des circonvolutions que forme le vaisseau variqueux. La plaie qui succède à la chute de l'eschare, étant allongée au lieu d'être circulaire, guérit, dit-il, plus facilement.

La veille du jour fixé pour la cautérisation, le malade marche, pour que ses varices se gonflent et deviennent saillantes ; on trace alors avec Taiolate d'argent ou de l'encre une ligne sur la peau, qui répond exactement aux parties sur lesquelles le caustique doit être appliqué.

La peau étant rasée^ la poudre de Vienne réduite en pÂte molle, mais diffluente, à l'aide de l'alcool, est placée sur le vaisaeau. La longueur

de la couche varie de 3 à 5 centimètres, la largeur de 5 à 10 miUiroètm; l'épaisseur est au moins aussi grande que la largeur. On laisse le caustique appliqué de quinze à vingt minutes, afm de désorganiser en une seule séance tous les tissus jusqu'aux parois de la veine inclusivement.

Lorsque la partie est débarrassée du caustique et lavée avec uo peude vinaigre pour achever de décomposer ce qui reste de potasse et de chiui, si rien n'annonce que le sang doive couler, et si le malade n'est pas obligé de se lever, le chirurgien s'abstient de tout pansement. Dans k cas contraire, il applique un linge fm ou un morceau de diachylonqoe soutiennent quelques tours de bande.

Les phénomènes inflammatoires se bornent en général à ceux de l'élimination de Teschare, qui n'a lieu qu'au bout d'un temps fort long plusieurs mois] sans travail de suppuration, la cicatrice se faisant à mesaïf qu'elle se détache. Dans ce moment, il se peut que, roblitération n*éUot pas complète, il y ait hémorrhagie ; alors, la position horizontale, um compression légère sur l'ouverture de la veine, suffisent pour arrêter l'issue du sang.

Le traitement par la cautérisation est donc extrêmement long. Cependant Bérard faisait lever ses malades de bonne heure. Après qoatir ou cinq jours de repos, il les renvoyait même à leurs occupations, quelque pénibles qu'elles fussent.

La cautérisation est-elle dangereuse? Bérard et M. Laugier, Cla; (de Manchester), 'emploient souvent la cautérisation, qu'ils croient incapable de déterminer des accidents, au moins des accidents graves. Cependant quelques phlébites, rares à la vérité, certains cas où dt*^ phlegmons diffus se sont développés à sa suite, des hémorrhagies ob$e^ véesàla chute des eschares, nous autorisent à ne point présenter ce traitement comme exempt de danger.

Nous ne croyons pas aux guérisons radicales obtenues par cette méthode. Nous avons vu souvent au Bureau central, et nous avons eu dans notre service plusieurs malades affectés de varices qui ont etè traitées par la cautérisation pratiquée d'après les règles que nous venons d'exposer, et nous devons dire que parmi ces malades, les uns, et c'est le plus grand nombre, n'ont retiré aucun profit de Topération ; chez les autres, les varices ont perdu un peu de leur volume, la marche est devenue un peu plus libre; chez quelques-uns, les ulcères anciens se sont cicatrisés. En résumé, dans les cas mêmes où ce traitement panil avoir été utile, Tamélioration était peu notable et aurait pu sans doute être obtenue par un moyen simple et complètement exempt de dangers.

2" Opérations de la deuxième section, — a. Ugature. — Ce principe, appliqué au traitement des varices, a été emprunté, dit S. Cooper, au traitement des anévrysmes. Nous dirons peu de chosede la ligature pratiquée

pax> le procédé de F. Freer (de Birmingham j ^ il i*etirait ie Hi aussitôt qu'il avait serré fortement ]a veine^ ni de celui de Wise. qui laissait le fii en place pendant soixante-six heures. Cette méthode a été peu appliquée^ le succès ne parait pas devoir être durable^ de plus elle expose à la phlébite. E. Home mettait la veine ii découvert^ passait un fil au-dessous d'elle et liait; plus tard il fit deux ligatures et la section de la veine dans leur intervalle.

Béclard; Dupuytren et d autres chirurgiens franyais^ après avoir lié la veine selon le pi*emier procédé de E. Home^ la coupaient immédiatement au-dessus de la ligature, entre celle-ci et le cœur. D'autres fois Béciard divisait à la fois la veine et la peau avec le bistouri^ puis saisissait avec une pince le bout inférieur qu'il liait^ et faisait la réunion iniiiiédiate.

Cette opération est loin de garantir de la récidive^ et elle expose ceux qui s'y soumettent à des accidents formidables. Une veine ainsi liée^ dans le fond d'une incision, et forcée de subir une constriction violente^ est très exposée à s'enflammer. Cette circonstance^ jointe à la présence d'un corps étranger qui^ laissé dans la plaie, irrite les parties voisines^ explique le développement de ces érysipèles^ de ces phlegmons difi^us^ de ces angioleucites accompagnées du gonflement des ganglions correspondants^ et des phlébites mortelles^ malheureusement trop fréquentes. La persévérance des douleurs sans inflammation indique qu'un nerf a été lié avec la veine.

Le procédé de Béclard expose^ en outre, à une hémorrhagie par le bout supérieur de la veine, quand il n'y a pas de valvules entre ce bout et une grosse collatérale, ou lorsque les valvules sont insuffisantes pour ' obturer la lumière du vaisseau.

La iiyature sous-cutanée médiate ou immédiate est surtout applicable et appliquée au varicocèle.

b. Compression circonscrite, immédiate. — Delpech incisait les téguments, isolait la veine et la soulevait au moyen d'un morceau d'amadou fixé de chaque côté de la plaie par des bandelettes agglutinatives; la plaie pansée à plat suppure, le vaisseau isolé se couvre de bourgeons charnus, se transforme en un cordon aplati, plein et manifestement oblitéré. Â ce moment, on retire l'amadou, le vaisseau dégagé s'affaisse graduellement. Au danger d'une plaie où séjourne un corps étranger cette opération joint encore ie danger de la phlébite.

Compression médiate,— CoWe (de Dublin) dit avoir guéri des varices des membres en appliquant un compresseur à Tembouchure de la saphène interne dans la fémorale. 11 faudrait d'autres observations pour juger ce

moyen.

La compression exercée sur plusieurs points de la veine variqueuse |)«r la méthode de Sunson se fait avec un compresseur constitué par

ytLMOV. — l'ATH. tUUi., T. I. ^^

deux branches qui supportent chacune une palette ovalaiit^ de k centimètres de diamètre, et garnie de peau. Chacune des branches est munie alternativement de fenêtres et de tiges verticales pounucs d'un pas de vis et d'une virole qui permet de serrer les deux pelotes. On laisse cet appareil en place quatre ou cinq jours. Ce moyen est inoffensif; il a, dit-on. procuré des gucrisons^ mais il est infidèle à câu$<' même de la difticullé d'appliquer et surtout de maintenir Tinstrument en place pendant le temps néccessaire; en effet., le pli de ia peau tend toujours à glisser et à se dégager des plaques, r*e$t là san^ doute une des causes qui I ont fait tomber dans l'oubli. C'est par l'ohiitération du vaisseau, à l'aide de caillots, que cette -méthode opère, dit M. Boinet; mais ces caillots ne doivent-ils pas être résorlx^s danser cas comme dans ceux que nous avons vus précédemment? Par conséquent, ce moyen ne met pas plus que les autres à Tabri des récidiver: les malades dont on a publié la guérison ont été perdus de vue peu de jours après la cessation du traitement.

Vidal (de Cassis) applique de grosses serres-fines sur le trajet de li veine saphène, dans les points où elle est saine ; ce nroct'»dé ne dilTèrf pas sensiblement de celui que nous venons de décrire.

Pour oblitérer la veine dans une étendue un peu considérable,M. Ve^ neuil a proposé de la serrer entre deux tiges rigides rapprochées et maintenues en place par des fils passés au-dessous de la veine, absolument comme quand on pr.itîque la suture enchevillée.

c. Acupunctvre. — M. Franc (de Montpellier) passe au-dessous deU veine une aiguille î\ acupuncture qui traverse les K»guments parallèle- * ment au vaisseau, et roule un fil comme dans lasutun* entortillée: e»' fil doit être assez fortement serré. L'épingle est laissée en place dédit h quatorze jours : à cette époque on constate une légère induration d»* 2 à 3 centimètres d'étendue; l'épingle est alors retirée. Ses téguments sont respectés, jamais on ne produit d'eschare. Ce procédé a été souvent appliqué par Houx et par M. Jobert ; il a donné des succès, mais les récidives ont été très fréquentes et souvent même très rapides.

M. Davat saisit la veine dans un repli de la peau, et passe à travers cette membrane et au-dessous du vaisseau une aiguille qui vient sortir du cOté opposé. Une deuxième aiguille |>erce la peau, la paroi antérieure, puis la postérieure de la veine; la pointe passe alors au-dessous dcU première aiguille qu'elle croise à angle droit ; elle se dress<» alors pour traverser dans un ordre diflérent les parois postérieure, antérieure deU veine et la peau. Les aiguilles sont maintenues en croix au moyen d'un fil. M. l>avat dit que la veine ainsi percée s'oblitère par inflammation. Le procédé de M. Davat a été expérimenté par Bonnet, qui a obtcna des guérisons. Les accidents qu'il provoque ne sont généralement pas graves^ néanmoins M. Landouzy a signalé un cas de mort par phlébite;

dans quelques caste chirurgien a coiiiplélement échoue. Jl adoncaussi les dangers et de plus il ne met pas à Tabri des récidives.

M. Velpeau et M. Franck (de Montpellier) soulèvent la veine et la peau, traversent la peau de part en part avec une aiguille qui passe audessoUs de la veine ; puis à Taide d'un fil croisé en huit de chiffre sur l'aiguille, ils étranglent la veine et la peau. De là résultent une eschare et Toblitération de la veine; mais souvent aussi on a vu se développer une phlébite suppurante, accident redoutable qui, presque toujours engagera les chirurgiens prudents à rester inaclifs.

On a vu plusieurs fois des accidents mortels déterminés par cette opération qui, de môme que la précédente, ne met pas à Tabri de la récidive.

d. Selon, — Frike traverse la veine de part en part et d'avant en arrière avec une aiguille munie d'un fil, revient d'arrière en avant, retire Taiguille et laisse le fil dans la veine, comme un séton.

Ce moyen, mis plusieurs fois en pratique par M. Velpeau, n'offre pas plus de chances de succès que les précédents, la phlébite et les phlegmons diffus sont tout aussi à craindre. Sur 12 malades opérés par M. Velpeau, huit fois il n'y eut que des symptômes locaux et une guérison apparente ; trois fois il sur\'int un phlegmon étendu du pied à la partie supérieure de la cuisse, qui nécessita de larges incisions, la vie de ces malades fut longtemps en danger ; enfin, un dernier mourut de phlébite.

^ e. La galvano-puncture a été aussi essayée, mais dans les quelques faits qui ont été publiés, on peut voir que ce mode de traitement est long, douloureux; de plus-, on ne peut compter sur l'efticacité de cette méthode.

f. Injections de pcrchlorure de fer, — Le traitement des varices par injections de perchlorure de fer n'a été institué que dans ces dernières années. Pétrequin, MM. Valette et Desgranges (de Lyon), sont les premiers qui, en juillet 1853, en ont fiiit l'application. Cette méthode eut immédiatement un grand retentissement : un grand nombre de malades furent opérés dans les hôpitaux de Paris, et présentés à la Société de chirurgie, où plusieurs discussions du plus haut intérêt s'engagèrent sur cette méthode; des travaux importants furent publiés sur ce sujet, et parmi eux nous citerons le mémoire de M. Desgranges (1), les thèses de MM. Dupuy (2), Caron (3) et Sylvestre'(^), le mémoire de M. Soulé (de

(1) Mémoirt% de la Société de chirurgie, t. IV, p. 354.

(2) Thèses de Paris, 1854, n» 212.

(3) Ibii, 1856, n« 58.

{à) il%i. 1858, u'> 49.

Bordeaux (i). Cette méthode a donné des résultats assez satisbisants pour que nous nous y arrêtions d'une manière spéciale; nous décrirons rapidement le procédé opératoire^ puis nous dirons quelques mots des résultats inmiédiats et consécutifs de cette opération.

Le malade est assis sur une chaise ; le chirurgien se place en face de lui^ fait comprimer par un aide, entre le cœur et la veine^ tandis que lui comprime entre les capillaires et le vaisseau qui doit recevoir IIdjection : cette manœuvre a pour but d'empécber la veine de rouler et de filer sous la pointe du trocart. Un trocart est plongé ensuite dans le vaisseau perpendiculairement à son axe; la veine perforée^ on retire le poinçon du trocart, on visse sur la canule la seringue, préalablement chargée de perchlorure de fer à 20 ou 25 degrés, ou même 30, et l'on fait exécuter aupiston un nombre de tours proportionné à la quantih* de liquide que Ton veut injecter: le nombre de gouttes sera proportionné au volume de la veine et au degré de concentration du liquide. Au bout de deux minutes, on retire la canule et on laisse le doigt appliqué sur la tumeur, afin d'empêcher le sang ou le perchlorure de s'écouler au dehors. L'opérateur devra éviter, avec le plus grand soin, de plonger le trocart dans le tissii cellulaire, soit en glissant sur les parties latérales du vaisseau, soit en perforant la veine de part en part. On comprend la conséquence d'une pareille faute; la présence du perchlorure dans le tissu cellulaire pourrait déterminer une inflammation des plus sérieuses, ou pour le moins des abcès.

Aussitôt que le liquide est injecté, le chirurgien sent sous le doigt un cordon dont la consisUince va graduellement en augmentant ; son volume est en rapport avec la quantité et la concentration du liquide injecté, en raison de la densité du perchlorure de fer, ainsi que de celle du sang; la portion du caillot sera plus considérable au-dessous de la piqûre, entre celle-(!i et les capillaires, si le malade est opéré assis; entre la piqûre et le cœur, si le malade est couché, l'extrémité du membre plus élevée que la racine. La présence de ce caillot arrête la circulalion dans la veine : elle ne cause d'abord aucune souffrance ; bientôt le malade accuse une douleur qui peut devenir assez vive, occupe toute la longueur du caillot; cette inflammation est accompagnée d'une augmentation de volume. La rougeur n'apparaît en général que le lendemain de l'opération; bientôt ces accidents disparaissent, l'inflammation se termine par la résolution. D'autres fois l'inflammation continue à fiirr des progrès : tantôt celle-ci occupe la veine, il y a une véritable phlébite* mais le plus souvent la veine est oblitérée et le pus ne peut être entraîné par le torrent circulatoire; tantôt l'inflammation est limitée au tissa cellulaire, ce dernier accident doit être en général attribué à la présence

(1) De Vinjcction du perchlorure de fer dans le système t>emeur. Bordeanz, 1854.

VABICES. 725

lu percblorure dans le tissu cellulaire dont il détermine fatalement la iiortification. Dès que les accidents inflammatoires ont disparu, la tuneur diminue de volume, et bientôt on ne retrouve que le caillot que 'on avail constaté immédiatement îivant l'opération; ce caillot persiste >endant un temps fort \%ng, en même temps la veine reste vjde du côté les capillaires jusqu'au niveau de la première branche anastomotique mportante.

En général, les injections de percblorure de fer déterminent une inéiioration notable, les varices disparaissent partout où Tinjection a té faite, et cette amélioration persiste souvent pendant plusieurs fiois, quelquefois pendant plusieurs années; mais il n'est pas rare de oir les varices se montrer de nouveau, il y a récidive. Ce résultat n'a ien de surprenant, car en se reportant à ce que nous avons dit en écrivant Tanatomic pathologique, on voit que la maladie n'est pas ttaquée par ce moyen plus radicalement que par ceux que nous avons assésen revue.

D^un autre côté, nous devons faire remarquer que le traitement des irices par les injections de percblorure de fer n'est pas sans dangers : ÎDsi on peut observer la phlébite, à la vérité celle-ci est souvent légère t se termine par résolution ; mais lorsque la suppuration s'empare de . veine, la maladie ne reste pas toujours locale, et l'on comprend qu'une ifection purulente puisse être la conséquence d'une semblable maoeuvre. Nous avons dit que l'on voyait souvent l'inflammation se lontrer dans les tissus qui entourent la veine injectée; il en résulte ?s abcès, dont les conséquences sont au moins de prolonger le traitelent; enfin, et cet accident est produit par le passage de l'injection ms le tissu cellulaire, on observe la gangrène du tissu cellulaire et léme de la peau.

Est-ce à dire qu'il faille abandonner les injections de percblorure B fer dans le traitement des varices, nous ne le pensons pas; ce moyen 'est pas plus dangereux que les autres, il le serait plutôt moins; il evra donc être appliqué dans les cas où les varices causent des accients assez sérieux pour empêcher les malades de se livrer à leurs *avaux habituels, et où la compression est impuissante à procurer du 3ulagement.

A. Thierry (1) a conseillé, contre les varices, les applications du perhlorurc de fer sur les téguments, et a obtenu de bons résultats. On pplique un vésicatoire sur le trajet des veines, le lendemain on enlève épiderme et l'on badigeonne avec un pinceau imbibé d'une solution de erchlorure de fer. Nous avons déjà signalé ce procédé en décrivant la irice artérielle.

(l) Moniteur dt^shôpilaux, ÏHbG, n" b9.

L'application du perchlorure de fer par la méthdde eadefmiqiM convient surtout aux cas où les varices sont sous cutanées^ peu volumineuses et recouvertes par la peau amincie.