CHAPITRE VI

TUMEURS ÉREGTaES.

Les tumeurs auxquelles on donne maintenant le nom de tmaeiin érectiles sont désignées dans les traités de chirurgie sous une foulf df noms différents^ tels que : taches de naissance, mwvi materni^ tumeun variqueuses^ tumeurs fongueuses sanguines^ anévtysmes par anastomosn, télangiectasie , fongus /lématodes, etc., etc. Malgré la critique juste, d'ailleurs, dont la dénomination do tumeur érectile a été Tobjet, nous la conserverons cependant comme généralement adoptée maintenant parce qu'elle donne une idée assez exacte de la structure de ces productions accidentelles et de quelques-uns des phénomènes quelles présentent.

Cette affection avait à peine attiré Tattention des chirurgiens anciem: J. L. Petit, qui les nommait tumeurs variqueuses y est lojpremier qui le« fit connaître ; encore ne parle-t-il que d'une seule des variétés de cette affection, dont il esquisse à grands traits les principaux Caractères; mii^ c'est J. Bell qui, en 1796, et cinq ans plus tard, dans un second mémoire publié en 1801, en donna la première description détaillée. l>epui$ cette époque les tumeurs érectiles ont été l'objet de nombreuses recherche*; on s'est surtout occupé de leur traitement. Parmi les travaux qui ont le plus avancé ce point de thérapeutique chirurgicale, nous citerons en première ligne les noms de Wardrop, de Travers et Lawrence en Angleterre; en France, ceux de Dupuytren, Lallemand, Houx, de MM. Vilpeau, Hervez de Chégoin, Claudius Tarral; enfin nous mentionnon>o> d'une manière toute particulière le mémoire de A. Bêrard, qui, outre lespw'îceptes relatifs au traitement, renferme sur la marche de ces affections des détails qui n avaient point encore été notés.

Nous avons vu que les troncs artériels, uniformément ditaté> dan» toute leur longueur, tbrment quelquefois des tumeurs qui ont Mon quelque analogie avec celles qui nous occupent maintenant ; nous a\on^

igalement parlé des tumeurs formées par les veines variqueuses repliées ur elles-mêmes; mais ces deux affections diffèrent essentiellement les tumeurs érectiies, et par leur disposition anatomique, et surtout mr leurs symptômes; elles exigent en outre un traitement bien diférent : il n'en sera donc nullement question dans cet article; nous envoyons pour ce qui les concerne aux articles Dilatations artérielles i Varices.

Boyer divise ces tumeurs en deux classes : l"* tumeurs fongueuses sonuines congénitales; 2* tumeurs fongueuses sanguines accidentelles. Son crémier groupe comprend toutes les variétés que nous aurons à étudier; [uant au second^ il renferme plusieurs tumeurs de nature très diffé« ente, telles que l'anévrysme de Pott, certaines tumeurs encéphaloïdes rès vasculaires, etc. Roux aperçut les différences que présentent entre lies les tumeurs fongueuses congénitales de Boyer^ et décrivit^ suivant [u'elles sont formées par tel ou tel ordre de vaisseaux, des tumeurs fon- ;ueuses sanguines : 1® artérielles, T veineuses, 3° mixtes. Il parle en ^utre de tumeurs résultant de la perforation des gros troncs artériels ou eîneux. Mais cela appartient- il bien à notre sujet?

Nous préférons à cette classification purement physiologique la diviîon éminemment pratique de A. Bérard (1). Suivant ce chirurgien, la lîlatation porte, tantôt sur les capillaires du tiçsu de la peau, tantôt elle occupe les veinules du tissu cellulaire, sous-cutané et sous-muqueux. îous décrirons donc : t" les tumeurs érectiles cutanées, 2° les tumeurs ous-cutanées.

A . Tumeurs érectiles cutanées, — Celles-ci sont plus communes que es tumeurs sous-cutanées. On les a observées sur presque tous les ;>oints do la surface tégumentaire ; cependant elles sont plus fréquentes dans la partie supérieure du tronc et sur les membres thoraciques que dans les régions sous-diaphragmatiques et sur les membres abdominaux. Nulle part on n'en rencontre plus communément qu'à la tôte, sur le crftne, à la face, sur les paupières, le nez, les joues, etc., etc. Souvent on ne trouve qu'une seule de ces tumeurs, d'autres fois on en rencontre deux, trois, et même un plus grand nombre.

Anatomie pathologique. — L'organisation intime de ces productions accidentelles est encore assez obscure. L'observation à l'aide du microscope a démontré qu'elles sont formées par la dilatation des vaisseaux capillaires entrelacés dans tous les sens; les parois des vaisseaux sont amincies et renferment des granulations graisseuses assez abondantes : cet état, joint à la disposition pelotonnée des vaisseaux, explique le ralentissement du sang dans ces tumeurs. Quelques-uns, avec Bell, admettent în outre des cellules intermédiaires aux artères et aux veines. Luigi

(I) A. BérarJ, Mémoire ^ur le IraUement des tumeurs érectiles, 1841, i»-8.

Porta (1) décrit de la manière suivante les tumeurs érectiles. A la première vue, la peau ne présente d'auties altérations que la tache et un repli, qui la borde en dehors, comme fait le cercle pour un verre de montre ; au-dessous de la peau on trouve une couche charnue de nouvelle formation, rougeâti*e, molle, fragile, granuleuse, de Tépaisseor d'un ou de plusieurs millimètres, qui constitue les parenchymes, deli tumeur; si Ton enlève un grain de ce parenchyme, on trouve qu1li environ le volume d'un grain de millet. Examiné au microscope on le trouve constitué par des anastomoses vasculaires qui figurent romnie des nœuds, des volutes, des circonvolutions; celles-ci sont entourm par une trame celluleuse. Au milieu de ce tissu on trouve des cellules adipeuses. D'autres auteurs parlent d'une infiltration sangaiof, d'une trame celluleuse dégénérée, qui établirait une différence essentielle entre le tissu érectile accidentel et le tissu érectile normal, H qui prédisposerait le premier aux transformations de mau\*aise nature. Nous verrons plus tard que cette infiltration sanguine ne peut être admise qu'à titre de complication. La facilité avec laquelle on expulse tout le sang contenu dans ces tumeurs indique sufllfe;aiDinent que ce fluide est contenu dans des cavités qui communiquent avec le système circulatoire, et non dans les mailles du tissu cellulaire. Quint aux tumeurs qui contiennent une trame dégénérée, ce sont de Téritables tumeurs cancéreuses, qui ne se rapprochent des tumeurs ém*tiles que par la richesse de leur trame vasculaire, mais qui en diffèrent essentiellement par l'ensemble des phénomènes qu'elles |wsentent.

C'est dans les couches superficielles du derme que les tumeurs érwtiles capillaires prennent naissance : elles s'étalent à la surface de cette membrane, et en mi^me temps gagnent en profondeur, de sorte que le tissu du derme se trouve bientôt transformé en une couche de vaisseiux qui n'est plus recouverte que par l'épiderme aminci. A une époque plu* avancée, la dilatation vasculaire se propage jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané ; quelquefois alors la tumeur se prolonge souslapeiu sans que cette membrane soit altérée et sans que la tache qu'elle présentait primitivement ait sensiblement augmenté.

Symptomatolot.ie. — Les tumeurs érectiles cutanées se présentent iï leur début, sous la forme d'une petite tache bien circonscrite, ordinairement circulaire, semblable à une piqûre de puce, qui, à l'époque de la naissance, est d'un rouge carmin assez vif, et offre une très léf^èie élévation au-dessus des téguments voisins. Cette petite tache s'agrandit peu à peu, et forme un léger relief; sa surface est grenue et tw*s lêprement luisante. Nous avons dit qu elle forme ordinairement une plaque

(1) Lnip Porta. MVangertania, in-4 Milan, 1861

TUMEURS ÉaECTILES. 729

nince, arrondie^ plus ou moins large; quelquefois^ cependant^ elle >résente des contours irréguliers^ d'autres fois une saillie globuleuse et néme pédiculée.

Quelles que soient d'ailleurs la forme et Télévation de cette tumeur, )n remarque qu'elle augmente de volume pendant les efforts, les cris, es accès de toux, et elle prend en même temps une teinte plus foncée; A température est un peu plus élevée que celle des parties voisines; Jle est indolente, molle au toucher, disparaît par une pression légère ; e flétrit, se ride, pour se gonfler, se distendre de nouveau dès qu'on tesse de la comprimer. Quelques-unes de ces tumeurs présentent des lattements isochrones aux pulsations artérielles, et ces battements sont cuvent accompagnés d'un susurrus. Ces deux symptômes se montrent lien rarement; car A. Bérard, qui a eu l'occasion d'examiner un très prand nombre de ces tumeurs, dit n'avoir observé ces battements que lans des régions où la tumeur pouvait être soulevée par les pulsations Tune artère voisine. Cependant Defrance en a observé une située dans a région lombaire, et qui offrait ces pulsations.

Dans le peuple, on compare souvent ces tumeurs à des framboises, i des grappes de groseilles, etc., et Ton dit qu'elles rougissent et prenlent plus de volume à l'époque où les fruits rouges arrivent à leur matuîté. C'est là une de ces croyances populaires qui tombent devant 'observation.

L'accroissement de ces tumeurs peut être lent ou rapide. Il se fait iniformément ou d'une manière saccadée, c'est-à-dire que la tumeur, iprès s'être développée avec rapidité pendant les premiers mois de la îe^ reste stationnaire pendant plusieurs années pour s'accroître de nou* 'eau à Fâge de la puberté. On a également remarqué que les tumeurs (rectiles présentent plus de tension à l'époque des règles, et que cette iérîode est souvent marquée par des progrès rapides ; dans quelques cas extrêmement rares, on a même vu l'écoulement menstruel se faire par ixhalation à la surface de la tumeur. Defrance, dans lé cas que nous Lvons déjà cité, eut occasion d'observer cette singulière déviation du lux cataménial; un exemple semblable est rapporté par Desault.

Il se produit quelquefois, à la surface de la tumeur, de petites exconations par lesquelles le sang s'échappe avec assez d'abondance pour M>nstituer une hémorrhagie inquiétante ; mais il faut dire que cet accitent est extrêmement rare; le plus souvent l'écoulement sanguin s'arrête spontanément ou à l'aide d'une légère compression. A Bérard a encore remarqué qu'il se forme quelquefois à leur surface des ulcérations superficielles qui s'étendent peu à peu, et dont le fond, recouvert de B[ranulations pyogéniques, après avoir fourni pendant quelque temps une suppuration sanieuse, se cicatrise : il existe alors une dépression lans le point primitivement ulcéré ; les vaisseaux sont détruits ou obli-

térés au-dessous de la cicatrice^ qui prend une teinte blanche, ou con- Ferve la coloration violette du tissu érectile; mais ce qu'il nous importe surtout de noter, c'est que la tumeur cessede s'accroître dans ce point.

Wardrop a vu, dans un cas, la gangrène s'emparer de toute la production accidentelle, qui fut convertie en une eschare, éliminée^ et remplacée par une cicatrice solide et peu difforme.

J'ai souvent entendu dire à M. Baffos qu'il avait vu de ces tumeurs ' s'affaisser spontanément, pâlir et disparaître complètement; la peto reprend alors son aspect normal dans le point où siégeait la tumeur. Moreau et M. Allier citent également des faits semblables.

B. Tumeurs érectiles sous-cutanées, — Celles-ci , encore nommées tumew*s érectiles veineuses, se montrent assez fréquemment, ainsi que nous Tavons déjà dit, dans le tissu cellulaire sous-muqueux : ainsi, pir exemple, au-dessous de la membrane muqueuse des lèvres, de la fan interne des joues, des gencives, de la langue, de la voûte palatine, oa en voit dont les ramifications s'étendent au-dessous de la conjonctive palpébrale et oculaire. Ce sont des tumeurs de cette nature que l'on a plusieurs fois trouvées dans les viscères, tels que le foie, les reins, etc. Comme lesprécédentes, elles se développent plus fréquemment à la tête et dans les régions sus-diaphragmatiques que sur l'extrémité pelvienne du tronc.

Anatomie rATiioLOGiQiE. — EIlcs sout formées, ainsi que nous l'avons dit, par les veinules sous-cutanées ou sous- muqueuses, qui ont subi une ampliation considérable. Une tumeur de cette espèce, que nous avons disséquée, a présenté les particularités suivantes. Toute la masse était constituée uniquement par des conduits veineux, ayant un milli* mètre environ de diamètre. Il était impossible de suivre dans la tumeur un tronc et des ramifications analogues à celles que présentent les veines à l'état normal; chaque conduit présentait un grand nombra d'ouvertures latérales, qui s'abouchaient dans les veines adjacentes; les parois de ces vaisseaux étaient lisses à leur intérieur, élastiques, et offraient leur résistance normale. De Teau injectée par un point pris au hasard refluait à Tinstant même par les nombreuses ouvertures que présentait la surface d'une section pratiquée dans le tissu accidentel. La membrane muqueuse buccale adhérait d'une manière tellement intime à la surface de cette production morbide, qu'il était impossible de 1 en détacher. A. Bérard, en disséquant une de ces tumeurs, lui a trouve une organisation semblable à celle que nous venons de décrire ; il a note en outre que, lorsqu'une de ces tumeurs se développe dans IVpaisseur d'un organe pour\u de fibres musculaires, les lèvres par exemple, ces fibres disparaissent et sont remplacées par des veines dilatées.

SYMPToyATOLOGiE. — Lcs tunicurs sous-cutanées ou veineuses débutent ordinairement par une tache d'une teinte bleuâtre ; au-dessous

TUMEURS ERECTILES. 731

l'ellese développe une tumeur^ d'abord bien circonscrite; mais bientôt \n voit partir de sa circonférence des veines qui se propagent dans pluîeurs directions^ laissant entre elles des espaces qui sont épargnés; la umeur devient alors irrégulière et sans limites fixes. — Si Ton s'oppose u libre cours du sang veineux par une compression ou une ligature lacée au-dessus de la tumeur^ celle-ci se gonfle^ se tuméfie et prend me couleur noirâtre extrêmement foncée ; elle s'affaisse ensuite dès [u'on lève l'obstacle apporté momentanément au cours du sang veineux. l\le cède à une pression légère; elle se ride^ devient flasque^ se déco- 3re en partie^ et donne au toucher la sensation d'un corps mollasse, pongieux ; quelquefois elle présente de la fluctuation ; mais cela indi- |ue un épanchement sanguin renfermé dans un kyste.

Les tumeurs veineuses acquièrent quelquefois un volume considérable^ ainsi que nous le voyons dans le cas que Boyer cite, d'après l'Amoier, de ce pèlerin espagnol qui portait une de ces tumeurs qui occupait 'extrémité supérieure droite, et s'étendait depuis les doigts jusqu'à la égion thoracique antérieure et scapulaire, où l'on voyait se former >resque instantanément deux tumeurs considérables lorsque le malade enait la main élevée. Ces tumeurs, lorsqu'elles ont pris un grand voulue, ont de la tendance à se pédiculer ; elles offrent alors une forme »voïde, et sont appendues à un pédicule plus ou moins étroit.

Les ulcérations que nous avons décrites à l'occasion des tumeurs cutanées sont beaucoup plus rares dans les tumeurs veineuses; on n'y >bserve donc pas ce mode de guérison spontanée qui succède à la cicatrisation de ces ulcères superficiels que nous avons décrits à l'occasion les tumeurs cutanées. Les hémorrhagies y sont également plus rares. Les tumeurs veineuses s'accroissent, en général, avec plus ou moins de rapidité, jusqu'à la puberté, puis elles s'arrêtent dans leur développement, et restent stationnaires pendant tout le reste de la vie.

Étiologie. — Les deux espèces de tumeurs érectiles que nous venons de décrire se montrent immédiatement à la naissance, de là le nom de foc/tes de naissance qui leur a été imposé ; d'autres fois, c'est dans les premiers mois ou les premières années de la vie qu'elles apparaissent : dans l'un et l'autre cas, leur cause est totalement inconnue. On cite, à la vérité, quelques observations tendant à faire croire que, dans certains cas, leur développement aurait été provoqué par une contusion ; mais, dans ces occasions, était-ce bien de véritables tumeurs érectiles que Ton a observées? Ne serait-ce pas plutôt des tumeurs hématiques?

Diagnostic. — Les signes que nous avons donnés ne permettent pas de confondre entre elles les deux variétés de tumeurs érectiles que nous avons décrites. Les tumeurs cutanées ne peuvent être confondues avec aucune autre afiéction, mais il n'en est pas de même des tumeurs sous- [culanées; car si la peau a conservé son épaisseur, si la transparence ne

732 AFFECTIONS DU ^SYSTÈKE CÀPILLAIEE.

laisse pas apercevoir les veines qui la forment^ on pourra la confonde' avec un lipome; maisplusieurs signes particuliers permettent ordiDâir^ nient d'évitor Terreur. 1° On observe presque toujours à la base de li tumeur des veines dilatées^ noueuses^ convergentes ; 2* leur voluroefst susceptible d'être diminué par une pression uniforme^ et de subirquelques variations à la suite des émotions qui précipitent le cours dusaof, ou des efforts qui modifient les phénomènes respiratoires. Mais du» certains cas, ces signes peuvent être peu marqués; Terreur est alon facile, si Ton n'apporte à l'exploration de la tumeur la plus gnode attention.

Pronostic. —Si, pour porter le pronostic^ on ne prenait en considération que les phénomènes ordinaires de la maladie abandonnée àeU^ même, nul doute qu'on ne dût considérer les tumeurs veineuses comoie étant moins graves que les tumeurs artérielles, car nous avons vu (fn les premières donnent rarement lieu à des hémorrhagies, et qu'à ooe certaine époque de la vie elles restent stationnaires, tandis que les secondes tendent souvent à s'accroître indéfiniment. Mais il faut encore tenir compte des effets du traitement sur Tune ou l'autre variété: or, nous verrons qu'envisagées à ce point de vue, les tumeurs cutanées présentent des conditions beaucoup plus favorables que les tumeurs veineuses.

Traitement. — Les moyens de traitement proposés contre les turoeors érectiles se partagent en deux classes. Les uns ont pour but d'imprimer au tissu morbide une modification d'où résulte l'oblitération des vaisseaux, les autres ont pour effet d'enlever ou de détruire la produrtioo accidentelle. Les premiers comprennent : V la compression, 2* les réfrigérants et les styptiques, y la ligature des vaisseaux qui alimeoteot la tumeur, (i» l'inoculation de la vaccine, 5" le séton dont on peut rapprocher les aiguilles à demeure dans la tumeur, 6" les injections, 7* les incisions, 8* la déchirure du tissu accidentel à l'aide de Taiguille. A U seconde classe appartiennent : 1" la ligature de la tumeur, 2* l'excision, S"" la cautérisation, U** les injections caustiques.

A. Moyens destinés a modifier la production morbide :

1» La oofw/yrf Ml 0/1. — Blâmée par J. Bell et Brodie, elle a cependant procuré plusieurs guérisons. Suivant Roux, les conditions nécessaires pour qu'elle réussisse sont les suivantes : 1" que la tumeur repose sur des parties solides, qui puissent lui fournir un point d'appui; 2* que la compression soit exercée sur toute la surface de la tumeur, et même au delà de sa circonférence, et, si cela est possible, jusque sur les branches artérielles qui l'alimentent. Ces conditions sont sans doule favorables, mais elles ne sont pas indispensables, puisque Abemethyet Averil, au rapport de M. Tarral, ont guéri, par ce moyen, des tunaeu^ érertiles des membres. Elle convient principalement aux tumeurs rapii-

TUMEUKS £R£CTILES. 733

ires; mais elle exige toujours un temps considérable^ plusieurs mois . même plusieurs années^ ainsi que nous rapprend Boyér. 2* Réfrigérants et styptiques. — Abcrnethy dit avoir fait disparaître à lide de compresses trempées dans de Teau de rose et une solution àlun^ une tumeur érectile de la paupière supérieure et de Torbite; laîs cette réussite doit être considérée comme un fait exceptionnel iquel le traitement n'a peut-être eu aucune part. Nous avons vu^ en Tet^ que certaines de ces tumeurs disparaissent quelquefois spontanéent; nous ne voyons là qu'une coïncidence heureuse. 3® Ligature des artères qui alimentent la tumeur, — Cette ligature a c pratiquée^ tantôt sur une ou plusieurs dos branches artérielles qui >nt se ramifier dans la tumeur^ tantôt sur le tronc principal qui fournit •us les rameaux qui se distribuent dans la région occupée par la proiction accidentelle. On espérait ainsi interrompre la circulation dans tumeur et amener Toblitération des vaisseaux. Dans un mémoire publié 1 1836^ M. Tarral a donné une analyse de tous les cas de ligature pra- ]uées jusqu'à cette époque pour des tumeurs ércctiles. On en comptait ors vingt-sept; depuis lors cette opération a été pratiquée un certain >mbre de fois. Nous avons trouvé dans la Médecine opératoire et la Clique de M. Velpeau, dans les Mémoires de r Académie de médecine et vers autres recueils, dix-huit cas nouveaux; ce qui fait quarante-cinq is de ligature appliquée au traitement de ces tumeurs. Sur ce nombre^ X ont été pratiquées sur les rameaux. Disons tout de suite qu'aucun ^s malades soumis à cette opération na été guéri; la ligature des "anches artérielles doit donc être abandonnée. Dans les trente-cinq lires observations^ c'est le tronc principal qui a été lié^ et, sur ce >nnbre, nous trouvons quatoi*ze guérisons, dix morts, neuf insuccès^ mx cas dont le résultat n'est pas exactement indiqué. Une chose fort remarquable, qui a été notée par presque tous les lirurgiens, c'est que les tumeurs de l'orbite donnent une proportion j. guérisons plus favorables que toutes les autres tumeurs érectiles : nsi, sur les trente-cinq cas cités, on trouve six tumeurs de l'orbite yur lesquelles MM. Travers, Dalrymple, Busk, Jobert, Velpeau et Roux lit lié la carotide; sur ce nombre nous avons cinq guérisons, et le xicme cas, appartenant à Roux, est annoncé comme un succès incomlet. Nous rappellerons, à cette occasion, le fait très curieux observé ir M. Velpeau (i). Son malade avait une tumeur éi*ectile dans chacune BS orbites, et, chose fort surprenante, la compression exercée sur la irôtide droite faisait cesser instantanément les battements de la tumeur 3 l'orbite gauche, et la compression de la carotide gauche ceux de orbite droite. M. Velpeau lia l'artère carotide droite 5 la tumeur gauche

(I) Velpeau, ieçons orales de clinique chii-Ârgicalet 1841, t. III, p. 437.

^, »! US imprégnâmes les fils de virus et les fiines glisser daiis la etwàti^sque dans la profondeur de la masse érectile; nous avions ainsi :«\ <Hons chargés de vaccin. Au bout de quatre jours, survint une tumé bctKHi inflammatoire des plus considérables, qui eut la durée de l'évololk>tt des pustules vaccinales; la tumeur devint dure, très compacte: k« \aisseaux avaient été oblitérés. M. P. Dubois, qui a de temps en t^iii|)s loccasion de voir cet enfant, nous a certifié que le résultat étjjt dt'^ plus satisfaisants: guérison sans cicatrice; un seul des orifices avait été inoculé, il a produit une seule pustule vaccinale. Ou conçoit qu'en faisant un peu d'attention, on peut éviter ce léger inconvénient.

Ainsi, nous pouvons donc établir que la vaccination est un preiuirr moyen de guérison des tumeurs érectiles. Mais comme il exige que le sujet n'ait pas été préalablement vacciné, il est toujours boo, ëU moment d'inoculer le virus ù un enfant, de chercher $*il ne pr^eott^ pas quelques petites tumeurs érectiles sur un point quelconque du corps (1).

5° Acupuncture^ vpiiujlcs laissées à demeure, — Dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine (1835, t. VllI, p. 5 , Ullemand fit connaître une méthode de traitement qui consiste à traverser la tumeur par un grand nombre d'épingles à insectes, dans rintentiiio d'exciter dans le tissu accidentel une violente inflammation, d'où n.'sulterait l'oblitération des vaisseaux dilatés. Ce moyen a réussi entre !»es mains; cependant d'autres chirurgiens n'ont pas été aussi heureux que lui. A. Bérard a placé, le même jour, jusqu'à cinquante épingles dans une tumeur peu volumineuse sans pouvoir exciter d'inflammation. En vain subslitua-t-il les épingles d'ivoire aux épingles métalliques, l'inflammation fut toujours insuflisante pour amener la transfomiation du tissu morbide. Ce fut alors que A. Bérard eut la pensée d'injecter dans le trajet des aiguilles un liquide irritant, tel que de l'azotate acidr de mercure ; mais il a depuis renoncé à ce moyen, qui produit dese>chares étendues, et quelquefois même des accidents généraux indiquant une intoxication mercurielie. Nous ne pensons pas que les injections irritantes, pratiquées, non plus, comme le fait A. Uérard, dans letrajetd» épingles, mais dans la trame fornîée par les vaisseaux dilatés, aient donné des résultats satisfaisants. La théorie indique qu*il doit être impossible d'empêcher le liquide injecté de s'infiltrer dans les parliez voisines.

6° Injectiom de pcrchlorure de fer. — Nous avons déjà signalé dans le* chapitres précédents l'avantage que Ion pouvait tirer des injections «i** perchlorurc de fer dans les anévrysines cirsoïdes et dans les varice». I«^ même mode de traitement est parfaitement applicable aux tumeors

(1) Union iti(i/ica/f, 18ô7, p. 258.

tiles; cette méthode a donné quelques succès. Nous devons faire arquer que le perchlorure de fer n'a pas fourni des résultats aussi »faisants qu^on pouvait Tespérer. Dans deux cas, on avait injecté de

30 gouttes de solution pour des tumeurs érectiles du crâne^ et une immation gangreneuse a été le résultat de cette opération; d'autres , rinjection a été trop faible, la tumeur érectile ne fut pas modifiée; n, dans d'autres circonstances, la tumeur, devenue solide après Tinion, ne disparut pas. Quoi qu'il en soit, cette préparation paraît mieux isir pour les tumeurs érectiles veineuses que pour les tumeurs artées. Nous ne croyons pas devoir insister ici sur le manuel opératoire, ur les phénomènes qui se manifestent immédiatement après l'injec-

coagulante, ce serait répéter ce que nous avons déjà dit dan^ les des précédents.

^harton préfère aux injections de perchlorure de fer les injections ;ide tannique à la dose de U grammes pour 36 grammes d'eau dise. D'après ce chirurgien, la tumeur ne tarde pas à durcir, puis se >rbe peu à peu. Ce sel n'exposerait pas à la gangrène. » Séton, — Un ou plusieurs fils sont passés à travers la base de la eur, danslebut d'y exciter une inflammation suivie de suppuration, s un cas où Lawrens l'employa, d'après le conseil de Fawdington, ) réussit pas à faire naître l'inflammation qu'il désirait; il retira donc >artie le séton, et le chargea d'azotate d'argent: il y eut encore peu ritation. Il se décida alors à retirer le séton, et introduisit des fragits de potasse caustique dans son trajet. Lawrens dit avec raison

l'on s'exagère le danger devoir survenir une inflammation violente

suite de ces opérations ; les cas oii cela a été observé sont rares, t même là ce qui fait que le séton échoue généralement; si l'on lécidait à y avoir recours, il faudrait le laisser longtemps dans la leur. Nous voyons, par une observation de M. Maccilvain, que la rison ne futobtenue qu'au bout de deux ans et quatre mois (Tarral). i. Bérard, après avoir appliqué plusieurs fois sans succès ce mode traitement, lui fit subir une modification importante, qui consiste à ser à travers la base de la tumeur plusieurs anses de fîl, dont les rémités sont nouées sur un morceau de sonde. De la sorte, dit Béd, la base de la tumeur est étranglée dans toute son étendue, et le u qui est au-devant des fils, ainsi que la peau qui la recouvre, ne oit plus de sang que par la petite portion de tumeur et des téguments se trouvent aux deux extrémités de la série de sélons; mais bientôt anses des sétons s'enfoncent dans la tumeur, divisent les tissus en y itant une vive inflammation. Il existe alors une sorte de pont formé

la tumeur et la peau, qui bientôt se recolle sut les tissus profonds, l ne reste plus que deux cicatrices linéaires parallèles et situées sur rajet des ouvertures d'entrée et de sortie des fils. Pendant que ce

nÉLATOlf. — PATH. CHIR., T. I. 47

738 AFFEGTIOKS DU STSlillS GAPILULIRS.

travail s'accomplit^ les vaisseaux s'oblitèrent^ la tumeur s'affaisse et h guérison est complète. Ce moyen a constamment réussi à A. Bénri

La suture, pratiquée par M. Velpeau^ n'est aussi qu'une modificadoo du séton. Ce moyen a été rarement employé.

8*" Déchirure det vaisieaux/ — Marshall-Hall donna le conseil de déchirer à l'aide d'une aiguille à cataracte les vaisseaux qui composent la tumeur. Cette opération fut pratiquée par Hening pour une tumeur sous-cutanée grande comme une pièce d'un franc. La maladie parut stationnaire pendant six mois , mais au bout de ce temps elle disforut complètement. Il paraît que Marshall-Hall a obtenu plusieurs swm par l'emploi de ce moyen. M. Velpeau pense qu'il serait applicable aux tumeurs sur lesquelles il est facile d'établir la compression. On les trailsformerait^ dit-il, en un dépôt sanguin.

Nous ne ferons que mentionner ici les incisions pratiquées dans le tissu morbide^ moyen infidèle et dangereux.

B. Les moyens qui ont pour effet d'enlever ou de détruire la production accidentelle sont :

1* J[.a ligature. — Cette opération ne convient qu'aux tumeurs pêdiculées; elle est douloureuse^ et ne doit être employée que cbeile» siiyets qui repoussent toute autre opération.

La ligature multiple expose aux hémorrhagies^ car on ne peut savoir si le fil a dépassé la face profonde de la tumeur ; pour parer à cet incuDvénient^ on a conseillé de faire la ligature sous une ou plusieurs épiogW préalablement enfoncées sous la fumeur; M. Rigal, de Gaillac 1 .,a iouginé un procédé fort ingénieux qui a donné quelques succès.

2"" Vablatian complète de la tumeur et des téguments qui la recomipot a été pratiquée un grand nombre de fois^ et compte encore aujourdliui beaucoup de partisans ; cependant on peut lui reprocher de pruduin* nécessairement une perte de substance, des cicatrices difformes, uub surtout d'exposer aux hémorrhagies. La science possède plusieurs ol)>»*rvalions dans lesquelles nous voyons que les chirurgiens les plus babil»^ n'ont pu parvenir à arrêter l'écoulement du sang; plusieurs enfants wot même succombé entre les mains des opérateurs. Si Ton se decidint à pratiquer cette opération^ il faudrait se conformer au précepte sur lequel J. L. Petit a tant insisté, et qui consiste à opérer les incisioos dans les tissus sains, afin de diviser les vaisseaux au-dessus du [H»int dilaté. Mais ce précepte suppose que Ton a pu d'avance reconnaltn' avK une grande précision les limites de la partie affectée, et il n'en est pas toiiyours ainsi.

3* Cautérisation. — La cautérisation avec le fer rouge est presque complètement abandonnée maintenant. M. F. Guersant a encore qutl-

(1) Mémokrm de (a Saciélé de chirurgie, t. III, p. 405.

quefois recours à des aiguilles rougies à blanc. Il fait à chaque séance sept ou huit piqûres dans la tumeur; en général^ quatre ou cinq séances répétées de quinze jours en quinze jours suflSsent pour amener la guérison.

Les caustiques sont d'une application plus facile, moins effrayants pour la famille, par conséquent bien préférables. Cette méthode de traitement a surtout été préconisée par Wardrop, qui employait la potasse caustique. Il frottait la surface de la tumeur avec un morceau de ce caustique, jusqu'à ce que les téguments présentassent une couleur brune qui indique qu'ils sont détruits dans toute leur épaisseur ; après la chute des eschares, il réitérait cette cautérisation autant de fois que cela était nécessaire pour détruire toute la production morbide. A la potasse caustique A. Bérard préfère le caustique de Vienne. Voici comment on l'applique. Après avoir préparé préalablement la pâte caustique (voy. Cautérisatiofti], a on dispose la région affectée de telle sorte que la tumeur en soit la partie la plus élevée, afin que la pâte ait moins de tendance à glisser. S'il y a quelque organe important dans le voisinage, l'œil par exemple, il est bon de le protéger en le recouvrant avec un morceau de diachylon. Quelques personnes cernent, dans tous les cas, la tumeur avec cette substance emplastique, qui pffre un trou dans le centre, pour laisser à nu seulement la partie qui doit être cautérisée. Cette précaution, très rationnelle en apparence, peut cependant faire manquer le but; pour peu que l'emplâtre n'adhère pas parfaitement dans tous les points du contour de la tumeur, quelques parties du caustique, plus molles ou délayées par le sang, peuvent couler entre l'emplâtre et la peau voisine, et causer des ravages d'autant plus grands que le diachylon cache à la vue les tissus que le caustique désorganise La pâte est appliquée à l'aide d'une spatule (voy. Cûm-

iérisation). Pendant que la pâte est appliquée, on voit quelquefois s'échapper un peu de sang qui passe à travers la couche de caustique> se coagule imparfaitement, et tend à couler vers la circonférence de la tumeur, entraînant avec lui la pâte délayée; il faut tout de suite enlever ce qui s'écoule à la circonférence à l'aide d'une spatule ou de petits bourdonnets de coton. Cinq ou six minutes suffisent pour qu'une tumeur cutanée soit détruite dans toute son épaisseur. Il est rare que le sang vienne avec assez d'abondance pour entraîner tout le caustique; cependant, si cela se présentait, on devrait aussitôt enlever la pâte, dont l'action ne pourrait plus ùtre convenablement dirigée. »

Dans tous les cas, après l'enlèvement du caustique, le sang coule assez abondamment; mais il est toujours possible de prévenir une hémorrhagie sérieuse par une légère compression.

a Lorsque la tumeur est peu épaisse, une seule application de la pâte suffit pour la détruire en totalité ; dans le cas contraire^ la base de la

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tumeur n'est pas comprise dans Teschare^ et Ton reconnaît^ à travers la membrane des bourgeons vasculaires^ la présence du tissu érectile à la couleur plus foncée des bourgeons charnus. Si la couche du tissu morbide semble peu épaisse, on peut l'abandonner à elle-même. A !iu»suw que la cicatrisation s'opère, on voit peu h peu les bougeons s'aff<iiss«T, et la simple application du nitrate d'argent suffit pour les ré<1uire. MhIs pour peu que les restes de la tumeur semblent disposés à persister, il faut faire une seconde cautérisiition. » A. Bérard n'a jamais vu d'accident résulter de remploi de ce caustique.

Pour prévenir Thémorrhagie, quelques chirurgiens, aprt*s avoir rauU^ risé la tumeur érectile avec une petite couche de pi\te de Vienne, lavrul avec de l'eau vinaigrée et appliquent une petite lamelle d'un oaustiqui' composé de farine et de chlorure de zinc par parties égales: cette î^uIstance est laissée en place pendant quatre heures, et il en n*»sullt'uno eschare sèche solide dans laquelle le sang et les liquides alhuinlnoui sont coagulés.

L'appiic4ition du pcrchlorure de fer sur la peau dépouillée de son épiderme a donné quelques résultats satisfaisants.