DU PHLEGMON SIMPLE OU CIKCONSCKIT

Traitement. — Lorsque le phlegmon a été déterminé par une cause externe^ la première indication à remplir est de supprimer cette cause^ si cela est au pouvoir du chirurgien. Ainsi, s'il existait une plaie mal panséee^ irrité par le frottement des vêtements ou des chaussures^ par le travail auquel se livrait le blessé, l'indication serait manifeste ; il faudrait panser convenablement la plaie, prescrire le repos. Ëxiste-t-il . daDs la partie un corps étranger, il faut l'extraire : ce précepte est de ngueur. Toute médication sera impuissante tant que la cause qui a provoqué l'invasion du mal continuera à agir.

On doit ensuite attaquer directement l'inflammation par un traitement aotiphlogistique, dont l'énergie sera proportionnée à l'étendue du phlegmon, à l'intensité des symptômes, à la constitution du malade ; une ou deux saignées abondantes, pratiquées au début de la maladie, suffisent quelquefois pour en arrêter les progrès ; après la saignée générale, viennent les saignées locales, qui pourront même sufBre lorsque le phlegmon sera peu étendu et accompagné d'une faible réaction générale: les sangsues doivent ici obtenir la préférence. On ne saurait trop recommander d'en appliquer un nombre suffisant pour produire un écoulement de sang abondant : mieux vaut ici dépasser l'indication que de rester en deçà. L'application d'un petit nombre de sangsues appelle le sang dans les capillaires de la partie malade, et devient plus nuisible qu'utile.

Il faut seconder l'action des saignées par un régime débilitant, par des boissons délayantes, par de légers laxatifs; on devrait aussi avoir recours aux purgatifs, aux éméto-cathartiques, s'il existait des symptômes d'embarras gastrique.

Parmi les topiques, ceux qui réussissent le mieux sont les cataplasmes émollients de farine de lin ou de fécule, les fomentations tièdes, d'eau de guinuiuve,etc. Lorsque la douleur est très vive, on peut employer avec avantage les applications sédatives, telles que les embrocations avec un mélange d'huile d'amandes douces, d'extrait aqueux d'opium ou de laudanum ; les cataplasmes faits avec des feuilles de belladone et de morelle; ou bien on se borne à arroser les cataplasmes émollients avec vingt ou trente gouttes de laudanum de Rousseau. Les applications répercussives, plutôt propres à empêcher le développement de l'inflammation qu'à iacombattre, sont généralement proscrites du traitement du phlegmon. Us résolutifs peuvent avec avantage être employés vers le déclin de la maladie.

La compression a encore été conseillée dans le traitement du phleg- HMm; ce moyen, peu usité maintenant, sera exposé avec quelques détmb dans le traitement du phlegmon diffus, contre lequel il a surtout ^ préconisé.

n me reste à faire connaître une médication fort vantée par H. Serre

DES PHLEGMASIE4 RKLATIVES A LA PATHOUXilE r.HIRURGlCALB.

(ifl'jès; : ce sont les frictions mercurielies. Voici comment Ttateur Rcommande de les employer. Il étend sur toute la partie enflunmée oito» couche d'onguent mercuriel double. Il frictionne pendant dix minutes^ et recouvre la peau avec un linge sec. Cette friction doit être renouvelée toutes les deux heures pendant vingt-quatre heures ; si h cette époque la résolution n'est pas obtenue^ la suppuration est iné«* vitable.

Quel que soit le traitement auquel on donne la préférence^ il faut, si Ton traite un phlegmon des membres^ mettre la partie malade dans une position plus élevée que la racine de ce membre, afin que le sang revienne pour ainsi dire vers le tronc par son propre poids. Outre l'avantage de calmer la douleur, cette position présente encore celui de diminuer la congestion sanguine dans la partie enflammée et de favoriser la résolution.

Lorsque^ malgré Tusage des moyens que nous venons de passer en revue, la suppuration paraît inévitable, on continue Tusage des applications émollientes jusqu'à ce que la collection de pus puisse être évacuée.

On a maintenant presque complètement abandonné la plupart dtfs topiques dits maturatifs, dont l'eiticacité est au moins douteuse dans le phlegmon aigu.

ARTICLE 11

DES ABCÈS PULEGMONEUX.

Lorsque le phlegmon circonscrit se termine par suppuration, il se forme dans le tissu cellulaire une collection de pus qui a reçu le nom dUibeèi ckaud ou phlegmotieux ; l'histoire de ces abcès est donc le complément nécessaire de celle du phlegmon : c'est ce qui justifie la place que nous lui assignons dans ce traité. Nous devons prévenir, cependant, que nous ne nous bornerons pas dans cet article à faire l'histoire des abcès quisucriidentau phlegmon, c'est-à-direrinflammation du tissu cellulaire libre ; les généralités dans lesquelles nous allons entrer s'appliquent également à ceux qui se forment dans les parenchymes organiques. Mais, d'un autre côté, pour ne pas confondre sous une même dénomination des choses ess<*ntiellementdiiférentes. nous croyons devoir séparer des abcès proprement dits ces collections de pus qui se font dans certaines cavités naturelles : tels sont, par exemple, les bourses séreuses, les membranes synoviales articulaires, les sinus frontaux et maxillaires, It'K cellules mastoïdiennes. Quant aux collections de pus <lans les grandes (*.avités splanchniques de Tarachnolde, de la plèvre, du péricarde et du

0S8 AiCÈS PHLEGMONEUX. 101

péritoine^ tous les auteurs s'accordent à ne point les comprendre parmi

Vesabcès.

Les abcès ont été divisés^ d'après Tintensité et la rapidité des phé«

Domènes inflammatoires qui les précèdent, en : !• abcès phlegmonettXy lorsqu'ils succèdent à une inflammation aiguë ; "l"* abcès froids^ lorsqu'ils succèdent à une inflammation chronique, ou qu'ils apparaissent SUIS avoir été annoncés par un travail inflammatoire bien manifeste. Ces lortes d'abcès peuvent être idiopathiques ou symptomatiques. Parmi les ibeès symptomatiques, il existe une variété dans laquelle le pus, ordinsirement fourni par une afi'ection des os, vient se rassembler dans un point plus ou moins éloigné de la lésion osseuse. Ces abcès, qui ont été désignés sous le titre d'abcis par congestion, abcès osstfluents, seront décrits à l'occasion des aff'ections de la colonne vertébrale, auxquelles ils succèdent ordinairement. Je renvoie également, pour ce qui concerne les autres abcès symptomatiques, urineux, stercoraux, etc., à Péiiide des affections de l'urèthre et du rectum, dont ils ne sont que le symptôme. L'histoire des abcès dits métastatiques sera exposée à titre d'accidents des plaies et des grandes opérations. La description des ibcès froids viendra immédiStement après celle des abcès phlegaoneux.

Ahatoxik et physiologie pathologique. — Lorsqu'un phlegmon se tennine par suppuration, le pus est d'abord mélangé à la sérosité sanguinolente qui remplit les aréoles du tissu cellulaire ; bientôt il se montre lîec sa coloration normale en petites masses demi-concrètes, disséminées dans la trame organique enflammée; ces petites masses forment bientôt autant de foyers purulents, qui, d'abord isolés, se rapprochent, et finissent par se réunir en un point unique qui occupe ordinairement le centre du phlegmon. Le foyer qui contient le pus, d'abord irrégulier «tanfractueux, souvent divisé en plusieurs loges secondaires par des brides ou des cloisons qui s'attachent à ses parois, tend chaque jour à «régulariser. Ces brides, cas cloisons, disparaissent, en partie du moins, ttilne reste plus qu'une cavité unique; l'engorgement qui entoure la coBection* purulente semble se fondre : on dit alors que l'abcès est parions à l'état de maturité, La cavité qui contient le pus, en général glo- Mense lorsque rien ne s'oppose à son libre développement dans tous ks sens, peut cependant être modifiée dans sa forme par diverses cir- Mslinces locales que nous ferons connaître. Elle s'agrandit chaque iotr, et s'approche des surfaces tégumentaires. Si l'on examine alors fvganisation de ses parois, on les trouve, surtout si l'inflammation a eu M marche aiguë, formées par une couche cellulaire tomenteuse, ne Présentant pas encore les caractères d'une membrane organisée. Cette Mche, qui tapisse l'intérieur de la cavité purulente, semble en partie **niée par le refoulement excentrique du tissu cellulaire de la région ;

t08. »£S PllLË(iMASl£S HELAT1V£S A LA FATHOLOGIK CUIRURGUIALE.

les tissus qui ia recouvrent extérieurement sont légèrement induh suite (Fune infiltration de lymphe plastique, quelquefois très cm rable, surtout lorsque Tinflammation siège dans certains organes duleux : les mamelles, par exemple, les ganglions lymphatiques.

Lorsque le phlegmon occupe une région parcourue par des rao veineux ou artériels, par des branches nerveuses d'un calibre asaei sidérable, ces parties se retrouvent ordinairement dans le foyer, elles sont entourées par une gaine celluleuse qui les envelo}^ i masque : il faut être prévenu de cette disposition, et ne pas confi ces parties^ qui servent à alimenter la peau formant la paroi s licielle du foyer^ avec de simples brides cellulaires sans impori enfin^ lorsque le foyer est déjà formé depuis quelque temps, oa t son intérieur tapissé par une membrane bien organisée^ niem pyogéniqufy analogue à la couche de granulations qui recouwi plaie en suppuration.

Arrêtons-nous un instant sur quelques-uns des points de cette évol des cavités purulentes. Une première question se présente: Comme forme au sein de nos tissus le pus qui constitue Tabc^s? Cette qu< de physiologie pathologique est devenue une des plus intéressani rhistoire de ces maladies, depuis les travaux du célèbre J. Uun ceux de Dupuytrcn. En effet, Delpech n a fait que reproduire o était connu de ces deux chirurgiens.

Jusqu'à l'époque de Hunter, on avait considéré les abcès comi résultat du refoulement de nos tissus |>ar le pus, les uns voulant q pus résultât seulement d*une altération des fluides, les autres qu fluides et les solides pussent également ser\'ir à ia production ( liquide. Hunter vit dans la formation du pus une sécrétion ; dai désorganisation qui accompagne cette opération, il vit une organis nouvelle. « Le pus« dit Hunter, est produit |Nir un changement^ décomposition ou une séparation que le sang subit en traversai vaisseaux. Pour laccomplissement de ce phénomène, il faut qu'u pareil nouveau et tout particulier de vaisseaux soit formé; ou qu'une nouvelle disposition ou un nouveau mode d'action s'étal dans ceux qui existent déjà. Je donnerai, dit-il. la qoahticatio ylandulairt à ce nouvel appan^il vasculaire tm à cette nouvelle dispos des vaisseaux, et je conskk'rvrai le pus comme une sécrétion 1). » le thème sur lequel on a hase l'histoire de la membrane pyogén histoire que nous allons discuter en |h^u de mots. 1* Le pus n'est sécrété au moment où le sang traverse It^ \aissï4i^au\ : en efft^t, la su ration est précédée d'une extmvasition sanguiiKu>u sanguinolente

(1) Honter, Uçomi smr its fffinttf^ et .4 tW^ryie, p. 169. tndvctioa in 4e M. RicbeloU

DES ABCÈS PULEGMONEUX. 109

la trame organique. 2"^ Les capillaires sont le siège d'une stase sanguine^ d'où résulte roblitération de leur cavité; c'est cet état qu'on appelle , dans la pneumonie, hépatisation rouge. Il n'y a pas là une organisation nouvelle, il y a désorganisation, si l'on veut .conserver aux mots leur véritable sens. Après que les tissus sont arrivés à cet état, il s'établit une période que Kaltenbrunner appelle la coction, pendant laquelle on ne Toitplus rien de ce qui se passe dans le tissu enflammé^ qui a perdu sa transparence. A cette période de coction succède l'apparition d'un liquide jaunâtre, tenant en suspension des corpuscules inégaux, irréguliers, qui sont déjà des globules purulents. La matière.inflitrée, les stases sanguines des capillaires, les capillaires eux-mêmes, dans l'inflammation pbleginoneuse, ont disparu ; il ne reste que du pus infiltré dans une trame organique^ qui elle-même est ramollie et raréfié. Voilà certainement une désoi^anisation. A quel titre appellerait- on cette opération morbide une sécrétion ? Où est l'appareil que Ton puisse qualifier de glandulaire ?

Dupuytren, dans ses travaux sur la physiologie pathologique des abcès, s'exprime de la manière suivante : « Si le mouvement nutritif n'est pas arrêté ou ralenti, les tissus altérés se ramollissent, se détruisent, et, se mêlant au sang qui les pénètre, constituent une matière polpeuse, que d'ultérieures élaborations convertissent graduellement es pus ; ce liquide est primitivement formé par les débris solides des organes enflammés, et par les éléments du sang qui sont entrés dans des combinaisons anormales. » Cette théorie de Dupuytren est très séduisante : bien des fois nous avons pu voir dans certains organes une véritable perte de substance dans le point où existait l'abcès. A la vérité ees pertes de substance ont été regardées comme le résultat d'une (HQgrène partielle, qu'une eschare s'est détachée du tissu enflammé ; Biis alors quand, avec une perte de substance, on ne rencontre pas celte eschare dans le foyer, lorsqu'on n'y rencontre que du pus, il faudrut donc admettre que cette eschare s'est elle-même convertie en fus? Autant vaudrait admettre que les tissus se sont changées en pus «int d'avoir été convertis en eschare.

Depuis Dupuytren, on a exposé bien des théories sur la formation di pus. Il résulte des travaux des micrographes modernes, que le pus est le résultat de l'exsudation d'un blastème à travers les capillaires, Uastème au sein duquel naîtraient les globules de pus. Mais il resterait •Bcore à déterminer quelle est la source de ce blastème. M. Gendrin pense que les globules de pus ne sont autre chose que des globules sanfûns altérés et dépouillés de leur enveloppe. On a discuté, surtout en Allemagne, la question de savoir si les globules de pus ne seraient |tt8 les globules blancs; mais un examen attentif a fait justice de ces théories. L'opinion qui semble la plus probable est celle qui consiste à

110 DES PHLEGMASIES RELATIVES A LA PATH0U)GIE CHIRtRCICALB.

considérer le pus comme produit par Texsudation des matériaux liquides du sang altérés par la stase capillaire que provoque rinflammation. Ces matériaux constituent le blastème au milieu duquel se développeot spontanément les globules de pus. Ceux-ci^ d'abord très petiU, augmentent peu à peu de volume jusqu'à ce qu'ils aient atteint leurs dimen* sions normales.

Une fois Tabct's formée il s'agrandit chaque jour, et se porte vers les points où il l'cncontre le moins de résistance : aussi tend-il, en géuéraly à venir faire saillie à l'extérieur. Il ne faudrait pas cependant se faire illusion sur ce points et croire^ ainsi qu'on l'a répété bien des fois depuis Hunter, que le pus a une tendance constante à se porter vers les surfeces tégumentaires, phénomène qu'il comparait à la force irrésistible qui dirige la plumule vers Tatmosphère. Il est bien vrai que la collection purulente formée au sein d'un membre, par exemple, se rapproche incessamment de sa surface; mais en même temps elle gagne aussi en pi'ofondeur. Il n'y a là qu'un ])hénomène d'accroissement dans tons les sens^ et non pas une migration de l'intérieur vers l'extérieur, comme tend à le faire croin^ la comparaison employée par Hunter.

Le pus ne reste pas toujours enkysté, au contraire il s'étend peu à peu, décolle le tissu cellulaire, pénètre dans les gaines des muscles et des vaisseaux : on obser\*e, en un mot, des fuséet puruientei. La lazité du tissu cellulaire, l'inlluence de la pesanteur, rendent parfaitement compte de ce phénomène.

Lorsque le foyer purulent s'est approché d'une des surfaces tégumentaires. la peau ou une membrane muqueuse, la paroi superficielle se distend, s*amincit, puis se perfore, et le liquide qu'il contenait est évacué au dehors. Cette perforation, attribuée autrefois à l'extrême distension du foyer, trouve une explication bien plus satisfaisante dans l'absorption progressive des tissus invoqu(*e par Hunter. En effet, il est assez commun de voir se faire une ouverture spontanée, alors même que tdute distension a cessi'^ dans les parois d'un foyer par suite d'une ouveilure pratiqui^e artificiellement.

L(»rsque le |)us a été évacué p<ir une ouverture naturelle ou artificielle, la cavité derab<*ès tend à s'oblitén*r; mais cette oblitération peut s'accomplir de plusieurs manières. Quelquefois, lorsque l'abcès est très petit, et que tout le liquide qu'il contenait a t*té évacué, les parois opposées SI' mettent en contac*t, et se réunissent pour ainsi dire par cicatrisation immédiate, llette n'^union immédiate n*(*st même |ms très rare dans les vastesalK*ès lorsque la disposition du foyer est telle que l'on peut mettre les parois parfaitement en contact. L) autres fois, et c\*st là ce que Ton ol»ser\'e dans la presqui* totalité des cas, lorsque l'alicès a été évacué, il s écoule pendant quelque temps, douzi* à vingt -quatre heures, par Touverture pratiquiV, un pus séreux, quelquefois même de la sérosité à peine

DS8 ABCÈS PHLE6M0NEUX. iil

troublée par la présence du pus; la cavité de Tabcès revient sur ellemême, diminue rapidement d'étendue^ et les parois du foyer se recollent par un mécanisme qui est comparable à la réunion secondaire, c'est-àdire qu'après s'être recouvertes d'une couche de bourgeons charnus, elles s'agglutinent l'une à Tautre dans les points qui sont en contact. Enfio; il est un troisième mode d'oblitération des foyers purulents^ qui s'observe rarement à la vérité, surtout dans les abcès phlegmoneux, mais dont on possède cependant des exemples incontestables. Le pus se réunit en foyer, comme dans les cas que nous venons d'examiner; mais, au lieu de tendre k se faire jour au dehors, il reste enfermé au sein des tissus, sans exciter dans les parties voisines ce travail d'absorption qui doit amener l'ouverture spontanée du foyer. On s'aperçoit d'abord que h collection purulente conserve la même étendue; bientôt on la voit peu à peu diminuer ; enfin, tout le pus a disparu par une absorption gaduelle, les parois mises en contact s'unissent entre elles, et la cavité purulente a disparu.

Avant de terminer ce qui est relatif à la physiologie pathologique des abcès, exposons en quelques mots quels sont les effets d'une collection purulente sur les organes voisins. Lorsqu'un abcès est le produit d'une inflammation à marche lente, il peut rester pendant un temps considénble en contact avec le tissu fibreux sans l'altérer : c'est ainsi que les ligaments, les capsules fibreuses articulaires, les aponévroses, le périoste restent intacts, bien qu'ils soient en contact avec les parois d'un abcès. Mais lorsque l'abcès succède à une inflammation aiguë, il n'en est plus de même; les tissus voisins ne tardent pas à être altérés, les plans fibreux lésislent quelques jours, mais bientôt ils sont perforés et détruits. Il en est de mC*me du périoste et des os, qui sont d'abord dénudés, enlammés à leur surface, et qui peuvent ensuite être affectés d'une nécrose pu d'une carie.

Celte altération de l'os est consécutive à l'inflammation du périoste. Les tendons restent quelquefois au milieu d'un foyer purulent sans être altérés ; dans d'autres cas ils perdent leur vitalité et s'exfolient.

L'influence du voisinage d'un foyer purulent sur les membranes seleuses est importante à noter. Lorsque l'abcès n'est pas accompagné d'une inflammation bien aiguë, en général la membrane séreuse s'épaissit peu à peu par Thypertrophie des couches cellulo-fibreuses qui doublent la face externe; bientôt ces couches se condensent; il se développe dans leur épaisseur des plaques fibro^cartilagineuses, qui s'étendent, « réunissent, et forment ainsi une sorte de plastron qui isole complètement Tabcès de la cavité séreuse.

Us choses ne se passent pas ainsi lorsque l'inflammation suppurative ^eu une marche très aiguë : la membrane séreuse s*enflamme au niveau

du point qui correspond à l'abcès; l'inflammation se transmet par

il2 DES PHLEGMASIES RELATIVES K LA PATHOLOGIE GHUl'BfilCAIJt.

contact du feuillet pariétal au feuillet viscéral, ou réciproquement; fami deux s'agglutinent à l'aide d'une couche pseudo-membraneuse ; pab ensuite des adhérences les unissent et font disparaître en ce point li (*avité séreuse. C'est ainsi que Ton peut comprendre comment des ab* ces du foie^ ou du poumon^ ont pu venir s'ouvrir à l'extérieur sans qw )e pus s'épanche dans l'abdomen ou dans la plèvre ; c'est par le roémf mécanisme qu'im a))cès des parois de la poitrine peut être évacué pu les bn)nches. Il ne faudrait pas cependant avoir une confiance illimitéf dans cette oblitération des cavités séreuses au niveau des foyers pumlents. On sait^ en effet, que dans certains cas le pus a été versé dans h cavité séreuse^ et qu'il en est résulté des accidents mortels. On sait qur c'est h un abcès de l'aisselle ouvert dans la poitrine que succomlM k fils du célébi-e J. L. Petit. Il est facile de comprendre, en effet, que si rinflammation déterminée par le voisinage de l'abcès du thorax ne se borne pas à produire une exsudation pseudo-membraneuse, que si elle produit un épiinchcment dans la plèvre^ le poumon sera refoulé, les deux membranes séreuses ne pourront être mises en contact, et le pu tomlrera de toute nécessité dans la cavité de la plèvre, si le feuillet pariétal vient à être détruit.

Les artères et les veines ne scmt pas altérées dans leur texture par k fait de leur contact avec un abcès. On trouve des veines qui traversent des collections de pus, et qui ne pivscntent aucune lésion dans leurs parois ou aucune trace d'inflammation dans leur cavité. Il en est dr même des artères. Cepcnidant il semblerait résulter de deux faits rapportés, l'un par Breschet (1 , et l'autre {Kir M. Liston (2), que le pus en (•(intact avec une artèi*e peut amener le ramollissement, rulcération e1 la perforation de ses parois.

Symitomatoun;ie. — Tous les alK*ès idiopathiques donnent naissance à un certain nombre de phénomènes qui leur sont communs; ma», suivant leur siège, ces abcès présentent autant de phénomènes particuliers qu'il y a de parties diverses dans le corps humain : aussi cette symptomatologie, si simple au premier coup d'œil, est-elle on ne peol plus complexe loi*squ'on la considèi*e dans son ensemble. A Texemph de la plupart des auteurs, nous nous bornerons à présenter la description des abcès du tissu cellulaire sous-cutané et des abcès sous-aponévroliques ou profonds.

Lorsqu'un phlegmon a duré sept ou huit jours, s'il n'entre pas en voie de résolution, malgré un traitement convenable, on voit apparaître

. 1) >ole8 (le la tra(lucti'.>r. d'Iloilp^un, t. I, p. 131.

i'I) \o\pi la Uirsr tir M. UoIktI : Des anévrysmes de la région Tnaî rfaiim fain

DIS ÀBCis PHLE6M0NBUX. i'fS

plosieurs symptômes qui annoncent la formation du pus; la douleur perd de son acuité, et de pulsative qu'elle était, elle devient gravative ; iinflammation tend à se circonscrire, à se concentrer sur un seul point; bfiè?reest moins vive, la peau moins sèche; le pouls devient plus faible, plus mou; le malade éprouve de légers frissons. En même temps, si le {dilegmon est superficiel, une tumeur, plus molle à son centre qu'à sa circonférence, fluctuante, vient faire saillie à l'extérieur. Cellecis'élëve peu à peu, forme un saillie, dont le sommet, formé par la peau graduellement amincie, présente un point blanc qui contraste avec la coloration rouge luisante que Ton remarque sur le reste de la tumeur. Lorsque Tabcès est parvenu h ce point de développement, la moindre pression, un mouvement du malade suffit pour rompre la pellicule épideraiique qui retient encore le pus, et celui-ci s'écoule plus ou moins facilement, suivant l'étendue de l'ouverture spontanée ; peu à peu les parois du foyer reviennent sur elles-mêmes, la peau se ride, la douleur iisparatt bientôt complètement, et l'abcès ne tarde pas à se fermer par le mécanisme que nous avons exposé précédemment.

Hais les choses ne se passent pas aussi heureusement, lorsque l'abcès est placé profondément, dans l'épaisseur d'un membre, par exemple, )B-dessous de couches musculaires très épaisses : on observe bien, eomme dans le cas précédent, une rémission dans les symptômes généraux et locaux, mais cependant le membre conserve toujours un Tolame considérable : il présente une tuméfaction œdémateuse; il semble lourd au malade, qui ne peut que difficilement lui imprimer quelque mouvement. La peau est chaude; le toucher fait reconnaître profondément une sorte d'empâtement; peu à peu on s'aperçoit que Teqgorgement se propage, s'étend dans les régions voisines. Le foyer pend un grand développement, et c'est alors seulement que Ton parvient à constater la fluctuation, quand déjà la collection purulente a disléqoé les muscles, dénudé les os, ou qu'elle s'est fait jour dans une artieiiition. En même temps que les tissus sont désorganisés dans la protoodeur du membre, le pus s'approche de la surface tégumentaire ; en i^msinaant dans un interstice musculaire, il arrive à l'aponévrose d'en- ^oppe, la perfore, et vient se répandre dans le tissu cellulaire souscutané. Il se fait alors une ouverture spontanée comme dans le cas précédent ; mais celte ouverture trop tardive ne laisse écouler le pus que d'une manière bien imparfaite ; ce liquide séjourne dans les aufractuosités du foyer, il s'altère, et toute l'économie ne tarde pas à ressentir lesEàcheux effets de cette décomposition putride. Le malade maigrit npidennent, épuisé à la fois par l'abondance de la suppuration, par la iiarrhée et des sueurs abondantes, et il ne tarde pas ù succombe dans le dernier degré du marasme. Telle est la terminaison ordinaire des ^tes phlegmons profonds, lorsqu'on les abondanne à leur marche

!ltL\TOII. — PATI. CBia., T. I. 8

lift DES PHLEGMASIES BELATIVE8 A LA PATHOLOGIE CH1RCB6IGALB.

naturelle; nous verrons quels sont les moyens que l'art possède poi conjurer ces dangers.

ËTioLOGiE. — Les causes qui produisent le phlegmon produisent «us Tabcès ; je crois inutile de les rappeler ici : je dois me borner mail tenant à rechercher quelles sont les circonstances qui disposent u phlegmon h. se terminer par abcès. L'obser\'ation nous apprend qi cette terminaison s observe très souvent : 1° lorsque le phlegmoD t développe dans une région abondamment pour\'ue de tissu cellulaii et surtout de tissu adipeux ; 2° lorsqu'elle occupe un organe doué d'iu sensibilité exquise^ et dans lequel la turgescence inflammatoire se troui comprimée par la résistance des plans aponévrotiques; 3^ lorsque i cause qui a produit le phlegmon continue à agir : ainsi, par exempb lorsqu'une plaie se trouve compliquée par la présence d'un corps étrai ger, etc., etc. ; 6" enfin, on ne saurait nier qu'il existe chez certaii sujets une disposition générale en vertu de laquelle toute inflammalioi toute plaie a de la tendance à produire du pus. On a remarqué de toi temps que les abcès se forment souvent en très grand nombre et ave rapidité'; à la suite des couches, ou des Qèvres éruptives^ surtout de 1 variole ; on en a observé également vers le déclin de certaines affectioi générales, dont les symptômes semblent parfois s amender à mesui que 1 abcès se développe : on les désigne alors sous le nom d'méa critiquet.

Diagnostic. — il est très important de s'exercer de bonne heure a diagnostic des abcès, car il nest pas d atl'ectionsqui se présentent plu souvent dans la pratique^ et les erreurs dont ils pourraient être Tobjc seraient également préjudiciables au malade et à la réputation d chirurgien.

Parmi les signes qui indiquent la présence d*une colk^ction dejiui, I plus certain est la fluctuation; on ne simrail <lonc mettre trop de soin c d attention pour percevoir ai signe^ lorsque Ton soupçonne Texistenc d'un abcès ; e est ce qui nous engage à traiter ce point de pratique ave quelques détails.

Un désigne sous le nom de fluctuation deux phénomènes bien diffi rents, dont Tun résulte du déplacement subit du liquide contenu dan une* cavité, et donne à la main du chirurgien la sensation d'un flol c'est-iVdire d'un choc brusque que l'on a comparé à celui que pourrai produire la |)ercussion exercée par une vessie pleine d'eau.

L'autre, au contraire, résulte du déplacement lent du liquide.acci mule dans un foyer, et imprime aux doigts qui explorent la tumeur u mouvement de soulèvement graduel. Afin de bien marquer la différenc qui existe entre ces deux phénomènes, de même qu'entre les sensation qu'ils font naître, nous désignerons le |)remier sous le nom de flot d liquide, et nous n'appliquerons le nom de fluctuation qu'au second.

VÉS ABCilS (HLEGHOflXOX. 119

Pour percevoir le flot produit par un liquide contenu dans une poche^ le chirurgien applique une main sur un des côtés de cette poche^ tandis qv'aTec Tautre il percute légèrement sur un point diamétralement opposé. Cette percussion détermine alors un ébranlement, une sorte de fibratlon qui se propage à travers toute la masse liquide et vient frapper la paume de la main appliquée sur la surface de la tumeur. Pour que cette sensation de flot puisse être perçue, il faut que la cavité qui contient le liquide soit vaste, que ses parois soient souples, minces et modérétnent distendues : aussi les collections de liquide contenues dans la cavité du péritoine ou dans un kyste de Fovaire présentent-elles ce symptôme plus souvent que toutes les autres. Nous Tavons observé dans un cas où un vaste abcès phlegmoneux distendait les parois antérieure €t latérales de Tabdomen au point de simuler une ascite.

Lorsque le chirurgien veut reconnaître si une tumeur présente de la fluctuation, il applique à sa surface la pulpe d'un ou de plusieurs doigts; a?ec les doigts de l'autre main, il comprime lentement un autre point de h tameur, de manière à expulser le liquide contenu au-dessous de ce point; le liquide refoulé exerce alors une pression excentrique sur toute k surface interne du foyer, et c^est cette pression qui tend à soulever les doigts placés à la surface de la tumeur qui fait naître la sensation de floctuation. Il est bon de répéter plusieurs fois cette épreuve, et de faire pisser alternativement le liquide sous les doigts de Tune et de l'autre main.

Ce signe est, en général, très facile à percevoir, lorsque la collection de liquide est superficielle; mais il n'en est pas de même lorsque le foyer est placé profondément. Lorsqu'il est recouvert par des couches épaisses de muscles bridés par des aponévroses fortes et inextensibles, il but redoubler d'attention, et avoir soin de comprimer le foyer avec la face palmaire de quatre doigts réunis, ou avec la paume de la main, •An de déplacer une plus grande quantité de liquide, et de distendre phtt fortement les parois du foyer. Plusieurs précautions sont encore nécessaires, si Ton veut pratiquer avec fruit cette exploration : ainsi il fort avoir soin de placer les deux mains à la plus grande distance possible ; on est alors assuré de n'être pas induit en erreur par un refoule* ment des tissus qui recouvrent la tumeur, et Ton a en outre l'avantage d'apprécier l'étendue du foyer^ Lorsque celui-ci est recouvert par des niases musculaires, le chirurgien doit disposer ses deux mains de minière à forcer le liquide à se déplacer suivant l'axe de ces muscles ; tll les plaçait en sens contraire, il déplacerait latéralement le corps du suficle, et pourrait être induit en erreur par ce mouvement de déplacement* Ainsi, lorsqu'on soupçonne un abcès caché profondément dans ui membre, il faut toujours disposer les deux mains suivant une ligne fmllèle à l'axe de ce membre.

116 DES PHLE6MASIES RELATIVES A LA PATHOLO^TE GHIIUIMGALI.

On voit fréquemment des abcès faire saillie dans une des cavités na turelles^ dans le pharynx^ par exemple^ dans la bouche, le vagin, I rectum. Ces abcès, situés à une assez grande profondeur, ne peuvei pas être explorés comme ceux dont nous avons parlé précédemment à peine peut-on les toucher avec l'extrémité d'un doigt introduit dar la cavité où ils font saillie : c'est pour ces cas que Lisfranc recommand d'exercer sur la partie saillante du foyer une pression subite avec Tei trémité du doigt. Cette partie cède, s'enfonce ; mais bientôt le liquîd refoulé réagit excentriquement sur le foyer, et l'on éprouve une sort de choc en i^iour qui indique la présence d'un liquide.

Certains abcès ont de très petites dimensions, de sorte que les ma nœuvres d'exploration que nous venons de passer en revue ne leur aoE pas applicables. Il suffit alors de presser légèrement le foyer avec ui seul doigt, de déprimer sa paroi superficielle, et l'on ne tarde pas l'appliquer sur la paroi profonde ; on éprouve alors une sensation pai ticulière plus facile à percevoir qu'à faire comprendre par des moti sensation qui fait reconnaître qu'il existe entre ces deux parois un vid ou plutôt un espace rempli par du liquide.

Malgré toutes les précautions que nous venons d'indiquer, on ne peu cependant pas se flatter d'éviter l'erreur dans tous les cas; cela se com prend facilement, car les abcès ne sont point les seules tumeurs qu présentent de la fluctuation : les tissus engorgés qui entourent uo< articulation malade, la tuméfaction œdémateuse et inflammatoire qui si développe dans certaines régions, telles que la face dorsale de la mail ou du pied, les tumeurs encéphaloïdes, les lipomes, laissent quelque fois [)ercevoir une fluctuation qui en a souvent imposé aux praticien: les plus exercés.

Lorsque après un examen des plus attentifs on conserve encore de doutes sur l'existence d'un al)cès, et ici le doute ne peut se présente) que s'il s'iigit d'un abcès profond, il faut se rappeler les circonstance qui ont préciHlé la maladie actuelle, rechercher si le malade a éprouva les symptômes qui indiquent un phlegmon : si ces symptômes se son dissipés graduellement en même temps que la douleur et la tuméfaction se sont concentrés sur un seul point ; s'informer si ce travail local i . été accompagné de frissons passagers suivis d'une sueur peu abondante ; rechercher si la peau présente dans un point plus de chaleur que dans les régions voisines, s'il n'existe pas en même temps un engorgement œdémateux borné à la partie malade. Dans quelques cas dei sudamina se développent en grand nombre sur la région occupée pai l'abcès ; mais ce phénomène n'est pas constant, il ne se montre que lorsque la collection purulente est formée depuis un temps assez long. Sentant combien il est important de reconnaître de bonne heure let abcès profonds, les chirurgiens ont proposé deux moyen» pour parvenii

DES ABCÈS PHLE6M0NEUX. 117

à ce but^ Vtnetsion et la ponction exploratrice. L'une consiste à faire sur le lieu où Ton soupçonne un abcès une incision qui comprend la peau^ la couche graisseuse sous-cutanée et Taponévrose d'enveloppe des muscles; on laisse les choses dans cet état pendant vingt-quatre heures: pendant ce ten^ps^ le foyer, n'étant plus comprimé par l'aponévrose, vient faire saillie au fond de l'incision ; on peut alors constater plus facilement la fluctuation et ou\Tir l'abcès. D'autres fois celui-ci vient s'ouvrir spontanément dans l'incision pratiquée la veille. Boyer nous apprend qu'il a, dans quelques cas, fait avec avantage ces incisions exploratrices; Dupuytren y avait également recours, mais il pratiquait plus souvent une simple ponction.

La ponction exploratrice se fait avec un trocart ou avec un bistouri droit à lame étroite. Ce dernier instrument doit généralement être préféré : on l'enfonce perpendiculairement à la surface des téguments ; on a soin de lui imprimer un léger mouvement de rotation, ou de presser une des lèvres de l'incision avec le plat de la lame lorsque l'on croit être arrivé dans le foyer. Cette précaution a pour but de laisser un vide qui ou\Teune issue au pus et facilite sa sortie à l'extérieur. Si l'on rencontre on foyer, le même instrument, placé dans la plaie, sert à agrandir l'incision, à lui donner une étendue suffisante pour faciliter l'écoulement du pus. ^

l/cs abcès ont souvent été confondus avec des anévrysmes, des tumeurs encéphaloïdes, des kystes, etc., etc.; ncNis^établirons le diagnostic différentiel des abcès et de ces diverses affecâÉiÉftliiux articles consacrés à l'histoire particulière de chacune d'elles ; oè wi^ostic, rapproché de la symptomatologie, sera alors plus facilement compris.

Pronostic. — On a pu voir, d'après le tableau que nous avons tracé des symptômes et de la marche des abcès, qu'il est impossible d'établir d'une manière générale leur pronostic. En effet, parmi ceux-ci, il en est qui constituent une affection tellement peu importante, qu'ils attirent à peine l'attention des malades, tandis que d'autres sont presque constamment mortels. Est-il besoin de dire que les abcès superficiels sont moins graves que les abcès profonds; que, toutes choses égales d'ailleurs, un abcès est d'autant moins grave qu'il a moins d étendue ; que leur gravite se trouve en rapport avec l'importance des organes dans lesquels ils se développent ou dont ils gênent les fonctions ?

Traitement. — Nous avons vu que l'absorption graduelle du pus, le retrait et l'oblitération des cavités purulentes, s'obser\'ent dans un certain nombre de cas; mais ce mode de guérison des abcès phlegmoneux est extrêmement rare : dans presque tous les cas, la cicatrisation ne s'obtient qu'après l'ouverture spontanée ou artificielle du foyer.

Cela posé, une première question se présente : Faut-il attendre l'ouverture spontanée, ou pratiquer une ouverture artificielle ? La plupart

118 DES PHLEOMASIES RBLATIVBS A LA PATHOLOGIE CHIRUBOIGALE.

des chirurgiens modernes se rangent à oe dernier avis, et font faknr las raisons suivantes : l"* l'incision met un terme au progrès de la eollectioa purulente ; 2* elle épargne la douleur qui précède pendant plusieuii jours l'ouverture spontanée ; S"* elle abrège la durée totale de la maladie. Quelques-uns cependant, s'appuyant sur l'autorité de Boyer, penaeol qu'il faut attendre l'ouverture spontanée des abcès superficiels, lorsque ceux-ci siègent dans une région où l'incision laisserait une cicatrice désagréable, au sein, au cou, par exemple, chez les femmes; les adversaires de cette doctrine prétendent au contraire que rincision est le meilleur moyen de prévenir ces cicatrices désagréables que Ton redoute. Ces deux opinions, complètement contradictoires, reposent toutes deux fur un fait d'observation exacte. En effet, il est bien vrai que Touverture spontanée ne laisse qu'une cicatrice à peine visible, quand cette ouverture se fait promptement et sans avoir été précédée de décollements étendus des téguments; mais il n'en est plus de même si le tissa cellulaire sous-cutané a été détruit dans une grande étendue^ si la peau a été amincie, perforée dans plusieurs points. L'ouverture spontanée serait donc préférable dans le premier cas, l'incision dans le second. Un examen attentif de la marche do l'abcès indiquera donc la conduite à tenir dans chaque cas particulier. Quant aux foyers profondément située^ tous les chirurgiens s'accordent à on prescrire Touveiw ture artificielle.

On attachait autrefois une grande importance à n'ouvrir un abeèa que quand il avait attoîai son entière maturité. Ce précepte est généralement bon; cependant il est quelques circonstances qui obligent le chirurgien à l'enfreindre. Ainsi, il faut pratiquer l'ouverture des abcè^ profonds aussitôt que Ton soupçonne la présence du pus, car chaque jour de retard amène une nouvelle destruction des tissus, et aggrave la maladie. Il n'y a que de très rares exceptions à cette règle {yoy. Adénite^ PhUgmondes mamelle$). Une ouverture prématurée sera nécessaire si ce foyer est situé près d*un os qui pourra être dénudé, près d'une articulation dans laquelle le pus peut s'épancher, s'il est en contact avec des tendons qui pourront s'exfolier. Il est encore urgent d'ouvrir de bonne heurt* les abcès développés dans certaines régions abondamment pourvues de tissu adipeux^ surtout si la disposition anatomique de cette ré* gion doit mettre un obstacle au rapprochement des parois du foyer» comme cela s ol)sen'e au périnée, au creux de l'aisselle, dans la région sus-claviculaire. Il faut également se hâter dedonner issue au pus lorsque le foyer comprime un organe dont les fonctions ne peuvent sans danger être entravées pendant quelque temps, tel que le larynx, la trachéeartère, les gros troncs veineux de la région ccnicale. Les infiltrations d'urine ou de matière fécale dans le tissu cellulaire réclament aussi une incision pratiquée de bonne heure, afin do donner issue au liquide, qui

DK8 ABCÈS PHLEGMONEUX. 119

M tarderait pas à amener la mortification des tissus avec lesquels il est eo contact

Diverses méthodes sont employées pour pratiquer Touverture des abeès; je ne parlerai dans cet article que de celles qui sont applicables aux abcès phlegmoneux.

1' Ouverture des abcès par Vincision, — Tour la pratiquer, on se sert ordinairement d'un bistouri. On ne fait plus usage maintenant de la Imttte à abcès : lorsque la peau est très fine, et que Ton ne veut obtenir qu'une ouverture peu étendue, on peut employer avec avantage une laocette ordinaire. L'incision se fait ordinairement dans le point où les téguments sont le plus amincis. Cependant, si l'ouverture pratiquée dans ce point ne devait pas livrer une issue facile au pus, il vaudrait mieux le faire dans le point le plus déclive du foyer. Avant de plonger l'instrument, il faut avoir soin d'explorer attentivement la région et de s'assurer qu'il n'existe pas, soit par anomalie, soit par suite d'un refoulement exercé par l'abcès, quelque vaisseau placé au-devant du foyer. Lorsque Tons'est bien assuré que l'on peut parvenir jusqu'à lui sans léser aucun organe important, on procède à l'opération. Celle-ci peut être pratiquée de deux manières : en un seul temps, ou par la division successive des plans qui recouvrent l'abcès. Dans le premier cas, on prend d'une tnain, ordinairement de la main droite, un bistouri droit tenu comme une plume à écrire, et on l'enfonce perpendiculairement à la surface de la peau, qui a été préalablement tendue avec l'autre main. Lorsque la pointe de l'instrument est parvenue dans la cavité de l'abcès, on en est averti par la sortie du pus qui s'échappe le long de la lame; on fait alors agir le tranchant de l'instrument en divisant les tissus de dehors en dedausjusqu'à ce que l'incision ait une étendue convenable. Au lieu d'agir comnoe nous venons de l'indiquer, on peut encore tenir le bistouri en deuxième ou en quatrième position, l'enfoncer obliquement dans le foyer, et agrandir l'ouverture en redressant la lame, qui divise alors les tissus de dedans en dehors. Ces deux modes d'ouverture sont applicables à tous les abcès superficiels, et aux abcès profonds placés dans les régions où l'on n'a point à craindre la lésion de quelque organe importâùt.

Mais lorsque, pour parvenir jusqu'au foyer, on est obligé de diviser des couches épaisses de muscles, traversées par des vaisseaux dont la lésion pourrait fournir une bémorrhagie difficile à arrêter, ou bien 6Dcore lorsque l'incision est pratiquée dans le voisinage d'une cavité que l'on craint d'ouvrir, ou d'un organe dont la blessure est à redouter, il faut diviser successivement les différentes couches qui recouvrent l'abcès. On incise donc d'abord la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, Taponévrose d'enveloppe des muscles, puis les muscles eux-mêmes. A mesure que l'on pénètre plus profondément, on exploro le fond de

120 DES PHLEGMASIES RELATIVES A LA PATHOUMîIE CHIEVtAIGALS.

l'incision avec la pulpe d'un doigt, et Ton cherche à reoonntttn oelle mollesse particulière qui indique le voisinage d'une collection de liquide. Lorsqu'après être par\'enu à une certaine profondeur, on craint d'agir avec rinstruincnt tranchant, on peut avec Textréniité d'une aosde cannelée écarter les tissus, les désunir et pénétrer ainsi jusqu'au poiot on le pus est rassemblé en foyer.

Les incisions doivent, en général, suivre la direction des muscles et des troncs vasculaires et nerveux que l'on rencontre dans la région : aussi les fait-on ordinairement parallèles à l'axe des membres. Dans les endroits où il existe des rides, on les dirige de manière à les cacher dans un pli des téguments.

Dès que l'incision livre au pus une issue facile, elle est suffisante; une incision de 1 à 2 centimètres suffit souvent lorsque l'abcès esl superficiel. Il faut lui donner plus d'étendue, kk 6 centimètres par exemple, lorsque Tabcès est profond. Après l'ouverture de l'abcès, on facilite la sortie du pus par une pression légère dans le voisinage de l'incision. Il n'est plus nécessaire aujourd'hui de combattre cette pratique dangereuse qui consistait à introduire le doigt dans le foyer, comme on le faisait autrefois, dans le but de détruire les brides et les cloisons qui le traversent. On se borne maintenant à placer dans l'ouverture que Ton vient de pratiquer une mèche ou une petite bande de linge effilée sur ses bords et enduite de cérat ; sans cette pn'^caution, les lèvres de l'incision s'agglutineraient, se réuniraient par une cicatrice immédiate, et le pM serait de nouveau retenu dans le foyer. Au bout de vingt-quatre heuretj on peut retirer la mèche et faire un pansement simple.

2* Ouverture des abcèt pldegmoneux par les caustiques. — Pour pratiquer Touverture d'un abcès avec les caustiques, il faut se conduire comme nous l'avons indiqué dans un des articles précédents (voy. Centérisatim). Si la chute de l'eschare se fait trop attendre, on l'incise] et si le pus ne s'écoule pas par cette incision, on peut appliquer dani son fond un nouveau morceau de caustique, qui produit une eschan comprenant toute l'épaisseur de la paroi du foyer. L'ouverture d'ui abc^>s par le caustique exige un temps assez long ; la chute de Teschan laisse une plaie avec perte de substance, dont la cicatrisation se faiitlong' tem|>s attendre; la cicatrice est plus difforme que celle qui succède i une incision faite avec l'instrument tranchant. Toutes ces raisons ont feî proscrire l'usage du caustique pour l'ouverture des abcès phlegnionew superficiels ; on ne l'emploie que chez certains sujets qui, par crainU d'une op<;ration, ne veulent point se soumettre à l'incision pratiquéi avec le bistouri ou la lancette. I^s seuls cas où l'application du caustiqw soit véritablement indiquée sont ceux où, pour parvenir au foyer, il es né('4;Hsaire de traverser une cavité tapissée par une membrane séreuse le raustique produit alors une inflammation partielle qui détermini

DES ABCES PHLEGMONEUX. 12 1

Tadhérence des deux feuillets de cette membrane^ et le pus peut ^lors panreoir jusqu'à Textérieur sans s'épancher dans la cavité séreuse. Lorsque^ malgré l'ouverture du foyer^ celui-ci ne se vide pas complétement; il est nécessaire d'empêcher le séjour du pus dans son intérieur. Pour parvenir à ce but^ le chirurgien possède plusieurs moyens : le plus simple de tous consiste à donner à la partie où siège l'abcès une position telle, que le pus, par son propre poids, tende à se porter vers l'caverture extérieure. Ce moyen réussit souvent : s'il échoue, on peut j joindre un pansement qui a pour effet de produire une compression légère dans les points où le pus tend à s'accumuler. Cette compression, dite expuUivCy doit porter sur le fond du foyer : car sans cela elle produirait un effet contraire de celui que l'on désire ; elle retiendrait le pos dans Pabcès, au lieu de prévenir son accumulation.

Lorsque le foyer est irrégulier et anfractueux, lorsque le pus, pour parvenir à l'ouverture pratiquée aux téguments, doit parcourir un long trajet, les moyens précédents échouent ordinairement; il faut alors pratiquer une contre ouverture, c'est-à-dire une incision qui pénètre directement dans le point où le pus s'accumule. Pour rendre cette opération plus facile, on peut retenir le pus dans Tabcès pendant vingt-quatre kures, à Taide d'une compression qui agit sur l'ouverture du foyer, ou Inep 00 introduitpar cette ouverture une sonde cannelée, légèrement recourbée, ou bien môme une sonde ordinaire de femme ou d'homme, soiTant rétendue de la cavité; on fait basculer cet instrument, de manière à soulever la paroi de l'abcès, que l'on incise de dehors en dedans, jusqu'à ce que Ton soit arrivé sur la sonde qui la soutient. On donne alors à cette incision une étendue convenable, et l'on place une mèche de linge entre ses deux lèvres. D'autres fois, au lieu d'une simple mèche phcée dans Tincision, on fait passer dans le foyer un séton, qui le traverse dans toute son étendue, et qui sert à établir un canal central par OH s'écoule à l'extérieur le pus sécrété par les anfractuosités de la cavité purulente. On peut encore employer, dans le môme but, une canule flexible et d'un calibre assez considérable pour laisser écouler librement le pus. On introduira avec avantage dans le foyer un tube de caoutchouc vulcanisé, percé d'ouvertures assez rapprochées pour pernettreun ibre écoulement du pus : s'il existe deux ouvertures, le tube toersera le foyer comme une mèche à séton ; si au contraire il n'y a fi'uDe seule ouverture, le tube fermé à son extrémité sera conduit au fand du foyer à l'aide d'un stylet. M. Chassaignac a généralisé ce mode fc pansement qu'il a désigné sous le nom de drainage chirurgical (1). Aux moyens précédents on joint quelquefois utilement des injections

(t) fhniMgniè» TraUé pratique de ia suppuration et du drainage chirurgical^ 2 vot. ^^ Hrif, 1859. •

iSS DES PHLEGMASIES RELATIVES A LA PATHOLOGIE CHIRUIGICALI.

dans le foyer, afin d'entraîner le pus qui y séjourne^ et de le laver ainsi dire. Ces injections seront faites avec de Teau tiède, à laquelle 09 peut ajouter une petite^ quantité de chlorure de soude ou de chtin.

L'emploi méthodique des moyens que nous venons de passer «1 revue amène ordinairement une diminution de la sécrétion purulente, et conduit à une guérison complète. Cependant il peut arriver que la paroi superficielle du foyer se recolle difticilement ; il faut alors la eo» primer légèrement^ afin de la mettre on contact avec la paroi profonde; si la paroi est formée par la peau, amincie et altérée, le recolleraeoi est plus difficile encore : on est obligé d'inciser ou d'exciser les portioas de peau décollées de manière à mettre à nu le fond du foyer ; il se forme alors une cicatrice qui remplace la portion de peau excisée. Enfin, m amaigrissement extrême, joint à certaines dispositions anatoroiques qm s'opposent au rapprochement des parois opposées du foyer. Gomme cela 8'obser\'e dans la région axillaire et sus-claviculaire, la présenee d'un corps étranger, le passage continuel d'un liquide, etc., metteaty dans quelques circonstances, un obstacle absolu à roblitémtion ém foyer, et celui-ci se convertit en un trajet fistuleux (voy. Fistule$).

8i l'abcès est superficiel et peu étendu, il n'est pas nécessaire de mo* difier le régime ordinaire du malade ; mais si l'abcès est \'aste, et si l'abondance de la suppuration a déjà produit une altération profonde de la santé générale, il est souvent utile de prescrire un régime fortifiant

ARTICLE III

DES ABCES FlOIDS.

Toute collection de pus qui se forme dans une cavité accidentelle^ à la suite et comme conséquence d'une phlegmasie dont la marche a éHi chronique, ou même sans avoir été précédée par un travail inflamma* toire bien manifeste, constitue un abcès froid. Tantôt cette colleclk» de pus semble être une affection toute locale : l'abcès est alors idiofÊ^ thique ou etsentieL Tantôt elle est liée à un état général de rorn^anisnie : dans ce dernier cas, on la désigne sous le nom d'abcès eouttituiimmd»

Anatomie pathoix)oioue. — Les abcès froids se développent le ptatt ordinairement dans le tissu cellulaire sous-cutané ; on en voit soimnl sur les parois de la poitrine, ou ù la partie postérieure du bassin; lai membres supérieurs et inférieurs en présentent aussi très souvent. U bêA plus rare de les voir se développer dans le tissu cellulaire intermuacalaire ; cependant Ik)yrr dit en avoir observé plusieurs fois entre les muscles de la partie |K)stérieure de la cuisse. L'engorgement chronique des ganglions lymphatiques se termine souvent par - la formation d'w