DES PHLEGMASIES RELATIVES A U PATHOLOGIE GHI&UE6ICALI

la ponction une inflammation de la surface interne du foyer. Cette ta flammation s'annonce par une douleur locale^ des frissons bientôt soifi dechaleur àla peau, d'accélération du pouls. Le pusdevienteitrémenei fétide, le malade commence à éprouver tous les accidents qui caraeU risent l'intoxication putride. Ces accidents sont-ils déterminés ptr I décomposition du pus, ou bien sont-ils la conséquence de rinflammatk du foyer? Sans nous prononcer d'une manière absolue* nous pensoi qu'il faut surtout invoquer la putridité du pus; nous revieudroi d'ailleurs sur ce sujet lorsque nous décrirons l'infection putride. Poori mettre à l'abri de ces accidents attribués par la plupart des chiruigiei à l'introduction de l'air dans le foyer^ M. J. Guérin a proposé de pn tiquer une pooetion sous-cutanée déjà conseillée d'ailleurs par Boye Cette opération te fliit à l'aide d'une canule aplatie^ munie d'un robine et contenant dans son intérieur une tige dont l'extrémité^ semblable à i lame d'une lancette^ dépasse la canule d'un centimètre environ. L'op rateur fait un pli au niveau de la base de la collection purulente, pi il plonge la canule à la base de ce pli, de manière à le traverser aval d'arriver dans le foyer de l'abcès. La lame est alors retirée, le Uqtik s'écoule par la canule à l'aide d'une pression légère et continue eiere^ sur la tumeur. Lorsque celle-ci est complètement vidée, Topénlei ferme le robinet ; puis il abandonne le pli formé à la peau, retire doi cément la canule en ayant soin de comprimer successivement wn plusieurs doigts les points qu'elle abandonne, jusqu'à ce que celle<soit complètement retirée. On peut encore, à l'exemple de Boyer, pn tiquer la ponction de la manière suivante. La peau qui recouvre Tabo est attirée vers un des côtés de la tumeur, et maintenue dans eet position pendant qu'avec un bistouri étroit on fait une ponction. C laisse le liquide s'écouler ; puis^ lorsque la poche est vide, on cesse < maintenir la peau ; celle-ci reprend ses rapports primitifs avec la ta meur ; le parallélisme de l'ouverture interne et externe se trouve déliai et l'entrée de l'air dans le foyer est impossible.

On a maintenant complètement abandonné la ponction faite l'aide du cautère-aiguille et la ventouse, comme la pratiquait Hir Antoine Petit.

2* L'incision. — Elle se pratique comme nous l'avons indiqué ( traitant de l'ouverture des accès phlegmoneux. Mais cette indak ne présente pas ici les mêmes avantages : ou l'ouverture qui a dooi issue au pus se referme et labcès se remplit de nouveau, ou bien cet ouverture persiste ; mais les parois du foyer continuant toujours k a créter du pus, il reste une fistule intarissable. C'est ce qui a engaj M. Flaubert de Ilouen) à pratiquer sur ces abcès une large incisioOj les ouvrir même par une incision cruciale, afin de mettre à nu la surfai interne du foyer, et de la modifier par le contact de corps étrangei

DBS ABGÂS FROIDS. tl7

Idsque de Tagaric^ de la charpie sèche on imbibée d'un liquide irritant ou même caustique (1). Ces larges incisions amènent ordinairement une guérison complète; mais on conçoit que Ton ne peut, sans inconvénient^ tes pratiquer dans toutes les régions, et qu'il ne faut y avoir recours qu'après avoir employé sans succès des moyens moins énergiques. Elle nous pandt spécialement applicable lorsque les dimensions de l'abcès sont peu c-onsidérables, ou lorsque, après plusieurs ponctions succès* sîvesyle foyer a été réduit à de petites dimensions.

I* L'excirion de la paroi superficielle du foyer. — Opération qui présente beaucoup d'analogie, quant à ses résultats et ses inconvénients, avec la méthode des grandes incisions; on peut*en outre lui reprocher de laisser une cicatrice étendue, conséquence nécessaire de la perte de substance des téguments. Nous pensons donc qu'elle ne doit être employée que lorsque les téguments sont notablement altérés, et que leur recollement paraît impossible.

6* Len caustiques. — Ils sont employés pour ouvrir les abcès froids, de la même manière que pour les abcès phlegmoneux ; l'ouverture qui succède à leur application présente l'avantage de ne point se refermer immédiatement, et de plus l'action du caustique, s'étendant aux parois du foyer, y détermine une inflammation légère qui les met dans des conditions semblables, jusqu'à un certain point, à celles des abcès l^legnioneux. Ce procédé est souvent employé avec succès.

5* Le sétan et les injections. ^ C'est encore dans le but de modifier la sorface interne du foyer, en y excitant une inflammation, que Ton a eonieillé de le traverser à l'aide d'un séton ; d'y faire des injections avec des décoctions vineuses et aromatiques, avec des solutions légèrement caustiques. On a également préconisé les injections chlorurées, lorsque k poche ne se vide pas bien, que le pus séjourne dans sesanfractuosités et s*y altère; on peut également, et dans les mêmes circonstances, laver plusieurs fois par jour l'intérieur du foyer, en y faisant une sorte d'injection continue avec de l'eau tiède. Tous ces moyens comptent des succès, il est donc bon de les connaître; mais les injections que nous ne ttorions trop recommander sont les injections iodées, c'est-à-dire avec uaquart, un tiersetmème moitiéde teinture d'iode dans deleau distillée teninten dissolution une petite quantité d'iodure de potassium. Comment agit la teinture d'iode? Il est incontestable que parmi les antiputrides l'iode doit être placé au premier rang: ainsi donc la teinture d'iode préviendra la putridité du liquide contenu dans le foyer, et même la fen disparaître si le pus a déjà éprouvé un commencement de putréfaction; de plus l'action excitante ou même légèrement caustique de Viode exerce une influence très heureuse sur les parois de la poche et

^l) Voyez la thèse de Baiileul Sur les abcès froids* Paris, 1820, n° 96.

128 DES PHLEGMASfKS RELATIVES A LA PATHOLOGIE GHUUMfilCALB.

favorise la cicatrisation ; nous aurons d'ailleurs occasion de revenir n ce point (voyez Infection putride).

Si, après avoir employé un des moyens que nous venons de faire coo naître, on voyait se développer dans les parois de Tabcès une inflan mation très intense, annoncée par une douleur très vive dans la tumem et de la chaleur accompagnée d'une réaction fébrile très prononcée, oi devrait traiter cette inflammation comme celle de tout autre organe. Le émissions sanguines locales ont été surtout conseillées par Lisfranc qui dit en avoir tiré de grands avantages ; on recouvre ensuite la parti avec des fomentations ou des cataplasmes émollients.

Il faut bien se garder de confondre Tintoxication putride avec l'in flammation du foyer purulent, car le traitement qui convient dans m cas serait désastreux dans l'autre. Rappelons encore que dans la pla part des cas les accidents consécutifs à l'ouverture des abcès ftoid sont, dans l'immense majorité des cas, produits par la décompositioi du pus.

Ascis SOUDAINS. — Delpech a décrit sous ce nom des collectidi purulentes qui se montrent tout à coup dans le tissu cellulaire adu cutané ou intermusculaire, sans avoir été précédées d*inflammatio( manifesté. Ces abcès se développent chez les sujets aifaiblis par Vàgt la misère, les privations ou des maladies antérieures ; ils s'accroissen avec une rapidité étonnante, prennent un grand volume, et exeroea alors sur toute l'économie une influence fAcheuse. La fièvre s'allume; 1 pouls est petit, serré, inégal; lu peau chaude et aride, la langue roi^ et sèche, la face pÂle, grippée, les yeux éteints. Il survient souvent ui dévoiement séreux, fétide, abondant. Si ral)cès s'ouvre spontanément ce qui est rare, ou si l'on en pratique l'ouverture, il sort une grand quantité de pus fétide, bien qu'il présente les apparences de pusd bonne nature. Tantôt la plaie fournit chaque jour une quantité prod» "gieuse de matière purulente, moins consistante ; tantôt, au contraire l'écoulement tarit tout à coup, et de nouveaux abcès se forment et peu vent se multiplier à l'infini. Le malade, épuisé par l'abondance de I suppuration et par la diarrhée, s'affaiblit rapidement, et il succomh dans le marasme. J'ai eu l'occasion d'observer deux fois cette terriU maladie. Les deux malades, dont l'un était un des internes les plus dis tingués des hôpitaux, ont succombé dans le marasme le plus complet

Delpech, k qui nous devons la première mention de ces abcès, dit n connaître aucune méthode de traitement qui leur soit applicable ; il i employé, sous les yeux de Barthez, les acides minéraux et le quinquiu avec une apparence de succès. Mais ce moyen ne peut, dit-il, dompte la maladie, qui a toujours une terminaison funeste.

DR l/iATSIPfcLE TRAUMATIQITK. 439

ARTICLE IV

DE i/eRYSIPKLE TRAUMATIQtlK.

Od donne le nom d'érysipèle h^aumatique à celui qui se développe à l'occasion et comme complication d'une plaie. Cette variété présente la plus grande analogie avec Térysipèle spontané; aussi n'aurons-nous que fort peu de chose à en dire^ attendu que son histoire se trouve implicitement comprise dans celle de cette dernière affection^ qui a été décrite avec tous les détails nécessaires par Requin, dans ses ÉUmenH à pathologie médicale (tome I"^ chap. iv, art. 3). C'est dans cet article que Ton trouve un exposé complet de tout ce qui a rapport à la nosologie, à l'étiologie et à la thérapeutique de cette maladie : nous nous bornerons à faire quelques remarques tendantes à faire ressortir ce que présente de spécial Térysipèle traumatique.

Les plaies contuses sont celles à la suite desquelles on observe le plus souvent cette complication. Celles de la face, du cuir chevelu* des oreilles, y donnent lieu très fréquemment. Bien que plus rarement remarquée à la suite des plaies produites par des instruments tranchants, cette affection s'obser^-e encore assez fréquemment dans cette circonstance. Ainsi rien n'est plus commun que de voir, surtout dans les hôpitaux, un érysipèle se développer à la suite de certaines opérations, telles que l'extirpation des tumeurs, les amputations^ etc. Parmi les causes qui ont le plus d'influence sur sa production, il faut noter l'abseoced'un pansement méthodique, ou l'applicatioa sur les lèvres de la plaie de substances irritantes. Cette cause parait surtout agir sur les femmes dont la peau est très fine. Combien de fois n'avons-nous pas vu les bandelettes de diachylon, appliquées sur les lèvres d'une plaie pour ksréunir après une amputation de la mamelle, développer un érysipèle qui De tardait pas à couvrir une grande étendue de la poitrine?

Gomme l'érysipèle spontané, 1 érysipèle traumatique est ordinaireiMnt précédé de symptômes fébriles ; cependant cela n'est pas constant : le malade, qui semblait marcher régulièrement vers la guérison, éprouve loutà coup un frisson, qui tantôt dure à peine quelques instants, tantôt se prolonge pendant une demi-heure ou même plus. On est alors fort embarrassé, car on ne sait si ce frisson doit être considéré comme l'avant-coureur d'un érysipèle ou d'une infection purulente. Au frisson succède de la chaleur, de la céphalalgie, une accélération notable du pouls, qui donne rarement moins de 110 pulsations par minute; enfin ^ émipèle se montre et vient faire cesser les doutes. D'après les recher-

XÉUTOX. — PATH. CUIR., T. I. î»

ddO DES PaL£GMASI£^ AKLATiVKS X LA FATHOLUtiiE CUIRURÛICALC.

ches statistiques de M. Fengor (l)^ rrcheixhes qui sont basées sur I senation de 217 cas d'érysipèles ambulants^ traumatiques et sponta il résulte que vvs symptômes fébriles ont une durée moindre dans V sipèle traumatique que dans Terysipèle spontané ; jamais il ne les a persister pendant plus de trois jours.

Cet érysipèle se développe ordinairement sur les bords des lèvre la solution de continuité ; le malade ressent des douleurs asseï % dans cette partie; la surface de la plaie, qui, jusqu'à ce moment, i fourni une suppuration de bonne nature, devient brûlante et sèche, ne sécrète plus qu'un liquide clair et aqueux. Si les lèvres de la | «ont déjà agglutinées et réunies par une cicatrice immédiate, qui n'a encore acquis une grande solidité, on voit peu a peu cette cicatriec détruire, les lambeaux s écarter, et laisser à nu une surface suppun blafarde. Cet accident s'observe souvent dans les amputations; très i vent il vient compromettre le succès de ces opérations qui exi( une réunion immédiate, telles que le bec-de-lièvre, les restaurât! qui s'obtiennent à l'aide de l'autoplastie, etc.

Le traitement doit d abord consister à prévenir le début de l'érysip 4ii pour cela on aura soin d'appliquer sur la plaie un pansement coi nable. Dans les dernières années de sa vie, Sanson avait presque o plétement renoncé à appliquer les bandelettes de diachylon pour rét les lèvres des plaies chez les femmes jeunes, et dont la peau était f Dans ces derniers temps, M. le président Velpeau a fait des recherc thérapeutiques sur Térysipèle; il dit avoir employé sans succès la ci pression, les vésicatoires volants, l'azotate d argent, le fer rouge, V guent napolitain, le précipité blanc, lesaeides chlorhydrtque, sulfuric tartrique, Tazotate acide de mercure, le camphre avec les mouchetui il donne la préférence aux lotions faites sur la partie affectée d'ér pèle avec une forte solution de sulfate de fer (50 grammes de sulfaù fer pour un litre d'eau), ou aux onctions avec la même préparation I TUgineuse incorporée à Taxonge (8 grammes de sulfate de fer p ^0 grammes daxonge). On emploie encore avec avantage le collod élastique, c'est-à-dire dans lequel on a incorporé une petite quar d*huile de ricin. Il faut remarquer que Térysipèle traumatique, él une maladie provoquée par une cause locale, semble mieux se pn à la médication répercussive que Térysipèle spontané.

Blandin a formulé de la manière suivante son opinion sur la nat et le traitement de l'érysipèle traumatique :

(1) Df erytipelale ambu'anti disquisitio, quam ad iummf*s m meHeina rite otH 4ot, pibUco eruditorum vxnmnii sutmtiitet. C E. Fenger, lie. med. cl chinirfut m 4ariut ooKomii regii Fredericiani Hùfiiiip, 1 A42). ^ Cell^ ibète est Iradirite dans VE rieneê, 6* année, n^"' 280, 281, 282.

K Vèrfùpèle e8t à la fois une inflammation de la peau et des vaisseauic lymphatiques de la partie affectée.

K Ces deux éléments se trouvent nécessairement réunis dans cette maladie. La rougeur de la peau sans Tangioleucite correspondante constitue un érythème ; la rougeur produite par l'insolation est une simple (Hiitt, et non un érysip^le.

u L'érysipèle traumatique t^i remarquable par la prédominance d# Télément lymphatique qui le caractérise ; c'est l'inverse pouri erysip^le non traumatique.

I L'inflammation érysipélateuse commence par les vaisseaux lymphatiques de la peau et du tissu sous-cutané ; lu rubéfaction cutanée est consécutive seulement : aussi Térysipèle débute-t^il localement par une toniéfaction des ganglions lymphatiques dans lesquels se rendent les Tiiss^ux lymphatiques de la partie qui sera rouge un peu plus tard^ ^t généralement par un malaise particulier analogue h celui qu'on observe an début des inflammations vasculaires.

» C'est par l'angioleucite que Térysipèle est grave. S'il ne se termine pas promptement par résolution^ il s'accon)pagnera de symptômes typhoïdes analogues à ceux qu'on voit apparaître dans les inflanmnations msculaires.

II C'est en suivant les réseaux lymphatiques de la peau et du tissu cellulaire sous cutané que lerysipèle s'étend.

» L'érysipèle est essentiellement voyageur, parce que c'est le propn^ des inflammations vasculaires de s'étendre, et qu'il y a danspette maladie affection vasculaire.

» Sa propagation est le plus souvent centripète, parce que telle est la flurcbe ordinaire de l'angioleucite.

» Au début, Térysipèle |>eut être attaqué avec avantage par des applications de sangsues faites sur les ganglions lymphatiques engorgés.

> Les antiphlogistiques appliqués sur les ganglions sont adressés à l'élément le plus important^ à la tête, pour ainsi dire, des inflammations; ils peuvent lui barrer le passage en quelque sorte.

» Les sangsues sur la surface rouge de la peau ne sont adressées ^i la rougeur cutanée, c'est-à-dire à l'élément le moins important de binaladiç. y

ARTICLE V

DU PHLEGMON IHKKl S.

Le phlegmon diffus, encore désigné sous [les noms de phlegmon èrysipéloieux, érysipèle phlegmoneuXy phlegmon gangreneux, est une phlegmasie du ti$su cellulaire qui présente pour caractère spécial:

132 DES PULEGMASIES RELATIVES A LA PATHOLOGIE CHIErifitCAiB.

i* une tendance k envahir rapidement et dans une grande étendue les couches celluleuses où il prend naissance ; 2° une disposition toute particulière à en produire la mortification^ double caractère qui le dislia-> gue du phlegmon simple.

Biçn que cette affection soit très commune^ on ne la trouve décrite dans aucun des anciens traités classiques de chirurgie. A une époque qui touche presque à la nôtre, Heister, et plus tard Callisen, n'en parlent pas ; Richcrand et Boyer en disent seulement quelques mots dans la description de rérysipèle. La première description dogmatique de cette maladie est celle qui fut publiée en i824 par Duncan jeune, dans les Transactions de la Société médico -chirurgicale d'Edimbourg (1).

Cependant, longtemps avant cette époque, Béclard (2) et I^puy* tren (3) en faisaient souvent le sujet de leurs leçons cliniques; et un travail important avait été publié en France sur cette affection par M. le docteur Pâtissier (Jk).

Le phlegmon diffus se développe pn>sque constamment dans le tisso cellulaire sous-cutané ; quelquefois cependant il envahit le tissu cellu«-' laire profond. Nous donnerons d'abord, pour «ainsi dire,, comme fjrpe^ de cette affection. In description du phlegmon diffus sous-cutané: nouss n aurons plus ensuite* que quelques remarques h ajouter pour ce quii concerne le phlegmon profond.

A.WTUMiK PATiioixxwgrK. — C'est dans le tissu cellulaire que se trcMi— vent lesaltérsitions les plus remarquables : ces altérations sont d'ailleurs variables suivant Tépoque de la maladie ù laquelle on les examine.

Dans les premiers jours, une coupe qui divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané dans toute son épaisseur laisse apercevoir ce tissutf fortement injecté et infiltré de sérosité transparente, légèrement colorée*! parle sang qui s écoule des vaisseaux divisés. Cette infiltration est sou^ vent tW's considérable ; elle distend les mailles du tissu cellulaire à tel point que la couche sous-cutanée offre souvent une épaisseur triple on quadruple de celle qu'elle» doit présenter dans 1 état normal. — .V une époque plus avancée, le liquide infiltré perd sa transparence et sa lluî— dite: il devient lactescent, semi-Huide^ adhère aux cloisons celluleuses, et ne s'écoule plus connue précédemment à la surface des incisiona: — plus tanl encore, le liquide infiltré subit une nouvelle transforma-

(1) Ce mémoire a pour tilre : Caxes of diffuse inflammatio^i of the cellular îextmrif wUh the appearance on dissection and observations- — Il e^t inséré dans \r% TroiiMrtinnt of the medico^hirurgicat Society of Kdintmnjh.

(2) Charles Fournier, Thèse inaugurale (Paris, IK27, n" 131), thèse où «ont reprorluilPff Ift leçons de Béclard.

(3) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirur g traie ^ t. IV, p. 430, 3« édit.» t8M. th^ P.ili*sii»r, Essai ^ur t^énisip^lr phlegmonruT. lhAi»o inanjniralc. Paria, .181 5«

Ht PHLEGMON DIFFLS. 133

tiott : il se liquéfie, devient séro-purulent, baigne les vacuoles du tissu cellulaire, et Ton ne tarde pas à apercevoir du pus. Celui-ci n'est point rassemblé dans un foyer bien circonscrit, mais infiltré dans la trame organique ; il présente souvent les caractères du pus de bonne nature ; quelquefois il est grisâtre, sanguinolent; en même temps, on trouve, au-dessous des téguments, des lambeaux de tissu cellulaire d'un blanc grisâtre infiltré de pus ; la peau est ridée, décollée dans une grande étendue, et ne tient plus aux parties sous-jacentes que par quelques brides eelluleuses ou vasculaires, qui servent à y entretenir la circulation et la vie.

SY3CPTOMAT0LOGIE. — Lcphlcgmon ditTus est quelquefois précédé par un frisson bientôt suivi de chaleur et d'accélération du pouls; d'autres fois, mais rarement, on observe des nausées, des vomissements ; la fièvre devient continue, mais elle présente des paroxysmes et des remitlences qui se montrent deux ou trois fois par jour. Ces exacerbations «ians l'état fébrile ont, suivant Dupuytren, donné lieu à des méprises flcheuses ; elles ont plusieurs fois fait croire à l'existence d'une fièvre d'accès.

Le plus souvent, ce sont les symptômes locaux qui apparaissent les premiers : vingt-quatre ou trente-six heures avant le frisson, une légèn^ douleur se déclare dans le point que devra envahir le phlegmon difl'us; bientôt se montre le gonflement, qui est ordinairement très considérable. I^ peau prend une teinte rouge plus ou moins foncée. Cette coloration n'est point uniforme ; elle est disposée par plaques, par lignes ondulées qui sillonnent la surface du membre; elle ne présente pas partout la même nuance : d'un rouge pâle dans certains points, dans d'autres elle est d'un rouge vif ou violacé. La peau est fortement tendue, luisante; des vésicules, d'abord petites et remplies de sérosité légèrement roussâtre, apparaissent à sa surface ; puis des bulles, des pblyctènes distendues par un liquide sanguinolent, se forment sur plusieurs points, et principalement dans le lieu où la phlegmasie a débuté. Les ganglions dans lesquels se rendent les vaisseaux lymphatiques qui traversent la région enflammée se tuméfient, deviennent douloureux à la moindre pression.

Dès que la rougeur et le gonflement commencent à paraître, la partie tuméfiée prend une consistance pâteuse ; si on la comprime pendant quelques instants, elle conserve l'impression du doigt, signe sur lequel Dupuytren insistait beaucoup, et qui lui a servi plus d'une fois à reconnaître dès son début cette affection que Ton aurait pu confondre avec un érysipèle simple. A mesure que la maladie fait des progrès, la tension considérable des tissus donne à la partie une dureté, une rénitence qui f^Mt éprouver au toucher une sensation particulière, bien connut* des praticiens.

f 36 U£S PUL£tiSCASl£S HKUTIVKS A LA FATMOLCMÎIK CHlRUlUvlCALE.

Les désordres locaux que nous venons de passer en revue te niMitiMt généralement sur une grande étendue : la rougeur et la tannéBMlkNi occupent ordinairement tout un membre^ et quelquefois en même tempe

une partie du tronc.

Une diaieur brûlante, accompagnée d'une sensation de compression, d'étranglement, se fait sentir dans la partie affectée. A cette époque, la réaction fébrile est très prononcée : le pouls est fréquent, dur, souvent irrégulier, déprimé. Lf*. malade est tourmenté par de l'insonmie, des rêvasseries, une agitation continuelle. On observe un délire tantôt fugace^ tantôt extrêmement violent. La langue est sèche, fendillée^ rouge Ott couverte d'un enduit brunâtre ; les urines sont rouges, briquetées, rares ; il y a de la constipation. A cette période, la résolution, bien que très rare, peut encore être obtenue, si Ton emploie un traitement énergique : elle s'annonce vers le deuxième ou troisième jour par la diminution des symptômes généraux, par ladesc|uamation de Tépiderme dans toute la partie enflammée.

Du quatrième au sixième jour, un changement notable s'opère : lin» flammation, qui parait avoir acquis scm plus haut degré d'intensité, semble rester stationnaire ; tous les symptômes locaux et généraux |Hiraissent s amender; la douleur locale diminue; le membre perd Se tension et sa dureté ; le toucher fait de nouveau reconnaître un empâtement «edémateux que nous désignerons avec Vidal sous le nom iVmdèmede retour. Cette amélioration fictive pourrait en imposer et ikire croire à un connnencement de résolution, mais rexpérienc45 apprend à se défier de ce stade trompeur: en effet, la maladie continue à faire des f>rogrès, les phlyctènes se rompent, laissent écouler une sérosité san* guinolente, et l'on aperçoit dans les points qu'elles occupaient la peen profondément altérée. Les parties prennent alors beaucoup de volume; la peau s'amincit ; la fluctuation devient évidente. Si Ton pratique une ouverture artificielle, ou si le foyer s'ouvre s|K)ntanément, il s*écoule immédiatement une quantité considérable de pus, quelquefois bien lié, d'autres fois grisâtre et sanieux, qui entraîne des lambeaux de tissu cellulaire. Pendant trois ou quatre jours, on voit .se présenter aux ouvertures pratiquées sur le foyer, et Ton extrait par une légère traction, des lamlM>^ux de tissu cellulaire mortifiés, blanchâtres, pénétrés de pus, que l'on a comparés à des écheveaux de fil, à des lanières de peau de chamois macérée. La peau se trouve ainsi décollée, sans soutien ; elle se ride, s affaisse : privée en partie de ses éléments de nutrition et de vie, elle se mortifie également ; certaines parties se convertissent en eschares qui sont promptement éliminées, d'autres sont détruites par unealMorption progressive. Les muscles, les aponévroses, les os, sont alors mis à nu. Dans quelques caf plus rares, on a vu les articulations ouvertes. Mais t(»ujoui*s, après la chute des eschares, il reste une plaie étendue

DtJ PBtïGMON mrwSi 1 S5

foomissant une quanMté considérable de pus. Cette sécrétion purulente épaise rapidement le malade^ qui ne tarde pas à succomber ; mais s'il résiste, il lui reste une plaie ulcéreuse dont la cicatrisation se fait attendre pendant un temps considénible. Aux causes d'épuisement que je viens de signaler se joignent souvent un dévoiement colliquatif et des saears abondantes.

Chez un certain nombre de malades, on obser\'e les accidents propres à la diathëse purulente : des abcès dans les poumons, le foie, la nite;des épanchements purulents dans les plèvres, les articulations, etc. U maladie est alors au-dessus des ressources de l'art.

Les symptômes du phlegmon diffus profond ne diffèrent pas de ceux' que noas avons exposés en parlant du phlegmon simple. La mortification do tissu cellulaire dans le premier cas, Tabsence de cette mortification dans le second, établissent seules la différence entre ces deux affections.

Une analyse attentive de la maladie dont nous venons de tracer le tableau nous permet d>n reconnaître trois périodes bien distinctes, qu'il est important de noter pour se faire une idée juste de la nature de cette affection, et pour comprendre l'enchaînement des phénomènes morbides qu'elle pn'^sente. De cette connaissance découleront nécessairement des indications plus précises pour la thérapeutique.

La première période, que Ton peut désigner sous le nom de période én/fammatoire, comprend tout le temps qui s'écoule depuis le début de l'affection jusqu'au moment où les symptômes locaux et généraux présentent cette rémission, cet état stationnairedont nous avons parlé. Nous avions appelé cette période inflammatoire, désignation qui sans doute n'est pas à l'abri de tout reproche, parce que. dans cette période, le tissu cellulaire est simplement enflammé, il ne présente pas d'autre altération que celle qu'on rencontre dans le phlegmon simple avant la forma^ tion du pus : aussi avons-nous fait remarquer qu'à cette époque la résolutioD est encore possible.

1^ seconde période, période de mort i fient inn y comprend tout le temps pendant lequel les symptômes généraux et locaux présentant une rémission marquée, l'affection semble an*étée dans sa marche. Le nom de période de mortification convient bien à cette phase de la maladie : en effet, lorsque celle-ci est arrivée à cet état statioimaire signalé par tous les auteurs, la mortification du tissu cellulaire est presque inévitable, «ouïrent elle est déjà accomplie. Quel que soit le traitement quo Ton mette en usage, la formation d'eschares sous-cutanées aura lieu. Si Ton renl ▼érifler l'exactitude de cette proposition, il suffit d'examiner attentivement ce qui se passe lorsqu'on a pntiqué une incision sur un phlegmon diffus arrivé à la période qui nous occupe maintenant : dans les premiers instants, il s'écoule une assez grande quantité de sang

136 1»1£S PHLKGMASIKS RKLATIVJ» X LA PATHttUNilJE CHlimniHULK,

méié à de la sérosité qui peut être trouble^ mais on ne voit point de pus. Là se bornent les remarques que l'on peut faire le premier jonr, car l'écoulement du sang masque les tissus ; mais, au bout de Tinijtquatre ou quarante-huit heures, voici ce qu'on obser\'e. Au fond des incisions que l'on a pratiquées on trouve le tissu cellulaire sous-cutané formant une eouclie d'un blanc grisAtre, ne présentant plus de vaist^eaux et offrant déjà en partie Taspect de ces lambeaux de tissu oellulairc mortifié que nous avons signalés précédemment; ces traînées cellulaires sont encore adhérentes aux parties voisines. C'est sans doute parce qu'il avait été témoin de ce fait que Dupuytreo disait que les incisions accroissent souveiit l' inflammation (1 1. Jusque-là on ne trouve pas encore de pus : mais bientôt arrive la troisième période.

<îelle-ci peutc^trc désignée sous le nom de période iïéUminatioH dts eschares. En effet, à Finflaunnation gaiigi*éneuse, qui a produit la mortification du tissu cellulaire, succède une inflammation éliminalrice, semblable à celle qui se dévelop|)e autour de toutes eschare^ quelle que soit la cause (|ui l'ait produite. Cette inflammation ne tarde pas à pro* duire du pus, que l'on voit d'abord sortir i>ar gouttelettes entrâ la. couche cellulaire mortifiée et la peau, lorsque l'on exerce une légère pression. Cette sécrétion purulente augmente rapidement; elle devient très considérable, et les eschares, baignées et infiltrées de pus^ se détachent seulement alors.

En résumé, le phlegmon diffus se réduirait pour nous à une inflammation gangreneuse et diffuse du tissu cellulaire : la suppuration ne serait, pour ainsi dire, qu'une conséquence de la formation des eschares.

Cette théorie sur la pathogénie du phlegmon diffus diffère^ cooune on le voit, de celle qui est génénilement admise. C'est dans Tétode clinique de cette affection que nous avons puisé les principales preuves qui viennent appuyer cette théorie. Il resterait, pour compléter ce point de doctrine, à en démontrer l'exactitude par des recherches nouvelles sur l'anatomie pathologique, qui, telle qu'elle a été faite jusqu'ici, nous semble laisser encore plusieurs choses à désirer.

KnoLOGiE. — Parmi les causes du phlegmon diffus, il faut mettre en première ligr.e, comme les plus fréquentes sans contredit, les plaies» surtou les plaies confuses, les excoriations des téguments irritée par les frottemefits réitérés des vêtements ou des chaussures, par des pansements mal faits, par la malpropreté. Dupuytren parlait souvent, dans ses leçons cliniques, des phlegmons diffus du bras qui succèdent i dea chutes sur le cx)ude. La petite plaie contuse ou la simple excoriation qui en msulti>flxc à peine l'attention du blessé ; il continue à se livrer

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m: FULËGMUN JIIFFLS. 137

«ses travaux journaliers; le moindre mouvement de llexion ou d'extension du coude détermine des frottements qui bientôt irritent les bords de la |^aie^ et c'est là le point de départ d'un vaste phlegmon. Les écrasements des doigts et des orteils^ les plaies d armes à feu^ les fractures compliquées de plaies, provoquent souvent le développement d'uQ phlegmon diffus du tissu cellulaire profond. De simples piqûres» l'ûpération de la saignée^ même lorsqu'elle est bien exécutée^ peuvent également lui donner naissance : mais cela est rare. Exceptons toutefois le cas où l'instrument vulnérant serait malpropre^ chargé de matières patrides ou de quelque principe septique : telle est^ en effet, la causp ordinaire des phlegmons diffus que Ton observe souvent chez les équarrisseurs et les anatomistes. Ces derniers ont remarqué que ces piqûres soot souveni plus à craindre lorsque le cadavre qu'ils dissèquent est frais, que lorsqu'il est déjà putréfié ; tous s'accordent à regarder comme fort dangereuses les blessures faites avec un instrument imprégné du liquide épanché dans l'abdomen chez les femmes qui ont succombé k aœ péritonite puerpérale.

Aux causes précitées il faut joindre les brûlures, les cautérisations, les contusions profondes^ les fractures anciennement consolidées (BédaFd),répanchement dans le tissu cellulaire de liquides irritants, tels que l'urine, les matières fécales, ou certains liquides médicamenteux^ le vin par exemple, comme cela a été souvent signalé dans l'opération de Hiydrocèle. Enfin on a plusieurs fois obser\'é le phlegmon diffus sur des sujets épuisés par des marches forcées.

Toutes les causes que nous venons de passer en revue n'ont pas toutes la même puissance : aussi plusieurs d'entre elles ont-elles besoin du concours d'une prédisposition pour produire l'affection qui nous occupe. Cette prédisposition^ admise par tous les chirurgiens, se traduit ordinairement par des troubles dans les fonctions digestives. Est-ce à l'absence, de cette cause prédisposante générale, ou à la rareté des causes occasionnelles, qu'il faut attribuer la rareté du phlegmon diffus chez les femmes et les enfants ?

Enfin cette maladie se développe quelquefois sans que rien ait pu en faire soupçonner le début.

Le phlegmon diffus est-il contagieux ? Quelques faits rapportés par Ouncan, et surtout par Maclachian (1)^ semblent favorables à l'idée de la contagion.

DuGicosTic. — Le phlegmon simple et l'érysipèle œdémateux sont les maladies avec lesquelles on pourrait le plus facilement confondre le phlegmon diffus. On le distinguera de la première de ces affections par i4}ii extension i*apide à des surfaces très étendues, par sa rougeur mar-

^1) Archives générales de iitcdecme^ décembre 1839.

138 U£S PHLEGSIASIES REUTIVIM A LA PATHOLOGIE CHlRrBGICALE.

bré« disiiosée par lignes ondulées, entrecroisées dans tous les sens, {lar sa consislance assez ferme et en ni^me temps OKlématéase. L'érjrsipàÉ, surtout à son début, semble n'uffecter que la suridce dota peau : Il sa distingue en outre p<ir sa couleur jaunâtre^ dispose'^ par larges plaques formant un léger relief il lu surfaci^ des téguments et limitées par m t)ord festonné où la coloration s'interrompt brusquement, les téguments voisins conser\'ant leur aspect normal. Le phlegmon diffus peut encore Atro confondu avec Tangioleucite et la phlébite (vov. Angiolettdfe. PhUbite).

Pronostic. — Un phlegmon dilfus est toujoui^s une affection grave; il petit amener la mort dans la première péri(Kie, par suite des troubles généraux qu'il provoque, surtout lorsqu'il occupe une grsmde étendue ou qu'il a été produit par l'inoculation de matières putrides ; plus tard la mort peut être causée par raboiidance de la suppuration. Et ici nous devons dire que les vieillards nVistent beaucoup moins que les adulte? h (!ette cause de mort.

Enfin nous avons vu qu'il s'aeconipagiie souvent des accidents nécessairement mortels de diathèse purulente. Lorsque les choses se passent plus heureusement, il laisse souvent une plaie dont la cicatrisation se fait hmgtemps attendre, et peut être suivie de la perte de certains mouvements, surtout lorsque le phlegmon, siégeant profondément, a disse* (|ué les muscles, dénudé les tendons. Dupuytren avait remarqué que la terminaison du phlegmon diffus par suppuration est presque inévitable lorsqu'il affecte le membre abdominal, et, pour le dire en passant, ceb vient encore h l'appui de la doctrine que nous avons développée. En effet, d'après la théorie que nous avons proposée, la suppuration ne viendrait qu'après la formation des escharcs, et Ton sait que la gangrène se développe, toutes choses égales d'ailleurs, plus facilement au membre alMlominal qu'au membre thorucique.

Traitement. — Le phlegmon diffus se montrant le plus ordinairement à Toccasion d'une cause externe agissant localement, le chirurgien devra d'abord, si cela i^st en son pouvoir, faire cesser l'action de cette cause, prt'^cepte doublement utile, soit pour prévenir le développement de la maladie, soit pour laisser toute prise à l'action des moyens thérapeutiques.

Les émissions sanguines locales conviennent surtout dans la première |N'*riode de la maladie : des sangsues appli(|uées en grand nombre sur la région envahie par le phlegmon ont quelquefois suHi pour amener h rf)solution. I>»s bains partiels, les fomentations émoHientes, les cataplasmes, doivent être employés après les émissions siuiguines locales.

Béelanl faisiiit sur toute la surface enflammée de longues incisions, qui ne divisuient que* la couche superficielle <lu derme ; ces incisions, distantes les unes des antrt^ de 2 centimètres envircm. fournissaient