DU PHLEGMON DIFFUS
une grande quantité de sang^ dont en entretenait récoulement h Taide de lotions avec de Teau tiède. Elles changeaient quelquefois le caractère de la maladie dans l'espace de vingt-quatre heures^ ainsi que nous le témoigne A. Bérard; la résolution était obtenue^ et après la guérison il ne restait aucune trace des incisions faites à la surface du membre» Cependant ce procédé est généralement abandonné maintenant^ en raiionde la douleur que causent nécessairement ces longues incisions, et en outre parce qu'il n'est pas démontré que dans les cas où il a réassi, une émission sanguine, pratiquée à l'aide d'un moyen plus doux, n'aurait pas également réussi.
Au lieu de longues incisions, M. Dobson il) pratique, à l'aide d'une lancette, sur toute la surface du phlegmon, des ponctions multiples, dont le nombre peut aller jusqu'à cinquante si le phlegmon est très étendu : cesponctions) qui doivent pénétrer dans le tissu cellulaire sous-cutané, sont répétées trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures. Suivant M. Dobson, les petites plaies fournissent du sang et de la sérosité en gmnde abondance, et un dégorgement rapide, ainsi que la résolution, ne tarde pas h se prononcer. Ce moyen, préférable sans doute aux incisions de Béclard, est cependant passible des mêmes objections.
La compression a encore été employée contre le phlegmon diffus par M. le professeur Velpeau; elle se pratique dans ce cas particulier d'après les préceptes que nous avons établis dans l'article con* sacré aux bandages. Cette compression doit être modérée, mais agir d'une manière continue : aussi est-il nécessaire de réappliquer la biode au moins toutes les vingt-quatre heures, car celle ci devient bientôt sans action par le fait de son relâchement, joint à la dimi- DutioQ dans le volume de la partie comprimée. On a pu par ce moyen btre avorter des phlegmons très étendus : maison ne doit compter sur on résultat aussi heureux que si la maladie est encore à son début. Cependant M. Velpeau conseille encore la compreyion, lorsque le tissu celluhiire contient déjà du pus, non pas dans l'intention de faire rétrogrtdf rie mal dans les points où le pus est déjà formé, mais pour éteindre llnflammation dans les points où la suppuration n'est pas encore établie, et poser ainsi une limite à l'extension du phlegmon.
On a maintenant presque abandonné le vésicatoire conseillé par Dun« ctD jeune, dans le but de Hxer, pour ainsi dire, l'inflammation ou de la modifier. Dupuytren, après l'avoir employé pendant quelques années, y avait complètement renoncé. Il lui reprochait : 1° d'être souvent impaissant pour arrêter les progrès de l'inflammation ; 2*" de produire la gan^ne des téguments qui en étaient recouverts. 11 nous reste à faire connaître un moyen de traitement, le plus puissant
(1) V«dt0O-cfttrfir^icttl TransaclUmM, i. XIV, p. 20S.
i&O MKS PUL£(JMAS1£S RELATIVES A LX PATHOLUGIK CUUUBliKULL*
sans duute (|ui ait été employé contre le phlegmon diffus : nous voukM parler des incisions longues et profondes. Ces incisions, recomiuandéf par Hutchinson^ par Dupuytren^ par Sanson^ et pratiquées par la plupai des chirurgiens de notre époque^ doivent avoir une étendue de 7 8 centimètres; elles doivent ôtre distribuées méthodiquement et éf lement espacées. Elles doivent intéresser la peau et diviser en partie I couche celluleuse sous-jacente dans le phlegmon sous-cutané; elk dgivent diviser laponévrosc d'enveloppe^ si le phlegmon est profon Ces incisions^ pratiquées pendant la première période^ amènent presqi infailliblement un dégorgement rapide. La tension^ la rougeur, la doi leur, diminuent ; le phlegmon semble enrayé dans sa marche envaUi santé, et la résolution a lieu. Une suppuration peu abondante se nuMiti sur les lèvres de la plaie, connne cela a lieu sur toute plaie dont les lètn ne sont |)as mises eu contact immédiat, et lu guérison complète ne \ fait |)as attendre.
A une époque plus avancée de lu maladie, lorsqu on est parvenu (rette période de rémission dont nous avons parlé, et à plus forte raiso dans la troisième période, elles sont indispensables; car, dans le pn mier cas, la formation d'eschares sous-cutanées et la suppuration so inévitables : dans le second, il est urgent de donner promptement issi au pus qui, retenu entre la peau ou l'aponévrose d'enveloppe, fusen au loin, et donnerait plus d'étendue aux décollements qui dans ce r s'observent constamment.
Kn résumé, le traitement local auquel nous croyons devoir donner préférence est le suivant. Au début, on appliquera un grand norob de sangsues, 30, UO ou 60, si le sujet est jeune et pléthorique, sur toa la surface du phlegmon. Si la maladie n est point arrêtée dans sa marci par cette émission sanguine, il faut faire tout de suite dans les points c la tension, le gonflement, la rougeur, sont le plus considérables, dei ou trois incisions et^iéme un plus grand nombre si l'inflammation c très étendue, en se conformant aux préceptes que nous venons de trace
Les décollements qui succèdent à Télimination des eschares son cutanées exigent quelquefois certaines précautions de la part du chiru gien. Il est souvent nécessaire de soutenir les lambeaux flottants form par les téguments, de les maintenir par une compression légère en co tact avec le fond du foyer. Une compression expulsive est souvent uti pour empêcher le pus de séjourner dans les anfractuosités du foyer. L règles que nous avons données en parlant du traitement des abc phlegmoneux sont d ailleurs applicables au phlegmon diffus arrivé à période de suppuration. (Juel que soit d ailleui*s le traitement auqv on donne la préfén>nce, il est nécessaire de dc»nner à la partie aflTect une position élevée, afin qu«; le suig veineux revinine, |>our ainsi dif \ers le Ironr par son pro|)re |)oi(ls.
PL.VIES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. ift!
Le treiteineni général est le môme que celui des phlegmons simples qui ont une étendue assez considérable. Dans la première période^ repos absolu^ boissons tempérantes ou légèrement laxatives. A une époque plus avancée^ le régime devra encore fixer Tattention du chirurgien^ car on sait que les malades affectés de phlegmon diffus ont une tendance très marquée à être atteints de diarrhée; Il faut donc^ en général, ne prescrire que des aliments faciles à digérer, et en petite quantité; une nourriture plus substantielle et plus abondante convient cependant lorsque Ton craint de voir le malade épuisé par Tabondance de la suppuration.
Après la guérison, il est bon d'entourer le membre pendant quelque temps avec une bande roulée qui le protège contre lesltottenents rudes et les contusions qui, à c^tte époque, pourraient ramener des accidents gmes; quelquefois même provoquer une récidive du phlegmon diffus.
CHAPITRK IK
ARTICLE PREMIER
CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
On donne le nom déploie à toute solution de continuité des parties ^lles, produite instantanément par une violence extérieure.
l'n agent vulnérant, après avoir divisé les parties molles, peut conserver encore assez de force pour porter son action jusqu'aux os placés plus profondément, et causer une solution de oentinuité du tissu osseux ; >Qtis celle-ci sera produite, tantôt par un mécanisme semblable à celui ^ a présidé à la division des parties molles, tantôt par un mécanisme ^^ntiellement différent, c'est-à-dire par la rupture des fibres osseuses (Toyez le chapitre des Fractures) ; de ces deux modes de solutions de continuité, le premier seul mérite le nom de ptàie, le second a pris «lui de fracture.
Tous les agents physiques ou mécaniques peuvent produire des plaies, lorsqu'ils sont dirigés sur un des points de notre corps avec une violence capable de surmonter la résistance de nos tissus; cette résistance nt d'autant moindre que les corps vulnérants agissent par une surface plus étroite: aussi les plaies résultent-elles le plus souvent de l'action d'instruments armés de pointe ou de tranchant ; les corps à surface
I&2 l*UIB8.
•rrondie en sont plus rarement la cause. La plupart des animain •*> lesquels Thomiiie ne trouve habituellement ou accidentelleniant eo cq tact peuvent aussi produire des pluies, lorsqu'ils tournent contre loi I armes naturelles qu'ils possèdent, telles que : aiguillons, dents, corM sabots, etc.
Les plaies, relativement u leurs causes, présentent de norobroui ditférences, et, sous ce point do vue, elles forment plusieurs groa|i bien distincts: 1^ Les couptiret, produites par des lames dont le tranclm glisse à la surface de nos organes en les comprimant ; elles s*étende surtout en longueur, et ont pour caractère de prt'^senter deux lèvres si gnantes, UgAmient cun'ilignes, et réunies à angle aigu: ces plaies so les plus fréiiMotes ; ce sont elles que nous adopterons, avec tous I auteurs, pour type d'une description générale. 2* Les i»iqûrti^ qui s'éte dent surtout en profondeur, peu en surface, et dans lesquelles U y refoulement des tissus autour de rinstruinentvulnérant, écartementd fibres plutùt que division : elles succèdent à laction des corps qui si troduisent dans nos tissus en pressant à la manière des coins. 3* t plaiei contusfs. Ici la production de la plaie offre des phénomènes pi (Mmipliqués. I^rsqu*un corps dont la surface est arrondie vient frapi un des points de réconomie, il comprime toutes les parties molles soi jacentes avec une force qui a son maximum d'intensité au contre d'à plication de la surface vulnérante. S'il agit avec une tn>s grande violenc voici les phénomènes successifs qui se produisent : les fluides reflue circulairement autour du centre de pression ; les capillaires, trop d tendus, se rom|)t'nt ; les parties molles sous-cutanées, moins rt^istanl que la peau, se divisent les premières, puis ensuite la peau, et cei division des parties molles a lieu surtout par l'action combinée del crasement et de la déchirure : aussi les plaies contuses ont-ellespo caractères ordinaires de présenter des lamt>eaux multiples qui les it dent irrégulières, et une t^^nte livide due à Tinfiltration du sang. IC I ftiaifs iHir arrachement y qui se rapprochent des plaies contusi's par k extrême im*gularité, mais qui s en distinguent essentiellement | l'absence de tonte contusiim. 5* Hnfin, le»piaiet envtnimêe$y dangereui par la présence d'un venin, d'un virus, ou d'un poison déposé dans II intérieur, et soumis aux lois de l'absorption.
Les plaies difFAmit aussi entre elles par leur direction, par h forme, par leur étendue et par les maladies et les accidents qui peuvi les compliquer.
La direction des plaies peut être parallèle, perpendiculaire ou obliq soit à Taxe du corps, soit à Taxe des parties intéressées.
Leur forme est extrêmement variable; souvent elle n'offre aucun n port avec celle de l'instrument vulnérant. Voici le résultat des rech ches faites par Sanson sur ce phénomène. (|ui intéresse k la fois
CO.NSlIlKRATiOMd OÉNÉRALES. lHl
diagnostic des plaies et la médecine légale ; « t* Quand un instvu* ment piquant et tranchant sur ses bords pénètre perpendiculairement lia surface des téguments^ et que ceux-ci sont également tendus dans tous les sens^ la plaie représente assez bien la forme de l'instrument^ aux dimensions près, la solution de continuité étant en général moins longue que l'instrument vulnérant n'est large, et oifrant au contraire plus d'écartement qu'il n'a d'épaisseur. 2*" Quand le même instrument pénètre obliquement dans les tissus^ ou quand les téguments sont inégalement tendus^ la forme de la plaie ne représente plus celle de l'inttniment : par exemple, l'un des bords pourrait s'écarter et devenir concave, talidis que l'autre resterait droit. S*" Si l'instrunient vulnérant s'est tranchant que d*un côté, les parties peuvent rester en place vers l'angle correspondant au tranchant, mais elles reviennent constamment for elles-mêmes vers l'angle correspondant au bord mousse, et la plaie alors prend une forme triangulaire, et se resserre de manière à conserver des dimensions fort inférieures à celles de l'instrument vulnérant. V Mais lorsque celui-ci est dépourvu de tranchant et seulement armé 4l'uQ6 pointe, il est alors impossible, dans la plupart des cas, de reconnaître à Taspect de la forme de la plaie l'instrument qui l'a produite ; cela est si vrai, que le même instrument, quand il porte plusieurs coups, Ait souvent des plaies de formes dififérentes. » ,
Les plaies sont uniques ou multiples; on a pu en obsenrerun très (rand nombre chez quelques maniaques qui se sont complu dans ce genre de mutilation. Un aliéné, dont l'observation est consignée dans les Mtmoiret de l'Académie de chirurgie, s'était fait dix-huit plaies sur la partie antérieure de l'abdomen, dont huit étaient pénétrantes; néanmoins il guérit. Sur un cordonnier, observé par Dupuytren, on put compter trois cent soixante plaies faites avec le tranchet. Chez un autre iliéné, qui avait un e^nif à sa disposition, le nombre des blessures fut estimé par pouce carré, et évalué à huit ou neuf cents.
Les différences essentielles des plaies sont relatives à leur état de simplicité ou de complication. Les plaies sont gimple$, lorsque la réunion eitla seule indication qu'elles présentent ; compliquée f^ lorsqu'une autre maladie ou quelque accident vient se joindre à elles, et exigent un Initement différent. Parmi ces complications, il en est qui apparaissent M oioment même de la blessure, ou peu de temps après, et d'autres, to contraire, qui se montrent plus tard : de là la distinction des complications en primitives et consécutives. Au nombre des premières, il ftot compter l'hémorrhagie, la douleur, la paralysie, les corps étrangers; les complications consécutives sont les hémorrhagies consécutives, l'inflammation, la pourriture d'hôpital, le t^'îtanos et la résorption puru- Itate.
Mous étudierons d'abord les plaies simples par instruments tranchants;
Ihh vuiEs.
nous passerons ensuite en revue les diverses compiications, et oovs terminerons par lliistoire des autres espèces de plaies que nous avons précédemment énumérées, et par quelques considérations sur les plaies consécutives aux amputations.
ARTICLE II
PLAIES PAR INSTRrME!VT$ TRANCHANTS.
Une plaie intéresse le plus souvent plusieurs tissus simultanément; la peauy les tissus cellulaire et adipeux^ les tissus fibreux» aponérrotiqucy les fibres musculaires superficielles^ se trouvent divisés dès que rinstrument vulnérant dépasse un peu les limites de l'appareil léguineiitaire. Une plaie» même dans son état de simplicité» est donc en génénl une lésion complexe; dès lors sa surface présente à l'observation den genres de phénomènes bien distincts : d'une part» des phénomène! communs à la division de tous les tissus» et» de Tautre» des phénomène propres à la division de chacun d'eux. Dans l'exposition des phénomène locaux des plaies» c'est cet ordre que nous adopterons» mais en lui fiûi sunt subir toutefois quelques modifications nécessaires : c'est ainsi» jm exemple, que nous u% considérerons point isolément les plaies de I lieau» celles du tissu cellulaire» celles des muscles» les détails qu'elle exigent se trouvant naturellement disséminés dans la description génm raie des plaies.
PiiENOMENEs iXKiAi'x DES PLAIES. — Ces phénomènes sont primitifk » /■ofWfcWt/k.
A. Phénomènes primitifit.-^ Ce sont l'tVc^ulement du sang» la douleo i lÏH^rtement des bords de la plaie.
1* L'écoulemefit du sang est causé par la division des vaisseaux capB laires. Si quelque branche importante» et surtout un tronc artériel» G divisée» il en résulte une perte de sang qui peut être promptemes funeste : mais cet écoulement, assez grave pour compromettre la vie^ sujet, nest point heureusement un phénomène ordmaire des plaies: en constitue un accident» qui sera décrit plus tard sous le nom d'Anna rhagie traumatique. L écoulement qui prend sa source dans les vaissetr. capillaires divisés est presque toujours peu considérable : le sang m fourhi à la fois par les artérioles et les veinules» en sorte qu'il ne pn sente ni la couleur rutilante du sang artériel, ni la couleur noire» sang veineux ; toutefois» par ses qualités physiques» il se rapproche pB du premier que du second, phénomène qui trouve son application àam la proportion plus grande du sang fourni par les artérioles et le contfl di* l'air atmosphérique. Les i*echerches de Kaltenbrunner lui (C démonln* que si une |>etite veine est seulement piquée» il y a deux
note de sang qui se dirigent vers l'ouverture du vaisseau : la même chose a lieu dans les petites artères^ au lieu de leurs anastomoses.
2* La douleur est occasionnée parla division des filaments nerveux : aussi est-elle surtout vive dans les tissus qui se font remarquer par le grand nombre de nerfs qu'ils reçoivent. Entre tous ces tissus, Isr peau tient le premier rang ; c'est à elle qu'il faut rapporter les douleurs qui accompagnent la plupart des plaies ; c'est à la section de la peau qu'il faut attribuer principalement la douleur que détermine l'amputation des membres. Les douleurs si vives que cause l'extirpation de certaines tumeurs sont consécutives à la section du grand nombre de filaments nerveux qui rampent sous la peau pour se distribuer au derme. Les plaies sous-cutanées, au contraire, sont beaucoup moins douloureuses. La douleur est très aiguë lorsque la plaie intéresse des parties enflammées; elle est, en général, plus prononcée chez les sujets irritables, et remarquables par une grande susceptibilité nerveuse. L'attente d'une opération, en concentrant sur elle toute l'attention du malade, donne à la douleur un caractère remarquable d'acuité; les plaies inopinées sont toujours moins douloureuses. Sanson et Bégin ont cité l'exemple d'un jeune homme qui eut l'imprudence de placer son pied dans une rainure où devait passer un courant de fer fondu, et qui ne s'aperçut que son pied était complètement emporté que lorsqu'il perdit l'équilibre.
3'* Vécnrtenient des lèvres de la plaie dépend de plusieurs causes : i* de l'interposition de l'instrument vulnérant, mais cette cause est secondaire; 2'' de l'élasticité des tissus; cette propriété purement physique, puisqu'on la retrouve après la mort, et au même degré dans la plupart des organes, en est la cause principale. Comme elle n'est point également développée dans les différents tissus, il en résulte que, dans une plaie qui intéresse un grand nombre de parties molles, chaque tissu obéissant à sa rétractilité propre, la plaie devient irrégulière. De tous nos organes, le plus rétractile est la peau; après elles viennent, en progression décroissante, le tissu jaune élastique, le tissu cellulaire, les artères et les muscles ; les tendons, les ligaments, les aponévroses sont ^ peine rétractiles ; les nerfs, les cartilages, ne le sont nullement. De celte inégale rétractilité, il résulte que la surface d'une plaie produite par un instrument tranchant présente deux plans inclinés qui se réunissent en formant un angle, dont le sommet regarde les parties profondes, tandis que la base répond à la surface du corps, c'est-à-dire à la peau et aux couches musculaires superficielles. La situation de ces parties, au moment de l'accident, exerce-t-eile, conune le dit Boyer, une grande influence sur cette rétractilité ? Nous ne le pensons pas. Si la partie antérieure de la cuisse est divisée transversalement pendant que \a jambe est fortement lléchie, les bords de la plaie s'écarteront sans
RÉLATOX. — PATH CUIR , T I. 10
i/i6 PLAIBS.
doute beaucoup à cause de Télat de tension où se trouvent lee divisés ; mais cet état d'écartcment^ pour ainsi dire forcé, aussitôt que Ton rendra au membre sa rectitude naturelle. S* Enfin, toutes les époques de la science^ on a fait jouer un grand rôle à It con traction musculaire pour expliquer cet écartement. On a peqsé qœ présence d'un corps étranger suffisait, dans la plupart des cas, pour sol — i iiciter dans les muscles divisés des contractions plus ou moinsénergiquesr ^ cette opinion a aussi été accréditée par la facilité avec laquelle on ranim^^^ les contractions musculaires sur un membre amputé, en touchant muscles avec la pointe d*un instrument^ et surtout par la conicité moignons^ si redoutée des chirurgiens ; mais les contractions que llrri tation mécanique ou galvanique produit dans les muscles ne se montre qu'au moment de cette irritation. Si donc les muscles se contractent a moment de la blessure^ et sous Tinfluence du contact de Tinstrume vulnéranty lorsque ce contact a cessée la contraction cesse également ety en effet, on ne voit point sur les lèvres d'une plaie les muscles contracter d'une manière permanente. Sur la face d'un moignon, imm diatement après l'amputation, on voit bien les muscles agités de con tractions passagères : mais ils doiennent flasques et inertes et ne tarde pas à se relâcher complètement, bien qu'ils soient en contact, soit av les pinces qui saisissent les artères, soit avec les doigts qui posent le^ J ligatures, soit avec l'air atmosphérique, qui tous sont autant de co étrangers, et par conséquent autant d'irritants mécaniques. Si les moi gnons sont quelquefois coniques, c'est le plus souvent à l'élasticité de peau et des muscles qu'il faut en attribuer la cause, cette élasticilP' agissant avec énergie sur la peau et les couches musculaires superflus cielles qui constituent la circonférence du moignon, et faiblement les couches musculaires profondes. Ainsi donc l'élasticité des tiss demeure la cause ordinaire et principale de l'écartement des lèv d'une plaie ; l'interposition du corps vulnérant en est une cause soire, et la contraction active des muscles une cause exceptionnelle.
B. Phénomènes comécutifs, — Ces phénomènes diffèrent essentiell ment suivant que les bords de la plaie sont réunis ou qu'ils demeure séfKirés. Dans le premier cas, la plaie guérit sans suppurer, par/>remtfrr'*" intention^ ou mieux par cicatrisation immédiate; dans le second, 1 suppuration précède la guérison.
i* Cicatrisation ou réunion immédiate. — Lorsque les bords d'un plaie sont ramenés au contact, la douleur se calme et cesse entièremen dans l'espace de quelques heures; l'écoulementdu sang cesse également^ les parties divisées, irritées par le fcontact de l'instrument et de rair* atmosphérique, se tuméfient légèrement, et présentent ce degré d'in^ ilammation modérée que Hunter avait appelé inflammation adhésive, k. la suite de cette irritation, un liquide transparent, de couleur rougeâtre.
PLAIES PAR INSTRUMENTS TJIANCHANTS. iÛ7
deconsistance sirupeuse^ de nature fibrino-albumincuse, s'épanche entre les lèvres de la pi^e. Ce liquide^ que les anciens avaient appelé suc radiealy et auquel ils faisaient jouer un rôle purement mécanique^ est mieux désigné avec Hunter sous le nom de lymphe plastique, ou avec Thonison sous celui de lymphe coagulable, lymphe organisable, parce qu'en effets loin de s'interposer entre les lèvres d'une plaie comme une couche inorganique, il revêt promptement tous les caractères de l'organisation. Par la résorption de ses parties les plus fluides, cette lymphe s'épaissit; elle estaréolaireetcelluleuseà la fin du premier jom*; après quarante-huit heures, elle est parcourue par des vaisseaux ; le troisième et le quatrième jour, sa vascularité et sa consistance augmentent; le sixième ou le septième, son organisation est complète, et sa solidité égale presque celle des parties voisines. Elle constitue alors une cicatrice linéaire, plusroséeetmoins sensible que les autres parties de la peau. Intérieurement elle revêt l'apparence d'une couche celluleuse, plus épaisse dans-Ies points oh les tissus étaient plus écartés, parcourue par des vaisseaux qui communiquent, soit entre eux, soit avec ceux de chacun des bords de la plaie. Cette communication est démontrée par les injections; elle l'a été aussi par plusieurs expériences faites sur les animaux. Duhamel fractura la cuisse d'un chien. Lorsque la fracture fut consolidée, il fit une incision qu'il étendit jusqu'à Tos, et qui comprit le tiers de la cuisse; dès que cette plaie fut cicatrisée, il incisa le second tiers; cette nouvelle plaie se cicatrisa comme la première; enfin il incisa le dernier tiers, et la cicatrisation ne fut pas moins prompte. Une injection fut poussée par le tronc principal du membre qui avait été ainsi amputé en détail, et elle parvint jusqu'à son extrémité. Sans faire une expérience aussi compliquée, il eût suffi, pour prouver cette communication vasculaire, de rappeler que la circulation se rétablit dans les parties qui, après avoir été complètement séparées du corps, et réappliquées immédiatement, ont pu continuer à vivre.
2* Ik la suppuration, et de la réunion médiate ou secondaire. — L'eflTuûon du sang, abondante d'abord, diminue et cesse tout à fait au bout de quelques instants ; une sérosité sanguinolente suinte alors à la surface delà plaie ; puis ce suintement diminue sans cesser complètement ; les <liOaleurs se calment. La surface de la plaie, d'un rouge grisâtre, est envahie par l'inflammation: ses bords se tuméfient. Vers le troisième ou quatrième jour, une couche de lymphe plastique se montre à sa surface, et la recouvre dans toute son étendue. Cette couche demiconcrète, d'un gris sale, augmente d'épaisseur, en même temps qu'elle «« condense par l'absorption de ses éléments les plus fluides. Du quatrième au cinquième jour, des vaisseaux se développent dans son in- ^neur ; et avec le développement de ces vaisseaux coïncide l'apparition <ie saillies mamelonnées, d'abord peu apparentes, qui grossissent, se
i&8 PLAIES.
rapprochent par leur base^ et donnent à toute la membnuiaqoi raoomrre la plaie un aspect granulé. Ces petites saillies, tour à tour dérign^t sous les noms de bourgeons charnus, de bourgeons celluleux H Mumlctra, de granulations pyogéniqueSy exhalent un fluide séro-purulent, qui de* vient graduellemeia plus consistant et plus blanc, jusqu'à ce qu'il ait atteint le terme de son élaboration ; il est d'un blanc jaunfttre, homogène, crémeux, et présente, en un mot, tous les caractères du pus de bonne nature.
Lorsque la plaie présente une disposition qui permet d'appliquer Tune contre l'autre les surfaces recouvertes par ces granulations pyogéniques, celles d'un ccMé adhérent avec celles du côté opposé. Cette adhésion, qui commence à s'établir vers le troisième ou quatrième jour, ne tarde point à acquérir plus de solidité, et elle devient définitive. C'est c«^ mode de réunion que quelques autours ont proposé de désigner sous le nom de réunion par seconde intention, et que John Bell appelle réunion médiate. Le mécanisme de cette adhésion a été peu étudié; il oiïi^e probablement la plus grande analogie avec celui qui préside à la n'mnion immédiate.
3** Réunion par interposition d'un tissu cicatriciel. — Lorsque les lèvres de la plaie ne peuvent pas t^tre mises en contact, une couche de granulations se développe h sa surface, ainsi que nous venons de le dire, et forme une membrane granuleuse douée d'une nHractilité considé* rable, propriété en vertu de laquelle elle exerce sur les bords de la plaie une traction constante qui en diminue graduellement l'étendue. Le rapprochement des bords a lieu de la circonférence au centre, et, comme le centre de la plaie est plus déprimé que sa circonférence, les l>ords de la plaie, en se portant de l'un vers Tautre, se portent en même temps vers les parties profondes.
Pendant que la plaie diminue ainsi progressivement d'étendue, h sécrétion purulente se tarit peu à peu, et sa surface arrive au niveau de la peau. Alors les granulations, occupant un même' plan, ne peuvent plus être mises en contact et s'agglutiner; mais la membrane granuleuse s'organiseet comble par son interposition l'espacequiexiste encore entre les lèvres de la plaie. Une pellicule d'apparence épidermique, partie des bords de la solution de continuité, vient la recouvrir. En même temps que ses granulations s'affaissent et se nivellent, elle perd une grande partie de sa vascularité, devient plus ferme que les autres parties de la peau, et présente, du quinzième au vingtième jour, tous les caractères des tissus de cicatrice. Lorsque la plaie a été peu considérable, cette cicatrice est quelquefois linéaire, mais demeure toujours un peu plus apparente que celle qui succède à la guérison par première intention.
S'il existe une perte de substance, le procédé que la nature emploie pour la guérison de la plaie ressemble d'abord entièrement à
PLAIES l'Ail 1NST11LME.NTS TKANCHANTS. 149
celui que nous venons de décrire : la membrane granuleuse se forme, s'organise, adhère fortement aux parties sous-jacentes, à Taide des ^-aisseaux nome^mx qui la parcourent, et qui se sont anastomosés avec les capillaires généraux ; elle sécrète une quantité de pus proportionnelle à son étendue, et attire également, de la circonférence au centre, toutes les parties divisées. Mais si la perte de substance a été considérable, il arrive un moment où Télasticité des tissus environnants fait équilibre à la rétractilité de la membrane granuleuse ; alors le rapprochement cesse^ et cette membrane achève de s'organiser dans toute rétendue qui sépare les lèvres de la plaie; la pellicule épidermoïde se forme à sa circonférence; elle se montre aussi çà et là sur quelques points de sa surface sous forme d^ilots, qui s'étendent et se confondent, en sorte qu'elle recouvre toute la membrane des bourgeons charnus, qui arrive ainsi au terme de son organisation après un laps de temps variable comme l'étendue de la perte de substance. Cette membrane conserve sa rétractilité longtemps encore après la guérison de la plaie, et cette rétractilité agit avec tant de puissance, qu'on voit quelquefois les os renversés et luxés, les articulations privées d'une portion ou de la totalité de leurs mouvements, et les plus fâcheuses difformités être la suite de cette action.
Enfin, lorsque la plaie est accompagnée d'une désorganisation partielle des tissus divisés, une inflammation éliminatrice s'empare des parties saines; la lymphe plastique est sécrétée autour et au-dessous des parties mortes, la membrane des bourgeons charnus se forme, la sécrétion purulente s'établit, ébranle, détache, puis enfln entraine les eschares; les phénomènes ultérieurs sont les mômes que dans le cas précédent.
Tels sont les phénomènes locaux que présentent les plaies : en jetant un coup d'oeil général sur cette série de phénomènes, on voit que le plus important d'entre eux consiste dans l'exhalation et l'organisation de la lymphe plastique : il y a donc véritablement production d'un tissu nouveau à la surface de la plaie, et ce fait, aujourd'hui bien acquis à la science, Qoncilie en partie les deux opinions qui se trouvaient autrefois en présence dans le sein de l'Académie royale de chirurgie, lorsque Fabre, en 1752, dans un mémoire qui devait demeurer victorieux, vint combattre la doctrine de la régénération des chairs, alors généralement admise. Si la plaie se comble peu après, c'est au rapprochement, à l'affaissement de ces bords, et à l'organisation de la lymphe plastique, qu'il faut en attribuer exclusivement la cause.
Les procédés réparateurs que l'organisme emploie dans la guérison des plaies sont loin d'offrir tous les mêmes avantages : lorsque la guérison a lieu par première intention, tous les phénomènes qui se succèdent se nrésentent à l'état de la plus grande simplicité ; la douleur se calme
et disparait rapidement^ la réunion a lieu dans l'espace de quelques jours; les accidents inflammatoires sont nuls ou très modérés^ la maladie demeure le plus souvent locale. Dans le second^ au contraire^ la douleur est plus lente à se dissiper; le travail de la cicatrisation s'opère du quinzième au vingtième jour, e/est-à-dirc dans un inter\'alle de temps trois ou quatre fois plus long; les accidents inflammatoires sont plus graves, et provoquent souvent une réaction générale ; enfin le malade demeure exposé, pendant toute la durée du travail de cicatrisation, aux accidents que peuvent entraîner la pourriture d'hôpital, la diathèse purulente, et 1 épuisement consécutif ù toutes les suppurations longues et abondantes.
Ce parallèle suffit pour poser en principe la n'mnion des lèvres d'une plaie, toutes les fois que celle-ci pennet d'espérer l'adhésion primitive. Voici les conditions nécessaires ù cette adhésion :
i*" Il faut que les bords de la plaie soient réunis exactement; il est bon que les tissus analogues se correspondent, de manière que la pean soit opposée à la peau, les umscles aux muscles, etc.
2° La plaie doit Otre exempte de contusion violente, car alors l'inflammation, qui se développe, demeure rarement dans les limites nécessaires h l'adhésion primitive; le plus souvent la suppuration s'étabUt.
3** Klle doit être purgée attentivement de tous les corps étrangers, et des caillots sanguins qu'elle contient.
/i** La circulation et rinner>*ation doivent être conser\*ées sur les deux surfaces de la plaie ; les parties entièrement détachées, et d'un petit volume, font seules exception lorsqu'elles sont immédiatement réapplK quées; la science aujourd'hui est riche de faits qui établissent la possibilité de cette réunion de parties entièrement séparées.
5" Knfin, il est quelques conditions qui, sans être nécessaires, sont trt's favorables au succès de la réunion immédiate : ainsi cette réunion sera plus facile chez les enfants, chez les hommes d'une constitution forte, |K'ndant la chaleur de leté, et dans les climats chauds.
PiiK.voMKNKs (;knér.vux DES PLAIES. — Lcs plaics qui offrent peu d'éten(lue,et qui ont été réunies inmiédiatement, constituent une lésion qui demeure entièrement locale ; celles qui sont plus considérables provoquent le plus souvent une réaction générale et modérée, caractérisée par les phénomènes ordinaires de la fièvre inflammatoire. Ces phénomènes durent rarement plus de quarante-huit heures.
Mais si la plaie est considérable, et si elle doit suppurer, le mouvement fébrile est beaucoup plus intense ; il se manifeste du deuxième au troisième jour. Le pouls est tendu, vibrant, donnant 90 à 100 pulsations par minute; la respiration est plus accélérée, la peau est chaude, et se couvre souvent d'une sueur assez abondante ; la physionomie est animée, les yeux sont vifs ; la langue se couvre d'un enduit muqueuxblanohàtre; l'appétit se supprime; souvent il y a de la constipation; les urines sont
rouges et peu abondantes. Le sommeil devient difficile^ inten*ompu ; souvent il se déclare de l'insomnie et quelquefois du délire. C'est à l'ensemble de ces phénomènes que la plupart des auteurs ont donné le nom de fièvre traumaiique. Cette forme franche est celle qu'elle revêt i son début, et chez les malades bien constitués ; chez les sujets irritables, elle revêt quelquefois la forme ataxique, tandis que chez ceux qui sont âgés, ou d'une mauvaise constitution, ou affaiblis par des maladies antécédentes, elle prend plutôt les caractères de la forme adynamique.
Outre cette influence générale que les grandes plaies exercent sur l'économie, et qui se traduit au dehors par un mouvement fébrile, les plaies en exercentencore une très prononcée sur les principaux organes; et, sous ce point de vue, elles ont été considérées comme un organe nouveau, qui prend rang accidentellement parmi les autres organes, qu'il influence et dont il est fortement influencé. Que pendant le premier travail de la suppuration, un malade surcharge son estomac d'aliments, qu'il s'occupe de travaux intellectuels trop sérieux, et l'on verra souvent la plaie prendre un mauvais aspect, en même temps qu'appa-» raitront des troubles généraux, qui pourront devenir promptement funestes.
Diagnostic. — Il suffit au chirurgien, pour établir le diagnostic d'une solution de continuité qui lui est présentée^ de savoir si elle a été produite par une cause externe, et d'une manière soudaine. Instantanéité et violence extérieure, telles sont les deux conditions qui la feront ranger parmi les plaies, et qui la distingueront de celles qui se développent sous l'influence de causes internes, comme les ulcères; de celles qui succèdent à la chute des eschares produites par les brûlures et par une compression lente sur le sacrum, les ischions ou les malléoles. Ces trois derniers ordres de solution de continuité se distinguent en outre des plaies par des caractères qui leur sont propres. Ainsi les ulcères s'étendent en surface plutôt qu'en profondeur ; ils sont d'une couleur grisâtre, blafarde; ils sécrètent une matière sanieuse et non un véritable pus; enfin ils tendent à demeurer stationnaires, et non à le cicatriser. Les brûlures, après la chute des eschares, offVent, comme les plaies, une membrane granuleuse, qui sécrète un pus de bonne nature, éminemment rétractile, et par cette rétractililé ramenant les parties extrêmes au contact, ou s'organisant lorsque ce contact devient impossible. Par leurs phénomènes consécutifs, elles se rapprochent donc essentiellement des plaies, et ne pourraient en être distinguées, à cette période de leur évolution, par le seul aspect de la solution de continuité ; mais elles s'en distinguent éminemment par leurs phénomènes primitifs, puisque les eschares font corps avec la peau, et qu'il n'y a pas alors de division des tissus. Les eschares qui se forment sur le sacrum, sur le grand tro-
chant«r^ sur les malléoles, laissent, en se détachant, dos solutions i continuité qui arrivent, après un laps de temps variable, à une cie trisation complète, et présentent des phénomènes également seroblaM à ceux des plaies qui guérissent après avoir suppuré; mais cessoiutioi de continuité diCTùrent aussi des plaies par les phénomènes primitil c'est-à-dire par l'absence de toute division des parties molles, l'escha étant continue avec la peau.
Pronostic. — Il ne peut tMre établi d'une manière générale, puisqi telle plaie est à peine un léger accident, tandis que telle autre c nécessairement mortelle. Il varie suivant le siège, la cause, le nombr rétendue, l'état de simplicité ou de complication des plaies.
TaAiTEMENT. — Le traitement des plaies est local et général ; la Me sure devant fixer d'abord l'attention du chirurgien, il nous paraît coi venable de commencer par l'exposition du traitement local.
A. Traitement local. — L'obser\ation ayant démontré les nombm avantages de la réunion imniédiate, nous croyons devoir poser comn règle générale que ce mode de guérison doit être tenté dans tous lesc qui ne présentent point de contre-indications spéciales; en effet, loi que, après avoir cherché a obtenir une réunion immédiate, on\ieni échouer, la plaie se trouve dans des conditions tout aussi favorable plus favorables même que celles qu'elle présenterait, si l'on n'avi d'abord pansé la plaie de manière à la faire suppurer. Les raisons qi Ton a fait valoir |)Our étayer la proposition contraire ne nous paraisse rien moins que concluantes. L'accumulation des caillots au centre de plaie, rétranglement des tissus par les moyens employés pour les réuni peuvent facilement être évités. La réunion qui s'opère entre les part» superficielles, tandis que le pus s'accumule dans le fond de la plaie, sans doute plus d'inconvénients; maison sait que dans ce cas les partie d'abord réunies, ne tardent pas à se désunir, et le pus s'écoule alo au dehors facilement. Les accidents propres à la diathèse purulen seraient-ils donc plus à craindre après une tentative infructueuse i réunion immédiate? Rien jusqu'à présent ne me parait établir d'ui manière posttive la réalité de ce danger.
La réunion immédiate devra encore être tentée, lors même qu'ui partie s<*ra complètement séparée, pourvu que cette partie soit d'i petit volume, tel qu'un bout du doigt, une portion de l'oreille ou i nez. Il serait facile d'accumuler ici les citations à l'appui du précepte qi nous venons de donner: on trouvera tous les faits qui prouvent lape sibiiité de la réunion des parties entièrement séparées, rassemblés dai un mémoii*e très intéressant fait par Bérard aine, et inséré dans li Uullttim de la Société anatomique[\) ; noiis nous bornerons à mentionm
(1) BuHelinsde la Société analomique, 1830, p. 89.
PLAIES PAR JNSTttUMENTS TUANCUANTS. 153
deux faits publiés postérieurement au travail de Bérard, parce que ces deux faits présentent toute Tauthenticité désirable. Le premier a été observé ffa Requin sur lui-même. Ce savant médecin^ dont nous De saurions trop déplorer la mort prématuré^^ s'enleva d'un coup de rasoir une partie de la peau qui recouvre la partie postérieure et externe de l'articulation phalangienne du pouce de la main droite ; ce morceau de peau tomba^ à terre^ il fut ramassé immédiatement, réappliqué avec exactitude^ et la réunion eut lieu. 11 ne resta qu'une cicatrice presque circulaire qui indiquait la ligne de réunion de la partie séparée avec le reste du pouce. Le second fait a été observé par notre collègue M. Beau. Nous regrettons de ne pouvoir reproduire ici cette observation dans son entier; en voici le résumé : a Le 7 septembre^ l'extrémité du pouce^ divisée totalement aux environs de la partie moyenne de l'ongle^ après avoir été séparée du corps pendant plus d'une demi'heure^ a été remise en place et maintenue par des bandelettes de diachylon. Le 15, c'est-à-dire huit jours après, cette extrémité a été trouvée réunie au doigt dont elle avait été séparée, par une adhérence qui, faible d'abord, était beaucoup plus solide le 18. L'ongle et Vépiderme se séparèrent, et laissèrent à nu le sommet de la phalangette nécrosée, retenue en place par une petite eschare adhérente aux parties molles, qui seules sont réunies vitalement aux parties molles correspondantes du doigt La cicatrisation est complète le vingtième jour après l'accident, et la sensibilité se rétablit dans la partie réappliquée (1). »
Le traitement local se borne, lorsque la plaie est simple, à en rapprocher les bords, et à rendre leur contact permanent. Les moyens usités pour opérer cette réunion sont au nombre de quatre : 1*" la position, T les bandages unissants. S*" les bandelettes agglutinatives, k° les serres-fines ; 5*^ les sutures ; mais avant de faire l'application de ces divers moyens, il est quelques soins préliminaires que nous devons rappeler, et qu'il est utile de ne jamais omettre.
Si la plaie est très étendue, et si elle occupe une région où il serait difficile de fixer solidement les pièces du pansement, le malade sera couché, afin qu'après l'application de l'appareil aucun mouvement ne vienne compromettre le succès de la réunion. Tous les objets nécessaires à la réunion ou au pansement seront préparés d'avance et disposés avec ordre auprès du malade ; on lavera la plaie avec une éponge fine trempée dans l'eau tiède, soit en appliquant légèrement et à plusieurs reprises cette éponge à sa surface, soit en laissant tomber sur les différents points de celle-ci un courant d'eau tiède à Taide d'une éponge qu'on exprime. Les corps étrangers d'un petit volume, les graviers, le sang fluide ou coagulé, sont ainsi détachés et entraînés, et les tissus di-
0)Àrchim générat$s de médecine, t. IV» p. 472.
visés reprennent leur aspect normal. Si le sang coule en nappe, il Ciiit attendre que cet écoulement ait entièrement cessé : car si la réunioa était opérée dans cette circonstance^ le sang^ qui s'accumulerait au fond de la plaie^ donnerait naissance à un caillot trop considérable pour &tn complètement repris par l'absorption ; celui-ci^ maintenant les tissus écartés, amènerait infailliblement la suppuration.
La plaie et les objets nécessaires pour le pansement étant ainsi préparés, on procède à la réunion, en employant un ou plusieurs des moyens que nous avons précédemment énumérés, et que nous allons passer en revue.
1^ Position. — La plus convenable est celle qui met en contact les lèvres de la plaie. Ce précepte ne souffre aucune exception ; mais il est loin d'avoir été formulé de la même manière par tous les auteurs. Boyer s'exprime ainsi : La situation consiste à mettre les parties blessées dam un état tel que les lèvres de la plaie soient contigu^s l'une à l'autre; et il ajoute que la position doit relAcher les lèvres d'une plaie transversale, tendre celles d'une plaie longitudinale^ et que^ dans les plaies obliques, on doit donner à la partie blessée une position moyenne entre celle qui convient à une plaie transversale et celle qu'exige une plaie longitudinale. Sur le premier point, c'est-à-dire la position la plus convenable dans les plaies transversales, tous les auteurs sont d'accord : les partiei divisées doivent être placées dans le relâchement. Mais sur les deux derniers, nous ne saurions partager l'opinion de Boyer; nous nous rangeons complètement à l'avis des auteurs du Compendium: ils érigent le relâchement des parties divisées en principe général, les tissai ainsi relâchés étant plus faciles à réunir, moins exposés à une traction douloureuse et à l'inflammation. Dans les régions où la position exerce la plus grande influence sur le rapprochement des lèvres de la plaie, il arrive rarement que ce rapprochement soit porté jusqu'au contact ; en outre, il est un assez grand nombre de régions, la plupart de celles qui font partie du tronc et de la tète, qui ne permettent point d'employer ce moyen ; par conséquent, puisqu'il n'est pas d'une application constante, et que lorsqu'il est applicable, il demeure souvent insufllsant, il doit être considéré comme simplement accessoire et en quelque sorte préliminaire.
3* Bandages unissants, — Us sont construits et appliqués d'une ma-* nière différente dans les plaies longitudinales, et dans celles qui sont transversales. Boyer en donne la description suivante :
a. Si la plaie est longitudinale, on aura une bande dont la largeur excédera un peu la longueur de la plaie, et qui sera assez longue pour qu'on puisse faire trois ou quatre circonvolutions autour du membre. On fendra cette bande à l'une de ses extrémités, dans l'étendue de 18 pouces environ (50 contimètres), en autant de chefs qu'elle a de pouces de largeur. A une distance plus ou moins éloignée, suivant la
grosseur du membre^ on pratiquera dans le sens de la longueur de la iNinde autant de fentes ou boutonnières que son extrémité présentera de chefs; ces boutonnières auront trois à quatre pouces de longueur (15 à 18 centimètres). Indépendamment de cette bande, on aura deux com« presse» graduées.
Le bandage étant disposé^ on en fera Tapplication de la manière sui* vante : D'abord on mettra le membre dans une position convenable^ et on le fera soutenir par des aides; ensuite on placera la partie moyenne de la portion de bande comprise entre les boutonnières et Tendroit où finissent les chefs, sur le point du membre diamétralement opposé à la plaie, et Ton conduira la bande de chaque côté vers la division. On en passera les chefs dans les boutonnières correspondantes ; on les tiendra d'une main avec le reste de la bande roulée, pendant qu'avec l'autre main on placera les compresses graduées sur les côtés de la plaie, et à une distance d'autant plus grande de ces lèvres, qu'elle aura plus de profondeur. En général, le bord le plus épais de cette compresse doit correspondre aux extrémités d'une ligne droite qui traverserait le membre en passant dans le fond de la plaie. On serrera ensuite le bandage, en tirant en sens contraire les chefs et le corps de la bande, avec l'attention que du côté des boutonnières il n'y ait point ou presque point de pus; on conduira les chefs autour du membre, on en fixera les extrémités sous un tour de la bande, dont le reste sera employé à faire d'autres circulaires.
Ce bandage agit en comprimant les lèvres de la plaie, et en les poussant Tune vers l'autre. Les compresses graduées qui entrent dans sa composition ont pour usage de déterminer une pression plus forte aux endroits où elles correspondent, et, par conséquent, de rendre l'action du bandage égale sur tous les points de la surface de la plaie. Sans cela, le fond de la division serait moins bien réuni que l'extérieur, et il pourrait s'y faire un épanchement qui empêcherait son agglutination. Ce bandage, assez compliqué, n'est plus employé maintenant.
A. Dans les plaies en travers le bandage unissant sera construit de la manière suivante : on aura deux bandelettes, dont chacune sera aussi longue que le membre blessé, et aussi large que la plaie est longue; Tune sera divisée, dans le tiers ou dans la moitié de sa longueur, en autant de chefs qu'elle aura de pouces de largeur ; l'autre sera fendue dans le milieu, et, suivant sa longueur, en autant d'endroits que la première présentera de chefs.
On aura aussi deux bandes roulées à un seul globe, de trois travers de doigt de largeur, et assez longues pour que chacune puisse recouvrir tout le membre par des circulaires disposés en doloires.
l*e membre étant situé convenablement et soutenu par des aides, on placera la bandelette fendue dans son milieu^ de manière que les fentes
correspondent à laplaie^ et que son extrémité inférieure dépasse Ti culation inférieure du membre. On l'y fixera par trois circulaires ; on renversera une partie de cotte bandelette, qu'on assujettira par deux autres circulaires; on engagera le reste de cette même bandelette sous des circulaires, en le renversant alternativement de haut en bas^e^debis en haut, après quoi on continuera les doloires jusque auprès de la plaie. Cela fait, un aide tiendra le reste de la bande, pendant qu'on placerait bandelette fendue en plusieurs chefs à la partie supérieure du membre, de manière que l'endroit où finissent les fentes se trouve à deux oa trois pouces au-dessus de la plaie. On fixera son extrémité supérieure de la même manière qu'on a fixe la première bandelette, par des circulaires faits avec une autre bande roulée, et que l'on continuera en descendant jusque auprès de la plaie. On passera ensuite les chefs de h bandelette supérieure dans les fentes de la bandelette inférieure, et on les tirera chacun en sens contraire, jusqu'à ce que les bords de la plaie soient mis en contact inunédiat. Alors on posera les chefs de la bandelette supérieure sur la partie inférieure du membre, et on les fixera en descendant par les doloires qu'on fera avec la bande roulée supérieure. On assujettira de la même manière rextrémité supérieure de la bandelette inférieure avec la bande roulée placée inférieurement. On ne se sert point de compresses graduées comme dans le bandage usité pour la réunion des plaies longitudinales, parce qu'elles ne rapprocheraient point le fond de la plaie ; il est important d'appliquer un bandage roulé sur le reste de 1 étendue du membre, pour prévenir l'engorgement auquel la compression des veines et des vaisseaux lymphatiques pourrait donner lieu. Tous les chirurgiens ont maintenant renoncé à l'emploi de ce ban* dage pour la réunion des plaies transversales; nous avons cependant cru devoir le décrire, parce qu'il peut se présenter tel cas exceptionnel où l'on pourra l'employer avec avantage, et parce que quelques praticiens s'en servent encore aujourd'hui dans le traitement de certaines affections (voy. Fractures),
Z** Bandelettes agglutinativcs, — Elles sont composées, en France, avec un emplâtre de diachylon appliqué sur un tissu de coton ; en Angleterre, on emploie richthyocolle dissoute dans l'alcool et étendue sur du taffetas; elles présentent, en général, 1 ou 2 centimètres de largeur^ et une longueur qui varie suivant les dimensions de la partie sur laquelle est située la blessure. Elles peuvent être appliquées de deux manières différentes. Tantôt on colle lune des moitiés de la bandelette sur l'un des côtés de la plaie ; on rapproche les deux bords de celle-ci jusqu'au contact; puis on applique la seconde moitié sur le côté opposé^ après l'avoir fait passer sur la blessure perpendiculairement à sa direction. Tantôt on prend une bandelette dont la longueur est assez grande pour faire deux fois le tour du membre; on pose sa partie moyenne sur le
point diamétralement opposé à la plaie; et après avoir ramené vers la blessure les deux chefs de la bandelette^ on les croise sur les bords pour les reporter ensuite en arrière^ où ils demeurent appliqués. Ce deuxième procédé est plus puissant que le premier ; il convient surtout lorsqu'il y a un écartement considérable^ une perte de substance, et chez les enfants en bas âge, qui compromettent souvent le succès de la réunion par des mouvements imprudents. Lorsqu'on adopte le premier procédé, il convient de commencer Tapplication des bandelettes par la partie moyenne de la plaie ; ensuite on continue, en les appliquant alternativement de haut en bas, jusqu'à ce qu'on soit arrivé aux angles. Dans le second procédé, au contraire, on commence par Tun desangles, et Ton continue l'application des bandelettes jusqu'à ce qu'on ait atteint l'angle opposé, en ayant soin que chaque bandelette recouvre en partie celle qui la précx*de, de telle sorte que ces bandelettes forment un seul système, dont toutes les parties se tiennent, et sont plus ou moins régulièrement imbriquées. Les emplâtres agglutinatifs ont Tinconvénient de produire quelquefois sur la peau une légère rougeur érysipélateuse, accompagnée d'un prurit incoiVimode, qui disparaît ordinairement lorsqu'ils ont été enlevés.
à* Serres-fmes.'- Vidal (de Cassis] a proposé de maintenir rapprochées les lèvres des solutions de continuité à l'aide de petites pinces à pression continue, auxquelles il a donné le nom de serres-fines. L'application de ces petits instruments est extrêmement simple. Les lèvres de la [rfaie étant rapprochées et les bords saignants bien affrontés, le chirurgien presse sur la partie la plus large de la serre-fine de manière à en écarter les mors; ceux-ci sont appliqués de chaque côté de la solution de continuité, on lâche la serre-fine et l'élasticité du ressort suffit pour la maintenir: on applique autant de serres-fines qu'il est nécessaire pour tenir les bords de la plaie exactement rapprochés. Ce mode de pansement est d'un usage fréquent; il trouve surtout son application dans les cas de plaies peu profondes; nous verrons d'ailleurs dans le cours de cet ouvrage quels sont les cas dans lesquels l'emploi des serresfines est spécialement indiqué.
5* Suture. — La suture est une opération au moyen de laquelle les lèvres d'une plaie sont rapprochées et maintenues en contact à l'aide de fils ou d'aiguilles passés dans leur épaisseur; elle peut être pratiquée de diverses manières, qui constituent la suture entrecoupée, la suture en surjet, la suture à points passés, la suture à anses, la suture enchevillée et la suture entortillée.
a. La tuture entrecoupée a pour caractère essentiel d'être formée avec un ou plusieurs fils passés transversalement dans l'épaisseur de la plaie, et dont les chefs sont ensuite ramenés et noués, de manière à former un cercle qui contient les deux lèvres de la solution de conti-
i58 PLAIES.
nuîté : on peut la pratiquer de plusieurs manières^ qui constituent auta de variétés. — 1'* variété. On prend autant de fils qu'il doit y «n de points de suture ; chaque extrémité du même fil est armée d'w aiguille ordinairement courbe; à l'aide de ces aiguilles, on peocesueei sivement le bord gauche^ puis le bord droit de la plaie, de dedans < dehors; ensuite on ramène les deux chefs de chaque fil vers la plaj et on les noue sur ses bords, qui ont été préalablement réunit. 2* variété. On prend autant de fils que Ton veut faire de points de a ture; mais une seule des extrémités de chaque fil est armée d'à aiguille, avec laquelle on transperce en un seul temps, et dans une seul et même direction, les deux bords de la plaie, de telle sorte que J bord droit est d'abord traversé de dehors en dedans, tandis que le bon gauche est ensuite traversé de dedans en dehors. — S* variété. On pren un seul fil armé d une seule aiguille, qu'on fait passer au travers de deux bords de la plaie, comme dans la variété précédente, en ladiri' géant aussi de droite à gauche et en ayant soin de commencer pièi A l'un des angles ; puis on transperce de nouveau les deux lèvres de II plaie, à 1 ou 2 centimètres plus haut, et on a le soin de laisser ealR chaque point des anses longues de 8 à 10 centimètres : lorsque leda>' nier fil est passé, on coupe toutes les anses, qui font autant de poioti de suture séparés.
6. Suture en surjet, dite du pelletier, suture continue de M. Velpm* -* Elle se fait à l'aide d'un fil armé d'une seule aiguille. Elle se prttiqK comme la troisième variété de suture à points séparés que nousveBon de décrire ; mais au lieu de laisser des anses que Ton coupe entre chaqM point de suture, on tire assez le fil pour rapprocher complètement la lèvres de la plaie ; le fil décrit alors une spirale continue, dont letdev extrémités correspondent aux deux angles de la solution de continnHé où ils sont arrêtés.
c. Suture n points passés, — Pour la pratiquer, on prend un fil iM d'une seule aiguille* Celle-ci est enfoncée vers un des angles de la phic de manière à traverser ses deux lèvres, comme dans la sature en stf jet ; puis, à un centimètre ou deux plus haut, on transperce de nouvei les deux bords de la plaie, en sens inverse : on continue ainsi jnstf! ce que l'aiguille ait atteint l'angle opposé; alors chacun des chefs dii correspond à l'un des angles de la plaie, tandis que sur les côtéi d celle-ci, entre les différents points qui ont été traversés par l'aiguiUei existe des anses.
(l. Suture à ÛU8CS. — Ledran avait proposé de pass<T à travers lesdei l>ords de la plaie plusieurs anses de fils, dont tous les bouts étaient réan en un seul faisceau et tordus ensemble (voy. Plaies des intestins}.
e. Suture enchevillée. — Les fils passés au travers de la plaie sont do blés ; entre tous ces fils dédoublés, on place sur chacun des côtés de
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS. i59
laie une tige solide^ telle qu'un tuyau de plume ou un fragment de sonde lastique ; ensuite on noue les extrémités de chaque fil dédoublé sur (Uetige^ en commençant par nouer tous les fils d'un seul côté^ et en want ensuite tous ceux du côté opposé.
f, La future entortillée a pour principal moyen d'union une aiguille oile^ métallique^ introduite et laissée à demeure dans l'épaisseur des rres de la plaie. La première aiguille est enfoncée près de l'une des trémités des parties divisées^ d'abord de dehors en dedans pour le côté tAiy puis de dedans en dehors pour le côté gauche ; la partie moyenne nu fil ciré est jetée sur les extrémités de l'aiguille^ de manière à fortr on^ anse qui regarde la plaie par sa convexité; les extrémités de Il sont confiées à un aide, pendant que le chirurgien introduit une oxième aiguille de la même manière que la première^ puis une troime^ etc. Lorsque toutes les aiguilles sont placées^ il reprend les chefs ifil jeté sur les extrémités de la première aiguille^ les ramène auftnt de Ja solution de continuité, les croise^ contourne de nouveau I extrémités de l'aiguille^ et décrit ainsi successivement plusieurs huit lehiifire au-devant de la plaie; il porte ensuite les extrémités du même lur les extrémités de la deuxième aiguille^ en les croisant au-devant ihplaie^ puis fait sur cette deuxième aiguille quelques huit; il agit I même pour les autres aiguilles.
Telles sont les diverses espèces de sutures qu'on pourrait facilement taiïe à deuXy savoir : l' la suture circulaire, qui comprend la suture itrecoupée^ à anse et à surjet^ qui réunit mieux les parties superficielles le les parties profondes ; 2* la suture rectiltgne, qui comprend la suie à points passés, enchevillée, et la suture entortillée, et qui réunit ieox>au contraire, les parties profondes. Mais cette réduction dans le •mbre des sutures serait aussi inutile que leur multiplication, dont I a tant abusé. Il est quelques principes communs à l'application toutes les sutures; nous allons les résumer dans les propositions hwites :
1* Les fils ne doivent jamais être serrés au point d'opérer une forte Qstriction sur les tissus ; il faut qu'ils soient assez lâches pour perettre à l'inflammation, qui doit survenir, de se développer sans prom l'étranglement des bords de la plaie.
)* Le fil doit être placé assez profondément dans la plaie pour ne pas tssitt au-dessous de lui un espace où le sang et le pus pourraient s'acimuler.
3* La distance entre les points de suture est variable; en général, Bc ne doit jamais être assez grande pour permettre à la plaie de «nlr'ouvTir dans leurs intervalles.
&* La distance entre les points de suture et les bords de la plaie varie «tt« avec la profondeur de celle-ci ; elle ne doit jamais être moindre
160 PLUES.
de 3 à /!i millimètres^ et peut s'étendre jusqu'à 8 et 10 millimètret lorsque l'épaisseur des tissus est considérable.
Les sutures offrent l'avantage d'être applicables à presque toutes te plaies^ et de l'être surtout dans quelques-unes où les autres mojFen de réunion ne le sont pas^ ou le sont d'une manière incomplète et in suffisante : telles sont la plupart des blessures de la face, et la presqn totalité des plaies qui succèdent a lautoplastie. D'une autre part, elle ont l'inconvénient d'être douloureuses, et de provoquer quelquefois de accidents inflammatoires et neneux ; mais de ces deux inconvénieni le premier est léger, en ce qu'il présente une très courte durée, et second se montre rarement. Appliquées aux muscles, les sutures fm raissent offrir des inconvénients plus réels; on a généralement adm^ depuis les travaux de Louis et de Pibract qu'elles déterminent danse organes des contractions violentes : ce fait parait vraisemblable, nka il est loin d'avoir été solidement établi. En l'admettant comme di montré^ la suture, dont on a tant abusé, ne saurait encore être proscrmi elle devrait être conservée comme une ressource précieuse : i* dans J blessures auxquelles les autres moyens d'union ne sont pas applicable 2° dans la plupart des circonstances où elles peuvent assurer le conta des lèvres d'une plaie, sans intéresser le tissu musculaire, et en pn nant seulement loui*s points d'appui sur la peau ; 3* et enfin dans que ques cas même où elles intéressent inévitablement le tissu musculaire mais dans lesquels l'observation a démontré depuis longtemps leur ex Irême utilité, le l)ec-de-lièvre par exemple.
Lorsque la plaie a été réunie, on doit procéder au pansement. Aprèi remploi des bandelettes, celui-ci est souvent inutile, surtout lorsqu'eliei sont imbriquées les unes sur les autres; mais si la plaie aétérénoie par un autre moyen, il faut la soustraire au contact de l'air par os pansement méthodique. Il est utile de la i*ecouvrir d'abord d'un linge lin fenêtre, enduit d'une substance gi*asse, telle que la glycérine, leoénl ordinaire; cette pièce, surtout dans les grandes plaies, offre l'avanti^B, lorsqu'on lève le premier appareil, d<» permettre, par son décollcroe«l facile, la chute de toutes les autres pièc-es du pansement. Sur cette compresse trouée, on applique une couche de charpie étendue en fonne de gâteau, assez épaisse pour absorl>er la sanie sanguinolente qui ^ dégage à la surface de la plaie pendant les deux ou trois premiers joui*! enfin on recouvre cette couche de charpie d'une ou plusieurs corapie*^ S4»s, et Ton fixe le tout avec une bande dont les doloiressont assez seifée pour maintenir dans leur position respective les diflérentes pièces di pansement, mais pas assez pour exercer sur la plaie une coDStridiûi douloureuse.
L'agglutination des bords de la plaie étant opérée du quatrième i cinquième jour, c'est à cette époque qu'il convient, en général, d'ei
le\er ce premier appareil. Si la plaie a été réunie par Tapplication des bandelettes, celles^! seront successivement décollées : dans ce but^ on détache d'abord une de leurs extrémités^ on soutient ensuite les lèvres de la plaie, puis on enlève la dernière moitié de la bandelette. Si Ton a eu recours à la suture, les fils ou les aiguilles sont retirés parallèlement au trajet qulls suivent dans Tépaisseur de la plaie^ pendant qu'on soutient doucement le bord qui correspond au côté par lequel on les retire ; si la plaie, après l'ablation des moyens qui ont servi à la réunir^ fournit encore une exsudation sanguinolente^ on la panse simplement.
Lorsque la plaie suppure^ le traitement local consiste entièrement dans le pansement, qui doit être pratiqué comme nous l'avons dit précédemment; si la suppuration est abondante, le pansement sera renouvelé deux fois dans les vingt-quatre heures ; la charpie dont on recouvrira la compresse trouée formera une couche assez épaisse pour absorber le pus qui se dégage, et prévenir son effusion sur les parties qui environnent la plaie. Lorsque la suppuration est bien établie et modérément abondante, on pratique la réunion secondaire, pour laquelle on doit employer les bandelettes agglutinatives, et non la suture, qui couperait les parties enflammées : si Ton ne tente pas d'obtenir cette réunion secondaire, il convient, dans la plupart des cas, de favoriser les efforts de la nature en opérant le rapprochement graduel des bords de la plaie.
Quelques auteurs ont été portés à penser qu'on pourrait obtenir une cicatrisation plus prompte des plaies en laissant leur surface complètement à nu, et en les soumettant à l'action continue de la chaleur ou du froid. M. Guyot, le premier, a cherché à démontrer l'influence de la chaleur sur laguérison des plaies : les parties blessées qu'on veut souiQettre à cette influence sont renfermées dans des appareils spéciaux ; Vâr atmosphérique contenu dans ces appareils est chauffé par la combastion d'une lampe à huile ou à alcool, et maintenue à une températore constante de 36 degrés centigrades. Cet auteur, dans un premier travail, a d'abord publié les résultats d'expériences faites sur 54 lapins, loiquels il avait infligé des blessures plus ou moins profondes et étendues. Dans un mémoire plus complet, qui a paru en 1840, il a rapporté ks heureux résultats qu'il a obtenus de la même méthode de traitement <|^liquée à l'homme, sept fois pour des plaies accidentelles, trentedeux fois pour des plaies consécutives à des amputations. Ce moyen âiénpeutique, auquel M. Guyot a donné le nom d'incubation, a été «QNiite mis en usage par plusieurs chirurgiens des hôpitaux de Paris ; les fésultats en ont été généralement heUreux ; cependant il ne sera I^MsiUe d'en préciser définitivement la valeur que lorsque son emploi Kfa devenu plus général.
Les applications réfrigérantes ayant surtout été employées dans le
!ltUT01l. — PATn. CHIR., T. I. il
iSI PLAIES.
traitement des plaies contuses^ c'est dans le paragraphe oonsâGré k I description de cette espèce de plaies que nous exposerons avec les ai tails qu'il comporte ce point important de la thérapeutique chirurgietle
B. Traitement général. — Il comprend la direction du légimÊ, I choix des conditions hygiéniques les plus ponvenables^ et enfin rem ploi de quelques moyens thérapeutiques nécessaires dans quelque circonstances.
Le régime doit être basé sur l'âge, la constitution du blessé, sur se habitudes et l'état de la plaie* Lorsque celle-ci est peu considéfabk elle demeure un phénomène local : Talimentation doit être peu dinu nuée ; si la plaie est étendue, elle provoque des phénomènes générami il convient idors d'imposer au malade un régime doux, en diminuant quantité des aliments qu'il prenait avant l'accident, mais sans le sir^ mettre à une diète sévère, et en se rappelant que s'il est prudent prévenir les accidents inflammatoires qui peuvent se développer, il n'» pas moins utile de conserver à l'économie les forces qui plus tard 1 seront nécessaires pour résister à une longue suppuration.
Le malade gardera un repos absolu, surtout pendant les premi^ jours; il sera placé dans un appartement bien aéré; on entretient] autour de lui un air sec et modérément chaud ; il évitera les lectmr trop sérieuses, et en général toutes les émotions un peu vives.
Les boissons délayantes sont les plus convenables ; une infusion \6^ rement aromatique en hiver, la limonade, l'orangeade froide en éi sont celles que l'on emploie le plus ordinairement, et que recberdi^ en général les malades.
Rarement les émissions sanguines deviennent nécessaires; le moirv ment fébrile qui se déclare le troisième ou le quatrième jour ne consti ti une indication pour l'emploi des moyens antiphlogistiques que lorscfi son intensité n'est plus en rapport avec l'état de la plaie et inspire que ques craintes; alors une saignée peut avoir de bons résultats : un c deux purgatifs sont aussi quelquefois utiles.
ARTICLE III
ACCIDENTS on PEl'VENT COMPLIOVER I-ES PLATES.
1 1. — > Hémonhagifl IrMonatâqve.
Lorsque lecoulement sanguin qui accompagne une phiie est considérable pour mettre en danger la vie du blessé, ou pour porter un atteinte grave à leconomio, c(*t accident prend le nom d'hémarrkagii
4>lle-ci reconnaît tonJ4>urs |K)ur cause première une lésion de l'app
ACCIDENTS QVl PEt'VfiNT COMPLIQUER LES PLAIES. 16à
reii vasculaire. La nature purement physique de la cause qui la produit forme son caractère essentiel, et la distingue de toutes les hémorrhagies ^x>ntanées.
ËhqijOGIS. — La plupart des hémorrhagies succèdent a Faction des insininients tranchants ; les instruments piquants et contondants les produisent beaucoup plus rarement : les premiers, parce que la pointe k Taide de laquelle ils agissent, est une surface infiniment petite, qui a moins de prise par conséquent sur les gros vaisseaux, et qui, alors même qu'elle les atteint, produit rarement des blessures assez graves pour amener un écoulement capable d'inspirer des craintes; les seconds, parce qu'ils compriment et refoulent les tissus avant de les diviser. LHina ce refoulement, les troncs vasculaires, s'ils ne reposent point sur un plan osseux, fuient en quelque sorte au-devant de l'instrument, et se réfugient sur les parties latérales dans l'interstice des organes voisins, pour reprendre ensuite leur direction primitive, lorsque la cause a cessé d'agir. Aussi voit-on quelquefois alors les parties molles sous-jacentes à la peau divisées, broyées, les muscles réduits en bouillie, les os même fracturés ou luxes, et les parties vasculaires et nerveuses saines au milieu de ce désordre. Si les gros vaisseaux participent à la contusion ou à la désorganisation des parties environnantes, le sang s'échappe au moment de la blessure ; mais l'obstacle que les parties mortifiées apportent à son écoulement détermine promptement sa coagulation, et l'écoulement cesse. Cette suspension de l'hémorrhagie, qui forme Tua des caractères les plus remarquables et les plus importants des plaies contuses, et spécialement des plaies d'armes à feu, peut (^tre définitive, ou seulement temporaire.
Au moment où l'inflammation éliminatrice vient détacher toutes les parties mortes, les vaisseaux, interrompus dans leur continuité, demeurent béants à la surface de la plaie, si le travail qui préside à leur oblitération n'a pas eu le temps de s'accomplir avant la chute des eschares^ Alors lliémorrhagie se renouvelle et peut entraîner rapidement la mort. L'hémorrhagie, qui se montre ordinairement à l'instant même de la production d'une plaie, peut donc aussi se présenter à une époque plus oa moins avancée. Cette distinction de l'hémorrhagie en primitive et en tonécuiive, admise par les plus anciens auteurs, mérite d'être conservée pour les indications d'une haute importance pratique qui en découlent. Kn effet, les circonstances qui président à la production des hémorrhagies consécutives étant en général bien connues, le chirurgien pourra souvent les prévoir, et, dans cette prévision, il disposera d'avance tous In moyens nécessaires pour les combattre. En outre, les hémorrhagies consécutives se montrant à l'époque où l'inflammation s'est emparée de la plaie, les vaisseaux, comme les autres tissus élémentaires, parti*ctpentkcette inflammation; leurs parois, ainsi enflammées, sont deve-
i6& PLAIES.
nues plus sécables, elles résistent assez néanmoins pour qullsoitencoie possible de suspendre l'hémorrhagie. Celle-ci pourra se renonveler plusieurs fois, et cette ffteheusc tendance à la reproduction, qui est propre h toutes les hémorrhagies consécutives, les rend en général beaucoup plus dangereuses que celles qui se montrent primitivement. Elles ne se produisent pas exclusivement à la surface des plaies coih tuscs ; on les observe quelquefois à la suite des plaies déterminées par des instruments tranchants, soit lorsque les moyens hémostatiques ont été mal appliqués, soit lorsque ceux-ci, quoique bien appliqués, ont occasionné trop promptement la section du vaisseau.
Sowres de rhémorrhagie, — Le sang peut être fourni par une artère, par une veine ou parles vaisseaux capillaires. De là trois espèces d'hémorrhagies bien différentes : 1^ l'hémorrhagie artérielle^ qui peut être mortelle en quelques instants, soit par la rapidité avec laquelle le sang s'écoule, soit par la nature du sang épanché plus essentiel à la vie; 2* l'hémorrhagie veineuse^ plus rare, plus lente, et moins funeste dans ses effets; 3^ enfin, Théniorrhagie capillairey qui se manifeste sous certaines conditions exceptionnelles, et qui emprunte les fikcheux effets qu'elle produit à sa persistance et à la fréquence de ses retours, que Tart est quelquefois impuissant à combattre ou ii prévenir.
I^ sang qui s'échappe de l'appareil vasculaire peut se répandre librement au dehors, ou s'accumuler dans une cavité naturelle placée au voisinage du vaisseau divisé, ou bien encore s'épancher dans les mailles du tissu cellulaire en suivant l'interstice des organes; de là cette double «listinction de rhémorrhagie traumatique en externe et en interne, en héinorrhagic par épanchement et par infiltration.
Symptomatologie. — Les phénomènes qui accompagnent les hémorrhagies traumatiques sont locaux et généraux.
A . Phêmmmes locaux. — Us diffèrent suivant que le sang est versé par une artèr(^, par une veine ou par les vaisseaux capillaires.
1* H^morrhwjie artérielle. — Si une artère d'un calibre moyen, telle que Tarière radiale par exemple, a été divisée transversalement, ainsi que toutes les parties molles qui formaient au-devant d'elle un plan protecteur, ses deux orifices restent béants à la surface de la plaie, et versent l'un et l'autre le sang qu'ils contiennent. L'orifice du bout supérieur verse un sang rouge, vermeil, qui s écoule par un jet continu, mais agité de saccades isochrones aux battements du pouls. Une compression exerci'^e sur le trajet du vaisseau entre la plaie et le cœur suspt^nd l'écoulement du sang. L'orifice inférieur, qui n'est plus scoft l'influence directe du cœur, ne reçoit le sang que parles anastomoses: aussi ce sang, qui s'est dépouillé, pendant son passage à travers le système capillaire, de la plupart de ses qualités artérielles, se présenlet-il il l'orifice inférieur avec toutes les apparences du sang veineux :
il est noir et s'écoule en bavant à la surface de la plaie. L'écoulement fourni par cet orifice est presque toujours peu considérable^ souvent même tout à fait nul, comme on l'observe lorsque c'est le tronc artériel principal d'un membre qui a été divisé. Au-dessous de la plaie, les pulsations artérielles ont complètement disparu; alors, en effet, la presque totalité du sang destiné à l'extrémité du membre est versée au dehors par le bout supérieur du vaisseau ; le sang s'écoule d'ailleurs en si grande abondance, que la mort arrive quelquefois avant que ce liquide ait eu le temps de traverser les capillaires pour revenir dans le bout inférieur du vaisseau. A l'extrémité du membre, au contraire, les vaisseaux présentant un calibre plus petit, et les anastomoses étant beaucoup plus multipliées, le sang revient promptement parle bout inférieur, et la rapidité de ce retour est telle que souvent le sang parait avoir conservé toutes ses qualités artérielles. De ce fait découle Tindication suivante : dans les gros troncs artériels, c'est sur le bout supérieur du vaisseau qu'il faut faire l'application des moyens hémostatiques, tandis que pour tous les troncs d'un calibre secondaire, cette application est également importante pour le bout inférieur et pour le bout supérieur.
Lorsque l'artère a été divisée seulement dans une partie de sa circonférence, la colonne de sang qu'elle contient se divise en deux parties : l'une qui s'échappe par la plaie, l'autre qui suit la direction primitive, et parvient jusque dans les dernières subdivisions du vaisseau. Alors le jet sera encore vermeil, continu et saccadé, mais il sera moins abondant; les pulsations de l'artère entre la plaie et les capillaires seront aflai()lies, mais non entièrement supprimées ; l'écoulement cessera si l'on comprime l'artère entre la plaie et le cœur, mais il augmentera sensiblement si l'on pratique cette compression entre la plaie et les capillaires.
Si la plaie extérieure, loin d'offrir, comme nous l'avons supposé, la formed'un double plan incliné sur chaque côté duquel s'étale librement ToriBce correspondant du vaisseau divisée, est inégale, étroite, anfractoeuse, le sang artériel ne s'échappera qu'en partie au dehors : il s'accumulera dans le fond de la plaie, ou s'insinuera dans l'interstice des organes. Voici quels sont les phénomènes successifs de cette diffusion du sang dans l'épaisseur des membres où l'on peut le plus souvent les ohsener. Le sang se répand d'abord dans la gaine du vaisseau dont il suit la direction, puis, abandonnant cette gaine comme il a quitté le vaisseau, il s'infiltre dans le tissu cellulaire environnant, dont il distend et déchire les mailles pour s'accumuler au sein des parties voisines dans les poÎDts où il rencontre le moins de résistance, et se crée ainsi^ par la pression excentrique qu'il exerce, une ou plusieurs cavités qui comjDOiiîquent entre elles. Bientôt il envahit tout le tissu cellulaire, en-
466 l'LAlKK.
toure les vaisseaux et les muselés qu*i! isole, distend le« aponév et vient se répandre jusque dans la peau, en traversant les orifices va eulaires du tissu fibreux. I^ partie au milieu de laquelle s'effectue épanehement devient rapidement volumineuse, pesante, tendue, prend une couleur marbrée ou livide ; si on la palpe, on reconn qu'elle est agitée par des battements expansifs plus ou moins profond réguliers, isochrones à ceux du pouls ; ces battements sont d'autai plus distincts que la tension est moins considérable, et sont surto manifestes dans le point qui correspond à la blessure du vaisseau. sang ne s échappe souvent de la plaie que par intervalles, sous rinfluencr:^ de la contraction d un muscle, d'une pression extérieure, ou seuléme par suite de la réaction des parois du foyer, lorsqu'elles se trouviént distendues, et alors tant(M c'est en nappe, tantAt par un jet qi^ 'fi s'échappe. La distension des parties molles ne permet plus de naître les battemt»nts de l'artère au-dessous de la plaie.
2** Hhmrrhngie veineuse, — Si une veine volumineuse a été cou transversalement par un instrument tranchant, ainsi que toutes lespar&:îe$ molles qui la recouvrent, ses deux orifices répondent à la surfiice dg^» u plaie : celui ({ui (*st en rapport avec le cœur, cessant d'être traversé ^^wr le sang, s'affaisi? et se dérobe le plus souvent aux regards du chinifgi^en ; relui qui est en rapport avec les capillaires continue à livrer passaggjj tu sang qui revient des extn>mités : il verse* un sang noir qui s'écoule er"^ jet continu, mais non saccadé, ou s'épanche en nappe h la surface de la p^Kaie. Cet écoulement devient plus abondant et plus rapide si les mu^K-cles auxquels correspondent les radicules de la veine blessée sont contractâtes; il cesse, au contraiœ, si l'on comprime la veine entre la plaie e^K In capillaires.
Lors(|ue la veine a été divisc'^e dans une partie seulement de um. ft^ conférence', le sang qui revient des radicules, arrivé au niveau c9ejf plaie, se divise en deux colonnes, Tune qui gagne le cœur, l'autre» qui s't^happe et se rt'^pand au dehors, en bavant sur les bonis de la plai^; if Ton comprime le vaisseau veineux entre la plaie et le cœur, coninaeiMi le pratique, par exemple, dans la saignée du bras, les deux colonne!» c'est-à-dire la totalité du sang qui parcourt la veine, s'épancheront nr les l^vrt's (le la solution de continuité, l'écoulement deviendra pitf abondant et plus rapide, ou il prendra la forme d'un jet qui aura d'antani plus de force que l'ouverture sera plus étroite.
3* H^mnrrhngifi cnpillnin'. — Rarement l'écoulement de sangquefouN nissent les vaisseaux capillaires devient assez considérable pour preodi^ les caractères f2\cheux d'une hémorrhagic; les sujets affectés de seorbat, les malades qui ont ôU* abondannnent saignés, débilités par de longues souffrances, par une suppuration abondante, par une alimentation de mauvaise nature et insufiisimte ; tous ceux, en un mot, dont le auig t
ACCIlJliNTS gll PEUViSNT CO^IPLIOUEU LES PLAIES. I6l
»«rdu une grande partie de sa plasticité, sont particulièrennent prédisposés à cette espèce d'hémorrhagie : alors, en effet, le sang, privé de la ttculté de se coaguler, reste fluide à la surface de la plaie, et ne peut JÊeitre obstacle à Técoulement de celui qui arrive sans cesse dans les Bpillaires^ ; l'écoulement tend ainsi à s'établir d'une manière permalente. Il est remarquable de voir les plus petites plaies, une simple piûre de sangsue, donner naissance à des hémorrhagies capillaires devant siquelles toutes les ressources de l'art sont quelquefois demeurées im*» Hissantes. Dans ces hémorrhagies, le sang versé à la surface delà plaie Bt extrêmement séreux, un peu moins noir que le sang veineux, suiniDi de tous les points de la surface de la plaie^ et apparaissant à l'ex- ■«mité de chaque vaisseau capillaire sous la forme de gouttelettes qui 9 confondent dès leur apparition pour former une nappe étendue ■liformément sur toute la solution de continuité; la compression
l'on exerce sur les principaux troncs artériels et veineux, surtout le voisinage de la plaie, demeure sans influence sur cet écoubinent.
Il est certaines dispositions morbides de l'organisme qui exposent .'une manière toute particulière à cet accident; on en trouve quelques memples remarquables dans les recueils périodiques : nous emprunteons le résumé succinct de ces faits à Sanson, qui les a réunis dans sa Wmograpkie sur les hémorrhagies traumatiques,
La femme Smith transmit à tous ses descendants mâles une telle dis-* KMÎtion aux hémorrhagies, que non-seulement des égratignures ont pu Léierroiner des pertes de sang considérables ou mortelles, mais encore [De la guérison de ces plaies n'a jamais été obtenue d'une manière lurable chez certains sujets de cette famille. On a vu la cicatrice se ompre au l)out de quelques jours, l'hémorrhagie se reproduire et de- ^nir mortelle.
Appleton^ après avoir été sujet à des hémorrhagies graves, finit paf «lecomber à une double hémorrhagie capillaire. Tune par l'urèthre, l'antre provenant d'une excoriation située à la région de la hanche, et ténltant de la prolongation du décubitus sur cette partie. Sur dix-sept felits^nfants et arrière-petits-enfants qu'eut cet homme, cinq mouruv«nt d'hémorrhagie pour des blessures insignifiantes, et tous les autreà hrant sujets à des hémorrhagies spontanées, dont quelques-uns encore
périrent.
Dans la famille Gamble, dont les Archives générales de médecine de
Jfellet 4835 ont extrait l'histoire d'un journal anglais, les enfants mâles
puésentèrent la même disposition : Tatné mourut à neuf ans d'une hé-
flMrhagie survenue à la suite de l'application d'une ventouse scarifiée ;
le plus jeune périt à l'âge de six ans pour s'être heurté la tempe contre
00 eorps dur et^ à la vérité^ tranchant ; un troisième, âgé de treize ans.
eut, à la suite de l'application de deux sangsues^ une hémorriugie que l'on ne put arrêter qu'au bout de deux jours*
La Revue médicale a publié l'observation suivante tirée du service de Lisfranc : Un homme de quarante et un ans^ s'étant heurté légèrement le côté contre la clef d'une porte, eut une tumeur sanguine considérable. Cet honmie avait été sujet dans son enfance à des épistaxis poussées jusqu'à lu syncope ; ensuite^ à des saignements abondants par les gencives; plus tard, k des hématuries qui ont cessé vers l'âge de trentequatre ans, pour faire place à des infiltrations sanguines à l'oociskNi de la cause la plus légère, à tel point qu'une petite fille ayant appuyé son coude contre la partie inférieure et externe du bras du malade, il en résulta un gonflement énorme et une ecchymose qui s'étendirent jusqu'à l'aisselle. Un des grands-oncles de cet homme était mort d'une hémorrhagie dont on ne put préciser ni le siège ni la source. Un de ses oncles, sujet à un saignement des gencives, était mort, à la Charité, à l'âge de dix-sept ans, d'une hémorrhagie résultant de l'avulsion d'ane dent. De dix-sept frères ou sœurs qu'il a eus, quatorze sont morts a:vant l'âge de trois ans, sans qu'on puisse décider quelle a été la cause de leur mort, bien que la mère dise que c'est le sang qui les a étouflés; mais une de ses sœurs a péri à l'âge de six semaines d'une hémorrhagie par la vulve. Deux de ses frères seulement sont parvenus à un ège plus avancé ; mais tous deux étaient sujets à des épistaxis abondantes, et perdaient beaucoup de sang par la moindre blessure, et l'un est mort à neuf ans, à la suite d'un coup à la tête qui détermina une infiltration énorme de sang au-dessous du cuir chevelu. L'autre, ayant reçu, à Tàge de dix-sept ans, un coup d'instrument tranchant au mollet, eut une hémorrhagie si opiniâtre, qu'on fut obligé de lier l'artère crurale : Il mourut d'une hémorrhagie consécutive à cette ligature.
On |)ourrait nmltiplicr encore le nombre de ces observations; ceiks que nous venons de rapporter nous paraissent suffisantes pour prouver la prédisposition toute spéciale de certaines constitutions aux hémonhagies capillaires : mais nous ne pouvons nous défendre d'un sentiment de défiance à l'égard de la plupart des faits sur lesquels on a cherché à établir l'existence des hémorrhagies héréditaires. Sur quelles preuves, en effet, repose la démonstration de cette hérédité devenue le fléau de plusieurs générations, fléau assez terrible pour enlever des familles entières, et surtout une famille composée de dix-huit membres? Sur le seul récit des malades, dont nous voulons bien ne point mettre en doute la véracité. Mais quelle confiance peut-on accorder ii des observations basées sur des souvenirs confus, souvent infidèles, presque toujours entachés d'exagération, et tniditionnellement transmis de la mère aux enfants, etM'une génération à la génération suivante ?
U. Phénomineê généraux. — Lorsque la plaie intéresse les organes
contenus dans les cavités spianchniques^ le sang, au lieu de se porter au dehors, s'accumule le plus souvent dans une cavité séreuse ou muqueose ; cette hémorrhagie interne ne peut être reconnue qu'à l'aide de quelques signes physiques et physiologiques qui varient avec la région qu'occupe la plaie^ et à l'aide de signes généraux propres à toutes lesgranides hémorrhagies. Ce sont ces derniers seulement que nous devons rappeler ici ; les voici dans l'ordre de leur succession : La décoloration de la peau et des membranes muqueuses^ le refroidissement général, une sueur froide, qui se montre au front, à la partie antérieure de la poitrine et à la paume des mains, sont les effets les plus immédiats et les plus constants de toutes les pertes sanguines considérables; à ces premiers phénomènes^ qui paraissent avoir pour siège l'appareil capillaire, en succèdent d'autres plus variables, et qui dépendent du trouble graduel apporté par la soustraction du sang dans les fonctions des appareils digestif, respiratoire, circulatoire et nerveux : ainsi se montrent d'abord des nausées, plus tard des vomissements ; la respiration perd peu à peu sa régularité, elle est petite et précipitée, ou rare et profonde alternativement; le pouls perd de sa forcie, devient plus fréquent^ filiforme et irréguHer; les mouvements du cœur sont Uimultueux; enfin dans une dernière période surviennent des vertiges^ des tintements d'oreilles, des mouvements convulsifs, des syncopes, la ■Oort apparente, et enfin la mort réelle.
Lorsque l'hémorrhagie est capillaire, c'est ordinairement à la suite de plusieurs hémorrhagies plus ou moins rapprochées que surviennent les phénomènes généraux, et Ton voit alors ceux-ci se montrer et cesser ^temativeroent; le malade tombe en syncope, puis la circulation et l'innervation se rétablissent; une nouvelle syncope arrive, et cette Succession de phénomènes morbides se continue jusqu'à ce que la mort «arrive.
DuGNOSTiG. — 11 est quelquefois difficile, même pour un chirurgien
familier avec l'anatomie, de désigner la source réelle du sang; ce fluide
peut venir,' en effet, d'un tronc principal ou d'une de ses branches ;
QOttsavons vu en outre qu'une artère peut verser un sang noir, et que,
dans certaines circonstances, le sang que répand une veine peut offrir
les apparences du sang artériel; toutefois un examen suffisamment
«llentif fera le plus souvent éviter toute erreur.
S le bout d'une artère divisée verse un sang noir, comme on l'observe ài'approche d'une syncope, ou sous l'imminence d'une asphyxie, ce ittig s'échappera par un mouvement saccadé : une compression faite nr l'artère, entre la plaie et le cœur, supprimera l'écoulement, qui «igmenteralt au contraire, s'il était fourni par une veine.
l'hémorrhagie fournie par le bout supérieur de l'artère pourrait avoirété supprimée, et celle-ci se renouveler peu de temps après par
17d PLAIES.
iVxtrémité qui correspond aux capillaires : li* chirurgien appelé dant cette* circonstance^ à la vue du sang noir qui s'écoule uniforméineiit, pourrait croire à une hémorrhagie veineuse; mais la compretsioBi exercée comme dans le cas précédent^ éclairera encore le diagnostic; car la veine qu'on pourrait supposer blessée ne serait qu'une veine collatérale^ et alors la compression faite du côté du cœur, à quelque distance au-dessus de la plaie, portant à la fois, et sur Tarière et sur h veine qui raccompagne, tend d'une part à diminuer la quantité de sang qui revient par le bout inférieur de l'artère, et de l'autre à augmenter celle que contient la veine ; si donc l'héniorrhagie n'augmente pas, oa on conclura qu'elle a son siège dans le bout inférieur de Tartère; et cette conclusion sera plus légitime encore, si, loin d'augmenter, elle diminue.
Qu'une veine verse un sang rouge, comme on l'observe dans certaines Aè\Tes intenses; que cette veine soit située dans le voisinage d'une artère qui lui communique ses mouvements saccadés, et l'on aura une hémorrhagie veineuse qui présentera tous les caractères de Thémor* rhagie artérielle. C'est ainsi que souvent des jeunes praticiens ont été trompé^ par le jet légèrement saccadé et la couleur vermeille du sang que laisse couler la veine médiane Imsilique, à la fin de certaines saignées; mais le diagnostic sera toujours facile, si l'on pratique une compression au-dessous de la plaie, car alors le jet du sang se supprime aussitôt, tandis qu'il augmente lorsque cette compression est opérée entre la plaie et le cœur.
Il arrive quelquefois, au moment d'une amputation ou de Fextirpa* tion d'une tumeur, que les orifices des vaisseaux divisés se resserrent et se ferment sous l'influence du contact de Tair ; après le pansement, le retour de la chaleur à la surface de la plaie permet à ces orifices de s'entr'ouvrir de nouveau ; alors le sang s'échappe, imbibe les piècef de l'appareil, et se coagule sans former un obstacle à l'écoulement ultérieur de ce liquide, qui se creuse un trajet à la surface interne du caillot, et vient sourdre sur un point quelconque de sa circonférence. Commeiil reconnaître le siège véritable de cette hémorrhagie ? Le sang natl-41 directement du point par lequel il s'échappe, ou nalt-il d'une partie plus éloignée et plus centrale de la plaie ? Si Ton exerce une compression sur le lieu où il se montre, il se creuse une autre route, et reparaît bientôt sur un autre point de la circonférence du caillot ; tous les efforts que l'on peut faire alors pour suspendre l'héniorrhagie restent infruotueux, parce qu'on n'exerce point la compression sur la source réelle de l'hémorrhagie, que Ton ignore ; il ne faut donc pas hésiter à enlever les caillots; on reconnaît alors facilement la source de l'écoulement sanguin, et il devient possible de lui opposer des moyens efficaces.
Lorsque le vaisseau qui a été ouvert <>st profondément situé, et qall
ACClliOTS Ul'I PEUVJiNT COMPLlUUKK LES l'LAlES. ili
fournit dans les environs de la blessure plusieurs branches inbporiantes^ il est le plus souvent impossible de distinguer si c/est le tronc principal ou Tune de ses branches qui a été intéressée; et cette difficulté augmente encore par TintUtration du sang au milieu des parties blessées.
PE(»fosnc. — Il est vrai de dire^ d'une manière générale^ que le danger qu'une hémorrhagie fait courir au malade est proportionnel à la quantité de sang qui s'est écoulé^ mais il est impossible d'établir avec exactitude cette proportion : certaines constitutions peuvent éprouver des pertes de sang considérables sans en ressentir une atteinte grave } d'autres^ au contraire^ ne peuvent subir une perte^ môme beaucoup moindre, sans courir les plus grands dangers ; on sait d'ailleurs combien il est difficile d'estimer la quantité de sang que fournit une plaie^ et combien aussi les physiologistes varient dans leurs évaluations sur la masse totale du sang que renferme l'économie.
Une hémorrhagie traumatique externe est d'autant plus grave, qu'elle est fournie par un vaisseau plus rapproché du . tronc ou plus profondé* nient situé. Celle qui a son siège dans les cavités splanchniques, venant en général de troncs assez volumineux, et se dérobant à l'emploi des moyens hémostatiques, est la plus fftcheuse : elle entraîne souvent une terminaison funeste.
Une hémorrhagie veineuse est un accident léger, lorsqu'elle est fournie par le plan veineux superficiel, et même lorsqu'elle a pour point de départ l'une des veines collatérales qui enlacent les troncs artériels du second ordre ; mais lorsque la blessure a pour siège la veine principale et unique d'un membre, alors elle constitue un accident des plus grs?es, et plus grave môme que la lésion de l'artère correspondante ; car l'observation démontre que la circulation, qui se rétablit facilement après l'oblitération du tronc artériel, est souvent impossible après celle du tronc veineux.
Tbaitim ENT. — Les moyens que l'art peut opposer aux hémorrhagies sont nombreux : tous ne présentent pas le môme mode d'action et la même efficacité. Nous les décrirons dans l'ordre de leur importance, et tn indiquant pour chacun d'eux les circonstances spéciales qui en rédament l'application.
1* Zt^a/uftf.— De tous les moyens hémostatiques, la ligature est le plus shnple et le plus sftr. Appliquée aux vaisseaux, elle a pour effet de les randre imperméables au sang par la constriction circulaire qu'elle exerce mr leurs patois, et d'y développer une inflammation modérée qui favo^ me la sécrétion de la lymphe plastique et la coagulation du sang dans leur intérieur^ jusqu'à une hauteur qui s'élève quelquefois, mais non constamment, comme on l'a dit, jusqu'au point d'origine de la première collatérale supérieure. Les phénomènes ultérieurs qui se passent soit dttis le caillot, soit dans les parois du vaisseau, amènent l'oblitération
172 TLAIËS.
définitive de celui-ci dans toute l'étendue occupée par le sang Pratiquée sur une artère^ la ligature a pour effets immédiats la raplure des deux tuniques internes^ et consécutivement Tépanchemeat de h lymphe plastique sécrétée par les tuniques divisées et par la membrane celluleuse. On la pratique avec un fil de lin, de chanvre ou de soie, préalablement ciré pour le rendre plus résistant, et d'un volume asseï considérable pour étreindre le vaisseau et suspendre lliémorrhagie sans se rompre par les efforts modérés qu'exige cette constriction. Trop volnmineux, ce fil produit plus difficilement la rupture des tuniques internes du canal artériel, et peut devenir une cause d'inflammation ; trop fin, il opère quelquefois la section des trois tuniques du vaisseau avant que celui-ci soit oblitéré.
Cette ligature ne doit jamais embrasser les parties molles environ* nantes, car elle en opérerait promptement la division, et aurait le grave inconvénient d'exposer le malade à une récidive de l'hémorrhagie. Elle doit être perpendiculaire à l'axe du vaisseau. La manière de la pratiquer différera un peu, suivant que celui-ci sera complètement divisé en travers ou seulement blessé sur une partie de sa circonférence. — Dans le premier cas, le chirurgien saisit, à l'aide d'une pince à dissection, l'extrémité du vaisseau, soit en introduisant l'un des mors de la pince dans sa cavité, soit en agissant, ce qui est préférable, sur sa circonférence aux deux points opposés de l'un de ses diamètres, et en amenant ces deux points au contact. Un aide, muni d'un fil ciré, passe la partie moyenne de celui-ci sur le côté du vaisseau qui se dérobe à ses yeux, en ramène les extrémités vers lui, les croise, et serre l'anse ainsi formée jusqu'à ce qu'elle ait atteint le vaisseau; alors rapprochant ses mains de cette anse, et appliquant près d'elle, sur chaque chef du fil, la face palmaire de ses doigts indicateurs ou de ses pouces, qui sont ainsi opposés par leur face dorsale, il la serre, sans exercer aucune traction sur le vaisseau, assez fortement pour étrangler son calibre, et rompre les deux tuniques internes, s'il s'agit d'une artère. Ce premier nœud est surmonté d'un second, afin d'assurer la solidité de la ligature. — Si le vaisseau a été divisé seulement sur une partie de sa circonférence, sa continuité n'étant point interrompue, le fil est porté transversalement au-dessous de lui à Taide d'un stylet aiguillé, ou d'une aiguille courbe, et, après l'avoir complètement isolé des parties voisines, et surtout des cordons nerveux et des veines collatérales, on achève la ligature comme dans le cas précédent. La ligature fraf^ de mortification la partie du vaisseau qui est soumise à la constriction. Les parties qui se trouvent immédiatement au-dessus et au-dessous s enflamment, et versent la lymphe plastique soit au dedans, soit au dehors du vaisseau. Ainsi, pendant qu'un travail d'organisation sopère autour du point étranglé pour amener une oblitération
tive, un travail de désorganisation a lieu au niveau de Tétranglenient.
Du dixième au quinzième ou vingtième jour^ ce double travail est assex complet pour que la ligature tombe^ ou puisse être enlevée sans crainte d'une nouvelle hémorrhagie.
La ligature est de tous les procédés hémostatiques celui dont Tapplication est plus générale; on remploie avec le même succès pour les artères et pour les veines^ pour les vaisseaux d'un gros et d'un petit calibre. Convenablement appliquée sur un vaisseau dont les parois sont saines^ elle réussit à peu près constamment. Tous ces avantages lui ont acquis depuis longtemps dans la pratique une légitime préférence; son seul inconvénient est de laisser dans la plaie un corps étranger qui devient une cause d'inflammation et de suppuration ; mais cette suppuration ne porte que sur les points qui sont en contact avec le fil. Toutes les autres parties de la solution de continuité peuvent se réunir par première intention.
2* Cwnpressùm. — Lorsqu'un vaisseau est comprimé^ ses parois affaissées se rapprochent et se mettent en contact, au point d'effacer sa cavité. Cette oblitération instantanée^ produite parle rapprochement des parois^ s'opère de deux manières différentes : tantôt celles-ci se juxtaposent à la suite d'un simple aplatissement; tantôt elles s'infléchissent de la circonférence au centre pour fermer l'oriflce béant d'un vaisseau divisé. L'oblitération par juxtaposition des parois a lieu toutes les fois qu'on comprime le vaisseau perpendiculairement à son axe^ et l'oblitération par incurvation^ lorsqu'on le comprime dans un sens parallèle. Le premier mode de compression a été appelé compression latérale, et le second^ cmpmsian directe.
A. La compression latérale peut être faite sur le point même où le nisseau a été ouvert^ c'est-à-dire à la surface de la plaie ; ou bien à une distance plus ou moins éloignée de celle-ci^ entre le cœur et la blessure^ sll s'agit d'une artère ; ou entre les capillaires et la plaie^ s'il s'agit d'une veine. De là une subdivision de la compression latérale en médiate et immédiate.
0. On pratique la compression latérale immédiate en appliquant sur la blessure du vaisseau un bourdonnet de charpie ou un morceau d'agaric, sur lequel on pose des compresses graduées dont les dimensions augmentent de manière à former une pyramide qui repose par son iommet tronqué sur l'artère divisée^ tandis que sa base^ recouverte de plusieurs compresses, est maintenue par un bandage circulaire. Pour prévenir l'ei^orgement du membre^ on applique préalablement sur celui-ci un bandage roulé qui remonte depuis les doigts ou les orteils jusqu'au niveau de la plaie. Ce procédé est peu sûr; souvent il suspend Hkémorrhagie d'une manière incomplète. Il rend à peu près impossible la circulation du sang veineux; de là un engorgement du membre que
llk PLAIES,
le bandage roulé le mieux appliqué ne peut prévenir, et moins encore faire disparaître ; de là aussi^ très fréquemment, des accidents de pngrène dont Toedème n'est ordinairement que le prélude. A cet inconTénient il faut ajouter l'impossibilité de réunir la plaie par première intention, des douleurs vives, une inflammation intense, une suppuration longue et abondante. De si graves reproches Tout fait abandonner par la plupart des chirurgiens, et doivent le faire proscrire entièrement.
b. La compression latérale médiate peut être pratiquée à l'aide d'un simple bandage circulaire placé entre la plaie et les capillaires, lorsqu'il s'agit de suspendre une hémorrhagie veineuse ; mais ce moyen serait le plus souvent insuffisant pour suspendre le cours du sang artêrieU la compression devant alors lutter de puissance avec les contractions énergiques du cœur. Dans ce but on a imaginé un grand nombrp d'instruments. Les plus usités sont : le garrot , le compresseur de J. L. Petit, celui de Dupuytren (voy. Ptvlégomènes, art. I", § 2). Ce procédé ofl're moins d'inconvénients que le précédent; mais il en présente encore de très grands, si l'on veut en faire un moyen hémostatique définitif. Trop faible, cette compression demeure inefficace ; plus forte, elle détermine de vives douleurs qui deviennent bientôt intolérables, et forcent le chirurgien à la suspendre. Assez souvent l'artère s'échappe, glisse vers les parties moins comprimées, et l'hémorrhagie reparaît avec toute sa violence. Ajoutons que la pelote qui comprime l'artère comprime aussi les veines qui lui sont contigués, compression qui (>eut avoir pour résultat, comme dans le cas précédent, l'infiltration et la gangrène du membre. Comme méthode générale, la compression latérale médiate ne peut donc être admise ; mais si l'on en restreint l'usage à quelques circonstances spéciales qu'on peut déterminer d'avance, elle devient très utile. Ainsi on l'emploiera aveo avantage sur toutes les artères qui sont superficiellement placées, et reposent sur un plan osseux. Elle sera surtout une ressource précieuse, lorsqu'on s'en servira comme d*un moyen hémostatique temporaire, mais alors il (>st préférable de remplacer les instruments que nous avons indiqués plus haut par une simple pelote, ou mieux encore par les doigts d'un aide intelligent (voy. Prolégo/mhm),
\\, La rwupremm directe est celle que Ton pratique sur l'orifice d*m vaisseau complètement divisé; elle n'exige d*autres moyens que quelques bourdonnets de charpie, que Ton soutient à l'aide de compresses et d'un bandage sufTisamment serré. On l'emploie souvent comane moyen hémostatique provisoire durant le cours d'une opération, où elle est alors d'une grande utilité ; dans ce cas on se sert pour la pratiquer de l'extrémité des doigts. La compression directe trouve encore une application heureuse dans quelques circonstances où elle se présente C4>mnH' un moyen unique de faire cesser lV»coulerfient du sang.
Iior8que.les parois d'une artère sont incrustées de phosphate calcaire, et surtout lorsque ces mêmes parois sont protégées par un canal osseux, il devient dangereux ou impossible d'en opérer le rapprochement. On suspeiid alors rhémorrhagie en introduisant dans la cavité artérielle un fragment de cire roulé en cône ou en cylindre. Cette occlusion du vaisseau par un corps étranger a été considérée par tous les auteurs comme une compression directe^ mais bien à tort évidemment. La compression appliquée aux tissus vivants^ comme aux corps inanimés> emporte Tidée d'un rapprochement dans les parties comprimées. Or ici y a-t-il ra{^rochement ? Il y a plutôt dilatation^ et ce n'est même qu'à cette condition que le corps étranger sera solidement (ixé^ et pourra faire cesser l'hémorrhagie.
En rétuméy la compression, comme méthode générale, doit être re* poussée, presque tous les inconvénients étant de son côté, et presque tous les avantages du côté de la ligature ; mais elle sera éminemment utile dans les circonstances suivantes :
1* Lorsqu'on l'emploiera comme moyen hémostatique provisoire à la suite d'une blessure, pendant le cours d'une amputation, ou de l'extirpation d'une tumeur volumineuse.
V Lorsqu'elle sera appliquée sur une artère superficielle située dans le voisinage d'un os qui peut lui fournir un point d'appui.
3* Lorsque tous les moyens sont inapplicables.
4* Lorsqu'on aura à combattre une hémorrhagie capillaire ; et, dans ee cas, elle pourra être mise en usage, soit seule, soit comme moyen aniliaire.
3* Tanion. — Ce procédé opératoire est spécialement applicable aux vtètes; il consiste à saisir le tube artériel, et à le tordre plusieurs fois sv lai-même, afin de rompre ses deux tuniques internes, et d'en détarmioer l'adhésion définitive. C'est surtout sur les vaisseaux complètement divisés que ce moyen a été employé. Dans ce cas la torsion peut éiie libre ou limitée. La torsion libre est celle qu'on pratique en saisissant l'artère par son extrémité, et en la tordant sur son axe cinq ou six fois ou même plus, selon son volume, après l'avoir attirée légèrement n dehors. — Dans la torsion limitée^ fréquemment mise en usage par Amassât, on saisit avec une pince ordinaire, ou avec une pince à WnioD, l'extrémité du vaisseau; on l'attire au dehors de la plaie, on risole des parties environnantes, et on la fixe près de sa base avec une Moonde pince qui la comprime, de manière à opérer la section des deux tuniques internes, tandis qu'avec la première on opère la torsion Ms ou quatre fois pour les petites artères, six ou huit pour les grosses ; Il torsion n'intéresse ainsi que la partie du vaisseau comprise entre les dau pinces.
Latorsion pratiquée par le premier procédé a l'inconvénient d'étendre
ses effets très loin, et ne peut guère convenir que pour arrêter réoûolement du sang fourni par les petites artères pendant une opération, hf second procédé, souvent applicable, surtout aux artères d'un gros calibre, a été trop rarement employé jusqu'à ce jour pour qu'il aoit possible de le juger maintenant. — Comme méthode générale, la tonioii est moins sûre dans ses résultats que la ligature,qui mérite dès lors df lui être préférée, bien qu'elle présente sur cette dernière le double avantage d'être très simple dans son application, qui n'exige point d'aide, et de ne laisser dans la plaie aucun corps étranger.
6* Cautérisation. — Elle peut être pratiquée avec les caustiques on avec le fer rouge . Ce second mode de cautérisation est plus prompt et phis efficace que le premier; mais il effraye les malades, et le chirurgien est alors obligé de recourir aux caustiques. Dans les deux cas,l'hémorrhagie s'arrête par la formation d'une eschai*e qui oppose un obstacle à la sortie du sang, soit en constituant à l'intérieur des vaisseaux une sorte de digue, soit en déterminant dans leur intérieur à une petite profondeur la coagulation du sang. Ce moyen ne peut convenir qu'aux vaisseaux d'un petit calibre contenant une colonne de sang trop faible pour surmonter cet obstacle, qui cependant n'est pas toujours suffisant, et dont la fragilité doit tenir constamment en éveil l'attention du chirurgien. Il est surtout très utile dans l'hémorrhagie capillaire qui succède à l'ablation des tumeurs érectiles.
5* Styptiques. — On désigne ainsi des substances qui, appliquées sur les tissus divisés, agissent sur eux en les condensant et en coagulant le sang qui s'en écoule. Longtemps les styptiques ont été employés à l'état solide ; la seule forme sous laquelle on les conseille aujourd'hui est Tétat liquide : l'eau vinaigrée et alumineuse, l'eau de Rabel, les solutions de sulfate de fer et de cuivre sont souvent employées, mais la substance à laquelle on doit incontestablement accorder la préférence, est le/Mrchlorure de fer.
6* Réfrigérants. — Ils ont pour effet de déterminer à l'orifice des vaisseaux divisés une sorte de crispation qui a son siège moins peut-être sur l'oriGce lui-même que sur les tissus ambiants, dans lesquels le froid dé» veloppe un mouvement tel, que la plaie tout entière tend à se resserrer sur elle-même de sa circonférence au centre. L'eau froide ou glacée est celui dont on se sert le plus souvent. Ils ont deux inconvénients : le premier est de laisser le malade exposé à la récidive de l'hémorrhagie par l'effet du retour de la chaleur; le second, exagéré sans doute, de développer quelquefois des inflammations internes.
7* Absorbants. — Ils étanchent le sang qui transsude à la surface «fes plaies, se l'approprient, et forment avec lui une sorte décomposé solide et adhérent qui s'oppose à son écoulement ultérieur : tels sont les toiles d araignée, l'agaric, la charpie, un grand nombre de poudres, etc. ; ils
ACCIDENTS OVF PErVENT COMPLIQUER LES PLAFES. 177
irritent les parties avec lesquelles ils sont en contact^ et ne sont le plus souvent efficaces que lorsqu'on leur adjoint la compression. Ainsi que les réfrigérants et les styptiques^ ils ne sont indiqués que dans les hémorrhagies capillaires.
Vautres moyens ont encore été proposés : tels sont Tarrachement, le froissement^ le refoulement^ les màchures des artères^ qui agissent en brisant leurs deux tuniques internes ; tel est le séton^ dont Jameson a proposé de traverser les vaisseaux ; telles sont aussi ces eaux hémostatiques qui n'ont d'autre action que de resserrer les tissus et de coaguler le sang à la surface des plaies, et qui ne diffèrent, par conséquent, en rien, si ce n'est par le nom, des réfrigérants et des styptiques. Les premiers n'ont pas encore été introduits dans la pratique ; il est donc difficile de préciser leur valeur. Quant aux derniers, Tindustrialisme seul a pu leur donner assez de célébrité dans ces derniers temps pour fixer sur eux l'attention des académies, dont ils étaient véritablement indignes.
§11. — ^ouleun.
La douleur ne devient une complication des plaies que lorsqu'elle dépasse par sa durée et son intensité ses limites ordinaires. Les sujets irritables^ dont le système nerveux a été fortement «ébranléau moment de la blessure, sont particulièrement exposés à cet accident, dont l'intensité peut être assez grave pour produire l'insomnie, une extrême agitation, des mouvements convulsifs^ et enfin tous les désordres qui earactérisent la fièvre ataxique.
Les causes capables de la provoquer et de l'entretenir sont ordinairement les corps étrangers, l'épanchement de quelque liquide plus ou moins irritant, l'application intempestive à la surface de la plaie de certaines substances médicamenteuses^ un pansement mal fait, des mouveiiients qui changent la position respective des bords de la plaie après la i^nion, et enfin l'inflammation, lorsqu'elle devient trop aiguë.
8i l'on a lieu de supposer l'existence d'un corps étranger, on procédera de nouveau à sa recherche ; et si on le rencontre, on l'extraira immédiatement. Le sang coagulé entre les lèvres d'une plaie produit quelquefois ce phénomène; comme il est ordinairement devenu fluide sous l*înflaence d'un mouvement de décomposition, on en favorise la sortie ▼ers un des angles de la plaie à l'aide de pressions suffisantes pour <>pérer cette évacuation, mais qui devront toujours être assez modérées pour respecter l'adhésion partielle des tissus. Si la présence du sang a totéchouer complètement ce travail adhésif, on abandonnera les lèvres delà plaie à leur élasticité naturelle, et on laissera tomber sur leur surface un courant d'eau tiède, qui entraînera toute la masse du sanj?
néLATON. — PATH. CUIR., T. I. ^'^
interiKisé ; ensuite ou réunira une seconde fois la (ibie, si Ti prinntive est encore possible, et dans le cas contraire on la laineia suppurer.
H arrive quelquefois que les bords d'une solution de continuité ont été trop exactement réunis. Lorsque rinflammation adhétive le dételoppe , la turgescence légère qu'elle occasionne devient une cauie d'étranglement et de douleui*s ; il suffit, pour faire cesser ces aecidents, de n appliquer les moyens d'union qu'avec une force plus modérée ; dans le pansement^ on rejettera entièrement l'emploi des substances médicamenteuses, acres et irritantes.
Linflanmiation est la cause presque constante de la douleur; c'est en la provoquant que toutes les circonstances précédentes développent la douleur. La plu|)art des auteurs anciens avaient pensé que la douleur qui accompagne les plaies était occasionnée par la division incomplète des cordons nerveux, et, conséquents avec cette opinion^ ils donnaient le conseil de <lébridor la plaie, afin d'achever cette division; mais le raisonnement et une observation plus attentive des faits ont démontré que cette douleur avait son siège dans les tissus profondément ritués, fortement enflammés, et étranglés par les aponévroses sous-cutanées qui opposent à leur ampliation une résistance insurmontable ; les an-* ciens^ on prescrivant le débridement de la plaie^ étaient donc plus heureux dans leur conseil sur le traitement que dans leur opinion sur la cause de la douleur. Ce débridement dissipe en effet tous les accidents, non, il est vrai, en achevant la section de quelques filaments nerveux, mais en divisant largement les tissus fibreux^ qui permettent alors à la turgescence inflammatoire des parties sous-aponévrotiques de prendre un libre développement.
§I1X. — MUraMnren.
Dupuytren a désigné sous ce nom et décrit le premier cette oompli- (*ation des plaies, qui se distingue des autres espèces de délire par sa <;ause, qui est (ordinairement une violence extérieure, et par rabaencc <u>raplètt» de flèvre.
SYMi»T0MAT0L04ii£. — Le délire nerveux se montre le plus souvent tout à coup et dans les premiers jours qui suivent la blessure* quekq[M soient d'ailleurs Tétat local de la plaie et l'état général du malade. D'autres fois l'invasion du délii*e peut être prévue à l'aide de quelques signes qui l'annoncent d'une manière presque infaillible. Nous ne sau* rions mieux faire que de reproduire* ici la description pleine de vérité que Dupuytnm a donnée de c^tte complication (1) : a Si le soir, lelen-
(I) DupuytTPn. Lecoux orales de clinique rhimrgicale , 2< édit.. 48Sfl, t. Il, p. 131.
ACCIDENTS Ot'I PEUVENT COMPLIQUER LES PLAIES. 479
(kuttin ou surlendemain d'une fracture^ d'une luxation^ d'une tentative de suicide ou d'une opération quelconque^ le malade parait dans un état de gaieté surnaturelle, s'il parle beaucoup, s'il a l'œil vif et la parole brève, lesnaouvements brusques et involontaires, s'il affecte un courage et une résolution désormais inutiles, tenez-vous sur vos gardes. . . Bientôt il se manifeste une singulière confusion d'idées sur les lieux, les perioiines et les choses : le malade, en proie à l'insomnie, est ordinairement dominé par une idée plus ou moins fixe, mais presque toujours en rapport avec sa profession, ses passions, ses goûts, son àge^ son sexe; il se livre à une jactitation continuelle. Les parties supérieures de son corps sont couvertes d'une sueur abondante; les yeux deviennent brillants, injectés ; la face s'anime, se colore, et il profère avec une loquacité extraordinaire des paroles menaçantes, des vociférations efiayantes. Son insensibilité est souvent telle qu'on a vu des individus atteints de fractures comminutives des extrémités inférieures, arracher leur appareil et marcher en s'appuyant sur leur membre brisé sans témoigner la moindre douleur; d'autres, qui avaient les côtes fracturées, s'agitaient et chantaient sans manifester la plus légère souffrance; quelques-uns enfin, opérés de la hernie, introduisaient leurs doigts dans la plaie, et s'amusaient froidement à dérouler leurs intestins comme s'ils Gûsaienl cette manœuvre sur un cadavre.
» Malgré l'apparente gravité de ces symptômes, le pouls tranquille et eaime n'éprouve d'autre altération que celle que détermine le désordre dei mouvements; il n'y a pas de fièvre. Les fonctions excrémentitielles s'exécutent avec leur régularité accoutumée ; mais Tappétit est nul, et au bout de deux^ quatre ou cinq jours, cette affection se termine par la aort, mais beaucoup plus souvent par la guérison. Si cette heureuse terminaison doit avoir lieu, le calme revient sans crise apparente, et aussi brusquement que le désordre a commencé. Un sommeil profond s'empare du malade excédé de fatigue, et au bout de dix ou quinze beures au plus il s'éveille en pleine raison, sans souvenir du passé, iuble et sensible à la douleur ; Tappétit renaît, la maladie primitive poursuit son cours, el tout rentre dans l'ordre. Constamment plu& UUe à chaque récidive, ce délire peut se renouveler jusqu'à deux ou Mt fois, après un ou deux jours de rémission. »
Dans les eas rares où l'on a pu faire l'autopsie de sujets morts pentetla durée du délire nerveux, on n'a rencontré aucune altération ni <iaR6 l'appareil cérébro-spinal, ni dans les autres organes.
^LOGiE. — Les sujets nerveux, pusillanimes, qui ont été obligés <k l'armer de tout leur courage pour subir une opération, sont les plus «posés à ce délire ; cet accident est extrêmement fréquent chez les suiôdés, mais ne se montre pas exclusivement chezeux, ainsi que semblent 1« croire quelques auteurs. Il apparaît le plus ordinairement à la suite
i 80 PI'A lES.
des luxations^ des fractures bien ou mal réduites^des plaies, des opérations de tout genre; en un mot, dans presque toutes les maladies ddnirgicales et à toutes les périodes de ces affections, depais le moment oà les symptômes inflammatoires sont le plus prononcés, jusqu'à Tépoque où la cicatrisation est presque complète. Les hommes y 3ont plus exposés que les femmes; Dupuytren ne Ta jamais observé chez les enfants.
Diagnostic. — Le délire nerveux pourrait être confondu — avec une méningite, — avec le delirium (remens : Tabsence de troubles circulatoires suffira pour le faire distinguer de la première de ces deux affections; quant à la seconde, elle présente avec le délire ner\'eux une analogie qu'on ne saurait méconnaître ; mais la cause établit entre elles une première différence, Fune succédantàune plaie, une opération, etc.; lautre à labus des boissons alcooliques. En outre, suivant M. Calmeil, le délire nerveux ne présente pas le même mode d^accroissement^on ne remarque pas la même incertitude de la voix, le tremblement des lèvres,, le défaut complet d'équilibre.
Traitement. — Dupuytren a vu employer pendant longtemps, et a employé lui-même contre cette affection les calmants de toute espèce, les saignées poussées jusqu'à la défaillance, les révulsifs les plus puissants : ces moyens lui ont paru sans utilité. Le traitement auquel il accordait la préférence consiste en quelques gouttes de laudanum administrées en lavement. Cinq oh six gouttes dans un lavement font, suivant lui, plus d'effet qu'une dose triple introduite dans l'estomac. Ces lavements doivent être répétés toutes les six heures. Quelques malades sont agités par des mouvements tellement désordonnés, qu'il est quelquefois difficile et dangereux de leur administrer un lavement; on peut alors leur faire prendre de 15 à 20 gouttes de laudanum dans un verre d'eau. Nous avons vu ce moyen produire le résultat le plus avantageux.
XT. — InflamwMitîant.
Une inflammation modérée préside à la cicatrisation de toutes les plaies : à ce degré elle se présente comme un phénomène ordinaire et d'un bon augure pour la marche ultérieure de la maladie ; mais des causes nombreuses peuvent lui faire dépasser ce degré avantageux pour la guérison. Le travail adhésif est suspendu; si la plaie a été réunie par première intention, ses bords ne se recollent pas, et sont envahis par la suppuration ; si la plaie suppure, sa surface, loin de diminuer d'étendue, augmente par le renversement de ses bords; le pus qu'elle sécrétait devient moins homogène, moins lié, plus séreux, et en même tempa il diminue de quantité ; la couleur de la membrane granuleuse est d'un rouge violacé, qui se propage îi la circonférence de la plaie, et de là s'étend souvent à la ]}onu des parties nnvironnantes. L'excès d'inflam*
AGCU)£iNTS gtl PEUVENT G0Mri4Qr£ll LES PLAIES. 181
mation à la surface d'une plaie s'accompagne ordinairement de tous les phénomènes généraux de la fièvre inflammatoire.
Il peut tenir à la présence d'un corps étranger profondément caché ; il est le plus souvent le résultat d'une désorganisation considérable des parties blessées, comme celles que produisent souvent les projectiles ïaocés par les armes de guerre, et alors cette inflammation se montre au moment où la réaction générale travaille à rétablissement de la suppuration et à rélimination des parties mortes. Comme la douleur, elle peut succéder, soit à l'étranglement des tissus divisés lorsqu'ils sont frop violemment rapprochés ou bridés par des tissus fibreux, soit au contact irritant des différentes pièces employées dans le pansement, de^ ocrtaines substances médicamenteuses, soit enfin à des tiraillements entre les différentes parties de la plaie provoqués par des mouvements inipmdents.
Cette inflammation se termine rarement par résolution ; une suppu-
jratioa abondante a lieu ordinairement lorsque la plaie a été le résultat
d'un écrasement : cette suppuration est un phénomène ordinaire à ce
S^nre de plaie tant qu'elle est limitée aux parties blessées, et qu'elle se
porte librement au dehors ; mais quelquefois l'inflammation et la suppu*
ration se propagent au loin, gagnent les parties saines, envahissent tout
un membre ; alors elles deviennent une complication de ces plaies déjà
graves par elles-mêmes. Elle est assez fréquemment suivie de gan*
^ne, lorsqu'elle reconnaît pour cause un étranglement qui a été mé«
cxinnu ou incomplètement débridé; dans quelques circonstances, elle
se communique aux veines, aux lymphatiques, à la peau dans une grande
étendue ; et de là des phlébites, des angioleucites, des érysipèles, qui
Tiennent se joindre aux autres phénomènes inflammatoires et en
augmenter la gravité.
Le traitement de cette complication présente deux indications : !• (aire disparaître la cause qui la provoque ou l'entretient ; 2" opposer kllnflammation proprement dite l'emploi plus ou moins énergique des nM)7eDs antiphlogistiques.
f T« — TétaiMM IrauDMilîqae.
Le tétanos est le plus grave de tous les accidents qui peuvent compli^ quer les plaies; une contraction spasmodique, violente et permanente, d'ooe partie ou de la totalité des muscles soumis à l'empire de la volonté, constitue son caractère le plus essentiel.
Lorsque le tétanos affecte une partie seulement du système musculaire, il se fixe de préférence sur les groupes auxquels sont dévolues des fonctioDS analogues, sur lesmuscles élévateurs de lamftchoire inférieure, sur les extenseurs du tronc et des membres, sur les fléchisseurs. Ce
182 VLAl&S.
sont ces difterentes formes qui ont été désignées sous les noms de trismus, d'opfstftoton(/$, A*emproêthotono8, Quelquefois il s'écarte de cette distribution physiologique pour envahir tous les muscles de Tune des moitiés du corps, comme s'il était assujetti dans sa propagation à Tordre qui règle la dissémination des cordons nerveux partis de la moelle épinière. Cette forme, en quelque sorte anatomique, prend le nom de pleuroêthotonoi. Ces dénominations n'indiquent donc point des variétés de la maladie, mais seulement les limites plus ou moins étendues dans lesquelles elle peut demeurer renfermée, et les attitudes spéciales, constantes et pour ainsi dire inamovibles qui sont propres à chaque forme. Le tétanos est appelé tonit/ue lorsqu'il s'empare de la totalité du système musculaire.
SrifPTOiiATOLOGrE. — Le tétanos traumatique est brusque dans son début; aucune modification dans l'état de la plaie, aucun phénomène général ne vient l'annoncer. Ordinairement une douleur faible vers la nuque, une légère roideur du cou, un peu de gène dans la déglutition, en sont les premiers symptômes. La roideur du cou augmente, la difr culte de la déglutition se prononce davantage, la mâchoire inférieure est moins libre dans ses mouvements; la rigidité s'empare peu à peu de set muscles élévateurs, qui la rapprochent graduellement de la inftchoire supérieure, contre laquelle ils l'appliquent bientôt avec une force telle, qu'aucune puissance ne peut en opérer la diduction. Cet état, qui constitue le trismus, est la forme la plus ordinaire du tétanos. Souvent il s'arri>teà ce petit groupe musculaire, et lorsqu'il doit s'dtendre davan* tage, c'est constamment par lui qu'il débute. Si cette extension a lien, la douleur et la rigidité se propagent aux muscles du dos, aux muscles extenseurs des membres inférieurs, puis à ceux des membres supérieurs, en sorte que Topisthotonos se joint au trismus, et alors la tète s'incline en arrière, le rachis décrit une courbe à concavité postérieure, les membres demeurent dans l'extension. lorsque les contmctions spasmodiques occupent les parties antérieures du tronc et les muscles fléchisseurs, la maladie revêt la forme de l'emprosthotonos, et l'attitude du malade est essentiellement différente : la paroi antérieure de l'abdomen est tendue et appliquée à la colonne vertébrale, qui s'intléchit en avant; toutes les extrémités semblent converger vers l'ombilic; la tète est fortement fléchie, et le menton vient toucher le sternum; les genoux s'appliquent à la n'*gion épigastrique, et les talons aux muscles fessien; les coudes dans l'état de flexion se nipprochentdes hypochondres. Cette dernière forme est beaucoup plus rare que les précédentes ; mais il est fréquent, lorsque^ le tétanos a débuté par les muscles élévateurs de la mftclioirc inférieur et les extenseurs du tronc et des membres, de le voir se propager aussi à tous les muscles fléchisseurs. Dans cette circonstance, toutes les f(»rnH*s se réunissent, le tétanos devient général.
ACCIDENTS UUl PEUVENT COMPLIUUER LES PLAIES. i8S
et les divenea parties du corps^ obéissant à des puissances opposées^ l'attitude ne sera plus la même : le tronc conserve sa rectitude ; «la tète demeure iwrticale^ les extrémités sont le plus souvent dans Textension^ en sorte que le corps tout entier se dresse comme un seul membre^ et ooMWve cette attitude rectiligne^ soit qu'on le soulève par Focciput, soitqu'onle soulève parles talons, soit qu'on le laisse dans une position horiiontaie, suspendu en quelque sorte par lesdeux régions précédentes. Le firent est plissé par la contraction du frontal ; Fœil est fixe ; le muscle élévateur de la paupière supérieure et le muscle palpébral étant égileroent tendus^ les paupières demeurent immobiles et s'appliquent fortement sur le globe oculaire sans le recouvrir. Tous les autres musdesde la face prenant leur point d'appui sur un plan postérieur à celui de leur extrémité mobile^ il en résulte que la base du nez est tirée en bas et en arrière^ que les commissures des lèvres se portent en debors, que les joues se retirent vers la tempe et l'oreille; de là cette altération profonde de la physionomie^ et cette expression étrange connue sous le nom de rtre tardonique,
hmdaDt que ce désordre règne dans le système musculaire, tout est
fàxuèj soit dans les autres organes de la vie de relation^ soit dans la vie
iiitritive; l'intelligence conserve toute son intégrité; les fonctions sen-
lorialesse continuent avec la même perfection. Au débuts le pouls est
fiein, fort peu fréquent ; tous les muscles respirateurs étant convulsés,
4ttie asphyxie lente s'établit; dans les derniers instants de la vie seule-
JlMt, les battements du cœur deviennent irréguliers et tuncmltueux,
peut-être, comme te dit M. Bégin, parce que cet organe participe à la
Hgidité des autres muscles^ ou bien encore à cause des troubles que
^asphyxie imminente apporte dans la circulation ; les lèvres sont vio-
t^céoft; tane sueur froide se montre à la face et à la poitrine, et le ma-
^^de succombe au milieu des vains eiforts qu'il fait pour respirer^ à la
^^te d'un paroxysme plus violent.
L'état de tension des muscles n'est point toujours égal ; la rigidité'
^Maseulaire^ sans jamais cesser entièrement, diminue par intervalles.
^'eat ofdinairement à la suite d'un mouvement, d'un déplacement, d'un
de déglutition, et souvent sans cause apparente, que les con-
télaniques atteignent le plus haut degré d'intensité.
Anatoshs it PiiTsioix)OiE PATHOLOGIQUES. — Ce désordre extérieur des
ftnietiona musculaires complètement soustraites à l'empire de la volonté
% de tout temps, mais surtout depuis une vingtaine d'années, suggéré
Mb auteurs k pensée d'en rechercher le siège et la cause première
^UMune altération du centre nerveux. Mais comme l'intelligence et
toutes les fonctions sensoriales demeurent intactes au milieu même du
fias violent paroxysme, et que les mouvements se trouvent sous la dé-
pwdance immédiate de la moelle épinière, c'est dans cette partie cl u
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centre neneux qu'on a principalement cherché à constater l'existenee de ces altérations. Les phénomènes produits par l'empoisonnement avee la strychnine^ les convulsions qu'on ohsen-e dans la première période (le la myélite et de la méningite rachidienne^ autorisaient aussi ces conjectures. Voici k quel résultat a conduit robser\'ation : 1* Le docteur Thompson à Philadelphie^ et le docteur Gœlis^ à Vienne^ ont souvent constaté Tinflammation du bulbe rachidien chez les nouveau-nés qd avaient succombé au trismus ; le professeur Bréar a plusieurs fois tibser\é rinjection et l'induration de la moelle; d'autres obser\'atîon8 dv même genre se trouvent disséminées dans les recueils périodiques. 2<> M. Monod a communiqué à la Société anatomique une observatioB de tétanos dans laquelle on voit que la moelle était diffluente depuis b quatrième vertèbre cer>'icalc jusqu'à la cinquième dorsale (1). Un aasa grand nombre de médecins ont vu cette inflammation de la moelle avec ramollissement^ soit de toute son épaisseur^ soit seulement de ses cor dons antérieurs ; parmi eux nous citerons MM. Bouillaud, Gendrûii Possi (d'Udine)^ Clot^ Combette^ etc. Z"* Dupuytren a observé une mèntsgite rachidienne sur un malade mort de tétanos à la suite d'une piqûn au pied ; sur un autre tétanique, TuUi a trouvé une exsudation pseudo* membraneuse à la surface de la moelle ; sur un autre, Larrey a remarqué dans le c^nal rachidien une sérosité rougeAtre. On voit donc qm si l'on voulait tirer une conclusion des faits qui précèdent, il faudnûl admettre que le tétanos peut être le résultat : 1*" d'une myélite avec induration, ou au premier degré; 2' d'une myélite avec ramollissement] ou au deuxième degré; Z*" d'une méningite rachidienne. Mais ces conclusions ne sauraient êtn^ admises ; car si l'on a quelquefois constaU les caractères anatomiques que présente la myélite dans la premièfc p^Tiode^ bien plus souvent on n'a rencontré aucune trace d'aHératiooj dans l'immense msijorité des autopsies^ on a trouvé la moelle parfait» ment saine. Lorsqu'on a constaté de l'induration et de l'injection» on s'est trophftté de croire à une myélite. Peu de chirurgiens connaissenl bien la consistance normale de la moelle; en sorte que cette induration, dont quelques-uns ont fait le caractère anatomique de cette affectiottj n'est peut-être qu'un état normal ; quant à l'injection, elle s'expliqoOj en partie du moins, par la gêne extrême avec laquelle le sang circnk dans les derniers temps de la vie, gêne qui est surtout prononcée dau la cir(*.ulatioii du rachis, en sorte qu elle serait l'effet plutôt que h caus^* du tétanos. La myélites est une théorie éminemment physiologique et rationnelle du tétanos, mais nous la repoussons comme l>asée sm iles faits trop romplaisamment interprétés, et surtout tout k fait insoflisîinls. Nous n'émelli'ons pas un jugement aussi avantageux sur Tex-
(1) Hullelinsde la Société anatomique, 1H26, p. 101.
AC.-.1I)E.NTS gll l'KCVËNT aiMrUQl'ER LES l'LAIES. 185
plication de^ auteurs qui regardent le ramollissement de la moelle COEiirae la cause des contractions tétaniques; nous ne dirons pas qu'elle est insuflisanle, mais qu'elle est en opposition avec les faits les plus positifs que nous enseigne la physiologie, et contradictoire ù tout ce que nous connaissons sur la myélite, qui, arrivée au second degré, c'estt-tlire au ramollissement, entraîne nécessairement la paralysie. M.Velpeau, il e^ vrai, a public dans les Arckivet de médecine une série de I Tingt-cinq observations puisées la plupart dans difTérents auteurs, et I p ne tendaient h rien moins qu'à établir que la moelle a pu être nmollie et détruite dans une partie plus ou moins grande de son étendue, sans que cette destruction ait entraîné aucun trouble dans la senùbilité et la myoliliié. Mais ces faits étant diamétralem^pt opposés k il'iutres faits infiniment plus nombreux et entourés de tout ce qui peut
fleur donner une valeur et une authenticité incontestable, nous n'hésitons pas à les repousser entièrement. Comment les auteurs qui ont iflacité le plus d'importance auramoUissementde la moelle ont-ils pu se complaire à insister sur le siège de ce ramollissement dans les cordons antérieurs ï Voyons-nous le ramollissement des lobes cérébraux produire UQ redoublement d'activité dans l'intelligence 1 La paralysie dans cette Uiéorie devrait nécessairement précéder la mort, et la mort est le résultat d'une contraction plus violente ï Enfin, quant à la méningite rachidienne, * peine en esiste-t-il quelques obsenalions; le fait rapporté par Tulli ^^^ uae valeur réelle, mais il parait unique. Concluons donc que le té- Hhkooa n'a son siège apparent ni dans la moelle ni dans les membranes. ^^^ Ce siège serail-il dans les nerfs ? M. Jobert dit avoir trouvé, sur le Cadavre d'un tétanique mort à l'hôpital Saint-Antoine, une rougeur et Uoe injection insolites de tous les nerfs, rougeur et injection qui résiste- «*nt au lavage. Ce fait est demeuré jusqu'à présent complètement isolé. S«Riil-il dans les muscles ? Ces organes sont quelquefois hvides et gorgés ■le sang noir; MM. Cruveilbier et Bérard aîné ont rencontré des épanchements sanguins dans les muscles des goutti6res vertébrales; Lerrey «t S. (k)oper ont vu une rupture des muscles droits. Mais tous ces phénomènes naissent évidemment sous la double influence du tétanos et >le l'asphyxie qu'il entraîne à sa suite. Le caractère anatomique du tétanos est donc encore inconnu.
ËTtoLOGiE. — Toutes les blessures peuvent occasionner le tétanos ;
>m l'a vu causé par une piqilre d'abeille, par une morsure de serpent,
fntine morsure do cheval, par un coup de fouet ; mais c'est surtout à
I lisoite des plaies compliquées de déchirure et d'écrasement, et princi-
^^ pleinenlà la suite de celles qui intéressent les pieds ou les mains, qu'on
^H l'i vu survenir. Larrey l'a observé sur un homme qui portait une plaie
'*■ w sourcil, et il a cru pouvoir l'attribuer à une division incomplète du
K DEd &uiit»L Suv hi deux tétaniques morts à THOtcl-Dieu, et chez
