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lesquels la maladie avait eu pour point de départ une plaie censées à un coup lie fouet, Ihipuytren trouva sur l'un le nœud de la mè renfermé dans le globe oculaire ; et sur Tautre^ le même corps étrtii enfoncé dans l'épaisseur du nerf cubital.

Les circonstances hygiéniques au milieu desquelles se trouvent pli les blessés exercent une grande influence sur le développement de e aifcction : la chaleur jointe à Thumidité, et Timpression subite li froid vif^ en deviennent souvent la cause principale^ et peuvent la i éclater simultanément sur un grand nombre de blessés entassés dan mémo local et soumis aux mêmes conditions atmosphériques. Ai «près une journée dont la température avait été très élevée, nos ble restèrent couchés sur le champ de bataille de Bautzen, exposés I froid très vif; dès le lendemain Larrey constata que plus de cent n taires étaient affectés de cette cruelle maladie. M. Bégin uous appr qu'après la bataille de laMoskowa, au milieu des plus vives chaleufij eut peu de tétaniques ; et après la bataille de Dresde, un temps hmi et froid ayant succédé à une grande élévation de température, les btei furent décimés par cette affection. Le tétanos est fréquent sur les In de la mer, lorsque les vents soufflent vers la terre. A ce sujet, B^ dans sa description de Tile de Gayenne, raconte le fait suivant : dam village abrité contre les vents de la mer par une forêt haute et épaà les cas de tétanos étaient pour ainsi dire inouTs ; la forêt fût abattue dès lors la maladie devint aussi fréquente dans ce village que dam points les plus défavorablement situés de l'Ile.

On a aussi admis, comme cause prédisposante chex les blessés présence de vers dans les intestins, l'introduction de substances ott tico-âcres dans les voies digeslives, la suppression d'un écouleoh la répercussion d'un exanthème, les affections morales vives, les I gués excessives, etc. Le funeste désir de tout expliquer a pu seul f oroire à une semblable corrélation entre des phénomènes qui ne pai sent avoir entre eux d'autres rapports que celui d'une simple ooti dence ; corrélation que nous nous ferions un devoir de passer f silence, si elle n'avait servi de base à des traitements énergique! nécessairement infructueux.

Pronostic. — Le tétanos traumatique se termine presque consl ment d'une manière funeste : des paroxysmes plus fréquents et d' plus longue durée, une difficulté extrême ou l'impossibilité complet la déglutition qui force la salive de s'écouler au dehors, une sueur al dante, le refroidissement, tous les phénomènes de l'asphyxie préeèi cette fatale terminaison, qui a lieu ordinairement du deuxième au < trième jour. 8i la maladie doit se terminer heureusement, on voit contraire, les intervalles qui séparent les paroxysmes devenir plus n breux et plus longs, la respiration est moins gênée, la déghifilion |

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telle, la douleur se calme, et une détente générale de tous les muscles ' contractés s'opère, non d'une manière brusque, mais lente et graduelle; souvent des sueurs copieuses se déclarent. Plus la maladie se prolonge, plus elle laisse concevoir d'espérances.

TurrBMSNT. — Le siège du tétanos étant inconnu, ses causes l'étant tussi le plus souvent, il en résulte que son traitement n'a pu être soumis josqQ'à présenta aucun principe fixe et rationnel; il est demeuré assujetti au plus^ aveugle empirisme, et a été aussi varié que les opinions si direnes émises sur la nature de ses causes.

Il est un point cependant qui semble devoir fixer plus particulièrement l'attention : un air chaud et humide, l'impression subite d'un iiroid vif sur la peau en sueur^ qui produisent quelquefois le tétanos sur m grand nombre de blessés à la fois; les sueurs copieuses qui viennent qadquefois amener la guérison de cette terrible maladie, semblent indiquer l'utilité des puissants diaphorétiques. C'est en provoquant une «eor abondante sur le militaire qui avait subi une amputation dans iluticalation du coude que A. Paré parvint à le guérir, en le laissant tiois jours enterré dans une étable sous une double couche de paille et de fiimier, appliquée ainsi sur une surface de quatorze pieds carrés, la &CB seule étant demeurée libre. François Fournier a vu un matelot ^Ueint de tétanos guérir après avoir été descendu à la cale, et laissé VOttre heures consécutives au milieu d'une atmosphère chaude et non ^nouvelée, qui avait occasionné une gi*ande transpiration ; le même auteur rapporte d'autres exemples de guérisons obtenues en faisant pren- <lre aux blessés des boissons sudorifiques, du thé. Les circonstances qui Pi'êsident le plus souvent au développement du tétanos, et celles qui ■Marquent sa terminaison lorsqu'elle est heureuse, autorisent donc l'emploi de tous les moyens capables de provoquer la transpiration. Parmi moyens^ les bains de vapeur, administrés au lit à l'aide de l'appareil commode imaginé par M. Duval, tiendront le premier rang; à ces on joindra un air sec et chaud et l'usage de boissons sudorifiques. t^our permettre l'administration des médicaments et des boissons,il est important^ dès le début de la maladie, de placer entre les mâchoires ^D coin de bois modérément dur, afin qu'il puisse subir l'impression W^re des dents et qu'il ne soit pas chassé au dehors. Si cette précaution avait été négligée, et si les arcades dentaires, arrivées au contact, ne pouvaient être éloignées, on introduirait les boissons par l'inteiTalle twiltant de l'absence d'une ou de plusieui*s dents ; et si enfin ces arcades étaient complètes, il ne faudrait point avoir recours à l'avulsion d'une dent, ainsi qu'on l'a conseillé, mais se servir d'un tube porté entre les dents et la face interne des joues, et d(mt rextrcmité profonde, recourbée ^v^jie droit, est placée entre les dernières grosses molaires et le bord antérieiir de l'apc^hyse coronoKdc. Lorsque les muscles du pharynx

partici(>cnt à Fctat tétanique^ et que la déglutition est impomMej 0 reste d'autres ressources que remploi de la sonde œsophagienne^ intro* duite jusque dans Testomac.

Après les sudorifiquos^ qui nous paraissent devoir tenir la première place dans le traitement du tétanos^ vient Popium, qui a joui peut-être d'une plus grande faveur. En l'employant^ les praticiens se prqpostieBl deux buts : le premier de calmer les douleurs, le second d'exercer une influence sédative sur le système nerveux^ dans lequel ils voyaient, non sans quelque raison, le point de départ des contractions tétaniques. On le donne alors à une dose très élevée ; l'observation a démontré depuis longtemps que cette dose peut être portée très loin sans produire les effets de Tempoisonnement. Lorsque la déglutition est possible, on le fait prendre par la bouche à l'état solide ou liquide, et à la dose de quime à vingt centigrammes toutes les trois heures, et même toutes les heurei^ si la violence des symptômes l'exige. On est arrivé à faire prendre à quelques malades jusqu'à deux et même trois grammes d'opium en vingt-quatre heures. Lorsque la déglutition est impossible, on Tadministre à l'aide de lavements, ou par la méthode endermique; dans ee dernier cas, il est préférable de mettre en usage Tacétate ou le chlor* hydrate de morphine, cette préparation renfermant sous un volume plus petit une quantité plus considérable du principe actif. A Topinm on a souvent associé le camphre et le musc, donnés aussi à des doeesplus ou moins élevées.

Lisfranc, en dix-neuf jours, a fait dix-neuf saignées à un tétanique, et lui a appliqué 772 sangsues : le malade a guéri. M. Lepelletier du Mans, dans Tespace do soixante heures, a fait cinq saignées d'un kilogramme chacune : le malade a également guéri. Mais quelle valeur attribuer à ces deux faits et à quelques autres moins saillants, perdus et comme engloutis dans la masse des insuccès? Nous pensons que les évacuations sanguines doivent être entièrement rejetées de la thérapeutique du tétanos; si elles sont utiles, ce pourrait être seulement dans la dernière période de la maladie, lorsque l'asphyxie est imminente : alors peut-être elles pourraient prolonger quelque temps la vie du malade.

Parmi les moyens qui ont encore été fréquemment mis en usage, et fortement recommandés, mais dont la valeur nous paraît aussi problématique que celle des saignées, nous citerons : tes bains alcalins, les bains froids, les bains tièdes, les préparations mercurielles données au point de produire la salivation, les lavements avec une forte décoctioo de tabac, la teinture de cantharidcs, les anthelminthiques, le chloroforme, etc.

En 1859, à la suite de la mémorable campagne dltalie, M. Vella, chirurgien du grand hôpital français à Turin, eut Tidée d'employer le

AGGTBElfTS QVl PEUVENT COMPLIQUER LES PLAIES. 189

cnrare conire le tétanos^ et obtint un succès. Cette observation eut un grand retentissement^ et le curare fut administré aussi souvent que roccasion s'en est présenté. Malheureusement^ les espérances des praticiens ont encore été trompées^ et à part un cas de succès dans un cas de tétanos chronique observé par M. Chassaignac^ les malades traités parle curare ont succombé. Ce médicament est administré de la manière suivante : on fait une solution de 2 décigrammes de curare dans 10 grammes d'eau distillée^ et^ à Taide d'une seringue de Pravas^ on injecte dans le tissu cellulaire sous-cutané du tronc ou d'un membre une goutte de cette solution^ c'est-à-dire un centigramme de curare ; cette petite opération est répétée toutes les heures. Si le curare doit agir sur la maladie^ les accidents tétaniques cèdent pour reparaître dès que l'action du curare est épuisée; on fait en même temps prendre h peu près une même quantité de la même substance dissoute dans un julep.

Dans les cas d'insuccès déjà publiés^ et ils sont malheureusement nombreux^ le curare n'a jamais apporté la moindre modification la marche de la maladie.

Quelques chirurgiens^ parmi lesquels il faut surtout citer Larrey^ voyant dans la plaie le point de départ et la cause des contractions tétaniques^ ont cherché à substituer aux médicaments que nous venons de passer en revue un traitement essentiellement chirurgical. Quclquesa:an$, croyant à un étranglement des cordons nerveux^ conseillent de débrider la plaie ; d'autres praticiens^ dans le même but^ prescrivent 1^ cautérisation ; enfin Larrey^ poussant l'application du principe à ses dernières conséquences^ a recommandé et même pratiqué l'amputation : l'^cpinion est unanime aujourd'hui pour blâmer cette pratique.

{ TI. — Véurrîiiire d*li6pîul.

La plupart des auteurs dogmatiques ont cherché à définir la pour- ^tnre d'hôpital; nous ne les imiterons point dans les efforts laborieux auxquels ils se sont livrés pour atteindre ce but. Les deux mots qui ^^omposent la dénomination imposée à cet accident des plaies constipât à nos yeux la définition la plus convenable qui en ait été donnée jusqu'à présent. Une sorte de dégénérescence putride^ qui se montre à la surface des plaies^ chez les blessés réunis en trop grand nombre dans an lieu bas^ humide, sombre^ mal aéré^ et défavorablement située fcmne en effet son caractère le plus essentiel. Cet accident^ observé sans doute de tout temps^ a été bien étudié par Delpech^ qui a fait connaître le résultat de ses recherches dans un mémoire publié en 1815. C'est à ce travail que nous empruntons une grande partie des détails qui vont suivre.

194 l'I.AIES.

l«a iKiurrilure dliùpital ])eul se montrera son début sous deux formes différentes; tantôt sous la forme d une ou de plusieurs ulcérations qui s'accroissent, se rapprochent, se confondent, et envahissent toute la surface de la plaie ; et Uintôt sous la forme d'une fausse membrane qui s étend comme un voile sur toute la solution de continuité. Delà la distinction des deux variétés désignées sous les noms de pourriture nlcérettsc et de pourriture pulpeuse.

SYMPTOMATOUMiiE. — 1° Phniomènci locaux. — Lorsque la pourrituie d*hùpital revêt à son début la forme ulcéreuse^ une douleur se manifesta d'abord sur quelques points de la blessure : chaque point douloureux devient le siège de petites ulcérations. Celles-ci sont circulaires, à bords rouges, à fond grisâtre; dans le fond des ulcérations existe une matière sanieusc. Si Ton enlève cette; matière avec uneéponge, Tulcération mise à nu devient visible dans ses parties profondes connue dans ses parties supi^rficielles^etelle se présente alors sous l'apparence d'un alvéole manifestement creusé dans l'épaisseur des tissus enflammés qui fonnent ses parois, et répondant par sa base à la surface delà plaie. Alors aussi on peut voir que la couleur ^^risaUre (|u elle offrait dans sa partie centrale, appartenait à la matière iehon^use contenue dans sa cavité et non point aux parois elles-niènies, qui prés<>ntent une rougeur vive. Ces petits ulcères sVtendent en largeur, et leurs bordssans cesse élargis ne tardent pas à s<* confondre, soit entre eux, soit avec ceux de la plaie. Ces ulcérations se montrent sur les blessures récentes et sur celles dont la cicatrisation est déjà presque complète, au centre de la plaie, ou près de Si>s bords. Tandis qu'elles s<? développent, tous les phénomènes de h cicatrisation s'accomplissent régulièrement sur les points restés intacts, en sorte ((u'un travail d'organisation et de désorganisation s'observe simultanément.

Si la maladie se montre sous la forme pulf^euse, la plaie devient douloureusi* ; ses bourgeons charnus prennent une teinte; violette; une matière grise demi-concrète s'étend à leur surface, et les recouvre soit sur la totalité de la solution de continuité, soit sur un seul ou sur plusieurs points isolément. Lorsque cette fausse membrane est primitivement partielle, par son développement excentrique elle devient promptement générale ; son adhérence avec les tissus divistîs est intime. 8i Ton cherche à l'eidever par des frottements, eUe résiste, ou bien elle se laisse détacher par lambeaux, et cette sil'paration est suivie d'une légère exsudation sanguine produite par des Itourgeons charnus. D'aboré mince, demi-transparente, d'une consistance faible, exactement moulée sur la plaie dont elle traduit tous les reliefs, elle ne tarde pas à acquérir plus d'épaisseur et de solidité. Alors elle voile entièrement la couleur violacée d(*s bourgeons charims, et ne représente plus aussi fidèlement les contours (>t h*s inégalités de la plaie. A cette époque^ qui

ACCIDENTS OUI PEUVENT COMPLlor^n LES PJ.AIES. 191

poud ordinairement au dixième ou douzième jour de l'invasion de la maladie, la blessure devient plus douloureuse ; ses bords sont tuméfiés, pâteux, quelquefois livides ; la fausse membrane, très épaisse, perd sa consistance, se ramollit de la partie superficielle vers ses parties profoodes, et les couches ramollies tombent sous la forme, d'un putrilago. La sécrétion purulente, suspendue à la surface de la plaie pendant la formation de la fausse membrahe, se rétablit alors; mais le liquide qui s*écoule n'est plus un liquide purulent, c'est un fluide ichoreux, sangoinolent, qui exhale une odeur fétide tout à fait caractéristique.

Lorsque cette pseudo-membrane plus ou moins épaissie est en voie de ramollissement, elle se présente sous les apparences d'une masse pulpeuse, qui semble d'abord demeurer stationnaire ; mais on voit bientôt qu'elle augmente d'épaisseur, qu'elle s'étend sourdement à des pirties de plus en plus profondes, et que les tissus se détruisent de pioche en proche, la couche pulpeuse augmentant sans cesse d'épaisseur par l'addition de couches nouvelles à sa face profonde, et se détioisant sans cesse par le ramollissement et la chute de ses couches saperficielles.

Les bourgeons charnus, qui sont toujours fortement injectés lorsque h pourriture d'hôpital débute sous la forme pulpeuse, présentent quelfKfois cette injection à un si haut degré, qu'ils deviennent le siège fane exhalation sanguine. Cette exhalation s'effectue à la surface de Il plaie pendant la formation de la fausse membrane et de la masse pdpeuse qui lui succède, et celle-ci, ainsi imprégnée de sang, simule ue réunion de caillots formés par l'infiltration et la coagulation du >og dans les mailles du tissu cellulaire. Il serait facile alors de croire IPexistence d'une hémorrhagie qui aurait été suspendue par des caillots suguins, si l'on ignorait les phénomènes qui ont précédé la maladie, btte exhalation sanguine ne sufKt point pour fain) admettre une troi- «fene forme de la pourriture d'hôpital ; elle n'est bien évidemment fo'im épiphénomène, un accident de la forme pulpeuse.

Quelle que soit la forme sous laquelle la pourriture d'hôpital débute, lûBqu'une fois elle a envahi la totalité d'une plaie, et qu'elle com- ■eoce à dépasser les limites de celle-ci, les phénomènes deviennent identiques. Les parties encore saines qui l'entourent sont le siège d'un (i|oigeiiient douloureux ; si l'on comprime ces parties engorgées, la teleor augmente, et elles conser>'ent l'impression du doigt. La peau fi les recouvre ne présente aucun signe d'inflammation, souvent sa cenleiir est plus p&le. La dégénérescence putride affecte dans sa pro- NUion deux modes différents : ordinairement elle demeure circonscrite dans un espace plus ou moins limité, et s'étend soit en largeur, lA en profondeur, en détruisant dans l'ordre de leur superposition tOM les tissus qu'elle rencontre, à la manière des tumeurs cancéreuses

^ai x* Jt^veloppenl dans toutes les dimensions, et ronvertissent en leur çisvkpre substance tout ce qu'elles touchent. Mais il est fréquent de voir il pourriture d'hôpital s'écarter d'une marche aussi simple^ pour adopter ua mode de propagation beaucoup plus meurtrier. Le tissu cellulaire iuni de tous les organes celui qu'elle envahit le plus facilement^ si le fo\er putride, pjir son extension continuelle, atteint de larges interstices celluleux, la dégénérescence prendra aussitôt cette voie pour se pr\>pager. Elle cheminera au-dessous de la peau, s'introduira entre tous les muscles, tournera autour des tendons, autour des troncs vasculaires ol ner\eux, et causera ainsi les plus grands ravages. Presque constamment la |H>urriture d'hôpital atï'ecle cette marche diffuse lorsqu'elle a s*Hi siège au jarret, n Taine, au pli du coude ou i^ Taisselle ; elle peut alors tMitraîner la perte d'un membre, et nu^me devenir mortelle, si lart n'intervient promptement. Si elle se propage entre la peau et les aponèvrost^? d enveloppe, on observe sur quelques points une tuméfaction aeoomi>iignée de rougeur, et ces points ne tardent pas à se convertir en eschare. Si elle chemine entre les muscles, ceux-ci, dépouillés de leurs tuniques celluleuses, se boursouflent, acquièrent un volume considérable, s'infiltrent d'une matière ichoreuse qui s'échappe en abondance lors(|u*on les comprime; leurs fibres, écartées et comme disséquées par cette infiltration, pàlissiMit, perdent leur consistance, et le muscle tout . entier tombe en putrilage . Les tendons paraissent résister à la destruc — tion directe de la pourriture d'hôpital, mais le tissu cellulaire qui les? entoure, et les gaines synoviales qui favorisent leur glissement danslesr coulisses cartilagineuses étant promptement détruits, ils sont privés dus petit nombre de vaisseaux capillaires qui servent à leur nutrition, €=:= meurent consécutivement. Il en est de même des nerfs, qui se détrui ^ sent d'autant plus promptement qu'ils sont plus celluleux. II en estd ^ même aussi des ligaments, qui résistent à la putréfaction ; mais celle-OM s'insinue entre leurs faisceaux, dans les petits espaces celluleux, ^m arrive ainsi sur les synoviales qu'elle attaque rapidement, sur les ca^H tilages qu'elle détache en partie ou en totalité, sur les surfaces osseuses: qu'elle peut altérer de plusieurs manières, mais qu'elle nécrose le pli — '■ souvent. Le*^ artères privées de leur tunique celluleuse peuvent-ell^« être frappées de mortification de la même manière que les muscles, It^ tendons, les ligaments? Celte destruction consécutive des parois va. --culaires n'a pas encore été étudiée avec précision ; les héniorrhagi^* qui ont été observées à la suite des ravages produits par la pourrilu *^ criiôpital se sont montrées lorsque le foyer putride, en creusant u^K excavation dt» plus en plus profonde, avait atteint directement les vaisseaux.

Lorsque la pourriture d'hôpital a son siège sur un membre, elle termine souvent le sphacèU^ de son extrémité, si elle entraîne une

ACCIDJËNTS 011 PEIVENT COMFLIUIKH LES l'LAlES. 193

perdition de substance considérable , et surtout si elle détruit les principaax troncs artériels et nerveux.

J* Phénomènes généraux. — Les fonctions s'altèrent ordinairement avant que la fièvre se déclare ; les douleurs^ qui n'existaient d'abord que dansle jour^ se prolongent dans la nuit et troublent le sommeil; l'appétit se perd peu à peu ; la langue se couvre d'un enduit muqueux ; la . face est pàle^ exprime la tristesse ; le pouls est petit et faible ; un amaigrissement rapide se manifeste. Enfin^ du douzième au quinzième jour, la fièvre se déclare ; le pouls demeure faible et petite mais plus fréquent; la température de la peau s'élève sensiblement; il existe une céphalalgie légère, une soif vive ; la pâleur et la tristesse deviennent chaque Jour plus prononcées ; la fièvre, qui est continue, présente ordinairement des exacerbations quotidiennes vers le soir. Le malade tombe dans un assoupissement léger; ses yeux sont à moitié cachés par ia paupière supérieure; il est couché sur le dos, presque immobile, étranger à tout ce qui se passe autour de lui, peu préoccupe de son état, ne paraissant avoir d'autre désir que celui de conscner la tranf|uiUité apparente dont il jouit. S'il doit succomber, son pouls devient frèsfiréquent, l'aiTaissement extrême, et la mort est une sorte d'extinc- Kon, Ces symptômes généraux paraissent toujours être consécutifs a ''affection locale; ils ne deviennent aussi graves que lorsque celle-ci * fait de grands progrès.

L'énumération que nous venons de faire des principaux phénomènes ^ la pourriture d'hôpital suffit pour montrer combien cette maladie est ^•illérente de la gangrène, dont on a voulu la rapprocher pour en faire Une variété; ces deux affections n'ont entre elles d'autre rapport que ^^clui de la perte de substance qu'elles entraînent l'une et l'autre; elles •li(lî»rent par tous les autres phénomènes qu elles présentent. La ganl$iène peut se développer sous l'influence de causes internes; la pourriture d'hôpital se développe exclusivement sous Tinfluence de causes tsxtemes. La gangrène s'arrête presque toujours parles seules ressources •lela nature, et rarement par le secours de l'art; l'action de l'organisme est le plus souvent insuffisante pour mettre un terme à la pourriture d'hôpital, celle de l'art, au contraire, est toute-puissante. Dans la Itangrène, les parties privées de vie conservent quelque temps toutes l«UTs propriétés physiques et chimiques, une aréole inflammatoire se forme autour d'elles; enfin elles.se décomposent et elles tombent. Dans la pourriture d'hôpital, les phénomènes procèdent dans un ordre différent : la perte de substance est le premier de tous ceux qui l'annoncent; les parties ont ceisé d'exister, et ont déjà disparu aussitôt que Von a pu reconnaître la nature de l'accident ; quand la maladie cesse, \\ n'y a point d'eschares à détacher, il ne survient pas de travail inflammatmre remarquable ; celui qui a pour objet la cicatrisation de la plaie

XiLATO!!. — PATI. CHIR., T. !• 13

19/!i PI«A1£S.

est faible^ languissant^ aussi longtemps que le malade est k reprendre ses forces^ et à se débarrasser de l'espèce de poison dont la oonstituUoo parait avoir été saturée. Cette distinction de la pourriture et do la gangrène est importante par ses conséquences thérapeutiques, car le traitement de l'une est essentiellement différent du traitement de lautre ; le nom de gangrène d'hôpital, qui a été donné par quelques auteuK à la première de ces deux maladies, ne lui convient donc nullement : la pourriture d'hôpital est une affection spéciale.

Ëtiologie. — Nous avons dit que l'entassement des malades dam un espace trop resserré et défavorablement situé, était la cauae efficiente principale de la pourriture d'hôpital ; cette cause est d'autant ploa adiré que les salles encombrées par le grand nombre des blessés sont plus basses, plus humides, plus complètement soustraites à Tinfluence de l'air, plus rapprochées d'un foyer d'infection, et moins accessibles aux grands courants d air ; elle acquiert surtout une horrible intenâié, ai b disette de linge ne permet point d entretenir à la surface des plaies, et autour du malade, la plus grande propreté; tout ce qui peut débiliter l'irconomie, des maladies antécédentes, des fatigues excessives, le dé* couragement à la suite d'une défaite, la nostalgie, les accès et les privations de tous genres, une alimentation insuffisante ou de mauvaise nature, etc., etc., favorisent encore l'invasion et la prompte extension de cette fâcheuse complication.

Si l'on en croit quelques auteurs, la pourriture d'hôpital serait plus romnmne dans les automnes pluvieux ; Dusaussois la dit plus fréquente en été, et Percy en hiver; mais on Ta observée dans toutes les saisons, ^iou$ toutes les tempiTatures, depuis ik degrés au-dessous de séro jusqu'à 36 degrés au-dessus, et dans tous les climats, depuis les bititudes septentrionales de l'Angleterre jusqu'aux latitudes les plus méridionales de TEspagne; elle se développe toutes les fois que la guerre a fait naUre les circonstances (capables de la produire, et alors elle s'est montrée seulement sur les blessés exposés aux funestes influences que noi avons fait connaître., et très rarement sur ceux qui, soumis à la raé température, à la même saison, au même climat, vivaient au milieu conditions moins défavorables.

Les grandes améliorations introduites dans le régime des hôpitaux, nombre de ces établissements, qui a été augmenté dételle sorte que l chiffre total des lits est aujourd'hui en rapport exact avec le nombre malades qui viennent y chereher un refuge, ont rendu de nos jours pourriture d'hôpital extrêmement rare, mais autrefois elle était quente. Percy eut souvent l'occasion de l'observer dans ce qu'on apps lait le rang noir de la grande salle des blessés de l'Hôtel-Dieu» ob lits, entourés de rideaux, étaient si rappro<'h(^, que l'air y circulaif fK^ine et que la lumière n'y pén<*trait jamais.

ACCIDENTS 011 PEUVENT COMPLigUER LES PLAIES. 195

OeUe maladie, une fois développée^ se communique rapidement à un Kraodnonibfie de blessés; oette propagation épidémique dépend^ soit ào. la permanence d'action des causes qui lui ont donné naissance, soit lie sas propriétés eontagieuses. Voici les faits qui établissent la réalité de cette oooUgion :

V Le vint a été pris à sa source et inoculé à un individu parfaitemen «sin, placé loin du foyer de rinfection; la pourriture d'hôpital en a été prompteroeot la conséquence. M. OUivier^ chirurgien attaché à l'armcH; jfFipagtte pendant les guerres de l'empire^ auquel la science est redevable d'un excellent traité sur cette maladie, a eu le généreux courage de se soumettre à cette inoculation, qui fut pratiquée à Finsertion du dUtoide ; la pourriture se déclara quelques jours après, et no put £tr<> «nélée qoa par la cautérisation .

V Souvent elle a été apportée par un seul individu dans un h(')pital fffii jvaqu'alors n'en avait présenté aucune trace.

y Lorsqu'un malade affecté de cette complication est admis dans une siile de blessés, la maladie se répand, en se déclarant d'abord sur les blessés les plus voisins, et de proche en proche jusque sur les pluK ^(oignes.

VLa pourriture se déclare constamment sur les plaies disposées de ieUe sorte qu'elles puissent être touchées librement par l'air ou par les pièces d'un appareil. Si, dans l'étendue d'une ménie plaie, il est des points qui, par leur disposition, puissent être mis à l'abri de ces contacts extérieurs, ils sont épargnés tant que subsistent ces dispositions fayo* rabics, et entachés à leur tour lorsqu'elles viennent à changer. Ainsi, la pfade fiiite par une balle qui a traversé toute l'épaisseur d'un membre n'est d'abord attaquée par la pourriture d'hôpital que sur les deux orilees^qui se convertissent en de grands ulcères, et qui permettent ainsi peaà peu à rinfection de s'étendre dans tout le trajet de la plaie.

5* La maladie atteint plus rarement les plaies réunies immédiatement : elle se montre d'abord sur les bords de la réunion ; souvent aussi le trajet des fils employés pour les ligatures, après les amputations, présente un phénomène semblable à oelai qu'on observe sur le trajet des balles : ces fils occupent, dans la plaie qui a été réunie, un petit canal en voie de suppuration ; la pourriture d'hôpital se montre d'abord sur l'orifice eiteme de ce canal, se prolonge dans son intérieur, et de ce trajet puraient elle s'étend à toute la plaie, détruit la cicatrice récente, dénude H aécrose l'os, et fait detf» moignons coniques toutes les fois qu'elle est abindonnée à elle-même. Delpech, pour éviter cet inconvénient, coupa leiflls contre le nœud; et dès lors, n'ayant plus de plaie extérieure, il n'eut plus de pourriture à la suite des amputations.

(* Dans l'épidémie observée ^ Montpellier en 1816, la charpie ayant mâmiué, on fut réduit à la triste nécessité de choisir la HH>ins$ale parmi

190 PLAIBS.

(^elle qui avait déjà servi, pour remployer de nouveau : la pourriture devint extrêmement commune alors ; on employa Tétoupe cudée« et *a fréquence de la maladie diminua sensiblement.

7" Pendant que Delpech faisait à Toulouse ses premières rechereben sur vMi' atlcction, un cordonnier^ atteint d'une plaie à la main, qui nécessita laniputation du pouce, vint réclamer ses soins; tmii les jours il venait se faire panser à Miôpital on étaient les blessés atteints de pourriture, mais jamais il n approcha de la salle qu'ils habitaient: H apportait avec lui tout ce qui était nécessaire. Un jour il manqua de chaipie, et Delpech recouvrit la plaie avec celle qu'il avait dans soo tablier à pansement, et qui venait de séjourner dans les salles; lesjouff-* suivants, les symptômes ordinaires de la pourriture se déclarèrent. Sur un étranger auquel il avait fait la castration, et qui vivait iokn du foyer lie rinfection, au milieu des conditions les plus hygiéniques, la pourriture se développa, et le même auteur, d abord surpris et embarrassé d'expliquer ce fait, finit par n^connaitre que l'habit de drap qu'il portait habituellement pendant la visite des malades, avait contracté l'odeur de hi pourriture, et qu*il était iinpi*égné d'émanations putrides.

8^ Les chirurgiens attachés au ser\'ice des malades, quoique parfaitement sains, et n'ayant avec eux qiie des rapports de quelques insfants, en ont été attiîints quehiuefois. lorsqu'ils portaient aux doigts de très petites blessures : c'est ainsi que Pouteau, qui s'était blessé au doigt annulaire de la main droite avec la (Kiinte d'un scalpel, fut affecté de pourriture d*hôpital, après avoir pans<'; trois malades dont les plaies étaient envahies par celte complication.

9* Dans une salle de blessés, on a vu la maladie comnmniquée à des plaies saines par lelève qui venait de panser des plaies infectées.

Toutefois il n'est pas extrêmement rare de voir des blessés, placé^ au centre même du foyer dinfection, et entourés de toutes les con* ditions capables de développer la pourriture d'hôpital, n'en être pas atteints; mais ce fait est commun à toutes maladies contagieuses, h, la syphilis, à la variole, etc., et ne suffit point pour nous faire refuser à cette complication la funeste propriété de se transmettre par contagion.

Ei\ résumé, de toutes les considérations dans lesquelles nous sonnues ^ entré, il résulte : i" que l'eoeombrement des malades, et toutes les influences délétères qhi en découlent, donnent naissance il la pourriture d'hôpital; 2** que cette maladie, une fois développée, se propage par voie de contagion : 3"* que cette contagion s'opère, soit par l'application du virus à la surface d'une plaie k l'aide de charpie, d'épongés, de compressais ou de toute autre substance (|ui en a été primitivement chargée, soit par le contact de l'air saturé d'émanations putrides provenant du foyer de l'infection, soit enfin {mr le simple voisinage d'étoffes ou de

ACCIDENTS Qll PELVENT COMPLigiEU LES PLAIES. 197

matières spongieuses qui se sont imprégnées des mêmes émanations à la suite d'un séjour prolongé dans une salle infectée.

PiOKOSTic. — La pourriture d'hôpital s'arrête bien rarement dès son débat; on voit alors çk et là les petites ulcérations qui avaient paru sur ks tissus enflammés se combler peu à peu^ la douleur disparaître, et la plaie reprendre son état primitif. Si elle s'était montrée sous la forme pulpeuse^ la pseudo- membrane diminue d'épaisseur^ les bourgeons ekunus reprennent leur couleur rouge vermeille^ et la maladie ne laisse aueune trace ; souvent elle présente cette bénignité lorsqu'elle atteint des individus sains d'ailleurs^ vivant isolément au milieu de conditions favorables; elle revêt ordinairement ce même caractère dans les rares apparitions qu'elle fait aujourd'hui dans nos hôpitaux. Mais lorsque cette conplication apparaît au milieu d'un grand rassemblement de blessés exposés à l'action de toutes les causes d'insalubrité qui peuvent favoriser son développement^ elle devient une maladie des plus graves ; elle peut entraîner des pertes de substance considérables. Sur un Allemand qui portait une petite plaie a la région du grand trochanter^ Ikjlpech l'a vue entraîner la destruction de tous les muscles fessiers, et mettre à nu l'articulation coxo-fémorale. Elle produit aussi des hémor^ rbagies foudroyantes. En outre^ si le malade échappe à une première attaque^ il peut succomber à une seconde ou à une troisième. Dans les ("as mêmes 011 il n'y a pas de rechutes^ la terminaison peut être fatale: t'a effets la peau peut être détruite sur une très grande étendue; le tissu Claire avoir été miné dans l'intervalle des muscles ; ces organes pux-mêmes peuvent avoir disparu en partie au moins ; rien n'est plus commun que la destruction de tendons ; les articulations les plus grandes et les plus importantes sont souvent perforées et désorganisés ; les os sont dépouillés et nécrosés^ etc. Il résulte donc de cette maladie des plaies énormes que la nature ne peut cicatriser^ des suppurations intarissables^ l'atrophie^ la paralysie^ l'impotence des membres^ des ankyloses^ des nécroses fort étendues et entraînant parfois des suites fort dangereuses : telles sont souvent les conséquences de cette affection lorsqu'elle est abandonnée à elle-même^ et pour prévenir de si grands désordres l'amputation est souvent nécessaire.

Traitement. — Il est curatif et préservatif. Le traitement curalif se compose de moyens locaux et généraux. La pourriture étant une maladie essentiellement et primitivement locale^ il est important de modifier d'abord les tissus dont elle s'est emparée ; c'est sur une modification prompte et radicale des tissus que le chirurgien doit fonder toutes ses espérances de succès. Entre tous les moyens capables d'opérer convenableiMDt celte modification^ la cautérisation tient le premier rang : elle a été pratiquée avec l'azotate d'argent ; mais les eschares obtenues a l'aide de ce caustique sont trop superficielles, et son emploi ne convient

qu*au fMiUt de la maladie, lorsquVIie se montre i^m la foniip nlcé i*eusc. Les acides minéraux ontplu^ de pui^sanee ; mm \h sont diflldfe k employer , infidèles, souvent paraly^<S^ dans leur action par la nmm de matières putrides qu'ils ont à traverser avant d'arriver aux partie vivantes. La potasse caustique est plus heureuse dans ses effets : on Vm fonce par fragments dans la masse putrilagineuse jusqu'à ce que lennf par son apparition^ donne la certitude quils ont atteint les partie vivantes. C'est ainsi qu'elle a été employée par Delpech, qui en a rHÉ le plus grand succès. Mais la cautérisation avec le fer rouge se presenl comme le moyen le plus expéditif et le plus héroïque ; une seul application suflit le plus souvent : le succès est assuré toutes les foi i|ii^on peut porter le cautère sur toutes les parties ulcérées. La sèche resse de l'eschare fournie par le cautère actuel est le signe le plus rertti que le fer a détruit tout ce qui avait éprouvé les effets de la contagim Un point humide décèle ce qui échappe à l'action du calorique, i indique la nécessité d'une nouvelle application. Si la pourriture d'M pital a son siège dans une région très vasculaire et dans le voisinai d'un gros vaisseau, la cautérisation devient alors une opération iH délicate, qui exige de la part du chirurgien autant de courage que d prudence. Lorsque la n^aladie a fait des progrès tels que Tamputatio est devenue nécessaire , le fer rouge est encore utile pour assurer I succès de l'opération. Les muscles ne sauraient étn' détruitsf dai toute rétendue de la jambe ^ par exemple, sans qu'il en résulte u engorgement considérable de la cuisse; si l'on pratique lamputatioad celle-ci, l'expérience prouve que h» tissu cellulaire du moignon f mortifie et se détache en eschare grisâtre ; par suite, les muscles soi isolés, Tos dénudé devient saillant, et le malade ne tarde pas à péril épuisé par une abondante suppuniti(m; mais si le cautère actuel ei promené aur la partie voisine du point où Ton se propose d'amputei bientôt l'engorgemiMit se dissipe, rt l'amputation peut être faite en tout «rtreté.

Lorsque la maladie est à son début, on peut employer pour modîfk les tissus, l'acide citrique, Tacide acétique, ou bien les acides sulfuriqu et chlorhydrique étendus d'eau; alors ils réussissent souvent. Les pai «ements k la glycérine ont été conseillés à la même période de la nu ladle. M. Payan a obtenu à l'hôpital d'Aix de très beaux résultats d l'application de cataplasmes vineux; enfin, on s'est bien trouvé de ton cher les plaies avec la teinture d'iode. Si l'affection est plus avancée ('emploi de ces moyens demeure sans résultats, stms doute h cause d linterposition de la couche pulpeuse.

La poudre de charbon a quelquefois de bons effets, mais son dicacit est bornée, comme celle du vinaigre, du jus de citron et de tous If acides minéraux affaiblis, à la forme ulcéreuse ; «^lle détruit la fétidité

ACCIDENTS QUI PEUVENT COMPLIOrER LES PL.VIES. 199

Le quinquina en poudre a joui d'une grande réputation d antiputride^ d'antigangréneux^ basée probablement sur les propriétés toniques qu'il possède. Un grand nombre de praticiens Tont employé pour recomTir les blessures envahies par la pourriture d'hôpital. Cette poudre, par son mélange avec l'essence de térébenthine^ forme à la surface des plaies Qoe sorte de mastic^ sous lequel séjourne l'ichor dans la forme ulcéreuse. Dans la seconde forme^ la masse pulpeuse s'interpose de la même manière aux tissus et au quinquina; et dans Tun et l'autre cas^ les effets toniques de celui-ci ne sauraient s'exercer. L'expérience n'a point justifié les effets meneilleux que quelques praticiens lui avaient attribués. On peut en dire autant de la pâte de froment en fermentation.

Le traitement général se réduit à soutenir les forces débilitées-du malade par uq^régime tonique. Le quinquina donné à l'intérieur paraft avoir une grande utilité.Un purgatif doux sera nécessaire^ s'il existe un embarras gastrique; il agira alors d'autant plus favorablement^ qu'en dissipant cet état^ il poun*a provoquer le retour de Tappétit^ ou lui donner plus d'énergie, l'énumération que nous avons faite de toutes les circonstances qui peuvent contribuer à développer la pourriture d'hôpital^ et à la propager une fois qu'elle a pris naissance^ nous dispense d entrer dans de grands détails sur le traitement prophylactique de cette complication des plaies. Il en est une conséquence facile à déduire : il faut isoler les blessés. Malheureusement^ les causes mêmes qui font naître Tencombiement rendent presque toujours cet isolement impossible. Pour procurer à l'air un accès plus facile autour du lit des malades^ on enlèvera les rideaux qui les emprisonnent chacun dans une atmosphère plus ou moins insalubre; on aura recours à la ventilation. Dans le même but^ on «Humera des feux disposés de manière à provoquer de grands courants d'air. Les émanations putrides dont l'atmosphère est chargée seront décomposées à l'aide de fumigations de chlore^ et mieux encore à l'aide de fumigations d'acide azotique. On entretiendra surtout autour des malades une extrême propreté.

S TH. — INatlièM purulente.

On désigne sous ce nom une affection caractérisée par la production de collections purulentes^ ordinairement multiples, dans divers points de Véconomie, affection qui se montre le plus souvent à la suite d'une plaie, soit accidentelle, soit produite par le chirurgien, et qui très probablement se développe quelquefois spontanément. Les noms A' infection inurulente, de résorption puruiente, de métastases purulentes, ont encore été employés pour désigner cette maladie ; nous préférons le nom de

diathhf" purulente, qui^ ne préjugeant rien sur la nature de cet étal morbide, ne nous expose point à consacrer une erreur.

AicATOMiE PÀTHOLOGiouE. — Des collectious purulentes disséminée! dans divers points de Téconomie constituent le caractère anatomiquc propre à cette affection. Ces collections purulentes^ désignées sous h nom A'abcès métastatiques^se montrent le plus souvent dans les viscères; le poumon en est le siège de prédilection; vient ensuite le foie, puisli rate; le cer\'eau^ les reins, le cœur se rangent ensuite k peu prè» sui lu même ligne sons le rapport de la fréquence de leurs altérations. I n'est pas rare d'en voir se développer dans le tissu cellulaire, dans h oa\ité des membranes svnoviales ou des membranes séreuses, dans le: gaines tendineuses. On les obsene njoins souvent dans les muscles et V lissu spongieux des os.

Quelquefois on ne rencontre qu une seule de ces collections puni lentes; mais presque constamment elles sont multiples; on les trouv souvent au nombre de dix, quinze^ vingt; quelquefois elles se pn'^senten en bien plus grand nombre encore, et tous les tissus en contiennent Tantôt elles occupent un seul organe^ tantôt elles en affectent plusieur ù la fois. Cette génération purulente semble choisir de préférence k organes riches en vaisseaux, tels que le poumon, le foie^ la rate; e ^ dans ces organes elle occupe ordinairement les points les plus vascu laires : la substance grise dans le ceneau, la substanc4^ spongieuse dan les os, la substance corticale dans le rein ; toutefois cette préférenc pour les tissus vasculaires a été exagérée. Ces abcès sont rarement pro fondement situés dans IVpaisseur des organes ; ils se voient beaucouj plus fréquemment à leur surface, immédiatement au-dessous de leu membrane d'enveloppe. Lorsque celle-ci est une membrane séreuse et que ces abcès sont très multipliés, ils deviennent une cause d'irri lation, ou plutôt d'inflammation qui s'étend ù la sénmse; et ains surviennent des pleurésies, des p<'Titonites, des arachnitis. qui son ronséeutives ù la formation desabcés, mais qui, quelquefois aussi, son primitives.

Ces abcès pii'»seiitt»nt des différences de forme, de volume, de cou leur dans les divers organes; mais, quelque rapide que soit leur déve loppement, il n'est jamais instantané; il est constamn^ent le résulta d'une élaboration locale analogue à celle qui préside au développemen des abcès phlegmoneux ordinaires^ en sorte que leur évolution présent la succession des phénomènes suivants, nettement formulés par Tes siep : V injection vasculafre; 2" infiltration sanguine avec ramollisse ment de la trame organique; 3** infiltration purulente; k^ collection di pus en foyer avec disparition de la trame organique ; 5** circonscriplîoi ilu foyer par une membrane pyogénique.

Dans les pr»unioiis, les abcès niétastatiqucs se. montrent d'almnl sou

ACCIDENTS QU PEUVENT COMPLIQUER LES PL.\fES. 201

h forme dé noyaux noirs formés par Tinfiltration du sang et sa combinaison intime avec le tissu de Torgane. Ces noyaux sont durs^ friables ; ils se ramollissent ensuite^ pâlissent^ deviennent gris cendré^ puis jaunâtres^ et constituent^ lorsqu'ils ont atteint le dernier terme de leur évolution^ une petite collection purulente^ autour de laquelle on trouve un cercle inflammatoire quelquefois fort apparent. Ils sont ordinairement multiples et situés à la surface de l'organe^ où ils forment un relief d'autant plus apparent, que le poumon sain dans leur voisinage revient davantage sur lui-même. La plupart des auteurs disent qu'ils occupent ordinairement la base des poumons ; Tessier les a vus plus souvent on arrière et au sommet de ces organes. — Dans le foie, on observe de {letites ecchymoses, des taches noires, des foyers sanguins qui deviennent gris^ puis jaunes, à mesure qu'ils se ramollissent ; parvenus à l'état purulent, ils tranchent par leur couleur sur le fond brun du foie ; ils ne font jamais à la surface de l'organe ce relief que l'on constate sur la périphérie du poumon toutes les fois qu'un abcès est superficiellement ^itoé, et cela se comprend facilement. Ces abcès, en parcourant leur période de ramollissement, se rapprochent, se confondent, et donnent •ainsi naissance à des collections considérables, dans lesquelles on trouve tcojours, ainsi que l'a constaté M. Louis, une membrane pyogéniquo ti^ manifeste. — Les abcès de la rate sont beaucoup plus rares que **€ux du poumon et du foie ; ils sont presque toujours peu nombreux, ^ssez étendus, souvent altérés par leur mélange avec la substance spléiiique. — Autour du centre nerveux, on voit, suivant Tessier, le pus *« former dans les mailles de la pie-mère, s'infiltrer au loin ; une suppuration diiFuse occuper toute la base du cer\eau, s'étendre de là dans ï "intérieur des ventricules, et môme se propager autour do la moelle Jusqu'au sacrum, en sorte que tout l'encéphale plonge dans un bain purulent. Lorsque le pus occupe la substance cérébrale, il constitue «les abcès très petits et très multipliés, infiltrés à la manière de gouttelettes purulentes, qui suintent de toutes parts à la surface des coupes n^^ l'on pratique. Ces foyers, qu'on a observés plus fréquemment dans Is substance grise corticale, dans les corps striés, les couches optiques, ont été vus aussi dans la substance médullaire, plus rarement dans le «^rvelet et la protubérance ; ils n'ont pas encore été trouvés dans la *i»oelle épinièro. — De tous les abcès viscéraux, ceux du rein et du «^ur sont les plus rares : dans les reins ils sont petits, superficiels et ^tués dans la substance corticale ; dans le cœur, on les rencontre soit •bns l'épaisseur des parois ventriculaires, soit dans l'épaisseur de la <W8on,8oil dans les colonnes charnues; à leur niveau les fibres musculaires sont interrompues. — Dans le tissu cellulaire, de simples taches, 1*tt ecchymoses multipliées, des noyaux rouges et durs, sont les premières altérations que Ton constate; chaque noyau, chaque ecchymose