Ï)E LA CONTUSION

l'écarter les tissus sans les diviser^ il donne une ouverture trop petite t qui, revenant trop facilement sur elle-même, ne permet pas toujours ux liquides de s'écouler facilement. M. Voillemier préfère le poinçon *un trocart explorateur, il réserve le trocart muni de sa canule pour &s cas où la couche des tissus à traverser est très épaisse. Il évite e faire les piqûres là où la peau est rouge, animée, enflammée; il hoisit autant que possible un point où la peau est saine, la couche es tissus à traverser peu épaisse. Les liquides sont refoulés avec In lain gauche vers la région où doit porter l'instrument, et celui-ci est nfoncé de la main droite perpendiculairement à la peau. Quelquefois une seule ponction suffit pour évacuer le liquide, qud> tiefois il est nécessaire d'en faire trois ou quatre et même un plus rand nombre; dans ce cas, il est bon de mettre deux jours d'intervalle itre chaque opération ; on ne doit jamais enfoncer l'instrument dans ne ancienne piqûre.

Pour faire sortir le liquide, il est le plus souvent nécessaire d'exercer ne douce pression sur la tumeur; en général, il suffit de la presser lé- F»rement pour la vider complètement.

Voit-on apparaître les symptômes qui indiquent une inflaimmation ,u foyer, il ne faut point hésiter à ouvrir celui-ci largement, à le vider lu sang et des matières putrides qu'il renferme. En même temps on recouvre la partie avec des cataplasmes, des fomentations émollientes ; en un mot, on combat Tinllammation locale par tous les moyens connus.

Lorsqu'au lieu de contenir du sang fluide, le foyer renferme un coagulum, on a donné le conseil d'exercer sur celui-ci une compressa capable de l'écraser, de manière à faciliter sa décomposition et ^0 absorption graduelle; cette pratique a souvent été employée avec «ccès.

Contusion au troisième degré. — Les parties qui ont été soumises à la contusion sont livides, froides, insensibles. Tantôt alors la vie se noime ; la chaleur, la sensibilité reviennent ; souvent une inflammation ^déclare dans la partie contuse, et amène un phlegmon, un érysipèle.. une gangrène, bientôt suivie de l'élimination de la partie contuse. Lorsque la peau a subi une forte contusion, on la voit se flétrir, noircir, .^e dessécher et présenter bientôt l'aspect d'une eschare produite par une brûlure au quatrième degré. Cela s'observe dans les régions où la peau s'est trouvée fortement comprimée entre un plan osseux résistant *t le corps contondant. Cette eschare une fois produite, les choses se tassent comme nous le dirons en traitant de la gangrène. Ccmhision au quatrième degré, — C'est une altération des tissus telle le la vie y est éteinte immédiatement. Il en sera question dans l'arf iclc k56RÀN£ (Voy. Gangrène produite par confusion].

ARTICLE VI

PLAIES coirrusES.

Ces plaies peuvent Atre produites par les corps contondants ordinai ou par les projectiles que met en mouvement la déflagration de ]^

poudre. Les pretnici*s, formés par des substances de nature et de dens^S^ j|^ extr(>inement variées, possèdent rarement une grande force d'împukio .^q^ Les seconds sont le plus souvent des métaux, par conséquent des ce dgués «rutui grande densité, animés en outre d'une prodigieuse vit et offrant ainsi des quantités de mouvements telles, qu'ils peuvent verser le corps sans s*y arrêter, en emporter une partie plus ou mo^^Dg considérable, ou bien y demeurer enfermés, produire les phénomèKr-ses à la fois les plus graves et les plus variés : de là FutHité, depuis Iol^». temps roconnue par les meilleurs auteurs, d*étudier isolément les pl^^/is contusus qui succèdent à Faction des corps contondants ordinaire&^ef celles ({ue déternnnent U>s projectiles lancés par la poudre h canon; c»$ dernières forment Tune des branches les plus importantes de la chîrvr gie militaire.

Z. — Vlalct oontoMt ordûuûret.

Ces plaies sont le plus souvent irrégulières, terminées par des bonfc inégaux, affaissés, mâchés, composés d'un ou de plusieurs lambeaoi; elles offrent une teinte livide qui s'étend à quelques distance sur les pw- i^s^ lies saines; cette coloration violacée est due à rinfiltration dusangdan» le tissu (rllulaire des organes environnants, à l'extravasationi hlacmgulation et au mélange intime du mt^me lluide avec les parties roeu^ tries; récoulenicnt sanguin est i>eu considérable; la douleur est ofdinairement vive». j ^.

L'inflainmiation (|ui se développe à la surface d(^s plaies contuttsffi \^-^ remarqual>le par son intensité et par la tuméfaction considérable quVfr j j entraîne à sa suite; la suppuration en est le rt'ïsultat le plus constant. :^^. Si la contusion a été violente, les tissus sont cx)mplétement ou partielkment di'soryanisés ; dans ce dernier cas, les piirties contuses résistfBl rarement à la réaction intlanunatoire ; presque toujoui*sla vie les abandonne, et il se forme ainsi, à la surface des plaies, des escharesqui sont tantôt primitives et tantôt secondaires ; ces eschares sont éliminées, «^ ^ If* solution de cnntiimité, par les pertes de substance qu'elle éprouve durant la période de suppuration, parvient à des dimensions quelquefois ^ l)eaucoup plus considérables (|uc celles qu elh» avait présent(H>s aU m<mient de l'accident. De \h il résulte que dans les plaies eonti|seS| 1

PLAII8 CONTUSES. 281

uppuration a une durée plus longue ; que la cicatriBation est plus lento, lus difficile ; que la cicatrice est plus apparente et plus difforme.

Parmi les complications que peuvent présenter les plaies contuses, il n est une qui leur est propre^ et qui (M)naiste dans le dncollement des ^^ments; cet accident a lieu lorsque laction du corps contondant est clique par rapport à la surface des tissus ; la peau^ pressée entre la irface vulnérante et les parties prx)fondes^ glisse sur ces dernières^ se qd d'un câté et se plisse de l'autre ; si la puissance du corps extérieur 9St pas épuisée^ il continue à entraîner les téguments dans la direcm qu'il suit^ et les entraine d'autant plus facilement^ que les plicares qu'il trouve au-devant de lui^ lui ^rvent de point d'appui. Ce placement violent de l'appareil tégumentaire donne naissance à trois énomènes successifs : la peau cède d'abord, en raison de son extenjlité naturelle ; dans un second degrés il y a rupture de tous les tissus Qulaire^ vasculaire et nerveux qui l'unissent aux parties profondes; ns un troisième degré enfin, elle se déchire elle-même sur un ou ilûeurs points. Ces décollements sont toujours beaucoup plus étendus le la surface des instruments qui les produisent ; il n'est pas extrêmeant rare de les voir occuper une grande étendue ; la rupture des vaisaux sous-cutanés est suivie d'un écoulement sanguin qui tantôt revêt la itne d'une simple infiltration^ et tantôt tous les caractères d'un épanlement; les épanchementa sont alors multiples; ils soulèvent les giimeqts, lea séparent des couchas profondes, et concourent à proiger le décollement. Plus tard, une violente inflammation se déclare, i|e suppuration abondante )ui succède ; la peau, privée de ses éléments utrilifs, est frappée de iportification sur toute l'étendue corresponapte au décollements il est rare que le malade ne succombe pas à des i^idents aussi graves.

Indépendamment de cet accident qui leur est propre, les plaies conuses peuvent être le siège de la plupart des complications que nous vons décrites : parmi celles-ci, l'inflammation est assurément la plus Péquente ; l'écrasement et la fracture comminutive des os tiennent le econd rang pour la fréquence, mais le premier par le danger qu'elles mtralnent ; au troisième rang on peut placer la diathèse purulente, et ta quatrième le tétanos.

Ces plaies sont plus graves que celles qui succèdent h l'action des

instruments tranchants et piquants, soit dans leur état de simplicité,

vÀi surtout par les accidents plus fréquents et plus variés qui les com-

fliquent. Il est rare qu'elles se réunissent par pMoiière intention ;

cependant il faut tenter la réunion immédiate toutes les fois qu'elles ne

pnsentent qu'une contusion modérée ; une adhésion partielle s'opère

entre les parties les moins contuses ; la surface de la plaie diminue ainsi

d'étendue, et la réunion est facilitée par ces points d'adhérence. Dans

2S2 N.AIKS.

la prévision «runo turgescence intlnnunatoiro qui sera considérable, «n évitera un rapprochement trop exact des parties divisées. Lorsqu*il pxist des lambeaux multiples, un ou deux points de suture sont souvent trè utiles; ils deviendront surtout nécessaires, si la plaie est située à la afin d'obtenir une réunion plus exacte et une cicatrice moins ap| rente, l ne position convenable, quelques bandelettes agglutinatives, i^^ n pansement simple^ sutliront dans la plupart des circonstances. Qua^^K aux décollements de la peau, ils nécessitent des incisions multiple^^; ces incisions ont le triple avantage de permettre au chirurgien de naître retendue des désordres^ d'otfrir au sang épanché une issue facil et de favoriser 1 écoulement du pus, qui ne tardera pas à être abonda^^m. ment sécrété ; après avoir pratiqué ces incisions^ et évacué le s^iiig pm^^r de douces pressions, on rapproche la peau des parties sous-jaeenteS|^^ ^ Ton cherche à favoriser son recollement en la retenant dans cet état ^ juxtaposition modérée, à Taide d'un pansement convenable. On ap^r^j. qucra aux complications leur traitement spécial.

Nous avons dit que les irrigations froides sont utiles dans le tn^ j^». ment des plaies contuses ; on les applique surtout avec grand avant .^^ aux plaies des extrémités conipliquées d'écrasement des os et de (■ ib. cération des parties molles.

Le traitement des plaies par Faction continue de Teau froide u ttt connu et a été employé dès la plus haute antiquité : Hippocrate, Galieji. Celse, en ont parlé avantageusement : de nos jours plusieurs praticien» célèbres lont également mis en usage, et en ont retiré le même suci;^. Les éloges que lui ont donnés A. Uérard, Sanson, Hreschet, BIM. Velpeau et Josse,ont <*ontribuéà introduire dans la pratique cette méthode curative. qui cependant est loin encore d'être généralement adopfép- L'eau froide n'a pas été toujours eniployée de la même manière dans 1^ traite?nent des plaies. Autrefois on applicpiait sur la partie blessée on** ou plusieurs compresses trempées dans (*e liquide; lorsque cescooB* press«*s <*ommenvaient à s'échauffer par leur contact permanent avec I* plaie, nn les renouvelait ou on les trempait de nouveau dans l'es*^ froide. Cette méthode exposait la partie soumise à la réfrigération, ^ des alternatives de chaud <»t de froid, soit que Ton omît de renouwl^"' les linges, soit <|u\)n les renouvelât trop rarement ; aussi cette méthoA^ a-t-elle été abandonnée, et remplacée par YnTif/afion rontinvf aT<^^ Teau froide : le double mérite d'avoir signalé les inconvénients dp • ^ méthode ancienne, et les avantages de Tirrigation permanente, qu^ ^ introduisit en 1853 dans la pratique, appartient à A. Bérard. Aussi DOi^-^ croyons n«' pouvoir mieux faire, pour décrire le mécanisme de celt ^* irrigation ri les phénomènes pathologiques qui sur\'iennent sous s(^ ^* inlluence.que d»? citer le passage suivant, emprunté au romftfnHÎHm r ^'^

PIAIES GONTUSRS. 233

« Rien de pli» simple que le mécanisme de cette irrigation. Un seau !St suspendu au-dessus de la partie à refroidir ; à Taide d'un ou de pluicars siphons de verre d'un très petit diamètre^ on fait tomber Teau yie le seau renferme sur la région malade, qui est recouverte d'un impie linge ; celui-ci a pour usage de disséminer l'eau sur toute la urface à refroidir; il est simple, afin que l'eau qui pénètre son tissu, t qui se vaporise, enlève plus facilement le calorique aux parties sousloentes/Enfin, un morceau de taffetas ciré placé sous le membre sert préserver le lit d'une inondation complète, et à conduire dans un vase lacé à côté du lit la portion d'eau qui ne s'est point évaporée. La uanlité d'eau que le seau renferme n'est épuisée qu'au bout de cinq a six heures ; il faut avoir soin d'en ajouter avant qu'elle soit entièrelent écoulée, autrement l'action du siphon serait un moment interromue, et l'on devrait faire le vide dans la longue branche de l'instrument n aspirant avec la bouche l'air qu'il renferme, pour rétablir le curant.

» Les premiers phénomènes qui résultent de l'action de l'irrigation ont l'abaissement de température de la peau arrosée, et une sensation lonloureuse, qui persiste parfois pendant vingt-quatre heures; s'il y ^it déjà de la rougeur, de la tuméfaction, ces symptômes diminuent apidement, et finissent par disparaître. Quant aux phénomènes que 'on observe pendant tout le temps que dure l'emploi de l'eau froide, ils ont d'une simplicité remarquable : la température de la peau reste constamment abaissée; d'abord décolorée, cette membrane prend wntôt une teinte rougeâtre et terne, due peut-être au ralentissement le la circulation dans les vaisseaux capillaires de la partie refroidie, «'épiderme, incessamment mouillé, s'imbibe peu a peu, s'épaissit, et init par former une couche, tantôt uniforme, tantôt irrégulière, d'un liane mat, qui masque la couleur des tissus sous-jacents ; l'épaississenent de l'épiderme est parfois assez considérable pour faire croire à ine augmentation générale du volume de la partie affectée ; mais il est Sicile de reconnaître qu'il n'y a pas de tuméfaction inflammatoire, |uelle que soit la blessure que l'on ait à combattre. Ainsi nous possélons des observations de plaies d'armes à feu, horriblement contuses, compliquées de la présence d'esquilles, de fragments de balles, et dans esquelles il ne s'est manifesté aucune tuméfaction pendant huit, dix ou itouze jours que l'irrigation a été continuée.

> Cependant il s'accomplit un travail inflammatoire qui se décèle patdeux phénomènes. Le premier, le plus avantageux, est celui de l'inflammation adhésive, qui ne parait nullement contrariée par l'emploi de Veau froide. Loin de là, des solutions de continuité dont la surface était irrégulière et contuse se sont réunies par première intention. Un ^«"ond phénomène est celui qui a pour résultat la sérrt'»tion du pus.

i* D'après nos propres expérionces et celle de plusieurs pmticÎMiftt il parait déniontrt'^ que lu formation du pus est plus tardive. 2" L^ nintinnversée à la surface de la plaie présente 1rs qualités qui uppiirtiennenl au pus de bonne nature ; une portion iv-ste attachée k la surfïice de U plaie, Tautre est entraînée avec Teau sans qu'il soit nécessaire di* recourir à aucun pansement. 3"* Si Ton examine les surfac^ea suppurantes, on les trouve formées de bourgeons vasculaires, fermes, petits, vermeils, aussi beaux, en un mot, que tous ceux qu'on oliaen'e dans les plaies les plus simples. ))

Nous avons vu dans le ser\'ice de Ureschet et Sanson ces irrigations» continuées pendant dix, quinze, vingt jours, un mois même, pour lat& plaies les plus graves des articulations, pour les fractures les pla«% compliquées. Dans beaucoup de cas, nous les avons vues réussir oom — plétement, et jamais nous n'avons observé d'accidents sérieux que Vï^m^ pût leur imputer.

Néanmoins, malgré ses avantages, l'irrigation permanente aveo Tet^ %4 froide ne peut être conseillée conmie une méthode générale de trtit^rf* ment. Tous les pniticiens qui remploient la considèrent comme u^^ae méthode exceptionnelle, spécialement applicable aux plaies contui et surtout aux plaies (compliquées crécrasementi qui, |)Our le meiuU: sup<'ïrieur, ne s*élcvent piis au-dessus du coude, et au-dessus du genr^i pour le mend)ni abdominal.

Bnnic*het, A. litîrard, Anmssat, M. Pinel-Grandchamp, ont substit l'eau ticde à Teau froide pour faire ces irrigations; les résultats obteuui ont été généndenient satisfaisants (1}.

I XX. — VUÎM par mnmm à Im.

Les plaies produites par les armes à feq sont contuses au plus hiat degré; iU\ cette contusion excessive dérive une série de phénomène» tous également instantanés, et dont la réunion donne à ces solution» de continuité un as|N!(tt caractéristique. Ces phénomènes sont : une lividité pnumncée, une désorganisation plus ou moins étendue, une sfirte de stupeur qui s empare des parties blesst'^es, rayonne autour di* ce point central et se proinige quelquefois à toute Téconomie; enfin une sécheresse remarquable, due à la fois à l'absence de l'écoulenient s^mguin et à la présence des eschares. Tel est Tfispect géfiéra) sous lequel se présentent la plupart des blessures produites par les projectiles que met «mi niouveinent la déflagration de la poudre. Il est facile de presMentir que de si graves désordres primitifs doivent en eiilmioer

(1) Nom rtnvoyoRi, pour i4ui 4e iléliûlf* la lecteur «n 4f«ai|#l df |wNf# rkirn^wit d«ll. A. Jamain, »* édit.. IH6Q, p. 4ti.

PLAIES CONTCSES. 33 à

d'aatres bemicoup plus nombreux et plus fonnidableA nu moment de Il féaction inflammatoire; c'est^ en effets dans les blessures de cette espèce qu'on voit se produire, dans toutes leurs vsiriétés et sous toutes leurs combinaisons, les accidents généraux des plaies. Ainsi la confusion provoque une inflammation intense; les pertes de substance produisent des suppurations abondantes et des hémorrhagies secondaires; l'écrasement des os et des articulations prédispose le malade AU tétanos et au délire nerveux. Souvent le grand nombre de blessés^ leur entassement, font naître la pourriture d'hôpital et la diathèse purulente. Les projectiles enfin s'arrêtent souvent au milieu des tissus, en 2!»4>rie que la présence d'un corps étranger, rare dans les autres plaies, tf^st ici un phénomène ordinaire, surajouté à cette longue série de comf>lications que nous avons énumérées.

Ces plaies, malgré les caractères qui leur sont communs et qui en

^V)nt une famille si distincte, offrent entre elles de nombreuses diffé-

^-«nces, qui dépendent de la forme et du volume du corps qui les a pro*

^Suites^ du trajet qu'il a parcouru, de la nature des parties intéressées,

t des circonstances qui les accompagnent.

Les projectiles les plus ordinaires sont : les balles, les biso^ïens, les

oulets, les éclats de bombe, d'obus, de grenade; les morceaux de

^mitraille, les grains de plomb; à ceux-ci il faut ajouter tous les corps

$%iolides que ces projectiles détachent ou soulèvent pour les lancer ensuite

dans l'espace lorsqu'ils les rencontrent sur leur route. La poudre elle-

-même, lorsqu'elle prend feu, ne se consume pas toujoui*8 entièrement;

les grains qui échappent à la combustion se transforment en véritables

projectiles qui pénètrent dans la peau et y demeurent fixés.

Les balles sont ordinairement régulières; cependant elles peuvent avoir été déformées par leur choc contre un corps dur qui les ré- DéchiL La même .arme peut en contenir deux et môme trois; et alors elles sont quelquefois ramées, c'est-à-dire réunies par un fil d'archal tortillé.

Du MODE d'action DES PROJECTILES. — Ils agissent différemment sur W parties molles et sur les os. — A. Lorsqu'une ùalle frappe très obliquement les parties molles, elle en^porte les tissus qu'elle touche et produit une plaie qui se présente sous la forme d'une gouttière. Si son obliquité est moindre, elle traverse la peau en y faisant une ouverture nvalaire; si sa direction est perpendiculaire à la surface du corps, elle pénètre au milieu des tissus, et alors tantôt elle s'arrête dans leur tisseur, tantôt elle ne fait que les traverser, et va sortir sur un point plus ou moins éloigné de celui par lequel elle avait pénétré. Dans le premier cas, la plaie qu'elle produit offre lu forme d'un cône dont le sommet tronqué répond à l'ouverture d'entrée, tandis que le fond présente des dimensions plus consi<léraMes, ce que la plupiirt d(>s chirur-