PLA1£S

tciueiit uu-dessus^ il tuut pratiquer cette o{)ératioii au-dessous de Vm ticlc sur la continuité des os. Mais, lorsqu'on ne peut amputer entre I hl(*ssurc et la surface articulaire, faut-il préférer une désarticulalion l'amputation dans la continuité pratiquée sur un point plus élevf I/obscnation a depuis longtemps démontré que les amputations sa (i autant plus graves qu'elles occupent une partie plus rapprochée d tronc. De cette observation on a déduit ce principe : couper les membiv le plus bas possible^ à moins de contre-indications spéciales. L^anipU' tation dans la contiguïté devra donc être préférée dans le cas que noa avons supposé. Cette préférence est encore appuyée sur les considén* lions suivantes : ITamputation dans la contiguïté, en permettant la COS' servation d'une plus grande étendue des membres leur laisse des usaga moins restreints; 2'' comme elle n'intéresse que des parties molles, dk est plus rapide dans son exécution; de là une douleur moins vive, parce ([u elle est moins prolongée, et des pertes de sang moins considérables; y la présence d'une extrémité articulaire au milieu d'une pkie eil moins irritante pour les parties molles que la circonférence anguleuse et tranchante de la diaphyse des os longs ; elle n'expose pas à l'infUnniation du tissu médullaire, et se complique plus rarement, suivut (|uelques auteurs, de la diathèse purulente. (Sanson.)

Ces avantages feront donc donner la préférence à la désarticulatioij loi*sque le chirurgien sera obligé de choisir entre une amputation dm la contiguïté et une amputation dans la contiimité plus rapprochée ài tronc. Mais cette règle générale souffre deux exceptions qui appl^ tiennent l'une et l'autre aux membres inférieurs : la première à l'articilation du pied avec la jambe, et la seconde à l'articulation de la jaokr avec la cuisse. Les plaies (|ui succèdent à l'amputation dans un dectf deux articles présentent les inconvénients suivants : 1^ elles correspondent à la partie renflée des deux os les plus volumineux^ et sontpr conséquent très étendues; de là, il résulte qu'il est souvent difficileà tailler des lambeaux assez étendus pour les recouvrir, plus dilBeit encore de les maintenir convenablement appliqués; que la peatf, dsséquée et isolée sur une aussi grande longueur, peut s'ulcérer, se gH* grener n)ème, et laisser à nu la surface osseuse, ce qui retarde la goéo» son; 2° les ligaments et les^tendons qui restent fréquemment dansli plaie |)euvent être frappés de mort, et entretenir des fistules et à$ suppurations interminables ; 3" les cartilages diarthrodiaux peuveotie détacher des surfaces osseuses, et empi^cher la réunion en jouant lerib de corps étrangers : cet inconvénient peut se présenter à la suite à toutes les désarticulations ; mais il est d'autant plus fréquent que kl surfaces sont plus étendues; U'* les séreuses de vvs deux artîculatioil Tonnent des culs-de-sac qui rendent la plaie trop inégale, et devieuMit .souvent le siège de foycr^ purulents; à" les gaines synoviale» fV

entourent les articles et facilitent le jeu des tendons peuvent s'enflammer et déterminer des suppurations profondes et tous les accidents qui les accompagnent.

Pour nous résumer sur le lieu d'élection le plus convenable, nous dirons donc qu'aux membres thoraciques l'amputation sera toujours pratiquée le plus loin possible du tronc ; que le chirurgien, obligé de choisir entre une désarticulation et une amputation dans la continuité plus rapprochée du tronc, donnera constamment la préférence à la première ; qu'aux membres abdominaux le même principe est applicable aux diverses parties constituantes du pied, mais qu'il ne Tesf ni à rarticuiation du pied avec la jambe, ni à celle de la jambe avec la cuisse ; que pour ces deux articulations, l'amputation dans la continuité, quoique plus rapprochée du tronc, est moins grave, et préférable par conséquent à la désarticulation; enfin nous ajouterons que l'amputation dans la continuité de la jambe peut être pratiquée au-dessus dos malléoles, ou à l'urfion de son quart supérieur avec ses trois quarts inférieurs; que dans le premier cas le membre est emboîté après la guérison dans une machine spéciale, et dans le second directement appuyé par la face antérieure du genou, fléchi à angle droit, sur un . membre artificiel, et que la facilité incomparablement plus grande de [ feire reposer le moignon dans ce second cas a porté presque tous les chirurgiens à pratiquer l'amputation de la jambe vers son quart supérieur, bien que dans ce lieu d'élection la plaie soit plus rapprochée du tronc, plus large, et incontestablement plus grave. Mais on revient maintenant à l'amputation sus-mal léolaire.

Soins préliminaires. — 11 faut disposer d'avance tous les objets nécessaires soit à l'opération, soit au pansement. Sur un seul et même plateau on posera : l"" un ou deux couteaux à amputation ; 2° des bistouris droits et convexes ; 3^ une scie avec des lames de rechange, dans la prévision d'un accident; 6® des pinces à dissection; 5* des ciseaux droits et courbes ; 6" des tenailles incisives ; 7° une compresse fendue dans sa partie moyenne sur la moitié de sa longueur, si on ampute lo bras ou la cuisse, et sur deux points différents, de manière que, l'une [ de ses moitiés étant simple, l'autre se compose de trois chefs égaux, ! ill s'agit de l'avant-bras ou de la jambe. Cette compresse est destinée à Wever les chairs au moment de la section de ros,et appelée rétracievr. Sur un autre plateau on dispose : 1" des fils à ligature convenablo- Qient cirés; 2^ des aiguilles courbes munies de fils simples ou doubles, lorsqu'on se propose de pratiquer quelques points de suture; 3" des i^ndelettes de diachylon gommé ; U^ une compresse fenetrée enduite ^ cérat simple; 5® plusieurs gâteaux de charpie ; 6° des compresses pliées, les unes carrément, les autres dans le sens de leur longueur : ?• une ou plusieurs bandes. En outre, on se munira d'épongés fines, de

vases contenant do Teau tiède ou de Teau froide, d'alèzeft destinées à ror.ovoir lo sani,', soit à envelopper le membre amputé, d'un réchm^ pour (iiautr«'r les baiHlrlotles agj^luti native?, au moment de leurapp^ cation, et enfin d'acide acétique, de liqueurs étliéi'ées, de potiontoniques et cordiales p(mr ranimer les forces du malade, s'il est meaa:^ (l*une syncope.

Position fia mnlndc et de roj>f}rnteur, — Le hless^'^ sera placé sur un | et couché, s'il s a^'it du membre inférieur; il sera assis sur un lit ou &^ un siège, s'il s\v/\i du membre supérieur. Toutefois, dans cette demi^iv circonstance, la position borizont;ile est encore souvent possible, surtoo/ si lamputation intéresse la main ou Tavant-bras. A moins de conifv. indication, il sera plonge dans le sommeil anesthésique. La ftaxifion en chirnrfjien se trouve ainsi formulée dans la plupart des traités de médecine opératoire : Le chirurgien se |)lace en deliors du membre, SU opère sur le bras ou la cuisse ; en dedans, s'il <q)ère sur Tavant-brasoB la jambe; à rextrémité, s'il opère sur la main ou* le pied. Nous prêterons, connue plus connnode, la position conseillée [Kir M. Ma!^;iigM: Le (chirurgien se place <Ie manière à avoir sous sa main gauelic la piirtif du nn'mbre qui correspond au trcmc ; par conséquent, il se placf en dehors, s'il ampute le membre thoraciquc ou abd(mnnal droit, et «o dedans, s'il opère sur un des mentbres gauches. Ainsi placé, le chinir gien tend lui-même les téguments, relève les chairs sur lesquelles il fait agir l'instrument tranchant.

Fonctions dt's û/V//»s. — Ia) chirurgien dispose d'avance les aide^qw lui sont nécessîiires, et leur assigne à chacun des fonctions spéciak* L'un d'eux, le plus important de tous, est chargé de la compression; il la pratique h Taine, sur le point <ni l'artère coupe perpendiculairement la branche horizontale du pubis, si l'amputation porte sur le menibfp abdominal, (>t à la face interne; du bras, «^ l'aisselle, ou surrurtèreftoei* « lavière avant son passage sons la clavicule, si elle porte surlemcntl*f tlioracique. In autre aide est chargé de soutenir le membre, qoil embrasse avec ses deux mains, un peu au-dessus du point sur lequel te cliirur^iicn se propose de pratiquer l'amputation ; un troisième soiili«*l l'extrémité qui doit étn* n'tranchérj un quatrième remet à rn|M"»raleif h*s instruments qui lui S4'ront nécessaires, et recevra ceux qu'il luip*^ sente ; d'autres aides seront encore utiles pour fixer les autres niembrt* du malatle, vi prévenir les mouvements involontaires et imprudent-* auxquels il pourrait se livrer.

Il est bien entendu (pi'unaide sera spécialement chargé de sun*eil»*' Taction du < hl(>rufoi'nie; d'en faire respirer quelques gouttes M l' malade viMiait à sortir du sommeil anesthésique avant la fin de l'op*" ration.

MÉTiiODi OPÉRATomE. — Soit quc Ic chirurgien pratique l'ampula^***^

ula continuité des os^ soit qu'il pratique cette opération dans leur onliguïté, le premier but qu'il se propose d'atteindre en pratiquant la laie artificielle qu'il substitue à la blessure est de conserver une assez rande quantité de téguments et de parties molles pour recouvrir les irfaces osseuses^ et obtenir après l'amputation une réunion facile des irties divisées. Ce résultat peut être obtenu par trois méthodes diffénteSy connues sous les noms de méthode circulaire y méthode à /<imaux y et méthode ovalaire.

V Méthode circulaire, — Le chirurgien, muni d'un couteau dont la Dgueur est proportionnelle au diamètre du membre^ incise perpen- ;ulairement à l'axe du membre, et successivement, après s'être assuré e la circulation est bien suspendue : l"" la peau et le tissu cellulaire et lisseux sous-cutané; 2'' l'aponévrose et les couches musculaires perficielles; 3" les couches musculaires profondes; W enfin l'os. ncîsion de la peau peut être faite en un seul temps. Dans ce but, pérateur, ayant les genoux demi-fléchis, passe son bras autour du îmbre, et commence l'incision des téguments sur la partie située •devant de lui. L'instrument parcourt le tour du membre, et revient son point de départ en décrivant ainsi un cercle complet. L'aide ttrgé de tenir la partie du membre qui correspond au tronc, rétracte peau, pendant que le chirurgien procède à la seconde incision, qu'il 1ère de la môme manière que celle des téguments, ou bien en faisant latre incisions successives qui, en s'ajoutant, forment également une ule incision circulaire. Les muscles divisés, rétractés à leur tour, ^couvrent les couches musculaires profondes, que l'opérateur divise ir une troisième incision dans laquelle il comprend le périoste ; puis il ispose le rétracteur. S'il agit sur un membre dont le squelette est rméd'un seul os^ ce rétracteur ne présente que deux divisions; il 1 présente trois^ si le membre contient deux os. Dans le premier cas, i portion indivise est appliquée sur la partie postérieure du membre, indis que les chefs sont ramenés et un peu entrecroisés sur sa partie atérieure. Ces chefs doivent être assez larges pour recouvrir de chaque 5té de l'os toute la surface de la plaie, afin de relever et de protéger les arties molles contre l'action de la scie. Si elle présente trois chefs, le K>yen est saisi par un aide avec une pince à pansement, et ainsi préenté à l'opérateur, qui prend la pince de la main droite, l'introduit l'arrière en avant entre les deux os, s'empare avec la main gauche de i^ chef moyen dès qu'il apparaît au-devant de l'espace interosseux, et Vatlire jusqu'à ce que les deux chefs latéraux soient arrivés au contact des os ; il étale alors le chef moyen sur la partie moyenne et aoiérieure du membre, puis ramène les chefs latéraux sur les parties latérales et antérieures, et protège ainsi toute la plaie. Il pratique ensuite la section de l'os en prenant la précaution de