PLAIE

mettre en contact des parties cinalogues ; S^ par la situation de la trice au centre du moignon^ qui l'expose moins aux fréquents meiits qu'elle éprouve^ lorsqu'elle est oblique et latérale, tiraillemeali toujours préjudiciable aux ser\'ices que le malade a le droit d'attendre de ce moi^nion. Autour des extrémités articulaires, les parties mollei sont très inégalement distribuées ; les points sur lesquels elles sont tiés abondantes doivent être principalement utilisés pour recouvrir la pUft Par (u)nséquent, dans la désarticulation des mendires, les incisions m peuvent pas toujours être régulièrement circulaires; il sera souven nécessaire de les incliner dans tel ou tel sens; aussi, dans les amputu tions qui intéressent la contiguïté des membres, les méthodes ovalaiv^ et à lambeaux sont-elles avec raison plus fréquemment emplo3fées qm la méthode circulaire. Le chirurgien, ciu reste, n^est pas toujours lilHr de choisir entre ces trois méthodes : certaines blessures graves soc quelquefois tellement rapprochées du tronc ou des articulations, qu'elV ne laissent souvent qu'un petit nombre de parties molles que le chinas gicn utilise pour tailler un lambeau qui peut être à peine suffitmi lK)ur recouvrir la plaie.

Pansemem. — Après l'amputation, une première ligature est appi quée sur h» vaisseau principal, et d'autres sur le tronc et les branclM secondaires. Pendant qu'on lie ainsi les vaisseaux artériels, le saq veineux, dont la circulation rencontre un obstacle au niveau du pois sur lequel on pratique la compression, et qui s'est accumulé de proch en proche depuis cet obstacle jusqu'à la surface de la plaie, coule acN vent assez abondamment : aussi, dès que les ligatures les plus imp^ Umtes auront été posées, la compression sera suspendue; le »<u v<Mneux arrêté alors dans son mouvement rétrograde, cessera de cc>*>l à la surface du moignon, et reprtMidra vers le cœur son cours asi?^ sionnel, que le malade favorisera par de larges inspirations. Lorg^ les vaisseaux ont été liés, et que le sang a entièrement cessé de eom^^ convient-il de laisser la |)laie exposée quelque temps au contact. Tair, ou bien faut-il procéder immédiatement au pansement? Chac*^ <le ces deux règles de conduite est passible d'une objection sériel»-^ contre la promière, on |)eut dire que le contact de l'air étant irril plus ce contact sera prolongé et plus l'irritation sera vive, plus Tinl mation sera violente ; contre la seconde, que le retour trop prompt la chaleur à la surface de la plaie dilate l'orifice des vaisseaux divi* et reproduit IViïusion du sang qui s'épanche entre les lèvres de la s^ tion de continuité, les si'ipare et s'oppose à la réunion par premi* intention. Ces deux objections n'oflTrent pas la même valeur : la secocitl est assurément plus grave que la première; car s'il est possible Cf^ dans un petit nombre de circonstances, l'irritation qui natt du cotËMM un |>eu plus prolongé de l'air extérieur puisse faire échouer la réuf»^

immédiate en donnant lieu à une inflammation trop vive, Tinsuccès dû uniquement à cette cause demeure toujours pour nous un fait douteux et peu probable ; tandis que dans \o second cas la présence d'une certaine quantité de sang dans les parties profondes d'une plaie qui a été réunie est un fait aussi incontestable dans sa fréquence que fâcbeux dans ses résultats. Le moignon demeure donc exposé au contact de Tair pendant un quart d'heure ou une demi-heure au plus; ensuite on procède à la réunion. Toutes les ligatures, dont on a coupé un des chefs auprès du nœud^afin de diminuer le volume des corps étrangers que ces différents fils constituent au milieu des tissus divisés^ sont rassemblés en un seul faisceau que Ton porte vers Tun des angles de la plaie^ ordinairement le plus rapproché^ et sur lequel il est fixé à l'aide d'une bandelette de diachylon, après avoir été entouré d'un petit linge fin. Blandin coupe ordinairement les fils à ligature au niveau de la surface de la plaie : ces petits corps étrangers ne s'opposent pas à la réunion immédiate. Les lèvres de la solution de continuité étant rapprochées et maintenues en contact sur une même ligne droite, on applique successivement les bandelettes agglutinatives, le linge fenêtre, les gâteaux de charpie, les compresses longuettes ou carrées, et enfin la bande, dont, les tours doivent être modérément serrés et fixés par des épingles. Le moignon est ensuite posé sur un coussinet, et protégé contre le poids des draps et des couvertures par un cerceau.

Quelques praticiens conseillent de ne lever ce premier appareil qu'à l'époque où la réunion par première intention est complète, c'est-àdire le quatrième ou le cinquième jour; ils se proposent ainsi de ne point compromettre le succès de l'adhésion immédiate, et ils pensent que le meilleur moyen d'atteindre ce but est de ne point touchera cet AppareiL Cependant, si l'on considère que les différentes pièces du pansement sont promptement salies par la sérosité sanguinolente qui Se dégage de la plaie ; que cette sérosité, sous l'influence de la chaleur du moignon, éprouve bientôt une décomposition putride, qui se transforme en un véritable poison septique, et que ce poison peut être fatal ^u malade, soit par son contact direct avec une large plaie, soit par les émanations fétides qu'il exhale et qui altèrent l'atmosphère qu'il respire, on sera porté à renouveler une partie de ce premier appareil. Dès ^ lendemain, on enlèvera les bandes, les compresses, la charpie, celle du moins qui n'aura pas contracté d'adhérenres avec les lèvres de la plaie et se détachera d'elle-même; mais on évitera avec le plus grand soin de toucher aux bandelettes agglutinatives, et de cette manière on ne compromettra point le succès de la réunion immédiate. Ces diverses pièces du pansement seront aussitôt renouvelées dans l'ordre primitif de lear superposition, et ce renouvellement sera reproduit le troisième et même le quatrième jour, en sorte que le travail de l'adhésion pri-

28'l PLAIES.

mitivf' ne sera point troublé^ o\ que pendant toute la durée nécessajiv ù sa formation la surface de ta plaie demeurera entièrement soustraira à un contact impur. Ce renouvellement partiel^ inspiré par la pmdejicp et rhvf^ncne, est utile à toutes les époques de Tannée ; mais il devient surtout nécessaire et urgent au milieu des {grandes chaleurs de !>fê. Le (!inquièine jour, la réunion par première intention est eiFectuéf û vWe doit avoir lieu ; sa solidité est assez grande pour permettre de visiter la plaie ; on enlèvera donc toutes les pièces du pansement juv qu aux bandelettes, qui doivent être successivement détachées par Tune, puis par l'autre de leurs extrémités, pendant que le chirurgien soutient doucement les lèvres de la solution de continuité. On voit alors l'état de celle-ci : si les tissus sont réunis^ on applique quelques bandelettes afin de prévenir tout accident; si la réunion a <*chou«'s on nettoie la surface en laissant tomber sur elle un courant dVau tiède: lors(|u*elle est débarrassée du pus et du sang décomposé qu'elle ponvait contenir, on rapproche modérément les lèvres de la plaie à Taidf de quelques bandelettes agglutinatives, et on panse simplement jusqu a la guérison complète.

R»;iME DU .MALADE. — Après l'opération, le blessé prendra une potion corroborante ou cordiale; celles-ci consistent dans un demi-verre df vin généreux simple ou sucn». Le soir, on lui donnera, s'il le désire, un ou deux bouillons, et même des potages; le lendemain, si le malade témoigne de Tappétit, si la nuit a été calme, si le pouls est modérément fn'fquent et Tétat général satisfaisant, on lui accordera noii-sfob^nent des bouillons et des potages, mais encore des aliments substantiels dont la quantité égîilera le quart environ de ce qu'il prenait dans l'état de santé. Les jours suivants, cette quantité est augmentée, de manière que le sixième ou le huitième jour elle s'éloigne peu de la quantité ordinaire. Ce régime éminemment fortifiant s'éloigne beaucoup ûi* celui que quelques auteurs prescrivent à leurs malades. Cependant nous n'bésitons point à le recomnjander d'une manière toute spéciale; Tobst'rvation démontre tons les jouis l'innocuité, disons plus, Tutililé de cette pratique.

t^iCATiusATioN. — La cicatrisatlou des moignons, lorsque la suppuration a lieu, dure de tn)ih à six semaines; les parties molles contractent une adhérence avec les os, en même temps qu'elles s'unis.^*»! entre elles : et, lorsque la guérison est complète, si on les examine, <» n'aperçoit autour et à l'extrémité de l'os que des tissus d'apparence fibreuse. Dans ce travail de cicatrisation, deux ordres de phénomène* méritent de fixer un instant notn» attention : ces phénomènes sont ceux qui se passent d'une part sous la diaphyse des os longs à la suite d'uuc amputation dans la continuité, et de Tautre sur les extrémités articu-

r)£S AMPUTATIONS. 285

s à la suite des désarticulations. Ces phénonièiies appartiennent ialement à la cicatrisation des os.

. Lorsque Textrémité osseuse est entourée par les parties molles^ si lérison a lieu par première intention, la lymphe plastique s'épanche

surface de Tos, comme à la surface des parties molles^ et cette ihe condensée^ puis organisée^ devient la base de ce tissu fibreux lonne une seule et même apparence à toutes les parties molles qui Duvent en contact avec Tos. Si la plaie suppure^ la membrane grause se développe sur la surface osseuse comme sur les autres $, et elle constitue à l'extrémité de Tos une couche fibreuse qui ère le canal médullaire et offre la même disposition que dans le précédent. Enfin, si Tos fait saillie et n'est point recouvert par les es molles, il s'enflamme comme une plaie simple, se couvre de geons charnus qui s'organisent en tissu fibreux intimement adhéà la surface osseuse ; plus tard, cette couche semble acquérir plus tisseur par la résorption d'une partie des éléments solides de Tos, ddition de sa trame organique dans les points correspondants.

Nous distinguerons ici, comme dans le cas précédent, deux cirtances : la surface articulaire peut être recouverte par les parties es ou être à nu. « Quand la plaie est rapprochée immédiatement^ téclard, le cartilage et la membrane synoviale ne participent pas à ;iutination, lorsqu'elle a lieu, mais ils restent libres derrière la cica- ; si la plaie, au contraire, demeure ouverte, si elle s'enflamme et ure, on voit au bout de quelques jours le cartilage se ramollir et uraiti*e ensuite successivement de la circonférence au centre à meque les granulations s'élèvent à la surface de l'os. » M. Velpeau a it un autre mode de consolidation : c'est celui où les téguments ractent une adhésion immédiate avec la surface cartilagineuse. Il e que la réunion s'opère ainsi dans le plus grand nombre des cas,

s'en est assuré en disséquant quelques moignons d'amputations

les articles, cicatrisés depuis peu, dans lesquels il a rencontré le lage adhérent aux parties molles qui avaient servi à le recouvrir, i se consoliderait primitivement la plaie; mais plus tard le cartilage t successivement absorbé, et l'on trouverait la réunion établie i les téguments et le tissu osseuxjui-méme. En outre, les cartii peuvent se détacher en partie ou en totalité sous la forme de les qui jouent le rôle de corps étrangers, isolement qui constitue sorte de séquestre, et qui se présente assez fréquemment En réé donc, tantôt à la suite des désarticulations, le cartilage se détache ^t éliminé à la manière d^un corps étranger ; tantôt, au contraire,

adhérence persiste, et, ainsi que l'observe M. Sédillot, il se prêterait trois cas différents: la surface cartilagineuse resterait libre rrière la cicatrice du moignon, comme le rapporte Béclard, ou bien

286 l'LAIES.

elle s'unirait aux parties mises en contact avc^c elle, pt ne s'alMorbersn (|ue plus tard ; ou bien encore la plaie venant à suppurer, elle dis|Mraîtrait de la eireonierenct* au centre en eéds^^t successivement la plne aux hourj^'eons charnus.

Lorsque les bords de la plaie se ivtrîictent, s'ulcèrent ou se inin^mnent^ et que les surfaces ailieulaires restent à nu, elles deviennent Ir siège* d'un phénomène entièrement semblable à celui <|ue présenta 1j <liaphyse des os clans la même circonstance. Toutes les recherches d« expi»rimentateurs ont prouvé que les earlilajjes sont alors résorbés. (« se détachent promptement, et qu'au-dessous d'eux la substance osseuse donne naissance à des bourgeons charnus qui deviennent ki base d'une cicatrice solide, connue le déinonlreiit Tobserxation journalière des faits et cette histoin*, rapportf!^' par (ioin (de Dijon) , d'un couvreur dont le cartilage fémoral, resté à nu à la suite d'une amputation de genou, n'avait pas enqH*»ché la guérison.

AccihOTS rROPRKs AUX AMPUTATIONS. — J.es moignous peuvent pwsenter toutes les eonqilications oi-dinaires des plaies; en outre, il enesl quelques-unes qui leur appartietinent d'une manière spr^'iale. Panni les complications ordinaires, les unes, telles que le delirv nerveux^ le tPtanM, la jioinrtfvre d'hàpItoL sont assez rares; d'autres, telles que Vin/fammnfùm et la dhtlme purulente surtout, sont plus fréquentes. Vinfitnnmation se montre assez souvent sotis la tonne, de l'érjsipèle; d'antres fois elle envahit le tis<u cellulaire sous-cutané ou înlermuscolaire, et donne naissance à des abcès superficiels et profonds; il est moins rare encore <le la voir sti propager clans les vaiss<*aux veineux, et produire des phlébit(»s reniarcjuables par leur coïncidence souvent constatée avec la <liathèsc purulente. Vhnnorrha(jie soit primitive, sait consé(Mitive^ est unt^ complication peu commune. Lorsqu'elle si^dérliie après rinvasion des {dténoniènis inilanunatoires^ faut-il la couiUtlre par une nouvelle ligature placée sur Textrémité du vaissc'au divisé, paf la compn'ssion pratiquée h l'aide du garrot ou du tourniquet, ou bien entin convient-il de ])ratiquer au-dessus de la plaie une incision \f^ mettre Tartèn* à nu, et l'étreindre dans ce point si l'aide d'un fdîltans le premier cas, on a <Taint que la ligature appliquée sur un vnisseiu enllanimé et friable, ne le divist* entièrement. Daprt'S celte théorie, elle exposerait donc le malade \ï \\\ réa])parition d*une hémorrluigir plus violente. Mais des obï-'rrvati^uis eliniipies et des expériences nnn5 ont démontré que la doctrine de hupnytren relative à la friabilité desarti'ï** dans les plaies en supi>uration n'était [)as Texpression réelle des fai^'^- Pour nous, il est incontestable que les artèn»s peuvent jMirfRiteiiH*t»t supi>orhT une ligatun»: fins^i, la senb* <*onditi<»n (pii |NMirrait s'npi»^»!" à aller chercher le vaisseau dans la plaitr serait la ditllcultc tr(>p ^nin«^ que l'on éprouverait pour le saisir (voy. Uémorrhayie de la patttM it ''

impression a été quelquefois employée dans cette circon* avantage. Si ce dernier moyen était insuffisant et si Ton no ir le vaisseau dans la plaie^ il ne faudrait pas hésiter à ire à nu entre la plaie et le cœur^ et à la lier au-dessus du ans un cas rapporté par Blandin^ et dans quelques autres lihrie^ cette ligature n'a pu empêcher le malade de su(^- >U8 ignorons si^ dans cette circonstance^ il eût été possible le seconde ligature plus rapprochée du tronc ; mais si cette t praticable^ elle nous semblerait alors d'autant plus utile oint à craindre la gangrène^ puisque la partie sur laquelle lifeste quelquefois à la suite de cette opération est retranea outre la circulation anastomotique^ loin d'être languis- >ntre trop active.

lications propres aux plaies par amputation sont la nécrose ;é du moignon.

rose se produit lorsque rinflammatiou trop violente se prou périoste, soit à la membrane médullaire. Ces deux memlennent le siège d'une suppuration qui s'accumule entre issu osseux, et détruit les liens vasculaires qui portaient à éléments de sa nutrition, en sorte que Pos meurt comme i suite de certaines suppurations diffuses par suspension de >n et défaut de sucs nutritifs. Ces nécroses sont quelquefois s^ le séquestre se détache alors sous la forme d'un anneau; m le décollement du périoste, et la suppuration du canal soit séparément^ soit simultanément, s'élever à de grandes t produire des séquestres très étendus ; M. Moulinié en a qui n'avait pas moins de 18 centimètres de longueur. Ces 3nt pour effet d'entretenir la suppuration ou des trajets fissurface du moignon pendant tout le temps nécessaire à leur , c'est-à-dire pendant deux, trois, quatre mois^ et quelqueige.

icité du moignon a lieu lorsque les parties molles, peu à peu cessent de constituer un cône creux pour prendre la forme )lein, dont l'extrémité de l'os est à la fois l'axe et le sommet, at est devenu rare depuis que Louis a démontré l'utilité jccessivement les couches musculaires superficielles et les ofondes ; il se montre lorsque la rétraction de la peau et des a pu être convenablement fuite. Cette rétraction inégale et . en est la cause la plus ordinaire; il est douteux que la i spasmodique des muscles produise quelquefois cet acci- 3urriture d'hôpital l'occasionne presque consliimment lorsaque les moignons; la conicité est alors le résultat, non iction consécutive des tissus, mais d'une perte de substance

28ë FLAIfiS.

plus OU moins considérable. Cet accident est toujours fikclieux* tout s'il a son siège aux nienibi'es inférieurs; la piaie se cicatrise i^^ dépens de la membrane {^^ranuleuse^ qui re|M>nd par sa partie centrak^« Textrémité de Tos^ et par sa circonférence aux téguments. Ce tissu ff cicatrice^ ^ans ce^se tiraillé par cliacun des points de sa circonférei^ci;. devient le siège d'ulcérations fréquentes^ de douleurs vives; le lUoj. gnon est inca|)able de s adapter k un membre artificiely et deiiieuir non-seulement incommode^ mais inutile pour le malade. Lorsque cettr conicité est très prononcée^ et entraine d aussi graves inconvénienlf^ il devient souvent nécessaire de pratiquer la résection de la portion excédante de Tos; on coupe alors les chairs^ ou la cicatrice si elle est déjà formée, à 2 ou 3 millimètres au-dessous de la circonférence dfs téguments, ensuite on rétracte les parties molles^ et on scie Tos le pi» haut possible. Cette amputation secondaire peut présenter tous les dangers des amputations primitives; par conséquent, elle nedoitétiv pratiquée que lorsqu'elle offre une utilité réelle, surtout si la cicatrisation est complète. Loi*sque la plaie est récente. Houx a proposé àf détruire la membrane médullaire, dans toute la portion excédante de Tos, afin d'amener la nécrose, et ensuite son élimination. Mais il <^t ditlicile de préciser I étendue d action de ce moyen, qui pourrait dé- |)asser les limites dans lesquelles il doit demeurer circonscrit ou ne point atteindre le but; en outre, cette action est toujours extrémoinent lente. La rése(^tion, à une «époque aussi peu avancée de la guérison, nous semble bien préférable. Mais si cette portion excédante êtiit nécrosée, il serait plus prudent d abandonner à la nature le soin de son expulsion.

Tels sont les accidents locaux et généraux qui peuvent venir compromettre le succès d*un amputation. On voit que ces accidents sont très nombreux : aussi doit-on généralement considérer une amputation (*onnne une opération très grave. Nous empruntons au Mémoire de M. Malgaigne :1 le résumé suivant, qui donnera une juste idée de U gravité de ces o|Hn*ations.

Depuis le T' janvier i83() jusqu'au 1*' janvier 1861, il a été rendu compte au conseil des bùpitaux de 852 amputations de membres, dont 528 pour le membre inférieur, et 3 'i/i pour le membre supérieur.!^ mortalité générale a été de 332, ou environ 2 sur 5^ ri'partis de la sorte: 255 pour le mend>re inférieur, ou près de moitié ; 77 pour le membre supérieur, ou environ le quart.

.1 w^iutatwns de la cui&ae, — Sur 201 amputations de cuisse pour toutes

(1) Elude* ^Intiihtivcs iur les rr>ullats desîpamla ojtetalioHS dans les kôpHit^ *

is de causes^ il y a eu 126 niorts^ environ 62 sur 100^ presque les tiers.

>ur plaies, brûlures^ fractures^ etc.Jl a été amputé /i6 cuises. Sur >mbre^il y a eu 3/!i niorts, 12 guérisons; au total, les trois quarts opérés sont morts : 75 sur 100.

ur affections chroniques, 153 amputations: 92 morts, 61 guéris, ■à-dire 60 sur 100.

s chiffres, outre qu'ils nous donnent la mortalité absolue après les jtations de cuisse, nous démontrent en outre que les amputations cause traumatique sont beaucoup plus périlleuses que celles que pratique pour des altérations dont la marche est chronique. Cette •ence de gravité entre ces deux classes d'amputations parait surtout toute son évidence chez les enfants. Sur 26 amputations pour altén organique, sur des sujets de cinq à quinze ans, 8 morts, 16 gués; pour cause traumatique, sur U amputations, U morts. *sarticulati<m du genou, — Sur 9 amputations : 7 morts, 2 guérisons. nputation de la jambe. — Pour toute espèce de causes, 192 ampuns : 106 morts, 86 guérisons, 55 sur 100.

»ur altération organique, 112 amputations: 55 morts, ou 50

mr causes traumatiqucs, 79 amputations : 50 morts, ou 62 sur 100. mputatians partielles du pied, comprenant les amputations (arsotarsiennes et médio- tarsiennes , 38 amputations : 9 morts, 2U

)ur altération organique, 26 amputations : 3 morts. 3ur cause traumatique, 9 amputations, 6 morts : 66 sur 100. \ différence de mortalité entre les amputations pour cause traumaeet celles pour altération organique est ici extrêmement marquée. ésarticuiation scapuhhhuniérale, — Sur 13 amputations, 10 morts. mputation du bras. — Elle a été pratiquée 91 fois j elle a donné lorls, ou ^5 sur 100.

>ur altération organique, 61 amputations : 26 morts, 60 sur 100. }ur lésion traumatique, 30 amputations : 17 morts, 52 sur 100. mpUotion de Vavant-bras. — Sur 28 cas il y a eu 8 morts, 28 sur . Il semble que pour cette amputation la cause traumatique ou lologique demeure indifférente au résultat.

)ésarticulati(m du poignet. — Sur 16 amputations pour causes erses, traumatiques et pathologiques, tous les malades ont guéri. imputation des métatarsiens et des métacarpiens. — Elle a donné une >rlalité de 1 sur 8 environ.

Amputation des orteils. — Sur 62 amputations du givs orteil 7 morts il sur 6. Sur 26 amputations (ïun seul petit orteil. 1 mort. L'ampulion est plus grave, quand on ampute plusieurs orteils h la fois; il y a

StUTON. 1»ATH. CniB.,T. 1. 19

390; (;iN(iKkNEs.

en alors 1 mort sur 7. Sur 9 amputations des phalanges, il n'y a pas (le mort.

Amputation des doiffts. — T Du ftouce, sur 9, 3 morts. 2* De l'aoi doigts, sur 119 : 109 guérisons, 10 morts. — Amputation de plu$i&^^^^ daigtSy 13, un seul cas do mort. — Aînpfdation des phalange», sar Ik^Mf^ puiations elle a fourni 1 mort.

Nous n'avons reproduit que les résultats propres à donner une idée ib degré de gravité de chaque amputation, pratiquée soit pour cause trtumaiîque, soit pour altération organique. Le lecteur consullen êxee profit le mémoire très intéressant de M. Malgaigne, où il trouven en outre des détails fort curieux sur Tinfluence du sexe, de Yàge dn amputés, sur le régime alimentaire, etc.