CHAPITRE in

liANCRÈNES.

ARTICLE PREMIER

On donne le nom ilegangrhie 'de yàyypouvai à rabolition complhf'^ ^ de toute action organique dans une partie limitée du corps; c'est donc ^ une mort locale. ( Voy. les h'iémpiifs de fjothoiogie midieole de HequiD, ^ t. K p. 661.'

A l'exemple de Galien, quelques auteurs, Boerhaave, Tbompton, |

S. Cooper. définissent la gangrène une aflection qui a pour révultat d'amener la mortification des tissus ; selon ces auteurs, la mort des tissus ne siérait pour ainsi dire que le dernier terme de laffection gangréneus(».

Tout en reconnaissiuit ce qu'il y a dr fondé dans celte manière d'envisager la gangrène, nous ne (*royons pas devoir ladopter» attende que la mort hx^ale peut étn^ le résultat d'une foule d'affections très diftén;ntes entre elles, et que Ton ne pourrait, sous (leine d'introduire dans le langage médical une confusion regrettahle, décrire sous le non collectif de gangrène toutes ces affections essentiellement différentes. et sur lesquelles on s'efforcerait en vain de formuler quelques propositions générales. Vax eflet, les seules considérations générales que com- " portent ces affections se rapportent à l'état df> mortification confirmée. '-^-* qui seule reste connue un phénomène constant dans tous les cas; i^ou

CO.NSIDKIUTIONS GÉNÉRALES. 29t

^Us que souvent I9 inortificatioii des tissus constitue bien réellement ^oute la maladie : c'est ce que nous voyons^ par exemple, lorsque ceux- ^^ sont eseharifiés instantanément par le feu ou par un caustique.

Le mot bpharèle (de cyotxcXo;) sideraiio, est encore employé pour indiquer la mort locale; mais quelques auteurs en restreignent Tapplication aux seuls cas où la mortification s'étend à toute l'épaisseur d'un membre> et désignent sous le nom de gangrène la mortification bornée aux parties superficielles. Cette distinction nous paraît inutile; nous emploierons donc les mois sphacèle et gangrène comme synonymes : quant à la partie mortifiée, on la désigne sous le nom d'eschare.

Htiologie. — La gangrène peut être produite par une foule de causes tellement variées, qu'il est nécessaire, pour les exposer avec méthode, de les classer sous un certain nombre de chefs principaux qui embras* sent, sinon la totalité, du moins la plus grande partie des faits particuliers; nous croyons donc devoir adopter le classement suivant : V destruction complète et instantanée des tissus par un agent physique du ehimique ; 2'' inflammation ; 3° interruption de la circulation ; U° introduction dans l'économie de certaines substances délétères.

1" Destruction complète et instantanée par un agent physique ou ckimié^rue. — A. Les agents physiques agissent, tantôt en vertu de l'action comt>inéede leurs poids et du mouvement dont ils sont animés, tantôt par leur température. Dans le premier cas, c'est toujours un corps contondant qui écrase, qui broie les tissus, les désorganise enfm, à tel point #]ue toute action organique y est instantanément anéantie; dans le second, nos tissus sont décomposés par la température très élevée des oorps solides, liquides ou gazeux avec lesquels ils sont en contact : il y ^ alors brûlure (voy. BrMure). Il est permis de croire que les corps rtcnt la température est extrêmement basse produiraient de même une mortification presque instantanée de nos tissus; la sensation de brûlure que nous fait subitement éprouver le contact du mercure à l'état de <U)ogélation rend au moins cette supposition probable.

C'est une chose commune de voir une gangrène produite par l'action prolongée du froid ; mais le travail pathogénique d'où résulte la mortification est alors essentiellement différent de celui qui l'a produite dans le cas que nous venons d'examiner. En effet, bien qu'une partie vivante wil congelée, elle n'est point pour cela gangrenée ; ce qui le prouve, ç'e^l que si, par un traitement convenable, on prévient Id réaction inRammatoire qui succède ordinairement à la congélation, la gangrène • oe se manifeste point. Ce cas rentre donc dans ceux que nous étudierons bientôt en traitant de l'inflammation considérée comme cause de b gangrène.

B. Les agents chimiques, tels que les acides concentrés, les alcalis, ï*rtains sels, produisent une désorganisation instantanée des tissus avec

292 GANGRENES.

lesquels ils sont on contact ; raffinité qui existe entre les divers élémeiK'-^ : de nos tissus et ceux de la substance délétère nous rend suffisamm^?»^ ^ compte de leur action.

2** Vinflatnmntifm, mémo simple^ lorsqu'elle est très intense, est lx nt cause puissante do gangrène : on dit alors que la gangrène est produite par un excès d'inflammation ; mais souvent certaines causes vienm^nl ajouter leur action h la précédente : ainsi la vieillesse, une débilii^ extrême, une constitution détériorée par des excès, des privations, oertaines fièvres de mauvais caractère, sont autant de causes que Ton peot regarder comme prédisposant une phlegmasic à se terminer par engrène. Nous en dirons autant de l'étranglement exercé par les aponévroses, quel que soit d'ailleurs le mode d'action de cette cause, soit qu elles entravent la circulation, soit qu'elles retiennent en contact avec les tissus dos liquides qui les altèrent. Le siège d'une inflammation n*est pas non plus sans influence sur son mode de terminaison : ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, l'inflammation aura plus de tendance à se te^ miner par gangrène si elle occupe le membre inférieur que si elle ff développe sur le membre thoracique, où plus généralement l'élolp»^' ment du centre circulatoire favorise la terminaison d'une inflammation par gangrène. Ajoutons encore certains états des tissus, rinfiltratioo séreuse, par exemple, la nature de la cause qui amène Tînflamtw tion: ainsi rien n'est commun comqie la gangrène succédant à '^^ contusion au troisième degré ; en effet, bien que dans ce cas les tî^s*** n'aient point été complètement désorganisés, comme dans les cas <P^ nous avons cités précédemment, ils ont souffert une violence telle^ ^ lorsque l'inflammation, inévitable alors, vient à se développer^ î** sont incapables de résister à cotte nouvelle cause de deslnicliow^» ^ la mortification a lieu.

Certains liquides infiltrés dans nos tissus y développent une înH^"*" mation qui se termine ordinairement par gangrène. On a mallieure^''^ mont quelquefois l'occasion devoir la gangrène du tissu celltt*^'** des bourses causée par une injection de vin destinée à enflamma''* tunique vaginale pour obtenir la cure d'une hydrocèle. L'urine 9 ^ matières fécales liquides, infiltrées dans nos tissus, y développent ^P^ . lement une inflammation promptement terminée par gangrène. E^^"^» il existe dos inflamm<ations qui onl une tendance spéciale à prési^"^ cette mallioureusc terminaison, et qui ont été, pour cette raî^<*» désignées sous le nom de phiegmasies gangreneuses ; mais, pour la JKOduction de plusieurs de ces phiegmasies, il faut ordinairement Tir» •^'* vention d'une autre cause, c'est-à-dire d'un agent de contagion ^ nature septique; ces gangrènes rentrent donc dans notre quatri^*** classe.

3" Interruption de In circutatiov, — Plusieurs causes capables dlrt^

CI)NMUtHATlLIN:S i.ÉNÉi;.tJ.b^. 293

rocupre ou d'uppoi-ter un obstacle plus ou moins marqué an coui-s du saiig peuvent produire Ib gangrène ; nous passerons successivement en revue les causes qui peuvent interrompre la circulation arlérieile, veineuse, capillaire et cardiaque.

A. Parmi les causes qui peuvent interrompre la circulalîon arlérieile, nous signalerons en premit>re ligne Vartèrtte. Lorsqu'une artérilc amène l'obUlération complète du tronc d'une artère, les parties auxquelles iillail se distribuer ce vaisseau, ne recevant plus de sang, se gangrènent. Ce que je dis de l'artérites'applique également aux embolies et aux ligatures placées sur les artères principales des membres ; il est- vrai qu'alors les rameaux collatéraux, par leurs nombreuses anastomoses, peuvent suppléer le tronc principal. Les recherches de Scarpa et d'une foule de cliinii^iensde nos jours ont démontré que tous les vaisseaux collatéraux s'élargissent alors, et portent le sang au delîi du point où a été placée la ligature: mais malgré cette circulation supplémentaire, il faut convenir quelagangrèneest encore fréquente aprèslaligature des troncs artériels, moins Tréquente oipendant que dans l'arlénte, et cela se comprend aisément; car, après la ligature, il n'y a qu'un point de l'artère qui Mil oblitéré; elle est perméable au sang à très peu de distance du point serré par la ligature ; les vaisseaux collatéraux sont libres, tandis que dans l'artérite l'oblitération occupe souvent une étendue considénble du tronc principal, les branches sont elles-mêmes souvent oblilénies à leur origine ou dans une étendue variable, de sorte que la circulation ne peut se rétablir.

Quelques auteurs ont pensé que la simple ossification des artères pouvait apporter un obstacle à la circulation, et devenir par conséquent Une ijausede gangrène. Dupuytren rejette l'influence de ces ossifica-

ktions avec conservation du calibre de l'artère, et fait observer que ces gnencrétioDs osseuses ne s'opposent pas nu coui-s du sang artoriel, Ifa'elles sont extrêmement communes chez les vieillards, et que la Cuigrène est cependant assez rare : d'un autre cdlé, le docteur Carswell IWétend qu'il a fréquemment rencontré cette ossirication dans les cas tk gangrène; il n'hésite donc pas ii la considérer comme cause de la nortilîoation. Pour être autorisé à nier l'iniluence des ossifications artévietles, il faudrait avoir établi que la gangrène n'est pas plus fréquente .cbn les vieillards qui présentent cette ossilîcation que chez ceux qui ne la présentent pas. Or, c'est précisément ce qui n'a pas été fait.

U seule conclusion rigoureuse que l'on puisse tirer de l'observation du Dupuytren, c'est que ces ossifications, si elles sont réellement cause de ^■aiigrène, la produisent rarement.

B. Vinlerruption du cours du sang dwii les veilles produit beaucoup plus mrtment la gangrène, et cela se comprend facilement : les voies opilattmtes de la circulation veineuse sont infmiment plus luises et

2M liANGUfeNES.

plus imiltipi'u'^os que pour lu riirnlation artérieilt\ Dans pri^sque (ou^ les n^^ioiis nous trouvons deux plans veineux, l'un profond, l'au% Buperfleiel, qui ronnnunitpienf fréquennnent entre eux. ihi posst-* cependant (pn^hpirs exeniphs de ^an^rène qui semble bien rép|lenics>ffff (>tre le résultat d'une interruption apportée au cours du sang veineuse.

C. Obsfnclf (I ht circidntinn rnpi/laifr. — Nous croyons devoir rappor-^er à cette cause toutes les ^anf^rènes qui succèdent ù une|Com pression r»volon^ée, et (|ue Ton désij'ne sous le nom de (fonffrme /ntr eomprtgué mm. Pour que cette cause aj;iss<», il faut que la compression s'exerce d'^Lsne manière conlinue et pendant un temps considérable: tantôt la comp x"f^ Sion est exercée par un corps extérieur, un compresseur, parexeni^ ik des lacs destinés à produire une extension conlinue, un apparei K de fracture, etc.; d'autres fois, les parties molles qui recouvrent les rs*.^\\' lies osseuses sont comprimées entre ces sîiillies et le plan qui supp^cDrtf le poids du corps; cest à cette cause qu'il faut rapporter les escli^sm que Ton observe si souvent sur la peau qui recouvre le sacrum, Im grands trochantcrs, la partie postérieure des talons, etc. Ces gangr^^n» s'obsenent le plus souvent chez les sujets alfectês de |iaralysie, «rh» les blessés qui pendant plusieurs joui*s présentent cette complicat ^ion que nous avons décrite sous le nom de délire nerveux, chez les mal ^mIm atîectés de fièvre typhoïde : dans ce dernier cas, à la vérité, la réimpression et l'interruption de la circulation capillaire, qui en es^t la conséquence, semblent n'être pas les seules causes de la giingrèni»» On pense généralement que Taltération profonde d(>s liquides, et du ^•anft en particulier, prédispose les tissus h la mortification; et les gangr^'iïw que Ion observe chez les typhoïdes, dans les points qui ne suppoftwl aucune compression, donnent un haut degré de probabilité à celle s^^ipp(»sition. Indépendamment de cette prédisposition à la gangr#^w» dépendant d'une altération du sang, ne serait-il pas possible qix^l* stupeur, de même que le délire, empêchât le malade de percevoir l' malaise et même la douleur que dévtlopiK* une pression trop longleiïip pnilongée, à laquelle il serait utile de se soustraire par un changeiH^"' de position, par quel(|ue mouvement?

Kst-ce à l'obstacle apporté à la circulation dans h^ capillaires c|U" faut rapporter cette gangrène sèche (|uc l'on remarque principalein^*^* chez les femmes et chez les enfants? M. Itaynaud, qui a puhlit* **** travail très remarquable sur ce sujet, penstï (jue la contraction spasfï***" dique des capillaires, arrêtant la circulation dans nos tissus, en dé*^ mine la mortification. Nous reviendrons sur ce sujet lorstfue ii< dtîcrirons <*ette espèce (h» gangrène.

I). Ohnfnrlp à in cifrulatwfi cardiaque, — Senac, Lancisi, Thonip**^^^ Hicherand, Hroussais, pensent qu'une affection du cœur peut à ^ seule produire la gangrène. Gonisart déclare, au contraire^ qu'il

C0NSlD£ilATia>i5 UKMÊHALi!;S. 295

VU, daus nacun cas de maladie du cœur^ la gangrène se développer sur xin membre; Laennec professe la même opinion. M. Andral pense * qu'on a admis la possibilité de ces gangrènes déterminées par une maladie du cœur^ mais que l'on n a jamais démontré d'une manière positive la réalité de leur action. M. Bouiilaud dit que quand la gangrène a lieu^ ce n'est point uniquement à la maladie du cœur qu'il faut l'attribuer. En présence de doctrines aussi contradictoires^ il est difficile de prendre un parti ; cependant nous inclinerions volontiers vers Topinion de M. Bouiilaud^ qui ne rejette point absolument Tinfluence des affections du cœur^ mais leur attribue un rùle secondaire^ en les considérant seulement comme des causes prédisposantes.

k* VintroductioH dans l'économie de certaines substances dédétères est encore une cause de la gangrène. Parmi les substances qui possèdent cette fâcheuse propriété^ nous citerons en première ligne le seigle ergoté^ les narcotiques^ l'opium en particulier^ qui a, dit-on^ plusieurs fois produit la mortification des tissus. Une mauvaise alimentation^ .l'usage de pain presque uniquement fait avec du son, des pommes de terre de mauvaise qualité, auraient aussi, suivant quelques auteurs, produit le même accident. Nous avons déjà dit que les virus et les VMins, outre les accidents généraux qu'ils déterminent, causent quelquefois des gangrènes.

Les quatre chefs sous lesquels nous avons rangé les diverses circonstances capables de produire la gangrène embrassent sans doute la plupart des causes de ce travail pathologique. Cependant, il faut reconnaître que certaines affections gangreneuses se développent sous l'influence de causes qui nous sont et nous seront probablement toujoin inconnues: telles sont, par exemple^ les gangrènes que l'on a cru devoir rapporter à une altération générale du sang, et qui se développent dans le cours des affections typhoïdes, du scorbut, de la peste, et chei les sujets qui ont souffert de la faim. Telle est encore la gangrène des poumons, qui se montre quelquefois sous la forme épidémique, celle que l'on a plusieurs fois observée sur des sujets en proie à une profonde tristesse, à la nostalgie, etc. On peut en dire autant de cette espèce particulière de gangrène, décrite par Jeanroi dans le Recueil de ^9 Société de médecine de Paris, 1782.

£6t-il besoin de dire que les diverses causes que nous venons de passer en revue se combinent souvent entre elles pour produire la mortification des tissus?

Ualler et Quesnay pensaient que la section de tous les nerfs d'uft ^nembre suffit pour en déterminer la gangrène. Les expériences d'Hé- *^téart et de G. F. Wolff, qui tous deux coupèrent à îles chiens tous l<îs nerfs du membre abdominal, sans provoquer de gangrène, ont depuis longtemps fait abandonner cette opinion. On pourrait sans doute