liANtiKÈNES. I

ohjecUîr que, danscos expériences^ les rameaux du grand sympathique * qui se distribuent aux parois artérielles n'ont point été divisés, et qu*îk suflisent pour entretenir la vie dans les parties où ils se dislribuent; mais no voyons-nous pas tous les jours la vie persister dans des orgioes coniplétement paralysés à la suite d'une h'ïsion qui a sa cause daos les centres ner\eux eux-mêmes : le cerveau, la moelle épinicre?

SymitomatouKiIE. — Les sympt()mes qui accompagnent la mortification des tissus sont locaux et généraux.

A. Les sympiômes pfténoinènes locaux se partagent naturellement en (|uatre périodes :

i"" Symptômes qui précèdent immédiatement la mortiKcation, uu phénomènes prodromiques de la gangrène ;

2"" Symptômes de la mortification confirmée ;

3° I^Jimination des eschares;

U° Cicatrisation de la plaie.

La première période pressente des phénomènes extrêmement variables suivant la cause de la gangrène : aussi passerons-nous sous silence cette première période, nous réservant d'exposer ce qui s'y rap|»orte, lorsque nous traiterons de quelques gangrènes en pcirticulier. Le tra^iil d(^ cicatrisation qui constitue la quatrième p<>riode ne diffère nullement de celui que Ion observe sur toute pLiie qui se guérit après suppuration. Nous renvoyons donc à ce que nous avons dit sur ce sujet dans le ' chapitre des Plaies (art. II, Phénomènes consécutifs). La seconde et U troisième période devront donc spécialement fixer notre attention.

1° Symptômes de la mortification confirmée, — Le volume des partie^ gangrenées présente tantôt un accroissement assez considérable, tantM au contraire une diminution notable. Dans le premier cas, tous le» tissus semblent gorgés de liquides putrides : aussi cette forme de la mortification a-t-elle été désignée sous le nom de gangrène humide. Dims le second, les tissus sont secs, dut*s, racornis; cette variété a reçu, par opposition à la prt'^cédente, le nom de gangrène sèche. Dans la gangrène humide, les tissus sont flasques, mollasses, abreuvés de sérosité siinguinolente violacée; ils présentent souvent une crépitation produite piir des bulles de gaz qui se développent dans la trame organique et se propagent suivant le trajet des vaisseaux.

Couleur. — Pour les anciens, toute partie qui présentait une couleur noimtre était réputée gangrenée. T/est ahisi qu'ils dtk^laraient affectés de gangrène le poumon, le foie, les intestins, dont la coloration brunCy tirant sur le noir, ne reconnaissait souvent d'autre cause qu'une forte r.ongestion v(>ineuse. S'il est vrai que la couleur brune ou noirâtre se remarque sur un assez grand nombre de tissus mortifiés, celle coloration est cependant bien loin dVire constante. L'^s eschares de la |)eau ollVent ordinairement une* teinte grise verdàtre, et deviennent noires

CO.NSIDÉUATIOKS GÉNÉRALES. 297

se desséchant; maïs quelquefois elles sunt d'un gris blanc. Cette rlicularité, srgnalée par Quesnay, a spécialement ùxé l'attention de lelques auteurs. Mayo Ta décrite sous le nom de gangrène blanche. Nous onsol>servédeux fois cette affection; les phénomènes qu'elle présente

diffèrent pas essentiellement de ceux que Ton remarque dans les ngrènes de la peau. Nous ne pensons donc pas devoir la décrire dans I article spécial.

Certaines substances, la pâte de Vienne, par exemple, produisent s eschares transparentes, gélatineuses, au milieu desquelles on peut ercevoir les vaisseaux sanguins remplis de sang coagulé. Le tissu cellulaire sous-cutané offre une coloration violacée, lorsqu'il l infiltré de sérosité sanguinolente, une couleur blanche grisâtre, •sque les eschares baignent dans le pus. Le tissu fibreux conserve e couleur blanche, mais il a perdu son aspect nacré et le poli qu'il ésente dans certains organes, les tendons en particulier, les ligaenls, etc. Les muscles sont d'une couleur brune violette très foncée, esque noire.

Les nerfs, les vaisseaux présentent, comme le tissu cellulaire, une inte violacée probablement produite par imbibition. Les membranes uqueuses gangrenées, d'abord d'un blanc pâle, passent à la teinte iiic, grise, ardoisée et noirâtre.

Les membranes séreuses sont rarement affectées de gangrène. Li èvre est, parmi ces membranes, celle sur laquelle on a eu le plus sount Toccasion d'observer la mortification ; elle se reconnaît, suivant lennec, k des taches d'un vert brunâtre ou noirâtre, tantôt rondes, nlôt irrégulières, qui souvent ne comprennent que l'épaisseur de la embrane. Les points ainsi affectés sont ramollis et tombent facilement 1 détritus. Lors même que, par suite de ce ramollissement, la tache ingréneuse a été entièrement détruite, le contour de l'ulcération u'elle laisse à sa place reste encore noirâtre pendant fort longtemps ; uelquefois les parties sous-jacentes sont frappées de gangrène.

Parmi les organes, le poumon présente des eschares presque noires ; eceneau offre d'abord une teinte verdâtre, puis plus tard d'un jaune irantsur le brun ; les intestins offrent une coloration jaune feuille-morte |uidoit être bien connue des chirurgiens.

Tmpératvre. — La calorification étant abolie dans une partie morti- Bée, celle-ci doit tendre k se mettre en équilibre de température avec tous les corps qui sont en contact avec elle; aussi tend-elle généralement à se refroidir; mais jamais le thermomètre appliqué k la surface des parties privées de vie n'accuse une température inférieure k celle des milieux ambiants, ainsi que cela a été professé. Cet abaissement de température est souvent un des symptômes qui se montrent le

plus tôt.

298 ItAXiRÈNËS.

Setuibiiité. — Est-il besoin de dire que les parties frappées de m sont complètement privées de sensibilité.

Odeur. — La fermentation putride^ unie peut-être k un travaH décomposition qui n est pas entièrement soustrait k lempire des h vitales, produit un développement de gaz qui sont exhalés en abo dance^ et entraînent une matière animale odorante extrêmement fétîd d'une odeur toute spéciale; en même tenips, il y a forniation de pn duits acides extrêmement Acres.

T Élimination des eschares, — Lorsqu'une partie est frappée deinoil elle n'a point perdu pour cela ses connexions, ses adhért*nces aifec le parties voisines; bient<H il s'accomplit sur les limites de la piHii morte et des tissus vivants un travail particulier, qui a pour effet k séparer les parties mortes et de permettre leur élimination. Ce travail dont on peut facilement observer toutes les phases lorsque la içangrèM affecte la peau, présente la série des phénomènes suivants. Un goni» ment accompagné de rougeur et de chaleur se montre d'abord sar It parties saines autour de l'eschare, et forme un cercle inflaninuitota qui se propage dans une étendue variable, mais dépasse rarement k i 5 centimètres. La rougeur qu'il présente décroit graduellement, cooM cela s'obscr\'e à la surface d'une tumeur phlegmoneuse. L'eschara m déprimée, et cette dépression est d'autant plus apparente que le goi* flement des parties voisines est plus considérable. Bientôt on obseni çà et là, à la cir(*onférence de l'eschare, de petites solutions de ooni' nuité qui se réunissent et ne tardent pas à former un sillon circulM qui sépare la partie morte des tissus vivants. Une suppuration d'alM sanieuse, puis plus tard de bonne nature, (*st versée dans ce sillon, doi la profondeur ainsi que la largeur augmentent graduellement. Jtf qu'ici les eschares n'stent encore atta<*hées par leur face profonde mais on ne tiirde pas à remarquer ({u'elles deviennent plus inobiki qu'elles se soulèvent dans certains points de leur contour; entin elh S4» si'^parcnt conq)létement.

Telle est la sf^rie des phénomènes qui accompagnent réliniinalki des eschares cutanées. Il est très probable que c'est piir un mécaniui entièrement semblable que se fait la séparation des parties mortes du les autres tissus, ("hî travail ne s'accomplit i>as avec la même rapkl dans toutes les circonstances; la cause qui a produit la gangrèn la vitalité des tissus qui entourent l'eschare, Tétat général, oot « la rapidité de ce travail une influence marquée. Kn général, c'est n le troisième ou quatrième jour après la formation de r<*schare que cercle inflammatoire commence à se former. Vers le sixième ou hi tième jour, on voit se creuser le sillon, et I eschare si^ détache i douzième au quinzième jour. Les eschares formt'es par le tissu fibrei les aponévroses, les tendons, se séparent beaucoup plus lentemiei

COMSIDÉKATIONS (iÉNÉllALKS. 299

succèdent à l'action du calorique se détachent plus prompteceltes qui sont produites par un caustique. Quelquefois TéKdes eschaves qui succèdent à l'application de ces dernières s ne présente pas la série des phénomènes que nous venons Un peu de chaleur^ une légère démangeaison^ se font sentir r Teschare pendant un ou deux jours seulement ; les téguirennent leur aspect normal autour de Tescharè; celle-ci se et ressemble à une plaque cornée enchâssée dans la peau^ qui te b son pourtour aucune trace d'inflammation. Les choses peur ainsi des semaines et même des mois entiers. Nous avons vu lable eschare produite par le caustique de Vienne rester atta- »eau pendant plusde trois mois. Après ce laps de temps^ elle se t au-dessous d'elle nous trouvâmes une cicatrice bien formée, ieillards, et dans certaines gangrènes dites spontanées^ l'élise fait quelquefois attendre pendant un temps très long; dépend souvent alors de ce que la gangrène, faisant des pronuels^ envahit les tissus aussitôt que l'inflammation éliminaéveloppe^ et s'oppose ainsi à l'accomplissement du travail de

ipiômes généraux. — Un grand nombre de gangrènes externes

it une aflection ou plutôt un vice matériel^ entièrement locale

d'amener dans l'organisation aucun trouble fonctionnel. Il

même de certaines gangrènes dépendant d'un état général.

t partie mortifiée a un volume peu considérable^ et qu'elle a

e un organe peu important à la vie ; mais dans le cas con-

observe souvent une prostration^ une faiblesse extrême, un

it morale de la tristesse. Le malade exhale une odeur fétide^

pales fonctions s'altèrent, le pouls est petit et faible, l'appétit

selles liquides, abondantes, l'amaigrissement rapide; en

fnps, le malade accuse un sentiment de bien-être souvent

ma. — Nous ne parlons ici que des gangrènes externes, ou de [^rtains organes qui se sont échappés au dehoi*s par une plaie» général facile de reconnaître qu'une gangrène existe : une nce exacte des caractères anatomiques que présentent les ânes frappés de gangrène permet diflicilement de commettre ir; mais il n'est pas toujours facile de déterminer jusqu'à )fondeur les tissus sont mortifiés. On pourrait alors enfoncer parties une aiguille à acupuncture, ou même un bistouri à ite, que l'on ferait pénétrer avec précaution jusqu'à ce que le :cuse une douleur, ou qu'il s^écoule un peu de sang. Gepenioyen n'est pas à l'abri de tout reproche, car la sensibilité peut [Aétement perdue dans une partie, sans que pour cela celle-ci

300 tiA.\GRKl«ES.

soit iiiorte^ et il pourrait se faire qu'au milieu d*uiie âiasso pN complètement gangrenée^ il se trouvât quelques filaments nen quelques tissus^ dont la piqûre pourrait produire de la douleur, rcusement^ il est assez rare que la solution de cette question ail importance pratique.

Il n'en est pas de même pour ce qui concerne Tasphyxie lo affection bien rare^ qui présente pour caractère une perte compii la sensibilité^ avec interruption de la circulation. Pour donner une idée de cette singulière affection^ nous ne pouvons mieux faire qo citer la curieuse observation de Delamotte : « Le valet d'un biilîr cette ville reçut un coup de bâton sur la partie externe de l'avaDl du côté droit; qui fut donné d'une si grande force^ qu'il y caua contusion qui s'étendit depuis le coude jusqu'au poignet, accomiM d'une douleur la plus violente qu'on puisse exprimer.. . Il vint me voir son bras, et me dit que sa douleur était beaucoup moindre la main qu'elle n'était le jour précédent... La couleur de cette i n était en aucune façon changée, sinon qu'elle me parut un pea | Je la sentis très froide en la touchant, et en lui pinçant la peu l'extrémité des doigts, je la lui arrachai. Je lui donnai plusieun e de lancette sans qu'il les sentit^ dont un traversa la main sani sortit une goutte de sang. » Des scarifications nombreuses furent tiquées sur cette main ; des cataplasmes faits avec la farine d'oigi fève et de lupin, les poudres aromatiques et le gros vin, furent a qués très chauds. Le cinquième jour, de nouvelles scarifications fi pratiquées, et Tauteur y introduisit de l'huile de spica et de téiâ thine pendant cinq jours ; la chaleur commence à reparaître, mus aucun battement au pouls, ni en aucun endroit, a Je ne mis piu l'auteur, qu'une compresse trempée dans du vin aromatique. Le et la main se sauvèrent de cet apparent naufrage; mais ce ne fut qa' la perte de deux doigts, qui demeurèrent repliés dans la maioi resta i)cu de mouvements aux autres. »

L absence de tout travail de décomposition putride suffira toiy \\o\xv faire reconnaître cet état d'avec la gangrène.

Pronostic. — Il est impossible de poser d'une manière génén pronostic de la gangrène; sa gravité en effet varie suivant son éteo son siège, sa cause. Telle gangrène est une affection qui doit néce rement guérir, telle autre doit nécessairement amener la mort. T< choses égales d'ailleurs, la gangrène avec dessiccation de la ( mortifiée est généralement moins grave que la gangrène humide pi*emière tend moins à s'étendre; elle n'exerce point sur rorgan une influence aussi marquée. On pourra espérer une termiiH heureuse, lorsqu'on verra se développer autour des eschares inllammation franche, qui indique que la maladie tend à se boi

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 301

n peut annoncer une terminaison funeste^ quand on voit les parties lolles tuméfiées^ froides^ parsemées de taches violacées^ laissant Breevoir la crépitation due à l'emphysème, sans aucun travail d'élilination.

Traitement. — Il présente trois indications principales : 1* Arrêter le travail pathologique qui produit la mortification; 2^ faïmtT la chute des eschares ou opérer leur séparation; S"" conduire la aie à cicatrisation. Le traitement prophylactique est variable comme cause qui produit la gangrène. Il sera naturellement exposé lorsque lUs parlerons des diverses affections qui peuvent amener la mortifi- (ion des tissus.

Pour remplir la première indication, il faut d'abord éloigner la cause la gangrène^ si cela est possible. Ce précepte est capital; c'est ce qui DS a engagé à exposer longuement les causes de cette affection. Il Bra de se les rappeler pour reconnaître tout de suite quelle est la iduite à tenir dans chaque cas particulier.

lais lorsqu'il n'est point en notre pouvoir de supprimer la cause du \y que faut-il faire? On croyait autrefois aux propriétés antigangréises de certaines substances ; mais on sait maintenant à quoi s'en iir sur la valeur de ces prétendus spécifiques. Parmi les substances ont eu le plus de faveur, nous citerons le quinquina, que Ton ployait soit en applications locales sur la partie gangrenée, soit à térieur. S. Cooper s'élève avec juste raison contre la coutume qu'ont tains praticiens de boun'er [craming) leurs malades de quinquina, médicament peut certainement être utile dans quelques circonices: ainsi, par exemple, lorsque le sujet affecté de gangrène est s un état de débilité, d'asthénie, qui exige l'emploi d'une médica- I corroborante, lorsque les parties sur lesquelles siège la gangrène t elles-mêmes dans un état de relâchement et d'atonie tellement nonce, que l'inflammation éliminatoire ne s'y développe qu'arec ne; mais dans toute autre circonstance le quinquina serait plus stbie qu'utile. Ce que nous disons du quinquina s'applique égalent au camphre, au musc, à toutes les substances alcooliques. ^88 narcotiques, l'opium en particulier, qui a tant été préconisé par t, sont employés avec avantage dans certains cas; mais ils ne postent aucune vertu spécifique, et ne e()nviennent que dans les ganiiies accompagnées de douleurs vives.

Combattre la maladie générale ou locale qui cause ou entretient la iQgrène, telle est en résume l'indication fondamentale, h laquelle on fini d'ailleurs satisfaire par les médications les plus variées. C'est ainsi J» nous voyons la Peyronîe guérir un malade adonné à l'usage du ^^en le privant de cette boisson et en le mettant à l'usage du lait pooT toute nourriture, et Marjolin arrêter avec le sulfate de quinine les

progrès d'une «angi^t^nc qui s'étendait pendant chaque acdès d'une lèf intermittente pernicieuse.

On pratiquait autrefois des scarifications sur les parties vivaale puis on y introduisait dos substances spiritueuses, des baumes, à essences, otc.^ pour provoquer le travail d'inflammation éliminaloin d'autres fois c'étaient les eschares que Ton scarifiait dans le ménop bo De ces opérations^ Tune est dangereuse, l'autre est inutile, à dmni que Ton ne se propose par ces incisions de donner issue aux liquëi retenus sous les es(*hares^ ou infiltrées dans leur épaisseur. Les ^lésia toires, le cautère actuel, ont quelquefois été appliqués sur les pirlii qui entourent rescliare, et ont paru arrêter le travail de mortificalioi mais les obser\'ations de ce genre ont été répétées trop rarement pov qu'il soit possible de porter sur ce moyen un jugement définitif.

Dans presque toutes les gangrènes développées spontanément, c qui semblent dépendre d'un obstacle à la circulation^ il sera pregqi toujours indiqué d(* réchaufi'er la partie malade^ de rentoum é sachets de son fortement chauffés ^ de la recouvrir de cataplaiaf également chauds, etc.

L'élimination des eschares est le résultat d'un travail qui s'acconpi pur les seules forces de lorganisme. Le chirurgien doit donc le phi souvent se bornera une médication expectante, à quelques applicatioa topiques, dont la nature est suboitlonnée à I état de la |)artie. Aimik applications émollientes conviendront, s'il existe autour de Teschv une réaction infiannnatoire très intense. Les topiques excitants spirituec seront utiles, si le travail d élimination languit; mais lorsque la pirti mortifiée offre un volume considérable, lorsque la gangrène occip toute l'épaisseur d'un membre^ par exemple, doit-on s'en tenir il moyens précédents et abandonner à la nature le soin d'éliminer e membre sphacélé, ou pratiquer l'amputation t Les partisans de l'ampi tation font valoir les raisons suivantes : i" Klle débarrasse immédiat ment le malade d'un menibre qui resterait uni au (!orps pendant |iii sieurs mois, et d où s'exhalent di'::> vapeurs infectes. 2"* Far l'amputalio on obtient un moignon régulier présentant souvent une cicatrice presfi linéaire, tandis qu'à lelimination spontanée succède un moigno conique, recouvert par une cicatrice très étendue, appliquée pwsqi immédiatement sur l'extrémité de Tos, et disposée à s'excorier pir k moindres frottements. T L'amputation entraine moins de dangers f l'élimination spontanée. Ces raisons, ainsi que le font remarquer I auteurs du CumfKudium fit* chirurt/if*, n'ont pas toutes le même ÔBf d*importance. I^s deux premières ne sont certainement pas sa valeur: mais elles le cèdent tellement à la troisième, que si Ion pan nait à démontrer que Tamputation expose plus la vie des malade* q l'élimination spontanée, l'opinion favorabiti à l'amputation serait pai

ilONSIDKRATIONS GÉNÉHALKS. 90$

t renversée. Conclusion fort légitime sans doute ; mais comment dre cette troisième question qui doit nous fournir la solution du ^me?

peut certainement trouver dans les annales de la science un bon te de faits prouvant que la guérison a pu avoir lieu par les seules de la nature, et d'un autre côté^ il n'est pas permis de douter grand nombre de guérisons n'aient été pareillement obtenues par iitation. La question serait donc résolue, si nous connaissions la rtion relative des guérisons observées dans les deux cas. Or, on rend toutes les difficultés, pour ne pas dire l'impossibilité d'un 1 statistique sur un sujet qui se présente si rarement à Tôbserva- ]onsidérant donc les dangers réels qu'entraîne une amputation, quant en outre que l'on a surtout fait à l'élimination spontanée bjections théoriques, nous pensons avec MM. Bérard et Denons que l'on peut en appeler de la décision des anciens, qui présent l'amputation dans tous les cas de sphacèle des membres, et on peut, dans bien des cas, attendre l'élimination spontanée, lonc on prend ce dernier parti, il faut chercher à soustraire le !e aux dangers qu'entraîne la présence d'un membre gangrené. On ittra l'odeur putride qu'il exhale par des applications topiques, pentes, antiseptiques, propres à absorber les gaz qui se déveit, ou à empêcher leur dégagement. On pourrait alors employer ivantage le liquide de Gannal, conseillé par M. Lafargue (de Émilion), afin d'obtenir une sorte de momification de la partie . Voici la formule de ce liquide :

Eau commune 1000 grammes.

Alun et chlorure de sodium, de chaque 125 —

Azotate de potasse 62 —

lit dissoudre l'alun, puis le chlorure de soude, puis enfin l'azotate tasse dans de l'eau bouillante, filtre le mélange, le laisse refroidir, empe plusieurs plumasseaux de charpîe qu'il laisse à demeure les incisions prfitiquées sur les eschares. Cet auteur prétend avoir î moyen réussi à enlever dans quelques heures l'odeur repousqu'exhalaient les parties gangrenées.

pourrait également emporter à l'aide de l'instrument tranchant la ;rande partie des tissus mortifiés, et attendre l'élimination sponde la partie restée adhérente.

is le cas où une circonstance particulière rendrait nécessaire l'amion, doit-on la pratiquer dans le sillon de séparation des parties s et des parties mortes, ou au-dessus du cercle inflammatoire qui lonle la partie gangrenée? Nous n'hésitons pas à nous prononcer

30^1 GANGRÈNES.

pour Tamputation pratiquée au-dessus du cercle inflammatoire dans les tissus sains.

Jusqu'ici nous avons supposé que la {j:an^ène se limite ; mais loir* qu'elle continue h faire des progrès^ doit-on recourir à l'ampulatioD? Les chirurgiens de nos jours sont partagés sur cette question. Dupojrtm::^ et Larrey prescrivent l'amputation lors({uc la gangrène est déterminé^ par une cause traumatique; dans le cas contraire^ ils conseillent d*it* tendre que la gangrène soit limitée. Serait-on autorisé à la pratiquer lorsque la mortification menace de s'étendre jusque sur le tronc? Li gravité des circonstances^ la certitude de la mort, si l'on n'agit pis. pourraient peut-être engager h faire cette opération, qui, à la vériti^, sera pratiquée avec bien peu de chances de succès.

La cicatrisation des plaies qui succèdent h la chute des escbares m présente rien de particulier; nous ne pouvons donc que renvoyer à ce que nous avons dit précédemment à Tarticlc Pi-\iEs.

ARTICLE IL