CHAPITRE V

BRULURES.

Les brûlures sont des lésions déterminées, soit par l'action trop con- Qtrée du calorique sur nos tissus, soit par lecontact de quelquesagenls imiques capables également d'en altérer les propriétés ou d'en détruire rganisation.

Les composés chimiques qui présentent avec le calorique cette neste analogie dans les 'effets qu'ils déterminent, sont désignés sous le rme générique de caustiques, expression heureuse qui nous démontre ne les anciens, après avoir observé ces effets, les avaient rapprochés £ ceux que produisent les corps dont la température est élevée, et en

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avaient reconnu Tidentité presque complète. Cette identité n'est poinl aujourd'hui généralement admise. La plupart des auteurs modernes considèrent les lésions occasionnées par les caustiques comme distinctes de celles qui succèdent à l'action du calorique, et en font une classe! part; mais cette distinction tout arbitraire ne repose sur aucune raison valable. Ces lésions présentent les mêmes phénomènes locaux etgénéraux, les mêmes phénomènes consécutifs; le même traitement leur est applicable ; en un mot^ il existe entre elles une similitude tellement complète, qu'un praticien exercé ne saurait affirmer, à la simple Tue d*une brûlure, si elle est le résultat d'une cause physique ou chimique. Nous les réunirons donc dans une description commune.

Mode d'action du calorique ei des agents chimiques sur lestisius viiMm/i.— Le mode d'action des divers agents physiques ou chimiques qui peuvent donner naissance aux brûlures est éminemment variable. Lorsque le calorique en est la cause, les effets qu on obsen^e diffèrent sous le rapport de leur intensité ou de leur gravité, suivant qu'ils succèdent au rayonnement de la chaleur à des distances variables, à l'action directe de la flamme, ou enfin à l'application immédiate des corps con* burants.

Le calorique rayonnant irrite les parties sur lesquelles il se concentre, y détermine un afflux sanguin et une rubéfaction ; son action se continue-t-elle plus longtemps et avec plus d'intensité, elle occasionne h désorganisation des couches les plus superficielles. Cet accident est très rare, les organes étant presque toujours soustraits au rayonnement du calorique avant que celui-ci ait produit un aussi fâcheux résultat. Mais il n'est pas toujours aussi facile, au milieu des chaleurs de l'été, de se soustraire à l'ardeur des rayons du soleil, qui causent fréquemment alors des érysi|H'les, lorsqu'ils frappent une peau fine, délicate, inaccoutumée à supporter longtemps leur impression. Ces éry si pèles se montrent sur les parties découvertes, les épaules, le cou, la face, le cuir chevelu. Lorsqu'ils affectent ce dernier siège, on a vu quelquefois Tinflamniation se propager aux méninges et au centre ner\'eux, et donner lieu aux symptômes les plus grcives.

Lorsque» l'action du calorique rayonnant est trop faible pour é\tt douloureuse, et qu'elle est longtemps continuée ou souvent réitéré*» ses effets sont moins sensibles, mais cependant faciles encore à cûustater. L'épiderme s épaissit ; la peau devient sèche, moins unie, plo* fortement color»»e ; la teinte brune qu'elle revêt est uniforme si rfl* succède à l'insolation, mais très inégalement développée lorsqu'elle est le résultat de la chaleur artificielle, dont l'action ne saurait être ausa régulièrement répartie, en sorte que les tégunients prennent alors un aspect marbré. Il n'est pas rare de voir quelques points ulcérés au milieu de ces brûlures à marche chronique, qui affectent de préférence

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les jambes des vieillards toujours assis près des foyers ardents^ et les cuisses des vieilles femmes qui font un usage habituel des chaufferettes.

« Quant à la flamme, dit Dupuytrcn (1), non-seulement elle brûle instantanément à la manière des corps immédiatement appliqués sur les parties, mais encore elle entraîne facilement les substances animales à partager le mouvement de combustion dont elle est elle-même le produit. Soumises à son action, elles se dessèchent promptement, bouillonnent en quelque sorte, se racornissent, et se consument bientôt, en produisant une flamme nouvelle, qui s'ajoute à la première, augmente son activité, et étend ses ravages. On sait avec quelle prodigieuse rapidité les vêtements enflammés brûlent à de grandes profondeurs les parties qu'ils recouvrent; la lésion est souvent portée au dernier degré de gravité, et la mort en est le plus ordinairement la suite. Il n'est même pas sans exemple de voir se consumer en peu d'heures les corps entiers d'individus frappés d*ivresse ou d'apoplexie, ou d'enbnts en bas* âge qui ne peuvent s'y soustraire. »

Les corps comburants qu'un accident peut mettre dans un contact immédiat avec les tissus vivants sont gazeux, liquides ou solides (2).

Les liquides, une fois appliqués sur les parties vivantes, ne peuvent être instantanément enlevés; en outre, par leur nature même, ils ten-

0) Loc. cit., t. IV, p. 506.

(2) Un courant d'air chaud et peu humide, comme celui qui s'élève d'une lampe à gai ^ k huile, présente un mode d'action analogue à celui de la flamme, mais affaibli par ^**îr non brûlé mélangé dans le courant. L'effet est i eu profond, vu la faible conducti- ^ililé de répiderme sec.

Un courant de vapeur d'eau en ébullition à 100 degrés brûlerait la main placée prés ^u liquide. — Elle brûle par simple contact comme l'air chaud et sec, et de plus par la ^Uanlilé de calorique dégagé lors du changement d'état, s'il y a formation de rosée sur ^^ main ; un courant de vapeur d'eau apporte donc une grande quantité de chaleur des- ^Hictive, et son effet sera plus profond encore à cause de la conductibilité de l'épiderme ^crue par une première humectation.

Si la main est exposée de plus en plus loin du bain qui émet la vapeur d'eau, l'effet ^^ra atténué, d'abord par l'air froid interposé, puis parce que le changement d'état, le lissage à la forme véticuleuse, aura déjà eu lieu presque complètement.

Enfin, si la vapeur s'échappe d'une machine à pression, il peut se présenter un phcno-

*itèDe singulier : à l'orifice de sortie on trouve la température du bain intérieur ; mais, à

Partir de l'oriâce, celte température décroît rapidement, et à quelques décimètres la

^«penr sortie ne possède même pas la température de rébullition à l'air libre, c'est-à-dire

iOO degrés : on peut y tenir la main impunément. Cet effet singulier est dû à une grande

dilitiiion subite de la vapeur qui n'est plus coercée, dilatation suivie de froid comme

toutes les dilatations de gaz, et qui paraît dépasser ici la limite d'équilibre par une sorte

de vitesse acquise qui amènerait dans la masse dilatée une pression moindre qu'une

aliDMphère et une température moindre que 100 degrés.

350 BRULURES. ^

dent à se disséminer au loin : aussi les voit-on donner naissance à des brûlures ordinairement très étendues. Une circonstance malheureosement fréquente vient encore favoriser leurs ravages : c'est leur inibibition dans les vêtements^ lorsqu'ils tombent sur des parties recouvertes/imbibition qui a pour eflet de les fixer sur le lieu qu'ils occupent^ et de prolonger leur action jusqu'à ce qu'ils soient entièrement refroidis. Cette action^ du reste^ varie dans son intensité avec la nature dos liquides, et surtout avec leur densité. Ainsi^ l'huile brûle plus que le bouillon, le bouillon plus que l'eau. Leur énergie est évaluée par leur tempénture au point de Tébullition^ qui est d'autant plus élevée qu'ils sont pins denses; d'où il suit que l'eau distillée brûle moins que l'eau chargée de ses sels ordinaires^ une dissolution faible moins qu'une dissolatioB concentrée^ etc.

Les corps solides brûlent les parties qu'ils touchent seulement diii les limites de leur contact ou un peu au delà. Les brûlures qu'ils occt* sionnent sont donc^ en général^ peu étendues eu largeur ; mais ellei intéressent les organes dans une plus grande partie de leur épaisienr. Leur action est en raison directe de leur conductibilité, de leur cipi* cité pour le calorique, de leur volume, de la température qu'ils pié* sentent, et de la durée de leur application.

Les agents chimiques capables de déterminer des brûlures, oa b caustiques, forment une classe très nombreuse. Ainsi que les corps pénétrés de calorique, ils se présentent à l'état liquide ou à l'état solide. Sous cette dernière fornie, ils occsisionnen t très rarement des accidents ; mais Tart utilise quelquefois leur pouvoir désorganisateur pour la cure de certaines affections, tantôt pour réprimer des chairs exubéfantes ou de mauvaise nature, tantôt pour établir unexutoire, pour suspendre une hémorrhagie, pour régulariser la cicatrisation d'une plaie, poor modifier la surface d'un ulcère, ou déterminer l'adhérence des parois d un foyer, etc. Ces brûlures artificielles constituent une méthode de traitement. — Sous la forme liquide, on les emploie assez fréquemment comme moyens curatifs. A l'état de solution peu concentrée, cesli* quides déterminent des phénomènes tout à fait semblables à ceuxtjw su(xè(lent à Timpression du calorique rayonnant ou au contact de feas en ébullition. A 1 état de dissolution concentrée, ils attaquent aussilM les parties vivantes, et les font passer sous des combinaisons nouvelH qui ne sont plus compatibles avec la vie ; leur «action est alors comp^ rable à celle des corps incandescents. Les uns et les autres frappent de mort tout ce qu'ils touchent ; seulement les eschares que déterminent les corps en ignition sont en général brunes et solides, tandis que celles (|ui sont produites par les acides, les alcalis, les dissolutions salines» sont Iv. plus souvent grises et molles. Il n'est aucune partie de la surface du corps qui n'ait été quelque*

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is le siège de brûlures. La peau cependant n'est pas également imessionnable dans tous les points de sa surface par Taction du calorique des caustiques. Ceux qui sont cachés par les vêtements^ et dont ipiderme est plus niince^ sont lésés par le contact d'un corps chaud ins certaines circonstances où d'autres, protégés par un épidémie usépais^ auraient résisté. Si quelques forgerons, la plupart des cuiniers, etc., jouissent du privilège de saisir dans leurs mains de petits agments de fer en ignilion ou des charbons incandescents, ils doivent îtte propriété à la couche épidermique dure et cornée qui, chez eux, (couvre le derme de la paume de la main, et les soustrait à Faction de 3S corps lorsqu'elle 'est instantanée.

CLissiFiGATiON OU DEGRES DES BRULURES. — Non-sculcment Ics divcrs jents capables de produire des brûlures n'agissent point avec la même itensité, mais chacun d'eux agit d'une manière très inégale sur les îfférents points qu'il touche, soit qu'il prolonge moins son contact sur irtains points, soit qu'il se déplace pour aller atteindre d'autres parties rsque son action est déjà affaiblie, soit enfin qu'il trouve un obstacle uns les vêtements, ou, s'il est solide, qu'il agisse à la fois directement urson contact, et à distance par rayonnement; de là naissent des brûres qui sont ordinairement accompagnées d'une désorganisation plus i moins profonde des tissus, et qui diffèrent entre elles par leurs phéamènes immmédiats, mais qui diffèrent plus encore par les phénoènes consécutifs qu'elles présentent et le traitement qu'elles récla- 30t. Il importe donc d'établir les caractères de chacune de ces riétés.

Quelques auteurs, considérant que les brûlures consistent tantôt dans e simple modification dans les propriétés des tissus, et tantôt dans If désorganisation absolue, ont admis deux degrés seulement ; mais Itération des tissus n'est point toujours la même, et leur mortifica- D peut exis^r dans une étendue variable : aussi le nombre de ces riétés a-t-il été augmenté lorsque les effets du calorique ont été eux étudiés. Fabrice de Hilden, imité par Boyer, l'élcva à trois; Cal* în et Bichat à quatre. Voici comment ce dernier auteur s'exprime r ce sujet : a Quand l'action du calorique est poussée à un degré «p considérable, elle commence à agir sur la peau, et ses effets sont LUtant plus marqués qu'elle est plus intense. i° Le plus faible de ses éts est d'exciter une rougeur sensible, une espèce d'érysipèle ; le lorique agit alors comme un simple rubéfiant; 2"* le second est de wgir la peau, puis d'y produire différentes phlyctènes ; 3° dans le !oisième il y a un véritable racornissement, une crispation des fibres lu chorion ; 4« dans le quatrième et dernier effet, le tissu dermoïde »t brûlé, noirci, et réduit en un véritable charbon. » Enfin Dupuytren, qui traita aussi le même sujet, ajouta aux quatre degrés admis par

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Hichat deux degrés suppicmontairosy l'un qui comprend la mortification des parties sous-jacentes à la peau, et l'autre qui embrasse la carbonisation coniph>te de la région brûlée.

La classification des divers degrés de brûlure a donc varié moins dans ses bases que dans le nombre. Les deux premiers degrés ont été admis par la plupart des auteui*s; les deux suivants ont été longtemps coofondus et réunis en un seul sous le nom de désorganisation de lapfu. Bichaty le premier, eut l'heureuse idée de dédoubler pour ainsi dirpee degré, en distinguant la mortification de la peau en complète et incoinplète ; mais Dupuytren eut le mérite de mieux définir anatomiquemeot le troisième degré et de bien mettre en relief les caractères propres à chacun dVux, et les conséquences qui en découlent pour la ciratrisation et le traitement. Cette précision a fait le succès de sa classificatioi, qui règne aujourd'hui légitimement dans la science et surtout dans la pratique. Les six degrés qu'elle comprend sont ainsi caractérisés :

1° Rubéfaction ou phlogosc superficielle de la peau sans fonnatioi de phlyctène ;

2^ Inflammation cutanée avec décollement de l'épiderme, et dérelop* pement de vésicules remplies de sérosité ;

3** Destruction d'une partie de l'épaisseur du corps papiilaire.

li^ Désorganisation de la totalité du derme jusqu'au tissu ceilolaire;

5® Réduction en eschares de toutes les parties superficielles et des muscles jusqu a une distance plus ou moins considérable des os;

6^ Carbonisation de la totalité de l'épaisseur de la partie brûlée.

Symptomatologië. — Les brûlures présentent des phénomènes locasi et généraux.

A. Phénomènes locaux. — Us varient pour chaque degré.

Premier degré. — La peau offre une rougeur vive; elle est sèche, ool tuméfiée, en proie à une douleur aigué et cuisante que soulage leaoatact d'un corps froid. Si la partie qui en est le siège a été.très promptement soustraite à l'action du calorique, la rougeur et la douleur tt dissipent dans l'espace de quelques heures, et la peau reprend son étal natun*l sans (]u'il y ait desquamation de l'épiderme ; mais lorsque Twtion de la chaleur a été plus intense ou plus prolongée, les têgumeols pivsentent tous les caractères de l'érysipèle qui se termine par tés/Bbt tion : la douleur disparait la première, Tépiderme tombe et se renouvelle; la rougeur se dissipe ensuite peu à peu, mais ne s'efface entièrement que longtemps après que tous les autres symptômes ont dispara.

Deuxième degré. —Il est ordinairement produit,ainsi que le précédent, par le rayonnement de la chaleur, ou par l'impression d'un liquide en ébullition; mais il suppose constamment que l'action du calorique > été plus prolongée ou plus intense, l'ne dcmleur vive et brûlante l'accompagne; \'i peau est légèrement tuméfiée, recouverte de phlyctène^

SDiiuumEs, . 353

it une sérosité ordinairement claire, mais quelquefois ubie ou sanguînolenle. Ces phlyct^nes sont petites et 1res multipliées, [lins considtTables, etsumblahles aux ampoules qui succèdent à j^pcation d'un vùsicatoire ; les intervalles qui les séparent sont ronges, offrent tous les caractères de la brûlure au premier degré. La marche de ces brûlures diffère suivant que l'épiderme a été conpiT ou enk'vé, ou mieux suivant que l'inflammation a été modérée ou us vive. Dans le premier cas, la douleur diminue assez promplenient, rougeur devient moins intense ; si la sérosité a été évacuée, l'épiderme ilTnisse sur le corps papillaire et le protège ; au-dessous de cet cpifime il s'en forme un autre qui doit le remplacer: l'ancien épiderme ï dfssèche, s'épaissit, tombe, et lea téguments reviennent à leur état muai dans l'espace do hnilàdouze jours. Dans le second cas, l'exhailion séreuse qui a produit les pldyctènes continue; mais au lieu de )iiserver les caractères d'un liquide séreux, elle devient plus trouble, lus liée, lactescente, puriformc, et revêt bientôt les caractères du pus ' bonue nature. Les points qui sont le siège de cette exhalation puruule sont recouverts de granulations d'un rouge vif, très apparentes ; uelquefois la sécrétion du pus cesse après trois ou quatre jours de urée. Les granulations diminuent de volume et se nivellent, pendant j'un épiderme nouveau s'étend d'emblée sur loute la surface dénudée ai »e dessèche rapidement, ou de la circonférence au centre do la nïlure. La peau reprend encore sa coloration ntiturelle du dixième J quinzième joui, sans consen'cr aucune trace de la brûlure. Mais, ins d'autres circonstances moins heureuses, on voit la suppuration se olonger pendant plusieurs semaines. Celte longue durée a pour effet csque constant de modifier In couleur de la peau, en lui donnant ». teinte plus foncée ; et comme tous les poinis de la brûlure n'ont I suppuré, et que sur ceux qui ont suppuré l'irritation n'a pas été ilement vive partout, cette roloralion brune des téguments n'est pas ifornie ; elle est plus prononci'O sur certains points, moins sur d'au- «, manque sur quelques-uns, en sorte que la cicatrice de ces brft- ■es qui ont suppuré quelque temps est toujours plus ou moins appalie.

Trwêième degré. — La destruction de l'épiderme, du corps muqueux de la suiface externe du derme se présente sous la forme d'eschares, ilût molles, tantôt dures, de couleur grise, fauve ou brune, suivant nature du corps qui en a été la cause occasionnelle. Ces eschares nt cntotirées par un cercle rouge, quelquefois surmonté de phlycet; elles sont, peu douloureuses, phénomène dû 'd la désorganisation carps papillaire. Celle absence, ou du moins cet état modéré des loaleurs est un des phénomènes immédiats les plus remarquables des "Mutes au troisième degré.

354 , «RILIRES.

Du huitième au douzième ou quinzième jour^ les parties frappées df mort sont éliminées; leur chute laisse une exca\'ation superficielle au fond (le laquelle on apervoit le derme. Celui-ci est recouvert par des granulations ou bourgeons charnus, qui vei^sent un pus phleginoneui et ^Tossissent de manière à atteindre bientôt le niveau de la surfare cutant*e, qu'ils dépassent quelquefois dans l'exubérance de leur dmloppement; lorsque l'excavation est comblée, ils cessent peu à peu de sécréter le pus^ diminuent ot pâlissent^ puis enfm s'organisent et M recouvrent d'un épidémie nouveau ; mais les psipilles et la matière coloRuite ne se reproduisent pas^ en sorte que les cicatrices que laissent ces brûlures offrent une sensibilité très obtuse^ et contrastent par lear coloration plus blanche avec la couleur mate des parties voisines.

Quatrième degré. — La (*arbonisation de la peau dans sa totalité est annoncée^ comme la destruction partielle, par des escliares molles oi dures, et souvent variables dans leur couleur, ainsi que celles dudepv précédent, moins douloureuses encore à la pression; autour d'elles et dans les intervalles qui les séparent, lorsqu'elles sont multiples, « observe de la roufj;eur, iKU'fois des phlyctènes, des eschares plus super ticielles, et le plus souvent tous les degrés de la brûlure réunis et ea* semble.

Le diagnostic de ces bndures est quelquefois difficile ; elles oflM dans leurs phénomènes immédiats la plus grande analogie avec celei qui pn'îcèdent, et n'en diffèrent essentiellement, au moment de leur production, que par IVpaisseur un peu plus grande des tissus qu'elhi désorganisent. Ce (*aractère différentiel est d'autant plus difficile isaiff (|ue la désorganisation n'est pas toujours complète dans les premien instants qui suivent laccident : telle eschare qui semblait limitée à li face externe du derme comprendra la totalité des téguments à répoqtt de l'élimination : la vitalité du derme, gravement compromise, mis non entièrement détruite, ne peut résister à la réaction mflammatoiie, en sorte que lK*aucoup de brûlures jugées superficielles sont cependast suivies de la destruction de la |)eau dans toute son épaisseur. Du reste, la diniculté ou l'impossibilité d'établir ce diagnostic avant la chute de l'eschare ne présente aucun inconvénient, car c'est après cette chute seulement que le traitement commence. Mais, à cette époque, il est d'une haute importance de reconnaltrtr si l'on a à combattre une brt* lure du troisième ou <lu quatrième degré, le mode de cicatrisation de lun ou de lautn^ étant éininennnentditfénMit, et les moyens qu'il colvient de leur opposer ne variant pas moins.

Lorsque les parties désorganisées se détachent, la peau se inoatre taillée a pic ou en biseau aux dépens de sa face externe; le tissu ceUil' lairi; sous-cutané est recouvert d(* bourgeons charnus qui s'élèvent e^ remplissent le vide <|ue laissent les escliares. Dés lors la cicatrisation*

BRULURES. 355

U)mmence ; elle pourra s'accomplir de trois manières différentes : l* par organisation de la couche granuleuse dans une étendue égale à celle de la mortification; 2° par rapprochement et affrontement des bords de la peau; 3° en partie parla production d'un tissu de cicatrice^ et 60 partie par le rapprochement des bords de la perte de substance. DiDS la première hypothèse^ les téguments détruits sont remplacés par im tissu nouveau, de dimension moins grande que Teschare, parce qu'il le rétracte toujours sur lui-même. Ce tissu est lisse^ uni, plus blanc que les parties voisines, entièrement glabre et à peine sensible aux irritants ordinaires, mais quelquefois très sensible aux variations hygrométriques et thermométriques de l'atmosphère. Lorsque les bords de la solution de continuité sont mis en contact, les bourgeons charnus sorganisent encore pour fournir un tissu nouveau, mais seulement dans un espace linéaire; ce mode de cicati*isation est sans contredit le plus rapide. Dans le dernier cas, la cicatrisation est abandonnée à elle-même; la membrane granuleuse, en s'organisant, se resserre, attire de toutes parts vers elle les téguments et les organes voisins, qui cèdent et se déplacent en raison directe de leur élasticité. La cicatrice, par conséquent, est moins étendue; mais, comme tous les organes ne cèdent pas également, elle est plus ou moins irrégulière, coupée de brides entrecroisées, radiée sur sa circonférence. Lorsque l'eschare est très petite, ces deux derniers modes de cicatrisation sont le plus souvent sans inconvéaient; quelquefois même ils sont avantageux, puisqu'ils ont pour effet le dissimuler en partie l'espèce de difformité qui résulte de la cicatrice. Hais lorsque la perte de substance porte sur une grande étendue, les uites les plus fâcheuses peuvent en être la conséquence : que la cica- Mce occupe le pli dune articulation, le membre sera fléchi, et toutd iktension sera désormais impossible ; si elle est située du côté de l'exeoaion, un phénomène inverse aura lieu; quelquefois même la puisaaee rétractile du tissu de cicatrice sera assez considérable, après avoir Qâanti les mouvements d'une articulation, pour déplacer les surfaces oirespondantes des os. C'est ainsi qu'on a vu des doigts renversés sur isurface dorsale de la main, et celle-ci «renversée sur la face postéiewe de Tavant-bras; de là peut aussi résulter l'adhérence réciproque A doigts voisins, l'occlusion des orifices naturels, la déviation et, par ûte, l'abolition des fonctions de certains organes, des lèvres, des sourliis, du pavillon de l'oreille, des paupières, etc. Concluons de ces coniidérations que, des trois procédés que la nature emploie pour la guérilOQ des brûlures au quatrième degré, le premier, malgré l'inconvénient qu'il présente d'étaler une large cicatrice, est le plus avantageux, puis* fie aeul il jouit du privilège de prévenir de grandes difformités. . Cinquième degré. — Les tissus privés de vie forment des eschares plus pu moins profondes^ ordinairement dures et sonnant à la percussion^

356 BRULURES.

peu ou point douloureuses. Si la brûlure occupe un membre et si l'eschare embrasse dans son épaisseur le tronc artériel principal, h ciicalation est suspendue dans toutes les parties inférieures. Dans cette circonstance^ comme dans celle où la circulation demeure libre, les escliam sont ébranlées par le choc du sang. Quelquefois, à l'époque de laftépah ration des eschares, ce fluide suinte à la surface des parties mortifiéfi, ou bien il sëcoulc en nappe à travers les nombreuses fissures qu'eUes présentent. Quelquefois il existe une hémorrhagie que la compressioi peut arrêter sur un point, mais qui ne tarde pas à reparaître sur m autre.

Les parties qui sont le siège d'une brûlure aussi profonde ne tardnt pas à se tuméfier. Cet engorgement, qui porte sur un grand nomhe d'organes à la fois et qui s'étend au loin, est ordinairement conàiè' rable. Une suppuration abondante creuse un sillon autour des eschtm; celles-ci, en tombant, exposent le malade à de nouveaux dangers d'kémorrhagie d'autant plus à redouter que l'inflammation a été plus violente et plus précoce. Les phénomènes de la cicatrisation dans cedfgié sont semblables à ceux du précédent, avec c^tte différence cependtfll que la perte de substance étant plus considérable dans le cinquiène degré, la suppuration est à la fois plus longue et plus abondante ; queh cicatrice est le plus souvent vicieuse. Car, pour obtenir une bonne cicitrice, c'est-à-dire une cicatrice aussi étendue en surface que la désorginisation, il faut s'opposer au rapprochement des bords de la plaie, oê qui entraîne nécessairement une suppuration de très longue durée, et expose ainsi la vie du malade, dont la conservation ne saurait être mise en parallèle nxec les inconvénients d'une cicatrisation vicieuse, quekpe déplorables qu'ils soient.

Stxième degré. — Il s'étend rarement à la totalité d'un membre, mMi il a souvent été observé sur les doigts, les orteils, la main, le pied, et même sur l'avant-bras et la jambe. Dans tous ces organes, les parlitt molles forment une couche moins épaisse, en sorte que les corps comburants propiigent plus facilement leur action jusqu'aux os, qui sool frappés de mort alors même 'que cette action n'arrive point jusqu'à en; car les artères qui présidaient à leur nutrition étant comprises dans h désorgsmisation des parties molles, ils périssent par privation de sMf nutritifs. Ainsi, dans les brûlures au sixième degré, la nécrose a toi* jours iieu; elle peut être primitive ou secondaire ; le chirurgienie trouve ordinairement dans l'impossibilité d'établir cette distinctioOy mais elle est sans aucune utilité : il doit se conduire constanimert comme si la nécrose était primitive.

lorsque Téliinination des tissus mortifiés est confiée aux soins d0 l'organisme, on voit les parties molles se séparer et tomber les premières. Les os mis à nu et dépouillés même de leur périoste ne soni

BRULURES. S57

liininés qu'à une époque beaucoup plus tardive; ils demeurent suslendusà la surface du moignon en conservant les rapports qu'ils nous frent dans le squelette. Lorsque ces os tombent à leur tour, le moi* |Don achève de se cicatriser et revêt une forme irrégulière. Pour prévenir les inconvénients nombreux de cette conicité, Tampuation immédiate est ordinairement le seul moyen que l'art oppose aux iffûlures de ce degré.

Les six variétés de brûlures que nous venons d'étudier se présentent lès rarement à l'état d'isolement sous lequel nous venons de les consilérer; presque toujours on les voit se réunir deux à deux ou trois à rois. Le premier degré seul peut exister indépendamment de tous les lutres^ mais le second ne peut exister sans le premier; le troisième 'tDieavec la rubéfaction et la vésication; les eschares du quatrième oexistent avec des eschares plus superficielles^ et sont circonscrites par iflérytbème simple ou accompagné de phlyctènes. Il est utile de reconaltre tous ces degrés et les proportions dans lesquelles ils se cornioent, soit pour juger le danger immédiat que la brûlure fait courir au lalade^ soit surtout pour opposer à chacun d'eux les moyens spéciaux a'il réclame.

B. Phénomènes généraux, — Trois accidents communs à la plupart 88 brûlures peuvent tour à tour compromettre l'existence du malade, Q début, la douleur en est le phénomène constant. Plus tard, lorsque nature travaille à l'élimination des eschares^ la réaction inflammatoire tspire des craintes plus ou moins graves, si elle dépasse ses limites •dinaires. Après la chute des eschares, la suppuration pourra devenir le cause d'épuisement, si la brûlure occupe une grande surface ou itend à une grande profondeur.

Avant de passer en revue chacun de ces accidents, signalons deux énomènes particuliers que présentent les sujets affectés de brûlures détendues. Presque tous accusent dans les premiers instants qui suiat l'accident une soif extrêmement vive, d'autres se plaignent d'éprou- 'un besoin d'uriner excessivement pressant, et se livrent à des efforts itiles pour expulser quelques gouttes d'urine ; si l'on pratique le bétérisme, on reconnaît que la vessie est vide. Â la suite de la mal* ireuse catastrophe arrivée le 8 mai 1842 sur le chemin de fer de ris à Versailles, on conduisit dans le service de chirurgie de l'hôpital cker dix blessés dont sept seulement avaient des brûlures; sur ce >mbre, trois présentèrent ce singulier phénomène que Dupuytren ms avait fait plusieurs fois remarquer.

La douleur se fait sentir surtout dans les brûlures au premier et au Mïond degré ; au moment de Taccident elle est portée à son maximum l'acuité; elle décioît ensuite d'une manière graduelle, comme les Mitres phénomènes de l'inflammation érythémateuse et érysipélateuse.

S58 BRULURSS.

€*est donc seulement dans les premiers jours qui suivent bbrti la douleur peut devenir funeste ; elle est proportionnelle à Y* en surface que présente la lésion ; lorsque celle-ci occupa membre^ Tirritation qu'entraîne la douleur a été quelquefois il pour occasionner la mort. Ce phénomène est surtout à redool les malades sur lesquels l'épidermc a été enlevé par ignoranœ la précipitation imprudente avec laquelle ils ont été dépouillés vêtements. Il se manifeste sous deux formes différentes : que le blessé est plongé dans une sorte de stupeur qui le rend im ou étranger à tout ce qui se passe autour de lui ; il ne répond pi on rinterroge^ ou bien ses réponses sont brusques et brèves; m bres soulevés retombent comme des masses inertes, et conse position qu'on leur donne; la face est pÀle^ les paupières closes demi-somnolence; la respiration est lente et stertoreuse, le pou Si cet état se prolonge^ la mort en est le plus souvent la consé Lorsque la douleur est moins aiguê^ elle produit une surexcitatk raie qui favorise dans son dcveloppeitient la réaction inflamma se traduit par les phénomènes propres à Tirritation des méningi centres nerveux.

Les accidents fébriles qui accompagnent les brûlures se n surtout dans les deux premiers degrés^ et coexistent alors avêe leur qui les efface en partie ; mais, comme la douleur et la fièvre tique marchent en sens inverse, que Tune diminue tandis qw s'accroît, cette dernière s'isole bientôt, et devient prédomin quatrième au huitième jour. Dans les autres degrés, elle ap l'époque où l'aréole inflammatoire qui précède l'élimination des« commence à se développer, un peu plus tardivement par conî mais alors elle n'est pas provoquée et stimulée par le sentimc douleur : aussi offre-t-elle rarement, dans ces divers degrés, ce c alarmant qu'elle a quelquefois dans les deux premiers.

Lorsque la mort a été le résultat des effets combinés de la de de l'inflammation, on a trouvé, à l'autopsie, des traces non d'injection capillaire dans les membranes muqueuses gastro-in et pulmonaire ; le mucus qui les imprègne est séro-sanguino! membranes encéphaliques sont le siège des mêmes altérations site arachnoïdienne est teinte par le sang. Les cavités articulai tiennent quelquefois do la synovie mélangée à du sang. Ces phè anatomiques, observés par Dupuytren, sont loin d'être aussi c et aussi caractérisés que Favait avancé ce chirurgien célèbre; on ne trouve aucune trace de phiogmasie dans les appareils respiratoire et encéphalique.

La suppuration est un phénomène étranger au premier dq brûlure ; mais elle se montre souvent dans le second^ constamm

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118 les autres^ lorsque la mort n'en prévient pas le développement; le commence quelque temps après la réaction inflammatoire, aussitôt le les bourgeons charnus se sont interposés aux parties molles et aux irties vivantes. La sécrétion du pus a d'abord pour eifet de soulever ide détacher peu à peu les eschares ; elle se montre, en général, beauvsf plus abondante à la suite des brûlures que sur les solutions de ntiDuité qui succèdent à une autre cause. Si la lésion occupe une node surface, l'épuisement peut en être promptement la conséoeoee; si elle s'étend moins en surface ^t davantage en profondeur, épuisement immédiat est moins- à redouter; mais comme la cicatrisaon exigera un laps de temps plus considérable, la sécrétion du pus ureraplus longtemps, et les effets de sa longue persistance deviendront iissi funestes.

Eq résumé, les brûlures offrent donc, depuis le moment de leur proaction jusqu'à celui de leur e^Êve guérison, trois périodes bien stinctes : la première^ caractérisée parles phénomènes locaux propres chaque degré, sa durée est de trois à quatre jours; la seconde, par la ^ traumatique : pour les brûlures des quatre derniers degrés, cette iriodecomnienccavec le travail éliminateur, et se termine à la chute des chares; elle s'étend du quatrième au dixième jour; la troisième enfln^ irun travail réparateur. Cette dernière, éminemment variable, peut iger plusieurs mois. La première période sera plus à redouter pour s sujets jeunes et irritables, et la dernière pour les constitutions iUes et appauvries par des excès ou des maladies chroniques. Les divjdus d'un tempérament sanguin sont moins exposés à l'excitation aérale qu'entraînent des douleurs excessives; ils résistent mieux s§i aux effets débilitants de la suppuration; la réaction inflammatoire ut être vive chez eux, mais il est facile de la modérer par un traitent convenable, en sorte qu'ils présentent des conditions plus avantauses pour la guérison.

Pronostic. — 11 diffère : 1° suivant le degré ; 2° suivant l'étendue ; suivant l'époque. Une brûlure au sixième degré, qui a détruit tout membre, est une lésion très grave, puisqu'elle occasionne presque Qslamnient la mort, et que, dans les circonstances les plus heureuses, e laisse le malade impotent. Au cinquième degré, les brûlures nécesent souvent l'amputation ; elles compromettent l'existence du malade ir leurs phénomènes immédiats et par leurs phénomènes consécutifs, idaus tous les cas, elles donnent lieu à des cicatrices vicieuses; le ronostic en est donc le plus souvent très défavorable. Dans le quatrième egîé, l'engorgement inflammatoire est moins considérable, la suppu- ^Uou moins longue et moins abondante; la cicatrisation est plus facile i tégulariber ; il est moins accompagné de dangei*s par conséquent. Le ^isième degré peut être suivi d'une suppuration assez longue, comme

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le précédent, mais le derme n'étant point détruit dans sa totiBlé, couche qui survit à la brûlure^ en s'étendant entre les bords de solution de continuité^ les tient à distance, en sorte que la cicatrieei régulière et non rétractile, ce qui établit entre ce degré et le préoéA une différence capitale. Le deuxième et le premier degré sont redi tables par la douleur qu'ils occasionnent et par les phénomènes fièfari qu'ils provoquent ; leur danger consiste entièrement dans leur élendi tous deux déterminent une irritation générale vive, mais le seoo seul peut amener la suppuration, d'où il suit qu'il est un peu pi grave.

On peut donc dire, d*une manière générale, qu'à égalité de surbi la gravité des brûlures est proportionnelle au degré sous lequel el se montrent.

Quant au danger que présentent ces lésions dans leurs diverses | riodes, il est subordonné à un grand nombre de circonstances ta variables ; cependant il est permis d'avancer que dans la premièit la seconde période il doit être évalué par l'étendue superficielle âi brûlure, et dans les dernières par la perte de substance plus ou omm considérable qu'elle a causée.

Les six degrés, loin d'être isolés, sont presque toujours réunis, d'ei suit que le pronostic doit être subordonné aux dangers et aux inoom nients attachés à chacun d'eux : la théorie porterait dond à admell que lorsqu'une brûlure est très étendue et composée de plusieurs degn des trois premiers, pnv exemple, elle est moins grave que celle ^ occuperait le même siège et la même étendue, et qui serait con^Uii par un seul de ces mêmes degrés. Voici les raisons que l'on pomr alléguer en faveur de cette proposition, qui paraîtra certainement psi doxale. Tous les points brûlés au troisième degré sont peu doulourei et le danger immédiat est ainsi diminué ; plus tard, la suppuration ai lieu sur les points brûlés au troisième degré, mais elle n'exist^a | sur ceux qui sont brûlés au premier degré, en sorte qu'elle sera moi abondante, et par conséquent l'épuisement bien moins à craindre. Ain la réunion de ces trois premiers degrés rendrait le pronostic moins I cheux. Cette proposition n'est point applicable aux trois derniers degff elle cesse de l'être également aux trois premiers, lorsqu'ils sont conec très sur un petit espace : dans ce cas, le premier est moins fâcheux q le second, et le second moins fâcheux que le troisième ; il en est aii toutes les fois que la lésion est assez limitée pour demeurer un phéo mène simplement local.

Traitement. — Il est différent pour chaque période et pour chaq «legrt».

1" Traitement propre à chaque période. — Les brûlures étant dangereux par la douleur qui les accompagne, la réaction vive qu'elles provoquei

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st la suppuration qui la suit^ leur traitement sera successivement calonant^ antiphlogistique et corroborant.

Les calmants qu'on peut employer sont : 1"* les corps gras et onctueux, telâ que Thuile^ le beurre, le cérat ordinaire ou opiacé, appliqués sur des linges fins ou sur du papier Joseph; 2"" le froid, qu'on peut employer de plusieurs manières : lorsque la partie brûlée occupe l'extrémité d'un membre, on la plonge et on la maintient dans l'eau froide ou glacée tussi longtemps que les douleurs persistent à un degré élevé ; si la brû* lure a son siège sur le tronc ou sur la tète, on la recouvre de compresses imbibées d'eau froide souvent renouvelées, ou môme de vessies remplies d'eau à la glace ; S*" tous les liquides astringents, l'encre, l'acétate de plomb, le sulfate d'alumine ; U^ les liqueurs très volatiles, telles que l'éther, l'alcool, qui absorbent pour se réduire en vapeur une grande quantité de calorique à la partie malade, peuvent encore être utiles dans les brûlures au premier degré seulement. On en a conseillé et employé beaucoup d'autres dont Tefiicacité n'a pas été aussi généralement constatée. Lisfranc a préconisé la solution de chlorure de chaux marquant 3 degrés au chloromètre de Gay-Lussac, et mêlée à l'eau dans la proportion de 150 grammes par litre. Bretonneau et M. Vcipeau, à l'aide de bandages compressifs,sont parvenus à faire cesser rapidement la douleur. M. Ânderson fait usage, dans le même but, de coton cardé, qu'il applique par couches minces, qu'il laisse sur les parties brûlées le plus longtemps possible, en les maintenant, s'il est nécesnire, par un bandage convenable. Enfin quelques auteurs anciens ont penséque le meilleur moyen, pour calmer les douleurs, était de soumettre ^organe lésé au rayonnement d'une chaleur modérée; ce traitement, îniité de celui de la congélation^ est tombé depuis longtemps dans un juste oubli.

Les moyens antiphlogistiques sont locaux et généraux ; comme topiques, on peut employer la plupart des moyens précédemment indiqués, car en calmant la douleur, ils modèrent l'inflammation. M. le docteur Bozot, comparant cette inflammation à une inflammation ordinaire, a eu la pensée de recourir aux sangsues appliquées en grand nombre sur toutes les parties enflammées : cette pratique compte, diton, des succès. M. Jules Cloquet, qui l'a plusieurs fois imitée, en a retiré les mêmes avantages. Les moyens générau>L consistent dans les évacuations sanguines et un régime plus ou moins sévère. L'emploi des antiphlogistiques sera toujours modéré lorsqu'il existera des pertes de substance un peu considérables, ou des brûlures superficielles un peu étendues, afin de laisser au malade toutes les forces qui lui seront nécessaires au moment de la suppuration.

Enfin, dans la troisième période, le régime tonique sera basé sur ^étàt général de la constitution, sur le degré et les dimensions de la

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brûlure. Le chirurgien devra aussi se rappeler la prédisposition k ¥im flammation que présente la muqueuse gastro-intestinale, afin de pm crire au malade une alimentation à la fois succulente et sobre.

2* Traitement propre à chaqtte degré. — Dans le premier degré^ lin mersion immédiate et suffisamment prolongée de la partie dans Vem sera le moyen le plus efficace pour combattre la douleur et nnodén rinflammation. Si l'immersion est impossible^ on aura recours à V^fifH cation de compresses imbibées de liquides froids, et fréqueroniêi renouvelées ou arrosées.

Dans le deuxième degré, les phlyctènes seront percées, T^pidem légèrement comprimé pour favoriser l'écoulement de la sérosité ; il sev dans tous les cas précieusement conservé, comme le topique le phi naturel et le meilleur que Tart puisse employer pour recouvrir k papilles mises à nu et douloureuses. Sa conser\'ation est facile, iorsqn la brûlure occupe une région découverte ; mais lorsqu'elle siège ai tronc ou aux membres, et qu'elle est occasionnée par un liquidte, d grandes précautions deviendront nécessaires pour ne point l'entrilnt au moment où l'on dépouille le malade de ses vêtements. U conviai alors de fendre à l'aide de ciseaux toutes les pièces de linge et de dn appliquées sur elle ; on les soulève ensuite avec précaution, de manièi à respecter répiderine. En évacuant la sérosité des phlyctènes et e réappliquant sur les papilles l'épidémie décollé, on modère la doulem qui cependant demeure encore très vive. Pour achever de la calmei on mettra on usage dans ce deuxième degré les moyens usités dans I premier. Tous ces moyens peuvent être classés dans l'ordre suivant, qi établit leur degré d'efficacité : l'' immersion dans l'eau froide ou glacée ou irrigation continue ; 2^ liquides astringents et répercussifs : aoétat de plomb, encre, sulfate d'alumine, etc; 3<> liquides volatils : êttiei alcool ; mais ces divers liquides ne conviennent plus lorsque répideno a été enlevé ou déchiré, car le contact de l'alcool, de lether, etc., ava la surface dénudée du corps muqueux, produirait une douleur excessive k"" topiques gras et onctueux. Ce dernier moyen est surtout applicaU aux parties que Ton ne peut remuer que très difficilement : de o nombre sont toutes celles qui supportent le poids du corps dans l décubitus horizontal, la face postérieure du tronc, du cou, des luem bres. Les mouvements dans les brûlures rtant très douloureux, le prc mier moyen h employer pour calmer ces douleurs est de laisser le parties lésées dans la plus grande inmiobilité possible; de là il résult que les topiques, quoique moins efficaces, sont cependant plus usitc dans les hôpitaux, où ils rendent des services précieux par la durée d leur applicati(m qu'il suffit de renouveler toutes les vingt-quatre heure Ces corps gras sont appliqués sur des linges fms qu'on étend au-dessov des membres et du tronc, et dont on ramène ensuite les extrémités se

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leon parties latérales et antérieures; plus tard^ si la suppuration se déclare, les linges seront fenêtres, et on les recouvrira d'une couche de charpie, destinée à absorber le pus. Cette charpie sera elle-même maintenue par quelques tours de bande. 5"* Enfin, dans une dernière classe, nous rangerons le chlorure de chaux, le bandage compresslf, le coton cardé. Les sangsues pourront être utiles aussi; mais les effets qui suivent leur application ont été observés dans un trop petit nombre de circenstances, pour qu'il nous soit permis de les conseiller comme moyen général.

Dans le troisième degré y ce n'est plus la douleur qu'il faut combattre, mais la réaction générale et l'abondance de la suppuration. Une saignée est quelquefois avantageuse au début, lorsque cette réaction menace de dépasser les limites ordinaires de son intensité. Le régime sera lévère dans les premiers jours ; il deviendra ensuite modérément tonique. Le traitement local consiste dans l'application d'une couche de charpie molle enduite de cérat et soutenue par un bandage doux, renouvelé soir et matin. Les granulations souvent exubérantes doivent être réprimées par Ift cautérisation avec l'azotate d'argent fondu : ici une brûlure artificielle est opposée â une brûlure accidentelle. La première réprime et régularise le travail de réparation de la seconde.

Dans le quatrième degré y iby a une perte de substance plus ou moins considérable, une solution de continuité, dont la cicatrisation peut devenir la source d'inconvénients nombreux et presque toujours incurables; tout le traitement doit tendre à diriger convenal)lemcnt cette cicatrisation. Il importe surtout de lui donner une étendue égale à celle des téguments qui ont été détruits. En conséquence, les parties qui environnent les brûlures seront placées et maintenues dans une position diamétralement opposée à celle qui pourrait favoriser le travail réparateur, en permettant le rapprochement complet ou partiel des bords de It solution de continuité. Si une brûlure occupe le pourtour d'une irticulation du côté de la flexion, le membre sera maintenu dans l'extension, et réciproquement. Si elle est située sur la région antérieure du cou, la tête sera fortement renversée en arrière. Lorsqu'elle siège sur des parties habituellement conliguës, l'oreille et la région temponie, par exemple, ou les doigts, les orteils, un corps étranger doit être placé et solidement maintenu dans l'angle de séparation, afin qu'il ne soit poiat repoussé par le travail organisateur, qui est doué d'une extrême énergie, et présente une grande tendance à unir entre elles toutes les parties recouvertes de granulations, lorsqu'elles sont accolées. C'est ûnsi qu'on a vu souvent les doigts unis entre eux par une membrane interdigitale analogue à celle des palmipèdes, le pavillon de l'oreille uni ^ la tempe, les bords libres des paupières unis entre eux. La première condition que réclament ces organes pour l'exercice de leurs fonctions

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est l'isolement ; toute adhérence anomale devient pour eux d'inaction. Pour prévenir les fâcheux effets qui en résultent, il impori donc d'apporter dans la direction de ce traitement une extrême ium9 lance. Les orifices naturels^ tels que les narines, le conduit aodili externe, etc., sont aussi quelquefois envahis par les brûlures, qak e amènent le plus souvent le rétrécissement et môme roblitértlion, i on les abandonne à elles-mêmes. On leur conserve leur diamètre nof mal, en les maintenant dilatés par des fragments de sonde de gonui élastique, et en prolongeant l'usage de ces corps jusqu'à l'époque d la complète organisation du tissu de cicatrice.

Dans le cinquième degré, les mêmes moyens sont applicables : seule ment, comme la perte de substance est plus considérable, ils doivai être plus énergiques. Néanmoins la suppuration étant beaucoup pli abondante, sa durée plus longue, et ses effets plus redoutables, le pii ticien sera quelquefois obligé, pour sauver la vie du malade, d'abu donner la cicatrisation à sa marche naturelle, quelque vicieuse qn'eH soit, et même d'en h&ter le terme par tous les moyens possiblei Lorsque la perte de substance est telle que la coi)^rvation de la paiti devient impossible, Tamputation au-dessus de la brûlure constitue daa quelques circonstances une dernière ressource.

Dans les brûlures au sixième degré, ce dernier moyen est le seul qi demeure applicable.

CombusUon spontanée.

Le corps tout entier peut être consumé par le feu. On l'a vu dîspi raltre ainsi en quelques heures dans des circonstances où cette com bustion paraissait s'être accomplie en Tabscnce de tout corps inciB descent. Dans d'autres circonstances plus nombreuses, la destructio totale du corps avait succédé au contact d'un corps en ignition ; mai il existait une telle disproportion entre le peu d'énergie de la cause c rintensité des effets, que ce contact ne pouvait être considéré qu comme le point de départ de la combustion de tout l'organisme.

La combustion dite spontanée a été presque constamment obsenré sur des individus chargés d'embonpoint et adonnés aux liqueurs alcoc liqucs. De cette observation, un grand nombre d'auteurs ont cru pou voir conclure que les tissus combinés avec l'alcool, peu à peu impré gnés et saturés de cette liqueur, avaient contracté une gnmdi priHlisposition ù s enflammer, et que le contact de ces tissus inflamoU] blés avec un seul point en ignition pouvait suffire pour déterminer un combustion générale. Cette théorie a été combattue par DupuytreU] qui pensait que les combustions spontanées ne différaient point esseotiellement de toutes les autres brûlures ; que le calorique en éiiil