CHAPITRE IX

Nous avons vu plus haut que les plaies, . et surtout les plaies a^ perte de substance, guérissaient par Tinterposition d'un tissu de ci»* triée ; nous avons vu que ce tissu conserve longtemps, mémeaprH »* guérison de la plaie, une rétractilité telle, que les os sont luxés, <P*

rVTUOLOtilE D£S C1CATKIC£S. 397

S articulations sont privées d'une partie ou de la totalité de leurs louvements, et que les difformités les plus graves peuvent en être . conséquence; nous pensons donc qu'il sera utile de dire quelques lots des déformations causées par la rétraction des cicatrices. Nous evons encore faire remarquer que les lésions de ce tissu ont une hysionomie toute spéciale sur laquelle il est bon d'appeler l'attention^ issi décrirons-nous dans ce chapitre: 1° les difformités causées par les catrices; 2^* les affections des cicatrices.

§ X. — Difformîtét cauiéet par les oîcatnœi.

les difformités causées par les cicatrices sont de deux espèces : les ïcs tiennent à la cicatrice elle-même qui, par sa coloration, par sa rme, donne à la partie qu'elle occupe un aspect tout particulier ; les itres sont provoquées par la rétraction du tissu cicatricielle ; ces derèrcs sont les plus importantes.

I. — Les cicatrices sont colorées : 1° par l'introduction accidentelle

substances colorées dans l'épaisseur de la peau : c'est ainsi que des aÎDs de poudre, s'incruslant dans les tissus, donnent à la peau un pectdes plus singuliers, chaque petit grain formant une tache indélée d'un noir bleuâtre. On peut prévenir la formation de semblables îhes en enlevant chaque corps étranger au moment de l'accident, mais îst rare que ce travail soit fait complètement ; car en face des accints que cause une plaie d'arme à feu, et surtout des préoccupations e donne une semblable blessure, il n'est pas surprenant que Ton nége des manœuvres longues,' fatigantes, quelquefois douloureuses, ur enlever de petits corps qui par eux-mêmes ne sauraient détennir d'accidents sérieux. Lorsque la cicatrisation est complète, il est Bcile de faire disparaître ces taches ; il faudrait alors chercher chaic grain et l'extraire avec la pointe d'un bistouri : ces manœuvres peunt avoir des dangers ; aussi est-il prudent de s'abstenir lorsque les ches sont assez nombreuses.

2» Les cicatrices sont quelquefois rendues noires parla matière colonie du taffetas d'Angleterre ; elle pénètre dans la plaie et la cicatriilion se fait en enfermant la matière interposée entre lerlèvres de la Dlulion de continuité. Nous ne connaissons aucun moyen de faire lisparattre cette difformité que l'on pourra prévenir en pansant avec lu taffetas incolore ou rose les plaies du cou, du visage, etc.

3' Un certain nombre de sujets veulent faire disparaître les dessins qu'ils ont fait imprimer sur leurs téguments à laide du tatouage. Les tatoueurs prétendent qu'en conduisant dans les points colorés des aiguilles imbibées d'un liquide spécial (le lait serait, disent ils, très lavowbledans ce cas), on fait disparaître les traces du tatouage. Ce n'est

398 PATHOLOGIE DES CICATRICI».

Cil sonitiu! qu'un si'cond tatouage appliqué sur le premier : on saitqneb sont les accidents do cette manœuvre, ce moyen d'ailleurs n'est pb toujours suivi de succès; aussi vaut-il mieux essayer de faire dispanitre ces taches par Tapplication de petits vésîcatoires.

k'' Enfm, pour terminer ce qui a trait à la coloration des cicatricei, ajoutons que quelques-unes d'entre elles contrastent par leur pèlev avec la coloration des tissus qui les «^voisinent. Nous avons déji dit quelles ét^iient les tentatives qui avaient été faites pour leur donner, i laide du tatouage, une coloration qui les rende moins cho(|uanttf$, nous n'y reviendrons pas.

IL — Les cicatrices diiformes méritent quelquefois d'appeler l'alU»tion du praticien ; celles qui sont inégales^ très denses, d'appareooe flbreuse, constituent une difformité très choquante lorsqu'elles tûir tent sur une partie habituellement découvert!*. Ces difformités suil le plus souvent au-dessus des ressources de Tart. Dans les cas cqMdant où la cicatrice générait par son exul>érance, s'excorierait et s'ulrrremit par suite de pressions continues, il pourrait être indiqué d'eioMr la partie saillante avec un bistouri à lame mince. Il resterait à surveillv la cicatrisation, de manière à empêcher une saillie analogue de se Rproduire.

Les difformités causées par les cicatrices peuvent être rangées um deux chefs priiunpaux : les unes déterminent l'occlusion plus ou nioioi complète des ouvertures naturelles ou des adhérences anormales enlR des parties habituellement sépan*es; les autres provoquent des changements dans la direction et le rapport des parties. C*est ainsi qu'à II suite de brûlures ou de plaies suppurantes des paupières, des lévreSy du ne/, etc., on obser>'e des occlusions de l'œil, de la bouche, desii* rines, etc. Quelquefois la conjonctive oculaire se soude à la conjonctiie palpébrale, et l'on observe un anltyloblépharon. D'autres fois on voit le pavillon de Toi'cille accolé aux téguments du crâne. Nous ne nom arrétcron^s pas sur ces dillormités, elles seront étudiées avec toatk détail quelles méritent lorsque nous nous occuperons des affection» propres aux diverses régions. Hornons-nous à rappeler ici que ces phénomènes sont dus à la faculté que possèdent les bourgeons charw d(^ contracter entre eux des adhérences solides loi*s(iu*ils sont pendaol un certain temps en contact.

Les déviations sont dues (|uelquefois à la |>osition vicieuse quf le membre a prise pendant le travail de cicatrisation, mais le plus souvent il la puissance incessante de rétractilité que possède le tissu ihodulaiie. C'est ainsi que l'on voit les paupières se renverser en dehors, leslètrti tiraillées en bas, la tète inclinée et fixée à droite ou à gauche, en awnt ou en arrière, les membres dans un état de flexion ou d'extension pe^ manente; dans quelques cas même, la déviation est telle, quelesnseD*

es sont fixés dans une extension ou une flexion exagérée ; chez ccrtns sujets^ il n'est pas très rare de voir une section de membre colée à une autre section. Nous avons eu dans notre service à ITiôpi- I des Cliniques un jeune homme dont le bras était complètement udéà la partie latérale du thorax. Il est assez fréquent de voir les »igts réunis en une masse commune. Nous reviendrons, dans diffénts chapitres de eet ouvrage, sur les moyens de remédier aux déforations des paupières, de la bouche, des mains, etc.; nous n'exposens ici que les généralités applicables à la majeure partie des cas. n est inutile d'insister sur les moyens de prévenir ces déformations ; m sommes déjà entré dans quelques détails à ce sujet en décrivant travail de cicatrisation des plaies. Abordons donc immédiatement le litement curatif ; mais auparavant faisons connaître en quelques mots \ formes principales que peuvent affepter les cicatrices. On trouve : une lame plus ou moins épaisse adhérente aux tissus sous-jacents, trouvant au même niveau que les tissus voisins ou les dépassant à ine; 2* la lame cicatricielle, au lieu d'être parallèle aux tissus, forme plan qui vient couper, selon un angle plus ou moins ouvert, le plan •mé par les téguments, de sorte que la cicatrice présente deux faces un bord libres, un bord adhérent, ainsi que les deux extrémités, ns ce cas, on a une saillie d'autant plus considérable que la cicatrice plus haute; 3° la cicatrice est constituée par une ou plusieurs des plus ou moins aplaties de longueur et d'épaisseur variables. On comprend déjà que le manuel opératoire doit différer selon que n a affaire à telle ou telle forme.

Lorsque la déviation est peu considérable, est-il possible de redresser t parties à l'aide des appareils orthopédiques? La guérison par ce )yen n'est pas absolument impossible; mais si Ton se rappelle qu'à ide de ces moyens mécaniques il est souvent fort difficile de prévenir déviations, et que la rétraction incessante du tissu inodulaire, agislien sens inverse de la machine, neutralise l'action de cette dernière; l'on tient compte du temps qui s'écoulera jusqu'à ce que la cicatrice isc de se rétracter, de la gêne et des pressions douloureuses que pro- )uent l'application et la pression des appareils, on ne sera pas surpris e ce moyen soit le plus souvent infructueux : aussi est-il presque ijours nécessaire de recourir à une opération sanglante, tons quelques cas> il suffit de pratiquer sur la longueur de la cicatrice e ou plusieurs incisions qui la divisent en totalité, suivant sa largeur son épaisseur; les parties sont ensuite distendues dans une direction posée à la déviation et maintenues dans cette position à Taide de ûdajjes ou mieux d'appareils orthopédiques; l'écartcnient qui se anifeste entre les lèvres des solutions de contiimité permet aux parties î reprendre leur position normale. Malgré les succès qu'elle a donnés

^lOO r.VTIlUJ.OGlK ]>KS CICATllICliS.

cl qu'on élait m droit d Vu altondro, (rotlo niûthodn a été lobjet ter jections sérieuses. Voici ce qui, d'après lUyIpech, se pass«/rait apri^l'optration. La plaie nouvelle se recouvrira de bourgeons ctiurnus retnctiles qui attireront Tun vers l'autre les deux bouts de la bride, et lis clioses reprendront leur disposition prennèrc ; aussi conscill«»-t-ii b méthode suivante : il propose d'enlever tout le tissu inodulaireet de réunir les bords de la plaie par première intention. Mais celte opératioD est- elle toujours applicable? Loin de là; elle ne sauRiil être exécutif que ilans des cas fort rares, lorsque, par exemple, la cicatrice osl constituée par une simple bride très étroite, que les tissus voisins 5udI doués d'une {grande souplesse. Aussi cette méthode est-elle (KiurainM din' exceptionnelle, car le rapprochement des tissus normaux eslsoavcnt impossibU'.

Néamnoins les remarques de Delpech ivlatives à la reproduction de la diirormité sont extrêmement justes. Aussi, dans un grand nombre de cas, est-on torcé de recourir à l'autoplastie pour combler le videlai?»' par l'ablation du tissu inodulaire. Après avoir enlevé avec soin toutila cicatrice, après avoir détaché sa face profonde sans laisser de brides (|ui compromettraient le succès de l'opération et sans empiéter surlf tissu sous-jacent, on obtient un écarlemenl beaucoup plus grand que la surface de la cicatrice, à cause de la rétraclilité de la pt^au. Si Iri lundis de cette» dernière ne peuvent être rapprochés, mis en contact «t réunis par des points de suture, on devra la disséquer en la détachant des parties sous-jacentes des deux côtés des lèvres de la plaio. i^ ci'tte manière, les téguments, rendus plus mobiles, se mettront plu? facilement en contact; cette espèce d'auîoplaslie esl connue st»usk nom dt» Wé-f/ntth' fn/iunise, iVftntof/lastic jffir tfii^sefiifnt. Enfin, bti^qw la perte de substance est trop considérable, le vide est comblé à ïiÀit d'un lambeau enq)runté aux parties voisines voy. Autoplustie .

l*our peu que la déviî»tif»n soit considérable, il est rare que 1* puisse rendre immédiatement à la partie sa contiguralion nonnale : b roi(b*ur des surfaces artirulaires longtenq)S maintenues dans laiD<'ne

position, la résistance <les ligaments, celle des musdes plus t»u moins rétractés, celle eiiiin de tons 1rs tissus, limitent l'étendue des nn>u»f nu'uts qu'il est possible d'injprimer. Lorsque la i*ésistance tient à b(^ tracliïui musculaire, on peut quelquefois inciser le muscle ou sonW»* don. Celte o|HTation pourra être faite dans la plaie, mais il vaut inietB la pratiquer par la mélhodi* M»u>-cnlanée et loin de la solution de roolimiite. On pomra faire delà ménir manière la section de quelque* brides fi'liuleuM's ci augnK'utrr ainsi l'éti^ndui* des mouvements: u**^ d faudra bien se ganler dVxinrr des tr;icti(»ns tr(»p fortea, car cf> UKUiMMiienls, can>v s d atroces douleurs. |>eu\ent provoquer une intoD»* malion (b's plus vi\eset même la gangrène. Au contraire, on iiupw

moa chaque jour de légers mouvements aux parties^ et on les maintiendra à l'aide de bandages ou mieux d'appareils orthopédiques. La cicatrisation sera surveillée avec la plus grande attention^ et longtemps même après la guérison on continuera l'usage des appareils, afin de prévenir une nouvelle rétraction du tissu inodulaire.

Les opérations destinées à combattre les difTormités causées par les cicatrices ne sont pas sans danger : aussi n'est-ce qu'après avoir examiné les parties avec le plus grand soin que l'on devTa se décider a porter Tinstrument tranchant sur le tissu inodulaire. On devra s'assurer s'il n'existe pas d'obstacle insurmontable qui^ après l'opération^ s'opposera au rétablissement des fonctions. Les déformations étendues des surfaces articulaires^ la destruction des muscles et des tendons^ la paralysie^ seront autant de contre-indications^ car nous ne comprendrions pas qu'en face d'un résultat qui sera plus que douteux^ on fit courir m malade les chances d'un érysipèle^ d'un phlegmon diffus^ la destruction de tout le tissu de cicatrice^ travail de destruction qui se fffopage aux tissus voisins. C'est pour éviter de semblables accidents que Ton conseille d'attendre pour agir que les cicatrices soient complètement organisées.

§11. — Maladiet det eiiuitrieet.

Les cicatrices sont assez souvent, surtout lorsqu'elles sont récentes^ le siège de démangeaisons fort désagréables^ et si les malades y portent lesongles, on observe des déchirures qui peuvent être le point de départ d'ulcérations sérieuses. Cette incommodité disparait en général ïTec le temps; il suffit souvent pour la guérir de recouvrir la cicatrice le fomentations émollientes.

Les malades accusent (]uelquefois des douleurs assez vives^ principalement sous l'influence de variations atmosphériques. Il est fort difficile ie remédier à cet inconvénient^ qui persiste quelquefois pendant toute adorée de la vie. Mais il est d'autres douleurs qui sont indépendantes le l'état de l'atmosphère^ qui sont tantôt continues, tantôt intermitentes, et revenant à des intervalles plus ou moins éloignés; on suppose [D'elles sont produites par le tiraillement ou la compression de quel- [ues fileis ner>'eux dans le tissu inodulaire. Les souffrances sont quel- [uefois assez vives pour qu'il soit nécessaire d'intervenir activement; n eflfet^ on a été forcé, dans certains cas, d'exciser complètement la icatrice et de la détruire jusque dans sa partie profonde et adhérente; ^ a ainsi une plaie et, plus tard, une nouvelle cicatrice exempte de Dateur. Larrey a appliqué le fer rouge sur le point douloureux; cette ratique a été suivie de succès.

Les déchirures des cicatrisations ne sont pas rares, on les observe

X^.I.ATON. — PATU. ailR., T. I. 26

&03 PATHOLOGIE DBS CIGATR1GIS.

surtout dans les cas où la perte de substance a été très comidénhlr, par conséquent dans ceux où la cicatrice est très étendue, ou bieodasi ceux où elle est adhérente à un os superficiel ; ces déchirures loatle point de départ d'ulcération dont les conséquences peuvent être tièi fâcheuses. Vinflammatîm de la cicatrice, celle des tissus voisins qui K propage au tissu inodulaire, détermine également rtf/r^ro/tofi. En|péBêral^ la destruction marche avec une grande rapidité, il suffit de quelques jours et même de quelques heures pour voir disparaître une ricitrice fort large, travail de plusieurs mois, heureux encore si les tissus son»' jacents sont respectés. L'ulcération des cicatrices n'exige pas de traitement, qui diffère de celui des ulcères simples (voy. Uleirn). Ondêm s'appliquer à protéger les cicatrices contre les causes qui pourraient et déterminer la déchirure, l'inflammation ou l'ulcération ; on se rappellera que les diverses espèces de blessures des cicatrices j9/ai>s, cfmimm peuvent être le point de départ de ces ulcérations si difficiles à guérir. Lorsque les plaies ne sont suivies d'aucune espèce d'accidents, ehi guérissent comme celles des téguments, mais en général avec be» coup plus de lenteur.

U hypertrophie des cicatrices n'est pas tr^s rare, dans quelque en M trouve une saillie rougcàtre violacée qui attire à peine l'attention des malades lorsqu'elle ne siège pas sur une partie habituellement dérooverte ; cependant elle prend quelquefois un assez grand dcveloppemdit. devient douloureuse, saignante et s'ulcère. Il suffit en général de ganotir la cicatrice contre les violences extérieures pour prévenir toute enfkn d'accident.

Dans d'autres cas Thypertrophie des cicatrices constitue un état pin sérieux, cette affection a été décrite par Hawkins sous le non dr tumeur verruquettse des cicatrices ; dans quelques traités de patbolop^ elle est désignée sous le nom de kélalde eicotricielle, bien que la lum^ ne ressemble en rien à l'affection de la peau appelée kélolde. EUt débute souvent par de petits tubercules disséminés sur plusieurs poiirti de la cicatrice, à cet état ces tumeurs ne causent aucune gène, rario^ si elles échappent aux violences extérieures ; souvent elles restent iti" tionnaires; mais sous l'influence dépression répétée, de contusions, d^ plaies, quelquefois sans cause connue, ces petites tumeurs se dévelop' pent, se rapprochent les unes des autres et finissent par se toucbef par leurs bords qui s'aplatissent par le contact. Elles semblent ne former qu'une seule masse, mais il est facile de passer une sonde entl^ la base de chacune de ces saillies ; à cet état elles deviennent plus vastir' laires, saignent facilement, s'ulcèrent et sécrètent un liquide acre, sêrtr' purulent. Quelquefois l'ulcération devient plus profonde, détruit un^ partie de ces tumeurs et on trouve à la place un ulcère excavé cxtK^ mement rebelle.

PATHOLOOnS DES GIGATRIGES. 40S

La cause du développement de ces tumeurs est complètement incoDDue^ elles sembleraient se montrer principalement chez les sujets icrofuleux. Uétat général du blessé paraît avoir une certaine influence mr ce développement^ car dans les cas de blessures multiples on voit quelquefois toutes les cicatrices devenir le siège d'une hypertrophie Dotable.

Lorsque Thypertrophie est peu considérable et qu'elle ne oause aucune gêne, il n'est pas nécessaire d'intervenir activement, la compression pourra empêcher le trop grand développement de la tumeur, et même la faire rétrograder. Mais dans les cas plus sérieux, il faut agir i?ec énergie; pour cela on enlève toute la partie exubérante avec le iHttouri. Dans certains cas la plaie se cicatrise comme à la suite de oate opération et le malade est débarrassé ; mais quelquefois ces végétations se reproduisent.

Les cicatrices se recouvrent quelquefois de productions cornées^ qui appellent par leur consistance, leur couleur, les cors aux pieds. Ces laques peuvent même prendre la consistance du cartilage, du fibroartilage et même du tissu osseux ; la pression détermine leur déve- >ppement ; il est en général facile de les faire disparaître en les imollissant. Les plaques cartilagineuses ou calcaires résistent davan* 1(6 au traitement, il n'est pas trà& ffU9 de voir au-dessous d'elles la ieatrice s'enflammer se changer en irieères, alors elles se détachent et imbent; la douleur qu'elles provoquent, les accidents qu'elles peuvent éterminer obligent souvent à en faire l'extirpation. On a encore signalé ir les cicatrices des cornes qui, par leur aspect, leur forme, rappellent 9lles des ruminants, nous nous contentons de mentionner ces produc- ODS singulières sur lesquelles nous aurons à revenir en traitant des Erections chirurgicales de la peau.

Les différentes espèces de cancer se montrent assez souvent dans les icatrices^ surtout lorsque la solution de continuité est le résultat d'une 'pération faite pour extirper une tumeur cancéreuse. Cette récidive du mcer ne doit pas nous occuper ici, ce n'est pas une maladie de la ieatrice telle que nous l'entendons; le traitement de ces récidives sera îiposé lorsque nous nous occuperons des aflections cancéreuses. Cependant le cancer se montre quelquefois primitivement sur des cicatrices chez des individus qu'on ne soupçonnait pas atteints de diathèse cancéreuse ; ces cancers se composent comme ceux qui se développent dans les autres régions.

tiQU FrSTl'LES.