AFFECTIONS DU TISSU CELLULAIRE

offrait la réunion des mêmes caractères, et dont la veine angulaire eon^ tournait la base. Dupuytren jugea cette tumeur de nature éreclile ^ mais l'opération démontra que c'était un lipome. Les recueils scientifi^ ques contiennent un très grand nombre d'exemples de ces erreurs dcE diagnostic^ commises souvent par les hommes les plus recomniandable& Mais c'est moins la sagacité du chirurgien qu'il faut accuser dans cett^ circonstance que Timperfection de la science. l>u reste^ ce n'est pah • seulement avec les tumeurs érectiles que les lipomes peuvent étr> confondus, mais encore et surtout avec le cancer cérébrifornie, ave^ les abcès froids. Afin d'indiquer les caractères différentiels decestrc^l espèces de tumeurs, nous allons comparer successivement le liponM*^ l"" aux tumeurs encéphciloïdes, et 2'' aux abcès.

Une ponction exploratrice montrera tout de suite si Ton a affaire à lipome ou à un abcès froid; dans le premier cas elle laissera couler sang, dans le second du pus. Mais ce moyen ne sera plus suffisant différencier un cancer encéphaloûic ramolli d avec un lipome; car,d^ ces deux cas, la ponction exploratrice ne donnera que du sang.

Les tumeurs lipomateuseset encéphaloîdesse développent sans ca connue, sont l'une et l'autre sous-cutanées, arrondies, souples au tou cher, sans altération de la peau, qui glisse à leur surface ; toutes dom peuvent affecter des volumes infiniment variables, et exister asseï Ic^ng^ temps sans exercer aucune influence sur la santé : tels sont lescaract^ra communs. Les caractères propres ou différentiels appartenant au Umo encéphaloïde se tirent : l*' de la configuration de la tumeur, qui etf arrondie dans son ensemble, mais inégalement bosselée et déprimée sar plusieurs points ; 2"* de la nature de la douleur qui l'accompagne ; 3* do sentiment de fluctuation qu'elle donne au toucher, et une sorte de résistance qui s'éloigne de la souplesse caractéristique du lipome. Mais l'aspect bosselé manque quelquefois, ce qu'on observe lorsque le tian encéphaloïde est enkysté ; la douleur peut aussi ne pas exister ou ètn très faible. Le sentiment de fluctuation et la résistance constituent un phénomène différentiel plus concluant; mais un chirurgien osenitil fonder son diagnostic sur un caractère aussi insidieux ? Quelquefois 1^ lipome laisse aussi percevoir de la fluctuation ; il peut donc se présenta des circonstances telles, qu'il devient véritablement impossible (k distinguer ces tumeurs l'une de l'autre, et cependant cette distiodioo est éminemment utile ; car si l'on peut souvent abandonner un lipome ^ lui-même, il importe d'extirper le plus tôt possible une dégénérescence cancéreuse. Pour arriver à ce résultat, nous proposerons un moyen qtu pourra souvent éclairer le diagnostic dans les cas difficiles.

Ce moyen consiste à plonger dans la tumeur un trocart fin, ou une aiguille à acupuncture, et à imprimer à l'extrémité profonde àe^ tige métallique un mouvement de circuniduction ; la facilité avecfaM|0^

HÏPBKTROI'HIK lu TISSL UEUULAIHE. — LIPOME. 317

m exécutera ce mouvemeiil, nu l'impossibilité lie l'exécuter l'era reconnltre U nature de la tumeur. Ce mode d'exploration a été recomoiaiidé pour distinguer le cancer cérébrifornie des tumeurs humorales : nn supposait que le mouvement de circumduction devait être impossible au sein d'une masse encéphaloïde ; mais l'expérience a démenti rette hypothèse. M. Lisfranc, après avoir plongé un trocart dans un testicule affecté de cancer cérébriforme, a pu faire exéeuler îi l'exlréiii té profonde de la canule des mouvements circulaires très étendus. U. Robert rapporte un fait semblable. Un troisième, rapporté par M. Laborie. se trouve consigné dans les BuUelim de la Société anato- "ligue. Ce moyen est donc loin de réaliser les espérances que l'on en avait conçues ; mais s'il ne peut servir à distinguer les tumeurs humorales de l'encéphaloïde, il peut par cela môme être utilisé pour difféi^ncier l'encéphaloïde ramolli du lipome, puisque les mouvements de circumduction sont possibles dans les lumeurs du premier genre, et constamment impossibles dans celles du second.

Il reste enfîn l'examen h l'aide du microscope; la nature des tissus que l'on peut extraire par la canule du petit trocart explorateur est trop différente pour que dans l'immense majorité des cas une erreur MOÎt possible.

L TRAnxMEMT. — I-es lipomcs ne disparaissent point spontanément : Ifélimination à l'aide d'une opération est le seul moyen qui puisse en débarrasser le malade lorsqu'ils deviennent incommodes par leur poids i-t leur volume, et qu'ils continuent de faire des progrès. Pour cette élimination on peut recourir aux procédés suivants :

1' Cautérisation. — Ce moyen consiste à détruire la tumeur à l'aide de fragments de potasse caustique introduits dans la masse ; il ne poun'ait i^XG mis en usage que pour les lipomes d'un très petit volume : la douleur, les accidents qu'il détermine, la lenteur de son action, l'ont fait proscrire pour les tumeurs plus considérables, et doivent même le faire rejeterentièremenl.

2' Ligature. — Elle n'est applicable qu'aux lipomes pédicules; pour '* pratiquer, on jette autour de ce pédicule un lien de métal, de Ud, de chanvre ou de soie, près de son insertion, et assez résistant IKMir l'étreindre au point de supprimer l'abord du sang dans la masse kdipeuse, et d'en déterminer la mortification : ainsi appliqué, ce lien Constricteur provoque des douleurs extrêmement vives, et une in- •Uminalion qui s'étend quelquefois au loin sous forme d'érysipèle. C'est pourquoi nous conseillerons, avec Boyer, de détruire préalable- Dlent la peau sur toute la circonférence du pédicule, à la hauteur où le "en sera placé, par une caulérisation circulaire avec la potasse causti- "pie, ou mieux avec la pûte de Vienne ; après cette escharification, la *^ngtrîction du lien ne détermine ni douleur ni accidents inflammatoires .

518 ArnsCTlONS du tissu CELLUIiàlAK.

Ce moyen est moins expéditif que ceux dont il nous reste à ptrl mais il est le seul que le chirurgien puisse employer, lorsque la piisill^ nimité du malade ne lui permet pas de recourir à l'inêtrument tmi chant.

S"" Ampuintiùn. — Lorsque le lipome est fiédiculé, et que ce cule présente un petit diamètre, la section de celui-ci, prés de implantation, constitue le procédé le plus simple, le plUs rapide et meilleur qui puisse être mis en usage.

6** Extirpation, — Le chirurgien pratique sur la tumeur une in -^ sion simple suivant son plus grand diamètre, ou bien fait une incis'Sl en T, ou une incision cruciale, dissèque chaque lambeau, et déta^^ peu à peu toute la masse adipeuse des parties ambiantes. Cetiaolen^.^ est en général facile : un tissu cellulaire lâche et filamenteux étai^4| principal moyen d'union du lipome avec les organes sous-jacents, il souvent de soulever la tumeur dans un sens, et de repousser en temps les parties profondes dans le sens opposé pour en opérer la ration. Pelletan a pu, à l'aide du simple décollement, détacher la pÂs grande partie d'un énorme lipome qui occupait la partie latérale du c^ et qui reposait immédiatement sur les vaisseaux. Après l'extirpation, «m rapproche les lambeaux, qui sont d'abord, malgré la rétraction dek peau, plus étendus que la plaie qu'ils doivent recouvrir, mais cette rétraction continuera les jours suivants> et pennettra aux téguiiMafe de reprendre graduellement leurs premières dimensions. La réiaini est opérée à 1 aide de bandelettes agglutinatives et favorisée par use compression douce, qu'on pratique avec un bandage circulaire, ifiiii avoir matelassé toute la surface correspondante à la plaie d'une quantité suffisante de charpie. Lorsque la peau a été fortement distendae, dk devient quelquefois sillonnée par des vergetures tout à fiait semMiWai à celles qu'on observe sur le ventre des femmes qui ont eu piuiiaafi enfants.

ARTICLE U

TUKEURS SQU1RRHEUSE8 BNRTSTKKS.

Ces tumeurs, décrites sous les noms de tuàercuie$y de ganfiim tvrveuxj ont pour siège exclusif le tissu cellulaire ; il importe de ne poiil les confondre avec celles qui se développent sur le trajet même des w^ dons nerveux, et qui constituent les netTome^.-ces deux espècH* tumeurs diffèrent, en effet, par leur siège, leur nature et la plopirt*» pnénomènes qu'elles présentent. Dupuytren, le premier, les isôh *** à tait, et posa nettement leurs caractères distinctifs.

TUMEURS SQUIRRHEUSES ENKYSTÉES. 5it

Akatomtb pathologique. — Ces tumeurs peuvent ôtre sous-apouévrotîques, mais presque constamment elles occupent le tissu cellulaire 8ous-€utané; les membres, et particulièrement les membres inférieurs, en sont le siège de prédilection, et sur ceux-ci elles se montrent plutôt dans les régions où les téguments reposent sur un plan osseux : ainsi^ autour des malléoles, autour du genou, sur le grand trochanter ou l'ischion, à la périphérie du poignet ou du coude ; on les a obser\'ées aussi à la face, sur la mamelle, sur le dos et sur le scrotum. Elles sont pvesque toujours solitaires, et remarquables par la petitesse de leur ▼olume, dont la plus grande dimension atteint rarement celle d'un centimètre. Tantôt elles s'étendent en longueur et prennent la forme ellipsoïde d'un grain de blé, t<mtôt en surface, et sont alors semblables à une tentîlle, à un grain de café, quelquefois dans tous les sens à la fois, «t revêtent Taspect régulier d'une petite sphère. Considérées à Texterieur, elles sont opaques, lisses, très dures. Si on les laisse tomber d'une <5«rtaine hauteur, dit Dupuytren, elles rebondissent à la manière des €»rps élastiques; leur tissu est homogène, d'un blanc terne, d'une consistance fibreuse ou fibro-cartilagineuse. Lorsqu'on les coupe, on voit qu'elles sont formées de plusieurs couches concentriques, unies entre elles par Hn tissu cellulaire dense et serré ; les couches extérieures sont tes plus denses. L'ongle enfoncé dans l'épaisseur de ces corps fait «DtMdre un léger craquement. Ce tissu cellulo-fibreux est pénétré 4'ilbumine et entouré d'un kyste, dont les parois denses, opaques, très T^Mstailtes et if une épaisseur variable, paraissent être aussi de nature aqmrrheuse^

Dapuytren n'a jamais constaté de filets nerveux dans ces petits corps. Cependant les auteurs décrivent des tumeurs semblables à celles doùt wms nous occupons ici, qui renferment des filets nerveux et sont scoolées à des nerfs de second ordre ; il nous parait é\'ident que l'on a confondu sous une même dénomination deux sortes de tumeurs, les unes que nous décrivons, les autres qui sont Je véritables né^Tomes dont nous aurons à nous occuper ultérieurement. .

Étiologie. — Les causes de ces tumeurs sont inconnues ; dans quelques cas, elles semblent avoir succède à des piqûres ; le plus grand nombre des malades les attribuent à un coup ou à une chute ; on les <)bserve plus fréqueronîent chez les femmes que chez les hommes, et surtout de trente-cinq à soixante ans.

SUfPTtnUTOijOGie. — La douleur est le premier phénomène qui annonce leur développement. IxMigtemps avant que le toucher puisse ^constater Texislence, le malade éprouve des élancements qui reviennent à intervalles plus ou moins longs et irreguliers,. et re-tent pendant nneduréede plusieurs mois, ^t m«fme de plusieurs années, faibles, vagues. t)u plus vifs et très rares. Cette douleur, après un laps de temps Irbs

520 AFFKCTIOKS 1)1 TISSi: CËLLULAIRIÙ.

variable^ augmente et devient extrêmement aiguë, se déclare par accès irréguliers, ou se montre continue; quelquefois elle rayonne dans divers sens ou se propage sur le trajet d'une branche nerveuse ; mais elle ne présente ce dernier caractère que lorsque la tumeur occupe le voisiiM^ d'un nerf, sur lequel elle exerce un effet purement mécanique.

Le simple contact des vêtements, ou le plus léger mouveoieot imprimé à la région sur laquelle repose la tumeur, l'exaspère vivemeot; la pression surtout lui comnmnique une extrême acuité. Cette douleur, chez les individus irritables, a pu donner lieu quelquefois à des nnmtments convulsifs, et chez d'autres, lorsqu'elle est presque continue, elk amène un dépérissement général par le trouble qu'elle jette dans Ticcomplissement de la plupart des fonctions.

En explorant la région qui est le siège d'une douleur si vive, on trouie immédiatement au-dessous de* la peau une petite tumeur; celle-ci eii dure et mobile ; la peau qui la recou>Te ne lui adhère point, et nepre* sente aucune trace d'altération. Le noyau squirrheux etsou&-€Utanépeiit exister très longtemps sans produire d'autres phénomènes que ceux qui viennent d'être énumérés, mais après une durée indéterminée il cobt racle des adhérences avec la peau; celle-ci change d'aspect et devient violacée au niveau de ces adhérences; plus tard, elle participe à hàêft nérescence squirrheuse, et devient le siège d'un petit ulcère cancêreuv. Une semldable terminaison étant l'issue naturelle de ces tumeurs, 08 conçoit combien il importe de ne point les confondre avec des tumeurs d'un autre genre, afin de leur appliquer le plus tôt possible un t^ait^ ment capable de prévenir cette ulcération et les dangers qu'elle entraîne.

Les maladies avec lesquelles ces tumeurs pourraient être confondu^^ sont les névralgies et surtout les névromes.

Les douleurs névralgiques occupent le trajet des nerfs ; elles s<>nl vives, mais non lancinantes, reviennent par accès plus ou moins réguliers, n augmentent point à la pression, ne pressentent pas pour point df départ une petite tumeur sous-(rutanée, dure^ roulant sous le doigt, ft permettent au chirurgien de limiter le siège de la douleur avec W extrême pri'cisioii.

Ce que n(»us venons de ilire de la douleur provoquée par les ne^iil- ^'ies s'applique également aux névromes, par conséquent les tumeur» des nerfs diffèrent déjà d'une manière notable de celles qui font le 9^ de cet article. Mais la marche de l'affection est bien dilfértMite : d'oo côté nous voyons l'augmentation de l'engorgement, l'envahissement de la peau, la propagation de l'affection aux ganglions lymphatiques, enfin l'ulcération des téguments ; de l'autre, des masses dures conservant indéfiniment le même aspect, le même volume, la même consistance, tout en produisant des douU*urs intolérables. Ainsi donc, si les tumeu^ squirrheuses enkystées peuvent être confondues au début avec es

AFFECTIONS DES dOURSES SEREUSES. 521

Toines^ il est dans leur marche et leurs çymptômes des signes qui ivent les faire distinguer^ et surtout qui légitiment la distinction que is avons faite entre ces deux espèces de tumeurs. Traitement. — Il consiste à détruire ces tumeurs par l'emploi des ^tiques, ou à les enlever à l'aide de l'instrument tranchant. Les caus- Mt ont été mis en usage plusieurs fois avec succès ; mais l'extirpa- I fconstitue, dit Dupuytren, le procédé le plus sûr, le plus prompt et Doins douloureux. Pour la pratiquer, on fait une simple incision aux aments; à l'aide d'une érigne, on saisit la tumeur et on l'attire au lors, pendant qu'on détruit avec le histouri les faibles adhérences iuleuses qui l'unissent aux parties voisines. La plaie est ensuite mie immédiatement à l'aide d'une simple bandelette agglutinative. reque la tumeur est ulcérée, convient-il encore d'en pratiquer l'abla- Q? Dupuytren conseille de s'abstenir de toute opération lorsque la iladie est parvenue à une période aussi avancée ; il a vu constamment "venir, dans cette circonstance, l'engorgement des ganglions et la tthèse cancéreuse. La maladie, qui ne présente aucun danger tant e la tumeur est dure, isolée de tout organe important, et sans adhéice à la peau, se montre presque constamment funeste, quel que soit traitement qu'on lui oppose, lorsque le ramollissement s'en est opéré.