CHAPITRE

Les bourses séreuses^ muqueuses, mucilagineuses, synoviales, ungui^ ises, sont des sacs sans ouverture qui, par leur structure, leurs fonças, leurs maladies, appartiennent essentiellement à la classe des tmbranes séreuses. Fourcroy, qui, le premier, en donna une bonne scription dans six mémoires successifs lus à l'Académie des sciences, tr avait imposé le nom de bourses muqueuses ou mucilagineusesy sous |uel elles sont aujourd'hui généralement connues. La mollesse que . auteur crut observer dans les parois de ces petits sacs membraneux, Qt il comparait la résistance à celle du système muqueux, lui avait t accepter cette dénomination, qui consacre à la fois une erreur, 'cette résistance est égale à celle de toutes les séreuses, et une anaie complètement fausse. Béclard, en les décrivant dans son Anatomie \érale sous le nom de bourses synoviales, eut le mérite de les restituer mr famille naturelle ; mais en les liant aux séreuses articulaires, il ifondit deux organes dont les fonctions et les maladies diffèrent sous

}gt APncnoNs DIS iocasES siftnrm.

rmtorts importants. Ces bourses^ ainsi que Tavait très hcadémontré Bichat on exposant le mode de développensenl dei •«c;^^ •:' àf^ kystes séreux, ne sont qu'une simple modification dn KV^'iWdu Ci<su cellulaire, qui toutes représentent des séreuses à Tctat nHRiivntaire.

l^ iM^urses séreuses sont situées : 1*^ au-dessous de la peav ; S* MieH«àHi$ des muscles ; S"* autour des tendons. Partout elles ont pour KNK^ions de favoriser le frottement mutuel des surfaces. Mais tandit ^«t* le5 hourses st^reuses sous- cutanées et sous-musculaires, en genenl l^u étendues, sont soumises à un frottement simple, à la manière dn Jeux \Mro\s d'une vessie qui glissent Tune sur l'autre, nous voyons In s^n'uses des tendons se d*>ployer autour de ces organes, les envelopper, t»mme le p«Ticardc et la plèvre envelof)pent le cœur et les pouiuoa», et alfecler ainsi la disposition des séreuses les plus compliquées. Lu |uivmières nous représentent des séreuses élémentaires, les secondes du «ereuses complètes; les atfectionsdont elles peuvent devenir le sieste « ressentent de cette différence : de là futilité de les étudier séparément

ARTICLE PREMIER

AFFECTIONS DKS HOL'IiSES SKRErSES SOUS-CUTANÉES ET 80 LS-urSCl' LAÏUS.

Os deux premières variétés (constituent les bourses séreuses propwment dites; c'est sous ce titre collectif que nous les désignerons ; la similitude de leurs maladies nous permettra de les confondre danN uv même di'seription.

hnut/iprntion rt HÎêge fies hounten téreitsei. — Ces ot^anes m» montrent à la surface du corps partout où il existe des frottements souvent n^petes de la peau et des muscles; et si les téguments, habituellement imnobiles sur le |>oint qu'ils occupent, viennent k Mvq fn*quemment deplartt. soit par h» mouvement que nécessite une profession spéciale, soit à h suite d'une difformité acquise, ou du dévclopp<'ment d'une tumeur qai. en modifiant la conformation d'une région, a exposé certains pointsdr celle-ci à des frottements anormaux, de nouvelles bourses apparaisacit bientôt sur les saillies soumises à ces pressions réitérées. Il résulte dei que le nombre des lM)ui'Res séi*eiises ne snuniit être rigoureusemeal déterminé, et qu'on |)eut les diviser en deux classes, les unes wurmén. les autres nrcidnitHIvs, L'nnatomie nous apprend le siège des pre* mières, et la pathologie nous a révélé celui des secondes. Comme il importe au plus haut point, pour |>oser le diagnostic des maladies de ces organes, de connaltn* leur situation précise, nous croyons devoir en pn'»senter le tableau général, que nous emprunterons à l*excellfi»tf fh^^se de M. I*adieu.

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52& AFFECTIONS DiSS B0UR8KS SÉHKUSBS.

11 serait facile^ en compulsant les annales de la science, de multipliet le nombre des bourses séreuses accidentelles. Toutes les déformatiott osseuses et les déviations articulaires, en présentant des saillies allO^ maies, soulèvent les téguments, de là formation des cavités qui noii occupent ici. Les pressions si variées auxquelles sont exposés les tég» ments dans les diverses professions contribuent, comme on vient de h voir, à augmenter le nombre des bourses séreuses accidentelles ; antt n'avons-nous pas la prétention d'exposer ici un tableau complet de œi espèces de poches : ce que nous avons dit doit suffire pour faire ooiiprendre dans quelles conditions des cavités rudimentaires à Tétat llo^ mal peuvent prendre un grand développement, comment «les ctîitéi séreuses peuvent se former de toutes pièces. Aussi un examen attenlir du malade suppléera facilement aux lacunes qui peuvent exister ici, d fera-t-il souvent découvrir de nouvelles bourses séreuses.

Les affections des bourses séreuses étaient connues des auteoi anciens, qui les ont décrites sous les noms de kyttet séreux, i'éck enkysiésy de loupes, etc. Mais le siège primitif de ces affections ajnt échappé à leurs observations, ils ne purent ni remonter à leur origine, li les suivre dans la filiation des phénomènes qu'elles présentent; ils furail ainsi conduits à scinder les différentes phases d'une même évolution pi* thologique et à faire de chacune d'elles autant de maladiesdifférentes. U futTétat de la science jusqu'à la fin dvxviir siècle. En 1782, Ouuftt ayant décrit les bourses séreuses sous-cutanées du genou et du coude» qui sont les plus importantes par leur siège, leur dimension etlafréqueiM de leurs affections, on commença à apercevoir le lien commun qui oit toutes ces maladies. Quatre ans plus tard, Alexandre Monro publia lar ce sujet un travail dans lequel il exposa avec détail la structure (kl bourses séreuses, connues à cette époque, et les affections dont ebi sont le siège. Dès lors la pathologie de ces organes fut sainement interprétée. De nombreux écrits ont paru sur ces maladies depuis leçon* mencement de notre siècle. Parmi ceux qui ont le plus contribué i kl éclairer, nous devons citer le Iraité des articulationn de M. Brodie, qs l)arut en 1819, et dans lequel on trouve un exposé trop succinct flii doute, mais fidèle, des principjfles altérations des bourses séreuses, etoM

théorie rationnelle des corps étrangers qu'elles renferment souvent;!» Considérai ious que M. Velpeau a émises en 1835 sur ia transformstm du sang épanché dans leur intérieur ;pX enfin la thèse de M. Padieu, publiée en 1839.

Les affections que peuvent présenter les bourses séreuses sont : 1<> L'inflammation qui occasionne timtùt des épanchements séreo tantôt des épanchements purulents; 2"" la contusion, cause fréqueai des épanchements sanguins qu'on y observe; 3*^ les plaies; k* les coif étrangers.

AmCTIONS DES BOURSES SÉREUSES SOUS-CUTANÉES. 525

§ I, — Inflammation des bounec Béreasefl.

Étiologib. — Une irritation aiguë ou chronique paraît être la cause de la plupart des affections que présentent les bourses séreuses. Dans riminense majorité des cas, cette inflammation reconnaît pour cause une violence extérieure, un coup, une chute, un frottement dur; en un mot, un econtusion, qui peut être vive et instantanée, ou à peine perceptible, mais souvent réitérée ; quelquefois elle succède à une plaie, ou bien à une inflammation aiguë qui a débuté dans une région voisine, et qui s'est propagée jusqu'à la bourse séreuse. Elle peut aussi se développer sous l'influence d'une cause interne, qui alors est le plus souvent de nature rhumatismale ou goutteuse. On a vu survenir chez un goutteux une hydropisie de la bourse sus-rotulienne, qui disparut, pour occuper ensuite successivement la synoviale de l'articulation, la séreuse du muscle poplité, et enfln celle qui est située entre le ligament rotu- Eenetle tibia. M. J. Cloquet a publié un fait analogue. Les aflcctions chroniques des os sur lesquels reposent lés capsules séreuses, les dégénérescences de nature diverse, peuvent encore causer leur inflammation. Monro a vu la bourse prérotulienne du genou s'enflammer sous Tmlluence d'une afi'ection scrofuleuse, et constituer une tumeur. Dans les bourses accidentelles, l'inflammation peut être le résultat de la peràstance d'action de la cause qui les a produites ; enfln elle se développe quelquefois spontanément.

L'inflammation des bourses séreuses a pour effet, tantôt d'augmenter l'exhalation normale qui lubrifle leurs parois, tantôt de la dénaturer en l'augmentant, tantôt encore de la pervertir entièrement. Dans les deux premiers cas, le liquide épanché donne lieu à une tumeur simplement Kreose ou contenant en suspension des flocons albumineux, et dans le dernier à une tumeur purulente. Ces deux variétés d'épanchement se ncoèdent quelquefois. On voit alors le liquide épanché dans la bourse séieuse être d'abord jaunâtre, transparent et légèrement visqueux, puis léreux et mêlé a des flocons albumineux ; plus tard il sera purulent, et nfin exclusivement composé d'un pus phlegmoneux. Si Ton voulait ivoir égard seulement aux observations dans lesquelles on voit les phénomènes se succéder ainsi, il faudrait sans aucun doute considérer ces lenx espèces d'épanchements comme appartenant àla même aff'ection, tent Tun représenterait la première période, et l'autre la seconde. Mais )ette succession est loin d'être constante ; l'inflammation la plus aiguë leut ne déterminer qu'un épanchement séreux ; et une irritation, queloefois moins violente, occasionner un épanchement purulent. Indépendamment de la cause commune qui préside à cet épanchement, il I est une spéciale qui semble produh*e l'un plutôt que l'autre, et qui

AFFECTIONS DK8 BOURSES SEREUSES SOUS-fiUTANÉES. 597

«lait réduite à une cellule très étroite. Lorsque les parois offrent de «Mnblables altérations, elles ont entièrement changé de nature, et revêtent les caractères des tissus fibreux ou fibro-cartilagineux.

Symptomatolocie. — Les phénomènes qui dénotent Texislence de Hygroma diffèrent suivant la cause qui l'a occasionné : il peut, en effet, se développer rapidement à la suite d'une violence extérieure, ou d'une manière lente lorsqu'il est provoqué par des irritations sourdes et répétées ; dans le premier dis, il présente un caractère franchement inflammatoire et constitue rhyj»roina aip^u ; dans le second il aftecte la forme chronique.

Ukfjgroma aigu est caractérisé par une tumeur fluctuante, bien circonscrite, arrondie, dépassant rarement le volume d'une noix. Le siège de cette tumeur^ la rapidité de son développement, la fluctuation qui a été manifeste avant le temps nécessaire à la formation du pus, et enfin Tabsence de cette sorte de crépitation que donne la pression des caillots sanguins^ permettent d'en établir facilement le diagnostic. Mais rarement rhygroma aigu se présente dans cet état de simplicité; le plus souvent les parties voisines participent à 1 inflammation; la peau est rouge et douloureuse^ le tissu cellulaire s'engorge, et par sa tuméfaction efface en partie le relief de la tumeur, en donnant à toute la région les apparences d'un phlegmon diffus commençant ; alors cependant on pourra encore constater l'existence de répanchcment séreux en ayant égard «ui caractères suivants : 1° la tumeur demeure toujours proéminente MIT le point correspondant à la bourse séreuse; ^'* ce point est le siège d'une fluctuation manifeste ; 3° cette fluctuation a commencé à être distincte trente-six ou quarante-huit heures après Taecidcnt. 8i le chinrgien n'a pas assisté au début de la maladie, et s'il est appelé seulement du quatrième au cinquième jour, il lui sera le plus souvent imposable de porter un jugement précis sur la nature de cette tumeur. La Bnctuation, son siège, ses limites précises^ lui apprendront qu'elle est knmorale, et que le liquide occupe la bourse séreuse. Mais ce liquide eiWI séreux ou purulent? Aucun caractère ne viendra éclairer ses doutes à cet égard. Dans ce cas, il aura recours à une ponction avec le bistouri, ponction qui sera sans aucun inconvénient, puisqu'elle constitue en quelque sorte le premier temps de l'opération qui convient aux épanchements séro-albumineux et que réclament les épanchements purulents.

Dans Vhygroma chronique, la tumeur, qui n'est plus voilée par la lergescenoe inflammatoire des parties voisines, est beaucoup plus apparente ; sa forme, sa position, la fluctuation et l'absence de toute trace d'inflamniation indiquent sa natuiv; et s1l restait quelque doute, la demi -transparence qu'elle présente or(linairem<»nt pourrait être utilisée pour le dissiper. I^orsque la tumeur est ancienne et que ses

528 AFFECTIONS DES BOUESBS SÉBICSIS.

parois très épaisses ont dégénéré en tissu fibreux, It flnctittlua et la transparence manquent ordinairement Tune et l'autre; nais akn.qaH que soit le liquide épanché^ le traitement demeure le même et oubbie dans Toxtirpation.

La résolution est Tun des modes de terminaison les plus fréquent» dp l'hygromu ; ceux qui sont dus à une cause interne, particolwreiDeiii ao rhumatisme et à la goutte, présentent presque constamment ce phnioniène : ils disparaissent rapidement aussitôt que la cause qui le^ avait occasionnés a cessé d'agir.

Nous avons dit précédemment que la suppuration sucoêdiit qwtlquefois à riiydropisie dans les bourses séreuses; la sérosité e>î alun résorbée en partie ou en totalité, et un abcès enkysté remplace un ixiH/t séreux. L'hygroma peut persister un temps indéfini lorsque rinflaniniation qui Tavait produit a disparu; et cette longue persistance de II1;dropisie des bourses séreuses serait sans doute un phénomène frvqurat si la tumeur même qui en résulte ne se trouvait, par sa position sur no point saillant, sans cesse exposée à de nouvelles causes d'irritation. (% a vu à la suite de coups ou de chutes les capsules séreuses distendufs par un épancheinent, se rompre et le liquide s'infiltrer dans le ihsÊ cellulaire ambiant, où il a été proniptement résorbé. Mais le plus souieet la déchirure se cicatrise», et 1 epanchement ne tarde pas à se reprodui». On ne peut donc considérer avec quelques auteurs cette rupture couud^ une des terminaisons de Thygroma, puisque dans ce cas lliydropisK reparait souvent, et qu'une fois reproduite, elle tend essentiellemeDt à demeurer stationnaire.

Traitement. — Les movens destinés à combattre cette affection sool de deux ordres : les uns sont dirigés contre la cause de Thydropisif «t les autres contre l'hydropisie elle-mi^me. Les premiers varient suivant que la cause est interne ou externe: dans le premier cas, on satisfait aux indications fournies par lelat général du malade ; dans le secoud,rio* flammation, qui existe ordinairement à Tétat aigu, a porté la plupart ito auteurs à conseiller les aniiphlogistiques, tels que les émoHients, Iw sangsues, et mt^me une saignée générale. Nous pensons qu'il convieûl de restreindre lemploi de ces moyens aux cas dans lesquels rinflamoation, en se propageant aux parties environnantes, peut faire craindre un phlegmon ditfus. Le repos le plus absolu, les applications émollienteSi ou de simples compresses trempées dans leau froide, ou dans dfS liquides astringents, appliquées et s<»uvent renouvelées sur la ré^^ nuilade, nous paraissent plus convenables, soit pour combattre TinflaiBmation, soit pour amener la résorption du liquide. Les topiques rwolutifs, employés dans ce second but, ont varié beaucoup. Monro, apics un traitement de six mois, a vu un hygroma prérotulien, qui datait de trois ans, se terminer par résolution, à la suite de Tcmploi joumalifT