BLESSURES DES ARTÈRES

rent il représente un cône dont le sommet regarderait le cœur. Si mncipales collatérales sont très près de la blessure du vaisseau^ le ot obturateur n'a souvent qu'un très petit volume et peut mémo quer; circonstance qui prédispose aux hémorrhagies consécutives, i si elles sont éloignées^ le sang passe à travers elles^ et agit avec tis d'énergie sur le coaguluni qui bouche le vaisseau^ d'où résulte (is de danger de le voir céder. Ce caillot durcit de plus en plus^ Mirois artérielles continuent à revenir sur elles-mêmes, et Tarière par s'oblitérer entièrement. Mais cette oblitération est ordinaire t bornée à une faible hauteur ; elle ne s'étend pas, comme on Ta jusqu'à la première branche collatérale.

ûs sont les moyens que la nature emploie pour arrêter l'hénion'ha- Mais ces moyens ne sont que provisoires ;\\ en est de définitifs, 1 effet, dès la fin du premier jour et dans les jours qui suivent, on survenir sur les bords du vaisseau divisé, et entre l'artère et sa e, un travail inflammatoire qui donne lieu à la sécrétion d'un liquide châtre, qui se mêle au sang solidifié, et forme avec lui un coagulum lequel des vaisseaux ne tardent pas à se développer. Ici commence nouvelle période dans le travail hémostatique, période plus impor- 3 que la première, puisqu'elle doit assurer l'occlusion définitive du eau divisé. La lymphe plastique se résorbe, ainsi que les caillots •ne et externe, et l'artère continuant toujours à se rétracter, il ne \ plus au bout d'un certain temps qu'un cordon ligamenteux qui lit ses deux bouts. Ce cordon diminue graduellement, devient filile, et finit même par disparaître tout à fait. Le tissu cellulaire reprend )uplesse et sa perméabilité.

)ur le bout inférieur, les choses se passent à peu près de la même ière. Cependant cette partie de l'artère donne rarement du sang, du ns aussitôt après la section. Pendant les premières heures, il s'en lie seulement en nappe et qui présente souvent les caractères du [veineux; mais il en fournit souvent le huitième ou dixième jour is la blessure, alors que les collatérales ont remplacé l'artère prinle blessée. On sait combien est fréquente cette hémorrhagie de ur par le bout inférieur des arcades palmaires. Jones et Sanson ont icé que la contraction de ce bout inférieur était plus marquée que \ du bout opposé, et son caillot externe plus petit; M. Guthrie et très chirurgiens ont avancé une opinion contraire. C'est là, du tf une question de peu d'importance.

)s effets subis par les vaisseaux voisins diffèrent suivant que la plaie Ite ou non d'une amputation du membre. S'il y a eu amputation, causes indiquées de l'hémostase, il faut joindre avec M. Kock, dont ( discuterons plus loin les opinions, le défaut d'attraction du sang, ({u'il n'y a plus d'organe qui le sollicite à se porter à la périphérie ;

558 AFF£GTIONS DES ÀATIbES.

le caillot monte alors très haut dans l'artère^ et les collatérales l'obbtèrent avec le tronc principal. Il n'en est pas de même dans le cas de division complète d'un vaisseau dans la continuité d'un membre; il y i alors dilatation des collatérales.

Tel est le travail qui s'opère dans une artère qui a été coupée en entier par un instrument tranchant^ quand il n'est pas enrayé par des hémorrhagies secondaires. Nous allons maintenant exposer les divenei théories qu'on a émises pour expliquer la cessation de l'hémorrhagie.

J. L. Petite le premier^ a saisi presque tout le mécanisme do fail hémostatique. Il avait donné des noms aux parties du caillot qui vieat d'abord faire obstacle k l'écoulement. Celle qui entoure les bouts di vaisseau divisé avait reçu le nom de couvercle, et celle qui occupe sa cavité celui de bouchon. J. L. Petit dit^ de plus^ qu'il y a peut-être for niation d'une matière analogue a celle qui se forme dans les plaies et qui sert à leur cicatrisation. On conçoit qu'il voulait parler de la lymphe plastique^ qui n'avait pas encore reçu de nom.

Morand professa que l'artère éprouvait un froncement, résultaiitde la contraction^ du resserrement de ses fibres circulaires^ une sorte de crispation qui sert à emprisonner le caillot et à le fixer. 11 y aurait de pluî>, pour lui^ un raccourcissement opéré par les fibres longitudinales* ce qui diminue d'autant le calibre du vaisseau. A cela près de l'admission de fibres longitudinales qui n'existent pas dans les artères, lesnMs de Morand étaient saines, complétaient les idées de J. L. Petit, et le mécanisme de l'hémostase était trouvé.

De même que Morand, Sharp adopta la double action du caillot et (lu resserrement du vaisseau.

Pouteau vint, qui rejeta les doc^trines précédentes. Pour lui, pa* de rt^traction vasculaire, et le caillot, dont il admettait l'existence, etaa inutile à l'oblitération de l'artère. C'est à la tuméfaction des parties eofironnantes qu'il attribua rhémostase, TartîTe se trouvant, parlefiitda gonflement, comprimée de toutes parts.

Goock, Kirkiand, White, John Bell, sans adopter cependant lesi(k<^ de Pouteau, rejetèrent celles de J. L. Petit sur la fonnation et l'inOoeoce du caillot intérieur. Ils attribuaient l'occlusion à la contraction spoola* née de l'ouverture de l'artère, et Kirkiand alla même jusqu'à dire qo^ l'artère, dès le premier abord^ devient imperméable jusqu'à la première collatérale supérieure.

Enfin Jones, en Anj^letorre, essaya de concilier toutes ces thêone» exclusives : Béclard et Sanson, en France, répétèrent les expériencesdf Jones et confirmèrent ses résultats.

Un chirurgien de Munich, Kock, assure que, pendant plusdeTiii|t années, ni lui ni son i)ère n'ont fait une ligature d'artère^ et il aiBnBK qu'Us n'uni jamais eu d'bémonrbagie. Ce que nous voyons lou» lei)0«^

8LBSSUR£S DES ARTERES. 5$9

ns la pratique ne nous dispose nullement à ajouter foi à une semible assertion. Cet auteur rejette les explications précédentes^ et ribue au sang lui-même la faculté de se transporter où sa présence t nécessaire et d'éviter de s'engager dans une portion d'artère ouverte. Pour nous résumer, nous dirons que : 1° le sang, 2° les parois du isseau, 3^ la gaine artérielle, 6*" le tissu cellulaire ambiant, 5° l'aifaiisaement de la circulation, 6^ la sécrétion de matière organisable, ncourent à arrêter l'écoulement du sang lorsqu'une artère a été risée.

3* Sections U^ansvermles incomplètes, — Dans cette variété de plaies lérielles, le sang s'arrête souvent plus difficilement que lorsqu'il y a âsion complète : aussi les anciens rendaient-ils complète une section i ne l'était pas.

8. La plaie peut occuper un quai*t seulement de la circonférence du vaism. — - Alors, par l'effet de l'élasticité de ce dernier, la plaie devient ]ft grande, prend une forme arrondie, le sang coule, puis un caillot •ache l'ouverture ; il y a sécrétion de lymphe plastique et guérison mporaire.

J. L. Petit a comparé le caillot qui se forme, dans ce cas, à un clou »nt la pointe mousse et usée par le torrent circulatoire serait libre à Qtérieur du vaisseau, dont la tête serait formée par le sang répandu ins la gatne, et dont la tige enfin serait en rapport avec les bords de plaie.

Béelard trouva un bouchon ayant cette 'forme et oblitérant une plaie 1 genre de celles dont nous parlons; ce caillot datait d'un an. Le plus souvent, ce caillot cède au bout d'un temps variable, un ané- "ysme faux consécutif se produit, et en examinant la plaie artérielle, 1 la trouve arrondie et semblable à une plaie récente, ce qui démontre ne c'est une substance étrangère qui bouche le vaisseau, et qu'il n'y a là adhérence des lèvres entre elles. Nous rentrons, comme on le voit, uns les idées de Travers et d'Amussat.

é. La plaie peut occuper la moitié de la circonférence du vaisseau, — t«a lessure prend alors une forme ovalaire, s'élargit considérablement, et î sang s'en échappe indétiniment. Cette hémorrhagie est presque tou- )ttrs mortelle, à moins qu'il ne se forme un anévrysme faux primitif. e. La plaie divise les paroik artérielles dans les trois quarts de leur cirfmférence. — * Les extrémités de l'artère se rétractent fortement, la lan- MeXïQ restante s'allonge en bec de plume, et peut se rompre, soit par éfiét de la rétraction des deux bouts, soit, comme le dit Bérard atné, ar l'ulcération. La blessure rentre alors dans le cas de section cornlète. 11 peut se faire cependant que cette rupture de la portion inter* édiaire n'ait point lieu. Dans ce cas, après que le sang a coulé abon^ UBOMBi» il survient une syncope, le sang se coagule dans la gaine et

360 AFFECTIONS DES ARTIuiES.

dans les deux bouts du vaisseau divisé ; la circulation est iiiterroDipit^ et Tartère s*oblitère, comme dans les cas de section transversale covm plète.

y Sections longitudinales. — Lue section longitudinale^ parallèle Taxe du vaisseau, si elle n'est pas trop considérable, présente bientôt ^ caillot sanguin qui en oblitère Touverture. Le sang s'écoule en tr^ faible quantité ; il y a production de lymphe plastique, et enfin lesfooetionsde Torgane se rétablissent.

G. Plaies par instruments coritondants. — La contusion, ainsi quenofei l'avons fait comprendre, n'étant que le résultat de la résistance de dos tissus à l'action des chocs extérieurs, on conçoit que toutes les fois que les forces contondantes agiront sur nos tissus, l'action se concentren sur les parties résistantes et les brisera, tandis qu'elle respecte» b parties molles. C'est ainsi qu'on s'explique comment Tartére peut rester saine après le passage d'une roue de voiture sur un membre dont Tosi été fracturé. Si l'artère repose sur un corps solide, un os par exemple, et qu'un corps contondant vienne agir sur elle, les tuniques interne et moyenne se laisseront couper avec grande facilité, l'externe résisten. Cependant le vaisseau pourra èlre coupé en travers; alors les deux bouts mâchés, inégaux, quelquefois réduits en eschare, se prêtent niai à h sortie du sang, et l'hémorrhagie ne tarde pas a s'arrêter. Dans d'aotre» circonstances, cette section complète des parois artérielles n'a pas Geo immédiatement, elle n'existe qu'à la suite de la séparation des escbares, et c'est alors que surviennent tleshémon*hagies consécutives. fXoy./'fc''» fHir armes à feu.)

On dit que la contusion des parois artérielles peut les affaiblir, «Q point qu'il en résulte un anévrysme vrai ; mais cela est bien douteia- Quand l'artère est saine, il n'en résulte guère qu'un simpel épaississrment de ses pai*ois, quelquefois même son oblitération.

Il sera nécessaire, pour avoir un tableau complet des lésions arle* rielles, de consulter les articles : Plaies par armes à feu, Plaies amtuK^i Plaies par arrachement.

Jusqu'ici nous nous sonnnes occupé des blessures d'artères doot k tissu était sain. Cependant des artères malades peuvent aussi être lésées* et l'on conçoit que les phénomènes pathologiques devront différer, (bitf ce dernier cas, de ceux précédemment décrits. Nous empruntoo$l< plupart des faits qui suivent à l'excellent travail de Sanson sur les hémo^ rhagies traumatiques.

!•* Artère ossifiée. — Si l'on coupe en travers une artère ossifiée. !• rétraction ne pourra avoir lieu par suite de l'altération de ses tuniques? et le sang continuera à s écouler. Il peut cependant se faire que le sauf!* en vertu de sa tendance à se coaguler, compense jusqu'à uo certaio point cette mauvaise disposition. Les ligatures réussissent raremeotda'os

BLESSUBES DES ARTÈBES. 5Gi

^e cas dont il s'agit^ parce que les tuniques interne et moyenne^ altéifées dans leur structure^ ne peuvent fournir la lymphe plastique néces- Mire à la cicatrisation. D'un autre côté^ les plaques crétacées^ brisées par ^^ ligature, se relèvent sous forme d'aspérités^ blessent la tunique celluleuse^ et en provoquent presque toujours l'ulcération^ d'où résultent deshémorrbagies consécutives. Dans ces cas^ il faudrait cbercber à aplatir le TaisseaUj ou, à l'exemple de Dupuytren^ engager dans le tube arté- Hel l'extrémité d'une bougie^ ou un cylindre de sparadrap^ qui soutienne les parois de l'artère^ et les empêche de s'affaisser ou de se briser sous l'action de la ligature ; alors l'oblitération ne |>eut s'opérer qu'à l'aide d'un caillot interne. M. Lisfranc conseille d'embrasser dans la ligature la gaine avec l'artère.

J. L. Petit pratiqua l'amputation de la cuisse à un homme d'une naissance illustre^ dit-il, pour une fracture compliquée du fémur^ qui entraînait les symptômes les plus fâcheux depuis environ dix-huit mois. L'artère fémorale était si endurcie, que le tourniquet et les ligatures ne purent arrêter l'hémorrhagie. Les caustiques et le cautère étaient insuffisants, J. L. Petit recourut avec succès à la compression directe.

2^ Artère enflammée. — Si la membrane interne est seule enflammée, la suspension spontanée du sang sera facile^ puisque le premier effet de l'artérite est la coagulation du sang et l'oblitération du vaisseau. Ce mode d'oblitération est fréquent dans les cas de gangrène.

Si l'inflammation affecte les tuniques externes de l'artère^ elle se propage de l'extérieur à l'intérieur^ comme le prouvent les cas de Sanson et de M. Devergie. Tout se passe'dès lors comme dans le cas précédent.

Le tissu d'une artère enflammée étant devenu friable^ se laisse aisénient diviser par le fil d'une ligature. C'est pour cette raison que Béclard et Dupuytren ont rejeté les ligatures d'attente. Dans un cas semblable, I^esault ne trouva rien de mieux à faire que de comprendre l'artère entre deux lamelles de bois^ et parvint à sauver son mdade. ' n existe, du reste, des instruments qu'on ap|>elle pre$se-artères^ au >iu>yen desquels on aplatit le vaisseau contre la plaque métallique qui termine l'instrument. On est alors moins exposé à le couper.

y L'artère est-elle dénudée de sa tunique celluleuse^ la ligature devient inefficace ; les tuniques interne et moyenne se laissent couper avant l'oblitération du vaisseau.

Pour la symptomatologie^ le diagnostic, le pronostic et le traitement àes blessures artérielles, voyez ce qui a été dit des bémorrhagies trauinatiques en général, et des . bémorrhagies artérielles en particulier.

KÈUTOII. — PATH. CHIRmT. I. S6

562 APFBCnOKS DES ARTims.

ARTICLE in.

. AlfiVRTSlIBS, -~ GONSIDKaÀTIOllS gMIrALIS,

Vanévrymie ôycvfuofMt (Galien)^ constitue une maladie dont il Mt fort difficile de donner une bonne définition. Ici^ comme sur bien d'iutm points de la science^ les pathologistes ne s'accordent pas; en sorte que telle affection qui est un anévrysme pour tel auteur, n'en estpoist pour tel autre. Prenons un exemple.

Ladilatation artérielle^ que Morgagni, J.L. Petit, Valsalva^Boyer, etc., ont considérée comme un anévrysme, a été décrite par Scarpa, Laenoec, Burns, conmie une maladie qui, par sa nature, en diffère essentiellement, et À laquelle ils ont imposé un nom différent, celui d'êrtéruttÊft>. Malgré l'autorité de ces noms, nous pensons qu'il n'y a là qaW simple dispute de mots : aussi, sans trop nous occuper de ces difR^ gences, conser\'crons-nous le nom d'anévrysmed toute tumeur fitmk par du sang artériel contenu dans une artère dilatée ou $orti du taistun, nwis communiquant toujours avec lui, et pénétrant ou non dans une veim,

Divisioif. — On peut diviser les anévrysmes en deux grandes clastf«: V Anévrysmes spontanés ou par causes internes; 2* Anévrysmes traumatiques ou par causes externes.

L'anévr^'sme spontané se .subdivise en :

A. Anéinrysme vrai, dans lequel il y a dilatation de toutes les tuniques du vaisseau, sans érosion, sans ruptures dos tuniques. Les aotevi ne sont pas d'accord relativement à Tanévrysnie vrai : ainsi, conun^ nous l'avons déjà vu, la simple dilatation d'une artèi*e ne suffit p(MOtà Scarpa et à Bums pour constituer un anévrysme. Ils se fondent tarer qu'on trouve dans les tumeurs anévrysmales des caillots, des coDcrétions fibrineuses, tandis que Ton n'en rencontre pas dans les simplei dilatations, et que Ton ne peut point les y trouver, disent-ils, attendo que le passage du sang ne rencontre pas les mêmes obstacles lonqo'i^ traverse une artère dilatée que lorsqu'il entre dans un sac anévryintL En outre, l'artère ainsi dilatée l'est ordinairement dans tout son poQ^ tour, tandis que l'anévrysme est enté en quelque sorte sur un pointée la circonférence du vaisseau, avec lequel il ne communique que piT un collet plus ou moins rétréci.

Tout en admettant que ces différences existent bien réellement, nous conserverons cependant l'anévTysme vrai, et nous y sommes automé par les cas, rares il faut en convenir, mais réels, de simples dilatation* remplies de caillots, soit que ces dilatations occupent tout le pourtour du vaisseau, ou seulement un des côtés de sa circonférence ; et parce

ANÉYRTSMES. — COUVIDIrATIORS GÉNÉRALES. 563

^6 d'ailleurs ces dilatationf^e comportent ultérieurement comme les cmérrysmes avec ruptures des membranes.

8î donc on a cru à tort, avec Fernel, que tous les cas d'anévrysmes appartenaient à Panévrysme vrai, c'est également à tort que, fidèles à la doctrine de Sennert, d'autres pathologistes, et à leur tète Tillustre chirurgien de Pavie, ont nié d'une manière absolue cette variété d'ané- "vrieme spontané. Hodgson professe une opinion mixte que nous adoptons. Suivant lui, en effet, Tanévrysme provient tantôt du déchirement ou de la desrtuction des membranes de Tartère, tantôt de leur dilatation, tantôt enfin de ces deux conditions réunies, la dilatation ayant précédé la rupture. — Le nom d'Hodgson, en cette occasion, ne devait donc point être cité avec celui de Scarpa, ainsi qu'on l'a fait sans s'être bien pénétré sans doute de la lecture de son livre.

B. Anévryune mixte. — Dans cette espèce le sac anévrysmal est constitué par la dilatatton d'une partie des tuniques artérielles, l'autre ayant été rompue. Il comprend : a, l'anévrysme mixte externe (Monro), dans lequel il y a dilatation de la tunique externe de l'artère, consécutivement à la solution de continuité de ses tuniques interne et moyenne ; — ft. l'anévrysme mixte interne, résultant de la distension de la tunique interne, avec éraillement de la moyenne et de Texteme, à travers lesquelles l'interne fait en quelque sorte hernie (aneurysma hemiam arteriœ mtitens), ainsi que l'appellent les auteurs.

Breschet dit avoir disséqué des anévrysmes dans lesquels la tunique moyenne étant seule rompue, le sac se trouvait formé par la membrane Interne herniée et doublée par rexternc.

Du reste, les membranes artérielles étant au nombre de trois, on pourrait encore par la pensée multiplier ces espèces d'anévrysmes mixtes. C'est ce qu'a fait Gallisen, qui en a décrit jusqu'à cinq.

L'existence de l'anévrysme mhte externe n'est pas contestée; mais il n'en est pas de môme du mixte interne, sur lequel nous nous sommes fhpliqué à propos des blessures artérielles [yoy. Plaies non pénétrantes) . C. Anévrysmes faux, — On désigne sous ce nom ceux dont le sac est Constitué par une membrane de nouvelle formation, c'est-à-dire qui tfest formé [par aucune des tuniques artérielles. Ces anéwysmes sont presque toujours le résultat d'une violence extérieure, aussi sont-ils* tort souvent désignés sous le nom d'anévrysmes traumatiqueSy par opposition aux précédents, qui sont appelés anévrysmes spontanés,

a. Vanivrysme faux primitif résulte d'un épanchement, ou plutôt d'une infiltration de sang dans le tissu cellulaire qui environne l'artère, et dans les diverses parties du membre, produite immédiatement après la blessure d'une artère. On le nomme encore anévrysme faux diffus. H. Broca n'accorde à cette affection le nom d'anévrysme que seulement à partir du moment où le sang infiltré s'est résorbé et où celui qui est

ANiVRYSMES. — CONSIOÉRATIOIfS GÉNÉRALES. 565

I I. — * AnéwrftÊUàÊ fponlaiiét.

' anévrysmes spontanés se rencontrent presque exclusivement sur anches du système aortique^ à peine cite-t-on quelques exemples irrysmes de Tartère pulmonaire; sur un nombre de 551 relevés par isp^ cet auteur cite deux cas d'anévrysmes développés sur une des ^ de Tartère pulmonaire. Faut-il invoquer^ pour expliquer cette i, la structure des vaisseaux et la nature du sang? On sait d'ailleurs s vaisseaux à sang noir ne sont pas exposés^ comme les vaisseaux l rouge^ à ces dépôts calcaires^ athéromateux^ qui précèdent si 3mment le développement des anévrysmes.

ites les ramifications du système artériel peuvent être le siège nrysmes : ainsi on cite quelques exemples d'anévrysmes de l'artère almiquc^ de l'artère spermatique, de l'artère coronaire labiale, même du canal artériel persistant chez un enfant d'un mois (1). ;ette affection se rencontre principalement sur l'aorte^ les grosses s des membres^ les artères carotides. Voici, du reste, le relevé de isp, que nous empruntons à l'ouvrage de M. Broca :

Branches de l'artère pulmonaire 2

Aorte thoracique 175

Aorte abdominnle et ses branches 59

Iliaque primitive 2

niaque externe 9

Fémorale 66

Poplilée 137

Tibiale postérieure 2

Tronc brachio-céphalique 20

Carolide 25

Artères intra-crftniennes 7

Temporale 1

Ophthalmique 1

Sous-clavière 23

Axillaire 18

Sous-scapulaire 1

Brachiale 1

Dme on le voit, malgré le voisinage du cœur et la fréquence de istation calcaire^ les anévrysmes sont très rares dans la cavité mne; cela tient sans doute au peu d'épaisseur de la lame celluleuse

toftio, BuUêUnsde la Société anatotniqxw, 1829, t. II, p. 17.

^liti ÀFFXGTIONS DBg ARTÈA».

qui entoure les vaisseaux qui y pénètrent^ et à l'absence presque com| de tissu cellulaire autour des parties qui composent la masse encéph^^ que. Kn effets la formation d'un sac anévrysmal est presqœ impossib'A^ Tartère du cerveau se rompt^ et il se forme un épancbement dan^ l substance cérébrale ou dans les membranes qui enveloppent le cerve^g,

Anatomie et physiologie pathologiques. — L'anévrysme vrai est fe premier qui se présente à notre examen. Dans cette forme» \m troji tuniques artérielles codent graduellement; elles se distendent sans se rompre. Boycr a disséqué deux tumeurs anévrysmales conmiençaotef, et les seules altérations qu'il a notées sont une sorte de fossette oq d'excavation tapissée dans toute son étendue par la membrane interne de l'artère. La tunique moyenne embrassait le point légèrement distendn, comme le reste de la circonférence de Tartère ; 1 épaisseur et la consistance des parois vasculaires étaient plutôt accrues que diminuées. Par conséquent, la dilatation n'avait pas eu lieu aux dépens de leur épaisseur. La poche ne contenait pas de caillots. Cette dilatation des membranes artérielles s'opère toujours avec lenteur ; la tumeur semble même quelquefois rester stationnaire; mais cependantjorsqu'au bout d'un temps plus ou moins long, la distension est parvenue à un certain degré^ les tuniques interne ou moyenne se rompent tout à coupa l'occasion d'un mouvement brusque^ le sang s'échappe par la déchirure de ces membranes, soulève la tunique externe, et un anévrysme mixte externe succède à Tanévi^sme vrai.

D'autres fois Tanévrj'sme mixte externe se forme sans avoir été précédé d'unt» dilatation, soH que les membranes interne et nwyenne aient été subitement rompues par une contusion, un exercice violent, soit qu'elles aient été perforées graduellement par suite de quelque alténtion organique. Ainsi des plaques osseuses ou plutôt calcaires développées au-dessous de la membrane interne, soulèvent cette membrane; leurs bords irréguliers et pointus la perforent, livrent au sang une ouverture» plus ou moins large; ce liquide s'infiltre insensiWeroent k travers les éraillures ou les ulcérations de la membrane moyenne, et s'arrête sous Tenveloppe celluleuse. Il forme là une ecchymose ou sugillation, et ce n'est qu'après que le sang s'est rassemblé en quantité assez considérable pour soulever la tunique externe, qua la tumeur anévrysmale commence à paraître. Le sang, qui s'est d'abord extravasé, se coagule, bouche l'ulcération; mais l'ulcération commençant à s'agrandir, de nouvelles quantités de sang viennent s'ajouter au sang déjà coagulé, opèrent le soulèvement de la membrane cellulcuse^eilt distendent; il se forme alors une tumeur adossée à l'artère, avee laquelle elle communique par une ouverture plus étroite que son fond* îl résulte des expériences faites par Nichols devant la Société royale de Londres, que lorsque lea membranes interne et moyeaM d'ane

ÂNEVRYSMES. — CONSIDERATIONS GÉNÉRALES. 567

tère 8ont divisées en un points et qu'on injecte de Teau ou de l'air dans \aisseau^on voit aussitôt la membrane externe se gonfler de manière simuler un petit sac anévrysmal.

Dans quelques circonstances rares la tunique celluleuse résiste^ mais choc du sang la soulève, la dissèque circulairement jusqu'à une ande distance. Il existe alors une tumeur plus ou moins cylindrique^ nitée par la tunique externe ; au-dessous de cette membrane on >uve à Tautopsie une cavité pleine de sang, puis au centre, un cyline constitué par les tuniques interne et moyenne. Une pareille altéra- »n pathologique n'apporte pas toujours un obstacle insurmontable à circulation, mais généralement au bout d'un temps plus ou moins ig et souvent môme fort court, la tunique celluleuse se rompt, et il en (ulte une bémorrhagie des plus graves. Nous n'insisterons pas davan- ^e sur cet anévrysme décrit par Laennec sous le nom d'anévrysme méquarU, cette espèce en effet échappe à nos moyens d'investigation, 8 est au-dessus des ressources de l'art; d'ailleurs elle n'a été jusqu'à isent observée qu'à l'aorte, c'est assez dire qu'elle ne rentre pas dans domaine du chirurgien.

Corvisart a signalé un autre mode de développement de l'anévrysme. Llieu de se faire de dedans en dehors, comme nous l'avons vu jusqu'ici, destruction se ferait de dehors en dedans^ par des tubercules formant s kystes à parois denses, comme cartilagineuses, ou même calcaires. Ans d'une matière suifeuse ou athéromateuse, développés sous la nique externe. Dans ces tumeurs que Corvisart prenait pour des évrysroes commençants, Uodgson n'a voulu voir que des anévrysmes éris par la condensation des lames fibrineuses, avec retrait du sac et nservation du tube artériel. Uodgson, comme le font observer Marlin et Bérard, avait peut-être raison pour les cas qu'il a cités ; mais s tumeurs que Corvisart a vues, que Guthrie et P. Bérard ont égaleent observées, étaient vraiment des kystes développés sous la tunique diuleuse. Ces espèces de kystes peuvent s'ouvrir dans le vaisseau, K^voir du sang, et se transformer ainsi en un anévrysme. Ce mode de éveloppement est rare, il n'a généralement été observé que sur l'aorte : L Leudet a montré à la Société anatomique une altération de cette ilare constatée sur l'artère splénique et sur l'artère rénale (1). Oo doit, dans les anévrysmes mixtes, distinguer deux espèces. Dans la mnière le sac se trouve placé sur un des côtés de l'artère, ce sont les févrysmes désignés sous le nom de cratéri forme, sacci forme. Ces derires dénominations sont tirées des rapports qui existent entre l'ouverre de communication et la capacité du sac. Dans le premier, la tumeur : petite, plus ou moins hémisphérique; l'orifice du sac en constitue la

1) Leudet, AuKeftffi de la Société anatomique, 1852, t. XXVII, p. 2t58 et 457,

568 APFKCTlOIfS DES AIITÈAES.

portion la plus large ; dans le second, le sac communique avec Vi au moyen d un orîBce beaucoup plus étroit que le sac lui-niénie. C^^ distinction pourrait sembler d*abord inutile, car fort souvent raoém^iK cratêrîforme devient sacciforme ; mais ces formes jouent un ràh troj important dans la circulation des anévrysmes pour qu'elles ne poissevi ^tre I objet d une distinction spéciale. L'autre espèce constitue le» ^Kmèrrysmtf fmsifiwwtes^ ils diffèrent essentiellement des premiers: eo c<let« le sac est formé sur le trajet même de Tartère, dont Taxe se coniMd a\Yc le sien. Cet anévrysme présente deux orifices : l'orifice supérieur^ qui amène dans le sac tout le sang qui est chassé par le cttnr; Torific^ inMrieur. qui reçoit le sang qui a traversé Tanévrysme. No» aurons occasion de revenir sur cette forme lorsque nous étudierons h ctfTulation dans les tumeurs ané\Tysmales et la formation des caillob.

Lorsque le sang n'est plus retenu que par la membrane cellulease, i la distend, la soulève avec plus ou moins de rapidité, suivant le aép de ranévrysme, et principalement en raison inverse de la résistance qaH it'ncontre dans les parties environnantes; la tunique celluleuse refoolée s*êpaissit aux dépens du tissu cellulaire, qu'elle déplace. Bientôt ladil^ tation augmente, l'ouverture de communication entre la poche et Tartère devient plus régulière; la membrane celluleuse se trome décollée au delà de ses bords; le sang qui pénètre dans la poche, et partie soustrait à l'impulsion du cœur, perd ses caractères norman: tantAt il se dépouille do sa fibrine, tantôt il se forme des caillots analogues à ceux que Ton trouve nprès une saignée.

Vue fois formé, l'anévrj'sme fait des progrès par l'action incessmlc des ondées sanguines, subit des changements qui portent sur le sir, sur louverturc de communication avec lartère, sur lescaillols^elr. La physiologie pathologique des anévrysmes a été surtout parfaiteoeti étudiée par M. Broca, qui, dans un ouvrage des plus remarquables <!)) a développé avec un grand talent une théorie toute nouvelle de la fora*tion, du développement, et de la guérison des anévrysmes. Nousiîo** emprunté beaucoup à M. Broca; nous avons cherché à exposer » théorie aussi complètement que possible, et quand bien même ^eIp^ rience viendrait à modifier quelques-unes des propositions qu'il aadmisesr son travail, qui a fait faire un pas immense à la science, n'en serait ptf moins ce que nous avons de plus complet sur le sujet qui nous occupe.

Circulation dans les anévrysmes. •— Au moment de la diastole artéiieOet le sang est poussé dans la tumeur anévrysmale, et il se produit un mo» vement brusque d'expansion appréciable au toucher et quelquefob à la vue ; immédiatement après, en vertu de l'élasticité de la poche, cir elle nVst qos rnntrartilt* conmie le tissu de Tartère, la tumeur s'affaisse

[\) Bruc.1, Ucx ancvnjimc!» et ée !0ur IruitcmçHt, iit-8 Pari«, laM».

ANÉVRYSMBS. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 569

^t verse dans le vaisseau une quantité de sang équivalente à celle qu'elle a reçue; il y a donc une diastole et une systole anévrysmale coïncidant exactement avec celle de Tartère. Le bout inférieur pendant la ^Mtttole artérielle reçoit moins de sang qu'à Télat normal^ puisqu'une PMie de ce liquide reflue dans la poche anévrysmale ; par contre^ pensât la systole^ il reçoit plus de sang, puisque, outre celui que fournit febout supérieur, il y a encore celui qui est chassé de la tumeur par le retrait du sac. 11 devrait donc y avoir toujours une diminution dans l'énergie des pulsations au-dessous delà tumeur; mais la modification l'est pas assez sensible pour qu'il soit possible de la constater cliniquement, et si dans quelques cas ce symptôme a été observé, on a pu involoer d'autres causes : la compression du vaisseau par le sac lui-même, Nur exemple. Aussi, lorsqu'une tumeur anévrysmale supprime ou même iiminue d'une manière notable l'intensité des pulsations au-dessous ['elle, doit-on toujours soupçonner quelques complications.

Nous avons dit que chaque diastole artérielle apportait une nouvelle [uantité de sang dans la tumeur; mais si l'on cherche à s'en rendre ompte par l'étendue de l'expansion de la poche, on voit que proporionnellement au volume de la tumeur, il n'y entre qu'une masse de ang assez minime : en effet, une quantité notable de liquide séjourne lans la poche et n'est pas repoussée dans l'intervalle des pulsations, le ang nouvellement arrivé se mêle plus ou moins complètement au sang le la tumeur, et sort en partie, ainsi que nous l'avons déjà dit Mais ^mme la proportion du sang en stagnation est moins considérable que %lle du sang poussé par l'artère ; que, d'un autre côté, le sang en contact ivec les parois de la poche est moins susceptible, en raison de sa position, de se mêler avec le sang normal, car le temps qui s'écoule entre ieux diastoles est trop court pour que le mélange soit complet, il en résulte qu'il faut un nombre de pulsations assez notable pour renouveler tout le sang de l'anévrysme, et qu'une certaine quantité de sang i^este dans la tumeur sans être soumis à un mouvement suffisant pour empêcher la fibrine de se séparer.

Que se passe-t-il alors? En vertu du mouvement imprimé par la diastole et la systole anévrysmatiques au sang contenu dans la poche, on n'observe pas de coagulation complète, comme celle que l'on remarque à la suite d'une saignée; mais, par contre, en raison du ralentissement de ce mouvement, la fibrine se coagule peu à peu, et au lieu de former un réseau capable d'emprisonner les globules, elle se dépose en formant une masse à peu près homogène, et donne naissance à ces caillots fibrineux que M. Broca a désignés sous le nom de caillots actifs^ par opposition aux caillots renfermant les globules, qu'il appelle caillots 7QS$ifs. Les premiers se forment sous une influence vitale; les seconds, orsque le sang cesse d*obéir aux lois de la vie.

570 AFFKtiTlONS DK8 ARTilLIi.

L'influence du mouvement n'est pas la seule cause qui provoqœ formation de ces caillots fibrineux, il faut encore invoquer la nature parties solides qui sont en contact avec le sang. On sait que le god de la membrane interne des artères entretient la fluidité du sang, et q tout autre contact produit un effet contraire : c'est ainsi que Ton v^:ii| des couches flbrineuses se développer autour des corps étrangers. Mjb même phénomène se produit lorsque le sang est en oontaci avec iftKn autre membrane que la séreuse vasculaire^ ou avec cette mmiibr^iie altérée.

L'anévrysme est-il constitué par la dilatation de toutes les tuniquci [anévrf/sme vrai), le sang est en contact avec la tunique séreuse de Tartèrc^ la circulation est peu ralentie, les caillots ne se déposent potsi ou ne se déposent qu'avec une extrême lenteur.

L'anévrysme est-il cratériforme, la circulation est extréroementiMile, moins toutefois que dans le cas précédent; la membrane interne eil altérée, cependant le caillot se forme encore avec lenteur. Mab lasododitions changent dansTanévrysme sacciforme: l'altération de latnniqae interne est incontestable, la circulation est fort ralentie dans latunwVi aussi les caillots se déposent-ils avec la plus grande facilité.

«Sac. — A mesure que Tanévrysme se développe, le sac contrtelt des adhérences intimes avec les parties environnantes ; en sorte qae» lorsque les tuniques artérielles s'ouvrent par suite de leur trop gnade distension^ l'épanchement de sang est souvent arrêté par ces adlMrences. Dans les cavités splanchniques, les membranes séreuses s'adossent à sa surface, et semblent faire corps avec lui. Lies viscères Mt comprimés, quelquefois môme forcés de loger dans leur épaisseur UM partie de l'anévrysme. Ainsi les poumons, Tœsopbage, etc., peuYSBt faire partie du sac, ou plutôt le remplacer, dans certains poiols, après qu'il a été peu à peu détruit, et concourir ainsi à former M vaste cavité remplie do sang. Les os eux-mêmes forment quetqvste une partie des parois de la tumeur. Hodgson rapporte un cas diBi lequol un anévrysme s'était creusé une cavité dans le corpa cfaM vertèbre lombaire ; nous avons vu pareille chose sur l'extrémité sopé* rieure du tibia. 11 arrive quelquefois que le sac s*ouvre avant que Ml adhérences soient assez solides; alors cette ouverture donne liée k un vaste épanchement de sajig, il y a formation d'un anévrysme bn primitif. Hodgson cite un cas de ce genre ; nous avons eu égalemad occasion d'en observer un semblable avec A. Thierry ; mais cet Mil sont extrêmement rares. Le plus souvent les parois du sac s'épaiasinent Cette épaisseur n'est pas la même dans toute l'étendue du sac; elle est moindre, en général, dans le point qui correspond à la peau, et c*est aussi là le lieu où se fait le plus souvent la rupture, quand U tumeur anévrysmale s'ouvre spontanément.

ÀNÉYRYSMSS. — GONSIDilUTIOIlS GÉNÉRALES. 571

Lorsque ranévrysme est ancien et qu'il a acquis de grandes dimen- ^ons, son sac offre ordinairement des altérations dues à des phlogoses successives qu'il a subies. Ainsi^ dans quelques-unes de ses parties^ il lerânt fibreux^ et même fibro-cartilagineux : on y rencontre aussi des concrétions calcaires ; mais ces altérations sont plus souvent observées lans les parois artérielles placées w-dessus ou au-dessous de la tumeur. Au lidtt de s'épaissir^ le sac anivrysmal s'affaiblit quelquefois en pluleurs points^ à l'instar de quelques sacs herniaires. Là tumeur alors ^étend en plusieurs directions. Le sac peut encore s'érailler en un ou lusieurs endroits^ et^ par suite de ces éraillures^ être surmonté de ouvelles tumeurs^ espèces de diverticulums ou de cavités accessoires. Le sangi au lieu de soulever la tunique extérieure^ la décolle, la dis- ^que en quelque sorte, et l'on :m alors l'anévrysme que nous avons éftigné plus haut sous le nom d'anévrysme disséquant. Ces cas sont ures; cependant M. Guthrie en a récemment cité quelques exemples, ont un fort singulier, qu'il rapporte d'après M« Shekelton. Le sang s'était rayé un passage entre les tuniques moyenne et externe du vaisseau ; la ocbe qui le contenait aboutissait par ses deux extrémités à deux ouverores pratiquées dans la paroi artérielle, ouvrant une voie collatérale à ft drculation.

Orifice de communication. — ~ L'ouverture de communication entre le ac et l'artère varie sous le rapport de ses dimensions et de sa forme : antôt irréguiière, tantôt ronde, cette ouverture est située dans le prinùpe au centre d'une cloison formée par les deux tuniques internes ; nais à mesure que la tumeur se développe, son fond descendant dans le sens du cours du sang, il en résulte que l'ouverture de communicakîoD^ au lieu de correspondre au milieu de la tumeur, se trouve généralement placée au-dessus de ce point. Elle présente d'abord peu d'étendue ; mais lorsque l'anévrysme est ancien, la cloison intermédiaire à la poche et à l'artère est souvent détruite, et les bords de l'ouverture élargie présentent un bourrelet irrégulier, semé de points calcaires ou cartilagineux; ce bourrelet peut même disparaître complètement, et c'est sans doute. dans des cas semblables que l'on a cru Teeonoattre la continuité de toutes les tuniques du vaisseau avec le sac jUiévrysmaL Mais une dissection attentive dissipe promptement le doute. L'erreur serait encore plus facile dans un cas semblable à celui rapporté par Delpech, qui trouva une tumeur fusiforme constituée par la seule tonique celluleuse^ et se continuant par ses deux extrémités avec l'artère, dont les tupiques interne et moyenne avaient été détruites dans toute la circonférence du vaisseau. Dans les anévrysmes vrais, le sac communique avec la cavité artérielle par une ouverture plus large qu'aucun autre point de la poche anévrysmale ; il n'existe donc pas de rebord >ien trânché entre le 9ac çt l'artère.

572 AFFECTIONS DBS ARTÈRES.

Caillots. —Nous avons dit plus haut que le sac anévrysnial reniérmtit des caillots^ r/est ici le lieu de déterminer la fornie, la structure et le mode de développement de ces caillots.

Au moment de sa formation, le caillot est situé entre la paroi intoroe du sac et le sang liquide de Tanévrysme. A chaque diastole il est refoalé vers la paroi du sac par le sang q4 y pénètre. A chaque ^tole, m contraire^ il est repoussé vers le vahseau par le rétrécissenient de h poche; il est donc toujours soumis à une pression^ aussi il s'amiocitet se condense; il est à peine besoin d'ajouter que cette condensation est d'autant plus grande que le dépôt fibrineux est plus ancien.

Le dépôt des caillots actifs est graduel^ la condensation est également graduelle, on devrait donc trouver une masse homogène, à la mérité, plus résistante en dehors, mais partout continue; loin delà, le caillot eit constitué par des feuillets concentriques enroulés les uns autour (ki autres; les feuillets extérieurs sont les plus minces, les plus rMstial^ d'un blanc jaunâtre, tandis que les feuillets les plus internes, sont plu épais, moins denses, plus foncés. Le feuillet le plus externe est en n^ port avec la paroi du sac avec laquelle il contracte des adhérenov parfois très intimes ; il n'est pas excessivement rare cependant de îoir le sang filtrer entre le caillot fibrineux et la paroi du sac déterminer le décollement du caillot; dans ces cas, le flot sanguin repousse lipaai du sac, et quelquefois on trouve une seconde tumeur qui surmonte la première.

M. Broca a donné une explication très vraisemblable de la cause de cette disposition stratifiée des caillots fibrineux. Partant de ce principe que toutes les fois qu'un dépôt se compose de couches distinctes, on est autorisé à admettre qu'il ne s'est pas formé d'une manière continue, ek qu'au bout d'un certain temps une seconde couche est venue s'y joiiiposer, on arrive à cette conclusion que le dépôt des caillots actifs a de se faire d'une manière intermittente. Mais pourquoi la solidification de la fibrine n'est-elle pas continue ? Voici à quelle cause M. Broca attribne ce phénomène :

« Toutes choses égales d'ailleurs, dit-il, le dépôt fibrineux dépend de la lenteur avec laquelle le sang se renouvelle au voisinage des paroisdi sac; mais cette lenteur elle-même dépend des dimensions relatives èi sac et de son orifice. Si l'orifice est large et le sac étroit, le sang ne stagne pas assez pour se coaguler. En général, l'orifice d'un anévrysma présente assez peu de variations pendant l'évolution de la tumeur; i peut s'arrondir, devenir plus lisse, plus régulier, mais il ne s*éliipi guère : en tous r^s, ses dimensions sont beaucoup plus permanentes qie celles du sac; le sac, au contraire, tend à s'accrottre d'une manière continue... Dans l'origine, l'orifice est assez large pour entretenir dans le sac une circulation active ; alors il n'y a aucune tendance à la coagolft-

ANEVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 573

is à mesure que le sac s'élargit^ la circulation devient plus lente ; nt arrive enfin où le renouvellement du sang n'est plus sufiir maintenir la fibrine à Tétat de fluidité^ et celle-ci se dépose sur de Tanévrysme, en formant une couche régulière, que la couche fibrineuse a une certaine épaisseur^ la capacité de »me se trouve diminuée d'autant. Les conditions de la circulaivrysmale sont donc ramenées à ce qu'elles étaient lorsque la itait plus petite^ p'est-fc-dire lorsque les dimensions relatives l^e son orifice permettaient au sang de se renouveler assez vite pas se coaguler. Le dépôt des caillots actifs^ne peut donc pas er indéfiniment^ il doit nécessairement s'atrèter à un certain , lorsque la couche solide qu'il constitue a d^he épaisseur suHi- 1 général^ celte épaisseur ne dépasse pas 1 à 2 millimètres. . l'anévrysmc, pour renfermer une couche de fibrine^ n'a pas »ur cela ses autres caractères^ il continue à présenter des puisasnd toujours à s'accroître. Les caillots actifs, incessamment coms'amincissent et se condensent; puis la paroi du sac, bien que 3 par ce dépôt solide, cède de oouveau graduellement sous la des ondées sanguines; la poch« s'élargit peu à peu et finit par ^r dans des conditions semblables à celles où elle se trouvait c'est-à-dire que la circulation n'est plus assez rapide pour r la fibrine à l'état de fluidité. Dès lors un nouveau dépôt s ; il s'étale sur le dépôt précédent, et ainsi de suite (1). » e on le voit, il y a loin entre cette théorie des caillots actifs et était admise avant les remarquables travaux de M. Broca. En croyait généralement que les caillots blancs résistants, stratiivés dans les anévrysmes, avaient pour origine la coagulation impie du sang ; que les caillot constitués par des globules emprilans la fibrine, se transformaient peu à peu ; que les globules ésorbés et que la fibrine restait seule. A la vérité, on trouve anévrysmes des caillots constitués par la coagulation pure et u sang, mais ce n'est qu'exceptionnellement alors qu'il arrive plications sur lesquelles nous aurons à revenir; on les trouve anévryshies diffus, c'est-à-dire dans ceux où le sang n'est pas r ce mouvement incessant dont nous venons de parler. Ces constituent les caillots passifs : nous n'avons pas besoin d'in* rieur disposition, elle est là exactement la même que dans tous s où il existe un épanchement sanguin, nous dirons plus tard ont les causes de leur développement, lillots sont-ils vivants? Sont-ils susceptibles d'organisation? croyons pas devoir reproduire ici les discussions qu'a soulevées

a, loc, cU,, p. 124.

nous arrêter bot ee points et si nous avons soulevé cette quei moins pour en donner la solution^ car on restera peut-éti longtemps dans le doute^ que pour bien établir la différence entre les caillots fihrineux et ceux qui sont constitués par parties solides du sang.

Les caillots fibrineux se forment dans Tanévrvsme fusiform dos phénomènes que nous avons signalés plus haut, savoir sèment du cours du sang dans lu poche anévrysniale, alté: parois en contact avec le sang. Nous n'avons pas besoin d1i le second point, nous dirons seulement quelques mots de la < dans Tanévrysme fusiforme. Il faut se rappeler que la tumet maie est pour\'ue de deux orifices, l'un qui amène le sang du la poche^ l'autre qui reporte vers les extrémités le sang qui la tumeur anévrysmale. Or, pendant la diastole artérielle, h poussé avec force dans la tumeur, qui se laisse distendre : •ystole, la poche revient sur elle-même en vertu de son é chasse dans le bout inférieur le sang qu'elle avait reçu, éprouve une certaine résistance, car le sang continue h couU fice supérieur : il en résulte donc qu'elle repousse particuliè couches du centre qui sont presque exclusivement formées p nouveau, et que les couches sanguines de la circonférence, i repoussages comme elles devraient l'être dans l'état norm; déposer de la fibrine. C'est ainsi que se forment les diverse de fibrine. Chaque dépAt rétrécit successivement In cavih ce travail peut suflire pour guérir complètement Tanévrj-i l'artère reste perméable, c'est-à-dire qu'il reste dans l'ép; caillot fibrineux un canal qui fait communiquer les deux

lAnS<ftlâ

ANtVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 575

mférieur d'un malade opéré huit mois aupciravant^ par" Desault^ d'un Uiévrysnie poplité^ Boyer trouva dans l'épaisseur du grand nerf sciatique une artère dont le diamètre égalait celui de la radiale au poignet : elle provenait de Tischiatique^ et descendait jusqu'à la partie postérieure du genou, où elle s'anastomosait avec les articulaires supérieures. Avant l'opération, Boyer avait déjà remarqué la dilatation de l'artère trticulaire interne.

Ce phénomène, constant dans les anévrysmes anciens, assure la distribution d'une égale quantité de sang dans le membre, au-dessous de la tumeur, et permet d'opérer avec moins de crainte de voir le membre frappé de gangrène.

Que deviennent les artères qui naissent primitivement du tronc devenu malade? Ces artères se trouvent implantées sur la tumeur anévrysmale; cela se comprend aisément : après la rupture des tuniques interne et moyenne, elles tenaient au vaisseau par la tunique celluleuse seulement; or, celle-ci étant seule à soutenir TeiTort du sang, s'est dilatée, a formé une tumeur sur laquelle les artères collatérales ont dû naturellement se trouver transportées. Si Tanévrysme se déploie sur le point d'origine de deux grosses branches, on retrouve la même, dispo- «tion : l'une des branches est transportée sur le sac et oblitérée. Ces artères se trouvent ordinairement oblitérées par la présence des caillots ({oi se pressent à la face interne du sac. P. Bérard, qui a publié dans kM Arekîoes générales de médecine (1860, t. XXIII, p. 362) un beau travail nr le sujet qui nous occupe, pense que ce n'est pas là la seule cause ffA s'oppose à la perméabilité de ces vaisseaux : Texhalation plastique opérée par la face interne du sac lui parait jouer un rôle important dans le mécanisme de cette occlusion. Ces artères, quoique oblitérées, ne sont cependant pas perdues pour la circulation, car cette oblitération n'occupe pas une grande étendue, et d'ailleurs leurs branches dilatées et anastomosées rétablissent le cours du sang, quand il a été interrompu.

M. Broca pense que cette oblitération des artères implantées sur le •Bc n'est pas constante ; que quand elle existe, elle n'est pas toujours primitive, qu'elle est au contraire consécutive dans un très grand nombve de cas. La perméabilité des artères collatérales persiste lorsque la tonique interne de l'artère n'a pas été altérée à l'orifice de cette artère collatérale : c'est ce que l'on remarque dans les anévrysmes vrais, c'est ce que démontre une pièce présentée par M. Lebled à la Société anatoinique (i). Mais cette condition n'est pas indispensable. En effet, existe-t-il une artère sur une tumeur anévrysmale, la circulation sera ipeaucoup plus rapide que dans un anévrysine sacciforme et se rappro-

(1) Ubled, BalleUm de la Société analomique, 1843, t. XVIII, p. 279.

576 AFPETTIONS DES ARTÈRKS.

chera de cell^ui appartient aux anévrysmes fusiforines ; les caiUani fibriiieux se déposeront donc beaucoup plus lentement et se moDlierc^ d'abord dans les points les plus éloignés de rembouchure du Taîase^] collatéral^ et bientôt le dépôt fibrineux marchant de proche en procli^ il en résultera un canal analogue à celui des anévrysmes fusifonne^ mais le plus souvent ce canal anfractueux irrégulier se rétrécit peu à peu, et bientôt la collatérale s'oblitère ; Tanévrysme rentre alors dans la catégorie des anévrysmes ordinaires.

Étai des parties autour de Vanévrytme, — La peau qui recouvre la tumeur, quand celle-ci est arrivée à un point de développement extréuif, se trouve fort amincie, et confondue pour ainsi dire avec le sac, toquel elle est unie par d'intimes adhérences. Elle peut s'ulcérer, » gangrener avec lui, et donner lieu à une hémorrhagie mortelle. Les mailles du tissu cellulaire sont infiltrées de sérosité ou effacées totalement par l'adhésion mutuelle de leurs parois. Les muscles adjaceob sont distendus, déplacés, amincis. Les nerfs, tiraillés,comprimés,a|)litis, sont quelquefois adhérents à l'extérieur du sac, et altérés au point qoH est difficile de les reconnaître. De là douleur vive due à Tirritatioa, è la distension des cordons ner\'eux, les crampes, l'engourdissement di membre, la paralysie provenant de leur désorganisation. Les veines, les vaisseaux et les ganglions lymphatiques sont aussi tiraillés, déplacés ei comprimés. Le refroidissement, la distension des veines superficielles, et l'engorgement œdémateux du membre annoncent l'occlusion de veines considérables. Enfin les cartilages, les fibro-cartilages, les os eux^^némes, en contact avec la tumeur anévrysmale, prennent d'abord l'empreiole de ses formes extérieures, puis leur périoste disparaît, leur parenchnne est mis à nu ; il est détruit sans présenter de trace de carie, de la mèiae manière que les os du crâne sont détruits par les tumeurs fongueuses de la dure-mère. Ce n'est là ni une carie ni une nécrose qu'éprouve l'os» c'est une altération sui genen's, La substance osseuse disparaît sansqo^ Ton trouve aucune altération dans les portions voisines, sanssuppontion indiquant qu'il y ait eu là inflammation. Tel est le mode <fe destruction du tissu osseux par les tumeurs anévrysmales, rarement il s'y joint une véritable carie.

On n'explique pas encore très bien ce phénomène. Certains luleiit (Laennec, etc.) pensent qu'il y a là usure purement mécanique, etexpi* quent la persistance des cartilages après la disparition des os par b comparaison d'un filet d'eau tombant sur du bois et du cuir, qui vs(t moins vite le cuir, qui cependant est moins dur que le bois. On i A encore que, les os vivant principalement par le sang que leur foomil leur périoste, il y avait compression, écrasement de cette oiembrane ptt les battements continuels de l'anévrysme, et par suite destruction (dus ou moins profonde de la surface de l'os. Enfin, Marjolin el Rénrd

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉBATIONS GÉNÉRALES. 577.

iraissent disposés à admettre ^ avec Hodgson^ que la compression iigmente Tabsorption dans les parties voisines de Tanévrysme, et que ^ les os disparaissent plus rapidement que les cartilages^ cela tient à ce ue les premiers sont plus vasculaires et ont plus de vitalité. Cette expliation nous paraît plus vraisemblable que les précédentes.

Quelquefois la solution de continuité des os a lieu ; leurs articulations Ont luxées ou détruites. Dans le service de M. Voisin, à Bicétre, nous vons vu un malade qui présentait un anévrysme considérable de la [>us-clavière droite; la clavicule du même côté se trouvait portée un eu en avant, et son articulation avec le sternum avait subi une luxaon incomplète.

•Dans quelques cas rares, fort rares même, si tant est que cela* ait été onstaté, les os s'incurvent au lieu de s'amincir.

Stmptomatologie. — Une tumeur anévrysmale présente généralement ne forme arrondie ou ovoïde. Elle est peu volumineuse d'abord, et nit par acquérir des dimensions considérables. Elle disparait quand a la comprime, pour reparaître dès qu'on cesse la compression.

Elle offre des pulsations. Ces pulsations sont isochrones à celles du ouïs. Perceptibles sur tous les points de la tumeur accessibles au touher^ elles cessent quand on comprime l'artère principale du membre a-dessus de la tumeur, et deviennent au contraire plus fortes quand n comprime au-dessous d'elle. Ces pulsations offrent ceci d'essentiel [u'elies sont accompagnées d'un mouvement d'expansion, produit par tne dilatation propre du sac, et correspondant à chaque ondée sanguine |ui le pénètre sous l'impulsion du cœur. C'est, en d'autres termes, un nouvement analogue à la systole et à la diastole des artères et du cœur.

Si dans quelques cas, elles sont appréciables à la vue, lorsque, par exemple, la tumeur est très superficielle ou très volumineuse, dans l'autres elles sont peu sensibles, et même manquent tout à fait. Le toucher donne quelquefois la sensation d'un frémissement vibratoire que pendant longtemps on a cru propre aux anévrysmes artérioso-veineux, mais qui existe réellement dans les tumeurs dont nous nous occupons ici; il faut remarquer toutefois qu'il est plus faible et intermittent, tandis que dans l'anévrysme artérioso-veineux, il est continu, saccadé; noos reviendrons d'ailleurs sur ce point. L'oreille appliquée sur la tumeur entend un bruit de râpe ou de soufflet; il est déterminé par le frottement du sang sur les bords de l'orifice : ainsi donc il varie avec la higeur de cet orifice, avec la plus ou moins grande induration du tissu de Tarière. Il se manifeste au moment de la diastole de l'anévrysme et dore moins longtemps que le silence qui le suit. M. Gendrjn (1) a signalé

(i) Geodria, Mémoire sur le diagnostic des anévrysmes des grostes artères^ 1843,

llftUtOir. — PATH. CHift , T. !• î^7

Sn AFFECTIONS DES ARTÈRES.

un second bruit de souffle correspondant à la systole de l'anévyrsr^ c'est-à-dire résultant du passage du sang de la poche dans Tartère^ « symptôme^ que cet auteur regai*de comme constant dans les ané\TyswT^ des gros vaisseaux^ est fort rare et pour ainsi dire exceptionnel ; il c.^ beaucoup plus faible que le bruit diastolique. Lorsqu'il existe , o^ constate deux bruits intermittents^ c'est-à-dire séparés par un instant de silence. M. Broca l'a observé sur un anévrysme poplité.

La tumeur est tantôt indolente et tantôt accompagnée de douleurs plus ou moins vives qui se propagent au loin et sont dues au tiraillement de quelques nerfs. Quand elle est récente et peu volumineuse^ ta tumeur ne cause ordinairement pas de gène dans les mouvements du membre ; mais à mesure qu'elle s'accroît^ elle agit sur les parties environnantes, et produit des effets qui peuvent être considérés comme de véritables complications. La compression des veines ou des vaisseaui lymphatiques donne lieu à l'empâtement, à l'engourdissement et au refroidissement du membre. I^ peau s'enflamme par suite de la distension qu'elle éprouve, et cette inflammation gagne même quelquefois b tumeur.

L'anévrysme peut rester longtemps stationnaire, mais ces cas sont fort rares, et l'on peut dire que les anévrysmes tendent incessamment à s'accroître. Ainsi, il est très fréquent de voir la tumeur augmenter chaque jour de volume : tantôt cet accroissement est très rapide et b tumeur devient très volumineuse en quelques semaines; tantôt il est extrêmement lent; tantôt enfin il se montre par saccades: c'est ainsi que tout à coup, à la suite d'un effort ou d'un coup, ou même sans cause appréciable, le malade éprouve au lieu de la tumeur une sensation de déchirement; la tumeur éprouve un accroissement instantané consid»*rable, et chaque jour elle fait de nouveaux progrès. Elle cesse d'i^tre aussi bien circonscrite; elle devient diffuse, dure, inégale; la compression ne la fait plus disparaître entièrement ; ses battements sont obscurs, surtout à sa circonférence; ils se réduisent quelquefois à un lépf (^ missement, et quelquefois môme ils disparaissent tout à fait. Le membre s'engorge plus ou moins,et cet engorgement peut aller jusqu'à produin*. outre le refroidissement et l'engourdissement dont il a été parié, des eschares gangreneuses accompagnées de fusées purulentes , toutes circonstances qui compliquent singulièrement la maladie.

L'ampliation de la tumeur même, lorsqu'elle se fait avec lenteur, n'est pas toujours régulière : tantôt l'anévrysme se développe presque exclusivement dans un sens, il perd alors la forme sphérique ou ovoïde, tanlM il se couvre de bosselures. Ces phénomènes tiennent à l'inégalité de résistance des parois du sac ou des tissus environnants.

Nous avons déjà dit quelles altérations les tumeurs anévrysmale^ impriment aux organes qui les avoisinent, est-il besoin d'ajouter^que

ÀNÉVRYSMIS. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 579

désordres provoquent des sympiômes tout à fait spéciaux sur lesu.6ls nous ne pouvons nous arrêter; on comprend que la compression B l'oesophage déterminera de la dysphagie^ que celle des nerfs récurants produira l'aphonie, etc.

Les changements qui s'opèrent dans Tintérieur de la tumeur, et que tous avons exposés en décrivant Tanatomie pathologique, modifient les symptômes de Tanévrysme. Le dépôt de couches fibrineuses rend la tumeur plus dure, lui fait perdre sa réductibilité ; les battements, le mouvement d'expansion, le bruit de souffle, diminuent graduellement, deviennent extrêmement obscurs, et même finissent par cesser d'être sensibles. Aussi n'est-il pas surprenant que des erreurs de diagnostic aient été la conséquence de ces modifications dans la symptomatologic.

Abandonnés à eux-mêmes, les anévrysmes se terminent le plus souvent par rupture du kyste anévrysmal, et cette ouverture peut se produire de plusieurs manières : ainsi, quand la tumeur est voisine d'une cavité séreuse, et que ses parois sont devenues très minces par suite d'une distension considérable, elle se rompt en même temps que la séreuse qui la double, et un épanchement promptement mortel se fait dans cette membrane. Beaucoup de morts subites sont dues à cette cause.

Dans quelques cas, le sac s'ouvre dans une des veines qui Tavoislnent, dans ces cas, on observe un anévrysme artérioso-veineux spontané.

Si Tanévrysme se rompt dans une cavité muqueuse (œsophage, trajchée, estomac, intestins, vessie, etc.), son ouverture se fait, non plus par une fissure, mais par une eschare dont la chute occasionne l'hémor- Thagie.

Quelquefois la poche s'ouvre dans une articulation, le sang remplit la cavité synoviale, et le malade ne tarde pas à succomber à la violence de rinflammation, ou à la rupture de la synoviale elle-même.

D'autres fois le sac s'ouvre au dehors. La membrane tégumentaire l*enflamme, se mortifie dans une certaine étendue. L'eschare peut avoir des dimensions variables, et comprendre la paroi correspondante du sac ; et lorsqu'elle se détache, une hémorrhagie mortelle se manifeste. D'autres fois, après la chute de l'eschare, le sac se trouve mis à nu, et la perforation est produite par un travail ulcératif.

La rupture, au lieu de se faire à l'extérieur ou dans une cavité naturelle, peut se faire dans le tissu cellulaire sous-cutané; le sang s'infiltre dans tout le membre, et la maladie se trouve transformée en un anévrysme diffus.

D'après ce qui précède, on peut voir que, de quelque manière que se fasse l'ouverture du sac, elle est promptement suivie de mort.

Il est encore une cause de rupture de l'anévrysme sur laquelle nous aurons occasion de revenir, puisque dans quelques circonstances elle

580 AFFECTIONS DES ARTKEES.

peut amener la guérison : nous voulons parler de rinflammation. effet, ranévrysme développe parfois autour de lui une véritable ioBaiQ mation phlegmoneuse, et Ton voit se former une collection puruier%ayant tous les caractères des abcès chauds ; la région devient chauct^ tendue, tuméfiée, douloureuse; le malade a des frissofis, la peau ^"^ mincit, cède, et du pus s'en écoule. On a pu voir ainsi des abcès ^ succéder, pendant un temps assez long, autour d'un anévrysme. I>^] pech est le premier qui ait signalé ce fait. A leur début, ces abcèi^ ^ comportent comme les abcès ordinaires. Desquels sont ouverts, le pu^ s'écoule ; mais lo sac dénudé reste exposé au contact de lair, où il ^^ présente le plus souvent ramolli par l'inflammation : aussi auboutcl*uo temps variable, quelquefois très court, la poche se rompt, et si rien n^ vient mettre obstacle à l'écoulement du sang, il en résulte une héiiiorrhagie des plus graves. Mais nous Tsivons dit, la guérison de ranévrysme est quelquefois la conséquence d'un accident de cette nature. Nous allons examiner ce point en étudiant la guérison spontanée d^ anévrvsmes.

Nous «ivons vu que l'ouverture du sac est la terminaison la plus ordinaire des anévrvsmes. Cependant il n en est pas toujours ainsi, et daos quelques circonstances, rares à la vérité, la nature amène la solidification de la tumeur.

La guérison spontanée des anévrj'smes a été étudiée avec le plus grand soin par M. Hro<*a(l). Nous conseillons de lire attentivement eu chapitre, qui offre le plus haut intérêt.

Los auteurs ont distingué plusieurs modes de guéridon sponlanêf des anévrysmes, mais quelques-uns d'entre eux ont été admis d'apri^ des vues purement théoriques, et souvent d'après des . id<*»es pliysiok»giques erronées.

1" On ne saurait admettre avec Crisp, que le bout supérieur d<* l'artère s'enflamme isolément et est rendu imperméable par un Ixmclion de lymphe plastique. Cette doctrine, qui ne repose sur aucun faif. est en contradiction avec ce que nous savons sur la physiologie du s)v tènie artériel.

T ï^ guérison spontanée des anéviysmes pouvait, d après Ih^dgson. (^tre obtenue par le mécanisme suivant : « La position prise par U iumeur, (lui, par sa pn»ssion, peut oblitérer la portion supérieure (^ inférieure de l'artère en communication avec le sac (2). » Pour expliquer l'obliténition du vaisseau, Hodgson invoque l'intlamniation du vaisseau et l'adhérence de ses parois. Or, on sait qu'une semblable

(1) broca, loc. cit.^ p. 102 et suiv.

(2) Hodpon, Traité des maladies des artères et des veines. Iradiictioii de A. BiYfftet. Paris 1H19, t. I, |). IHH.

ANÉVIIYSAIES. — CONSIDEKATIONS GÉNÉKALES. 581

hypothèse ne saurait être admissible. Les faits invoqués par Uodgson à l'appui de cette théorie sont loin d'en démontrer l'exactitude. On ajoute que la simple pression exercée par la tumeur sur Tartcre peut entraver la circulation: cela est possible, cette circonstance peut favoriser la formation de caillots et amener laguérison de Tanévrysmc; "fiais ce n'est que par ce mécanisme que Ton peut espérer un résultat lieureux, car on ne saurait admettre que la présence seule de la tumeur peut amener l'oblitération de Tartère. Cette théorie a été parfaitement ^futée par M. Broca. « Si le sac, dit-il, vient à comprimer l'artère, il faut qu'il soit sollicité par une force quelconque. Cette force (juelle ^t-elle et d'où vient-elle? Il est évident qu'elle vient de la force qui fait circuler le sang dans le tube artériel. A la pression extrême de la lumeurqui tend à l'aplatir, l'artère oppose donc la pression intérieure dasang qui la traverse avant d'aller distendre la tumeur. Il est vrai que la pression extérieure, agissant sur une plus grande surface, peut devenir plus considérable que la pression intérieure ; il peut en résulter une gêne plus ou moins grande dans la circulation de l'artère, le cours du sang peut être entravé, mais il ne peut être supprimé. Supposons, en effet, par impossible, qu'à un moment donné l'artère soit tout à fait aplatie. Qu'arrivera-t-il? Le sac anévrysmal, ne recevant plus de sang, se videra aussitôt dans le bout inférieur de l'artère, s'affaissera et cessera de comprimer le bout supérieur. Celui-ci redeviendra donc immédiatement perméable et ne pourra jamais s'oblitérer primitivement (1). »

3* D'après A. Cooper, lorsqu'un anévrysme se rompt sans hémorrhagie extérieure, le sang qui s'épanche sous l'aponévrose et dans la gaîne ^e l'artère peut comprimer ce vaisseau au point de le faire oblitérer. Clette théorie ne saurait subsister devant les objections que l'on peut lui faire, et qui sont, d'ailleurs, les mêmes que celles exposées en parlant de la théorie précédente. Crisp cite cependant un cas d'anévrysme inguinal guéri après la rupture de la tumeur sous les téguments, mais dans ce cas il faut plutôt invoquer la guérison par inflammation que par compression.

V Les auteurs admettent presque tous un mode àe guérison que P. Bérard attribue à Hichter (2). Voici en quoi il consiste : sous l'influence d'une cause quelconque, un fragment de caillot fibrineux se détache des parois du sac, bouche l'ouverture de communication entre celui-ci et l'artère. Ces cas doivent être fort rares ; nous n'en connaissons aucun exemple.

5" La guérison de l'anévrysme a lieu le plus souvent par le dépôt successif de caillots fibrineux dans le sac. Dans ces circonstances, ou

(1) Broca, loc, et/., p. 159.

(2) DicIfonnatVc eu 30 volumes, l. lit, p. 26.

583 AFFECTIONS DES ARliEES.

bien le sac et l'artère s'oblitèrent; ou bien on constate seulement Tob tération isolée du sac, l'artère conserve alors sa perméabilité.

6"* Les parois de la poche s'enflamment, l'inflammation se propage Tartère ; il y a coagulation du sang, par conséquent oblitération m::^^ vaisseau.

V Enfin, la poche se prend d'une inflammation subaiguô et tombe gangrène.

Ces trois derniers modes sont les seuls que l'on puisse invoquer d'une manière certaine, pour la guérison des anévrysmes. Ce soqi d'ailleurs, les seuls qui méritent de fixer sérieusement l'attention; aussi allons-nous exposer leur mécanisme avec quelques détails. Nom devons faire remarquer, en outre, que l'inflammation et la gangrène ne sont que deux degrés d'une même complication, aussi les étudierooinous dans le même paragraphe : c'est, du reste, ce qui a déjà été fût par M. Broca.

A. Guérison spontanée des anévrysmes par dépôt de caillots fihrifum. — Nous avons déjà dit que dans les anévrysmes un peu anciens, oo trouvait sur la face interne du sac une couche plus ou moins épaisie de caillots flbrincux très denses. Ces dépôts successifs rétrécissent gnduellcment la cavité du sac, puis arrive un moment où l'artère cesse de battre et le malade est guéri. Ce résultat s'obtient insensiblement, sans que le malade en ait conscience, sans inflammation; dans quelques eu cependant, on a observé, au moment où l'oblitération s'achève, uoe douleur vive s'irradiant jusqu'à l'extrémité inférieure du membre. Ce symptôme, qui dure à peine quelques heures, n'a pu, jusqu'à présent, être expliqué. Nous avons étudié plus haut le mode de formation de ces caillots, nous n'y reviendrons pas. Supposons maintenant le sac rempli de caillots, et voyons ce qui se passe : la tumeur diminue de volume, d'abord rapidement, puis avec beaucoup plus de lenteur; la condensation dos caillots, la rétraction de la fibrine et même son absorption expliquent surabondamment ce phénomène. Remarquons cependant que l'absorption n est presque jamais complète, et que le malade conserve, sur le trajet de son artère, une tumeur dure sans pulsations et tout à fait inoffensive.

Deux cas se présentent alors : tantôt la cavité de l'artère est oblitérée en mùme temps que le sac, c'est le cas le plus fréquent; tantôt le sac est comblé et l'artère reste perméable.

Dans le premier ras, le dépôt dos caillots fihrineux continue à s« faire après Toblitération du sac, jusqu'à ce que l'artère elle-même «Ht entièrement obstruée. Cette coagulation du sang parait devoir être attribuée surtout au contact de co liquide avec une surface int*gale qui n'est point collo do la paroi do rartère, c'est-à-dire à la couche de fibrine qui obture Torifice du sac : nous savons en effet que ce n'est pas

ANÉVBYSMES. — CONSIDÉBATIONS GÉNÉRALES. 5g3

dulement le ralentissement de la circulation qui provoque la coagulaon du sang, mais que la présence d'un corps autre que la membrane iterne des artères exerce sur ce phénomène une influence réelle. U isultede cet exposé que l'oblitération de Tartère se fait graduellement,

que pendant plusieurs jours le sac est soulevé par le sang qui passe ins le vaisseau encore perméable. En même temps les artères coUaté- Jes se dilatent peu à peu^ et dans certaines circonstances elles devien- 3nU assez volumineuses pour qu'il soit possible de les sentir battre »u$ les téguments. Il est extrêmement rare que cette espèce de guéson de l'anévrysme ait des conséquences fâcheuses, c'est-à-dire la ingrène du membre; en effet on voit que le sang ne cesse que graduelment de passer dans le vaisseau, et qu'à mesure qu'il trouve un )stacle, il se fraye insensiblement un passage plus large par les artères )Ilatérales.

Mais, avons-nous dit, l'artère conserve quelquefois sa perméabilité. Ce hénomène s'observe surtout lorsque l'artère est très volumineuse, le durant sanguin extrêmement rapide ; quand le développement des oUatérales ne peut se faire qu'avec difficulté, et qu'enfin l'orifice de ommunication du sac avec l'artère est assez étroit. Dans ces cas le sac st complètement obstrué par des caillots, et l'on trouve Torifice de 'ané^Tysme bouché par une membrane mince appliquée par sa face txterne sur le dépôt fibrineux, tandis que la face interne est en contact .

tveclesang et se continue par ses bords avec la membrane interne de \.^ 'artère. Dans l'anévrysme fusiforme, cette membrane qui remplace la nembrane interne existe sur toute la longueur de la partie malade de 'artère.

Malheureusement ce mode de guérison expose à des récidives; la nembrane se rompt, le sang s'infiltre entre les caillots fibrineux et la Kuroi interne du sac, la masse fibrineuse a perdu une partie de ses apports avec lé sac : c'est ce qui eut lieu dans une observation recueillie lar Saviard ; le malade portait depuis vingt ans une tumeur anévrysmale lu pli du bras (1).

B. Guérison des anévrysmes par inflammation. — U n'est pas très rare e voir une tumeur anévrysmale s'enflammer. Cet accident se montre )us l'influence d'une contusion, de mouvements exagérés, souvent léme sans autre cause probable que l'irritation du tissu cellulaire cirmvoisin produite parles pulsations incessantes de^la tumeur. Il n'est is besoin de rappeler les caractères de cette inflammation ; les sym- 4!^ines sont là tout à fait semblables à ceux que l'on observe dans les lires points de l'économie, mais nous devons montrer ce qui se passe I côté de l'anévrysme.

[1) SaYîard, Observation de chirurgie. ParU, i78A, p. 216.

58^ AFFECTIONS DES ARTERES.

La tumeur augmente de volume et de consistance, puis les btttenients diminuent d'une manière notable et finissent par disparaître ; il ^'est formé dans le sac des caillots qui se prolongent jusque dans l'artère, mais ce ne sont pas des caillots (ibrineux comme ceux que nous avons étudiés plus haut, mais bien des caillots noirs, friables, que M. Broct a désignés sous le nom de caillots passifs. Ces caillots sont loin de pré> senter les garanties de guérison des caillots actifs^ ainsi que nous alloiis le voir.

L'inflammation de l'aiiévrysmc peut se terminer par réioluiion, par suppuration ou par gangrène.

' 1** La résolution est annoncée par la diminution graduelle des syro- ^ ptùmes inflammatoires, c'est-à-dire la douleur, la chaleur, la turoëAc^N^ tion ; la fièvre se dissipe. C'est incontestablement la terminaison L ^ plus fuvoral)le de l'inflammation; mais elle n'amène pas toujours 1^ guérison de Tanévrysme, et souvent, lorsque la guérison arrive, celle-o n'est que momentanée; les récidives sont assez fréquentes. En effet, of sont des caillots passifs qui sont déposés dans la cavité du sac, et voici ce qui peut arriver : tantôt le caillot est dissous plus ou moins complètement par le courant sanguin, l'artère redevient perméable et l'ondéf sanguine so présente de nouveau à l'orifice du sac, qui n'est obturé que par un caillot friable; celui-ci se trouve désagrégé à son tour,etlesaDg pénètre de nouveau dans le sac : il y a récidive. Cette récidive arme ta bout d'un temps variable, quelquefois très court, d'autres fois tprès plusieurs mois.

Tantôt les caillots passifs deviennent à leur tour cause d'inflammttioo. Leur présence est en général assez bien supportée d'abord, puis m bout d'un certain temps ils se ramollissent, se décomposent, se putréfient même, et provoquent une inflammation des plus graves. Chez quelques malades ces accidents marchent avec une grande rapidité, chez d'tutrps il y a peu de douleur, l'inflammation est peu intense ; mais la tumeur augmente de volume, atteint la peau, qui se distend et finit par se rompre- Nous allons voir tout à Theure ce que deviennent les ané\Tysroes dont l'ouverture est consécutive à l'inflammation. Cependant l'inflamroatioQ consécutive diffère de l'inflammation primitive en ce sens que dansU première on doit craindre une hémorrhagie immédiate, tandis que dans la seconde l'artère est oblitérée, du moins en partie, et l'hémorrbagie n'est à redouter que quand le travail inflammatoire a provoqué des désordres plus étendus.

Est-ce à dire qu'un anévrysme ne saurait guérir par le dépôt de caillots passifs? Il arrive quelquefois que l'on constate une guérisoo définitive; il n'est pas rare en effet de voiries caillots passifs recouverts par des dépôts fibrineux, par conséquent protégés contre le courant sanguin. Logés entre les caillots fibrineux qui oblitèrent l'artère et le&

ANEVKYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 585

arois du sac^ les caillots passifs se ramollissent^ se résolvent en une ouillie noirâtre^ granuleuse. Au bout d'un temps souvent fort long^ L tumeur commence à s'affaisser, conservant toutefois sa mollesse^ lais elle finit par devenir plus consistante; la fluctuation^ de plus en lu.8 obscure^ disparait ; la tumeur est alors réduite à un noyau ferme, ^rondiy qui peut finir par être résorbé, mais qui dans beaucoup de cas 28te stationnaire.

2*" La suppuration est la terminaison la plus ordinaire de Finflammaon des anévrysmes, elle peut se produire soit dans le sac anévrysmal, oit dans le tissu cellulaire qui l'entoure ; le plus souvent dans les deux K>înts à la fois.

Dans le premier cas, l'abcès se comporte comme les abcès ordinaires : e pus est évacué, le sac anévrysmal reste à nu et ne tarde pas à se 'H>mpre, ainsi que nous l'avons dit plus haut; et si le sang n'est pas coagulé dans la poche anévrysmale, il en résulte une hémorrhagie lont il est superflu d'indiquer les conséquences.

Lorsque l'inflammation s'est emparée du sac, elle est en général i^sez intense pour coaguler le sang ; dès que l'abcès est ouvert, il sort me certaine quantité de caillots noirâtres et des débris fibrineux, puis a paroi de l'anévrysme elle-même est éliminée et le malade guérit. Voici re qui se passe dans les cas les plus heureux. Par contre, il arrive souvent que la tumeur incisée ou ouverte spontanément donne issue à du lus, puis à des caillots noirâtres, et bientôt à un jet de sang artériel. M l'inflammation a été assez intense pour provoquer la coagulation du -angdans l'artère, ce n'est qu'au bout de quelques jours qu'on observe me hémorrhagie et lorsque le caillot passif qui obstruait l'artère se disse déplacer ou détruire par la colonne sanguine. Dans les cas les Jus rares, enfin, le malade échappe à ces accidents ; on n'observe pas l'hémorrhagie, mais il succombe épuisé par la durée et l'abondance l€ la suppuration.

On voit combien, dit M. Broca, est redoutable une terminaison qui ^mpense à peine par quelques chances de guérison définitive les chances bien autrement nombreuses d'une mort plus ou moins prompte.

3* La gangrène dans les anévrysmes n'est pas très rare. Tantôt elle est a conséquence de la distension des téguments par la tumeur qui ^'accroît incessamment. Au centre de la tumeur anévrysmale on voit me eschare comprenant la peau amincie et la paroi correspondante du tac qui lui adhère. La chute de cette eschare est suivie d'une hémorliagie des plus graves, à moins que l'inflammation n'ait été assez atense pour coaguler le sang dans l'artère. D'autres fois la gangrène est i conséquence de l'excès de l'inflammation.

Quelle que soit la cause de cette complication des anévrysmes, les lioses se passent comme dans les cas où il existe une inflammation.

avec cette différence que cet accident interrompt souvent le travaki d^oblitération commencé par Tinflammation. La gangrène empècbe donc la f(uérison d'anévrysmes que l'inflammation aurait guéris, et jamais elle n'ajoute la moindre chance favorable à celles qui existaient déjàu

Ktiologie. — Les causes des anévrysmes sont prédisposant^ ou occasionnelles.

1<* Causes prédisposantes. — Age, — Il résulte de relevés doniu's par Lisfranc que c'est de trente à cinquante ans que les anévrysmes sont le plus comnmns. Avant vingt ans, connue après soixante, ils auot extrêmement rares. Dans un relevé de Crisp, cité plus haut, sur 505 anévrysnîos on no trouve que (> cas (encore faut-il en relranchtr un, car il est question d'un cancer de Tomoplate, et non d'uu aoévrysme) depuis la naissance jusqu'à vingt ans: trois de ces ané\rjsine« siégeaient sur une des artères de la base du crâne ; tandis que de trente à soixante on en trouv»"* 392, et après soixante-dix ans 11 seulement. C(;tte rareté dans le jeune âge tient probablement à ce que k système artériel jouit dans la jeunesse d'une souplesse et d'une élasticité'; plus grandes que dans un Age plus avancé; dans la vieillesMff au contraire, à la cessation des exercices violenta et des professions très pénibles. 11 résulte d'un examen attentif de la statistique de Cnsp, un fait ass(>z curieux qui est formulé par M. Broca de la manière suivante : «A mesure que l'homme avance en Age, la disposition aux anévrysmes augmente sur les artères sus-diaphragmatiques et diminue sur les art4»res sous-diaphragmatiques (Ij. »

Sexe, — Les honunes sont plus souvent que les femmes affectés d'anévrysme. Hunier, au dire de Wilson, n'aurait jamais rencontré cette maladie chez la femme. Nous voyons sur un tableau tracé par Hodgsoo que, sur 63 anévrysmes, 56 ont été observés sur des hommes, et 7 seulement sur des femnu^s. Les chiifres rapportés par Crisp donnent U même proportion.

Proff'ssùms, — Certaines |)rofessions qui exigent des exercices vinlente exposent plus que les autres aux anévrysmes. Lanévrysme poplite >e montre, en rllét, plus souvent chez les gens qui exercent une professi*« qui nccessitc la flexion permanente des jambes; on a pensé que l'artèrt* se raccourcissait peu à peu et (ju'une extension forcV»e déteruiiiiait b rupture partielle des tuni(|ues.

L/êt/f)f'rtrop/iie du ventricule iffiuclw. du cœur.

Le i^fisinagederet oryane, — Les troiu's voisins du cœur ont, en effet, des parois plus minces que les autres vaisseaux relativement au voluiue de la colonne de sang .dont ils sont remplis, et aussi relativement à l'effort latéral exercé contre elles par ce liquide.

(i) Broca, loc* ctl., p. 57.

▲NEVRYSMES. — GONSIDEAATIONS GENERALES. 587

h^ courbures des artères, contre lesquelles le sang vient frapper perîndiculairement. On a exagéré leur influence; car si elle était aussi aoifeste qu'on le dit^ où les anévrysmcs pourraient-ils être plus frclents qu'aux divisions de la carotide interne dans le cràne^ à celles des ésentériques, de la splénique^ de la coronaire stomachique? La situation superficielle de quelques artères, qui se trouvent par là us exposées à des meurtrissures^ à des contusions. Cependant Pellen prétend que les artères des cavités splanchniques sont plus souvent 'ectées que celles des membres.

Le voisinage d'une articulation, dont les mouvements très étendus uvent tirailler et même dilacérer une artère. Mais cette proposition^ iitenue par quelques auteurs, combattue par Sam. Cooper^ a été renrsée par les expériences de Hodgson. Nous ne croyons la rupture ssible que quand l'artère a perdu ses propriétés normales^ ou que membre était habituellement fléchi^ comme cela se voit dans les liyloses.

{/érosion, l'ulcération des tuniques internes des artères, Vossification,\es ^énérescences calcaires, atheromateuses, fongueuses de ces vaisseaux, soit on les considère ou non comme suite d'une artéritc^ prédisposent lucoup il la formation d'un anévrysme.

Jusage immodéré des boissons spiri tueuses, dont Tinfluence perniuse sur le cœur et sur les gros vaisseaux ne saurait être révoquée en iite.

)n a encore cité parmi les causes prédisposantes del'anévrysme Tabus colt^ les emportements de la colère.

iTient ensuite le cortège obligé des affections herpétiques, scrofutses^ scorbutiques ; étiologie banale que Ton est sûr de retrouver dans istoire de toute maladie.

11 y a quelques années, on en eût dit autant des affections rhumatisles, mais depuis les travaux de M. Bouillaud on ne peut plus douter 'entre le rhumatisme et différentes altérations du système artériel, Dcipalement des gros troncs, il n'existe une relation intime. Qn a encore cité la syphilis, l'usage longtemps prolongé des préparons mercurielles. Mais cette cause a ét/î rejetée par Guthrie, qui se ide sur ce que Tanévrysme est extrêmement rare chez les femmes, i sont aussi fréquemment que Thomme atteintes de syphilis, et sont imises à la même médication.

Enfin, chez quelques individus, les anévTysmes paraissent être le niltat d'une sorte de prédisposition organique particulière. Le malade • lequel Pelletan constata Texistence de soixante-trois anévrysmes se uvait sans doute dans ce cas.

jn liait digne de remarque, c'est que les anévrysmes sont beaucoup s rares dans certains pays que dans d'autres : ainsi ils sont très fré-

quents en Angleterre et en Irlande^ aux États-Unis; ces différenm paraissent tenir moins aux-habitudes et au climat qu'a la race.

Avant d'en finir avec les causes prédisposantes, nous dirons qu'il eq est une sur laquelle Sabatier a appelé l'attention et que Morgagni avafi déjà signalée. On ne Ta observée que sur les quadrupèdes, chez lesque^ elle se rencontre du reste assez souvent : c'est la présence de vers dac^ l'épaisseur des tuniques artérielles. Ces vers pourraient, au dire cl« Morgagni, ronger ces tuniques, et, partant, produire l'anévrysme.

2** Causes occasionnelles, — Un coup, une contusion, des accès de toai. peuvent donner lieu au développement d'un anévrj'sme, ainsi que Texteosion brusque d'une artère portée au delà de ses limites normales, conuuf pendant le redressement d'une ankylose ou la réduction d'une luxatioo. ainsi que cela est arrivé à Delpech dans une tentative de miurlioa d'une luxation ancienne de Thumérus. Ces causes occasionnelles ont cependant besoin, pour produire leur effet, qu'il y ait préalablement altération organique du tissu artériel.

Diagnostic. — Les symptômes que nous venons d'exposer paraissent suffisants pour mettre toujours le chirurgien à l'abri d'une erreor. Cependant les annales de la science sont là pour nous montrer qui n'est pas de maladie chirurgicale qui ait donné lieu à d'aussi fréquentes méprises. En effet, un anévrysme peut être pris pour un abcès, et wciproquement un abcès pour un anévrysme. Dans le premier cas, rerrev est très grave, car elle peut entraîner le chirurgien à pratiquer une opération presque nécessairement funeste ; dans le second, elle est encoif fâcheuse, car elle pourra le détourner de pratiquer la seule opératioa réellement indiquée, et même lui faire entreprendre une opération inutile. D'autres fois l'anévrysme a étt^ confondu avec une tumeur solide formée par des ganglions engorgés; enfin des tumeurs encépbaloides ont été plusieurs fois prises pour des anévrysmes.

Il est presque impossible de se laisser induire en erreur sur la natore de la maladie, lorsque l'ané^Tysme est récent et qu'il présente les signes caracti'^ristiques dont nous venons de tracer le tableau. Mais lorsque U tumeur est ancienne et remplie de caillots, lorsque les pulsations y sont très faibles ou nulles, que les parties voisines sont altérées, qu'il est impossible de s'éclairer à l'aide de la compression pratiquée au-de«8S de la tumeur, on peut consener des doutes sur sa nature. On puise alors des données précieuses dans les circonstances commémoratives : il n'est plus permis d'hériter lorsque l'on apprend que la tumeur a soi^ les différentes phases de l'anévrysme ; mais il est rare que Ton puisse obtenir des malades des renseignements très exacts sur ce point. Ces! lorsque la couche de tissu cellulaire qui entoure la tumeur est engorgée, flodémateuse, enflammée, qu'un anévrysme pourrait facilement ^tre pm pour un abcès; mais si Ton apprend que la tumeur était molle dansk

AXKVRYSMEi:. — CONSIDÉRATfOXS GÉNÉRALES. 589

ncipe, et qae sa consistance s'est graduellement accrue, qu'elle préitait des battements qui ont disparu, le doute alors n'est plus possible, srreur est plus difficile à éviter lorsque les deux maladies existent nultanéroent. Lorsqu'un abcès s'est développé au devant de la tumeur lévrysmale, et la soustrait aux moyens d'exploration, c'est encore le )minémoratif qui doit alors nous éclairer: on cherche à faire préciser époque oii la tumeur phlegmoneuse s'est montrée ; on s'informera avec plas grand soin si avant cette époque n'existait point déjà une tumeur lolle, pulsatile, etc., présentant, en un mot, les caractères des ané- 7smes.

Dans les cas, rares à la vérité, où un ané\Tysme spontané se rompt i-dessous des téguments restés intacts, le sang s'infiltre au loin dans le (SU cellulaire. On ne sent plus alors de tumeur circonscrite ; il existe ulement une tuméfaction générale et diffuse, la fluctuation peut être Tçue; en un mot, le membre présente presque complètement l'aspect le lui donnerait un vaste phlegmon profond. Dans un cas semblable, lUS avons vu un des chirdigiens les plus habiles de Paris plonger un ^touri dans la cuisse, croyant ouvrir un abcès ; un jet de sang artériel i fît voir qu'il venait d'ouvrir un anévrvsme. Dans ce fût, toute la isse présentait une tuméfaction régulière étendue depuis le pli de ine jusqu'au genou; le malade éprouvait des douleurs dans tout le îmbre; on ne pouvait percevoir de pulsations. Seulement, en ausculit avec soin le trajet de l'artère fémorale, nous par\inmes à entendre i bruit de souffle au niveau de l'ouverture de communication de cette tère avec le sac anévrysmal.

Lorsqu'un abcès placé sur le trajet d'une artère de gros calibre est ité par les pulsations de cette artère ; lorsqu'un abcès développé autssous d'une artère volumineuse la soulève, de telle sorte que le vaisau s'applique à sa surface; lorsqu'une artère traverse une collection irulente, il peut arriver que celle-ci soit agitée de mouvements allerilifs qui feront croire à l'existence d'un anévrvsme. Dans le premier 5, c'est un mouvement de soulèvement, mais non des battements pansifs, que présente la tumeur; dans le second, on reconnaît que s battements ne se manifestent que sur le trajet d'une ligne qui repré- Dte le trajet de l'artère, dans le troisième cas, ce sont bien des batteents d'expansion offerts par l'artère ; mais étant transmis par une ucbe de liquide, ils n'ont pas la même force que nous présentent les ttements des tumeurs anévrysmales avant la coagulation du sang dans itérieur de la poche.

Les mêmes moyens aideront aussi à diagnostiquer d'avec un ané- 'sme une tumeur solide développée sur le trajet d'une artère. Nous uterons qu'il sera souvent facile alors de déplacer la tumeur, de oiffner de l'artère, et de voir cesser les battements qu'elle prt'^sentait

du sang par uno compression fiiite au-de^us do la tumeur. M coile-ci est situiH' loin du tronc, qu'il est facile d'interrompi du wmg au-dessus dVlI<v, on pout, avec une aiguille^ un troc petite dimension, ou niOmo un bistouri à lame tn*s étroite ^ une j)onetion exploratrice. S'il sort du pus, eVsl à un alwvs afi'aire ; s'il sort du sang vermeil, c'est à un anévrysme. I)ims cas, il faut bouclier innnédiatement la pelite plaie en y appli sit'ui's morceaux de dit'icbylon superposés^ et appliquer san traitement que réclame ranévrj'sme.

IMioNOSTir.. — Vn anévrysme <»st toujouis une maladie gra presqu*» toujours vers une terminaison funeste, et les nioyei o[)pose ne sont pas toujours iimocents.

Il est d'autant plus grave qu'il occupe une artère plus volu plus voisine du cœur. L'anévrysme spontané offre plus de dai traumatique, car il a été pitM'édé d'une lésion organique di Il est d'autant plus dangereux qu'on a moins à compter su anastomotiques pour n'établir le cours du sang.

Sa dun'^e, avant la rupture, est en partie sul)ordonn(>e au gi mené par le. malade.

L'ancienneté d'un anévrysme est généralement regardée c clian<re favorable pour la guérison, Cîir alors les voies collatén le temps de se développer. On a avancé que cette atTeclion i craindn^ cbez les vieillanls, dont les vaisseaux collaténiu ossifiés, ne st* pn^'tent pas à la dilatation qui serait nécessa rétablissement de la circulation, et que chezeux^il valait miei tout de suite à l'amputation. Mais l'expérience n'a point l'exactitude de ces deux propositions.

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 591

Î-A coexistence de plusieurs anévrysmes, Tun interne, l'autre externe, e»t une circonstance défavorable, et contre-indique même, suivant quelques auteurs, l'opération. Cependant celte contre-indication n'est point absolue, et l'on pourra opérer, si l'anévrysme interne a fait peu de progrès. Nous ne partageons pas les craintes de certains chirurgiens, qui pensent que la ligature pratiquée pour Tanévr^snie externe pourra déterminer l'accroissement et la rupture de l'anévrysme interne : comment, en effet, concevoir qu'un obstacle momentané, placé sur une branche éloignée du centre circulatoire, puisse avoir cette influence? , Toute ligature suppose nécessairement que le chirurgien compte sur le rétablissement du cours du sang par les vaisseaux collatéraux ; le sang reprendra donc bientôt son cours normal, et l'équilibre se retrouvera rétabli dans tout le système circulatoire.

Lorsque deux anévrysmes existent sur deux membres dilîérents, on pourra les opérer successivement; mais nous ne pensons pas devoir donner le conseil de les opérer à des époques rapprochées; nous croyons, au contraire, que l'opération de l'anévrysme étant généralement grave, il est préférable d'attendre que le malade soit complètement rétabli de la première opération avant d'entreprendre la seconde. Malgré les apparences de gangrène de la tumeur, on ne doit pas craindre d'opérer ; car, ainsi que le fait remarquer Hodgson, la tumeur dût-elle se rompre ensuite, il est probable qu'un caillot aurait bouché les deux bouts de l'artère dans le sac. A. Cooper lia l'artère iliaque externe dans deux cas d'anévrysmes inguinaux où la gangrène existait: il n'y eut pas d'hémorrhagie, les deux malades furent guéris.

Traitement. — L'anatomie pathologique, en nous enseignant par quel mécanisme s'opèrent les guérisons spontanées, nous indique la méthode générale applicable au traitement de celte maladie. Que Irouve-t-on le plus souvent lorsque l'on dissèque une tumeur anévrysmale guérie spontanément? L'artère oblitérée dans une étendue plus ou moins considérable au-dessus et au-dessous du point primitivement occupé par la tumeur, les vaisseaux collatéraux dilatés fournissant une voie nouvelle à la circulation. Il fallait imiter ce travail ; mais l'ignorance des anciens relativement au mécanisme de la circulation ne leur permettait pas de songer à interrompre le cours du sang dans l'artère principale d'un membre ; la gangrène, d'après leurs idées, devait infailliblement résulter d'une tentative aussi audacieuse : aussi n'avaient-ils rien trouvé de mieux que d'amputer tout membre affecté d'anévrysme. Mais que pouvaient-ils faire lorsque la situation de la tumeur s'opposait à remploi de ce moyen extrême ?

Vabalva et Albertini eurent la pensée de diminuer .la quantité du sang, et par suite l'énergie de la circulation ; ils espéraient ainsi amener le retrait de la tumeur et la formation des caillots dans l'intérieur du

sac. Valsalva fut le premier qui mit en usage cette méthode; voici eo quoi elle consiste. Le malade est soumis à des saignées répétées chique jour; on diminue en même temps la quantité de ses aliments; Teta pure^ ou additionnée de quelques substances astringentes, est sa seule boisson ; on évite toutes les causes qui pourraient augmenter la chaleor et accélérer le mouvement circulatoire. £nfin, lorsque le patient est débilité au point de pouvoir à peine faire quelques mouvements, oïl rétablit peu à peu ses forces en le mettant à un régime moins sévère*. Les saignées et la diète peuvent bien diminuer momentanément 1^ quantité du sang; mais la réparation est si prompte, qu'il est bien difficile d'obtenir une diminution durable dans toute sa masse. .Ajou* tons, en outre, que les saignées répétées ont pour effet de diminuer h plasticité du sang et de rendre la formation d'un coagulum presque impossible. Quoi qu'il en soit, d'ailleurs, de ces objections, il est boode savoir que Sabatier et Pelletan rapportent des exemples de guérisoo. Mais ces cas sont rares, aussi doit-on considérer la méthode de Yalsahi comme devant être appliquée dans les seuls cas où toute autre méthode est impraticable. C'est assez dire que cette médication est applicable surtout aux anévrysmes inaccessibles aux moyens chirurgicaux. Dus ces cas, elle peut être d'une grande ressource. Peut-être alors est-il ' nécessaire d'exécuter, avec toute la rigueur formulée par Vabal^i. comme cela a été fait par Pelletan.

Par quel mécanisme la méthode de Valsalva arrive-t-elle à guérir aa anévrysnie? L'examen anatomique de tumeurs prises sur des individoi guéris par cette méthode et ayant succombé au bout d'un temps plus ou moins long à une affection étrangère à Tanévrysme, a démontré que c'est par le dépôt de caillots fibrineux dans le sac que se fait U guérison. Mais comment expliquer le dépôt de ces caillots, alors que les expériences de physiologie ont démontré que les saignées répétées diminuaient la proportion de fibrine contenue dans le sang? On oe peut trouver une explic^ition satisfaisante d'un semblable phénomène; il répugne d'invoquer Tétat de faiblesse du malade, l'état de repoi auquel il se trouve condamné volontairement d'abord, puis par sa faiblesse elle-même, car on sait que cette faiblesse est la conséquence de l'appauvrissement du sang et du régime débilitant imposé ai malade.

Encore quelques mots sur le traitement médical, puis nous passe* rons au traitement chirurgical des anévrysmes. Stokes a conseillé les saignées souvent répétées, mais en même temps il prescrit un régime très substantiel pour régénérer les éléments du sang. On a conseillé la digitale afin dft ralentir la circulation, et de favoriser, par conséquent, la coagulation du sang. Le seigle ergoté aurait, dit-on, la propriété de favoriser la coagulation du sang dans un anévrysme. La seule expê-

ANBVBVSMES. — COSSIDÉ BATIONS GÉNÉRALES, 593

nencc que nous ayons faile avec M. Broea n'a pas été poursuivie pen<lant assez longtemps pour que nous soyons en droit d'en tirer quelques conclusions.

Retraitement chirurgical dcsanévrysmes comprend un grand nombre lie moyens qu'on peut diviser un trois classes, selon qu'ils s'appliquent sur la tumeur elle-même, au-dessus ou au-dessous de la tumeur, sur le tpoiic artériel.

A. Les moyens qui ont été appliqués sur la tumeur sont : 1' Les topiques réfrigérants, styptiques et aairingmU. Presque tous Ips auteurs anciens préleniient avoir guéri les anévrysmes en appliquant sur la tumeur des compresses trempées dans des liquides astringents. Ou divers emplâtres, etc. De nos jours, on a aussi préconisé lu glace piliie, l'eau glacée, la neige, les topiques astringents et styptiques, tels quo ia décoction de tannin, la solution d'alun et auttes moyens du rtiême genre, soit pour faire coaguler le sang renfermé dans le sac, soit pour favoriser la contraction de ce dernier. Mais on conçoit qu'employés s«uls, et alors que la circulation n'a rien pei-du de sa force, ces applications ne sauraient agir avec assez d'énergie pour déterminer le resserrement des tuniques et la coagulation du liquide qu'elles contiennent. Il est donc nécessaire d'astreindre en même temps le malade à un repos fibsolu, à un régime sévère, et souvent même de lui pratiquer plusieurs saignées; ils deviennent dés lors des auxiliaires vraiment utiles pour la compression et la ligature.

La glace occasionne quelquefois des douleurs insupportables qui exigent qu'on y renonce. Ses effets doivent toujours être surveillés, en faison de la phlogose et même de ia gangrène qui peut se développer sur les parties où la glace séjourne pendant longtemps. Les topiques ftstringents 1res froids sont plus facilement supportés, et ne produisent pas les mêmes accidents que la glace.

En résumé, les applications styptiques et astringentes sont ii peu près iicflicaces ; quant ii la glace, elle est trop infidèle pour qu'on puisse <^mpler sur son emploi : on peut lui reprocher de favoriser la formation de caillots passifs, elle est donc contre-indiquée dans les cas oii l'on veut obtenir la guérison d'un anévrysme par la compression indirecte. Les réfrigérants peuvent rendre de grands services dans les cas d'inflamniation de l'anévrysme ou du tissu cellulaire qui l'entoure, en modérant l'inflammation, et par conséquent en donnant aux caillots le temps do i^- former dans une plus grande étendue.

2* La caulérisalion avec le fer rouge, moyen dangereux employé par ti. A. Séverin, mais qu'aucun chirurgien ne penserait à appliquer aujourd'hui, ïout i-éccmment Tierlink (1) a guéri avec le fer rouge un

^H) Ballelin de Ihiraptulique, \SU, t. XLVil, p. 2âS,

59ft AFFECTIONS DES ARTÈRES.

anévrysme de l'artère palatine supérieure ; le peu de volume de la tumeur,^ l'exiguïté du calibre de l'artère expliquent le choix de ce procédé.

3° Les caustiques paraissent avoir été conseillés pour la première foid par Wisemann. Il guérit une tumeur vasculaire de la jambe^ qui n'êU^ pas sans doute un anévrysme^ par des trochisques de minimum. Gm procédé était complètement oublié^ lorsque M. Girouard (de Chartres! ^ eut recours en 18^1, dans le cas suivant. Un malade affecté d'ivii anévrysme du pli du coude^ suite d'une saignée malheureuse, refusai/ de se soumettre à l'opération ordinaire ; M. Girouard appliqua un garrot sur le bras, et sur toute la surface de la tumeur une couche de pète de Vienne. Cette eschare fut enlevée au bout de vingt minutes et remplacer par un disque de pâte de Canquoin. Au bout de huit heures il y avtit une nouvelle eschare qui pénétrait jusque dans le sac. M. Girouard incisa cette eschare et larda Tanévrysme de bfttons de chlorure de zior longs de 3 centimètres et séparés les uns des autres par des intervalles de U millimètres. Au bout de dix minutes on lâcha le garrot, dooie heures après le sac fut ouvert et vidé, mais aussitôt le sang jaillit da fond de la plaie. 11 fallut resserrer le garrot et appliquer sur Toriice de l'artère un nouveau disque de pâte de zinc; cette fois l'hémorrhagi* ne revint plus et le malade guérit (t). On trouve dans les BuHttim ii la Société de chirurgie (2) une très intéressante observation de BonoH (de Lyon) : il est question d'un anévrysme traumatique de l'artère unsr clavière guéri par la cautérisation avec le chlorure de zinc. Malgré w faits, la cautérisation nous semble un moyen défectueux qui ne saunii être appliqué que dans des cas tout à fait exceptionnels, comme «lui de ik>nnet par exemple. Dans les cas que nous connaissons et qui appartiennent à M. Girouard, il incisa le sac et appliqua son caustique >or l'orifice du vaisseau ; ce n'est donc autre chose que le traitement p» incision du sac, il a seulement substitué le caustique à la ligature. Uatf un autre cas, ce caustique fut appliqué sur l'artère qui se rendait an sac et sur celle qui en partait; on eût, nous le |)ensons, mieux faillit se contenter de lier ces vaisseaux.

U" Les innxns, conseillés par Larrey, nous paraissent constituer uw méthode défectueuse. Kn effet, comment agissent-ilst En provoqsaal l'inllammation du sac anévrysmal; mais dans l'immense majorité descai ils ne détermineront que l'inflammation de la peau autour de l'escbare* et à la chutiî de celte dernière, le sac sera k nu, s'ouvrira spontanrment, et il en résultera june hémorrhagie des plus graves, si l'on n'j porte promptement remède,

5" La méthode endermique a pour but de faire coaguler le saii|S dan la tumeur par l'application de perchlorure de fer sur le derme pi«ila«

(i) Hevue médico-chirurgicale^ 1855, t. XVU, p. 2t4. (2) BuMins de la Société de chirurgie, t. III, p. 608.

ANfVRYSMES. — CONSIBÉEATIOMS gIneRâLES. 59fi

^^ment dénudé à Taide d'un vésicatoire. Ce moyeii^ essayé par ^* Thierry et M. Broca pour les varices^ n^a donné que des résultats fort ^^omplete; il n'est encore pour les anévrysmes qu'à Télatde projet, il ^^ nous semble pas destiné à un grand avenir.

€* Vacupmcture a été imaginée en 1839 par M. Velpeau^ elle consiste ^ enfoncer des aiguilles dans lu tumeur. Voici ce que pouvait faire prévoir la théorie : des caillots fibrineux se déposent autour de ces tiges Qt^étalliques^ puis, -lorsque les aiguilles sont retirées, les caillots restent dans le sac et deviennent autant de noyaux autour desquels le sang. vient se coaguler. Ces expériences, qui ont réussi sur les chiens, n'ont pas donné chez l'homme les résultats qu'on pouvait en espérer. Dans presque tous les faits qui ont été observés, les aiguilles n'ont produit aucune action ou ont provoqué l'inilanmiation de la tumeur. Cette différence tient probablement à la facilité avec laquelle le sang se coagule chez le chien.

7* La galvanopuncture, imaginée par Pravaz et M. Guérard, consiste à faûre passer à travers le sang de l'anévrysme un courant galvanique à l'aide de plusieurs aiguilles implantées dans la tumeur. On sait que Télectricité a la propriété de faire coaguler le sang. Cette méthode, qai en théorie semblait excellente, n'a pas donné ce que l'on en attendait. A côté de quelques rares succès, parmi lesquels nous citerons un anévrysme de l'artère temporale guéri par Pétrequin, nous pouvons compter beaucoup de déceptions. Nous devons toutefois faire remarquer que cette méthode n'a pas encore été suflisamment régularisée.

8* Ëverard Home eut l'idée de chauifer à blanc des aiguilles qu'il faisait pénétrer dans l'anévrysme, afin de faire coaguler le sang par la chaleur. Cette méthode n'a été appliquée qu'une fois; le sang se coagula, mais les caillots furent dissous rapidement, et il y eut une récidive.

d* Fei^usson conseille de malaxer la tumeur afin de détacher les eaiilots fibrineux. Ceux-ci, entraînés par le courant sanguin, viennent se placer sur l'orifice inférieur du sac et amènent l'oblitération. On comprend l'incertitude d'une semblable méthode. Si la guérison était obtenue, c« serait à l'aide d'un mécanisme analogue à la ligature par la BiéUiode de Brasdor.

10* La wture entortillée a réussi à M. Malgaigne pour guérir deux petits anévrysmes de la région frontale ; il passe dans chaque tumeur deux aiguilles en croix et fait la suture entortillée. Cette méthode ne convient que pour les anévrysmes petits et superficiels.

iV Les injections coagulantes. Cette méthode, conçue par Ifonteggia au commencement de ce siècle, u été surtout perfectionnée par Pravaz il y a quelques années: ce chirurgien a imaginé de faire coaguler le ttHg à l'aide du perchlorure de fer. Les injections de perchlorure de Car ont été d'abord suivies de succès, aussi cette méthode a-t-elle été

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ASÉVKÏSMES. — niNîilIlCBATlONB fiÉNÉHALES. Ô97

12' La compremon médiate sur la tumeur n'est point avantageuse, à lins que la maladie ne soit très récente, car elle exerce une action uloureuse sur la peau, et dispose quelquefois la poche à s'enflamireier. Le membre lui-même peut tomber en gan^^ène, ainsi que cela a été observé par Guatlani, partisan déclaré de la compression.

Le- procédé de ce chirui^ien est de tous le plus simple : l'apévrj'sme est couvert de cbarpie sur laquelle on place des compresses disposées en ces compresses pliée en lonp, et assez épaisse, est couchée JBP le trajet de l'artère au-dessus de l'anévrysme, et le tout est maintenu par un bandage modérément serré/ qui remonte jusqu'à la racine du membre; on arrose l'appareil avec un liquide réfrigérant ou slyptique; il est encore utile d'appliquer un bandage roulé sur tout le membre pour prévenir son engorgement.

Jointe il la médication de Valsalva, cette méthode a pu produire quelques bons effets, surtout employée au début de la maladie, loraqu'un ané\Tysme est encore de très petit volume, que ses parties voisines ne sont point encore enflammées. C'est dans ces circonstances que Usfranc s'en est déclaré partisan.

Quel que soit le mode de compression, cette méthode a toujours l'inconvénient de serrer le membre dans toute sa circonférence, de ■'opposer à la circulation collatérale, et de disposer par conséquent k la gangrène.

( 13* L'ouvetiure du soc. Cette méthode, dite méthode iincisnHe, est presque complètement abandonnée maintenant. Les chirurgiens qui emploient encore aujourd'hui la méthode ancienne opèrent de la manière suivante. L'artère principale du membre étant comprimée au-dessus de la tumeur, à l'aide d'un tourniquet, une incision est pratiquée sur la tumeur suivant le trajet de l'artère; celle incision doit dépasser les limites de la tumeur; les tissus sous^utanés sont ensuite divisés, ainsi que le sac. Au moment oii la tumeur est ouverte, le sang s'échappe ; mais la compression prévient une hémorrhagie dangereuse. L'opérateur extrait alors avec soin tous les caillots que contient la poche, et cherche à reconnaître son orifice de communication avec l'artère; il prend alors une sonde on un stylet mousse, l'introduit dans le bout supérieur du vaisseau, le soulève, et glisse au-dessous de lui une aiguille courbe garnie de fil qui sert à l'étreindre ; il agit de mémo pour le bout inférieur, cl l'opération est terminée : la poche est alors remplie de charpie soutenue par quelques compresses.

lfi° La œmpreision immédiate n'est en résuméqu'unc modification de la méthode ancienne. En effet, après avoir ouvert le sac, avoir enlevé les caillots, et reconnu l'ouverture de communication de l'artère avec la poche, au lieu de lier les deux bouts de l'artère, on appliquait sur la qu'elle présenfe du c-it[^n pi^cbp, de l'agaric, de? boHrdonnets

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS 'GÉNÉRALES. 599

n'y a pas grand danger à redouter ; mais lorsqu'elle a fait de plus grands Fa.vages^ l'amputation devient indispensable^ bien qu'elle réussisse rarement dans ces conditions.

Enfin quand les malades se rétablissent^ ils conservent de la roîdeur. ûe la gène dans l'articulation aux environs de laquelle on a opéré. La puissance contractile du membre est rarement conservée.

JB. Les moyens que l'on applique au-dessus de la tumeur sont : 1*" La compression , appliquée à une distance plus ou moins grande de la tumeur anévrysmale. La compression est immédiate lorsqu'elle est faite sur l'artère préalablement mise à découvert ; elle est médiate, au contraire^ lorsqu'elle est pratiquée sur les téguments. Nous ne nous occuperons que de cette dernière, désignée par M. Broca, sous le nom de compression indirecte : la compression immédiate n'est, en effet, qu'un procédé de la méthode par ligature ; elle n'oflre, d'ailleurs, qu'un U^s médiocre intérêt, même au point de vue historique, elle est depuis longtemps complètement abandonnée.

La compression médiate ou indirecte consiste en une pression que l'on exerce sur l'artère anévrysmatique sans toucher à la tumeur, afin de suspendre ou de ralentir le cours du sang dans son intérieur.

M. Broca a recueilli avec le plus grand soin tous les faits qui se rattachent h ce point de la thérapeutique des anévrysmcs, et a exposé de la manière la plus remarquable l'historique de cette méthode. L'espace ne nous permet pas de le suivre dans son travail, nous engageons vivement le lecteur à le méditer avec attention (1).

L'auteur divise Thistoire de la compression indirecte en trois périodes : 1** Une période préparatoire, où la compression indirecte a été employée sans but bieiî déterminé et seulement comme moyen adjuvant dans le traitement de l'anévrysme. C'est la période italiennCy elle s'étend jusqu'à la fin du xviii^ siècle. 2° Une période de création, où la compression indirecte a été soumise à une étude scientifique et raisonnée, où l'on a nettement établi les indications et le mode d'action de ce moyen thérapeutique, et où enfin la compression employée seule a donné un grand nombre de succès, mêlés d'insuccès plus nombreux encore. C'est \a période française, elle s'étend jusqu'à l'année 1842. 3* Enfin, une période d'application, où nous verrons d'habiles chirurgiens, avec une ingénieuse patience, mettre en pratique les principes établis pendant la deuxième période, et obtenir, à force de soins et de persévérance, des succès qui ont fait pâlir ceux de la ligature. Cette troisième période, qui s'étend jusqu'à l'époque actuelle, et qui a vu réaliser, d'une manière définitive, un progrès cherché depuis si

(i) Broca, Uk. cit., p. 652 el suiv.

iiutffieaips^ mérite à tous égards le nom de période irlûMdaim»

\}w> avons dit plus haut que la compression avait pour but de supiruier ou de ralentir le cours du sang^ qui se rend à la tumeur ané- *r%s«rjjle : de là deux procédés distincts, la compressiott partielle et b .vittijr\'^fon totale. Dans le premier, on laisse passer dans Tartèreassei. je sin^ pour communiquer encore de légers battements àranévrysme;^ àdri> le second, on porte à la circulation une gène suffisante pou^ jcrOter entit'^remcnt les pulsations de la tumeur. Sous le nom de com^ v/-rs2^(o/i en deux temps, M. Broca désigne le procédé par lequel on pni tique la compression totale, après avoir employé pendant un certain U^mps la compression partielle. Sous le nom de compreuion graduelle on dêsi^Mie le procédé qui consiste à augmenter à des intervalles plu$< moins éloignés la pression exercée sur le vaisseau, de manière k arrir< ins^Misiblement à la compression totale. La compression altematiee ivlle quon obtient à laide de deux ou d'un plus grand nombre de l^elotes appliquées sur le vaisseau, à des bauteurs dilférentes. Unis b w9tiprcssion intermittente, on relâche les pelotes dès que la douJeur cesse d'être supportable, puis on les ressema lorsque la doulfor a cessé. Knfin, la compression interrompue est celle que Ton est oUip d abandonner pendant quelque temps par suite de circonstances acddentelles, et que Ton reprend une ou plusieurs fois à des iotenrallo variables.

Extiminons chacun de ces procédés, étudions leurs avantages et lem inconvénients, puis nous décrirons leur mode d'application.

a. La compression totale interrompt, avons-nous dit, le cours da stng, elle place les tumeurs anévrysmalcs dans les mêmes conditions que la ligature; elle est donc susceptible de fournir des résultats excessivement prompts. Maison lui reproche de causer des douleurs tellement violentes, que les malades ne peuvent les supporter pendant un tempi un peu long. Ainsi donc, malgré la tendance de la tumeur anévrysmale à se solidifier, ce procédé ne pourrait être continué dans son application. D'ailleurs, le malade se trouve exposé à d'autres dangers sv lesquels nous ne saurions trop appeler l'attention : on doit cniidre, avec raison, et les faits l'ont prouvé, qu'une solidification trop rapide, alors que le courant sanguin est totalement interrompu, ne détermine l'oblitération par des caillots passifs; par conséquent il bot redouter la disparition ultérieure de ces caillots, leur inflammation, en un mot, tout le cortège des accidents que ce mode d'oblitération est susceptible de provoquer.

Outre la douleur, nous devons encore signaler comme obstacle a l'application trop longtemps prolongée de la compression totale, h vésication et l'excoriation des téguments ; il faut alors, de toute nêces* î>ité, enlever les pelotes. On comprendra que ce inoyen.p'ost pas «ppii-

ANÉVRTSMES. — CONSIDERATIONS GÉNÉRALES. 601

Me lorsquMI existe des cicatrices sur le point où doit porter Tagent mpressif.

Jusqu'ici nous n'avons signalé que des accidents qui obligeaient à ^pendre la compression. Il en est d'autres qui compromettent la vie s malades^ et qui même ont été cause de mort. Tel§ sont l'érysipèle, gangrène de la peau ; les eschares sont^ en effets quelquefois très mdues ; on en a vu laisser le sac à découvert et déterminer sa rupture, nsun cas observé par Boyer, l'eschare avait pénétré jusqu'à l'artère norale ; lorsqu'elle se détacha^ le vaisseau ^e rompit, et il survint une morrhagie mortelle.

6. La compression partielle diffère de la précédente, en ce que le isseau reste perméable en partie ; son but est de ne laisser arriver dans sac anévrysmal qu'une certaine quantité de sang de manière à ralentir sez la circulation pour que des caillots fibrineux puissent se déposer ins le sac. Ce procédé a sur le précédent l'avantage de ne point proiquer des douleurs assez vives pour qu'il faille abandonner la méode ; de ne point exposer à la mortification de la peau ni des tissus •os-jacents ; de ne point donner lieu à l'infiltration du membre, puisle la pression exercée sur l'artère, et qui porte également sur la »ne, surtout lorsqu'il s'agit du membre inférieur, n'est pas assez rte pour rendre la veine fémorale imperméable au sang veineux, car la veine se trouve diminuée de calibre dans le point où porte la ilote, il faut tenir compte de la moindre quantité de sang artériel qui rive au membre par le fait de la compression. Nous dirons même us, l'expérience a démontré qu'elle favorise le dégorgement du mem- "e déjà œdématié; en effet, sous son influence, la tumeur diminue de dume, et cesse de comprimer la veine poplitée. Enfin, la [tumeur a finimentplus de chances d'être solidifiée par des caillots fibrineux. e. Les chirurgiens ont pensé qu'en accoutumant les tissus à la prèsïù, on finirait par arriver à interrompre le sang dans l'anévrysme 08 avoir à redouter les accidents que nous venons d'énumérer, c'est mrquoi ils ont imaginé la compression graduelle. Dans ce procédé on plique d'abord la pelote de manière à diminuer simplement la force 8 pulsations, puis chaque jour, et même (leux fois par jour, on augînte la pression en serrant la vis de l'appareil jusqu'à ce que le pas- ;e soit complètement intercepté.

On peut reprocher à ce procédé de laisser la compression arriver Mdeinent à sa limite ; d'agir en aveugle, puisqu'on serre à des monts déterminés à l'avance ; de ne pas tenir compte de l'état de l'anésme; de ne pas permettre la compression alternative, puisqu'il est >ossible de déterminer même approximativement la puissance qui obstacle au cours du sang dans l'une et l'autre pelote; enfin si pofei) §0 dérange, si paf une pause quelcon(|U0 on est forcé dp

GOa AFFEGTiœiS DES ARTÈRES.

relâcher l'appareil^ il n'est pas possible de comparer le degré de I4 compression qui existait auparavant avec celui que Ton exerce actuel lement. Mais c'est assez nous arrêter sur ce procédé qui n'a été que fan peu appliqué.

d, La compression en deux temps renferme les avantages de la coin* pression partielle et de la compression totale. Cette proposition demande, pour être comprise, quelques mots d'explication. « Ix>rsque le sac, Ai M. Hroca, à la faveur d'une compression partielle continuée pen(bo( quelque temps, est déjà en partie comblé par des caillots fibrineui,!! formation des caillots passifs n'est plus à craindre; on dirait que ifs couches fibrineuses déjà déposées exercent une sorte d attraction ele^ tive sur la fibrine du sang qui traverse encore l'anévrysme. Peut-être ce phénomène est-il dû à l'irrégularité de la couche librineuse la plus interne et à la facilité avec laquelle les caillots actifs se déposent à la surface des corps étrangers contre lesquels le sang vient st* heurkr. Quelle que soit du reste l'explication que l'on adopte^ il est certain qu'ci pareil cas la coagulation continue à s'effectuer parle même métanisaie, c'est-à-dire par des caillots actifs... Il est possible d'abréger la duiéedi traitement, il sutiit pour cela de changer la compression partielle a compression totale, dès qu'on reconnaît à la diminution des batteineiili et à la dureté de la tumeur qu'il y a déjà dans le sac une quantité notable de fibrine. » En agissant ainsi, on obtient des guérisons tm rapides. Il existe une quantité assez notable de faits qui dêmoatmt qu'après avoir exercée une compression partielle pendant un rertaia temps, on est arrivé très rapidement à la guérison de lanévry&ine ptf une compression totale.

Voici connuent M. Broca formule ce moile de traitenfent. Iten» It premier temps, dont la durée est indéterminée, on exerce une conipra^ sion partielle continue et à peu près uniforme, de manière à dùnluQ*^ les battements sans les éteindre tout à fait. On doit persister jusqu'àoe que la fermeté, l'irréductibilité de la tumeur, l'affaiblissiunent des pul- | salions et la diminution commençante du volume de l'anévrysme indi- \ quent qu'il y a une couche notiible de fibrine déposée à la face ioterttf du sac. Lorsqu'on a ainsi acquis la preuve que la poche ané^rysoiak est à demi oblitérée par des caillots actifs, on passe au second temp* de la compression.

Dans ce deuxième temps la compression doit être totale, o est-à-di(« |>oussée jusqu'au point de faire disparaître les battements dans l'awvrysme. On achève ainsi en quelques heures, en quelques jours au |ilii&« une guérison qui aurait pu se faire attendre |>endant longtemps.

e. Il est évident que la compression continue est beaucoup pluseft* cace qu'une compression qui serait suspendue pendant un temps plusM moins long ; néanmoins il est des sujets chez lesquels la senstbibli «1

ANEVRYSME8. — - GONSIDERATIONS OENËRÂLES. 60à

telle que la compression même partielle ne saurait être supportée pendant un temps un peu long; c'est pourquoi on est obligé d'en venir à la cmpretsion intermittente. Voici comment on procède. Dès que Faction de la pelote est devenue intolérable, on la relâche pendant un temps assez long pour que le membre soit reposé ; puis on rétablit la compression, pour la cesser dès que les douleurs deviennent trop vives; chez quelques malades il devient nécessaire de suspendre la compression pendant la duit, car elle détermine quelquefois une insommie complète.

La compression intermittente finit par amener la guérison des anérrysmes, mais il ne faut pas se dissimuler qu'elle offre l'inconvénient le prolonger beaucoup le traitement ; aussi doit-on lui préférer la comiression alternative.

f. Quand il pratique la compression alternative, le chirurgien se pro- HMe d'exercer sur chaque point du vaisseau une compression intermitente, mais en même temps une compression permanente sur l'ensemble le l'artère. Pour l'appliquer, l'on place sur le trajet du vaisseau deux »eiotes au moins et l'on exerce la compression avec l'une d'entre elles; orsque la douleur se fait sentir, on serre l'autre pelote et on relâche la Hemière; on a donc ainsi un obstacle permanent au cours du sang, sans la'il soit nécessaire de presser toujoui's sur le môme point. Ce procédé ist certainement un de^ plus ingénieux, il permet de faire la compresnon totale sans faire trop souffrir le malade ; il est donc appelé à rendre Ae très grands services. Malheureusement il n'est pas applicable aux wsoù il existe une trop faible longueur de vaisseaux pour qu'on puisse placer deux pelotes; enfin il est des sujets tellement irritables, que l'on a dû renoncer à ce procédé et recourir à la compression intermittente; ce procédé a été imaginé par Belnias, il est désigné quelquefois sous le nom de méthode alsacienne*.

g. Enfin il nous reste à dire un mot de la compression interrompue. Celle-ci ne constitue pas un procédé spécial. Le chirurgien s'est trouvé bieé de suspendre le mode de traitement soit par suite d'accidents, ioit à cause de maladies intercurrentes. Si nous nous sommes arrêté On instant sur ce point> c'est pour faire remarquer que les malades ne perdent point toujours le bénéfice d'une première compression.

Pour établir la compression, il faut une force qui comprime l'artère sur un plan résistant, sur un os, c'est assez dire qu'il existe pour les anévrysmes des différentes régions dés points d'élection; nous aurons soin de les signaler lorsque nous décrirons les anévrysmes en particulier. Nous nous occuperons ici seulement des agents de compression.

De la compression digitale. — La généralisation de ce procédé est de late récente, car dans son Traité des anévrysmeSyM. Brocane l'accepte [ne comme moyen exceptionnel, lorsque, par exemple, la déviation du lembre pe permet pas d'agir avec etticacité sur l'artère, au moyen des

montre que ce moyen n'éUtit appliqué que dans des cas flfl aussi est-il seulement indiqué par M. Broca. En 1857, fl réunit 11 observations d'anévrysmes traités par la consul Ce mémoire avait été provoqué : 1" par une communicatioD à (le chirurgie d'un travail de M. Vanzelti (de Padoue) : ce san gien rapportait deux cas de guérison obtenue par le procAd occupe [2] ; 2* par un mémoire de M. Michaux (de Louvain] (I suivante, dans sa thèse inaugurale (dj, M. Pctiteau rapportait vations; depuis, les faits se sont multiplii^, et désormais ce définitivement acquis à la science. Comme on le voit par c rapide, la compression digitale semble avoir été appliqué» pi mière fois par les chirurgiens français; mais il n'en reste | il M. Vunzetti la gloire d'avoir été son premier propagal< l'avoir introduite dans lu pratique usuelle. Nous n'avons p arrêter sur le mécanisme de la compression digitale, nous que répéter ce que nous avons dit dans nos génémlitég su pression ; nous nous contenterons d'exposer rapidement 1 opératoire.

La compression peut être totale ou partielle, contmue ou tente, simple ou alternative ; quel que soit d'ailleurs le procéi fasse choix, le manuel opératoire est toujours le mdme. A] assuré de la position du vaisseau, le chirurgien comprime Bit ou les doigts d'une main, de manière à diminuer ou à effact bre de l'artiire, de l'autre main il explore le sac anMTf s'assurer du degré décompression. On choisira, autant que pi points d'élection, savoir: pour l'artère fémorale, le pubis, le tî de la cuisse ou l'anneau du troisième adducteur. Cette possâHB

ANEVRTSM6S. — OONSIDEnATlONS CENÉHALES.

quer la compression en Irois points différents est éminemmont favorsble.ear elle permet de faire la cnmpression allernative. «La compression digilHle, dit M. Michaux, peut se faire sur la plupart des artères, et je n'hésiterais pas à essayer pour les anévrysnies'du coude la compression de l'artère brachiale ; pour les anévrj'smes de !a partie supérieure du bras, la compression de l'axillaire dans l'aisselle ou sur les cartilages des premières cAtes, dans l'espace qui sépare les deux portions du murele grand pectoral ; pour les anévrjsmes de l'axillaire, la compression de la sous-clavière sur la première crtie ; pour les anéiTysmes de la partie supérieure du cou et de la tète, la compression de la carotide primitive. Chez les personnes dont les parois abdominales sont IMies, particulièrement chez les femmes qui ont eu des enfants, on peut mëmu comprimer avec les doigts les artères iliaques et l'aorte abdominale, n

Ltt compression sera, autant que possible, continue, cependant elle seta forcément interrompue chaque fois que les aides se relèveronti surtout si elle est faite constamment sur le même point; ainsi, à moins dp (H rcon stances exceptionnelles, vaut-îl mieux la pratiquer alternativement. La compression sera continuée jusqu'il ce que les battements aient cessé dans rané\Tysme et môme pendant quelque temps encore ; si les battements reparaissaient, elle devrait être reprise immédiatement. MM. Vanzetti et Michaux conseillent, en même temps que l'on pratique la compression, d'administrer la digitale à l'intérieur, de restreindre la quantité de nouiriture et surtout de boisson.

appliquée de cette manière, la compression digitale a déj,'i donné d'excellents résultats et est appelée à rendre encore des services signalés; elle peut être employée môme dans les cas nii, en raison du siège de l'snévrysme, on ne peut appliquer d'appareils; rlle n'est pas, à beaucoup près, aussi douloureuse que la pression mécanique, elle permet d'eviler les gros troncs veineux et les nerfs. A la vérité, elle n'est pas constamment tuivic de succès, mais quelle est la méthode qui remplisse de semblables conditions? Elle u donné des résultats aussi favorables que la compression mécanique, et d'ailleurs, si elle venait h échouer, rien n'empêcherait d'avoir recours U une autre méthode, la compression mécanique ou la ligature, ainsi que cela a été fait par M. Verneuil dan» un cas dont il entretenait naguère la Société de chirurgie (1). Un homme de trente-cinq ans était atTecté d'un anévrysme de l'artère poplitée du côté droit; après des essais répétés de compression digitale continue et ifltt^rmittenti^, de compression avec le sac à plomb et les appareils à |>elote double, on dut recourir à la ligature de l'artère fémorale au niveau de l'anneau du troisième adducteur. Cette dernière opération init par faire disparaître le souffle et l'expansion, fit diminuer progrès-

rinii il la SoeifU dt chirurgi», léance du 33 janvier 18G1,

606 AFFECTIONS DES ARTisiISS.

sWement la tumeur. Mais trois jours après la ligature, de faibles ments persistaient et restèrent appréciables encore, sans changemea notable, pendant près de trois mois après Topération. Dans ce cas, peut dire que la compression digitale ou mécanique n'a pas été tuUi de succès, mais ces moyens restèrent tout à fait inoffensifs en ce seik^ qu'ils n'ont pas empêché l'application d'une méthode plus radirtl^ peut-^tre, et nous sommes porté à croire que, loin de nuire, la cnit^^ pression a eu l'avantage de faire déposer dans le sac des caillots fibr^. neux qui ont, dans tous les cas, favorisi'; la guérison par la ligature ; d'ailleurs il est incontestable qu'elle a favorisé le développement des artères collatérales.

En résumé, nous croyons qu'il faut essayer la compression digitaif avant d'avoir recours h tout autre moyen.

La compremon mécanique s'exerce à l'aide d'appareils qui, presquetous, présentent une analogie plus ou moins grande avec le toumiqufl de J. L. Petit et le compresseur de Dupuytim. Les différences que l'oo remarque ne changent en rien le principe d'après lequel sont constraib ces appareils; nous allons faire connaître celles des modifkatioa* qui constituent un véritable perfectionnement.

Il nVst pas besoin d'insister sur les poids compresseurs, constituéipir une masse de plomb en forme de cône tronqué que l'on applique sur !<* point où Ton veut comprimer, ni sur le sac à plomb, qui n'est uili^ qu'un sac de cuir de même forme que le poids décrit plus haut et (htf lequel on met des grains de plomb de chasse, dont on augmente la quantité lorsqu'on veut exercer une pression plus considérable. Cesappir^l^ sont très défectueux, ils se dérangent au moindre mouvement; néaDmoins nous avons cru devoir les indiquer, car on peut les employât ne serait-ce qu'en attendant la confection d'un appareil convenable.

Les modifications subies par les appareils |)ortent sur la pelote codpressive, sur le point d'appui destiné à la contre-pression, sur Tannature.

Les pelotes doivent être, en général, petites, convexes et dorr*- — Petites, afin que la pression porte sur l'artère seulement, et non w même temps sur la veine et les nerfs; d'ailleurs les dimensions deU pelote sont en rapport avec le volume du vaisseau et varient avec U région sur laquelle doit porter la compression. — Comxxe$, elb préservent mieux les veines et les nerfs; elles se dérangent phis bà' iement que les pelotes plates ; aussi, pour les gros vaisseaux, est-*^ bon d'avoir une pelote convexe à sommet aplati. Les pelotes Gooiqu*^ sont très difliciles à maintenir en place et elles exercent une acIM^ très nuisible sur la |M»au. — Dures. Sans chercher des substances IW dures, telles que le bois, le métal, qui ont été quelquefois ooiiseilU^nous pensons qu'une pelote de consistance moyenne, le caôutcln»^*^ vulcanisa;, par exemple, est celle que Ton doit préférer.

ANEVRYSMES. — CONSIDÉRATION» GÉNÉRALES. 607

La contre-pression doit être exercée sur une surface aussi large que oflsible. L'appareil reste mieux en place et provoque moins de dou- ?iar lorsque le membre se trouve enfermé dans une espèce de goutôfc convenablement rembourrée; une longue gouttière peut quelimefois supporter deux armatures^ par conséquent deux pelotes^ lorsque on veut faire la pression alternative.

!Nous n'insisterons pas sur les diverses espèces d'armatures, nous irons seulement que dans certains appareils la pression est exercée à 'aide d'un ressort qui rappelle celui des bandages herniaires. Le comiresseur de M. Duval (de Brest) porte un ressort semblable à celui des erres-fines et est fimni d'une vis de rappel qui permet de graduer la ;>ression. Dans le plus grand nombre des compresseurs^ la pression s'exerce à l'aide d'un pas de vis creusé sur la tige de la pelote et qui s'engage dans un écrou creusé dans l'armature. Carte a rendu ces appareils plus parfaits en disposant des lanières de caoutchouc^ de manière h exercer une pression constante, malgré la diminution de volume des tissus. Ce système a été encore perfectionné par M. Broca.

L'application des appareils compresseurs est fort simple. La gouttière étant convenablement disposée^ on ajustera chaque armature^ afin que la pelote corresponde exactement au vaisseau; on fixera les diverses pièces de l'appareil^ et l'on serrera la vis de manière à interrompre les batteïnents dans l'anévrysme, sauf à la relâcher si l'on veut faire la compression partielle. Nous n'insisterons pas sur ce point, nous avons donné des détails suffisants lorsque nous avons étudié la compression en général. Nous n'avons pas besoin non plus de signaler la douleur ressentie par les malades ; rappelons toutefois une douleur très vive perçue dans le membre au moment de la solidification de la tumeur : cette souffrance est de courte durée, elle est regardée comme de très bon augure. La durée du traitement est variable, elle est subordonnée à l'exactitude de la compression, et surtout à des prédispositions indi\iduelles qu'il est impossible d'apprécier.

La compression est, sans contredit, la meilleure méthode de traite nient des anévr^'smes et une des plus importantes conquêtes chirurgicales de notre époque. Aussi croyons- nous devoir ici donner toutes nos félicitations à M. Broca, qui doit être considéré comme le propagateur de cette méthode en France. A la vérité, la compression n'est pas ûkfoillible; dans quelques cas on a dû recourir à la ligature, quelquefois <>u a eu à déplorer des accidents. Mais la compression bien faite fera disparaître tous ceux que Ton pourra imputer à la méthode elle-même, et la ligature ne sera plus appliquée que comme méthode exceptionnelle. Lorsque nous décrirons spécialement les accidents de la compression, on pourra beaucoup mieux saisir la valeur de ces deux méthodes.

608 AFFECTIONS DES AETKESS.

2® La ligature. Cette opération désignée sous le nom de méihoie d'Anelj de méthode de Hunter, consiste à intercepter le cours du uaf par une ligature placée sur l'artère^ entre le cœur et le sac.

Quel est celui de ces deux chirurgiens qui a imaginé cette mélbode, c'est-à-dire qui a conseillé de lier au-dessus du sac sans toucher à tumeur anévrysmale? Cette question a soulevé une polémique extrêmement vive, mais les recherches de M. Velpeau (i) et celles M. Broca (2) ont parfaitement démontré que la priorité appartient Anel et non pas à Hunter, et bien plus, que cette opération avait é pratiquée par Desault avant de l'être par le chirurgien anglais; dk donc, en toute justice, être désignée sous le nom de méthode d'A Cette méthode compte deux procédés : le procédé d'Anel, qui consiste ^ placer la ligature dans le voisinage du sac ; le procédé de Hunier, dâm^ lequel la ligature est faite en un point plus ou moins éloigné de I| tumeur anévrysmale. En s'éloignant du sac, Hunter faisait une opéntioo plus facile, puisque les instruments portaient sur une région où lei tissus ont conservé leurs rapports; il espérait, en outre, en s'éloignant (ie la tumeur, trouver une artère moins altérée. Mais le second avantage est complètement illusoire, car, s'il existe une transformation calcaire do tissu artériel, il est impossible de déterminer les limites de cette altération; d'ailleurs la tunique externe n'est point modifiée, et nous savoos qu'elle seule n'est pas brisée lorsqu'une artère est étreinte par oa lîl. Par contre, en pratiquant l'opération trop haut, on s'expose à laisser entre la ligature et le sac des collatérales volumineuses qui peuvent devenir un obstacle à la guérison de l'anévrysnre. Remarquons encore un point, c'est que l'opération de Hunter n'est pas toujours praticable, car la tumeur anévrysmale se trouve quelquefois dans un point tellement rapproché du tronc, qu'il reste à peine un espace soisant pour placer une ligature en se rapprochant le plus possible du sac, dans les anévrysmes de la carotide primitive et de la sous-clavière,ptf exemple.

Voici les règles suivant lesquelles cette opération doit être pratiquée. Le malade se trouvant placé et maintenu de la manière la plus convenable, le chirurgien, après avoir reconnu le trajet de l'artère, ei fixé le lieu aussi bien que les limites de l'incision qu'il doit faire, divisa d'al>ord la peau dans l'étendue projetée, puis successivement les parties molles sous-jacentes, ayant soin, chemin faisant, de lier les branches artérielles capables de fournir du sang et de masquer le fond de la plaie. Arrivé à la gaine des vaisseaux, il Tincise et dccou\Te l'artère, qu'il sépare des veines et des nerfs du voisinage, avec Textrémité de la

(1) Velpeau, Médecme opéraioire, 2* édition. Paris, 1S39, t. 11, p. 81. (S) aroca, toc. ci/., p. ààO.

ANEVRYS30:S. — CONSIDéRATIONS GÉNÉRALES. 609

ide cannelée^ de manière à l'isoler; puis il la soulève en passant un aduckeur au-dessous. Le stylet aiguillé^ porté à son tour le long la cannelure de la sonde^ entraîne après lui le fil ciré qui doit serà étreindre le vaisseau, derrière lequel il se trouve ainsi placé. La iture faite, on procède au rapprochement des lèvres de la plaie. Quant lieu où il faut placer la ligature, il peut être ainsi formulé : la ligae doit être placée assez loin de la tumeur pour que celle-ci ne gène i la manœuvre opératoire, pour que Tinflammalion qui doit suivre pération ne s'étende pas jusqu'au sac, mais avant tout assez loin iir agir sur une portion saine de l'artère. Cependant il est bon de pas laisser entre la ligature et la tumeur de branches collatérales UTnineuses qui seraient perdues pour le rétablissement de la circuion dans tout le membre, ou qui pourraient ramener le sang dans rtère au-dessous de la ligature, rt compromettre le succès de l'opéion.

Après l'opération, le malade est replacé dans son lit, de manière que rlère soit légèrement relâchée. Il devra garder le repos le plus absolu, r on a vu des mouvements donner lieu à la déchirure de la cicatrice de l'artère, et, partant, à de graves hémorrhagies. On rappellera doument la chaleur du membre, et s'il y a de la douleur, les antispasmoques seront administrés; on prescrira la diète, une légère infusion omatique, et lorsque la chaleur du membre est revenue, des boissons Payantes, acidulées. Si la réaction est très forte, on a recours aux ignées générales; elles seront peu abondantes, si la faiblesse du jet contre-indique les émissions sanguines. Les toniques seront presits si le malade est trop affaibli par des hémorrhagies consécutives ou rune suppuration gangreneuse.

Quels sont les phénomènes qui ont lieu à la suite de l'application de tte ligature? Les pulsations que présentait la tumeur deviennent plus ibies ou même cessent entièrement. Quelquefois, cependant, après )pération, on sent encore des battements : c'est ce qui arrive lorsqu'il ûste une ou plusieurs collatérales, soit entre la ligature et le sac, soit i-dessous de ce dernier ; ce qu'on reconnaît en appliquant le doigt sur irtère^ alternativement au-dessus et au-dessous de la tumeur. Cette reoDStance est fâcheuse, car elle peut faire manquer l'opération, et reer de recourir à une seconde ligature, au-dessus et plus près de la meur, et quelquefois enfin au-dessus et au-dessous. Il faut remarquer l'il est rare que la ligature intercepte complètement le cours du sang, c'est seulement lorsque le sang arrive en très grande quantité que m est obligé d'avoir recours à une seconde opération. N'oublions pas outre qu'il est un certain nombre de sujets chez lesquels la coaguion du sang ne se fait point facilement. La formation de caillots dans la poche est la condition essentielle à la

9IÉLAT01I. — PATH. CHIR., T. I. 39

m AFFECTIONS DEA ARTEHES.

,r- -N.«i rt t.ievrysmo. Or, nous savons que oos caillots sont tibri- -

rn' . -iiinjir'nît^nl passifs. Kst-il besoin d'ajoutcT que 1rs proniifisa ^.. - i-.'"* 'l'r-:": uni* j^uérison rapidi» rt solido, ot quo 1rs S4M'unils l:iisM'ii^

.. •rrit'Li* :uollo fluctuante; dans vv dernior ras un |N'ut ol)Mi\f^

f::.'..' .l'ion vi une yanj^ivnr du sur «.'l tous 1rs arciiltMi1> qu .^ -, i. -. Minhlables ooniplirations, tols (\uv la ivridi\t» il«* Vniu-

-. ^r. ^ h'-niorrhagios cons^TUtivos par ou vertu n» du >iii'. pbii-;;

\ . ^ ^n r.sque le ralentissement du rours du s;mfi !ai>se dfp<»Mr di- —

. .* -. r.iîeux; ainsi donc il est eneor** permis d*espénT la i'Uiti'"»!

,, ^^ . (w'rsistanre des battements inunêdiatement après li li^aiiM-* ^

^ ^•-: eti'et, assez f 'ré(|U<*nt de voir ei'S battements diminuiT tli^^

f«rN :. puis disparaître. ih\ doit eraindre une n'riilive Ii»rs4pic !'• »^

.: -^pulsations reviMiir avec cpud/jue intensité, apivs a\tiir ei'>*sr' .. -.i-.ît quelque temps.

î"^. >que innnêdiatement après rtqtération, le mend»rede\ient pilr. ,y^»:^ut\sa température baisse en menu» tenq»s qu(* la sen^^iluiiti- v :«7.i. L'établissement de la rireubition etdiatérale ramène |k*u à |hii /: j-^ileur: eette eiiab'ur devient même quelquefois plus ^'raiidc qiir rjnr- •iv/lenient. dette au^mentatiou de la température e^t iinlinainiiirN: J lîu bi»n augure: l'Ile s»» dissipe à im^sure (|ue les eollati'r.il<-> ^ Jii.ïlent.

I.e pouls devient dur, fréquent, la peau chaude, le vis;ige \i\rn»'rîi (Vioré ; il y a de l;i cépbalaluie, de Tagitatioii, quel(|uefois iliultlin. tous etVets d'un clianp'inent brusque subi par la circulation; ni.>iM'* svinptômesse dissipent très promptemenl.

i^Uianïl r(»|MTatinii doit être suivie de succès, les battenieiit>. ^i!* Avaient contimié dans la tumeur, cessent bientôt: b* sang se n*:i::ui' dans b' sa( ; celui-ci revient sur lui-même, «»st plus dur au lourlur. •! 5e réduit à un noyau tilirineux (pii est résorbé au bout d'un ii-rtaiii tiMups.

Comment se nourrissent les parties qui st» trouvent au-de^snlh «lu |Xiint où la ligature a été faite? (Test par le sang cpii passe iitra\cr>l«'^ eollat«'rales et leurs innoiubrables anastomose>. Toutes \r> partir"» Jii eorjis paraissent jouir de la faculté d*a\oir une circulation collati'i-.il après robliterationdc leur principale artère. Scarpa a décrit a\er IumUcoup de soin. v\ parfaitement représeute dans sou ouvrage sur l'iin'vrysm*». les branches anast(nnoti(|ues des principab'S artère^.

La dilatation des enllatérales send)le d<'>pendre d'une piuprifte «In système vaMulaire, propriété d'après bupielle \v volumtMii > \ai>siMU\ serait toujours en rapport avec celui des parties rpiils dnivent nourrir. Cela e\|)lique pounpiui, lorsqu'on lie ime artère après une amputati>ii:. l'extrémité du \ais.seau et les collatérales auxquelles il donne iiaissiii<<

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. flll

-dessus de la ligature ne se dilatent point sous Timpulsion du cœur et s artères, tandis que dans les cas où Tartère principale d'un membre oblitérée, on voit s'élargir les artères collatérales, de la même mière qu'elles se dilatent pour fournir les matériaux de leur nutrin aux productions accidentelles.

Plusieurs circonstances peuvent empêcher l'établissement de cette "culation collatérale: une blessure très étendue, qui comprendrait les incipales anastomoses; l'application de bandages trop serrés; une «ition du membre telle que la plus grande partie de son poids pèse r l'endroit où sont situées les plus grandes collatérales ; la pression ercée par un anévrysme d'un volume énorme sur les parties dans îquelles sont placées quelques-unes d'entre elles, ou même la desiction de ces mêmes parties par la même cause. Un amas étendu de atière calcaire dans les membranes dos artères produit encore le ême effet.

Une circulation peu énergique amène le même résultat : aussi l'opélion réussit-elle rarement chez les individus faibles, usés en quelque rte par des maladies continuelles. C'est pour ce motif qu'Hodgson îfend les saignées copieuses après l'opération de l'anévrysme. Les accidents qui peuvent résulter de l'opération que nous venons de îcrire sont :

a. Vinflatnmation de quelques viscères (poumon, cerveau, périine, etc.), ou des congestions sanguines dans ces mêmes viscères par irrêl du sang dans ses voies ordinaires. C'est dans ces circonstances l'il faut recourir au traitement antiphlogistique. 6, L'inflammation de la plaie, les phlegmons diffus sont assez souvent conséquence des manœuvres que nécessitent des recherches parfois ^nibles; nous n'insisterons pas sur ces accidents, qui ne présentent )int ici de caractères particuliers.. Nous devons encore signaler la hlébite et Tinflammation des nerfs ; nous ne voulons pas parler des is où une veine ou un filet nerveux auraient été pris dans une ligature, ir nous supposons la ligature faite aussi bien que possible ; mais l'inimmation de la plaie se propage parfois à la veine voisine et aux filets srveux, et provoque des accidents dont il est facile de prévoir les coniquences.

e. Les hémorrhagies consécutives, qui peuvent avoir une ou plusieurs (urces, à savoir, la plaie, le sac anévrysmal suppuré et ouvert spontaornent. Sur 180 opérations d'anévrysmes pratiquées par la méthode Anel, Lisfranc a trouvé 32 cas d'hémorrhagie^ c'est-à-dire plus de sur 6. Cette proportion est, comme on le voit, tifes considérable. Il ut, quand elles ont lieu, enlever l'appareil, et chercher d'où provient sang. S'il est fourni par le bout supérieur, ce qui a lieu le plus ordiirement, on comprime modérément, et Ton place au besoin une

M2 AFFECTIONS DES ARTillES.

seconde ligature un peu au-dessus de rouverture par laquelle le sang s'échappe, et à une plus grande distance, si Ton avait lieu de soop^ çonner que les parois du vaisseau fussent malades. Desa'ult, dans u« cas semblable, se vit forcé de comprimer l'artère entre deux petite^ lames de bois, et parvint ainsi à arrêter une hémorrhagie qui se repro^ duisait après Tapplication do deux ligatures successives.

Plus rarement, le sang s'échappe par le bout continu à ranévrysro^ Une nouvelle ligature, dans ce cas, pourrait être trop près de l'origir^ de la grosse collatérale ou de la tumeur elle-méiïie. On a recours Al<^r; au tamponnement, conmie cela est arrivé à Dupuytren.

Dans les cas de rupture du sac et d'hémorrhagie, il faudrait pratiquer Topération par Touverture du sac ou l'amputation du membre.

d. V augmentation de volume de Vanèm^ysme. Cet accident peut avoir lieu lorsque la ligature n*intercepte pas suffisamment le cours du saiy dans la portion du vaisseau qu'elle embrasse ; il faut alors lier un pci plus haut. Mais il est dû le plus souvent au sang versé trop pronipteroeol entre la ligature et le sac ou inmiédiatement au-dessous de celui-d Si la compression exercée dans ces points fait cesser les pulsations, cette manœuvre sera continuée pendant un temps suffisant pour obtenir la guérison; si, |)ar suite de circonstances particulières, elle ne pomiit être continuée, on ferait une seconde ligature; mais si, malgré cette ligature faite aussi près que possible de la tumeur, malgré les saignées, les applications froides, etc. , la tumeur continuait à augmenter de volume, on se conduirait comme dans le cas d'hémorrhagie par rupture du sac.

e. La suppuration et la gangrène du sac. Une inflammation du sac peut se terminer par abcès ou par gangrène. Elle' est due souvent, d'après M. Broca, à loblitération de la tumeur par des caillots passifs. S'il sunient une véritable fluctuation, on doit traiter l'anévrysme comoK un simple dépôt sanguin, l'ouvrir largement, sans trop attendre, k vider, et le panser ensuite comme toute autre plaie suppurante. Lorsque la poche gangrenée se rompt, et qu'il y a hémorrhagie, on agit» comme nous Tavons indiqué. Mais s'il n y a pas hémorrhagie, on favorisera l'issue de la sanie, du sang putréfié, etc., on pansera fréqueinmentavec dos topiques plus ou moins excitants, et l'on soutiendiaei même temps les forces du malade, qui aura à subir les effets d'aoe longue suppuration.

f. La gangrène du membre dépend souvent de ce que la circulation vt s'est pas rétablie. Alors elle n'est i)oint précédée de chaleur, la porlioa inférieure du membre reste insensible, se décolore, se couvre de phlîctènes, et bientôt après présente les autres caructères de la inorliticatioii. Le malade éprouve des douleurs atroces, que rien ne peut calmer, dans toute la longueur du membre; et surtout vers son extrémité. Cette gan-

ANiVRYSME^. — CONSIDERATIONS GÉNÉRALES. 61 S

ne, ainsi que le fait remarquer M. Laugier^ n'a pas les signes de la igrëne ordinaire ; elle est annoncée par une teinte livide, violacée, dàtre, ou d'un jaune verdâtre : il semble que ce soit plutôt une lomposition cadavérique qu'une maladie.

-a gangrène immédiate est due à l'arrêt de la circulation par le fait de igature ; mais il est une autre espèce de gangrène qui peut être dési- §e sous le nom Ae gangrène consécutive: elle est due à l'oblitération la poche anévrysmale, et par conséquent à l'arrêt de la circulation à 1 niveau. Pour faire comprendre toute notre pensée, voyons ce qui passe dans la ligature par le procédé de Hunter. Le sang est arrêté au 'eau de la ligature, mais les anastomoses conduisent encore assez de ig au-dessous de la ligature pour entretenir la circulation; les choses Qt bien jusque-là, mais le dépôt de caillots ne tarde pas à oblitérer riévrysme, la circulation est interrompue une seconde fois, et alors la figrène peut survenir. S'il en est ainsi, le procédé de Hunter exposet donc plus à la gangrène que celui d'Ancl. C'est, en effet, ce qu'a montré l'observation.

31 la gangrène est peu étendue, elle n'est point sérieuse ; mais l'amlation devient nécessaire dès que l'épaisseur du membre est entièreînt sphacélée. Faut-il attendre, pour opérer, que la gangrène soit rnée? Bérard et Marjolin, encouragés par les succès d'Hébrard, con- Uent de le faire dès que le sphacèle est caractérisé. Nous venons de passer rapidement en revue les accidents qui surionent à la suite de l'application de la ligature : comme on a pu le voir, 50 est quelques-uns qui sont fort sérieux, et si nous comparons cette ération à la compression immédiate, nous verrons que si celle-ci Jst pas innocente, elle est foin d'exposer aux mêmes dangers. Si la ession de la veine et des filets nerveux cause de Tinfiltration et de la uleur, on peut y remédier par une compression moins forte ou pratiée sur un autre point, on peut prévenir des accidents en modifiant les anœuvres dès qu'on peut les soupçonner. Les hémorrhagies ne sont int à craindre, à moins qu'il n'y ait une rupture du sac. Quanta la supiration et à la gangrène du sac, elle est encore moins à craindre qu'à suite de la ligature, puisque ce sont presque toujours des caillots fibri- Ux qjii se déposent dans la poche anévrysmale ; enfin la gangrène ne urait être qu'un accident tout à fait exceptionnel, car la compression irtielle laisse arriver assez de sang pour en permettre la nutrition; ailleurs cette compression favorise le développement des artères bilatérales , circonstance éminemment heureuse, puisqu'au moment 5 l'oblitération de la poche, la circulation collatérale aura déjà une lissance assez grande pour prévenir les accidents. 3' La torsim. M. Thierry d'abord et M. Lieber ensuite ont proposé 5 soulever avec J'aiguille de Deschamps l'artère préalablement déni;-

6i& AFFECTIONS DES ARTERES.

dce, et de la tordre^ toujours dans le mémo sens^ un nombre de fois en rapport avec son calibre. Cette torsion n*a pas encore été essayée sur l'homme^ et Ton a de graves raisons pour ne point la faire ; car, ainsi que Font fait judicieusement observer Marjolin et Uérard, si le vaUseau sur lequel on opère est sain^ la ligature ne causera point d1)émorrhagie en déterminant la section prématurée; si au contraire il est malade, friable, la torsion pourra le déchirer à Tinstant même.

Cette opération exige d'ailleurs une grande dénudation, et exiMis*" les parties voisines à un tiraillement dangereux.

U"* Le broiement des tuniques interne et moyenne, proposé par Carron du Villards; le rebroussement de ces membranes, qu'Amussat cuuseille de joindre h ce procédé, sont passibles des mêmes obsenations que la torsion de Thierry.

d"" Vacupunciure. M. Velpeau, expérimentant sur un chien, laissa par mégarde, enfoncée dans une de ses artères, une épingle qui y séjourna pendant c^inq jours, au bout desquels Tartère se trouva oblitérée. M. Velpeau» ayant répété cette expérience et obtenu le même résulUl, se demanda si Ton ne pourrait point substituer lacupuncture à la liga* iure de Tartère. Ce procédé n'a pas encore été appliqué sur Ilioamk'yOO ne peut donc se prononcer relativement à sa valeur.