C. Les moyens applicables au-dessous de la tumeur sont

i" La crnuprcssion au-dessous de la tumeur a été exéc*utée par uo chirurgien militaire nommé Vernet, |>our un cas d'anévrysme riitue au pli de Taine. Mais ce moyen ne sutlit point pour arrêter coiu|ilctement le cours du sang» et la maladie tit de très grands progrt'S. û't^ méthode a été essayée par quelques chirurgiens. M. Brooa en a réuni sept ohsenations : dans deux cas, elle a été complètement inetlicace; dans deux autres, elle a fait augmenter le volume de la tumeur; dans un autre elle a fait rompre lanévrysme. Dans un cas de ^V. Lyon J^ filascow;, des caillots fibrineux se dèposîTenl dans un anévr>sine ita tronc l)rachio-cè|)haIique, mais le malade succomba à une rupture if la portion inférieure de lanévrysme, qui occupait Taorte ; enûn daib un ' cas de Hellingham, une tumeur anévrysmale de Tartèn' iliaque e&tifm^ devint plus dure, mais il fallut employer la compression directtf puor obtenir la guérison. On peut voir par ce résumé que cette méthode pn^ s<'nti> bien peu <le chances de succès.

2" La ligntmr [méthode de Hrasdor). P. Bérard a fait de retl«? méthode l'objet d'intért»ssantes recherches qui ont été publi<'*es dansk"^ Archives générales de médecine. Bien que Brasdor passe* pour l'inventAl^ de cette méthode, Tidée en était veime aussi à l)es<iult, à qui tt'lfc^' parait même on attribuer tout Thonneur.

Desrhamps, le premier, pratiqua cette opération p4>ur un ané\ry*t**' de lartèrii crurale qui avoisipait le pli de laine. Son malade nKHi*^

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 615

norrhagîe; mais il est vrai de dire que la veine rémoralc fut liée ême temps que Tarière. Elle a été reproduite depuis pour d'autres îs, par A. Cooper, Dupuytren, Mott, Key, M. Laugier, etc.

1828, Wardrop publia un ouvrage à l'effet d'accréditer la méthode rasdor, qu'il avait appliquée plusieurs fois. Après avoir cherché à ir qu'un anévrysme spontané, traité par la méthode de Brasdor, t exactement d'après le même mécanisme que celui qu'on traite a méthode d'Anel ou de Hunter, Wardorp discute deux circones possibles de l'opération : 1** celle dans laquelle aucune collatél'existe entre le sac et la ligature ; 2** celle où une ou plusieurs brans'y rencontrent.

ns le premier cas, les chances de succès, dit Wardrop, sont presque

certaines que dans la méthode de Hunter; dans le second cas, si )ranches ne sont pas trop volumineuses, elles fournissent une •,e de diverticulum au sang liquide, qui ne pourra distendre ou »re le sac; puis celui-ci se remplit de caillots, la circulation se e gênée dans ces branches, et elles se resserrent peu à peu jus- 1 point de s'oblitérer complètement lorsque les caillots fibrineux

poche s'étendent jusqu'à leur orifice, et la guérison a lieu pareilnt.

Bérard ne partage pas cette opinion; il pense au contraire, et

opinion est infiniment plus vraisemblable, que s'il existe quelque che collatérale entre la tumeur et la ligature, ces vaisseaux se dilait peu à peu, comme cela s'observe pour tous les rameaux placés essus d'une ligature, et qu'ils serviront à entretenir la circulation

la poche anévrysmale.

imment se fait l'oblitération de la tumeur? Il est rare qu'il ne se >se que des caillots passifs, le plus souvent ce sont des caillots fibri- ;, et on le comprend, car la ligature n'empêche pas le sang de circulans la tumeur, mais ralentit la circulation, et nous avons déjà vu cette condition était la plus favorable pour la coagulation fibrine, ns entrer dans l'appréciation de chacun des faits qui ont été invo-

pour et contre la méthode de Brasdor, nous dirons qu'on est risé à pratiquer <*ette opération toutes les fois qu'un anévrysme ne

être opéré par la méthode d'Anel, et que, pour la pratiquer avec ques chances de succès, il faut qu'aucune branche volumineuse ne placée entre la tumeur et la ligature, et Ton est d'autant plus a«toà adopter une semblable conclusion, que presque tous les cas qui été opérés par le procédé de Wardrop, c'est-à-dire en laissant une iche collatérale entre le sac et la ligature, ont donné des résultats funestes: sur 15 opérations, on compte 12 insuccès. Mais il faut ire, il s'agit d'anévrysmes fort graves, de ceux du tronc brachio-cépha-

616 AFFECTIONS DES ARTERES.

lique, par exemple^ et il vaut encore mieux porter une ligature sar \m carotide seule que d'abandonner la maladie à elle-même^ sauf à pntH» qucr, au bout d'un mois ou deux^ la ligature de la sous^lavière, ain&i que cela a été conseillé par Fearn. Nous préférons ce procédé à celui de M. Diday^ qui conseille de lier la carotide et la sous-clavière daa^ la même séance.

§ XX. — Anéwrjwmt» traniiMilMiaM.

On donne le nom d'anévrysmes traumatiques à ceux qui résultée»' d'une blessure faite à une artère par un corps vulnérant quelconque Nous allons étudier successivement les ané\Tysmes : 1* faux primitf^ 2* faux consécutifs 3* variqueux.

A. — Anévrysme faux primitif.

Étiologie ET MODE DE FORMATION. — Eneore nommé anévrytme di^mm, il est presque toujours produit par un instrument piquant ou tranchaïf qui a traversé les parties molles avant d'atteindre l'artère. Voici ce c|ai se passe. Le sang s'échappe hors du vaisseau ; il est versé dans la plair, et tend à s*écouler au dehors ; mais si quelque circonstance, telle que l'obliquité, Tétroitesse, la longueur du trajet à parcourir, une compression sur son oriflce, retient le sang, celui-ci s^infiltre peu à pra, d*abonl dans lu gaine colluleuse du vaisseau, puis bientôt dans le tissa intermusculaire, et enfin au-dessous des téguments ; en un mot, iMS les interstices celluleux sont envahis de proche en proche. Lorsqof ^ vaisseau ouvert n'a qu'un petit calibre, l'infiltration sanguine peat » limiter promptenient, et ne constituer pour ainsi dire qu'une simple ecchymose peu étendue autour du vaisseau. Mais dans le cascontnirf» rinfiltration sanguine est extrêmement considérable, et ne s'arrètpqo^ lorsque la tension du membre apporte un obstacle à l'effusion d'uw nouvelle quantité de sang.

Quelquefois la eornpi'ession exercée immédiatement après l'accident peut déterminer lagglutination des lèvres de la plaie artérielle ou s«» occlusion momentanée par un caillot ; mais bientôt, au bout de quelque heures, et même de quelques jours, à l'occasion d'un mouvement, d'un effort, etc., la plaie s'ouvre, le sang s'infiltre dans le tissu celluUiff voisin, comme dans les cas précé<lents.

Il faut être prévenu de cette circonstance, car sans cela on pouifli* méconnaître un épanchement sanguin qui se ferait dans le membre deux ou trois jours apWîs la blessure, et que l'on prendrait pour un p^ flement inflammatoire.

Nous avons supposé jusqu'à présent le cas le plus simple et en m****

ANBVRÏSMES. — COMSIDgRATlOWS UÉBÉHALES. 617

icmps celui qui se présente le plus souvent dans la pratique. Mais quelquefois la plaie artérielle a été déterminée par un corps contondant, tel qu'une balle qui est venue frapper le vaisseau; celui-ci, contus, mortifié dans une certaine étendue, présente une eschare qui se détache, et c'est alors seulement que l'inlîltration sanguine peut s'opérer. Cependiinl ce cas est assez rare, parce que pendant le temps nécessaire à la séparation des eschares, le trajet de la plaie s'est enflammé, un épanchement de lymphe plastique s'est opéré dans le tissu cellulaire ambiant; et lorsque le vaisseau s'ouvre, le sang trouve un trajet tapissé par une membrane bien organisée, qui s'oppose à l'infdlration. On a vu plusieure fois un anéiiTysme faux primitif résulter de la blessure d'une artère par l'extrémité d'un os fracturé ou par des esquilles. Enfin nous rappellerons ici la rupture sous-cutanée de certains anévrjsmes spontanés donnant lieu à un anévrysrae diffus ; et les cas seni- '•lables h celui de Sabatier, oii l'on a vu un mouvement brusque amener 'a rupture d'une artère et une infiltration sanguine dans toute l'épaisseur du membre.

SrinTOMATOLOGiE. — Les phénomènes qui résultent de cette infiltration sont les suivants: Tuméfaction se montrant d'abord dans le voisinage de la plaie, et se propageant ensuite sur le trajet du vaisseau bl«5sé; bientôt elle franchit ces limites, et si c'est une artère d'un ftïembre qui a été blessée, celui-ci se tuméfie dans toute sa circonférence. La peau est tendue, d'abord sans changement de couleur et de température, mais tdie se refroidit, et devient bleufltre. livide, quand le Sang s'est infillré au-dessous des téguments. Si l'on explore avec la main W région tuméflée, on y trouve rarement de la fluctuation, mais seulement une sorte de tension élastique ; quelquefois on peut percevoir des battements isochrones à ceux; du pouls, ou un léger frémissement; l'oreille, appliquée sur le trajet du vaisseau, ne perçoit de bruit de Souffle dans aucun point. Lorsque l'épanchement sanguin n'est pas extriîmement considérable, le sang infiltré, d'abord fluide, se coagule, et peut être absorbé; la tuméfaction diminue alors graduellement, et il ne reste plus qu'un noyau central formant une tumeur qui correspond à la blessure du vaisseau. Cette tumeur ne tarde pas à présenter des pulsations accompagnées d'un bruit de soufile : elle diminue par la compression exercée sur l'artère au-dessus du point blessé; en un mot, elle présente les caractères d'un anévrysmc faux circonsciit.

Dans quelques cas plus heureux, le vaisseau blessé peut se trouver complètement oblitéré, l'absorption reprend tout le sang épanché, et cette absorption est d'autant plus prompte que la difl'usion a multiplié les points de contact avec les tissus. La maladie est alors guérie, mais cescassont rares.

Lorsque l'épancUempnt sanguin a envahi une grande étendue, il pro.

Ci 8 AFFKCTIONS UES AKT£KKS.

(luit ordinairement dans tout le membre une tension extrême, compriiue les vaisseaux artériels et veineux^ et amène un engorgement anléiuateux ; en môme temps le sang s'altère, il éprouve souvent une décomposition putride^ le foyer s'enflamme^ et cette cause, jointe à la i^w qu'éprouve déjà la circulation dans tout le membre, ne tarde pus à produire la gangrène^ qui est annoncée par un refroidissement de tout lo membre, une tuméfaction considérablcja formation de phlyctèmsn'Uh plies de sérosité fétide. D'autres fois, après l'ouverture du foyer, ce mw des hémorrhagies successives qui viennent mettre en danger les jours du blessé.

Pronostic. — La gravité d'un anévrysme diffus est en raison du volume de l'artère blessée, de l'étendue de la plaie, de raliondanrc de l'extravasation, et de la profondeur du foyer que le sang s'est cnuv. La position de l'artère, qui peut être plus ou moins profondément située, plus ou moins rapprochée du tronc, influe également sur la gravite du pronostic.

Traitement. — On doit s'abstenir do toute opération lorsque le gonflement n'augmente point et qu'il n'y a pas d'hémorrliagie ; la plaie pourra se fermer, et l'on n'aura tout au plus à redouter qu'un am'vmiiie faux consécutif, qu'il sera plus facile de traiter avec succès, attendu qu'on n'aura pas, conmie dans l'anévrysme faux primitif, à chcrther l'artère au milieu de tissus infiltrés de sang, et qu'on pourra, d'ailleurs, tenter de faire disparaître par la compression indirecte.

Si la tumeur augmente, on aura recours à la compression lorsque l'artère sera superficielle, qu'elle reposera sur un os, et qu'il y aun peu de sang extravasé. On l'exercera entre le ca'ur et la plaie, tivsprès de celle-ci plutôt que sur la blessure elle-même, pour éviter de l>nflammer, et même de provoquer la gangrène, ainsi que l'a vu Hover.

Si la compression est inapplicable, il faudra faire la ligature d«*sdeui bouts de l'artère, et aussi près que possible de la plaie du vaissrau. Cette opération est difficile, attendu que le sang extravasé déplace le> organes, et que l'ouverture du vaisseau blessé est cachée par le ti>>u cellulaire gorgé de sang.

Si Ton ne peut déterminer quel est le vaisseau blessi», ou, si l'ayant déterminé, on ne peut agir sur lui sans <lonner lieu a des désonlTf> graves, on a recours à la mélho<le d'Anel. C'est là h» conseil que donne Delpech, que Dupuylren a préconisé, mais contre lequel Tiuthrio >«'^t élevé avec force, objectant que la circulation collatérale conduit lesani.* à l'ouverture béante du vaisseau, et que riiéuïorrhagii- st» repro<luit inévitablement. Cependant, malgré ces objections, fondées suis doute en théorie, on a plusieurs fois réussi par cette méthode. On serait d»»nc autorisé à y recourir dans les circonstances difficiles que nou> 'àson> supposées.

ANEYRYSMBS. — CONSIDÉHATIUNS GÉNÉRALES. 619

Quand on a dû lier au-dessus de la plaie^ doit-on donner issue au sang panehc par une ouverture spéciale ? Cette opération ne serait indiquée ue dans le cas où Tespoir de sa résorption serait perdu^ et que la supuration se déclarerait, il faudrait alors ouvrir largement^ vider lefoyer^ enser à plat^ et éviter surtout le croupissenient du pus.

B. — Anévrysme faux consécutif.

Étiologie et mode de formation. — Vanévrysme faux consécutif, %ux circonscrit, enkysté, saccifonne, succède ordinairement k une plaie lite à une artère par un instrument piquant. Il survient lorsque se étache le caillot par Tintermédiaire duquel Thémorrhagie s'est arrêtée, t Ton sait que les lèvres de la plaie artérielle peuvent être désunies au »out d'un temps fort long. Le sang s'insinue alors peu à peu sous la aine celluleuse, la distend graduellement, forme une sorte de kyste qui »eut augmenter beaucoup de volume aux dépens du tissu cellulaire nibiant.

Il paraît probable à Hodgson que, dans quelques cas, la lymphe qui i fermé la plaie du vaisseau est d abord dilatée, sous la forme d'une petite >oche qui finit par s'ouvrir, et qu'alors les parties environnantes, n'ayant )as encore acquis la densité sufiisante pour résister à l'efTort du sang, brment le sac.

Anatomie pathologique. — L'anévrysme faux consécutif constitue ine maladie essentiellement locale, et diffère en cela de Tanévrysme spontané, qui se développe ordinairement sous l'influence d'une modification pathologique plus ou moins étendue du système artériel. Son sac, de structure celluleuse, est rempli de caillots homogènes et d'un peu de sang fluide ; les caillots sont disposés en couches tlbrineuses régulièrement concentriques, les plus denses se trouvant en rapport avec les parois du kyste : ce n'est que par exception qu'on voit les caillots les plus mous envelopper les caillots fibrineux. Cette disposition est d'ailleurs celle que nous avons exposée lorsque nous avons décrit l'anatomie pathologique des anévrysmes.

La plaie artérielle, ordinairement située sur un point du vaisseau

correspondant au côté du membre par lequel a pénétré l'instrument, est

ordinairement arrondie ou ovale, et plus large qu'elle n'était au moment

de l'accident.

L'anévrysme faux consécutif détermine les mêmes désordres dans les

parties environnantes que l'anévrysme spontané. Symptomatologie. — Nous retrouvons ici les mt^.mes signes que dans

l'anévrysme spontané; mais nous avons de plus que dans ce dernier

un léger bruissement appréciable à l'ouïe et au toucher, et qui indique

620 AFFIGTIOIfS DES ARTiBES.

l'entrée du sang dans la poche anévrysmale. Ce bruit particulier a Rfn le nom de susurrus.

Il ne faut point oubjier en outre que la peau qui recouvre ranémsmc faux consécutif présente la cicatrice d'une ancienne plaie^ sauf pourtant lorsque ranévrysme provient de la rupture du vaisseau.

La marche de cet anévrysme est beaucoup plus lente que celle de ranévrysme spontané. Toutefois, sous l'influence d'un effort violent, d'un mouvement brusque^ la tumeur peut acquérir subitement un volume considérable que Marjolin et Bérard sont disposés h attriboer à une rupture do la poche anévrysmale elle-même plutùt qu'à l'agrandissement de l'ouverture de l'artère. 11 est en général moins grave que ranévrysme que nous avons étudié précédemment. En effet, on n'ai craindre ici ni l'état morbide des parois artérjelles, ni la diathè$e anévrysmale.

Traitement. — 1** La compression est, comme dans l'anévrysme spontané, le mode de traitement le plus simple et le plus certain.

2* La ligature sera réservée, pour les cas où une circonstance quelconque s'opposera à l'applicnition de la compression. On peut la pratiquer suivant l'ancienne et la nouvelle méthode. Royer préférait l'ancienne, pourvu qu'on pût se rendre maître du cours du sang pendant ro|M''ntion, parce que l'artère étant saine et la plaie de peu d'étendue, il est possible de ne laisser qu'une petite distance entre les deux ligatures^et de ne comprendre dans leur intervalle aucune collatérale ; elle expose moins aux hémorrhagies consécutives que lorsqu'on remploie dans les anévrysmcs vspontanés ; elle est d'une exécution facile, et fait disparaître la tumeur dès qu'on l'a incisée et vidée.

Mais la ligature au-dessus de la tumeur est encore plus facile à pratiquer, elle donne lieu à des douleurs moins vives, et n'expose pas aux dangers d'une longue suppuration. Il faudra donc la sut>stituer à la méthode ancienne. Elle produit d'ailleurs aussi efficacement la guérisoa de l'anévrysme circonscrit que celle de l'anévrysme spontané. La diminution de la force de la circulation, dans l'un comme dans l'autre cas, amène dans le sac les changements nécessaires à l'accomplissement de la guérison.

L'ouverture du sac ne sera pratiquée que dans les cas où la tumeur sera douloureuse et sur le point de se rompre, ou lorsque déjà une tissure ou une eschare existe h la tumeur; une crevasse étant ici une circonstance qui s'oppose à la formation du coagulum dans la poche anévrysmale.

G. — Anévrysme variqueux.

Vanévrystne variqueux, qui parait avoir été obser>é d'abord par Sennprt, qui n'avait pu discerner le véritable caractère de cette affection, b^

ANÉVRTSX£S. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 621

[écrit pour la première fois par W. Hunter. Peu de temps après rvation de Hunter^ qui^ d'après les symptômes, diagnostiqua une lunication de l'artère humérale avec la veine basilique^ Delà* e disséqua un anévrysme variqueux spontané; il y çvait commu- )n de l'artère fémorale avec la veine crurale. La découverte de ir avait appelé l'attention des praticiens et a été l'objet d'un grand rc de travaux. Citons Scarpa^ Guattani^ Breschet, et parmi les plus is^ la thèse inaugurale de M. Morvan (1) et celle de M. Henry (2). désigne encore cette affection sous les noms de [vai'ice anévrysanévrysme artérioso-veineuXy anévrysme par transfusion {Bveschei). )L0Gi£ ET MODE DE FORMATION. — Cet anévrysmc résulte presque irs d'une plaie qui a intéressé simultanément une artère et une contiguës ; quelquefois cependant il se développe spontanément ; ède alors à une ulcération qui a compris les parois correspon- . des deux vaisseaux : on cite plusieui*s exemples de ccsanévrysmes ; ainsi entre l'aorte et la veine cave inférieure. Dans quelques cas ument tranchant passe entre b veine et l'artère et ne fait qu'une ouverture à chacun des vaisseaux ; plus souvent^ et c'est ce qui à la suite de la saignée^ la veine est percée de part^en part^ et il ]u'une seule ouverture à l'artère ; dans des cas plus rares l'artère ;alement traversée^ il y a alors quatre ouvertures. Quelquefois e est traversée de part en part, et il n'y a qu'une seule ouverture à le. Enfin, une veine profonde peut(ître intéressée en même temps veine superficielle et l'artère ; on peut constater alors l'existencç ] ou six ouvertures. Nous insistons sur ce point, car nous verrons in instant que ces diverses espèces de blessures peuvent donner nce à des formes particulières de l'anévrysme variqueux, ^qu'une plaie doit donner lieu à un anévrysme variqueux, celui-ci nontre pas immédiatement; la compression employée pour arrêter )rrhagie est bientôt suivie de la cicatrisation de la plaie des téguet de la plaie superficielle de la veine, et le malade se croit Mais la plaie profonde de la veine et celle de l'artère restent s, ou ne se ferment qu'à l'aide d'un caillot ou par une exsudation [ue, qui, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, l'effort du sang ; l'artère communique alors directement avec la et tous les symptômes de l'anévrysme variqueux se manifestent. Iquefois, au lieu de s'engager directement dans la veine, le sang e Tarière s'épanche peu à peu dans le ti^su cellulaire qui sépare IX vaisseaux ; il se forme alors entre eux un sac anévrysmal, en îmblable au sac d'un anévrysme faux consécutif, et qui présente

iorvan, De Vanévrysme variqueux, thèse. Paris, 18â7, n" Ai.

enry, Considération sur Vanéorjf$me artério-veineux, thèse. Paris, 1856.

622 AFFECTIONS DES AATiRES.

deux orifices^ dont Tun communique avec Tartèfc et l'autre avec la veine : c'est Vanévrysme variqueux faux consécutif.

L'anévrysme variqueux se présente très souvent au pli du bras, et presque toujours alors il a été produit par une saignée malheureuse^ dans laquelle Tartère et la veine médiane basilique ont été atteintes par la lancette ; mais il peut se montrer partout où une artère se trwnre accolée à une veine.

Ainsi, on Ta constaté sur 1 artùre sous-clavii>re et sur Tartère «ixillain*; dans une obsenation rapportée par Larrey, Tanévrysme était drt à un coup de sabre ; dans des cas rapportés par Nott et M. Kobert, raffedion avait été déterminée par un coup de feu. M. Legouest a lu dans fe> derniers temps, à la Société de chirurgie (1), une observation d'anêvrysme produit par une balle qui avait frappé la poitrine à gauche de la partie supérieure du sternum. Cette lésion a été obser>V»e également sur la carotide primitive, sur la carotide interne. Nous avons constate dans notre service à Thôpital des Cliniques un cas fort curieux, dont nous croyons devoir rappeler îd les points les plus saillants V M. H..., étudiant endroit, âgé de vingt et un ans, reçut, le 2 janvier 1S55. sur Tœil gauche, un violent coup de parapluie qui le fit tomlier sur jes genoux sans lui faire perdre connaissance; uneépistaxis abondante se déclara et fut arrêtée au bout d'un quart d'heure par des aspersions d'eau froi<le sur la face. Le 8, la plaie de la paupière était cicatrisée, l'an! parfaitement sain; mais celui du C(Mé droit était plus saillant, la paupière supérieure paralysée était abaissi*»e, il y avait de la diplopie. No» vîmes ce malade le 3 mars, et nous constatâmes l'état suivant. L'œilpaoehe est à I état normal; à la face antérieure de la paupière inférieure oo voit une cicatrice rouge»Mre, presque lim'raire, occupant la moitié externe de la paupière. Le doigt ne constate aucune déformation A* parois osseuses de l'orbite. L'œil droit est d'un volume normal, saillant, dépassant de 1 centimètre l'arcade sourcilière, plus ch^nud que le gauche: la paupière supérieure est îibaissée, légèrement violacée et striée de vésicules assez développées ; la pupille est largement dilatée, régulière, insensible à l'action de la lumière. Le glol)e oculaire est affecté de strabisme divergent et ne peut être ramené en dedans; les mouvements en haut et en bas sont également abolis. Le malade voit les objets dor bles, seulement quand il regarde des <leux yeux ; naturellement myopf. il est devenu presbyte de l'œil droit. Il n'y a aucune douleur, aufu*

(1) Société de chirurgie, séance du 31 janvier 1861.

(2) C^lte obMïrvalion a été recueillie avec le plus grand soin par M. Heonr, taW^ de noire service ; elle se trouve rapportée tii exiento dans sa thèse ioaufunk, ptT ^^ et suiv.

ANEVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 62S'

lation anormale; depuis trois semaines le malade a rendu chaque

un peu de sang par la narine droite.

3 doigt^ appliqué sur l'œil et Tarcade sourcilière, perçoit des mouents de soulèvement de Tœil isochrones à la diastole de Fartëre aie; Tauscultation révèle un bruit de souffle assez fort correspondant diastole artérielle, dvec un prolongement plus faible constituant un t presque continu, mais cependant intermittent. Vient-on à comler la carotide primitive droite, le souffle, le soulèvement cessent lédiatement, pour reparaître dès qu'on cesse la compression ; pen- . la compression Tœil s'affaisse et sa saillie anormale disparaît pres-

complétement. La compression de la carotide droite n'amène m changement dans les symptômes, il n'existe aucun frémissement re. Le malade ne ressent de battements dans l'œil que lorsqu'on )mprime, il entend alors dans l'oreille droite un bruit de souffle irome au pouls. Le souffle s'entend surtout en appliquant le stéthos- ( sur l'œil droit ; on l'entend aussi, mais moins fort et franchement TOittent, en appliquant l'instrument sur l'œil gauche et divers points ront.

1 16, on entend à l'auscultation un bruit de piaulement assez intense, irone à la diastole artérielle, avec un souffle prolongé. 1 présence de semblables symptômes, nous n'hésitons pas à diatiquer un anévrysme de la carotide interne. Voici par quel mécale cette lésion nous a semblé avoir été produite. Vembout du paraî, portant par un coup de pointe sur la paupière gauche, a dû 1er l'orbite gauche obliquement de dehors en dedans, et d'avant en re, en passant au-dessous du globe oculaire, et se frayer un chemin ivers le corps du sphénoïde jusque dans le sinus caverneux droit, ' y léser l'artère carotide interne.

)us voulûmes reproduire cette lésion sur le ciidavre, et notre expé- ;e vint en tout point confirmer nos prévisions. Nous fîmes tailler un ceau de bois en forme d'embout ; puis, incisant la moitié externe de lupière inférieure gauche, nous enfonçâmes cette cheville d'avant rrière, de gauche à droite, de manière à aller atteindre le sinus caveri droit. La voûte du crâne et les voûtes orbitaires étant ensuite fées, on constata les désordres suivants. La cheville a défoncé la ie postérieure de la paroi orbitaire interne, le corps du sphénoïde, î sa paroi externe droite, qui, repoussée en arrière et en dehors \ le sinus caverneux, presse par son bord supérieur contre la face rieure de la carotide interne, à 5 millimètres en arrière de l'apophyse 3ïde antérieure, et soulève le nerf moteur oculaire commun; la chei soulève elle-même ces parties en avant de l'esquille, elle a passé lessus des fosses nasales sans pénétrer dans leur intérieur, comme i'en est assuré en enlevant Fos maxillaire supérieur droit II n'y

626 AFFECTION^ DES ARTiHES.

avait donc plus à douter de Texistence d*un anévrysme de la carotide interne dans le sinus caverneux.

Nous résolûmes d'attaquer cette affection par la compression de Tirtcre carotide. Après plusieurs tentatives rendues infructueuses par llosufiisance des appareils ; grâce à un système d'armature imaginé par M. Henri et exécuté par M. Charrière^ nous pûmes faire facilement une compression complète continue ou alternative. L'appareil fut appliqué le 8 avril.

Quoique la pression soit très modérée^ le souffle et les batteroenU disparaissent à l'instant et complètement, mais au bout de sept à huit minutes ils commencent à reparaître, faibles d'abord, puis un peu plus forts; le souffle ne reparaît qu'au bout d'un temps plus long; il est d'abord à peine sensible, puis il augmente probablement par les anastomoses, car la compression de la carotide ne permet de sentir aucun battement andessus de la pelote. La respiration est facile, il n'existe pas de congestion vers la tète. Pour commencer, nous nous contentons de diminuer la quantité de sang sans en suspendre complètement le cours ; le soulk ne disparaît complètement que pendant quelques instants, mais l'œH s'affaisse d'une manière très sensible. Cet appareil ne cause d autir gène au malade que celle qui force le cou à rester immobile.

Le 10 au soir, le malade est pris d'une épistaxis extrêmement abondante : l'appareil avait été provisoirement enlevé d'après le désir ds malade. La compression de la carotide, des compresses froides sur k* front arrêtèrent l'écoulement de sang; en cinq ou six minutes le malade en avait perdu environ un litre. Une seconde hémorrhagie reparut le lendemain à sept heures du matin, elle fut arrêtée facilement par U compression de la carotide; mais, pris d'efforts de vomissement, 0 rendit par la bouche quelques caillots noirâtres; puis dans un effort de vomissement, la respiration s arrêta tout à coup, le malade s*écna quH étouffait, et succomba subitement : il avait perdu dans cette seconde hémorrhagie ^5 centilitres de sang.

A l'autopsie, on trouva les lésions suivantes : Au sommet de lorbite gauche et en dedans, on voit des enfoncements et des rugosités vsfc une petite esquille mobile qui semble résulter d'une fracture comminotive, consolidée par un cal irrégulier. Ces altérations portent sur le maxillaire supérieur, l'apophyse de l'os palatin, et les parties voisine» du sphénoïde et de l'ethmoîde. Dans le sinus sphénoidal gauche se trom^ un polype muqueux implanté sur la cloison médiane, réduite en ce point à une membrane nulle. Le sinus sphénoïdal droit est largement ouvert en dehors dans le sinus caverneux ; dans la paroi de ce sinu^ on trouve une petite esquille large de plus d'un centimètre^ elle parait constituée par la paroi latérale externe du sinus sphénoidal droit. bàO^ le sinus on voit les deux bouts de l'artère ciurotide divisée^ le sang de ^

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 625

irotide se mêlait donc directement avec celui du sinus, et rorifîce de veine ophthalmique est beaucoup plus large que celui de la veine du ►té opposé. En effet, injectée, elle avait plus d'un centimètre de diaèlre, tous les nerfs étaient sains, à l'exception du moteur oculaire >mmun qui était rouge, ramolli et diminué de la moitié de son volume. Terminons en rappelant que l'anévrysme artérioso-veineux a été )ser\'é sur les artères iliaques, fémorale, poplitée, tibiale postérieure, etc. ans quelques cas la maladie s'est développée spontanément, presque ujours elle était le résultat d'une blessure par un instrument tranlant; dansquelque^ cas, cependant, elle s'est manifestée au moment » la chute d'eschares produites par une balle.

Anatomie pathologique. — Nous avons vu plus haut quelles étaient s différentes espèces de plaies qui peuvent donner lieu à l'anévrysme iriqueux, rappelons que ces solutions de continuité peuvent se cicaiser entièrement ou partiellement. Les plaies veineuses se ferment- Iles, on a affaire à un anévrysme traumatique ordinaire; mais si la plaie e la veine reste béante, voici ce que l'on observe :

!• Les deux ouvertures vasculaires se correspondent exactement, les ords se soudent, il n'y a qu'un seul orifice qui fait communiquer la eine avec l'artère; il n'y a pas de sac anévrysmal, mais le sang passe e l'artère dans la veine; celle-ci se dilate, il y a varice anévi*ysmale ; ans quelques cas la dilatation de la veine est à son maximum au iveau de la solution de continuité, il existe là une petite tumeur qui >rme, pour ainsi dire, la transition entre la variété qui nous occupe et I suivante.

2* La veine se dilate en ampoule et peut atteindre un volume consiérable; cette poche est pourvue de trois orifices, deux qui corresponent aux bouts inférieur et supérieur de la veine, le troisième à l'artère.

3® La veine et l'artère sont séparées par un espace plus ou moins onsidérable; il se forme un trajet d'abord irrégulier, mais qui ne tarde •as à se circonscrire par une membrane de nouvelle formation insérée 'une part sur l'ouverture veineuse, d'autre part sur l'ouverture artéielle. Il se forme donc là un sac qui communique avec les deux aisseaux et constitue une véritable tumeur anévrysmale.

û® Il existe deux ouvertures à l'artère et une seule à la veine. Cette orme a été observée par Rodrigue : l'ouverture veineuse et l'ouverture profonde de l'artère se confondirent en un orifice unique, comme dans la varice anévrysmale; l'ouverture de l'artère resta béante, et il en résulta une tumeur tout à fait analogue à celles qu'on observe dans les anévrysmes artériels.

' 5* L'anévrysme communiqué par Aug. Bérard à la Société de chirurgie en 1843 est tout à fait l'inverse du précédent. L'artère et Ja veine blessées communiquaient directement l'une avec l'autre, mais la plaie

MÊLATON. — PATH. CHIR., T. I. 40

626 AFFECTIONS DES ARTERES.

superficielle de la veine ne s'était pas cicatrisée, de sorte que le stog s'était épanché dans le tissu cellulaire sous-cutané, et formait là un sic anévrysmal qui ne communiquait avec l'artère que par l'intennédiaire de la veine.

ô"" Signalons enfin une dernière forme. Une lancette avait traversé la veine médiane basilique^ Tune des veines humérales profondes et la paroi antérieure de l'artère humérale ; il y avait cinq ouvertures; une seule se referma, ce fut la plaie superficielle de la veine médiane. H resta quatre ouvertures, qui d'arrière en avant étaient: i'b plaie unique de l'artère; 2* la plaie profonde de la veine humorale; 3"* la plaie superficielle du même vaisseau; U"* la plaie profonde de la veine médiane basilique. Ces quatre ouvertures s'abouchèrent et se cic>atrisèrent deux à deux, la première avec la deuxième, la troisième avec la quatrième; il en résulta deux orifices, dont l'un faisait communiquer l'artère avec la veine humérale, et l'autre faisait communiquer cette dernière veine avec la médiane basilique. Il y avait donc deox anévrysmes variqueux : l'un, superficiel, constitué par la dilatation de la veine médiane; l'autre, profond, ayant son siège dans la veine humérale. dilatée beaucoup moins à la vérité que la médiane basilique.

L'anévrysme variqueux détermine, dans le système vasculaire des membres affectés, des modifications fort importantes et qu'il est très facile de comprendre, si l'on se rend bien compte des troubles circulatoires d'une semblable lésion. Personne n'ignore que la pression est beaucoup plus considérable dans les artères que dans les veines; aussi, dès qu'il y aura une communication entre la veine et rarti»re, le sang artériel passera dans la veine. On sait encore que le liquide a toujours de la tendance à se porter vers le point où la pression est diminuée, par conséquent l'afllux sanguin sera donc plus considérable lorsqu'il existera à l'artère une solution de continuité qui permettra au sang de suivre une autre voie que la voie normale. Enfin, si une partie de sang artériel passe dans la veine, la circulation sera moins active dans le bout du vaisseau situé au-dessous de la blessure.

Partant de ces données, voyons quelles seront les conséquences d'un semblable trouble circulatoire au point de vue de Tanatomie pathologique.

Il existe une dilatation des veines, laquelle s'étend fort loin au-dessus et au-dessous de la lésion primitive. Cette dilatation est à son maximum au niveau de l'orifice de communication ; au-dessus de ce point, la veine, obligée de charrier non-seulement le sang veineux qui vient de> extrémités, mais encore le sang artériel versé dans la veine, se dilate, ses parois deviennent plus épaisses, mais le vaisseau n'affecte pas la disposition tortueuse qu'on remarque dans les varices. Au-dessous de U blessure les choses se passent un peu différeinment : Tondée ariérieU^

AN£VRTSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 02

qui arrive dans la veine, et qui va bientôt être repoussée vers le cœur, 3ppose un obstacle incessant à la marche du sang veineux ; celui-ci ('accumule dans la partie inférieure de la veine, la dilate, rallonge^ elle levient variqueuse quelquefois jusqu'à l'extrémité du membre. Cette lilatation porte parfois seulement sur les veines profondes des membres, Me ne saurait donc être reconnue dans quelques circonstances ; aussi orsque Ton constate tous les symptômes de Tanévrysme artérioso-veileux, et qu'on ne trouve pas de dilatation variqueuse, est-on en droit le diagnostiquer une communication avec les veines profondes. La lilatation de l'artère au-dessus de la blessure est assez fréquente ; elle ■emonte quelquefois très haut et peut être assez considérable, pour ^u'on puisse la reconnaître à travers les téguments; elle s'accompagne l'un amincissement proportionnel des parois artérielles et quelquefois l'un allongement très marqué du vaisseau: cette ampliation, bornée au ironc principal, ne porte pas sur les collatérales, elle parait due à l'afflux [>lu8 considérable du sang dans l'artère.

Les anévrysmes artérioso-veineux renferment rarement des caillots Bbrineux, ce n'est que dans les cas où la poche est très vaste que ces lépôts ont été constatés ; Tétroitesse de la poche , qui permet au sang le se renouveler facilement, et peut-être aussi la difficulté que le sang veineux éprouve à laisser déposer de semblables caillots, peuvent expliquer cette différence qui existe entre les anévrysmes artérioso-veineux 3t les anévrysmes proprement dits.

Symptomatologie. — Cet anévrysme se présente sous la forme d'une tumeur sur le sommet de laquelle on voit une petite cicatrice, quand s'est une blessure qui a produit la maladie. Cette tumeur est située sur le trajet d'une artère et d'une veine ; quelquefois elle est bien circonscrite, peu volumineuse, et semble uniquement consister en une sorte le renflement ovoïde, placé sur le trajet de la veine restée intacte aulessus et au-dessous ; d'autres fois cette veine et ses ramifications supericielles sont elles-mêmes dilatées à une distance plus ou moins grande le la blessure artérielle.

La tumeur présente des pulsations isochrones à celles du pouls. Ces pulsations sont très distinctes dans la tumeur; elles sont également perdues dans les veines dilatées autour d'elle, et vont en s'affaiblissant à mesure que l'on s'éloigne du point central. Elles sont accompagnées l'une sorte de frémissement facile à percevoir par le toucher.

La moindre pression suffit pour expulser le sang que contient la tumeur et pour Teffacer complètement, mais elle reparaît dès qu'on cesse de la comprimer. Une compression faite sur l'artère au-dessus d'elle la fait également s'affaisser. Mais il n'en est pas de même quand on comprime circulairement au-dessous de la tumeur, elle devient plus volumineuse et plus tendue.

Si Ton intercepte le cours du sang dans la veine, en la oompriman^ au-dessous de ranévrysme^ le bruissement et les pulsations dans la partie située au-dessus. Mais si on la comprime au-dessus, mouvement s'arrête dans la partie située au-dessus du point comprimëaKsr tandis qu'il augmente inférieuremcnt et se propage en descendant.

Lorsque la position du membre force le sang à monter contre so propre poids, les veines sont fortement distendues. Lorsqu'au contraiK-<^ ce membre est élevé, le gonflement des veines diminue en même tem que le volume de la tumeur.

Si Ton applique la main sur la tumeur, on sent un frémissenteni vibi toire particulier [thrill des Anglais), continu, avec renforcement i chrone à la diastole artérielle. 11 peut ôtre perçu dans une étendue plusieurs centimètres, il se continue même à une certaine distance le trajet des vaisseaux.

A l'auscultation, on constate un bruit, un susurras plus ou moik os intense, comparé au son de la lettre r répétée tout bas entre la lan^cue et le palais, au bruit d'un rouet, au frémissement cataire, etc. Ce br— «j( est continu, avec renforcement isochrone à la diastole artérielle ; ^mni maximum d'intensité existe au niveau de Torifice de communicatior-B el se propage en haut vers le cœur, en bas vers les capillaires. Ce hwnût peut être décomposé en deux bruits: l'un, continu, plus faible; lau^fe, intermittent, beaucoup plus intense. Aussi dès qu'on s'éloigne du p€>îo< où ces deux bruits sont à leur maximum d'intensité, le bruit le plus faible cessera d'être entendu, tandis que le bruit le plus fort sen encore perçu; aussi, comme l'a très bien fait remarquer M. Uenn. ce bruit, qui était continu, avec renforcement au niveau de la tumeur, devient-il intermittent lorsqu'on s'en éloigne. D'après M. Monofret , ce bruit devient plus aigu en même temps qu'il devient plus intense. M. Henry appelle encore l'attention sur un bruit depiauiemeii analogue à celui que l'on observe chez les individus qui ont un rétrécissement très considérable des orifices du cœur ; il ne paraît être qu'une exagération du bruit de renforcement, dépendant de ce qu'une plus grande quantité de sang passe à chaque diastole par un orifice trop étroit. L(» maximum de la production du bruit continu «avec renforcement nous parait assez facile à comprendre : au moment du passage rapide du sang de l'artère dans la veine, les bords minces de l'orifice entrent en vibration, aussi le souflle augmente-t-il d'intensité à chaque diastole artérielle, car c'est à ce moment que la systole ventriculaire augmente la force du jet.

Dans Tanévrysme variqueux les veines sont dilatées au-dessus et au-dessous de la blessure, l'artère est dilatée au-dessus de la plaie. Nous ne faisons que rappeler ces symptômes, qui ont déjà été étudiés; nous n'insisterons pas non plus sur ce caractère indiqué par W. Hunter,

fc ABÉVUÏSMES. — CONSIDÉRATIONS GÊNÉKALES, 8»

!>. savoir, que les pulsalions artérielles sont affaiblies au-dessous delà p1âi<-; nous examinerons ce fait en décrivant les troubles fonctîonnfils produits par cette affection, troubles dont il nous reste à parler pour eomplêter la syniptoniatoIo{;ie.

Les malades accusent fort souvent un engourdissement plus ou moins «étendu, qui dans certains cas persiste même après la guèrison. On a vu les membres abdominaux considérablement tuméflés et couverts d'ulcères rebelles, D'aulres fois on constate des crampes, des douleurs vives, lancinantes, sur le trajet des nerfs ; par conlpe il existe quelquefois de l'snesthêsîe. Des auteurs ont signalé un affaiblissement plus ou moins considérable du membre affecté chez un certain nombre de malades; chei d'autres on a constaté une élévation sensible de température, bien qu'ils aient accusé parfois du refroidissement. Il ne faut pas l'oublier, quelques auteurs, et Brescliet en particulier, ont noté le refroidissement fies parties auxquelles se distribuent les ramîfîcalions de l'artère blessée et une coloration bleuâtre de la peau lorsque l'anévrysme est ancien.

Brescliet admet que le sang veineux s'introduit dans le tube artériel pendant la diastole, et que le stmg artériel pénètre dans la veine pendant la systole. L'engourdissement du membre, le sentiment de froid, etc., et surtout la modification des parois artérielles au-dessous de la blessure, lui paraissent prouver suffisamment la circulation du sang veineux dans les artères. Il prétend miînic avoir pu constater ce phénomène pendant une opération de ligature avec incision du sac.

Nous admettons avec tous les auteurs que le sang artériel passe dans la veine, mais nous pensons avec P. Bérard que l'assertion de Breschet est inconciliable avec ce fait, à savoir, que l'artère est passive au ïncuient de la diastole. C'est le sang lui-même, en effet, qui, lancé par le cœur, dilate le vaisseau : aussi voit-on, dans les hémorrhagies arté- ■"•elles, le jet du sang très fort au moment de la diastole; c'est dans ce •ïioment qu'il passe de l'artère dans la veine. Il est donc impossible de •Concevoir qu'il s'établisse, dans l'ouverture qui fait communiquer ces deiix vaisseaux, deux courants sanguins se faisant au même moment en ^ns inverses.

La plupart des auteurs ont pensé qu'un anévrysme artérioso-vcineux apportait obstacle à la nutrition du membre. « Une observation attenlive, dit M. Henry, est venue nous montrer que cette opinion repose sur Une erreur, et que sous l'influence de la communication artérioso-vei- 'ifluse, il se produit un état physiologique tout différent de celui que (ou avait supposé. Chez tous nos malades, en effet, et en dehors de tout AymptAme de congestion, d'œdème, d'inflammation, nous avons trouvé une augmentation plus ou moins considérable du volume du membre, que nous croyons devoir rapporter à une véritable hypertrophie; car I cvt accroissejiient de volume n'altère en rien la forme, la consistance.

AFFECTIONS DES ARTÈBES.

la coloration du membre, comme cela aurait lieu s'il résultait d'un éi:at\ d'cBdème, de congestion ou d'inflammation.

u Nous croyons d'autant plus à un véritable état hypertrophique, qume M. Broca^ à qui nous avons fait part de nos observations à ce sujet, i eu l'obligeance de nous communiquer un fait important à l'appui c:Se notre opinion.

» 11 s'agit d'un malade de la Charité, service de M. Giraldès, suppléa^ Gerdy. Quatorze ans auparavant, cet homme avait eu la veine l'artère crurale ouverte par un instrument piquant, à S centinw ^. très au-dessous du ligament de Fallope. A cette époque il et -ut encore adolescent^ sa croissance n'était pas terminée, et Tobstai^iHde apporté par la lésion au retour du sang veineux eut une singulière ce: — miséquence. Le membre inférieur prit plus d'accroissement en Hn{riiiBB ui que celui du côté sain ; il en résulta entre les deux membrei» une diflUerence de longueur de 3 centimètres. Le tiers environ de cet al! ^m. gement portait sur le fémur, les doux autres tiers sur le tibia, le p3B»i<Hl lui-môme était allongé de plus d'un demi-centimètre. Le malade bo^ktait un peu, ce qu'il attribuait à la faiblesse de la jambe du côté aflecté. »

Quelle que soit l'explication que l'on puisse donner dece singulier gpaie> nomène, il n'en est pas moins vrai, et c'est sans doute à la même c^^u» qu'il faut attribuer l'accroissement exagéré des poils sur le roeiK^i^ malade.

L'anévrysme variqueux peut se terminer : i"* Par la guériwn tpamiamte. Cette heureuse terminaison ne s'observe guère que pour des anévrysfnts qui n'ont duré que quelques jours, et encore, presque toujours uof compression méthodique avait été exercée sur la plaie. Mais les «oevrysmes anciens sont tout à fait incapables de guérir spontanément ;oo sait en effet qu'il ne s'y dépose pas de caillots tibrineux, comme dimiet anévrysines artériels. — 2** Par l'état statùmnaire. Cela est même le cm le plus ordinaire pour ceux des membres thoraciques et du cou. Ooea a vu ne pas faire de progrès sensibles pendant quinze, vingt, trente att, et ne pas trop inconmioder les malades; on en a vu même diminuer de volume, lorsque les veines étaient assez dilatées pour contenir Uw* le sang qui y était poussé. — 3"" Par transformation en anévrytmef^ amêécutif. Cette transformation que nous avons signalée le premier a été d'abord const^itée dans notre sc>r\'ice à l'hôpital Saint-Antoim*; les observations des deux malades ont été consignées dans la thè^e (k M. Mor\'an. Depuis elle a été vue assez souvent pour qu'il ne S4>i( pas permis de considérer ce mode de terminaison comme exceptionnel : chez ces malades le frémissement pathologique disparut insensiblement, le bruit de souffle perdit ses caractères de continuité pour de\enir franchement intermittent ; en même temps on sentait sous le ini^ l'expansion d'une petite tumeur anévrysmale qui, dans un cas^ nécessita

ANÉVRYSMES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 631

une opération^ et dans le second finit par guérir sous l'influence d'un bandage compressif. Si l'on cherche le mécanisme de cette transformation, on admettra volontiers qu'elle s'effectue par l'oblitération de la ireine ou la cicatrisation de la plaie- veineuse, la plaie artérielle laissant toujours une communication entre l'artère et le sac anévrysmal. — ^® On iroit quelquefois la tumeur faire des progrès incessants et même très rapides, refouler les tissus : telle est l'observation d*A. Bérard (1). Dans ce cas la tumeur augmenta très rapidement de volume, malgré la compression; cet accroissement rendit l'opération indispensable. — 5** Par rupture. Dans quelques cas heureusement fort rares les anévrysmes irtérioso-veineux finissent même par se rompre; dans le cas de Park la tumeur s'enflamma, suppura et s'ouvrit.

Diagnostic. — D'après ce qui a été dit dans la symptomatologie, il nous parait impossible de confondre un anévrysme artérioso-veineux avec un anévrysme artériel. La continuité du souftle dans le premier, son intermittence dans le second, la présence du frémissement vibratoire, enfin la dilatation des veines, ne peuvent laisser aucune espèce de doute. Cependant, dans quelques caS; il peut arriver que le chirurgien hésite entre un anévrysme artérioso-veineux et un anévrysme cirsoïde. Dans l'un et l'autre cas, on trouve un frémissement vibratoire, on trouve un bruit de souffle avec renforcement isochrone aux pulsations artérielles; mais on puisera des indications très précieuses dans les commémoratifs : ainsi l'anévrysme artérioso-veineux est traumatique dans l'immense majorité des cas, tandis que l'anévrysme cirsoïde est spontané, et succède souvent à des taches de naissance, désignées sous le nom de nœvi matemi. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point.

Pronostic. — Il est moins grave que celui des anévrysmes artériels : dans la plupart des cas, la maladie reste stationnaire, sans mettre l'existence en danger et même sans apporter à l'exercice des fonctions une gêne trop grande. Cependant on a vu des malades chez lesquels cette affection a donné lieu à des accidents tellement graves, qu'ils nécessitèrent l'amputation ; toutes choses égales d'ailleurs, on peut dire que la maladie est d'autant plus grave, que la tumeur anévrysmatique est plus considérable et qu'elle a une tendance plus grande à augmenter de volume. Les anévrysmes du membre inférieur sont plus graves que ceux du membre, supérieur. Enfin il faut tenir compte, dans le pronostic de cette affection, de l'impossibilité de la guérison spontanée par le dépôt de caillots fibrineux.

Trafiement. — Si l'on compulse les traités de pathologie chirurgicale et les observations consfgnées dans les recueils périodiques, on voit que

(1) Note sur une forme nouvelle d' anévrysme variqueux {Archives générales de médecine, 4* série, 1845, t. Vil, p. 38).

deux méthodes ont été conseillées pour combattre ranévrysme ar(é« rioso-veineux, la compression et la ligature.

En face de l'inefllcacité de la première méthode et la difficulté de Im seconde, et considérant que souvent Tanévrysme na pas de cooséquences fùcheuses, en ce sens qu'il ne provoque pas de troubles fonctionnels graves, quelques chirurgiens ont conseillé d'abandonner la maladie à elle-même; se contentant de surveiller, ils n'ont recours à une opération chirurgicale alors seulement que ranévrysme détenniDe des accidents qu'il importe de combattre. Mais comme d'ailleurs U compression ne fait courir aucun danger au malade; que si elle n'est pas infaillible, elle peut du moins, dans quelques circonstances qu'il est du reste impossible de prévoir, amener la guérison, nous pensons qu*uo chirurgien serait blâmable s'il n'avait pas d'abord recours à ce moyen, sauf à l'abandonner s'il ne donnait aucun résultat.

Compression, — La compression appliquée directement sur le point ou l'artère a été blessée a procuré des guérisons ; mais elle est souvent insufiisante, et expose à la formation d'un anévrysme faux consécutif. Aussi S. Cooper conseille-t-il de n'y avoir recours que lorsque la tuiueur est récente, peu volumineuse; que les malades sont maigres^ peu âgés, et que le vaisseau peut être aisément comprimé contre un os. Scarpa craignait le développement d'un anévrysme faux consécutif; aussi cette méthode était-elle abandonnée pendant longtemps, et ce n'est que depuis peu de temps qu'elle a été conseillée de nouveau.

La formation d'un anévrysme faux consécutif à la suite de l'ané^Tysnie variqueux est un fait qui est maintenant hors de doute; nous Tavom constaté plusieurs fois, nous avons appelé l'attention sur ce point. Cette transformation peut être spontanée, elle peut être la conséquence de la compression exercée sur le lieu de la blessure. On comprend que cette modification ait inspiré des craintes aux chirui^iens, alors qu« l'on ne connaissait, contre les anévrysmes artériels, que la ligature de rarlère, opération souvent dangereuse devant laquelle on devait nécessairement reculer ; mais depuis que l'on sait que la compression indirecte suflil dans la majorité des cas pour guérir les anévrysmes arterieb» nous pensons qu'il n'y a plus autant d'inconvénients à provoquer cettv transformation ; ajoutons encore que la compression sur la tumeur peut, dans quelques cas, amener la guérison de l'anévrysme.

Il y a donc, dans le traitement de l'anévrysme par la compression, deux points à examiner: l'' la compression sur la tumeur; 2° la compression indirecte, c'est-à-dire sur le trajet de l'artère entre la blessure et le cœur. Nous n'avons pas à nous arrêter sur la compression indirecte, nous l'avons plus haut décrite complètement ; quant à la compression sur l'anévrysme, on l'applique de la manière suivante : on place sur la tumeur une compresse graduée que Ton maintient à laide

ANEVRTSMES EN PARTICULIER. — ANEVRYSMES DE L'AORTE. 633

un bracelet de caoutchouc ; le tout est maintenu au moyen d'un andage en huit de chiffre. Sous Tinfluence de ce moyen, la tumeur isparaît, et quelquefois Tanévrysme ne se reproduit plus; mais 'autres fois le souffle, qui était continu, devient intermittent, le frémisbinent disparaît ; il reste un anévrysme faux consécutif que Ton comat par la compression appliquée sur le vaisseau, et la maladie guérit tisolument comme il a été dit plus haut par l'interposition de caillots ans la poche anévrysmale. Il est évident que cette méthode est surtout ;)plicable aux cas où il existe une tumeur ; mais lorsqu'il y a simplelent varice anévrysmale, elle échoue, car il n'y a pas de sac dans quel des caillots puissent se déposer. Remarquons que si cette derlére forme est plus rebelle au traitement par la compression, elle est, ir contre, beaucoup moins grave dans ses conséquences que Tané- 7sme artérioso-veineux pourvu d'un sac anévrysmal. Ligature. — Lorsque la tumeur est le siège de douleurs vives, a'elle gène les mouvements du membre, et qu'elle continue à faire îs progrès, il faut en venir à la ligature. Suivant quelle méthode udra-t-il la pratiquer ?

La méthode d'Anel doit être rejetée, parce que le sang ramené par s collatérales reproduit aussitôt la maladie. Non-seulement elle est utile, mais plusieurs fois son application a été suivie de gangrène du cmbre, car le bout inférieur de Tartère, ne recevant plus de sang tériel, charri du sang veineux qui est versé de la veine dans l'artère, upuytren avait proposé la ligature de l'artère et de la veine; mais tte proposition n'a pas été mise à exécution, elle laisse craindre la ilébite.

La ligature des artères au-dessus et au-dessous de la tumeur, c'est-àïe par la méthode ancienne, est le seul moyen convenable à opposer la varice anévrysmale. On agit à son égard comme à l'égard d'une cssure artérielle récente, à laquelle Marjolin et Bérard Tont fort judieusement comparée.

ARTICLE IV

ANEVRYSMES EN PARTICULIER. — ANEVRYSMES DE L'AORTE.

L'aorte est sujette à plusieurs des variétés d'anévrysmes que nous vons décrites, c'est-à-dire la dilatation simple, l'anévrysme vrai, l'anérysme faux, mixte externe, l'anévrysme variqueux dont M. Thurnam relaté douze cas qui lui ont fourni le sujet d'un mémoire intéressant irchives générales de médecine, 18^1, t. XI, p. 210); il faut mention- ;r enfin l'anévrysme disséquant de Laenn^c^ (jui fut observé sur pe isseau»

63^ AFFBGTIONS DK8 ARTiRES.

Nous ne reproduirons pas ici les généralités que nous avons exposée! sur les différentes espèces d'anévrysmes^ sur les altérations qui les constituent, sur leur mécanisme, etc.; nous nous bornerons à indiqueriez particularités qui appartiennent aux anévrysmes de l'artère aorte.

L'artère peut être affectée d'anévrysmes dans tous les points de si longueur^ c'est-à-dire depuis sa naissance, à l'orifice ventriculaire, jos^, qu'à l'origine des artères iliaques. On les distingue^ sous le rapport âf leur siège, en anévrysmes de l'aorte thoracique et de l'aorte abdominale. Les anévrysmes de l'aorte thoracique s'observent bien plus souvent que ceux de l'aorte ventrale, et dans l'aorte thoracique ils sont d'autant plus fréquents, qu'on se rapproche davantage de la naissaocf de l'artère, bien que Laënnec ait professé une opinion contraire. U» anévrysmes aortiques sont presque toujours uniques ; on a cité l'observation d'un individu qui en présentait deux (Archives génêraie$ ù médecine, \SUO, t. IX, p. 70).

Comme Taorte est entourée dans toute sa longueur d'organes très importants, il s'ensuit que la tumeur anévrysmale ne peut guère se développer sans produire sur ces organes les différentes compressioos, destructions ou perforations que nous avons déjà indiquées comme des conséquences nécessaires de la formation de l'anévrysme. Aossi b connaissance de ces résultats des anévrysmes aortiques forme-t-«lleai point des plus importants de leur histoire. Nous allons les indiquer brièvement.

L'anévrysme aortique, quand il siège au thorax^ comprime quelquefois le cœur, les poumons, l'œsophage, la trachée, le canal thoraciqQe (Laennec), les veines caves; il peut comprimer, môme oblitérer Ucirotide et la sous-clavière (Hope). Il peut agir de même sur les nerfs du thorax. On l'a vu luxer la clavicule (Corvisart).

Son action destructive ou perforante peut s'exercer sur la tnebiff sur le poumon, sur les plèvres, sur l'œsophage ; nous avons déjà dit qœ M. Thurnam avait rassemblé plusieurs obsenations d'anévrysmes unqueux spontiinés, résultant de la communication de la tumeur a»tf l'artère pulmonaire, la veine cave inférieure, roreillelte droite et le ventricule droit. La cavité du péricarde est moins fréquemment perfonr. cependant on en trouve des exemples dans Mor^^'agni et Bcarpa.

Dans sa thèse inaugurale, M. Goupil a décrit et figuré un fort M exemple d'anévrysme artérioso-v<'ineux spontané de l'aorte et île U veine cH\e supt'»rieure (1), il a en même temps rapporté f>lusieur*ohse^ valions de cette lésion.

Les tumeurs anévrysmales exercent la même action sur les parois

(i) GoupU, De Vanévryime artérioio-veineux ipontané de V aorte et de la supérieure f Uiète. Parii, 1855,

AHÉflTSMBS Dl L*AO|lTI. 635

>raciques ; ainsi on voit fréquemment le sternum, les côtes, détruits r la saillie anévrysmale. Laennec a cité l'observation d'un anévrysme i avait détruit les vertèbres et qui avait pénétré dans le canal vertébral déterminé une subite'paraplégie.

On a remarqué que les perforations des parois thoraciques produites r les anévrysmes s'observent surtout dans ses parties antérieure et oite. Cependant on sait que le premier anévrysme aortique qui fut ignostiqué sur le vivant, et qui le fut par Vésale, existait à côté des rtèbres dorsales.

Laennec fait remarquer, avec raison, que les anévrysmes aortiques li finissent par perforer les parois thoraciques ne sont pas les plus osj comme on aurait pu le supposer. Cet illustre pathologiste est »rté à regarder cette tendance à la perforation comme une fâcheuse opriété de certains anévrysmes.

Les mêmes effets du développement des anévrysmes aortiques s'obsernt pour Taorte abdominale, mais ils y sont beaucoup moins marqués l'ail thorax^ ce qui dépend de la grande laxité des viscères abdomilUX lesquels échappent facilement à l'action destructive des tumeurs lévrysmales; ce qui dépend encore de la mobilité et de la mollesse des urois abdominales, qui favorisent le déplacement des viscères contenues ma cette cavité. Cependant on a vu des anévrysmes de l'aorte abdoinale détruire les principaux viscères de l'abdomen et se rompre dans ur intérieur.

Le docteur Thurnam rapporte trois observations d'anévrysmes varilaux développés entre l'aorte abdominale et la veine cave. Quelques autopsies ont pu faire croire que les anévrysmes de l'aorte aient susceptibles de guérison. Ainsi nous rappellerons les tueurs que Corvisart regardait comme cause de l'anévrysme, et l'Hodgson, au contraire, considérait comme des anévrysmes terminés T la guérison et le retrait de la tumeur. Nous citerons encore un fait igulier rapporté par Marjolin : c'est celui d'une tumeur ané\Tysile ancienne qui s'était ouverte dans le péricarde, et qui, là, avait inné lieu à une fistule lisse bien organisée, qui faisait communiquer sac du péricarde avec le sac de l'anévrysme.

Ces cas sont exceptionnels; car le plus ordinairement, quand on renntre une tumeur anémsmale dans une autopsie, la mort du sujet a i produite par l'anévrysme.

H y a certaines altérations cadavériques qui accompagnent fréquement les anévrysmes de l'aorte. Ainsi nous noterons d'abord l'hypertroie du cœur et plus particulièrement du ventricule gauche. Cette hyperipbie peut être Teflet ou la cause de l'anévrysme. On rencontre encore mme altération concomitante l'insuflisance des valvules aortiques. Charcelay a montré, dans sa thèse inaugurale (17 août 1836^ Paris)^

636 AFFBCTIONS DES ARTÈHEâ.

que chez les individus qui succoinbaienl h l'insuffisance iiortiques, on trouvait presque constamment une dtUlnlinn «implfilc l'origine de l'aorte. Quelquefois la lésion aortiqur ne se Ixirne plu»i um dilatation pure et simple, mais elle passe à l'état de lumeurunc^vryHiule. L'insuffisance aortique, en permettant le reflux du sanf; dans le tetilhcule et en exa^^érunt par lii le volume de l'ondée sanguine, dvt(>nninrt« dilatation anévrysmale de l'aorte, en occasionnant à chaque contraction du cœur une distension forcée de ce vaissenu. D'autres rois l'insufRuiirt aortique, au lieu d'iMro cause, pourra être l'efTet de l'anévrysnM; et effet, si l'anévrysme se développe k l'origine de l'aorte, il en r^lm un élargissement de l'oriKce aortique qui entraînera néccsuimtnt un défaut de coaptation ou une insuffisnncu relative des nlnln sigmoldes.

Pour lerminer la revue des alté-rations e^tdavériques qui eoimiilnri avec l'anévrysme aortique, nous mentionnerons les résultais £wt de chaque variété d'anévr^'sme : l' l'œdème des membres infénfliiii quand la tumeur comprime la veine CJive inférieure; et l'oMlèn» fa membres supérieurs, quand la compression [K>rte sur la veine cm supérieure; 2° les épanchemcnts de sang dans les plèvres, le pooimi) l'œsophage, l'estomac, etc., quand la tumeur s'est ouverte dam w différents organes; 3° les congestions sanguines du ]>oumnn, du cemM ou du foie produites, comme l'œdème, par la compression des ptincipaux troncs veineux du thorax ou de l'abdomen.

Bnfin, nous ajouterons que les différents viscères qui sont en eooM avec la tumeur contractent des adhérences avec elle et se foRileiit|mir ainsi dire dans ses parois en les renforçant.

Sthptosiatologie. — Les symptômes varient suivant que l'anénTM» affecte l'aorte thorucique ou l'aorte abdominale.

Les symptômes de l'anévrysme Ihoracique sont, un général, les ntta que ceux des affections du cœur. En effet, on observe de la dyspoéert des palpitations ; le malade éprouve du cauchemar pendant le somiMilt ou bien il se réveille en sursaut ; il y a de la touii> des syncopet. te hémoptysies, des congestions sanguines, séreuses, etc.

La douleur produite par les anévrysmes de l'aortt^ a été él culièrenient dans ces derniers temps par le docteur Robert ckioen générale* de ntêdecine, 1S&2, t. XV, p. 360). [T'après teur, lu douleur propre à cettv maladie présente un double cai est lautâl sourde et continue, tantAt fugace et h

Le pouls est en général petit, irrégulier. Quelquefois il contraire un développement considérable, avec de la vibration nam). Ces différences ne doivent pas nous étonner, car elles la présence ou â l'alisence des obstacles que les conditions d« l'»Dévrysme opposent au passage du sang.

AlfiVRTSMES DE L*AORTE. 637

Les signes physiques des anévnsmes de l'aorte thoracique sont d'auant plus marqués que ranévrysme est moins profond. Ainsi, n'a-t-il iVteînt qu'un degré médiocre de développement, et est-tl profondément caché entre les poumons, il pourra échapper aux moyens d'investigation physique.

&\, au contraire, l'anéxTysme est à une petite distance de la paroi, ou s'il est en contact avec elle, on pourra constater les caractères sémiologiques suivants. La percussion montrera une matité complète lans toute retendue occupée par la tumeur : nous avons vu M. le pro- Bsseur Piorry diagnostiquer, à Taide de ce seul signe, une tumeur névrysmale grosse comme un petit œuf et développée sur la partie on vexe de la crosse de Taorte.

L'auscultation fera percevoir des bruits variés pour la forme, Tinten- :té, le rhythme, etc. Ainsi tantôt on entendra un bruit normal analogue

ceux qui se passent dans le cœur; d'autres fois ce bruit sera anormal, t présentera les différentes formes de souffle, de râpe, de scie, etc. Le lus souvent ce bruit sera unique et isochrone à la contraction des întricules; d'autres fois on entendra un double bruit anormal, l'un X premier, l'autre au second temps, comme dans Tinsufliisance aorque (Dubois, d'Amiens). Enfin, disons que, dans certains cas, l'anérysme ne donnera aucun bruit, soit normal ou anormal. Toutes ces tfiérences dépendent, comme les variations du pouls, des disposidos presque infinies que peuvent affecter les concrétions sanguines d la tumeur, soit entre elles, soit avec les parois et l'orifice du sac Aévrysmal.

Quand la tumeur présente des bruits anormaux rudes, tels que ceux B râpe et de scie, il y a presque toujours un frémissement cataire de i paroi thoracique, que l'on sent à la main. Quand il est considérable, t simple vue suffit pour constater le frémissement de la paroi.

Quand la tumeur a commencé à éroder la paroi, et surtout quand elle

fait saillie au dehors, les signes précédents deviennent plus marqués. i s*y joint alors un caractère pour ainsi dire pathognomonique de l'ané- Tysme : c'est la vue et la sensation des battements d'expansion isochrones avec le pouls.

L'anévrysme de l'aorte thoracique donne lieu à des symptômes particuliers suivant les différents sièges qu'il occupe et les différentes compressions qui en résultent.

Ainsi, quand la trachée est comprimée, il se produit un sifflement que Gorvisart avait considéré à tort comme un symptôme eommun à tous les anévrysmes de l'aorte. Si la compression s'exerce seulement Uf une bronche, il y a à l'auscultation absence du murmure vésiculaire bas le poumon correspondant, avec conservation de la sonorité ^omel) ; il peut alors y avoir aussi de l'égophonie (Reynaud). II est

638 AmCTIONS DES AETÈlU.

presque inutile d'ajouter que^ dans ces cas^ la dyspnée est portée i no haut degré.

La compression de Tœsophage entraînera nécessairement une grandi difficulté dans le troisième temps de la déglutition.

Si les veines caves sont comprimées par la tumeur, on observe âf l'œdème. Celui-ci est fixé aux membres supérieurs, quand c'est la Teiof cave supérieure qui est comprimée ; on robser\*e au contraire sur ks membres inférieurs, quand la compression porte sur la veine careinfrrieure.

Il y a souvent des symptômes névralgiques que l'on doit rapportera la compression des nerfs de la poitrine. MM. Gruveilhier et Bourdon ont noté l'aphonie et Taltération de la voix comme indices de la comprpswM du nerf récurrent par la crosse de l'aorte. D'autres fois on observe lef symptômes spasmodiques, qui sont propres à Tœdème de la gloNe (Bayle). Enfin il faut rappeler que Tétat particulier de souffrance qui constitue Vangine de poitrine est quelquefois symptomatique de rtoévrysme de Taorte.

Les anévrysmes variqueux sponlanés, c'est-à-dire les tumeurs anévrn* maies de l'aorte qui communiquent, soit avec les veines caves, soitarrc l'artère pulmonaire, le ventricule droit et l'oreillette droite, prwenteil quelques particularités, qui, ainsi que nous l'avons déjà dit, ont élé étudiées par Thurnam {loc. cit.)» Voici quels sont, d'une manière (riaêraie, les symptômes propres à ces communierions entre les cavité» q« renferment le sang artériel et le sang veineux : 1" anasarque rapide dei parties supérieures, inférieures, ou de tout le corps, selon que UfO»nmnication existe entre l'aorte et la veine cave supérieure, entre Taoïtr et la veine cave inférieure, entre l'aorte et les cavités droites da arnt ou l'artère pulmonaire; 2" lividité de la face; y distension variqneisf des veines sous-cutanées ; ti° bondissement particulier du pouls, etr..ete. Nous rapportons seulement les symptômes qui nous paraissent propiri à l'anévrysme variqueux ; car quelques-uns de ceux donnés ptf M. Thurnam sont communs aux anévrysmes simples et aux anévrjsrar* variqueux.

Les anévrysmes de l'aorte abdominale sont loin de présenter lootf* les variétés symptomatologiques que nous avons vues appartenir tfi tumeurs dnévrysmales de l'aorte thoracique.

Ils apparaissent ordinairement sous la forme d'une tumeur agitée àt mouvements d'expansi(m isochrones au pouls. Cette tumeur présenle,! l'auscultation et à la percussion, les mêmes caractères que dans ietb»* rax; mais pour pratiquer convenablement l'un et l'autre de cet dev moyens d investigation, il faut avoir soin d'abaisser avec le stéthoseoftt ou avec le plessi mètre, les viscères placés au-devant de la tuniear.

Le développement de l'anévrysme abdominal exerce coaune

ANÉvRïsMEa itE l'aohtë. 639

avODs dit, une compression moins l'Acheusfî que celui du tliornx , tiendu la lasîlé très grande des viscères de l'abdomen. Néanmoins son èveloppement ne se i'uiC guère sans qu'il en résulte divers troubles tDctionnels des organes déplacés ou comprimés, tels que dyspepsie, onstipation, ictère, oedème, etc.

L'anévTysme de l'aorle abdominale, bien que pouvant librement se lévelopper en avant, peut néanmoins agir sur les vertèbres et les éroder out aussi bien que les anévrysmes Ihoraciques. C'est ainsi que le cas ité par Laennec d'une érosion des vertèbres par un anévrysme, et de 1 rupture de cet anévrysme dans le canal rachidien , fut observé sur aorte abdominale.

Lependre a présenté à la Société nnQ(om(ç«e, avec les pièces patlioagiques, l'observation singulière d'un individu qui avait d'abord été iCecté d'une saillie des vertèbres moyennes de la région dorsale ; quel- |ues mois après, il survint à la fosse iliaque droite une tumeur qui pré- «ntait un battement obscur qu'on pouvait rapporter au pouls des irtères iliaques. On avait dès lors beaucoup de raison de supposer que la tumeur iliaque était un abcès pur congestion dépendant d'une altération des vertèbres qui avaient fait saillie quelque temps auparavant. On se trompait néanmoins; car cette tumeur de la fosse iliaque était pruiluite par un vaste anévrysme aortiquo de forme allongée, qui avait pris naissance sur l'aorte tbonicique, et qui, avant de venir proéminer à la fosse iliaque, avait produit l'érosion, et surtout le déplacement en arrière des vertèbres, vis-à-vis desquelles il avait commencé par se «Itiïelopper. Enfin, pour en revenir aux anévrysmes variqueux spontanés de l'aorte, nous dirons qu'ils ont été observés aussi sur l'aorte alKiominale. Le premier cas a été rapporté par M. Syme; la communication existait entre l'aorte abdominale et la veine cave inférieure. On trouve d'autres cas de même connnunication dans le mémoire de ^- Thurnam. Dans l'un de ces faits, les veines sous-cutanées de l'abdoniea étaient grosses, distendues et sinueuses; dans les autres faits, i'œdème des membres inférieurs contrastait avec la maigreur des 'Wmbres supérieurs.

La marche de l'nnévrysme de l'aorte est essentiellement progressive. Cependant il faut noter que souvent il présente des intermittences dans ion développement. En elfet, les symptômes dominants de la maladie, tels qu'une névralgie tlioracique, de la dyspnée, des bémoptysies, jKUvent se montrer sous forme d'attaques passagères, et disparaître 'lu diminuer beaucoup pour un temps plus ou moins long.

Kn (général, les malades éprouvent un peu de soulagement quand la umeur anévrysmale a détruit la paroi tlioraclque. Ils respirent alors )/us facilement, et ont moins d'anxiété et de malaise. Oa se tromperait fort û l'on croyait que la mort produite par les ané-

stidn

senalion d'un hommf qui présenta les syniptAm glolle^ et qui mourut dans une attaque de sulTocatiorf strangulation. On ne trouva k l'aulopsic aucune allératidi mais il y avait une tumeur anévrysmale de la cro&se dp l'ai

Comme on le voit, le malade peut pi'rir de l'exagératioa pldme dû à l'anévrysme tboracique. Corvisurt cite le fuit d qui mourut apoplectique par suite de la compression de It due à une tumeur anévrysmale.

EnGii, si l'hémoptysie se {irésente comme symptôme de 1' et se répète de temps en temps , il pourra arriver qui s'éteigne pour ainsi dire peu k peu à chaque perte dv sang.

En yénéral, les accidenL« sont moins graves, les moins pénibles pour le malade, quand l'anévrysme siège ventrale.

Ltt guéi'ison de l'aiicvrysnie aortique n'est pas impossible, déjà dit que certaines tumeurs tibrineuses accolées à l'aoït sidérées par Hodgson conmie des anévrysmes guéris. Dan calibre de l'aorte est conservé, et la circulation se fait comi naire. SI au contraire la guérison de In tumeur rsl due à ai aion qui oblitère le vaisseau, ou à un amas de concrétion qui ubsirue le sac, les collatérales pourront encore scrrîr, p loppemcnt graduel, à assurer le transport du sang ii U comme Tout démontré \es faits d'oblitération aortique c Paris, MM. Reynaudel Barth.

Diagnostic. — Celui des anévrysmes de l'aorte est Vtét i la plupart des cas. A l'appui de c^-llp vérilé rappelons ce Q |>atliologie, que des individus meurent quelquefois ttM Biiévryanie de l'aorte, bien que jusque-tii leur Maté llfl

ANÉVHYSMES DE L'AORTE. 6^1 1

pîfliagnostic, et indiquons les nioyensde les écarter, dahord pour les évrysmes du thonis, et ensuite pour ceux de l'abdomen. Les divers symptômes qui peuvent annoncer un iinévvysnie aortique «nt i la dyspnée, les palpitations, les syncopes, les douleurs de poîirine, l'angine de poitrine, le spasme do la glotle, les hémoptysios répétées, l'œdème, etc. Ces symptômes mettent les premiers sur la voie du diagnostic de l'anévrysme de l'aorte, surtout quand ils se sont.développès brusquement, comme, par exemple, dans un eU'ort. Mais la tumeur anévrj^smale ne peut être positivement annoncée que quand elle se Itaduit par les moyens d'investigation physique, c'est-à-dire par l'auscultation, la percussion, l'application de la main, et par la palpalion qu^nd l'anévrvsme est saillant au dehors.

11 est presque inutile de dire que le diagnostic de l'anévrysme aortique esl beaucoup moins siir quand la tumeur est simplement en contact avflc la paroi thoracique que quand celte paroi est perforée et fortement soulevée. Dans le premier cas, la certitude pourra encore être diminuée par une certaine position de la tumeur; car si l'anévrysme est deveiojjpé au devant du eœur, et prend pour ainsi dire sa place, les .signes d'auscultation et de percussion seront beaucoup moins précis que si la lumeur artérielle était placée hors de la région précordiale. En effet, dans ce dernier cas, il sera toujours facile de séparer les résultats physiologiques de la présence du cœur de ceux qui dépendent de la tumeur nuiivrysmale. ^

Quand la tumeur ané^Tysmale sera apparente au dehors, elle ne pourra plus être confondue avec une maladie du cœur, même quand elle se montrerait à la région pfécordiale ; car le cœur n'est alfecté d'aucune maladie qui lui donne, comme les anciens le croyaient, la iilcheuse propriété de perforer la paroi thoracique et de faire saillie Sous la peau.

Mais si la tumeur anévrysmale ne peut plus être confondue avec une tnuladie du cœur, quand elle est saillante au dehors, elle n'en pniscnte pas moins alors d'autres chances d'erreur pour le diagnostic.

La maladie qui oll're la plus grande ressemblance avec l'anévrysme aortique, quand il a perforé la paroi pectorale, est une tumeur encéphaloîde, iilTcctiou ass'ez rare, ordinairement méconnue a son origine, et [|ui, transmettant à la paroi thoracique les battements que lui impriment les troncs artériels du thorax, finit par détruire cette paroi par le même mécanisme que celui des tumeurs fongueuses de la dure-mfrre, qui perforent les us du crAne. On a dit que, pour distinguer l'anévrysme aortique de ces tumeurs pulsatives, il fallait rechercher le mouvement fxpansif de la tumeur anévrysmale, qui diffère du simple soulèvement []ue la tumeur encéphaloîde emprunte aux troncs artériels sous-jacenta. Unis quelquefois cette distinction n'est pas facile; car si In portion Htt-ATOH. — 'fath, caiB., T. 1. 41

d'anévrysmc qui fait saillie présente une grande épaisseur, le niou\fnient (r('X[)ansion sera très obscur, et ressemblera beaucoup au mouvement de soulèvement de la tumeur encéphaloîde. Quant aux signts fournis par l'auscultation, ils ne présentent pas un moyen certain dVii-^ ter toute confusion ; car d'un côté on sait que certains anévrysmes aor — . tiques ne donnent pas toujours lieu à des bruits bien caractéristiques ^ et d'un autre côté on doit penser que la tumeur encéphalofde pfu% transmettre des bruits normaux ou anormaux qui se passent dans It^r-s troncs artériels.

On éprouve enfin une difticulté non moins grande que la précédente^ à distinguer certains anévrysmes de la crosse de Taorte des ané\n>iDe« fournis par la carotide primitive, l'artère innominée et la sous-claTicrv». En etfet, ces anévrysuïes aortiques peuvent se développer en h.iul, siirtir du thorax derrière les clavicules, et occuper précisément le siège ordinaire des anévrysmes que nous venons d'indiquer. Il faut, dans rosra.<. explorer attentivement la tumeur,rechercher,au moyen de la percussion, si la portion cachée de la tumeur descend bien bas dans le thorax : on a alors une présom[)tion en faveur de ranévr}'sme aortique. (Juantau double battement que Ton invoque (Robert) pour résoudre cette difficulté, il n'est guère plus propre à Tanévrysme de Taorte qu'à celui dff» troncs voisins : on ne peut donc le considérer comme un signe différentiel.

L anévrvsme de Taorte abdominale offre moins de difticulté de diagnostic (jue celui do Taorte thoracique. Nous signalerons néanmoins comme causes d erreurs les tumeurs qui sont situées de manière à rprevoir rimpulsion des troncs artériels. Nous rappellerons ici Tobsenation que nous avons déjà rapportée de cet anévrysme de l'aorte qui fut pris pour un abcès par congestion de la fosse iliaque. Nous rappelons ce cas ditlicile, non pas tant j)arco qu'il peut se présenter de nouveau. mais seulement pour montrer combien il faut être en garde contre K' dévelop[)ement insidieux des anévrysmes de l'aorte.

Larnnec a signalé le premier certaines pulsations abdominales qui peuvent m im[M)S('r pour des anévrysmes aortiques, et qui se présentent souvent dans la pratique. Laennee sup[vosait que ces pscudo-anévr\smt> étaient produits [)ar des gaz accunmtés dans des cellules du gros intestin, et qui etaii»nt ébranlés [)ar les battements de Taorte ou de lartènf cœliaque. On les distingue d(;s anévrysmes, en ce qu'il est toujours faeik par la |>id|>ation de sentir le calibre normal du vaisseau, tandis quedam l'anévrysme on sent que la continuité et la forme cylindroîde de TarteK sont inten*oinpues brusquement [)ar une tumeur qui lui fait suite. Im reste, il y a dans les cas de battements cwlinques d auln*s symptùntes nerveux (|ui indiquent sufii^amment la nature hystérique ou hypochondriaque de la maladie à latiuclle ils sont liés.

ANÉVRTSMES DE L' AORTE. 6^3

\^e pronostic de celte maladie est fort grave. II faut toujours prévenir s parents du malade de la possibilité d'une mort subite^ surtout s'il se int à Tanévrysme une toux habituelle^ des vomissements, etc., ou si malade se livre à des efforts qui puissent favoriser la rupture de la .meur anévrysmale.

Traitement. — La première idée qui se présente pour la curation de inévrysme aortique est de ralentir la marche du sang et de diminuer i quantité, soit pour enrayer le mouvement d'accroissement de la tuleur, soit pour favoriser la formation des concrétions sanguines dans intérieur du sac.

Cette vue théorique si rationnelle a été mise en pratique parAlbertini t Valsalva. Nous avons dit que ce traitement consiste en émissions Einguines répétées, unies à une diète sévère, et il faut qu'il soit porté u point que le malade n'ait plus la force de lever les bras au-dessus le la tète.

De nos jours, ce 'traitement est rarement employé dans sa sévérité primitive. Il y a certains individus nerveux, irritables, chez qui il déternînerait une débilité irrémédiable ou bien une surexcitation nerveuse. yun autre côté, certaines expériences physiologiques ont rendu sa nationalité un peu douteuse. En effet, Marshall-Hall a démontré que les chiens soumis à des pertes de sang répétées et considérables présentent in état singulier de réaction qui est marqué par le battement extraordinaire de toutes les artères.

Maintenant la pratique générale consiste à faire quelques discrètes saignées ; on les oppose principalement à l'accroissement de quelque symptôme, tel que la dyspnée, les palpitations, l'hémoptysie, etc. ; on permet quelques bouillons au malade, souvent des potages et même quelques légumes.

On emploie également la digitale pour modérer l'impulsion des batteï^ents du cœur.

On a été conduit, par des vues théoriques, à administrer l'acétate de plomb dans cette maladie, car cet agent ayant des propriétés astringentes, on lui attribuait la propriété de favoriser la formation des caillots dans le sac anévrysnial. Je ne sais jusqu'à quel point ces idées à priori Ont été confirmées par la pratique.

Si le malade est anémique, présente de la bouffissure, il faudra se relâcher de la sévérité du traitement, lui accorder quelques aliments et lai administrer les ferrugineux et des toniques.

Enfin il faudra combattre par les moyens appropriés les différents symptômes qui fatigueront le malade. On devra surtout s'opposer à la :oux^ à la constipation, au vomissement, etc., et à tous les actes qui courraient favoriser la rupture ou l'accroissement de la tumeur.

i:.:il, AFFECTIONS DES ARTEBES.

ARTICLE V

ANKVRYSMES DV TRONC imAClIlO-CEPnALIOUE.

Lanêvrysinc spoiitaiu; c^t le seul (jue l'on ait ol)si»né sur cetto artère. U |¥^ut siéger, soit à son ori^'inc*, soit à sn partie moyenne, soit vers sa teniiinaison ; il ))c'ul enfin occupiT toute son étendue.

Lu première de res variétés, la plus fn'»quente de toutes, coïncide pn^ue constanunent avec une dilatation de la crosse aortique. Ileb-. tegui en a présenté deux cas tort reniarqual)les à la Société aiiatomique. Murtin-Solon en avait conununiqué une observation à rAcadcmie de médecine, et ces faits ne sont pas aujourdhui les seuls que la science possède. On connaît quatre cas qui s(» rapportent à la deuxième variélè : le premier appartient à M. Uarth; le second a été présenté par M. Uevergic à l'Académie de médecine ; le troisième a été publié dans ks Af*chive$ de médecine ;18^1, tome X, paj^^e /i95), par M. W'ickliani; et le quatrième enfin par ^Vhitin^^ dans le Jommal inédico-chirunjicat d'tùliinbourg.

La troisième variété (*<>incide presque toujours avec la dilatation de Tune des branches de bifurcation du tronc innominé. Hntui Wardropa ob9er\'é un cas d'anévrysmc occupant toute 1 étendue du tronc innoininc, ^ avec absence d altération concomitante dans les artères voisines. Nous en avons également rencontré un exemple; mais tout le tronc bracbio*^ céphalique, lacrossi» de l'aorte, l'orij^ine des deux artères sous-claii et carotide primitive, étaient c<)nq)ris dans la tumeur, et présentaiec^ des altérations orjzaniciues très étendues.

IJéiiologie de ces anévrysmi s n'olVre rien de pai*ticulier à nol«»>^. Comme lesanévrysm(»s des autres ré«:ions, ceux du tronc brachio-cèph» lique se sont (}uel(]uerois montrés à la suite de violences, telles quujr contusion de la ré<;ion sternale ou claviculaire, ou du moignon dr Tépaule. Dans les cas où l'atl'ection a paru résulter defTorts brusqu», violents et répétés, il est probable (jue l'anévrysmo existait préaUblrment et n'attemlait ([u'une occasion pour se manifester.

Le mode de développement d(îs anévrysmes varie suivant le siège qalk occupent au début. In petit anévrysme de la partie postérieure du trov bracbio-cépbali(|ue, observé par Wliiting, s'était porté- vers la tnchée et s était fait jour à travers ses cerceaux cartilagineux. Quand la tumcv siège près de la terminaison du vaisseau,, elle fait saillie au niveau et on peu au-dessus de l'extrémité interne de la clavicule. Wardrop roèine si vu un anévrysme du tronc innominé fournir plusieui*s prolongement»; Fun remontait le long de la tra( bée jusqu'au cartilage cricoide, Tautff

AnÊVItVSHES pD TRpHC BRACHtD-CÉfUALtODE. 6U5

côtoyait la claviculu, et le troisième enlÎQ se dirigeait en haut et ea d^faors jusqu'iiu Irapèze.

SïMtTOiiAToLOBiE. — Il est fort diflicile de reconnaître à son début un atiévrysme du tronc brachio -céphalique : une- légère voussure existe prdiniiirenient au niveau de la partie supérieure du sternum et un peu il droite decet os; mais ce n'est qu'au bout d'un certain temps, et après a^'oir fait d'assez grands progrès, que l'anévrysme se manifeste sous la te» nue d'une tumeur saillante à la base du cou et située derrière la portion siernale du muscle sterno-niasloïdien. Bridée en avant par le sternum et la clavicule, cette tumeur présente un étranglement au niveau de ces os. Elle est agitée, comme du reste toute tumeur anévrysmale, de pulsations isochrones aux battements du pouls, et se réduit plus ou moins sous les doigts qui la pressent(voy. Anévrijsmes en général).

Par la compression qu'elle exerce sur les organes voisins, elle donne lieu à des syniplflmes importants : ainsi on peut constater la gène plus ou moins grande de la respiration, surtout pendant la marche, ou l'exei-cice de la parole, assez souvent la circulation est plus faible dans la carotide, l'axillaire et la brachiale du côté droit que dans les ntômes artères du câté gauche ; on constate l'afl'aiblissemeut,la disparition nième du pouls radial droit. La circulation veineuse se trouvant égalenient gênée, on observe la bouffissure de la face, des vei^etures violacées, la dilatation des veines thoraciques sous-cutanées, dont le trajet se trouve indiqué par une coloration bleuâtre. Les membres supérieurs se montrent œdématiés; leurs mouvements sont pénibles, quelquefois douloureux. Enfin quelques sujets sont pris de didicultés de la déglutition, éprouvent des étourdisse me nls avec perle de connaissance, ont Un sommeil pénible, troublé par des rêves effrayants, etc. La percussion nous donne une matité correspondant à la voussure sternale, et TauscultatioD nous révèle un bruit de souffle ordinairement simple.

Abandonnée à elle-même, cette affection se termine ordinairement pu la mort, qui peut avoir lieu, soit par asphyxie, le sac pressant sur 1m conduits aériens, soit par hémorrhagie, etc., que la rupture s'opère ■ fc l'extérieur ou qu'elle se fasse dans un organe voisin (trachée, poumon, (Esopbage).

TkjUTEMEHT. — La méthode de Valsalva a été conseillée par presque tous les ehirui^iens. Mais nous doutons que l'on possède un exemple authentiquede guérison obtenue par cette méthode. La galvano-puncture a été appliquée récemment dans le service de M. Laugier, par M. Werlheimber : la tumeur devint un peu plus ferme, mais elle resta perméable au sang, et le lendemain le caillot galvanique avait disparu.

Les injections de perchlorure de fer n'ont pas donné de meilleurs n'sullals. M. Qarrier, de l'IIÔlel-Dieu de Lyon, injecta à trois reprises (lu perchlorure de fer dans un anévrysme du tronc brachio-céphalique :

ttC AFFECTIONS DES. ARTi(RB8.

les deux premières tentatives ne firent que diminuer tr^s légèrement les pulsations pendant quelques jours^ la troisième produisit une eoagn* lation plus prononcée^ mais cette amélioration ne fut que passagère» et lorsque le malade quitta Thôpital^ la tumeur était aussi pulsalile qu'auparavant et avait fait des progrès sensibles.

La compression par la méthode de Vernet, c'est-à-dire mire le«. capillaires et le sar^ n'a été appliquée qu'une seule fois. Nous nipporte^ rons ce fait du plus haut intt'rét^ tel que l'a donné M. Hroca (1). Au moisi de décembre 1863, M. Well Lyon (de Glascow) appliqua la méthode de Vernet au traitement d*un ané\T)'sme du tronc brarhio-céphaJiqui^. Il fit construire un ressort d'acier^ avec une pelote à vis et une plaqi%<> de contre-pression^ pour comprimer la carotide droite entrt» la tumeur et les ca[)illaires ; le malade maniait bien cet appareil avec lequel il comprimait la carotide environ huit heures par jour. Au bout de quelques jours la tumeur était moins grosse, moins pulsatile, moins n>ductil)lt*:si partie supérieure, qui était d'abord très molle, était devenue plus ferme et ne battait plus que très faiblement. Le U janvier 18Ji6, la tumeur fut moulée en plAtre; elle était réduite de trois quarts de pouce, les pulsations y étaient k peine perceptibles. Le 26 dc'cembre elle était <ieux kii moins grosse qu'au mois de janvier pnW^dent, ayisi qu on s en asuun en comparant les moules. Tous les symptc^mes s'étaient amendés d'uae manière étonnante. Le malade, se croyant guéri, ne prit aucune preriution, il était presque toujours ivre. Au mois d'avril 18i!i5y il sunintdf U toux, de la douleur, mais la tumeur ne s accrut pas. Au mois de juilK le malade mourut subitement. A r«iutopsie, on trouva que la tunieur occupait le tronc innominé et un peu la crosse de l'aorte ; sa partie supérieure ou cervicale était remplie de caillots fibrineux ; sa |>artie intnthoracique, grosse connue une noix de coco, renfermait quelques ruilloU mous, probablement cadavériques, et s'était rompue dans la plèvre<i^(Nt^

La ligature a réussi un certain nombre de fois ; c'est donc à elle qu'il semble rationnel de recourir. Nous pensons mkinmoins qu'il sera iifv dent d eesayer auparavant la compression par la méthode de Vernet, avant de recourir à une opération dont il est facile de comprendre U gravité, et qui, somme toute, n'a donné jusqu'à présent que des succèi assez rares.

D'après quelle métho<le doit-on la pratiquer? On a rejeté avec raison, comme tout à fait irrationnelle, la méthode d'Anel. En elfet, pratiquée pour la première fois en 1818 par Valentine Mott, par suite d'une erreur de diagnostic, cette opération a été répétée sept ou huit fois depuis, ei tous les malades ont succombé.

Ces faits parlent assez haut contre une telle opération, qu'aurait dû

(l)Broc«, Uic.eiUt p. 705.

ANÉVRYSMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIÛCE. 647

Pe rejeter de prime îibord la crainte d'agir sur une artère malade, î" une artère dont la brièveté s oppose à la formation du caillot lîtérateur, et par conséquent expose le malade au danger d'une hémordgie promptement et inévitablement mortelle, à la chute de la ligature. La méthode de Brasdor convient seule aux anévrysmesdu tronc innoiné. Or, la théorie indique qu'appliquée aux anévrysmes de cette tère, cette méthode doit comprendre la ligature des deux troncs artéels qui résultent de sa bifurcation. 11 semble, en effet, que si un tronc ussi volumineux que Vartère carotide droite ou la sous-clavière reste erméable au sang, la poche anévrj'smale continuera à être traversée »arce fluide, et que par conséquent la coagulation du sang et le retrait lu sac seront impossibles. Ce sont ces raisons qui ont fait penser à 1. Diday (Mémoire présenté à l'Académie de médecine) que dans les cas ù Ton a réussi par la ligature d'un seul des deux troncs, il existait alors, )it une oblitération préalable de l'autre vaisseau, soit un anévrysme a tronc dont on avait pratiqué la ligature, et non du tronc brachio- ^halique. Cette opinion est également professée par Blandin. Cependant il existe dans la science quelques observations qui semlent infirmer cette manière de voir. Dans la discussion soulevée au sein e l'Académie par le mémoire de M. Di^ay, M. Velpeau, après avoir ippelé les cas de guérison attribués à Evans, Mott, Morisson, en itait deux autres qui appartiennent à Tillanus et lligen (d'Amsteram) : quatre de ces malades, morts d'affections étrangères à l'anévrysme ubout de sept mois, vingt mois, ou d'un an, ont permis, dit cet auteur, € constater que le tronc innominé et même la crosse de l'aorte avaient té le siège de l'anévrysme. Mais les observations de Tillanus et 4gen ne peuvent être citées à l'appui de la ligature d'une seule des tanches du tronc brachiocéphalique, car ce fut l'artère carotide gauche ni fut liée, et l'anévrysme occupait dans les deux cas la crosse de aorte. Quant aux trois autres, elles ne nous paraissent pas bien proantes en faveur de la ligature d'un seul tronc. En effet, dans le cas de lott, la tumeur anévrysmale avait, il est vrai^ complètement disparu U bout d'un mois ; mais sept mois plus tiird le malade mourut tout à oup par suffocation : le sac anèvrysmal, né du tronc brachio-céphalique, tait resté très ample dans la poitrine ; l'artère sous-clavière, demeurée erméable, avait entretenu un courant sanguin dans l'anévrysme. Vans lia .de même la carotide à son malade; mais de nombreux abcès 3 sont formés, des tumeurs charnues recouvertes de poils ont été extirpées, ien ne prouve donc, ainsi que l'établit Bérard, qu'il y ait eu plutôt lévrysnie du tronc brachio-céphalique que de la carotide; rien même î démontre qu'il y ait eu anévrysme.

M. Diday pose comme règle générale que les deux ligatures doivent re faîtes le même jour. H se fonde sur le danger qu'il pourrait y avoir

à entraver^ sans rinterrompre complètement, la circulation dans b poclio anêvrysmale. Il craint que le sang, réagissant alors avec trof^ d'énergie rentre les parois de la tumeur, ne favorise son accroisserofn^ rapide. Il ne reconnaît comme devant contre-indiquer cette double opê^ ration que les circonslîuices suivantes : 1'' la faiblesse extn^mo d t malade; 2^* une opposition formelle de sa part; 3** l'oblitération Je Tau des deux vaissc^aux.

Jusqu'ici on ne peut invoquer aucun fait en faveur do cette op«''niti(»n pratiquée pour un anévrysme du tronc brachio-ccphalique; car dans le cas de Liston, qui a été présenté comme un exemple de guérison. il s'agissait d'un anévrysme de l'artère sous-clavière, et de plus le maladtf a succombé au bout du trentième jour apWîs l'opération. Le préce|>tedf M. Diday n'a été appliqué qu'une seule fois par M. Rossi, et le malade est mort au bout de six jours. Il nous est donc impossible de nous prononcer d'une manière absolue sur la vîileur du précepte établi par M. Diday. Ce que nous pouvons dire, c'est que l'idée des ligature* simultanées est bast^e sur une saine théorie.

Si l'on croit devoir lier successivement les deux troncs, quel t»5l M qu'il faut lier le premier? C'est la carotide; et l'on y est conduit |varb gravité moins grande de l'opération, la possibilité de s'éloigner da\*antage du point afTecté, de diminuer beaucoup plus la quantité de sane qui passe dîins le tronc bracbio-cépbalique, et par conséquent di'rt»n<lw plus facile le retrait du sac. Si on liait, en effet, la sous-clavière. Icsar serait travcrst'î et par le sang destiné à la carotide, et par celui dosliir aux branches de la sous-clavière.

(Quelle serait la conduite à tenir dans le cas où une des deux artère serait oblitérée, ou du moins ne donnerait plus de battements? M. ttday conscMlle de lier le tronc [)erméable au sang. Ce conseil a été combattu par Hlandin, qui pense qu'il vaut mieux d'abord lier le tronc qui semlJe oblitéré. Kn etfet, si on lie d'abord le vaisseau perméable au sang, v^*^' ce qui arrive : l'autre vaisseau, affaissé et à demi oblitéré, est bient»'' parcouru par le sang; il se dilate, et au bout de peu de jours la tmiKiff sui»it un accroissement d'autant plus giand que le sang, auquel on n* opposé qu'un barrage incomplet, continue à arriver dans la piKhee^ lutte contre» l'obstacle. Si, au contraire, on lie l'artère sans battenimts cette première oixTation ne présente que peu de gravité, et permet iW lier ensuite l'autre vaisseau avec toutes chances de succès.

Oue se passe-t-il après la ligature par la méthode de Rrasdor? Quelque fois la tumeur, affaissée au moment de l'opération • recommence <W nouveau à s'accroître au bout de trois ou quatre jours; d'autres fois, après s'être accrue [)endant les premiers temps, elle diminue graduel lement. Si dans quelques cas on a vu la tumeur augmenter sou> lintluencc de la ligature au point de se rompre, le plus som'cnt le sac «i*