TUMEURS DE LA CAISSE DU TYMPAN

perforalîon du tympan; il mesurait un centimètre et demi de longueur sur 7 millimètres d'épaisseur.

Quand les polypes de la caisse n'ont pas encore perforé la membrane du tympan, les symptômes sont à peu près les mémes.que ceux de l'otite moyenne qui les accompagne^ c'est-à-dire des bourdonnements, une surdité plus ou moins accusée, de l'otorrhée, des vertiges, des vomissements, des douleurs névralgiques, une hémiplégie faciale^ etc. Cependant il en est un qui les distingue, même avant qu'on puisse apercevoir le polype, c'est l'otorrhagie; mais celle ci, bien que fréquente, n'est pas un phénomène constant. Parfois on observe aussi des phénomènes de compression sur les parois de la caisse et mAme sur le labyrinthe.

Quand, ù l'aide de ces signes, on soupçonne la présence d'un polype dans la caisse^ on doit examiner l'oreille à l'otoscope, afin de suivre les progrès de la tumeur jusqu'à ce que celle-ci ait perforé le tympan et fait au dehors une saillie apparente. Â partir de ce moment, sa présence ne peut être douteuse ; il revôt le môme aspect que les polypes du conduit auditif externe.

La ressemblance est même telle qu'il serait impossible de donner des caractères différentiels entre les polypes de la caisse et ceux du conduit auditif.

Ce que nous avons dit en parlant de ces derniers nous dispense

d'insister sur ce point et de revenir sur les moyens de distinguer les

polypes des fongosités et des autres tumeurs qui peuvent les simuler, la marche de ces productions morbides est lente. C'est après plusieurs

mois qu'on les voit apparaître dans le conduit auditif. Le pronostic offre une certaine gravité autant par suite de la phleg-

niasie chronique qu'ils entretiennent du côté de la muqueuse que de

la surdité souvent définitive qu'ils entraînent. Le traitement des polypes de la caisse consiste dans leur ablation

parles mêmes moyens que pour ceux du conduit auditif externe.

40 Tumenri.

Les tumeurs qu'on rencontre dans la caisse du tympan sont des t'aneen^ des exostoses et des concrétions solides ou demi-solides auxquelles on a donné le nom de cholénstmiies.

'humeurs cancéreuses. — Le cancer de la caisse du tympan est trùs- '♦ire. Il est primitif ou secondaire. Primitif, il prend naissance dans '3 "luqueuse ou dans les os; dans le premier cas, il oftre générale- "leniles caractères anatomiques de l'épithélioma, et dans le second, cenxde l'osléosarcome. Secondaire, il provient des régions voisines et 'fi plus souvent de la dure-mère (vov. Fongus de la dure-mère^ t. III, p. 6U),

Les symptômes n'offrent rien de particulier, si ce n*est toutefois Tintcnsité des douleurs; on constate les mômes phénomènes que pour les polypes : surdité, bourdonnements, olorrhée, otorrhagies, troubles nerveux, etc.

L'aspect de la tumeur diffère de celui du polype par une coloration plutôt jaunâtre que rosée; en outre, la consistance est plus ferme, et Técoulement qui l'accompagne plus fétide et mélangé de sang.

Le cancer suit une marche rapide, détermine la formation d*abcès de voisinage, se propage aux os, et entraîne les complications les plus graves, telles que la méningite ou une hémorrhagie mortelle, l'épuisement et la cachexie.

Il n'est malheureusement pas possible dé l'attaquer par un traitement chirurgical et l'on doit se contenter d'employer des moyens palliatifs.

Exostoses. — On a publié quelques observations d'hyperostoses ou d'exostoses de la caisse, mais, dans ces cas, la tumeur n'avait jamais acquis un volume assez considérable pour nécessiter l'intervention du chirurgien.

Choléastomes. — Quelques auteurs ont signalé l'existence, dans la caisse du tympan, de concrétions diverses formées par des amas de cholestérine mélangée à du pus desséché et dégénéré.

Ces productions morbides prennent naissance, soit dans la muqueuse, soit dans les os; mais elles sont tellement rares, que nous nous contenterons de les mentionner.

5'> Corps étraDgert.

Les corps étrangers qu'on rencontre dans la caisse du tympan sont très-variables, comme ceux du conduit auditif (voy. page 69).

Ils pénètrent dans cette cavité, soit directement, en perforant la membrane du tympan, comme cela a lieu dans les blessures par armes à feu et dans les cas où cette membrane cstdéjii le siège d'une large perforation; soit consécutivement, après avoir séjourné un temps plus ou moins long dans le conduit auditif externe et déterminé, par leur contact, l'inflammation et la perforation de la membrane tympanique.

Une fois dans la caisse, ils y demeurent ou poursuivent leur trajet jusque dans la cavité crânienne, comme dans le cas que nous avons rapporté plus haut (page 68, fig. 35).

Les symptômes fonciionnels auxquels ils donnent lieu, quand ils demeurent dans la caisse, sont plus accusés que ceux des corps étrangers du conduit auditif externe; mais on observe de même de la douleur, des bourdonnements, de la surdité et divers troubles nerveux, particulièrement une paralysie faciale, quelquefois aussi une gène de

INFLAMMATION DE L'APOPHTSE MASTOÎDE. 89

la mastication et de la déglutition. Ces phénomènes sont bientôt suivis des symptômes locaux, qui consistent dans les accidents inflammatoires de l'otite moyenne, dans la production de fongosités mollasses faisant saillie dans le conduit auditif externe, et surtout dans uneolorrhée intermittente et rebelle.

Le pronostic n'est pas sans gravité : indépendamment des troubles nerveux souvent très-intenses, on doit craindre toutes les complications de l'otite moyenne et le i)assagc du corps étranger dans la cavité crânienne.

Le traitement consiste h les extraire par les moyens que nous avons fait connaître en parlant des corps étrangers du conduit auditif externe, et surtout par l'irrigation d'eau simple.

Il peut arriver que, le corps séjournant dans la caisse depuis un certain temps, la plaie faite à la membrane du tympan, en se refermant, s'oppose au passage des injections dans la caisse ; il faut alors inciser le tympan et pratiquer des injections. C'est ce que fit avec succès M. Ém. Menière sur un enfant de cinq ans. Celui-ci s'était introduit dans l'oreille un caillou aplati qui, par suite de manœuvres intempestives, avait été repoussé dans la caisse. La membrane du tympan s'étant ultérieurement cicatrisée, M. Ém. Menière fit sur elle, avec un bistouri étroit, une petite incision, reconnut au moyen d'un stylet Irès-fîn la présence du corps étranger dans la caisse, et pratiqua des injections plusieurs fois dans les vingt-quatre heures: le troisième jour le caillou sortait de lui-même, entraîné par l'une de ces injections.

ARTICLE VI

AFFECTIONS DE l/ APOPHYSE MASKÛDE.

l-A région mastoïdienne peut ôlre le siège û'inflammafiomy de fistules, ^yinjpcrtvop/ne, iVatrop/fio, et de quelques autres produelions morbides, lolles que tumeurs sébacées, c/toléastomes, etc. Nous allons passer en rfivueces diverses maladies, et nous parlerons ensuite de la trépanation ^f l'niKiphyse mastoide,

P InflAmmatîon.

L'inflammation de la région mastoïdienne peut débuter dans la couche sous-cutanée, dans le tissu cellulaire superficiel ou dans les ganglions lymphatiques, sous le périoste ou dans la muqueuse qui tapisse J^s cellules mastoïdiennes.

Ktiologie. — Les inflammations cuti\née et sous-cutanée apparaissent

ordinairement à la suite d'un traumatisme direct, tel que contusion, plaie, ou à la suite d'une inflammation de voisinage qui se propage par les lymphatiques, telle, par exemple, qu'un eczéma du pavillon 'ou du conduit auditif externe.

L'inflammation des couches périostique ou osseuse succède le plus souvent à une otite moyenne, par propagation, plus rarement à un abcès sous-cutané. On Ta vue parfois, comme dans les autres régions, se lier à une cause générale, diatbésique, au rhumatisme ou à la goutte, au tubercule, à la scrofule ou à la syphilis.

Symptômes, marche, terminaison. — L'inflammation de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané est facile à reconnaître par la tuméfaction rougelltre, œdémateuse, caractéristique, qui l'accompagne, qui, do bonne heure, repousse le pavillon de l'oreille en avant ou en dehors et le tient écarté du reste de la léte. Quand elle donne lieu à un phlegmon suppuré, le pus, au lieu de s'écouler au dehors h travers les téguments ulcérés, peut fuser au devant de l'apophyse, décoller les parties molles, perforer la conque, passer à travers les incisuresdeSantorini, et pénétrer dans le conduit auditif, où il détermine une otite externe; d'autres fois il ulcère et perfore la peau qui le recouvre et donne lieu à une double fistule.

L'ostéo-périostite s'annonce par des douleurs vives, lancinantes, d'abord locales, s'irradiant bientôt dans tout le côté correspondant de la tète, par une rougeur, un empiétement mal circonscrits. Peu de temps après, Tétat fébrile apparaît, et des frisson^ annoncent la formation du pus. Alors se forme un abcès qui se fait jour à travers le périoste et l'os enflammé, carié ou nécrosé; tantôt le pus ainsi formé décolle les téguments, produit un ulcère fistuleux, et la guérison peut (Hre obtenue après l'élimination d'un ou de plusieurs séquestres; tantôt Tinflammation se propage aux parties profondes, aux cellules mastoïdiennes et détermine une otite moyenne.

L'inflammation des cellules mastoïdiennes donne lieu de bonne heure h des douleurs profondes, h des troubles de l'ouïe qui sont dus tantôt à la réplétion par le pus de ces cellules, tantôt à l'otite moyenne concomitante. En même temps la peau de la région devient rouge, tendue, et elle est le siège d'un gonflement douloureux au loucher, qui bientôt s'étend aux régions voisines, particulièrement aux régions pariétale et temporale.

Le pus qui s'est formé dans les cellules mastoïdiennes s'accumule en même temps dans la caisse. Il s'écoule diflicilement au dehors par les voies naturelles, c'est-à-dire par la trompe; il se fait jour le plus souvent par le conduit auditif externe, h travers la membrane du tympan largement perforée. Si celle-ci résiste, le pus îiccumulé dans la caisse et] dans les cellules détermine des accidents graves. Dans quel-

INFLAMMATION DE L' APOPHYSE MASTOÏDE. 9l

ques cas, il nécrose la paroi externe de l'apophyse et vient se faire jour sous )a peau; on perçoit alors une fluctuation dececôté.D'abtres fois il fose dans les régions voisines, soit en haut vers la région temporale, et soavenlon constate alors de Temphysème, soit en avant dans la région parotidienne, où il détermine le sphacèle du tissu cellulaire sous-cutané, soit en arrière dans la région occipitale, où il peut rester quelque temps inaperçu en raison de la profondeur de son siège, soit en bas dans la r^on cervicale en passant parla rainure digastrique, tantôt en avant du muscle stemo-mastoïdien, le long de la gaine des vaisseaux carotidiens, tantôt en arrière de ce muscle jusque dans la région sus-claviculaire. Enfin d'autres fois, il se faitjour à travers la paroi interne, et Ton conçoit les dangers qu'entraîne la nécrose de cette paroi par suite de son voisinage avec le sinus latéral, le cerveau et le cervelet. On a rapporté cinq cas de ligature de la carotide nécessitée par ce genre d'affection.

Quand Tos est atteint par la suppuration, on perçoit une odeur caractéristique extrêmement fétide, comparable à celle de Tozône nasal, peut-être plus fétide encore. Ce phénomène est tellement accusé chez quelques malades^ qu'il y aurait peut-être lieu d'en faire une description spéciale sous le titre de punaisie mastoïdienne^ en insistant particulièrement sur les conditions dans lesquelles il se développe et se maintient, ainsi qu'on Ta fait pour Vozènedes fosses nasales, qui a été décrit séparément, bien qu'il ne soit lui-même qu'un symptôme commun à plusieurs maladies.

DiA«iosTic. — Une fois l'inflammation reconnue à l'aide des signes que nous avons indiqués, il faut pouvoir distinguer si elle est souscutanée, pçriostique ou profonde.

L'inflammation du tissu cellulaire sous-cutiné est longtemps superficielle; elle présenle une marche aiguë et plus rapide que celle de l'ostéite. En outre, l'incision simple des téguments permettra de la r<*connaître.

U périostitc ou ostéite superficielle se distingue par l'absence do troubles fonctionnels, par le gonflement diffus de la région, par la «louleur plus accentuée et plus superficielle; en outre, elle coïncide généralement avec une périostitc de la caisse et du conduit audilif <^xlerne facilement appréciable à Toloscope.

L'inflammation suppuralive des cellules mastoïdiennes s'accom- I^gne presque toujours d'une otite moyenne purulente, et, par consé- ?nent, de troubles fonctionnels plus ou moins intenses; le gonflement parait plus circonscrit, la douleur est moins vive, mais plus profonde que dans la périostitc. Enfin, Texamen du conduit audilif permet de constater la rougeur et le gonflement œdémateux de sa paroi supé-

Heure, qui, précisément à ce niveau, correspond, comme on sait, aux cellules mastoïdiennes.

Dans certains cas, rinflammation superficielle pourrait être confondue avec une simple adénite.

Les adénites sont rarement primitives; elles sont presque toujours consécutives à une lymphangite dont le point de départ se trouve, soit dans le pavillon de Toreille, soit dans le conduit auditif externe, soit dans les téguments du crâne et plus spécialement ceux de la région pariétale.

Lorsqu'on a quelque raison de supposer que Fadénite a été le point de départ de l'abcès, il faut rechercher dans les antécédents s'il n'y apas une cause générale dont les traces deviennent quelquefois apparentes et qui a donné naissance à l'inflammation des ganglions.

Les collections purulentes des cellules mastoïdiennes et de la caisse du tympan donnent lieu souvent à des accidents qui peuvent faire croire à Texistence d'une affection cérébrale. C'est ainsi que chez un jeune homme de seize ans, qui depuis deux ans était traité pour une maladie du cerveau, Nélaton, avec MM. Barth et Bonnafont, reconnut l'existence d'une inflammation suppurative des cellules mastoïdiennes et de l'oreille moyenne. Ce malade se plaignait de très-vives douleurs encéphaliques, surtout accentuées au niveau de la région temporale gauche. La région mastoïdienne de ce côté était légèrement tuméfiée et un peu rouge. L'examen otoscopiquc, pratiqué par M. Bonnafont, montra le conduit auditif tuméfié et la membrane du tympan blanchâtre, cédart à la pression. Nélaton proposa la trépanation de l'apophyse masloïde, qui fut acceptée ; aussitôt que celte opération eut été pratiquée, il s'écoula une grande quantité de pus, le malade fut soulagé, et peu de temps après il était complètement guéri.

Pronostic. — Nous n'insisterons pas sur son extrême gravité dans les cas où le pus s'est formé dans les cellules mastoïdiennes, cette gravité ressortant de l'exposition même des symptômes et de la marche de cette afl'ection. Toutefois la terminaison, môme si l'on abandonne la maladie à elle-même, n'est pas toujours aussi Funeste qu'on pourrait le croire; il peut se faire une sorte de trépanation spontanée de l'apophyse mastoïde, et la maladie peut dès lors marcher vers la guérison. C'est là ce qu'on observe journellement chez les enfants.

Traitement. — Que l'abcès soit cutané, sous-périostique ou profond, le chirurgien doit tout d'abord pratiquer au niveau de l'apophyse mastoïde une large incision comprenant toute l'épaisseur des téguments jusqu'à l'os. Si l'abcès est simplement sous-cutané, celte incision suffit pour en amener la guérison. Il en est de même dans les cas d'abcès profonds avec ouverture spontanée des lames osseuses. C'est ainsi que chez un jeune malade qui avait été traité â l'hôpital

AFFECTIONS DIVERSES D£ L'APOPUYSE HASTOÏDE. 93

Saint-Antoine, dans le service de M. Lancereaux, pour une fièvre typhoïde, et qui, à la suite, avait été atteint d'un abcès de la région mastoïdienne, une simple incision pratiquée dans cette région donna issue au pus, et nous permit de constater que Tos, par suite de la suppuration, s'était ouvert spontanément, Ce malade guérit trèspromptement.

Mais lorsque Tabcès est profond et que l'os n'est point perforé, le chirurgien sinspirant de la nature, doit pratiquer lui-même la trépanation. Nous décrirons un peu plus loin cett^ opération.

2" Afleotîont divertet.

Les fistules^ succèdent au traumatisme ou aux inilammations de Tapophyse mastoïde.

Elles sont très-persistantes. 11 faut donc s'attacher à les prévenir. Quand elles sont rebelles et qu'elles ne donnent lieu à aucun écoulement, il est indiqué de les fermer par Tanaplastie.

Vhypertrophie de l'apophyse mastoïde succède assez souvent à une otite moyenne chronique et surtout k la forme sèche ou sclércmateuse de cette affection. Les lamelles osseuses qui circonscrivent les cellules deviennent le siège d'une hyperplasie telle, que ces cellules sont de plus en plus rétrécies et finissent même par disparaître.

Cctle hypertrophie, au lieu de rester partielle, peut s'étendre à l'os temporal tout entier, comme le démontre une pièce anatomique pré- ' sentée, en 1854, à la Société de biologie, par M. Fano. Cette pièce avait élé recueillie chez un sujet de vingt-trois ans, depuis longtemps affecté d'une otite purulente chronique. Cet os avait acquis, chez ce malade, en l'espace de quatre ans, un volume quadruple de l'état normal. Sa surface était inégale, mamelonnée. La portion mastoïdienne était transformée en une vaste cavité, se prolongeant en avant jusqu'à la racine de l'apophyse zygomatique et en arrière jusqu'à la suture occipitale. Elle mesurait 10 centimètres de longueur et 6 de hauteur. Sa surface, inégale, rugueuse, était criblée de canalicules vasculaires témoignant d'un travail inflammatoire ancien. Ses parois avaient une épaisseur variant de \ k U centimètres. Le tissu osseux était éburné. Le rocher, présentait près de sa base, un infuadibulum formé aux dépens de son tissu, en quelque sorle ver- "iouluetqui communiquait avec la cavité cràniciine. Cette grande wcavation temporo-mastoïdienne présentait trois ouvertures situées près (le la suture écailleuse, et par conséquent trop élevées pour permettre Técoulement du pus au dehors, ce qui n'a pas été étranger à la terminaison funeste de la maladie. Suivant nous, le seul moyen

9/i AFFECTIONS DE l'aPPARDIL DE l/OtÏE.

de favoriser cet écoulement eût été de recourir à une large trépanation.

Vatrophie delà paroi externe de Tapophyse mastoïde peut déterminer l'infiltration de Tair au-dessous du périoste, et donner lieu par suite à un pneumatocèle du crânes comme nous l'avons vu plus haut (.1. m, p. 586).

Enfin, on peut observer dans cette région, comme dans celle du crâne des tumeurs sébacées (ïoynbee) et des choléastomes. Leur rareté ne nous permet pas d'y insister plus longuement.

3° Trépanation de l'apophyse mattoide.

La trépanation de Tapophysc mnsloïde, proposée vers le commencement du xvii* siècle par Riolan comme moyen « d'évacuer les collections purulentes de la région mastoïdienne, de guérir la surdité et de parer à l'obstruction de la trompe d'Eustache», fut pratiquée pour la première fois par J. L. Petit chez un malade atteint de carie du rocher.

Jasser un peu plus tard, en 1766, l'appliqua avec succès au traitement des surdités nerveuses, et son exemple fut bientôt suivi par Hagstroem, Fielitz, Lcflcer, etc. Des lors on vit un grand nombre de chirurgiens la pratiquer sans discernement dans la plupart des affections des oreilles. Celte opération ne devint rationnelle qu'à partir du moment où fut connue la communication des cellules mastoïdiennes avec la caisse du tympan. Riolan et Valsalva l'avaient cnlrevue; mais ce fui Murray qui, le premier, en 1791, sut mcltre à profit celte importante découverte pour préciser les indications et les contre-indications de la trépanation mastoïdienne. Il montra en efl*el que l'endroit le plus favorable à la perforation était le centre môme de l'apophyse, et que le développement incomplet de l'éminence chez les enfants était une contrcMndication à cette opération.

Ces données anatomiques semblaient devoir augmenter encore le succès de celte opération, quand un malheureux événement vint la jeter dans un tel discrédit, qu'elle fut, pendant un certain temps, complètement abandonnée : Bfrger, médecin du roi de Danemark, souffrant depuis longtemps d'une surdité avec otorrhée, se fit trépaner l'apophyse mastoïde par Kœlpin, et succomba peu de jours après à une méningite. Il faut arriver ensuite jusqu'en 182^ pour retrouver une nouvelle observation de trépanation mastoïdienne pratiquée avec succès par Weber.

Saissy en 1827, et Itard peu de temps après, condamnent de la façon la plus absolue cette opération et la regardent comme inutile et dangereuse. Ce dernier prétend que dans tous les cas elle peut être

TUÉPANATION D£ L'aPOPHYSE MASTOÏOE. 95

avantageusement remplacée par la perforation de la membrane du tympan. Cette opinion est encore aujourd'hui défendue par quelques auteurs.

Cependant^ en 1838, Dezeimeris avait réuni, dans le journal tExpérience, un grand nombre de faits prouvant l'utilité de cette opération et lessemces incontestables qu'elle peut rendre. Enfin, en 1873, M. A. Biochin, dans sa thèse inaugurale, rassemblait un assez grand nombre de cas de trépanation mastoïdienne, recueillis pour la plupart dans noire service à l'hôpital Saint-Louis, et rappelait que sur tous les cas connus^ on n'avait eu à déplorer que deux décès, celui de Berger et celui d'un malade chez lequel l'opération fut pratiquée pendant qu'il agonisait.

Malgré cela, les opinions sont encore partagées au sujet de cette opération; les uns la condamnent îivec Itard, d'autres s'en montrent partisans. Quant à nous, nous l'avons pratiquée un grand nombre de fuis, et nous l'avons toujours vue suivie de si bons résultats, que nous n'hésitons pas à déclarer, avec Dezeimeris, qu'elle est une ressource précieuse qu'on a tort de ne pas mettre plus souvent à profit.

11 est indiqué de trépaner l'apophyse mastoïde : 1° quand elle est le point de départ d'une ostéite terminée par suppuration ou par carie, et que le pus, au lieu de se faire jour du côté de la peau, tend à se faire jour du côté opposé; 2® dans les suppurations de l'oreille moyenne, soit qu'elles aient débuté primitivement ou secondairement Jansia muqueuse ou dans les parois osseuses. Nous avons montré, Cl effet, le danger que présentent ces sortes d'affections quand elles ^onl abandonnées à elles-mêmes (voy. page SU),

Pour pratiquer cette opération, on fait coucher le malade la tcle inclinée du côté opposé à l'opérateur; un aide la lui maintient dans cette position. Pour mettre à nu l'apophyse mastoïde, ce qui est difficile quand les parties molles sont très-luméfiées, on fait une incision cruciale dont la branche verticale passe a un centimètre et demi en arrière du point d'attache du pavillon, et l'horizontale sur le môme plan, parallèlement au bord supérieur du conduit auditif, dette incision W aller jusqu'à l'os; elle n'intéresse que des artères peu volumineuses et dont il est facile de se rendre maître à l'aide d'une ou deux pinces hémostatiques. Au niveau de l'entrecroisement, le chirurgien 'iécolle avec une rugine le périoste, recherche si l'os est eullamuié, c^riéou nécrosé, si même il n'est pas le siège d'une trépanation spontanée. Si celle-ci n'a pas lieu, il pratique alors la perforation au niveau <'e la grande cellule mastoïdienne, en se rapprochant un peu de la partie supérieuse de l'apophyse mastoïde. Li\ d'ailleurs il peut se guider sur nn point de repère facile à trouver chez quelques sujets : c'est la branche antcro-postérieure de la base de l'apophyse mastoïde.

96 AFFECTIONS DE L'aPPARëIL D£ l'oUÏE.

Le trépan dont nous nous servons est semblable à celui dont nous donnons le dessin ci-contre (fig. hO) ; il a élé construit par M. Guéride sur les indications de M. G. Dnsarènes. Il mesure une longueur totale de 25 centimètres ; on peut y monter trois couronnes dont la longueur est de 35 millimètres et dont les diamètres varient : la

Fie. 40. — Trépan pour l'apophyse masloïde.

plus petite mesure 5 millimètres de diamètre, la moyenne 6 millimètres, et la plus grande 8 millimètres. L'instrumenl est muni d'un curseur destiné h limiter la profondeur à laquelle il doit pénétrer. Cette profondeur varie entre 8 et 15 millimètres.

A l'aide de ce trépan, on se contente d'enlever loule l'épaisseur de la lame compacte qui recouvre la grande cellule, ce qui est facile quand elle n'est pas le siège d'une ostéite condensante, comme nous l'avons observe plusieurs fois. Dès que cette lame compacte est extraite, nous nous servons d'un petit perforateur que nous introduisons par l'orifice créé artificiellement à travers la grande cellule dans la direction de l'oreille moyenne, afin de faire une perforation assez large pour placer une canule d'argent de 3 centimètres de longueur et de 2 millimètres de largeur, que nous laissons à demeure pendant plusieurs semaines. Cette canule sert à pousser des injections d'eau tiède ou médicamenteuses dans l'oreille moyenne. Ces injections peuvent être répétées plusieurs fois par jour. On est certain qu'elles pénèlrcntdans la caisse du tympan quand le liquide reflue par l'oreille, par la bouche ou par le nez.

ARTICLE VII

AFFECTIONS DE LA TROMPE d'eUSTACIIE.

La trompe d'Eustache est, comme on sail, le conduit qui fait communiquer la caisse du tympan avec le pharynx, et par suite elle peut être le siège de maladies senjblables à celles que nous avons décrites en parlant de ces deux cavités. Nous dirons seulement quelques mots de V inflammation, de Vobslruction, des tumeurs et des affectwns ulcéreuses de ce conduit.

AFFECTIONS DE LA TRO:»P£ D*EU8TACflE. 9?

10 InfUmmatioP.

L'inflammation de la muqueuse de la trompe coïncide généralement, soit avec une otite moyenne, soit avec une angine ou un coryza.

L'otite moyenne, avons-nous dit, détermine un boursouflement de la muqueuse qui a pour conséquence le rétrécissement ou môme Toblitération de la trompe. Cet état de la trompe persiste quelquefois môme après la guérison de Totite, ce qui explique la 'persistance des bourdonnements et de la surdité chez certains malades.

En pareil cas, on a proposé, ou bien d'insufiler par 1 orifice de la Irorope, soit par ia bouche, soit par les fosses nasales, ce qui est mieux encore, de la poudre d'alun à Taide d'une sonde qui en est chargée, ou bien de cautériser avec Tazotate d'argent porté à l'aide d'un instrument spécial ou avec l'azotate acide de mercure dilué dont OQ imbibe un tampon de charpie.

2<> Obtlruotion.

L'obstruction delà trompe d'Eustache est le résultat d'une hypertrophie des amygdales, de la présence, dans la trompe elle-môme ou dans le voisinage, de polypes ou autres tumeurs, de brides cicatricielles consécutives à des ulcérations syphilitiques ou de cloisons congénitales; mais le plus souvent elle coïncide avec une angine, un coryza 00 une otite moyenne, ou elle est due à une hypersécrétion de la muqueuse [catarrhe de la trompe). On distingue, suivant ces causes diverses, les obstructions par compression, par coarctation, par inflamnialion, par engouement.

Ces obstructions, quelle que soit leur cause, a pour effet de s'opposer ^u passage de l'air dans la caisse; celui qui est contenu dans cette cavité se résorbe alors assez promplement et, la pression de l'air atmosphérique contre la face externe de la membrane du tympan devenant trop considérable, il en résulte que cette membrane est refoulée de dehors en dedans.

En effet, si on l'examine à l'otoscope, on s'aperçoit qu'elle présente une concavité exagérée, qu'elle est plus brillante qu'à l'état normal, que le manche du marteau est plus oblique^ qu'il semble raccourci et que le triangle de Wilde est plus allongé. Quelquefois on voit par transparence la couleur rosée de la paroi interne de la caisse. L'examen au ï'hinoscope et au toucher de l'arrière-cavité des fosses nasales permet, dans certains cas, de reconnaître la cause de l'obstruction en révélant, iu niveau de l'orifice de la trompe, soit une tumeur, soit les lésions caractéristiques du catarrhe naso-pbaryngien (vcy. [ïq. ûl et voî. IIÎ,

KÉLATOR. — PATB. CHia. IV. — 7

AFFECTIONS DE L'ArPABElL DE L'Otlït.

p. 715). Tels sont les signes physiques qui peuvent faire soupçonu une obstruclion de la trompe d'Eustaclic.

Quant aux symptômes fonctionnels, ils varient suivant laeaused l'obstruction, mais, eu général, on observe une sensation de gène.

Obslruclion de In trompe par une in......u..Mu>'

rhinoico piqua fait par H. Ch. fm

plénitude dans le fonil de l'oreille, des bourdonnei plus rarement des vertiges.

Le diagnostic toutefois ne pourra élre sûrement établi que par l'e ploration directe de la trompe à l'aide'des procédés de Valsalva, d Polîtzer, du cathétérisme et de l'insufflation et, au besoin, du M noscope, comme on le voit sur la Qgure ci-contre (fig. 41).

Les variations que présentent dans leur marche ces phénomènes, jointes à l'examen direct, permettront, dans certains cas, de reconnaître si l'on a affaire à une obstruction par compression, par coarctation, par inflammation, ou par engouement.

Dans le premier cas, les symptdmcs sont constants et deviennent d plus en plus accusés à mesure que le corps comprimant augmente q volume .

Dans Les obstructions par coarctation, qu'elles résultent de la pld sence de cloisons congénitales ou de brides cicatricielles, seul le catl térisme suivi de l'insufflation donne quelques notions préci siège de ces cloisons et de ces brides. Uans ce dernier cas, la présence sur le pharynx ou dans les fosses nasales de traces cicatricielles a logUËs peut mettre sur la voie du diagnostic.

L'obstruction par inflammation s'accompagne des signes de l'olîl moyenne.

Dans l'obstruction par engouement, les symptômes apparaissent et disparaissent coup sur coup, sous l'influence d'une forte respiration, de l'action de se moucher, d'un étermiement ou d'un accès de toux, o* qui s'explique par le brusque déplacement des mucosités. ^^^^^^H

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AFFECTIONS DE LA TROMPE o'EUSTACUE. 9

Le pronostic n'est pas sans gravité et l'obstruction de la trompe d'Eustache constitue toujours une complication fâcheuse. Sa persistance entraîne souvent, outre la surdité, des accidents sérieux, tels que l'atrophie de la membrane du tympan et des muscles intrinsèques, Tankylose des osselets, etc.

Le traitement varie suivant la cause de Tobstruction : l'obstruction par compression ne pourra disparaître qu'après la destruction du corps comprimant ; le chirurgien devra donc pratiquer l'excision des amygdales ou l'ablation des tumeurs qui obstruent la trompe.

Pour remédier aux obstructions qui dépendent de brides cicatricielles, quelques chirurgiens ont donné le conseil d'avoir recours à l'incision ; mais une semblable opération nous paraît d'une exécutiou difficile. Nous préférons, en pareil cas, pratiquer la perforation arli cielle de la membrane du tympan et chercher à maintenir l'ouverture par Tes moyens que nous avons fait connaître en parlant de cette opération.

Pour combattre l'obstruction par engouement, il suffit d'avoir recours aux procédés de Valsalva ou de Politzer, au calhétérisme suivi d'insufllalions d'air ou de' vapeurs médicamenteuses et à l'introduction de bougies graduées, imbibées ou non de pommades résolutives ou caus« tiques.

30 Tunieart.

La trompe d'Ëustache, dans sa partie cartilagineuse et dans sa partie osseuse, peut donner naissance à des tumeurs variées.

Celles qui naissent dans la muqueuse de la trompe sont habituellenaent décrites sous le nom de polypes, de végétations. Tantôt elles naissent primitivement à l'intérieur de ce canal, tantôt elles s'y étendent par propagation, après avoir pris naissance dans la muqueuse du pharynx, plus rarement dans celle de l'oreille moyenne.

Lorsque ces tumeurs viennent faire saillie près de l'orifice de la trompe, on peut les reconnaître à l'aide du rhinoscope, plus difficilement à l'aide du doigt; quand elles siègent profondément, elles <lonnent lieu aux symptômes de Tobstruction dont nous venons de parler.

Les tumeurs qui prennent naissance dans les parties cartilagineuse ou osseuse du conduit n'ont pas été décrites; les traités spéciaux CQx-mèmes les mentionnent à peine, et sur ce point nous appelons l'attention des anatomo-pathologistcs. Nous en avons vu, quant à nous, Quelques exemples chez des malades soumis à notre traitement; nous nous contenterons de citer le cas d'une femme qui nous fut présentée par M. le docteur Moser. Elle se plaignait depuis plusieurs mois de douleurs très-intenses qui siégeaient dans la direction de la trompe et

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étaient devenues tellement intolérables qu'elle poussait des cris et ne pouvait plus dormir. Ces douleurs s*irradiaieDt du côté du pharynx et du conduit auditif, de telle sorte que notre attention fut vivement appelée de ce côté. L'examen du conduit auditif, delà membrane et de la caisse du tympan nous montra que ces organes n'étaient nullement altérés. Du côté du pharynx, à la vue comme au toucher, on put reconnaître une tuméfaction légère, rougeâtre, douloureuse, sans aucune fluctuation apparente. Le cathétérisme était impossible et annonçait une oblitération de ce canal. Le doigt porté par la bouche, au niveau du côté interne de Tarticulation du maxillaire, un peu en arrière des piliei's du voile du palais, découvrait une tension œdémateuse. Les mouvements de la mftchoire n'étaient cependant pas trop gênés. On reconnut au toucher que la partie cartilagineuse de la trompe, serrée et obstruée^ était le centre d'une tumeur dont le vrai caractère vague faisait craindre soit une tumeur maligne^ soit une inflammation chronique développée autour d'une collection purulente.

L'événement justifia cette opinion; un jour, la membrane du tympan s'étant rompue, pendant un léger effort, il s'écoula par l'oreille une grande quantité de pus, et la malade fut aussitôt soulagée.

^o AffSeotîont uloéreutet .

On observe assez fréquemment, au pourtour de Torifice de la trompe, des érosions limitées, plates et légèrement papuleuses, ou même des ulcérations de la période secondaire de la syphilis, qui passent inaperçues à l'examen ordinaire de la gorge, et que, pour cette raison, M. Ch. Fournier désigne sous le nom d^ulcères larvés.

Ces lésions peuvent donner lieu à des bourdonnements continus, à des sifflements, à des douleurs plus ou moins vives et à de la surdité; c'est môme là la cause la plus fréquente de la surdité qu'on observe si souvent chez les syphilitiques. Parfois aussi elles se traduisent par tous les signes de l'obstruction de la trompe.

Il n'est pas toujours facile de découvrir ces lésions; cependant on peut y arriver, môme sans le secours du rhinoscope, et par l'examen seul de la gorge, en relevant fortement le voile du palais.

Ces accidents cèdent facilement au traitement antisyphililique.

Avant de terminer ce qui a trait aux affections de l'oreille moyenne» nous donnons ici la description d'une maladie, qui peut avoir pour* siège soit l'oreille moyenne, soit l'oreille interne, et dont l'importance mérite un article spécial. Nous voulons parler des tubercules di^ rocher.

APFECTIOIfS TOBERCUJJSUSES DU ROCHER. iOi

ARTICLE VIII