CHAPITRE VI

HiSTOEiouE. — Les maladies de l'appareil de la vision ont, à toutes les époques, fixé Tattention des chirurgiens. Déjà les Égyptiens et les Grecs en connaissaient quelques-unes, mais c'était à des piètres qu'était confié le soin de les guérir.

Celse et Galien décrivent assez exactement certaines afi'ections externes de l'œil, telles que le ptérygion, le symblépharon, la fistule lacrymale et même la cataracte. Ces descriptions, empreintes d'un véritable cachet scientifique, semblent, pour la plupart, avoir été empruntées à l'école d'Alexandrie.

Après eux, l'oculistique devient de nouveau l'objet d'un grossier empirisme. Les Romains, après Celse, n'ont rien laissé sur ce sujet; quelques-uns ont seulement attaché leur nom à des collyres et l'ont fait graver sur de petites pierres, qui portent en môme temps le nom du collyre et celui de l'afl^ection pour laquelle on doit l'employer. On a donné à ces petites pierres le nom de cachets des oculistes.

Les Arabes, particulièrement Rhazès et Abulcasis, se sont surtout occupés des afi'ections des paupières et des voies lacrymales.

Au moyen âge, les connaissances rassemblées par Galien et ses successeurs tombent complètement dans l'oubli et sont remplacées par des pratiques superstitieuses. Toutefois, c'est à cette époque que le moine Bacon imagine les lunettes à verres convexes pour remédier à \à presbytie.

Ce n'est qu'au commencement du xvi** siècle que paraissent quelques lra?aux dignes d'être cités; ceux entre autres de Grassus, d'Ambroise Paré, de Guillemeau, son élève, travaux bientôt laissés de côté pour fiûre place de nouveau à l'empirisme qui a régné pendant le ïvir siècle.

Au xvm* siècle, quelques auteurs, pour la plupart français, se sont attachés à l'étude des maladies extérieures de l'œil. Parmi ces wleurs nous citerons : Maître-Jean, de Saint-Yves, Boerhaave, Sau- ^^ges, Guériu, Gendron, Anel, Janin, puis J. L. Petit, Pott, Louis, Lecal, Lafaye, etc. Ce fut vers la fin du dernier siècle (1773) que la fondation , à Vienne, d'une école spéciale d'ophthalmologie, due à ^'initiative de Barth, imprima à cette branche de la chirurgie une liotable impulsion. A la même époque, Scarpa, en Italie, décrit, dans QQ excellent ouvrage, toutes les maladies des yeux connues de son

116 AFFECTIONS DE l' APPAREIL DE LA VISION.

tcmps^ ainsi que les opérations qui leur sont applicables, et SauDders, en Angleterre, fonde une clinique spéciale pour ces maladies.

Au commencement de ce siècle, Béer successeur de Richler, fonde une nouvelle école d'ophlhalmologîe dans laquelle il professe une doctrine qui fut généralement acceptée en Allemagne et importée en France par Sichel, Tun de ses plus habiles défenseurs. Cette doctrine consiste à rattacher à une origine constitutionnelle la plupart des maladies inflammatoires de Tappareil oculaire. Un peu plus tard, Vclpeau démontrait les exagérations de cette doctrine.

Quoi qu'il en soit, grâce aux travaux de ces diverses écoles, Fopbthalroologie fait de grands progrès ; mais on ne connaissait encore que les affections extérieures de Tœil et quelques lésions du cristallin. Qqant aux maladies des parties profondes, elles étaient toutes confondues sous le nom d'amnuroses.

La découverte de l'ophtlialmoscope, due à Helmhollz, constitue une ère nouvelle pour Toculistique. Dès lors, la possibililé d'examiner les membranes et les milieux de Tœil donne lieu à des recherches et à des travaux de la plus haute importance. Nous reviendrons plus loin sur cette précieuse découverte. Pour le moment, il suflît de citer les recherches deDonders sur les anomalies de la réfraction, d'Helmholtz et de Cramer sur les modifications subies par les milieux réfringents dans l'acte de l'accommodation^ de Cusco sur l'anatomie pathologique, <ie de Graefe sur le strabisme et les paralysies oculaires, sur la cataracte, l'iridotomie et divers autres sujets de pathologie oculaire.

Ces immenses progrès, résultant de la découverte de TophlbaN moscope, furent bientôt vulgarisés en Angleterre, puis en France et en Belgique, principalement par Giraud-Teulon, Sichel, Follin, Testelin, Warlomont, de telle sorte qu'aujourd'hui nous possédons un grand nombre d'ouvrages d'ophthalmologie qui permettent de donner sur cette partie de la science des notions assez précises. Il nous suffira de parler de ceux de Velpeau (I8/4O), de Furnari (1841), de Sichel (1852), de Desmarres (1854), de Denonvilliers et Gosselin ( 1855), de Mackensie (4 856), deDeval (1862), de Wharlon-Jones (1862) deFano (1866), Wecker (1867), Delgado (1868), Bouchut (1866), de Galezowski (1872), de Sœlbcrg Wells (1872), de Meyer (1872).

Nous avons consulté avec soin tous ces travaux, et nous remercions notre ami, M. le docteur Fieuzal, d'avoir bien voulu collaborer avec oous il quelques-unes de ces recherches.

MOTENs d'exploration, ophthalmoscopik. 117

ARTICLE PREMIER

moyens d'exploration. — OPUTUALMOSCOPIE.

Certains auteurs décrivent habiluellcment les divers modes d'exploration du globe de l'œil et de ses annexes, en môme temps que leurs affections, dans des paragraphes spéciaux. Contrairement à cet usage, nous suivrons Tordre que nous avons adopté pour les autres régions et nous consacrerons ce premier article uniquement à l'étude des moyens d'exploration ou de Vopktkalmoscopie.

Nous passerons successivement en revue : 1" Vophthalmoscopie en général ou l'exploration à l'œil nu des parties externes; 2" Vophthal' motcopie proprement dite ou l'exploration du globe oculaire comprenant : A, l'exploration de la cernée, de la chambre antérieure et de l'iris au moyen de Véciairage latéral; B, l'exploration du corps vitré, de la rétine, du nerf optique et de la choroïde, au moyen de Y éclairage direct; 3* enfin Vexploration subjective de l'œil ou l'élude des divers phénomènes communs à la plupart des aflections oculaires.

io OphlhaliiMMOopîe en général ou exploration à l'œil nu.

L'ophthalmoscopie, considérée d'une manière générale, comprend l'ensemble des moyens d'investigation que possède l'art pour arriver à la conniiîssancc des maladies oculo-palpcbrales. Cet ensemble de moyens, pour être complet, doit être tour à tour objectif et subjectif.

L'exploration objective se fait à l'œil nu et pour ainsi dire à dislance. Un malade se présente; le premier soin du chirurgien doit être d'examiner rapidemenU'altitude, l'élat du visage, l'expression de la physionomie, dans le but d'.icquérir quelques notions premières qui mettent 3ur la voie du diagnostic ou qui tout au moins donnent des indications pour rechercher dans un sens plutôt que dans tel autre. C'est ainsi que de prime abord on peut distinguer un malade atteint d'amaurose d'un autre affecté de cataracte, en reconnaissant que celui- Cl marche la tôle penchée en avant, les yeux à demi fermés et faisant effort pour voir, tandis que celui-là, dès que l'amaurose est confirmée,, marche la tête relevée, les yeux largement ouverts et ne convergeant vers aucun objet. Ce premier examen, à dislance, sans le secours du toucher, permet encore de se rendre compte de l'état des paupières, fit des voies lacrymales, de la direction des axes optiques, de la présence ou de l'absence de tumeurs ou de cicatrices.

118 AFFECTIONS DE l'APPAREIL DE LA TISION.

Après ce premier examen le chirurgien se sert de la main, mais différemment, suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte.

S'i s'agit d'un enfant, il fait asseoir en face de lui un aide qui le tient solidement sur ses genoux, tandis que lui-même maintient, entre ses cuisses, la tête de cet enfant assez immobile pour écarter ou retourner à son gré les paupières et pour examiner l'état de la cornée ou des conjonctives palpébrale et bulbaire.

S'il s'agit d'un adulte, il le fait simplement asseoir en face de lui, sans le secours d'aucun aide.

L'examen des sourcils et des bords de Vorbite n'offre rien de particulier; ce sont des parties découvertes et qui, par conséquent, n'exigent l'emploi d'aucun procédé spécial.

L'examen des paupières permet d'apprécier leur position, leurs rapports, leurs mouvements, l'état de leur tissu, réversion ou le renversement en dedans de leur bord libre, la direction des cils, l'état de sécrétion des glandes de Meibomius, leur degré d'ouverture, leur contraction spasmodique, en un mot, toutes les affections dont elles peuvent devenir le siège et que nous étudierons plus loin.

Pour explorer la conjonctive palpébrale ou le cul-de-sac confonctivaly le chirurgien prend la peau du bord palpébral et non les cils entre le pouce et l'index de la main gauche, fait glisser légèrement la paupière supérieure au devant de l'inférieure, puis avec la phalange onguéale de l'index de la main droite, ou avec le dos d'un bistouri, il appuie légèrement sur la paupière supérieure, au niveau du bord supérieur du tarse, et en même temps il relève le bord inférieur avec l'index et le pouce de la main gauche; de cette façon la paupière se retourne très-facilement.

Pour faciliter l'examen du cul-de-sac conjonctival, on recommande au malade de regarder fortement en bas.

L'examen de la conjonctive bulbaire est facile; les vaisseaux nombreux qui la doublent ne deviennent bien apparents que dans l'inflammation. En dehors de cette rougeur inflammatoire, il existe quelquefois des ecchymoses.

Le tissu cellulaire situé entre la conjonctive et la sclérotique peut devenir le siège d'une accumulation de sérosité. D'autres fois, l'inflammation de la conjonctive s'accompagne d'une forme de chémosis d'une certaine gravité, puisqu'elle peut faire tomber la cornée en sphacèle par compression ou défaut de nutrition. Enfin il existe encore un œdème sous-conjonctival dont de récents travaux ont fait connaître le mode de production.

En examinant Vangle interne et la caroncule lacrymale on voit que celle-ci est assez souvent pourvue de poils pâles et fins, et qu'à ce niveau apparaissent des inflammations et même des excroissances fon-

MOTENS D*EXPLORATION^ OPHTHALMOSCOPIE. 119

gueuses. Le repli semilunaire se trouvant en dehors de la caroncule subit les mêmes modifications.

L'exploration des points lacrymaux mérite toute l'attention du chirurgien, qui doit s'assurer s'ils ne sont point déviés, rétrécis ou oblitérés. Il explorera de même le lac lacrymal et le sac lacrymal. Une tumeur lacrymale est, en général, facilement reconnaissable à la seule inspection * mais on est quelquefois obligé d'exercer avec la pulpe du doigt une pression sur cette région pour faire sourdre, par les points lacrymaux, des larmes, du mucus ou même du pus. C'est là le signe d'une dacryocystite, aiguë si la douleur est spontanée, exagérée par la pression, chronique si l'exploration est indolore,

La glande lacrymale n'est pas appréciable à l'état normal ; sa portion principale, située dans la fosse lacrymale de l'os frontal^ se dérobe à Texamen; mais il est une autre portion, beaucoup plus en rapport avec la paupière supérieure, qui peut être examinée à travers la con jonctive quand on retourne la paupière. On peut voir alors avec un peu d'attention, à Taide de la loupe, les orifices des conduits excréteurs qui, au nombre de douze environ, viennent s'ouvrir sur une seule ligne, longeant le bord supérieur du cartilage tarse, depuis Tangle externe jusqu'au tiers moyen de la paupière supérieure.

L'examen du globe oculaire doit porter sur sa position, sa direction, son volume, sa consistance. Pour procéder à cet examen le chirurgien doit être assis à côté du malade; il écarte les paupières pendant quelques secondes et fait exécuter des mouvements dans le but de faire varier Tincidence des rayons lumineux sur la cornée et de pouvoir ainsi se rendre compte des moindres altérations de cette membrane.

On doit toujours presser modérément sur le globe de l'œil, surtout dans les cas oi!i l'on a affaire à un ulcère de la cornée, car une trop forte pression pourrait amener une perforation.

Pour examiner la cornée^ le chirurgien relève la paupière supérieure ^vec le pouce qu'il maintient appliqué contre le rebord du sourcil, tenant ainsi cette paupière plissée et écartée de l'inférieure qu'il abaisse, au besoin, avec l'indicateur de l'autre main. De cette façon l'exploration de la cornée se fait avec facilité et sans douleur pour le ^lade.

11 est encore un bon moyen qui consiste à promener une bougie ^hmét devant l'œil; l'image qu'on observe alors est d'autant plus neUe que la cornée est plus transparente. Si la courbure varie d'un œil ^l'autre, la dimension de l'image dénote cette inégalité.

11 peut arriver, après avoir écarté les paupières, que sous l'influence daneconlraction spasmodique, la cornée se porte en haut de manière •à être cachée en partie; il suffit d'attendre quelques secondes sans

cesser de regarder, et elle flnil toujours par se présenter d'elle-même à l'exploralion.

Cette membrane, à l'état normal, doit être parfailcment brillante^ transparente, d'une courbure à peu près sphérique, sensible et lubréliée par les larmes.

Sa transparence est souvent altérée par des cicatrices, des exsudais, des corps étrangers, des vaisseaux, des opacités blanchâtres produites par la prolifération de cellules graisseuses, ducs à Tinsénescence (arc sénile, gérontoxon).

La courbure de la cornée doit être soigneusement examinée. On sait qu'elle peut être considérée comme un segment de sphère, et qu'elle fait l'office d'un miroir convexe qui, grâce à l'iris situé derrière elle, comme un écran sombre, donne des objets placés au devant d'elle, une image droite, virtuelle, et d'autant plus petite que ceux-ci sont plus éloignés. Ainsi, en faisant exécuter des mouvements au globe de Tœil, on pourra se rendre compte de l'état de la cornée, et en comparant les images produites sur les deux cornées on peut juger de l'inégalité de courbure qu'elles présentent.

La cornée peut devenir le siège d'une complète insensibilité. Nous insisterons longuement sur ces faits lors de l'étude des kératites ea général et des affections profondes du globe de l'œil.

La sclérotique peut être le siège de saillies staphylomateuses qui se forment de préférence au pourtour de l'attache de l'iris, quelquefois plus près de l'équaleur de l'œil. Pour les observer, il faut faire tourner fortement le globe de Tœil en dedans. La sclérotique est quelquefois tellement mince qu'elle paraît bleuâtre.

L'exploration à la lumière naturelle permet encore de se rendre compte de l'état de la chambre antérieure^ de Viris, du cristallin et même du corps vitré ; mais ce serait un examen bien incomplet si l'on n'y adjoignait l'emploi de l'éclairage artificiel. Cependant il est bon d'explorer à la lumière naturelle la coloration et la contractilité de l'iris.

Le diamètre de la pupille varie dans différentes conditions normales qu'il est utile de connaître. Elle est notablement plus grande chez les gens que chez les adultes et, chez ces derniers, son diamètre est en moyenne de 6 millimètres; son maximum atteint 7 à 8 millimètres, et son minimum descend à 2 millimètres. Ce diamètre se rétrécit dans la convergence des axes optiques et inversement.

La forme de la pupille est aussi d'une grande importance, elle doit être ronde; les inégalités qu'on y observe révèlent d'anciennes iritis.

Le mouvement de flottement de l'iris dans les changements de direction du globe oculaire indique toujours un ramollissement du corps vitré, souvent une luxation du cristallin.

MOYENS d'exploration, ophthalmoscopie. i2f

On croyait autrefois que la coloration noire de la pupille était le résultat de l'absorption totale de la lumière par le pigment choroîdien, parce qu'on avait remarqué que chez les Albinos la pupille parait éclairée. On sait aujourd'hui que cette différence tient, chez les Albinos, à la transparence des membranes, telles que la choroïde et 1 iris qui sont ordinairement opaques, tandis que dans les yeux peu pigmentés elles laissent passer la lumière.

La coloration du cristallin varie aux divers Ages; incolore et transparente chez les enfants, elle devient jaune vcrdâlre, un peu ambrée chez les vieillards; dans les conditions pathologiques, comme dans la cataracte elle paraît blanche ; dans le glaucome elle paraît souvent verdâlre et elle est comme chatoyante dans les cas de tumeur encéphalolde des parties profondes ou dans les décollements de la rétine. On peut voir derrière Tiris, dans certains cas, un dépôt de pigment sur la capsule antérieure du cristallin affectant la forme circulaire. C'est le résultat produit par les débris d'anciennes adhérences rompues, lorsqu*après une iritis la pupille se dilate.

On observe encore des stries blanchâtres au début de la cataracte, et le corps vitré lui-môme laisse voir quelquefois dans le champ pupillaire des corpuscules flottants dans les mouvements du globe, mais il est incontestable que la lumière naturelle devient insufGsante pour asseoir un diagnostic précis.

2^ Ophthalmotoopîe proprement dite ou exploration de l'œîl

à la lumière artificielle*

Pour bien examiner le segment antérieur du globe oculaire et à plus forte raison le fond de Toeil, il faut avoir recours à la lumière artificielle, mais différemment suivant qu'on veut examiner les parties antérieures ouïes parties profondes de rœil. Dans le premier cas on emploie Véclairagc latéral^ dans le second Véclairage dh^ect,

Exploration du segment antérieur. — Éclairage latéral.

Pour explorer à la lumière artificielle le segment antérieur de rœil, cornée, humeur aqueuse, iris, cristallin et partie antérieure du corps v»W, on se sert d'une lentille biconvexe d'un pouce et demi, OiOM millimètres ou deux pouces 0,*05/i millimètres de foyer, au rooycD de laquelle on concentre sur le point observé la lumière dune lampe placée à côté et un peu en avant de rœil. On se place soi-même du côté opposé pour observer un point situé près du champ pupillaire et on s'approche de la lampe au contraire pour observer un point placé derrière l'iris.

122 AFFECTIONS DE L'âPPABEIL DE LA TISION.

Cette lentille concentre la lumière en un cône lumineux dont la base est à la lentille et la pointe vers la partie de Vœi\ qu'on veut examiner. On fait varier la distance de la lentille de façon à amener la pointe de ce cône tantôt sur la cornée dont on saisit ainsi les moindres altérations, tantôt sur le cristallin, tantôt plus en arrière vers le corps vitré, de manière à noyer, pour ainsi dire dans ce cône lumineux les parties qu'il traverse et à saisir ainsi les opacités les plus minimes qui, se trouvant placées en avant des parties éclairées, jouent le rôle d'un verre dépoli éclairé par derrière. L*angle sous lequel se rencontrent l'axe optique de Tœil et l'axe du cône lumineux doit être aussi grand que possible, mais il doit varier nécessairement suivant Tétat de la pupille et aussi selon la partie que l'on veut examiner.

A Taide d'une loupe ordinaire ou mieux de la loupe de Brucke, qui grossit de trois à huit fois et n'exige pas comme la loupe ordinaire qu'on se tienne aussi près de l'œil du malade, on peut facilement se rendre compte de l'existence des vaisseaux sur la cornée malade et suivre leur formation.

Cet éclairage permet encore de s'assurer s'il ne reste pas de corps étrangers soit sur la cornée, soit dans lé cul-de-sac conjonctival supérieur et de se renseigner sur la consistance du cristallin, comme nous rétablirons quand nous ferons le diagnostic différentiel des diverses espèces de cataracte.

Exploration des parties profondes. — Éclairage direct.

L'exploration de l'intérieur du globe de l'œil par Téclairage direct, c'est-à-dire par la projection de la lumière artificielle dans le fond de l'œil, est une découverte de date récente dont l'importance est considérable, comme nous le verrons par les résultats obtenue.

Historique. — La cause du miroitement de certains yeux pourvus d'un tapétum, avait depuis longtemps préoccupé l'esprit des observateurs. Mery et de la Hire au commencement du xviii* siècle en cherchèrent les premiers l'explication dans les lois de la réfraction. On peut voir dans l'historique de Follin, {Traité de l'exploration de l'œil,) toutes les phases par lesquelles a passé l'explication de ce phénomène et la série des tentatives faites par Carron du Villards, dès 1838, par Gumming et Brucke en 1847 et par d'autres pour éclairer le fond de l'œil. Ces tentatives plus ou moins avortées seraient restées h l'état de simples expériences sans la merveilleuse découverte de Helmholtz qui, en 1851, profitant de toutes les recherches de ses devanciers et de ses contemporains, donna du phénomène une explication aussi simple que naturelle. Il trouva la raison pour laquelle

MOYENS d'exploration, ophthalmoscopib. 123

Brucke et quelques autres avaient réussi à voir à peu près distinctement le fond de l'œil et il précisa les conditions dans lesquelles il fallait se placer pour reproduire le phénomène, en môme temps qu'il donna les moyens de faciliter cette expérience.

Dès lors la découverte de rophthalmoscopie était faite. Il ne restait plus qu'à chercher les instruments les plus avantageux pour réaliser les meilleures conditions d*examen.

Avant de passer en revue ces instruments, nous rappellerons en quelques mots les notions de physique qu'il est indispensable de connaître pour arriver à une bonne application.

Notions générales. — Ces notions se rattachent surtout à la théorie des miroirs et aux propriétés des lentilles.

Le globe de l'œil est un instrument d'optique composé de milieux translucides, dont l'indice de réfraction est variable. Ces milieux sont circonscrits par des membranes opaques; ils peuvent être considérés comme formant ensemble une lentille unique, convexe, d'un foyer déterminé, ou plus simplement encore, comme une seule surface convexe (œil réduit de Listing),

La lumière qui pénètre dans l'œil traverse successivement la cornée, l'orifice pupiliaire, dont les dimensions s'approprient à Tintensité des rayons lumineux, puis l'humeur aqueuse, le cristallin et Thumeur vitrée qui la réfractent. Elle arrive ainsi jusqu'à la rétine qui est au foyer même du système dioptrique où se fait la représentation de la source lumineuse, quand l'œil est normalement conformé. La rétine ellemême est une membrane diaphane, aussi insensible à Tétai normal qu'une glace sans tain, aussi bien polie et aussi réfléchissante. Arrivée là cette lumière se divise en deux parties, dont l'une est absorbée par la couche de pigment choroîdien, et dont l'autre est réémisc suivant les lois physiques, c'est-à-dire qu'elle retourne, en suivant le chemin parcouru, faire foyer au point d'émergence, de telle sorte que le point lumineux qui éclaire le fond de l'œil forme avec ce fond même un foyer conjugué.

C'est ainsi que s'explique ce phénomène physique de la vision droite des objets dont la philosophie a voulu chercher la raison dans un travail d'éducation et de correction du sens de la vue par le sens do toucher qui consisterait à redresser les objets que la conforination physique de notre œil nous fait voir renversés. L'œil, en ^ffet, est comparable à une chambre obscure, fermée en avant pa*' un système de lentilles et dans laquelle l'image des objets extérieurs ^ se peindre sur la rétine après avoir subi la réfraction que les milieux dioptriques font subir aux rayons lumineux émanés de ces objets. La membrane réfléchissante qui tapisse la couche choroïdo- «clérolicale forme un véritable miroir concave, sur lequel les objets

12^ AFFECTIONS DK L'aPPAREIL DE LA \ISI02f.

extérieurs vonl faire impression. Or, on sait que les miroirs concaves donnent des objets lumineux placés au devant d'eux une image renversée plus petite que l'objet; il se forme donc sur la rétine une image renversée des objets, mais en môme temps, car la Tilessc de la lumière est instantanée, les rayons qui ne sont pas absorbés par le pigment choroïdien suivent un chemin inverse à celui des rayons immergcnts et retournent à Tobjet lui-m()me. Par suite de ce retour des rayons lumineux à l'objet, il devient évident que l'objet qui fait une image renversée dans le fond de Toeil n'est pas pour cela vu renversé par le cerveau; en effet, celui-ci saisi de l'impressioa transmise par le nerf optique, transporte à l'extérieur, c'est-à-dire à l'objet lui-même, l'impression faite sur la rétine; or, en suivant la direction des rayons lumineux partis du fond de l'œil pour retourner à l'objet, le redressement se fait fatalement d'après les lois de l'optique, et on peut dire que Tima^e étant un effet étroitement lié à sa cause productrice, l'objet, le sensorium ne voit pas l'image raaif l'objet. L'explication de la vision droite se fuit ainsi naturellement.

Ophtiialmoscopes. — Sous ce nom on désigne différents instruments qui ont pour base un miroir, des lentilles et des prismes destinés & permettre à l'observateur de recueillir l'image. Ces miroirs sont pleins, concaves ou convexes et percés d'un trou à leur centre qui permets l'observateur de placer son œil derrière. Ils servent à projeter les rayons de la lumière d'une lampe, convenablement disposée, sur les parties de rœil que l'on veut examiner.

Notre but n'est pas de faire Ibislorique des innombrables instruments tle^liIlés à rel usage. Nous nous bornerons à décrire les plus utiles. Mais auparavant nous parlerons des ditltTonls procrdés d'éclairage.

Procctivs (Vrriniratje, — Il y a deux liianières d'éclairer l'œil : suivant qu'on se sert d'images lumineuses ou de cercles de diffusion. Dans le premier cas, <*.'est l'image môme du foyer lumineux qu'oi projette sur le fond de l'œil. Dans le second, ce même fond trouve éclairé après que les rayons lumineux ont subi un entrecroisement en avant de ce fond plus ou moins loin du miroir de l'œi ^d de l'observé et aussi suivant la dislance de la lampe et du foyer d^^ miroir employé.

Le procédé d'éclairage par projection d'images luuiineuses, peu usili n'est employé que pour voir l'image droite, d'où le nom de pnKcdè l'image droite.

Le second procédé, aucontraire, est journellement employé; il peimi d'éclairer à la fois une plus grande étendue du fond de Tœil, qui rrnvo ^' alors dans toutes les directions la lumière projetée, de manière à prcz:'' duire dans l'air l'image renversée de ce propre fond, d'où le nom if^ procédé k V image renversée.

MOYENS d'exploration, ophthalmoscopib. 125

Procédé à Fimage droite. — Pour voir le fond de l*œil à rimnge droite, Tobservateur muai d'un miroir réflecteur percé d*un trou^ doit se placer à un ou deux pouces de l'œil de Tobservé. Il regarde le fond de l'œil à. travers le crist^dlin comme à travers une loupe et, suivant l'état de réfraction et d'accommodation de son propre œil et de l'œil observé, il verra plus ou moins nettement les détails du fond de ce dernier.

Nous verrons plus loin que l'œil peut avoir son foyer soit sur la rétine môme (œil emmétrope), soit en arrière de la rétine (œil hypermétrope),, soit en avant (œil myope).

Les conditions d'examen varient suivant ces différents états. Il faut,, avant tout, que l'observateur connaisse sa propre réfraction et puisse se rendre maître de son accommodation.

Il en résulte que cet examen présente des difficultés telles qu'il est très-peu employé aujourd'hui. Cependant il est des cas où, comme nous le verrons plus loin^ cet examen devient indispensable.

Procédé à l'image renversée, — Pour voir le fond de l'œil à l'image renversée, l'observateur se place en face du malade à une distance à peu près égale à celle de sa vision distincte; il lient de la main droite un miroir réflecteur qu'il s'applique sur le rebord orbitairc au devant de l'œil; il projette, à l'aide de ce miroir, la lumière dans Tœil de l'observé, tandis que de la main gauche, légèrement appuyée sur le front du malade, il tient entre le pouce et Tindex une lentille biconvexe d'un foyer de deux pouces un quart Cette lentille étant elle-même tenue verticalement sur le trajet des rayons émergents, leur imprime une convergence telle qu'ils vont se réunir entre elle et l'œil de l'observateur dans lequel elle reporte l'image réelle et renversée du fond de l'œil observé. C'est donc en deçà de la lentille que l'on doit chercher l'image réelle aérienne, réduite de volume et par conséquent à contours nets; il n'est donc pas nécessaire ici, comme dans le procédé à l'image droite, de tenir compte de sa propre accommodation.

Ce procédé d'examen par l'image renversée, consiste donc à interposer une lentille biconyexe, qui, en réalité, ne renverse pas l'image mais la rapproche seulement, en changeant la direction des rayons émergents, suivant qu'il s'agit d'un œil emmétrope, d'un œil hypermétrope ou d'un œil myope.

le siège et les dimensions de cette image varient d'ailleurs suivant la direction des rayons qui reviennent du fond de l'œil.

L'éclat de l'image ophthalmoscopique dépend de l'intensité de l'éclairage, de la dimension de la pupille, de la pigmentation et enfin du degré de transparence des milieux dioptriqucs. Le procédé d'examen à l'image renversée donne un champ très-

étendu et comme il est relativement d'une exécution facile, on ne doit pas s'étonner que ce soit le procédé le plus en usage. Cependant, il est loin de suffire, car il ne donne que d'une manière bien incomplète la notion du relief. Le mouvement parallactique imprimé à la lentille et dont Texécution n'est pas toujours facile, est d'un grand intérêt ; il fait reconnaître la profondeur d'une excavation, mais il est loin de donner sur Tétat physique des milieux réfringents les renseignements précis que nous offre le procédé d'examen par l'image droite. Avec celui-ci on peut préciser la nature des exsudations et les rapports qui existent entre elles et les vaisseaux rétiniens, ce qui est impossible avec le procédé de l'image renversée ou redressée par un verre dispersif.

Règles générales pour t examen des yeux avec Vophthalmoscope. — Pour procéder à l'examen du fond de l'œil, l'observateur place une lampe à côté du malade à la hauteur de son œil et de l'œil de ce dernier et se sert d'un miroir percé d'un trou central.

Le point essentiel dans l'éclairage ophthalmoscopique est de faire pénétrer la lumière, dans l'œil observé, suivant la direction de l'axe visuel de l'observateur, car, c'est à cette condition seule que la hiinière peut sortir de Tœil dans la môme direction. Or, tous les réflecteurs, pourvu qu'ils remplissent ces conditions, sont également utiles, qu'ils soient plans, comme rophthalmoscoped'Helmholtz, ou concaves comme celui de Follin et la plupart de ceux qui sont actuellement en usage, ou môme convexes comme celui de Jehender. Mais, d'une façon générale, on peut dire que les plus simples sont les meilleurs.

On peut diviser les ophlhalmoscopes en deux grandes classes, suivant qu'ils sont monoculaires ou binoculaires.

Ophthalmoscopes monoculaires. — Ils sont mobiles ou fixes.

Ophthalmoscopes mobiles. — Nous citerons seulement ceuxd'Helmhollz et de Coccius.

Vophihalmoscope d'Helmholtz se compose d'un petit tube coupé obliquement à Tune de ses extrémités et et muni d'un réflecteur composé de trois plaques de verre poli superposées. Cet instrument, pourvu d'un manche, est tenu devant l'œil du malade de façon que la lumière d'une lampe, réfléchie par les plaques de verre, soit portée dans l'œil du malade et éclaire la rétine et la choroïde. L'éclairage ainsi ob« tenu étant insuffisant, cet instrument est aujourd'hui complètement abandonné.

vophihalmoscope de 6'ocaws(fig. 45) se compose d'un miroir plan A asftocié à une lentille biconvexe G qui se flxe sur le miroir à l'aide d*une genouillère permettant de faire varier l'inclinaison de cette lentille sur le miroir ou de l'enlever si on ne veut obtenir qu'un éclairage faible. L'éclairage, donné par le miroir plan^ ne fatigue nullement l'observé

Momis d'exploration, ophthalhoscopie. 127

et permet de reconDaltre les opacités les plus délicates des milieux réfringeDts, qui seraient noyées dans un ;éclairage intense produit par les miroirs concaves. Le miroir concave se prête mieux à l'examen & l'image renversée, mais on peut arriver, avec le miroir de Coccius, à éclairer suffisamment le fond de l'œil. Cet oplithalnioscopc oilre l'avantage de pouvoir, avec un seul

instrument, faire les doux examens it a

rimage droite et à l'image renversée. Eu

outre, il donne à volonté un faible ou un

fort éclairage ; c'est pour ces raisons que

nous lui donnons la préférence.

ilDefautpasoublier/quandon procède

il'examen à. l'image droite, de placer,

dans la monture qui se trouve derrière la

plaque du miroir ; un verre correcteur

nécessité par l'état de réfraction de l'observateur et de l'observé.

Pour faire usage de l'oplithalmoscope

de Coccius, on place la lampe à une dis-

lacce de l'observateur égale ou double

(le la longueur focale de la lentille con-

veie, dix pouces par conséquent ; celle-ci ctaat tournée du cdté de la flamme, le miroir est placé obliquement par rapport àla lentille et à l'œil de l'observé.

Dans ces conditions, si le miroir est ^'-î'a'v«i™°™voir;™'^Sur™i bien ajusté, la projection de la lumière ^'^mîîSTpS,'^"""''' '''''""'"' doit être un disque brillant parfuitement

arrondi au centre duquel s'observe un point sombre qui correspond à l'ouverture du miroir, et c'est ce psint sombre qu'on dirige dans la pupille de l'œil qu'on veut examiner. 11 est bon de maintenir le miroir contre le rebord orbitaire et de s'exercer Ji regarder par le trou centra] dans les diverses inclinaisons qu'on imprime au miroir pour diriger le disque éclairant dans la région équatorialc de l'œil observé.

Lorsqu'on veut rendre une lésion du fond de l'ceil visible à un cert«n nombre de personnes, ou que l'on veut dessiner les diverses particularités physiologiques ou pathologiques du fond de l'œil, l'oph- Ihalmoscope mobile devient insufnsant et doit Cire remplacé par des instruments qui restent fixés sur une table et qui permettent un plus grand éclairage. Ces instruments ont reçu le nom d'ophthalmoicopes flxes.

Ophlhalmoscoixs fi-tea. — Il en existe un grand nombre, nous nous Contenterons de citer ceux de Follin, de Galezowski et de Cusco.

l'aulre exlréniité de ce corps est placée une lentille liiconvexe b. E suilc du mouvement des deux tubes, lu miroir et In lentille peuv^ i^lrc éloignés ou rapprochés l'un de l'autre. Le corps de l'iaslrumoi garni de diaphragmes à son intérieur, peut tourner sur sonase, i qui permet d'aller chercher la lumière dans toutes les directions. Cn corps de l'appareil est supporté par une tîjje g g, pouvant élre élevée ou abaissée à l'aide d'une crémaillère h et ll&éG pnr un écrou y h, une table j. De la partie inrérieure de celte tige verticale, part une lige

KOTENS D'BXPLOBATIOR, OFHTDAUfOSGOnE. 129

horizontale / / qui supporte, à l'autre extrémité, une seconde tige verticale s n, mobile, terminée par une plaque concave k sur laquelle l'observé pose son menton. Sur le corps de l'instrument est adaptée une tige articulée d, mobile, terminée par une boule e qui sert à diriger l'ceil du malade. Enfin, entre la tige verticale qui supporte le corps de l'instrument et celui-ci, une petite tige articulée en genou qui permet d'imprimer, au corps de l'appareil, des mouvements de haut en bas, de telle sorte que l'observateur peut plonger à volonté dans l'œil du raaiade.

Cet instrument donne une image très-nette et considérablement

a^ndie, ce qui le rend trës-avaatageus pour les démonstrations oph-

ttiaimoscopiques.

VOphthalmoteope de Galezowski se compose de deux tubes rentrant

FiG. 17. — OphlbBlmoMope Itxe de Galezowilii.

I'dq dans l'autre comme ceux d'une lunette d'approche (Hg. AT) ; salonguenr est de 25 centimètres. Une de ses extrémités est taillée obliquement et garnie d'un bourrelet élastique pour qu'il s'adapte mctemeol au pourtour de l'orbite et de l'œil examiné. Le tube njoyen, qui rentre dans le précédent, supporte une lentille biconmede deux pouces un quart de foyer; cette lentille est placée ù

130 AFFECTIONS D£ L'aPPAREIL DE LA VISION.

une distance de deux pouces un quart de l'extrémité munie du bourrelet. Le troisième tube est le plus mince, il rentre dans les deux précédents, et son extrémité est percée d'une échancrure ovale dans laquelle est fixé un miroir concave de 15 centimètres de foyer; au moyen d'un mouvement double, ce miroir peut être tourné du côté de la lampe, et réfléchir la lumière dans Tintérieur du tube.

Pour rendre Timage plus nette et Tagrandir, une lentille convexe n° 12 est placée derrière le miroir,

M. Galezowski a fait ajouter à l'instrument une tige articulée, terminée par une boule luisante que Ton dirige vers le point que le malade doit fixer.

Au début des recherches ophthalmoscopiques, il est utile, pendani que l'examinateur regarde à travers le trou du miroir dans Tœil, qu'un aide tienne l'instrument et veille à ce que la cornée étant constamment éclairée se trouve au milieu du disque lumineux.

Le malade peut être assis ou couché.

1° Pour examiner l'œil du malade assis, il Huit que sa tête soit appuyée sur le dos d'un fauteuil et renversée en arrière.

La lampe est placé à 25 centimètres du réflecteur.

Le chirurgien saisit Textrémilé bourrelée du tube de la main droite lorsqu'il veut examiner l'œil gauche, et de la main gauche s'il examine Tœil droit, puis il approche de l'œil celle extrémité, en l'appuyant légèrement sur le pourtour orbitaire, de façon que l'échancrure carrée soit appliquée contre le nez du malade. A ce moment, le miroir est tourné du côté de la lampe et l'on s'assure si la lumière réfléchie éclaire la cornée.

Quelques mouvements, imprimésau miroirdebasen haut et de droite à gauche, amènent la lumière au point voulu; en maintenant l'instrument sur place, l'observateur regardant par le trou central "dans le tube voit distinctement le fond de l'œil et les vaisseaux de la rétine.

2^ L'application de l'ophthalmoscope au lit du malade est encore plus facile : celui-ci est couché sur le dos, la tôte ne reposant que sur un oreiller, les yeux largement ouverts; l'observateur se place au bord du lit, du côté droit, lorsqu'il veut examiner l'œil gauche et vice versa.

Appuyant ensuite l'instrument sur le bord orbitaire, comme dans la position assise, il tourne le miroir du côté de la lampe qui est posée près de l'œil examiné.

Pour que l'observateur puisse trouver facilement la papille du nerf optique, il faut que le malade regarde du côté de son nez, vers un point imaginaire situé à 8 ou 10 centimètres en dedans de l'extrémité inférieure du tube, et où l'on place la petite boule.

MOYENS d'exploration, OPHTHALMOSCOPIE. 131

L'emploi de cet instrument remplit d'une part deux conditions très- Ikvorables : d'abord l'extrémité objective du tube porte une sorte de chambre noire, qui emboîte l'œil examiné et empécbe la lumière du Jour d'y arriver, ce qui permet d'examiner les yeux en plein jour sans qu'il soit nécessaire de les transporter dans une chambre noire; ensuite la distance entre Tœil examiné et la lentille qui se trouve à l'intérieur du tube est fixe et invariable. Mais, d'autre part, il offre des difDcultés qui dépendent en partie de la mobilité de l'instrument; la lumière projetée sur l'œil est facilement déplacée.

L'image de la rétine est souvent masquée par un reflet lumineux : pour écarter ce reflet de la partie de la rétine qu'on examint), il suffit d'imprimer au miroir de petits mouvements latéraux.

Laugier a introduit une modification dans cet ophthalmoscope, en adaptant au tube une bougie dont le foyer se trouve à une distance iï\e du réflecteur.

V Ophthalmoscope de Cusco se compose d'un miroir et «l'une len lille, réunis par une tige, pouvant .s'éloigner et se rapprocher à Taide d'une vis de rappel. Cet instrument oifre ravant:ige d'Otre le plus simple, le moins compliqué ûd tous les ophlhalmoscopes fixes.

La vision monoculaire étant insuffisante pour donner l'idée de relief ou la vue stéréoscopique, M. Giraud-Teulon, a le premier, construit un appareil adapté à la vision binoculaire.

Opbthalmoscope binoculaire. — Celui de ^L Giraud-Tmlon (lig. 48) se compose d'un grand miroir concave mobile, derrière lequel se trouvent deux prismes rhomboïdes de crown-glass (A et B), qui se touchent par un de leurs sommets et partagent symétriquement la circonférence du miroir. Un foyer lumineux quelconque e'e envoie un cône de rayons sur le miroir, et ceux des rayons qui passent par le trou central s'y divisent en deux faisceaux dont l'un se rend à l'œil droit et l'autre à l'œil gauche, les deux images sont vues simples, comme dans les stéréoscopes, au moyen de deux prismes à bases externes, placés, comme l'indique la figure, derrière les rhomboèdres.

U rétine est examinée, comme avec Tophlbalmoscope simple, à l*image renversée à travers une lentille biconvexe de deux pouces ou deux pouces un quart de foyer qu'on tient devant l'œil.

Toutefois, avant de procédera l'examen avec cet ophthalmoscope, on <ioit préalablement l'ajuster, tandis que pour cela Tobservalcur l'approche de ses yeux, il ^\q un objet quelconque et s'aîjsure si cet objet est vu simple et net. Il ne voit alors qu'un seul objet, mais, en fermant alternativement les deux yeux, il s'aperçoit qu'il n'y a qu'un œil qui voit, l'autre ne se trouvant pas sur la direction des rayons lumineux passant par le rhomboèdre. Pour obvier à cet inconvénient.

133 AVFBCTIONS . DI L'IPPAREIL SE U TIBIOII.

on tourne le pas de vis sUué en V, et à l'aide de ce mécanisme on sépare la partie G de la partie B du rhomboèdre ; on met ainsi celui-ci et le prisme en rapport avec l'œil qui était porté trop eo dedans ou écarté trop en dehors. A ce moment, l'observateur voit dein

F[6. AS. — OplilbBlmosKope binoculaire de Giraud-Teulon.

objets au lieu d'un, mais quelques tours de vis suffisent pour ramener les deux images en un môme point.

La lampe est placée derrière le malade, un peu au-dessus de sa lëte afin que les rayons lumineux tombeni directement d'en haut, ou bien encore sur son cAté droit ou gauche. On s'assure d'abord si l'on voit bien le fond rouge de l'œil, puis on procède à l'examen à l'im^ renversée de la rétine. Pour avoir une image plus nette, on dilate préalablement la pupille.

Outre ces ophthalmoscopes, on a inventé des opkthalmo-micromètrtt qui permettent de juger de l'augmentation ou de la diminulioD de plaques exsudatives dans le fond de l'œil.

L'oplUhaimo-microscope, destiné àgrossir l'image ophtbalmoscopique, ne nous parait pas d'une utilité suffisante pour en donner la description.

On a tenté également d'obtenir, à l'aide d'instruments appropriés,

MOTKirS d'bxploration, ophthalmosgopr. ISS

des photographies ophthalmoscopiques qui n*ont pas donné les résultats que les premières tentatives permettaient d'espérer.

Enfin on a imaginé des appareils à l'aide desquels un observateur peut examiner sa propre rétine. Ces appareils ont reçu le nom d'au/oophthalmoscùpes. Coccius, le premier, a imaginé un instrument de ce genre qui consiste en un cylindre, long de deux pouces et large d'un pouce, à l'extrémité antérieure duquel se trouve un miroir plan perforé^ tandis qu'à Textrémité postérieure se place un verre convexe d'un foyer de trois pouces. Ce dernier est caché par un diaphragme dans lequel on a pratiqué une perforation excentrique large d'un quart de pouce. Nous ne décrirons pas plus longuement cet instrument^ dont l'emploi offre de grandes difficultés^ et qui d'ailleurs ne présente qu'un intérêt très-secondaire au point de vue de la pratique.

Aspect physiologique des diverses parties du globe oculaire. ~ Pour arriver à reconnaître les al lé râlions pathologiques des milieux ou du fond de l'œil, il importe d'avoir une nolion exacte des nombreuses particularités physiologiques qui peuvent se rencontrer à l'état normal. Nous étudierons successivement les parties antérieures ou milieux réfringents et les membranes profondes du globe oculaire.

a. Examen des milieux réfringents, — Les milieux réfringents^ dans un œil sain, doivent offrir une transparence parfaite.

La eomée présente quelquefois de petits flocons de mucus qui lui donnent une apparence un peu irrégulière, mais on les fait disparaître en faisant ouvrir et fermer alternativement les paupières.

Le cristallin, dans un ûge avancé, prend une teinte particulière duc aux modifications de sa structure anatomique. Il faut bien se garder de prendre cet état physiologique pour une cataracte au début. L'éclairage oblique peut lui-môme, en pareil cas, faire croire .'i une opiicificaiion de la lentille; mais l'examen ophthalmoscopique lève tous les doutes en montrant le fond de rœil parfîiilement distinct.

Le corps vitré doit être, à l'étal normal, parfaitement transparent. Lorsqu'il présente la moindre opacité, on peut facilemeni la reconnaître à l'aide de l'éclairage par le miroir plan et par la lentille biconvexe qu'on porte d'abord tout près de l'œil ob-ervé et qu'on éloigne lenlero^nt jusqu'à l'apparition de l'image réelle renversée de la pupille rétinienne. Dans le parcours qu'on fait ainsi subir à la lentille, les diverses parties du corps vitré se trouvent amenées successivement à son foyer. Par ce procédé on peut môme distinguer des opacités constituées par la présence d'un cysticerque et par la persistance de "artère hyaloïdienne qui représente un cordon allant de l'entrée du îïerf optique au pôle postérieur du cristallin, b. Examen des membranes profondes de l'œil. — Il n'est pas moins

134 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL DE LA VISION.

important de bien connaître le fond de l'œil sain pour savoir distinguer les cas pathologiques.

L'image ophthalmoscopique du fond de Tceil est produite par les trois membranes qui enveloppent le corps vitré, rétine, choroïde^ scié" roiique. L'examen de chacune de ces membranes donne lieu à des images quelque peu différentes.

La sclérotique, en dehors des cas pathologiques, ne se voit que par transparence à travers la rétine et la choroïde.

La choroïde offre un aspect qui varie suivant le degré de pigmentation et suivant la région examinée. Les vaisseaux choroïdiens sont plus ou moins apparents suivant que la couche épilhéliale et le stroma choroïdien renferment plus ou moins de pigment. Les vasa vorticoêa^ chez les albinos et chez les myopes^ peuvent être suivis jusque dans leurs dernières ramiGoations. Lorsque le stroma choroïdien est abondamment pourvu de pigment et que Tépilhéliuin choroïdal en possède peu, les gros et les petits vaisseaux sont cachés, et les moyens apparaissent seuls en formant un réseau d'un rouge éclatant dont les mailles ou espaces inlervasculaires offrent un aspect presque noir qui les fait ressembler à des produits inflammatoires. Mais la forme de ces espaces, qui varie suivant les régions, conserve une régularité de disposition et une homogénéité qui^ jointes quelquefois au pointillé produit par la couche épithéliale, permet d'éviter cette erreur.

La choroïde offre une coloration à peu près uniforme dans toute son étendue, sauf au niveau du point où elle répond au pôle postérieur de l'œil, c'est-à-dire à celte p:irtie de la rétine qu'on appelle la macula ' lutca. En ce point, en effet, la rétine est plus amincie et plus transparente, et laisse voir la choroïde, qui au contraire est plus foncée.

La limite du nerf optique, formée par la sclérotique, n'est visible qu'à travers la couche des flbres nerveuses, et moins celle-ci sera transparente, moins aussi celle-là sera visible; de telle sorte que, à son entrée dans le globe oculaire, on peut distinguer, selon les cas, trois ou seulement deux couches concentriques qui, de la périphérie au centre, sont : 1° la limite choroïdienne, ou anneau choroïdal se distinguant presque toujours par une pigmentation foncée faisant quelquefois le tour du nerf optique et d'autres fois un simple croissant plus accentué autour de lui; T la limite sclérolicale, ou anneau sclérolical, d'un aspect blanc étroit et en forme de croissant d'autant plus visible que la choroïde se termine plus loin du nerf optique; 3° enfin, la limite nerveuse proprement dite d'un gris rougeâtre.

La rétine h. l'état normal est complètement transparente, par conséquent invisible à l'éclairage ophthalmoscopique, ou du moins elle ne se présente que comme une membrane de teinte grisâtre à reflets à peine marqués, sauf dans les cas où le stroma et la couche épithéliale

MOYENS d'exploration, OPHTOALMOSCOPIE. 135

de la choroïde sont très-abondamment pourvus de pigment, reflets périvasculaires que Ton fait changer de place en imprimant des mouvements au miroir, ce qui les distingue des produits d*cxsudation péri- ▼asculaire. Dans quelques cas cependant elle est très-visible à cause de son épaisseur plus grande dans le voisinage de la papille et le long des vaisseaux qui la soulèvent.

Les particularités les plus importantes que présente la rétine, dans son examen, sont celles qui ont trait à la macula lutea^ à la papille et aux vaisseaux.

La macula lutea est, comme l'indique son nom, une tache jaune, large de 2 millimètres environ, qui se trouve, au fond de l'œil, exactement sur le diamètre antéro-postérieùr, par conséquent un peu en dehors de la papille. Pour l'examiner, on se sert du miroir plan, en recommandant à l'observé de fixer l'image de la flamme reflétée par le miroir et tout près de son centre. Chez les sujets jeunes et dont la pupille est suffisamment dilatée, la macula apparaît ^ à l'ophthalmoscope, sous forme d'une petite tache obscure, plus ou moins arrondie. Si on l'examine à un fort grossissement, on aperçoit au centre de celte tache un point brillant entouré d'une auréole couleur de rouille, quand le fond de l'œil est rouge brun, et blanche quand il est d'un rouge clair. Dans ce dernier cas, elle est même quelquefois si blanche qu'on pourrait la confondre avec un exsudât rétinien. Ce point de la macula n'est autre que la foase centrale (fovea centralis). Son diamètre est quelquefois à peine visible, tandis que dans certains cas elle occupe le tiers environ de la tache jaune.

La papille se présente le plus souvent comme une tache blanchâtre

de forme arrondie, rarement tout à fait circulaire, fréquemment

oblongue, quelquefois anguleuse, très-souvent entourée d'un cercle ou

seulement d'un arc de pigment noirâtre. Sa couleur générale est d'un

blanc brillant quelquefois jaune rouf^oâtre ou plus ou moins bleuâtre.

l*âgedes individus, le mode de distribution des vaisseaux rétiniens,

l'éclairage et la coloration des parties environnantes sont du reste

autant de circonstances qui influent sur les différentes teintes que

peut offrir la papille du nerf optique. En outre, les deux moitiés externe

et interne de la papille ne présentent pas la même coloration. La

moitié externe ofl're une coloration blanche nacrée qu'il ne faudrait

pas prendre pour un signe d'atrophie papillaire commençante; la

n^oiiié interne, au contraire, présente une coloration rouge qu'on doit

bien se garder de considérer comme le fait d'une hypérémie.

l^our la découvrir, il suffit de suivre l'un des vaisseaux qui s'offrent * l'examen lorsqu'on éclaire le fond de l'œil dans une direction opposée à celle de ses ramifications, le sommet de l'angle de chaque Wurcalion de ces vaisseaux étant tourné vers la papille. En outre, on

136 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL DE LA TISION.

recommande à l'observé de diriger Tceil en haut et en dedans, car on sait que l'axe prolongé du nerf optique ne passe pas par le centre de la cornée^ mais bien dans son tiers externe. Si on examine avec le secours d^une lentille, c'est-à-dire par l'image renversée, on se tiendra plus éloigné de l'observé et on se portera dans le sens où se trouve placée la papille.

La papille forme, dans la concavité des membranes choroldo-rétinienncs, une saillie à laquelle ne participe pas toute la section nerveuse. Ainsi le nerf optique présente au niveau de l'anneau sclérotical un véritable collet ou étranglement au delà duquel les fibres nerveuses s'élèvent perpendiculairement à la surface de la rétine, en formant un véritable infundibulum. Au fond de cet entonnoir se voient les tractus fibreux de la sclérotique qui, s'entremélant avec les fibres de la tunique interne du nerf optique, forment la lamelle criblée* La dépression centrale produite par l'écartement en entonnoir des faisceaux de fibres nerveuses se présente à Tophlbalmoscope comme une tache blanche, brillante qu'on désigne sous le nom d'excavation physiologique du nerf optique.

Cette excavation se distingue toujours des excavations morbides, en ce que ces dernières comprennent toute l'étendue du disque optique sur une surface plus ou moins considérable^ tandis qu'elle-même est toujours circonscrite par une portion circulaire qui ne se fusionne jamais avec le bord du nerf optique. Cette diflërence est capitale. Elle tient à ce que les fibres nerveuses se répandent inégalement du fond de rinfundibulum vers la surface rétinienne. On les voit, en effet, se porter de préférence du côté nasal où la saillie qu'elles forment est quelquefois très-considérable.

On peut se convaincre aisément, à l'aide de l'ophthalmoscope, que le niveau de la rétine est, à l'endroit où elle atteint le bord aigu de l'excavation, plus élevé que celui de l'excavation.

L'examen à l'image renversée n'a pas une imporlance moindre pour le diagnostic de cette excavation. En imprimant de petits mouvements au verre convexe pendant l'examen à l'image renversée, on peut voir le bord aigu de l'excavation physiologique subir des déplacements par rapport à la lamelle criblée, et de môme en fixant un vaisseau rétinien sur le bord de l'excavation au moment de son inflexion et en imprimant en même temps au verre convexe un mouvement perpendiculaire par rapport au vaisseau, on voit ce vaisseau subir un déplacement plus considérable qu'une partie de la lamelle criblée située tout près de lui. Pour bien diagnostiquer les différences de niveau du fond de l'œil, il est très-utile de connaître dans tous les détails les cas d'excavation physiologique.

Le disque optique varie, dans son volume apparent, suivant Tctat de

HOTUIS d'EXPLOEATION, OPHTHAUfOSCOPIB. 137

réfraction et aussi selon le mode d'examen employé. Chez les myopes la papille paraît plus petite, chez les hypermétropes au contraire elle parait très-grande. Si on se sert d'une loupe d*un très-petit foyer nmage sera petite* si on emploie une loupe d'un grand foyer Timage paraîtra d'autant plus agrandie que la lentille elle-même sera plus faible ou d'un plus long foyer. On doit s'attacher à se servir d'une kntille de 2 pouces 1/& pour l'examen habituel à l'image renversée et d*iioe lentille de 3 pouces ou 3 pouces 1/2, pour voir les détails de la circulation capillaire de la papille. Eu se servant de la lentille habituelle de 2 pouces i/ti, la papille donne en moyenne une image de 5 millimètres de large sur 6 de hauteur (2 lignes 1/2 à '6 lignes). A l'image droite, la papille est plus grande. Quant à la grandeur réelle de la papille, Jœger a noté des variations assez nombreuses. Pour les jeux d'un grand volume, la papille mesurerait 0''9'*<',75 transversalement etO^sMjQ j^QS SQQ diamètre vertical; par contre, dans les yeux d'un petit Yolame, ces différents diamètres ne seraient plus que de 0i'6"«,55 el 0«8",49. I Les vaisseaux rétiniens prennent leur origine à peu près au centre du

disque optique, ordinairement un peu du côté nasal (interne à l'image droite, externe à l'image renversée). De ce point les branches principales des artères et des veines se dirigent d'abord, pour la plupart, en baut et en bas. On reconnaît les artères à leur reflet jaunâtre, les ^einesi leur couleur plus foncée. Outre les branches principales des vaisseaux centraux on voit de petits vaisseaux sortir de la périphérie du nerf optique pour s'enfoncer dans la rétine. On doit examiner attentifement le trajet de ces petits vaisseaux, car il est de la plus haute importance de bien établir si leur direction est rectiligne ou sinueuse. II arrive quelquefois que les vaisseaux qu'on a vu émerger du centre de la papille sont voilés dans leur parccuis sur une plus ou moins grande étendue ; c'est encore là un fait physiologique qu*il faut s'habiluer à distinguer des cas pathologiques.

Les vaisseaux contenus dans la couche de fibres nerveuses suivent Qécessairement la même direction. C'est pourquoi l'on voit les vaisseaux rétiniens former des crochets en s'infléchissant là où ils atteignent le bord de l'excavation physiologique au segment interne de la papille, tandis que ceux qui descendent la paroi formée par les fibres nerveuses ne sont, par reflet de la perspective, visibles qu'en raccourci, jusqu'au moment où ils disparaissent dans la lame criblée; quelquefois ces vaisseaux restent môme complètement invisibles.

Les veines rétiniennes sont constamment le siège d'un véritable pouls veineux qui n'est pas toujours appréciable, mais que, dans tous les cas, on peut produire, en exerçant sur le globe oculaire une trèslégère pression. Cette pulsation spontanée est caractérisée par un

i38 APFECTIOlfS DE L* APPAREIL DE LA VISIOlf.

accroissement et une diminution alternatifs du calibre des gros troncs veineux au moment où ces vaisseaux plongent dans la partie centrale du disque optique; quelquefois on l'observe sur toute la surface de la papille et sur sa circonférence. La veine se vide en commençant vers le centre du nerf optique pour s'étendre de là à la périphérie; elle se remplit, au contraire, de la périphérie au centre. Pendant une forte inspiration, la colonne sanguine diminue; elle augmente, au contraire, pendant une forte expiration. C'est le contraire qu'on ob> serve pour les artères; la systole de l'artère est isochrone avec la diiistolo veineuse. Mais si la pulsation spontanée des veines de la rétine est un phénomène ph}siologique, il n'en est plus de même de la pulsation des artères; que celle-ci soit spontanée ou qu'elle soit produite par une légère pression exercée sur le globe oculaire, elle indique toujonn une augmentation dans la ])ression intra-oculaire et devient un signe d'une grande import<ince pour le diagnostic du glaucome. On devra donc étudier, avec le plus grand soin, la production de ce phénomène.

Le nerf optique a sa circulation pro|)re qui lui vient des vaisseaux qui se distribuent aux tubercules quadrijumeaux, au corps genouillé, au chicisma, de telle sorte qu'on s'explique qu'une lésion puisse rester limitée à la papille, à la condition que ce soit une lésion de circulation.

tubJeeliTe de I'omI.

Duulour, — La douleur, dans les ophthalmies, est inconstante et varie beaucoup d'intensité. On no peut donc en tirer une conclusion rigoureuse sur la naluro de raffection qui la fait naître.

D*une facdu fzésiérale, les douleurs qui donnent la sensation d'un corps élranmT, qui se traduisent [larde la chaleur, des picotements aux bord> libres des paupières et s'irradient vers le front, indiquent une inllamniation de la conjonctive. Celles qui se font sentir autour de l'orbite, dans les lenijKîN avec exacerbations nocturnes, se rencontrent dans les congestions inllatnnialoires et dans l'iritis. Celles enfin qui .siègent dans le fond de l'orbite avec on sans retentissement périurbitaire et >entirnent de tension du globe oculaire et qu'exaspèrent les mouvenients imprimés anx*veux, sont le^ signes d'une inflammation pr(»f(»nde.

Lc> douleurs, liées à une phlegniasie, ont un caractère de continuité qui srrt à le.s diNlin;j;uer de la névralgie de la branche ophthalmiquc de la cinquième paire.

La doideur qu'occasionne riniprcNsion <le la lumière on photo//hohie^ est tré>-comuHine dirns les ophlhalniies scrofuleuses. Elle se rencontre aussi quelquefois sans lésion apparente de la cornée ou de la con-

MOYENS D'£XPI/)RATI0N, OPHTHALMOSCOPIB. 139

joTictive, et, dans ces cas, elle se rapporte à une altération de sensibilité de la rétine.

Altéraiions de la faculté visuelle, — Ces altérations passent souvent inaperçues, car^ dans certains cas^ Texamcn objectif devient impossible, les milieux réfringents étant plus ou moins opaques. Il faut alors aToir recours à d'autres procédés qui permettent d'explorer la faculté visuelle. Celle-ci peut être altérée dans son étendue (champ visuel), ou dans sa finesse (acuité visuelle). Mais avant de décrire ces altérations, il est indispensable de faire connaître ce que Ton entend par champ miel et acuité visuelle.

Champ visuel, vision périphérique. — On donne ce nom à tout l'espace compris entre les lignes extrêmes qui^ parties des objets, peuvent trouver accès par Toriflce pupillaire de façon à impressionner la rétine.

On sait que l'œil normal représente, dans ses rapports avec le monde extérieur une chambre noire, dont le fond hémisphérique tapissé par la rétine est situé dans le plan facial de son système dioptrique; la ligne menée du pôle postérieur de l'œil {fovea centralisa meula lutea), et passant par le centre optique et par un point tout voisin du centre de la cornée, porte le nom d'axe optique. Elle répond à la vision centrale, c'est-à-dire qu'elle donne aux images, que les objets extérieurs viennent faire sur la rétine, le maximum de neUeté.

A partir de ce point d'exquise sensibilité, la rétine perd de ses éléments sensoriels, de façon qu*à la périphérie la vision est tout à fait confuse et ne permet qu'une appréciation quantitative de la lumière. Les objets extérieurs qui vont faire impression sur la rétine envoient des rayons qui, se croisant an centre optique, frappent cette f> membrane en un point diamétralement opposé.

Les limites normales du champ visuel ne sont pas égales dans tous les sens. La limite externe, ou angle temporal, coupe presque h angle droit l'axe vi>uel, 90 degrés; la limite inférieure, ou angle jugal forme avec cet axe un angle de 78 à 82 degrés; la limite supérieure, ou angle frontal, est un peu inférieure et de 75 degrés environ/ quant à l'angle interne ou nasal, il est beaucoup plus petit et ne mesure que 5:i à 65 ou 70 degrés. L'angle visuel le plus grand est de 160 dej;rés dans le sens horizontal, et de 155 dans le sens vertical.

Pour la détermination du champ visuel monoculaire, on place le malade, en lui faisant fermer nn œil, à un pied de dislance d'un tableau noir, au centre duquel est tracé une petite croix blanche. On lui recommande de fixer cette petite croix, pendant qu'on promène un crayon au-dessus, à droite, à gauche et au-dessous du point de ûxation, en faisant un trait au niveau du point où il com-

ihO AFFECTIONS DE L' APPAREIL DE LA VISION,

mence à apercevoir le crayon. On réuDÎt ensuite les quatre points cardinaux et les points intermédiaires que Ton aura déterminés de la môme manière^ on a la circonférence de ce champ visuel. A défaut de ce moyen, on peut se contenter de faire flxer le nez de l'observateur ou l'index d'une main pendant qu'on promène l'autre main dans le champ périphérique; on peut ainsi se rendre un compte approximatif de l'étendue de la vision excentrique de l'observé, en notant le point où il voit arriver la main. Mais, dans tous les cas, il faut bien s'assurer que le malade ne quitte pas le point de fixation centrale.

Dans la vision binoculaire, la seule qui soit complète, le champ visuel se décompose en deux parties : l'une centrale, circonscrite de chaque côté par la limite de l'angle nasal, et dans laquelle s'exerce la vision binoculaire qui donne les images nettes; l'autre périphérique, composée de tout ce qui se trouve en dehors de la partie précédente, et dans laquelle la vision est seulement monoculaire et ne donne que des images confuses.

Cette vision périphérique correspond à la partie interne des deux rétines, et bien qu'elle soit peu propre à faire distinguer les objets, elle n'en est pas moins d'une très-grande utilité.

Les altérations du champ visuel sont d'une importance diagnostique considérable, elles caractérisent d'une manière pathognomonique certaines amauroses.

Elles peuvent avoir leur siège dans l'appareil sensoriel ou dans les milieux réfringents. Dans le premier cas, le rétrécissement peut être concentrique, régulier ou irrégulier, intéresser un seul ou les deux yeux à la fois. Par rapporta l'axe vertical de l'œil, tantôt c'est la moitié externe de la rétine qui est paralysée, tantôt c'est la moitié interne. Par rapport à l'horizontale, le rétrécissement du champ visuel porte tantôt sur la moitié supérieure, tantôt sur la moitié inférieure.

Dans certaines affections et en particulier dans le glaucome à marche lente, le rétrécissement concentrique se fait assez régulièrement, avec une diminution plus marquée cependant dans le champ visuel interne, la pression intra-oculaire se faisant surtout sentir sur la partie des fibres nerveuses qui sont les plus exposées, c'est-à-dire les fibres externes. Dans d'autres maladies, par exemple dans les décollements rétiniens, c'est dans la partie opposée au siège du décollement que la lacune existe plus ou moins étendue, suivant l'importance de la lésion.

On donne le nom de scotomes à des lacunes fixes situées plus ou moins près de la zone centrale, et dont la gravité varie avec les causes qui les produisent. Quelquefois il suffit d'un exercice forcé de la vision pour amener une congestion rétinienne qui donne lieu à la formation d'un scotome.

HOTXzis d'exploration, ophthauiosgopus. 141

On observe dans certaines affections cérébrales une diminution du champ visuel qui est caractéristique : c*est Vhémiopie. Tantôt la diminution du champ visuel occupe la moitié externe d'un œil et la moitié interne de l'autre, hémiopie croisée^ tantôt cette diminution occupe pour les deux yeux, soit la moitié droite, soit la moitié gauche du champ visuel tout entier, hémiopie homonyme.

Lorsque Thémiopie est homonyme, ou^ autrement dit, lorsque les deux champs visuels gauches ou les deux champs visuels droits sont paralysés^ la lésion a son siège dans l'hémisphère cérébral opposé.

Lorsque l'hémiopie est croisée, ou bilatérale, la moitié externe ou interne du champ visuel de chaque œil est complètement obscure; dans le cas où les deux moitiés externes du champ visuel sont abolies, ce qui est exceptionnel, la lésion a son siège soit au centre du chiasma (tumeur gommeuse^ caillot, encéphalite, etc.), soit dans les tubercules qnadrijumeaux postérieurs (encéphalite, caillot). Dans le cas où les deux moitiés internes du champ visuel sont abolies^ la lésion porte alors sur les fibres externes des bandelettes optiques ou sur les tubercules qnadrijumeaux antérieurs.

Dans la recherche de Thémiopie homonyne, on pourra procéder par l'examen binoculaire^ mais, pour Thémiopie bilatérale, il faut interroger le champ visuel monoculaire séparément pour le côté droit et pour le côté gauche, en faisant usage 'de la bougie.

L^hémiopie est quelquefois sous la dépendance d'une altération primitive ou secondaire de la rétine, elle est dans ces cas supérieure ou inférieure, tandis que lorsqu'elle dépend d'une affection cérébrale c'est toujours aulour du diamètre vertical que s'observe la perte du champ visuel.

On désigne sous le nom de inyodésopsie, de imXa mouche, uioç forme eto^iç vision, la perception réelle de corpuscules voltigeant dans l'air et dont les formes si variées ont été désignées sous la dénomination collective de mouches miantes,

La lumière qui pénètre dans l'œil peut rendre visibles, dans certaines circonstances, divers objets contenus dans cet organe, et ces perceptions sont dites eutoptiques. Les mouches volantes ont reçu leur nom de ce que on ne peut jamais en fixer une. Les larmes contiennent des corpuscules qui, se répandant sur la cornée, donnent naissance à des gouttelettes claires ou à des nuages lumineux ; ils disparaissent par le clignement des paupières. Dans d'autres cas, les mouches volantes simulent des colliers soit isolés, soit réunis en forme de grappe prenant des aspects variés.

On admet généralement que ces phénomènes eutoptiques sont dus

142 AFFECTIONS DE L'aFPÂREIL" DE LA VISION.

à la présence de corpuscules visibles au microscope dans Thumeur aqueuse ut le corps vitré.

Dans certains cas cependant où les mouches volantes apparaissent sous la forme de nuages, Texamen le plus minutieux ne révèle aucune altération dans les milieux réfringents.

Le passage du sang à travers les vaisseaux rétiniens, donne lieu à un phénomène analogue qui consiste dans la perception de petits globules arrondis comme des perles, qui exécutent des mouvements correspondant à ceux de la circulation.

Les corpuscules qui nagent dans le corps vilré ne produisent plus le môme aspect à cause de leur éloignement de la rétine sur laquelle ils font ombre.

On ne doit en aucun cas confondre les mouches volantes avec les mouches fixes ; ceUeS'Ci sont dues à des opacités, soit cornéennes, soit cristalliniennes, le plus souvent légères. Ces apparitions ne changent pas de situation, soit par rapporta Taxe optique, soit par rapport les unes aux autres ; leurs mouvements ne sont qu'apparents et dus au mouvement des globes oculaires. Elles varient par le nombre, le volume et la forme, elles donnent lieu à la formation de taches sur les objets qu'on fixe et sont surtout gênantes en pleine lumière, car dans la demiobscurité elles disparaissent ou quelquefois prennent l'aspect d'apparitions lumineuses, photopsie.

Les mouches fixes se distinguent des scotomos par leurs caractères ophthalmoscopiques, tels que l'opacité. En outre, le scotome se lie toujours à une amaurose partielle qui peut Unir par devenir totale en raison de l'accroissement en étendue des points insensibles de la rétine.

Acuité visuelle, vision centrale. — L'acuité visuelle ou vision centrale est celle qui s'elfeclue dans la partie la plus sensible de la rétine, la macula, et qui permet, par conséquent, de distinguer les objets les plus fins. Elle est d'autant plus nette que la fosse centrale de la macula est plus sensible.

La mesure de l'image rétinienne est donnée par l'angle qu'elle soustend, et l'angle qu'elle soustend est égal à Tangle visuel.

L'angle visuel est celui qui est formé par deux lignes passant par les extrémités de l'objet qu'on regarde et le centre optique de l'œil. Par conséquent, plus un objet est éloigné de l'œil, plus l'angle visuel qui l'embrasse est petit.

D'autre part, il se fait du côté de la rétine un angle opposé pat son sommet à l'angle visuel : or comme les angles opposés par le sommet sont égaux, on connaît exactement cet angle à base reposant sur h rétine en mesurant l'angle visuel extérieur. On peut donc déterminei ainsi, il l'aide de calculs assez simples, quel arc soustend sur h

MOYENS d'exploration, OrHTHALMOSCOFlE. 163

rétine un objet quelconque placé à une distance déterminée de rœil. On a constamment besoin d'examiner le degré d'acuité de la vision. Cette détermination est devenue facile depuis les travaux de Jaeger, deSnellen, de Giraud-Teulon. Le livre de Jœger, qui fut le premier essai de ce genre, consiste dans une échelle progressivement croissante de caractères d'imprimerie, comprenant vingt numéros qui n*ont pas entre eux un rapport constant et surtout qui n'en ont aucun avecTélément rétinien qui, sous la plus petite étendue, peut être impressionné.

Le grand progrès réalisé par Snellen et Giraud-Teulon consiste en ce quelêa caractères types qu'ils ont imaginés et auxquels ils ont donné une exactitude mathématique, prennent pour base la mesure de l'image de l'objet éclairé, le plus petit que l'œil puisse distinguera l'unité de dislaDce (cette unité étant le pied, 33 centimètres).

L'échelle de Giraud-Teulon est disposée sous forme de tableaux. La progression a pour unité un intervalle de un dixième de millimètre qui, à 33 centimètres ou un pied de distance, soustend sur la rétine un angle de 60 secondes ou une minute, répondant h un arc de O'^'^^OOS.

Un angle visite! de 60 secondes répond hune longueur de 0""",00638, et d'après les mensurations de Kollikcr le diamètre des cônes dans la tache jaune est de 0""*',0045 à 0""",005.^i, par conséquent le plus petit objetqui, àun pied de distance puisse être distingué nettement d'un autre semblable à lui et séparé du premier par un intervalle de même étendue, mesure un dixième de millimètre.

Pour que toutes les lettres des quinze numéros dont se compose l'échelle de Giraud-Teulon soustcndent sur la rétine un môme arc de une minute ou 0™'",005, il faut varier la distance à laquelle ces lettres sont vues et placer les caractères de plus en plus gros, à une distance progressivement plus éloignée.

Ainsi le n° 1, qui mesure un dixième de millimètre, devant être lu à un pied et formant aloi's sur la rétine un angle visuel d'une minute, le n''2qui a un dixième de millimètre déplus que le n° 1, devra être lu à (ieui pieds, et ainsi de suite pour chacun des numéros suivants. Le n» 3 est égal aun°2 plus le n** 1, et par conséquent devra être lu à une distance triple, pour que l'angle visuel ne change pas. Le numéro des caractères marqué au-dessus indique la distance en pieds à laquelle ils doivent être lus.

D'après l'échelle de Giraud-Teulon, on convient de regarder comme ^yant une sensibilité rétinienne égale à un, l'individu qui lit le n<» 1 à un pied, len** 100 à cent pieds et ainsi de suite, c'est-à-dire l'individu dont la rétine à ces distances peut percevoir nettement une image de O^-jODS.

Pour se mettre à l'abri de l'influence que peut exercer l'état de la

ihk AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE LA VISION.

réfraction ou de l'accommodation, on se sert d'une carte percée d'un trou d'épingle pour faire les épreuves de lecture et on prend le soin d'éclairer très-vivement les caractères.

Sil'œil a perdu de son acuité visuelle, il faudra un angle plus considérable qui donnera des images rétiniennes plus grandes.

Pour procéder à la détermination de l'acuité visuelle; on placera l'observé â une distance de vingt pieds si c'est possible (ô'^f^S), ou au moins de 10' (3 mètres 2lx), et on fera lire monoculai rement pour chaque <Bil les caractères très-bien éclairés avec une lunette sténopéique ou la carte percée en commençant par le plus gros caractère ets'arrêtant au caractère le plus petit qu'il soit possible de voir distinctement. Supposons qu'à dix pieds le malade ne puisse lire nettement que le n^ 20. Il aura alors perdu la moitié de l'acuité normale; ce qu'on traduit par une formule que Donders a le premier proposée et dans laquelle S désignant l'acuité visuelle, N le numéro du caractère le plus petit qui puisse être lu, D la distance à laquelle il est lu, on a la formule géné-

raie S = -j^, et dans le cas ci-dessus S = — ou — ,par conséquentlV

cuité est réduite à la moitié du type normal. Il peut arriver que D soit plus grand que N, et dans ce cas S dépasse la limite normale. Lorsque D = N on dit que l'acuité est normale.

Si on n'a pas sous les yeux des caractères typographiques gradués tels que ceux qui sont représentés dans le livre de Follin (Leçons 9wr Vexploration de Vœil, p. 155), on peut se servir utilement des divers caractères typographiques d'un journal et donner à lire les plus grosses lettres à vingt pieds et le caractère le plus fin à douze pouces ou un pied et en se servant toujours de la carie percée.

L'acuité visuelle varie avec l'âge même dans les yeux normaux. Elle ne se modifie pas jusqu'à vingl-sept ans, mais elle diminue à partir de cet âge de façon à être réduite de moitié dans un âge avancé ; elle est en moyenne supérieure à l'unité de Snellen et de Giraud-Teulon jusqu'à quarante-deux ans. Sa diminution occasionnée par l'âge provient de l'altération de transparence des milieux réfringents et d'un aflFai- Blissement de l'appareil sensoriel. Elle diminue plus rapidement dans l'œil myope que dans l'œil emmétrope. Chez les individus âgés de soixante ans, elle est généralement inférieure à 1/3 si la myopie est égale à 1/4 ou 1/5 (Vrœsom de Haan).

Ces observations, quoique fondées, n'empêchent pas de considérer comme suffisamment exacte et rigoureuse, l'unité qui sert de base aux échelles de Snellen et de Giraud-Teulon.

Phosphènes. — On désigne sous ce nom des phénomènes lumineux que l'on produit en exerçant sur le globe de l'œil une compression à l'aide d'un corps dur. Ces phénomènes^ signalés par Morgagni, étaient

MOYENS d'exploration, OPHTHAUfOSCOPIB. 1&5

restés sans signification jusqu'aux travaux de Serre d'Uzès, qui en a tiré un si graud parti pour le diagnostic des affections rétiniennes.

En comprimant le globe de Tœil, on fait naître du côté opposé au

point comprimé une image lumineuse, arrondie, ou en demi-cercle

rappelant la forme du corps comprimant, et, de plus, l'image a une

position inverse. Mais pour qu'il y ait phosphène, il faut que la rétine

soit dans un état d'intégrité fonctionnelle parfaite. La pression déter-

miaée au niveau du muscle droit supérieur produit le phosphène frontal^

qui est le plus brillant; celle qu'on exerce au niveau du droit externe

bit naître le phosphène temporal^ qui vient en seconde ligne pour l'éclat;

la pression au niveau du droit interne produit le phosphène nasal moins

éclatant encore, et enfin la pression sur le droit inférieur produit le

photphènejttgal, qui est le plus obscur.

Les phosphènes peuvent disparaître en grande partie dans des cas où la vision centrale est encore conservée, mais dans ces cas il y a con^ servation du petit phosphène, c'est-à-dire de la sensation subjective de lumière sur le point diamétralement opposé à la compression. Quand on parvient à produire facilement tous les phosphènes^ on doit en conclure à l'intégrité de la rétine ; quand un phosphène manque, on peut conclure que la rétine est atteinte dans le point même où elle est comprimée. Ces moyens d'investigation sont utiles dans les casd'atrésie pupillaire^ de cataracte, et aussi pour délimiter des décoN iements rétiniens; mais ici l'exploration du champ visuel et l'examen ophthalmoscopique compléteront les données fournies par Texploration phospbénienne.

Daltonisme. — Le daltonisme ou la dyschromatopsie est une alté» ration fonctionnelle de l'œil qui consiste à ne plus pouvoir distinguer les couleurs les unes des autres. Son nom lui vient de ce que Dalton ne distinguait pas le rouge, qu'il confondait avec le vert; c'est là du reste une forme très-fréquente.

Le daltonisme peut être congénital ou se développer dans certaines ainblyopies nicotique et alcoolique^ par exemple; dans le premier cas, il est incurable; dans le second, il est lié à l'afi'ection de la rétine ou du nerf optique et se traduit d'abord par la difficulté, bientôt par Timpossibilité de distinguer les nuances secondaires; plus tard, la perception du rouge est compromise^ puis abolie. Lorsqu'il n'y a que la notion du gris, on dit qu'il y a cécité des couleurs. Pour constater l'existence de ce trouble de la sensibilité rétinienne, on a recours à une échelle de couleurs consistant en de petits cartons colorés qu'on met sous les yeux (lu malade en lui disant de les prendre à mesure qu'on les désigne, cl de les ranger selon Tordre qu'on lui indique. 11 en sera d'autant moins capable que le degré de dyschromatopsie dont il est atteint sera plus prononcé*

aéLATOR. — FATB. CBIR. IV. — > iO

l/i6 AFFECTIONS DE L* APPAREIL DE LA VISION.

On ne sait pas quelle est la cause de ce trouble dans la perception des couleurs ; il est assez fréquent, surtout dans ses degrés légers. On ignore encore comment s'opèrent les impressions des ondes lumineuses; on est à cet égard réduit à des hypothèses plus ou moins plausibles, mais dont rien ne démontre la justesse.

ARTICLE IV

Elles sont peu nombreuses; ce sont des lésions traumatiques, des tumeurs et des vices de conformation.