MALAMBS DU SAC UCKTMAL ET DU CANAL NASAL

grand angle de l'œil^ d'un ulcère de la région du sac et d'une tumeur qui se développe autour du canal nasal, du côté de la pituitaîre, du sinus maxillaire ou de l'orbite.

Ces fistules yarient beaucoup dans leurs dimensions ; elles sont souTent étroites; leur orifice cutané est plus ou moins large et situé généralement à la partie inférieure du sac, au-dessous du tendon de rorbiculaire; la peau qui environne l'orifice est amincie, décollée, parfois même détruite et présente des culs-de-sac anfractueux.

Le trajet de ces fistules est rarement direct, il est souvent en forme d'arrosoir. D'abord simples, elles ne tardent pas à présenter des sinus, des diverticules.

Lorsque la fistule est étroite, elle occasionne peu de gène aux malades; de temps en temps on voit seulement sortir une gouttelette, de pus ou de muco-pus mélangé aux larmes; mais lorsqu'elle est plus large, l'écoulement est continuel. Un stylet introduit par la fistule pé- Qètre dans le sac.

La carie ou la nécrose des os voisins sont des complications rares, nais redoutables de la dacryocystite chronique. On les observe surtout chez les sujets syphilitiques ou scrofuleux.

Les divers accidents que nous venons de mentionner ont donné lieu de la part de quelques auteurs à la division de la dacryocystite en cinq périodes : larmoiementy blennorrhée^ abcès, fistule^ carie. Mais aucun de ces phénomènes n'étant constant, celte division ne saurait être admise.

DiAGJfosTic. — Ce qui précède nous dispensera de parler longuement du diagnostic. Cependant nous dirons qu'au début l'inflammation, quand elle est légère, pourrait passer inaperçue et qu'il faut, à celte période, observer avec le plus grand soin les symptômes locaux et fonctionnels qui se présentent. Un peu plus tard, lorsqu'il se forme une tumeur lacrymale, il faut encore rechercher quelle est la cause de l'inflammation, si elle est liée à une affection du voisinage ou ^ un état général. Il faut, par exemple, distinguer de bonne heure une dacryocystite se rattachant uniquement à un rétrécissement simple des canaux excréteurs des larmes de celle qui se rattache au Ivniiphatisme ou à la syphilis. Pour y parvenir le chirurgien devra Don-seulement interroger les antécédents du malade, mais encore examiner avec soin l'état du squelette de la région. En effet, lorsque ïa dacryocystite reconnaît pour cause la syphilis, il n'est pas rare de lavoir des deux côtés et s'accompagner d'un enfoncement du dos du nez qui semble élargi. Si la maladie n'est pas enrayée, on voit quelquefois l'inflammation du squelette qui entoure le sac et le canal lacrymal s'ajouter à celle qui s'était développée primitivement dans les c^inaux excréteurs, et au bout d'un certain temps, le doute n'est

plus permis, comme on peut s*en convaincre en voyant la figure ci-contre (voy. fig. 77).

On a encore cherché à différencier entre elles les diverses variétés de tumeurs lacrymales, suivant que la tumeur est simplement inflammatoire ou qu'elle est due à la rétention du mucus dans le sac oblitéré, ou bien à un kyste développé dans le sac. Les deux dernières variétés, décrites sous le nom de mucocèlej se distingueraient, a-t-on dit, de la forme inflammatoire par les caractères du liquide qui est plu$ clair, moins purulent, par l'impossibilité de faire refluer à l'aide de la pression, soit par Torifice inférieur du canal lacrymal, soit par les points lacrymaux, les produits de sécrétion de la glande et de La muqueuse.

Ce que nous avons dit montre que souvent toutes ces variétés se relient entre elles et que le mucocèle de même que les kystes des petites glandes a été presque toujours précédé d'un état inflammatoire local.

Quand il y a du pus en dehors du sac lacrymal, il est quelquefois difficile de dire si Ton n'a pas affaire simplement à un abcès primitif de la région et, quand les os sont enflammés, si l'ostéite ou la carie est primitive ou secondaire. Mais dans ces cas, la marche de la maladie peut mettre sur la voie.

Pronostic. — 11 est parfois grave, comme on l'a vu par l'énoncé seul des accidents qui peuvent survenir. Mais lors même qu'il ne survient pas de complications, la maladie nécessite toujours par elle-même un traitement fort long.

Traitement. — Avant les travaux d'Anel (1712), les chirurgiens traitaient empiriquement les tumeurs lacrymales par la compression sur le sac au moyen d'un bandage spécial appelé oculiste. Ce mode de traitement, préconisé par Dionis, Fabius d'Aquapendente, Scultet, Arnaud, etc., était associé à un traitement médical qui variait suivant les cas. 11 est aujourd'hui complètement abandonné.

Depuis, de nombreuses méthodes ont été proposées, les unes pour rétablir ou oblitérer les voies naturelles, d'autres pour créer une voie artificielle, enfln quelques chirurgiens ont proposé de supprimer la glande lacrymale.

Nous allons faire connaître ces méthodes et nous dirons ensuite quelques mots du traitement médical.

A. Rétablissement des voies naturelles. — Les moyens destinés à ce but sont : le cathétérisme et les injections, la dilatatation et la cautérisation,

1* Cathétérisme et injections. — On a donné à ce mode de traitement le nom de méthode cTAnel, parce qu'elle a été imaginée par lui en 1712.

Le cathétérisme se fait avec un stylet très-fin passé de haut en bas, soit par le point lacrymal supérieur, soit par le point lacrymal inférieur, ou de bas en haut par le canal nasal*

malaubs du sac lagetmal et du canal nasal. 207

Caihétérùme par le point lacrymal mpéneur. — Le malade étant assis en face le jour, la tôle un peu renversée en arrière, le chirurgien, placé devant lui, relève de la main gauche la paupière en la tirant un peu en dedans. Il introduit de la main droite le stylet d'Anel dans le point lacrymal, d'abord de bas en haut, puis, après 2 millimètres de trajet, obliquement de dehors en dedans et de haut en bas, en saivant la direction du bord libre de la paupière, jusqu'à la commissure interne. On arrive ainsi facilement dans le sac; on cesse alors de tendre la paupière, et, en faisant décrire au stylet un quart de cercle en haut et en dedans, on le ramène à la direction perpendiculaire et on renfonce de haut en bas et de dehors en dedans, suivant la direction da canal nasal jusqu'à ce qu'il ait pénétré dans la cavité nasale correspondante.

Caihétérisme par le point lacrymal inférieur, — La paupière est tendue et le malade regarde en haut. Le stylet est enfoncé perpendiculairement de haut en bas dans le point lacrymal , après un trajet de 2 millimètres, on lui imprime un mouvement de rotation en bas et en debors jusqu'à ce qu'il soit parallèle au bord libre de la paupière. U est alors poussé directement en dedans jusqu'à la commissure et pénètre enfin dans le sac lacrymal. Si on veut le pousser jusque dans le canal nasal, on lui fait décrire un quart de cercle en dedans et en haut.

Cathétérisme par le canal nasal ou Méthode de Laforest. — C'est en effet ce chirurgien qui le premier, en 1773, eut recours à cette méthode.

Le malade étant assis la tête à demi renversée, on porte par la narine

de haut en bas et de dedans en dehors un stylet à courbure appropriée.

On fait ensuite exécuter à l'instrument un demi-tour, en portant l'ex-

Irémité libre de bas en haut et de dehors en dedans, vers l'arcade que

forme le cornet inférieur, pour chercher l'orifice inférieur du canal

nasal. On reconnaît que la sonde a pénétré, lorsqu'elle est arrêtée sans

pouvoir* vaciller. On fait alors exécuter un mouvement de bascule à

l'extrémité de la sonde par de petites secousses réitérées et on la dirige

d'avant en arrière et de bas en haut

Ce procédé est d'une exécution difficile. On a cherché à la rendre plus facile en y apportant certaines modifications. C'est ainsi que Cabanis passait d'abord un fil de haut en bas, par le point lacrymal supérieur et se servait de ce fil, sorti par la narine, pour entraîner une sonde flexible de bas en haut, dans le canal nasal. Gensoul (de Lyon) prenait l'empreinte du canal nasal et faisait faire un cathéter dont 'nne des extrémités avait la forme exacte de ce conduit et dont l'autre ^tait munie d'un pavillon permettant d'imprimer des mouvements de bascule à l'instrument. Spirondi se sert de sondes métalliques aux

sot AmcTims n t'Airiim. ni u viMKr

deux eitrémitét et eu gomnM élattîqne k U partie mMime. 1

ces modiâcatioDS iogénietiBeB, le cath^tériime par le obbiJ imhI «t

aujourd'hui & peu près abandooDé. On priUre preM[a« toqfovn It

pratiquer par les points lacrymaux.

Hais le cathétérisme seul est insuffisant : il UM j Johidn Ica ia^Ê^ tiens. Elles sfi font par les mêmes voies : on bien direetsment dai h sac par une fistule, lorsqu'elle existe, ou bien par noe poiMllaa pn^ tiqoée k tnTcrs sa paroi antérieore.

InJKtioM par tu point» lacrymaux. — Elles se font k l'aidt i»k serinée d'Aael (flg. 7H), ou de l'appareil de H. Pano. La prenriènirt

Kia. 78. — InjMUoD par lai poinl* Ikcrjnuux « l'kiUa ds li «eriofue d'J

une petite seringue dont la canule est assez petite et assez effilée pav être facilement introduite dnns le poinl lacrymal inférieur delamiM façon qu'on y introduit le stylet d'Anel. L'appareil de Fano est piM compliqué, il consiste en une pompe foulante en communiciAiii arec une canule capillaire pouvant fitre maintenue dans le sac paa* dant aussi longtemps qu'on le juge nécessaire. En raison même da k difficulté de son application, cetingénieux instrument est peu emploji

fnjectioru par le canal natal. — Elles sont pratiquées à l'aide d'oM sonde creuse, préalablement introduite de bas en haut dans le aaà nasal, comme nous l'avons indiqué, et dans laquelle on injecte te liquides astringents ou iodés; celte sonde est ensuite fixée et taisiil en place jusqu'à la fin de la cure.

VinjeetÛM par la fUtule , proposée par Hcistcr et Saint-Yrea, al