MALADIES DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL RASAL

ficatrices^ ou bien avoir recours à la cautérisation du point rétréci. Nous ne parlons pas de la formation d'un canal artificiel , de la perforation de Tos unguis ni de la pénétration par le sinus maxillaire qui sont des moyens à peu près abandonnés aujourd'hui et qu'il faut réserver pour les cas où le périoste serait largement décollé ou détruit par des abcès chroniques. Quant à la suppression de la glande lacrymale, elle n'est indiquée que pour les cas rebelles. Elle seule permet d'obtenir, dans ces cas, une guérison radicale.

Lorsque Tinflammation se complique de fistules dont on ne peut obtenir la cicatrisation à cause du décollement de la peau, il faut exciser cette dernière dans une certaine étendue et remplacer la perle de substance, si cela est nécessaire , par un lambeau autoplastique (voy. Autoplastie^ blépharoplastie).

S'il existe plusieurs trajets fistuleux, il faut les réunir en un seul par des incisions multiples.

Enfin, lorsque la dacryocystite se rattache à une diathèse ou à une affection générale, il faut associer le traitement médical au traite* ment chirurgical. C'est ainsi qu*on doit recourir à l'emploi des mercuriaux et de l'iodure de potassium lorsque la maladie est d'origine syphilitique, des toniques et des antiscrofuleux quand elle se rattache à la scrofule.

Voljpet.

On observe quelquefois des polypes nés spontanément dans le canal nasal ou dans le sac lacrymal^ mais cela est très-rare. Il était autrefois plus fréquent d'en rencontrer sur des individus opérés de tumeurs ou de fistules lacrymales par le procédé de Dupuytren qui consistait, comme on sait, à laisser dans le canal une sonde à demeure (voyez plus baat).

Ces polypes forment un tumeur ronde, dure, circonscrite, dont le Tolome peut attelindre celui d'une noisette. Ils s'accompagnent en général des symptômes de la dacryocystite et de l'oblitération du canal nasal. Mais il est bien difficile de savoir si le dacryocystite a précédé 00 suivi la formation du polype.

Le diagnostic ne peut être établi que par l'incision du sac. Le traitement, une fois cette incision pratiquée, consiste dans Tabla-» ^on de la tumeur.

216 AFFECTIONS DE l'AFPARBIL DE LA VISION.

ARTICLE XIX

Elles comprennent les iéêions traumatiquest Yhypérémie^ les in/7ammations, le ptôrygion^ les tumeurs^ les ecchymoses sous-conjonciivaks et Vemphysème sous-conjonctival.

&ëtBOBS IrmniaUqiMf.

Les plaies de la conjonctive sont accidentelles on consécutives à des opérations chirurgicales.

Elles sont plus ou moins graves, suivant qu'elles atteignent la conjonctive bulbaire ou la conjonctive palpébrale. Lorsqu'elles portent sur la conjonctive palpébrale, elles donnent lieu à une légère inflammation de cette muqueuse et se cicatrisent rapidement sans déte^ miner aucun autre accident Lorsqu'elles portent, au contraire^ sur la conjonctive bulbaire, elles sont plus dangereuses, surtout si elles s'accompagnent d'une perte de substance dans la partie correspondante du globe de l'œil. En effet, elles sont généralement suivies en pareil cas de symblépharon (voy. symblépharan) ou de cicatrices qui déforment les paupières.

Leur traitement consiste dans la suture des bords préalablement avivés.

Les brûlures de la conjonctive sont produites par les mômes causes que celles des paupières.

D'autres sont causées chez les individus soumis à l'usage de l'iodure de potassium à l'intérieur, et dans les yeux desquels on insuffle de la poudre de calomel (Galezowski). 11 en est aussi qui sont le résultat de l'action de la chaux éteinte et qui se compliquent ^e l'infiltration des molécules de chaux dans les mailles de la cornée (Gosselin).

Celles qui résultent de la déflagration de la poudre à canon enflamment parfois les conjonctives bulbaire et palpébrale au point de causer une plaie qui suppure et qui est suivie d'un ankyloblépharoin. En outre, dans beaucoup de Icas, la cornée ne tarde pas à perdre sa transparence et à s'épaissir au point d'entraîner la perte de la vue.

Pour combattre les effets fâcheux des brûlures, il est bon d'appliquer sur les conjonctives des compresses froides ou môme de la glace, et de faire des injections d'eau fraîche entre les paupières.

Les instillations d'atropine sont également indiquées. Ces moyens, outre qu'ils modèrent l'inflammation, apaisent la douleur.

Pour remédier aux effets produits sur la cornée par la cbanx Tive ou éteinte» il est bon d'instiller fréquemment de Teau distillée et saturée de sucre.

Il importe beaucoup de prévenir le symblépharon. Dans ce but, les uns onl recours à des instillations d'buile entre les paupières; d'autres fendent l'angle externe, quand il n'est pas atteint, renversent les bords palpébraux et les unissent à la tempe jusqu'à cicatrisation complète. Tyrral propose d'introduire une plaque métallique entre les parties ulcérées. Lorsque ces moyens échouent, on a la ressource de faire traiter le symblépharon lui-même (voy. Symblépharon).

HjpérémM de la ooi^Jonfltîve.

Lliypérémie de la conjonctive n'est le plus souvent que le premier stade de l'inflammation et, à ce titre, sa description sera faite à propos de la conjonctivite. D'autres fois, au contraire, elle demeure à l'état ûmple pendant un temps plus ou moins long et est entretenue par diverses influences.

Celles-ci sont le plus fréquemment locales, comme le contact temporaire d'un corps étranger, ou prolongé des cils déviés, comme le séjour dans un air vicié par la fumée ou par des vapeurs méphitiques. D'autres fois Thypérémie reconnaît une cause de voisinage, comme une maladie de la glande lacrymale, des glandes de Meibomius, des conduits excréteurs des larmes, ou de la pituitaire. Enfin l'hypérémie peut être un phénomène secondaire d'une altération des membranes internes de l'œil, surtout de la rétine, et on l'observe chez les individus exposés à une vive lumière^ chez les hypermétropes ou les astigmates qui ne se servent pas de verres appropriés à leur état de réfraction et dont les efforts d'accommodation déterminent une hypérémie de la rétine d'abord et de la conjonctive ensuite.

L'bypérémie conjonctivale se reconnaît aux caractères suivants : la portion palpébrale et la portion oculaire sont injectées au point que beaucoup de vaisseaux qui, à l'état normal^ sont à peine apparents^ le deviennent et forment un réseau à mailles larges qui se prolonge parfois jusque vers la cornée, que les papilles se montrent sous un aspect velouté, tandis que les glandes de Meibomius ne sont plus ^onnalssables par transparence.

Lorsque l'bypérémie passe à l'état chronique, elle abandonne la <^DJonctive bulbaire et elle ne persiste que sur la conjonctive palpébrale ^ sur celle du cul-de-sac.

Sous l'influence de ces altérations, les paupières paraissent tendues ^t comme accolées au globe de l'œil. Si la tension et Taccolement

sont légers , ils ne causent qu'un peu de gène dans les mouvements de ces voiles membraneux. Si, au contraire, Taccolement est plus marqué, ces mouvements sont pénibles et les malades se plaignent de tiraillements et de picotements analogues à ceux que donne la sensation d'un corps étranger. Ces phénomènes sont habituellement plus accusés vers le soir et s'accentuent davantage sous diverses influences telles que le vent, le froid, une lumière vive, la poussière, la famée, etc.

La sécrétion de la conjonctive n*est généralement pas altérée, ce qui permet de distinguer facilement Thypérémie simple de la conjonctivite catarrhale. On confond quelquefois Tétat rugueux et velouté de la conjonctive, déterminé par Thypertrophie des papilles {état papillatre), avec de véritables granulations. Nous verrons plus loin, en parlant de ces dernières, qu'elles ofiTrent un aspect bien différent.

U suffit habituellement de soustraire les malades aux influences qui entretiennent ou augmentent Thypérémie pour la faire disparaître. H est bon également, dans tous les cas, de leur faire porter des lunettes à verres colorés pour modérer Teffet fâcheux d'une lumière trop vive. On peut encore, quand cela ne suffit pas, prescrire des douches, des pulvérisations ou des compresses d'eau simple, et instiller des collyres astringents aux sulfates de cuivre, de zinc ou à l'acétate de plomb. Ce n'est que dans les cas où la maladie est chronique et rebelle à ces divers moyens qu'il est indiqué de recourir aux collyres opiacés additionnés d'un peu de nitrate d'argent, pour transformer temporairement cet état en un état aigu plus facile à guérir.

InflftminaUoni — ConjonoU viles.

Les inflammations de la conjonctive sont fréquentes et présentent un grand nombre de variétés que nous étudierons successivement sons les noms de conjonctivites simple ou catairhalCy purulente^ diphtkéritiçue, granuleuse^ phlycténulaire, exanthématique,

ConjoocUvite simple (forme catarrhale.)

ÉTiOLOGiE. — Cette variété de conjonctivite reconnaît toutes les causes locales de Thypérémie, mais à un degré d'intensité plus forte»

Elle s'observe fréquemment chez les individus exposés à un courant d'air froid, à un air confiné, à des exhalations de vapeurs méphitique» (ophthalmte des vidangeurs) ^ ammoniacales ou sulfureuses; ou che^ ceux qui ont une affection catarrhale des muqueuses voisines. Certaine

états généraux y prédisposent, tels que le lymphatisme, la syphilis. On Ta vue survenir sous la forme épidémique, surtout dans les changements brusques de température et prendre une marche périodique dans les pays marécageux où règne la fièvre intermittente. Enfin, elle peut se propager par contagion.

Yariétés. — Les conjonctivites simples sont désignées sous les noms de palpébrale^ angulaire, lacrymale^ suivant les différents points de la conjonctive qui sont atteints par la phlegmasie.

La conjonctivite palpébrale est localisée sur le feuillet muqueux de la paupière, et on désigne habituellement sous ce nom l'inflammation limitée à la face interne des paupières. C'est également par elle que débute ordinairement la conjonctivite catarrhale. C'est elle aussi qui conserve les dernières traces de l'inflammation.

La conjonctivite angulaire n'atteint que les points de la conjonctive oculaire correspondant aux commissures palpébrales. C'est surtout au côté externe qu'on l'observe.

La conjonctivite lacrymale a été particulièrement étudiée par M. Galesoswki. Elle est produite par le séjour des larmes dans le cul-de-sac conjonctival, ou par une altération des voies lacrymales.

Ahatoxie pathologique. — A l'état aigu, la conjonctive enflammée se couvre de vaisseaux qui se dilatent, dont quelques-uns même se rompent Son épithélium disparaît par places, laisse, dans d'autres, les papilles plus saillantes , plus vasculaires, hypertrophiées; quelquefois le sommet de ces papilles, mis à nu, se couvre d'ulcérations superficielles qui laissent plus tard des cicatrices. Par suite de cette hypertrophie, on ne distingue plus par transparence les glandes de Meibomiua. Au-dessous de la conjonctive on reconnaît que le tissu cellulaire sous-jacent s'infiltre, s'œdématie; souvent même, il est le siège de petites ecchymoses. Cette vascuiarisation de la conjonctive ' est d'autant plus prononcée que l'inflammation est plus aiguë; on voit alors les vaisseaux fortement serrés les uns contre les autres s*irradier vers la cornée et produire un trouble grave dans la nutrition de la conjonctive et de cette membrane.

Si la maladie prend la forme catarrhale, la sécrétion de la conjonctive augmente, on voit le liquide sécrété former des filaments qui se cachent dans les plis du cul-de-sac et dont quelques-uns viennent se placer ao-devant de la cornée. Au microscope, on constate que ces produits sont formés de cellules épithéliales détériorées , mélangées à des globules de pus et nageant dans un liquide louche, albumineux.

Lorsque l'affection passe à l'état chronique, les phénomènes inflammatoires disparaissent sur la conjonctive bulbaire, mais ils persistent ^r la conjonctive palpébrale et sur celle du cul-de-sac qui s'épaissit, ^boursoufle et prend un aspect velouté. Les papilles reprennent leur

220 AFFECTIONS DE l' APPAREIL DE LA VISION.

aspect normal, et les orifices des glandes de Meibomius finissent par se rétrécir et môme par s*oblitérer, d'où Tengorgement consécutif de ces glandes.

Stmptom AT0L06IE. — Bien qae les symptômes de la conjonctivite soient ceux de l'hypérémie, cependant il est à remarquer qu'ils sont plus accusés, qu'ils s'accompagnent en outre du gonflement des paupières dont la peau rougit et devient luisante, surtout vers les angles palpébraux. Mais ce qui distingue surtout l'hypérémie de la conjonctivite catarrhale^ ce sont les troubles de sécrétion qui font défaut dans la première, tandis qu'ils sont constants dans la seconde. Au dâ>ut de la conjonctivite, le liquide sécrété est peu consistant et contient des flocons de mucus qui s'accumulent dans le cul-de-sac inférieur. A mesure que la maladie augmente, la sécrétion devient muco-purulente et le muco-pus accumulé dans le grand angle de l'œil déborde quelquefois la paupière; il se dessèche alors au contact de l'air et forme en dehors et au-dessous des cils des croûtes dures et cassantes.

Lorsque la sécrétion est abondante, elle s'accompagne de larmoiement et produit des excoriations de la peau qui ensuite donnent lieu à un eczéma rebelle.

A une période avancée de la maladie, le liquide devient inoculable.

Les troubles généraux sont les mêmes que dans Thypérémie ; toutefois, ils s'exaspèrent au point que le malade éprouve une sensation de prurit qui le porte à se frotter les yeux, surtout le soir, et lorsqu'il s'expose au froid, à la fumée ou à une vive lumière. L'accolement des paupières est également plus grand, surtout le matin, et, sans même que la sécrétion soit abondante^ les malades éprouvent une sensation de cuisson toute particulière, une grande difliculté à ouvrir les yeux et de la photophobie. Ce dernier symptôme est surtout marqué dans la conjonctivite lacrymale.

Lorsque raffection passe à Tétat chronique, ces symptômes s'amendent considérablement, les paupières , surtout ^ chez les vieillards, deviennent plus ou moins relâchées. On constate parfois quelques troubles de la vue qui sont dus seulement à la présence^ au-devant de la cornée, de mucosités ou d'amas épithéliaux.

Marche. — Terminaison. — Ces symptômes se succèdent avec une certaine rapidité et l'afTection dure au plus un ou deux septénaires, si le malade est soustrait aux causes qui l'ont produite. Dans le cas contraire, elle passe à l'état chronique.

Abandonnée à elle-même, elle peut entraîner certaines complications plus ou moins graves, telles qu'une blépharite ciliaire ou un ectropion, très-rarement des lésions du côté de la cornée. Enfin dans certains cas la conjonctivite catarrhale devient purulente ou même granuleuse.

DiAGHOSTia — Lorsque la sécrétion donne lieu à des croûtes qui se dessèchent au-devant de ia paupière^ on pourrait être tenté de confondre la maladie avec une blépharite ciliaire. Mais dans cette dernièi*e les croûtes se trouvent à la base môme des cils, sont molles et friables; dans la conjonctivite catarrbale, au contraire^ elles siègent à 2 ou 3 millimètres au-dessous de cette base et sont dures et cassantes. Il ne faut pas oublier toutefois que la conjonctivite catarrhale peut se compliquer de blépharite ciliaire.

PROHoenc. — Il est plus ou moins grave suivant les causes qui ont produit la maladie. Il existe en effet de grandes différences entre une conjonctivite produite par un corps étranger que l'on peut extraire facilement et une conjonctivite survenant sous Tinfluence d'une cause dont les effets sont longtemps prolongés, ou celle qui apparaît chez des malades prédisposés. Quoi qu'il en soit, il est important de ne pas abandonner la maladie à elle-même et de recourir de bonne heure à on traitement bien entendu.

Traitemest. — Au début, il est le même que poar Thypérémie. Souvent il suffit de soustraire les malades aux causes qui ont produit l'affection et de prescrire quelques purgatifs salins pour la voir disparaître. Dans le cas contraire, on emploie les compresses d'eau simple^ mais non les douches qui irritent la muqueuse. Si l'eau simple ne donné-aucun résultat^ on cautérise avec une solution de nitrate d'argent au dixième; mais ces cautérisations doivent être faites avec le plus grand soin, et le chirurgien, avant d'y avoir recours, doit surtout s'assurer qu'il s'agit bien d'une simple inflammation catarrhale et non d'ane conjonctivite granuleuse.

Lorsque l'inflammation passe à l'état chronique^ il faut recourir aux instillations astringentes; quand elle s'accompagne de blépharite, on aipplique la pommade au précipité rouge.

Conjonctivites purulentes.

Nous étudierons successivement la conjonctivite purulente proprement ^ie, la conjonctivite gonorrhéique et la conjonctivite purulente des nou-

1® Conjonctivite purulente proprement dite.

Synonymie. — Ophthalmie purulente des adultes, ophthalmie conla- ^euse, ophthalmie des armées, ophthalmie d'Egypte.

Êtiologie. — Les causes de l'ophthalmie purulente sont les mêmes floe celles de l'ophthalmie catarrhale à laquelle elle peut succéder. C'est surtout en temps d'épidémie que la conjonctivite révèle cette

forme et qu'elle acquiert sa plus grande intensité. Aussi devient*!! très-difficile de l'an^êter dans les cannps, chez les soldats en marche, exposés continuellement à la poussière , au vent, à la lumière d'un soleil ardent, aux brusques alternatives d'une chaleur vive on d'un grand froid, comme cela se passe en Egypte et dans les Indes (op/ahêUmies militaire, égyptienne).

La contagion joue encore un grand rôle dans la production de cette maladie. Elle est d'autant plus marquée que celle-ci est plus ancienne et le liquide sécrété plus épais et plus franchement purulent.

Anatomie pathologique et symptomatologie. — Les caractères anatomiques et les symptômes fonctionnels offrent la plus grande anal(^ie avec ceux de la conjonctivite catarrhale. Cependant la conjonctivite purulente s'en distingue en ce que les vaisseaux de la conjonctive et ceux du tissu cellulaire sous-jacent sont plus injectés, les papilles plus proéminentes, comme aplaties les unes contre les autres, les glandes meibomiennes moins apparentes, le tissu sous-conjonctivâl plus infiltré, donnant lieu à un chémosis séreux^ s'étendant jusqu'à la cornée, produisant même dans la paupière un œdème qui n'apparaît jamais dans le simple catarrhe. Le pus sécrété est plus épais.

La sécrétion des larmes est très-augmentée dès le début, puis elle ne tarde pas à devenir purulente. Ce pus, qui s'épaissit de plus en plus, s'accumule en abondance dans le grand angle de l'œil et recouvre la paupière inférieure sur laquelle tombe, comme un voile, la paupière supérieure. Après un temps plus ou moins long, la sécrétion redevient muco-purulente.

En général, la douleur, plus vive au début, cesse lorsque la sécrétion purulente s'est établie ; la chaleur et la sensation de cuisson disparaissent en môme temps. La fièvre et les phénomènes gastriques ne s'observent que chez les malades d'un tempérament nerveux ou débilité.

Marche. — Complications. — 11 est rare que la conjonctivite purulente guérisse spontanément; lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, elle passe à l'état chronique, plus rarement elle dégénère en conjonctivite diphthéritique ou granuleuse.

Lorsqu'elle passe à l'état chronique, les phénomènes de congestion et d'œdème disparaissent, les symptômes inflammatoires abandonnent la conjonctive bulbaire pour se localiser sur la conjonctive palpébrale» le tissu conjonctival devient tellement Iftche, que le bord libre de la paupière se renverse en dehors (voy. Ectropion). Pendant des mois et quelquefois môme des années que dure la maladie, apparaissent des poussées aiguCs qui entraînent parfois de graves complications^ surtout du côté de la cornée.

On voit souvent cette dernière prendre, après quelques jours, une

teinte grisâtre qui parait due à un œdème interstitiel; bientôt après on observe une infiltration jaunâtre, purulente, soit diffuse, soit localisée; par suite du défaut de résistance de cette membrane, il se fait un staphylome, la cornée s'ulcère, se détruit, et cette destruction entraîne la perforation du globe oculaire, (voy. Kératite).

Cette rupture de Tœil peut se produire par différents mécanismes. Tantôt il se fait peu à peu une ulcération latente dans le cercle scléroticocornéen et l'œil se vide sans que la cornée ait perdu sa transparence; mais dans ces cas, d'ailleurs très-rares, l'opacité se produit après la rupture ; tantôt un sillon ulcéreux creuse la cornée vers sa portion périphérique, devient de plus en plus profond et finit par amener l'ouverture de Tœil. D'autres fois il se forme un abcès sur un point quelconque du cercle périkératique; cet abcès , en s'ouvrant, donne lieu à une ulcération qui devient de plus en plus perforante. Dans d'autres cas, suivant Mackenzie, les lamelles externes de la cornée se mortifient et se détachent sous forme de squame^. Enfin l'infiltration purulente peut envahir d'abord les lamelles internes, d'où la formation d'un abcès qui s'ouvre dans la chambre antérieure {^ypopion).

Lorsque la cornée est ainsi envahie, les malades éprouvent, au début, une sensation de tension, puis de vives douleurs qui augmentent vers le soir, se montrent par accès et disparaissent brusquement lorsqu'elle s'est rompue.

Cette rupture s'accompagne souvent d'une hernie de l'iris qui apparaît au dehors, sous forme d'une fongosité rougeâtre^ et qui ne tarde pas à contracter des adhérences avec les bords de la plaie cornéenne. D'autres fois la cornée se perfore dans presque toute son étendue et, par suite de la pression intra-oculaire^ non-seulement l'iris, mais encore le cristallin et le corps vitré se déplacent, la rétine ellemême se détache et l'œil se vide plus ou moins complètement {phihisie du globe de Vœil).

Enfin, dans certains cas, la conjonctivite purulente s'étend à toutes les membranes profondes de l'œil (ppkthalmite).

Le pronostic de la conjonctivite purulente étant très-grave, en raison des complications qu'elle peut entraîner et de la rapidité extrôme ^^ec laquelle elles peuvent survenir, il est de la plus haute importance de recourir dès le début à un traitement approprié.

Traitement. — Tout d'abord il convient d'isoler les malades afFectés de conjonctivite purulente, afin qu'ils ne deviennent pas une source de contagion. Il faut leur administrer, dès le début, quelques purgatifs salins ou même drastiques.

Ou varie ensuite le traitement local, suivant qu'il existe ou non des complications du côté de la cornée.

22k AFFECTIONS DB l'aPPAREIL DE LA VISION.

Lorsque ces complications n'existent pas, quelle que soit d'ailleurs l'intensité de la maladie, il est indiqué de recourir d'emblée aux cautérisations avec le nitrate d'argent Pendant longtemps celles-ci ont été employées sans ménagements. Il n'était pas rare de voir survenir à leur suite des inflammations graves de la cornée. Desaiarres père et de Graefe ont appelé Tattention sur ces abus. Voici comment il faut procéder : on retourne la paupière et l'on passe , à plusieurs reprises, sur la conjonctive palpébrale seulement, un pinceau imbibé d'une solution dé nitrate d'argent au centième dans les cas légers, au vingtième ou même au dixième dans les cas graves. Afin de neutraliser Texcès de nitrate d'argent déposé sur la conjonctive, on l'injecte ou on la badigeonne avec une solution d'eau salée. Il est encore préférable, pour bien limiter l'action de ce médicament, d'employer les crayons mitigés de Desmarres père, dans lesquels le nitrate d'argent est associé, en proportions variables, à du nitrate de potasse. D'ailleurs, si le cas est très-grave, il ne faut pas hésiter à employer le nitrate d'argent pur.

Ces cautérisations doivent être faites trois à quatre fois par jour, et dans l'intervalle, il faut pratiquer des lavages répétés sur la coojonctive afin d'en chasser le pus et les larmes qui s'accumulent à sa surface.

Tel est le traitement fondamental de toute conjonctivite purulente. On doit y joindre, suivant les cas, quelques moyens secondaires : ainsi lorsque le malade éprouve de vives douleurs, on peut appliquer en permanence sur l'œil des compresses d'eau glacée; quand il y a an gonflement énorme des paupières, une émission sanguine locale se trouve indiquée; lorsque le chéntosis qui vient si fréquemment compliquer la conjonctivite est considérable, il faut pratiquer sur la muqueuse des scarifications, ou même exciser le chémosis. Mais cette incision ou cette scarification ne doivent pas être faites peu de temps avant la cautérisation, sans quoi on s'exposerait à porter le caustique dans les parties profondes.

Quand il existe des complications du côté de la cornée, les cautérisations doivent être faites très-prudemment et avec le crayon de Desmarres. Si elle est seulement un peu dépolie et non encore ulcérée, il est bon d'instiller, deux ou trois fois par jour, un collyre au sulfate d'atropine (5 centigr. pour 10 gram.). Si un abcès tend à s'y former, il faut pratiquer en même temps la paracentèse de l'abcès et de la chambre antérieure, afin de diminuer la pression intrtoculaire et de faciliter la cicatrisation.

Nous verrons plus loin quelle est la conduite à tenir lorsque la cornée s'est ulcérée et perforée (voy. kératites).

2* Conjonctivite gonorrhéique. — Conjonctivite blennorrhagique^ opk*

thabnie blennorrhagique. — Il est aujourd'hui hors de doule que la sécrétion bleoDorrhagique est inoculable sur la conjonctive. Cette inoculation se fait aussi bien sur les personnes saines que sur les malades atteints de blennorrhagie. C'est donc à tort qu'on a voulu attribuer l'apparition d'une conjonctivite purulente, chez un malade atteint de blennorrhéc, à des phénomènes de métastase. Quelques auteurs se fondent^ pour soutenir cette opinion, sur ce qu'au moment oii apparaît la conjonctivite gonorrhéique l'écoulement par l'urèthre diminue; il n'en est rien. Par contre, la sécrétion de la gonorrhée peut produire par inoculation la conjonctivite diphthéritique. D'importantes statistiques ont été publiées à l'appui de cette assertion.

Les conjonctivites gonorrhéiques sont assez rares relativement à la fréquence des gonorrhées^ ce qui s'explique par ce fait que la sécrétion gonorrhéique n'est pas également inoculable à toutes les périodes de la maladie, et qu'elle cesse de l'être, délayée dans une grande quan* tité d'eau ou desséchée sur des linges.

Les symptômes sont ceux de la conjonctivite purulente ou ceux de la conjonctivite diphthéritique que nous allons étudier.

La gravité du pronostic varie suivant qu'on a affaire à l'une ou l'autre de ces deux formes, la seconde étant beaucoup plus dangereuse que la première*

Le traitement doit être très-énergique. Au début, si les paupières wnt roides et si la conjonctive pâlit, on doit appliquer des sangsues or les tempes^ faire toutes les deux heures des frictions avec Tonoent napolitain sur le front, les bras et la poitrine, jusqu'à ce qu'il irvienne de la salivation, et administrer en même temps le calomel doses fractionnées. Surtout, il faut n'avoir recours aux cautérisaas qu'à partir du moment où Ton sera bien certain de n'avoir pas lire à une conjonctivite diphlhériliquc (Ricord). Lorsqu'un seul est envahi, on doit proléger l'autre au moyen d*un bandage com- »if ou de bandelettes collodionnées.

Conj^mctivite purulente des nouveau-nés, — H nous reste peu de es à dire de cette variété de conjonctivite, e peut naître spontanément aussi bien chez l'enfant nouveau-né hez l'adulte, ou bien être déterminée par l'une des causes que wons énumérées plus haut, mais souvent elle est due à l'inocuproduite au moment de Taccouchement par le passage de la de l'enfant, à la surface du vagin maternel atteint de blen- 3. Enfin c'est chez les enfants que la conjonctivite purulente irtout le caractère épidémique.

fmptômes sont, au début, ceux de la conjonctivite catarrhale, rttivis des caractères de la forme purulente. Les particularités itent d'être notées chez l'enfant nouveau-né sont la rougeur

4T0K. — PATB. CilR. ÏV. — 15

plus accentuée des bords libres , l'accolement des cils, la localisation de ia maladie à la conjonctive palpébrale et à celle du cul-de-sac, les hémorrhagies spontanées (larmoiement sanguin), l'abondance de la sécrétion, la roideur des paupières, un état cyanose et lisse de l^ir muqueuse qui peut être confondu avec de la diphthérie, enfin la facilité avec laquelle se produit chez eux Tectropion.

Les complications du côté de la cornée ne sont pas plus fréquentes chez les enfants nouveau-nés que chez les adultes. En dehors de ces complications, dont nous avons f>arlé plus haut, rophthaloiie purulente des nouveau-nés laisse souvent après elle des taches plus on moins considérables sur la cornée qui donnent lieu par suite à des troubles de la vision (amblyopies, strabismes, nystagmus, etc.).

Le traitement est le même que pour les adultes : injections, compresses glacées^ cautérisations, scarifications et, lorsqu'il y a des complications coméennes, instillations d'atropine, paracentèse, etc.

Coi^onctÎYite diphthéritique.

Synonymie. -* Ophthalmie diphthéritique, ophthalmie pseado-membraneuse.

Historique. — Cette affection a été décrite pour la première tok, en 18&6, par M. Bouisson (de Montpellier) sous le nom d'ophthalmie pseudo-membraneuse.

A partir de cette époque, les recherches se sont multipliées sur cette question, et nous citerons, en particulier, les travaux de Chassaignac, de Gibert, de Trousseau et Peter, de Magne, de Giraldès, de de Graefei de Wecker, etc. Quelques auteurs regardent , à tort^ cette affection comme une simple complication de rophthalmie purulente. Noos l'avons vue, il y a plusieurs années, se produire chez une femme adulte ayant reçu pendant Tanesthésie un peu de chloroforme qui avait séjourné quelques instants sur la conjonctive. Mais TobservatioD dé* montre que la conjonctivite diphthéritique est une maladie spéciale et qui, le plus souvent, est le fait d'un empoisonnement dipbihéritique général.

Étiologis. -- Primitive, la conjonctivite diphthéritique reconoitt toutes les causes delà diphthérie en général; elle est épidémiqo^ et contagieuse, elle atteint le plus ordinairement les enfimts de deux à dix ans, affecte indistinctement les deux sexes et parait tfA" server plus fréquemment à Tautomne et au printemps. Souvent elk coïncide avec la diphthérie d'autres muqueuses et apparaît en mâffie temps que des épidémies d'angine couenneuse ou de fièvre puarpé* raie (Trousseau). La syphilis héréditaire ^ la scrofule, la débilité eoo* stitutionnelle, une mauvaise hygiène paraissent exercer sur elle ^

certaine influence, comme causes prédisposantes. Enfln, cette affecion serait plus fréquente en Allemagne qu'en France; elle serait j*ès-rare en Angleterre (Sœlberg Wells) et surtout en Belgique où^ mivant certains auteurs, elle n'aurait même jamais été observée.

Secondaire, la conjonctivite diphtbéritique est une affection simple- EDcnt locale, qui s'observe sur les adultes et les enfants^ succède à des brûlures de la conjonctive ou survient dans la période défervesceate des maladies éruptives.

AiiATOMiB PATHOLOGIQUE. — Cette affection est surtout caractérisée, au début, par la présence sur la conjonctive de fausses membranes adhérentes , tantôt superficielles , tantôt interstitielles {stade diphthirttique ou (fmfiliration). Au microscope, on sait que ces fausses membranes sont principalement constituées par de la fibrine coagulée contenant des globules de pus. Dans toutes les parties où Ton rencontre ces exsudations fibrineuses, les vaisseaux sont comme étran* glés par elles et il en résulte, par suite, que la circulation se trouve interrompue.

Un peu plus tard ces fausses membranes deviennent moins adhérentes; elles se ramollissent, se détruisent en certains points de telle sorte qu'elles ne représentent plus que des plaques de moins en moins volumineuses et finissent môme par disparaître complètement {itade d'élimination et de suppuration). En môme temps la circulation sanguine reprend son cours dans la muqueuse, et l'on voit apparaître, par places, de véritables bourgeons charnus. La sécrétion augmente de plus en plus et le liquide sécrété se charge de débris fibrineux et pseudo-membraneux; bientôt même elle devient franchement purulente et offre les mômes caractères que dans la conjonctivite purulente.

A une période plus avancée de la maladie , alors que les fausses membranes se sont complètement éliminées, elles font place à de véritables bourgeons charnus donnant lieu d'abord à une abondante sécrétion qui finit par se tarir (stade de rétraction ou de cicatrisation). Peai peu, la conjonctive bulbaire d'abord, la conjonctive palpébrale ensuite^ reprennent leur aspect normal. Mais la cicatrisation se fait d'autant plus irrégulièrement que les désordres produits par la diphtbérie ont été plus intenses.

Stsptokatologie. — Le début est insidieux. Tantôt la maladie s'an-» iMmce par les signes habituels d'une conjonctivite simple, puis donne lieu tout-à-coup à des phénomènes graves; tantôt ces derniers apparaissent dès le principe avec une rapidité excessive.

Les signes locaux sont ceux de l'ophthalmie purulente avec ces P&ticnlarités que la paupière, au lieu d'ôtre œdémateuse, présente au toncher une dureté caractéristique, qu'elle est ^"due, rigide, que la

228 AFFECTIONS DI L'APPARUL DB LA TISION.

muqueuse^ au lieu d'Aire rouge&tre et molle^ est jaunâtre et iodurée et qu'elle présente sur certains points des fausses membranes qui ne tardent pas, en se réunissant, à la recouvrir tout entière , non-seulement dans sa portion palpébrale> mais aussi dans sa portion bulbaire.

La conjonctive, au lieu d'être le siège d'une hypersécrétion plus on moins abondante, présente, au début, une grande sécheresse qui est caractéristique. Les douleurs, d'abord peu intenses, deviennent promptement très-vives, lancinantes et s'exagèrent à la pression, au point que pour retourner la paupière on est souvent obligé d'avoir recours à l'anesthésie chloroformique. Enfin ces phénomènes s'accompagnent parfois de troubles généraux, tels que la sécheresse de la peau, une soif vive, de la fièvre, de l'anorexie et les symptômes habituels de l'adynamie.

A une période plus avancée, ces troubles généraux s'apaisent. Li sécrétion devient très-abondante, franchement purulente et l'oa observe sur la conjonctive les modifications dont nous avons parié dans l'anatomie pathologique et qui constituent la période d'éliminalioa ou de suppuration. C'est habituellement dans cette période que surviennent les complications cornéennes.

Marche. — Gompucations. — La marche de la maladie est trèsvariable. Tantôt les divers phénomènes que nous avons énumérés apparaissent progressivement , tantôt ils se succèdent avec une ef« frayante rapidité et en moins de quelques heures l'œil est perdu.

Les complications qui peuvent survenir ne sont pas seulement celles qu'on observe du côté de la cornée, bien qu'elles soient d'ailleurs ks plus graves, les plus fréquentes et semblables à celles dont nousaioiis parlé à propos de la conjonctivite purulente.

On voit quelquefois la muqueuse se rétracter au point que le bord libre de la paupière se renverse en dedans (voy. Entropian); d'autres fois, il existe sur la muqueuse palpébrale et sur la muqueuse bulbaire des ulcérations qui, en se cicatrisant, déterminent une adhérence vicieuse de ces deux membranes entre elles (voy. Symblépharom).

La maladie, dans les cas bénins, ne dure guère plus d'un septénaire. Le plus souvent elle dure de quinze à vingt jourà. Dans les cas graves* elle arrive à son summum d'intensité en quelques heures et la période de cicatrisation dure encore six semaines.

Pronostic — La gravité du pronostic varie suivant les cas; rsre* ment on obtient une guérison complète. Presque toujours dans lescts les moins graves, la cornée devient le siège d'opacités qui nécessitent l'établissement d'une pupille artificielle. Souvent elle est détruite* Enfin, en temps d'épidémie, le pronostic de la conjonctivite dipbthéritique est des plus graves, puisque sur cinq cas observés per Gibert» il y eut quatre morts.

DuGNOSTJG.— Il est facile, au début, de distinguer une conjonctivite dipbthéritique d'une conjonctivite purulente. Mais à la période de suppuration, la distinction entre ces deux maladies devient plus difficile. La marche seule des phénomènes peut, en pareil cas, mettre sur la voie du diagnostic.

Suivant M. Gosselin, certaines conjonctivites phlegmoneuses seraient accompagnées d'exsudats inflammatoires interstitiels et donneraient lieu aux mêmes désordres que la conjonctivite diphthéritique. Voici, d'après cet auteur, quels sont les signes différentiels : dans la conjonc* tivite phlegmoneuse, les paupières sont gonflées, dures, sans changement de coloration à la peau et très-douloureuses. Dans la conjonctivite diphthéritique, le début est toujours insidieux , les paupières sont moins gonflées, les douleurs moins vives, plus tardives, les fausses membranes plus superficielles et moins adhérentes. Enfin la conjonctivite diphthéritique s'accompagnerait toujours de phénomènes d'intoxication générale ; la conjonctivite phlegmoneuse ne serait jamais qu'une maladie locale.

Traitsment. — Pendant la période d'infiltration, il faut bien se garder de recourir aux cautérisations et même aux scarifications de la conjonctive ; il faut réserver ces moyens pour la période de suppuration. Au début, de Graefe recommande les applications de sangsues à l'angle interne de l'œil. A titre d'adjuvants, on peut employer les compresses d'eau glacée, les injections d'eau additionnée de laudanum et de liqueur de Labarraque, les lavages des fausses membranes avec de l'acide citrique, puis avec de l'eau froide, ou les attouchements avec de la teinturç d'iode (Giraldès). A l'intérieur, il faut administrer les mercuriaux (De Graefe, Wecker).

L'œil sain doit être protégé par un bandeau qu'on aura soin de laver plosieurs fois par jour.

Conjonctivite gnumlouse.

Synonymie. — Granulations de la conjonctivite. — Trachomes. .Étiolooii. — On désigne sous le nom de conjonctivite granuleuse celle qui donne lieu à l'apparition sur la conjonctive de petits grains arrondis, solides, qui, après un certain temps, deviennent gélatineux, translucides et finissent par laisser à leur place une cicatrice dure et réiractile.

Cette variété de conjonctivite se développe sous les mêmes influences que les autres. Comme Topbthalmie purulente, elle est contagieiise et souvent épidémique. On peut l'inoculer directement sur Qoe conjonctive saine, en prenant le liquide sécrété par une conjonc* tiîe malade (Tbiry) ou même simplement en prenant les globules de

230 AFFECTTOlfS DE L'APPAREIL DE LA TISION.

pus contenus dans ces liquides (Von Roosbroeck). Mais dans ce dernier cas l'inoculation peut produire aussi bien une conjonctivite purulente franche qu'une conjonctivite granuleuse.

D'importantes recherches ont été entreprises dans le but de déterminer exactement l'origine de cette forme particulière de conjonctivite. Suivant certains auteurs, elle aurait été importée d'Egypte en Europe après l'expédition militaire de 1798-1799. Quoi qu'il en soit, on l'observe aujourd'hui à Tétat endémique en France, en Angleterre, en Allemagne et surtout en Belgique.

Anatomie pathologique. — Au début, lorsqu'on examine la conjonctive, on aperçoit une série de petites élevures blanchâtres, transparentes, du volume d'une tète d'épingle , s'accompagnant , dans les cas aigus, d'une injection plus ou moins vive de la muqueuse.

C'est généralement au niveau du tarse qu'elles apparaissent an début. Elles se propagent ensuite aux culs-de-sac et finissent par envahir Pangle interne. Lorsqu'on vient à les piquer, elles donnent issue à une petite quantité de liquide {granulations vésiculeuâeà). Pende temps après elles augmentent en nombre et en volume, et envahisseotla conjonctive bulbaire. Elles sont alors gélatineuses, offrent un aspect caractéristique, comparable à celui des œufs de grenouille ou des grains de tapioca cuit. Elles déterminent, par leur présence, Thypertrophie des papilles et des glandes et provoquent des phénomènes inflammatoires sur la conjonctive.

Il ne faut pas confondre ces papilles hypertrophiées avec les grann* lations qu'elles recouvrent souvent. Elles apparaissent presque en même temps et donnent à la muqueuse un aspect velouté.

A une période plus avancée de la maladie, les granulations jaunissent, deviennent grisâtres, puis, tantôt se résorbent, tantôt s'organisent {période végétante). Dans ce dernier cas, on aperçoit sur la conjonctive de petites masses rouges et charnues faisant saillie sur la muqueuse dont la surface devient inégale, anfractueuse et se ramollit par places. Le tissu qui les compose devient alors fibreux, cicatriciel, et offre une tendance à la rétraction parfois assez considérable pour entraîner une atrophie de la conjonctive. De même que l'ophthalmie diphthéritique, tantôt elle passe assez rapidement à une période de purulence, tantôt elle marche très-lentement vers une période de cicatrisation.

Si Ton examine au microscope une de ces granulations, pendant les diverses phases de son développement, on voit qu'au début elle est constituée par une masse de petits noyaux accolés les uns aut autres par leurs bords , de telle sorte ' qu'on ne peut apercevoir la substance intercellulaire. Un peu plus tard, cette substance in^ tercellulaire se développe davantage, tandis que l'élément nucléaire

devient plus rare et plus difficile à voir. CetLe structure rappelle assez bien celle de la granulation tuberculeuse. Mais ullérieurenient, la gra- Dulation de la conjonctive, soit qu'elle se résorbe, soit qu'elle se tranaformc en lîwu Qbreus, subit des modifications toutes différentes du tubercule, qui, comme on le sait, aboutit à la rlégéuérescence graisseuse.

On ne connaît pas encore exactement la nature intime de ces grantilatione. Les uns pensent qu'elles sont dues au développement exagéré des follicules clos de la coi^onctive (Stromeyer, Benz), d'autres qu'elles pnmeimeDt d'une production de noyauz dérivés du tissu cellulaire de la conjonctive (Wecker, Hairion, Tbiry). Les uns prétendent que le néoplasme granuleux ne contient aucun élément spécifique (Gosulia) , d'antres au contraire croient à sa spécificité. D'autres enfiu ooncidèrent la granulation comme étant, dans certains cas, le produit d'un parasite végétal ou animal (Galezowski]. Ce sont autant d'hypo- Ibéws Bor lesquelles nous n'avons pas à insister.

Stuptokatologik. — Les détails dans lesquels nous sommes entré en pulant de l'analomie pathologique nous permettront d'être bref en ce qui concerne les symptômes.

La conjonctivite granuleuse s'observe à l'état aigu et à l'état chronique.

Elle est rarement aigué d'emblée. Le plus souvent cet étal survient dans le cours de la forme cbronique qui est de beaucoup la plusfréquente. Les poussées aiguës sont caractérisées par les symptômes habituels de la conjonctivite catarrbale au débat, porulente ensuite. Lorsque survient la suppuration, les granolatioas semblent disparaître , nuis il n'en est rien; elles sont Holement voilées par les pbénomioes phlegmasiques. Dans certains cas, elles se vascularisent et prennent l'aspect de bourgeons dkarnus, elles s'accompagnent de

„!,. , . . . FiG. 86. — CranuUtioni chronique»

phénomènes mfiammaloires ou de I» wrtjonciive.

Il parulence active leur développement, si bien que toute la muqueuse n'est plus qu'une surfKe grisâtre , couverte de granulations (^ranulaliom cmfluentes, trafiftne aigu de la conJonctive)\ d'autres fois elles sont plus ou moins Krrées les unes contre les autres ou bien isolées, dures et circonscrites %Sii); le plus fréquemment elles reprennent l'aspect gélatiniforme *t passent à l'étal chronique.

33S AFFECTIOnS DB L'APPÀBEIL DE LA VIEIOIf.

En oulre, cette alTeetion est de longue durée et sujette & de nombreuses récidives.

Il est fréquent, dans le cours d'une conjonctivile granulense, de voir surveoir des complications du cAté de la cornée, eu particulier une

. inflammatioD vasculaire, limitée à la partie supérieure de celte membrane (voy. plus loin) ainsi que d'autres complications telles que U xérophthalmie, la déviation des points lacrymaux, le blépbarophiraosis, le trichiasis et l'entropion, qui sont dues à la production de cicatrices sur la conjonctive au niveau des granulations. D'antres fois, la muqueuse conjonctivale s'épaissit, devient sëcbe et prend l'aspecL de tégument externe, d'où le nom de cutàatim qui a été donné ^ cette transformation spéciale (flg. 86],

Pronostic. — La gravité du pronostic dépend donc surtout de l'aboD' dence des granulations et des complications qui peuvent survenir A "V côté de la cornée.

Tbaitehent. — Les moyens prophylactiques, l'isolement, l'aératic»!! et une bonne hygiène doivent être tout d'abord conseillés. Pour démontrer l'importance de l'isolement en cas d'épidémie, il suffit ■^^t rappeler qu'en Belgique on n'est parvenu à se rendre maître d'u v^ grave épidémie qui sévissait principalement sur l'armée, qu'en traitanli dans des hôpitaux spéciaux, tous les soldats atteints par la malad ie. Jusque là, toutes les mesures qui avaient été prises étaient restées tBOS effet.

Le traitement local varie suivant les cas. 11 est surtout indigo^ de favoriser la vascularisation et la résorption des granulations. Dans ce but les cautérisations au sulfate de cuivre doivent être pratiquées surtout au niveau des culinle-sac et de la conjonctive tarsienne. Elles ne doivent pas être trop souvent répelées; une fois par jour dans 1» cas graves, une fois seulement tous les deux ou trois jours dans les cas bénins. Il vaut mieux employer le sulfate de cuivre à l'état solide qu'en solution.

Le nitrate d'argent est préférable au sulfate de cuivre lorsque pré-

Dt les symptômes inflammatoires. Nous avons dit plus haut ) comment il convient de l'employer.

>us-ecétate de plomb, mélangé à parties égales d'eau distillée, it mieux pour cautériser la conjonctive dans les cas oti l'hyhie papillaire se développe en même temps que les granu-

lypertrophie papillaire est considérable, on obtient de bons es scariflcations pratiquées, tous les deux ou trois jours^ sur la Hive et suivies de cautérisations au sulfate de cuivre. On peut exciser avec des ciseaux le sommet des granulations volumiet confluentes et celui des papilles hypertrophiées et turges*

t à l'abrasion des culs-de-sac, elle ne doit être pratiquée que s formes les plus rebelles et lorsque ceux-ci sont couverts de bés volumineuses.

i si la conjonctivite granuleuse se complique de pannus de 6e, Jseger et Piringer conseillent d'avoir recours à l'inocula- I pus blennorrhagiqoe. Cette méthode a été plus particulièrcmployée en Belgique, où elle parait avoir donné de bons ré- Toutefois, quand on songe aux dangers que peut amener une Imie purulente dans un œil atteint déjà de granulations, cette le un peu hardie doit être redoutée.

it aux complications dont nous avons parlé, leur traitement est ï aux chapitres qui leur sont spécialement consacrés (voy Xérmie^ Trichiasis^ Entropion, Symblépharon^ etc.).

OoDJonetîvite pusinleiiie ou phtyoténalaîre.

lésigne sous ce nom la conjonctivite partielle ou totale qui

upagne de l'apparition de petites phlyctènes ou pustules.

e l'observe jamais sur la conjonctive palpébrale et c'est parti-

ment sur la portion de la conjonctive qui entoure la cornée

siège de préférence.

i rencontre ordinairement chez les enfants et surtout chez ceux

it prédisposés par l'herpétisme ou la scrofule.

! variété de conjonctivite s'annonce, dès le début, par une rou-

irtielle du globe de l'œil, disparaissant sous l'influence de la

•n et qui s'étend peu à peu à toute la conjonctive. Au centre

te rougeur, on aperçoit une ou plusieurs pustules blanchâtres,

irentes et remplies d'un liquide séreux, dont le volume varie

ête d'épingle à un grain de chènevis. Ces pustules siègent le plus

irement au bord de la cornée ; tantôt elles résorbent le liquide

u dans leur cavité, tantôt elles se perforent et lui donnent issue.

234 AFFECTIONS DB L'aPPABEIL DE LA 7I8I0V.

Les symptômes fonctionnels de la conjonctivite phlycténalaire sont les mômes que ceux de la conjonctivite catarrhale» sauf que le larmoiement est un peu plus intense* la photophobie plus accusée, le blépharospasme plus fréquent et plus rebelle.

On la combat , au début , par des insuflOations de poudre de calomel, ou bien par des applications de pommade au précipité jaune.

Lorsque les phlyctènes s'uIcérent, il faut proscrire ce mode de traitement et avoir recours aux cataplasmes ou aux compresses imlnbées d'eau tiède. Quand elles sont en voie de cicatrisation, on emploie les collyres astringents; ceux à l'atropine (1 centi(pramme pour 10 grammes d'eau distillée) conviennent dans les cas où raffectionse porte sur la cornée. Il ne faut pas oublier en même temps d'associer à ce traitement local un traitement général approprié.

OoiJoneUTÎtet esaatliéBittlîqvM.

Les conjonctivites qu'on observe dans le cours de certains exanthèmes, en particulier de la rougeole, de la scarlatine, de la variole et de l'érysipèle, ne sont autres que des conjonctivites catarrhales aiguës qui se compliquent souvent de pustules et qui s'accompagnent d'une photophobie intense.

Dans la rougeole, elles donnent lieu à une sécrétion muco-pomleote plus abondante que dans la scarlatine et l'érysipèle.

C'est dans la variole qu'elles acquièrent le plus de gravité par suite de la tendance qu'ont les pustules à envahir le tissu de la conjonctive palpébrale ou même quelquefois de la conjonctive oculaire et de b cornée.

Lorsqu'elle envahit cette dernière, elle devient le point de départ d'une infiltration jaunâtre dont nous parlerons à propos de lakéra* tite.

Lorsqu'elle se propage au bord ciliaire des paupières, il en résulte fréquemment un trichiasis ou un districhiasis (voy. ces mots) ou des callosités auxquelles on donne le nom de tylosis.

Ces conjonctivites disparaissent habituellement avec les maladies dont elles dépendent Les soins sont les mômes que pour la forioe simple. Cependant, en raison de la gravité que présente parfois la coO" jonctivite variojeuse, nous ferons observer qu'il faut bien s'abstenir de toute médication énergique et chercher autant que possible à prévenir ou à modifier l'éruption des pustules sur la paupière en les couvriat d'une couche de glycérine ou de compresses imbibées de glycérol^ d'amidon. Lorsque cette éruption atteint le bord de la cornée, il fuit exciter la vascularisation de cette membrane par l'application de com^ presses chaudes ou par l'occlusion palpébrale.

FtérjgMm.

On désigne sous ce nom un épaississement partiel silué plus souvent au côté interne qu'au côté externe de la conjonctive bulbaire.

Rarement il occupe les deux yeux à la fois. Il est presque sans exemple qu'il siège sur les parties de la conjonctive située au-dessus ou au-dessous de la cornée.

Cet épaississement offre un caractère particulier ; il affecte la forme d'un triangle dont la base est tournée vers le grand angle de Tœil et se perd vers la caroncule et dont le sommet se dirige vers le bord interne de la cornée qu'il dépasse même quelquefois au point de la recouvrir jusqu'au centre.

Les causes sont encore mal déterminées. Les uns l'on vu succéder à l'action de la chaux et des éclats de pierres, d'autres à Tophthalmie; quelques-uns prétendent qu'il doit être nécessairement précédé d^me ulcération de la cornée. Enfin on a invoqué l'action du soleil brûlant sur les yeux pour expliquer sa fréquence dans les climats chauds. Heincken affirme qu'il est endémique à Madère.

Les auteurs distinguent plusieurs variétés de ptérygion : les uns, avec Pétrequin etL. A. Desmarres, en reconnaissent quatre espèces : le cellideox, le yasculairé, le charnu et le graisseux; d'autres différencient \îpterygium tenue du pterygium crassum suivant que la substance du ptérygion est fine ou épaisse, peu yasculaire ou riche en vaisseaux.

Suivant M. Ch. Robin, le tissu qui constitue le ptérygion n'est autre que celui de la conjonctive oculaire hypertrophiée dans ses éléments cellulo-vasculaires et fibro-plastiques. MM. Warlomont et ^Testelin affirment n'y avoir pas trouvé d'autres éléments que ceux de la conjonctive normale. M. Galezowski, lorsque le ptérygion se développe ^ers l'angle interne, le considère comme un allongement par hypertrophie du repli semi-lunaire.

Cette affection débute lentement, sans douleur, souvent même sans que le malade s'en aperçoive, par une sorte de pellicule blanchâtre, P6U saillante, située sur la conjonctive au voisinage de la cornée. I^ns cette pellicule existent des vaisseaux qui se dirigent vers l'angle interne ou vers l'angle externe, en formant un triangle que l'on peut facilement faire glisser sur la sclérotique qu'il recouvre sans y adhérer.

Longtemps elle demeure stationnaire. Cependant, peu à peu, une sensation de gêne se produit qui va en augmentant et s'accompagne souvent de poussées de conjonctivite.

Tant que le ptérygion reste limité, il n'offre aucune gravité, il altère seulement la forme régulière de l'œil. Mais si le sommet du triangle

S36 AFFECTIONS DE l'aPIAREFL DE LA VISION.

s'avance sur In cornée et recouvre la pupille, il s'oppose au passage des rayons lumineux et nuit à la vision, C'est alors qu'il devient îndispensiible de recourir à un traitement chirurgical.

Les moyens qui ont été appliqués sont : la cautérisation avec le nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre, la ligature, Vexcimn on la diiseetion dn ptérygion suivie de la greffe d'un lambeau anaplaslique.

Nons ne dirons rien de la cautérisation, de la ligature, et de l'excision qui échouent mCme dans les cas où le ptérygion est le moins développé ou qui, tout au moins, ne suffisent pas à prévenir la récidive.

La dissection, avec greffe du ptérygion, préconisée par M. L. A. Desmarres (ng. 87), est déjà préférable. Ce chirurgien dissèque le ptérygion

~ Ptérjgian. Hâme pnoédi (Après ropéraUon}.

du sommet il la base, pratique sur la conjonctive une incision de^i 8 millimètres, parallèle au bord de la cornée et suffisante pour J greffer le ptérygion qu'il fixe avec un point de suture (fig, 88). Ce procédé a été modifié par M. Desmarres fils qui, une fois le ptérygion disséqué, le divise horizoulalement en deux parties, greffe l'une au-des!in. l'autre au-dessous de la cornée.

M. Pagenslecher prend soin, en outre, de suturer les deux bord» de la plaie qui résulte du déplacement du ptérygion, Poury parvenift il dissèque la conjonclive au-dessus et au-dessous de la plaie et la nKK bilise à l'aide d'incisions qui côtoient le bord correspondant de 1* cornée.

TuoMiirt.

Les tumeurs de la conjonctiTe sont : les polypes, le pinguecula, les k^âteSj les UthiaseSy les tumeurs graisseuses et les tumeurs cancéreuses.

Polypes. — Hs siègent dans le voisinage de la caroncule et du repli semi-lunaire.

Au microscope, on voit qu'ils sont formés par des papilles hypertrophiées et par les éléments normaux du chorion muqueux recouverts d'une couche épaisse de cellules épithéliales.

Ces polypes apparaissent sous la forme tantôt de petites saillies rosées, arrondies, inégales, lisses à leur surface, fixées par un pédicule étroit; tantôt de bourgeons fongueux, aplatis contre le globe de l'œil, tantôt enfin de tumeurs molles, verruqueuses^ fendillées, pédiculées ou sessiles avec une base élargie.

Au début, ces polypes ne déterminent aucune géne^ mais ils finissent par entraîner une légère inflammation de la conjonctive. En outre, quand le pédicule est long, ils peuvent glisser jusqu'au devant de la \ cornée, gêner la vision ou recouvrir le point lacrymal inférieur et occasionner du larmoiement.

Le seul mode de traitement applicable à ces sortes de tumeurs est Vexcision suivie de la cautérisation au nitrate d'argent sur le point \ \ d'implantation. L'excision doit comprendre en même temps une petite \ partie de la conjonctive. Lorsque le volume du polype ne permet pas I de renverser la paupière assez pour découvrir la base de la tumeur, U faut inciser la commissure externe et la réunir ensuite par suture.

Le pin^ecti/a est une petite tumeur jaunâtre, un peu saillante à la

surface de la conjonctive, et située sur le diamètre transversal du

i globe oculaire, à une faible distance de la cornée. Elle est composée

\ exclusivement de Tépithélium pavimenteux de la conjonctive un peu

hypertrophiée (Ch. Robin).

Qle ne détermine habituellement ni gène, ni trouble fonctionnel et De doit être opérée que si elle est volumineuse ou si elle vient à s'cnfi^mmer.

Kystes. — Ils sont vésiculeux , sébacés , dermoides ou hydatiques. : j U$ kystes vésiculeux sont assez fréquents. Ils sont situés près du bord ■.-J. de la cornée. Ils sont transparents et peuvent atteindre le volume ) d'un petit pois. Ils contiennent un liquide aqueux. I Les kystes sébacés font saillie à la surface de la conjonctive sous / forme de taches blanchâtres plus ou moins volumineuses. Ils se déve- / /oppenty soit dans les glandes superficielles de Meibomius (voy. kystes meibomiens^ p. 159), soit dans les glandes du cul-de-sac conjonctival. On les confond souventavec leslithiases.

Les kyttei dertP'^eê d'un gris jaunâtre, lisses, élastiques, peuvent

338 irrxcTiOBS se l'atfahbil db la vision.

atleindre le volume d'une lentille, et siègent en partie sur le bord de la cornée, en partie sur la sclérotique à laquelle ils adhèrent. Ils présentent ceci de particulier qu'ils sont garnis de poils. Dans certains cas, les poils font défaut el l'on y trouve alors du tissu conjonctif par bandes straiiBées absolument comme dans le derme de la peau.

Ils sont ordinairement congénitaux et coïncident souvent avec des tumeurs analoguesdu sourcil.

Le traitement de ces différents kystes consiste à esciser leur paroi antérieure et mieux encore à les enlever par dissection en ayant 4>ien soio de ne pas trop diminuer l'épaisseur de la cornée ou de la sclérotique.

Lithiattt. — Des concrétions calcaires peuvent se rencontrer dans b conjonctive. Elles sont dures, blancbAtres et anguleuses. Elles se développent dans les glandes de Meibomius ou dans les glandes eo grappes. Elles sont également enkystées.

Quand elles acquièrent un certain volume, elles peuvent déterminer des kératites ou mêmes des ulcérations de la cornée par suite du frottement qu'elles exercent sur cette membrane. Quelquefois elles flnisseDfc. par perforer les parois qui les enveloppent et par s'échapper d'elles — mêmes, mais le plus souvent le chirurgien doit pratiquer cette dwL^ cléation.

TVaneun graiueutet. — Ces tumeurs sont rares. Elles sont blanchAtre^, demi-lransparenles, lisses, mobiles et peu adhérentes à la sclérotiques^

Elles siègent principalement dass la portion bulbaire de la co k> jonctive, soit au voisinage de la cornée, soit dans l'angle exténue

Fi6. 89. — Cwcroïde de la conjonctive (De DDtr« coUeetion).

Dans le premier cas, elles n'occasionnent aucune gène, ni aucune dur leur. Dans le second cas, au contraire, elles deviennent très-géunU* pour les mouvements de l'œil etjl est urgent de les énucléer. 7im«tir( cmeéreuta, — Celles qa'on observe le plus fréquemiDait-

à la conjonctive sont répitbélioma ou cancroïde (fig. 89), le sarcome et le mélanome. Tantôt elles sont primitives, tantôt elles viennent par propagation d'un cancroïde ou d'un cancer voisin, en particulier de la paupière.

Ces tumeurs se développent rapidement et ne tardent pas à envahir le globe de Tœil, les parties profondes de l'orbite et les régions voisines. Aussi doit-on se hâter de les enlever largement afin de retarder le plus longtemps possible la récidive.

Ohrfmoth ■érwnc. — fdème d* Ui ecMB\{oii«ltTe.

On donne le nom de chémosk au boursouflement de la conjonctive produit par une accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire souscoDJonctival.

Cette affection est considérée par la plupart des auteurs comme un sjmptôme commun à plusieurs maladies, c'est pourquoi ils n'en font pas l'objet d'une description spéciale. C'est à tort, suivant nous^ car les maladies du tissu cellulaire, trop souvent confondues par les auteurs avec les maladies de la conjonctive, présentent des particularités qui mériteraient d'appeler l'attention du chirurgien.

Le chémosis peut apparaître spontanément, sans cause appréciable ; le plus souvent il survient à la suite d^un traumatisme, d'un érysipile, d'une conjonctivite, d'une blépharite ou môme d'une hémicrânie. Il est assez fréquemment symptomatique d'une tumeur des paupières ou de l'orbite. Dans quelques cas, il se produit sous l'influence de désordres cérébraux ou de caillots formés dans la veine ophthalmique. Enfin il n'est pas rare de l'observer chez les individus Ijinphatiques, scrofuleux, chez les femmes nouvellement accouchées^ dans le cours d'une phlegmatia alba dokns, etc.

Le chémosis séreux apparaît sous la forme d'un bourrelet blancliâlre, jaunâtre ou gélatiniforme, situé au-dessous de la conjonctive iHilbaire. Il est partiel ou général. Dans le premier cas, il occupe la partie inférieure; dans le second, il peut acquérir parfois un volume coDiidérable et envahir tout le tissu cellulaire qui entoure la cornée. La conjonctive soulevée forme alors un bourrelet jaunâtre, assez ^is pour faire saillie entre les paupières^ et capable d'acquérir le tolome d'un œuf de poule.

U chémosis se forme souvent avec rapidité. D'autres fois il se développe avec lenteur. Tantôt il reste œdémateux et passe à l'état chro- ^oe, tantôt il devient phlegmoneux et se termine par suppuration. Le chémosis séreux n'offre par lui-même aucune gravitéé On conçoit ^'iln^en est pfts de môme du chémosis phlegmoneux. Le traitemetit varie suivant la cause qui produit le chémosis et sui

2/iO AFFECTIONS DB l'aPPABEIL DE LA VISION.

vant qii*il est plus ou moins prononcé. Quand il succède à une inflammation légère de voisinage, quelques astringents suffisent à le faire disparaître. Quand au contraire la cause qui le produit est assez grave pour qu*il entoure la cornée d'un gros bo\irreIet^ il convient de faire à sa surface, avec de petits ciseaux courbes^ de petites mouchetures qui suffisent en général pour provoquer son aflaissement Si elles ne suffisent pas, il faut alors exciser un lambeau conjonctival aussi large que possible. La perte de substance doit être faite dans le sens transversal afin que les mouvements de la paupière ne soient pas gênés. II est bien entendu que cette opération n'empêche pas le chirurgien de combattre en même temps la cause qui a produit le chémosis afin de s'apposer à la récidive.

EoehymoMt tons-coBJoDetiralef.

Les ecchymoses qui apparaissent sous la conjonctive^ de même que celles des paupières, surviennent spontanément dans le cours d'une conjonctivite, en particulier d'une conjonctivite granuleuse, ou succèdent à une contusion des paupières, du front ou du globe de l'œiL D'autres fois elles se produisent sous Tinfluence d'une émotion trésvive, ou bien à la suite d'un violent accès de toux, d'étemumeDts, de vomissements répétés, des efforts de la défécation ou même delà miction. Nous avions récemment dans notre service, à Thôpital Saint* Louis, un malade atteint d'un rétrécissement de l'urèthre et qui, à la suite d'une brusque rétention, ût pour émettre l'urine des efforts assez violents pour donner lieu à de fortes ecchymoses palpébrales et sous-conjonctivales.

Ces ecchymoses se montrent le plus souvent à la suite d'une fracture de l'orbite, plus rarement à la suite de désordres graves du côté des parties profondes de Toeil; on les voit alors apparaître et disparaître à des périodes plus ou moins rapprochées.

L'importance de ces ecchymoses diffère beaucoup suivant qu'elles succèdent à une simple émotion, à une légère contusion des paapières, ou bien qu'elles sont consécutives à une fracture de l'orbite ou du crâne, à des altérations profondes de Toeil. En pareil cas» elles peuvent être assez considérables pour soulever la conjonctive dans toute son étendue et former un chémosis plus ou moins prononcé {chémosis hématique).

Il est bien important, lorsqu'on se trouve en présence d'ecchymoses palpébrales ou sous-conjonctivales, d'en déterminer exactement les causes, afin de mieux les combattre.

MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 2fti

Zmphytème tout-ooDJoaoUral.

aent d'air dans le tissu cellulaire sous-conjonctiyal est résultat d'une lésion directe. II s'observe généralement à

rupture des conduits lacrymaux par un violent étemuelement par l'action de se moucher, ou d'une fracture des >sses nasales ou des sinus frontaux.

I rinfluence d'un effort quelconque, et surtout lorsque les Douchent, Tair s'infiltre dans le tissu cellulaire sous-.

soulève et tuméfie la conjonctive. Au toucher^ on perçoit on caractéristique. Quelquefois la conjonctive est soûlele la cornée (chémosis gazetix) ; dans d'autres cas, l'air e tissu cellulaire de l'orbite et produit un exophthalmos.

éprouvent parfois une sensation particulière pendant le air dans le tissu cellulaire sous-conjonctivaL Dans cerpressant avec le doîgt et en favorisant ainsi la résorption n produit une sorte de gargouillement facilement perçu le et par le chirurgien lui-môme, ent est des plus simples; il consistée exercer sur la tursémateuse une légère compression, à recommander au ter les efforts et surtout de ne pas se moucher avec force. me est considérable, il faut avoir recours à des ponctions

Greffe oonjooetmle.

chirurgiens, en particulier Wolft (Annaleî (toculistique , 125, 1873) et Wecker {Clin. op/Uh., i87û), ont appliqué la istauration de la conjonctive, le premier avec un lambeau a membrane nictitante et la cornée, le second avec un conjonctive pris sur un lapin.

■ation est appelée à rendre des services dans tous les cas substance, de symblépharon complet, de soudure des ^ec atrophie de l'œil, ainsi qu'on l'observe à la suite de la ; diphthéritique, des brûlures avec la chaux, etc. iment M. Wecker pratique cette opération : pin endormi, dont les paupières sont écartées et la meminte renversée en dehors, on dégage toute la conjonctive îelle du cul-de-sac de façon à former un lambeau de 3 cen- 3 centimètres et demi de longueur sur 1 centimètre à e et demi de largeur. Ce lambeau est étalé sur une plaque

R. — fATH. CUB. ïî- — i6

de verre ou un support de microscope, la face externe de la conjonctive regardant en dehors de telle sorte que, par sa face interne, elle s*accoIle très-exactement au verre. Celui-ci est placé sur un petit vase rempli d'eau chaude dont la vapeur entretient la chaleur et l'humidité du lambeau.

Après avoir tout préparé pour la transplantation, on décolle les paupières et on avive la partie sur laquelle doit reposer ce lambeaa conjonctival. La paupière étant renversée, on attire fortement le globe de Tœil en haut s*il s'agit de la paupière inférieure, en bas s'il s'agit de la paupière supérieure et on applique sur la plaie ce lambeau par Sa face saignante ou interne. Puis, on réunit à Taide de soie anglaise très-fine.

Il est bon de placer au milieu du lambeau une suture en aose, afîn d'obtenir un contact intime avec la plaie.

ARTICLE X

Nous étudierons successivement les affections traumatiqveSj les Mlures^ les corps étrangers^ les inflammations j les abcès ^ les ti/cérei,le8 opacitéSy le gerontoxon, le staphylâme et les tumeurs^ et nous termioeroDS par quelques mots sur la paracentèse de la cornée.

AffeeUom tranmaUquet. — Brûlures. — Corps étrangeri.

Les blessures de la cornée^ quand elles sont produites par des instmments piquants ou tranchants, présentent peu de gravité et guérissent rapidement, comme le prouvent les opérations pratiquées sur cette membrane. Lorsque la cornée est traversée dans toute son épaisseur, il en résulte un écoulement de l'humeur aqueuse» la déplétion, pour un temps assez court, de la chambre antérieure et parfois même un prolapsus de l'iris.

Les blessures par instruments contondants ou par les corps irrégu** liers qui déchirent la cornée sont plus graves, car souvent elles donnent lieu à des kératites suppurativcs ou ulcéreuses (voy. Kératitei)» En outre, pour peu que la plaie présente une certaine étendue, on voit survenir un staphylôme ou rocclusion de la pupille.

Il est bien important de s'assurer si ces blessures ne s'accompagnent pas de lésions des autres membranes ou de la présence, sous la paupière, d'un corps étranger.

6 but de prévenir les accidents inflammatoires, on doit avoir pliquer des sangsues, de recouvrir les voiles palpébraux avec presses d'eau glacée^ qu'on remplace par des compresses lorsqu'on n'a pa& réussi à empocher les accidents inflammale recommander le repos absolu, et d'instiller dans l'œil gouttes d'atropine. Il est bon également d'appliquer un banipressif. Tous ces moyens suffisent ordinairement dans les cas

s fait hernie dans la plaie, on réduit avec la curette : on msuite de l'atropine^ pour dilater l'orifice pupillaire si la centrale, ou de Tésérine neutre, pour le faire contracter si périphérique. Quelques auteurs conseillent, si ces moyens i, d'exciser la tumeur irienne après Tavoir préalablement i une aiguille.

l'un lambeau de cornée n'intéressant qu'une partie de l'épais- (ette membrane flotte sur le bord de la plaie, il est bon de

srerrons plus loin quelle est la conduite à tenir quand la blesse en même temps sur le cristallin.

^ures sont produites par de la cendre de cigare, par Texploubstances chimiques, par la chaux vive, l'eau bouillante, les ignition ou des caustiques. Sous leur influence, la cornée transparence et se recouvre d'une eschare plus ou moins blanche, qui tantôt tombe après quelques jours en laissant e un leucome plus ou moins étendu, tantôt est suivie de supet entraine la destruction de la cornée ou même de l'œil, mostic est donc plus ou moins grave suivant les désordres

îmier soin du chirurgien sera de laver soigneusement et irs reprises le cul-de-sac conjonctival aûn d'entraîner les de substances nuisibles qui auraient pu y rester. Il applisuitc des compresses glacées et instillera de l'atropine et des composés d'huile d'amandes douces ou de glycérine. Lorsûlure sera produite par la chaux, il emploiera de l'eau saturée . Dans les cas graves, il aura recours en môme temps aux \ sanguines et aux purgatifs.

•ys étrangers qui s'implantent le plus souvent sur la cornt^e coques de millet, les barbes d'épi de blé, les morceaux de e verre ou de charbon, les paillettes de fer, les débris de et les grains de poudre.

rps incandescents qui sautent dans Pœil laissent, en s'oxydant, e noirâtre dont il ne faut nullement s'inquiéter, et qui dispute la suppuration

2Uk AFFECTIONS DE l' APPAREIL DE LA YlIlOIf. ^

D'autres corps pénètrent plus ou moins profondément et donnent lieu à des phénomènes qui varient avec leur volume^ leur forme et leur consistance. Ils font à la surface de la cornée une saillie qu'on aperçoit aisément, quelque petite qu'elle soit^ à l'aide de Téclairage latéral. Cette saillie s'accompagne bientôt d'une injection des vaisseaux péricornéens.

Dans certains cas, les malades n'éprouvent aucune gêne; â*autres fois ils ressentent des douleurs vives, surtout pendant les mouvements des paupières.

Il importe d'extraire au plus tôt ces corps étrangers. S'ils sont petits et peu adhérents, de la main gauche on relève la paupière supérieure pour la fixer pendant que, de la main droite, on gratte la saillie avec une petite curette. Lorsque ce sont des corps métalliques» on tâche de les attirer par des aimants.

Si le corps étranger a pénétré profondément dans l'épaisseur de la cornée^ il faut prendre garde, en cherchant à l'extraire, de le faire tomher dans la chambre antérieure. Pour éviter cet accident, M. L Desmarres traverse la cornée, derrière le corps étranger, avec uoe aiguille à paracentèse tenue de la main gauche et pratique, de la droite, une petite incision afin de le dégager ou de le saisir plus facilement avec une pince fine. Dans le cas où on ne peut l'empôcher de tomher dans la chambre antérieure, on fait une ponction assez large pour permettre à Thumeur aqueuse de s'écouler au, dehors et d'entraîner avec elle le corps étranger. Enfin si ce moyen échoue, il faut exciser la partie de l'iris sur laquelle il repose. Une fois celui-ci extrait, il faut recommander au malade du repos, appli* quer des compresses d'eau fraîche et instiller fréquemment quelques gouttes d'atropine.

InmmmaUon (kératitei).

Historique. — Les affections de la cornée étaient mal connues; les kératites, en particulier, ont été décrites pour la première fois, vers la lin du xviii* siècle et au commencement du xix* par Bosc (de Leipsick, 1717), par Velch (1807j, par Wardrop (1808) et jMUPMirault, d'Angers (1S23). Depuis cette époque, elles ont été étudiées avec le plus grand soin par tous les auteurs qui se sont occupés d'opbthal* mologicet nous possédons aujourd'hui des connaissances aussi variées que précises sur celle maladie.

Après avoir été admise, Tinflammation de la cornée a été contestée) comme nous le verrons tout à l'heure, mais aujourd'hui la clinique a démontré que non-seulement la kératite existe, mais encore qu'ootre

les caractères communs qu'elle présente, on est en droit d'en reconnaître plusieurs variétés auxquelles on a donné les noms dephlycténulaire^ vasculaire, diffuse ou interstitielle^ ponctuée^ suppurative et ulcéreuse.

Pour plus de clarté, nous commencerons par décrire ici les caractères généraux de la kératite; nous décrirons ensuite, sous des titres spéciaux, les diverses variétés qu'elle présente.

ÂJïATOMiE PATHOLOGIQUE. — Lcs auteurs qui ont étudié les premiers la kératite admettaient que la cornée peut s'enflammer comme les autres tissus. En 1858, M. Broca, se fondant sur la doctrine de Broussais^ qui veut que toute inflammation ait pour cause un trouble vasculaîre primitif, prétendit que la cornée ne peut, s'enflammer puisqu'elle est douée de très-peu de vitalité et complètement dépourvue de vaisseaux. Cependant, vers la même époque, nous avions démontré par un certain nombre de pièces, dont quelques-unes sont actuellement encore déposées au Musée Orflla, que si l'on injecte dans les vaisseaux de la face un liquide très-colorant et très-pénélrant, on voit apparaître dans la cornée des vaisseaux qui sans nul doute n'étaient pas apparents à rétat normal^ parce que le sérum du sang qui les traversait n'était pas assez coloré. Nous avons pu nous assurer d'ailleurs que les sujets qui avaient servi à cette expérience n'avaient pas été atteints de kératites.

Quoi qu'il en soit, il est facile de reconnaître que la cornée, sous l'influence d'une irritation artiflcielle, présente des altérations caractéristiques. Suivant Virchow, celte irritation porterait tout d'abord sur les éléments celluleux et les modiflcations vasculaires n'appartiendraient qu'à une période ultérieure. His, s'appuyant sur de nombreuses expériences, démontra que l'irritation artiflcielle de la cornée donne lieu à des modifications profondes et à la prolifération des éléments cellulaires admise par Virchow. Ces modifications sont, pour lui, les suivantes : augmentation de volume de la cellule, segmentation dans les noyaux, formation ultérieure de jeunes cellules incapables de se développer^ passant plus tard à l'état graisseux et donnant lieu aux opacités ainsi qu'aux infiltrations plastiques et purulentes qu'on observe si fréquemment à la suite des kératites.

Contrairement à ces auteurs, M. Ch. Robin n'admet pas la scission et la prolifération des éléments cellulaires déjà existants; il croit à la genèse spontanée des éléments analomiques aux dépens d'un blaslème et considère la kératite comme toujours consécutive à une phlegmasie du voisinage. Cohnbeim soutient une autre théorie : comme M. Robin il repousse la segmentation des éléments cellulaires et admet que le phénomène primitif est la stase vasculaire^ mais au lieu de reconnaître comme lui la formation d'un exsudât liquide susceptible de s'organiser

ultérieurement, il pense que les éléments cellulaires filtrent en nature h travers les interstices vasculaires. Dans la kératite, en particulier, le processus inflammatoire aurait toujours son origine dans les vaisseaux de la conjonctive. Si, par exemple, on cautérise le centre de la cornée, c'est à sa périphérie qu'apparaissent les signes de Tirritation. Ce serait, suivant Cohnheim, par les nerfs de la cornée que cette irritation serait transmise au limbe conjonctival et y provoquerait une inflammation.

Feltz a soutenu plus récemment une autre opinion en contradiction avec celle de Counheim et basée aussi sur l'expérimentation physiologique. Sur une série de lapins, ayant passée à travers la cornée, des flls métalliques de petit calibre, il a suivi pas à pas les progrès de l'inflammation qu'il provoquait et vu que l'opacité cornéenne se produit, non à la périphérie de la cornée, mais bien aux points d'entrée et de sortie du fll. En outre, il a constaté, comme His, que le phénomène initial de l'inflammation est l'augmentation de volume du protoplasma contenu dans les lacunes de la cornée. Jamais il n'a observé de phénomènes de segmentation ou de scissiparité et il admet la genèse de leucocytes nombreux, aux dépens du protoplasma lui-môme. Il s'éloigne en cela de la doctrine de Yirchow pour admettre celle de M. Ch. Robin.

Quoi qu'il en soit de toutes ces théories, il n'en est pas moins démontré que la cornée est le siège d'inflammations primitives, apparaissant spontanément, sans l'intervention d'un trouble vasculaire des tissus voisins et qu'elle revêt des manifestations diverses dont noas parlerons tout à l'heure plus longuement.

Symptomatologie. — Toutes les variétés de kératites donnent lieu à des signes très-apparents qui sont la vascularisation de la cornée, les infiltrations plastiques entre ses lamelles, le ramollissement, l'ulcération plus ou moins profonde de son tissu et des troubles fonctionnels qui sont, en particulier, de la photophobie, du larmoiement et des douleurs.

Nous dirons quelques mots de chacun de ces caractères.

La vascularisation est le plus souvent limitée à une portion de la cornée; elle est rarement générale. Elle est formée par des vaisseaux ténus qui partent du plan superficiel de la conjonctive scléroticale et rampent au-dessous de la couche épithéliale de la cornée, en formant un réseau plus ou moins serré. Ces vaisseaux aboutissent vers le centre de la membrane où ils donnent lieu à une sorte d'épanchement plastique.

Les infiltrations plastiques se présentent sous des aspects divers sur lesquels on se base pour admettre diverses variétés de kératites.

VtUcération se borne à Tépithélium, ou envahit une plus ou moins

MALADIES DE LA CORIÏÉX. 2ft7

grande épaisseur de cornée. Dans le premier cas^ celle-ci^ vue de profil, semble dépolie et présente, peu de temps avant Tulcération, un aspect rugueux caractéristique. Mais elle reprend son brillant dès que Tulcération est cicatrisée. Dans le second cas, elle subit des modifications beaucoup plus importantes sur lesquelles nous reviendrons plus loin. L'ulcération, qu'elle soit superficielle ou profonde, existe d'ailleurs dans toutes les variétés de kératites.

Il n'en est pas de même du ramollissement de la cornée qui est moins commun.

La photophobie fait rarement défaut. Elle apparaît surtout chez les enfants et peut être assez intense pour déterminer une contraction spasmodique des paupières telle qu'on est forcé d'avoir recours à des écarteurs pour les maintenir ouvertes. Cette photophobie est elle-même plus ou moins accusée suivant les formes que revêt la maladie.

Les douleurs sont parfois assez vives; tantôt elles apparaissent au début sous forme d'élancements^ tantôt elles sont lancinantes et de plus en plus accusées à mesure que la maladie envahit les couches profondes de l'œil, tantôt elles sont vives, mais intermittentes et apparaissent à la manière d'accès névralgiques.

Vépiphora accompagne presque toujours les kératites, de même que les autres afTections de la cornée. Il est plus ou moins abondant suivant la variété de kératite et la période de la maladie à laquelle il appartient. Il s'accompagne habituellement de la sortie des larmes par la narine du côté correspondant à l'œil atteint

Tels sont les caractères communs à la plupart des inflammations de la cornée. Voyons maintenant ce que présente de particulier chaque variété de kératite et quel traitement il convient d'appliquer à chacune d'elles.

1° Forme phiyclénulaire.

Synonymie, — Kératite superficielle, pustuleuse, lymphatique, herpès de la cornée, ophthalmie scrofuleuse.

La kératite phlycténulaire, fréquente chez les enfants de 2 à 15 ans, s'observe surtout chez ceux qui sont scrofuleux. M. Bazin va jusqu'à dire qu'elle est la première manifestation de la scrofule. Tantôt elle apparaît d'emblée, tantôt elle succède à une conjonctivite phlycténolaire, à une blépharite ciliaire, ou à une éruption herpétique de la face : d'autres fois elle survient dans le cours d'une fièvre éruptive.

Elle est caractérisée par l'apparition dans les couches les plus superficielles de la cornée, soit au centre, soit à la périphérie» d'une ou de plusieurs petites taches rondes ou semi-lunaires qui bientôt se transforment en phlyctènes plus ou moins saillantes, dont le contenu se

2ltè AFFECTIONS DE L'aPPAREIL DE U VISIOH.

trouble. Chaque pblyctène est le point de départ d'une irritation qui se propage non-seulement à toute la surrace de la cornée, mais aussi à la conjonctive. Les vaisseaux de cette dernière sont injectés et se présentent sous la forme de faisceaux triangulaires, irréguliers, dont la base est dirigée vers le cul-de-sac conjonctival, et dont le sommet aboutit k une phlyctëne, de telle sorte que ces vaisseaux envahissent la cornée elle-même.

Quand, au lieu d'être superficielles et limitées à la couche épithéliale, ces phlyctènes sont plus profondes et se forment dans la lame élastique antérieure, elles sont plus volumineuses et plus lentes dans leur ~m^""' ^"''"'' développement

Tels sont les caractères habituels de la kératite phlycténulaire. Quelquefois cependant au lieu de phlyctènes uniques ou multiples, distinctes les unes des autres, on observe une traînée de phlyctènes opaques, allant de la périphérie au centre, terminée par une sorte de relief et vers laquelle convergent des cereles vasculaires; on lui donne alors le nom de kératite à bandeleHa. D'autres fois elle forme des séries de papules se succédant dans une direction déterminée; c'est la kératite m fusée. Ces deux variétéi laissent après elles des opacités souvent indélébiles. Plus raremeat enfin la kératite donne lieu à une seule vésicule dont le liquide sonlèrc t'épithélium et qui en se rompant laisse à sa place une petite érosion. c'est la kératite vésiculettse. Cette dernière présente ceci de particulier qu'avec une anesthésie complète de la cornée, elle s'accompagne d'une douleur vive comme celle du zona auquel on l'a comparée, d'un larmoiement très-marqué, surtout au début, et d'une pbotophobie intense.

La kératite phlycténulaire prend habituellement une marche aiguë; sa durée est parfois très-longue quand les phlyctènes se succèdent les unes aux autres et entretiennent l'irritation de la cornée. Sa terminaison varie suivant que les phlyctènes sont superficielles ou profondes. Dans le premier cas, elles se résorbent facilement et ne laissent après elles aucune trace. Dans le second cas, au contraire, elles se rompent et donnent lieu sott à un ulcère, soit à un abcès, soit à une kératite vasculaire qui se termine par pannus.

Ces complications sont d'ailleurs assez rares, et c'est exceptionnellement que la kératite phlycténulaire laisse après elle des opacités qui gênent la vue ou des ulcérations assez profondes pour compromettre la nutrition de la cornée elle-même.

Traitkmbht. — Le traitement général doit être approprié à la cens-

titution dés malades. Au début, il faut avoir recours à de légers purgatifs. Si la kératite est d'origine scrofuleuse, il est indiqué de prescrire Thuile de foie de morue, les préparations iodées ou ferrugineuses, etc.

Le traitement local consiste à instiller, toutes les deux ou trois heures, quelques gouttes d'un collyre à Tairopine assez concentré (3 centigrammes de sulfate neutre d'atropine pour 10 grammes d'eau distillée); un peu plus tard, lorsque les pblyctènes ne sont pas ulcérées ou ont donné lieu seulement à des ulcérations superficielles, on porte dans l'œil deux ou trois fois par jour au moyen d'un pinceau, un peu de poudre de calomel. Si, au contraire, les pblyctènes ont donné lieu à des ulcères profonds, suppurants et entourés d'une vive inflammation, il faut mélanger du chlorhydrate de morphine à la poudre de calomel (10 centigr. pour 4 gram.) ou bien recourir à la pommade au précipité jaune. A ces moyens on doit ajouter les compresses d'eau chaude en permanence si la phlyctène menace de s'abcéder. Les applications de sangsues ou les vésicatoires à la nuque donnent rarement les résultats vantés par quelques chirurgiens.

Quand la kératite survient dans le cours d'une fièvre éruptive, on prescrit les collyres légèrement astringents. Quand elle s'accompagne d'une éruption de la face ou du cuir cbevelu, celle-ci devra être traitée parles moyens appropriés, lotions de sublimé, pommade au précipité jaune, etc. Enfin, dans les cas où les douleurs sont vives, on fera sur les tempes des frictions d'onguent mercuriel belladone.

Il est bon de faire porter aux malades un bandeau comprcssif, et de les soustraire au grand jour tout en leur permettant de se promener.

2® Forme vasculaire. — Pannus.

Synonymie. — Kératite vasculaire superficielle. — Pannus. — Kératite panneuse. — Kératitis pannosa. — Kératite chronique.

On donne le nom de kératite vasculaire à rinOammation de la cornée caractérisée par l'apparition, dans les couches les plus superficielles, de vaisseaux sanguins petits et très-nombreux allant de la périphérie au centre. Il se fait un amas de cellules entre l'épiibélium et la membrane de Bowman, mais les altérations ne dépassent pas cette membrane.

Elle peut être spontanée {Pannus primitif)^ mais elle succède le plus souvent à la conjonctivite granuleuse, à la kératite phlycténulaire , à un ulcère de la cornée récemment cicatrisé (Pannus cicatriciel), au trichiasis, à Tentropion ou à l'ectropion.

Lorsqu'elle est primitive , elle s'annonce par une vascularisation

qui se manifeste à la fois sur toute la circonférence et qui peu à peu se propage à toute la surface de la cornée.

Quand elle succë le h une kératite phlycténulaire, à des granulations conjonctivales ou à une irritation locale quelconque, on voit les vaisseaux apparaître dans les points de la cornée qui sont en contact avec ces phlyctènes ou avec ces granulations^ avant d'envahir tout le reste de la surface.

Qu'elle soit primitive ou secondaire, la vascularisation ne tarde pas à se propager à la conjonctive {kérato-conjonctivite)^ puis à une période très-avancée de la maladie, les vaisseaux disparaissent et la cornée prend un aspect nacré analogue à celui du tissu tendineux.

En même temps qu'elle se couvre de vaisseaux et qu'elle se ternit légèrement^ la cornée ne tarde pas à s'épaissir. On admet plusieurs variétés de pannus suivant que la vascularisation et Topacification sont plus ou moins prononcées : quand il est constitué par une couche demi-opaque, peu vasculaire et qui permet encore d'apercevoir l'iris, on dit qu'il est léger (pannus tennis). Quand au contraire il est caractérisé par une profonde opacification et par un épais réseau de vaisseaux sanguins recouvrant entièrement la cornée, de telle sorte qu'il n'est plus possible d'apercevoir l'iris, on dit qu'il est sarcomatenic {pannus crassus). Dans ce dernier cas, l'épithélium épaissi est souleva par une couche de cellules arrondies dont l'accumulation forme tissu analogue à celui des bourgeons charnus.

Les détails anatomo-pathologiques dans lesquels nous venons d'entrés suffiront habituellement à faire reconnaître en présence de quelli variété de kératite vasculaire le chirurgien se trouve placé. Dans 1^:cas où le pannus est très-peu marqué, s'il y avait quelques doutes a' sujet de la vascularisation et de l'opacité de la cornée, on aurait cours à réclairage oblique qui permettrait de les apprécier. Ce moci^ e d'éclairage permet également d'apercevoir de petites exulcération^^ autour ou au niveau même du pannus. Il devient inutile, dans K e pannus sarcomateux^ quand la couche vasculaire est opaque et rev^S/ un aspect grisâtre, rougeâtre ou fongueux.

Les symptômes fonctionnels varient de même suivant l'intensité Ac la maladie. Lorsque la kératite est légère, il y a un peu de gêne daD5 les mouvements du globe de l'œil, un peu de larmoiement, de photophobie, et les malades distinguent les objets comme à travers un \oile mince; à un degré plus avancé, la photophobie et le larmoiement augmentent, des douleurs ciliaires profondes apparaissent et la vision devient de plus en plus gênée. Enfin, lorsque la maladie est très-ancienne, les douleurs et la photophobie cessent, les symptômes inflammatoires disparaissent^ mais la vision s'affaiblit de plus en plus el souvent même se perd complètement.

MALADIES DE LA GORNiB. 251

larche varie selon que le pannus esl primitif ou secondaire, premier cas, elle est généralement aiguô; dans le second, la t peut durer des mois et des années.

Itération ne porte que sur les couches superficielles, la cornée l, après la guérison, sa transparence et son aspect brillant; si int les couches profondes, le pannus laisse toujours après lui cités plus ou moins considérables.

avité du pronostic dépend de la cause, de la nature et de Time de l'altération. En général, le pronostic est moins défavoland le pannus est riche en vaisseaux que lorsqu'il est peu ire et présente un aspect nacré et tendineux. SUENT. — Le pannus disparaît habituellement avec la cause produit. Il faut donc tout d'abord, s'il y a indication, commette cause par les moyens que nous avons décrits dans les ss consacrés à la conjonctivite granuleuse, au blépharophiï Tentropion, au trichiasis et à Tectropion. pannus persiste, il est bon d'insufiler du calomel, ou d'insis collyres astringents au borax, au sublimé ou au sulfate de

[u'il tend à bourgeonner, il faut cautériser avec une solution icentrée de sulfate de zinc^ d'acétate de plomb ou de perchlofer (Follin). On retire également de bons effets de la pommade ipité jaune (1 gr. pour 8 gr. d'axonge) introduite en très-petite if laissée dans le cul-de-sac conjonctival pendant quelques s et enlevée ensuite avec soin.

, la section des vaisseaux de la cornée, proposée à titre de locale, n'empêche môme pas les vaisseaux de se repro-

pie le pannus est ancien et rebelle, on a proposé : 1*^ l'excision d'une pince et de ciseaux courbes, d'une partie ou même de portion périkératique de la conjonctive (circoncision de la con^ ) ; 2** Tabrasion de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival atique (syndectomie, tonsure de la conjonctive), Furnari reco rade faire cette abrasion au bord de la cornée, dans une étendue llimètres, en comprenant tout le tissu sous-conjonctival jusqu'à rotique qu'il dénude môme autant que possible. Il cherche supprimer l'arrivée du sang jusqu'à la cornée, et à s'opposer à tion du pannus sarcomateux ; ces moyens ne donnent des réque plusieurs mois après ; 3® enfin, l'inoculation du pus de ilmie blennorrhagique ou des nouveau-nés. Cette méthode, lonné de très-bons résultats, doit être réservée pour des cas

3* Forme diffuse ou interstitielle.

Synonymie, — Kératite disséminée, profonde, parenchymateuse.

Les causes de cette yariété de kératite sont mal connues. La syphilis, et surtout la syphilis héréditaire, la scrofule, les états cachectiques Consécutifs à la tuberculose, au rhumatisme et à Tanémie paraissent y prédisposer. Elle se montre surtout dans Tenfance et dans la jeunesse de cinq à vingt ans. Elle affecte généralement les deux yeux, mais à des âges différents.

Anatomiquement elle est constituée par un gonflement et une infiltration granulo-graisseuse des éléments du tissu cornéen proprement dit.

Elle est caractérisée par une opacification grisâtre qui se répand lentement sur toute retendue de la cornée ou s'y développe graduellement de la périphérie au centre. Celle opacification tend à disparaître au bout d'un temps plus ou moins long, on voit alors les vaisseaux de la cornée et ceux de la sclérolique s'injecter {kéraiite diffuse vasculairé).

Les symptômes fonctionnels sont à peine appréciables; sauf unJéger larmoiement et une obscurité croissante de la vision, les malades n'accusent aucun trouble.

La marche est d'une extrême lenteur, mais, en général, la guérison survient spontanément et cette forme de kératite entraîne rarement à sa suite une altération définitive de la transparence cornéenoie. On constate seulement une coloration vitreuse, un aspect sénile de Toeil qui a été longtemps malade.

Le diagnostic est habituelleroent facile, mais il est surtout important de reconnaître la cause à laquelle se rattache la kératite. Celle qui est d'origine syphilitique, par exemple, s'accompagne de symptômes caractéristiques tels que l'échancrure du bord libre des dents, surtout quand il s'agit de syphilis héréditaire (Hutchinson). La kératite diffuse, dans laquelle les vaisseaux sont injectés, se distingue de la kératite vasculaire en ce que, dans celle-ci, les vaisseaux sont toujours plus serrés, plus rouges et plus apparents.

11 faut éviter avec le plus grand soin, dans le traitement de cette variété de kératite, de recourir aux médications locales irritantes.

Les collyres à l'atropine, l'application prolongée de compresses chauffées à 60*' environ et imbibées d'infusions aromatiques suffisent pour obtenir la guérison, en provoquant la vascularisation de la cornée et la résorption des opacités.

MALADIiSS DE LA GOENÉE. 253

d<* Forme ponctuée.

Confondue par quelques auteurs avec la précédente, cette forme de kératite s'en distingue en ce que les opacités auxquelles elle donne lieu apparaissent primitivement dans les couches profondes de la cornée, en particulier dans la membrane de Descemet, sous la forme de petits points ou de taches blanchâtres, occupant surtout la partie inférieure de la cornée.

Elle a été décrite pour la première fois par Siebel. Certains auteurs^ en particulier M. Wecker, la regardent comme une forme d'iritis.

Suivant Coccius, les taches résulteraient de la dégénérescence de petites masses de cellules qui feraient saillie à la face concave de la cornée et proémineraient dans la chambre antérieure.

Tant que ces points sont isolés, ils ne déterminent qu'un léger trouble de la vue; mais quand ils deviennent plus volumineux et plus nombreux, ils donnent à la- cornée une teinte plus foncée, troublent la vision et déterminent même quelquefois un peu de photophobie et de larmoiement.

Cette variété de kératite, comme la précédente, marche très-lentement. Elle peut se terminer par suppuration et donner lieu à la formation d'abcès qui tantôt restent limités à la cornée, tantôt perforent cette membrane et produisent un hypopion.

Le traitement consiste dans l'emploi de frictions mercurielles sur le front et de calomel à l'intérieur, joints à un traitement général approprié.

50 Forme suppurative. — Abcès de la cornée.

On désigne sous ce nom les inflammations qui donnent lieu è la formation d^abcès entre les lamelles de la cornée.

On en distingue habituellement deux variétés, Tune franchement iBÛammatoire, aiguë; l'autre indolente, chronique.

La première se rencontre à la suite d'un traumatisme, de Tophthalmie purulente, surtout de celle des nouveau-nés, de Tophthalmie ^arioleuse, de kératites phlycténulaires et parenchymateuses, ou bien survient à la suite de troubles nutritifs ou de lésions nerveuses {kératite ^^em)'paralytique). L'autre forme, au contraire, que de Graefe désigne sous le nom d'infiltration purulente indolente^ apparaît souvent sans ^use appréciable chez les jeimes enfants. On Ta vu revêtir la forme

Les symptômes varient suivant qu'on a affaire à Tune ou l'autre de ces variétés.

Dans la forme aigué ou inflammatoire, les troubles fonctionnels, c'est-à-dire le larmoiement, la photophobie, les douleurs ciliaîres sont très-accusés, l'œil s'injecte fortement et, peu après, on voit apparaître une masse blanchâtre ou jaunâtre, purulente, plus ou moins volumineuse , plus ou moins irrégulière , qui prend ordinairement l'aspect d'un croissant à concavité tournée en haut {abcès en coup d'ongle^ unguis, onyx). Tantôt cet abcès est superficiel et fait saillie en avant de la cornée ; tantôt il est situé dans les couches profondes et proémine au contraire du côté de la chambre antérieure.

Le pus contenu dans ces abcès est épais, solide, cohérent à la manière d'une masse composée de détritus de noyaux et de corpuscules graisseux ; un peu plus tard, il devient liquide, chemine alors entra les lames de la cornée et se fait jour soit en avant, à travers les lames antérieures, soit eu arrière, dans la chambre antérieure, d'autres fois il fuse plus ou moins loin entre les lames elles-mêmes, avant de s'ou— vrir au dehors.

Lorsqu'il se fait jour à l'extérieur, il donne lieu à une perte d^ substance qui se comble bientôt «par de nouvelles cellules. Celles -c^i demeurent transparentes quand Tabcès siège à la périphérie dL^ la cornée, tandis qu'elles deviennent opaques et donnent lieu ^ une tache d'épaisseur variable, lorsque Tabcès siège à la partie cer^trale.

Lorsqu'il s'ouvre dans la chambre antérieure, le pus tombe à la partie inférieure, forme un hypopion et cause une iritis et un trout^le de l'humeur aqueuse.

Enfin il peut arriver que la suppuration se propage au reste ciu globe de l'œil et qu'une ophthalmite grave en soit la conséquea ^i^e (voy. panophthalmié).

Dans la forme chronique, indolente, les phénomènes inflammatoir*'*^ sont presque nuls, l'injection vasculaire est à peine marquée et, s2B-«s trouble fonctionnel appréciable, on voit apparaître un point jaunâ€^^ au centre de la cornée; la suppuration envahit peu à peu les couctR^^ profondes, décolle la membrane de Descemet, la perfore, se répatï^ dans la chambre antérieure en donnant à l'humeur aqueuse une oo\^' ration jaunâtre diffuse; l'iris lui-même participe à la maladie et ^^ décolore. La suppuration, dans cette forme, s'étend fatalement fiwï parties voisines.

Que la marche soit aiguë ou chronique, le pronostic de la kératite suppurative varie suivant le siège et l'étendue de l'abcès; Lorsqu'il siège vers le centre de la cornée, il est plus grave que lorsqu'il occuptla périphérie. S'il est peu volumineux j la guérison peut être obtentrr

•ans que la transparence de la cornée soit compromise ; si, au conraire, il est étendu, il reste toujours des taches plus ou moins épaisses, les leucomes plus ou moins adhérents ; souvent la cornée est déruîte plus ou moins complètement^ ou bien il se forme un staphyôme par défaut de résistance à la pression intra-oculaire, ou même *œil peut s'atrophier au point d'être complètement perdu {phthiste de

TRArrEMENT. — Lorsqu'il s'agit de combattre une kératite suppurfiive aiguë, il faut recourir dès le début aux antipblogistiques, aux »urgatifs^ aux émissions sanguines locales, aux frictions mercurielles elladonées et surtout aux instillations d'atropine. Si l'abcès auglente de volume^ il faut pratiquer la paracentèse de la cornée, et hoisir de préférence la partie déclive. Cette petite . opération doit tre faite avec lenteur pour ne pas déterminer une issue trop brusue de l'humeur aqueuse et par suite un déplacement de Tiris ou u cristallin. Lorsque Tabcès est indolent, il faut appliquer sur l'œil es compresses chaudes jusqu'au moment où l'on voit apparaître atour de lui un anneau grisâtre qui annonce le gonflement des ellules des parties environnantes. Lorsqu'il s'accompagne de dou- ^urs intermittentes, il faut prescrire le sulfate de quinine. Enfin on l'oubliera pas d'y associer une médication tonique quand la maladie e déclare chez des individus affaiblis.

6<* Forme ulcéreuse. — Ulcères de la cornée.

Les ulcères de la cornée ont été divisés par les auteurs en superficiels !t profmids suivant leur siège, en aigus et chroniques^ sthéniques et isthéniques, inflammatoires, atoniques^ indolents suivant qu'ils s'accom- )agnent ou non de phénomènes inflammatoires, en annulaires, pointillés emi'lunaires , cupuliformeSy en croissant^ en coup d' ongle ^ à facettes suiir'ant leur forme, en perforants^ par abrasion ou par résorption^ suivant leur marche.

Nous comprendrons ces diverses variétés dans une description com^ niane, en indiquant^ chemin faisant, ce que chacune d'elles présente de particulier.

Ëtiologie. -^ Les causes de ces ulcérations sont très- variées; les unes sont prédisposantes, comme celles qui se lient à un état lymphatique, cachectiquCj à une idiosyncrasie qui fait que, chez certains individus, la plus petite blessure se Iratisforme en plaie ulcéreuse, ou même à une paralysie de la cinquième paire liée à une aff'ection des centres nerveux. D'autres sont locales, telles que celles qui succèdent ^u traumatisme, à une kératite phlyclénulairi ., à un abcès de la cornée.

256 AFFECTIONS DE l' APPAREIL DE I^ VISION.

D*aulres enfin résultent de la propagation par voisinage d'une conjonctivite catarrhale et surtout purulente ou dipbthéritique.

Anatomie pathologique. — Les désordres anatomiques qui surviennent dans cette forme de kératite sont variables. Ils diffèrent suivant qu'ils succèdent à une inflammation aiguë ou chronique, ou qu'ils n'ont été précédés d'aucun état inflammatoire appréciable.

Lorsqu'ils succèdent à une inflammation aiguS, à la kératite suppurative ou à un abcès, par exemple, ils présentent en général une certaine profondeur. Par le fait même de l'inflammation qui les acconn pagne, on voit se former d'abord un gonflement des cellules, une augmentation de leurs noyaux, et la production de nouvelles cellules qui se pressent les unes contre les autres, subissent la dégénérescence graisseuse, se ramollissent et s'éliminent successivement en laissant à leur place une perte de substance. Le fond et les bords de celle-ci se couvrent de globules de pus et nucléoles en voie de décomposition. En môme temps, il se fait dans la circulation une stase qui, jointe au travail inflammatoire^ favorise l'apparition d'une sorte de gangrène moléculaire. Ces troubles nutritifs s'observent à la suite de chémosis et dans certaines formes de conjonctivites.

Lorsque l'ulcère est en voie de réparation, ces masses graisseuses et purulentes disparaissent pour faire place à des cellules de nouveUe formation et la perte de substance se recouvre d'une couche épithéliale plus ou moins épaisse. Si ces cellules nouvelles se développent lentement, la cornée recouvre une transparence parfaite; si, au contrairei leur développement est rapide, elles restent à l'état embryonnaire et constituent plus tard un tissu opaque. La vascularisation concourt à déterminer aussi l'opacité du tissu nouvellement formé.

C'est surtout la pression inlra-oculaire qui est un obstacle à la réparation de l'ulcère.

Les ulcères qui sont appelés asthéniques par opposition à ceux qui précèdent, auxquels on donne le nom de sthéniques, se comportent autrement; les phénomènes inflammatoires font défaut et le plus souvent la perte de substance n'atteint que Tépithélium et les couches les plus superficielles de la cornée, mais sur une surface parfois asses considérable, d'où le nom d^ulcères par abrasion qui leur a été donné.

Symptomatologie. — Les symptômes de la kératite ulcéreuse varient suivant qu'elle a été précédée ou non de phénomènes inflammatoires. Dans le premier cas, elle débute par des douleurs ciliaires, du lar^ moicment et une photophobie intense.

On constate, en môme temps , une injection périkératique trèsprononcée.

Bientôt après, la cornée devient le siège d'opacifications gris&tresi soit à son centre, soit à sa périphérie. L'éclairage oblique permet de

c Constater que la teinte grisâtre de Tulcére est plus prononcée sur ses bords qu'à son centre, que cesbords.sontle siège d'un léger gonflement, que le centre, dans certains cas, conserve une transparence parfaite. A Line période plus avancée, la coloration de l'ulcère devient plus blanclie ou jaunâtre, les bords deviennent plus tranchés^ le fond se creuse davantage.

D'autres fois, l'ulcération donne lieu à une opacité à peine appréciable^ parfois même nulle ; c'est ce que l'on a désigné sous le nom de facettes de la cornée. En pareil cas, la cornée ne se trouble que lorsque l'ulcération a atteint ses parties les plus profondes et que la perforation est imminente.

D'autres fois encore, l'ulcère se propage à une certaine distance de la circonférence de la cornée et prend la forme d^un croissant {ulcèrei en croissant j en coup d'ongle, etc.).

Lorsque la kératite ulcéreuse n'a pas été précédée par l'inflammation, les douleurs, la photophobie et l'injection perikératique sont ^1 très-peu accusées. La coloration de l'ulcère est invariablement blanchâtre (u/cr^e^ />u//>e{/x), quelle que soit son étendue, et il n'est pas entouré d'un cercle grisâtre, comme l'ulcère sthénique ou inflammatoire.

^^1 Ces ulcères astbéniques se compliquent fréquemment^ surlout chez l les sujets avancés en âge ou affaiblis, d'un épnnchcmcnt interlamellaire et d'un hypopyon. C'est ce qui a fait donner à cette forme le nom i'ukms à hypopyon. Ils offrent ceci de particulier qu'ils débutent par une opacité circonscrite d'un gris jaunâtre et qu'ils s'étendent plutôt en surface qu'en profondeur. A la suite de répanchcment interlamellaire, les bords de l'ulcère, surtout l'inférieur, afi'ectent la forme d'un croissant.

DuGNOsnc. — Les symptômes que nous venons d'énumérer permettent de reconnaître aisément un ulcère de la cornée. Dès le débuf, 'absence de douleurs ciliaires et de phénomènes inflammatoires dif- Krencie la forme asthénique de la forme sthénique.

Marche y durée^ terminaison. — Lorsque la marche de la kératite ulcéreuse est aiguè^ la maladie est en général de très-courte durée, et se termine habituellement par la guérison. Celle-ci s'annonce par le développement d'une couche épithéliale à la surface de l'ulcère et par un changement de coloration de ce dernier qui devient grisâtre.

Quand elle est chronique, elle est au contraire de très-longue durée, Présente parfois des temps d'arrêt dans son développement et est souvent très-rebelle. Lorsqu'elle se termine par la guérison, le travail de réparation de l'ulcère se fait avec une extrême lenteur. D'autres fois elle entraîne des complications plus ou moins graves, dont nous allons ^ I parier.

iftLVTOV. — PATH. Cni. IV. — 17

Ri ET.

Complications. — Les plus fréquentes sont Vhypopyon, Viritis^ le s/a* phylômCy les opacités^ la kératocèle, la perforation^ les fistules et la Aem» de Viris.

Nous avons déjà parlé de Thypopyon, nous parlerons plus loin du stapbylôme^ des opacités et de Tiritis. Nous dirons ici quelques mots seulement de lakératocèle,des perforations, des fistules et de la hernie de riris.

On dit qu'il y a kératocele quand la membrane de Descemet^ sous l'influence de la pression intra-oculairc, est refoulée en avant. En généraly la kératocele dure peu de lemps; elle se rompt et les lambeaux de la membrane de Dcscemet se rétractent. Dans certains cas, cependant, elle persiste pendant toute la durée de la maladie et donne lieu, par ses ruptures successives, à des fistules de la cornée qui sont rebelles.

Les perforations de la cornée sont les complications les plus redoutables de la kératite ulcéreuse, si bien que beaucoup d'auteurs ont décrit à part ces ulcères sous le nom de perforants.

Les accidents qui résultent d'une perforation de la cornée varient suivant le siège et retendue qu'elle occupe.

Chaque fois que la cornée est perforée, l'humeur aqueuse, chassée par la pression intra-oculaire et par celle qu'exercent sur le globe les muscles de Tœil, s'écoule au dehors. Une fois la chambre antérieure vidée, le corps vitré se trouve repoussé en avant et Tiris ainsi que le cristallin viennent s'appliquer contre la paroi postérieure de la cornée. Par suite de Técoulement de Thumeur aqueuse et de la diminution de pression qui en résulte dans le globe oculaire, il se produit une hyperhémie considérable et parfois des hémorrhagies dans les membranes profondes de l'œil.

Lorsque la perforation est peu étendue, elle se répare assez facilénoent par le fait du gonflement de ses bords qui, en se rapprochant, finissent par la combler tout à fait. L'humeur aqueuse se reproduit alors bientôt et riris reprend sa position normale. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et il peut arriver que, par suite de la rétractilité delà membrane de Descemet, le pertuis ne se ferme pas et se transforme en une véritable fistule par laquelle s'échappe l'humeur aqueuse à mesure qu'elle se reproduit. Ces fistules de la cornée sont paifois très-rebelles. D'autres fois le bord pupillairc de l'iris contracte avec la cicatrice co^ uéenne, au niveau de la perforation, des adhérences plus ou moin» solides, parfois définitives ; c'est ce que Ton désigne sous le nom de synéchie antérieure partielle'

Dans ces cas, la pupille est déformée, allongée, mais elle jouit encore d'une mobilité suflSsante pour que la vision n'en soufire pas. Aucon* traire, lorsque la perforation siège au centre de la cornée, le bord

MALADIES DK LA CORNÉK. 259

pupillaire s'y engage tout entier et vient adhérera la cornée; on dit alors qu^il y a synéckie antérieure totale ; dans ce cas la pupille se trouve complètement oblitérée.

Il peut arriver aussi, lorsque la perforation est centrale et lorsque le cristallin a été pendant un certain temps en contact avec la face po8« térieure de la cornée, que pendant le travail de réparation de l'ulcère il reste sur la capsule et sur les lames antérieures du cristallin des dépôts plastiques^ opaques, donnant lieu à une cataracte capsulaire centrale.

Si la perforation, au lieu d*étre centrale, est périphérique , il peut alors se produire une hernie de riris poussé en avant par l'humeur aqueuse et venant s'engager à travers l'orifice. La portion hemiée de riris s'enflamme et contracte des adhérences avec les bords de la perforation. Tantôt la petite tumeur ainsi formée par l'iris hernie s'aplatit progressivement, finit par disparaître et fait place à une simple tache grisâtre, parfois recouverte de tissu cicatriciel ; tantôt au contraire clic atteint un volume considérable et se recouvre de bourgeons rouges et granuleux qui lui donnent un aspect fongueux. D'autres fois celte hernie entraîne un staphylôme partiel ou total de l'iris, suivant l'étendue delà perforation.

Enfin, la perforation peut être assez étendue pour que non-seulement l'humeur aqueuse, mais encore le cristallin et une partie du corps vitré soient chassa en dehors. Tantôt alors l'œil s'affaisse^ l'ouverture se ferme, la cornée s'aplatit et se recouvre d'un leucome étendu; tantôt surviennent des inflammations dans les parties profondes qui se propagent à l'œil tout entier {ophfkabnite) et en amènent la fonte (phihisie de tœil).

pROHOSTic. — Il est souvent très-grave, comme on le voit d'après les complications qui peuvent survenir. Cette gravité varie d'ailleurs suivant 1 étendue, la profondeur et le siège de l'ulcère, suivant qu'il est ou non inflammatoire. C'est surtout celui qui s'accompagne d'inflamniation qui donne lieu aux complications redoutables dont nous venons de parler.

TftAiTEii£NT. — Il diffère peu de celui de la kératite suppurative. Il ^^e de même suivant que la kératite ulcéreuse s'accompagne ou non de phénomènes inflammatoires. Dans le premier cas, il fkut avoir recours, au début, à un traitement antiphlogistique. Dans le second cas au contraire, il faut chercher à exciter la vitalité de la cornée par l'emploi des collyres astringents à l'alun^ au sulfate de zinc ou de cuivre, au laudanum. L'acétate de plomb et le nitrate d'argent doivent ^Ire rejetés, on s'exposerait par leur emploi à la production consécutive d'une perforation.

Lorsque celles! s'est produite ou menace seulement de se produ'ref

360 AFFECTIOHS DS T.UPPABItL DB Là TUMNI.

il fuut tout d'abord recommander au malade d'éTiler anlant qwpci' sible tout effort, tout mouvement brusque, tel que les efforts de tooi de vomissement» l'action de se moucher trop fortement oa tfélenMr, les efforts de défécation, etc., etc. En outre, il fitut appUqpr b bandeau compressif comme opposant une résistance Ikvonliie à h pression intra-oculaire.

Les instillations d'atropine sont ici Irès-avantageuseï, non isuia— El parce qu'elles diminuent la pression iiitra*ocnlaire , mais êam pat dilatant la pupille elles éloignent son bord de Tulcère de la eonfc avec lequel elle pourrait contracter des adhérences.

Dans les cas de synéchie antérieure, des instillations fOPPWiWd'atropine peuvent parvenir à faire céder l'adhéreace par le Mt mI de la dilatation pupillaire.

Les paracentèses de la cornée sont aussi d'une grande rtW pour diminuer la tension de cette membrane et prévenir une parim tion étendue.

A ces moyens locaux, on doit associer im traitement général appnfrii à la constitution du sujet. "

Les blessures de la cornée, les ophthalmies purulentesi ou varioleuses, les kératites, les abcès laissent, à leur suite des trices opaques qui ont reçu des noms divers suivant leur épaisMT leur étendue. C'est ainsi qu*on donne les noms de toie, de népUii^t de nuage ou nubéculc aux taches les plus superflcielles et les noii* apparentes; celui d*albugo aux taches moyennes et celui de UmÊt0 aux plus profondes.

Les différences qui séparent ces diverses espèces d'opacités éUi^ peu sensibles, nous parlerons seulement des taies et des leucoowL

Les (aies n'atteignent que les couches (les plus superficielles de VÎ^ cornée. Elles apparaissent sous la forme d'un petit nuage bl ou bleuâtre; elles sont très-distinctes lorsqu'elles sont sitoéci face de la pupille, sur le fond noir de laquelle elles se voient lement, tandis qu'elles sont moins nettes et peuvent passer ina quand elles siègent à la périphérie de la cornée. Les taches o cntnilnent très-peu de troubles de la \i]e. Celles qui sont rentes, au contraire, déterminent souvent une grande gène de la à cause de la diffusion des rayons lumineux et, en particulier, minution de l'acuité visuelle.

L'éclairage latéral est souvent nécessaire pour les faire déconnitl

 rophthalmoscope on peut apercevoir sur le fond de l'œil l'image de ropacité elle-même. On constate aussi une cenaine déformation de la papille causée par l'astigmatisme.

Ces opacités peuvent donner lieu à du nystagmus, à du strabisme et même à de la myopie, qui quelquefois peut devenir progressive et se compliquer d'altérations dans le fond de rœil.

Les leucomes sont des taches cicatricielles s'étendant à une certaine profondeur ou même à toute Tépaisseur de la cornée. Ces taches sont blanches et opaques. Les troubles visuels auxquels donne lieu le leucorne varient suivant qu'il est partiel ou total, ce dernier ne laissant plos qu'une perception qualiquative de la lumière.

Enfin on désigne sous le nom de taches métalliques les opacités de la cornée qui sont produites par des dépôts de sels comme la chaux, l'acétate de plomba le nilrate d'argent, le sulfate de cuivre, etc. Ces taches offrent ceci de particulier qu'elles sont luisantes et d'un blanc Dacré.

Teaitsmeiit. — Pour combattre ces opacités le chirurgien doit s'crbrcer d'activer les fonctions nutritives de la cornée. Dans ce but, il aura recours à des moyens locaux irritants tels que les collyres ù l'atroiûne (20 ceutigr. pour 60 gram. d'eau) ou à Tiodure de polasiiom (1 gram. pour 20 gram. d'eau), ou au laudanum, à la pommade au précipité rooge, à celle du régent, aux vaporisations d'eau additioQoée de teinture d'iode, ou bien aux insufilations de sulfate de •onde, de poudre de calomel pur ou mêlé avec parties égales de poudre de sacre. Le tatouage des opacités avec de l'encre de Chine est un assez bon moyen pour faire disparaître cette difformité désagréable ila vue(Wecker). Voici comment on pratique cette opération : à l'aide d'une petite spatule d'argent, on recouvre la taie d*unc épaisse couche d'une solution concentrée d'encre de Chine, puis on fait pénétrer cette matière dans le tissu cicatriciel au moyen d'un grand Bombre de petites piqûres qui en favorisent la résorption; on reaourelle plusieurs fois ce procédé (Hubert, Thèses de Paris, 1875). L'abrasion de la cornée, vantée par Malgaigne, est surtout applicable ao traitement des taches métalliques. Elle consiste a disséquer, moreeao par morceau, le dépôt métallique à l'aide d'un couteau à catanele oo d'une pierre capsulai re.

lorsque ces moyens échouent, il faut prescrire aux malades les Inettes sténopéiques de Donders, qui ne laissant arriver sur la rétine fie les rayons les plus voisins de l'axe optique, rendent les images beaucoup plus nettes. Mais ces verres ont aussi l'inconvénient de litrédr beaucoup le champ visuel.

Dans les cas où les taches prennent une assez grande étendue pour ^rmintf rocclusion de la pupille, il Caut pratiquer une pupille

382 AFFECnOKS de L'APPAUII DB la TIStON.

arliflciello [voy. Papille arfi/tcielle). Lorsque le leucome est loUl, on doit faire la Iràpanaliun de la cornée (voy. Trépanatifm de la romn-). Ënflii, si l'iris adhère & la cicatrice on fera l'iridectoiuie. Cetle dernière opération peut aussi Cti-c appliquée avec succès en dehortilH cas d'adhérences, comme dimitiuant par clle^mecne l'étendue tb opacilés (voy. Iridectomie).

On désigne ainsi une opaciflcation de la périphérie de la com^ qui se produit dans un âge plus ou moins avancé. Cotle opicitùcd caractérisée par un arc grisâtre, ensuite jaunâtre [arc iénile), occuptnt d'abord la partie supérieure, puis la partie inférieure de la cornée tt finissant, après un certain temps, par se réunir en foi-mant une urte d'ellipse. Cette opacillcalion se perd insensiblement vers les partia centrales qu'elle n'atteint jamais et ne gène que très-raremeDl li vision. Elle n'envahit Jamais la sclérotique. Une limite Iri^snelte U sépare du reste de la cornée qui demeure transparente.

Cette affection résulte d'une altération graisseuse de U subslan» cornéennc, surtout des cellules librillaircs. et non d'une inllaniaiatioa locale, comme on l'a cru pendant longtemps. Elle coïncide parfoit avec une dégénérescence graisseuse des muscles de l'œil et du orur. cl avec des altérations aibéromaleuses des gros vaisseaux. Suirut quelques auteurs, elle serait mCme un signe de la dégénéresceoce graisseuse du système artériel. Quoiqu'il en soit, rien ne peut la faire disparaître.

Itaj^ylomc aoraé«a. I

On donne ce nom à une altération de courbure de la cornée qoi«* projetée en avant cl, suivant que le staphyk*ime est ou non transpanoU on dit qu'il est pcUuçide ou opaque.

Forme pellucîde. — Le slaphy[i!ime pellucidc est partiel (e«nèr conique, kèratoconus) ou total (eomce i/lol/uleuse).

Partiel, il reconnaît pour causes : l'intlaminalion des lames utfr fleures de la cornée, le ramollissement de cette membrane, le plu souvent un excùs de pression inlra-ocuiaire, comme ou l'utuem dans l'hydropbthalmie chez les enfants et dans d'autres alTectioM moins connues. II accompagne fréquemment le glaucome h ion Mbui. Il est facile [de le produire expérimentalement en piquant anc une aiguille k cataracte la partie centrale et postérieure de la cornie.

Il est caractérisé par la saillie en avant de la cornée qui devient

^ODiqae. Le sommet de ce cône correspond généralement au centre le cette membrane, rarement à sa périphérie; sa base reste transparente, mais on constatera l'éclairage latéral que le sommet est légèrement opaque et qu'il réfléchit fortement la lumière.

Lorsqu'il est total, il succède le plus souvent à une kératite vascu* laire généralisée, surtout quand elle est accompagnée d'un excès de pression intra-oculairc.

Il distend alors la cornée dans sa totalité, la projette en avant sous a forme d'une demi-sphère [cornée globuleuse). La sclérotique elle- Déme est distendue tout autour, et l'on constate sur elle la présence le petites saillies analogues à des grains de millet, qui tranchent )ar leur coloration bleuâtre avec la teinte générale de la sclérotique. iletle distension est telle parfois que les paupières ne peuvent plus se 'ermer (buphthalmos). La chambre antérieure est aussi très dilatée hydropUie de la chambre antérieure)^ et il est assez fréquent de voir les membranes profondes de l'œil participer elles-mêmes à raffection. Dans tous ces cas, la cornée reste polie et transparente. Les troubles visuels auxquels donne lieu le staphylôme pellucide sont une myopie plus ou moins intense résultant de l'allongement du diamètre an téro- postérieur de l'œil (voy. Myopie), la diplopie ou même la cécité.

La marche de cette affection est essentiellement stationnaire. Forme opaque. — Le staphylôme opaque ou cicatriciel succède le plus souvent à des perforations étendues de la cornée qui entraînent la projection de l'iris en avant dans la plaie et la formation autour de cette membrane d'un exsudât plastique qui se convertit en tissu cicatriciel.

Il est également partiel ou total.

Partiel, il peut être central ou périphérique ; il occupe souvent le segment inférieur de la cornée. Il est caractérisé par une petite tumeur opaque, conique ou arrondie, plus ou moins saillante, tantôt commd étranglée, tantôt au contraire se confondant insensiblement avec les parties voisines. La pupille, par suite des adhérences de l'iris à la cicatrice cornéenne, est déformée et plus ou moins altérée suivant le siège du staphylôme. Lorsque celui-ci est périphérique, elle est plus on moins déformée, mais la vue n'est pas complètement abolie; lorsqu'il est central, au contraire, la pupille est le plus souvent oblitérée et la vue perdue.

Total, tantôt il est hémisphérique, rétréci circulairement à sa base, tantôt il est plus distendu par places et par suite irrégulier et mamelonné. Sa couleur est blanchâtre, grisâtre ou bleuâtre ; en quelques points, il offre des laches foncées et, parfois môme, des vaisseaux de '^OQvelle formation qui sillonnent la surface de la tumeur.

36b ArPECTions as l'apfÂÎieil dk la nsiôÈi. |

11 est souvent diflicile île retrouver dans les enveloppes du Map|( lûme opaque les membrnQGs normales de r(pil. La disseclion pcrnl d'y reconnaître deux rouchcs adhérentes l'une h l'autre; l'une aril rieure, librcuse et souvent vasculuire, l'autre poslûrieurc, grisAIre.] premiôre parait constituée par le tissu de la corn(îo et c«Iui de n| modiliés et convertis en tissu cicatriciel ; la seconde par l'iris et II traelu* uvéaux. j

Celte variété de staphylAme se développe rapidement, puis diMaMJ longtemps stalionnaire, jusqu'à ce que des poussées it>flatnnialoll| activent de nouveau son développement. ||

Quand le slaphylOme opaque est total, il peut grossir au point dl^ quérir le volume d'une noix. Il s'accompagne alors de doulconll tensGs et il n'est pas rare de voir l'œil saiu devenir le siège dW ophlhalmie sympathique. %

Le pronostic est d'autant plus grave que jamais il ne guérit s]

nément, même sous l'influence d'un traitement médicaL 11 est

nécessaire de recourir à un traitement chirurgical bien enteodu.

T&AiTËiiËKT. — Il varie suivant que le Etaphylûme est pellucii

opaque, partiel ou total.

Lorsqu'il est pellucide, s'il est partiel on doit surtout cUei diminuer la pression inlra-oculaire. Les moyens qui ont été pi pour atteindre ce but sont : la paracentèse de la cornée et chambre antérieure, qui a pour effet seulement de diminuer )k leur; une large iridectomie qui, au début, pct^t être avantaf mais qui est presque toujours insuriisanle ; l'iridésis ou déplacH de la pupille qui se trouve, par ce moyen, convertie en une fentej ou moins étroite, soit verticale, soit horizontale (Bowman) ; l'cxli du cristallin, complètement abandonnée depuis que l'on a sofl| pratiquer le déplacement de la pupille, puisqu'elle ne sert coma) dernier qu'à combattre l'excfts de myopie et qu'elle expose leii la<les ù plus de dangers; la trépanation de la cornée qui paralll donné quelques résultats assez Favorables; enlio le procédiJ de Graefe, qui consiste à déterminer, à l'aide d'un lil qui IrM l'œil, une choroldite suppuialivc et l'atrophie consécutive du gloli

S'il est total, ces moyens sont tout à fait insuffisants. C'est ment au début de la maladie qu'on peut arriver, dans quelqu» à d'étendre les enveloppes de l'ceil par des paracentèsefi réitéiél la chambre antérieure associées à la compression faite k l'aiiUr bandeau ou mieux encore h l'iridectomie largement pratiquée^ lorsque la cornée est globuleuse et atteint un volume tel que l'fll sioQ des paupières devient diflicile, il faut recourir ii l'amputatiol tielle de l'œiI par le procédé que nous allons bientôt décrira. Lorsque le staphylOme est opaque, les paracentèses reflétées

ambre antérieure et une large iridectomie pratiquée à plusieurs prises, si cela est nécessaire^ peuvent arrêter les accidents et amétrer la vision tant que la maladie est à la période de début. Mais rsqoe le stapbylôme, même partiel, a pris des proportions coiisidébles et se complique d'un déplacement du cristallin qui devient une lOse permanente d'irritation, il faut inciser la cornée assez largeent pour donner issue à cette lentille. On introduit, dans ce but^ la 3inte du couteau à cataracte près de la base du stapbylôme, le dos e rinstmment étant lui-même tourné vers cette base. On traverse le lapbylûme de dehors en dedans, suivant son plus grand diamètre ; >D pratique rapidement la contre-ponction et Ton achève la section en poussant le couteau vers le nez. L'humeur aqueuse s'échappe aussitôt Bt le cristallin se présente à l'ouverture. On ouvre alors la capsule avec la pointe du couteau et l'on fait immédiatement sortir le cristallin. Si une portion de l'iris fait hernie au dehors, on joint à cctt€ opération riridectomie. Celle-ci terminée, on applique un bandeau com« presaifqu'on laisse jusqu'à parfaite cicatrisation.

L'amputation partielle de l'œil par le procédé de Gritchett donne Moment des résultats avantageux. Voici comment on l'exécute : le inalade étant couché horizontalement la tête un peu basse^ les paupières maintenues écartées, le chirurgien traverse de distance en distance la sclérotique avec quatre ou cinq aiguilles courbes munies de Sis de soie, laisse ces aiguilles en place comme une sorte de grille destinée à maintenir la partie postérieure de Tœil et à Tempéchcr de Ure irruption au dehors sous rinfluciice de la pression musculaire ; Piis i l'aide du couteau à cataracte ou de ciseaux courbes, il excise le staphylome en ayant soin d'enlever tout le tissu de la cornée avec 'c cristallin. Il pratique la suture, et applique ensuite un bandeau compressif. La cicatrisation se fait rapidement, et le moignon large et mobile permet plus lard d'appliquer un œil de verre.

Knapp a modifié ce procédé. Il recouvre le moignon avec la conjonctive bulbaire préalablement disséquée et remédie de la sorte aux ^eux saillies assez prononcées que, dans le procédé de Gritchett, la •^ore laisse aux angles du moignon.

L'amputation partielle de l'œil donne lieu souvent à des hémor- ''wgies, soit primitives, soit secondaires, d'une grande importance. C'est surtout par une compression méthodique bien entendue que Ton Paitiendra à prévenir ces hémorrhtigies secondaires.

Enfln dans les cas où le staphylôme occupe une grande partie de la «cléroliquc, ou bien lorsqu'il survient des phénomènes d'ophthalmie (jmpathique, il est indiqué de pratiquer l'énucléation complète de *œil malade.

ATFKCnOHS DE L'ArPlUIL DB U VISION.

On peut rcDConlrer sur In cornée des kystes simples, des ky$let à moides, des tumeurs graisieuses, fibreuses, fibi-o-pl astiques, sarcomalm et carcinomateuses.

liÉs kytiei simples de même que les dennoides, les lumeurt g prennent naissnucc sur la conjonctive et n'envahissent que t dairement la cornée. Nous renvoyons à ce que nous avons écrit ir^ parlant des tumeurs de la conjonctive (voy. fig. 237].

Les Iwneurs fibremes sont rares, presque toujours elles sont méUr» ■ gécs d'une certaine quHnli[£ de noyaux fibro-plastiques.

Il en est qui sont composées de faisceaux celluleuï scmbUblw * ceux de la cornée, de noyaux fibro-plasiiques et de cyloblaslior»* groupés en abondance au milieu d'une matière amorphe, Iransparen»* qui sont tapissées à la surface par un épilhélium semblable à 1' membrane de Descemel. Elles forment une variété de tumeurs ur — comateuses que nous avons décrites autrefois sous le nom (S* kérùtome.

Mentionnées par L. A. Desmarres et par nous (voy. Goi. An Bip— 1859, p. 209], elles ont une physionomie spéciale qui nous pcroicltr* d'en donner une description succinclc.

Elles s'observent surtout chez les enfants arrivés h l'ftge de I» deuxième dentition et qui sont bien portants.

Au début, sans cause appréciable, elles s'annoncent par une t«»cularisation de la sclérotique et par une véritable kératite ponctua ,-ivec ses troubles habituels : pboto- {ihobie, larmoiement, brouillards, dos* It iirscircumorbilaires, en un mot par j Iniis les signes inséparables d'une iv lUimmalion plus ou moins intense.

Aprtsdeux ou trois moisi peine, < voit apparaître dans la chambre k rieure, k l'implantation de l'iris s sclérotique, une tumeur bosH'IAe, d' grh noirAtre, et un slaphylAme « tidien; en même temps la c dépolit, se ramollit et' laisse t les taches qui occupent ses couches lamelleuses. Peu à peu la t intérieure prend un aspect grisâlrc, purulent, une forme o s'avance au devant de la pupille qu'elle déforme, Unit par complètement l'iris : pendant ce travail, les vaisseaux scIéroUdia deviennent si nombreux, si animés, qu'il y a tout lieu de i

MALADIES SE U CORHÉE. 267

luie infiammation violente de l'iris, de la choroïde et (les procësoipaires (voy. fig. 93).

I C'est alors que. l'œil commence à s'atrophier; que sous la con- |pnctive cornéo^sclépoticale. soit en dedans, soit en dehors, surgît une loineur jaunâtre, ocreuse, striée de filaments blancbfttres, parcourue par de fins capillaires émanant de la sclérotique; du volume d'un graiD de millet, elle peut passer en quelques semaines h. celui d'un ipois.

La production de celte petite masse coïncidant avec la disparition de l'iris voilée par la tumeur rélro-cornéenne, non moins que la défortnalioD du globe, font supposer que l'on est en pri^sence d'une production morbide qu'il faut extirper au plus vite.

Une dissection attentive de l'hémisphère antérieur fvoy. flg. 91} permet de découvrir que la tumeur qui remplit la chambre iridocornéenne est aplatie ou repliée, d'un blanc

pi&Atre, semi-lransparentc, homogène, lui-

*nte, demi-élasiique, qu'elle adhère par Un pédicule au point d'union de la cornée •t de la sclérotique avec lesquelles elle entre >Q continuité de substance.

,< Le traitement consiste dans l'excision de 1» partie antérieure du globe de l'œil. Celuî- \ à étant fixé entre des pinces, on enlève du tnCrne coup, avec des ciseaux courbes, la Fie sa. — l'oupe aniiro-poicornée, l'iris, le cristallin, une partie du '^"«'■'■o «e J^ T^,'' "' '•'' corps vitre et la portion antérieure delà l'jri* et du crisullin. «^lérolique. C'est la seule conduite à tenir

tn pareille circonstance : c'est ce que fit avec succès Nélaton, dans le cas que nous avons rapporté.

Les tumeurs careinomaleuses sont extrêmement rares. Steiwag rap- P*^rte un cas de cancer qui, paratl-ll, était attaché à la cornée par "" large pédicule el se perdait dans le tissu dégénéré de cette membrane. Mais il n'indique pas de quelle variété de cancer il s'agissait. M. Galezowski cite un exemple analogue, dans lequel l'examen a été 'ait par MM. Cornil cl Hanvier : il s'agissiiit d'un carcinome qui n'octupait que les couches superllcielles de la cornée pendant que la !utulance propre de celle membrane était complètement saine. La liimeur n'avait aucune communication avec la conjonctive.

AFFECTIOnS CE l'aPPAHEII. DE LA VISIOS.

IFaraeentète de U eoroée.

La paracentèse de la cornée a pour but de donner issue aux Uquit contenus dans la chambre antérieure, que ce soit de t'buiiieur aquci du pus ou du sang. Elle est indiquée chaque fois que Is cornée sa résistance par suite de l'augmentation de la pression iutra-ocula&i qu'un abcès de la cornée &'csl ouvert dans la cliambrc antéri< qu'une iritis séreuse a déterminé des troubles permanents de l'hoiai aqueuse ou donne lieu ù des douleurs intenses, qu'un glaucomi qu'une cboroldilc clironique a donné lieu à des opacités du ci vitré qui troublent la vision.

Lorsqu'elle a seulement pour but de diminuer la pression intnilaîre, on fuit en général la ponction à la partie externe de la comi

quelques mlllimélres de sa périphérie ; lorsqu'on veut donner au pus d'un hjpopyon, on la fait il la partie déclive; enfÏD lorsqu'< veut prévenir une perronition de la cornée, il faut la pratiquer le point où cette perforation menace de se faire (voy. Aéraliutuppi liée, ulcéreuse).

Les instruments nécessaires stml une pince à fixation (voy. Rg.S!

un petit stjlet convexe à pointe mousse, le couteau de de i une aiguille à cataracte ou une aiguille spéciale dite à paracl

if. L.-A. Desmarres en a fait construire une qui, à 2 millimètres de a pointe, présente une arête destinée à Tempôcher de pénétrer plus oin que dans la chambre antérieure. (Fig. 95.)

Voici comment on pratique cette petite op(^ration : la lôtc du maadc étant bien maintenue et les paupières suflisammenl écartées à 'aide du pouce et de Tindex de la main gauche, on immobilise le ;1obe de l'œil avec la pince à fixation et Ton enfonce l'aiguille obliqucnent, de façon à faire une plaie linéaire de 3 à 4 millimètres de lar- ;eur. Aussitôt que l'instrument a pénétré dans la chambre antérieure, »n en abaisse le manche pour éviter de blesser l'iris ou le cristallin »rojetés en avant par suite de l'évacuation de l'humeur aqueuse. iOrsque la pression intra-oculaire est considérable, on retire doutemenl Taiguille afln que le liquide s'évacue lentement Si, au conraire^ la pression est peu forte et si le liquide s^écoule diftirilcnient, m presse légèrement avec le stylet sur l'une des lèvres de la petite >laie pour en faciliter la sortie.

On sait avec quelle rapidité se reproduit l'humeur aqueuse dans la chambre antérieure, or si Ton veut vider celle-ci à plusieurs reprises, il suffit d'écarter les lèvres de la plaie avec un petit stylet d'«irgcnt.

Lorsque l'ouverture pratiquée h la cornée est très* petite, on recommande au malade, après l'opération, de fermer les yeux pendant quelques heures; lorsqu'elle est un peu large, il faut appliquer un bandeau légèrement compressif.

Trépanation de la eomée.

Cette opération consiste à enlever un disque plus ou moins large de a. cornée. Elle est indiquée dans le staphylômc partiel et le leucome îcalriciel complet. Dans le premier cas elle a pour but de provoquer ^ formation lente d'un tissu cicatriciel qui réduise la courbure de la

càtt

Fie 96. — Trépan pour la cornée.

î^rnée; dans le second, elle a pour ^but de créer une fistule cornéenne.

L'instrument dont se sert M. Wccker a été construit sur ses indi-

272 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL DE LA VISION.

laisser qu'une petite poche remplie d*un liquide visqueux et blant tout à fait à un kyste.

En môme temps que le choc rompt la sclérotique, il peut îr^a resscr les membranes profondes de l'œil, déchirer et décoller la c^Iq roîde ainsi que la rétine et donner lieu à des épancbements sang mj/at dans le corps vitré. Ce sont là des complications fort rcdoulablejcl qui compromettent la vue.

Le diagnostic est habituellement facile, même dans les cas où Tépaii. chement sanguin sous-conjonctival est assez considérable pour masquer la rupture. Pour bien reconnaître cette dernière^ il suffit alors de comprimer la cornée avec le doigt; si une partie des milieux transparents est évacuée^ on voit celle-ci s'aiïaisser et rester déprimée niùine après qu'on a retiré ce doigt (Gosselin).

Li gravité du pronostic est donc très-variable, puisque certaiDes plaies, sous la seule influence d'un bandeau comprcssif, guérissent avec la plus grande facilité et sans entraîner aucune complication fâ* cheuse, tandis, au contraire, que les plaies contuses, outre le^ accidents que nous avons mentionnés^ s'accompagnent le plus souvent de phénomènes inflammatoires et parfois même d'une suppuration qoi peut entraîner la perle de l'œil.

Le premier soin du chirurgien est de chercher à prévenir cette inflammation par l'application de compresses trempées dans l'eaa glacée. Si la plaie est large, il faut pratiquer la ligature scléroticale et refouler l'iris et le corps vitré à l'aide de la compression. Ijorequlif a prolapsus de l'iris, on peut l'exciser immédiatement ou bien exercer une coniprcsbion et n'exciser que plusieurs mois après l'accident.

Lorsque le cristallin est luxé, il faut, à l'aide d'une incision sur li conjonrlive, rextraire.

Enlin, dans Us cas où les désordres produits |)ar la rupture 8onl trop considérables, il vaut mieux recourir à l'énucléalion de l'œil qu' de chercher à le conserver.

Bjpérémîe.

C).i sait c|ue la sclérotique est recouverte en avant par la conjoncli^^ bulbaire, dont elle isl séparée par un tissu cellulaire lùche, et parU ra|)siilc oculo-palpébiale ou capsule de Tenon qui fournit en arrière dos f^aiiu's apouévroliqucs pour tous les muscles, lesquelles gaines s'élargissent en a\anl et sont réunies les unes aux autres, comme nous l'avons (Icmonlré sur de nombreuses pièces analomiqucs que n^us avDMs (h'posrît's en IS5G à rainpliilhéàlrc des hôpitaux ;V. H(Tau<i, Anat, c/iiruryic). CvUc capsule oculo-palpébrale, à laquelle certains

pierres oo de métaux, comme cela se voit chez les taillem^ de pierres, Jes forgerons et ceux qui se servent de capsules.

JLeur siège et leur étendue sont trés-variables. Quand elles sont petites et nettes, comme celles qui sont faites artiûciellement par le chirurgien, elles guérissent facilement; quand elles sont irrégulières et situées au pourtour de la cornée, elles peuvent donner lieu à une hernie partielle de l'iris ou de la choroïde. Celle-ci forme entre les lâvres de la sclérotique une tumeur grisâtre ou bleuâtre qui entretient une irritation permanente. Lorsqu'elles sont larges et profondes, elles donnent facilement issue aux humeurs aqueuse et vitrée et^ par suite, à des épanchements sanguins dans la cavité du globe^ puis à l'atrophie de l'œil. D'autres fois^ elles sont suivies d'opacité du corps vitré.

Une complication assez fréquente et d'une assez haute gravité, c'est \e décollement de la rétine. Non-seulement ce décollement peut être immédiat, mais encore il peut se produire alors môme que la plaie de \a sclérotique est cicatrisée depuis longtemps. Cet accident est surtout consécutif aux blessures des parties les plus voisines du pôle postérieur. Il s'annonce seulement par une diminution notable de la r lue qa'on observe en général à l'époque oîi, par suite de la cical Irisation^ il se fait une rétraction énergique du tissu sclérotical. ^ l^'cxamen ophthalmoscopique permet alors de voir que la rétine est décollée.

EnGn, le corps vulnérant peut lui-même rester engagé dans la sclérotique on dans des membranes plus profondes et y donner lieu à des phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses.

Les ruptures de la sclérotique ne s'observent presque jamais au delà de 6 millimètres de la circonférence de la cornée ; au delà, en c/fet, la sclérotique est mieux protégée par les parois osseuses et doublée par les attaches tendineuses des muscles qui lui donnent plus de résislance.

Il est aussi à remarquer que les ruptures se produisent habituellemenl du côté du globe opposé à celui qui a été frappé.

La rupture de la sclérotique donne lieu à des plaies qui guérissent facilement, mais le plus souvent elles entraînent des désordres graves dans les parties profondes de l'œil. C'est ainsi qu'il se fait presque toujours un prolapsus de l'iris et souvent une luxation du cristallin. Quelquefois môme celui-ci, par la violence du choc, est projeté en dehors de l'œil avec l'humeur aqueuse et vient se loger sous la conjonctive^ entre cette muqueuse et la sclérotique. On peut alors voir la plaie scléroticale se fermer et le cristallin se résorber peu à peu en ne laissant à sa place qu'un petit dépôt de sels calcaires, ou bien l'humeur aqueuse et le cristallin se résorber en grande partie et ne

272 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL DE LA VISION.

laisser qu'une petite poche remplie d'un liquide visqueux et ressemblant tout à fait à un kyste.

En môme temps que le choc rompt la sclérotique, il peut intéresser les membranes profondes de l'œil, déchirer et décoller la choroïde ainsi que la rétine et donner lieu à des épanchements sanguins dans le corps vitré. Ce sont là des complications fort redoutables et qui compromettent la vue.

Le diagnostic est habituellement facile, même dans les cas oit l'épanchement sanguin sous-conjonctival est assez considérable pour masquer la rupture. Pour bien reconnaître cette dernière, il suflSt alors de comprimer la cornée avec le doigt; si une partie des milieux transparents est évacuée, on voit celle-ci s'aiïaisser et rester déprimée môme après qu'on a retiré ce doigt (Gosselin).

La gravité du pronostic est donc très-variable, puisque certaines plaies, sous la seule influence d'un bandeau compressif, guérisseot avec la plus grande facilité et sans entraîner aucune complication fâcheuse, tandis, au contraire, que les plaies contuses, outre les accidents que nous avons mentionnés, s'accompagnent le plus souvent de phénomènes inflammatoires et parfois môme d'une suppuration qui peut entraîner la perte de l'œil.

Le premier soin du chirurgien est de chercher à prévenir cette inflammation par l'application de compresses trempées dans l'eau glacée. Si la plaie est large, il faut pratiquer la ligature scléroticale et refouler l'iris et le corps vitré à l'aide de la compression, fjorsqu'il y a prolapsus de l'iris, on peut l'exciser immédiatement ou ))ien exercer une compression et n'exciser que plusieurs mois après l'accident.

Lorsque le cristallin est luxé, il faut, à l'aide d'une incision sur la conjonctive, l'extraire.

Enûn, dans les cas où les désordres produits par la rupture sont trop considérables, il vaut mieux recourir à l'énucléation de l'œil que de chercher à le conserver.

Bjpérémie.

0.1 sait que la sclérotique est recouverte en avant par la conjonctive bulbaire, dont eilc est séparée par un tissu cellulaire lùche, etparl^ capsule oculo-palpébrale ou capsule de Tenon qui fournit en arrière dos gaîncs aponévrotiques pour tous les muscles, lesquelles gaines s'élargissent en avant et sont réunies les unes aux autres, comme nous l'avons démontré sur de nombreuses pièces anatomiqucs que nous avons déposées en 1856 à l'amphithéâtre des hôpitaux (V. Béraud, Anat, chirurgie). Ce llQ capsule oculo-palpébrale, à laquelle certains

B de Tenon et surtout au linnbe conjonctival un certain nombre nches. Ce réseau vasculaire destiné à la nutrition de la conjonc- .6 la sclérotique^ de la cornée et de l'iris, doit évidemment r les troubles qui s'opèrent dans la circulation de Tune ou

de ces membranes.

; pourquoi Thypérémie du tissu épiscléral s'observe, le plus t, dans les affections de la cornée, de Tiris, de la conjonctive et dérotique.

est caractérisée par Tapparition, à la surface de la sclérotique, ;rcle violacé, formé par un réseau serré de vaisseaux déliés, ;eant vers la cornée. Ces vaisseaux reposent sur un fond bleu&tre

dû à l'injection des capillaires les plus fins du tissu épiscléral la sclérotique elle-même. Lorsque cette hypérémie siège au ge de la cornée (injection pérïkératique) y la conjonctive est légè- . soulevée et quelquefois même hypérémiée. Les vaisseaux conaux se distinguent facilement de ceux du tissu sous-jacent en Is forment un lacis à mailles plus larges et qu'ils suivent la use dans ses déplacements.

id cette hypérémie se rattache à une kératite ou à une iritis, on \ en même temps des troubles fonctionnels particuliers à ces nations (voy. Kératite ^ Iritis).

Inflammation.

^arie suivant qu'elle porte sur la capsule de Tenon ou sur la que proprement dite. Dans les premiers cas, on lui donne le épisclérite^ et, dans le second, celui de sclérite, tcléritey nommée par quelques auteurs périsclérite, syndesmite \ apparaît souvent sans cause appréciable; parfois elle succède

comparable à une moitié de lentille. Ce bouton est rouge jaunâtre à son sommet, rouge écarlate sur ses bords. Il est facile de reconnaître, il son siège, que cette élevure est formée par un boursouflement inflammatoire de la capsule de Tenon. Au lieu d'un seul bouton, on peut en rencontrer plusieurs complètement analogues. Les tissus environnants sont très-vivement injectés, et celte injection diminue à mesure que Ton s'éloigne de la partie malade. Dans certains cas, la maladie s'étend uniformément en surface. Il n'y a plus alors de saillie, mais on observe une teinte livide généralisée.

Les troubles fonctionnels sont très-peu accusés : légère photophobie, sensibilité un peu exagérée à In pression du globe oculaire, douleurà peu près nulle, pas d'hypersécrétion lacrymale ni conjonctivale, d'où le nom de conjonctivite catarrhale sèche donné par quelques auteurs à cette affection.

Lorsque l'épisclérite est très-rapprochée de la cornée, il n'est pas rare de voir celle-ci devenir le siège d'opacités diffuses qui revêtent l'aspect d^un arc sénile partiel. Dans certains cas, elle peut se com* pliquer de kératite [scléro-kératite) ou même de l'inflammation des membranes profondes.

Cette maladie suit une marche extrêmement lente. En général^elle ne dure pas moins de quatre à six mois. Elle laisse après elle une tache foncée de couleur ardoisée. Quelquefois elle se termine par suppuration; il se fait alors entre la sclérotique et la capsule de Tenon une accumulation de muco-pus qui donne lieu à une tumeur sail' lante et fluctuante^ soit en haut^ soit en dehors de la cornée. Il est rare que la suppuration amène des ulcérations ou des perforations de la sclérotique. Cependant Bowman et Wecker en citent quelques exemples.

Le pronostic offre généralement peu de gravité.

Les moyens de traitement les plus efficaces sont les instillations quotidiennes d'atropine, les compresses chaudes, l'usage des lunettes colorées et les sudoripares à l'intérieur, joints à une bonne hygiène.

La sclérite est rarement idiopathique. Quelques auteurs, et en par* ticulier M. Wecker, pensent qu'elle se lie toujours à une choroïdile, d'où le nom de scléro-choroïdite antérieure qu'ils lui donnent pour la distinguer de la postérieure. Mais l'observation démontre qu'elle peut aussi exister isolément, succéder à un traumatisme ou survenir dans le cours d'une diathèse arthritique, rhumatismale ou syphilitique.

Anatomiquement, elle est constituée par un gonflement plus ou moins appréciable de la sclérotique, du à Tinfiltration des cellule^ propres et du tissu interstitiel de celte membrane et par une in* jection capillaire plus ou moins prononcée, injection qui précède

OU bien à d'autres phénomènes inflammatoires qui amènent la fonte de l'œil. D'autres fois la distension devient tellement considérable que l'œil se rompt et s'atrophie consécutivement.

Lestaphylôme antérieur accompagne souvent le staphylôme cornéen, surtout lorsque celui-ci est très-considérable.

La marche du staphylôme sclérotical est très-variable; rarement il se termine par la guérison ; le plus souvent il demeure stationnaire pendant un temps fort long^ puis finit par donner lieu aux complica-

tioDsdonl nous venons de parler.

Les caractères qui viennent d'être énumérés permettent de reconnaître aisément un staphylôme sclérotical antérieur ou latéral. Cependant une mélanose de l'œil pourrait, dans certains cas, offrir quelque analogie. Mais cette dernière se développe plus rapidement, donne lieu à des douleurs intenses et présente d'autres caractères que nous exposerons plus tard et qui rendent le diagnostic facile.

U staphylôme postérieur se reconnaît aisément à l'examen ophthalmoscopique. Il est congénital ou succède à une scléro-choroïdite postérieure. Dans le premier cas, il s'observe chez les myopes et demeure stationnaire sans déterminer d'accidents appréciables; dans le second cas, au contraire, il peut donner lieu à des altérations que nous étudierons plus loin (yoy. Scléro-choroïdite postérieure).

Le pronostic du staphylôme de la sclérotique est toujours grave, comme on le voit d'après les phénomènes que nous venons d'exposer, et Ton doit de bonne heure recourir à un traitement énergique.

Au début, lorsque le staphylôme n'a pas encore atteint un volume considérable, on peut enrayer son développement par Tapplicalion permanente d'un bandeau compressif, par des paracentèses répétées ctparrirideclomie. Mais pour peu qu'il ait acquis un certain volume ^ qu'il continue à se développer, il ne faut pas hésitera recourir à l'énucléation partielle de l'œil.

Tumeurs de la telérotique.

Les tumeurs qui naissent primitivement sur la sclérotique sont trèsrares. Siebel dit y avoir rencontré une mélanose superficielle coexis- 'anl avec plusieurs tumeurs analogues du cerveau. Dans un autre cas, fl a vu s'y développer une tumeur fibro-graisseuse ^ mais ce sont là des faits exceptionnels. Le plus souvent les tumeurs qui envahissent la sclérotique ont

pris naissance sur la conjonctive, dans le tissu cellulaire sous-conjonc-

n'vâl, sur la cornée ou môme sur la choroïde.

276 AFFECTIONS Dfi L'APPAR£1L BF. LA VISION.

intra-oculaire, et se déforme en donnant lieu à une ou plusieurs tu- . meurs globuleuses. On donne le nom de staphylômes à ces tumeurs qui sont formées par la hernie de la choroïde à travers les parois amincies de l'enveloppe scléroticale.

Toutes les causes d'amincissement ou de défaut de résistance de celte membrane, telles que les blessures, les ruptures, les ulcérations, les inflammations de la sclérotique elle-même, de la choroïde ou de l'iris, peuvent donner lieu à cette affection.

Les enfants et les jeunes gens y sont plus disposés parce que l'enveloppe scléroticale devient plus dure et plus résistante à mesure que l'on avance en âge.

J. Sichel pense que le staphylôme n'est jamais qu'une altération secondaire, consécutive à une forme particulière d'inflammalion à laquelle il donne le nom dUrido-choroïdite séreuse.

Le staphylôme de la sclérotique peut être antérieur, latéral ou postérieur.

Si Ton examine avec soin, au début, un staphylôme antérieur ou latéral de la sclérotique, on voit que celle-ci est distendue^ amiocie, que ses fibres devenues filiformes sont à peine reconnaissables, que quelques-unes sont atrophiées , que d'autres même ont subi U dégénérescence graisseuse. La choroïde et l'iris, dans leurs parties correspondant au staphylôme sont également atrophiés et dégénérés. En même temps que se produit l'amincissement, on voit apparaître la tumeur. Tantôt le staphylôme antérieur fait une saillie unique, bleuâtre ou noirâtre, arrondie, molle, circonscrite (staphyUme partiel)] tantôt il fait plusieurs saillies, petites, comparables à une grappe de raisin (araçuXYj), pressées les unes contre les autres {staphylôme rameux); tantôt enfin la tumeur est considérable et envahit le globe de l'œil en totalité {staphylôme total). Cette dernière forme est rare compai'ativement au staphylôme partiel.

En même temps les vaisseaux scléroticaux s'injectent, s'engorgent, la chambre antérieure se trouble, l'iris prend une couleur foncée, et la pupille devient irrégulière.

Les troubles fonctionnels, peu marqués au début, s'accusent à mesure que la pression intraoculaire devient plus considérable : les malades éprouvent des douleurs souvent intenses, causées par \^ tiraillements des nerfs ciliaires, des sensations lumineuses, des troubles de la vue, qui aboutissent parfois à une cécité complète quan^ les membranes profondes s'altèrent ou quand la papille s'excav^* Dans certains cas, l'œil du côté opposé présente des phénomènes sympathiques.

Lorsque la tumeur est très-volumineuse, elle s'oppose à l'occlusion des paupières et donne lieu à des conjonctivites et à des blépharites

OU bien à d'autres phénomènes inflammatoires qui amènent la fonte de l'œil. D'autres fois la distension devient tellement considérable que rœil se rompt et s'atrophie consécutivement.

Lestaphylôme antérieur accompagne souvent le staphylôme cornéen, surtout lorsque celui-ci est très-considérable.

La marche du staphylôme sclérotical est très-variable; rarement il se termine par la guérison ; le plus souvent il demeure stationnaire pendant un temps fort long, puis finit par donner lieu aux complications dont nous venons de parler.

Les caractères qui viennent d'être énumérés permettent de reconnaître aisément un staphylôme sclérotical antérieur ou latéral. Cependant une mélanose de l'œil pourrait, dans certains cas, offrir quelque analogie. Mais cette dernière se développe plus rapidement, donne lieu à des douleurs intenses et présente d'autres caractères que nous exposerons plus tard et qui rendent le diagnostic facile.

Le staphylôme postérieur se reconnaît aisément à l'examen ophthalmoscopique. Il est congénital ou succède à une scléro-choroîdite postérieure. Dans le premier cas, il s'observe chez les myopes et demeure stationnaire sans déterminer d'accidents appréciables ; dans le second cas, au contraire, il peut donner lieu k des altérations que nous étudierons plus loin (yoy, Scléro-choroîdite postérieure) .

Le pronostic du staphylôme de la sclérotique est toujours grave, comme on le voit d'après les phénomènes que nous venons d'exposer, et l'on doit de bonne heure recourir à un traitement énergique.

Au début, lorsque le staphylôme n'a pas encore atteint un volume considérable, on peut enrayer son développement par l'application permanente d'un bandeau compressif, par des paracentèses répétées et par l'iridectomie. Mais pour peu qu'il ait acquis un certain volume et qu'il continue à se développer, il ne faut pas hésitera recourir à Vénucléation partielle de l'œil.

Tmneurt de la tdérotîqiie.

Les tumeurs qui naissent primitivement sur la sclérotique sont trèsrares. Siehel dit y avoir rencontré une mélanose superficielle coexistant avec plusieurs tumeurs analogues du cerveau. Dans un autre cas, ^1 a vu s'y développer une tumeur fibro-graisseme ^ mais ce sont là ^*î8 faits exceptionnels.

Le plus souvent les tumeurs qui envahissent la sclérotique ont pris naissance sur la conjonctive, dans le tissu cellulaire sous-conjonclival, sur la cornée ou môme sur la choroïde.

280 AFFECTIONS DE l'AFPAREIL DE LA VISION.

en indiquant seulement dans la symptomatologic ce que chacune d'elle présente de particulier.

ÉTiOLOGiE. — L'irilis est rarement spontanée, surtout dans Tenfance et dans Tûge avancé; elle n'apparaît d'emblée qu'entre vingt et çua« ranle ans.

Le plus souvent elle succède à une cause locale, telle qu'un traumatisme, une ulcération ou une perforation de la cornée^ ou de voisinage, comme une inflammation delà choroïde, ou bien à une cause générale telle que le rhumatisme, la goutte, Tarthritisme^ la scrofule et surtout la syphilis.

Elle peut également survenir dans le cours d'une blennorrhagie, à Tépoque de la ménopause, ou à la suite de la suppression brusque du flux hémorrhoïdaire.

Anatomie pathologique et symptomatologie. — Quelle que soit sa cause, riritis modifle la vascularisation de la sclérotique et de la cornée, la coloration de l'iris, la transparence, la forme et les mouvements de la pupille, et fait naître des douleurs ciliaires, de la photophobie, du larmoiement et des troubles visuels.

L'injection de la sclérotique débute habituellement autour de la cornée et a pour siège les capillaires sous*conjonctivaux : ces derniers sont perpendiculaires au bord de la cornée et parallèles entre eux; ils forment tout autour de cette membrane une zone rouge, assez régulière et plus marquée quand la maladie est aiguS. Dans ce cas, toute la sclérotique peut devenir d'un rouge violet; la conjonctive finit ellemême par s'injecter, et il se forme un chémosis séreux plus ou moins considérable.

Quelquefois ce n'est pas seulement une simple hypérémie, mais bien une véritable inflammation de la sclérotique et du tissu cellulaire épiscléral qu'on observe au début de l'iritis (voy. Sclérite, Épisclérité) et qui disparait à mesure que s'accusent davantage les symptômes de riritis.

La cornée elle-même participe en général à Tinflammation, sous la forme ponctuée ou diffuse. Rarement elle perd sa transparence; exceptionnellement elle peut être le siège de taches noirâtres. L'iris prend une teinte plus foncée, surtout vers le bord de la pupille où se trouve une zone brunâtre très-accusée; en même temps sa surface se trouble, ses fibres deviennent moins visibles, et dans certains caSt ses vaisseaux apparaissent à la surface sous forme de petites stries rougeâlres.

Il est rare que Tiritis s'accompagne, comme le prétend Chavernac, de l'inflammation des membranes profondes.

La pupille est sensiblement contractée; ses mouvements sontlenls et irrèguliers; elle perd sa forme habituelle; tantôt elle est allongée

haut et en dedans; tantôt elle affecte la forme d'un losange^ d'un le ou d'une feuille de chêne. Quelques auteurs ont voulu attribuer lacune de ces formes une signification particulière au point de vue Kagnostic. Il n'en est rien. En même temps, du bord pupillaire tent des brides exsudatives qui s'avancent vers le centre et favoril rétablissement d'adhérences entre Tiris et la capsule antérieure cristallin, c'est ce qu'on appelle des synéchies postérieures. Lorsque adhérences se sont établies, si Ton dilate la pupille par les roytiques, elles se rompent en laissant sur le cristallin des taches ormes variables qui représentent à peu près un anneau composé de es et de points brunâtres, ou bien elles résistent, et la pupille, ne ilatant que dans ses parties non adhérentes, conserve une forme gulière.

orsque l'inflammation porte sur le parenchyme de l'iris (iritis pa' hymateuse) , il peut s'y former des condylomes , dans les cas de lilis, et de véritables abcès dans les cas d'iritis suppurative ou fuleuse^ qui donnent lieu à de petites élevures plus ou moins appaes dans le parenchyme gonflé.

eus reviendrons sur les condylomes en parlant de Tiritis syphiue.

oelquefois l'iritis donne lieu à un épanchement de pus {kypo- «) ou même de sang(AypA^a) dans la partie déclive de la chambre Prieure. Lorsqu'il y a un hyphéma y si le malade baisse la tête telle sorte que le sang épanché dans la chambre antérieure se ive au niveau de la pupille, il voit tous les objets colorés en rouge, «es troubles fonctionnels qui accompagent cer> symptômes physiques t variables.

\x3l début, les douleurs sont peu accusées; les malades se plaignent ilement d'une sensation de plénitude et de chaleur' dans l'œil. 11 ut en être de même pendant toute la durée de la maladie. D'autres s, après quelques jours, elles deviennent vives, lancinantes. Au lieu rester limitées au globe de l'œil , elles peuvent envahir en même i^ps, le fond de l'orbite, le front, la tempe, en s'irradiant le long du 'rfsas-orbitaîre, de toutes ses branches frontales et temporales et irfois même des branches sous-orbitaires et dentaires. Ces douleurs viennent par accès et se font sentir surtout pendant la nuit. ^ photophobie est plus ou moins intense suivant le degré de l'inflamstion. 11 en est de même du larmoiement,

Les troubles de la vue sont en général peu marqués, ils varient suint rétendue des exsudations. Il est rare que les malades éprouvent «sensations lumineuses. A l'ophthalmoscope, on observe souvent le la papille du côté malade est plus rouge que celle du côté sain. Ces phénomènes peuvent s'accompagner, dans les cas très-aigus,

282 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL DE LA VISION.

de symptômes généraux assez intenses, de fièvre, d'inappétence, de troubles des fonctions digestives, d'insomnie ou même de subdéli* rium.

Voyons maintenant les caractères anatomiques et physiologiques propres aux formes séreuse et parenchymateuse.

Fo)*me séreuse. — Cette forme est caractérisée par une hypersécré tion de l'humeur aqueuse, que l'on attribue à une sorte de transsudation séreuse à travers les parois des vaisseaux malades. L'humeur aqueuse, en môme temps qu'elle est sécrétée en excès, s'altère dans sa transparence et se charge de petits flocons blanchâtres qui flottent dans la chambre antérieure. Ces flocons s'accumulent à la partie déclive et se déposent parfois sous forme d'un pointillé très-fin sur la face postérieure de la membrane de Descemet {kératite ponctuée), La présence de ces flocons explique pourquoi cette variété d'iritis était désignée autrefois sous les noms d'aquo-capsuUte et de descemetite et rapportée h une inflammation propre de la membrane qui tapisse la chambre antérieure.

Lorsque l'hypersécrétion de l'humeur aqueuse est assez abondante, la chambre antérieure s'agrandit, la cornée se bombe et la tension du globe lui-môme augmente.

L'iris conserve sa couleur normale; la pupille, légèrement modifiée, adhère à la capsule du cristallin : ces synéchies postérieures sont minces et peu nombreuses.

L'injection périkératique et les troubles visuels sont peu marqués; mais les névralgies ciliaires sont très-intenses; elles se font surtout sentir vers le soir.

Forme parenchymateuse. — Cette forme apparaît le plus souvent d'emblée. D'autres fois elle succède à la précédente dont elle diffère en ce que l'inflammation occupe le parenchyme de l'iris en totalité.

Elle donne lieu à une véritable hypergenèse des éléments du tissu cellulaire. Aussi, dans celte forme, voit-on Tiris augmenter beaucoup de volume, sa surface se couvrir de vaisseaux et, en différents points, se soulever en forme d'excroissances qui présentent l'aspect de tubercules. Sa coloration se modifie sensiblement et rappelle assez bien celle des bourgeons charnus. Au niveau de ces excroissances, on voit se produire des synéchies multiples siégeant de préférence sur le bord de la pupille, qui perd de la sorte sa contractililé.

Les excroissances finissent par prendre une coloration jaunâtrCj due à la dégénérescence graisseuse du tissu cellulaire. Il ne faut pas confondre cette coloration jaunAtre avec celle qui annonce l'apparition des abcès. Ceux-ci offrent avec les dépôts graisseux d'autant plus d'analogie que leur manifestation les suit de près. Le pus des abcès se vide dans la chambre antérieure, où il donne lieu à un hypopyon»

im d'irùis suppurative qui a été donné par quelques auteurs irenchymateiise. En môme temps que le pus se forme, les II stroma de Tiris dégénèrent et provoquent une atrophie oins complète de cette membrane.

es variétés d'iritis que nous venons de décrire et qui sont ent basées sur Tanatomie pathologique, quelques auteurs int d'autres qu'ils distinguent suivant les causes : ce sont les latismale, goutteuse, blennorrhagique et syphilitique. Nous quelques mots pour faire connaître ce que chacune d'elles le particulier.

rhumcUismale n'offre aucun signe spécial qui la différencie simple. On la reconnaît seulement à ce qu'elle survient chez lus sujets à des douleurs rhumatismales. goutteuse, outre les caractères de Tiritis simple, présente )articularités qui permettent de la distinguer. Elle se montre ns la goutte irrégulière ou larvée; en général elle précède le apparaît d'emblée ou bien est précédée elle-même d'une nie s'accompagne de douleurs périorbitaires très-violentes elles, persistant pendant huit ou dix jours et disparaissant p pour reparaître avec la même intensité sous l'influence i de table ou de toute autre cause. Le larmoiement et la )ie sont aussi très-prononcés. Souvent la pupille contracte ences très-résistantes avec la capsule cristalline et parfois rouve oblitérée par des exsudations.

blennorrhagique est tout à fait indépendante de la conjonctijrrhagique; elle apparaît d'emblée à la suite d'une blennorcoïncide le plus souvent avec l'arthrite de même origine, tous les caractères de l'iritis parenchymateuse, seulement, ins malades, elle produit dans le champ pupillaire des exsùlanchàtres qui finissent par former des flocons dans la intérieure. Les douleurs, le larmoiement et la photophobie •accusés, surtout le malin. La marche est rapide, et les jont très-fréquentes; elles ont lieu, non-seulement chaque 3 malade contracte une nouvelle blennorrhagie, mais aussi lence du froid ou de l'humidité.

syphilitique est des plus fréquentes. Elle apparaît de préfés la période secondaire. Les signes particuliers qu'elle pré- : l'apparition d'un cercle cuivré, jaunâtre ou brunâtre, le bord pupillaire qui est boursouflé et infiltré, et quelquefois entier; des filaments brunâtres sur toute la surface de l'iris )atbognomonique^ des condylomes situés à la surface, non ord piipillaire, sous forme d'une ou de plusieurs petites rrondies, d'une coloration brun rougeâtre ou blanc grisâtre

28 /i AFFECTIONS DE L'aPPAREIL DE LA VISION.

et recouverts de nombreuses stries rouges qui ressemblent à des vaisseaux. Ces tumeurs ne diffèrent en rien, par leur nature, des tumeurs gommeuses syphilitiques qu'on rencontre dans les autres régions. L'iritis syphilitique, plus souvent que les autres formes, se complique de kératite , de sclérite, de choroïdîte ou même de rétinîte. En général les douleurs sont moins fréquentes^ dans certains cas elles deviennent intolérables, surtout pendant la nuit.

Diagnostic. — Les détails dans lesquels nous venons d'entrer permettent de reconnaître aisément une irilis. Au premier abord on pourrait, dans certains cas, la confondre avec une simple conjonctivite, mais rinjection périkératique^ le changement de coloration de l'iris, le trouble de Thumeur aqueuse, les modifications de la pupille, la paresse de l'iris et les douleurs circumorbitaires lèvent bientôt les doutes.

Les caractères particuliers à chaque variété d'iritis et que nous avons fait connaître, permettent de les distinguer entre elles.

Marghb. — Pronostic — La marche de Tiritis est variable. Elle est aiguë ou chronique. Dans le premier cas, elle dure en général de trois à quatre semaines; dans le second, elle peut durer des mois et des années. En général, les phénomènes inflammatoires font défaut dans riritis chronique; cependant, à des intervalles plus ou moins éloignés, on voit apparaître de véritables poussées (iritk à rechute) (p\ se produisent surtout sous Tinfluence du froid, des fatigues^ d'un travail excessif.

L'iritis, qu'elle soit aiguë ou chronique, s'accompagne de complications plus ou moins graves, soit du côté de la cornée, soit du côté des membranes profondes de l'œil. L'inflammation se propage souvent à la choroïde, principalement à la partie antérieure de cette membrane [l'rido-choroiditey cyclite),

La gravité du pronostic dépend non-seulement de ces complications, mais aussi des causes auxquelles se rattache l'irilis.

Traitement. — Les moyens locaux qui conviennent le mieux à la période de début de Tirilis sont l'application de sangsues, de petits vésicatoires ou de pommade mercurielle belladonée sur le pourtour de l'orbite, et les instillations d'atropine (5 cenligr. pour 40 gran^d'eau) appliquées toutes les heures ou toutes les quatre heures suivant l'acuité de l'inflammation : ces instillations n'ont pas seulement pour

but de déterminer la paralysie des muscles intrinsèques et de dini'' nuer par conséquent les congestions; elles calment les douleurs e* préviennent, en dilatant la pupille, les adhérences qu'elle tend à contracter avec les parties centrales de la capsule cristalline. Voilà pourquoi il importe de les continuer pendant plusieurs semaines après la guérison, en ayant soin toutefois de les suspendre pendant quel-

MÂLAD1BS DE L'IRIS. 285

que temps et de les remplacer par des onctions avec Texlrait de

l)eIladone ou de jusquiame, quand elles déterminent un peu d'irrita-

iiou dans le cul-de-sac conjonctival.

Si les douleurs sont vives, on peut les calmera l'aide d'injections

sous cutanées de chlorhydrate de morphine ou de vapeurs d'éther

paivérisé.

Lorsque la tension de l'œil est considérable il faut avoir recours à

la paracentèse.

Si ces moyens échouent, si des exsudations étendues ont amené une occlusion de la pupille avec synéchie totale, il ne faut pas hésiter à pratiquer Tiridectomie.

•Le traitement général varie avec les diverses variétés d'iritis. C'est ainsi que dans la forme séreuse il faut recourir aux dérivatifs^ aux purgatifs^ aux diurétiques et aux sudorifiques; dans Tiritis syphilitique, aux préparations mercurielles à Tintérieur pendant six mois environ, puis aux préparations iodurées pendant trois mois , dans l'iritis rhumatismale ou blennorrhagique, aux purgatifs, au sulfate de quinine, à la térébenthine à Tinlérieur, el dans l'iritis goutteuse aux dérivatifs et au colchique.

11 faut avoir soin, en outre, de recommander au malade le repos^ de lui faire porter des lunettes teintes de noir de fumée et de le soumettre à un régime doux et tonique à la fois.

Tnmeurt de l'irii.

Les tumeurs de l'iris sont très-rares. Elles sont kystiques, pigmentées, ^^jjhmcUeuses, tuberculeuses^ cancéreuses ou à cysticerques,

LesÂ'y«/^5de l'iris n'ont été observés qu'un petit nombre de fois. Quatorze observations seulement sont réunies dans la thèse de M. Guépin (Paris, 1860). Depuis celte époque, MM. deGraefe, Arlt, Slœber ftWecker en ont rapporté quelques exemples.

On admet généralement qu'elles sont ducs à la rupture traumatique

<l'un vaisseau, et 5 l'épanchement, entre les diverses couches de

'iris du sérum du sang, reconnaissable à sa transparence el à sa

fluidité. Les parois du kyste sont constituées par le tissu propre de

iïris et ne sont doublées d'aucune membrane spéciale (Cb. Robin).

Ces parois sont plus ou moins épaisses suivant le degré d'inflammation

(/ont elles ont été le siège.

Les kystes se présentent généralement sous forme de petites tumeurs blanchâtres, translucides ou opaques, tantôt uniques, tantôt biJobées. Ils peuvent acquérir un assez grand volume sans déterminer aucun travail inflimmatoire, ni aucun trouble particulier. D'autres

fois ils s'accompagnent d'une hypérémie périkératique plus ou moins intense, d'une irritation plus ou moins vive, de larmoiement et de photophobie. Ils entraînent, dans quelques cas, une altération de la faculté visuelle, enfin ils peuvent donner lieu à une iridochoroïdite et à toutes ses conséquences.

Ils sont souvent difficiles à reconnaître et il faut avoir recours i l'éclairage oblique pour pouvoir apprécier les caractères que nous venons d'énumérer.

La marche est tantôt lente^ tantôt rapide.

La ponction, le broiement, la déchirure ou l'excision de la paroi antérieure ont été proposés pour les guérir. Ce sont des moyens insuffisants. Une large iridectomie et l'ablation de la partie de l'iris qui contient le kyste peut seule en amener la guérison.

Les tumeurs pigmentées ou nœvt sont congénitales ou tout au moins datent de la première enfance. Elles diffèrent peu des nœvt maiemi de la peau. Elles forment, dans l'iris^ de petites tumeurs peu proéminentes ou même seulement des taches très-prononcées de Tiris. Elles ne déterminent aucun phénoixiène inflammatoire ni aucun trouble fonctionnel, sauf une légère diminution de la vue, et suivent une marche très-irrégulière.

Les tumeurs condylomateuses se développent surtout^ mais non pas uniquement, à la suite de lUritis syphilitique. Elles sont pédiculées ou mamelonnées, et peuvent devenir assez volumineuses pour remplir la chambre antérieure, perforer la cornée et faire saillie sous la conjonctive elle-même. Elles s'accompagnent souvent d'une inflammation plus ou moins intense et se développent avec une grande rapidité.

Quand elles sont syphilitiques, elles disparaissent assez rapidement sous l'influence d'un traitement approprié, tant qu'elles n'ont pas acquis un volume considérable, auquel cas elles ne peuvent plus disparaître.

Les tumeurs tuberculeuses de Tiris ont été rarement observées sur le vivant. Cependant elles peuvent se développer non-seulement sur des sujets tuberculeux, mais aussi chez les syphilitiques ou chez les malades atteints d'éléphantiasis des Grecs. Elles coïncident presque toujours avec des tumeurs de même nature sur d'autres parties du corps. Elles peuvent prendre tout à coup un développement énorme et par suite entraîner la perte de l'œil. C'est pourquoi, dès qu'elles sont reconnues, il faut exciser largement la portion de l'iris qui les contient.

Les tumeurs cancéreuses qui naissent primitivement dans Tirissonl très-rares. En général elles ne tardent pas à envahir la cornée. Tenon dit avoir rencontré une tumeur encéphaloïde, Slraber une lumeQ^

MALADIKS DE L'IRIS. 287

lélanique. Dans la plupart des cas ces tumeurs ont pri^ naissance ans la choroïde.

Le traitement est le même que pour les précédentes.

Des cysticerques ont été trouvés plusieurs fois dans la chambre antéleure ou sur le bord de Tiris. Ces animalcules se montrent sous la )rme d'une vésicule ténue^ transparente, allongée en massue, dont la etite extrémité renflée en forme d'ampoule n'est autre que la télé. in examinant à la loupe ces animalcules, on reconnaît qu'ils exécumt des mouvements tout à fait indépendants de ceux de l'œil; leur ou s'allonge ou s'élargit. Ils se placent en face de la pupille ou bien escendentvers le grand cercle de Tiris. Ces mouvements peuvent tre favorisés par les contractions et la dilatation de la pupille.

Les cysticerques adhèrent souvent par leur face postérieure à l'iris u moyen d'un prolongement ou d'une exsudation^ et ces adhérences euvent s'accompagner de synéchies postérieures. Dans certains cas léme^ ils causent des iritis ou même des irido-choroïdites d'une ertaine gravité.

Dès que le cysticerque a été reconnu, il faut l'extraire. Dans ce but m fait à la cornée une incision linéaire qui permet d'introduire une Hnce dans la chambre antérieure et de saisir le parasite. S'il résiste )ar suite d'adhérences, on saisit l'iris lui-même et l'on excise la poriioii à laquelle adhère l'animalcule.

▼îoet de eonfonaation.

Les vices de conformation de l'iris sont Vabsence, la fente de cette membrane, le déplacement de la pupille vers sa périphérie^ la persistance <^^la membrane pupillaire y V existence de plusieurs petites ouvertures dans i'iris.

Vabsence de l'iris^ aussi appelée aniridie, iridéremiCy est une maladie ^re. Elle est congénitale ou accidentelle.

L'absence congénitale est souvent héréditaire et s'observe de préférence chez les garçons. Rarement elle occupe les deux yeux. Elle ^^t partielle ou totale.

Elle semble tenir à un arrêt de développement pendant la vie intra- 'utérine. En effet, d'après les recherches de Velpeau, Tiris apparaît ^'^bord vers le troisième mois sous l'aspect d'une petite arête circu- 'sire, d'une sorte de bordure du cercle ciliaire : il s'élargit ensuite de '^ circonférence au centre jusqu'au moment de la naissance. On P^ut donc, d'après l'absence ou la présence de ce petit anneau^ dé* ^rminer Tépoque précise de l'arrêt de développement survenu dans Cette membrane. Il s'accompagne souvent d'un vice de conforma-*

288 AFFECTIONS DE L'aPPÂREIL DE LA VISION.

tien de la cornée {microphthalmie) et môme d'un déplacement et d'une opacification du cristallin.

Il résulte de l'absence de Tiris que les deux chambres de FœH n'en font plus qu'une.

Dans la pljipart des cas qui ont été observés^ la vue demeure assez bonne et Ton ne constate pas d'autres troubles qu'un peu de myopie accompagnée d'un larmoiement et d'une photophobie peu intenses. D'autres fois les malades y voient à peine. Quelques-uns même sont complètement aveugles.

Le chirurgien doit se contenter de combattre la photophobie, si elle est accusée, par les moyens appropriés et de faire porter aux malades les lunettes sténopéiques de Donders.

L'absence complète de l'iris causée par le traumatisme est beaucoup plus rare : quand elle a lieu^ il faut s'attacher à prévenir les accidents inflammatoires qui peuvent en être la conséquence.

La fente de rirts ou coloboma ou iridoschisma est une anomalie qui, de même que la précédente, résulte presque toujours d'un arrêt de développement de l'iris pendant la vie intra-utérine. Si cet arrêt persiste tant que Tiris s'accroît, le coloboma est complet et la pupille se prolonge jusqu'à la périphérie de cette membrane; si^ au contraire, l'arrêt ne dure que pendant un certain temps, la pupille n'est qu'échancrée. Cette échancrure, de formes variables, représente soit un feston, soit un triangle ou un trou de serrure, etc. Presque toujours, elle est située en bas ou en dedans, occupe les deux yeux et porte à la fois sur le muscle ciliaire et la choroïde.

Lorsque ce vice de conformation ne porte que sur l'iris, il donne lieu à des troubles peu marqués du côté de la vision; et l'on observe seulement un peu de nystagmus et une très-légère photophobie. S'il porte en môme temps sur le muscle ciliaire et coïncide avec une asymétrie de courbure de la cornée, on constate alors de l'astigmatisme; s'il s'accompagne d'un coloboma choroïdien, on observe de l'amblyopie et un nystagmus très-prononcé. Mais ce n'est pas tout, il peut arriver que le coloboma de l'iris se complique d'autres déso^ dres, tels que la microphthalmie, une cataracte et même un coloboma des paupières, des lèvres et du palais.

Le déplacement de la pupille ou corectopte, qui résulte aussi d'un vice de développement, est constitué par le rapprochement de la pupille vers la périphérie de l'iris. Elle siège le plus souvent en haut et en dedans et elle affecte la forme d'une fente. Lorsque ce vice de conformation existe seul et n'occupe qu'un seul œil, il n'exerce aucune influence sur la faculté visuelle; mais le plus ordinairement il se montre dans les deux yeux et se complique d'autres altérations congénitales.

MALADIES DE l'IRIS. 287

.a persistance de la membrane pupillaire ou acorie ou synidésis congé- Je est assez rare. On sait depuis les recherches de M. J. Gloquet que nembrane pupillaire ferme la pupille jusqu'au septième mois de ie intra-utérine et que normalement elle se rétracte, se fend et se lie sur le bord pupillaire. Mais par anomalie elle peut persister, incomplètement sous la forme de brides d'un blanc grisâtre, irement brunâtre, soit complètement, et alors elle masque la pue.

.natomiquement, elle est constituée par une substance amorphe isparente et contient un réseau de capillaires fins et serrés. Ces illaires proviennent d'anses anastomotiques placées près du centre a membrane pupillaire et continues avec les vaisseaux de la petite onférence (Ch. Robin).

orsqu'elle est incomplète, le malade est atteint de diplopie ou de fopie. Lorsqu'elle est complète, la vue est abolie. Dans le premier , aucun traitement ne doit être tenté; dans le second, on doit praler l'iridectomie.

/existence de plusieurs petites ouvertures ou multiplicité des pupilles ou fcorte est un vice de conformation qu'on observe sur les deux yeux ]ont les causes sont encore assez mal connues. Elles paraissent ilter de récartement des ûbres iriennes. En général, ces ouvertures t ovales, allongées ou triangulaires. Elles coïncident souvent avec lersistance d'une partie delà membrane pupillaire. Elles n'entratit habituellement aucun trouble particulier; dans le cas où elles meraient lieu à un affaiblissement de la vue^ il faudrait faire une )ille artificielle.

Tiroublet fonetionnelt de l'irît.

Mydriase. — Myosis. — Iridodonésis.

Les fibres musculaires qui entrent dans la constitution de Tiris sont deux sortes et reçoivent leur innervation de deux sources difl'éites:Ies unes, radiées, sont animées par le grand sympathique; squ'elles se contractant, elles dilatent la pupille. Les autres^ ciroures, sont animées par des filets moteurs émanés de la troisième re; en se contractant, elles agissent à la manière d'un anneau ou n sphincter qui resserre la pupille, d'où le nom de sphincter de la nlle que lui donnent quelques auteurs. A l'état normal^ les forces veuses sous Tinfluence desquelles s'opèrent celle dilatation et cette traction de la pupille, doivent être dans un équilibre dynamique fait. Si les fibres radiées remportent sur les fibres circulaires, il en

MiULTOM. — PATH. CHIR. Vt. — 19

résulte une dilatation exagérée ou mydriase ou mydriasis. Si ce sont au contraire les fibres circulaires dont Taction prédomine, il y aura une contraction exagérée ou myost's.

Mydriase. — La mydriase est idiopathique ou symptomatique.

Idiopatbique, elle est quelquefois congénitale et peut alors être héréditaire. Elle peut aussi se produire spontanément chez quelques personnes, sous l'influence seule de la volonté. C'est là une idiosyncrasie toute particulière qui a été rarement observée. Le plus souvent elle est accidentelle et consécutive, soit à un traumatisme ou k on brusque refroidissement qui a paralysé le moteur oculaire commun, soit à une excitation du grand sympathique sous l'influence de Thypochondrie, de rhyslérie, de Tcpilepsie ou de la présence de vers intestinaux. Il est facile de la produire artificiellem^ au moyen de certaines substances dites, pour cette raison, mydriatiques^ telles que la belladone^ la jusquiame, Thyoscyamine, le stramonium^ etc.

Symptomatique, on l'observe dans les maladies du nerf optique on de la choroïde, telles 'que la névrite optique, la choroïdite, dans les affections du système nerveux central ou périphérique, telles que la méningite, l'hydrocéphalie, les maladies du cervelet, Tataxie locomotrice, dans la syphilis, etc.

La mydriase n'occupe le plus souvent qu'un seul œil. Elle survient en général brusquement, sans être précédée de phénomènes inflammatoires.

On la reconnaît aux caractères suivants : non-seulement la pupille est dilatée, mais l'iris est dans une immobilité complète. Le bord pupillaire est généralement régulier et ne présente ni franges, ni exsudations. La pupille est ronde. L'iris est réduit à une bande plos ou moins étroite, suivant le degré de la dilatation. Dans certains cas cependant, il parait entraîné en haut, en bas, en dehors ou en dedans; la pupille présente alors une forme irrégulière qui est due à une altération prédominante de l'un ou de l'autre filet des nerfs ciliaires Il résulte en effet des expériences de M. Cl. Bernard, que si l'on coape les filets ciliaires situés sur le côté externe du nerf optique, la pupille est seulement paralysée sur son côté externe. Sous l'influence de la lumière^ elle se resserre partout, excepté en dehors, ce qui lui donoe une forme allongée transversalement.

Cette affection s'accompagne en général de la paralysie du muscle accomniodateur, ce qui donne lieu à quelques troubles de la vue; le malade accuse quelques éblouissements et ne distingue plus bien les objets de près; mais lorsqu'on le fait regarder à travers une carie percée d'un trou, on s'aperçoit que la vue n'est nullement abolie et qu'il peut même lire très-distinctement.

Elle détermine en outre une sorte de mia^opie^ c'est-à-dire qUe les

oient les objets rapprochés et beaucoup plus petits. Ce phée produit surtout dans les cas de mydriase artificielle, piostic de la mydriase n'offre aucune difiSculté. Pour connmobilité de Tiris qui, avec la dilatation de la pupille, conlaractère pathognomonique de la maladie, il suffit de placer ! directement en face du jour, et de Tinviter à regarder au à des distances de plus en plus rapprochées et à fermer ement les deux yeux. Mais une fois la mydriase reconnue, il tant de déterminer exactement la cause qui la produit. Si dmpagne d^une injection scléroticale, il y a lieu de craindre >n d*un glaucome; si elle s'annonce par des douleurs ciliaires )t qu'elle se complique de diplopie^ c'est qu'elle se rattache 'alysie de la troisième paire; enfin, si elle s'accompagne d'un ment de la vue que rien ne peut corriger, on peut supposer t d'une affection du nerf optique ou du cerveau, tement général doit être tout d'abord approprié à la cause iriase. Le traitement local consiste dans l'emploi des préde la fève de Calabar. On prescrira donc un collyre à l'éséentigr. d'ésérine neutre pour 10 gram. d'eau distillée, à m ajoute 10 gouttes de la solution suivante : acide sulfurique, ; eau distillée, ^0 gram.). On fait instiller une goutte de ce eux fois par jour, et cela pendant plusieurs mois. Ce moyen able à tous ceux qui ont été proposés, tels que les instillacollyres irritants, les vésicatoires ou les frictions stimulantes mpes, l'application entre les paupières d'un petit disque de ^alabarisée , l'électrisation des yeux et des paupières , les ions au nitrate d'argent ou au sulfate de cuivre de la cornée lion avec la sclérotique, les paracentèses répétées, l'emploi . de seigle à l'intérieur ou en prises par le nez, etc. écrira aussi l'usage méthodique des lunettes convexes.

— Le myosis est idiopathique ou symptomatique d'une tion de l'iris. Le premier seul doit nous occuper ici. Il releux ordres de causes : l'irritation des fibres du nerf moteur commun ou la paralysie des fibres du grand sympathique, •une, dans le premier cas, le nom de myosis spasmodique, et second, celui de myosis paralytique. Le myosis spasmodique it à la suite de l'administration de certains alcaloïdes qui soit directement sur les nerfs de Tiris, comme l'extrait de la alabar, soit en congestionnant l'encéphale, comme Topium, la

on l'observe aussi au début d'une méningite ou dans la le réaction d'une apoplexie cérébrale, au début d'une attaque s ou d'épilepsie. Le myosis paralytique s'observe dans cerèctions de la moelle épinière s'accompagnant d'une altération

du grand sympathique, telles, par exemple, que l'ataxie locomotrice (Duchenne, de Boulogne), et dans des cas où ce nerf est comprimé dans sa portion cervicale, soit par des ganglions engorgés (Willcbrand), soit par un anôvrysme du tiers interne de Tartëre sous-clavière gauche (Gairdner), soit par un goitre volumineux (Wecker), etc. Dans certains cas^ la pupille se resserre périodiquement sous Tinfluence de contractions spasmodiques du sphincter^ on donne à cette variété de myosîs le nom d^hippus.

Les troubles visuels auxquels donne lieu le myosis, résultent do rétrécissement du champ visuel et de l'exclusion d'un grand nombre de rayons lumineux.

Le traitement doit être approprié à la cause du myosis. Les instillations d'atropine seules sont insuffisantes.

Tremblement de riris, — Dans certains cas, les mouvements de l'iris en avant sont exagérés et deviennent très-apparents. On donne à cet état particulier les noms d'iris tremulus, iris tremulans ou iridodoném* On l'observe quelquefois chez des personnes saines ou seulement atteintes de myopie. Les mouvements ondulatoires de l'iris sont alors très-légers. Dans certains cas, ils deviennent assez prononcés et succèdent à une luxation du cristallin, à des blessures ou des contusions de l'œil, ou bien à un ramollissement considérable du corps vitré. On l'observe aussi dans l'hydrophthalmie et dans le décollement de la rétine. 11 coïncide souvent avec le nyslagmus. L'iridodonésis n'est donc qu'un symptôme commun à plusieurs affections. Aucun traitement particulier ne lui est applicable.

OpéraiioD de la pupille ariifioîelle.

Cette opération a pour but : 1* de rendre aux rayons lumineux leur passage à travers l'iris jusqu'à la rétine ; 2'' de combattre des inflammations intra-oculaires ; 3' de prévenir certains accidents, lorsqu'on pratique d'autres opérations, telles, par exemple, que l'extraction d^ la cataracte. Dans le premier cas, on lui donne le nom de pupilhariificielle optique ; ddins le second, celui d'arîfi]pA/o^/5^i}we; dans le troisième, celui de combinée, de préparatoire ou de prophylactique,

Cheselden, le premier, en 172S, pratiqua cette opération. Il fit W»»' cision de riris ou iridotomie. Depuis cette époque, plusieurs procédés ont été imaginés, tels que Vexcision de l'iris ou iridectomie^ son dit^" lemcntoxx iridody alise , son enclavement ou iridésis, et le dégagement i^ son bord pupillaire ou corylesis. Parmi ces procédés, qui ont été tour^ tour préconisés, puis abandonnés, deux seuls sont vraiment utiles cl employés par les chirurgiens; ce sont : Viridectomie et l'irido/owie. L'iridodyalise et l'iridésis, quand on y a recours, sont presque toujours

ombinées à riridectomie. L*iridotomie elle-même n'est souvent qu'un remier temps de l'iridectomie. Quant aux autres méthodes, elles )nt très-peu employées.

Excision de Tiris. — Iridectomie.

L'excision de l'iris fut tentée pour la première fois, en 1780, par Venzel père. Mais son procédé n'est applicable qu'aux cas où Ton fait Q même temps l'extraction du cristallin. Ce fut en 1796 que Béer idiqua le procédé qui, de nds jours, à quelques modifications près^ st le plus babituellement employé.

Indications.— Les indications de Tirideclomie diffèrent suivant qu'on i considère comme opération optique^ antiphlogistique ou préparatoire. Comme opération optique, elle est applicable au traitement de cerlines affections de la cornée, du champ pupillaire et du cristallin. Les affections de la cornée tributaires de l'iridectomie sont : les pacilés centrales indélébiles et les leucomes adhérents. Mais avant de ratiquer l'opération, dans ces cas, il faut dilater la pupille par l'atroline, afin de s'assurer s'il existe des synéchies postérieures, apprécier i consistance du globe oculaire et examiner l'état de la vision à l'aide !es procédés habituels.

Les affections du champ pupillaire dans lesquelles l'iridectomie iptique se trouve indiquée, sont : la persistance de la membrane pupilaire et rocclusicn complète de la pupille par des dépôts plastiques à a suite d'iritis graves ou d'irido-choroïdiles. Dans ce dernier cas, en Bffet, Tiridectomie est préférable au simple détachement de ces dépôts membraneux dont les adhérences offrent tellement de résistance qu'on s'exposerait à déchirer la cristalloïdc antérieure et à provoquer une cataracte, ou tout au moins une réaction inflammatoire trop vive.

Les maladies du cristallin dans lesquelles on a recours à l'iridectomie optique sont les cataractes secondaires, la cataracte capsulaire centrale et la cataracte zonulairc centrale, toutes deux stationnaires, et les luxations de cette lentille. Avant de pratiquer l'opération dans ces cas de cataractes, le chirurgien doit s'assurer, par la dilatation arlificiellc de la pupille, de la parfaite transparence des parties périphénques de la capsule et de l'état réellemment stationnaire de l'opacité.

Comme opération antiphlogistique, l'irideetomie est indiquée dans certaines affections de la cornée, de Tiris, du cristallin, des parties profondes de l'œil , et pour combattre le phénomène douleur commun i plusieurs maladies oculaires.

Parmi les affections de la cornée dans lesquelles l'iridectomie anliphlo^stique donne de bons résultats, nous citerons : le pannus avec ramollissement, les kératites suppurative ou ulcéreuse à marche rapide,

392 AFFECTIONS DE L'aPFABEIL DK LA VISION.

les suppurations diffuses, l'ulcus serpâos, l'ecUsie cicalricîelle, le i\xphyldme cornéen à marche progressive ; parmi celles de l'iris ; l'inlis, l'irirlo-cjclite ou l'irido-choroldite résultant d'adhérences du bord pu* pjllaire, les synëchics postérieures totales ou les .sy néchies inullipleitl larges qui résistent à l'action de l'atropine; parmi celles du crittilliii, le gonllement des masses crislalliaienues consécutif à des cataruln traumntiques ou h la discision de la cataracte chez certains sujets peo avancés en fige; parmi celles des parties profondes de l'œil, let iBklions dites hydrophlhalniiques, lus allections glaucomateuses, lesUimeurs intra-oculaires. — L'irifleclomie, parle fait même qu'elle diminiie l'inflammation, produit des effets anesttiéaiques remarquitlHi elle rend les plus grands services pour combattre les douleurs iitteMi causées par une tension intra-oculaire excessive et le plus souveotm la dépendance d'alTections glaucomateuses, de même que les duultiin qu'on observe dans certains cas du décollement de la rétine.

Celte action antiphlogistiquc de l'iridectomie est due à cequ'ellei pour résultat de diminuer la pression intra-oculaire, diminution qoi persiste pendant un certain temps et qui est due, soit à la suppr«woa d'une partie des surfaces sécrétantes [de Graefe), soit h la dimioutiOD des tiraillements exercés sur les nerfs de l'iris distendu (UoQdrni,»oii b une sorte de saignée locale(Sichcl), soitàdes modifications turrenua* dans la circulation chorofdienne ou irienne, comme l'ont démoolr* les récentes injections de Exner, soit à lu propriété que possède toats cicatrice à tiltration de laisser s'écouler plus facilement les liquidet i travers les tissus rendus plus perméables. Quelle que soit la valeur de ces diverses explications, on peut affirmer que par celte opéralicm là tension intra-oculaire se trouve diminuée, et cela d'une figon durable.

Comme opération préparatoire, l'iridectomie est indiquée dans li recherche ou l'exlniclion d'un corps étranger, d'un cysticerque, du» kyste ou d'une autre tumeur intra-oculaire. Enlln elle constitue 11 premier temps de quelques procédés opératoires dans l'exlraclioa de la cataracte {voy. CiUaraele).

Les inconvénients qui ont été reprochés h l'opération sont : l'éblouissèment, la diplopie et le strabisme.

L'éblouissement ne s'observe que dans les cas où l'on a donné iU pupille arlificielle une étendue démesurée.

La diplopie n'est pas due, comme on l'a cru pendant longtemi», 4 une déviation des rayons lumineux, mais bien à une dé\-iatioo d^ existante ou consécutive de l'œil, qui peut être facilement corri|ét par les moyens que nous indiquerons en parlant de la diplopie, cl qui d'ailleurs ne persiste p-is.

Le !>trnbisme qui survient quelquefois à la suite de l'irideeloane^

MAULDIES DE L^IRIS. 293

doit être attribué à plusieurs causes, tantôt à l'absence de la vision binoculaire, tantôt à la diplopie résultant du retour de la vision dans l'œil opéré. Mais il est toujours aisé de remédier à ce dernier incon* vénient par la ténotomie (voy. Strabisme).

Dans certains cas, heureusement très-rares, Tiridectomie peut être suivie d'accidents graves, tels, par exemple, qu'une inflammation suppurative aboutissant à la fonte de l'œil. Mais ce sont là des cas tout à fait exceptionnels. On peut dire, en effet, que quatre-vingt-quinze fois sur cent, les résultats sont très-satisfaisants.

Fami-il pratiquer tiridectomie sur un œil malade, lorsque rautre est normal? Les travaux de de Graefe permettent de répondre affirmativement à cette question. En effet, il a démontré que dans presque tous les cas, les malades en retirent un notable avantage. L'iridectomie rétablit la vision binoculaire normale ou tout au moins élargit le hamp visuel^ augmente Tacuité de la vision et facilite l'orientalipn.

Manuel OPiaATOiBB. — Les instruments habituellement employés pour pratiquer Tiridectomie sont : des écarteurs des paupières, une

Fie. 97. — Pince à fixation.

FiG. 98. — Couteau lancéolaire coudé.

pince à fixation (fig. 97), un couteau de de Graefe ou un couteau

AFFECTIONS DE L'aPPAREIL I

•e coudé (llg. 98) ou Uroit, des mors Irès-courts, <les c

FiG. 100. — Cbeaui druiia «u eonti

(Gg. 100), pourciirUins cas particuliers, et, quelqueroU, un cou mousse, un petit stylel et une curette de caoutchouc.

Pour mieux faire comprendre le manuel opératoire, nous décri le procédé le plus généralement employé, et nous supposerons s'agit de l'œil gauche, ainsi que du cOté nasal de cet oeil.

L'opération se compose de trois temps i

Premier temps. — 11 consiste dans Vindsion de la cornée. Le m; est couché, la télé solidement maintenue par un aide et les paup écartées par le blépharoslat ou par des rétracleurs. Le chiru placé derrière le malade, saisit avec la pince à fixation un pli con tival (fig. 101) près du bord de la cornée, dirige le globe oculaire la («mpe, enfonce le couteau lancéolaîre dans la chambre aotéri>

RI un lieu choisi d'avance, suivant les indications, en dirige la pointe vers le centre de la pupille et pratique une incision dont l'étendue varie selon les cas. Une fois la ponction Taite, il faut avoir soin.

Ekour éviter de blesser la cristallolde qui se trouve projetée en avant I>ar la sortie de l'humeur aqueuse, d'abaisser le manche du couteau de façon à diriger sa pointe vers la cornée. On le relire alors lenlement, en agrandissant l'incision dans une étendue suffisante. Dans les cas oà l'on veut faire une large iridectomie, il faut préférer au couteau lancéolaire le couteau à cataracte, ou mieux encore le couteau étroit de de Graefc

Deuxième iempt, — Il consiste dans l'excision du lambeau iritn. Le

FiG, 103. — Iridectomie. — 3' tempt: cxci pins souvent l'iris se présente de lui-même au-d

n de l'irit.

lors ; sinon, pour le

2M AFPECTIOHS DE L'APPAREII. DE LA TIBIOH.

faire saillir, il suffit d'exercer une légère pression sur les lèvres delà plaie avec les mors des pinces ou de passer une éponge imbibée d'eao froide. Celle-ci a pouravantage d'arrêter en même temps l'écoulement sanguin. Le chirurgien s'arme ensuite de pinces spéciales, dites pinces à iris, saisit le bord de cette membrane et l'attire doacement su dehors, tandis qu'un aide sectionne ce prolapsus irien avec des ciseaux (flg. 102), aussi près que possible de la cornée. Si l'iris ne se

FiG. 103. — Irideclomifl. 2* tompt : l'irii Mt uiù duii dN pineei tpédilei.

présente pas de lui-même entre les bords de la plaie, il faut introAiii * les pinces fermées dans la chambre antérieure (fig, 103), les pouss ^' doucement jusqu'auprès du bord de l'iris, mais sans l'atteindre, dant qu'on presse légèrement sur la lèvre externe de la plaie, saisir l'iris en les ouvrant et les refermant aussitôt.

Troitiéme temps. — Dans le troisième tenlps, on procède au wtlo^ de la plaie. Il faut évacuer autant que possible le sang qui a pu s'^e*" pancber dans la chambre antérieure; dans ce but, on écarte les lèvr^^* de la plaie à l'aide d'une spatule étroite et l'on presse légèrement tc^' le bord de l'incision. On fait ainsi sortir l'humeur aqueuse quieutralcv' avec elle le sang épanché dans la chambre antérieure. Cette opératio»-" doit être faite à plusieurs reprises. Lors même qu'il chement de sang dans la chambre antérieure, i suivant de Graefe, de faire sortir l'humeur aqueuse q auBsitAt après l'opération. Sur la conjonctive, au niv(

MALADIES DB l'iRIS. 297

se trouvent souvent de petits caillots sanguins ou des particules de pigment irien; il faut les enlever avec les pinces à iris. Si les bords du sphincter irien demeurent enclavés dans les angles de la plaie, il faut les faire rentrer dans là chambre antérieure afin d'éviter plus tard des adhérences f&cheuses à ce niveau; le plus souvent, il suffit pour cela d'exercer de légères frictions ou de glisser le dos d'une curette de caoutchouc durci eu allant delà sclérotique vers la cornée. Quelquefois même cette reposition de Tiris ne s'obtient que par l'introduction d'un stylet mousse.

L'opération terminée, on applique pendant quelques minutes des compresses froides sur l'œil et on met un bandeau légèrement compressif.

En quel point doil-on pratiquer de préférence Firidectùmie? Cela varie suivant qu'elle est optique^ antiphlogistique ou préparatoire.

Dans le premier cas, il faut choisir Teodroit où la cornée présente les meilleures conditions de transparence.

S'agit-il d'un leucome? il faut en examiner les bords avec le plus $rand soin, car souvent un examen superficiel porte à croire que le eiicome est limité au centre de la cornée, tandis que l'éclairage oblique montre qu'il est encadré d'une zone semi-transparente,laquelle, ^r la diCTusion des rayons lumineux, gène bien plus la vision que les aches tout à fait opaques. Lorsqu'on s'est bien assuré que l'opacité est centrale, et que la cornée présente une égale transparence dans toute a périphérie, on doit opérer en dedans et un peu en bas (lieu d^électon). Si l'opacité occupe la partie interne de la cornée, il faut opérer 'n bas; si elle occupe la partie inférieure, il faut opérer en dehors. Il ie faut opérer en haut que lorsque la partie supérieure de la cornée ^t seule transparente {lieu de nécessité).

Lorsque la cornée est complètement transparente, qu'il s'agisse l'une occlusion de la pupille^ d'une cataracte centrale, etc., il faut oujours pratiquer l'iridectomie à la partie interne et inférieure de -eité membrane.

Si l'on pratique l'opération sur les deux yeux , les deux pupilles ^ificielles doivent être symétriques, c'est-à-dire toutes deux en bas, Outes deux en dedans ou toutes deux en dehors.

Lorsqu'on fait l'iridectomie dans un but antiphlogistique, il faut la ^ire toujours à la partie supérieure ou même au niveau de la scléro- ^i<)ae, parce qu'elle est ainsi moins apparente et cause moins d'éblouis- ^ments aux malades.

Nous verrons plus loin en quel point on doit pratiquer l'iridectomie pi^minaire (voy. Cataracte^ corps étranger du cristallin).

Quelles sont les dimensions à donner à la portion d'iris excisée! Ces ^limeosions varient suivant les cas : lorsque l'iridectomie est pratiquée

29Ô AFFECTIONS DE L'aPPAREIL DE LA VISIOH, H

dans un Lut optique, l'excision doit être petite, afîa de ne pas dM lieu, autant que possible, k des éblouissements; au contraire,! qu'elle est pratiquée dans un bulanliphlogistique, elle doit ^U«| largentcnl et jusqu'au bord ciliaire. D'ailleurs, d'une façon g^n^ l'étendue de la portion excisée doit être en rapport direct avec lei| et l'étendue de l'ouverture cornéenoe à travers laquelle doit pt| l'iris.

Traitement cmaécuiif. — Après l'opération, il est bon d'inslilla l'atropine à partir du troisième ou quatrième jour. ,

Ces instillations devraient Ctre faites dès le iendemain, siroa<| statait une certaine tendance à la formation de synëcbies postérM|| Cette tendance est accusée par un gonUement de l'iris qui ^inouim angles et les bords de l'incision. i

Il est rare que l'iridectomic s'accompagne d'une réaction inflami loirc appréciable. Il suffit, en général, pour l'éviter, de faire po aux malades un bandeau compressif pendant quelques jours, (h faire rester au lit et dans une chambre obscure jusqu'à la cicatriull complète. Dans certains cas où le globe oculaire conserve unecerUt dureté, après l'opération, il est préférable de remplacer le battA) compressif par de simples bandelettes qui maintiennent ferméaiii paupières. S'il y a des douleurs dans les jours qui suivent, ill pratiquer des injections de morphine dans la région temporale.

Cette opération, pratiquée pour la première fois en 1728 par q selden, paraissait à peu près abandonnée lorsque les récents tiM de fiounian, de de Graefe, de Wecker et de Galezou-ski sont teof remettre on faveur.

L'iridotomie peut être avantageusement substituée à l'iridecW dans les cas de keratocone, oit elle donne, comme pupille opUquti l fente sténopéique qui évite les cercles de diffusion que procura j vent la pupille artiOcielle obtenue par l'iridectomie. Elle p«utl pratiquée également avec avantage dans les cas du cataracte IH daire. d'irilis maligne et dans ceux où il faut diviser uae é|l membrane irîenne sans exercer sur elle aucun tiraillement.

Le manuel opératoire diilère, suivant que l'on veut i cristallin encore transparent ou bien que l'on n'a plus & s'en | ciiper. Dans le premier cas, l'opération présente d'assez gianÂl gers, à cause des mouvements du malade, et ne semble devd conseillée qu'avec une extrême réserve et dans un nombre l Irès-restreinL

UALADIES DE l'IRIS. 299

& l'side du couteau lancéolaîre (fig. 104], oa Tait une ponction dans la cornée aa point diamétralement opposé à celui où sera pratiquée l'iridotomie ; puis, par cette ouverture, on introduit les pinces-

tf

tk. m.

Couleau laneéolure. Fie. 105,

IX pour riridolamie.

fMux (Og, 105), dont une branche est glissée derrière l'iris, entre Kite membrane et la face antérieure du cristallin, et dont l'autre est Iiiuéedans la cbarobre antérieure; on rapproche ces deux branches, et j'iris est fendue dans la h<<uleur voulue. Les deux lèvres de l'incision l'écarlent; il reste alors une fente sténopéique qui présente de grands matages au point de vue optique, et, en outre, la plaie cornËenne ne se trouve pas située au devant du passage que l'on a ouvert aux rayons lomineui.

300 ▲FFECnONS DE L*APPAREIL DE LA TISION.

Quand il n*y a pas à tenir compte du cristallin, l'incision est prar tiquée de la môme façon ; seulement Touverture est faite du côté rà doit être pratiquée la pnpilie artificielle. L'iris ayant été ponctionnée au voisinage de son insertion, on introduit Tane des branches des ciseaux directement dans Touverture à travers laquelle a été pntàr quée la ponction, tandis que Tautre est engagée dans la cbambie antérieure ; on pratique aïnsi une et quelquefois deux incisions, sans avoir eu besoin d'exercer sur Tiris aucun tiraillement.

Décollement de Tins. *- Iridodyalise.

Le décollement de l'iris ou iridodyalise est une méthode trés-pea employée aujourd'hui. Elle a été mise en usage pour la première fois par Scarpa.

Voici comment on pratique cette opération : l'œil étant fixé, on fait sur le point le plus rapproché du centre de la cornée une ponction de ^à 5 millimètres, puis, à travers cette ouverture, on introduit un petit crochet spécial que l'on glisse entre l'iris et la cornée, la pointe en bas et la convexité regardant en haut. Arrivé au point d'insertion de l'iris au corps ciliaire, derrière le bord sclérotical, on fait faire à l'instrument un quart de tour; on accroche l'iris et on l'attire entre les lèvres de la plaie; puis on l'excise comme dans une iridectomie ordinaire. Il arrive parfois que l'iris tout entier se décolle et qu'on est alors obligé de l'exciser en totalité; c'est là un accident qu'il faut éviter aulant que possible, mais qui cependant n'a pas des conséquences aussi graves qu'on pourrait le croire. Quelques auteurs, Cuignet (d'Alger) entre autres, vont même jusqu'à recommander le décollement de l'iris en totalité dans certains cas d'irido-choroldites graves.

Enclavement de l'iris. — Iridodésis.

Cette méthode, imaginée par. Adams et Himly, modifiée ensuit^-^ par Guépin (de Nantes) et L.-A. Desmarres, puis compléteme abandonnée, a été reprise et heureusement modifiée par Critche (de Londres).

Adams et Himly se contentaient d'attirer au dehors, à travers un ^ plaie de la cornée, une portion de l'iris qu'ils maintenaient en plac ^ de manière à obtenir un déplacement permanent de la pupille. Guépin (de Nantes) et L.-A. Desmarres ont cherché à maintenir au dehors c-^ prolapsus irien par des cautérisations répétées au nitrate d'argent- Gritchett (de Londres) a modifié cette opération de la façon suivante ' après avoir fixé l'œil à l'aide d'une large aiguille, il pratique à travers

a cornée et tout près de la sclérotique^ une ouverture assez grande x)ur livrer passage à une pince-canule ou à iin crochet mousse à l'aide lesquels on saisit une petite portion d'iris un peu au-delà de son attache jliaire. Cette portion d*iris est amenée au-dehors, puis on fait glisser ur la pince-canule une anse de soie pour la serrer de façon à en déterniner l'étranglement.

Pour faciliter le placement de cette ligature^ M. Waldau a imagi?ié me pince dont les branches divergent par leurs extrémités, autour lesquelles on place à l'avance le nœud destiné à la ligature. Il suffit )our la serrer d'ouvrir les branches de cette pince.

Snellen a simplifié cette méthode en passant, avant l'incision, un fil i travers la conjonctive, dans une direction parallèle au bord de la :omée, aussi près que possible de l'endroit de ponction du petit couteau. Le fil ainsi fixé, après l'incision, il ne reste plus qu'à préparer e nœud dans lequel passent les pinces, et à le fermer autour du proapsus irien.

MM. Wecker et Stelwag de Carion abandonnent la ligature de Tiris ît la remplacent par le simple enclavement du prolapsus irien dans ia plaie scléroticale. Dans ce but, ils pratiquent la ponction un peu plus loin du bord de la cornée, traversent la sclérotique très-obliquement de manière à former un canal assez long. Par une légère pression exercée sur la lèvre externe de la plaie, on fait brusquement sortir rhumeur aqueuse 'et on provoque un prolapsus de l'iris au-dehors; si celui-ci ne sort pas spontanément, on l'attire à l'aide de pinces trèsfines. Une fois ce prolapsus produit, on applique un bandeau compressif qu'on laisse pendant vingt-quatre heures. Au bout de ce temps, saisissant avec des pinces la partie de l'iris qui sort par la section scléroticale, on ia coupe avec des ciseaux courbes.

Cette opération pourrait être pratiquée avec avantage dans les opacités de la cornée et dans la cataracte zonulaire stationnaire ; ^ais, malgré ses avantages optiques, elle a été à peu près abandonnée, )arce qu'elle expose un peu trop à Tirido-choroïdite ou à l'ophthalmie •ympathique.

Dégagement du bord pupiUaire. — Corélysis.

Cette Opération , pratiquée d'abord par Streatfield, puis modifiée E^r Weber, est surtout applicable dans les cas de synéchies postért^res. Voici comment on la pratique :

Dans un premier temps, on fait sur la cornée, autant que possible ^ans sa moitié citerne, à 3 ou ^ millimètres de son centre, à Taide *un instrument particulier ou simplement d'une aiguille à paracentèse, une incision de U millimètres. Tandis que Streatfield, dans le

premier temps, s'opposait à Técoulement de Thumcur aqueuse, Weber, au contraire^ provoque cet écoulement, et c'est là une très-bonne modification.

Dans le second temps, on dégage à l'aide de la spatule de Streatfield ou du crochet de Weber, le bord pupillaire de la cristallolde ^ en poussant doucement l'un ou l'autre instrument, entre l'iris et le cristallin, sur le point où se trouve l'adhérence que Ion veut détruire, et en lui imprimant des mouvements latéraux dans le sens de cette adhérence. Passavent pratique ce détachement à l'aide de pinces.

Une fois la synéchie détruite, on retire l'instrument, puis on instille toutes les minutes une goutte d'atropine, jusqu'à ce que la pupille soit bien dilatée; on applique ensuite un bandeau compressif que l'on enlève deux ou trois fois par jour, pour instiller de nouveau l'atropine. Cela est de la plus haute importance pour éviter la reproduction des synéchies.

Cette opération est peu employée, parce que cet arrachement détermine quelquefois une lésion de la capsule et, par suite^ une cataracte traumatique. En outre, elle est suivie d'une réaction inflammatoire souvent trop vive.

ARTICLE XllI.

Elles comprennent les déchirures^ les apoplexies^ le décollement, Yhypérémie et les inflammations^ les tumeurs, les tubercules et les victs de conformation,

Dêclûmret. — Apopleziet. — IMcoUemeni.

Les déchirures de la choroïde coïncident avec des blessures de la sclérotique ou résultent d'un coup ou d'une contusion de l'œil. En effet, sous l'influence d'une contusion, la sclérotique peut étreasseï forte pour résister, tandis que la choroïde se rompt. Celte rupture donne lieu à des hémorrhagies dans le corps vitré.

Une fois que les produits de ces hémorrhagies sont résorbés, on constate, à l'ophlbalmoscope, une tache bleuâtre, en forme d'anneau qui entoure le nerf optique ou traverse la macula, et présente des contours nets, limités par des masses pigmentaires. Souvent aussi la rétine est déchirée.

Le pronostic est d'aulant plus grave que les désordres sont plus rapprochés de la macula. Une cécité complète peut en être la conséquence.

le chirurgien doit chercher à favoriser la résorption des caillots et révenir l'inflammation par les antiphlogistiques, de légers dérivaet des fomentations froides.

.es apoplexies de la choroïde résultent de lésions directes de rœil ou troubles de la circulation générale. Elles se produisent soit entre clérolique et la choroïde, dans le tissu lâche connu sous le nom lamina fusca, soit sur la face interne de la choroïde, le plus souvent i Vora serrata. Elles forment des taches irrégulières, rondes ou isversales, variant du rouge foncé au jaune clair, et qui plus tard nnent une coloration blanchâtre. Elles favorisent la destruction de laines couches de la choroïde. Lorsqu'elles ont lieu sur la face inle de cette membrane, le sang peut pénétrer dans la rétine, la déer ou même la perforer et venir s'épancher dans le corps vitré march). Les troubles fonctionnels qu'elles entraînent varient suivant r siège. Aucun traitement spécial n'est applicable à cet état partiier qui, le plus souvent, se rattache à d'autres affections. se décollement de la choroïde s'observe très-rarement. 11 est produit

un épancfaement séreux ou sanguin, ou bien par une tumeur sousente. On ne peut le reconnaître qu'à Tophthalmoscope : on apert, à la partie inférieure du fond de l'œil, une tumeur globuleuse^ me coloration foncée. En même temps on constate que la rétine

décollée sur une plus grande étendue et l'on voit de nombreux cons dans le corps vitré. Le pronostic est souvent très-grave, car te affection peut entraîner une atrophie de l'œil. On obtient, dans rtains cas, d'assez bons résultats d'une paracentèse scléroticalc ou me iridectomie.

La choroïde, à cause des nombreux vaisseaux qu'elle contient, est uvent le siège d'hypérémie ou d'inflammation. L'hypérémie se produit sous l'influence prolongée d'une lumière ?e ou d'efforts exagérés d'accommodation, comme on l'observe ez les myopes et les hypermétropes, ou bien de troubles circulaires résultant d'affections d'organes éloignés, de maladies du cœur, ^ exemple. Le plus souvent elle n'est que le premier degré de Dflammation.

Elle est très-difficile à reconnaître, car l'examen ophthalmoscopique ^st ici d'aucun secours. En effet, la coloration plus ou moins rouge le présente la choroïde, à l'ophthalmoscope, peut dépendre aussi -n du degré de pigmentation de sa couche épithéliale que du degré ojection de ses vaisseaux. Il faut donc se contenter, pour le igDostic, de signes rationnels, tels que l'injection périkératique

30à AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE LA VISION.

des yeines ciliaires antérieures, une légère suffusion séreuse sous la conjonctive bulbaire, quelquefois un certain trouble de l'humeur aqueuse, une sensation de plénitude dans Tœil, quelques douleurs peu intenses mais exagérées par la pression et un peu de photophobie. Encore ces signes sont-ils bien souvent insuffisants pour reconnaître rhypérémie simple.

Inflammation! (Oboroldîtes).

Les inflammations de la choroïde ont été diversement divisées fisr les auteurs, suivant leur siège, leur étendue ou leur nature. LmVfW rinflammation occupe la totalité de la choroïde, on dit que )a.d|Sh roldite est généralisée. Lorsqu'elle est limitée à ses parties anléiiiiw ou postérieure, ou qu'elle envahit en môme temps Tiris, 09À qu'elle est circonscrite. Nous décrirons successivement ces ^fn, grandes variétés, en y comprenant Tétude des diverses formes ipiffki peu ven t revêtir. . ^ ,.

A. — Choroïdites généralisées. A A}

On distingue quatre espèces de choroldites généralisées : I* liw roïdite séreuse; 2^ la choroîdite exsudative ou plastique; 3* la etMMl parenchymateuse ; U"" la choroîdite suppurative. • •"*'**

L — Choroîdite séreuse. — La choroîdite séreuse s'observe 'iMi rarement chez Tenfant et chez le vieillard; elle est surtout fréqiMift entre vingt et quarante ans. Elle peut succéder à une iritis séreoMi à des troubles menstruels ou à la ménopause. Le plus souvent elle se rattache à une diathèse arthritique, rhumatismale ou syphilitique.

Les symptômes, au début, sont peu marqués; quelques troubles de la vue, en particulier l'apparition de mouches volantes, sont les seuls signes accusés par les malades. Puis surviennent une faible injection périkératique et un léger trouble de Thumeur aqueuse. Dans certains cas, on voit apparaître de véritables poussées aiguës, caractérisées par une très-vive injection des vaisseaux ciliaires antérieurs. U cornée perd alors sa transparence, finit par s'ulcérer à sa circonférence, par suite de l'hypersécrétion résultant des troubles de la circulation et de la tension intra-oculaire. Les malades éprouvent de vives douleurs, causées par la compression des nerfs ciliaires et nnephotophobic trèsintense.

L'examen ophtbalmoscopique permet, au début seulement (fig. 106), de constater que la couche épithéliale de la choroïde est altérée,

une macérée et imbibée par Ig liquide sécrété, qu'elle a mi^me »ru par places. Les allériitions sont plus marquées dans les ré- |s éqiiatoriales. Un peu plus lard, elles ne sont plus visibles à cause Irouhie qui survient dans le corps vitré el qui empêche de voir bd d a l'œil. A l'aide de l'ophlbalmoscope de CocciuSj sans in-

Fi«. 106. — Cboroldito téreut* au début.

losilion de lentille, on peut voir alors des corps flottants dans s vitré. En faisant regarder le malade alternativement en haut I bas, on voit ces corps flottants passer dans le champ pupillaire bn peut ainsi déterminer csactement leur nombre, leur siège el forme.

I choroldite séreuse est lente dans sa marche et présente des ucesaigués à intervalles plus ou moins éloignés. Si on l'abandonne e-méme, le corps vitré se remplit de flocons, le cristallin s'opa- >, des synéchies s'établissent, la vue s'alTaiblit de plus en plus et I même par se perdre. Mais soumise h un traitement approprié que • ferons connaître plus loin, elle se termine généralement par la Haon.

Beaucoup d'auteurs, considérant le glaucome comme une variété de choroïdite séreuse, le décrivent en même temps que celte allection. Mais le glaucome n'étant pas une affection limitée à une membrane de l'œil, nous préférons en remettre la description au chapitre que nous consacrerons plus loin à Tétude des maladies envahissant la totalité du globe de Tœil.

IL — Choroïdite exsudative ou plastique. — Cette forme de choroïdite est caractérisée par la présence de plaques exsudatives soit i la sur* face, soit dans le tissu même de la choroïde.

Tantôt elle apparaît spontanément, sans cause appréciable; tantftt elle reconnaît une cause locale telle qu'une iritis suppurative, on une cause générale, comme la grossesse, des troubles menstruels, lafièfre puerpérale, la fièvre typhoïde, les affections méningitiques chex les enfants; on bien une diathèsc rhumatismale ou arthritique; trèssouvent enfin elle est d'origine syphilitique.

Au point de vue de la symptomatologie, la choroïdite ezsudatife revêt trois formes qu'il est bon de distinguer : la forme simple; la fomie disséminée ou syphilitique et la forme aréolaire,

A. — Forme simple. — Elle n'offre pas des symptômes extérieurs bien apparents ; on observe seulement une perte de transparence des milieux de l'œil et un trouble de Thumeur aqueuse. Mais en examinant l'œil avec, plus de soin, on constate dans le corps vitré la présence de flocons qui oiiipéchcnt souvent d'apprécier les altérations reconnais* sables à l'ophilialmoscope.

Celles-ci, lorsque les milieux réfringents ont conservé leur transparence, consistent en plaques dont l'aspect varie suivant que la maladie est plus ou moins avancée. Dans une première période, ces plaques sont (l'un blanc rosé^ petites, mal limitées, leurs bords se perdent insensiblement dans le tissu sain de la choroïde; dans une seconde période, elles sont jaunâtres, plus régulières, mieux circonscrites, parfois séparées les unes des autres par des taches de pigment foncé; dans une troisième période enfin, elles deviennent blanc bleuAlrCt prennent un aspect brillant, un reflet nacré tendineux, présentent comme des marbrures et sont de nouveau irréguliéres.

Les troubles l'onetionnels sont plus accuses que ne pourrait le faire supposer le peu d'iniportanec des signes ophlhalmoscopiques. Dès le débul, les malades voient des nuages devant les jeux, ils ne peuvent plus lire les caraclères tins. Le champ visuel se rétrécit ou présenle des scoiomes plus ou moins étendus, l'acuité visuelle s'affaiblit de plus en plus. En même temps l'œil devient sensible à la pression, et les malades se plaignent d'un sentiment de tension intraoculaire.

B. - Forme disséminée ou syphilitique» — Elle présente ceci de parli-

xnlier que les altérations ont généralennent pour sié^'e In membrane chorio-capillaire, qu'elles sont situées au p6\e postérieur de l'œil, immédialement derrière U rétine et dnns le voisinage de la ma-

:tula. De mëine que dans la forme simple, la présence de flocons Irés- Variables dans le corps vitré empêclie parfois de les distinguer à

i^ophUialmoscope, Lorsqu'on peut les voir, on constate la pi;ésence

de papules exsudativcs trés-petiles, dont ta plupart ne dépassent pas le volume d'une tête d'épingle, isolées ou en corymbes et d'une coloration blancbâtre ou jaunAtre (voy. fig. 107).

Les troubles fonctionnels diffèrent peu de ceux de la choroïdite simple. Tantât c'est un brouillard général, tantôt un nuage partiel qu'accusent les malados. Mais le plus souvent la diminution de l'acuité centrale est plus prononcée.

C — Forme aréolaire. — Cette forme de cboroîdiLe eisudalive a

308 APFECTIOSS DE i'APPABBIL DE Là TISION.

été décrite pour la première fois par Foerslcr; elle se distlngae i précédentes eu ce que les plaques Foi-ment des saillies mameloi nées, de véritables boutons, jaunâtres au sommet, recouverts à I base de pigment noir, entourés d'un cercle rouge se délacbantn

•h^Ëâ

le Tond de l'œil, toujours groupés autour de la macula et de la papille, (fig. 108) ainsi que par des troubles visuels particuliers désignés sou* le nom de scotomea fixes et par sa marchf extrêmement lente.

Les symptômes que nous venons <i'énuniérer permettront de distinguer entre elles les dilTérentes formes de chnroïdite exsudative. 0° pourrait confondre, au premier abord, les plaques exsudalives soi* avec des plaques atrophiques de la choroïde, soit avec des taches d^ la i-étine.

Les plaques atropbiqucs de la cboroïde s'en distinguent psr 1^ mode de groupement des cellules épitiiélîules qui les entourent. Ces cellules disposées irrégulièrement, par places, sur une plus ou moios grande étendue, perdent une parlie de leurs granulations pigmcBtaires. En outre, au niveau des plaques atrophiques, la chon

loin» ,

devient bleuâtre, transparente et laisse voir la sclérotique. Les vaisseaux s'altèrent comme nous le verrons plus loin. Ajoutons toutefois que bon nombre de plaques exsudatives peuvent se transformer en plaques atrophiques, à la troisième période de leur évolution.

Les taches de la rétine se distinguent facilement par les caractères que nous étudierons plus loin (voy. Maladies de la rétine).

La choroTdite exsudative offre une marche et une durée variables. Bo général, sous l'influence d'un traitement approprié, elle s'amende et disparaît assez vite. Toutefois elle offre, comme les autres affections de la choroïde, ceci de particulier qu'elle se propage très-souvent tu aotres parties de l'œil qui, comme on sait, sont nourries par cette membrane.

La gravité du pronostic dépend d'ailleurs de la cause, de l'intensité des lésions, de leur siège au voisinage de la macula et des complieations, telles que les alérations du corps vitré, la rétinite et l'atropiiie^ qui peuvent survenir.

ŒL — Choroîdite parenchymateuse. — La choroïdite parenchymateuse est plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. Ses causes sont assez mal connues. Elle peut ôtre spontanée ou produite par un taan^atisme. On l'a parfois observée dans le cours de la méningite efirébro-spinale épidémique. Le plus souvent elle succède à l'iritis parenchymateuse avec laquelle, d'ailleurs, elle présente beaucoup d'analogies.

Gomme elle, en effet, elle est caractérisée anatomiquement par une hfpergenèse des éléments des divers tissus de la choroïde et en particolier du tissu cellulaire. Cette hypergenèse, d'abord limitée à la ooQche épithéliale, envahit bientôt les cellules du stroma lui-même et, en particulier, celles qui forment la tunique adventice des vaisseaux adossés à la membrane chorio-capiilaire.

lien résulte, comme pour Tiritis, un gonflement considérable d'une partie ou de la totalité de la choroïde. Celle-ci, ainsi hypertrophiée, exerce sur les tissus voisins une compression telle qu'ils sont refoulés, atrophiés ou môme détruits. C'est ainsi que le cristallin s'opacifie, que l'iris décoloré, réduit à une étroite bandelette, se trouve refoulé en atant par celte lentille et vient se mettre au contact de la face postérieure de la cornée, que le corps vilré se remplit d'opacités floconneuses ou môme se résorbe, que la rétine s'atrophie, soit qu'elle <iemeure accolée à la choroïde, soit qu'elle se détache. Enûn, à une Période très-avancée de la maladie, la choroïde elle-môme finit par s'atrophier.

Celte atrophie commence par la membrane chorio-capillaire pour reporter ensuite sur les autres parties. Souvent les produits néoplasiques dégénérés prennent l'aspect de croûtes calcaires qu'on

310 AFFEcnORS VK l'afpabeil si la. vision.

attribuait autrefois, à tort, à une transforma lion directe des él&]

ments de la choroïde; daus certaios cas même, ils se transforme!

en lin véritable tifsu osseux, coutenant des corpuscules neltemefl

caractéristiques.

Ces produclions osseuses ont élé longtemps considérées com appartenant à la rétine. On sait aujourd'hui que leur véritable siège e dans la choroïde ou dans l'iris, qu'elles se développent tanlût si la forme de paillettes irrégulièrement disséminées, tantôt ! forme de véritables coques osseuses moulées sur le fond de l'œil.

Pendant que ces altérations se passent dans I'ieII, on obsçire d^l symptômes intlammatoircs plus ou moins accusés suivant la pérloj

- Cliorotdile parenchymaUuse.

rhoraidn igui pnhmtt^ im dilolilions LruiLe rt 1 9ubi Li ilegénf^rcKciicfl grii

de la maladie et suivant qu'elle est plus ou moins aiguC. Ces syioplômes sont : une injection périkératiqoe, une turgescence des vaisseaux cilinires, l'injection et, au début, l'œdème du Ussu épisdéral parfois localisés en un point de la sclérotique. En même \titip< l'humeur aqueuse se trouble légèrement, la chambre antérieure se

rétrécit, les mouvements de l'iris se ralentissent, Tœil devient dur au , toucher.

Les troubles fonctionnels varient également; le plus souvent ils sont insidieux au début; les malades n'éprouvent quelquefois aucune douleur et la vision s'abolit peu à peu, d'autres fois ils sont tourmentés par des sensations lumineuses qui sont dues aux tiraillements exercés sur les éléments de la rétine, par le gonflement de la choroïde. Plus tard, ils éprouvent une sensation légère de tension dans l'œil, quelques douleurs ciliaires et les phénomènes inflammatoires sont à peine marqués. Plus rarement la marche est aiguë, les douleurs alors deviennent rapidement intolérables et ne disparaissent que quand, sous l'influence de l'exagération de la tension intra-oculaire, les vaisseaux et les nerfs se sont en grande partie atrophiés on bien lorsque la cornée s'est perforée.

L'examen ophthalmoscopique montre, au début, lorsque la maladie est encore limitée à la couche épithéliale, des plaques noirâtres irrégulières et nettement séparées les unes des autres. Un peu plus tard, il se forme, aux dépens de la choroïde, de véritables tumeurs d'une coloration jaunâtre, entourées d'un pigment foncé qui devient grisâtre vers les points culminants de la tumeur. Ces élevures, variables quant au nombre, à la forme et à l'étendue, présentent le plus souvent une surface inégale, bosselée, sur laquelle on aperçoit quelquefois des vaisseaux distendus qui plongent dans la tumeur; elles sont recouvertes, le plus souvent, par la rétine qui subit la dégénérescence graisseuse, ce qui leur donne cette coloration jaunâtre (fig. 109). A mesure qu'elles augmentent de volume, elles se rapprochent de plus en plus de la face postérieure du cristallin. {Chœ*oîdùe circonscrite.)

On ne peut suivre ces altérations à Taide de rophthalmoscope que dans les cas oh la maladie offre une marche extrêmement lente et s'accompagne de phénomènes inflammatoires peu marqués; dans ces cas, en effet, le corps vitré se résorbe peu à peu, tandis que, lorsque la marche est rapide, il se remplit d'opacités floconneuses qui ne periQetteùt plus de voir le fond de l'œil.

Diagnostic — La choroïdite parenchymateuse pourrait être confondue au premier abord, soit avec un simple décollement rétinien, soit avec un glaucome chronique, soit enfln avec une tumeur maligne <iu fond de Tœil.

Le décollement de la rétine s'en distingue en ce que l'œil se ramollit ^u lieu de conserver sa tension normale ou môme de se durcir, Comme cela a lieu dans l'affection qui nous occupe; en outre, les phénomènes inflammatoires y font déraut. Le glaucome présente une Marche toute différente et la confusion, si elle était possible, ne sauf^it durer longtemps (voyez Glaucome), Le développement d'une

312 AFFECTIONS DE lUpPAREIL DE LA VISION.

tumeur maligne est plus difficile à distinguer de la choroïdite parenchymateuse lorsque celle-ci atteint un développement considérable. Il faut attendre^ pour se prononcer, la marche ultérieure des phénomènes et Ton peut alors facilement distinguer entre elles les deux affections (voyez Cancer de l'œil).

Marche^ complications, pronostic. — La marche de la maladie, comme nous l'avons vu, est variable, le plus souvent très-lcntc, parfois insidieuse. Il est des cas, par exemple, où les phéoomènes inflammatoires n'apparaissent que lorsque la rétine est déjà décollée; parfois même ils font complètement défaut et la vue se perd définitivement sans qae le malade ait présenté d'autres phénomènes qu'un reflet particulier de la pupille.

Les complications qui peuvent survenir sont variables. II peut se faire que l'augmentation de la pression intra-oculaire augmente aa point d'amener des troubles dans la nutrition de la cornée. Si elle résiste, il se produit un staphylôme sclérotical et une atrophie consécutive de Tœil. D'autres fois, elle s'ulcère et se perfore; le cristallin et les débris du corps vitré s'échappent alors et la rétine décollée ainsi que les produits néoplasiques viennent faire hernie dans la plaie de la cornée. Cette perforation donne lieu parfois à de fortes hémorrhagies, dans tous les cas elle est suivie de suppuration. Si la plaie se cicatrise iramédialemenl après la sortie du cristallin et "du corps vitré, l'œil s'atrophie avec une extrême lentt3ur; si au contraire la cicatrisation se fait lentement, l'œil s'atrophie avec une grande rapidité.

Le pronostic est donc toujours grave, puisque en général cette affection aboutit définitivement à la plithisie de l'œil, soit par suppuration, soit par atrophie lente.

IV. — Fo7*Tfie suppurât we,—LR forme suppurative apparaît d'emblée à la suite d'un traumatisme, d'une opération chirurgicale, en particulier de l'extraction d'une cataracte, ou bien succède à la forme parenchymateuse.

Elle s'annonce, dès le début, par des symptômes très-accusés; les malades éprouvent des douleurs intenses, pulsatives, lancinantes» s'irradiant vers le front, les tempes et parfois dans toute la tête, revc nant par accès, s'exagéranl pendant la nuit; leur vue est voilée parii*^ brouillard épais et souvent môme se perd complètement dans l'espace de quelques jours. En môme temps on constate du gonflement et ti^ la rougeur des paupières, une très-vive injection périkératique, tt^ chémosis et même un certain degré d'exophthalmie. La cornée parât* plus petite, se ternit; l'iris prend une teinte terne, grisâtre, ardoisée* la pupille devient irrégulière, la chambre antérieure se trouble €^ contient de la sérosité louche, purulente. Bientôt elle se remplit i^ pus; alors la cornée prend une coloration jaunâtre et Ton n'aperçoî^

plus l'iris. Le cristallin et le corps vitré sont en général opacifiés, ce qui rend impossible Texamen ophthalmoscopique. Mais, dans certains oaSy les phénomènes inflammatoires qui accompagnent la suppuration s'amendent peu à peu et Ton peut alors constater, à rophthalrooscope, soit des altérations plus ou moins profondes du corps vitré, soit des opacifications du cristallin, soit des décollements rétiniens.

Si, au contraire, la maladie continue à faire des progrès, la tension intra-oculaire devient de plus en plus considérable, les douleurs deviennent excessives; on voit survenir de la fièvre, de l'inappétence, des vomissements opiniâtres, du délire. Ces phénomènes généraux vont en augmentant jusqu'à ce que la cornée ou la sclérotique se perfore et donne issue aux produits de désorganisation de l'œil (voyez Phlegmon de l'œil).

Le pronostic est donc toujours d'une réelle gravité.

Traitement. — Au début de la choroïdite, le chirurgien doit chercher à enrayer la marche de la maladie par un traitement résolutif, par des applications de ventouses sèches, à l'angle externe de Tœil, par les laxatifs ou même les drastiques à l'intérieur, et par l'application de compresses chaudes. Lorsque la tension intra-oculaire est considérable et les douleurs excessives, il faut avoir recours à des paracentèses répétées, ou, si celles-ci sont insufiisantes, à une large iridectomie. Enfin lorsque ces phénomènes prennent une grande intensité^ il faut faire à la sclérotique une large incision ou «même recourir à Ténucléation du globe oculaire.

B. — Choroïdites circonBcrites.

Si rinflammation est limitée aux parties antérieures du tractus Qvéal et du corps ciliaire^ elle prend le nom de cyclite; lorsqu'elle epvahit en même temps l'iris, elle prend celui àHrido-cyclite ; si elle atteint à la fois l'iris et la choroïde, on lui donne le nom d'irido-cho- ^dite; si elle est limitée à la partie antérieure de la choroïde et se propage à la partie correspondante de la sclérotique, c'est la sclérochùroîdite antérieure; enfin, si elle est limitée à la partie postérieure de ^ choroïde et de la sclérotique^ c'est la scléro-choroîdite-postérieure. ^'ous allons passer rapidement en revue ces diverses variétés.

i" Cyclite, — Plus fréquente que ne le disent la plupart des auteurs, la cyclite reconnaît les mômes causes que les autres variétés de ^îhoroïdites que nous avons décrites. Elle est surtout à redouter à la ^ite d'un traumatisme, d'une plaie du corps ciliaire, d'un corps ^nger implanté profondément dans l'iris, d'opérations pratiquées sur l'œil, en particulier de l'extraction d'une cataracte sans iridectomie.

Souvent aussi elle survient par propagation, à la suite d'une inflammation quelconque de Tautre œil, et c'est le plus fréquemment par U cyclite que commence Tophtlialmie sympathique dont nous donnerons plus loin la description.

Les symptômes sont : une injection périkératique intense et l'augmentation de volume de la chambre antérieure, due à ce que la cir* conférence de l'iris est attirée en arrière ; celui-ci parait terne et la pupille reste longtemps dilatée* Au toucher, le globe de l'œil est trèssensible, surtout au niveau de la région ciliaire. A l'ophthalmoscope, les vaisseaux paraissent tortueux, ce qui indique une ^êne de la circulation intra-oculaire. En môme temps, on observe un rétrécissement marqué du champ visuel.

Cette affection donne souvent lieu à des complications plus ou moins graves, telles qu'un épanchement de sang ou même de pus {cyclite jmrulenté) dans la chambre antérieure, des altérations du corps vitré, la présence de flocons, souvent même le ramollissement de cette partie de rœil et, consécutivement, des décollements de la rétine.

La cyclite enûn peut être suivie d'une choroîdite généralisée, d'ane irido-choroïdite, d'un phlegmon de l'œil ou d'une opbthalmie sympathique. Cette afi'ection mérite donc une très-grande attention et exige du chirurgien une grande surveillance.

Son traitement est le même que celui de la choroîdite.

T Irido'Cyrlite. — Cette afi'ection reconnaît les mêmes causes que la cyclite. Comme elle, elle apparaît souvent à la suite d'opérations pratiquées sur l'œil. Elle est caractérisée par les symptômes de l'iritis joints à ceux de la cyclite, et, de même que cette dernière, elle peut facilement donner lieu à l'ophthalmie sympathique. Aussi, le chirurgien doit-il s'appliquer à la combattre dès ses premières manifestations.

3® Irido-choroîdite, — L'irido-choroïdite est quelquefois héréditaire, rarement elle apparaît d'emblée. Le plus souvent elle succède soità une iritis, soit à une choroîdite.

Suivant qu'elle est consécutive à l'une ou à l'autre de ces deux affec* tions, ses causes, ses symptômes et sa marche difl'èrent notablement

Lorsque le point de départ de l'inflammation est dans l'iris, l'iridochoroïdite peut reconnaître les mêmes causes que l'iritis; mais ell6 apparaît surtout quand une synéchie totale intercepte toute comtna' nication entre les deux chambres de l'œil et exerce des tiraillements sur les parties antérieures de la choroïde.

Elle peut revêtir les formes séreusCy exsudativey parenchymateus^^^ suppwative de même que l'iritis et la choroîdite. Au début, elle revêt tous les signes de l'iritis; l'iris bombé^ proémine en avant, bientôt après apparaissent des symptômes particuliers qui dénotent que la choroïde est afi'ectée. Le corps vitré s'opacifie surtout dans. se5

riies antérieures; les opacités, d'abord très-fines, deviennent filamenises ou membraneuses; dans la chambre antérieure se déclare rfois un hypopyon qui apparaît et disparaît brusquement, ce qui ouve qu'il a pour point de départ les parties antérieures de la cho- Ide. Les vaisseaux, en particulier les veines de l'iris, ainsi que les "OS vaisseaux du tissu épiscléral, présentent un gonflement qui n'est is en rapport avec l'état inflammatoire de l'iris lui-mômè. Au toutier, on constate une vive sensibilité au pourtour de la cornée et, tendant la période aiguô, une certaine dureté du globe oculaire nentôt remplacée par un notable ramollissement.

En môme temps le malade éprouve un rétrécissement particulier du champ visuel, la vision, d'abord distincte, se trouble à mesure que sanriennent les altérations du corps vitré et de la choroïde.

Si i'irido-choroïdite commence par la choroïde, elle se lie généralement à une affection générale ou à un état lymphatique. Elle diffère surtout de la variété précédente en ce qu'elle produit des tronbles marqués de la vision, avant même que l'iris présente aucune iltéraiion. Le corps vitré peut devenir le siège d'épanchements abondants qui soulèvent et décollent la rétine; le cristallin s'opacifîe et se charge de dépôts membraneux ou môme calcaires, avant même que Hris enflammé proémine en avant et qu'un exsudât plastique «mène l'occlusion de la chambre antérieure. Parfois, celle-ci ttt occupée par des masses albumineuses et Ton donne alors à la maladie le nom d'indo'chorotdite maligne (de Graefe).

Eq résumé, les trois signes essentiels qui permettent toujours de reconnaître que I'irido-choroïdite a commence par la choroïde sont : l'intégrité du tissu de Tiris en disproportion avec les troubles visuels, h présence très-fréquente d'opacités dans le cristallin sans môme que l'iris devienne le siège d'une exsudation abondante et Tintensité des troubles visuels, en particulier une diminution notable de l'acuité de la vision centrale ou môme la perte absolue d'une partie du champ ^suel; tandis que, lorsque la maladie débute par l'iris, le champ ▼isuel seul se rétrécit, mais la vision centrale n'est pas notablement troublée.

La marche et le pronostic varient de même, suivant que l'iris ou la Bbopoïde a été le point de départ de la maladie. Dans le premier cas, ïprès un certain temps, les phénomènes s'amendent et il ne reste [«'une légère opacité à la surface postérieure de la cornée. Dans le econd cas, la marche est beaucoup plus lente, mais le pronostic est lus grave. En effet, l'affection aboutit alors généralement à l'atrobic du globe oculaire et quelquefois à la perte complète de l'œil. 4* SclérO'Chorotdite antérieure. — Cette maladie reconnaît la upart des causes de la choroïdi te, mais le plus souvent elle survient

de huit à seize ans, concurremmenl avec la myopie progressive qui se développe souvent à cet âge. Parfois aussi elle accompagne les affections hydrophthalmiques à leur début Elle présente peu de tendance à s'étendre aux parties profondes de la choroïde.

Sa tendance à faire adhérer le tractus uvéal à la sclérotique, à distendre les parois de l'œil et à produire un staphylôme {voy^zStaphylame) est caractéristique.

Les symptômes sont : au début, une injection périkératique parfois localisée en un point voisin de la cornée, une légère dilatation de la pupille, une certaine parésie de Tiris, un trouble de Thumeur aqueuse et parfois des synéchies au niveau des points les plus injectés. Peu à peu rinjection disparaît et Ton voit se former dans les points où elle était le plus accusée, à 3 ou ^ millimètres du bord de la cornée, des bosselures plus ou moins larges dont le sommet est peo élevé et dont les bords se perdent insensiblement dans les parties saines. Sous l'influence de ces ectasies staphylomateuses, la sclérotique s'amincit de plus en plus et prend une coloration de plus en plus bleuâtre.

Le staphylôme qui se produit ainsi est partiel ou annulaire. Partiel, il apparaît soit en avant, soit au niveau, soit en arrière du corps ciliaire. Lorsqu il se développe au niveau même du corps ciliaire, il peut donner lieu à un décollement de la zonule de Zinn et, par suite, à une luxation du cristallin ou môme à des décollements rétiniens. Annulaire, il encadre, sous forme d'anneau, la cornée qui demeure plane pendant un certain temps et finit parfois par augmenter également de courbure (voyez Staphylôme coméen).

Le corps vitré, au début, s'opaoifie, puis il recouvre une transparence parfaite et fmit par se liquéfier.

Les troubles fonctionnels qui accompagnent ces changements anatomiques bont des douleurs ciliaires plus ou moins intenses^ suivant la rapidité avec laquelle se développent les phénomènes inflammatoires, une grande sensibilité du globe oculaire, des phénomènes lumineox tels que l'apparition d'éclairs, d'étincelles, de mouches volantes, due à la présence de flocons dans le corps vitré, de la myopie et de l'amblyopic. Dans certains cas où les phénomènes se développent avec une grande rapidité, il survient en peu de jours une cécité complète. On observe alors une tension intra-oculaire excessive et une dureté anormale du globe de l'œil.

L'examen ophthalmoscopiquc montre tous les caractères de ratropbic choroïdienne, décoloration et destruction des cellules épithéliales d'abord, et dispersion du pigment en divers points sous forme de petits amas; disparition de la membrane chorio-capillaire, puis desr truction des cellules pigmentaires^ du stroma lui-même et de la ebo-

roïde dont il ne reste plus que la trame élastique adhérente à la sclérotique qui finit par s'amincir et par s'atrophier.

La rétine peut être atteinte également, soit qu'elle se décolle et flotte comme un voile dans la cavité staphylomateuse sans adhérer à la choroïde, soit qu'elle subisse les mêmes altérations que cette dernière et se fixe aux parois du staphylôme où elle est réduite aux éléments du tissu cellulaire.

Autour du staphylôme les vaisseaux veineux de la choroïde sont dilatés.

Les symptômes que nous venons d'énumérer permettront le plus souvent de reconnaître rafifection qui nous occupe. Toutefois, ils peuvent être assez peu accusés pour que le diagnostic ne se fasse pas si facilement. Le chirurgien devra alors examiner Tœil avec le plus grand soin et recourir à l'examen ophthalmoscopique li Taide duquel il pourra constater les altérations de la choroïde dont nous avons parlé, pourvu toutefois qu'il ait pris soin de dilater autant que possible la pupille par l'atropine et de faire regarder le malade dans toutes les directions extrêmes. Lorsque le staphylôme a pris un grand développement, il est facile d'en déterminer exactement le siège à Taidc de l'éclairage oblique.

La marche de cette affection est très-variable ; le plus souvent elle est chronique, les phénomènes sont peu accusés et se développent avec une extrême lenteur, mais d'une façon progressive. D*autres fois, la période inflammatoire dure à peine quelques jours, et ce n'est que plusieurs semaines après qu'apparaît l'ectasie ; dans d'autres cas, la maladie revêt une marche intermittente; plus rarement, enfin, la marche est aiguë et les symptômes se développent avec une extrême rapidité.

Le pronostic est grave si l'on abandonne la maladie à elle-même; elle peut alors se compliquer d'accidents sérieux, de luxation du cristallin, de décollements rétiniens, etc. Les altérations peuvent aussi s'étendre du côté de la macula et amener la perte complète de la vision.

Le traitement consiste, au début, à combattre l'inflammation par le ralomel à Tintérieur, des applications réitérées de ventouses sèches, les frictions mercurieiles sur le front et les tempes, le séjour dans la chambre noire, et par des instillations d'atropine répétées plusieurs fois par jour. £n outre, on fera porter aux malades des conserves teintées. Si la tension intra-oculaire augmente, on pratiquera à diverses reprises des paracentèses. Lorsque apparaît le staphylôme, on peut avoir recours à une large iridectomie. Enfin, si tous ces moyens échouent, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'amputation du segment antérieur de l'œil par le procédé de Critchett.

5* Sclérv-choroidite poslérieure. — Cette afleclion survient sauvât d&DB un œil alLeint de i^taphylânic postérieur (voyez Slaphi/tàmt podirieur). Elle peut aussi apparaître d'emblée chez des myopes qui M sont livrés à des travaux de lecture exagérés, cbez ceux qui ont pOltf longtemps des verres non appropriés à leur myopie, ou bien à la d'efforts d'accommodation prolongés, exigés soit par une faiblessedel vue due à des troubles de la cornée ou du cristallin, soit par des hilt tudes professionnelles. Elle succède parfois aussi & des tpûtM d'accommodation, à l'insufQsancc du droit interne (de Graefe) etï fréquentes congestions vers la tête.

C'est entre quinze et trente uns, ù l'ftge des études cl plus pai liërenienl cbez les babitants des villes, qu'il est plus fréquent de server.

Les symplAmes physiqueiî auxquels elle donne lieu ne peuvent recotii!:;- ;]'i''- l'r v-.Tiif^n npblha1moscopiq<ie.

Mrtifl hl'd

sur, ce qui a lieu dans le premier cas. Lorsque la maladie apparaît emblée dans un œil non atteint de staphylôme, on observe au pourar du nerf optique, le plus habituellement à sa partie externe nterneà l'image renversée), au niveau de la macula, une tache blan* litre en forme de croissant, d'abord limitée, mais dont les bords réguliers se perdent insensiblement dans le tissu sain de la choroïde; ientôt cette tache s'étend sous forme d'îlots qui> en se réunissant/ Hissent par ne plus former qu'une large tache blanchâtre, présentant à et là quelques amas de pigment qui tranchent par leur coloration ODcée (fig. 110). Les vaisseaux de la choroïdedeviennent alors apparents itTon peut facilement les distinguer de ceux de la rétine par leur coloration plus pâle et par leur direction. A une période plus avancée, lorsque l'atrophie est très-prononcée^ les vaisseaux choroïdiens dispa* nissent eux-mêmes et le fond de Tœil prend un aspect nacré qui est dû aux reflets de la sclérotique.

Outre ces altérations, on constate parfois une certaine hypérémie <Iq nerf optique; le corps vitré devient le siège de nombreux flocons, M ramollit et finit même par se liquéfier.

Les troubles fonctionnels sont tout d'abord une myopie progressive itedtiDt de rallongement de l'axe antéro-postérieur de l'œil^ dû au <lébiitde résistance des membranes profondes h la pression intra-ocu> Uk. Les malades qui étaient emmétropes deviennent myopes, ceux qui ^UeDt déjà myopes le deviennent davantage. L'acuité visuelle diminue Knsibleroent et même la vision centrale se perd dans les cas où la Bttcobi est atteinte. Les malades accusent en outre la présence de Bouehet irolaotes dans leur champ visuel, se plaignent de ne plus poQfoir travailler, sans que le soir leurs yeux deviennent douloureux, hrmoyantSy ils éprouvent un sentiment de tension dans le fond de l'onletun certain degré de photophobie.

Les phénomènes que nous venons de passer en revue permettront d^ reconnaître facilement une scléro-choroïditc postérieure; nous errons on peu plus loin, en parlant du staphylôme postérieur, como^ton peut distinguer entre elles ces deux affections.

La marche de la scléro-choroïdite postérieure est lente et progressive; le pronostic est d'une certaine gravité, car il est toujours à raindre que l'affection n'envahisse In macula, auquel cas la vision eut être perdue.

Le traitement consiste à prescrire surtout un repos absolu, à supimer la lecture ainsi que tout effort d'accommodation, à prévenir utes les causes de congestion du côté de la télé, à choisir des verres rrecteurs exactement appropriés à la myopie. 11 faut, en outre, x>urir de temps à autre à l'emploi des mcrcuriaux à l'intérieur. Le repos le plus absolu dans Tobscurité, l'application de ventouses

VÉLATOll. — PATH. CHIR. iV. — 21

320 AFFECTIONS DE l'APPAREIL DE LA YISIOR.

et de frictions stimulantes au pourtour de l'orbite; quelques drastiques à rintérieur seront également indiqués, s'il survient des poupées inflammatoires.

Tomeiirs de la ehorolde.

Les tumeurs qu'on observe dans la choroïde sont des sarcomeL E& général, elles apparaissent spontanément; dans quelques cas elles succèdent à un traumatisme ou à une choroldite chronique. On les reocontre le plus souvent chez des personnes de trente à soixante ans, très-rarement chez des enfants. Elles n'atteignent ordinairement qu'un seul œil.

Au point de vue des caractères anatomiques et histologiques , on doit distinguer plusieurs espèces de sarcomes choro!diens: leMiYOïiie blanc j composé essentiellement de cellules rondes et fùsiformes, contenant très-peu de tissu fibreux et offrant une consistance molle analogue à celle de Tencéphaloîde; le fibro-sarcome qui diffère du précédent par une quantité considérable de fibres du tissu conjoactif et de cellules fùsiformes par une très-petite quantité de celloles rondes et qui contient peu de vaisseaux et beaucoup de pigment; le mélanO'Sarcome^ constitué par des cellules fùsiformes et des cellules ovales à grand noyau, peu vasculaire et contenant une très-grande qnaiK tité de cellules pigmenlairos; le sarcome ossifiant qui, outre les éléments des variétés précédentes, contient des éléments osseux; leMircMi^ carcinomateux sans structure franche et présentant à la fois les éléments du sarcome, ceux du carcinome et parfois aussi ceux de 1& mélanose; enfin, le myxo-sarcome dont un seul cas a été rapporté par M. Wecker, et qui est essentiellement composé de fibres musculaires lisses.

Le sarcome de la choroïde naît le plus souvent dans le tissu oellolaire pigmenté de cette membrane, au voisinage de la sclérotique. D prend son point de départ^ soit dans le segment postérieur de l'œil (Landsberg), soit dans la région ciliaire, derrière le cristallin (de Graefer Galezowski). A mesure quil se développe , il soulève les couches internes de la choroïde et de la rétine elle-même^ dont il amène le décollement et repousse en avant Tiris et le cristallin. Celui-ci, sons Vinfluencc de la pression intra-oculaire^ peut se cataracter.

Au début, lorsque le sarcome est encore peu volumineux, il ne doon^ lieu à aucun symptôme apparent. La tension intra-ocolaire augmco*^' on voit survenir des phénomènes de glaucome, tels que rinjectioD péri-kéralique, le trouble de la cornée et des milieux transparents, i* dureté du globe de l'œil, une dilatation permanente de la pupille, ^^

es douleurs très-intenses. Il ne devient appréciable à l'œil nu que Msqu'il a envahi l'ouverlure pupillaire. A une période plus avancée, [ la maladie est abandonnée à elle-même, la tumeur perfore la scléroque, envahit rapidement le tissu cellulaire de Torbitc et fait saillie à extérieur sous la forme d^un masse fongueuse, bourgeonnante et rès-vasculaire (fongus de Pceif), D'autres fois elle se propage vers le îond (Je l'orbite à travers le tronc du nerf optique.

A mesure que la tumeur se développe , le malade se plaint d'apcrfoirun rideau noir qui couvre une partie du champ visuel, envahit |iea à peu une grande étendue et gêne la vision centrale.

Les signes ophthalmoscopiques varient suivant que le sarcome occupe le segment postérieur ou le segment antérieur de Tceil; dans le premier cas, on voit au début des exsudations blanchâtres se former, s'étendre en éventail autour du nerf optique et se propager en môme temps à la rétine. Dans le second cas, on constate derrière l'iris une tache noire, complètement opaque, arrondie et bien circonsciilc. Ursque la tumeur a acquis un volume assez considérable pour décoller la rétine, on voii alors, à l'ophthalmoscope, une sorte de voile Mancbfttre qui flotte derrière la tumeur.

ht ULTcome mixte on carcinomateux présente quelques signes partioriiers; il se développe le plus souvent dans les parties postérieures de l'œil, puis se porte rapidement en avant, repousse le cristallin et fins, perfore la cornée ou la sclérotique et vient former à la surface Al globe des bosselures plus ou moins marquées, en donnant lieu à vw exophthalmie plus ou moins considérable. Plus tard, la surface de Il tameur s'ulcère et donne lieu à une suppuration fétide. Les ganglions ie prennent rapidement.

Lorsque le sarcome n'a pas encore déterminé d'attaques glaucomateuses, on peut le prendre pour un simple décollement de la rétine, Vi du reste raccompagne souvent, comme nous Tavons vu. Mais le •impie décollement rétinien diffère de celui qui accompagne une temeur sarcomateuse, en ce qu'il est mobile quand on imprime des Mouvements au globe oculaire et qu'il s'accompagne d'une diminution <ie la pression întra-oculaire, contrairement à ce qui a lieu lorsqu'il ttbte une tumeur. Dans l'attaque glaucomateuse, les milieux de Pœil ayant perdu leur transparence, le diagnostic devient moins facile. Il but alors se baser sur les antécédents, sur la continuité des douleurs, iBr la tension excessive du globe oculaire, sur la marche progressive le h maladie et sur l'âge avancé du malade pour admettre l'existence l'one tameur sarcomateuse.

Quant au diagnostic différentiel des diverses variétés de sarcome, 'eiamen microscopique de la tumeur peut seul l'établir.

La marche de cette affection est rapide. Quelques mois suffisent

pour amener la perte de rœil. Le sarcome carcînomateux surtoat envahit, beaucoup plus rapidement que les autres variétés, les diverses membranes de l'œil.

Le pronostic est donc de la plus haute gravité, d'autant plus que, même après Ténucléation de Tœil, les récidives sont à craindre et, dans ces cas^ la terminaison est le plus souvent la mort.

Le seul traitement applicable à cette affection est Ténucléation coDh plète de Toeil, faite aussitôt que possible et l'ablation simultaoée du périoste et même d'une portion osseuse de l'orbite, quand il ja un prolongement adhérent limité; car lorsque l'on constate des symptômes de généralisation ou des phénomènes du côté de Tencéphale, l'opération devient inutile.

Tubereolet de la ehorélde.

Les tubercules de la choroïde sont caractérisés par de petits nodules d'une coloration vert grisâtre ou gris blanch&tre disséminés dans le stroma ou dans les parois mômes des vaisseaux de celle membrane. Histologiquement, la structure de ces nodules est la môme que celle des tubercules miliaires des autres régions.

On les rencontre le plus souvent chez des malades atteints detuber culose miliaire aiguë généralisée. M. Liouville a démontré, pardtf expériences sur des cobayes, que du sang d'individus affectés de cette' maladie, injecté chez ces animaux, produit constamment chez eux des tubercules de la choroïde. Toutefois, on en trouve également ilans les yeux des malades qui ont succombé à une phthisie lente et «chronique.

Cette affection se traduit par des troubles fonctionnels et des signes «ophthalmoscopiques qui ont longtemps passé inaperçus. Les premiers 4;onsistent en des phénomènes lumineux particuliers, auxquels on «dcxnne les noms de photopsies et de chrupsie^ et en un affaiblissement moiable de la vision centrale.

L'examen ophthalmoscopique découvre de très-petites taches rondes, U)lanc jaunÂtre ou grisâtre, le plus souvent disséminées autour de Sa macula, plus rarement sur tout le fond de rœil. Leur nombre varie; souvent elles sont assez peu nombreuses pour qu'on puisse les compter .facilement, elles sont alors groupées a utour du nerf optique; d'autres ifois, elles atteignent le nombre de quarante qu'elles dépassent bien rare .ment. Leur forme régulièrement arrondie est caractéristique et elles ne .^ont pas entourées d'un liséré pigmentaire.

Ces productions néoplasiques ont pour résultat d'altérer par

laces répitbélium de la choroïde, de le'détruire et de déterminer une >Dgestion légère do cette membrane et même de la rétine. Les tubercules de la choroïde pourraient-ils, dans certains cas, evenir un signe précieux de la tuberculose? Quelques auteurs Font «osé, mais ils n'apparaissent, en général, qu'après des symptômes [énérauz bien autrement importants pour le diagnostic.

▼ioM de oonformaikni.

Les vices de conformation de la choroïde sont le coloboma, Valbimime de cette membrane et le stophylàme postérieur^ qui mérite une description spéciale.

Le coloboma est l'absence partielle et congénitale de la choroïde. Il peut être héréditaire. C'est le plus souvent dans la partie inférieure de cette membrane qu'on l'observe.

A l'ophthalmoscope, il apparaît sous la forme d'une tache blanche, onle, luisante, située à la partie inférieure de la choroïde , s^éteniKDÎ du cristallin au voisinage de la papille, parcourue dans toute Mnétendue par des vaisseaux choroïdiens^ très-nettement limitée et boidée par des dépôts de pigment noir. Tantôt cette tache s'arrête Mr le bord de la papille, tantôt elle l'enveloppe de tous côtés.

La rétine fait habituellement défaut dans toute l'étendue du colo- Ihmiul Celui-ci coïncide en général avec une altération analogue de Uns et quelquefois avec une cataracte zonulaire ou polaire. Il s'accompigne d'une myopie plus ou moins prononcée.

Valbmiime est Tabsence du pigment choroïdien. Il existe habituelleiDent en même temps qu'une altération semblable de l'iris. On donne tiu yeux ainsi affectés le nom d*albinotiques, et aux individus qui en iODt atteints celui d'albinos.

Ces individus ont l'iri&et 1^ pupille rouges; ils supportent très-mal h lumière; leurs yeux clignent continuellement.

Pour remédier à cet inconvénient, il faut leur faire porter des lunettes couleur de fumée.

SUiphylome pottérieiir.

Quelques auteurs confondent à tort le staphylôme postérieur avec la :!éro-choroïdite postérieure. Ce sont deux états morbides qu'il upoHe de bien distinguer; car, si, dans les deux cas, on observe une rophie circonscrite de la choroïde au voisinage du nerf optique et le ectasie de la sclérotique dans les points correspondants à cette ropbie, la scléro-choroîdile postérieure est une maladie offrant une

APFAKEIL DE LA TtStOK.

marche progressive, envahissanle el s'accompagnant de phénomôf in Gamma loires, tandis que le slaphylânie postéricijr est un simple vS de conformalton, un état stationna ire, le plus souvent congénital, i donnant lic-u à aucun trouble exléiieur apparent et qui ne peut élre reconnu qu'à l'aide de i'ophthalmoscope.

Si l'on exiiniine le lond de l'œil, on aperçoit, de même qne dana tascléro-chorotdite poslCTieurc, à lu parlie exicrne iinterneà l'image renversée) du neit" optique, une tache blanchâtre, en forme de croissant, mais dont l'un des bords se confond, par sa coloration, avec l'anneau sclérolicid de la p.'ipille. landis que l'autre se dessine net-

i tboroide dans In r^ioa

tement sur le Fond jaune rougeâlre de l'œil et dont les deux pointes correspon rient aux deux extrémités du diamètre vertical de la papille. La différence de coloration entre la partie atrophiée do la choroïde qui est blanche et la partie saine qui csl jaune rougcAlre devient souvent encore plus sensible par une accumulation de pigment qui forme, entre ces deux parties, un liséré noirâtre; ce pigment est |>arfois répandu à la surface de la partie atrophiée, sous forme de cer-

des concentriques^ d'un léger pointillé noirâtre ou d'amas foncés et circonscrits (fig. 111).

Le nerf optique parait généralement plus foncé qu'à Tétat normal; la papille devient ovalaire dans le sens vertical, mais ce sont là des illusions d'optique qui sont dues, Tune' à un effet de contraste de la papille avec le fond blanchâtre du staphyl6me, l'autre à ce que le nerf optique, refoulé par la pression intra-oculaire, est vu dans une position oblique.

Les vaisseaux choroïdiens sont plus apparents au niveau du staphylôme; par suite de la disposition du pigment de la couche épithéliale ils participent eux-mêmes à latrophie. Les vaisseaux rétiniens sont également plus apparents et plus faciles à suivre.

Les troubles de la vue sont ceux de la myopie, dont nous parlerons plus loin (voyez Myopie).

Le staphylôme postérieur s'accompagne quelquefois d'hémorrhagies et de décollements rétiniens; ces complications très-rares donnent Uea à des troubles visuels plus accusés, tels qu'une altération du champ fiiael» des scotomes, ou enfin, dans les cas où la macula est elle-même ttiemte, une perte complète de la vision centrale. Le staphylôme postérieur, comme on le voit, est facile à distinguer de la scléro-choroldite postérieure^ non-seulement par ses caractères ophthalmoleopîqaeSy mais aussi par son état stationnaire et Tabsence de phénomènes inflammatoires. Toutefois il peut être souvent lui-même le point de départ d'une scléro-choroïdite, comme nous l'avons vu en pubot de cette dernière. Alors les parties de la choroïde voisine du rtafdiylôme prennent une teinte de plus en plus claire, les limites du itapbylôme^ jusque-là très-nettes et tranchant sur le fond rouge de IVbîI par un bord fortement pigmenté, s'effacent peu à peu. Ces idiangements sont dus à la disparition du pigment des cellules épithéliales, puis de celles du stroma et enfin à l'atrophie progressive de la choroïde. Ces altérations n'attaquent d'abord qu'une petite étendue à la fois et apparaissent sous forme d'Ilots séparés les uns des antres par du tissu sain; puis ces tlots se réunissant ne forment plus qu'une tache et l'on se trouve alors en présence de tous les caractères de la scléro-choroïdite postérieure (voy. plus haut).

Le staphylôme postérieur est également facile à distinguer du coloborna de la choroïde dont l'aspect, le siège et la direction sont tout différents.

Le traitement consiste uniquement à combattre la myopie progressive qui résulte de cette affection par des moyens que nous ferons connaître (voyez Myopie),