MALADIES DES MUSCLES .DE L'OEIL

que leurs images Tont frapper les points identiques des deux rétines.

Ces quelques considérations d^anatomie et de physiologie nous permettront d'abréger et de rendre plus claire Tétude des paralysies.

Nous décrirons d'abord les paralysies des muscles de l'œil d'une TaçoD générale, c'est-à-dire leurs causes, les phénomènes qui leur sont communs, les moyens de diagnostic auxquels on devra recourir dans tous les cas, puis nous exposerons ce que présentent de particulier les paralysies dépendant de telle ou telle paire de nerfs que nous avons éuumérées.

Les causes qui paralysent le plus fréquemment les muscles de l'œil sont les traumatismes, le rhumatisme, la syphilis, les alfections spontanées de Porbite, du cerveau ou de la moelle épinière. Suivant que raffection porte au niveau des points d'origine des troncs nerveux,' de leur trajet dans le crâne ou bien au pourtour de l'orbite, on dit que la maladie est de cause centrale ou périphérique.

Le premier symptôme qui annonce la paralysie d'un ou de plusieurs muscles de l'œil est la diplopie. Cette diplopie entraîne des troubles dans la marche des malades; elle la rend incertaine, les fait chanceler, leur donne des vertiges. Elle donne lieu en outre à ce phénomène qui a été décrit sous le nom de fausse projection; voici en quoi il consiste : si Ton ferme l'œil sain du malade et qu'on lui fasse saisir avec la main uo objet que l'on tient latéralement, du côté du muscle paralysé, au lieu de porter directement la main sur cet objet, le malade la porte en dedans, en dehors^ au-dessus ou au-dessous suivant que le muscle paralysé est le droit interne, l'externe, le supérieur ou l'inférieur. Cette fausse projection* est due à ce que le malade fait un certain effort pour voir l'objet; conséquemment il se guide sur cet effort pour mesurer la distance à laquelle se trouve cet objet et le voit plus éloigné qu'il ne l'est en réalité.

On reconnaît une paralysie des muscles de l'œil en plaçant le doigt devant les yeux du malade, et en le portant alternativement à droite et à gauche; on ne tarde pas à voir que l'un des deux yeux ne peut suivre tous ces mouvements. Pour reconnaître quel est le muscle paralysé* il faut, dès le début, aussitôt qu'apparaît la diplopie, déterminer exactement la position des images doubles; dans ce but, on place devant l'œil sain un verre coloré en rouge et l'on fait fixer au malade la flamme d'une bougie placée à quelques pieds de distance. Il aperçoit alors deux flammes, l'une colorée en rouge, l'autre avec sa coloration normale et, par ce moyen, reconnaît à quel œil appartient chacune d'elles. Lorsque l'image vue par l'œil droit est à droite du malade, on dit que la diplopie est homonyme; quand elle se trouve à gauche, 3n dit qu'elle est croisée.

On pourrait confondre les vertiges qui sont le résulLit de la diplopie

UiO AFFECTIONS D£ l'aPPAREIL DE LA VISION.

avec ceux qui sont symptomatiques d'une affection cérébrale. Cette confusion serait d'autant plus facile que souvent la paralysie, comme nous l'avons vu, n'est elle-même que la conséquence d'une affection du cerveau. Mais même dans le cas où ces deux espèces de vertiges se produiraient simultanément, il serait facile de les distinguer Taoe de l'autre, puisque ceux qui se rattachent à la diplopie disparaissent 8?ec elle tandis que les vertiges de cause cérébrale persistent alors nfime qu'on couvre l'œil malade d'un bandeau.

La marche et la durée de ces paralysies varient comme la cause qd leur a donné naissance. II en est de même du pronostic. Au dâmt elles n'offrent pas la même gravité; mais lorsque la paralysie dure depuis un certain temps^ il se produit une rétraction consécutive do muscle antagoniste de celui qui est paralysé et, par suite, un strabisme (strabisme paralytique).

Le traitement doit être subordonné à la cause de la paralysie. Localement on obtient d'assez bons résultats des frictions stimulantes^ de l'application des vésicatoires volants, des injections! sous-cutanées de strychnine ou des courants continus.

Nous allons maintenant passer en revue la paralysie des muscles de l'œil en particulier. Nous étudierons successivement : A. la paralj/tit de la troisième paire ou du moteur oculaire commun; B. celle de la pHr trième paire ou du nerf pathétique ; G. celle de la sixième paire (m à moteur oculaire extome,

A. Paralysie de la troisième paire ou du moteur oculaire conwitm. —

La paralysie du moteur oculaire commun s'observe fréquemmeoti Ce nerf, comme on sait, se divise dans l'orbite en deux branches, Tune supérieure, l'autre inférieure. La première anime le releveorde la paupière supérieure et le droit supérieur; la seconde distribue ses rameaux au droit interne, au droit inférieur, au petit oblique, lo sphincter pupillaire et au muscle ciliaire. Lorsque toutes les branehes de ce nerf sont atteintes par la paralysie, on dit que celle-ci est cm" plète. On dit, au contraire, qu'elle est incomplète, quand une partie seulement des branches est intéressée.

Lorsque la paralysie est incomplète, l^œil est seulement un peu défié en dehors ; quand il se tourne vers l'angle interne il est animé de moovements oscillatoires; le malade se plaint d'éprouver de la fatigue des yeux et est souvent atteint de diplopie.

Lorsque la paralysie est complète, on observe les phénomènes suivants : par suite du relâchement du releveur de la paupière supérieure, des muscles droits, interne et supérieur et du petit oblique, la paupière supérieure est pendante (voy. ptosis), l'œil est repoussé en avant et fait quelque peu saillie en dehors de l'orbite ; ses mouvements en haut»

MALADIES DES MUSCLES DE l'oEIL. 61 f

I bas et en dedans sont devenus impossibles. La pupille est un peu latëe et immobile.

L'œil est dévié en dehors, ce qui donne lieu à de la diplopie. Les nages doubles sont croisées. Cette diplopie rend la marche incerone et pénible, et est souvent accompagnée de vertiges. Naturellelent elle n'existe pas dans les cas où la chute de là paupière est empiète. Mais il arrive au commencement et vers la fin de la parayàe que la paupière supérieure peut être relevée par la contraction rolontaire; le malade éprouve alors une réelle difficulté pour se conluire, et si c'est la troisième paire gauche, par exemple, qui est paralysée, on le voit incliner sa tête du côté droit, afin d'obvier par celte position à l'impossibilité de diriger son œil de ce côté et d'amener «Dtant que possible les objets dans le champ visuel gauche.

Anssi l'attitude de ces malades est-elle caractéristique et permetelle de faire un diagnostic à distance.

On observe en outre, dans cette paralysie, les phénomènes que nous ivonsfait connaître sous le nom de fausse projection. C'est par suite le cette projection erronée du champ visuel que les malades se portent pirfob sur les objets qu'ils veulent précisément éviter {vertige mono-

Pour reconnaître quel est le muscle paralysé, il faut examiner les imigei doubles à l'aide du verre coloré, comme nous l'avons indiqué plos haut.

Eq résumé, la paralysie complète de la troisième paire se reconnaît ttKifiicilement. Il est cependant un certain nombre d'affections avec lesquelles elle peut être confondue; ce sont le ptosis spasmodique, le strabisme divergent et la contraction spasmodique du droit externe.

Le ptosis spasmodique s'en distingue en ce que la paupière abaissée, n lien d'être flasque, est contractée et peut à peine être soulevée; de plus, l'oeil ne subit point de déviation, la pupille est normale et enfin il n'y a point de diplopie.

Le strabisme divergent, lorsqu'il est consécutif aux affections des n^branes internes de l'œil, se distingue eo ce que l'examen ophthalnioscopique permet d'en reconnaître la véritable cause. Quant à la e^^otraction spasmodique du droit externe , nous verrons plus loin fn'elle se reconnaît par le rapprochement et l'éloignement constants ^^ deux images pendant que le malade fixe un objet

Nous n'insisterons pas ici sur le diagnostic de la cause de cette paralysie ; cela nous conduirait trop loin et donnerait lieu à des considérations mieux placées ailleurs. (Voy. Affections du cerveau^ tumeurs érébrales, etc.)

La gravité de la paralysie du moteur oculaire commun dépend surat de la cause qui lui a donné naissance. Il en est de même de sa

durée. C'est ainsi que, dans la syphilis, elle disparaît généralement après deux, trois et quatre mois d'un traitement énergique : parfois cependant elle récidive. Dans Tataxie locomotrice elle constitue un symptôme d'une grande importance; tantôt elle se dissipe après quelques semaines, avec ou sans traitement, tantôt elle persiste. D'autres fois^ ainsi que le docteur Fieuzal en a rapporté un exemple intéres^ sant, cette paralysie, après avoir affecté le côté gauche, se porte surle côté droit où, tout incomplète qu'elle est, elle laisse l'accommodation tout à fait paralysée. Le pronostic est également fâcheux quand la paralysie résiste à tout traitement, car c'est une preuve qu'elle se rattache à une affection cérébrale ou médullaire {sclérose des cordons poué' rieurs).

Le traitement varie suivant la cause de la maladie. Si la paralysie est d'origine traumatique, il faut recourir seulement aux émissions sanguines, aux révulsifs, aux purgatifs et aux bains de vapeur. Si die est syphilitique, outre le traitement général antisyphilitique, il faut faire sur le front des frictions mercurielles et appliquer sur la tempe ou derrière les oreilles des mouches de Milan. On prescrit en outre l'instillation du collyre d'ésérine, l'usage des lunettes dont un côté sera dépoli; on a recours aussi aux verres prismatiques pour débarrasser le malade de sa diplopie^ et ce moyen sera encore essayé pour exercer le muscle paralysé et le fortifier graduellement; enfin on peut appliquer avec avantage la faradisation directement sur le muscle lésé, suivant la méthode de M. Duchenne (de Boulogne), oo bien les courants continus. On emploiera de même, selon les cas, des injections de sulfate de strychnine.

Si la paralysie du moteur oculaire commun se rattache à Tatarie locomotrice , il faut surtout chercher à combattre cette affecUon. L'emploi de Télectricité peut également dans ces cas rendre quelques services.

Enfin, si la paralysie devient définitive, on pourra, soit pour obvier à la diplopie persistante, soit comme effet cosmétique si l'œil est amblyope, pratiquer la ténotomie du muscle droit externe rétracté. Une ténotomie simple ne suffira pas toujours, il faudra faire, en outre, l'avancement de ce muscle, et dans quelques cas môme, on devra faire un avancement correspondant du côté opposé. On suivra, pour pratiquer ces diverses opérations, les règles indiquées plus haut au traitement du strabisme.

B. Paralysie de la quatrième paire ou du nerf pathétique. — La paralysie de la quatrième paire est rarement isolée; elle accompagne le plus souvent celle de la sixième paire.

Ses causes les plus fréquentes sont, en première ligne, la syphilis tertiaire, puis assez souvent le rhumatisme, la goutte, parfois aussi

MALADIES DES MUSCLES DE l'GEIL. 413

is affections cérébrales ; enfin on a rapporté des cas de tumeurs de i base du cràne^ de tumeurs de l'orbite, de névromes, de névrites^ fant donné lieu à la production de cette paralysie. Les malades atteints de cette affection cherchent à éviter autant que ossible la nécessité de diriger le regard en bas et en dedans; ils porfnt généralement la tête inclinée en bas et du côté opposé à la para- ^sie, éprouvent une grande fatigue dans les yeux, de la céphalalgie, es éiourdissements ; parfois ils sont pris de vomissements ; souvent ils résentent du larmoiement et de la photophobie. Par suite du relâchelent du muscle droit externe, l'œil finit par se dévier en dedans, mais site déviation est à peine prononcée. Pour la reconnaître, le chirurien est obligé d'avoir recours à un verre blanc, dépoli d'un côté, qu'il lace devant l'œil paralysé pendant qu'il fait fixer au malade un objet uelconque en face et un peu en bas ; on voit alors que l'œil sain se »orte en bas tandis que l'œil paralysé reste élevé et quelque peu conergent. L'un des signes caractéristiques est la diplopie. Cette diplopie l'a lieu que dans le champ visuel inférieur et ne dépasse pas la ligne lorizontale. Tout objet situé dans la moitié inférieure du champ visuel parait double au malade et les deux images sont superposées. Ces images sont inclinées l'une vers l'autre, et la ligne dans laquelle elles se produisent n'est pas tout à fait horizontale mais bien un peu oUique : celle de Tœil malade se produit plus près que celle de l'œil saio, elle est également plus élevée en hauteur. L'examen, au moyen d'an verre rouge placé devant l'un des deux yeux, montre que ces images sont homonymes, c'est-à-dire que l'image de l'œil droit se trouve adroite, et celle de l'œil gauche, à gauche du malade.

La paralysie de la quatrième paire peut être confondue avec celle de la sixième paire. Pour les distinguer l'une de l'autre, il faut examiner l'œil avec un verre rouge, comme nous l'avons indiqué plus haut; on reconnaît alors que dans la première la diplopie n'a lieu que pour les objets placés au-dessous de la ligne horizontale, tandis <|ue dans la seconde elle existe pour les objets placés dans le champ ^suel externe. De plus, les images sont superposées dans la paralysie de la quatrième paire, et l'accroissement de la hauteur des images doubles augmente à mesure qu'on porte l'objet vers la droite s'il s'agit d'une paralysie de la quatrième paire gauche, tandis qu'il diminue si on porte l'objet vers la gauche.

Larsqu'une paralysie de la quatrième paire existe depuis quelque temps, il survient fréquemment une contraction secondaire de l'antagoniste du muscle paralysé, c'est-à-dire du petit oblique. La diplopie s'étend alors dans le champ visuel supérieur à la ligne horizontale, et devient croisée.

Enfin dans les paralysies d'origine cérébrale le malade a une grande

(lia AFFECTIONS DE L* APPAREIL DE LA VISION.

peine à fusionner les images doubles ou à les maintenir fusionnées môme avec les prismes les mieux choisis; c'est 1& un caractère dont il faut tenir compte pour le pronostic, qui varie suivant la cause, le degré et la durée de la paralysie.

Le traitement doit être à la fois général et local. Le premier cod* siste à administrer l'iodure de potassium dans les paralysies de nature syphilitique; les diurétiques, les diaphoré tiques^ le sulfate de quinine à hautes doses, les courants continus, dans les paralysies qui se rattachent à la goutte^ ou au rhumatisme. Localement on agit par des émissions sanguines, Tapplication de vésicatoires volants autour de l'orbite, des injections hypodermiques de morphine si les douleurs de tète sont trop violentes.

Dans le but de remédier aux inconvénients qui résultent de la dipoplie, tels que fatigue, étourdissements, vertiges, on fait porter au malade des conserves de teinte fumée dont un verre est dépoli à l'une de ses surfaces, afin qu'il ne puisse voir que d'un seul œil, ou bien des verres prismatiques à base inférieure.

Enfin, pour combattre la rétraction secondaire du muscle petit oblique qui donne lieu à une diplopie très-gênante, due à la position trop élevée de la cornée, on sera quelquefois obligé de reieverla cornée de Toeil sain par la section du droit inférieur de cet œil. Ce moyen est préférable à celui qui consisterait à attaquer le droit supérieur du côté paralysé.

G. Paralysie de la sixième paire ou du nerf moteur oculaire externe.'^ La paralysie de la sixième paire est fréquente : on la voit apparaître à la suite de certaines contusions ou blessures du crâne; mais elle se rattache le plus souvent à une cause générale ou diathésique telle que la syphilis, plus rarement le rhumatisme, à une maladie cérébrale, la méningite basilaire, par exemple, à une afifection cérébro-spinale, telle que l'ataxie locomotrice, ou enfin à la diphthérie.

Dans cette paralysie la diplopie est très-accentuée.

Elle donne lieu à la formation d'images homonymes, et existe aussi bien au-dessus qu'au dessous de la ligne horizontale; elle apparaît vers la ligne médiane et s^accentue d'autant plus que l'objet fixé est porté dans la direction du muscle paralysé. En effet, dans ces conditions, l'œil ne pouvant suivre les mouvements de l'objet et, restant dévié en dedans, celui-ci frappera une partie de la rétine d'autant plus éloignée de la macula (en dedans) qu'il sera porté plus en dehors.

Le malade tient sa tête fortement tournée du côté de Pœil paralysé. Il l'incline à gauche dans une paralysie de la sixième paire gauche, de façon à voir le plus possible les objets placés dans le champ visuel droit et à faire abstraction de ceux qui correspondent au champ