RÉFRACTION ET ACCOMMODATION DE L'OEIL

re, il diminue sensiblement lorsque le malade Rxe des objets proches. Les fatigues^ les chagrins^ les impressions morales Tauglient, sans, du reste, que les malades eux-mêmes s'en aperçoivent. itigue beaucoup les malades^ au point, suivant Desmarres, de déniner des nausées et des vomissements. Enfin le nystagmus s'actpagne parfois de diplopie, ou même de polyopie, et entraîne assez rent le strabisme, surtout dans les cas où il a pour cause une alté- 3D musculaire.

e traitement consiste à combattre la cause de Taffection. Mais une médication spéciale n'est indiquée contre le nystagmus luine. Si les malades sont très-myopes, Tusage de verres appropriés t diminuer le tremblement.

ARTICLE XX

RÉFRACTION ET ACCOMMODATION DE l'CEIL.

!^'ëtude de la réfraction et de Taccommodation prend chaque jour is d'importance. De grands progrès ont été accomplis, ces dernières nées, dans cette partie de Tophthalmologie^ qui actuellement occupe me façon toute particulière Tattention des médecins. Récemment core avait lieu, à TAcadémie de médecine, une discussion dans (Joëlle ont été longuement débattues toutes les questions relatives à iccommodation et à ses anomalies. Aussi entrerons-nous dans quelles détails sur cette partie de notre travail. Dans l'exposé que nous rons de Tétat de la science sur ce sujet, nous mettrons à profit les avaux les plus importants des auteurs qui en ont traité, ceux, entre lires, de Cramer, d'Helmotz, de Donders, de de Graefe et de Giraudeulon.'

Nous étudierons successivement la réfraction statique et la réfrac- QQ dynamique ou Taccommodation; puis nous parlerons de leurs ^omaiies.

1° Réfraction statique.

^n appelle réfraction la déviation que subit un rayon lumineux lors- ^'il passe d'un milieu dans un autre. Or les rayons lumineux qui ïssenl de l'air dans l'œil, rencontrant des milieux réfringents plus ioses que l'air, subissent des déviations en rapport avec l'indice de fractidù de ces divers milieux.

Nous ne nous arrêterons pas ici sur la réfraction à travers les milieux taces parallèles, à faces obliques (prismes), ou à faces sphériques

RÉLATOlf. — PATH. CHIR. Ul. — 27

&18 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL DE LA YISIOV.

(lentilles), que Ton trouvera décrite tout au long dans les traités spéciaux de physique. Nous ne nous occuperons que de la réfraction de TœU.

Le globe de l'œil représente un ellipsoïde dont Taxe le plus long est Tanléro-postérieur. Au point de vue purement physique, il esl formé par un ensemble de milieux réfringents séparés par des su^ faces d'une courbure connue et dont l'indice de réfraction est de quatre tiers, ce qui permet de lui appliquer les formules qui expriment la marche des rayons lumineux à travers les lentilles. Ces nûlieux, qui sont la cornée, l'humeur aqueuse, le cristallin et le corps vitré, agissent à la façon d'une lentille biconvexe unique sur la direction des rayons lumineux et possèdent une force de. réfraction telle, que dans un œil normalement constitué les rayons parallèles qui viennent frapper sur la cornée vont faire leur foyer sur la rétine. Tout œil ainsi constitué est appelé emmétrope (r/ificrpoc, modum tenens^ et «^, oculus).

Lorsque les rayons parallèles ne forment pas, après leur réfraction, leur foyer sur la rétine, on dit que l'œil est amétrope; trois cas peuvent alors se présenter : ou bien les rayons se réunissent au delà de b rétine, et l'œil est dit hyperméh*ope ou liypérope (uirtp, au delà; jurpiç, mesure; u\{/, œil); ou bien ils se réunissent en deçà, et l'œil est my«^ oxxhrachymétrope (Ppa^oç, court, ficrpoç û4) ; ou bien les divers méridiens de la cornée ou du cristallin n'ont pas la même courbure, et l'on dit que l'œil est astigmate (de a privatif; anyiia, point). Ce sont ces étals qui constituent les anomalies dont nous parlerons plus loin.

Pour bien comprendre les phénomènes de la réfraction et de Taccommodation, il est indispensable d'être bien fixé sur ce qu'on entend par centre optique, axe optique, ligne visuelle^ angle visuel, etc.

On désigne sous le nom de centre optique de l'œil le point par lequel passent, sans ôtre déviés, tous les rayons venant d'un objet quelconque et allant à la rétine. Ce point, dans un œil emmétrope, est situé dans le cristallin, près de sa face postérieure.

Au point de vue de l'optique, on doit distinguer deux axes différents : Yaxe de figure on géométrique, et Vaxe optique ou physiologijve. L'axe de figure est celui qui, passant par le centre ou sommet de U cornée et par le centre optique, aboutit sur la rétine, un peu en dehors du nerf optique. L'axe optique ou ligne visuelle est celui qui, parlant sur la rétine, de la macula lutea, et passant par le centre optique» aboutit, sur la cornée, un peu en dedans de son centre. Ces deux lignes se croisent donc au centre optique en formant deux angles oppo* ses par le sommet et, par conséquent, égaux. Ces deux angles varient suivant que l'œil est emmétrope, myope ou hypermétrope. La distance qui sépare ces deux axes peut être mesurée sur la cornée, au moment

RÉFRACTION ET ACCOMMODATION DE L'OEIL. fti9

OÙ ils traversent cette membrane. Or cette distance est de 5 degrés chez Temmétrope^ de 7 degrés chez l'hypermétrope, et de 3, 2, 1 ou 0 degré chez le myope. Dans les hauts degrés de myopie, la position respective des axes peut même être intervertie.

On donne le nom d'angle visuel à Tangle compris entre les deux rayons qui viennent des extrémités d'un objet et passent par le centre optique. Ces rayons, passant par le centre optique, se rendent directement sur la rétine, sans être déviés, et en formant un angle opposé par le sommet à Tangle visuel et qui lui est par conséquent égal. On peut donc par la mesure de Tangle visuel obtenir les dimensions de l'image rétinienne.

En résumé, Toeil emmétrope est, au point de vue de la réfraction, Toeil normalement constitué et dans lequel la vision est nette; Tœil amétrope^ au contraire, est celui qui présente des anomalies et dans lequel lansion est confuse. On distingue trois variétés dans ces anomalies, qui sont : !• V hypermétropie, dans laquelle les rayons parallèles se réunissent au delà de la rétine ; 2"* la myopie^ dans laquelle ils se réunissent en deçà de la rétine; 3"* enfin Vastigmatistney dans lequel les divers méridiens de la cornée ou du cristallin n'offrent pas la môme courbure, et qui peut exister seul ou avec la myopie, et plus particulièrement avec rhypermélropie. Ce serait ici le lieu de décrire ces anomalies; mais, aûn d'en mieux comprendre l'étude, nous décrirons auparavant la réfraction dynamique ou accommodation.

2^ Réfraction dynamique ou accommodation.

Noos avons jusqu'ici considéré Tœil comme un appareil réfringent 'le 00 statique auquel on peut appliquer les propriétés des lentilles; Q^s, outre ces qualités puremeut physiques, l'œil est doué de la ^ulté de faire varier sa distance focale, c'est-à-dire de changer sa puissance de réfraction selon les besoins de la vision nette. C'est alors Qu'entre en jeu la puissance musculaire qui augmente la courbure du cristallin, de manière à maintenir sur la rétine une image nette '^Igré le rapprochement ou l'éloignement de l'objet. Cette faculté ?Qe possède l'œil de percevoir avec la même netteté des objets situés ^ des distances très-diverses porte le nom de réfraction dynamique ou ^'accùmmodation^

On a donné bien des preuves de Texistence de l'accommodation. 'l suflBt^ pour la démontrer^ de placer deux petits objets l'un devant '^^ulre, sur la môme ligne de vision et à des distances différentes; on ^rde avec un seul œil ces deux objets^ et l'on s'aperçoit aussitôt ?tie, lorsque l'œil voit bien nettement le plus éloigné, l'image du plus

h20 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL DE LA VISION.

voisin est confuse ; puis, lorsqu'on arrive, après un certain effort dont < n*a pas conscience, à voir netlement le plus rapproché, Tautre devic indistinct. C'est la preuve évidente que l'œil, quand il s'agit d'objc rapprochés, est obligé, pour voir nettement, de s'accommoder po chaque distance donnée, et qu'il lui est impossible de voir distinct ment et à la fois deux objets plus ou moins éloignés l'un de l'autre.

Nous avons vu que l'œil emmétrope rassemble en un foyer sur rétine les rayons parallèles, et, dans ces conditions, l'appareil di ptrique représente la chambre noire des photographes au moment ( l'écran se trouve au foyer môme de l'objectif. Mais, si l'on rapprocl l'objet, il faudra, pour que le foyer se fasse toujours sur l'écran et qi l'image demeure nette, faire varier ou bien la distance qui sépare récra de la lenlille, ou bien le pouvoir réfringent de la lentille elle-mém< Or dans l'œil il n'y a pas de déplacement de l'écran rétinien et l diamètre antéro-postérieur ne change pas ; il faut donc admettre qu'i modifie sa puissance de réfraction. C'est en effet ce qui arrive, etilesl aujourd'hui démontré que l'augmentation de réfringence porte sur le cristallin, dont les courbures, l'antérieure surtout, sont augmentées, lors de la vision de près, par l'action d'un appareil musculaire spécial qui porte le nom de muscle ciliaire.

Ce muscle a été découvert et décrit avec soin par Muller, Rouget, Bruckc, Bowman, dont il porte aussi les noms. 11 se compose de deux parties : l'une, radiée ou longitudinale, qui a été découvertes peu près en môme temps, en 1852, par Brucke et Bowman, et l'autre,. circulaire, découverte par Muller en 1855. Les fibres longiludinales, décrites sous le nom de tenseur de la choroïde^ s'insèrent d'une pari sur la sclérotique, vers la paroi interne du canal de Schleman, eotrc la substance propre de la cornée et la membrane de Descemet, d'autre part sur la surface externe des procès ciliaires, au bord adhéreol de l'iris, et enfin sur la choroïde, avec laquelle elles se confondent. Ces fibres, selon l'opinion de quelques anatomistcs, formeraient une véritable membrane musculaire dans toute l'étendue de la choroïde el seraient seulement adhérentes au bord de la cornée, de façon que» par leur contraction, embrassant le corps vitré dans tous les sens, elles rendraient impossible le recul en arrière du cristallin. Lesfibrei circulaires forment un anneau parallèle au bord de la cornée; elles s'attachent plus particulièrement au bord adhérent de l'iris, luais s'entremêlent avec les fibres longitudinales, à la face profonde des' quelles elles se trouvent situées.

Le muscle ciliaire reçoit son innervation de nombreux filets venus du ganglion ophthalmique qui se distribuent dans son épaisseur «1 vont innerver aussi l'iris et la cornée, de telle sorte que l'association fonctionnelle établie entre les efforts d'accommodation et la conlrac-

RÉFRACTION ET ACCOMMODATION DE L'OEIL. &2i

>ii de la pupille s'explique naturellement par une source commune innervation. Les contractions de la pupille, de même que celles du lUscle ciliaire, dépendent des filets de la troisième paire, tandis que i dilatation de la pupille et le relâchement du muscle ciliaire sont >us la dépendance des filets du grand sympathique. On voit ainsi ombien sont intimes les connexions de ce muscle avec la grande cir- ODférence de Tiris.

D'après les recherches modernes et un certain nombre d'expéicncesy c'est donc à l'action de ce muscle sur les changements de oarbure du cristallin qu'est due l'accommodation. Quant au mécaisme suivant lequel s'opèrent ces changements, il est encore inconnu, [ais le fait en lui-même est aujourd'hui parfaitement démontré par is deux expériences suivantes :

Si Ton projette la lumière d'une bougie sur un œil regardant au >in, la flamme de cette bougie est réfléchie par trois surfaces : 1^ la ornée; 2** la face antérieure du cristallin; 3® la face postérieure du ristallin. Or, pourvu que la pupille soit un peu dilatée, on voit aiséacnt trois images {images de Purkinje et Sanson) : 1° une image droite, lette, assez large et fortement éclairée : c'est l'image réfléchie par la :oniée; 2"* une image plus grande et assez pâle, droite aussi : c'est L'image cristallinienne antérieure ; 3"" enfin une image plus p;*ofônde et très-petite, assez brillante et renversée : c'est l'image cristallinienne postérieure. Pendant l'accommodation pour un objet rapproché, les deux images cristalliniennes deviennent plus petites, ce qui prouve que les surfaces qui les réfléchissent augmentent de courbure; de plus, l'image cristallinienne antérieure se rapproche de l'image réfléchie par la cornée, ce qui prouve que la surface antérieure du cristal* fin, en se courbant, se rapproche de la cornée.

Ces variations dans la forme de la lentille cristallinienne s'expliquent par son élasticité, qui lui permet de répondre à l'action musculaire 9Qi s'exerce sur elle et la force à bomber le plus dans le point où elle ^'» pas de soutien, c'est-à-dire vers l'orifice pupillaire,

L'expérience suivante faite par Cramer n'est pas moins concluante : •œil d'un animal fraîchement abattu est débarrassé de toutes ses 'annexions et par conséquent de ses muscles, puis l'anneau ciliaire de C€t œil est soumis à un courant électrique; pendant ce temps, on peut ^ustater à l'aide de l'ophthalmomètre que le cristallin change de courbure,, comme pendant l'accommodation pour les objets rap- . proches. Cette expérience prouve également que, contrairement à ^'opinion de M. J. Guérin, les muscles extérieurs de l'œil, droits et obliques, ne concourent pas directement à l'accommodation. Il n'y a ^onc pas lieu, comme le fait M. J. Guérin, d'attribuer tous les phéno- '^ènes de l'accommodation à l'action des muscles droits sur le globe

!|22 AFFECTIOI«lS DE L'APPARETL DE LA VfSIOK.

de l'œil, ni de rattacher toutes les anomalies de la vision, avec ou sans strabisme, à la rétraction de ces muscles. L'observation démontre d'ailleurs que ces muscles peuvent être paralysés sans que les yeux perdent leur pouvoir d'accommodation.

L'iris lui-même n'est pas indispensable, car^ dans les cas d'anrridie, l'accommodation n'en continue pas moins de s'exercer. C'est donc le muscle ciliaire lui-même qui est l'appareil spécial de Taccommodation, et ce n'est que lorsque cet appareil est paralysé que l'accommodation devient absolument impossible. Est-ce à dire que les muscles droits et l'iris ne concourent en rien au phénomène de l'accommodilion? Ce serait pousser trop loin l'exagération. On sait, en effet, que l'iris, en contractant son bord pupillaire pour la visioii de près^ en le dilatant pour la vision de loin, facilite les phénomènes de l'accommodation. Quant aux muscles droits , nous verrons plus loin que leur action vient en aide à l'accommodation pour la vision de près.

Nous venons de démontrer l'existence de l'accommodation; mais cela ne suffit pas ; il faut en outre savoir mesurer la quantité d'accommodation employée par un œil qui voit distinctement à des distances diverses : il suffit pour cela de déterminer le point le plus éloigné de la vision distincte et son point le plus rapproché. On y arrive facilement à Taide de quelques formules assez simples :

Soit P le point rapproché et R le point éloigné; Tœîl, pour voir le point le plus éloigné R, emploie une force de réfraction que nous

désignerons par la fraction --, tandis que pour voir nettement le

point le plus rapproché P , l'œil fait subir à la lentille cristallinienne un changement de courbure qui en augmente le pouToir

réfringent et que nous désignerons par --.Comme les effets optiques des lentilles peuvent s'ajouter ou se retrancher comme des

1 1 quantités quelconques, la quantité -- — - exprimera la valeur ré-

fringente de la lentille idéale A, par exemple, que l'œil se sera sur»-

joutée pour porter son point R au point P, ou pour donner aux

rayons venus de P la même direction qu'ils auraient s'ils venaient

de R; on désignera cette lentille idéale par la fraction ~; nous aurons

donc - — —• = ---, et on est convenu de représenter la valeur de A

en pouces ('').

Par exemple, un œil voit nettement à 12" et à 3''; donc, dans cet œili

RÉVRACnON ST ACCOMMODATION DE l'OBIL. kïZ

r = 12", />3s S". Pour porter ainsi le point r au point p, cet œil a mis

«n jeu une force d'accommodation égale à T:: = rr = T« Cela

ireut dire que le cristallin pourvoir nettement à 12'' représentait une len-

tille biconvexe d'un pouvoir réfringent r-r , tandis que pour voir avec la

même netteté à 3", sa valeur réfringente est devenue égale à 1/A. Si

R « l'inflni « (1) et P= 5", r- sera égale à «= -.

1 1 Cette différence ( - — - ) entre ces deux quantités de réfraction

employée par Tœil est désignée sous le nom d'amplitude d'accommodation, tandis que Pon entend par l'étendue ou le parcours d'accommodation la distance qui sépare le point éloigné du point rapproché R — P delà vision distincte que Tœil peut parcourir, grâce à la faculté d'adaptation.

Puisque l'amplitude de l'accommodation est contenue dans la for-

mule -r = K — ô ' ^^ ^^^ indispensable de pouvoir déterminer avec A P H

exactitude les points P et R.

Dans la pratique, la détermination du point R se fait assez exactement en faisant lire les caractères typographiques de Giraud-Teulon ou de Snellen, ou simplement l'entête d'un journal à une distance de 5 mètres au moins, distance qui suffit pour porter au parallélisme les lignes visuelles.

On essayera des verres convexes ou concaves faibles, pour voir si la netteté des caractères est augmentée ou diminuée.

La détermination du point P s'effectue avec un optométre à fils métalliques qu'on éloigne de l'œil examiné jusqu'au moment où les fils perdent de leur netteté. A l'aide d*un mètre qui se déroule à mesure de réloignement, on compte la distance qui sépare le point P du centre optique de l'œil.

Quand on a ainsi déterminé les points P et R^ on connaît le parcours et l'amplitude d'accommodation.

Un œil emmétrope a son point R à l'infini, et le point P, variant suivant l'âge, est, en moyenne, placé à 6". 11 peut bien être plus rapproché, surtout dans le jeune âge, mais la lecture du n'^ 1 de Giraud Teulon ou de Snellen ne peut se faire longtemps sans fatigue a une distance plus rapprochée que 6''. Dans un pareil œil le parcours d'accommodation donc =s OD — 6" = 00, tandis que l'amplitude de l'ac-

commodation =^77 *» -.

(1) On est coDTeoa de désigner rinftni par ce signe » .

Ii2li AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE LA VISIOH.

Pour un œil myope dont le point R sera trouvé à 8'' et le poMi}^/

à 2" y le parcours sera = 8 — 2 = 6, tandis que Tamplitude ^ra

- — *û ~ Tfi ~ Q» c'est-à-dire plus grande que dans l'œil emmétTOpe,

où nous Tavons trouvée égale à 1/6.

Pour un œil hypermétrope, le point R se trouve situé au delà derinfini, c'est-à-dire que dans un pareil œil les rayons parallèles se rassemblent au delà du plan rétinien et par conséquent ne font pas image nette, à moins que le cristallin ne soit modifié par l'accommodation, de manière à les y reporter. Tant que la force accommodatrice est intacte, ces changements se font d'une manière inconsciente et sans qu'on s'aperçoive de Teffort qui s'effectue pour la vision éloignée et à plus forte raison pour la vision rapprochée.

Il résulte de ce qui précède qu'il y a un minimum de courbure ou de puissance réfringente au-dessous duquel le cristallin ne peut descendre; ce minimum, qui est la détermination du point R, répoodà la vision nette pour les objets éloignés.

A mesure qu'on rapproche Tobjet pour le porter de R en P, les rayons, en vertu de la loi des foyers conjugués, se rassembleraient d'autant plus loin derrière la rétine que ceux-ci approcheraient daiantage, et c'est pour maintenir la netteté de l'image qu'intervient Taccommodation.

On comprend que dans ce parcours il y ait une distance pour laquelle la vision puisse s'exercer longtemps sans fatigue, mais si on voulait rapprocher l'objet jusqu'à la limite à laquelle on le voit nettement, on dépenserait ainsi toute l'accommodation dont l'œil dispose et on arriverait vite à l'épuisement et à l'impossibilité de continuer un travail de près comme la lecture, l'écriture. Prenons un exemple :

Un œil possède une force d'accommodation -, c'est-à-dire que pour

voir nettement un objet à 4" pouces il met enjeu toute son accommodation. Si au lieu de tenir le livre à U" il le recule à 12^', il est clair qu'i^ n'emploiera plus toute son accommodation, mais seulement une quaci-

tité —proportionnelle au degré de convergence (le point de coa*

vergence étant à 12^'} ; il reste encore une force d'accommodation

- — -— ), c'est-à-dire — . -= —- en convergeant à 12 po^'

ces; -- seulement est employé; il reste donc --.

Ces — représentent l'accommodation positive que l'œil tient f"

réserve et emploie à lire plus longtemps, tandis que la quantité à^^'