I. — Anomalies â» la réfiraeiîoa

Nous avons vu que les anomalies de la réfraction sont l'hypermétropie, la myopie et l'astigmatisme. Nous allons successivement étu- •dicr ces trois états.

Hypermétropie.

L'hypermétropie est un vice de réfraction par le fait duqud les régions parallèles vont se réunir au delà de la rétine. Il est causé par un raccourcissement excessif de Taxe visuel, plus rarement par l'absence congénitale du cristallin ou une opération de cataracte (voy. Apk^ Jcie). Elle peut aussi se produire par le fait de Tàge^ ou bien succéder à une aiTection glaucomateuse ou cornéenne.

L'hypermétropie est latente ou manifeste, et, si elle revêt à la fois •ces deux formes, on dit qu'elle est totale.

L'hypermétropie latente est celle qui est dissimulée par le pouvoir •d'accommodation que possède, à son insu, l'hypermétrope et qai loi permet de maintenir sur la rétine le foyer qui se fait chez loi, d'autant plus en arrière de cette membrane, que les objets fixés sont plus rapprochés. Cette puissance d'accommodation est capable de dissimuler de très-hauts degrés d'hypermétropie latente, surtout dans Teofance et la jeunesse. Mais celte puissance diminuant avec Tàge, l'hypermétropie latente devient progressivement manifeste ou apparente. Il en est de môme si Ton vient à paralyser le muscle ciliaire par l'instillation de quelques gouttes d'atropine. En effet, après rinstillation de l'atropine, tel individu qui lisait facilement à vingt pieds le n^ XX de Giraud-Teulon ou de àSnellen sera incapable de reconDaiire ces caractères, à moins qu'il n'ait recours à des verres convexes.

L'hypermétropie manifeste est celle que l'accommodation ne pa^ vient pas à dissimuler, soit parce que cette puissance ne s'exerce plu^ à partir d'un certain âge (cinquante ans environ), soit parce que le vice de réfraction ne peut entièrement être corrigé par elle : dans ce dernier cas, l'hypermétropie latente et l'hypermétropie manifeste ^ trouvant réunies, on dit qu'elle est totale.

Avec Donders, nous admettrons trois degrés d'hypermétropie maW"

RÉFEACnON ET il CCOMMODATION DE l'oEIL. 427

este, qae nous désignerons sous les noms de facultative^ de relative et i'abiolue.

Dans le premier degré, la vision éloignée peut se faire distinctement ans convergence, et ce qui distingue cette hypermétropie facultative le Temmétropie, c'est la possibilité de lire avec la môme facilité ou oaénie plus facilement, avec l'addition de verres biconvexes. L'hypermétropie, facultative au début de la vie, devient pour ainsi dire fatalement relative à un âge plus avancé, et enfin absolue dans la fieillesse.

Dans le second degré, la force d'accommodation permet la vue

àistiDCte de loin, mais avec un œil; Tautre se dévie en dedans à l'insu

du malade. En effet, on ne peut accommoder sans faire converger les

axes optiques. Ainsi, lorsqu'on fait de grands efforts d'accommoda-

&on, les axes optiques convergent comme pour voir un objet très-

• rapproché, et il se produit alors une diplopie homonyme très-gônante.

C'est pour éviter cette diplopie que les hypermétropes renoncent à

^ployer leur accommodation et préfèrent voir confusément un seul

objet que de le voir dfstinctement avec diplopia Si dans ces conditions

de réfraction l'un des yeux vient à être exclu de la vision par une

<i|dmialmie qui nécessite l'occlusion pendant un certain temps, l'autre

<rïvise les objets sans crainte de diplopie, et comme l'œil sous le

I^uideau suit le mouvement de convergence, si on le découvre, on le

^ern se porter en dedans et la vision se faire monoculairement. C'est

^ Qne des causes les plus fréquentes du strabisme convergent

(^f. Strabisme convergent).

Dftos ce degré d'hypermétropie, il faut aussi des verres pour voir i^ement avec les deux yeux.

Dans le troisième degré, la force d'accommodation ne peut en aucun ^neutraliser le vice de réfraction, et la vue n'est distincte ni au loin, ^ ao près. Il faut toujours des verres pour rendre la vision nette, l'hypermétropie absolue, rare dans l'enfance, devient de plus en plus 'fréquente à mesure qu'on avance en âge.

Le seul fait de l'amélioration de la vision éloignée par un verre convexe suffit pour faire reconnaître l'hypermétropie, car un œil emmétrope ne peut, par aucun moyen, neutraliser celte augmentation de réfraction que produit l'addition de verres convexes, tandis qu'il neutralise des verres biconvexes, d'autant plus forts qu'il a plus de puissance d'accommodation en réserve.

L'œil atteint d'hypermétropie parait plus petit qu'à l'état normal, plos enfoncé dans la cavité orbitaire ; il est aplati en avant et ne parait pas remplir la fente palpébrale, de telle sorte qu'il semble exister un TÎde entre l'angle externe et le globe oculaire.

Les yeux hypermétropes, regardant au loin, divergent beaucoup plus

428 AFFECnONS D£ L*APPAR£IL DE LA VISION.

que des yeux emmétropes; cela tient, selon la remarque de DonA^/^ à ce que l'axe visuel, qui part de la tache jaune pour aller à Tobjet, posse en dedans du centre de la cornée, ce qui donne lieu à une divergence d'autant plus marquée que la tache jaune est elle-même plus déviée (/e la position qu'elle a dans l'œil normal. Nous jugeons en effet de la d/rection du regard parla situation des cornées. Or, chez l'emmétrope qui regarde avec des rayons parallèles, l'axe visuel passe en dedans de l'axe cornéen en formant avec ce dernier un angle d'environ 5 degrés (voy. Itéfraction); dans l'hypermétropie, cet angle est toujours supérieur et peut atteindre jusqu'à 9 degrés; on conçoit dès lors qu'il yait un strabisme divergent apparent dans ces conditions.

On devra toujours, pour diagnostiquer l'hypermétropie, faire l'examen des yeux à l'image droite.

Indépendamment de ce moyen, on devra se servir de verres biconvexes pour reconnaître le degré d'hypermétropie. Ces verres amélio- • rent toujours la vision éloignée chez l'hypermétrope, tandis qu'ils U rendent moins nette chez l'emmétrope.

De quelque degré que soit l'hypermétropie, la vision, môme éloignée, ne peut se faire sans effort d'accommodation. A mesure que les objets deviennent plus rapprochés, comme pour la lecture, récritare« les travaux Ans, ces efforts doivent être augmentés, et ici, comme pour Temmétropie, il y a une liaison étroite entre la convergence et l'accommodation. Si Ton se rappelle que les yeux des hypermétropes sont naturellement en divergence, on comprendra aisément que ce surcroît d'effort nécessaire pour tout travail de près amène la fatigue de l'organe au bout d'un temps variable, rende la vue confuse et force môme au repos après des tentatives répétées de travail. C'est en effd ce qu'on observe chez les hypermétropes, qui sont tous exposés à un état morbide, décrit depuis fort longtemps, sous le nom de hopiopée, hebetudo visas, ainblyopie sthénique, mais dont on ne connaissait pas la véritable étiologie avant les travaux de Donders.

Ce savant ophthalmologistea rattaché tous les phénomènes de lassitude oculaire, d'asthénopie accommodative, à l'état dioptriquede l'œil hypermétrope, qui, comme nous l'avons vu, exige, pour produire une vision nette, des efforts soutenus d'accommodation.

L'asthénopie accommodative étant donc une complication de l'hy' permétropie et nécessitant l'emploi des mômes moyens, nous la décrirons avant de faire connaître le traitement de l'hypermétropie.

On distingue deux formes d'asthénopie : l'asthénopie musculaire» dont nous avons parlé [voy. page 400), et l'asthénopie accommodative» Nous ne parlerons donc ici que de cette dernière.

L'asthénopie accommodative est, la plupart du temps, la compli^' tion forcée de l'hypermétropie portée à un certain degré par rapp^f^

RiFRACTION ET ACCOMMODATION DE L*(EIL. &29

implitude d'accommodation et se montre fatalement dès que l'hymétrope a usé sa force accommodalive en voulant maintenir longps l'augmentation de convexité du cristallin que nécessite la vision ;>rès. Cet effort, qui se fait d'une manière inconsciente, capable^ ime nous l'avons dit, de dissimuler de très-hauts degrés d'hyperropie, ne peut manquer d'aboutir à la lassitude du muscle de l'acimodation, qui alors ne permet plus un travail assidu que pendant Iques minutes. L'individu qui en est atteint est obligé d'interrompre ut instant son travail ; ses yeux se remplissent de larmes, des dou- 'S susorbitaires surviennent, les lettres du livre deviennent con- ;s, et il est obligé de cesser tout travail rapproché, elle asthénopie sera combattue et même prévenue par les moyens corrigent l'hypermétropie. Mais, en outre, les malades devront ter constamment des verres correcteurs pendlant le travail. \n même temps que l'hypermétropie, on observe très-fréquemment, re l'asthénopie accommodalive, un astigmatisme qui ajoute à la Iculté de la vision des hypermétropes et qui fait souvent croire ne diminution de l'acuité visuelle.

Draitement. — Le traitement de l'hypermétropie a pour objet non i de guérir le vice de réfraction, qui est fixe, mais de remédier aux subies de la vision qui en sont la conséquence. C'est toujours à Taide de verres convexes qu'on obtiendra ce résultat. Le chirurgien se préoccupera d'abord de l'état de l'accommodation, la situation du point P, qui peut être plus ou moins éloigné. L'amitude relative de l'accommodation peut être normale comme dans jeunesse, ou bien plus ou moins diminuée. Toutes les fois que Ile-ci sera conservée, les mêmes verres pourront servir pour la vim de près et pour la vision de loin. Cependant les lunettes, même 5 mieux choisies, troublent quelquefois la vision éloignée; aussi estpréférable de ne faire porter des lunettes que pour la vision de près, d'attendre que la faculté d'accommodation, par sa diminution natulle, ait rendu manifeste toute ou presque toute l'hypermétropie. On cherchera donc quel est le verre convexe le plus fort avec ïuel le malade puisse lire, le numéro 20 à 20', et cette épreuve fai- Dl connaître l'hypermétropie manifeste, on fera lire de près avec des rres successivement plus forts que ce dernier, jusqu'à ce que les ^nes de fatigue aient disparu. La force d'accommodation voilant ujours une partie de l'hypermétropie, on est seulement exposé à »nner des verres trop faibles, ce dont on s'aperçoit si le malade, bout de quelques jours, n'a pu travailler longtemps avec ces verres as ressentir de la fatigue et de la douleur susorbitaire. 11 ne faut pas chercher d'ailleurs à corriger complètement le vice permétropique par des verres exactement appropriés, car, en rai-

liSO AFFECTIONS DE L'APPARBIL DE LA YISION.

son de la persistance d*une partie, môme minime, de la puissance accommodative, liée à l'accomplissement de tout acte visuel, une correction complète amènerait un état inverse, c'est-à-dire royopiqne.

On peut encore instiller de Tatropine pour paralyser raccommodation et déterminer Thypermétropie latente, puis donner des verrea corrigeant l'hypermétropie manifeste et le quart environ de l'hyper-métropie latente ; les verres ainsi choisis font disparaître TasthéDOpic^ soit immédiatement^ soit au bout de quelques semaines.

Nous avons distingué trois degrés d'hypermétropie^ et c'est surloio en vue du traitement que cette distinction est importante : 1* Dati^ l'hypermétropie facultative, on donnera des verres pour la vision dfe près dès que les phénomènjes d'asthénopie se montreront, et des verres pour la vision à distance alors seulement que le malade épronvers de la fatigue, ou que'la vision des objets éloignés n'offrira plus noe netteté sufiisante, et alors on donnera le verre le plus fort avec leqoel le malade puisse lire le plus nettement

2° Dans l'hypermétropie relative, la vision binoculaire nette est impossible de près comme de loin; il faut donc, dans ce cas, des verres convexes pour la vision éloignée; les mêmes verres senriroDt pour la vision de près^ à la condition de les changer pour des verres plus forts à mesure que diminue la force d'accommodation. Enfin la presbyopie. venant s'ajouter à cette hypermétropie devenue absolue, nécessitera l'usage de verres encore plus forts.

S"" Dans l'hypermétropie absolue, il faut également recourir au verre convexe le plus fort, avec lequel le malade voit le mieux de loin, mais il faut y ajouter des verres plus forts pour la vision de près. 11 va sans dire que la presbyopie, venant compliquer cet état, nécessitera à son tour un. choix de verres plus forts pour la vision de près et môme pour la vision éloignée.

Si rhypermétropie est compliquée d'amblyopie monoculaire, comme il arrive presque toujours dans les cas de strabisme convergent, il est indiqué d'exercer l'œil dévié plusieurs fois par jour avec le secours d'une loupe, si c'est nécessaire^ pour lui faire recouvrer tout ou partie de la faculté visuelle.

Il est important pour le chirurgien de savoir quelle est laconduileà tenir dans les cas d'hypermétropie par absence ou ablation du cristallifl'

Lorsque le cristallin n'occupe plus le centre de flgure du système dioptrique de l'œil , la force de réfraction de ce système se trouve diminuée de toute la force réfringente de la lentille, de telle sorte qu« les rayons parallèles se réunissent, dans un pareil œil, à 30 millinièlres environ en arrière delà cornée, ainsi qu'on a pu le déterminer par des calculs approximatifs. Or, nous savons que dans un œil normal l^ rétine se trouve située à 20 ou 22 millimètres de la cornée; parcon-

RÉFRACTION ET ACCOMMODATION D£ L'OSIL. &8t

ïquenif le foyer se faisant, dans le cas qui nous occupe, à 30 miilimè-

■es, il y aura, par le seul fait de l'absence du cristallin, un degré élevé

liypermétropie acquise que Taccommodation est incapable de sur-

lODier. Il faudrait, en effet, pour que la vision fût nette dans ces con-

itions^ que Taxe antéro -postérieur de Toeil eût une longueur de 30 milli-

lètres, ce qui ne se rencontre que dans les degrés très-élevés de myopie.

Dans tous ces cas, la vue est très-imparfaite, et il faut corriger

liypermétropic acquise à Taide de verres biconvexes très-forts. On

conçoit aisément que Tétat de réfraction qui précédait l'aphakie doit

Hre pris en considération pour la détermination des verres conve-

Dibles. S'il y a déjà un haut degré d'hypermétropie, celle-ci sera

àngnlièrement exagérée et nécessitera l'emploi des verres les plus

forts; si au contraire il y a un très-haut degré de myopie, il pourra

ce bire que la vision soit très-améliorée par le fait de l'opération de

h cataracte. On cite, en effet, des myopes opérés de la cataracte qui

non-seulement n'ont pas eu besoin de verres biconvexes, mais aux-

(pebila fallu donner des verres dispersifs; néanmoins, ces cas sont

brt rares, et il faut savoir donner aux opérés des verres qui leur

permettent de jouir des bénéfices de l'opération, en' leur facilitant les

iDojens de voir aux diverses distances, la faculté d'accommodation

ayant été enlevée en même temps que le cristallin.

Myopie.

Le mot myopie, de fxuccv, cligner, et a»\{/, œil, a été consacré par Tosage pour désigner un vice de réfraction caractérisé par la forma- Ben en avant de la rétine du foyer des rayons parallèles. On désignait wtrefois sous le nom de myopes les personnes qui, pour voir distincte- DWnl, sont obligées de rapprocher leurs paupières afin de diminuer le nombre de rayons lumineux pénétrant par la pupille et d'éviter par w clignement volontaire ou instinctif la formation d'un trop grand nombre de cercles de diffusion.

L'œil myope est un œil dont les milieux présentent un excès de rtfringence, ou dont l'axe antéro-postérieur est trop long.

Les auteurs pensaient à tort que l'excès de réfringence dû à une coorbure exagérée de la cornée était une cause fréquente de myopie; en effet, Donders et Arlt ont démontré d'une façon positive que c'est à l'élongation de l'axe antéro-postérieur et non à la convexité excessive de la cornée qu'est due la myopie. La cornée a été trouvée plus aplatie ebez les myopes que chez les emmétropes. Il en est de même de la X>n?exité excessive du cristallin, que Ton a également invoquée x>mme cause de myopie. Le cristallin des myopes n'est pas plus ombé que celui des emmétropes.

ll^2 AFFECTIONS DE L' APPAREIL DE LA VISION.

L'axe antéro-postérieur est plus ou moins agrandi; ainsi, au lieu de 25 millimètres, il mesure 28, 30, 31 et même 33 millimètres. Le plus souvent, rallongement ne porte que sur cet axe ; d'autres fois, il porte en môme temps sur l'axe horizontal, comme on l'observe dans les cas de buphtbalmie congénitale ou acquise.

La myopie peut aussi être produite par certaines tumeurs de l'orbite comprimant le globe de l'œil dans un sens, par les rétractions musculaires intéressant un des muscles droits et rompant ainsi l'équilibre préexistant entre les forces musculaires qui, dans l'état normal, maintiennent au globe oculaire sa forme sphérique. Celte dernière cause a surtout été mise en lumière par M. J. Guérin, qui désigne cette forme sous le nom de myopie mécanique.

Mais la véritable myopie est toujours occasionnée par une élongation de l'axe antéro-postérieur ; le pôle postérieur de l'œil myope est excavé et entraine, dans son allongement, la papille optique, en sorte qu'à l'examen ophthalmoscopique cette dernière ne se présente plus à l'observateur en face, mais bien de côté; on la voit par conséquent en raccourci. Le plus souvent elle porte à son bord externe, dans une étendue plus ou moins considérable, un cône qui figure assez bien un croissant, que l'examen microscopique permet de reconnaître à sa coloration blanchâtre.

Cet allongement du segment postérieur de l'œil porle le nom de stapJnjlôme postérieur. Il existe neuf fois sur dix, mais il n'est visible à l'ophthalmoscope que lorsque déjà la sclérotique, amincie à son sommet, s'est laissée distendre au point d'amener l'atrophie de la portion correspondante de la choroïde.

Dans la partie excavéc, la choroïde elle-même a disparu et est remplacée par du tissu cellulaire; quelques stries pigmentées marquent même les étapes qu'a parcourues l'atrophie. Les vaisseaux choroïdiens ont naturellement disparu, tandis que les vaisseaux rétiniens se distinguent très-bien. Cette atrophie se présente sous la forme de plaques qui prennent toujours à peu près la môme forme, elles parlent du bord externe de la papille pour gagner successivement les parlies supérieure, inférieure, quelquefois même interne, de telle sorte que, dans ces cas, on a quelque peine à retrouver les limites de la papille au milieu de l'atrophie choroïdienne qui l'environne de toutes parts.

L'atrophie choroïdienne, qui se produit surtout à l'âge où la sclérotique offre le moins de résistance, est engendrée par une inflammation lente et sourde de la choroïde, et ce serait, suivant de Graefe, sous l'influence de ce processus morbide sans retentissement sur l'économie, que se feraient le ramollissement et la distension de la sclérotique, d'où le nom de scléro-choroïdite postérieure sous lequel on a

RÉrRACTION ET ACCOMMODATION DE L'OSIL. 63S

abitade de désigner cet état pathologique , que nous avons déjà crit plus haut [voy. page 318).

Cette scléro-choroîdite postérieure est la conséquence d'un alTaiblisnent des membranes intra-oculaires , lequel, se transmettant par érédité, assure la transmission de la myopie des ascendants aux scendants avec d'autant plus de certitude et des degrés d'autant plus vés que les ascendants eux-mêmes représenteront ce principe hélitaire accumulé. C'est à partir de la naissance qu'on voit apparaître se développer cette affection.

Les causes fonctionnelles capables de donner naissance à la myopie de l'exagérer, sont : l'application à des travaux fins avec un ble éclairage, la position inclinée de la tête, facilitant les conges- 08 choroîdiennes et augmentant la pression intra- oculaire, les efforts iccommodalion avec la convergence exagérée des axes optiques ; ces uses, jointes à la faiblesse congénitale de la sclérotique et à l'abice de muscles pour la doubler au niveau du pôle postérieur, favo- «nt la production de la sclérectasie et engendrent ou font progrèsr la myopie.

L'astigmatisme, les opacités cornéennes etcristalliniennes partielles porisent aussi dans le jeune âge, par les efforts d'accommodation i*il8 rendent nécessaires, la production du staphylôme postérieur sont, par conséquent, aulant de causes prédisposantes de la myopie. Les symptômes de la myopie sont les suivants : le globe de l'œil (t plus proéminent qu'à l'état normal^ les mouvements de latéralité a dehors sont gênés^ la pupille est généralement dilatée et peu molle. De plus, comme les myopes ont une vue courte, ils ne paraissent ^regarder ce qui n'est pas à la portée de leur vue ; aussi le regard *erd-il de sa vivacité et prend-il un aspect d'hébétude; la dilatation >€ la pupille leur fait rechercher le demi-jour, et^ comme la rétine stchez eux plus éloignée du centre optique que chez l'emmétrope, I s'ensuit qu'ils reçoivent des images plus grandes pour des angles pxïx; aussi voient-ils mieux les détails des petits objets que les emmétropes et continuent-ils à pouvoir lire, alors que des individus looés d'une très-bonne vue ne se sentent plus suffisamment claires.

Chez le myope, la force d'accommodation est normale; mais son parours est d'autant plus restreint que la myopie est plus forte, c'estdire que le point Rest plus rapproché de TœiL Mais, outre les symptômes que nous venons d'énumérer, il est un pie caractéristique qui permet de reconnaître facilement la myopie : îst que les myopes^ qui peuvent lire certains caractères à une distance anée, huit pouces par exemple^ ne peuvent pas lire à la dislance dou« des caractères d'une dimension double; celasufBtpour déterminer

RÉLATOII. — fkia, CHIR. »!!. — 28

l'existence de la myopie. On fera donc lire les caractères de Giraud-

Toulon ou de Snellen et on éloignera le livre jusqu'au point oh la

vision devenant confuse, la lecture de ces mômes caractères est

rendue impossible. On mesure la distance à laquelle se trouve ce

point et on a ainsi le point éloigné R. Supposons qu'il soit situé à

1 1 8 pouces. M = - = -; cela veut dire que cet. œil a un pouvoir réfrin-

gent tel que des rayons venus de plus loin que 8 pouces ne font plus sur la rétine une image nette, et plus ils viendront de loin, plus ils se réuniront en un point éloigné de la rétine qu'ils n'éclaireront que par des cercles de diffusion. Un verre biconcave du n** 8 ou un verre— 8 donnera donc aux rayons parallèles la même direction que si ces rayons venaient de 8 pouces au devant de Tœil ; par conséquent^ avec de pareils verres, le myope pourra lire à distance, et c'est en effet ce qui a lieu, comme nous le verrons en parlant du traitement.

A défaut de verres, Tophthalmoscope est un moyen précieux et rapide de déterminer l'existence de la myopie.

Le chirurgien pratique Texamen du fond de Tœil à l'image droite, comme nous l'avons vu (page 125. On suppose connue la réfraction de Tobservateur, et dès lors le verre correcteur que celui-ci est oblige d'interposer entre son propre œil et le trou du miroir à iaibl^ éclairage donne le degré de myopie de l'observé ; supposons, p>f exemple, que le verre biconcave n*» 7 soit celui qui permette de voirie plus nettement le fond de l'œil de l'observé, on pourra déduire qtt^

la M = -, attendu qu'il faut ajouter un pouce pour la distance qoi

sépare l'œil de l'observateur de l'œil de l'observé.

Cet examen à l'image droite donne des résultats tout à fait précis lorsque la pupille est suffisamment dilatée. Mais dans bien des cas elle est contractée et rend très-difficile l'emploi de ce procédé; on derf* recourir alors à l'examen à l'image renversée, et ici encore on peol facilement reconnaître l'existence de la myopie. On verra en effet, à une distance qui varie suivant le degré de la myopie, se produire» sans interposition de lentille biconvexe, l'image renversée du fond de l'œil. Cette image se faisant, par exemple, à 8 pouces, l'observateur ne la verra qu'à la condition de se tenir à plus de 8 pouces de TobserTi et à une distance qui varie avec sa propre réfraction.

Il va sans dire que cette image renversée du fond de l'œil ne pourrt être observée que dans des cas de myopie assez forte, puisqu'elle se produit toujours au niveau du point R. Mais chez tous les myopes oo reconnaît la myopie à la direction que prend l'image dans les dépto* « céments qu'exécute l'observateur. Ainsi, quand l'observateur se porte à droite, elle se porte à gauche, et réciproquement. Cette détermina*

REFRACTION ET ACCOMMODATION DE L'OBIL. k^5

m ophibalmoscopique de la myopie trouve son application dans les s où l'on ne saurait faire usage des verres de lunettes, lorsqu'on a aire à des enfants par exemple, ou bien dans des cas de simula-

La myopie progresse surtout de quinze à vingt-cinq ans, et elle Dserve cette tendance même après cet âge si l'on ne prend pas ; mesures pour s'y opposer. Cette progression peut être rapide ou dte ; la myopie peut aussi, chez certaines personnes, rester stationtire. Elle ne diminue donc pas avec Tâge, comme on Ta cru pendant Dgterops; en effets le point R ne varie pas; il n'y a que le point P ai s'éloigne à mesure que le myope avance en âge ; aussi la myopie 'est-elle pas l'état opposé de la presbytie, mais bien l'état opposée e i'bypennétropie.

La myopie se rencontre à tous les degrés ; on la mesure d'après le kuméro du verre biconcave qui la corrige : ainsi on dit qu'elle est

i il

aiî)le lorsqu'il suffit de verres compris entre — —et — -— pour neu-

Ifalifier le vice de réfraction^ qu'elle est moyenne lorsqu'il faut em-

ployer des verres compris entre — tt et — -, et enfin qu'elle est

forte lorsqu'il faut des verres plus forts encore.

La variété dite à distance appartient à la myopie moyenne.

D'après la marche, on peut distinguer la myopie stationnaire, la ntjopie périodiquement progressive et la myopie absolument pro-

La myopie stationnai re ne présente aucun danger, mais il n'en est pas de même de la seconde, qui demande à être surveillée et convenablement traitée pendant la période d'augmentation ; enfin la troisième forme est plus particulièrement dangereuse et conduit fatalement aux complications que nous allons étudier.

Ces complications sont : des congestions des membranes intra-ocu- Wres et souvent même de la conjonctivite bulbaire et palpébrale, récoltant de la tension que déterminent le travail assidu, la position pensée de la tête; l'atrophie choroïdienne constituant le staphylome postérieur; des plaques de choroîdite disséminée, occupant tantôt '^s régions équatoriales, tantôt le voisinage du pôle postérieur; des taches apoplectiques sur la rétine et prenant plus tard l'aspect de taches pigmentaires; des épanchements séreux ou sanguins amenant le décollement de la rétine et la perte subite de la vision; ces épanchements peuvent se faire dans le corps vitré et y déterminer des opacités, des corps flottants; le cristallin lui-même peut devenir le siège de cataractes polaires postérieures. La pression intra-oculaire peut enfin, si la sclérotique présente une résistance plus considérable que dans le

(iS6 AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE LA YlSIOlf.

jeune àge^ s'exercer sur la partie la moins résistante et déterminei ainsi l'atrophie de la substance nerveuse; de là une excavation glaiM comateuse.

Il y a, en outre, des complications tenant à la faiblesse musculai^ qu'il est très-important de bien déterminer. Nous avons vu, en ps^ lant du strabisme (voy. p. 398), que la myopie s'accompagnait so^î vent de stral^isme divergent^ et nous avons expliqué pourquoi ce str» bisme était toujours divergent. Nous avons également parlé plus ban/ de l'insuffisance ou asthénopie musculaire (page &00), et de Tastbénopie accommodative (page 628), qui s'observent aussi chez le myope. Nous n'y reviendrons doue pas ici.

Traitement. — Le traitement de la myopie a surtout pour objet de prévenir les complications que nous venons d'énumérer, en neutralisant le vice de réfraction.

La neutralisation de la myopie se fait à l'aide de verres bicoDcaves ayant pour effet de porter le foyer sur la rétine. Mais «ivant d'ordonner des verres à un myope, il faut s'assurer de l'état de l'acuité visuelle, de l'accommodation, du degré de myopie, et enfin du genre d'oeeopations du malade.

Les myopes atteints de myopie faible ^^ -- à — n'ont besoin de

verres ni pour le travail^ ni pour la vue de loin. Cependant si une personne

ayant la myopie --, par exemple, se plaint de ne pas voir assesbien

de loin, on peut neutraliser exactement sa myopie par des verres— r:

qu'il portera pour la vision de loin sans le moindre inconvénient. Pour la myopie moyenne, le choix des verres varie saivaol

le degré de la myopie. Ainsi, chez un myope — dont racuili

ik

et Taceommodation sont normales, on pourra neutraliser entièrement

le vice de réfraction par le choix d'un verre qu'on fera porter

constamment. Ce même verre pourra être porté jusqu'àl'âge où, l'accoD»modation faiblissant, ce numéro sera devenu trop fort, c'est-à-dire environ jusqu'à quarante-cinq à cinquante ans; plus tard môme, il n^ sera utile d'avoir des verres que pour la vue de loin. Pour les degrés plus élevés de myopie moyenne, c'est-à-dire compris

1 1 entre — et - par exemple, la règle doit être de neutraliser complu 10 6

lement la myopie pour la vue de loin, et, au contraire, de choisir û"^

verre approprié à la distance à laquelle le myope devra travaillât

AÉPEÀGTIOIf ET ACCOMMODATION DE L*(KIL. 4S7

iD lui recommandant de ne pas approcher les objets de travail plus [ull n'est nécessaire. S'il ne veut pas s'astreindre à se tenir à la listance exigée par le numéro du verre choisi et s'il continue à se lencher sur son ouvrage, on lui défendra l'usage des verres pour la ue de près.

Pour choisir des verres appropriés à la distance pour un myope at-

eint de myopie — par exemple, et qui voudrait déchiffrer de la musique

m faire de la peinture, c'est-à-dire voir à une distance de 18 à 20 pouces

yn déduira de - la distance représentée par la fraction rr , ce qui don-

nera le numéro du verre à employer, - — :??.•=** ttt?» ^" 77 •

Dans les myopies fortes, c'est-à-dire au-dessus de - , jusqu'aux myopies extrêmes, le choix des verres doit toujours être subordonné à l'état du fond de l'œil et par conséquent à la marche de la myopie. Si l'acuité est diminuée et qu'il y ait congestion des membranes profondes, on devra proscrire les verres pour la vue de près et même défendre la lecture; si au contraire il y a exclusion d'un des yeux par le fait de l'insufbance musculaire, les dangers ne sont plus les mêmes, on pourra permeltre la lecture et corriger exactement la myopie pour la vue de loin. Enfin si Tacuité est encore normale et qu'il n'y ait pas de sclérochoroldite postérieure, on prescrira des verres qui permettront le tra- ^1 à des distances variables suivant la dimension des objets.

Gd règle générale, quand on cherche des verres pour un myope, il I^Qt toujours s'arrêter au verre le plus faible^ qui permet la lecture éloignée, et, pour s'assurer que c'est bien le verre qu'il faut, on place alternativement devant lui des verres concaves et convexes faibles. Si le verre concave faible améliore la vue, on peut conclure que le verre choisi est trop faible et on en essaye un plus fort; si au contraire Ndition d'un verre convexe améliore la vision, c'est l'inverse qui a licQet on cherchera un verre plus faible. Il est d'un intérêt capital de fûre cette contre-expérience avant de conseiller Tusage des lunettes concaves.

Gomme il n'y a pas, à proprement parler, de traitement curatif ^c la myopie* il importe de bien diriger l'hygiène des myopes afin "éviter la progression de leur myopie. Dans ce but, on s'efforcera ^ maintenir la convergence binoculaire à un point suffisamment éloigné des yeux, buit à douze pouces (22 à 23 centimètres), pour P^venir l'insuffisance musculaire et la tension intra-oculaire, qui son^ les véritables dangers que fait courir une myopie un peu forte. 11 ne

&S8 ArFEGTIONS' DE L'APPAREIL DE LA VISION.

faut pas perdre de vue que les verres correcteurs ne sont pas fai pour faire voir mieux, mais seulement de moins près, c'est-à-di pour procurer au myope la vision nette à la plus grande distan*^; possible.

Astigmatisme.

On dit quMl y a astigmatisme (« privatif; vrty^ia, point) toutes les fois que le pouvoir réfringent de la cornée n'est pas le même dans tous les méridiens. Ce défaut de réfraction a été décrit pour la première fois par Thomas Toung ; mais c'est à tort qu'il Taltriboait à un changement survenu dans les courbures du cristallin.

Helmholtz, Donders et Knapp ont démontré que la surface de It cornée à Tétai normal représente un ellipsoïde à trois axes inégaax, et que la courbure du méridien vertical est un peu plus accentuée que celle du méridien horizontal. Il ré>ulte de cette difiérence de courbure une inégale réfraction de ces deux méridiens qui constitue une sorte d'astigmatisme physiologique qui, à Tétat normal, estasses peu marqué pour n'entraîner aucun trouble de la vision. Au contraire, quand cette différence dans la convexité des deux méridiens de la cornée est plus considérable^ il en résulte des troubles de !& vision auxquels il importe de remédier.

L'astigmatisme est dit régulier lorsque les courbures des deux mé' ridiens de la cornée, tout en étant différentes, sont régulières ; les IroO' blés visuels peuvent être corrigés dans ces cas ; au contraire, il e^t dit irrégulier lorsque ces courbures sont irrégulières, et alors les trou* blés de la vision ne peuvent plus être corrigés.

Par suite de la différence de courbure de ces deux méridiens d^ la cornée, l'œil a deux foyers; si, par exemple, la courbure est plu* prononcée dans le sens vertical que dans le sens horizontal, il J aura un foyer pour les rayons passant par le plan vertical et ua autr^ foyer pour ceux qui sont situés dans le plan horizontal. Si cet œil esl emmétrope pour la courbure horizontale de la cornée, il sera myop^ pour la courbure verticale. Le foyer de la première se fera sur 1^ rétine et celui de la seconde en avant. Cette anomalie de réfraction peu* également se rencontrer dans un œil myope ou dans un œil hyperm<^ trope et s'ajouter à l'anomalie déjà existante.

Les astigmates cherchent par tous les moyens possibles à diminu^^* l'ouverture pupillaire et, par suite, la grandeur des cercles de diffusion afin de rendre leur vision plus nette. Dans ce but, tantôt ils clignent \^ paupières pour ne laisser pénétrer les rayons qu'à travers une fente* tantôt ils penchent la tôle de façon à intercepter avec le nez les rayon* de la moitié interne de l'ouverture pupillaire, tantôt enfin ils tirent

RÉFRACTION ET ACCOMMODATION DE L'QEIL. kZ9

la peaa de la tempe^ prés de l'angle externe de rœil, dans le but de déformer par celte pression le globe oculaire dans le sens qui corrige la réfraction de la cornée.

Nous Tenons de voir que ce sont le plus souvent les deux méridiens, vertical et horizontal, qui diffèrent entre eux ; mais cette différence peut également porter sur deux méridiens quelconques ; ces derniers, dans l'astigmatisme régulier, sont toujours perpendiculaires entre eux.

Etant donné, par exemple^ un astigmate dont lé méridien vertical possède une courbure normale, ayant par conséquent son foyer sur la Tétine, et dont le méridien horizontal ait, au contraire, une courbure anormale telle que son foyer se fasse au delà ou en deçà de la rétine, si l'on présente à cet astigmate deux lignes, Tune verticale et l'autre horizontale, se coupant à angle droit, il verra bien la ligne horizontale, mais il verra confusément la ligne verticale. Si c'est le méridien horilontal qui n'a pas son foyer sur la rétine, ce sont les lignes horizontales que le malade verra nettement et les lignes verticales qu'il verra mal, et réciproquement II en serait de môme pour d'autres méridiens que l'horizontal et le vertical, de telle sorte qu'on peut dire d'une façon générale que ce sont les lignes perpendiculaires au méridien qui n'a pas son foyer sur la rétine qui sont vues confusément II sera donc facile de déterminer la direction de Tastigmatisme , en plaçant devant le malade plusieurs lignes se coupant à angle droit et par conséquent perpendiculaires les unes aux autres; en effet, la direc- ^on de l'astigmatisme sera toujours perpendiculaire à la ligne qui WKivue trouble.

Oq peut faire aisément le diagnostic de l'astigmatisme et de son dfigré, soit à l'aide de l'ophthalmoscope, soit à l'aide de l'optomètre binoculaire de Javal, soit à l'aide de verres cylindriques.

Si l'on examine, à Tophlbalmoscope, par le procédé de l'image droite, le fond d'un œil astigmate, la papille paraît ovale, allongée dans un sens. Mais, pour s'assurer que cette disposition est bien due i l*astigmatisme et non congénitale, il faut faire la contre-épreuve par 1^ procédé à l'image renversée; si la papille est allongée dans un sens * l'image droite et s'allonge dans le sens opposé à l'image renversée, cest la preuve que cette déformation n'est qu'apparente et par con- ^quent bien due à l'astigmatisme.

L'optomètre binoculaire de Javal a pour but de déterminer simultanément la direction et le degré do l'astigmatisme; cet appareil ^présente un stéréoscope fixé sur un pied ; au-dessus de la planchette de devant se place une bougie allumée; dans cette planchette sont ^ées deux lentilles achromatiques de cinq pouces de foyer, dont l'une peut être décentrée et dont l'autre est accompagnée d'un système de

verres cylindriques disposés de façon à pouvoir lui être superposé, soit isolément, soit deux à deux.

Le malade regarde dans ce stéréoscope avec les deux yeux et fixe un carton sur lequel sont tracés deux cadrans horaires identiques. A Taide d'une vis on éloigne ce carton jusqu'à ce que tous les rayons du cadran deviennent confus et que le malade n'en distingue nettement qu'un seul. Cela indique qu'il y a astigmatisme et que le méridiea principal, h. maximum de courbure, correspond précisément au rayon resté visible. Cela'fait, on place successivement devant Tœil à examiner différents verres cylindriques qui constituent vingt combinaisons. Dès que le malade verra à travers une de ces combinaisons de verres tous les rayons du cadran avec la même netteté, l'astigmatisme sera corrigé. Le numéro du verre cylindrique et la direction du méridien sont indiqués sur l'appareil.

Les verres cylindriques permettent, en effet, non-seulement de diagnostiquer, mais aussi de corriger l'astigmatisme. Pour déterminer les verres cylindriques qui conviennent à un astigmate, on peut avoir recours au procédé très-simple qui a été proposé par Douders; si, par exemple, on constate, par le moyen que nous avons fait connattre, un trouble dans la vision des lignes verticales, on sait que c'est le méridien perpendiculaire, c'est-à-dire le méridien horizontal, qui doit être corrigé. On a recours alors à une lunette stéréoscopique composée d'un disque noir mobile, muni d'une ouverture en forme de fente qu'on dispose horizontalement, de telle lorte que le sujet ne peut voif qu'à travers le méridien horizontal. Une armature dans laquelle on peut fixer des verres sphériques, convexes ou concaves, se trouve aU" devant de ce disque; on y fixe d'abord un faible verre spbériqu^ convexe ; si ce verre améliore la vision, il faut en conclure que le noé-' ridien horizontal est hypermétrope; on place alors successivement (les verres plus forts jusqu'à ce que la vision devienne aussi nette qu^ possible. Si, au contraire, ce verre convexe diminue la netteté d^ l'image, il faut le remplacer par des verres sphériques concaves, e^ commençant par le plus faible et en les choisissant successivement J^ plus en plus forts jusqu'à ce que l'image soit devenue aussi nette qi^^ possible.

Nous avons pris pour exemple les lignes verticales, mais il en serait de môme pour toute autre ligne, quelle que fût sa direction. D'uo^ façon générale, la fente doit être placée perpendiculairement à la lign^ qui est vue trouble.

L'astigmatisme une fois corrigé, il reste à corriger la myopie oU l'hypermétropie qui l'accompagnent par les moyens que nous avons fait connaître en parlant de ces anomalies.

Le muscle ciliaire, qui, comme nous l'avons vu, préside aux Tonctioasde raccommodât ion, peut être aCTaibli par le fait de l'âge; il peut 6tre paralysé complètement ou incomplètement ; euDn, il peut être le aié^e de spasmes et de contracture. Il en résulte trois variétés d'anomalies de l'accommodation, qui sont \a presbytie ou presbi/opie, la paralyiit lit C accommodation et le spasme de U accommodation.

On itoonc le nom de presliylie ou presbyopie (itptoEu;, vieux) à un élit de la vision résultant de l'alTaiblissemeiit progressif de la faculté d accommodation par le faîl seul de l'âge. Elle apparaît généralement len l'Age de quarante-cinq ou quarante-huit ans dans un œil emméliopc, un peu plus lui dans un œil hypermétrope. Elle peut aussi iDtvenir dans certains cas de myopie à distance.

Voici en elfet ce qui se passe à mesure qn'on avance en fkge : d'une patt, le muscle ciliaire perd une partie de sa contractilitc; d'autre paflile cristallin devient plus consistant, moins élastique, de telle sorle que p ou le point le plus rapproché de la vision distincte s'éloigne de plu» en plus de l'œil, tandis que K ou le poinl le plus éloigné reste à la ntfme dislance; ce qui revient k dire que le presbyte continue k voii" flislinctement les objets éloignés, tandis qu'il a beaucoup de peine à dislinguer les objets rapprochés.

Aussi le voit-on, lorsqu'il veut lire, éloigner le plus possible le livre Jt»es yeoi; en outre il a besoin de beaucoup de lumière et, lorsî<i'il lit le soir, il a soin de placer la lampe entre le livre et ses yeux. Si l'on examine l'œil d'un presbyte, on ne constate aucun change- Oïnl de forme, comme dans l'hypermétropie et dans la myopie. Mais leeriilallin subit de notables modifications i il se densîfie progressi- Wfflent du centre à la périphérie, sans toutefois perdre sa transparence ; ^i certains cas il jaunit, et la pupilleprend alors une teinte verdàire; fl'aatres fois on y observe des lignes fi peine ombrées qui, au premier ibord, pourraient être piiscs pour des cataractes. Mais ce qui permet ■irlout de reconnaître le presbyte, c'est l'amélioration trés-sensible fe la vision qu'on obtient par le moyen des verres convexes. C'est donc "ir l'usage de ces verres que sera basé le traitement de la presbytie. Dans le choix de ces lunettes, il fdut d'ahord s'informer de l'âge du resbyle; il faut ensuite s'assurer s'il n'est pas hypermétrope ou myope distance, voir à quelle distance il tient le livre pour lire, et savoir ipfiD quelles sont ses occupations habituelles.

tih2 AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE LA VISION.

L'âge du presbyte, lorsqu'il est emmétrope, peut servir de gùid pour fixer le choix des verbes; il suffit la plupart du temps, en pare cas de s'en rapporter au tableau suivant dressé par Donders :

Distance de la tîsîou Age, N*» da verre convexe. distincte.

iS 00 35 centimètres.

S'il s*agit d'un hypermétrope ou d'un myope à distance qui est devenu presbyte, il faut.d'abord déterminer le degré de celte amétropi^ et faire une correction préalable (voy. Myopie^ Hypermétropie)»

Les verres devront être choisis plus ou moins forts suivant le genre d'occupation du presbyte, suivant qu'il aura à se servir plus ou moins de la vision de près.

Enfin^ il ne faut pas attendre, comme le conseillent les aorien^ auteurs, que le presbyte ne puisse plus lire pour lui donner des verre» biconvexes. Il faut au contraire avoir recours à ces verres dès le débat de la presbytie.

Paralvslo de l'accoinmodation.

La paralysie du muscle ciliaire apparaît parfois spontanément c^ sans cause appréciable ; mais elle succède plus souvent soit à Tini^ pression du froid ou à une affection rhumatismale, soit à ua éla^ d'affaiblissement général des forces musculaires, tel qu'on l'observ© à la suite de maladies graves, d'une anémie profonde ou d'afTeclion* diphthéritiques ; soit à une diathèse syphilitique, qu'il existe ou noO des lésions encéphaliques ou orbitaires, soit à des maladies des pa^' lies centrales du système nerveux, et, dans ces cas, elle s'accompago^ généralement de la paralysie des muscles de l'œil innervés par 1* troisième paire ; soit enfin à l'action toute spéciale de la belladone» de lajusquiame et du datura stramonium, qui, comme on sait, ont^^ même temps la propriété de dilater la pupille. Ce sont en effet î^ mêmes nerfs, la troisième paire et le grand sympathique, qui animen' le muscle ciliaire et l'iris.