RÉFRACTION ET ACCOMMODATION D6 L'OBIL. 44S

La paralysie esl iacomplète ou complète. Dans le premier cas, elle prend le nom de parésie et l'on observe tous les phénomènes que nous a'VODS décrits en parlant de Tasthénopie accommodative {ooy. ce mot). ]>aDs le second cas, l'accommodation n'est plus possible et, dès lors, les malades voient encore nettement les objets éloignés, mais ont beaucoop de peine à distinguer les objets rapprochés. Dès lors, ils ont perda la notion des distances et il en résulte, dès le début de la paralysie, que leur démarche est incertaine et s'accompagne de vertiges. En outre, les objets leur paraissent plus petits (micropsie). En voici la raison : lorsqu'ils veulent voir un objet placé à une certaine distance, ils font un effort d'accommodation considérable, tel que celui qu'ils feraient à l'état normal pour voir le môme objet à une dista nce beaucoup plus rapprochée, distance à laquelle l'objet leur paraîtrait plus grand qu'ils ne le voient en réalité.

Indépendamment de ces troubles fonctionnels, on observe le plus sourent un phénomène caractéristique : c'est la dilatation anormale et llmmobilité de la pupille (voy. Mydriase), Toutefois cette mydriase a'est jamais aussi considérable que celle que l'on obtient artificiellentent par l'instillation d'atropine«

Un traitement général sera subordonné à la cause de la paralysie. Comme traitement local, on pourra tirer de bons effets des frictions stinuilantes, des vésicatoires volants, des courants continus et, dans les cas de mydriase» de l'instillation du sulfate neutre d'ésérine (une à deux (OQttes par jour d'une solution de 2 centigrammes pour 15 grammes

Spasme de l'accommodation.

Le muscle ciliaire devient parfois le siège de contractions spasmodi^es permanentes que l'on désigne du nom de spasme de TaccommoditioD. Cet état s'observ'e le plus souvent chez les hypermétropes, plus '■rement chez les myopes, et résulte des efforts soutenus d'accommodation que les uns et les autres sont obligés de faire.

Ces spasmes occasionnent quelquefois de vives douleurs, de la pho-^ topltobie et de l'injection sous-conjonctivale. En outre, comme les con- Inctions exagérées du muscle ciliaire entraînent avec elles une augmentation de courbure du cristallin, il en résulte que le point le plus -' fliMgné de la vision distincte se rapproche brusquement de l'œil et ; qu'il se produit dès lors une myopie subite. Ces phénomènes appaç nissent subitement dès que le malade veut fixer un objet rapproché ; ils disparaissent dès qu'il relâche son accommodation, pour reparaître de nouveau aussitôt qu'il reprendra ses occupations de près.

àhh APPECnOItS DE L'A»AR£n. D8 LA TISfON.

Le spiisme de l'accommodation s'accompagne généralement <] conlraclion de la pupille (mjosis) el de tous les pbénomèDes qnid découlent par suite des relations qui existent entre rinnerratioD ék muscle ciliaire et celle de l'iria (voy. Mi/osis).

Le traitement consiste 1 corriger tout d'abord le vice de réfraclia^ hypermétropie ou myopie, qu'est veau compliquer le spasme 4»^ l'accommodation, puis h paralyser l'accommodation au moyui h l'atropine et à prescrire des verres convexes pour la vue de près. R à peu, laissant diminuer l'action de l'atropine, on prescrit det tttr convexes de plus en plus fdbics jusqu'il ce que lo muscle cililirtl)|. recouvré sa contractilité normale.

Quant au myosts qui accompaj^ne le spasme do l'accommodalidr nous avons indiqué plus haut {vit/, page 2ft7) les moyens qu'on M, lui opposer.

MALAniES DE L ORBITE ^

Par orbite, nous enlendons les parois osseuses et les parties inaflll qui appartiennent à la région orbilaire, moins le sourcil, les paupiM et le globe de l'œil, dont nous avons parlé. Ainsi limitée, la r^giooA l'orbite protégée par la saillie de \'o^ malaire, du front et du M^ semble dirQcilcmenl .iccessibic aux traumalismes, d'autant plusqu'dt même vu en se rétrécissant, ù mesure qu'on s'éloigne de^ paupièitt D'ailleurs tes connexions de ses parties profondes nvcc le fronUl, i les cavités crânienne, nasale et maxillaire, sont telles que U f part des solutions de conlinuitê produites dans cette i Iraumatismes ont été antérieurement décrites (voy. tiques du crâne, du jkz, du maxillaire, de la glande lacr pour tout ce qui tient aux Iraumatismes de ces parois, il courts et nous nous contenterons de quelques considérations f i la région.

Quiint aux Iraumatismes des parties molles contenues i bite, lors même qu'ils sont limités, pour peu qu'ils s'étc profondeur, ils sont susceptibles d'atteindre des organes i et qui, bien que petits, n'en ont pas moins une très-graiu tance. Il eu est de même des inllammalions et des tumeur» <] développent spontanément daus ces milieux ou qui s'y purleni en nant naissance dans les parois osseuses elles-mêmes et dans II gions voisines. Elles donnent lieu à des considérations qui mèriltti

MALADIES DE llf,

me description plus délaillée. Noua ilécHroDS ces in fia m malions SU lumeurs après les lésions traumaliqucs et les corps étrangers.

Ces lésions comprennent les contusions, les plaies et les fractures.

Nous parlerons, dans ce môme paragraphe, des corps étrangers.

CotUution. — Les accidents que la contusion produit sur les os qui composent le bord antérieur et les parois de l'orbite n'ont d'iinporl»Dce que si l'effet est assez puissant pour déterminer une fracture, et IcsdÉwrdres qui eu sont la conséquence ont été décrits au chapitre quennusavons consacré aux fractures de chacun des os en particulier. Kouî avons fait ressortir la marehe toute spéciale que les épanchenents, qui sont la conséquence des fractures du crâne, suivent dans le tissu cellulaire de l'orbite pour se rendre aux paupières, yuant aux pirlie s molles, un corps contondant qui ne produit pas de plaie ne [Kut père les atteindre, à cause de la protection qu'elles trouvent dans Ifs parties qui les recouvrent et qui en ressentent tout spécialement li^s elTcls, comme nous l'avons vu plus haut. Toutefois, l'un des nombreux vaisseaux qui traversent la région peut être ouvert, et un ÉpaDCbement sanguin en être également la conséquence, (voy. ÈpancltiKna iotiguinti).

Piaia. — Elles sont produites par des instruments piquants, trancbiDlsou contondants.

Us instruments piquants, tels que fleurets, épées, poinçons, flèches, 'Crochets, etc., pénètrent en général d'avant en arrière en déterminant des désordres plus ou moins graves, suivant les parties qu'ils Intersent. Quelquefois ils glissent entre les parois orhilaires et le 'globe de l'œil sans léser ce dernier ni aucun autre organe important; mille plus souvent, outre le globe de l'œil et la glande lacrymale, •"lesquels nous n'avons pas à revenir ici, ils peuvent léser le nerf optique, les filets nerveux appartenant aux troisième, quatrième, cin- ^ièrue et sixième paires, les muscles de l'œil, la veine et l'artère ipllthalmiques et leurs divisions; eniin, ils s'enfoncent, dans certains !u, assez profondément pour pénétrer soit dans les cavités voisines tlJei que le sinus caverneux ou la cravi té crânienne elle-même. Ainsi, Rivant ceux de ces organes qui sont atteints, il en résulte une altérajbn plus ou moins complète de la vision, la paralysie d'un ou de plu- Iturs muscles, le strabisme, un épanchement sanguin, et même des ^bles cérébraux tels que syncopes, vomissements, délire, convul- IP&, coma.

Si une portion de l'instrument vulnérant reste dans ta cavité orbi-

iiU^ AFFECTIONS DE L' APPAREIL DB LA YISKHI.

taire, elle donne lieu aux accidenls dont nous parlerons plus loir (voy. Corps étrangers).

Les instruments tranchants n'atteignent^ en général, que les bo et la partie antérieure de Torbite^ tantôt ne divisant que les parti molles, tantôt entamant aussi les parties osseuses. Toutefois, lo que l'instrument vulnérant est dirigé avec une grande force, il p^ -^f intéresser Tœil, ouvrir la cavité crânienne et diviser le cerveau 1%^/. même, comme nous l'avons vu en parlant des lésions tranmatiquc^ du crâne en général.

Les instruments contondants, en particulier les projectiles de guerre, ainsi que des fragments de pierre, de bois ou de métal lancés avec me très-grande force, déterminent des désordres encore plus considérables que les instruments piquants, pénètrent plus facilement dans l'orbite, non-seulement par la partie antérieure, mais encore par les parties latérales^ atteignent plus facilement les parties profondes, traversent parfois les deux orbites en fracassant tous les organes qui se trouvent sur leur passage^ se compliquent souvent de corps étrangers difficiles à reconnaître et à extraire et d'inflammations plus vives et plus étendues.

Cependant il ne faut pas croire que le diagnostic des plaies de Ton bite soit toujours facile. Souvent il est difficile de dire immédiatement après l'accident, même quand on examine la région avec le plus grand soin, quelles sont l'étendue et la profondeur de la plaie, quelles senties parties intéressées, si le cerveau a été ou non atteint, si le corps vulnérant ou une partie de ce corps est ou non resté dans la plaie, si l'anaanrose, si souvent consécutive à ces plaies, est due à une lésion du globe oculaire ou bien à une lésion du cerveau. Ce n'est que par une exploration minutieuse à l'aide du stylet et un examen attentif des troubles fonctionnels que le chirurgien pourra établir un diagnostic précis.

Le pronostic est toujours grave et ne doit être porté qu'avec une extrême réserve, attendu que souvent les plaies en apparence l^ plus insignifiantes peuvent donner lieu les jours suivants aux acci' dents les plus redoutables et parfois môme entraîner la mort.

Le traitement diffère peu de celui que nous avons indiqué en par^ lanl des autres traumalismes. Il faut s'attacher surtout à prévenir l'it^'' flammation et les accidents cérébraux par l'application de compressi^^ froides, de ventouses scarifiées et par l'emploi de quelques purgatif^'*

S'il y a un épanchement de sang, il faut avoir recours en raônT»^ temps aux réfrigérants et à une légère compression. Il ne faut donn^^ issue, par une large incision, au sang épanché que dans les cas o^ Texophlbalmie qui en résulte est très-intense et très-douloureuse. No*^^ verrons bientôt le traitement applicable au phlegmon et aux corp^ étrangers.

i DE L'onBlTE. Uhl

Fractures, — Ces fractures varient suivant qu'elles restent limitées tu rebord orbîlaire ou qu'elles portent sur les parois de l'orbite.

limitées au rebord orbilaîre, elles s'accompagnent habituellement, dans les premiers jours, d'un gonflement souvent assez considérable, d'épancbement sanguin, d'ecchymoses palpébrales et d'emphysème, lorsqu'elles s'étendent aux parois des sinus ou des fosses nasales. D'autres fois, elles se eompliqnenl de plaies conluses et peuvent alors donner lieu à uneinllammation plus ou moins vive, suivie de suppuration. Il n'est pas sans exemple qu'une carie, une nécrose, une fistule, et plus lard des adhérences et des déformations aient apparu à la suite etmËme aient nécessité des opérations autoplastiques.

Les fractures des parois sont simples ou comminulives; elles peu- Tent s'accompagner de déchirures des parties molles, d'esquilles, de l'issue d'une portion du cerveau, etc. Elles se comportent, d'ailleurs, comme les autres fractures du crâne et des sinus (voy. t. lll, p. 457 enî8).

te diagnostic d'une fracture de l'orbite n'est pas toujours facile, iurlout quand elle est limitée aux parois; on peut souvent la méconnnltre ou ne la soupçonner que par l'apparition d'une ecchymose sousconjonctivale qui fmit par gagner les paupiôres. Mais, dans les cas de doute, il faut bien se garder de pousser trop loin les tentatives, afin de ne pas déterminer d'accidents du ciité des méninges ou du cerveau. La fractures de l'orbite peuvent s'accompagner de complications pins ou moins graves, telles que des contusions ou des plaies de l'encépbale, des lésions des nerfs optiques, frontal ou sous-orbi taire, des , illSralions du globe de l'œil, ou enfin des déchirures des vaisseaux de l'ortiile. C'est ainsi qoe nous avons cité plus haut un des cas observés p*r Nélaton. dans lequel une fracture du sommet de l'orhite, proilailefwr un corps étranger, avait donné lieu à un anévrysme artéfioso-veineux dû à la communication établie entre la carotide interne tl le sinus caverneuï {voy. t. III, p. 618).

Le pronostic des fractures de l'orbite est donc toujours redoutable, ^(^luse des accidents cérébraux qui en sont fréquemment la consé- ; quence.

Le traitement, si U fracture est simple, consiste dans le repos, l'ap- Iplicalion de compresses glacées ou imbibées de liquides résolutifs; lïly a déplacement et' mobilité du rebord orbitaire, il faut, autant jue possible, le remettre dans sa position normale et l'y maintenir à "fide d'uo bandage doux et compressif.

Si la fracture est multiple et compliquée de plaie, il faut enlever rec le plus grand soin les fragments osseux qui n'adhèrent plus aux ■riies molles. Mais toute l'attention du chirurgien devra se porter TS les complications qui peuvent survenir et qu'il combattra par les

hUS AFFECTIONS DE L' APPAREIL DE LA VISION.

moyens que nous avons fait connaître en décrivant rioflammatioD da cerveau, celles du globe de Tœil, etc.

Oorps étrangen.

On peut rencontrer dans Torbite des corpsétrangers, tels que des inc^ ceaux d*épi, des fragments de métal, des morceaux de lame de fleor^ de couteau, d'épée, de flèche, d'ivoire, d'os, de balles, etc. Ces co^» pénètrent plus ou moins profondément dans la région; parfois mêig^ ils sont complètement perdus et recouverts par les parties molles.

En général, ils donnent lieu à une inflammation plus ou moins rife et deviennent le point de départ d'une suppuration à Taide de laqae//e ils s'ouvrent une voie au dehors^ soit par la bouche, soit par le nex, après un espace de temps souvent fort long. Les auteurs citent des cas dans lesquels un corps étranger n'avait pas séjourné moins de trente ans avant d'être expulsé au dehors.

D'autres fois, avant d'être rejetés au dehors, ces corps étrangers se déplacent, lèsent des organes importants et, par suite, donnent liea à des troubles semblables à ceux que nous avons signalés en parlant des plaies de l'orbite.

Il est parfois très-difficile de reconnaître la présence d'un corps étranger. Souvent on ne le soupçonne même pas, et on rapporte les accidents à la blessure elle-même ; d'autres fois on suppose bien sa présence sans pouvoir le trouver, ni avec le stylet s'il s'agit d*un fragment d'ûs, ni avec la pile électrique s'il s'agit d'un corps métallique. Il est, dans certains cas^ absolument impossible de le trouver, d'autant plusqoe les accidents qu'il détermine peuvent aussi bien se rapporter à la blessure elle-même.

Quand le corps étranger traverse horizontalement les deux régions orbitaires de part en part, et parfois même va se perdre dans la région temporale, il devient encore plus difficile de savoir où il siège et de procéder à sa recherche. Est-on autorisé, dans ces cas, à prolonger ou à répéter trop souvent des tentatives de recherches? Lorsque le corps étranger n'est pas trop volumineux et qu'il ne détermine que peu de gêne ou des accidents peu intenses, il vaut mieux le laisser. Si, au contraire, il est d'un grand volume, la gêne, les souffrances, les accidents qu'il occasionne, rendent son extraction nécessaire.

En quel endroit vaut-il mieux faire Tincision? S'il y a une plaie ou un abcès qui s'est ouvert, on peut se contenter d'agrandir l'ouverture avec précaution. Mais, lorsqu'on peut choisir, il vaut mieux pénétrer par la paupière inférieure dans le creux qui est au-dessous du rebord orbitaire. On a ainsi plus de place pour introduire les instruments et le doigt explorateur ; mais il faut faire ces recherches avec la plus grande prudence; il ne faut insister pour les extraire que quand ils

MALADIES DB L'ORBITE. ftk9

sent Heu à des accidents graves, comme des abcès à répétition, anévrysmes» une exophthalmie dangereuse, des douleurs persises ou des menaces d'ophthalmie sympathique, orsque le corps étranger a été extrait, il faut encore surveiller Qiifement les complications qui peuvent survenir soit du côté ToBil lui-même, soit du côté du cerveau.

!IOQS étudierons successivement Vostéite^ Vinflammation de la cap^ !e(b TVnon, le phlegmon et Y abcès.

Ostéite, carie, nécrose.

L'ostéite orbitaire reconnaît plusieurs causes; tantôt elle se déclare redement à la suite d'un traumatisme local ou d'une maladie gêné- It, comme la syphilis ou la scrofule, tantôt elle succède à une léile du crâne, de la face, ou même à une ostéite de la mâchoire périeure consécutive ou non à une périostite alvéolo-dentaire qui

étendait par propagation.

Les symptômes offrent une grande analogie avec ceux du phlegmon, nt nous parlerons plus loin, avec cette différence toutefois que, dans Mbot» le phlegmon projette Tœil en avant, tandis que, dans Toste^eette exophthalmie est primitivement partielle et qu'elle se prottOQtd*abord du côté opposé à la lésion.

iomme pour les autres régions, la marche est aiguë ou chronique ; I est très-lente et se termine ordinairement par suppuration. L'<ibcès

le forme alors vient s'ouvrir au dehors à travers les paupières, la tpe, les fosses nasales ou le sinus maxillaire par un trajet fistuleux. 'esl pas rare d'observer à la suite de cette variété d'ostéite une caoa une nécrose facilement reconnaissable au stylet. Inutile de dire t, quand il y a nécrose, ces fistules elles-mêmes ne peuvent se fermer iprès rélimination spontanée ou l'extraction de ces parties cariées nécrosées.

.'inflammation vient-elle à se propager au tissu cellulaire de l'or- I, aux méninges ou au cerveau, comme il est fréquent de Tobserf on constate alors de nouveaux symptômes que nous décrirons ou is décrits assez longuement pour n'y pas revenir. Le pronostic acsrl alors une très-haute gravité.

t traitement doit donc varier suivant la période à laquelle le chilien est consulté, suivant la cause et les complications qui sont ennes. L'ostéite simple, traumatique, sera combattue par les anti- ^stiques, celle qui se rattache à la syphilis ou à la scrofule par traitements spéciaux; s'il se forme un abcès, il faut ouvrir de

pAU^TOH. — PATI. GUB. m. — 29

650 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL DE LA VISION.

bonne heiire la pc<iu au niveau des sillons palpébraux, pour donner issue au pus ; enfin, quant aux trajets fistuleux^ on les traitem parla injections iodées et les cautérisations avec le crayon de nitrate d'a^ gent.

Inflammation de la capsule de Tenon.

Décrite par quelques auteurs sous le nom de capsulite^ cette aintion s'observe à la suite de lésions traumatiques, d'opérations chin^ gicalcs portant sur la capsule de Tenon, telles que la strabotooiie, d'un érysipèle de lu face ou même d'un rhumatisme.

Elle est caractérisée, suiv<int OTerral et Wecker, pardevioMei douleurs, par une injection et un œdème sous-conjonctivaux limitéi au tissu sous-muqueux du globe oculaire, par une exophthalmie, Il fixité du globe oculaire ou une simple diminution de sa mobilité.

Cette capsulite se distingue du phlegmon de Torbite en ce <pe le gonflement et la rougeur de la paupière supérieure sont trèMCM^' ment limités à cette dernière et n'atteignent pas le contour de 1^ bite.

Sa marche est très-lente. Elle se termine le plus souvent ptrite* lution, très-rarement par suppuration.

Le pronostic est peu grave ; toutefois, selon Wecker, la réti«cli0> cicatricielle qui se produit consécutivement dans le tissu celiulairetfl tapisse la capsule pourrait entraîner des altérations du nerfoplif' et par suite la cécité.

Pour prévenir ces accidents, il suffit le plus souvent d'avoir î\ (les frictions belladonnées, à l'application de comp^e^ses cbiod* Dans le cas oii des syniplômos iiillamnialoircs très-ai^us viendriitfl* se déclarer, il faudrait avoir recours aux antiphlogisliques.

Phlegmon.

L'inflammation phlc^moneuse du tissu cellulaire de l'orbiU <* rare. Klle succède tantôt à une cause directe, telle qu'un tram»" tisme, un corps étranger, l'impression du froid, tantôt à uneinii* mation du voisinage; daulro fois elle apparaît dans \i\ cours c»ttik suite de maladies graves, telles que la lièvre typlu »ide, les fi»^* éruptives, les affections cbarbonneubcs, les fièvro paludéeniMîNtlc»

tille est aiguO ou clironiijue.

Lit /j/iif'{/mon uitju s'ann(Mice par une douleur dans Torbite. ^\/^ pageanl aux parties >oisines, d'abord sourde, peu intcn^e, pubtft mentant peu à peu au point de donner lieu souvent à de> latteateik 01 même à une grande agitation et à des phénomènes con\uUif>.I'

MALADIES DE l'ORBITE. ft51

làne temps, on observe une tuméfaction notable et une fixité partinlière du globe oculaire, quelquefois une déviation, soit en dedans, Dit en dehors, de cet organe^ et une infiltration séro-sanguiiiolente ans toute l'étendue du tissu cellulaire sous-conjonctival. En outre, D constate que la pupille se dilate, et parfois que la surface de la ornée devient insensible au toucher.

Bientôt apparaissent quelques troubles oculaires, de la photophobie, le la diplopie» une diminution et même, chez certains malades, une )erte complète de la vue.

Après quelques jours, si l'on n'est parvenu à arrêter la marche de la inaladie, Tinflammation se propage au globe de rœil (voy. Ophthalmk\ à la conjonctive et aux paupières elles-mêmes (voy. [Conjùnc- Mtet, Blépharites).

Le diagnostic du phlegmon aigu de Torbite ne présente pas de sérieuses difficultés. Tout au plus pourrait-on le confondre pendant quel" fne temps avec une ophthalmite ; mais l'augmentation de volume du iM)e, le trouble des milieux transparents, et l'absence de toute tuméfcefion de l'orbite lui-même qu'on observe dans l'ophthalmite, permettront d'éviter cette erreur.

TÉQtôt la maladie se termine par résolution : on voit alors les phénooiMs s'amender peu à peu, l'exorbitisme disparaître et la vision reprendre son acuité normale* Tantôt elle se termine par suppuration: fc malade éprouvé alors quelques frissons^ les phénomènes locaux ^amendent, les douleurs diminuent, et souvent on peut sentir à Iviversles paupières une fluctuation caractéristique. Tantôt enfin elle <slennine par induration : dans ces cas, la saillie anormale du globe iHïQlaire persiste, et l'on sent à travers la paupière le tissu cellulaire drl'orbite tuméfié et induré. Enfin, il n'est pas sans exemple de voir l'inflammation se propager aux méninges et au cerveau et entraîner ftmort par méningite ou méningo-encéphalite.

Le phlegmon chronique est rarement idiopathique. Presque toujours l estsymptomatique d'une inflammation des organes voisins.

II s'annonce par une sensation de pesanteur dans Torbite, une gêne lolable dans les mouvements du globe, une exophlhalmie peu accusée, me tuméfaction légère, indolente, résistante au toucher, et par quelœs troubles de la vue.

Ces signes sont souvent assez peu marqués pour que le diagnostic ffre de réelles difficultés. D'autre part, on peut facilement les confonre avec ceux d'une tumeur maligne de la cavité orbilaire. Nous verrons las loin, en parlant des tumeurs de l'orbite, quels sont les moyens de I distinguer.

Le phlegmon chronique, de même que le phlegmon aigu, peut se roiiner par résolution, par suppuration ou par induration.

ftS2 APFEflTI058 SI L'tPPAHBlL DE LA VlSIOn.

Le traitemeDl consiste à conobaltre rinHumnistioD, éi ItarlesanliphlogUtiques, les réfrigérants, les émissions mercuriuux à l'inlérieur. Si ces moyens ne réussissent pa*4 la suppuration, il faut, lorsque celle-ci s'est établie, donner isKK m pus par une ponction ou mieux pur une incision pratiquées sur le poiH le plus saillant de l'orbite. Si le phlegmon vient à s'indurcr, il lot exercer une compression méthodique sur la région orbit»ire el ipffr quer successivement plusieurs vésicatoires sur la lempe.

On rencontre dans la cavité orbitaire des abcès chauds, iaà froids L't des abcès meta statiques.

Ces derniers sont t rës- rares : comme dans les antres r^on»,! surviennent au milieu de circonstances qui pcrnietlcnl aisément di M diagnostiquer et de prédire leur mode d'évolution.

Nous avons décrit les abcès chaud» ou phlegmoneux k propa i phlegmon de l'orbite. Il n'y a donc pas lieu d'insisler &ur rcsih variétés.

Quant aux aicès froids, ils diirérent suivant qu'ils sont idiopalUf ou symptomatiques. Les premiers, assez rares, appanisscDI < cause appréciable à la suite d'un phlegmon chronique.

Les seconds, plus fréquents, accompagnent une afIcctioD qnatel que de l'orbite, telle qu'une ostéite, une carie, une nécrosât de M>| rois ou une maladie semblable des régions voisines, siégeant par ta pie dans la glande ou dans les voies lacrymales, dans les ùiunlri taux ou maxillaires, dans les cavités nasnte ou nnso-pharyngieooe, 4

Pour CCS derniers, le point de déport, le siège principal, ettdi tauiat entre la paroi osseuse et le périoste, lanl&t dans la cavilê ad de l'orbile.

Le pus qu'ils reaferment est généralement épais, aéieux, mit I fétide; leurs parois sont mal limitées et renferment parfoi* des pt cules osseuses, des séquestres. Ils soulèvent les téguments debh de l'orbite el donnent lieu à une sensation de Huctu-ition eslicll bord orbitaire el lu paupière. Ils deviennent souvent l'origine dt I tulcs persistantes.

Leur marche est trés-lenle, et, avant de s'ouvrir au debore, il souvent parcouru un trajet très-long.

I>e traitement consiste à les ouvrir largement et h praliqwr J leur cavité des injections modiDcatrices. Oielques chinirgirns, rf prévenir les Dstules et l'ectropion qui en peuvent filre la cowcqa proposent, soit d'éviter d'inciser la peau au niveau du rd>o*4 l^ire soit de fermer les paupières jusqu'à cicatrisalioa cootpM

MALADIES DB L'ORBITE. Uh9

ïDi lieu à des accidents graves, comine des abcès à répétition, névrysmes» une exophthalmie dangereuse, des douleurs persis- ; ou des menaces d'ophthalmie sympathique. sque le corps étranger a été extrait, il faut encore surveiller i?ement les complications qui peuvent survenir soit du côté sil lui-même, soit du côté du cerveau.

is étudierons successivement Vostéite^ Vinfiammation de la cap'^ ^é Tenon, le phlegmon et Vabcès.

Ostéite, carie, nécrose.

(Stéite orbitaire reconnaît plusieurs causes; tantôt elle se déclare tement à la suite d'un traumatisme local ou d'une maladie génécomme la syphilis ou la scrofule, tantôt elle succède à une le du crâne, de la face, ou même à une ostéite de la mâchoire rieure consécutive ou non à une périostite alvéolo-dentaire qui tendait par propagation.

8 symptômes offrent une grande analogie avec ceux du phlegmon, nous parlerons plus loin, avec cette différence toutefois que, dans but* le phlegmon projette Tœil en avant, tandis que, dans Tos- , cette exophthalmie est primitivement partielle et qu'elle se protout d*abord du côté opposé à la lésion.

imme pour les autres régions, la marche est aigiiê ou chronique; Bst très-lente et se termine ordinairement par suppuration. L'<ibcès se forme alors vient s'ouvrir au dehors à travers les paupières, la )e, les fosses nasales ou le sinus maxillaire par un trajet fistuleux. sst pas rare d'observer à la suite de cette variété d'ostéite une ca- *a une nécrose facilement reconnaissable au stylet. Inutile de dire quand il y a nécrose, ces fistules elles-mêmes ne peuvent se fermer près rélimination spontanée ou l'extraction de ces parties cariées lécrosées.

inflammation vient-elle à se propager au tissu cellulaire de l'or- , aux méninges ou au cerveau, comme il est fréquent de Tobseron constate alors de nouveaux symptômes que nous décrirons ou 18 décrits assez longuement pour n'y pas revenir. Le pronostic acrt alors une très-haute gravité.

} traitement doit donc varier suivant la période à laquelle le chiien est consulté, suivant la cause et les complications qui sont ennes. L'ostéite simple, traumatique, sera combattue par les antigistiques, celle qui se rattache à la syphilis ou à la scrofule par traitements spéciaux; s'il se forme' un abcès, il faut ouvrir de

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(^50 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL DE LA VISION.

bonne heifre la peau au niveau des sillons palpébraux, pour donner issue au pus ; enfin, quant aux trajets ûstuleux^ on les traitera par lef injections iodées et les cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent.

Inflammation de la capsule de Tenon.

Décrite par quelques auteurs sous le nom de capsulite^ cette affection s'observe à la suite de lésions traumatiques^ d'opérations chirurgicales portant sur la capsule de Tenon, telles que la strabotomie^ d'un érysipèle de laface ou même d'un rhumatisme.

Elle est caractérisée, suivant OTerral et Wecker, par de violentes douleurs, par une injection et un œdème sous-conjonctivaux limités au tissu sous-muquenx du globe oculaire, par une exophthalmie, la fixité du globe oculaire ou une simple diminution de sa mobilité.

Cette capsulite se distingue du phlegmon de Torbite en ce que le gonflement et la rougeur de la paupière supérieure sont très-nettement limités à cette dernière et n'atteignent pas le contour de X^ bite.

Sa marche est très-lente. Elle se termine le plus souvent par réso- , lution^ très-rarement par suppuration. !

Le pronostic est peu grave; toutefois, selon Wecker^ la rétitctioo ^ cicatricielle qui se produit consécutivement dans le tissu cellulaire qo tapisse la capsule pourrait entraîner des altérations du nerf optique et par suite la cécité.

Pour prévenir ces accidents, il suffit leplus souvent d'avoir recooR à des frictions belladonnées, à l'application de compresses chaudes. Dans le cas oh des symptômes inflammatoires très-aigus viendraieotà se déclarer, il faudrait avoir recours aux antiphlogistiques.

Phlegmon.

L'inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire de l'orbite es^ ! rare. Elle succède tantôt à une cause directe, telle qu'un tiaonia' tismc, un corps étranger, Timpression du froid, tantôt à uneinflam' mation du voisinage; d'autres fois elle apparaît dans le cours oaàla suite de maladies graves^ telles que la fièvre typhoïde, les fièvrt* éruptives, les affections charbonneuses, les fièvres paludéennes, etc.

Elle est aiguô ou chronique.

Le phlegmon aigu s'annonce par une douleur dans l'orbite, se pro* pageant aux parties voisines, d'abord sourde, peu intense, puis ang- ! mentant peu à peu au point de donner lieu souvent à des battements et même à une grande agitation et à des phénomènes convulsifs. En

mplète de la vue.

quelques jours, si Ton n'est parvenu à arrêter la marche de la , rinflammation se propage au globe de rœil (voy. Ophihalla conjonctive et aux paupières clles-mômes (voy. IConjanC" Blépharùes).

ignostic du phlegmon aigu de Torbite ne présente pas de sédilBcultés. Tout au plus pourrait-on le confondre pendant quel^ps avec une ophthalmite ; mais l'augmentation de volume du î trouble des milieux transparents, et l'absence de toute tuméde l'orbite lui-môme qu'on observe dans l'ophthalmite, périt d'éviter cette erreur.

^i la maladie se termine par résolution : on voit alors les phénoî'amender peu à peu, l'exorbitisme disparaître et la vision rei son acuité normale^ Tantôt elle se termine par suppuration: ide éprouve alors quelques frissons^ les phénomènes locaux lent, les douleurs diminuent, et souvent on peut sentir à les paupières une fluctuation caractéristique. Tantôt enfin elle ine par induration : dans ces cas, la saillie anormale du globe e persiste, et l'on sent à travers la paupière le tissu cellulaire )ite tuméfié et induré. Enfin, il n'est pas sans exemple de voir imation se propager aux méninges et au cerveau et entraîner par méningite ou méningo-encéphalite.

Ûegmon chronique est rarement idiopathique. Presque toujours mptomatique d'une inflammation des organes voisins, nnonce par une sensation de pesanteur dans l'orbite, une gène ) dans les mouvements du globe^ une exophthalmie peu accusée, néfaction légère, indolente, résistante au toucher, et par queloubles de la vue.

»gnes sont souvent assez peu marqués pour que le diagnostic

» 1 1 1 • on - »t*- T\».- â- i Ai» ?i A i__ f

Le traitemenl consiste à combattre i'inflammatiODy dès le délw^igs parlesantiphlogistîques, les réfrigérants, les émissions sanguines^ jr^ mercuriaux à l'intérieur. Si ces moyens ne réussissent pas à prév^i7/> la suppuration, il faut, lorsque celle-ci s'est établie, donner issue au pus par une ponction ou mieux par une incision pratiquées sur le poifl/ le plus saillant de l'orbite. Si le phlegmon vient à s'indurer, il kni exercer une compression méthodique sur la région orbitaire et appliquer successivement plusieurs vésicatoires sur la tempe.

Abcès.

On rencontre dans la cavité orbitaire des abcès chauds, des abcès froids et des abcès métastatiques.

Ces derniers sont très-rares : comme dans les autres régions, ils surviennent au milieu de circonstances qui permettent aisément de les diagnostiquer et de prédire leur mode d'évolution.

Nous avons décrit les abcès chauds ou phlegmoneux à propos du phlegmon de l'orbite. Il n'y a donc pas lieu d'insister sur ces deox variétés.

Quant aux abcès froids^ ils diffèrent suivant qu'ils sont idiopathiques ou symptomatiques. Les premiers, assez rares, apparaissent sans cause appréciable à la suite d'un phlegmon chronique.

Les seconds, plus fréquents, accompagnent une affection qoeleoDque de l'orbite, telle qu'une ostéite, une carie, une nécrose de ses parois ou une maladie semblable des régions voisines, siégeant par exemple dans la glande ou dans les voies lacrymales, dans les sinus frontaux ou maxillaires, dans les cavités nasale ou naso-pharyngienne, etc.

Pour ces derniers, le point de départ, le siège principal, est donc tantôt entre la paroi osseuse et le périoste, tantôt dans la cavité même de l'orbite.

Le pus qu'ils renferment est généralement épais, séreux, mal Iié« fétide; leurs parois sont mal limitées et renferment parfois des particules osseuses, des séquestres. Ils soulèvent les téguments de la base de l'orbite et donnent lieu à une sensation de fluctuation entre le rebord orbitaire et la paupière. Ils deviennent souvent l'origine de fistules persistantes.

Leur marche est très-lente, et, avant de s'ouvrir au dehors, ils ont souvent parcouru un trajet très-long.

Le traitement consiste à les ouvrir largement et à pratiquer dans leur cavité des injections modificatrices. Quelques chirurgiens, a&n de prévenir les fistules et l'ectropion qui en peuvent être la conséquence, proposent, soit d'éviter d'inciser la peau au niveau du rebord orbitaire soit de fermer les paupières jusqu'à cicatrisation complète du

tuleax, soit enfin, lorsque l'abcès fait saillie vers Tangle inl'orbite, d'enlever et de perforer la lame orbitaire de l'ethour favoriser Técoulement du pus par le nez.

Tameiira de TorlMte.

md nombre de tumeurs peuvent se rencontrer dans la cavité . Les unes prennent naissance dans l'une des parties du ulaire : nous les avons étudiées en parlant des affections des membranes de l'œil; d'autres se développent dans Tune de» roisines et viennent faire saillie dans la cavité de Torbite meurs des sinus frontaux, maxillaires y des fosses nasales y etc.), enfin naissent directement des parois de l'orbite : ces derules nous occuperont ici. Mais, avant de les décrire, nous } en revue un certain nombre de symptômes communs auxanent lieu toutes les tumeurs qui font ftaillie dans la cavité » quel que soit leur point de départ. Nous dirons ensuite ce entent de particulier celles qui ont pour point de départ les ômes de l'orbite, et nous ferons connaître les moyens de les

•MAT0L06IE. GENERALE. — Lorsqu'uuc tumcur^ quels que soient et son point de départ, fait saillie dans la cavité orbitaire, le lieu aux symptômes suivants : les malades accusent tout une sensation de tension, de plénitude dans l'œil ; des tiraii- )t parfois des douleurs plus ou moins intenses s'irradient vers I, le front, parfois même à toute la moitié de la tète. Bientôt une légère projection de l'œil en avant. On a donné à ce ne le nom d'exorbiiis ou à'exophthalmie. L'œil conserve sa forme, sa coloration normales; mais cet exorbitis devient n plus prononcé : il est direct si la tumeur a pris naissance de l'orbite; au contraire^ l'œil est dévié à droite» à gauche, ou en bas, selon que la tumeur siège sur l'une ou l'autre s orbitaires. Dans certains cas, i'exorbitis devient tellement ible que le globe oculaire tout entier est projeté au dehors ité de l'orbite. A mesure qu'elle augmente, l'œil devient de plus gêné dans ses mouvements et finit par perdre toute . soit que la tumeur comprime le globe lui-même, soit Dmprime l'un des nerfs moteurs qui animent les muscles

efois l'œil est déjà fortement dévié et I'exorbitis considérable, e malade accuse aucun trouble fonctionnel ; mais le plus souconstate soit de la photophobie, soit de la diplopie, soit une

Les symptômes varient au début suivant que Tanévrysme diffus est primitif ou consécutif; dans le premier cas, la maladie s'annonce brasquement, à la suite d'un coup ou d'une chute sur la tête, par une sensation de déchirement, de craquement, que les maiades comparent i un coup de fouet ou de pistolet; dans le second cas^ au contraire; cette sensation est précédée de quelques prodromes qui consistent dans une céphalalgie profonde, quelquefois très-intense, des doolenrs dans l'orbite et dans Tœil s'irradiant vers la tempe. Puis, dans les deux cas, à cette brusque sensation de craquement succèdent pendant an certain temps des étourdissements^ des douleurs aiguës, avec sensations de chaleur ou de froid dans l'orbite et dans les régions voisines, puis de l'œdème et du gonflement des paupières. Bientôt après, on perçoit des pulsations ; le malade accuse une tension pénible dansTcéit, dont les mouvements deviennent plus difficiles, et un bruissement dans les oreilles, continu, assez intense, qu'il compare au brait d'une machine à vapeur, au roulement d'une voiture ou au grincement d'une scie. Plusieurs semaines ou môme seulement plusieurs années après la manifestation de ces phénomènes survient rexophthalÎDiearec toutes ses conséquences^ suivie elle-même de l'apparition plus ou moins tardive d'une véritable tumeur sur un point quelconque deTorbite-Le plus souvent, cette tumeur fait saillie en haut et en dedans; tantôt elle est sous-cutanée et située entre le pourtour de l'orbite et le bord libre des paupières, tantôt sous-conjonctivale , et alors elle repousse et renverse l'une des paupières, quelquefois les deux. Le volume de cette tumeur est variable; rarement il dépasse celui d'une noix. U consistance est inégale; molle, fluctuante, bbsselée par places, elle est dure on élastique dans d'autres points. La peau qui la recouvre est amincie et présente une coloration bleuâtre : elle est réductible; elle offre en outre ceci de particulier qu'elle est le siège de pulsations appréciables à la vue et au toucher, pulsations isochrones aux battements artériels et s'accompagnant, à l'auscultation, d'un bruit de souffle continu avec redoublement, souvent assez distinct pour pouToir être entendu à dislance et sans le secours du stéthoscope. On donne à ce bruit le nom de susurrus. Quelquefois c'est un bruit de forge ou de râpe, un frémissement cataire ou un bruit particulier que l'on distingue sous le nom de thrill. Ces battements et ce bruit de souffle disparaissent si Ton vient à comprimer la tumeur elle-même ou la carotide du côté correspondant, pour reparaître aussitôt qu'on cesse la compression.

Au lieu d'une seule tumeur pulsatilc, on en voit parfois apparaître plusieurs également pulsatiles, mais plus petites et se prolongeant généralement le long du trajet des artères frontale, nasale ou transversale de la face (anévrysmes cir soldes).

A uBe certaine période, on voit souvent survenir, en même temps [06 ces phénomènes, des accidents inflammatoires du côté des pau- Itères ou des conjonctives, et parfois sur tout le côté de la face correspondent une vascularisation et une élévation de température qui conrastent avec celles du côté opposé.

Malgré ces désordres^ la vue reste ordinairement normale ; d'autres ois il y a de la diplopie, une diminution de Tncuité visuelle ou môme me amaurose complète.

Il semblerait, au premier abord, devant des caractères aussi tranibés, que le diagnostic des anévrysmes diffus de l'orbite fût toujours lise. Il n'en est rien. Souvent môme il est entouré de très-grandes lifficultés. En effet, les battements et les signes stéthoscopiques, qui lemblent caractéristiques des tumeurs anévrysmales, ont été constatés ians des cas de tumeurs cancéreuses (Lenoir), de phlegmoil orbitaire Tyrrel), de simple phlegmasie des artères de Torbite (Gendrin), de [>hlébKe des sinus caverneux, transverse, circulaire et pétreux (Hulke).

liais nous verrons bientôt que c'est surtout avec les tumeurs érectiles irtérielles qu'elles peuvent être le plus aisément confondues.

Les moyens qui ont été mis en usage pour obtenir la guérison de ces tameurs sont les injections coagulantes, Tacupuncture, l'électropnoctare, la compression et la ligature de la carotide.

Des injections coagulantes à l'aide du perchlorure de fer paraislent, dans quelques cas^ avoir donné de bons résultats, mais elles mtété pratiquées un trop petit nombre de fois pour qu'il soit possible le se prononcer catégoriquement sur leur valeur.

L'acupuncture, l'électro-puncture et l'application continue de réfrigérants ont été préconisées par un certain nombre de chirurgiens, mais ces moyens ne sont applicables que dans les cas où la tumeur offre un très-petit volume.

La compression directe de la tumeur n'est également possible que pour les tumeurs de petit volume situées au devant du rebord orbitaire et éloignées du globe de l'œil.

La compression digitale du tronc carotidien a donne quelques bons résultats : elle est préférable à la compression exercée à l'aide d'appareils qu'il est difficile de maintenir en place.

La ligature de la carotide est le meilleur procédé. Sur douze observations réunies par Demarquay^ huit furent suivies d'un succès complet, trois d'un succès partiel^ une seule d'une terminaison fatale. Toutefois une opération aussi sérieuse ne doit être pratiquée que dans les cas où la tumeur déjà volumineuse continue à faire de rapides progrés DU bien dans ceux où les malades éprouvent des douleurs intolérables.

Les aniorysmes artériosO'Veineux de la région orbitaire sont rares. — Le premier exemple d'une tumeur de l'orbite formée par un ané-

660 AFFECTIONS DE L'aPPARBIL DE LA VISION.

vrysme artéri ose- veineux a été observé eu 1836 par Baron. Néiaton en a observé deux cas : l'un a été publié dans la thèse de Henry, l'autre dans celle de Delens. Hirschfeid en cite un quatrième exemple.

Ces anévrysmes se produisent le plus souvent sous l'influence d'an traumatisme qui déchire l'artère carotide interne à son passage dans le sinus caverneux. Le sang artériel entre alors en communication directe avec le sang veineux du sinus^ augmente la pression du sang dans le sinus, qui résiste d'abord à cause de la rigidité de ses parois, mais qui se laisse ensuite dilater. Celte dilatation progressive, se propageant à la veine ophthalmique et à toutes ses branches, donne lieu à une tumeur pulsatile offrant des caractères très-analogues à ceux des anévrjBpws diffus [my. les pages 591 et 618 du t III).

2'' Tumeurs érectiles, — Contrairement à l'opinion des anciens auteurs, il est admis aujourd'hui que les tumeurs érectiles artérielles de l'orbite sont extrêmement rares. Quelques chirurgiens nient même leur existence. Toutefois des tumeurs de cette nature peuvent prendre mu^ sance dans la région sourcilière, les paupières et se développer ultérieurement dans l'orbite et y donner lieu aux symptômes des tumeurs intra-orbitaires.

Dans un certain nombre de cas, de semblables tumeurs ont pa être confondues avec des anévrysmes diffus; elles en diffèrent cependant en ce qu'elles se développent du côté de la peau et non du côté des parties profondes, en ce qu'elles sont habituellement congénitales, en ce qu'elles deviennent très-rarement le siège de battements et de bruits sléthoscopiques, en ce qu'enfin elles ne se modifient pas sous l'influence de la compression ou de la ligature des troncs artériels.

Les tumeurs érectiles veineuses sont plus fréquentes et ont été dûment établies par Velpeau, Ledran, Viguerie, Dieulafoy etCaron duVillards, qui en citent des exemples.

On en distingue plusieurs variétés ; c'est ainsi que quelques auteurs, M. de Wecker entre autres, décrivent à part, sous le nom de tumeurs cavefmeuses, celles qui sont entourées d'une membrane celluleuse, à la manière d'un véritable kyste rempli de tissu érectile; cette distinction nous parait peu fondée. D'autres auteurs, avec M. Dupont, distinguent des tumeurs érectiles veineuses celles qui communiquent avec les sinus crâniens par l'intermédiaire de la veine ophthalmique. Nous en dirons quelques mots après les tumeurs érectiles veineuses.

Ces dernières sont habituellement congénitales, spontanées, rarement traumatiques.

Elles siègent le plus souvent à la partie supérieure de l'orbite» derrière la paupière supérieure. Elles sont molles, en partie réductibles, non pulsatiles, et ne sont le siège d'aucun bruit de souffle. Sans donner lieu à tous les accidents des tumeurs pulsatiles, elles causent

MALADIES DE L'ORBITE. &6i

de l'exophibalmie et des troubles visuels plus ou moins marqués, et à Vophthalmoscope on constate, au fond de Toeil, les signes d'une stase sanguine et d'une atrophie du nerf optique.

L'extirpation de ces tumeurs a été pratiquée plusieurs fois avec succès, mais non sans avoir été suivie d'abondantes hémorrhagies dont on eut quelque peine à se rendre maître par le tamponnement. Aussi, ces tumeurs n'étant pas dangereuses par elles-mêmes, nous pensons qu'il vaut mieux avoir recours aux injections de perchlorure de fer et ne les enlever que quand elles sont ulcérées et menacent la vie des malades ou lorsqu'elles sont limitées par une couche celluleuse qui permet de les énucléer sans écoulement de sang.

Les tumeurs de Vorbite en communication avec les sinus crâniens par tmtemédiaire de la veine ophthalmique paraissent le plus souvent être camées par un traumatisme; on en a vu également se produire pentotdes attaques d'épilepsie. Leur siège est variable; tantôt elles sont derrière le globe oculaire, tantôt sur les côtés. Elles peuvent acquérir le folume d'une amande ou d'une petite noix. Elles présentent ceci de particulier qu'elles ne sont appréciables à la vue que lorsque le Qttlade penche la tête en avant, ou bien quand on comprime les veines JDgQlaires. Les paupières deviennent alors distendues et violacées; l*exopbthalmie se montre et disparaît quand le malade redresse la tète. Elles apparaissent également sous l'influence d'un violent effort, d'oDcri; elles diminuent de volume ou disparaissent même sous Tinlœnce d'une puissante inspiration. Ce sont ces caractères qui per- Mtent surtout de les distinguer des tumeurs érectiles veineuses.

Le traitement consiste à faire, suivant le conseil dç Nélaton, des ioiections de perchlorure de fer dans la tumeur.

Tumeurs solides.

On rencontre dans l'orbite des lipomes, des fibromes, des enchoii- . <frww«, des exostoseSj des fibro-plaxomes, des carcinomes et des tumeurs ^itéradéniques.

lipomes. — Ces tumeurs y sont très-rares; on en cite à peine fluelques exemples. Dans deux cas, elles étaient congénitales, doubles et symétriques. C'est au pourtour de l'orbite qu'elles siègent de préférence.

Comme dans les autres régions, elles sont molles, arrondies^ semi-

luctuantes et ne s'accompagnent pas de changement de couleur de la

peau ni de phénomènes inflammatoires. Ces caractères permettent

habituellement de les reconnallre.

Leur marche est lente. Elles flnissent par donner lieu à une exo-

/i62 AFFECTIONS DE L'AfPAREIL DE LA VISION.

phthalmic plus ou moins ptrononcée el à tous les troubles qui en sont la conséquence.

Ces tumeurs, lorsqu'elles sont volumineuses, doivent être enTcTées. Mais il faut avoir soin pendant leur extraction de ménager les organes ambiants et surtout le globe de Tœil.

Fibrcmeê, — Les fibromes sont également rares. Ils prennent habituellement naissance soit dans le périoste de la cavité orbitaire, soit dans la gaine du nerf optique.

Anatomiquement, ils présentent les mêmes caractères que les fibromes des autres régions et en particulier que ceux du sinus maxillaire, sur lesquels nous nous sommes arrêtés {voy. t. III, p. 807).

Ils sont enveloppés d'une sorte de membrane celluleuse qui permet de les isoler facilement des parties environnantes.

On les reconnaît aisément à leur dureté, à leurs contours nets et arrondis, à leur mobilité relative quandils sont encore peu voiumineox, à leur marche lente et progressive.

Ces caractères permettent de les distinguer d'autres tumeurs iotraorbitaires; elles ne sont pas^ comme les tumeurs anévrysmoldes, pal- «atiles et accompagnées de bruits particuliers à l'auscultatioDi oo, comme les tumeurs malignes, compliquées d*engoi^ement ganglionnaire, de douleurs lancinantes et de cachexie; mais en grossissant elles peuvent envoyer dés prolongements dans les parties voisines, dans la cavité crânienne elle-même et y provoquer des phénomènes graves de compression.

Le seul traitement qui lui soit applicable est Textirpatron ; mais, vu leur nature bénigne, il faut bien se garder pendant l'opération d'intéresser les tissus sains du voisinage et en particulier du globe oculaire.

Enchondromes. — Les enchondromes sont tellement rares qu*ils sont à peine mentionnés par les auteurs. Quelques-uns prétendent même qu'on a pris quelquefois pour des enchondromes des tumeurs osseuses dans la première phase de leur évolution.

Ce qui est vrai, c'est que la tumeur peut être en partie osseuse, en partie cartilagineuse, comme cela eut lieu dans un cas rapporté pw M. Fano, et qu'il est presque toujours impossible de les différencier avant l'opération, ce qui ofl're assez peu d'importance, puisque le traitement applicable aux enchondromes est le même que celui des exostoses, dont nous allons parler.

Exostoses. — Les exostoses qui prennent naissance dans l'une des régions voisines, avant de faire saillie dans l'orbiie, telles que le* exostoses du frontal, des sinus frontaux ou maxillaires, des fosses nasales, (lu maxillaire supérieur, etc., ne doivent pas nous occuper ici (voy. Tumeurs du crâne, des sinus frontaux, des fosses nasales, etc.). Nous

parierons seulement de celles qui naissent directement sur les parois même de Torbite.

Celles-ci peuvent, suivant quelques auteurs, apparaître à la suite d*un traumatisme ; mais le plus souvent elles se rattachent à une cause générale, en particulier à la syphilis et à la scrofule. C'est dans le périoste (périaslase) ou dans l'os lui-môme (exostose) qu'elles se développent primitivement, mais elles occupent indifféremment tous les points de Tune ou Tautre des parois orbitaires. Dans un cas cité par Hackenzie, l'exostose avait pris naissance dans la gouttière lacrymale. Anatomiquement; elles présentent les caractères que nous avons fait COQ naître en parlant des exostoses en général {voy, t. H, p. hl^) ; le plus souvent elles sont ébuméeSj c'est-à-dire formées d'un tissu très-dur. Plus rarement elles contiennent du tissu cartilagineux en voie d'ossitication.

Elles peuvent acquérir un volume considérable, celui d'une noix ou même d'un œuf de pigeon, et finissent parfois par remplir presque entièrement la cavité orbitaire. En se développant, elles repoussent le idobe de l'œil en différents sens, suivant leur point de départ; c'est unsi que l'œil est projeté en avant, en haut, en bas, en dedans on en dehors suivant qu'elles occupent le sommet, les parois inférieure, supérieure, externe ou interne. Le sens de la déviation de l'œil permettra donc de soupçonner le point de départ de la maladie, l^eor consistance très-dure et en quelque sorte caractéristique, les bosselures de leur surface, leur immobilité^ non moins que l'exophthalmie permettent aisément de les reconnaître quand elles font saillie sons les téguments; mais ces caractères peuvent manquer quand la tumeur est petite, profonde, difficilement accessible. Toutefois, dans ces cas, elle donne lieu le plus souvent à des douleurs très-vives et à tons les accidents qui peuvent accompagner Texophthalmic et que nous Mons énunférés plus haut.

Ces tumeurs offrent, comme dans les autres régions, une marche très-lente. Toutefois il en est qui restent longtemps slationnaires; il en est d'autres qui font de rapides progrès, deviennent en peu de temps très-volumineuses et déterminent des désordres plus ou moins graves sm'vaut l'importance des organes qu'elles refoulent.

La présence d'une exostose est facile à reconnaître quand elle siège m la base ou sur les parties antérieures de l'orbite; mais, lorsqu'elle est située profondément et qu'on ne peut ni la voir ni la toucher, le diagnostic précis ne peut être porté que pendant l'extirpation entreprise en vue d'une tumeur d'une autre nature, car elle ne donne lieu alors qu'à des phénomènes communs à toutes les tumeurs intra-orbitaires. On soupçonne que l'exostose est d'origine syphilitique quand elle donne lieu à des douleurs ostéocopes ou nocturnes.

&6& AFFECTIONS DE l'aPPAREIL DE LA VISION.

Ces dernières cèdent ordinairement à remploi méthodique de riodure de potassium à Tintérieur. Les autres résistent aux moyens médicaux et nécessitent l'intervention chirurgicale : on a proposé de les mettre à nu, de les isoler pour ensuite les cautériser; mieux vaut rexiirpation d*emblée.

Pour mettre la tumeur à découvert, le chirurgien incise transversalement les fibres du muscle orbiculaire ou agrandit la commissure palpébrale externe; il s'assure ensuite de la position exacte de la tumeur, de ses rapports et surtout de la largeur de son implantation. Si elle est facilement accessible et si elle adhère à Tos par un mince pédicule, il la broie avec des pinces solides ou la coupe, soit avec la pioce de Liston^ soit avec la scie à chaîne, en évitant avec le plus grand soia de léser les os voisins. Mais si la tumeur est implantée sur l'os par une large base> il faut alors recourir à la gouge et au maillet.

Fibro-plaxomes, — Les tumeurs fibro-plastiques, fibro-plaxomes ou sarcomes de l'orbite sont assez rares. Elles naissent du périoste oo du tissu osseux lui-môme. Suivant Virchow, elles prendraient naissance dans le tissu graisseux de la cavité orbitaire; il les divise méfloe en gliosarcomes et en myxosarcomes. Quelques-unes de ces tumeun difiTèrent des autres en ce qu'elles sont creusées de nombreuses cavités, ce qui leur a fait donner par Rindflcisch le nom de fibroïdes cavemott' D'autres enfin offrent une coloration noirâtre qui les a fait rattacher par Mackenzie aux tumeurs désignées sous le nom de chhramas.

Toutes ces productions morbides présentent la plupart des symptômes communs à toutes les tumeurs de l'orbite. Elles ofiTrent aoe consistance moins grande que les fibromes et surtout que les ostéomes et ne présentent pas de mobilité; elles sont d'une mollesse moins régulière que les collections purement liquides. Celles qui naissent profondément échappent souvent à l'exploration physique.

Ces tumeurs s'accompagnent souvent de douleurs très- vives et ne tardent pas à envoyer des prolongements plus ou moins étendus dans les régions voisines. Elles récidivent avec la plus grande facilité; c'est ainsi que nous avons vu Nélaton opérer d'une tumeur fibro-plastiqne orbitaire se prolongeant dans le crAne une jeune fille que nous avions opérée trois fois antérieurement d'une tumeur de môme nature andessous du muscle temporal, à très-peu de temps de distance.

Ces tumeurs sont donc rangées avec raison parmi les tumeurs malignes, bien qu'elles n'envahissent pas les tissus voisins et ne s'accom* pagnent jamais d'engorgement ganglionnaire.

L'extraction est le seul mode de traitement qui leur convienne. D donne lieu aux mêmes considérations que pour le cancer, dont noos allons parler.

Tumeurs cancéreuses. — Le cancer de l'orbite est primitif ou secon-

MALADIKS DE L*01lBlTi:. &65

re. Nous parlerons sculeiiienL du cancer qui se développe primi- (inent sur les parois osseuses ou dans le tissu cellulaire de cette lié. Quant aux tumeurs cancéreuses qui prennent naissance dans paupières ou dans une région voisine telle que la tempe^ le frontj sinus frontaux, les fosses nasales, le cerveau, et môme dans l'œil ou glande lacrymale, et qui se propagent secondairement à la cavité ntaire, nous renverrons à ce que nous en avons dit plus haut en iantde ces diirérenles régions.

j^ cancer primitif du tissu cellulaire s'observe plus souvent que ui du périoste ou des os. 11 est fréquent dans le jeune Âge aussi n que dans un Âge avancé. La forme raélanique y est exceptionlement fréquente , toutefois on peut y rencontrer toutes les autres îétés.

^es symptômes, au début, diffèrent peu de ceux des autres tumeurs ra-orbitaires. Leur ^évolution est assez rapide, si bien que, presque même temps que rexophthalmie^ on voit apparaître sous les paures une tumeur irrégulière,'mamelonnée, dure^ augmentant rapinent de volume, et qui offre une grande tendance à envahir les Pties voisines. L'œii^ repoussé de plus en plus en dehors de la cavité Torbite, s'enflamme bientôt lui-même et la vue se perd ; à la surface & téguments rougissent et s'ulcèrent en même temps que la destruc- )a s'opère du côté des parties profondes, dans le périoste et les os, » se laissent perforer et détruire.

Indépendamment de ces phénomènes qui se présentent dans la généiilé des cas, il en est d'autres plus rares et qui ont pu tromper d'haies chirurgiens sur la nature de l'afTection. C'est ainsi que Lenoir, ant constaté dans l'orbite la présence d'une tumeur accompagnée i pulsations et d'un bruit de susurrus^ disparaissant par la compressa de la carotide primitive, crut avoir affaire à une tumeur vascuire, et pratiqua la li<,'ature de cette artère. Tous les phénomènes (serves disparurent; mais peu de temps après la tumeur reparut et développa rapidement sans présenter à nouveau les pulsations ni bruit de souffle jusqu'au moment où le malade succomba dans la cbexie cancéreuse. Chez une malade qui présentait également tous ^symptômes d'une tumeur vasculaire de l'orbite, le diagnostic ne put re porté de même qu'à l'autopsie. Nunneley, qui avait commis rreur> trouva une tumeur cancéreuse qui oblitérait le sinus caveriix du côté correspondant et qui avait envahi, en la dilatant démesu- (Dent, la veine ophthalmique. Il est à regretter que l'examen hislo* ;ique n'ait pas été fait^ dans ces cas, pour conflrmer la nature de la meur.

Alors même que d'après la marche de la maladie on a diagnostique présence d'une tumeur cancéreuse de l'orbite, il n'est pas toujours

RÉLATOir. — PATB« CHIB. ly. .. 30

A66 apkcïtSh^ie l'appabetl ue l» visro.

Tacile de dire à quelle variété de cancer appartient celle tumeur, si elle est métallique ou tlbro-plnstique par exemple. Cependant il peulitre facile de reconnaître une tumeur mélanique par sa coloralion brune caractéristique, lorsqu'elle se rapproche assez de lu peau ou de la conjonctive; c'e>-t ce qui eut lieu dans le cas dont la figure est cicontre (flg. 135), et qui a été prise sur un malade auquel, en 1X71, Il

i<jrLie& niollM d* roitiM

l'hApilal Saint-Antoine, nous avons enlevé avec succès la pauptin inrérieure, le globe de l'œil et toutes les parties molles de l'wW*! y compris le périoste.

D'ailleurs le traitement étant le m&me dans tous les cas, le diigot sera facile à compléter aprÈs l'ablation de la tumeur.

Quant à déterminer si la Lumenr a pris nnissance daus le tissu laire, dans le périoste ou dans les os de l'orbite, cela n'est guère sible que pendant le cours de l'opération.

Le seul traitement applicable au cancer de rorbîtc est l'extirpll Si l'œil est intact et lu rue peu troublée, le chirui^ien est autoH) conserver autant qui; possible le globe oculaire. Si, au coatriirti' vision est perdue ou très-notablement altérée, il ne doit pas à opérer largement dans les parties saines el h l'enlever en ta^ temps afin d'éviter autant que possible les chances de récidi«, *' même, si le périoste et les os sont envahis, il n'y a uncuu avanlif!' ' les conserver, et l'on doit de m^me les Piilever largement.

MALADIES DE l'ORBITE. ktl'

Tumeurs hétéradéniques (i). — Nélaton, le premier, en 1854, trouva .08 l'orbite une de ces tumeurs. II s'agissait d'une femme de cinquante is qui, trois ans auparavant, à la suite de la pénétration, dafis l'œil ^ un épi de blé, avait été atteinte d'une violente ophthalmie qui avait )oati à la fonte de l'œil. Peu de temps après se développait dans >rbite une tumeur qui chassait de cette cavité l'œil atrophié; Nélaton i décida à l'enlever en même temps que le périoste. La malade mourut 'hémorrhagie. A l'autopsie, on vit que la tumeur adhérait au périoste î l'orbite^ se prolongeait dans la cavité crânienne, à travers la fente «hénoîdale et le trou optique jusqu'au rocher, adhérait à la dureère, comprimait le ganglion de Gasser, et entourait le nerf optique squ'au cbiasma.

L'examen microscopique de la tumeur montra qu'elle était constituée r des filaments allongés, cylindriques, repliés plusieurs fois sur eux- Imes, présentant un grand nombre de prolongements en forme de >igt de gant, longs de 1 à 5 dixièmes de millimètre. On y constatait i outre la présence de corps piriformes^ présentant chacun une weloppe de 4 à 6 millièmes de millimètre, très-finement granulée, ss vaisseaux qui se distribuaient dans le tissu de la tumeur ne péné- ^ent pas dans l'intérieur des filaments^ oîx l'on trouvait des épithé- Qm nucléaires et des corps oviformes.

Diagnostic ^néral des tumeurs de l'orbite.

Nous avons commencé par passer en revue les symptômes communs tODtes les tumeurs intra-orbitaires ; nous avons fait connaître ensuite s symptômes et le traitement particuliers à chacune d'elles; voyons laiotenant par quels moyens on peut les distinguer entre elles. Pendant la première période de la maladie, c'est-à-dire celle qui recède l'apparition de l'exophthalmie, il est à peu près impossible de w si c'est à une tumeur intra-orbitaire que l'on a affaire. Pendant la iconde période, qui correspond à l'exophthalmie, il est plus aisé de déterminer, mais il est encore difficile de dire quelle est la nature e la tumeur. On peut cependant, dès cette période, soupçonner a'il s'agit d'une tumeur pulsatile quand il y a des battements et le mit de souffle caractéristique. Encore existe-t-il, comme nous l'avons ], certaines tumeurs cancéreuses qui peuvent donner lieu à ces tiénomènes et ne peuvent ôtre distinguées des tumeurs vasculaires

(1) On sait que M. Cb. Robin réserve ce nom à des productions morbides dont le ttn se rapproche de la structure glandulaire, bien qu il n'y ait pas de glandes sembla- « dans U régioq.

468 AFFECTIONS DE l'aPPABEIL DE LA VISION.

pulsatiles que plus tard, alors que la marche rapide de raffection, Tétat général du malade, et Tapparition, dans d'autres régions, de tumeurs de mauvaise nature, viennent éclairer le diagnostic. Ce n'est guère qu'à la troisième période qu'il est facile de reconnaître d'une façon précise la nature d'une tumeur intra-orbitaire. C'est alors en effet qu'elle fait saillie à l'extérieur et qu'elle se montre avec des caractères physiques assez tranchés pour établir la nature, le siège, le point de départ, le volume et les rapports de la production morbide.

Quoi qu'il en soit, la première question à se poser est celle-ci : s'agit-il d'une tumeur liquide ou d'une tumeur solide? La solution est généralement facile à résoudre par le toucher, dès que la tumeur devient aisément accessible.

Une fois reconnues la consistance liquide et la fluctuation, il faut se demander si la tumeur est ou non pulsatiie, ce sont alors les battements et le bruit de souffle qui permettent de répondre.

Les tumeurs liquides autres que les tumeurs pulsatiles sont assez nombreuses^ et la fluctuation seule ne permet pas de les différencier, elles diffèrent encore suivant qu'elles sont ou non réductibles.

Les tumeurs liquides réductibles sont veineuses; elles offrent ceci de particulier que souvent les téguments qui les recouvrent présentent une coloration bleuâtre caractéristique, et qu'elles augmentent sensiblement de volume sous l'intluence de la position déclive.

Les tumeurs fluctuantes non réductibles diffèrent suivant qu*an début elles s'accompagnent ou non de phénomènes inflammatoires. Dans le premier cas, il s'agit d'un abcès consécutif à un phlegmon orbitaire ou à une lésion osseuse, ou bien d'un épanchement sanguin produit par un traumatisme; le chirurgien doit alors explorer arec soin la région et, en cas de doute, recourir à la ponction exploratrice.

L'épanchement sanguin se dislingue de l'abcès par les commémoratifs, par la présence d'ecchymoses oculaires et palpébrales et par l'induration consécutive de la tumeur. Mais il peut arriver que les phénomènes inflammatoires aient été très-peu marqués, que la collection purulente ou sanguine soit entourée d'une épaisse couche de tissu induré; ou croit alors avoir affaire à un kyste ou môme à une tumeur solide. La ponction e>cploratrice permet seule de juger la question.

Lorsqu'une tumeur liquide se développe sans s'accompagner d'accidents inflammatoires, il y a tout lieu de supposer qu'il s'agit d'un kyste; tantôt ce kyste est séreux, régulièrement arrondi, uniloculaire, fluctuant, élastique, et alors le diagnostic est facile; tantôt il est enflammé, devenu séro-purulent; tantôt enfin il est mulliloculaire, bosselé, irrégulicr, et chaque loge contient un produit morbide différent; le diagnostic devient alors plus difficile; on peut croire, dans

MALADIBS DE l'QRBITE. 609

ces cas^ à une tumeur solide et même cancéreuse; mais cette erreur ne saurait avoir un grand inconvénient, puisque la marche à suivre, au point de vue du traitement^ est la môme dans les deux cas.

Une fois la nature de la tumeur reconnue, il reste à déterminer quel est son siège, son volume, sa forme ; quels sont ses rapports, si elle est adhérente et si elle envoie des prolongements dans les parties voisines; on pourra se rendre compte du siège par la marche même de la maladie, par son apparition plus ou moins prompte au dehors, par le sens de Texophthalmie, par les résultats de la compression qu'elle exerce sur le globe oculaire. Cette compression s'exerce-t-elle d'arrière en avant? Taxe antéro-postérieur de l'œil est raccourci et le malade devient hypermétrope. Si la compression est latérale, cet axe est, au contraire allongé, et le malade devient myope. Le siégemême des douleurs, s'irradiant suivant telle ou telle branche nerveuse, de même que la paralysie de certains muscles moteurs de Tœil peuvent aider au diagnostic; enfin, l'examen opbthalmoscopique sert égale* ment à mettre sur la voie en montrant l'existence d'une névrite optique, d'une atrophie papillaire ou d'une congestion des veines rétiniennes.

Le volume de la tumeur, sa forme, sa mobilité, ses adhérences, ne peuvent être reconnus qu'à l'aide d'un examen approfondi et lorsqu'elle fait saillie à l'extérieur.

Il est plus facile d'apprécier les rapports qu'elle affecte avec le nerf optique, le globe oculaire, les cavités voisines nasale, frontale, maxillaire, crânienne. Il est de la plus haute importance de bien déterminer ces rapports en tenant compte des troubles fonctionnels et en se guidant sur Texploration du globe.

Se <iiiek|uef êjmptAoktB eommimt à platieim maladies des yeux.

Jj'amaurose, Yhéméralopie et Vexophthalmie étant des symptômes communs à un grand nombre d'afi'ections oculaires, il est bon d'en dire ici quelques mots.

Amaurose.

Avant la découverte de l'ophthalmoscope, la plupart des aficctions du fond de l'œil étaient confondues sous le nom à'amaurose. Aujourd'hui ce nom doit être réservé exclusivement, à titre de symptôme commun, à plusieurs affections caractérisées par un affaiblissement ou une perte complète de la vision sans altération appréciable à l'œil nu ou à rophthalmoscope, ni anomalie de la réfraction.

670 AFFECTIONS DE l'APPAREIL DE LA VISION.

L'amaarose présente plusieurs degrés : d'où les noms d'amblyopie amaurotique, d'amaurose sinaple et d^amaurose absolue. Dans Tarn* blyopie, premier degré de l'amaurose, le malade conserve encore la perception quantitative et qualitative de la lumière; dans l'amaurose simple, la pepoeption quantitative seule persiste; dans l'amaurose absolue enfin, toute perception a disparu.

Les causes de l'amaurose sont nombreuses et variées : tantôt c'est une lésion des centres nerveux, intéressant plus particulièrement, soit les couches optiques, soit l'un des points d'origine des nerfs de la vision^ soit une région plus éloignée, telle que la partie supérieure des lobes cérébraux ou du cervelet, tantôt une affection de la moelle, comme l'ataxie locomotrice, tantôt une névrose telle que l'hystérie, l'épilepsie, l'bystéro-épilepsie, tantôt un trouble dans la circulation générale, tel qu'une brusque suppression des règles, d'abondantes hémorrhagies, tantôt une cause morale, comme une vive émotion, tantôt une action réflexe telle que celle qu'on observe à la suite de plaies du sourcil^ de blessures du nerf sus-orbitaire, de névralgie dentaire, ou bien chez des enfants atteints de vers intestinaux. Enfin l'amaurose peut survenir à la suite de l'absorption de certaines substances, telles que l'alcool, l'opiutt), le plomb, le sulfure de carbone; on lui donne dans ces cas le nom d'amblyopie toxique.-

Chez certains malades, en particulier chez ceux qui sont affectés de maladies des centres nerveux ou de troubles circulatoires, on fiait par découvrir, à Tophthalmoscope, une atrophie ou une dégénérescence grise du nerf optique, ou bien une anémie, une ischémie de la rétioCi une embolie de l'artère centrale, etc. Dans tous ces cas, l'amaurose ne devient que l'un des symptômes de ces affections que nous avons décrites plus haut.

Il est habituellement facile de diagnostiquer une amaurose. On reconnaît qu'il s'agit d'une amblyopie araaurotique en présentant au malade les tables de Snellen et de Giraud-Teulon; l'amaurose simpl^ se reconnaît en plaçant le malade dans une chambre obscure et en ta présentant à diverses distances la flamme d'une lampe que l'on peut baissera volonté; l'amaurose complète se distingue enfin par l'absence de toute perception lumineuse, par la dilatation exagérée de I* pupille, moins considérable toutefois que celle qui est produite p*^ les mydriatiques, par son immobilité si on la soumet à l'influence de la lumière, par la position de la tète, etc. Mais ce qui importe 1^ plus c'est de reconnaître quelle est la cause de l'amaurose, afin d« déterminer le traitement qui est applicable. Lorsque cette cause échappe, on peut recourir à la strychnine en injections hypodermiques et aux courants continus qui paraissent avoir donné d'assez bons résultats.

lÉALADiES DE L^ORBITE. hli

Héméralopie.

L*béméralopie est une affection caractérisée par une diminution de la vue survenant lorsque la lumière du jour vient à baisser ou cbaque fois que le malade passe d'un milieu éclairé dans un endroit sombre.

Nous avons vu plus haut que ce phénomène était un symptôme pour ainsi dire pathognomonique de la rétinite pigmentaire (voyez ce mot), mais il peut apparaître spontanément en dehors de toute altération rétinienne ; les auteurs lui donnent alors le nom d'essentielle» C'est de cette dernière seule que nous parlerons ici.

L'héméralopie essentielle s'observe principalement chez des individus anémiques ou se trouvant dans de mauvaises conditions hygiéniques, tels que les soldats dans les casernes, les enfants dans les pensionnats, les détenus dans les prisons. On la constate également chez les ouvriers qui travaillent à une lumière trop vive, et chez ceux qui fixent longtemps leurs regards sur un fond blanc, éclatant, comme la neige par exemple.

Outre le caractère pathognomonique de cette affection, c'est-à-dire ^ perte de la vue lorsque la lumière du jour diminue, on constate une dilatation permanente delà pupille; quelquefois un rétrécisseo^Qt concentrique du champ visuel et le plus souvent une diminution de l'amplitude de l'accommodation se traduisant par une fatigue dtns les travaux qui exigent une vision rapprochée.

Ces symptômes ne résistent guère à un traitement hygiénique et i^ttionnel joint à une médication tonique.

Exophthaimie.

On désigne sous ce nom la sortie plus ou moins complète de l'oeil ^t% de l'orbite. L'exophthalmie ou exophthalmos est un symptôme commun à un assez grand nombre d'affections oculaires ; elle peut être produite par un coup porté sur Tœil ; on l'observe, en outre< toutes les fois qu'une tumeur quelconque, un cancer ou un corps étranger siège dans la cavité de l'orbite, qu'un phlegmon se développe dans le tissu cellulaire de la région, qu'un trouble survient dans la circulation veineuse qui entraîne l'œdème du globe oculaire. Enfin l'exophthalmie se produit quelquefois à la suite de la paralysie d'un certain nombre des muscles moteurs du globe oculaire; on lui donne alors les noms d* exophthaimie atonique ou d^ophthalmoptosis, Noos parlerons plus loin de l'exophthalmie qu'on observe concurrcmnaent avec le goitre et avec des troubles cardiaques, maladie à

A72 ArPECTtDKS DK L'aPFAREIL l>li LA VlSIOtl.

laquelle on lionne II' nom de goitre exophthalmique, maladie de B ou de Graofs. (Voy. Goitre exùphthalmique .)

On dit que l'exophlbalmie est indirecte ou directe suiriint qu'iU s'accompagne ou non d'une déviation de l'axe visuel. Loreqn'c esl indirecte ^He ^^ complique ordinairement dv diplopie.

Il ne faut pas confondre l'exophtliaîmie avec l'hydrophthalmic ifa nous avons parlé plus h:»ul en donnani les caractt-res qui pcrmeltal de distinguer ces deux alTeclions (voy. Hydrofihlhalmie.), ni tuff rophlbnlmltc ou phlegmon de l'œil qui s'en distingue pardesphén mtnes innammatoir«s très-intenses, par de lrès-vi»p» dunleuri, f un trouble dnns les milieux de l'fBÎI A(\ i) I» roruiation de pas du leur intérieur et enfin imr l'absence de diplupie.

Une fois l'exophtliaîmie reconnue, le chirurgien doit reclM A quelle cause elle se rattache. Lorsqu'elle succède a-i iraunUi et qu'elle réi^ulle de la formution d'un épanchement sau^uin dinill ravité du l'orbite (hématome) les cnniméniorntifs d'une [url, (( d'autre pnrt, rinOltration de la conjonctive et des paupièns pcrnall lent de faire le diagnostic; si elle c^tdue à ia présence (fansl'orl d'un corps étranger volumineux, l'existence d'une plaie, l'exu de celte plaie avec le stylet joints aux commémuratifs, permeiuori de le reconnaître. Dans les cas oii elle se rattache it i.n(i paralnit II certains muscles de l'œil, on le reconnaît à ce qu'une léf^re rompnh KJun sufnt pour remettre en place le gluhe ncrjlairu et k ce que gt* I D^ralement il esiste en même temps une paralysie du releveurde

i^ paupière. Si elle e4 déterminée par un emphysème du lis» a

' lulaire de l'orbite, on constate une crépitation canicMrtilMp

L'exophlbalmie qu'on observe dans la maladie de Graves m dî*tiii| ' facilement des autres en ce qu'elle est double, en ce qu'elle >p|

1 ralt concurremment avec le golire et les troubles cardiaques, ta

\ l'exophlbalmie symptomsitiquc d'une tumeur in Ira-or bi tain- «f n-'f

iualten ce qu'elle est simple, en ce qu'elle esl le plus souvent in il qu'elle se produit du câlé opposé il celui oti siège la tumeur, rnr < j va toujours en augmentant et surtout en ce qu'elle s'accom|).i^>..' »-■• nuires symptAmes que nous avons fait connaître en décrivait les \» meurs de l'orbite.

te traitement applicable à l'exophlbalmie varie suivant la cauie ^ lui a donné naissance. iVoy. Tumeurt, etc

Lorsqu'elle est d'origine traumatique, si les muscles de l'œil sMf déchirés, le nerf optique coupé, il faut enlever l'iril. Si l'ail ni encore Dxe dans l'orbite^ non luxé, le nerf optique intact, il balw contenter d'exercer sur le globe oculaire une légère compr«»simi.

AfFECTIONS D£ LA BOCGBE ET DE SES ANNEXES. A7S