CHAPITRE VII

TjSl bouche est uue cavité destinée à Tintroduction des aliments dans tppareil digestif^ à leur mastication et à leur insalivation. Elle conent Toi^ne du goût et sert en outre à la transmission et à l'articulion des sons. Douée de fonctions aussi importantes^ la bouche est :ie région dont les maladies chirurgicales offrent un grand intérêt 'est pourquoi nous étudierons séparément les affections propres à nacone des parties qui la composent, c'est-à-dire celles des Uvres esjouesy de la région parotidienne^ des gencives^ des dents, des mâchoires e ia langue^ du plancher de la bouche^ de la voûte palatine^ du voile u palais, de la luette, des amygdales et de V appareil salivaire. Mais uparavant nous décrirons les plaies de la bouche par armes à feu^ parce ;ue ce sont habituellement des blessures complexes et qui portent n même temps sur plusieurs parties de la cavité buccale.

VUûes de l« bonehe par armes à feu.

Ces plaies sont fréquentes. Tantôt elles résultent d'une tentative de ^^icide ; c'est, en effet, un genre de suicide très-souvent employé que ^lui qui consiste à porter le canon d'un pistolet, d'un revolver ou ^ême d'un fusil dans l'intérieur ou au voisinage de la bouche, soit ^Q8 le menton, soit contre la joue, dans le but, comme on dit vul- B^irement, de se brûler la cervelle; et dans ces cas le projectile est ^i^dinairement une balle. Tantôt elles sont le résultat d'une blessure de guerre et sont alors produites par une balle, un biscalen, un boulet ^0 QQ éclat d'obus.

Les désordres amenés dans la cavité buccale sont très-variables sui- ^Qt ces différents cas. C'est pourquoi nous distinguerons : !• Les cas ^^ suicide dans lesquels le canon de l'arme a été porté directement ^^s la bouche ; 2"" ceux où il a été appliqué sous le menton ou contre ^ joue ; 3"* enûn les blessures de guerre dans lesquelles la cavité buc- ^le a été atteinte dans des directions diverses soit par une balle, soit ^f un gros projectile.

1* Lorsque le canon de l'arme est introduit directement dans la ^Uche, outre l'action du projectile, dont nous allons parler, l'explo- '^^0 détermine, par l'accumulation prodigieuse et instantanée de gaz ^^Ultant de la combustion de la poudre, des déchirures des lèvres, du

«ÉLàTOH. — PATI, CBIft. IV. — 31

UlU AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

voile du palais et des fractures du maxillaire inférieur. Ces phénomèoes sont presque constants et d'autant plus marqués que le blessé a serré plus fortement le canon de Tarme entre les dents. Quelquefois même celui-ci; au lieu d'être introduit dans la bouche, est seulement appliqaé contre les lèvres, au devant de l'arcade dentaire. Dans tous ces cas la cavité buccale est noircie par la poudre ; elle est tapissée par des escbares noirâtres; les lèvres sont divisées par de nombreuses fissures qui partent de leur bord libre et se propagent plus ou moins loin sur les joues. Souvent même la langue est déchirée, le voile du palaisetla voûte palatine perforés.

Les désordres que produit le projectile sont extrêmement variés, aussi remarquc-t-on des accidents primitifs et consécutifs très*différents. Tantôt la balle pénètre par la base du crâne dans l'épaissear du cerveau, la mort presque toujours est alors instantanée; d'autres fois, perforant les vertèbres cervicales, elle coupe la moelle épiniére; mais il arrive aussi que, se déviant latéralement, elle brise les apophyses transverses cervicales et blesse l'artère vertébrale. Desiémprrhagies consécutives à la lésion de ce vaisseau ont été fréquemment observées ; cnQn elle peut^ si elle n'est lancée qu'avec pea de force, s'arrêter dans le tissu spongieux des vertèbres. Les os de la face sont souvent seuls labourés par la balle; c'est ainsi que 1*00 observe des fractures du maxillaire supérieur, de la voûte palatine, da vomer, des cornets, des os propres du nez, etc. Tantôt le projcctite s'arrête dans sa marche et peut être trouvé au milieu des os qu'ils brisés (il n'est pas sans exemple de rencontrer des balles logées daos l'un des sinus) ; d'autres fois il sort au dehors en traversant les téguments de la face, où il produit d'affreuses mutilations.

La balle peut aussi blesser des vaisseaux fort importants dontroD' verture donne lieu à des hémorrhagies consécutives souvent mortelles. Nous avons déjà parlé de la lésion de l'artère vertébrale ; on a observé encore des solutions de continuité de la carotide interne, de Tartère linguale, de la maxillaire interne, lésions qui ne tardent pas à faire périr les malades, si par la ligature ou par la forcipressure on n'y porte un prompt remède; or c'est presque toujours la carotide primitifequ^ l'on est obligé de lier, attendu que fort souvent il est impossible de déterminer la source de l'hémorrhagie, et l'on s'exposerait à faire une opération inutile alors qu'il reste à peine le temps nécessaire poo^ empêcher le blessé de succomber à l'hémorrhagie.

Les déviations qui résultent de la résistance des surfaces osseuses amènent quelquefois des conditions forts ingulières ; on signale plusieurs cas dans lesquels la balle, s'étant réfléchie sur l'apophyse basiUir^; serait tombée dans le pharynx, et aurait été rendue avec les garderobes*

que possiJJie si« puur se suiuiuer, i iiiuiviuu s esi lenu

sis OU couché, ces diverses situations ayant une grande (ur la position de la tête et conséquemment sur la direc* ojectile. C'est dans le décubitus dorsal qu'il est le plus \ trop renverser la tète en arrière et, par conséquent, de se

Quence de la position prise par Thomme qui se suicide est 18 importante lorsque cet homme au lieu d'un pistolet se usil dont il fait partir la détente à l'aide du gros orteil. ' {ue le canon de Tarmc est appliqué au-dessous du menton

la joue, et que par conséquent la balle n'arrive dans la l'après avoir traversé les téguments, elle peut, à la rigueur, contrer les os ; c'est précisément ce qui a lieu dans les cas où i tenu la bouche ouverte pendant qu'il appliquait l'arme sur (us^byoîdienne ou contre la joue, entre les arcades dentaires. iSj au contraire, où il a tenu la bouche fermée, ou bien la ore les os maxillaires inférieurs ou supérieurs et les dents, à 3 d'un emporte-pièce, on bien, ce qui est beaucoup plus elle les brise comminutivement.

H^ile, une fois dans la bouche, ou bien s'y arrête pour ensuite

ou rejeté directement au dehors, ou bien, continuant sa i frapper la partie opposée à celle par laquelle il est entré, la I^ié opposé, si l'arme a été dirigée contre la joue, la voûte u le voile du palais, si l'arme a été appliquée contre la région ienne. U est rare, dans le second cas, que la balle s'arrête osses nasales ou les sinus maxillaires ; le plus souvent^ après é la voûte palatine, elle arrive jusqu'à la base du crâne ou à mpérieure du rachis et atteint l'encéphale ou la moelle. (idents consécutifs sont les mêmes que précédemment, qu'il s'agit d'une blessure de guerre^ si le projectile est une obtient, à peu de chose près, les mêmes phénomènes que t nous venons de parler, seulement la direction que suit le lest très* variable, la balle, dans ce cas, pouvant venir frapper ins tous les sens. En outre, ces balles étant habituellement mineuses et plus dangereuses que celles des armes dont se

/i76 AFFECTIONS DE LA BOUCUE ET DE SES AHNEXBS.

servent les individus qui veulent se suicider, elles déterminent des désordres plus graves.

Si, au lieu d'une halle, le projectile est un biscaïen, il produit une attrition des lèvres et des joues ou môme en emporte une portion pins ou moins considérable, brise les dents, les arcades alvéolaires et les mâchoires. Si le projectile est passé transversalement d'un côté de la face à l'autre, il en résulte le plus souvent de graves difformité&

Enfin s'il s'agit d'un boulet ou d'un éclat d'obus, les désordres sont encore plus importants. Ces gros projectiles fracassent souvent le maxillaire inférieur ou môme l'emportent en partie ou en totalité; tantôt c'est la partie antérieure seule qui est enlevée, tantôt c'est l'une des portions horizontales, tandis que Tautre demeure intacte, est luxée ou môme fracturée ; tantôt c'est tout le corps de la mâchoire inférieure, les branches étant restées en place, tantôt enfin, c'eslTos tout entier qui est détruit. Ces mutilations osseuses sont natQreII^ meut accompagnées de pertes de substance plus ou moins étendues des parties molles ; le plancher de la bouche est détioré, la laogae déchirée, en partie emportée, d'autres fois elle reste intacte mais n'étant plus soutenue par le plancher de la bouche, elle pmi ao devant du cou. Tantôt la partie inférieure de la face n'est plo^ qu'un vaste hiatus limité en haut par la mâchoire supérieure demeurée intacte et dans tout le reste de son pourtour par des pa^ ties déchirées en lambeaux multiples, renversés et parsemés de débris osseux, le pharynx se trouve ainsi à découvert On a môme tu, dans les cas graves la mâchoire supérieure et môme la plus grande partie de la face également emportées en partie ou en totalité. Nous pourrions citer beaucoup d'exemples de ce genre, ayant eu l'occasion d'en observer un trop grand nombre pendant la guerre de 1870-71.

Les accidents consécutifs aux blessures par armes à feu sont très* variables suivant les circonstances diverses dans lesquelles la blessure a été produite, suivant le volume et la nature du projectile, l'étendue des délabrements, l'importance des parties lésées. Si l'encéphale ou la moelle ont été atteints, la mort, quand elle n'est pas instantanée, survient peu de temps après la blessure. Si ces organes n'ont pas été lésés, le malade peu survivre, malgré l'importance et l'étendue des délabrements produits dans les autres porties. Souvent alors, par suite du choc du projectile contre les parties osseuses, le blessé présente tous les accidents de la commotion cérébrale (voy. ce mot). Les blessés ne succombe.it pas toujours immédiatement aux accidents graves dont nous venons de parler ; il en est qui vivent plusieurs jours; d'autres môme guérissent. Une abondante hémorrhagie peut survenir à la suite de ces horribles blessures; mais, sauf dans les cas

i les carotides et lesjugulaires sont ouvertes, cette hémorrhagie s*arle d'elle-même parKattrition, Tarrachement, la màchure, en quelque rte, des tissus, par la contraclion et le refoulement des tuniques ternes de ces vaisseaux. Quant aux hémorrhagies secondaires^ elles nt beaucoup plus rares.

Quant aux phénomènes qu'on observe du côté de la bouche, ce sont !QX de toutes les plaies par armes à feu. On peut distinguer trois iriodes dans l'évolution de ces phénomènes : Une première période )Qt la durée varie de cinq à six jours, ou inflammatoire ; une se- )nde période de quinze à soixante jours et plus ou période de suppuition, pendant laquelle se fait également Télimination des parties lortiûées, enfin une troisième période dite de réparation. L'inflammation qui marque la première période est généralement su intense et ne compromet jamais par elle-même les jours du blessé. La période de suppuration, de courte durée quand les parties molles mies ont été atteintes, peut, au contraire, être fort longue quand les & ont été fracturés ou fracassés. Mais en dehors de Thémorrhagie OQsécutive qui peut survenir à cette période, elle ne s'accompagne 'V^ue jamais d'accidents graves et, en particulier, de l'infection (ûmlente. Cette bénignité relative de l'ostéite suppurative des m&boires, et surtout de la mâchoire inférieure, a été justement mise en lUQière par la plupart des auteurs^ sans avoir cependant^ jusqu'ici, "^u aucune explication satisfaisante.

Daas la troisième période ou période de cicatrisation, on voit souvent Pister des fistules, quelquefois sortir des esquilles, et, quand la cicalibation suit sa marche, persister des difformités qui sont dues^ soit > l'aplatissement de la face, soit à la perte des dents, soit à une perforation du palais, soit à une pseudarthrose de la mâchoire inféieure ou à une ankylose complète de l'articulation temporo-maxilûre, soit enfin à des pertes de substance considérables.

Traitemfjît. Le premier soin du chirurgien doit être de s'assurer si pelques parties du projectile ou des esquilles ou un corps étranger lisent pas restés dans la plaie, et de chercher à les extraire. Lors- (u'il s'agit d'une balle, si elle est logée dans Tapophyse basilaire ou '^ les vertèbres, il est impossible de la retirer, tandis que cela dei^ot plus facile dans le sinus maxillaire ou dans une autre portion Q squelette de la face. Toutefois il est des cas où elle est enclavée ^ les parties osseuses de telle sorte qu'on ne pourrait l'extraire Uis causer de nouveaux délabrements ; dans ces cas il vaut mieux ' laisser et attendre qu'elle se détache d'elle-même par la suppuraon; d'ailleurs on serait toujours à temps, si elle ne sortait pas d'elleéme, de tenter plus tard l'extraction après la consolidation des os cturés.

U16 ArFBGTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

Les bords des plaies seront ensuite réunis par des points de suture ou tout au moins rapprochés, s'il est impossible de les mettre en contact.

On préviendra autant que possible les accidents inflammatoires par las antiphlogistiques. Une fois la suppuration établie, on fera dans la bouche de fréquentes injections avec de l'eau de guimauve, de l'eau vineuse ou de l'eau chlorurée pour entraîner le pus et les crachats, et des gargarismes émollients seront prescrits si toutefois le malade peut se gargariser.

Nous verrons plus loin quelle est la conduite à tenir dans les cas de fracture des maxillaires.

S'il survient une hémorrhagie, on cherchera à voir quels senties vaisseaux qui donnent du sang et on l'arrêtera à l'aide de nos pinces hémostatiques. Si Ton ne peut déterminer exactement le point de départ de l'hémorrhagie, on aura recours soit au tamponnement avec des boulettes de charpie imbibées de perchlorure de fer, soit au cautère actuel; on peut ajouter à ces moyens la compression de la carotide primitive. Enfin, si ces moyens sont insuffisants et si le sang provient de Tune des grosses artères de la région, il faut pratiquer la ligature de la carotide du côté correspondant.

Après la cicatrisation complète, le chirurgien pourra tenter de remédier aux difformités résultant de la blessure par des réparatios^ anaplastiques. (Yoy. autoplastte^ chéHoplastie^ etc.)

ARTICLE PREMIER

Nous décrirons successivement dans cet article les contusions ti^^ plates, Vhypertrophie, les inflammations^ le bec^de-Uèvre les tme^ et les ulcérations. Pour terminer, nous étudierons la réparation d«* lèvres par l'autoplastie.

Oonltuiont , plaies el plaîat oontoMt.

Contusions. — Les contusions des lèvres sont assez rares à cause d« leur mobilité el de leur élasticité qui leur permettent d'échapper facilement à l'action des corps contondants. Toutefois lorsqu'elles ont ^^ fortement pressées contre les arcades dentaires, elles deviennent U siège d'une ecchymose, généralemeat peu prononcée du côté de la

MALADIES DES LÈVRES. kl9

îaa, très-marquée au contraire, du côté de la muqueuse, ce qui explique par ce fait que le tissu cellulaire est très-ferme et trèstnse du côté de la peau où se font les insertions musculaires, tandis ill est mince, lâche du côté de la muqueuse et, par suite^ plus faciment perméable aux liquides. Ces contusions n'offrent d'ailleurs icune importance par elles-mêmes, elles coïncident souvent avec des iddents [plus graves, en particulier avec des fractures des dents ou S8 maxillaires, qui méritent surtout l'attention du chirurgien.

Plaies. — Elles sont produites, comme dans les autres régions, par es instruments piquants, tranchants ou contondants.

ls% piqûres simples ne donnent lieu à aucune considération spéciale, lorsqu'elles se compliquent de la présence d'un corps étranger, de i pointe de Tinstrument vulnérant ou de l'inoculation d'un virus omme le venin de l'abeille, elles sont suivies d'accidents inflamma- Mres. (Voy. abcès, phlegmon.)

Les plaies par instruments tranchants varient suivant qu'elles se ornent à la peau ou à la muqueuse, qu'elles divisent la lèvre ans toute son épaisseur ou qu'elles atteignent en même temps les rcades dentaires. Lorsqu'elles sont superflcielles, soit du côté de ^ peau^ soit du côté de la muqueuse, elles ne présentent aucune ^vité et guérissent, en général, très-facilement. Lorsque les muscles ont atteints, ou bien l'incision est parallèle à la direction des fibres QQsculaires, ou bien elle lui est perpendiculaire : dans le premier '^ la réunion est facile et la guérison rapide; dans le second cas, ^tt contraire, les bords de la division se trouvent écartés et par la ré- ^Paction des fibres divisées elles-mêmes, et par l'action des muscles ^ûtagonistes, deux causes auxquelles viennent s'ajouter la rétraction secondaire produite par l'inflammation; la réunion est alors difficile à obtenir. Enfin lorsque la lèvre est divisée dans toute son ^paisseur, cet écartementpeul acquérir des proportions considérables ; *^ s'exagère encore toutes les fois que les muscles divisés entrent ^^ contraction, comme cela à lieu pendant le rire, les cris, etc. La ^union immédiate est alors presque impossible : si une semblable te est abandonnée à elle-même, ses bords se cicatrisent isolément ^ni en résulte une déformation à laquelle' on donne le nom de bec de lièvre accidentel. (Voy. bec-de-lièvre,) En outre, ces plaies s'accompagnent souvent d'une hémorrhagie produite par la division des artères coronaires, hémorrhagie d'autant plus abondante que ces artères auront été divisées plus près de leur origine, c'est-à-dire plus près des commissures labiales. Cet écoulement sanguin, si l'on n'y "emédie assez tôt, peut ê^re assez considérable pour mettre en danger 1 vie des malades^ surtout lorsqu'il s'agit d'un enfant.

Les plaies contuses^ de même que les contusions, sont rares à cause

de la mobililé des lèvres; cependant celles-ci peuvent se trouver assez fortement comprimées entre Tarcade dentaire et le corps vulnérant pour être lacérées ou écrasées dans une certaine étendue. Il peut môme y avoir une perte de substance primitive quand elles résultent d'une morsure, d'une blessure par arme à feu^ ou consécutive à la chute de lambeaux sphacélés.

Traitement. Les plaies par instruments piquants^ lorsqu'elles sont simples, ne réclament aucun traitement particulier; lorsqu'elles soDt compliquées de la présence d'un corps étranger, celui-ci doit êlre extrait.

Les plaies par instruments tranchants, lorsqu'elles se bornent aux téguments, peuvent-être facilement réunies. Il en est de même lorsque

I es muscles sont divisés parallèlement à leurs fibres ; mais s'ils sont partiellement coupés en travers^ il est plus difficile de mettre exactement en contact les bords de la plaie : il faut alors recourir aux agglutinatifs, aux bandages unissants, ou môme à quelques points de suture entor<tiIlée. Enfin lorsque la blessure est profonde ou lorsque la lèvre est coupée dans toute son épaisseur, la suture à anses métalliques ou la suture entortillée doit ôtre pratiquée avec le plus grand soin et après que les bords auront été rapprochés aussi exactement que possible. Il faut comprendre dans la suture une grande épaisseur de tissus, de façon, non-seulement à rapprocher le fond de la plaie aussi bien que la surface, mais aussi à prévenir l'hémorrhagie consécutive. Quant à l'hémorrhagie immédiate, nous la prévenons aisément à l'aide de deux pinces hémostatiques appliquées sur la lèTre de chaque côté de la plaie. (Voy. Deny et Exchaquet^ de la forcipretsure.) Ces pinces, d'ailleurs, pourraient rendre lé môme service si l'hémorrhagie se produisait après la réunion et remplaceraient, dans ce cas, avec avantage, la lame de plomb recourbée dont une extrémité était appliquée à l'intérieur de la joue et l'autre à l'extérieur. (Bojer.)

II est bien important, après la réunion, de veiller à ce qu'il ne se fasse pas d'écoulement sanguin du côté de la bouche, car, en pareil cas, le sang est avalé avec la salive et c'est là un grand danger surtout chez les enfants.

Les plaies contuses doivent, comme les autres, ôtre réunies imno^ diatement^ à moins que leurs bords ne soient tellement contus, qu'on ne puisse espérer les réunir. Dans ce dernier cas^ on a conseillé de régulariser la plaie avant de réunir. De cette manière on éviterait Ic^ cicatrices difformes qui résultent d'une réunion par suppuration. Mais il est peut-ôtre préférable d'attendre que les premiers accidents soient passés, que les parties soient revenues sur elles-mêmes et qu^ les plaies se soient recou>fertes de bourgeons charnus. On les réunit alors par la suture, en profilant de tous les lambeaux respectés

Ht que la rétraction s'en soit emparée et que des adhérences viiises se soient établies. Si la plaie suppure déjà on se contente Q maintenir les bords rapprochés au moyen d'agglutinatifs; ensi ces bords sont déjà en partie cicatrisés isolément et s'il y a p de tendance à Técartement, on se comportera comme dans >ec-de-liéTre congénital. (Voy. Bec-de-lièvre.)

TimiéfaotîoB el hypertrophie des lèvres.

.e tissu cellulaire sous-cutané et surtout sous-muqueux des lèvres^ nôme que les glandes qu'il renferme, peuvent être injectés de selé et épaissis. La lèvre devient alors le siège d'un gonflement plus moins considérable.

e gonflement survient parfois à la suite d'inflammations prolongées, fluxions répétées de la joue; mais le plus souvent on l'observe E des scrofuleux et chez des sujets de la race nègre. En général ccupe la lèvre supérieure, rarement Tinférieure ou les deux

fans certains cas il acquiert un développement tel que la ditî<m de la lèvre se trouve changée, le bord libre regardant en Dtetla face postérieure en bas, et qu'il en résulte une difformité tquante.

16 traitement médical consiste tout d'abord à combattre la cause des médications appropriées à l'état général du malade. iOrsque l'hypertrophie est considérable et constitue une véritable 'ormité; il faut recourir à un traitement chirurgical et exciser une lie des lèvres. On peut, dans ce but, employer le procédé de Paillard. Ayant constaté que l'hypertrophie des lèvres porte printalement sur le tissu cellulaire sous-muqueux^ ce chirurgien ena la portion muqueuse préalablement séparée par dissection de la rtion cutanée. Voici comment il procéda : La commissure des lèvres côté droit étant saisie par un aide et attirée en avant, de la main iche le chirurgien saisit celle du côté opposé et, de la droite il avec le bisiouri, sur l.s bord libre de la lèvre supérieure, plus ou ans près de la muqueuse, suivant l'épaisseur de l'hypertrophie, B incision allant d'une commissure à l'autre; cela fait, il disséqua bas en haut, pour la lèvre supérieure, jusqu'à quelques millimètres frein, et lorsque le lambeau ainsi taillé se trouva séparé de la lèvre qu'à sa base, il en pratiqua l'excision.

Joe opération analogue fut pratiquée par M. Pétrequin. Dans un preir temps, celui-ci divisa la lèvre dans toute son épaisseur par une inon verticale; dans un deuxième temps, après s'être assuré que

liS2 AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

rhypcrtrophie portait surtout sur les deux tiers postérieurs de la lèvre, il excisa sur chaque moitié un lambeau en forme de pyramide triangulaire, en ayant soin de conserver la muqueuse et la peau; dans un troisième temps, enfin^ il sutura le bord antérieur au bord postérieur de la plaie de chaque côté, et réunit ensuite la plaie médiane parla suture entortillée.

Inflaimnatiom.

Les inflammations des lèvres sont tantôt superficielles et limitées à la peau (herpès, érysipèle), tantôt profondes et occupant toute leur épaisseur (phlegmon, abcès, furoncle^ anthrax, etc.)

Herpès, — L*herpèsMabialis est surtout remarquable par sa fréquence; il apparait le plus souvent à la surte d'une fièvre éphémère, d'une phlegmasie ou d'une irritation locale.

Il apparaît sur les lèvres, le plus souvent sur la supérieure, sous forme d'une rougeur accompagnée de chaleur, de cuisson, de tension douloureuse ; bientôt après de petites vésicules aplaties, blanchâtres se forment, se réunissent en ampoules distendues par un liquide trouble, se rompent ensuite, se dessèchent et se couvrent d'une croûte jaune ou brune qui ne tarde pas elle-même à tomber, en laissant la lèvre un peu rouge.

Cette affection n'exige aucun traitement spécial,

Erysipèle. — L'Érysipèle prend rarement son point de départ sur les lèvres et il est exceptionnel de voir s'y propager l'érysipèle de la face : il ne donne lieu d'ailleurs, dans cette région, à aucune cousidération particulière.

Il n'en est pas de môme du furoncle et de l'anthrax qui méritent de nous arrêter plus longuement.

Furoncle et Anthrax, — La plupart des furoncles de la lèvre se comportent comme dans les autres régions et quand ils ne présenleot pas de gravité spéciale ils ne doivent pas nous occuper; mais il est des furoncles, et surtout des anthrax, qui donnent lieu à des accidenis assez graves pour avoir fait l'objet de travaux spéciaux de la part de plusieurs chirurgiens français et étrangers.

Toutes les parties des lèvres mais surtout la face externe et le bord libre de la lèvre supérieure peuvent en devenir le siège.

Si dès le début, on incise profondément une lèvre atteinte d'un anthrax, on aperçoit sur la coupe de petits points jaunâtres, arrondiSi purulents, infiltrés dans le tissu cellulaire profond qui relie entre eoi le derme et les faisceaux musculaires; ces points sont très-nombreux; leur volume varie d'une tête d'épingle à celui d'un grain de millet) la pression la plus énergique ne parvient pas à les expulser hors du tissu musculaire qui les renferme; ce n'est que plus tard, lorsque la

n augmente^ qu'ils sont éliminés à la manière de véritables s.

psie on trouve autour de la lésion primitive de petits foyers multiples, bien circonscrits, constitués par des amas arleucocyteSy et entourés d'une zone sanguine d*un rouge foyers purulents et sanguins se propagent souvent par traii les faisceaux musculaires du masseter, de la joue, de la ) la région sus-byoïdienne , à la glande sous-maxillaire et )érioste des mâchoires qu'ils décollent, s, on observe presque toujours une phlébite de voisinage écisément cette phlébite, sur laquelle les auteurs insistent raison, qui donne aux furoncles des lèvres un caractère de ite spéciale. On voit nettement, à l'autopsie, que les veines )t du furoncle ou de Tanthrax étaient oblitérées par des générés ou remplies, dans une certaine étendue, de caillots parsemés de stries jaunâtres, d'un magma grisâtre ou brul'un liquide franchement puriforme. Les parois de ces veines •mêmes épaissies^ entourées d'une zone rougeâtre qui est extravasations sanguines, elles adhèrent fortement aux tissus ots. Leur surface interne est dépolie et dépouillée| par places thélium. Cette phlébite ne reste pas toujours limitée à la lie ou à ses branches ; elle peut se propager aux veines juar les veines transversales de la face ou aux sinus de la e par la veine ophthalmique. Pour peu qu'elle soit étendue, ilte dans la circulation veineuse un trouble qui se traduit nflement plus ou moins considérable de la face et du cou, par une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire sousirai et intra-orbi taire.

tase veineuse peut avoir lieu dans la cavité crânienne content à l'oblitération des sinus veineux et entraîner à sa suite ongestion du cerveau ou de ses enveloppes, soit une infiltraléninges et des exsudations séreuses dans les ventricules. Quellôme, elle donne lieu à une méningite ou à une encéphalite, s certains cas on trouve à l'autopsie dp.s abcès métastatiques ii£férents viscères.

nptômes, au début, sont les mêmes que pour les autres rédifièrent seulement par la plus grande intensité des douleurs^ [ue^ au bout de quelques jours, lorsque la petite tumeur est spontanément ou artificiellement, au lieu de voir ses bords et s'affaisser, ils sont susceptibles de rester rouges, tuméfiés, temps que les veines du voisinage présentent tous les caracaux de la phlébite. Si la guérison survient promptement, tomes eux-mêmes ne tardent pas à disparaître. Si, au con-

h9h AFPBCTIOHS DE U BOUCHE XT l>e SBR AltlTKXI!!).

Irairc, la phlébite persiste et s'étenJ aux parliez vuisines, on vottU Il coup un gonflement considénibie apparnllre dans ce* i>arli«, i jouCf, nu nez, aux paupit^res, au front, au menton, et même à la rCffi sus-byo!dienne. Au toucbcr, la lèvre malade devient d'u dureté; on croirait toucher un morceau de bois. Sa coloration deneri bleuâtre, ce qui l'a fait comparer à un boudin ; on y voit parfoii à plaques de spbacèle. Les ganglions sous-maxillaires &f. tumt&iatt toute la face pftiit par places, devient ronge dans d'autrev, doulMf reusc h lo pression, toutes les veines de la r<!gion apparaissent ruigOt bleuâtres et parfois, quand l'œdème n'eut pas trop considénbllh on sent sous le doigt comme un cordon dur tout le long delMT trajet. TantAt les paupières sont œdématiccs, au point de n complètement les globes oculaires; Iant6l, an contraire il 71JI l'exophthalmic, une conjonctivite et un chémosis séreux , des ^U natives de mydriase et de myosis; enlio il se fait, dans certains d des bémorrbagies intra-ocutaires, des pblegmons ou des abcèsisb ojbitaîres.

A cOlé de ces trnubles locaux surviennent des phénomènes gM* raui graves, tels qu'une lièvre intense, rarement précèdéfde frisuM, une soif ardente, la sécheresse de la langue, l'insomnie ou du di'lire. Lorsque ce dernier existe, c'est une preuve que la p envahit les sinus. Ce délire est surlout violent pendant la Diiil;i s'accompagne, de douleurs ti'ës-vives et décline dans le jour p faire place â de l'agitalion. A ce délire ou à cette agitation Mict bientôt un état comateux. Les extrémilés ae refroidissent, U ba devient d'une pâleur extrême, la tuméfaction du visage semblei^ faisier, toute la peau se couvre d'une sueur froide et le malade MP combe dans le coma. Quelquefois )a mort survient pendant ledtiiff même. D'autres fois, c'est l'infection purulente qui apparaît avM M son cortège de symptfimes habituels. Enfin dans certains caiCI deux graves complications surviennent simultanément, etilcstis possible alors de distinguer les uns des autres les phénomène*^ sont dus à chacune d'elle; car, soit que la phlébite se propi^n sinus do la dure mère et donne lieu b des accidents cérébnu, >■ que survierme l'iafeclron purulente, soit même que ces deux coof^ calions se développent simultanément, le malade est emporté fl quelques jours.

Le pronostic peut donc, dans tous ces cas, devenir de la fil haute gruvilé. Les auteurs ont émis des opinions diversM sv h causes de cette gravité exceptionnelle du furoncle de la faoe riM' particulier de celui des lèvres. Les uns, avec les auteurs allenandi é anglais, admettent l'existence d'un virus particulier aailogoe ■ de lu pustule maligne ; d'autres se contentent d'attribow U n

MALADIES DES LÈVRES. b85

rinfecUon purulente ou à l'infection putride; d'autres^ enOn, croient Q avoir trouvé les causes dans les conditions anatomiques et ana- )iiio-pathologiques. De ces trois opinions, la dernière est celle qui allie le plus grand nombre de partisans. En effet, la gravité du uroncle des lèvres et la facilité avec laquelle se produit la phlébite K)arrait bien n*ètre due qu'à la riche vascularité de cette région, à a structure particulière, à la texture de ses éléments musculaires et u peu d'abondance du tissu cellulaire interposé. Le furoncle et Tanthrax de la lèvre, faciles à reconnaître, dès le Sbut et dans les cas simples, peuvent, lorsqu'ils se compliquent is accidents dont nous venons de parler, être confondus au premier ord, soit avec un érysipèle, soit avec une périostite dififuse des ixillaîres, soit avec la pustule maligne.

>ii distingue facilement l'érysipèle en ce qu'il est moins circonscrit en ce qu'il est précédé d'adénite; la périostite en ce qu'elle donne ■1 aune saillie apparente du côté de la cavité buccale; la pustule ligne en ce qu'elle débute par une vésicule caractéristique qui »ose sur une eschare grisâtre et s'entoure bientôt d'un cercle «culaire qui n'existe jamais dans l'anthrax ni dans le furoncle. Le traitement consiste à pratiquer de bonne heure une incision iciale, large, profonde, de façon à favoriser l'élimination des bourlons; on applique ensuite des cataplasmes ou de la glace sur la rie.

l^ar ces moyens, on arrive souvent à prévenir et môme à combattre ^ graves complications qui résultent de la phlébite. Si celle-ci n'a i être évitée, on pratique des mouchetures^ ou même on applique ^ pourtour des lèvres, des sangsues qui calment la douleur et dimilent, autant que possible, la tension des parties tuméfiées. Un traitement général tonique doit être associé à ces moyens eaux.

Phkgmon. — Abcès. — Le phlegmon des lèvres succède générale- ^Dtà un traumatisme^ à une opération chirurgicale, à une carie denire ou un érysipèle.

Il se traduit par les mêmes symptômes que dans les autres régions ; "^nflement douloureux du repli labial, rougeur et chaleur de la lèvre, ^gorgement et douleur, au toucher, des ganglions sous-maxillaires, ^ère induration du tissu cellulaire environnant Le plus souvent les '^oses en restent là et le phlegmon se termine en quelques jours par '^solution. Quand il suppure^ l'abcès est généralement circonscrit et iniiié. Il doit être ouvert du côté de la muqueuse afin d'éviter toute îicalrice à l'extérieur.

Beo-dA-Uèvre.

DÉFINITION. — Historique. — On donne le nom de bec-de-lièvre à louie division permanente des lèvres, qu'elle soit limitée à ces voiles membraneux ou qu'elle s'étende jusqu'au palais. Presque toujours congénital, il peut être accidentel. Dans ce dernier cas il résulte d'uoe division complète de la lèvre dont les bords se seraient cicatrisés isolément; ou de pertes de substances déterminées par d'autres causes, telles que brûlures, ulcères^ etc. Nous renverrons à ces différentes affections l'étude du bec-de-lièvre accidentel et nous nous occuperons spécialement ici du bec-de-lièvre congénital.

Les anciens chirurgiens ont évidemment observé et traité le becde-lièvre congénital ; mais il faut arriver jusqu'à Franco et Aoibroise Paré pour en trouver une description spéciale. Le premier le désigne sous le nom de lèvre fendue de nativité ou de dent de Heure; le second sous le nom de bec-de^lièvre^ qui parut alors pour la première fois dans la nomenclature chirurgicale. Depuis lors, ce vice de confonnation a été l'objet d'études approfondies, surtout au point de vue delà pathogénie et du traitement

SuÈGE. — Variétés. — Le bec de lièvre congénital occupe habituellement la lèvre supérieure, par exception, les commissures ou la lèvre inférieure ; ces deux dernières variétés sont tellement rares que nous en dirons seulement quelques mots à la fin de notre description. Il en sera de môme du bec-de-lièvre médian de la lèvre supérieure qui est également exceptionnel. Nous commencerons donc par décrire le bec-dc-lièvre tel qu'il se présente journellement dans U pratique, c'est-à-dire le bec-de-lièvre latéral de la lèvre supérieure.

On lui donne les noms d'unilatéral ou de bilatéral^ suivant qu'il porte sur un des côtés seulement de la lèvre ou sur les deux côtés à U fois. Mais qu'il soit unilatéral ou bilatéral, on dit qu'il est5<mji?feou labial lorsque la division se borne aux parties molles qui entrent dans la composition de la lèvre; labio-a/véolaire^ lorsqu'elle porte en méœe temps sur la partie antérieure de la voûte palatine, en-deçà du conduit palatin antérieur ; labio-palatin, lorsqu'elle s'étend en arrière sur U voûte palatine ou en môme temps sur toute la voûte et le voile do palais. Étudions successivement ces diverses variétés.

1® BeC'de^lièvre simple, unilatéral. — Il siège de préférence sur le côté gauche de la lèvre, particularité que Roux expliquait p^ la précocité plus grande du développement des parties droites par rapport aux parties gauches. U représente généralement à la lèvre, audessous de la narine, une feule qui parfois consiste en une iimple

MALADIES DBS LEVRES. USl

dépression (fig. 136) du rebord labial; mais qui plus fréquemment^ occupe la plus grande partie (Gg. 137) ou la totalité (flg. 138) de la hauteur de la lèvre, souvent même se prolonge dans le sillon nasolabial ou pénètre dans la narine. Le plus ordinairement il occupe

Fie. 136.

Bcc-de-Hèvre simple, i" degré. (D'après Le Fort.)

Fie. 137.

Bcc-de-lièvro simple oerupanl la plus (grande partie de la hauteur de la lèvre.

FiG. 138.

Bcc-de-Iièvre simple occupant la totalité de la hauteur de la lèvre.

Coule répaissseur de la lèvre; rarement il atteint une partie seulement de cette épaisseur. Les bords de cette fente, réunis à la partie supérieure, s'écartent à mesure qu'on approcbe du bord libre, de façon à représenter un /^ renversé. Le bord interne est dirigé verlicaiement, tandis que Texterne est tiré obliquement en bas et en dehors par les muscles diducteurs qui n'ont pas d'antagonistes; il en résulte que le bord externe parait plus long que Tinterne. Ces bords sont généralement droits^ lisses et réguliers ; ils forment, en haut, par lenr réunion, un angle aigu^ situé plus ou moins près de la narine; en has, ils se continuent insensiblement avec le bord libre de la lèvre [en formant un angle mousse; d'autres fois, ils sont irréguliers, ondulenx^ excavés et comme déchiquetés. L'écartement qui existe entre eux est plus ou moins considérable; il augmente dans certaines conditions telles que le rire, les cris et diminue dans d'autres, comme la succion.

2" Bec-de-lièvre labial bilatéral, — Lorsque le bec de lièvre est bilatéral, au lieu d'une seule fente labiale, il en existe deux, une de chaque côté, offrant d'ailleurs chacune les mômes caractères que la fente labiale unilatérale. La lèvre se trouve ainsi divisée en trois parties inégales, dont deux latérales et une médiane qui correspond à la sous-cloison à laquelle on donne le nom de lobule médian, (fig. 139.)

Celui-ci comprend toutes les couches qui entrent dans la composition de la lèvre, depuis la peau jusqu'à la muqueuse. Dans quelques cas, ces couches sont atrophiées et devenues fibreuses. Ce lobule médian varie dans ses dimensions, sa forme, sa direction et surtout par son point d'implantation. Daas

Fin. 139.

D«c-de-liévjc bilaldr.il.

certains cas, en cffel, il est extrêmement petite pour ainsi dire nidimentaire et ne recouvre qu'en partie les dents sous-jaceutes ; dans d'autres ii a une hauteur égale à celle de la lèvre, et, par suite, recouvre entièrement les dents incisives. Il se dirige verticalement en bas, ou bien il s'incline en avant ou en arrière ; il s'insère à la parties^, la plus reculée de la sous-cloison, ou bien sur un point plus ou moin^^ rapproché du lobule du nez, quelquefois même à son extrémité, d^^ sorte que la sous-cloison n'existe pas; enfin, tantôt il est libre, tanl^^ adhérent par sa face postérieure dans une étendue plus ou moins co^::^ sidérable.

Dans le bec-de-lièvre bilatéral, la bouche est agrandie transversale ^. ment, le nez est large et aplati, les deux narines sont déprimées et "^es ailes du nez attirées en dehors, avec les parties correspondaiL'-%es de la lèvre, par les muscles delà commissure.

Certains auteurs ont signalé chez quelques enfants affectés de t>«C' de-lièvre bilatéral l'existence d'un double pertuis, situé à la face interne de la muqueuse; auprès de la ligne médiane, ce double oriUce laisse écouler un mucus limpide et aboutit à la cavité de follicu7es labiaux dilatés en forme de kystes.

3** Bec-de-lièvre labio-alvéolaire. — Dans cette variété, d'ailleurs assez rare, la lésion porte, non-seulement sur la lèvre, mais encore sur la partie alvéolaire du palais. De même que le bec>de-Iièvre labial, il est unilatéral ou bilatéral.

La fissure labio-alvéolaire unilatérale est disposée de telle sorie que toutes les dents incisives se trouvent placées sur celui des côtés qui adhère à la cloison des fosses nasales. Souvent, dans ces cas, Tos incisif et le maxillaire supérieur correspondant, qui se trouvent au niveau de la solution de continuité, font, en avant d'elle, une saillie plus ou moins considérable, de telle sorte que les deux bords ne sont plus sur le même plan.

La fissure labio-alvéolaire bilatérale porte également sur les côtés de l'os incisif, derrière lequel la double solution qu'elle représente se réunit sur la ligne médiane, au niveau du trou palatin antérieur, à la manière d'un V à sommet postérieur. Dans ce cas, les os incisifs complètement séparés des os maxillaires supérieurs n'adhèrent plus qu'en haut à la cloison des fosses nasales. Ces os peuvent môme, sous l'influence de pressions prolongées de la langue, être poussés en avant et déviés de leur position normale, de telle sorte que leur bord inférieur soit relevé et que les dents incisives, au lieu d'être verticales, soient dirigées en avant; le lobule médian s'insère alors soit sur la partie moyenne de la sous-cloison, soit même sur le lobule du nez.

/i^ Bec 'de 'lièvre labio-palatin, — Plus fréquent que le précédent,

tc-de-lièvre labio-palatin est également unilatéral ou bilatéral , le plus souvent il est unilatéral gauche, ainsi que le bec>de-liëvTe il Ntnpie. Dans celte variété, la fissure qui sépare l'os incisif du ilteire supérieur gauche se porte obliquement au delà du conduit tîn et fait communiquer avec la bouche la fosse nasale du mCroe . Tantôt la fente est limitée à la voûte et respecte le voile du palais, U elle atteint ce dernier. L'écartement de ses bords est variable, ai, comme nous le verrons plus loin, est d'une grande importance ■oint de vue du traitement. Dans la grande majorité des cas, le illaire supérieur droit fait saillie en avant; le gauche, au cone, qui est comme atrophié, parait refoulé en arrière; il en résulte l'arcade dentaire du côté droit dépasse celle du côté gauche, comme peut avoir lieu, du reste, dans la fissure labio-alvéolaire. ■raqu'elle est bilatérale (voy. flg. l&O), la fissure labio-palatine