FIG

I doyblo CDiii1p1ii[u^ <lc fiiiure bbii>-|

e de chaque côté l'arcade dentaire, se réunît au niveau du conduit lin antérieur et de là se porte directement en arrière ; sur la ■ médiane, on voit la cloison des fosses nasales et les os incisifs jntLAToa. — r*Ti. ci». n. — 32

complètement séparés des parties voisines et des maxillaires. Le os incisifs sont eux-mêmes tantôt atrophiés , tantôt, au contraire hypertrophiés, presque toujours inégaux, souvent projetés en avant de telle sorte que leur face labiale d'antérieure devient supérieure, que leur face palatine de postérieure devient inférieure et que les incisives sont en même temps déviées en différents sens. La fissure qui fait communiquer directement la bouche avec les fosses nasales, comme dans les cas précédents, peut être plus ou moins étendue^ plos ou moins large. Il en résulte, dans tous les cas, un écoulement continuel de mucus nasal dans la bouche^ le passage des aliments dans les fosses nasales, leur sortie par les narines et un nasonnement trèsmarqué. On a même observé quelques cas dans lesquels les aliéntions sont plus prononcées et justifient^ mieux encore que ceux dont nous venons de parler, le nom de bec-de-Uèvre compkxe ou de gvt^ de-loup qui a été donné par quelques auteurs. Ce sont ceux où ilf > absence complète de la voûte palatine, de la cloison des fosses nasales, de la partie moyenne de la lèvre supérieure et de Tarcade alvéolaire qui la supporte, ou bien encore ceux dans lesquels la fente palatine se prolonge jusqu'à la colonne vertébrale inclusivement. Cette pro* longation vers la base du crâne coïncide même quelquefois arec une solution de continuité qui s'observe sur la face et produit uo état fort singulier du nez, avec la fusion des yeux, l'ouverture des os du crâne sur la ligne médiane et la séparation de l'encéphale eo deux moitiés; mais ce sont là^ nous le répétons, des cas exceptionnels et qui ne rentrent plus exclusivement dans le cadre ^ nous occupe.

Nous venons de passer en revue les diverses variétés de bec^^ lièvre labial et labio-palatin, en insistant plus particulièrement sor celles que Ton observe journellement dans la pratique. Il nous reste à dire quelques mots de formes beaucoup plus rares, qui n'offreol guère qu'un intérêt historique : nous voulons parler du bec-de-liètrt génien ou commissural, du bec-de-lièvre de la lèvre inférieure et da bec'de-lièvre médian de la lèvre supérieure.

5** Bec 'de-lie vre génien ou commissural, — Dans cette variété, 1» fente, au lieu de porter sur la lèvre, porte, comme son nom l'indique, sur la joue. Tantôt cette fente se réduit à un simple prolongement transversal de l'ouverture buccale, soit d'un seul côté, soit des deux côtés, pouvant s'étendre jusqu'à l'oreille ; tantôt elle part de l'angle des lèvres, se dirige obliquement en dehors et en haut, soit vers la région temporale, soit vers l'angle externe de l'œil, et circonscrit une Itrge ouverture par laquelle se voit l'intérieur de la bouche. Cette anomalie, que quelques auteurs désignent sous le nom de fissure congénitale <fa joues, coïncide le plus souvent avec d'autres anomalies de la face; ce-

complètement séparés des parties voisines et des maxillaires. Les os incisifs sont eux-mêmes tantôt atrophiés, tantôt, au contraire, hypertrophiés, presque toujours inégaux, souvent projetés en avant, de telle sorte que leur face labiale d'antérieure devient supérieure, que leur face palatine de postérieure devient inférieure et que les incisives sont en même temps déviées en différents sens. La fissure qui fait communiquer directement la bouche avec les fosses nasales, comme dans les cas précédents, peut être plus ou moins étendue^ plus ou moins large. Il en résulte, dans tous les cas, un écoulement continuel de mucus nasal dans la bouche^ le passage des aliments dus les fosses nasales, leur sortie par les narines et un nasonnement trèsmarqué. On a même observé quelques cas dans lesquels les altérations sont plus prononcées et justifient, mieux encore que ceux dont nous venons de parler, le nom de bec-de-lièvre compkxe ou de gueuUde-loup qui a été donné par quelques auteurs. Ce sont ceux où ilf > absence complète de la voûte palatine, de la cloison des fosses nasales, de la partie moyenne de la lèvre supérieure et de Tarcade alvéolaire qui la supporte, ou bien encore ceux dans lesquels la fente palatine se prolonge jusqu'à la colonne vertébrale inclusivement. Cette prolongation vers la base du crâne coïncide même quelquefois avec une solution de continuité qui s'observe sur la face et produit un état fort singulier du nez, avec la fusion des yeux, l'ouverture des os du crâne sur la ligne médiane et la séparation de Tencéphale eo deux moitiés; mais ce sont là, nous le répétons, des cas exceptionnels et qui ne rentrent plus exclusivement dans le cadre ^ nous occupe.

Nous venons de passer en revue les diverses variétés de becJelièvre labial et labio-palatin, en insistant plus particulièrement sur celles que Ton observe journellement dans la pratique. Il nous reste à dire quelques mots de formes beaucoup plus rares, qui n*offreot guère qu'un intérêt historique : nous voulons parler du bec-dt-li^ génien ou commtssural, du bec-de-lièvre de la lèvre inférieure et i^ bec-de-lièvre médian de la lèvre supérieure.

5** Bec 'de-lièvre génien ou commissural. — Dans cette variété, >* fente, au lieu de porter sur la lèvre, porte, comme son nom Tindiquei sur la joue. Tantôt cette fente se réduit à un simple prolongcmenl transversal de Touverture buccale, soit d'un seul côté, soit desdeoï côtés, pouvant s'étendre jusqu'à l'oreille ; tantôt elle part de l'angle des lèvres, se dirige obliquement en dehors et en haut, soit vers la région temporale, soit vers l'angle externe de l'œil, et circonscrit une large ouverture par laquelle se voit l'intérieur de la bouche. Cette anomaliCi que quelques auteurs désignent sous le nom de fissure congénitale (te joues, coïncide le plus souvent avec d'autres anomalies de lu face; ce-

MALADIES DES LÈYRES. ft91

ndant on a signalé des cas dans lesquels cette lésion était unique. lelquefois la fente se prolonge jusqu'à l'œil et la paupière inférieure t eUe-méme affectée de coloboma. D'autrefois, la lèvre supérieure ! la fente coupe perpendiculairement ou obliquement le canal de înon et il en résulte un écoulement incessant de la salive, qui contue une fftcheuse complication.

En6a, il est des cas où la fente transversale de la bouche se proige à droite et à gauche, dans l'intervalle des os maxillaires et aux ipens du muscle buccinateur : il en résulte une difformité horrible laquelle on donne le nom de guetUe-de-lion.

6* Bec-de-lièwre médian. — L'existence du bec-de-Iiëvre médian a é niée par plusieurs auteurs, en particulier par Ghaussier, Dupuyen et Cruveilher; mais d'autres auteurs recommandables, tels que icati, Blandin, Bouisson, Ammon, Bitot, Parise, etc., en ont cité es exemples incontestables. D'ailleurs, la formation de ce bec-debvre, comme nous le verrons en parlant de l'étiologie, s'explique iijourd'hui aussi bien que celle des autres variétés, par l'étude de embryogénie.

LebeC'de-lièvre médian se rencontre sur la lèvre supérieure et sur inférieure. Dans quelques cas, la fente est assez large pour qu'on •disse supposer qu'il s'agit d'un bec- de-lièvre bilatéral avec absence Q lobule médian et des os intermaxillaires. De môme que le bec-delèvre latéral, il peut se compliquer de la fente du palais ou du maxilaire inférieur et présenter, comme lui, tous les degrés et toutes les valétés dont nous avons parlé. C'est ainsi que dans quelques cas de ^c-de-lièvre médian de la lèvre inférieure la division portait nonseulement sur cette lèvre, mais aussi sur le maxillaire inférieur ou i&éme sur la langue. Parise a observé un cas de ce genre dans lequel b fissure de la lèvre inférieure était compliquée de celle du maxillaire ù^rieur; elle était placée sur la ligne médiane et le maxillaire in- Krieur était divisé en deux parties égales réunies par du tissu fibreux ; ^ langue était également séparée en deux moitiés latérales dans toute ^ longueur. Faucon rapporte une autre observation dans laquelle le ouixillaîre inférieur était divisé dans toute sa hauteur et où l'un des ^^ était le siège d'une grosse tumeur osseuse.

DuGMOSTiG. — S'il est toujours facile de reconnaître, au premier ^rd, à quelle variété de bec-de-lièvre on a affaire, il ne l'est pas toujours de dire s'il s'agit d'un bec-de-lièvre congénital ou d'un beciMièvre accidentel. Toutefois, ce dernier, contrairement au précédent, peut occuper un point quelconque des deux lèvres ; il n'a pas me direction aussi constamment, aussi rigoureusement verticale. Ses iords peuvent être plus ou moins réguliers, mais ils ne présentent jalais de bourrelet, ne sont jamais recouverts d'une membrane fine et

i!i92 AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANREXBS.

rosée, mais bien d'un tissu inodulaire, d'une cicatrice blanchâtre plus ou moins épaisse; quelquefois les bords de la division ont contracté des adhérences avec les gencives; enfin le bec-de-!iè?re accidentel ne présente jamais les complications du bec-de-lièvre congénital.

Pronostic. — Le bec-de-liëvre labial constitue une difformité choquante, mais il est ordinairement peu dangereux. Le bec-de-lièvre labio-alvéolaire ou labio-palatin est plus grave et cette gravité log* mente avec Timporlance de la diiTormité et des troubles fonctionnels qu'il amène: il rend 'la succion impossible; souvent les enfiinte maigrissent parce qu'ils ne peuvent pas teter; lorsqu'ils survivent; ils éprouvent une grande gêne dans la déglution, la mastication et la parole. Enûn le traitement lui-même nécessite une opération délicate et qui n'est pas sans danger.

Étiologie. — Mode de formation. — Un grand nombre de théories ont été émises de tout temps pour expliquer la formation du bec-delièvre. Tous les pathologistes s'accordent aujourd'hui à admettre qoc ce vice de conformation est lié à un arrêt de développement. Foor mieux comprendre l'influence de cet arrêt sur la formation dubee-d^ lièvre, rappelons en quelques mots le développement de la face ehet l'embryon.

Vers le quinzième jour et dans les premiers jours de la troirième semaine, celui-ci est formé de trois feuillets, Texterne ou sércox,Pin" terne ou muqueux et le moyen ou vasculaire. Le feuillet externe est relevé de chaque côté de la ligne médiane, de manière à formeraoe goutlièrc; son extrémité inférieure ou caudale est recourbée en arrière; son extrémité supérieure ou céphalique se replie au contraire en avant, en formant un capuchon [capuchon céphalique) ; c'est au^ dépens de ce capuchon que se formeront la tête, le cou et la poi' trine. C'est donc lui qu'il importe ici de bien connaître.

Transparent dans toute l'étendue de sa moitié inférieure, le cap**' chon céphalique devient opaque en certains points delà moitié sup^ rieure, et présente trois parties distinctes, une partie médiane ^* deux latérales. La première doit former le front, le nez et la lèvre sU' périeure; on la désigne sous le nom de bouf*geon médian ou frontal, l^ deux autres, situées au-dessous et en dehors d'elle, vont à la rencontra l'une de l'autre; ce sont les bourgeons latéraux^ qui contiennent!^ rudiments des deux mâchoires ; elles offrent de chaque côté un ^o«rgeon maxillaire inférieur qui se développe si rapidement, qu'au dixhuitième jour la mâchoire inférieure est déjà apparente, tandis que la mâchoire supérieure n'est encore représentée que par une petite émi* nence désignée sous le nom de bourgeon maxillaire supérieur. Ces trois parties, le bourgeon frontal et les bourgeons latéraux^ circonscrivent

MALADIES DES LÈYRES. ft93

[loe sorte d'orifice, la cavité buccale, encore recouverte par le feuillet muqueux; ce dernier disparait du vingt-cinquième au vingt-huitième joar et la bouche est dès lors constituée. Le bourgeon frontal s'élargit, se creuse à sa partie moyenne et se divise en deux bourgeons plus petits, dits incisifs (Goste). C'est aux dépens de ceux-ci que se forment les 08 incisifs et la portion médiane de la lèvre supérieure. Pendant ^ temps, les bourgeons maxillaires inférieurs ont continué à se développer et se sont réunis sur la ligne médiane. Quant aux bourgeons maxillaires supérieurs, ils se développent également en convergeant 1*110 vers l'autre et en se rapprochant de chaque côté du boui^eon incisif correspondant. Ils atteignent celui-ci au trente-cinquième jour Biy à ce moment, partent de leur partie supérieure deux prolongements }ai formeront la voûte palatine et qui, pour celte raison, sont désignés ioas le nom de saillies palatines. Enfin, au quarantième jour, les deux ïoorgeons incisifs, dans lesquels se sont développés les os incisifs, se réunissent sur la ligne médiune et, en se juxtaposant, complètent dans ta partie moyenne la lèvre supérieure. Dans le môme temps se développent la cloison des fosses nasales et la voûte palatine.

Étant données ces quelques notions sur le mode de développement de l'embryon, il est facile de comprendre que telle ou telle variété de beoHie-lièvre correspondra à un arrêt pendant telle ou telle phase du développement^ de la face. Par exemple, le bec-de-lièvre unilatéral se formera toutes les fois que l'un des bourgeons maxillaires supérieurs 1)6 se réunira pas au bourgeon incisif correspondant; le bec-de-lièvre bilatéral toutes les fois que les deux bourgeons maxillaires supérieurs, foi sont les deux parties latérales de la lèvre, resteront indépendantes ^'^s bourgeons incisifs qui en sont la partie médiane. Le bec-de-lièvre ^mmissural ou génien sera dû à la persistance de la fente qui sépare tes bourgeons maxillaires supérieurs des bourgeons maxillaires inféri«irs. Enfin, le bec-de-lièvre médian de la lèvre supérieure sera tourné si les deux bourgeons incisifs subissent un arrêt dans leur développement tandis que les autres parties continuent à s'accroître. 1^ bec-de-lièvre médian de la lèvre inférieure résulte de même de l^rrôt de développement des deux bourgeons maxillaires inférieurs, et son extrême rareté s'explique précisément par la rapidité plus grande avec laquelle, comme nous Tavons vu, se développent et se réunissent ces deux bourgeons.

iVous n'avons envisagé jusqu'ici que le mode de formation du becde-lîèvre labial ou commissural. Celui du bcc-de-lièvre labio-alvéo- Isdre et labio-palatin n'est pas moins aisé à comprendre, si l'on sup- )0se que l'arrêt de développement peut porter en même temps sur es parties molles et sur les os. Si, par exemple, la séparation persiste, u delà du quarantième jour, entre le maxillaire supérieur et l'os

incisif, il en résulte la variété que nous avons décrite sous le nom de fissure labio-alvéolaire; elle sera unique si l'arrêt de développemen n'a porté que sur un seul côté, double s'il a porté sur les deux côté^ à la fois; si les maxillaires eux-mêmes demeurent écartés l'un d l'autre, il en résulte la fissure labio-palatine. Enfin^ si Tarrêt de développement s'est produit dans les premiers temps, alors que les vités buccale et nasale sont encore en communication complète, a cette variété de bec-de-liëvre complexe que nous avons fait connatt^^^ sous le nom de gueule-de-loup.

Étant admis, d'après ce qui précède, que le bec-de-lièvre cong)^ nital est toujours le résultat d'un arrêt de développement, il rester^aiï à déterminer sous l'influence de quelles causes se produit cet arrêt ^e développement. Or, c'est là un point de Tétiologie du bec-de-li&Tre qui est encore bien obscur, malgré les diverses opinions qui ont été émises par les auteurs sur ce sujet et qui ne peuvent être regardées que comme des hypothèses, telles que l'influence de l'imagination de la mère sur son enfant^ l'inHuence de causes purement mécaniques, une altération primitive des germes, ou enfin l'hérédité. Celte dernière seule paraît devoir être admise sans conteste; en effet, nous avons vu, ainsi que les auteurs du Compendium de chirurgie^ Trélat, Murray, Demarquay, etc., plusieurs exemples qui ne peuvent laisser aucun doute à l'égard de l'influence de l'hérédité sur la formation du bec-de-lièvre.

Traitement. — Lorsque le bec-de-lièvre est simplement labial, qo*U soit unilatéral ou bilatéral, l'opération comprend toujours deux temps: le premier consiste à aviver les bords de la division, le second à les rapprocher et à les réunir.

Uavivement se pratique de la façon suivante : l'enfant étant bien maintenu, le chirurgien saisit à l'aide d'une pince, d'un tenaculum ou simplement avec le pouce et Tindex, un des angles de la dirisicKi labiale, exerce sur lui une légère traction, afin de le tendre convenablement, puisai l'aide de forts ciseaux il excise d'un seul coup, de haut en bas, tout le bord de la fissure. La même manœuvre est exécutée sur l'autre bord ; pendant ce temps, un aide comprime de chaque côté la lèvre entre ses doigts, ou avec des pinces hémostatiques, afio d'éviter l'hémorrhagie qui pourrait provenir de l'artère coronaire. Au lieu de ciseaux, quelques chirurgiens se servent du bistouri ; ils pratiquent alors Tavivement de haut en bas en ayant soin de placer entre la lèvre et la gencive une plaque de bois ou de carton destinée à protéger cette dernière.

Non-seulement l'excision doit porter sur toute l'étendue du bord de la fissure, mais elle doit encore empiéter sur la peau et dépasser de 2 millimètres environ l'angle supérieur. Si les deux bords de la

te sont exactement de la même hauteur, Tavivement se fait égalent de chaque côté; si, au contraire, les deux bords sont inégaux, si le plus court qui doit subir une perte de substance plus considéile. Mais c'est surtout à l'angle supérieur que Tavivement doit être ktiqué avec le plus grand soin. Si cet angle est trop élevé, il faut ir achever l'avivement avoir recours au bistouri. \jSl réunion des bords de la plaie est pratiquée aussitôt après cet avineot. Pour assurer le succès de l'opération, il importe d'affronter yA exactement que possible les surfaces avivées, non-seulement dans ite leur hauteur, mais aussi dans toule leur épaisseur, et de les .intenir dans un contact parfait Bien des moyens ont été imaginés )s ce but. Autrefois les chirurgiens se servaient de pinces spéciales,

bandelettes agglutinatives, de différents emplâtres, d'un bandage ssant, etc., associés ou non à la suture. Celle-ci doit être pratiquée Façon que les bords soient affrontés avec une exactitude rigoureuse, toQt au niveau des points oh les lisérés muqueux et cutané se ent. Elle doit également être faite de manière à pénétrer dans tissus sans les couper ni les irriter. C'est pour cela que Ton dona, suivant les cas, la préférence à des points de suture entortillée y a eu trop d'écartement, à la suture à anse simple ou métallique ^rapprochement est facile. La suture sèche, à l'aide de bandelettes lodionnées disposées à la manière d'un bandage unissant, ne peut vir qu'au moment où on retire les fils et les épingles. Il faut, ^T)d on l'applique, rapprocher les tissus de façon à prévenir toute dance à la désunion des lèvres de la plaie.

^our empêcher la tendance des fils à couper les tissus et à produire lignes cicatricielles disgracieuses, Denonvilliers a imaginé un mode suture particulier auquel il a donné le nom de suture à plaque; il supcne les épingles et, pour donner un soutien aux fils et à la lèvre, il ce en arrière et en avant de la solution de continuité deux plaques Corne ou d'ivoire, petites, minces et percées de trous symétriques lesquels sont engagés les fils.

)uant aux épingles que Thierry a fait construire, elles sont rar&nt utiles ; ce sont des épingles spéciales, munies du côté de la tête ne boule fixe, et du côté de la pointe, d'un pas de vis sur lequel laple une boule mobile. Pour s'en servir, on commence par ôter te dernière, on place l'épingle comme une épingle ordinaire, mais la faisant pénétrer jusqu'à ce que la boule fixe soit en contact avec )eau. On adapte ensuite la boule mobile et on la visse jusqu'à ce

la suture soit suffisamment serrée. Si la constriction est trop ide, on dévisse quelque peu la boule mobile; si au contraire elle insuffisante, on la visse davantage jusqu'à ce que les deux boules it exactement appliquées contre la peau.

Pour bien faire la suture entortillée à l'aide d'épingles, on commence par le bord libre ; la première épingle doit être introduite h 2 millimètres de ce bord^ et à 5 ou 6 millimètres environ de la lèvre de la fente avivée. On commence par l'introduire un peu obliquement de bas en haut et de dehors en dedans ; une fois qu'elle a traversé la lèvre dans toute son épaisseur^ on l'introduit en sens inverse, c'est-à-dire de haut en bas et de dedans en dehors, sur l'autre côlé de la lèvre, de façon qu'elle ressorte dans un point exactemeo/ opposé à celui de l'entrée. Il faut avoir soin de mettre en contact, aussi exactement que possibles les deux bords avivés et de maintem'r l'épingle par la suture entortillée. La seconde épingle doit être iotroduitc de la même façon à 2 ou 3 millimètres de l'angle supérieur de la division. Deux ou trois autres sont également placées dans l'intervalle. Dès qu'elles sont toutes placées, on enrouleauUmrde chacune d'elles un fil un peu long en le croisant en X dans les intervalles.

Trois ou quatre jours suffisent habituellement pour que la réunion soit complète. On peut alors retirer les épingles et les remplacer par des bandelettes agglutinatives, dont les extrémités sont collées à une Xîertaine distance de la ligne de réunion.

Il arrive souvent qu'à la suite de la réunion du bec-de-lièvre il reste une encoche disgracieuse sur le bord libre de la lèvre, au niveau de la cicatrice. Un grand nombre de procédés ont été imaginés dans le but de remédier à cet inconvénient. On a donné le conseil de faire décrire à répingle inférieure, à travers les tissus, un trajet courbe à convexité supérieure ; mais on conçoit que les parties molles ainsi déprimées parle milieu de l'épingle retombentaussilôtquecelle-ciest retirée-

Husson fils a proposé d'aviver les deux portions de la lèvre en pratiquant, à l'aide de ciseaux courbes, deux incisions qui se regardcnl par leur concavité, ce qui l'assimile à deux arcs qui, se faisant oppos»* tien par leurs extrémités, se redressent et s'allongent lorsque deux forces viennent à presser sur le milieu de la courbe qu'ils représentent' Ce procédé n'a pas donné les résultats qu'on en attendait.

Malgaigne, imitant la pratique de Clémot (de Rochefort), tailla avec succès deux petits lambeaux qu'il conserva de manière à empêcher le vide de l'encoche. L'opération s'exécute de la manière suivante : l^ chirurgien, armé de ciseaux droits, taille sur chacune des lèvres de U division un lambeau dont le summet ou la partie libre correspond k l'angle supérieur de la scissure labiale et dont la base répond à l'angle arrondi de chacune des moitiés de la lèvre ; cela fait, les deux lambeaux sont renversés de haut en bas, mis en contact par leur surface saignante et maintenus dans ces rapports à l'aide d'une épingle qui les traverse de part en part; les autres épingles sont placées successive-

le bas en haut avec les précautions ordinaires (&g. 1/ii). Si ces lambeaux ainsi renversés forment une saillie trop considérable, résèque une partie.

FiG. 141. — Procédé de Malgaigne(l).

mit (d'Angers) a modifié cette méthode de la façon suivante : sment étant pratiqué comme dans le procédé de Malgaigne, il le le lambeau A et ne conserve que le lambeau B. Ce lambeau e vient alors se placer horizontalement au niveau du bord libre èvre et comble la dépression qui tend à se produire en ce point, reaû de la cicalrioe ((ig. 1/i*2).

Fie. 142. — Procédé de Miraull.

aton ne se contente pas, comme Clémot, de conserver deux lambeaux latéraux pris sur les bords qu'il s'agit d'aviver ; il conen même temps, quand elle existe, la muqueuse qui passe aus de la fissure, s'il s'agit de la lèvre supérieure, de façon à imiter

FiG. 143. — Procédé de Nélalon.

tit lambeau en forme de pont. Les parties détachées de la lèvre sentent ainsi la lettre \ retournée. Quand on pratique la suture ices saignantes, ce lambeau abaissé figure la même lettre V, dans sa position droite (fig. 143). Celte modification est avanta-

La plupart des figures relatives au traitement du bec-de-lièvre et à la cheiloont été empruntées au Traité de médecine opératoire de Malgaigne, revu par ^ort.

&1M> jLPFBCTlONS DE U. BODCHB BT DE SES Aïlinm.

KCiKG quanil i^ile est applicalile, c'est-à-dire quand la dmsion de la lèvre n'ci.t pu» complète. En eiret, dau* le» c» où la ttnnoo immédiate des surraces avivées viendrait à manquer, on conimr l'espoir d'une réunion secondaire, et nous avons vu plusietin Im cet b«bile chirurgien l'obtenir & l'aide de simples bandelettes ig^alinatives, alors que l'opération eût échoué par les anltcs praoédi». Ni la cautérisation, ni l'excision ne durent être emplojtes, dm en cas, pour retrancher un excédent de parties molle».

L'opération ainsi modifiée olFre sur la méthode ancienat l'ivantage de restaurer la lèvre d'une manière hcant^oup plus pvûilc; cependant, il Taut l'nvouer, son exécution exi^je de la partifudirurgien une certaine habileté manuelle unie à unr gnndc p** tionce : uussi ces raisons l'ont-clles empêchée d'être acccplAe fiMune méthode générale.

Henry, de môme que Clémol, conserve deux Umbeatu lalfaui^ mais it taille l'un d'eux en biseau, aux dépens de sa face aalMtM et l'autre aux dépens de sa face postérieure; apr^s le mpproclieiDMli il en résulte que les bords avivés se correspondent par de Urps*faces obliques.

Lorsque le bec-de-lièvre est bilatéral, les divertes roélbodaf nous venons de passer en revue sont également applîcablci^

Si l'on emploie la méthode ancienne, on avive les deux boHiJa lohuk mi^diun et l'on réunit en taisant passer une des 6piagfnk\overs le lobule. Si celui-ci est trop court, on ramène au-deuoat dtl* les deux parties latérales de l;i lèvre qui ne réunîstieut sur la Mgn^ diane; la cicatrice odVe alors la forme d'unY. [Voy. flg. lUell^iJ

nu. tu.

nrc-<!u.]i;>vr<' .I0..I.IA, - Innoinn

Mais il est préférable, en pareil cas, d'avoir recours à la œétboAt ^ lambe:)nx. Voîi'i le procédé auquel nous donnons la préfrrcTi''' : »» avive (uul Je pourtour du lobule, puis un taille, sur la Jévre exicnK*c chaque scissure, un lambeau que l'on renverse et que l'on ramène ladessous de ce. lobule, où il vient se réunir sur la ligne médiane ant le lambeau du c6lé opposé. .Nous avons vu ce procédé doao«r entre 1»

Dains de Nélaton les meilleurs résultats et nous en avons nous-mème iré de très*bons effets.

n est des cas où le lobule médian est tellement court et atro- >hié, qu'il ne peut en rien servir à la restauration ; il vaut mieux alors e réséquer, transformer les deux fissures en une fissure unique et agir iomroe nous Pavons indiqué plus haut. Cependant si le lobule, tout ^n étant très-court, était implanté sur la pointe du nez, on pourrait, à 'exemple de Dupuytren, le ramener en arrière et reconstituer à ses lépens la sous-cloison avant de réunir les deux portions de la lèvre.

Nous ne nous sommes occupé jusqu'ici que du traitement du bec vleièvre unilatéral ou bilatéral, simple ou labial. Il nous reste maintelant à étudier celui des becs-de-îièvre labio-alvéolaire et labio-palatin.

La conduite à tenir, en pareil cas, varie suivant les complications. LorsquMl s'agit d'une double fissure labio-palatine, la saillie anormale des os incisifs, sur la ligne médiane, constitue un obstacle au rapprochement des deux parties divisées de la lèvre. Il est donc indispensable pour opérer ce rapprochement, ou bien de refouler en arrière :2ette saillie osseuse, ou bien de la réséquer. De là divers procédés opératoires que nous allons décrire.

Procédé de Desault. — Ce chirurgien refoule en arrière le tubercule osseux à Taide d'une compression graduelle exercée par un bandage approprié et ne pratique le rapprochement des parties molles qu'après avoir ainsi obtenu une réduction suffisante. Ce procédé, assez ingénieux du reste, est difficilement applicable et, dans beaucoup de ^^, serait absolument insuffisant. Peu de chirurgiens l'ont employé depuis Desault. Cependant, il pourrait ôtre appliqué avec quelques lances de succès dans les cas, peu communs il est vrai, où le tubercule osseux est peu saillant et] supporté par un pédicule légèret^ent mobile.

f^rocédé de Gensoul. — Il consiste à refouler brusquement les os inlermaxillaires de manière à produire une fracture de la cloison nasale ^^'^c laquelle ils se continuent. Dans ce but, Gensoul saisit le tubercule ^^seux avec une forte pince et le ramène violemment dans la position verticale. Ce procédé est dangereux, en ce sens qu'on n'est pas toujours ^^Ure de limiter cette fracture au pédicule, que Ton peut aussi frac- ^^erla cloison des fosses nasales ou même Tethmoïde, ce qui constituerait pour l'opéré un danger très-sérieux. C'est pourquoi ce procédé tfa presque jamais été employé, et Gensoul lui-même n'y eut recours çn'une seule fois. Il ne nous paraîtrait indiqué que dans un seul cas, qui se rencontre bien rarement, celui où le pédicule qui supporte l'os jflCisif est très-étroit et très-fragile (Courmont, Thèse de Paris, 1857). Procédé de Blandin, — Blandin, pour faciliter le retour des os inter-

maxillaires à leur place, sans recourir à une opération aussi dangereui^e que la précédente, propose de faire préalablement une excision triangulaire de la cloison des fosses nasales et de produire ainsi un vide qui rende le rapprochement plus facile. Yoici comment il procède : Avec de forts ciseaux, il coupe la cloison de bas en haut et d*avant en arrière, puis à quelques millimètres plus profondémeni, de bas en haut et d'arrière en avant, de manière à circonscrire onVi sommet dirigé en haut; cela fait il reporte en arrière le tubercale médian et pratique la suture labiale.

Ce procédé n'est pas sans inconvénients; il expose d*abord à une hémorrhagie abondante par suite de la division de Tartëre de la cloison. En outre le tubercule osseux se trouve parfois reporté trop en arrière; enfin, dans quelques cas, il conserve une mobilité anormale à laquelle il devient très-difficile de remédier.

Procédé de Debrou, — Pour éviter ce dernier inconvénient, Dcbrou eut ridée d'aviver les deux faces latérales du tubercule médian et les bords correspondants des maxillaires et de les maintenir en contact. Mais on n'obtient ainsi que des adhérences fibreuses et le tubercule conserve encore en grande partie sa mobilité.

Procédé de Mirault (d'Angers). — Ce chirurgien a obtenu les meilleurs résultats par la résection sous-périostée du vomer et la sature à cet os du tubercule méliian. Son procédé consiste à aviver longitudioalement la muqueuse sur les trois quarts antérieurs du vomer, à U détacher latéralement sur une hauteur de 3 millimètres, puis à faire sur le vomer trois sections, deux verticales et une horizontale, qui laissent un espace carré dans lequel est placé et maintenu^ par un appareil coritentif spécial, le tubercule osseux préalablement avivé.

Tels sont les procédés basés sur le refoulement du tubercule osseux. Nous allons maintenant faire connaître celui qui repose sur la résection de ce tubercule.

Procède de Franco, — Ce procédé, qui a été également préconisé par Ghopart, Boyer, Roux et un grand nombre de chirurgiens, consiste à sectionner et à enlever complètement le tubercule intermaxillaire atec les dents ou les germes dentaires qu'il renferme. Le lobule charnu est disséqué et détaché des os incisifs sous-jacents; ceux-ci, ainsi isolés, sont enlevés, soit avec des ciseaux, soit avec de fortes pinces ou une scie, suivant l'âge de l'opéré. Puis les parties molles sont avivées et rapprochées.

Ce procédé, d'une exécution facile et rapide, n'est cependant pas sans inconvénients. 11 expose à des hémorrhagies ; ensuite la lèvre, privée de soutien en arrière, subit parfois une dépression disgrar cieuse. Enfin les maxillaires supérieurs tendant à se rapprocher l'un de l'autre, il en résulte que l'arcade dentaire supérieure ne correspond

plus exactement à Tarcade dentaire inférieure, ce qui devient une cause de gêne pour la mastication.

Dupuytren, pour éviter l'un de ces inconvénients, l'absence de point d'appui de la lèvre supérieure en arrière, a modifié le procédé de Franco en excisant seulement la partie antérieure du tubercule. Mais cette résection partielle parait exposer encore davantage à Thé- [Dorrbagie. M. Richet, dans le but de prévenir autant que possible cet accident, a apporté au procédé de Franco une autre modification, qui consiste à détacher le tubercule charnu par Técrasement linéaire à l'aide d'un fil métallique et à réséquer ou à enlever complètement le tubercule osseux à Taide d'une pince-écraseur spéciale (Petiau, Thèse de Paris, 1875). Cette pince, destinée à broyer l'os en restant en place et en favorisant ainsi la formation des caillots, se compose de deux plaques triangulaires à mors saillants. Ces deux plaques peuvent être rapprochées Tune de l'autre au moyen d'une vis que l'on serre graduellement. Une fois la pince bien appliquée, on en dévisse la tige et on maintient le bout au dehors de la bouche à Taide d'une bande.

Il nous resterait à décrire les procédés qui doivent être employés dans les cas où le bec-de-iièvre est compliqué de Tabsence de la prèsqne totalité de la lèvre supérieure; mais la description de ces procédés sera mieux à sa place au chapitre consacré à l'étude de la restauration des lèvres ou de la Cheiloplastie (voy. ce mot). Il en sera de môme des procédés qui devront être employés dans les cas où le chirurgien devra pratiquer l'occlusion du palais par des opérations autoplastiques (voy. Uranoplastie, — Staphylorraphie).

Une question importante nous reste encore à résoudre. A quel âge faut'il opérer le bec-de-lièvre?

Cette question n'est pas résolue de la môme manière par tous les chirurgiens : les uns, avec Ledran, Heister, Buchs, A. et P. Dubois, veulent que Ton opère immédiatement ou peu de temps après la naissance; d'autres^ à l'exemple de Boyer et surtout de Dupuytren, à l'âge de trois mois. Yelpeau adoptait la période des six premiers mois de la rie. Dionis^ Boyer, Sanson> Garangeot, les auteurs du Compendium de rAtrur^ie préfèrent l'âge de trois à cinq ans; d'autres opèrent sans lucune distinction d'âge. Enfin, en 1856, la Société de chirurgie discuta longuement cette question; après de nombreuses divergences entre les opinions qui furent émises dans cette discussion, la majorité des chirurgiens se prononça pour l'opération hâtive quand le bec-de-lièvre isi simple et pour l'opération à un âge plus avancé quand il est complexe.

On a allégué en faveur de l'opération pratiquée immédiatement * iprès la naissance l'extrême vascularité des tissus et leur facile adhé-

sion; l'absence de crainte de la part de l'enfant et la cessation deses cris dès que Topération est terminée; la facilité et le peu de danger de Topération; la faculté de laisser Tenfant quelques jours sansteter; l'aspect de la cicatrice, qui est moins apparente que si Ton opère à un âge plus avancé; le rapprochement facile des os après l'opéralion, s'il existe une division de l'arcade dentaire ou de la voûte palatine; l'avantage que retire Tenfant nouveau-né de cette opération sous le rapport de l'allaitement.

Ces raisons ne sont pas toutes également décisives. Cependant on peut dire d'une manière générale que l'opération pratiquée sur les fionveau-nés réussit ordinairement bien.

Les partisans de l'opération à un âge plus avancé objectent qu'en opérant un enfant nouveau-né on ajoute aux chances de mort déjà nombreuses dans les premiers jours de la vie; que l'on opère sur des tissus mous, friables, que les aiguilles et les fils coupent aisément, inconvénients qui ne se rencontrent plus si Ton opère à trois mois, six mois, ou dans le cours de la première année. Yelpeaa ajoutait que •cette diiïormité de la lèvre, gênant la prononciation^ nuit au développement de l'intelligence, ce qui explique la préférence qu'il accorde à la première moitié de la première année. Cependant on peut laire valoir à l'appui du choix d'un âge plus avancé, de trois à cinq ans par exemple; les raisons tirées de la friabilité des tissus dans le premier âge, et l'opposer à leur extensibilité^ qui devient plus tard trôs-prononcée, ainsi que l'a fait remarquer fort justement M. Mirault. Noos pensons qu'il n'est point possible d'assigner une époque qui soit préférable à toute autre, dans tous les cas.

Cette époque doit varier suivant les divers cas qui se présenteront.

Si le bec-de-lièvre est simple et sans complications, on peut l'opérer à tout âge, et, si l'enfant est fort, il vaut mieux, suivant nous, l'opérer à la naissance; car il importe de guérir le plus tôt possible une difformité qui entrave plus ou moins l'exercice de fonctions importantes. Par contre, il faudrait s'abstenir si l'enfant était faible ou atteint de quelque maladie qui, môme sans être grave, serait de nature à noîK à l'opération, comme le muguet, une angine, le coryza, la coqueluche, etc.

Lorsque le bec-de-lièvre est compliqué, si la complication n'est pas trop importante, si la division palatine n'offre pas trop d'écartementf si Tos intermaxillaire ne fait pas de saillie et surtout si l'enfant est bien développé, on peut encore l'opérer dans les trois premiers mois de la vie. Mais si le bec-de-lièvre est compliqué de saillie de .l'os intermaxillaire, de division étendue de la voûte palatine, il vaut mieux différer l'opération; car celle-ci présente des difficultés et des dangers. Ce n'est point trop de faire appel à tout ce qui peut seconder l'œuvre du

MALADIES DES liVRES. 50S

chirurgien. Ainsi il faut choisir une époque de la vie oh les forces permelteot de supporter sans danger une opération qui peut être laborieuse, un ftge où les chairs présentent un degré de souplesse en rapport avec le vide que laissent Técartement des os et les pertes de substance que Ton est obligé de réparer, où les tissus offrent assez de densité pour résister à Faction des épingles qui tendent à les diviser; en un mot, il faut reporter l'opération au delà de la troisième année.

Les tumeurs des lèvres qui méritent une description spéciale sont les kjfiies^ les tumeurs érectîles et les tumeurs cancéreuses.

Kystes. — Ceux qui se développent du côté de la peau sont des kystes sébacés; ils n'offrent rien de particulier. Pour le traitement, l'ablation complète de la tumeur est le moyen qui permet le mieux d'obtenir la guérison sans difformité.

Les kystes qui se développent du côté de la muqueuse, dits sousmuqueuxy sont plus fréquents et naissent le plus souvent à la lèvre supérieure. Us sont formés aux dépens des glandules labiales, dont l'orifice extérieur est rétréci ou oblitéré. Ils apparaissent sous la forme d'une ou de plusieurs petites tumeurs dures, lisses, uniformes, remplies d'un liquide visqueux; leur coloration est bleuâtre, rarement ils sont transparents. Us restent longtemps stationnaires, mais ils peuvent atteindre le volume d'une noisette ou même d'une noix. Ils peuvent contracter des adhérences avec les parties profondes, mais jamais avec la muqueuse.

Us n'offrent aucune griivité, sont toujours indolents et n'ont d'autre inconvénient, quand ils atteignent un certain volume, que de constituer une difformité disgracieuse ou d'apporter quelque gêne dans la mastication et dans la parole.

L'incision simple de la tumeur et Tévacuation du liquide seraient insuffisantes pour amener une guérison définitive. Il faut, pour éviter la récidive, l'enlever complètement. Il suffit pour cela de pratiquer, sur la muqueuse seule de la lèvre, une incision semi-circulaire, à convexité tournée du côté opposé au bord libre, de disséquer cette muqueuse de façon à mettre le kyste complètement à nu, de saisir celui-ci avec une pince ou une érigne et de le détacher dans toute son étendue. Gela fait on remet en place le petit lambeau et on le fixe par quelques points de suture. Dans les cas où la tumeur est volumineuse et où elle adhère aux parties profondes, on peut, à ce niveau, faire une excision partielle du kyste et des tissus soûs-jacents.

Tumeurs érectîles. — On rencontre souvent aux lèvres des tumeurs érectiles. Il est môme à remarquer que celte région, en raison sans

SOil AFFECTIONS DE LA. BOUCBE ET SE SES AHMSUS,

doute de sa graDdé vascularité, est un lieu de prédilection. Contntnment à ce que nous avons observé, les auteurs s'accordent i admâlre qu'elles se développent de prëféreuce dans la lèvre supérieure. EUee sont très-souvent congéuitates. 11 n'est pas rare non plus de les inru développer dans le premier fige, surtout chez lesenfauts duseieliiDinin; rarement elles débutent chez l'adulte et chez le vieillard.

On y rencontre toutes les variétés, depuis une simple tache fainntà peine saillie sous la muqueuse jusqu'aux tumeurs érectiles veineuses ou arlérioso-vemeusGs qui envahissent les lèvres en totalité et s'éleodent dans les régions saisines Nous en avons opéré qui, noD-seulenient distendaient la lëtre intérieure en totalité, au point de li rejeter sur le devant du menton, mais encore se proIongeaieDl dans le plancher de la bouche et jusque dans Ja totalité de la liogae (voy. flg. 1&6J Dans un autre cas il s'agissait d'une tumeur éieclile

allé rioso- veineuse ayant pour point de départ la lèvre supérieuRi qui recouvrait entièrement par son volume la lèvre inférieure et s'éttfr dait même à la joue où elle formait une tumeur considérable, comnit on peut le voir sur la figure ci-contre (voy. fig. Hl).

A part la difformité et les troubles fonctionnels spéciaus «[u'elles entraînent, ces tumeurs ofTrent les mêmes symptAmes que dans les

HALAUIBS DES LÈVRES. 505

régions et le diagnostic ne présente pas de difficultés. Toutefois I la tumeur se développe rapidement, ce qui s'obserre plus nment chez l'enfant, elles sont susceptibles de s'enflammer, de w et de donner lieu à des tumeurs fongueuses qui, lorsque la li les supporte est encore peu étendue, peuvent simuler les ta-

itar éRGlils da la

développées sur une ulcération cancroïdale ou autre. Mais il l'être prévenu de la possibilité de cette erreur pour ne pas la ;ttre (I). D'autres fois elles subissent une transformation fibreuse ilique qui en modifie également l'aspect primitif, tes ces conditions sont susceptibles d'a^^raver le pronoslic. Là, te, comme ailleurs, les hémorrhagîes sont à redouter. Aussi le gien ne doit-il pas bésiler k intervenir de bonne heure, raitement est le même que celui que nous avons décrit plus han tome 1", p. 732). Pour les tumeurs petites et superflciciclles, la atioo, les sétons, les caustiques, les injections de percblonirede Usent habituellement sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'ex- . Quand elltss sont plus étendues nous nous contentons encore

ojM Clinique cAimrjiWi/f de thôpHal Sainl-l/^uù, 1" année.

VtUTOIl. — f*TH. CBIR. lï. — 3ï

habituellement de pratiquer des injeclions de perchlorure de fer, k k condition de faire i'hémostasie préventive avec nos pinces, suivant les principes que nos leçons posés dans notre travail sur la forcipreh sure (1). Ce moyen, d'ailleui*s inotTensif, nous a toujours donné des résultats préférables à Tabiation, à la cautérisation avec le galvaoocautére ou à la ligature des vaisseaux afférents.

Tumeurs cancéreuses. — Le cancer se rencontre fréquemment aui lèvres : on peut dire qu'il y trouve un lieu de prédilection. Certaines causes, en effet, sans parler de celles qui sont communes aux autres régions, peuvent expliquer cette préférence; telles sont^ par exemple, les causes d'irritation locale; telle est surtout l'habitude de fumer la pipe courte, que tous les auteurs mentionnent, et certaines professions, comme celle qui consiste à souffler tous les jours des grains dans le bec pour engraisser de la volaille; telle est enfin la malpropreté dont M. Fleury (de CIermont).a pu apprécier l'importance chez les montagnards de l'Auvergne. On a noté la fréquence plus grande du cancer de la lèvre inférieure; dans un relevé fait par M. Heurtaux, sur 70 cas, 63 se trouvent à la lèvre inférieure, 6 seulement à la lèvre supérieure et un seul aux commissures. C'est chez l'homme et surtout entre cinquante et soixante ans qu'il présente son maximum de fréquence.

Au point de vue clinique le cancer des lèvres se présente sous forme d'encéphaloïde ou de cancrotde^ la première rare, la seconde au contraire très-fréquente. Nous ninsistcrons pas longuement sur lescara^ tères anatomo-pathologiques de ces deux variétés de cancer, dontlt description rentre dans les généralités (voyez tome I, p. ft28).Soas dirons seulement que Tencéphaloîde se distingue, à la coupe, de celui des autres régions par la blancheur et la dureté de son tissu, que tantôt il débute sous la forme d'un petit noyau dur qui reste isolé plus ou moins longtemps avant de contracter des adhérences avec la peau ou la muqueuse, tandis que d'autres fois, ce qui est beaucoup plus rare, il envahit d'emblée l'une des lèvres dans sa totalité. j

Le cancroïde apparaît également, au début, sous des aspects diK- j rents : tantôt ce sont de petites tumeurs papillaires, dures, résistantes^ ] comme cornées {papillomes cornés), ou de petites tumeurs variqueuses recouvertes ou non de cellules épithéliales desséchées; tantôt c'est une fissure du bord labial à bords indurés et saillants, qui s'étend déplia en plus dans l'épaisseur de la lèvre. Cette forme, de toutes laplo* fréquente, peut exister en même temps que les précédentes et alorSi en mémo temps qu'une petite tumeur formée par l'hypertrophie de quelques papilles, on voit le plus ordinairement au point d'union de

(1) Voyez Deiiy et Excliaquct, De la forcipressure. Paris, 1875

a peau et de la muqueuse, un sillon et de petites bosselures apparaître^ [es croûtes épidermiques les recouvrir, et, un peu plus tard, dans une lerniëre période* le tout faire place à une ulcération presque toujours rrégulière, à bords sinueux, taillés à pic, à base indurée, à surface ODgaeuse grise ou rouge brun, ichoreuse et saignante. Le liquide, insi mélangé, contient des lamelles épidermiques et des matières rasseft et sébacées qui, en se desséchant à l'air, forment des croûtes oirâtres, épaisses et adhérentes.

Suivant que le cancroïde s'étend en largeur ou en profondeur, qu'il étroit les tissus en les creusant ou en donnant lieu à des végétations, •D a les formes rongeante ou végétante.

L'encéphaloîde se distingue du cancroïde non-seulement par les aractères anatomiques dont nous avons parlé, mais encore par sa oloration, qui est d'un rouge plus foncé, par la ligne plus grande de Induration, par le gonflement des veines périphériques, par la rapilité avec laquelle il augmente de volume, envahit les tissus voisins, >roduit de vives douleurs et s'ulcère en donnant lieu à des détritus >rganiques, à des lambeaux gangrenés, à des hémorrhagies parfois nortelles.

Le cancroïde suit une marche beaucoup plus lente ; au début, il passerait souvent inaperçu des malades s'il n'était le siège de vives iémangeaisons qui les porte à le toucher, à l'irriter, à arracher les Toutes épidermiques qui se reforment rapidement, et ce n'est presque imais qu'à la période d'ulcération, alors que le mal, de circonscrit ou iperficiel qu'il était, s'étend, en revêtant l'une des formes dont nous ^ons parlé, que le malade vient consulter le chirurgien. C'est alors salement que le mal commence à se propager avec quelque rapidité irs la lèvre supérieure, sur la joue, sur les côtés du menton, qu'il ^ive parfois ainsi jusqu'au canal dentaire et pénètre par cette voie ^Os l'épaisseur du maxillaire inférieur.

A cette période avancée de la maladie, la lèvre tout entière repré- ^Qte une masse empâtée, diffuse et saignante; les muqueuses labiale ^gingivale, contractant entre elles des adhérences, entraînent une gêne ^<>table de la parole et de la mastication ; la salive, ne pouvant plus ^^sser dans la bouche, s'écoule d'autant plus abondamment sur la poigne du malade que sa sécrétion est exagérée; la peau de la 'ivre et du menton, continuellement irritée par ce liquide, est rouge, acérée et présente souvent par places des orifices iisluleux ^t où s'échappent des masses végétantes , molles et saignantes. Shân il n'est pas rare, une fois les os atteints, mis à nu et cariés, de ^oir le cancer envahir la langue, le plancher de la bouche, le voile du la/ais, etc.

La maladie ne se borne pas à ces désordres locaux : En effet, à une

époque plus ou moins avancée, suivant la marche plus ou moins rapic^ de raifection, survient Tinfection ganglionnaire (50 fois sur 100). L^ ganglions situés derrière Tangle de la mâchoire, auxquels se rend^ les lymphatiques des lèvres, comme nous Tavons montré sur la gure 127 du tome III, sont les premiers atteints; puis on voit se forc^^ successivement des chapelets sur les côtés du cou, jusque dans /^ creux sus-claviculaire. C'est le ganglion le plus voisin du can€ro7(fe qui est le plus volumineux.

Les ganglions ainsi envahis forment d'abord de petites tumeurs régulièrement arrondies, mobiles, fermes au toucher, ne faisant pas saillie sous la peau, qui garde sa coloration normale à ce niveau; pea à peu ces tumeurs augmentent de volume, soulèvent les téguments auxquels elles deviennent adhérentes, et unissent par s'enflammer; elles sont alors le siège de douleurs vives^ se confondent entre elles, perdent leur mobilité, deviennent molles et fluctuantes, s'ouvrent et se vident pour laisser à leur place une ulcération qui présente ellemême tous les caractères ducancroide.

Enfin, à la suite de cette infection ganglionnaire survient la cachexie cancéreuse avec son cortège de symptômes habituels et sa te^ minaison fatale. Il est très-rare de trouver à Tautopsie, dans les viscères, des tumeurs épithéliales secondaires.

Il est habituellement facile, môme au début, surtout chez les b* meurs, de diagnostiquer le cancer des lèvres. Cependant, dans la forme primitivement ulcéreuse, on peut croire à un chancre induré oniQ^ ulcère scrofuleux. Nous verrons plus loin quels sont les caractères qui permettent de les différencier.

A une période plus avancée le diagnostic présente encore moins de difûcullés. Certaines ulcérations tertiaires de la syphilis peuvent néanmoins offrir quelque analogie avec l'ulcération canerddale; nous verrons, en parlant des ulcérations syphilitiques, à l'aii^ de quels signes on peut les distinguer.

Le pronostic est toujours très-grave, lors même qu'au lieu de revêtir l* forme encéphaloïde, qui est si redoutable, le cancer est limité et rerft les aspects divers du cancroïde au début. Môme dans ces cas, il n'^ pas rare, après que le chirurgien a opéré largement et qu'il n'y a f^ encore de ganglions, de voir une récidive fôcheuse apparaître sor un point de la lèvre plus ou moins rappproché ou même dans lesgao* glions, quelques mois ou quelques années après l'intervention chirurgicale. C'est surtout lorsque le cancroïde se développe chez les fumeurs atteints de psoriasis de cette cavité qu'il parait trouver un terrain éminemment favorable pour la récidive.

On a bien cité quelques rares exemples de guérison par gangrène spontanée des parties atteintes par le cancroïde ; mais il ne faut pas

r ces faits exceptionnels et qui souvent ne servent qu'à erreur de diagnostic.

NT. — Les moyens médicaux échouent là comme ailleurs; onc pas songer. Les caustiques légers, tels que le chloisse. ne sont applicables qu'au début, alors que le mal est ^rflciel et très-limilé. II en est de môme des caustiques its, tels que la pâte de Vienne, la pâte de Canquoin, etc., cependant rendre des services dans des cas analogues chez i pusillanimes.

i avec le bistouri ou les ciseaux, depuis l'excision simple cision avec débridement ou avec ana^lastie, est, de toutes is, celle qui permet le mieux d'enlever le mal largement, mvient; sans laisser de difformités appréciables, soit le procédé auquel nous ayons recours nous appliquons 3 chaque côté du mal avant d'opérer, une pince hémosaisit la lèvre dans presque toute sa hauteur et permet lémostasie préventive suivant les principes que nous avons

nous avons recours, suivant les cas, soit à l'excision siml'excision en Y, soit à l'excision cunéiforme, soit enfin à aadrilatère.

simple ou en demi-lune se fait de la façon suivante : La tuaisie entre les doigts ou entre les mors d'une pince de is une incision curviligne, à concavité tournée vers le bord it les deux extrémités rejoignent ce bord de chaque côté, e soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux, au delà des lal. Ce procédé ne doit être employé que dans les cas où

présente pas une trop grande étendue, sans quoi on s'ex- )roduire une perte de substance beaucoup trop considé-

entraînerait une gêne notable dans la mastication et la

en Vse fait de la même manière, avec cette différence l'une seule incision curviligne on pratique deux incisions *tant du bord libre et allant se réunir au-dessus de la partie ('agit de la lèvre supérieure, au-dessous s'il s'agit de la lèvre le façon à former un V qui circonscrit toute cette partie, rds de la plaie sont ensuite rapprochés et réunis par quel-

de suture. Ce procédé est également applicable aux cas 3 présente pas une trop grande étendue et peut être comité dans le triangle formé par les deux incisions. cunéiforme consiste à pratiquer deux incisions horizontales nt au bord libre de la lèvre. Tune pour disséquer la peau,

disséquer la muqueuse; on taille ensuite dans l'épaisseur

des lissus une sorte de coin comprenant toute la partie malade, et or réunit la muqueuse à la peau. Ce procédé ne peut être pratiqué qae dans les cas rares où le cancer est limité au tissu cellulaire souscutané et n'apparaît encore ni du côté de la peau, ni du côté de la muqueuse.

Enfin rexmioiijr«iarfriYa/^re consiste à circonscrire le cancer par troio incisions, deux verticales et une horizontale parallèle au bord libre. C'est à ce procédé qu'il faut avoir recours dans les cas où le cancer présente une grande étendue en largeur et en hauteur. Il en résulte une perte de substance considérable, à laquelle il faut ensuite remédier par la Cheiloplastie (voyez ce mot).

Nous verrons plus loin quelle est la conduite à tenir dans le cas où raJOfection a envahi les parties voisines de la lèvre, telles que la langue, le voile du palais, les maxillaires, etc.. (voyez Cancer de la languejdu voile du palais f etc.).

Uloérationt,

Indépendamment des ulcérations cancroïdales que nous venons d'étudier, il est bon dédire quelques mots des u\cér2iiionssimples,tcnh fuletises ou syphilitiques.

Les ulcérations simples s'observent, chez des sujets jeunes, à la suite de Tune de ces éruptions si fréquentes aux lèvres, ou bien elles8U^ viennent spontanément sous l'influence du froid.

Dans le premier cas, elles sont superficielles, n'offrent pas d'induitlion à leur hase, demeurent circonscrites et n'ont aucune tendance à s'étendre ni en largeur ni en profondeur ; mais elles sont très-rebelles et résistent pendant longtemps à tout traitement. Dans le second cas, elles s observent surtout à la lèvre inférieure; elles revotent la forme d'une fissure le plus souvent superficielle, quelquefois. assez profonde, très-douloiireusc, saignant facilement et également très-rebelle.

Le Iraitement consiste dans l'application de pansements éraoUienU, au début, excitants un peu plus tard ou môme en de légères cautérisations.

Les ulcérations scrofuleuses ofTient habituellement aux lèvres les caractères du lupus que nous avons décrit plus haut (voyez Affections dv nez.L 111, p. 678). La lèvre est hyperirophiée, rouge, dure, renversée en dehors; puis on voit apparaître une ulcération plus ou moins étendue en largeur et en profondeur.

L'ulcère scrofuleux ne saurait être confondu avec une ulcération cancroïdale. Il en diffère, en effet, en ce qu'il se montre habituellement chez de jeunes sujets, qu'il siège de préférence à la lèvre supérieure, qu'il est superficiel et sans noyau d'induration.

MALADIES DES LÈVRES. 51i

Ces ulcérations scrofuleuses paraissent plus rebelles encore que les précédentes, mais cependant elles disparaissent avec l'âge et sous Tinfluence d*un traitement tonique approprié, en particulier de l'huile de foie de morue, du fer^ de Tiode à Tintérieur, et, localement, de la cautérisation profonde avec la pâte de Vienne ou le chlorure de zinc.

Les ulcérations syphilitiques sont primitives, secondaires ou tertiaires.

L'ulcération primitive, ou chancre labial^ se rencontre sur l'une ou l'autre lèvre, habituellement sur le bord libre, très-rarement aux commissures. Elle résulte de l'application immédiate du virus syphilitique, soit par suite du contact direct de l'organe infecté, soit par suite du contact d'un verre, d'une pipe, du doigt lui-même ou de tout autre corps accidentellement chargé de virus.

Nous ne rappellerons pas ici les caractères du chancre qui sont, aux lèvres, les mêmes que dans les autres régions et que nous décrirons d'ailleurs dans tous leurs détails en parlant de la syphilis. Nous dirons seulement qu'il est habituellement infectant et induré et qu'il se distingue du cancroïde par son début brusque et par la rapidité avec laquelle se développent les manifestations sur la peau des autres régions et les ganglions sous-maxillaires

Les plaques muqueuses ulcérées et les ulcérations de la période secondaire n'empruntent également aucun caractère particulier à la région.

Les ulcérations tertiaires ou consécutives aux gommes ramollies sont rares. Elles pourraient être confondues avec certaines ulcérations cancroldales à une période avancée; mais, sans parler des antécédents, elles s'en distinguent par l'aspect violacé, lie de vin, œdémateux de leur base, par la teinte grisâtre de leur surface, par l'aspect des bords, qui sont taillés à pic; enfin l'efficacité du traitement par l'iodure de potassium lèverait tous les doutes, s'il pouvait en rester. (Voy. Clinique de Vhôpital Saint-Louis^ t. 1.)

Gheiloplastie. '

On donne le nom de cheilophistie à la restauration d'une portion plus ou moins étendue des lèvres ou de leurs commissures. Celte opération sert à faire disparaître toutes les pertes de substance qui sont la conséquence d'une affection spontanée, comme le lupus, ou d'un traumatisme^ comme on l'observe à la suite d'une brûlure ou d'une opération chirurgicale. Aucun organe ne se prête mieux que le:i lèvres à ce genre de réparation. Libres, minces et extensibles, elles peuvent être aisément réparées avec les téguments voisins. Les dliférents procédés de cheiloplastie se rapportent aux méthodes générales que nous

avons lail connaître en parlant de l'uutoplaslie (voy. tome Ui, p, I Mais clans le plus grand nombre des cas, la métltode françaite aap ulUtemetit doitêlre préférée ici aus méthodes indienne el italienne.

Nous éludierons successiTemenl la restauration de la lèvre iofériei; el celle de la lèvre supérieure.

1° ItESTAU&ATION DE LA LÈVELB INFKRIEUIIE. — LorSque la lèVfe iH/tS

rieure a subi une perte de substance telle, qu'il est impossible A'ei rapprocher elden réunir les bords, il faut, pour la combler, dissèques el mobiliser te^ parlies molles voisines. Voici les principaux procéda mis en usage en pareil cas; Procédé Je Celse ou procédé primitif. — Il consiste à f;>ire snr la peaua

FiG. U8. — l'foeC-di; de Cuise.

à une cerlaine distance de la perte desubslance, une^inctsion en fa décroissant ou deux incitions en TormedeVà sommet inférieur, ajint ^ pour but de relScher les partie I etde rendre leur glissemeolplnt | radie (voy. fig. 1i8).

Procédé de Cliopurl. — Pont restaurer la lèvre et une portion du menton , on comprend la perte de substance entre deni incisions verticales qu'on prolonge au-dessous de ta mâchoire et quelquefois même jusqu'à l'os hyoïde, selon l'étendue de la perle de substance à réparer; il en résulte un lambeau quadrangulaire qu'on détache de l'os de haut en bas; une fois celte dissection achevée, s'il y a des liss«s désorganisés, on les retranche carrément: on fait ensuite remonte

Fie. iûg. — Procédé de Oioparl.

MAtADTES DES LÈVRES, 51S

Dbeau jusqu'au niveau des portions restantes de la lèvre el )Oiaiissures labiales, puis on rèunilparla suliire(voy. t3g. H9). Kédé de Roux. ^ Ce procédé dilTÈre du précédent en ce que les isallériies sont enlevées d'abord à l'aide d'une incision dcmi- •ek concavité supérieure el qu'on procède couséculivenienl à la :tion des lé^uments qui recouvrent le nin:iillaire inférieur et les la région sus-hyoïdîeune. On obtient alors un lambeau en forme )lier qu'on relève jusqu'il la hauteur des coiuniissuies el que l'on omme dans le cas précédent.

\cédé de Liifrnnc et Morgan. — Le chirurgien retranche la partie e à l'aide d'une incision courbe : une incision vcrlicale et mé-

FlC. ISO Proeédé de UerMoe.

divise ensuite les téguments, à partir du milieu de l'incision e, et descend plus ou moins b:is. suivant l'étendue de la perle ibatance qu'il s'agit de réparer. On obtient alors deux lani-

qu'on dissèque séparément, qu'on relève et qu'on suture comme demment (voy. fig. 150),

Fin. 151. — Procédé de llcrg.

lédé de Berg. — Ce chiruri;ien, pour faciliter le déplacement du

lambeau qui résulte de l'incision de Lisfranc, fait sur l« cou iioe iocifiion parallèle (voy. fig. 151).

Procédé de Serre. — Les procédés que nous venons de décrire ont le grave inconvénient de constituer une lèvre dont le bord libre d'i pu de membrane muqueuse, et qui ne s'oppose qu'imparfaiteiDenl i l'écoulement presque continuel de la salive, par suite de l'introveraoD du lambeau qui vient s'appliquer sur l'os maxillaire. Pour remédiera cet inconvénient et pour donner à la lèvre un bord rosé, lisse comne la muqueuse qui le recouvre à l'état normal. Serre a soin de conserver cette muqueuse elIe-mOme. Ainsi, dans un cas où toute retendue de la lèvre inférieure était occupée par un cancer ulcéré qui anit cependant respecté la muqueuse, ce chirurgien pratiqua l'opéntioD d'après le procédé de Ghopart, mais en respectant cette membrane qu'il chercha k isoler avec le bistouri, de manière à la réunir easoile au bord libre du lambeau, comme une bordure, à l'aide de quelqoes points de suture entrecoupés. Mais cette opération ne convient que dans un nombre de cas limité.

Pificédé de Syme. — La partie malade est circonscrite entre deni incisions partant des commissures de la bouche et venant se léaùi «n forme de V sur la ligne médiane, un peu au-dessous du sillon menlolabial. Ces incisions sont ensuite prolongées vers le bord inférieurde ^ mâchoire, à la manière d'un X, et «le chacune des extrémité) io'*" rieures de cetX on Tait partir une incision horizontale d'une longu^ de :i centimètres; on obtient ainsi deux lambeaux latéraux, qua^*^ latères, que l'on détache, par dissection, du périoste sous-jaceotqt^'' relève de bas en haut et que l'on réunit par la suture sur la ligne "^ 4iiane (voy. fig. 152). Ce procédé, auquel nous avons eu recours c^3

Fie. 152. — l'rDcédé de Sjtne.

beaucoup de cas, offre sur les précédents ce grand avaatage<|V, grâce à la conservation des téguments qui recouvrenl la partie ioffrieure du raenlon, les lambeaux ne tendent pas à descendre plus tard sur la ligne médiane, du côté du cou.

HALADISe DES L^YBES. 515

Proeédi dt Dieffmback. — Les parties malades étant enlevées à l'aide d'nne incision en V, on fait deux incisions prolongeant les angles de la boache vers les masséters; de l'extrémité externe de ces incisions part, de chaque cAlé, une incision verticale qui descend vers la base de l'os maxillaire (voy. tig. 153). Les lambeaux ainsi Tormés sont disséqués et détachés du périoste, puis rapprocbéssurla ligne médiane et bordés par la muqueuse. Mais ce qui surtout caractérise ce procédé, c'est, ^'une pari, l'uurlel ou l'inflexion de la muqueuse et, d'autre part, l'intégrité du

lambeau au niveau de son bord infé*

rieur, ce qui permet de ménager l'artère

faciale, contrairement à ce qui a lieu

dans les autres procédés.

Procédé de Malgaigne. — Toutes les parties dégénérées sont d'abord enlevées soit & l'aide d'une incision en V, soit à l'aide d'incisions verticales.

Dans le premier cas, on obtient une perle desubstance triangulaire; il convient alors de prolonger les angles de la bouche, de chaque cAlé, par une incision transversale et de disséquer de façon à obtenir deux lannbeBax triangulaires. On en réunit les bouts verticaux sur la ligne

Fie. laa. — Procéda d« lUlgu|i

"'^diane à l'aide de points de suture; quant au bord supérieur, tout ^ qui dépasse l'étendue que l'on veut donner à la lèvre est également 'CUai ^ l'autre bord de l'incision horizontale [voy. lig. 154).

Dans le second cas, la perte de substance est quadrilatère; il faut ''Ooc ajouter aux deux incisions qui prolongent la commissure deux incisions parallèles qui longent les bases de la mâchoire ; on peut également détacher par dissection deux lambeaux latéraux quadrilatères,

qu'on réunit Tuu à l'autre sur la ligne médiane et aux autres iDcisioDs dans toute l'étendue nécessaire (voy. fig. 155).

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Fig. 155. — Procédé de Malgaigne.

Procédé de Teale. — fie chirurgien pratique deux incisions ?erlica\«* parallèles, de Tcxlrémité desquelles il fait partir deux incisions obi-^' ques^ et réunit sur la ligne médiane les deux lambeaux ainsi obteim^ (voy. Og. 156).

FiG. 156. — Procédé de Teale.

2*» Restauration de la lèvre supérieure. — En parlant du bec- ^*' lièvre, nous avons déjà indiqué quelques-uns des procédés de che ^'^ plastic qui ont été mis en usage. En outre, plusieurs des procé ^^ indiqués pour la restauration de la lèvre inférieure sont égalen»^^^ applicables à celle de la lèvre supérieure ; nous ne décrirons donc '^' que ceux qui doivent être spécialement réservés pour cette dernière.

Procédé de Bémrd. — Lorsque la lèvre supérieure a subi une perle de substance telle, que ses bords sont trop écartés pour pouvoir être affrontés et réunis, Bérard fait partir de Textrémité supérieure delà plaie, de chaque côté; une incision transversale se dirigeant vers le masséter ; de la c(»mraissure labiale correspondante il mène une se-