MAU&IES DES LÀVRIIS

e incision parallèle à la première, il obtient aiosi deux lambânux les qui peuvent être rapprochés et réunis.

oeidé de Teale. — Ce chirurgien, lorsque la lèvre supérieure a été lite, dételle façon qu'elle ne représente plus qu'une bande étroite, w verticalement de la sous-cloison du nez au bord libre, puis, de 'émit^ supérieure de cette incision, en fait partir une, de chaque

légèrement oblique et se dirigeant vers les joues. 11 obtient ainsi

lambeaux triangulaires qu'il dissèque et réunit sur la ligue mé-

• par leur bord supérieur sanglant. I.e bord libre se trouve ainsi

se et la hauteur de la lèvre augmentée.

océdé de Dieffenbach. — Il consiste à pratiquer, de chaque côlé

liles du nez, une incision en S qui permet de détacher à droite el

iche un lambeau qui est réuni, sur la ligne médiane, k celui du

opposé. Ce procédé offre surtout des avantages dans les cas où

vre, presque totalement détruite, préseute des adhérences cicatri-

sau maxillaire supérieur.

océdéde Sédillot. — Ce procédé appartfent à la méthode indienne.

surtout applicable dans les cas de destruction complète de la : supérieure. Voici en quoi il consiste : le chirui^ien (aille en de-

de chaque commissure un lambeau quadrilatère doublé de ueuse, assez long et assez large pour former la lèvre supérieure ; un du ces lambeaux est obtenu à l'aide de trois incisions, dont : verticales pratiquées parallèlement sur la joue et le menton,

ou moins longnes suivant l'étendue de la perte de substance à rer, mais la plus rapprochée du nez se prolongeant toujours plus

FiG. 1S7. — Procédé de Sédillot pour la lâvre lupérieure.

tsurlajoue que l'autre, et une horizontale pratiquée sur le menton liveau de la branche horizontale du maxillaire inférieur. Ces lamax, qui oesont plus adhérents que par leur bord supérieur, oblique laut en bas et de dedans en dehors, sont disséqués, détachés et

renversés de bas en haut et de dehors en dedans, de telle façon qae leurs hords inférieurs soient affrontés sur la ligne médiane. L-eurshoras internes devenus supérieurs sont lixés au-dessous du nez, aai bords de la perte de substance elle-même ; les bords externes deveDos ioférieurs forment le bord libre qui se trouve ainsi doublé de maqaease (voy. fig. 157).

Le mâme procédé peut fitre appliqué pour la réparation de liltrre inférieure ; les incisions sont alors pratiquées comme le représeotc li figure ci-contre (voy. fig. 158).

Proeidi de SidîllDl pour la lèrre inKiieurs.

Tels sont les principaux procédés auxquels on peut avoir rccM'^ dans les cas de perle de substance ou de destruction complète de l'a" des deux lèvres. Il est inutile d'ajouter que le choix de ces ptodàf^ doit varier suivent l'étendue, le siège et la disposition de la perle <le substance. On ne peut, en pareil cas, poser de règles précises, et c'es' au chirurgien à combiner l'opération suivant les indications qu il pourra saisir.

C'e^l ainsi que, dans un cas où nous avons dû enlever coinpIëteiDwt lu lèvre supérieure atteinte d'une tumeur cancéreuse déjà profoDite' ment ulcérée, nous avons employé le procédé suivant:

Une incision, partant de chaque commissure, coupe de chaque cAl^ la joue transversalement, sur une longueur de & à 5 centimètres. Ce* incisions transversales sont dirigées un peu en bas. Au-dessus d'elle' les joues devenues mobiles peuvent être rapprochées au-dessous du nez, jusqu'à la ligne médiane, mais non sans résistance. Pourcombsl' tre cette résistance, nous pratiquons au-dessous des narines, de il^ dans en dehors de la plaie, à travers les joues, sur une longueur ^ S cenlimèlres environ, des incisions transversales parallèles aui précédentes. Il résulte de ces débridements un double lambeau représentant, de chaque cdté, une éloITe suflisante pour reconstituer la line supérieure. Ces deux lambeaux furent rapprochés sur la ligne médiioe

et suturés à la partie iDférieure, entre eux, avec trois épingles et, à la partie supérieure, au pourtour des narines et en dehors des ailes du nez, avec quatre ou cinq fils métalliques.

Une fois la lèvre supérieure ainsi reconstituée et les plaies transversales supérieures ainsi fermées, il restait à fermer les plaies transversales inférieures, tout en agrandissant la bouche. G*est dans ce but que les extrémités de la lèvre supérieure qui s'étaient trouvées détachées furent réunies à une certaine distance de la commissure et que la partie externe de la plaie fut adossée à elle-même, le tout à Taide de sutures à anses métalliques.

L'opération a pu être faite sans perte de sang, grâce à l'emploi des pinces hémostatiques.

ARTICLE IL

Les affections qu'on observe aux joues sont des plaies et des briU urtx^ des inflammations et des tumeurs.

Whàmê. — Brûloref.

I^s plaies simples par instruments piquants ou tranchants^ de même Ile les brûlures, se cicatrisent assez rapidement. Mais il importe deiPveilIer cette cicatrisation, afin de prévenir les difformités apparentes K^ pourraient en résulter. Ces précautions doivent surtout être prises *i*sque le traumatisme s'accompagne d'une perte de substance voloni«*e ou involontaire, car un certain nombre d'entre elles exposent, ^H-seulement à laisser des cicatrices difformes, mais encore à exercer ^tr la paupière inférieure et sur les commissures buccales des dévia- ^tis fâcheuses. D'ailleurs il est habituellement facile, grâce à la den- '^ de la région, de les combler sans qu'il soit besoin de recourir ^€s débridemenls ou à l'anaplastie.

Il y en a quelques-unes qui présentent un intérêt tout particulier. Ce "^^t celles qui )se compliquent de la blessure du canal de Slénon ^^yez Plaies du canal de S tenon).

Il est toujours aisé de reconnaître que le canal de Sténon a été divisé, grâce au siège de la plaie, à son étendue, à sa profondeur et surent à Técoulement de la salive, augmentant au moment du repas, pendant les efforts de mastication.

Le traitement consiste à prévenir la formation d'une fistule salira/re. Lorsque la plaie est récente et n'occupe qu'une partie de l'é- «lisseur de la joue, on peut tenter la réunion immédiate. Lors-

qu'elle est ancienne et comprend toute l'épaisseur on peut, siûvant le conseil de Royer, chercher à créer une fistule salivaîre inteme^en introduisant, du côté de la . muqueuse, une mèche retenue par uq fil qui traverse la partie la plus élevée de la plaie et est fixé sur la joue par une bandelette agglutinât! ve. On peut ainsi obtenir la cicatrisasation de Touverture externe de la plaie.

Dans les cas où il se forme une poche salivaire, si elle est peu volumineuse il suffit que le malade la vide de temps en temps par une pression exercée sur elle; si^ au contraire, elle forme une tumeur d'un certain volume, il faut Tinciser du côté interne de la joue et y créer une fistule salivaire interne en rouvrant chaque jour la plaie à Taide de la sonde cannelée.

Les blessures des joues par armes à feu consistent en sillons, sétonset perforations. Larrey, suivant le précepte de Desault, suturait toutes les plaies par coups de feu des parties molles de la face après en avoir rafraîchi les bords, afin de prévenir toute difformité. M. Legouest pense que cette pratique offre moins d'avantages que d'inconvénients. Les plaies simples par coups de feu des parties molles de la face, avec ou sans perforation des joues, guérissent habituellement, dit-il, sans difformité ou ne laissent après elles qu'une cicatrice peu apparente. Nous avons vu, comme lui, de doubles perforations des joues par uoe balle qui, après la guérison, eussent été difficilement reconnues. Les plaies déchirées et étendues sont généralement suivies de gonflenaent et d'élimination des parties mortifiées; en les rafraîchissant avec le bistouri et en les réunissant par la suture, on s'expose à produire des pertes de substance plus larges qu'en confiant à la nature le soin de l'élimination, à voir survenir l'érysipèle si commun à la face et les satures déchirer les téguments. Il est donc préférable d'attendre que les premiers accidents soient passés, que les parties soient revenues sur elles-mêmes et que les plaies se soient recouvertes de bourgeons cellulo-vasculaires; on les réunit alors par la suture, en profitant de tous les lambeaux respectés, avant que la rétraction s'en soit emparée et que des adhérences vicieuses se soient établies.

Inflammationi .

Vérysipèle, à part sa fréquence dans cette région, n'y offre riend* particulier. 11 en est de môme du furoncle et de VatUhraXy qui toulefois peuvent, dans certains cas, présenter aux joues la même gravité qu'aux lèvres (voy. Furoncles et Anthrax des lèvres).

Les abcès des joues sont souvent consécutifs à des affections proiftnant des dents, des alvéoles, des gencives, du périoste, ou de l'un des maxillaires, plus spécialement du supérieur. Ils sont raremenl

AFFECTIONS DBS JOUES. 521

us; le plus souvent leur marche est chronique. Ils offrent ceci de ticulier qu'ils laissent souvent après eux des orifices fistuleux. Le ;e qu'ils occupent de préférence est la partie inférieure des joues. iiTemt leur point de départ permet d'en soupçonner la cause. Il imrta de les faire disparaître par un traitement approprié, sous peine voir les abcès se multiplier et les fistules persister. Il faut^ autant s possible, les ouvrir du côté de la bouche, et, dans les cas où on ait obligé de les ouvrir du c6té de la peau, éviter avec le plus grand n ronverture du canal de Sténon.

^ous ne parlerons ici que des tumeurs indépendantes du canal de inon et de la parotide, devant décrire à part les affections de ce lal et de cette glande.

}n peut rencontrer aux joues des tumeurs lipomaieusesy érectilesj kysnet, adérujïdeSy fibreuses ou fibro-plastiques et cancéreuses. Les lipomes des joues sont sous-cutanés ou sous-muqueux. Les preen peuvent acquérir un assez grand volume, celui d'un œuf de nie, par exemple. Nous en avons vu quelques-uns développés au niin de la boule graisseuse dite de Bichat. Dans un cas observé par (oxaud et présenté à la Société anatomique, la fluctuation était si mifeste que la tumeur avait été ponctionnée avant d'être enlevée par ilpeau.

Les lipomes sous-muqueux sont plus rares encore que les précédents, offrent seulement ceci de particulier qu'ils sont très-peu adhénts aux parties profondes et qu'ils peuvent s'énucléer avec la plus ande facilité.

On observe plus souvent aux joues les diverses variétés de tumeurs utiles. Elles sont également sous-cutanées ou sous-muqueuses : Lert montra à la Société anatomique une tumeur de ce genre; elle lit sous-muqueuse, parfaitement enkystée, présentait autour d'un ^eau vasculaire très-serré des éléments de tissu cellulaire et queles corps fibro- plastiques ; dans les interstices des vaisseaux quelques cuoles et de petites ampoules contenant du sang, de vrais petits évrysmes. Le réseau de cette tumeur était à peu près également ^nsposé d'artères et de veines dilatées.

Les kystes sébacés des joues sont généralement situés au voisinage du lion naso-jugal. Nous en avons vu plusieurs atteindre le volume d'une )isette on môme d'un marron. Par la pression, on peut quelquefois mner issue à une portion de leur contenu au niveau du point blanâtre ou noirâtre qui existe à leur surface. Il n'est pas rare de les voir nflammer et suppurer.

MÉLATOH. — PATH. CHIB. !V. — 34

522 AFFECTIONS DE Là BOUCHE ET DE SIS ANNEXES.

Chez plusieurs malades Tablation de la poche kystique nous i montré qu'elle était susceptible de contracter des adhérences avecla couche musculaire sous-jacente.

Les tumeurs adénoïdes qui ont été mentionnées par les auteurs da Compendium de chirurgie sont des tumeurs développées dans la glande accessoire qui accompagne le canal de Sténon, soit que cette glande devienne le siège d'une véritable hypertrophie, soit qu'elle devienne le point de départ d'un adénome semblable à ceux de la parotide. Les caractères cliniques de ces tumeurs sont ceux des tumeurs paroti* diennes de môme nature dont nous parlerons plus loin. Lorsqu'on en pratique Tablation, il faut, si elles adhèrent au canal de Sténon, les en séparer avec le plus grand soin afin d'éviter Touverture de ce canal et la formation d'une fistule salivaire.

Les tumeurs fibreuses et fibro-plastiques des joues que nous avons observées semblent affecter de préférence la couche sous-cutanée Toisne du sillon naso-jugal. Elles atteignent le volume d'une noix ou d^œ mandarine et présentent les mêmes caractères que dans les antres régions.

Contrairement aux tumeurs fibreuses, qui conservent de la doreU et de la mobilité et qui ont une marche assez lente, les tumeurs flbroplastiques peuvent être molles^ légèrement fluctuantes à la nuuiUn de certaines tumeurs lipomateuses ou kystiques. Arrivées à un oertaîB volume^ elles contractent avec le derme et la couche musculaire des adhérences insidieuses.

Il ne suffit pas, comme pour les tumeurs fibreuses, d'enlever les iomeurs fibro-plastiques par dissection et par énucléation en dissimabfll le plus possible l'incision préliminaire au niveau du sillon naso-jngal; il est bon d'enlever largement les tissus voisins qui ont contracté des adhérences avec elles et de diriger la perte de substance de façon à la pouvoir combler aisément sans laisser de difformités.

Le cancer affecte une véritable prédilection pour les joues, et c'est surtout sous la forme cancroîdale ou épithéliale qu'on l'observe.

Le cancer de la peau revêt les mêmes formes que sur le reste de it | face, n est extrêmement fréquent chez les vieillards. Souvent il est primitif et limité à la peau où il se montre tantôt sons la forme d'une j saillie muqueuse, plus souvent sous la forme d'ulcérations recouvertes de croûtes épithéliales. En se développant il s'étend vers les coacbes sous-jacentes qu'il détruit. Mais au lieu de suivre exclusivement b forme térébrante et de se propager jusqu'au chorion de la muqoeose buccale, il affecte une tendance bien autrement grande à s^étendredo côté des régions voisines. En même temps que l'épithélioma apparaît primitivement sur un ou plusieurs points de l'une des joues, il est très-fréquent de voir des productions semblables apparaître sur une

AFTECTIONS DES JOUES* 523

mrs autres régions de la face plus ou moins rapprochées, en er les régions parotidienne, frontale et nasale. Le fait s'oblout chez des vieillards des deux sexes et plus spécialement z du sexe féminin.

l'avons rien de particulier à dire de la marche et du diagnostic affection, sinon que les ganglions lymphatiques nous ont ns le plus grand nombre des cas, être moins rapidement en- 9 dans le cancer des lèvres et de l'intérieur de la bouche, birurgien est consulté avant l'époque où apparaissent ces gan t s'il se décide à pratiquer l'ablation de la production morle doit pas hésiter à faire cette ablation aussi large que posns le but d'éviter la récidive, qui a toujours une assez grande ! à apparaître. Il doit s'attacher aussi à ne pas laisser de diffornsécutives, ce qui, grâce à la laxité d'une partie des téguments ice, est habituellement facile. (Voy. Auloplagtie^ t. 11^

iélioma de la portion jugale de la muqueuse buccale peut it débuter sur un point très -circonscrit, au pourtour de du canal de Sténon, par exemple, ou sur plusieurs points Q l'observe dans les mêmes circonstances que le cancer des C'est ainsi qu'il est fréquent de le voir se développer

fumeurs. Cette variété seule peut offrir quelques diffiour le diagnostic, au début, et simuler certaines variétés

ou de plaques muqueuses, comme cela a lieu pour la face les- lèvres. Le cancroïde de cette région offre ceci de particu.

tend à envahir assez rapidement les régions voisines, telles lion des joues, les gencives, ou les piliers du voile du palais, il est petit, bien circonscrit, qu'il ne s'est pas propagé au les maxillaires, il est facile de l'enlever complètement avec ent tranchant, sans qu'il soit nécessaire d'agrandir la comle la bouche et en s'aidant des pinces hémostatiques. Mais

s'est propagé aux piliers du voile du palais et surtout au des maxillaires, il ne faut pas craindre d'agrandir l'ouverture li de détacher les joues au niveau du bord inférieur du maxil- Srieur pour faciliter l'ablation, aussi large que possible, des ^ahis. S'il le juge nécessaire, le chirurgien aura soin de ruos ou même d'en pratiquer la résection, ntre, si les ganglions sont envahis, si le mal s'est propagé au a bouche et dans des régions presque inaccessibles, il devra nter de prescrire des médicaments antiseptiques, de com. s hémorrhagies par des gargarismes astringents etd'empêant que possible le malade d'avaler les liquides ichoreux tar les surfaces ulcérées.

b2U AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ÀNHEXSS.

ARTICLE XVIJI.

Nous étudierons successivemeut les plaiesy les tumeurs et les fistules.

Les plaies du canal de Sténon sont ordinairement produites pardes instruments tranchants, et la division est le plus souvent complète.

Lorsqu'au milieu des parties coupées on peut reconnaître rorilce de la partie supérieure du conduit excréteur et qu'on en voit sourdre la salive» le diagnostic de la lésion est facile. Il n'est point douteux noo plus dans le cas où la joue a été divisée plus ou moins verticalement dans toute son épaisseur. Mais^ quand cette dernière circoostance n'existe pas, ce n'est souvent qu'au bout d'un certain temps qu'on kconnaît, à l'écoulement de la salive pendant les repas, que le canal aélé blessé.

Dans certains cas la cicatrisation complète est difficile, paiM même impossible à cause du passage incessant de la salive. Dansd'iBtres cas, ces plaies se cicatrisent sans donner lieu à une fistule salivaire. On a vu quelquefois les deux bouts du canal divisé ne passe réunir immédiatement, sans qu'il se soit formé de fistule. Il se produit alors au niveau de la blessure une tumeur molle, qui s'afiaisse soos le doigt et fait jaillir dans la bouche un jet de salive. Cette tumeur, solvant Pcrey, serait une espèce de sac intermédiaire aux deux bouts divisés, et dans lequel la portion postérieure du conduit verserait Ja salive qui doit être conduite dans la bouche. Quelquefois même la salive s'épanche dans le tissu cellulaire sous-cutané, y forme une tuméftctlûD, un engorgement pâteux qui augmenle lorsque le malade maugeou parle. On fait disparaître cette accumulation de liquide par une ouverture qu'on pratique par l'intérieur de la bouche, et qu'on maiotieot dilatée à l'aide d'un corps étranger, jusqu'à ce que ce conduit artifciel, devenu fistuleux, puisse .assurer le libre écoulement de la salive.

Cependant ces effets de rétention n'ont pas toujours lieu. On a vu^ dans certains cas, l'oblitération complète du canal ne produire ni cette accumulation de liquide salivaire, ni l'engorgement de la parotide, ainsi que la théorie tendrait à le faire admettre d/>rtori.DU' puytren rapporte un fait de ce genre.

Aussitôt qu'on reconnaît une lésion du canal de Sténon on doits*attacher à prévenir la formation d'une fistule. Pour céladon a desmoyens

ifférentSy suivant que la plaie intéresse ou non toute l'épaisseur de la me.

Dans le premier cas, on place dans la moitié interne de l'épais- 3ur de la plaie, vis-à-vis l'ouverture accidentelle du canal^ une mèche mue par un 61 qui embrasse sa partie moyenne, et qui, traversant \ point le plus élevé de la plaie, est fixée sur la joue à l'aide d'agglunatifs. On laisse cette mèche jusqu'à ce que l'ouverture interne soit ^ndae calleuse et convertie en quelque sorte en fistule interne : l'exime ensuite se cicatrise promptement.

Lorsque la plaie ne comprend pas toute l'épaisseur de la joue, on omplète la division et l'on se comporte comme dans le cas précéent.

Un autre procédé est dû à Ravaton, qui dit s'en être bien trouvé. e chirurgien introduisait un tuyau de plume très-fin dans la orUon antérieure du canal salivaire, d'arrière en avant, et le faisait ûllir d'environ 2 millimètres dans la bouche, en forçant l'orifice ormal. Puis il passait l'autre extrémité de la plume dans la portion ostérieure du canal ainsi rétabli. Ce procédé demandait, on le voit, ne dextérité peu commune.

Dans les cas où la division du conduit est récente, on peut réunir implement l'ouverture extérieure par la suture entortillée : cette praiqœ, quand elle réussit, dispense de tous les autres moyens. Mais omme la cicatrisation de la plaie peut donner lieu à un rétrécisseaent do conduit, ou même à son oblitération, il nous parait préféable de prévenir l'établissement de la fistule, en se conduisant de a manière que nous avons indiquée. Néanmoins il est juste de dire 1106 ce procédé échoue quelquefois.

La conduite à tenir varie d'ailleurs suivant les cas : Ainsi, chez un jeune homme que nous avons observé, en 1873, dans notre service, à niôpital Saint-Louis, la joue ayant été coupée par un éclat de verre qui avait fait une perte de substance triangulaire et pénétré assez proibndément pour mettre à découvert et couper le canal de Sténon, la salive s'écoulait par la partie inférieure de la plaie et il en était révolté une cicatrice difforme, saillante ; nous flmes une incision sur l6 trajet cicatriciel et nous arrivâmes facilement sur le bout interne d'un stylet introduit par la bouche; nous recherchâmes l'autre bout à l'aide d'une dissection attentive et pûmes ainsi sutarer ensemble les deux parties divisées du canal de Sténon. Mais, dans la crainte que les fils ne coupassent le canal, nous posâmes un petit tube d'argent à la place du stylet^ imitant un séton laissé dans la bouche. Nous vîmes se former un petit abcès de voisinage sans importance, et trois mois après le malade était complètement guéri.

OiJMb «1 tameun mHtwtm da «wmI âm

Nous avons va qu'à la suite des plaies des joues intéressant le canal de Sténon, une tumeur formée par la rétention de la salive on tumotr salivaire peut apparaître au niveau de ce canal. On peut également j voir de véritables calculs^ semblables à ceux du canaJ de Wharton.

Les calculs du canal de Sténon ont un volume ordinairement pea considérable, bien qu'on en ait trouvé qui égalaient une petite noÎL C'est dans le conduit lui-môme qu'on les trouve; mais ils peuvent aussi se rencontrer dans le tissu cellulaire voisin, lorsque, par suite d'une érosion des parois du canaU la salive s'est extravasée.

Leur effet immédiat est d'oblitérer le conduit : dès lors la salive, coi^ tinuant à être sécrétée par la glande, ne peut s'écouler dans la bouche; elle s'amasse entre la parotide et le point obstrué, dilate le conduit et donne lieu à une distension œdémateuse de l'organe glanduleox. Quelquefois même il en résulte une tumeur volumineuse oblougoe, indolente, circonscrite, qui finit, dans certains cas, par devenir eoisidérable si l'obstacle n'est pas levé, et, dans ce dernier cas même, le calcul peut se porter vers la peau, l'irriter^ l'ulcérer et dooner lieu à une fistule.

C'est ainsi que Bérard dit avoir observé, sur un jeune homine, une tumeur molle et fluctuante du volume d'un petitœuf de poule, qui s'était accrue lentement et occupait la face externe de la glande parotide. Croyant avoir affaire à un abcès froid, d'autant mieux qu'il y avait quelques ganglions engorgés autour de la mâchoire, il pratiqua une incision verticale sur la tumeur : le liquide qui sécoula était transparent, de couleur ambrée, filant et visqueux; les parois de la poche se rapprochèrent, mais leur agglutination ne fut qu'incomplète; il resta une fistule salivaire qui résista longtemps au traitement. Il finit cependant par en obtenir la guérison au moyen de la cautérisation aidée de la compression. Depuis, plusieurs cas analogues ont été publiés.

Une concrétion salivaire étant reconnue, il faut enlever le corps obstruant. Pour cela, on pratique une incision par l'intérieur de la bouche, afin d'éviter une cicatrice à la joue et l'établissement d'âne fistule salivaire. Si la concrétion ne pouvait être enlevée ou si, malpé son ablation, Tobstruction continuait, le parti à prendre serait d*oih vrir également par la bouche la tumeur salivaire et d'établir une fistok entre la glande et l'obstacle. On substituerait de cette manière on orifice artificiel à l'orifice naturel du conduit.

Bruns a rassemblé un grand nombre de cas dans lesquels une

tumeur salivaire analogue à la grenouillette sublinguale occupait le canal de Sténon. Nous reviendrons d'ailleurs sur l'histoire de ces faits à l'article Grenouillette.

FbUilet.

Les fistules du canal de Sténon résultent de la section totale ou partielle de ce conduit^ produite par un instrument piquant, tran» chant ou contondant; on en a vu succéder à l'ouverture d'un abcès scrofuieux de la joue, ainsi qu'aux incisions pratiquées dans cette région pour Tablation partielle de l'une des mâchoires. Elles peurant être aussi la conséquence d'une brûlure ou d'une ulcération de la joue. Enfin, elles peuvent avoir pour cause un rétrécissement du canalt ou son obstruction parla présence d*un corps étranger, soit que ce dernier s'y soit développé, soit qu'il y ait été introduit. Nous avons déjà signalé^ en effet, la possibilité d'une fistule dans le cas de calculs rormés dans le canal de Sténon : nous ajouterons, pour compléter ce [>oint d'étiologie, que Dubois a vu, dans un cas, la fistule produite par ine arête de poisson engagée et retenue dans la partie antérieure du zanal parotidien.

On reconnaît l'existence d'une fistule du canal de Sténon à la sortie le la salive par un orifice situé sur un point de la région parotidienne. Slle correspond, en eifet, à la partie du conduit qui est sur le masséter, m bien à Ja portion située au devant de ce muscle dans l'épaisseur de a joue. Lorsque l'orifice interne de la fistule est situé plus bas que 'externe, la salive s'amasse, forme une tumeur qu'on vide par la prèsion^ mais qui ne tarde pas à reparaître. Lorsque, au contraire^ l'oriice interne est plus élevé, la salive s'écoule librement au dehors et ne bnne point de tumeur.

Pour savoir si la fistule dépend d'une lésion de la glande ou de son sooduit, il faut avoir égard à la situation de la fistule et à la quantité le salive écoulée, qui est plus considérable lorsque la fistule apparient au canal de Sténon; enfin, il faut recourir à l'introduction d'un ;t;let fin dans le conduit^ par son orifice naturel.

Le pronostic de ces fistules n'est pas extrêmement grave. Cependant, lotre l'incommodité qui résulte de l'écoulement continuel d'un liquide or la joucj la perte de la salive peut avoir sur la digestion des effets Icbeox. Nous ajouterons que la guérison de ces fistules est très-diffi*

ile à obtenir» ce qui nous explique le très-grand nombre des moyens [o'pn 1^ employés pour y parvenir.

TEArrBMSNT. — Les procédés employés pour la guérison de ces fisiiles peuvent se rattacher, suivant Malgaigne^ h quatre méthodes diffé

rentes : 1** occlusion de l'ouverture flstuleuse; 2"" dilatation du conduit naturel; S*" formation d*un conduit nouveau^ ou plutôt d'un noa?el orifice buccal ; U'' enfin atrophie de la glande parotide elle-même.

Nous allons passer en revue ces diverses méthodes.

1« Occlusion de la fistule. — Celte méthode exige que Torifice naturel soit perméable. Elle comprend plusieurs procédés, qui sont : la eautirisatUm^ la compression^ la suture ou Y occlusion proprement dite.

La cautérisation avec le nitrate d'argent est applicable quand la fistule est trés-étroite et ne donne passage qu'à une petite quantité de salive. Louis a vu guérir par ce moyen une fistule qui datait de dixneuf ans. Dans le cas contraire, on a conseillé de porter le fer ronge sur la fistule, afin de produire une eschare qui en bouche Touvertore jusqu'à ce que celle-ci soit oblitérée, et, pendant tout ce temps, empêche la salive de s'écouler par l'orifice anormal. Mais l'abondance de ce liquide empêche le plus souvent la cicatrisation de se fiiire; aussi les fistules du canal de Sténon guérissent bien moins souvent parit cautérisation que celles de la glande parotide, comme nous le verrons plus loin.

La compression peut être établie : i^ sur la fistule elle-même : ce procédé a peu de valeur; 2^ entre la fistule et la glande, afin d'empêcher pendant un certain temps le passage de la salive par la plaie et dehvoriser par là la cicatrisation de cette dernière. M. Maisonneuve Ta employée une fois avec succès; mais cette compression peut détermioer un engorgement douloureux de la glande par suite de l'accumulatioii du liquide sécrété. Nous devons ajouter cependant que cet engorgement, dont Louis et Duphénix ont vu des exemples, s'amende notablement par Tapplication de topiques émollients. Nous reviendrons sar ce moyen en parlant de son application aux fistules de la parotide ellemême; 3<» enfin, sur la glande elle-même.

La suture entortillée y après avoir franchi les bords de rorifice fisluleux, peut donner d'assez bons résultats. Nous croyons qu'on pourra y avoir recours soit dans les cas où il s'agira d'une blessure réc^te^soil dans ceux où la cautérisation et la compression auraient échoué.

L'occlusion proprement dite, conseillée par Malgaigne, consiste à recouvrir l'orifice fistuleux d'une mince feuille d'or assujettie par de la poix; la salive, arrêtée par cette barrière impénétrable, reprend son cours naturel, et la guérison peut être attendue sans la moindre incommodité, une simple mouche suffisant pour recouvrir ce petit appareil* Ce moyen, comme on le voit, est d'une grande simplicité, et, comm^ il n'a aucun inconvénient, on pourra l'essayer préalablement: car, à supposer que son application reste sans succès, on en sera quitte po»*" un simple retard.

2* Dilatation du conduit naturel. — Cette méthode remonte à Mo-

rand, qui en a eu le premier Tidée, mais c'est par Louis qu'elle a été réellement introduite dans la science. A l'aide d'un stylet fin que l'on fait pénétrer dans le canal, soit par son orifice buccal, soit parl'ou- Terture fistuleuse, ce qui est plus facile, on fait passer dans ce canal un séton qu'on renouvelle tous les jours et dont on augmente peu à peu l'épaisseur jusqu'à ce que la dilatation soit suffisante. On le coupe alors au niveau de la joue, et on l'attire dans le conduit où on le laisse, pour favoriser le cours de la salive pendant que la solution de ccmtinuité extérieure se cicatrise.

Ce procédé est d'une exécution difficile, et comme d'ailleurs la fistule peut persister, même après que le canal a été dilaté, les chirurgiens l'ont abandonné.

3' Formation cFun conduit nouveau. — Deroy eut le premier Tidée de créer à la salive une voie artificielle, et, pour que cette voie persistât, il traversa la joue de part en part au niveau de la fistule avec une tige de fer rougie. Après la chute de Teschare, la plaie extérieure et conséqoemment la fistule se cicatrisèrent, et il resta une fistule interne par laquelle la salive put s'écouler dans la bouche.

Monro perça obliquement la joue avec une alêne de cordonnier dont il plaça la pointe sur Torifice buccal du conduit de Sténon, et qu'il ebfonça dans la direction de ce conduit, de manière à la faire ressortir en dedans par la fistule; il introduisit dans ce trajet un cordon de s<He, et en lia les deux bouts vers l'angle de la bouche.

Dupbénix, au lieu d'un séton, plaçait une canule dans la moitié interne de la plaie qu'il pratiquait avec un bistouri.

Desauit se servit, dans un cas, d'un trocart à hydrocèle et passa un fil dans la canule; celle-ci enlevée, il attacha à l'extrémité buccale du fll un séton qu'il entraîna de dedans en dehors, jusqu'aux lèvres de la plaie extérieure oii le fil seul passa.

Il est un certain nombre d'autres procédés que nous ne décrirons pas, à l'exception cependant de celui de Déguise père, procédé qui lui a réussi dans un cas où presque tous les autres moyens avaient échoué. Voici en quoi il consiste : On porte un petit trocart au fond de la fistule etl'on perce la joue d'arrière en avant et de dehors en dedans; cela fait, on reporte le trocart dans la fistule, on en dirige la pointe obliquement en arrière et autant que possible dans le canal de Sténon, ieplns avant possible vers son origine; on perce de nouveau la joue dans cette direction. La canule du trocart sert à conduire dans 'abouche un fil de plomb, dont les extrémités, passant dans les deux <Hivertures, sont recourbées sur elles-mêmes pour prévenir tout déplace- '^cot, et dont la partie moyenne et convexe, placée dans le canal, correspond à l'endroit même de l'ouverture fistuleuse. On réunit la plaie ^lérieure par la suture entortillée, et quand elle est parfaitement

5S0 AFFEGTIORS DE LA BOUGHB ET DE SES ANIIBXXS.

cicatrisée, on retire par la bouche le fil de plomb et la saliTS s'écoule par les deux ouvertures artificielles internes.

Percy et Béclard ont proposé une modification au procédé de Deguise. Percy conseille d'engager le fil de plomb parla fistule dans la partie postérieure du canal parotidien, tandis que l'autre extrémité sort dans la bouche, par l'ouverture faite d'avant en arrière au niveau de la fistule. Latta se conduisit de même, mais il substituait une corde à boyau au fil de plomb. Béclard perforait la joue de dehors en dedans avec un trocart : la canule servait à introduire dam la bouche le bout d'un fil de plomb, et était ensuite retirée, le. fil restant en place. Une nouvelle ponction était faite à la joue^ mais dans une direction inverse de la précédente, c'est-à-dire de dedans eo dehors^ à 3 ou /i lignes en avant de cette dernière, et toujours de manière à faire ressortir la pointe du trocart par roriflee fistolenx, précisément dans le point oii passe déjà le fil de plomb. La portion du fil restée dehors est introduite dans la bouche par la canule; et ao lieu de laisser les deux bouts séparés dans cette cavité, Béclard les tordait ensemble, de manière à pouvoir les resserrer; s'ils tardaient! tomber après la cicatrisation de la fistule^ on en débarrassait aisément l'opéré en coupant les parties membraneuses qui retenaient encore l'anse métallique.

Au lieu d'un séton métallique, Mirault préfère se servir d'un fil ordinaire et Roux d'un fil de soie.

Enfin Langenbeck propose d'isoler par dissection le bout postérieur du canal de Sténon, de le diriger vers la cavité buccale, à traters une ouverture faite à la muqueuse, puis de réunir la plaie de la joue par la suture entortillée. Ce procédé n'est applicable qu'aux fistules situées en avant du raasséter.

4** Atrophie de la parotide, — Desault a proposé d'atrophier la glande parotide par la compression à l'aide de compresses graduées fixées par une bande roulée; mais c'est là un procédé d'une application dif* ficile, longue et douloureuse. Viberg^ dans le même but, avait proposé de lier le canal de Sténon entre la glande et la fistule.

En terminant ce qui a trait au traitement de ces fistules, nous rappellerons que, tant que la fistule ne sera pas cicatrisée, les malades devront éviter soigneusement de mouvoir les mâchoires afin de ne pas déterminer l'écoulement de la salive.

AFPBCTIONS DE LA RÉ6I0N PAROnDIENKB. 5Si

ARTICLE XIX

Noas étudierons successivement les plaies, les inflammaticm^ les abeèst les fistules et les tumeurs de la région parotidienne, et nous terminerons en disant quelques mots de Vautoplasiie parotidienne.

Maiet.

Les blessures de la glande parotide sont produites, comme celles de tous les autres oi^anes, par des instruments piquants, tranchants ou contondants. Quand un instrument piquant a intéressé la glande parotide^ la lésion guérit ordinairement avec facilité, et ne laisse que rarement à sa suite une fistule salivaire. Mais il n'en est pas de même pour les plaies produites par des instruments tranchants et surtout par des instruments contondants, notamment lorsqu'il y a perte de substance ; la fistule, dans ce dernier cas, est presque inévitable, si l'on n'a pas cherché à en prévenir rétablissement par des moyens convenables. En outre, il y a dans cette région de nombreux vaisseaux et des nerfs importants, dont la lésion peut donner lieu à des hémorrhagies graves^ à la paralysie des muscles de la face ou tout au moins à la chute de la paupière supérieure ou à la paralysie des muscles moteurs de la commissure labiale, s'il s'agit du facial, ou simplement à une anesthésie plus ou moins étendue, s'il s'agit du nerf auriculo-temporal ou du plexus cervical superficiel. D'ailleurs ces phénomènes de paralysie ou d'anesthésie ne sont pas permanents, car le plus souvent la continuité se rétablit entre les deux bouts du nerf sectionné.

Étant donnée une plaie de la région parotidienne, il est souvent difficile de savoir, dès le principe, à quelle profondeur a pénétré Tinstrument, et si la glande a été intéressée. La salive, en effet, ne s'écoule d'abord que mêlée au sang ou au pus qui sort de la plaie, et il n'est possible de la distinguer qu'au bout d'un certain laps de temps. Ce n'est que lorsque la plaie a été produite par un instrument tranchant ou lorsqu'un instrument contondant a déterminé une perte de substance, qu'il est permis de porter au moment de l'accident un diagnostic certain,

Nous avons dit que les plaies de la région parotidienne pouvaient laisser à leur suite des fistules salivaires ; ajoutons qu'elles peuvent être suivies de cicatrices difformes.

Il importe, pour prévenir ces complications, de réunir promptemeni et exactement les bords de la plaie, de les maintenir en contact immédiat à l'aide de bandelettes agglutinatives, d'exercer sur la glande une compression au moyen d'un bandage, afin d'empêcber l'écoiilement de la salive. Le malade sera soumis à un régime sévère; il gardera le repos et un silence absolus. Si l'on avait affaire à une plaie contuse, à bords inégaux et mâchés, il ne faudrait procéder à leur réunion qu'après les avoir régularisés.

Quant aux hémorrhagies, si la compression méthodique ne suffltpas pour les arrêter, il vaut mieux aller à la recherche des bouts do vaisseau divisé et appliquer nos pinces hémostatiques que de che^ cher à les lier, parce qu'il est souvent difficile de mettre à nu le bout inférieur du vaisseau pour y placer une ligature, et que d'ailleurs il faudrait lier en même temps le bout supérieur pour arrêter rhémor rhagiepar les anastomoses. La forcipressure permettra sûrement d'a^ rêter l'écoulement sanguin^ sans avoir recours à la ligature de la carotide externe ou même de la carotide primitive.

Inflammationt. — Phtcgnumi. — Aboèt.

Les inflammations que l'on observe dans la région parotidienne sont l'érysipèle, l'angioleucite, le phlegmon, les abcès, les adénites et les parotidites.

V inflammation du tissu cellulaire sous^cuiané^ Térysipèle ou Tangioleucite ne méritent pas de nous arrêter. Il en est de même duphlegrwon; nous ferons seulement observer que les couches celluleuses qui séparent la peau de l'aponévrose, lorsqu'elles s'enflamment comme cela se voit à la suite de l'ablation des tumeurs de la parotide, donnent lieu à un gonflement beaucoup plus considérable que celui qui s'observe dans les régions voisines. Le nombre et la structure des feuillets celluleux qui se rencontrent dans cette région peut servir à expliquer cette particularité ; le gonflement est d'ailleurs, pour le chirurgien prévenu, plus efl'rayant que dangereux.

Les abcès sous-cutancs ne difl'èrent pas des abcès superficiels des autres régions. Cependant il est bon de savoir que ceux qui suivent une marche chronique et qui sont circonscrits peuvent avoir pris naissance autour d'un gandion ou d'un kyste sébacé enflammé. I^ commémoratifs, la ponction sous-cutanée et surtout Tincision, suffisent habituellement pour lever les doutes. Comme dans les autres régions, ils doivent être ouverts de bonne heure pour éviter le décollement, l'amincissement de la peau et, par suite, rétablissement d'une fistule ou d'une cicatrice diflbrme.

AFFSCnONS DE LA rIiGION PAROTIDIBNNB. 5S3

Lorsque le phlegmon ou Tabcës s'est développé au-dessous du feuillet cellulo-aponévrotique, celui-ci met obstacle à la libre expansion des parties enflammées, et il résulte de là un certain nombre de phénomènes graves. Ainsi les nerfs et les gros vaisseaux du cou se trouvant comprimés, le malade éprouve des douleurs extrêmement vives, il peut même présenter du délire, des grincements de dents, des convulsions, symptômes alarmants, que conjure ordinairement l'ouverture prématurée de l'abcès; déplus, si l'on abandonne les choses à elles-mêmes, le pus, éprouvant de la difficulté à se porter vers la peau, portera loin ses ravages. Dans les cas les moins malheureux, il perce l'aponévrose de dedans en dehors, et vient former sous la peau une tumeur qui présente en quelques heures de la fluctuation, et à l'égard de laquelle on se comporte comme pour les abcès superficiels. Mais cette terminaison n'a lieu qu'exceptionnellement; le pus, en effet, se fraye quelquefois une issue dans le conduit auditif externe par lesincisures de Santorini; d'autres fois, il se dirige en bas et en dedans, dissèque la trachée, fuse même dans la poitrine.

Tous ces détails ont déjà fait pressentir la nécessité de pratiquer de bonne heure l'ouverture de ces abcès. La sortie du pus par l'oreille ne dispense pas ordinairement de faire une incision sur la paroi externe de l'abcès,

Varolîdîlet.

Nous décrirons successivement la parotidite catarrhale et la parotidite phlegnumeuse.

Parotidite catarrhale.

Cette aflection, qui a été décrite par les plus anciens auteurs sous les noms d'oreillons ou d'ourlés, est encore aujourd'hui désignée par un grand nombre d'auteurs sous la première de ces dénominations.

Rares chez les nouveau-nés, plus rares encore dans un âge avancé, les oreillons s'observent surtout de dix à vingt-cinq ans. Ils atteignent de préférence les enfants du sexe masculin. Ils se développent plus particulièrement au printemps et à l'automne, sous l'influence du froid ou de l'humidité. Cette affection revêt presque toujours le caractère épidémique. Dans certaines contrées, elle est endémique; quelques auteurs admettent qu'elle est contagieuse. Elle envahit d'abord un côté et se propage à l'autre consécutivement ; mais elle atteint quelquefois les deux côtés simultanément.

Nous ne suivrons pas les auteurs dans les nombreuses discussions qu'ils ont soulevées sur la nature de cette maladie. Disons seulement

que les uns, Rilliet, Barthez, Trousseau et Peter la regardent comme une maladie spéciale, analogue aux fièvres éruptives, tandis que d'autres la considèrent comme étant d'origine rhumatismale.

La période d'invasion s'annonce par de la céphalalgie, du malaise, de la courbature, de l'inappétence, de la soif, de la fièvre et parfois des vomissements.

Au lieu d'être très-prononcés, ces phénomènes généraux sont parfois à peine marqués et se réduisent à une légère douleur au niveio de l'articulation de la mâchoire ou môme à une simple gône dans h mastication.

Bientôt après apparaît une tuméfaction limitée à la région préanriculaire, descendant rapidement vers la joue et plus ou moins bassnr les côtés du cou. Ce gonflement est sans rougeur, sans chaleur, sans douleur à la pression, sans empâtement au toucher; la peau est seulement lisse et luisante à ce niveau.

Si l'on examine le fond de la bouche, on constate parfois une roogeur érythémateuse sur les amygdales et les piliers. La langue est festonnée sur les bords et conserve l'impression des dents. Au débat, on observe une salivation assez marquée, mais celle-ci cesse bientôt pour faire place à une grande sécheresse de la gorge et à une soif trèsvive.

Cette tuméfaction va en s'accroissant pendant deux ou trois jours, puis reste stationnaire et finit toujours par disparaître après huit oo dix jours au plus.

La maladie est donc de courte durée et se termine par résolotioD, presque jamais par suppuration. Cependant Dionis, entre autres, raconte que dans une épidémie d'oreillons observée au pensionnat de Saint-Cyr, il observa la suppuration chez plusieurs jeunes filles. Od voit survenir parfois à la suite des oreillons certaines complications, en particulier Torchite chez l'homme, l'ovarite et la mammite cbexU femme.

C'est du cinquième au sixième jour de la maladie que l'orchite apparaît, offrant, comme particularités remarquables, une extrême bénignité, une complète indolence et presque toujours une tenninais(Si par résolution après cinq ou six jours. Cependant cette orchite po^^ rait s'accompagner d'une prostatite aiguë (Gosselin) ou bien êtresnivie de l'atrophie des testicules (Grisolles). Ravaton prétend même l'avoir vue se terminer par gangrène, mais ces cas sont exceptionnels. Plusr^ rement encore on a vu la parotidite reparaître après l'orchite et celle-ci s'accompagner à son tour d'une nouvelle orchite, ce qui semble bien justifier le nom de métastatique. Chez la femme, on a vu dans des cas plus rares encore les oreillons suivis d'une ovarite, d'une mammite, parfois môme d'une inflammation métastatique des grandes lèvre& D

AFFEGTI0II8 DE LA RiGION PAROTIDIBNNt. 535

n'est pas jusqu'à Taugine, l'amygdalite et la conjontivite qui n'aient été mentionnées à la suite de la parotidite, mais nous ne les citons que pour mémoire.

Lorsque la parotidite catarrhale se montre avec les caractères que nous venons de passer en revue, et surtout lorsqu'elle est double, le diagnostic ne peut offrir aucune difficulté. Lorsqu'elle est unilatérale, l'absence de rougeur, de cbaleur, permet de la distinguer facilement de la parotidite phlegmoneuse. Par contre, au début, les phénomènes peuvent être assez intenses pour simuler ceux de la fièvre typhoïde. Il peotméme arriver que ces phénomènes attirent seuls l'attention, que le gonflement parotidien soit léger et passe inaperçu, ou môme que l'orchite apparaisse sans qu'on puisse tout d'abord en expliquer la einse. Il faut alors redoubler d'attention et savoir qu'au moment où q)paralt l'orchite, disparaissent tous les symptômes graves qui inspi* nient déjà de l'inquiétude, ce qui ne peut avoir lieu que dans Torchite consécutive aux oreillons.

Le pronostic n'off're pas de gravité, d'autant mieux que les complicHioiis dont nous avons parlé sont toutes très-rares et qu'il suffit pour combattre cette affection de recouvrir la région d'une couche d'ouate, de fidre quelques frictions laudanisées, s'il y a des douleurs, et d'administrer un pui^tif vers le quatrième ou le cinquième jour.

Parotidite phlegmoneuse. — Abcès parotidiens.

La parotidite phlegmoneuse, de même que les abcès parotidiens iroprement dits, vu leur importance, méritent une description plus

îompléte.

Ils peuvent succéder aux phlegmons et aux abcès dont nous avons larlé plus haut ou bien à une inflammation quelconque du voisinage, elle que des adénites, des otites, des arthrites temporo-maxillaires, les furoncles, des anthrax du cou, etc. , ou bien encore à une nflammation de la cavité buccale, par l'intermédiaire du canal de lénon. Le plus souvent ils apparaissent dans le cours de certaines liladies générales, telles que les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, I fièvre puerpérale, la diphthérie, la pyohémie, le choléra. On les a us aussi survenir à la suite de l'intoxication mercurielle, et dans nlains états d'aliénation mentale, en particulier dans la paralysie

inérale.

Quelques auteurs, M. Crocq (de Bruxelles) entre autres, pensent le dans tous les cas où la parotidite phlegmoneuse succède à un état néral grave, elle a toujours pour point de départ une inflammation la cavité buccale qui s'est propagée à la parotide par le canal de

536 AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANIfE]UIS.

SténoR. D'autres admettent avec raison que, dans la pyohémie, les abcès de la glande parotide ne sont autres que des abcès mélastatiques analogues à ceux qu'on observe dans les autres régions.

11 est rare que la parotidite ait lieu par propagation d'un phl^pnon périglandulaire comme cela s'observe dans la pyobémie.

Le plus souvent, comme il résulte des recberches de Yirchov et d'O. Weber, c'est le tissu môme de la glande qui est primitivement atteint. Dès le début, les alvéoles, les conduits excréteurs et le caDal de Sténon lui-même, sont remplis de pus et il n'y a qu'un peu d'œdème du tissu conjonctif environnant. A la coupe, les lobules de la glande, au lieu de grains d'un rouge tendre du volume d'un petit pois, représentent de véritables noyaux d'un rouge sombre, du volume d'un htricot. Si l'on ouvre ces lobules on y trouve du pus ou même du saog dans les cas où la marche est très-rapide.

A une période plus avancée l'inflammation envahit le tissu conjonctif de la glande qui s'infiltre d'abord de leucocytes. Peu à peu ceoici forment de petits amas qui donnent bientôt naissance à de petits abcès multiples placés, soit entre les lobules, soit dans les parois du canal de Sténon et des principaux canaux excréteurs.

Enfin, à une dernière période qui survient très-rapidement dans les états graves, le tissu conjonctif intra-lobulaire très-hypertrophié est comme bridé par l'aponévrose enveloppante. Les lobules de la glande se trouvent ainsi étranglés, se sphacèlent et apparaissent sous la forme de petits noyaux gangreneux au milieu du pus dont la loge paroiidienne est remplie. Gell&-ci finit par se rompre^ et le pus fusant alors plus ou moins loin détruit les muscles, les os et met à nu l'articulation temporo-maxillaire.

Les symptômes, au début, sont des douleurs lancinantes s'irradiaot vers la tempe et le cou, de la gêne ou môme de la douleur dans les mouvements des mâchoires, un gonflement qui tantôt apparaît à U partie inférieure, tantôt en un point quelconque de la parotide. Ces signes, lorsqu'il s'agit d'un malade atteint d'une affection grave, peuvent passer inaperçus tout d'abord, et ce n'est que lorsque le gonflement devient manifeste et s'accompagne d'une légère rougeur diffnsc que l'attention du chirurgien se trouve sérieusement appelée sur ce point. Bientôt la peau devient chaude, douloureuse, et cette douleur se propage aux parties profondes qui sont œdématiées à la pression. Dans la bouche, on constate une inflammation plus ou moins vive. Eo môme temps les mouvements de la mâchoire deviennent impossibles et il survient une sorte de trismus. Le gonflement va en augmentant pendant trois ou quatre jours, toute la face s'œdématie et il n'est f^ rare d'observer des étourdissements, des vertiges, des bourdonnements d'oreilles et de la surdité.

j^FFECTIONS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE 537

Lorsque le gonflement est devenu considérable, l'aponévrose se Fompt et Ton voit aussitôt se former sous la peau un foyer purulent. Si la maladie est abandonnée à elle-même la peau se sphacèle et il sort, par l'ouverture, un mélange de pus, de gaz et de détritus gangreneux d'une horrible fétidité.

Quelquefois, au lieu d'un seul abcès plus ou moins considérable, on voit s'en former une série qui apparaissent successivement, et donnent lieu à des phénomènes fébriles plus ou moins marqués, à des frissons erratiques, etc.

Un certain nombre de complications peuvent survenir à la suite d'une parotidite phlegmoneuse. Sans parler des fistules salivaires que 00118 étudierons plus loin, de la paralysie faciale incurable que laisse souvent après elle cette affection , la suppuration peut entraîner dans cette région les accidents les plus graves. En effets le pus, si l'on n'ouvre pas l'abcès de bonne heure, peut détruire l'aponévrose à sa partie inférieure, suivre la gaine du sterno-mastoïdien, ou b?en se faire un chemin à travers les incisures de Santorini, dans le conduit auditif externe (voy. Otite purulente^ p. 30), ou bien pénétrer dans l'articulation temporo-maxillaire, suivre la gaine des vaisseaux carotidiens, parfois même remonter jusque dans l'intérieur du crâne où il détermine une méningite rapidement mortelle. Plus souvent on le voit fuser dans le tissu cellulaire de la région sous-hyoïdienne^ et jusque dans la région sus-claviculaire; on l'a même vu s'ouvrir dans la plèvre et y causer des désordres mortels. Rarement l'abcès vient s'ouvrir dans la cavité buccale. Cependant, dans quelques cas, il a pu passer entre l'apophyse styloîde et le condyle de la mâchoire, où il n'y a point d'aponévrose, et décoller plus ou moins loin la paroi supérieure du pharynx (voy. Abcès rétro-pharyngiens).

Lorsque la maladie se termine par gangrène, elle peut causer alors des hémorrhagies mortelles résultant de l'ouverture d'un gros tronc artériel ou d'une ulcération de la jugulaire. Cette gangrène, surtout chez les vieillards, peut survenir en quelques heures et ces hémorrhagies peuvent être foudroyantes au point qu'on n'ait pas le temps même de pratiquer la ligature de la carotide externe. EnÛn, dans quelques cas^ on a vu se former pendant le cours de la maladie des thromboses des veines faciales, de la veine jugulaire ou même du sinus caverneux (Virchow) et la phlébite de la jugulaire.

Les caractères que nous venons d'énumérer permettront de dîstingaeraisément une parotidite phlegmoneuse d'une parotidite catarrhale, d'un phlegmon sous-cutané ou d'une adénite superficielle. Il sera plos difficile de déterminer la cause de la parotidite, en dehors des cas où elle survient sous l'influence d'une maladie générale grave. On devra, dans ce but, examiner avec le plus grand soin la cavité buccale,

interroger le malade sur ses antécédents, savoir s*ii n'a pas eu d'angine, d'otite ou de coryza, s'assurer, une fois l'abcès ouvert, s'il n'existe pas une périostite, une carie ou une nécrose, explorer l'articulation temporo-maxillaire et voir, par des mouvements spontanés ou communiqués, s'il ne s'agit pas d'une arthrite de cette articulation.

Le pronostic, comme on peut le voir d'après ce qui précède, est souvent d'une grande gravité, contrairement à l'opinion des anciens qui, ayant divisé les parotidites en critiques et en acritiques, considéraient souvent cette complication, dans les maladies graves, comme une métastase heureuse.

Au début, les sangsues, les vésicatoîres volants peuvent être utiles, mais si la maladie prend de suite un certaine intensité^ il ne faot pas hésiter^ alors môme que la fluctuation ne serait pas encore bien nette, à inciser la peau parallèlement à la branche montante du noaiillaire inférieur, et jusqu'au-dessous de la partie inférieure de la glande, à percer l'aponévrose et à la déchirer avec la sonde cannelée, afin d'éviter d'atteindre les vaisseaux de la région. On arrive ainsi à pr^ venir l'accumulation du pus dans les culs-de-sac inférieurs. Si ceb ne suffisait pas pour assurer au pus une voie suffisante^ il faudrait, oo peu plus tard, pratiquer une contre-ouverture et passer un tube à drainage.

Si la parotidite semblait devoir se terminer par induration, il faudrait avoir recours à l'emplâtre de Vigo, aux vésicatoires, oo aox badigeonnages à la teinture d'iode aidés d'une légère compression.

Abcès canaliculaires. — Ces abcès offrent ceci de particulier qu'il est possible de faire sourdre du pus par Torifice du canal de la glande. M. Chassaignac considère cette affection comme une sorte de catarrhe purulent de la glande et de ses eanalicules. Elle se montrerait périodiquement chez certains individus. Cette variété exige le tnèm traitement que la précédente.

Fistules salivaires.

Nous avons décrit plus haut les fistules du canal de Sténon, nous ne parlerons donc ici que des fistules salivaires de la parotide.

Ces fistules ont été observées par les anciens qui en ont cependant ignoré la nature. Elles résultent tantôt d'une plaie qui a intéressé cette glande, tantôt de l'ouverture artificielle ou naturelle d'un abcès, tantôt enfin, comme nous l'avons déjà dit, de l'issue que se fraye au dehors un calcul développé dans les grains glanduleux de U parotide.

Elles peuvent occuper tous les points de la région parotidienne et

même se trouver à une certaine distance de cette dernière. Tantôt elles sont situées au-dessus ou en arrière du lobule de Toreille, tantôt dans le sillon compris entre le bord antérieur du sterno-cléido-masto!dien et la branche montante du maxillaire inférieur; tantôt, enfin, elles s'ouvrent à la partie antérieure de la glande. On les reconnaît à la sortie de la salive en quantité plus considérable lorsque le malade parle ou mange. Ce liquide suinte alors du centre d'une fongosîté épaisse, à travers une pellicule mince; l'orifice qui lui donne issue est quelquefois à peine perceptible^ et Texistence de la fistule n'est révélée que par la salive qui s'en échappe sous forme de gouttelettes. Le perchlorure de fer décèle dans ce liquide la présence du ftulfo-cyanure de potassium.

On peut à l'aide d'un stylet fin introduit dans l'ouverture fis tuleuse se rendre compte de la direction et de la profondeur du trajet. Mais on devra également à l'aide d'un autre stylet introduit dans le canal de Sténon, s'assurer de la perméabilité de ce canal. Ces fistules disparaissent quelquefois spontanément; mais il est des cas où leur guérison réclame les secours de l'art. Les moyens qu'on a employés, avec des résultats à peu près égaux, sont : la cautérisation, la compression, les injections irritantes, et enfin l'excision.

La cautérisation, employée depuis longtemps, compte de nombreux succès. On la pratique soit avec le cautère actuel, soit avec les caustiques solides ou liquides, soit simplement avec une épingle rougie à la flamme d'une bougie.

La compression exercée sur le siège même de l'afFection, au moyen de compresses graduées fixées par une bande roulée, a pour but d'oblitérer les petits conduits excréteurs et d'atrophier la portion de la glande dont la lésion produit et entretient la fistule. Mais ce moyen est d'one application difficile, douloureuse même, à cause des filets nerveux qui se trouvent nécessairement comprimés; il exige d'ailleurs on temps assez long. Aussi, malgré les succès obtenus, notamment par Boyer, doit-il venir à la suite du précédent.

Les injections itTitantes, dont Louis s'est servi deux fois avec succès, laissent à craindre de voir survenir à la suite de leur emploi une inflammation suppurative de la glande, plutôt que l'inflammation adhésive, qu'on se propose de produire, afin de déterminer l'occlusion des conduits ouverts.

Enfin^ Vexcision consiste à comprendre la fistule entre deux incisions semi-elliptiques, qu'on réunit ensuite à l'aide de la suture entortillée.

En résumé, étant donnée une fistule de la parotide, on emploiera d'abord la cautérisation avec le nitrate d'argent solide et les autres caustiques^ le fer rouge : ce n'est qu'en cas d'insuccès que le chirur-

5/iO AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANIHEXES.

gien devra recourir à la compression, et finalement aux autres moyens que nous venons d'indiquer.

Éphidrose ou sueur salivaire parotidienne.

Cette affection est caractérisée par la sortie, au moment des repas, d'un liquide transparent à travers la peau de la r^ion parotidienne, sous forme de gouttelettes abondantes.

Elle est rare, car on n'en connaît pas plus de six observations qui sont dues à MM. Baillarger, Nélaton, Bérard, Duphœnix et Roche.

Les sujets qui en sont atteints n'offrent rien de particulier en dehors des repas; mais aussitôt qu'ils mangent, la région parotidienne devient rouge, se tuméfie et Ton voit sortir à travers la peau des gouttes d'un liquide transparent, analogue à de la sueur. Cet écoulement dure pendant tout le temps de la mastication. Il est même assez abondant chez certains malades, pour les décider à ne prendre que des aliments liquides, afin de n'avoir pas à mâcher.

Cette affection ou plutôt cette infirmité se rencontre chez des malades ayant eu des inflammations ou des abcès de la parotide, ce qui porteà croire qu'elle est due à une oblitération du canal de Sténonet que le liquide qui transsude ainsi à travers la peau n'est autre que de la salive. En effet, à l'autopsie de l'un des malades qu'il a pu observer et qui avait présenté cette affection des deux côtés, M. Bailiargera constaté que les deux conduits de Sténon étaient oblitérés depuis lear origine jusqu'à 12 à 13 millimètres de leur orifice buccal.

Mais chez tous les malades qui présentent cet écoulement, le liquide est-il bien toujours de la salive? Les expériences de Brown Sequard semblent démontrer que chez quelques personnes ce liquide pou^ rait bien n'ôlre que de la sueur. Dans ce cas, un papier bleu de tournesol, placé sur la région parotidienne rougit au moment du repas.

Il est difficile de délivrer les malades de cette infirmité. Les auteurs du Compendium se demandent si dans les cas où l'éphidrose dépend d'une oblitération du canal de Sténon, il n'y aurait pas lieu de pratiquer une fistule interne.

Tumeuri de la région parotidienne.

On rencontre dans la région parotidienne un grand nombre de tumeurs. Les unes se développent dans la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans les ganglions superticiels de la région, les autres prennent naissance dans l'épaisseur môme de la parotide, dans les

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idieane.

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la région

vaisseaux ou dans les ganglions profonds. On ne connaît pas d'ex pies de névromesde cette région. D'autres, enQn, naissent aux dé] des organes qui concourent à former les limites mêmes de la régie ne se portent que plus tard dans la loge parotidienne.

Tumeurs de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.

Les tumeurs de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané que i avons plus spécialement rencontrées sont les cancroïdes, les kystes èacA, les abcès froids, les kystes séreux ou séro-sanguins et les lipomt Toutes ces tumeurs diffèrent trop peu de celles que Ton rencoi dans les autres régions pour nous y arrêter. Nous dirons seulen ffit\es kystes sébacés, quand ils viennent à s'enflammer, offrent pai Hsez d'analogie avec les abcès froids sous-cutanés pour qu'il soit cessaire d'y porter une grande attention avant de les opérer. Mais parier des antécédents, on les reconnaît habituellement au point qui existe sur l'un des points de la suiface de la peau, à la consista ipéciale delà petite tumeur et aux autres caractères dont nous ai pirié.

Les kystes séreux ou séro-sanguins que nous avons quelquefois i eoQtrés dans cette région sont rares. MM. Henri (de Lisieux) et i •din, en ont vu, l'un chez un enfant de quatre ans qui portait c lômeur depuis sa naissance, l'autre chez une femme de cinqua dcDxans qui la portait depuis six ans.

Quand ils ne sont pas enflammés, on les distingue facilement des très tumeurs en ce qu'ils sont bien circonscrits, arrondis ou bilo ttlobiles sous la peau et sur les parties profondes. Quand ils sonl V^enz, ils sont transparents et donnent h la ponction, un liquide cl Dnncs ce lin -T ^trin, peu coloré comme celui de l'hydrocèle; ils présentent au c as, ua pj.r^ » ^Wreune teinte foncée caractéristique lorsqu'ils sont séro-sangui roii^^ii AU r ^ Us offrent quelques difficultés de diagnostic et pourraient simi

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Tumeurs ganglionnaires de la région parotidienne.

Les ganglions parotidiens présentent les mêmes tumeurs que c

autres régions.

Les adénites doivent être distinguées suivant qu'elles sont siip( les ou profondes.

L^inflammation aiguô des ganglions sous-aponévrotiques placés ea dehors de la parotide donne lieu aux mêmes symptômes que ceux de la région cervicale (voy. Adénite cervicale). Elle est facile à reconnaître, nous n'y insisterons pas. L'inflammation chronique, quand elle se termine par suppuration, pourrait être confondue avec un kyste sebacé^ enflammé, suppuré, un abcès froid ou un ganglion tuberculeux prêts à s'ouvrir. Il suffit habituellement d'interroger les antécédents et d'être prévenu de la possibilité de cette erreur pour l'éviter.

Quant à l'inflammation aiguë ou chronique des ganglions profonds situés les uns dans l'épaisseur même de la glande^ les autres à sod sommet^ sur les parties latérales du pharynx, elle est presque toujoars confondue avec celle de la parotide ou des organes voisins. Nous avons décrit plus haut la physionomie que présentent les diverses espèces de parotidites. Dans d'autres chapitres se trouvent décrites les inflammations des autres organes ; rappelons seulement que la pluptrt de ces adénites reconnaissent habituellementpour cause uneaffeclioD quelconque d'une région voisine. Il importe donc que l'attentioD soit attirée de ce côté. D'ailleurs le traitement est le même que pour les autres régions.

Les ganglions qui se tuméfient sous l'influence de la scrofule, du tubercule ou du cancer se reconnaissent facilement aux sympt6mes locaux et de voisinageet à l'état général du malade. Nous reviendrons sur les caractères qu'ils présentent en parlant des tumeurs ganglionnaires du cou.

Les kystes des ganglions parotidiens sont rares. Parmi les exemples de ce genre que nous avons observés, nous citerons celai dont nous avons donné l'observation dans le premier volume de nos cliniques. Comme chez cette malade qui était âgée de soixante-dix ans et qui portait sa tumeur depuis trois mois, ces tumeurs sont habituellement arrondies, globuleuses, superficielles, mobiles sous la peau qui conserve sa coloration normale, mais qui parfois adhère à leur sommet. Elles off*rent la consistance des ganglions hypertrophiés donnant lieu à une fausse fluctuation comparable à celle des lipomes. Elles sont souvent le point de départ de douleurs vives qui s'étendent dans toute la région.

Si on les incise , on en voit sortir une plus ou moins grande quantité de liquide kystique.

On les distingue des kystes de la peau ou du tissu cellulaire ptf la présence à leur côté d'une petite masse ganglionnaire plus ou moins considérable.

Une fois le contenu du kyste vidé à l'aide d'une incision médianef on procède ensuite à l'extraction du ganglion hypertrophié au seiû duquel ce kyste s'était développé.

ArrBCTlOIfS DE LA RÉGION PAROTIDIBRMB. 5/i3

Quant aux tumeurs formées par des ganglions lymphatiques dégénérés, on en trouve autour desquelles le tissu cellulaire est chargé de lymphe plastique, au point de revêtir des caractères spéciaux. Nous nous contenterons de les mentionner et de dire que l'extirpation est le seul moyen d'en débarrasser les malades.

Les hypertrophies ou lymphadénomes offrent les mêmes caractères •que ceux de larégion cervicale. Nous en avons rencontré de congénitales. En raison de leur position superficielle elles sont assez faciles à diagnostiquer. Disons seulement que ces tumeurs, lorsqu'elles arrivent à un certain volume, peuvent être confondues avec les hypertrophies partielles de la glande parotide ou bien avec les lymphadénomes plus profonds.

L'ablation de la tumeur permettra de préciser ce point du diagnostic. C'est d'ailleurs le seul moyen curatif. Il faudra seulement, en pratiquant l'énucléation de la partie profonde de la tumeur, avoir soin de méuager le nerf facial.

Les iorcomes et les tumeurs cancéreuses des ganglions différent des précédentes en ce qu'elles ne tardent pas à prendre les caractères de malignité qu'elles présentent dans les autres régions et que, de bonne heure, elles contractent avec la peau et surtout avec les parties profondes des adhérences qui rendent l'opération difBcile. Aussi comme il convient de les enlever complètement, il n'y a pas lieu de ménager le nerf facial et, au risque de produire des paralysies, il faut tailler largement dans les parties saines afin de prévenir autant que possible les récidives et la propagation du mal aux régions voisines.

Tumeurs de la glande parotide.

Les tumeurs qui peuvent se développer dans la glande parotide ellemême sont des kystes salivaires^ emphysémateux, sanguins, des hyper» irophies simples ou adénomes, des enckondromes, des lipomes et des eaneers»

Kystes salivaires, — Les kystes salivaires de la parotide qu'il ne hni pas confondre avec les tumeurs salivaires du canal de Sténon, dont nous avons parlé^ sont des tumeurs produites par la rétention de la salive parotidienne dans les canaux de la glande. Il en a été rapporté «Q certain nombre d'observations, l'une, entre autres, qui a été recueillie dans le service de M. Nélaton, et d'autres non moins intéressantes qui sont dues à MM. Bouchaud, Paget, Demarquay, etc.

Ce sont, en général, des tumeurs régulièrement arrondies, peu transparentes^ fluctuantes, peu mobiles, situées profondément sous Tapo- •iévrose, pouvant acquérir le volume d'un œuf de poule, grossissant

pendant les efforts de mastication dès que le malade abaisse la mâ- Qhoire, diminuant dès qu'il la ferme, ne causant ni gêne, ni douleur. A la ponction, ces tumeurs donnent un liquide clair, jaunÀtre, visqueux, qui se reproduit aussitôt que le malade a mangé et qui présente d'ailleurs tous les caractères de la salive.

Le plus souvent ils sont uniques . Lawrence en a trouvé quatre chez un homme de trente-huit ans. Trois contenaient un liquide séreux et le quatrième du pus (Paget). Tous étaient volumineux. Quelquefois ces kystes contiennent des concrétions plus ou moins épaisses, de véritables calculs analogues à ceux qu'on trouve dans certains cas dans le canal de Warton. Ainsi, Morgagni trouva dans une parotide de petits fragments d'une matière noire, qui, desséchée, présentait une dureté osseuse. Plater vit sortir de celte glande un très-grand nombre de grains sablonneux et comme terreux, les uns gros comme des grains de millet, les autres plus volumineux.

Un certain nombre de kystes salivaircs dont le contenu était primitivement séreux peuvent devenir sanguins; on suppose, dans ces cas, qu'il s'est produit des hémorrhagies spontanées dans leur intérieur.

En raison de leur rareté il est parfois difficile de diagnostiquer le contenu de ces tumeurs avant l'opération. Leur marche est lente.

Quand elles sont multiples et d'un certain volume, elles finissent par s'enflammer et par suppurer. Il faut donc les ouvrir, mais il esta craindre, dans ce cas, qu'une fistule salivaire ne survienne à la suite de cette ouverture, les grains glanduleux de la parotide ayant été inévitablement divisés.

Les kystes salivaires de la parotide difi'èrent des kystes séreux sonscutanés, dont nous avons parlé plus haut, en ce qu'ils sont plus profonds, moins mobiles, moins transparents et surtout par leurs cbaagements de volume pendant les efforts de la mastication.

Le seul traitement qui leur convienne est la ponction et Tapplication d'un tube à drainage à travers lequel seront faites des injections iodées.

Kystes emphysémateux. — Outre les kystes à contenu séreux, il en est d'autres que l'on pourrait appeler emphysémateux. C'est ainsi que Demarquay a rapporté à la Société de chirurgie (1856) l'obserfation d'un tailleur âgé de quarante ans, grand fumeur, et qui, à plusieurs reprises, dans l'espace de trois ans, avait présenté les phénomènes suivants : une tuméfaction apparaissait^ sans cause appréciable, dans la région parotidienne, des deux côtés à la fois, s'accompagnant d'une douleur assez vive qu'augmentait la mastication. En pressant U tumeur on donnait lieu à une sorte de crépitation analogue à celle de l'emphysème. Le canal de Sténon était, de chaque côté, asscx dilaté pour qu'on pût y introduire un stylet ordinaire. Si l'on faisait

soufQer le malade pendant qu'on lui pinçait le nez, on voyait, des deux côtés^ la région parotidienne se distendre. Si Ton pressait un peu fort^ on faisait sourdre des conduits de Sténon de la salive contenant des bulles d*airetdu pus. Ces phénomènes disparaissaient après quelques jours. La brusque apparition des accidents, dans ce cas, a fait désigner cet état sous le nom de grenouiUettes parotidiennes emphysémateuses.

Kystes sanguins, — Les kystes sanguins primitifs de la parotide sont très-rares. Cependant Stanley en a observé deux cas. Ils étaient petits, régulièrement arrondis, contenaient du sang mélangé de cholestérine et de granulations graisseuses.

Ces tumeurs se développent lentement. Il ne faut pas les confondre avec les kystes salivaires à contenu sanguin dont nous avons parlé, ni avec ceux qui prennent naissance dans les tumeurs solides que nous allons bientôt décrire. Le traitement est le même que celui des kystes salivaires.

Tumeurs anévrysmales. — Les anéorysmes sont rares à la région parotidienne. La glande en effet protège les vaisseaux placés derrière elle contre l'action des corps vulnérants : quant aux anévrysmes spontanés, nous avons déjà dit que c'est en d'autres points de Tartère qu'ils se développent. Sans doute^ si Ton voulait ranger parmi les anévrysmes de la région parotidienne les tumeurs de ce genre, qui, nées dans le voisinage^ se prolongent jusque dans son échancrure, on en posséderait un certain nombre, mais nous ne devons parler ici que de celles qui appartiennent en propre à la région qui nous occupe. « On a vu, » dit Â. Bérard, Tarière temporale, blessée à la hauteur du condyle de » la mâchoire^ devenir le siège d'un anévrysme faux' consécutif qui oc- » cupait par conséquent la partie supérieure de la région paroti- » dienne. d

Ce chirurgien conseille de s'abstenir de toute opération, si la tumeur ne fait pas de progrès. Dans le cas contraire, il pense qu'il faut opérer suivant la méthode ancienne, c'est-à-dire inciser sur la tumeur même, et lier l'artère au-dessus et au-dessous de la blessure. Il explique cette dérogation à la pratique généralement suivie pour les anévrysmes faux consécutifs, de la manière suivante : La ligature de la carotide externe^ dans la région parotidienne, est presque impraticable, vu l'épaisseur de la glande qu'il faudrait couper dans toute sa profondeur; on diviserait en outre des rameaux du nerf facial. Au-dessous de la région, on serait bien près de la bifurcation de la carotide primitive, et Ton pourrait très-bien prendre une de ses branches pour l'autre ; et, vu le voisinage du courant sanguin dans la carotide interne, on ne serait pas à l'abri des hémorrhagies provenant de la section prématurée de l'artère. Enfin la ligature de la carotide primitive serait une opé-

5tl6 AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

ration beaucoup trop grave pour un anévrysme de l'artère temporale. Ces considérations nous paraissent, en effet, motiver suffisamment la pratique conseillée par A. Bérard.

Lorsque la carotide externe^ ou Tune de ses branches^ a été blessée dans la région parotidienne, on n'a pas observé que le sang se soit infiltré dans la région de manière à former un anévrysme faux primitif. Dans ces cas^ au reste, il serait difficile de lier l'artère au-dessus ou audessous du point lésé, parce que d'un côté on ignore quelle est la source précise de l'hémorrhagie, et que, d'un autre côté, cette opération est elle-même d'une très-grande difficulté. Et cependant c'est dans ces cas principalement qu'elle serait nécessaire, à cause des nombreuses anastomoses vasculaires.

Lipomes. — Les lipomes simples développés dans la glande parotide sont très-rares et nous n'en connaissons que deux exemples, l'un rapporté par Hamilton, l'autre par M. Richet.

Dans le premier cas, la tumeur occupait toute la région parotidienne; la peau qui la recouvrait était lisse et tendue. Ori ne constatait pas de bosselures au toucher; la consistance était élastique et Ton percevait une fausse fluctuation. Cette tumeur était peu adhérente aux parties profondes; une fois enlevée on reconnut que c'était un lipome placé immédiatement au-dessous de l'aponévrose parotidienne.

Dans le second cas la tumeur qui datait de cinq ans, avait le volume d'une mandarine; elle était très-saillante et débordait le lobule de l'oreille qu'elle rejetait en arrière. Lisse, unie à sa surface^ sans bosselures, elle était molle et élastique. On en fit l'ablation et on se trouva en présence d'une masse d'un blanc jaunâtre, granuleuse, analogue à du mastic; cette masse occupait la cavité des acini glandulaires. Au microscope, on reconnut qu'il s'agissait d'une dégénérescence graisseuse de Tépilhélium des acini dont les cellules vésiculeuses remplissaient la cavité. C'était une tumeur analogue aux tumeurs butyreuses du rein (Velpeau) ou aux dégénérescences graisseuses des lobules du pancréas (Duplay).

Les lipomes érectiles sont également rares. Nous en avons obsené un cas très-intéressant que nous avons fait représenter ci-contre (voyfig. 159). Chez ce malade la tumeur était congénitale. Elle avait pris des proportions très-considérables, comme l'indique la figure. A la vue comme au toucher, elle présentait les caractères du lipome. La forme érectile de ce lipome était également facile à reconnaître. L'ablation présenta les plus grandes difficultés. Nous parvînmes cependant à la pratiquer sans accident.

Hypertrophie simple ou adénome, — Sous le nom d^ hypertrophie^ parotidiennes on désignait autrefois la plupart des tumeurs bénignes

ATRCTIOIIS DB LA. KÉGION FABOnDIEHIlB. 547

de la région. Nous réserverons ce nom à une affection qui est caractérisée plus spécialement par l'augmentation simple de volume et de nombre des éléments glandulaires, sans autre altération de structure. L'hypertrophie peut être partielle ou générale. L'hypertrophie partielle,

- Lipome dilTui de Tarme (reclile des Tirant parotidiei el mauélGrine. (De notre collectiaii.]

■à cela près qu'elle porte seulement sur quelques-uns des lobes de la glande, offre les mêmes caractèies que l'hypertrophie générale dont nous allons parler. Mais dans ces cas, à c6lé du tissu simplement hypertrophié, il est fréquent de rencontrer des tumeurs mixtes dans lesquelles les éléments normaux hypertrophiés se mélangent à une certaine quantité d'éléments fibreux ou flbro-carlilagineux. Le tissu de la tumeur présente alors, à peu de chose près, les caractères de l'hypertrophie; mais on y trouve aussi quelques-uns de ceux que nous décrirons plus loin en parlant du chondrome pur. A la coupe on voit des points bleuâtres plus durs el plus résistants que le reste

sus AFFECTIONS DE LA BOUCUE ET DE SES ANNEXES.

de la tumeur et criant sous le scalpel. Mais c'est surtout l'examen microscopique qui permet d'être affirmatif, car il révèle, dans ces points, tous les caractères propres au tissu chondromateux (voy. plus loin).

Les symptômes de l'hypertrophie générale ont été bien décrits par Aug. Bérard dans une observation qu'il rapporte à VsLri\c\e Parotide de sa thèse. Nous reproduisons textuellement cette observation :

« Un enfant d'un an avait sur la joue gauche une tumeur presque » aussi grosse que le poing, et qui s'étendait depuis Toreille jusqu'à » l'angle des lèvres. Cette tumeur qui avait crû, pour ainsi dire, depuis )) la naissance de l'enfant et peu à peu, était molle, blanche, indolente, )) mobile et comme composée de grains glanduleux; elle paraissait de )> plus parsemée de gros vaisseaux qui formaient çh et là sur la peau » comme des lacis en spirale, ou des tourbillons rougeâtres. » L'auteur ajoute que les chirurgiens ayant été consultés, ils furent divisés d'opinion sur la nature de la maladie, et par conséquent sur les remèdes propres à la guérir. « Cependant la mort de l'enfant, qui arriva )) quelque temps après, mit en état de se prononcer sur le caractère )> et la nature de la maladie. En effet, ayant enlevé les téguments qui » la recouvraient et séparé les parties environnantes, je trouvai que le » désordre se rapportait à la glande parotide, qui, sortie de ses limites » ordinaires, avait pris un accroissement considérable et s'étendait sur )) la joue. De grosses artères, qui venaient des carotides et des maxil- )) laires externes, se rendaient dans cette glande et y entraient par sa )) partie inférieure. 11 y a tout lieu de penser que la quantité de sang » que ces artères portaient fut cause du prodigieux accroissement delà )) glande. »

Cette observation n'est pas la seule que nous connaissions : Boyer dit que Sabatier avait observé deux fois Vexubérance de la parotide, nom qu'il donnait à l'hypertrophie générale de cette glande en raison de sa ressemblance avec l'hypertrophie des amygdales.

A. Bérard a observé un autre cas d'hypertrophie de la parotide parfaitement authentique, car l'aulopsicquien a été faite soigneusement par ce chirurgien conjointement avec M. Denonvilliers, ne laisse aucun doute sur la nature de l'atîection : « Une petite fille, de deux ou trois ans, portait dans la région parotidienne droite une tumeur, presque du volume du poing, arrondie, résistante, sans bosselure, d'une couleur rosée, et d'une assez grande consistance; cette tumeur prenait une teinte violacée et semblait augmenter un peu quand la petite malade criait ou faisait des efforts, et la compression en réduisait légèrement le volume. Les médecins qui avaient vu la malade étaient d'avis qu'il s'agissait d'une tumeur érectile ; j'étais moi-môme de cette opinion, et je me préparais à agir en conséquence, lorsque l'enfant succomba* une maladie intercurrente. »

AFFECTIONS DE LÀ RÉGION PAROTIDIENNE. 5/i9

A Tautopsie, « nous trouvâmes, contre notre attente^ que la tumeur était constituée principalement par la glande parotide hypertrophiée, non altérée dans sa texture, si ce n*est que les granulations étaient plus ' grosses, et que les conduits veineux qui la traversaient étaient extrêmement développés : quant aux artères, elles avaient conservé leurs dimensions normales, comme nous avons pu nous en assurer en poussant une injection. Le nerf facial n'offrait non plus aucune altération. La coloration rouge de la tumeur dépendait de ce que le tissu cellulaire, interposé à la glande et à la peau^ était converti en granulations rougeÂtres, parfaitement injectées, que Ton apercevait à travers la peau amincie^ et devenue elle-même vasculaire dans la couché la plus profonde. »

Le docteur Duke en a également cité un exemple dans lequel la tumeur avait pris d'énormes proportions. Il s'agissait d'un enfant de neuf mois chez lequel la tumeur s'étendait depuis une ligne tirée de l'angle externe de Tœil jusqu'aux deux tiers de la partie supérieure du cou, dépassait en arrière l'apophyse mastolde et occupait en avant les deux tiers de la face. L'enfant étant mort dans des convulsions, on examina cette tumeur et on reconnut qu'elle était constituée par un tissu entièrement semblable à celui de la parotide.

Il est évident toutefois que faute d'examen histologique ces observations laissent un peu à désirer; mais nous verrons plus loin, en faisant le diagnostic différentiel des diverses tumeurs parotidiennes, quels sont les caractères qui permettent de distinguer l'hypertrophie des autres tumeurs et plus particulièrement de l'enchondrome du fibro-plaxome et du cancer avec lesquels )elle pourrait être le plus facilement confondue.

Quant au traitement, lorsque l'hypertrophie est partielle^ il ne faut pas hésiter à recourir à l'ablation. Lorsqu'elle est générale la plupart des auteurs s'accordent à conseiller la compression.

Enchandromes, — Nous dirons seulement ce qu'ils offrent de particulier dans la région parotidienne.

Nélaton le premier a fait sur ce sujet une série de leçons cliniques qui ont été reproduites presque textuellement par ses élèves et par d*aQtres chirurgiens. C'est à cette source qu'ont été puisées les mono- Si^phies de Bauchet, de Dolbeau, de Demarquay, de Ferrcira et de M^sé. Les histologistes les plus éminents, en particulier Ch. Robin, ^irchow, Hanvier et Comil ont fait avec le plus grand soin l'analyse histologique de ces tumeurs.

Bien qu'on les observe à tout âge, il est plus fréquent delesrcncon- ^i^er chez les adolescents et les adultes. Mais il est difficile d'apprécier ^^ rûje que le traumatisme et les inflammations chroniques invoqués Parcertains malades, jouent dans l'étiologie.

On a cherché à expliquer la formation du Ûbro-chondrome parotidien par la présence du tissu Ûbro-cartilagineux normalement situé au voisinage de la région.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit» dans les généralités, des enchondromes delà parotide, comparativement aux enchondromes des autres glandes et des os.

Ces tumeurs se divisent naturellement en fibro-chondromei iype$ on vrais^ dans lesquels l'élément fibro-cartilagineux prédomine etenetaidromes mixtes dans lesquels, au contraire^ l'élément cartilagineux delà tumeur est moins important que le reste du tissu morbide. Nous examinerons successivement ces deux variétés au point de vue anatomopathologique.

Il est parfois difficile de les distinguer entre elles^ à l'œil nu. Toutes les deux, à la première période ou période de crudité^ se présentent sous la forme d'une masse unique^ arrondie ou ovalaire, lisse, hyaline, parsemée à sa surface de bosselures grosses comme un grain de millet ou un petit pois ou môme une noisette^ limitée par des tractas fibreux. Au moment où les malades se présentent, cette tumeur offre le plus souvent le volume d'un œuf de poule. A la coupe, le tissu est dur, résistant ; il crie sous le scalpel et présente une teinte hyaline d'an Uane bleuâtre.

Dans la seconde période ou période de ramollissement^ l'aspect do tissu se modifie. Dans l'enchondrome pur, on voit apparaître des kystes, des épanchements sanguins, parfois même des points d'ossification ou de dégénérescence calcaire. Ces modifications sont dues à la dégénérescence graisseuse des éléments cellulaires et à la transformalien fibrillaire ou striée de la substance intercellulaire qui finit par se transformer en un liquide Ûlant et visqueux analogue à de la synovie.

Les auteurs ont longtemps discuté la question de savoir si ces tomeurs se développent dans la glande parotide elle-même ou en dehors d'elle.

Les uns, avec Cruveilhier, Yelpeau et Gosselin, supposent que ces tumeurs ont pour point de départ les ganglions lymphatiques de la région, le tissu cellulaire sous-cutané ou l'enveloppe fibro-celluleose qui entoure la parotide. Nélaton pense au contraire qu'elles se développent dans le tissu même de la glande. Dans ce cas, ce sont d'abord les cloisons fibreuses de la glande qui s'hypertrophient, puis les éléments cartilagineux se développent d'une façon exagérée^ dételle sorte que la tumeur est successivement fibreuse, fibro-cartilagineuse et cartilagineuse. Les recherches micrographiques de Virchow^ de Comilet de Ranvier sont venues plus tard confirmer cette manière de voir.

Toutefois^ tandis que M. Robin pense que les cellules glandulaires

sont l'origine des cellules cartilagineuses, MM. Gornil et Ranvier admettent au contraire que la cellule cartilagineuse se forme aux dépens d*un tissu de granulation analogue au tissu embryonnaire des bourgeons charnus. Suivant eux, lorsque l'enchondrome se développe dans la glande elle-môme, les éléments cellulaires des travées conjonctives se multiplient, la substance conjonctive se ramollit et se dissout, des ilots de cellules embryonnaires se forment et deviennent Torigine des cellules cartilagineuses, en même temps se dépose autour d'elles la substance hyaline qui les entoure décapsules.

L'analyse chimique des enchondromesparotidiens a démontré qu'on y trouvait de la chondrine et de la gélatine en proportions variables (Muller) et parfois même de la mucine, ce qui leur a fait donner le nom d*enchùndrome8 muqueux (Yirchow).

L'enchondrome pur est toujours enveloppé d'une membrane celluleuse qui le sépare complètement des tissus ambiants. Cette membrane adhère, par sa face externe, aux parties voisines. De sa face interne partent des prolongements qui vont former des cloisons dans l'intérieur de la tumeur. Lorsque Tenveloppe et ses prolongements sont très-vasculaires, on donne à cette forme spéciale d'enchondrome le nom de thelangiectasique.

L'enchondrome mixte est, avons-nous dit, celui dans lequel le tissu cartilagineux est en proportion moindre que le reste de la masse morbide. Dans ce cas, le cartilage accidentel est mélangé dans une proportion variable d'hypertrophie glandulaire, de myxome, de fibrome, de fibro-plaxome ou même d'épithéliome.

L*enchondrome mixte dans lequel l'hypertrophie glandulaire entre pour une certaine part offre les mêmes caractères que cette dernière (cwy. page 5^8).

L'enchondrome myxomateux, contient des portions molles, grisâtres, comme gélatineuses mélangées au tissu dur et élastique du fibrocartilage.

Dans le chondrome fibro-plastiqueou sarcomateux, c'est surtout du tissu embryoplastique qui entoure le tissu fibro-cartilagineux à la manière d'une capsule fibroîde d'une certaine épaisseur. Gornil et Ranvier admettent que ce tissu embryonnaire se convertit lui-même en tissu cartilagineux, comme ils l'admettent pour le chondrome pur. Mais il faut bien reconnaître que chez quelques malades ces tissus embryonnaire et cartilagineux sont mélangés sans ordre et avec une disposition si irrégulière qu'elle justifie la désignation de chondrome diffus que lui ont donnée quelques auteurs.

Dans certaines variétés de chondromes sarcomateux, on voit se produire de petites masses papillaircs qui siègent dans les tubes glandulaires. Ceux-ci se dilatent et deviennent de véritables kystes.

Quant aux chondromes, dits épithéliaux^ ils renferment, outre le tissu tibro-cartilagineux, des épithéliomas tubulés ou des cylindromas; ceux-ci étant de nature essentiellement maligne^ nous y reviendrons en parlant du cancer.

Bien que les auteurs ne soient pas d'accord sur leur point de départ anatomique, on admet généralement aujourd'hui que les chondromes parotidiens siègent de préférence : 1° au devant de l'apophyse masto!de, sous le lobule de roreille;cette variété a même été décrite parM. Cruveilhier sous le nom de corps cartilagineux sous^uriculaire; 2* au niveau et au-dessous de Tangle de la mâchoire inférieure; S"" au niveau de la racine de Tarcade zygomatique, au devant du conduit auditif.

L'enchondrome vrai de la parotide se présente au début sous la forme d'un petit corps dur qui fait saillie dans l'un des points que nous venons d'indiquer. Ce petit noyau se développe avec une extrême lenteur, et ce n'est qu'après plusieurs années, quelquefois trente ans, qu'il atteint le volume d'un œuf de poule. Quand elle atteint ce volume, la tumeur est ovoïde ou arrondie, bosselée^ tantôt unilobée, tantôt mullilobée. Dans ce dernier cas, chacun des lobules a le volume d'un pois ou d'une noisette, lis sont durs, élastiques, mobiles, sans adhérences à la peau ni aux parties profondes et toujours indolents. Au palper, Nélaton a signalé un bruit de frottement qui se produit lorsqu*on presse la tumeur contre la branche montante du maxillaire inférieur et que l'on commande au malade d'ouvrir et de fermer la bouche. Ces tumeurs peuvent acquérir le volume d'une pomme ou môme exceptionnellement celui d'une tête d'enfant à terme. A une période avancée de leur développement elles deviennent parfois molles, gélaliniformes et fluctuantes. La peau qui, au début, avaitconserve sa coloration normale, prend souvent alors une teinte rosée, violacée ou môme bleuâtre, ce qui tient à l'accroissement de la circulation veineuse et capillaire.

11 est facile, à l'aide de ces signes, de distinguer un enchondrome parotidien des tumeurs liquides telles qu'un abcès, un kyste séreux, une poche salivaire. Les tumeurs solides qui peuvent le simuler sont les adénites chroniques, les hypertrophies glandulaires et certaines tumeurs cancéreuses à la première période.

L'adénite en diffère par les caractères inflammatoires, la douleur, l'évolution rapide de la maladie et la propagation de rengorgement aux ganglions voisins; l'hypertrophie glandulaire par une consistance moins dure, moins élastique et par une marche plus rapide- Quant au cancer, nous verrons plus loin les signes qui perroeltentl^ mieux de les distinguer de l'enchondrome.

Mais, une fois la nature de la tumeur reconnue, il reste à déterminer si elle a pris naissance dans la parotide, dans le tissu cellulo-aponé-

AFFECTIOIfS DE LA RÉGION PAROTJDIENNE. 553

vrolique ou dans un ganglion. C'est surtout en se basant sur sa mobililé qu'on arrive à éclairer ces différents points du diagnostic : si la tumeur est mobile dans toute son étendue, on peut supposer qu'elle s*est développée dans un ganglion ou aux dépens de TaponévrosCy en laissant intact le tissu même de la parotide; si un examen attentif permet de reconnaître un prolongement au niveau de réchancrure parotidienne, alors elle peut encore avoir pris naissance dans la glande aussi bien qu'on dehors d'elle ; mais si la tumeur est entièrement immobile, il est à présumer qu'elle provient de la parotide elle-même.

La marche lente et graduelle est caractéristique. Chez un malade que nous avons opéré avec succès, en 1870, la tumeur avait mis plus de trente «nns à acquérir le volume du poing. Il est rare cependant qu'elles restent stationnaircs ; après s'être graduellement développées elles peuvent se ralentir dans leur marche, mais après un certain temps elles recommencent de nouveau à augmenter de volume. Ces nouvelles poussées, beaucoup plus rapides que les premières, peuvent être spontanées ou provoquées, soit par des contusions, soit par l'application de corps irritants, soit même par de simples ponctions. On a remarqué aussi l'influence de la menstruation sur ces poussées nouvelles. Quelque soit le volume qu'atteignent ces tumeurs, jamais elles n'envahissent les tissus voisins; elles les compriment, les refoulent, mais jamais ne lesenvabissentninelcs altèrent. Quand elles se compliquent de kystes, d'épanchements sanguins, elles finissent par amincir les téguments qui les recouvrent, par contracter des adhérences en certains points, rougir et même ulcérer la peau à leur niveau. C'est alors qu'apparaissent des douleurs, des élancements, plus rarement des hémorrhagies.

En se développant, les chondromes de la parotide entraînent des déformations variables; tantôt ils envoient des prolongements dans l'épaisseur des joues, de la face, tout en présentant au niveau de leur point de départ une forme conique à base tournée vers les couches profondes de la parotide, tantôt ils s'étendent vers le cou et descen- <lenl jusqu'à la clavicule; presqu3 toujours ils refoulent le lobule de l'oreille, dédoublent la peau qui le constitue et s'en font, pour ainsi ^Jre, une enveloppe. Alors il n'existe plus d'intervalle entre les os et ^* partie inférieure du pavillon de l'oreille qui est obliquement soulevé. Lorsqu'ils acquièrent un volume considérable, non seulement ils constituent une horrible dillorniilé, mais encore ils provoquent l'aminciss^Tient et l'atrophie de la parotide elle-même et la refoulent derrière '^branche montante du maxillaire inférieur.

En résumé, à part les désordres locaux dus au grand volume du chondrome, on peut dire qu'il est relativement bénin, qu'il reste local,

NÉLATON. — PATU. ClllR. JV. — iC

c'est-à-dire sans influence fâcheuse sur l'état général, et qu'une fois opéré il n'a pas de tendance à récidiver. Aussi les moyens médicaux étant sans action^ c'est à Tablation seule faite avec tout le soin désirable qu'il faut avoir recours.

La description que nous venons de donner se rattache uniquement, comme on le voit, à Tcnchondrome vrai. Il nous reste maintenant à parler de la séméiologie et du traitement de l'enchondrome mixte.

Nous avons dit plus haut que la variété dans laquelle on trouve une petite portion d'éléments cartilagineux au milieu d'une tumeur constituée plus spécialement par le tissu hypertrophique, ne peut guère être distinguée de celle-ci qu'en examinant la tumeur elle-même à la vue et au microscope, à la suite de l'ablation. C'est d'ailleurs le mode de traitement qui se trouve naturellement indiqué.

La description du chondromc myxomateux est la même que celle du chondrome dans lequel on rencontre des cavités kystiques. Il n'y a donc pas lieu de le différencier plus longuement du chondrome vrai. C'est également à la suite de l'opération que le microscope permet d'établir le diagnostic d'une façon plus précise. Le traitement est le môme dans les deux cas.

Le chondrome dans ;lequel les éléments fibreux prédominent ne diffère guère du chondrome vrai que par la moins grande élasticité et le moins grand nombre des lobes qui le composent. Il n'y a donc pas lieu d'y insister.

Il n'en est pas de môme de celui dans lequel les éléments iibro-plastiques et cancéreux prédominent, ces chondroraes mixtes ont une marche et une gravité telles, que leur description doit rentrer tout naturellement dans celle des tumeurs sarcomateuses et cancéreuses que nous allons entreprendre après avoir dit quelques mots du myxome.

Myxomes. — On trouve quelquefois dans la région parotidiennedes tumeurs constituées par une enveloppe cellulaire et un tissu mou, tremblotant, mélangé de mucus, offrant en un mot l'aspect de kystes gélatineux. Examiné au microscope ce tissu demi-muqueux, demigélatineux peut être constitué par de grandes cellules étoilées à prolongements anastomosés formant un fm réseau flbriilaire au milieu d'une substance fondamentale amorphe et transparente.

Il ne faut pas confondre ces tumeurs, excessivement rares, auxquelles Virchow a donné le nom de mi/xomateuseSy avec les fibre chondromes kystiques dont nous avons parlé et dans lesquels se trouve le cartilage à divers états. Il peut arriver d'ailleurs que le myxome luimême soit mélangé, en proportions variables, avec du chondrome ou du sarcome, sans que la distinction puisse être faite autrement qu'à l'aide du microscope. Ces tumeurs présentent d'ailleurs la plus grande analogie avec les chondromes kystiques de la parotide et ce n'est

guère qu'après Pablation qu'on peut les distinguer. II est parfois également difBcile de les distinguer, avant l'opération, des sarcomes kystiques. Cependant leur développement est ordinairement plus lent, leur consistance plus molle, plus homogène, leurs lobes plus résistants. On pourrait aussi les confondre avec les kystes, quand elles sont totalement fluctuantes. Dans ces cas la ponction faite avec un gros trocart et l'examen histologîque du contenu seraient les meilleurs moyens de lever les doutes.

Le pronostic et le traitement sont les mômes que ceux du sarcome dont nous allons mainlenant donner la description.

Sarcomes. — Les sarcomes de la parotide paraissent se développer de préférence dans la jeunesse ou l'âge adulte, avant quarante ans et plus souvent chez la femme que chez l'homme. L'influence des traumatismes, des inflammations, est admise par certains auteurs. Celle de l'hérédité n'est pas aussi bien établie que pour les affeclions^ cancéreuses.

On trouve dans la région parolidienne toutes les variétés de tumeurs fibro-plastiques, depuis le sarcome fibroïde ou fascicule et le sarcome embryonnaire ou encéphaloîde Jusiiu'au cystosarcome et au sarcome mixte.

Le iarcome fibroïde ou fascicule^ qui n'est autre que la tumeur fibro^ plastique de Lebert, se présente à l'œil nu, sous la forme d'une petite tumeur arrondie, généralement du volume d'un œuf, d'une consistance fibreuse, se développant de préférence dans les grandes travées conjonctives interlobaires et constituée par des lobules du volume d'un grain de chènevis à celui d'une noisette, assez réguliers, arrondis. Parfois même plusieurs de ces lobules se réunissent pour former un |{ros lobe. Cette tumeur est entourée d'une membrane cclluleuse qui envoie, entre ces lobules, des prolongements qui les séparent et les

isolent les uns des autres.

A la coupe, elle offre un tissu blanc grisâtre ou rosé friable, cloisonné et divisé en petites masses inégales par des faisceaux de tissu

conjonctif.

Au microscope, on voit que le tissu fondamental de ces tumeurs

est formé de fibrilles conjonctives entre lesquelles on trouve des

cellules embryonnaires ou fusiformes.

Le sarcome embryoplastique ou encéphaloîde en diffère par Tabsencé

à peu près complète de stroma ; on n'y voit que de jeunes cellules

embryonnaires.

Le cystosarcome^ comme le sarcome fibroïde, se développe dans le

tissu conjonctif intra-lobulaire, mais il favorise la dilatation et la

<iéformation des cavités glandulaires. 11 diffère donc, à la coupe, du

écorne fibroïde en ce qu'il est le siège de petits kystes formés pré-

Gisement par la dilatation des acini et des conduits excréteurs, du volume d'une tête d'épingle à celui d'un pois, à parois lisses et transparentes^ et remplis d'un liquide clair analogue à la salive, plus rarement d'un liquide filant et rougeâtre par suite de la présence du mucus ou du sang. L'examen histologique montre que les acini ont une paroi anhiste, tapissée de cellules polygonales ou arrondies qui sont parfois le siège d'une active prolifération et donnent lieu à une production de noyaux libres ou de petites cellules arrondies analogues à celles du pus. Les kystes les plus gros sont tapissés d'un épithélium pavimentcux.

Le sarcome mixte est constitué par une tumeur présentant à la fois les caractères des trois variétés précédentes et dans le stroma de laquelle se trouvent un ramollissement gélatineux ou des noyaux cartilagineux (Voy. Enchondromes mixtes).

Toutes les tumeurs sarcomateuses prennent leur point de départ dans la couche superficielle ou dans les couches profondes de la parotide. Rarement elles envahissent la glande tout entière; cependant Bérard cite un cas dans lequel il fut impossible de retrouver, à Tautopsie, trace de la glande. Mais, quel que soit leur point de départ, elles finissent toujours par la comprimer, l'atrophier et la refouler dans l'excavation parotidienne. Contrairement à ce qu'on observe pour le cancer, la peau, les muscles, les vaisseaux et les nerfs ne sont pas de bonne heure envahis. Le nerf facial est tantôt derrière, tantôt devant la tumeur, tantôt an milieu d'elle, mais il n'est jamais détruit II en est de môme des vaisseaux importants de la région, tels que la carotide, ii temporale et la maxillaire interne. Enfin, les ganglions lymphatiques eux-mêmes sont rarement altérés ou ne le sont qu'à une période avancée.

Les déformations qui résultent du développement de ces tumeurs sont variables; tantôt elles repoussent en avant le lobule de l'oreille, et en dédoublent la peau, tantôt elles compriment la partie cartilagineuse du conduit auditif, effacent sa lumière ou viennent faire saillie sur la région mastoïdienne. Dans certains cas, leur volume devient tellemenl considérable, qu'elles descendent jusqu'à la partie moyenne du cou ou même jusqu'à la clavicule et qu'elles entraînent, par leur poids, la tête de leur côté de telle sorte que les muscles du côté opposé sont for* tement tendus et que la colonne vertébrale finit par être déviée eif^ présenter une concavité du côté de la tumeur.

Au début, quelle que soit leur variété, ces tumeurs sont petiies, arrondies, globuleuses, indolentes. La peau qui les recouvre consent pendant un temps plus ou moins long sa coloration normale; elle est souvent parsemée de veinules dilatées qui lui donnent une teinU bleuâtre.

Au toucher la tumear est lobée ou lobulée, élastique, résistante par places, plus molle dans d'autres.

Outre ces signes qui sont communs à la plupart des sarcomes, on constate d'autres symptômes qui diffèrent suivant le point de départ ou lastruclure anatomique de la tumeur. Ainsi lorsqu'elle a son point de départ dans les glandules superficielles de la parotide, elle est petite, mobile sous la peau et sur les parties profondes et n*est retenue par aucun pédicule. Lors au contraire que son point de départ est dans le centre même de la glande, elle est profonde, mal circonscrite, peu mobile et comme enclavée dans la loge parotidienne. Elle peutôtre encore soulevée de bas en haul, mais elle ne peut être déplacée d'un côté ou de l'autre.

Dans quelques cas, on perçoit dans la tumeur des points fluctuants qui ne sont autres que des kystes (cystosarcomes), des épancbcments sanguins ou des parties de la tumeur ramollies et devenues gélatiniformes. D'autres fois, an contraire, ce sont des noyaux trèsdurs^ de petits lobes fibreux ou fibro-cartilagineux mélangés au reste du tissu morbide (sarcomes mixtes).

. Au début la marche est lente, surtout lorsque le sarcome est fascicule, car ce n'est alors qu'après des mois, ou même après des années, que la tumeur acquiert le volume d'une noix. Mais quand elle a atteint un certain développement, surtout si elle est embryoplastique, elle prend rapidement un accroissement insolite. Certaines causes, telles qu'une contusion ou une irritation quelconque, la menstruation, une grossesse paraissent exercer sur leur développement une véritable influence. C'est ainsi qu'après être restées longtemps stationnaires, elles peuvent acquérir rapidement le volume du poing, d'un œuf de poule ou, dans des cas exceptionnels, un volume encore plus considérable, celui d'une tête de fœtus, par exemple.

Lorsque la tumeur atteint ainsi un grand volume, la peau se tend, s'amincit, mais elle n'est généralement pas adhérente, à moins qu'elle ne soit enflammée ou dégénérée. Plus tard elle finit par s'ulcérer, mais cette ulcération, bien différente de celle du cancer, présente des bords à larges festons et non adhérents à la tumeur; au fond se trouvent âes lobules rosés qui ne saignent pas facilement et ne sécrètent pas UQ ichor fétide, comme cela a lieu dans le cancer.

Les troubles fonctionnels qui résultent du développement un peu considérable de ces sortes de tumeurs sont de la gêne dans les mouvements des mâchoires et dans la déglutition, des accès névralgiques ^s la tempe et dans les parties latérales du cou, qui sont produits P^Ia compression du nerf temporal superficiel ou des filets du plexus cervical, rarement une paralysie du facial ou des muscles de la face, des troubles dans la sécrétion de la salive parotidienne qui

tantôt est augmentée, tantôt diminuée ; enfin, un certain degré de surdité el des bourdonnements d'oreilles lorsque le conduit auditif externe est comprimé par la tumeur.

Mais quels que soient le volume qu'ait acquis la tumeur et les trooblés locaux ou fonctionnels qui en résultent, l'état général du malade n'est jamais altéré. A peine constate-t-on un peu de fièvre dans les cas où la peau s'enflamme ou s'ulcère.

Le pronostic est sérieux, car ces tumeurs, bien qu'elles ne se généralisent pas comme le cancer, récidivent sur place^ moins souvent cependant que pour la glande mammaire. En outre la gravité du pronostic peut être augmentée par le volume de la tumeur, son siège dans les parties profondes, les troubles fonctionnels auxquels elle donne lieu, etc.

Aucun traitement médical n'est applicable ici et l'ablation de la tumeur, quel que soit son volume, est le seul moyen d'en débarrasser les

malade^.

Cancer. — Le cancer de la parotide est beaucoup plus rare qu'on ne le croyait autrefois. Les anciens auteurs, en effet, donnent comme exemples de cancers un grand nombre de tumeurs chondromateuses on sarcomateuses arrivées à une période avancée de leur développement Les progrès de Tanatomie pathologique permettent aujourd'hui de mieux distinguer le carcinome et Tépithéliome.

On les observe de préférence chez des hommes âgés de trente i cinquante ans. Le cancer primitif est le plus commun; le cancer secondaire s'observe quelquefois à la suite du cancer des parties voisines, en particulier de celui du pharynx ou des joues. Dans ces cas, la parotide est envahie également par l'intermédiaire' des ganglions parotidiens qui émanent de la région.

Au point de vue de l'anatomie pathologique on doit distinguer quatre formes de cancers vrais de la parotide : le squirrhe, Vencéphaloide, VépithéUome tubulé et l'épi thé liame pavimenteux.

Le sqyJrrhe apparaît sous la forme d'une tumeur dure, fibreuse, parfois ligneuse, d'un blanc grisâtre à la coupe. Le plus souvent mal limité, il envoie des prolongements entre les lobules de laglandeel adhère fortement aux parties environnantes.

Vencéphaloide, moins dur, est également mal limité; il offre à la coupe un aspect iardacé et il est parsemé de tractus fibreux qui crient j sous le scalpel; on y voit par places de petits îlots de tissu adipeux interlobul.iire non encore envahis par la dégénérescence. Celle-ci atteint assez rapidement les tissus voisins, muscles, vaisseaux, nerfe et môme les os. L'aponévrose résiste pendant un certain temps, mais elle finit par céder sur un point et par laisser passer sous la peau la tumeur qui prend la forme d'un gros champignon. Le tissu cellulaire

sous-cutané et la peau contractent bientôt des adhérences et Unissent eux-mêmes par s*ulcérer.

Uépithéliome tubulé, Irôs-rare à la parotide, constitue une tumeur mal limitée^ d'un blanc jaunâtre, sans envoloppe fibreuse, friable, et présentant à la coupe un aspect granuleux. La pression en fait sortir de petits cylindres, ressemblant à du yermicelle cuit.

Au microscope on voit ce tissu morbide constitué par des cylindres épiihéliaux ramifiés en tous sens et anastomosés, et par un slroma fibreux offrant çà et là des foyers d'irritation embryonnaire qui peuvent faire saillie dans les canaux excréteurs. On rencontre parfois au milieu de ce tissu des noyaux cartilagineux.

Ce genre d'épithéliome détruit, dans le cours de son développement, non- seulement la glande en totalité, mais aussi les tissus voisins et se propage aux ganglions.

Vépithéliome pavimenteux a son point de départ dans la glande ellemême ou dans les ganglions lymphatiques de la région dégénérés consécutivement à un cancer de la peau voisine, de celle des lèvres ou du pharynx. Il représente une tumeur molle, friable, au centre de laquelle se trouve ordinairement un noyau gros comme une noisette, d'une consistance assez ferme et qui n'est autre qu'une masse épithéliale. Autour de ce noyau se trouve une matière moins cohérente, formée de petits grains agglomérés, dont le volume varie d'un quart de millimètre à un millimètre ; ces grains sont de petits amas épithéliaux groupés autour d'un canal obturé. Les cellules épithéliales de ces grains sont larges, plates, à contours anguleux, irréguliers et sans noyau bien défini (Verneuil). Cette variété d'épithéliome a été décrite par M. Ranvier sous le nom à'épithéliome perlé.

Relativement au point de départ, il faut distinguer le cancer qui se développe dans le tissu qui sépare les acini de la glande, de celui qui débute dans les canaux excréteurs eux-mêmes. Le premier, de beaucoup le plus fréquent, est celui que nous avons eu en vue dans la description* qui précède.

Celui qui a son point de départ dans les canaux excréteurs de la glande diffère de celui qui débute dans le tissu interstitiel en ce qu'à mesure qu'il se développe, il s'engage dans le canal de Slénon, le distend peu à peu de telle façon qu'il reste pendant très -longtemps comme enfermé dans ce canal lui-même, au moins pour une grande partie de son étendue, et peut y acquérir un volume assez considérable, comme on le voit sur la figure ci-contre (fig. 100), prise chez une malade que nous avons eu l'occasion d'opérer à l'hôpital Saint-Antoine. Au point de vue histologique, cette tumeur, examinée par M. Malassez, présentait la structure du carcinome (voy. fig. 161).

MO AFFeCTtONS DE LA BOUCnR ET DB SES

S'il est asseï facile, pièces en mains, et en s'aidant du micn»mpili de distinguer eolre elles, ces diverses varidlés de cancers, ccUl dislinclion est à peu pr^s impossible avant l'opéralioii. DiMas qu'elle seraii peu utile, lanl les symplômea et la marclic d'analogies.

En effet, toutes les fois que le cancer débute nu centre do la tidc il rev.H la forme d'une pelile masse dure, s'il s'agit d'un sqoinH

molle s'il «'agit d'un eucéphalolde, plutôt mobile en apfw* qu'en réaliKV, car avec nn peu d'atlention on s'aperçoit q«e fl mobiliti^ etl due au déplacement des lobules (glandulaires utn*.

Lorsqu'elle atteint le volume d'un œuf, la tumeur, aa lien de ' tendre l'aponévrose comme dans le sarcome, l'envahît, U détndl places, el se diSveloppe alors sous la peau il la inanître de dM gnons mous, adhérents, mal limités, à peine séparés les Ires, comme étranglés h leur base. Plus tard ce» milles

réunissent et forment un relief assez considérabJe. La peau qui les Muvre rougit, s'enflamme, se trouve peu à peu réduite à sa couche idermique et finit par s'ulcérer. Cette ulcération se recouvre de ïûles qui se desquament et s'élend rnpidement. Elle se creuse m en profondeur, le plus souvent son fond se tapisse de bourgeons ignants, ichoreux, fétides; les bords adhérents « tumeur deviennent le siège d'une végéta- •n luxuriante, et toute cette masse bourgeon- Ate se couvre de croûtes qui finissent par se ndiller et par donner lieu à ties hémorrhagies 03 ou moins abondantes.

1« cancer qui a son point de départ dans les maux excréteurs, sans doute à cause de la proclîon que lui accorde le canal qui l'enveloppe, moins de tendance à s'ulcérer rapidement le celui qui débute entre les acini de la pa- •lide. Hais ce qu'il y avait de plus reroar- *■"'"■ <6i-— Tumeur uble chet la malade que nous avons observée «conc. l'hApital Saint-Antoine et dont nous avons it représenter le dessin (fig. 160), c'était l'écoulement d'un lilide sanguin dans la cavité buccale par l'orifice externe du canal de tenon. Dans les tumeurs du sein, l'écoulement dusang par le marne- ■n est fréquent, mais nous ne sachions piis que l'écoulement du sang ifle canal de Stéoon ait été mentionné jusqu'ici dans les tumeurs > Il parotide.

Quelque soit te point de départ de la tumeur, les troubles fonctionfils varient suivant les organes comprimés ou envahis par elle. C'est ainsi qu'on observe des névralgies intenses, parfois même des >ralysies, lorsque le cancer envahit les nerfs nombreux de la région, legrande diliiculté et souvent même l'impossibilité de la masticaon, lorsqu'il atteint les muscles, en particulier le masséter et le emo-mastoldien, une grande Rêne do la déglutition quand il s'étend ic6té de l'articulation temporo-maxillaire, du pharynx ou du voile 1 palais. Ei^fln, les ganglions lymphatiques eux-mâmcs, en particu- !r ceux du cou, ne tardent pas à s'engorger quand il s'agii d'un carnome, et à subir la dégénérescence cancéreuse. Ils font d'abord illie sous forme de petites masses dures et fixes, puis Tinissent par réunir >i la tumeur et ne plus former avec elle qu'une seule masse ti devient de plus en plus considérable.

En même temps qu'apparaissent ces symptômes, l'état général du ilade s'altère de plus en plus; la cachexie elle-même finit par se oifesteret la mort survient après un délai qui varie de six mois h an. Il n'est pas rare de voir cette terminaison fâcheuse s'accélérer

AwiraSK"^^

APrECTIONB nX U BOUCne V.T DE SBS AWin ou tuSmc !>(3 manifesLer subitement à lu suite d'hémnrrbagîe» o^ CKlents rôr^brnux.

En résumé, le pronoslic est grave ; les traitemeDts mèdica impuissants, le traitement eliirurgical seul est indique ei l'ablation de la tumeur n'ei^t-eile proiiosableque si la prodoclti bille est petite, mobile, et s'il n'y a pas au voîsinafiie de gai^ généras. [1 faut en outre uvoir soin d'opérer largement poar| la récidive. Quand il y a des adhérence!) et des hémorrlHgic (;anles par ulcération des vaisseaus ou d<!s névralgie» inloléni l'cnviihissement de quelque» Miels nerveux, on peut coleier li principale avec le bistouri, en s'aidant de pinces liémosUtiqui reste par les caustiques. C'est dans ce cas seulement que cv me ralnire peut rendre de véritables services.

Tumeur* ■ous-pnrollilli'iuwi.

Les ganglions prorond» de la région parolidienne peuvenl point de départ de tumeurs au ml^me tiirp que ]«« ganglions i giun ccrricalc. Comme nous nous proposons, en purlani de ci niére, d'insister longuement ttur Ica considérations qui se rai auK diverses variél<!s de tumeurs ganglionnaires, nous y rcavt description des tumeurs des ganglions snus-parotiilîens. Ce leurs ft tort que les auteurs ont omis de mentionner ces lume rornient un groupe ù part dans la région parolidienDC. Nous b rons donc ji.is ici des adénites aiguOs ou chroniques, de* abi kystes, des ganglions scroruleux ou tuberculeux; nousdiron ment un mot des tumeurs ganglionnaires malignes de la rêgio quelles on peut donner le nom de cancer. En effet, ces lumei l'on désigne sous les noms de tumeurs cancéreuses des gangl de It/mpfiosarcomea, lorsqu'elles prennent naissance dans les ga profonds de la région parolidienne,' occupent d'abdrd la moi heure de cette région. Plus lard on voit apparaître des gang avant du sterno-mastoïdien et d'autres dans la région sus-cUvi De Ift trois phases assez distinctes suivant l'époque uù on lèse

Pour ce qui a trait à l'anatomic pathologique nous renverroi que pour les lymphadénomes, à la description que nous en fi parlant des tumeurs ganglionnaires du cou.

Les symptômes, la marche et le diagnostic méritent de non: plus longuement. En elFet la jiremière période est insidieuse : peu à peu apparaître sous la parotide une tumeur oITrant Ion ractèi-es du lymphadénome, c'est-à-dire une tudicur arronii limitée, non douloureuse, d'une consistance rappelant celU

561 *PTECTl(MB lïK IJl DOmiK KT PR «tS AmiWtW.

Parmi les tumeurs liquides, un anéviysme ne pourrait en im| qu'au cliirurgiun non pri^wnu. Il csl plus (lifDcrile de dire, «n ponction ciploialrici;. si un kysle contient priniitivcuenl > salive ou du sang. Dans les deux ras, Ia tumeur est arrondie, fluctni peu mobile ; mais les kystes salJvuircs sont plus fréquents, moini i que les kystes sanguins et ils en difTàrent surtout parce qn'ili cbiigent de volume pendant l'acte de la masiication. U IraiknMtf d'ailleurs est le mOme pour ce^ deux variétés de kysle«, de telle Mit qu'une erreur de diagnostic ne serait pas h regretter. ,

Les tumeurs solides, au début, ont entre elles beaucoup d'aialaipVJ Mais à mesure que leur volume augmonle. les caractém phy^quolf surtout la marche surfirent pour les dlirOiencicr.

L'adi^nome et le cboridronie oIFrent h peu pr^s le m^nie upni Celui-ci cependant est un peu plus dur, plus éliuttiqttc, pin» lohrt Tous deux ne perdent guère leur physionomie caraclérisliqw lorsqu'ils deviennent le aiége de régressions, de ilégéafmerMl kystiques ou d'inllammatlons. Tous deux ullrcnldes lobulrs pliK' tincls, plus unirormc:*, moins pftleux que les lipomes «t les mjxoan h moins qu'ils ne subissent la dégénérescence maligne, ce qui guère que pour les variétés mixtes que nous avons décrites, (lui pas, comme le sarcome, le curcinume ou répilhéliomp. de ti à contracter des adhérences avec les cuuctics superBcielirs couches prorondes. Ils sont moins douloureux, ne tlniMenl pt>,i eux, par entrntncr assez rapidement la paralysie Tacialc cl Ytafff^ ment des ganglions voisins, ni par s'ulcérer.

La marche des tumeurs bénignes est beaucoup plus tenli' ijwf^'l' des tumeurs malignes A ce point Je vue. l'hypertrophie parliellrFl'' cliondromc bénin sont surtout remarquables. Il faut souvent un^-n«J nombre d'années pour qu'ils atteignent un volume relativcmeol f^^ contrairement au sarcome et au cancer.

D'ailleurs, dans les cas douteux, si le chirurgien était oblirf <* tervenir de bonne heure, l'examen de lu pièce 11 l'icil nu el iottoot microscope tinirail par kvcrtous !câ doutes,

Op^ratiosi qni m praUqaeiit aiir U r^io* pavolUfaa**.

Nous écrirons en peu do mois l'ablation de la parotide el^»'»" meurs parotidiennos cl riiutopListie de cette région.

d'assez grandes difûcultés.

En effet, pour recouvrir cette perte de substance» les lambeau naturellement empruntés d'un côté h la partie postérieure de h de Tautre, à la peau qui recouvre la moitié supérieure du il mastoïdien. En décollant par une dissection attentive les tégun dans ces deux sens, on leur donne une laxité qui permet demi le vide et de les aflronter en passant par-dessus la solution de i nuilé. Mais qu*arrivc-t-il ^ Tendus par la suture, les .tégumeoi lieu de s'appliquer avec exactitude sur le fond de l'excavation f dienne, passent sur elle à la manière d'un pont, et leur adhérent |)arties sous-jacentcs devient impossible ou du moins très-difUcilC] même que pour la produire on aurait recours à la compressioi] tique qu*il faut éviter sous peine de mortifier les lambeaux.

C'est dans Tespoir de résoudre ces difficultés que M. Chassaig employé le procédé suivant qu'il appelle procédé de la cravate: il pruntc à la région sous-maxillaire une bande tégumcntaire lar( deux ou trois travers de doigt qui, prolongée par la pensée,!^ drait d'une oreille à l'autre, en passant sous le menton à la ma d'une cravate. Ce lambeau, taillé par hi méthode indienne, est ni jusqu'au sommet de la perle de substance à combler et Axé pi points de suture suivant les préceptes ordinaires.

ARTICLE V

MALADIES DES GKNCIVES

Iiétîoiit traniiuitkiaefl.

Les lésions trauroatiques des gencives n'ofTrenl pas d'intérêt spéciale » contusions simples, les piqûres, les incisions guérissent rapinent, sans exiger aucun traitement particulier. Les plaies consécues à Tavulsion des dents sont également sans importance; elles se Atrisent promptement et ne réclament pas d'autres soins que des ions avec de l'eau tiède et de l'eau de guimauve. Les plaies contuses, t déchirures et les décollements se réparent également avec une inde rapidité, à moins qu'ils ne. coïncident avec une fracture. Cette rnière seule doit alors attirer l'attention du chirurgien (voy. Fracres des maxillaires).

Il est très-rare de voir les plaies par arrachement se compliquer hémorrhagies inquiétantes. Lorsque cet accident se produit, il suffit, •ur y remédier, d'exercer sur la plaie une légère compression à l'aide i doigt, d'un petit tampon de charpie ou d'amadou et d'une mcnton- ^ UQ peu serrée, maintenant rapprochées les deux mâchoires. Si ce oyen était insuffisant, on toucherait la plaie, à plusieurs reprises, ecde petits pinceaux imbibés de perchlorure de fer^ en ayant soin recommander au malade de cracher aussitôt après pour ne pas aler ce médicament. EnGn dans les cas rebelles, surtout chez les ifants, on pourra recourir avantageusement à nos pinces hémostalues.

Inflamitmtîon. — - (OÎDgivite.)

l'inflammation des gencives ou la gingivite est aiguë ou chroqne.

La gingivite aiguë accompagne presque toujours la stomatite de ôme forme, se traduit par les mêmes symptômes et réclame le môme Utement. Nous n'en ferons donc pas ici une description spéciale. Nous pourrions en dire autant de la gingivite chronique, mais mme il est plus fréquent de la rencontrer isolément, nous en dirons elques mots.

3n l'observe surtout chez les enfants pendant la durée de la prêtre dentition et chez ceux plus â^'és qui sont d'une constitution )Ie, lymphatique ou dans certains états graves comme le diabète ou 3uminuric. Chez l'adulte, outre celle prédisposition spéciale, la rivite paraît avoir le plus souvent pour cause une carie dentaire lée ou non à Talvéolede la dent malade, ou le dépôt lartrique que rencontre souvent sur le collet des dents*

560 AFFECTIONS DE LA BOL'CIIR ET BK SFS AHKEXEB.

S'il est assez Tacile, pièces en moins, et en s'aidant du microscope, de distinguer entre elles, ces diverses variétés de cancers, celle dislinclion est à peu pri's impossible avant Topérnlion. Disons aussi qu'elle serait peu utile, tant les symptômes et la marche offrent d'analogies.

En cITct, toutes tes fois que le cancer diibiite nu centre de la parotide il rev<H la forme d'une petite masse dure, s'il s'agit d'un squirrbe,

Fie. ICO. — Sarcome i» Ira-canal îcul aire de la paroliJe s'engageanl daoi l'ialcn'* du canal Je Slûnon. (Uc nolru collecllan.)

molle s'il s'agit d'un cncéphaloïde, plutôt mobile en apparent qu'en rêalil<^, car avec un peu d'attention on s'aperçoit que «W mobilité est due au déplacement des lobules glanduhiires sains.

Lorsqu'elle atteint le volume d'un œuf, la tumeur, au lieu de ili*' tendre l'aponévrose comme dans le sarcome, l'envahit, la détruit p" places, cl se développe alors sous lii peau h la manière de cbanip)' gnons mous, adhérents, mal limités, à peine séparés les uns des «i' 1res, comme étranglés à leur base. Plus lard ces masses superficiell"

ArraCTIOHS DE LA SÉGIOM PABOTIDIBNNB. 56!

réunissent el forment un relier assez considérable. La peau qui les

;ouvre rougit, s'enOamme, se trouve peu à peu réduite à sa couche

idermique et finit par s'ulcérer. Cette ulcération se recouvre de

tûtes qui se desquament et s'étend rapidement. Elle se creuse

r» en profondeur, le plus souvent son fond se tapisse de bourgeons

gnants, ichoreux, fétides; les bords adhérents

i tumeur deviennent le siège d'une végéla-

n luxuriante, et toute celte masse bourgeon-

ite se couvre de croûtes qui finissent par se

dillep et par donner lieu à des hémorrhagies

!S ou moins abondâmes.

M cancer qui a son point de départ dans les

■aux excréteurs, sans doule à cause de la pro-

tion que lui accorde le canal qui l'enveloppe,

loîns de tendance à s'ulcérer rapidement

•- celui qui débute entre les acini de la pa-

ide. Hais ce qu'il y avait de plus remar- fic- '61.— Tumojr prf-

ible che2 la malade que nous avons observée ^opo. ""

'hôpital Saint-Antoine et dont nous avons

représenter le dessin (fig. 160), c'était l'écoulement d'un lide sanguin dans la cavité buccale par l'orifice externe du canal de non. Dans les tumeurs du sein, l'écoulement dusang par le mameest fréquent, mais nous ne sachions pas que l'écoulement du sang le canal de Sténon ait été mentionné jusqu'ici dans les tumeurs la parotide.

)ue) que soit le point de départ de la tumeur, les troubles fonctionis varient suivant les oi'ganes comprimés ou envahis par elle, i^'est ainsi qu'on observe des névralgies intenses, parfois mCme des ralysies, lorsque le cancer envahit les nerfs nombreux de la région, egrande dillîculté et souvent même l'impossibilité delà masticam, lorsqu'il atteint les muscles, en particulier le masséter et le ^mo-mastoïdien, une grande gène de la déglutition quand il s'étend icûté de l'articulation temporo-maxillaire, du pharynx ou du voile ■ palais. Enfin, les ganglions lymphatiques eux-mêmes, en particuir ceux du cou, ne tardent pas à s'engorger quand il s'agii d'un ear- Qome, et à subir la dégénérescence cancéreuse. Ils font d'abord illiesous forme de petites masses dures et fixes, puis finissent par rénnir & la tumeur et ne plus former avec elle qu'une seule masse li devient de plus en plus considérable.

En même temps qu'apparaissent ces symptômes, l'état général du <lade s'altère de plus en plus; la cachexie elle-même finit par se inifester et la mort sunient après un délai qui varie de six mois à > an. Il n'est pas rare de voir cette terminaison fâcheuse s'acrélércr

OU môme se manifester subitement à la suite d'hémorrhagies ou d'accidents cérébraux.

En résumé, le pronostic est grave : les traitements médicaux sont impuissants, le traitement chirurgical seul est indiqué et encore l'ablation de la tumeur n'est-elle proposable que si la production mo^ bide est petite, mobile, et s*il n'y a pas au voisinage de ganglions dégénérés. Il faut en outre avoir soin d'opérer largement pour prévenir la récidive. Quand il y a des adhérences et des hémorrhagies menaçantes par ulcération des vaisseaux ou des névralgies intolérables par l'envahissement de quelques filets nerveux, on peut enlever la masse principale avec le bistouri, en s'aidant de pinces hémostatiques, et le reste par les caustiques. C'est dans ce cas seulement que ce mode opératoire peut rendre de véritables services.

Tumeurs sous-parotidicnnes.

Les ganglions profonds de la région parotidienne peuvent être le point de départ de tumeurs au même titre que les ganglions de la ré- |j;ion cervicale. Gomme nous nous proposons, en parlant de cette dernière, d'insister longuement sur les considérations qui se rattachent aux diverses variétés de tumeurs ganglionnaires, nous y renverrons la description des tumeurs des ganglions sous-parotidiens. C'est d'ailleurs à tort que les auteurs ont omis de mentionner ces tumeurs, qui forment un groupe à part dans la région parotidienne. Nous ne parlerons donc pas ici des adénites aiguCs ou chroniques, des abcès, des kystes, des ganglions scrofuleux ou tuberculeux; nous dirons seulement un mot des tumeurs ganglionnaires malignes de la région, auiqucUcs on peut donner le nom de cancer. En effet, ces tumeurs, que Ton désigne sous les noms de tumeurs cancéreuses des ganglions ou de lymphosaîromes, lorsqu'elles prennent naissance dans les ganglions profonds de la région parotidienne,' occupent d'abord la moitié inférieure de cette région. Plus tard on voit apparaître des ganglions en avant du sterno-masloïdien et d'autres dans la région sus-claviculaire. De là trois phases assez distinctes suivant l'époque oîi on les examine.

Pour ce qui a trait à Tanatomie pathologique nous renverrons, ainsi que pour les lymphadénomes, à la description que nous en ferons cd parlant des tumeurs ganglionnaires du cou.

Les symptômes, la marche et le diagnostic méritent de nous arrétff plus longuement. En effet la première période est insidieuse ; on voit peu à peu apparaître sous la parotide une tumeur offrant tous les caractères du lymphadénome, c'est-à-dire une tuiheur arrondie, bien limitée, non douloureuse, d'une consistance rappelant celle des lu*

meurs fibro!des et peu mobile, à cause de la profondeur où elle siège. Elle augmente insensiblement de volume et conserve les caractères des tumeurs bénignes pendant un temps assez long, qui peut varier de quelques mois à plusieurs années. Puis on voit se former d'autres tumeurs sous-jacentes à la première, situées an-dessous du sterno* mastoïdien et qui se développent habituellement avec beaucoup plus de rapidité, tout en conservant aussi les caractères de ganglions simplement hypertrophiés. Mais bientôt apparaissent plus bas, jusque dans la région sus-claviculaire, d'autres ganglions. C'est alors que le chirurgien reconnaît qu'il s'agit de tumeurs malignes. Car non*seulement cette propagation à plusieurs ganglions est toujours pour lui un phénomène redoutable, mais les premiers perdent leur mobilité, contractent des adhérences avec les organes voisins, deviennent le siège de douleurs lancinantes et s'accroissent rapidement au point de causer des difformités très-choquantes. Il est rare que les malades, dans ces cas, présentent la teinte cachectique.

L'ablation, aussi large que possible, est le seul traitement qui convienne à cette variété de tumeurs, et encore la récidive est-elle à craindre le plus souvent. Ce sont généralement les ganglions de la région qui paraissaient sains et que, par suite, on avait cru devoir respecter, qui deviennent le point de départ de cette récidive.

Indépendamment des tumeurs ganglionnaires on peut rencontrer sous la parotide des tumeurs lipomateuses. C'est ainsi que Demarquay a observé chez un homme de cinquante ans un lipome datant de plusieurs années et qui avait le volume d'un œuf de poule. Cette tumeur était molle, fluctuante et offrait tous les caractères des lipomes plus superficiels. En l'ouvrant, le chirurgien reconnut qu'elle était entièrement recouverte par la parotide saine et qu'elle envoyait un prolongement sous la branche montante du maxillaire. L'examen anatomique démontra qu'il s'agissait d'un lipome enkysté par une membrane cellulo-fibreuse.

Diagnostic différentiel des tumeurs de la région parolidienne.

Les tumeurs de la peau, du tissu cellulaire et des ganglions souscntanéssont trop superficielles pour pouvoir être confondues avec les tumeurs parotidiennes et sous-parotidiennes.

Il est habituellement facile de distinguer une tumeur complètement liquide d'une tumeur complètement solide, mais il y a quelquefois de la difficulté à dire à quelle variété de tumeurs liquides ou solides on ^ affaire et, surtout pour ces dernières, de dire de bonne heure si la tumeur sera bénigne ou maligne.

Parmi les tumeurs liquides, un anévrysme ne pourrait eu imposer qu'au chirurgien non prévenu. Il est plus difficile de dire, avant la ponction exploratrice , si un kyste contient primitivement de la salive ou du sang. Dans les deux cas, la tumeur est arrondie, fluctuante, peùmobile;maisleskyslessalivaires sont plus fréquents, moins colorés que les kystes sanguins et ils en diffèrent surtout parce qu'ils changent de volume pendant Tacte de la mastication. Le traitement d'ailleurs est le môme pour ces deux variétés de kystes, de telle sorte qu'une erreur de diagnostic ne serait pas à regretter.

Les tumeurs solides, au début, ont entre elles beaucoup d'analogies Mais à mesure que leur volume augmente, les caractères physiques et surtout la marche suffisent pour les différencier.

L'adénome et le chondrome offrent à peu près le même aspect. Celui-ci cependant est un peu plus dur, plus élastique, plus lobule. Tous deux ne perdent guère leur physionomie caractéristique que lorsqu'ils deviennent le siège de régressions, de dégénérescences kystiques ou d'inflammations. Tous deux offrent des lobules plus distincts, plus uniformes, moins pâteux que les lipomes et les myxomes, à moins qu'ils ne subissent la dégénérescence maligne, ce qui n'arrive guère que pour les variétés mixtes que nous avons décrites. Ils n'oot pas^ comme le sarcome^ le carcinome ou Tépithéliome, de tendance à contracter des adhérences avec les couches superGcielles ou les couches profondes. Ils sont moins douloureux, ne finissent pas^comme eux, par entraîner assez rapidement la paralysie faciale et l'engorgement des ganglions voisins, ni par s'ulcérer.

La marche des tumeurs bénignes est beaucoup plus lente que celle des tumeurs malignes. A ce point de vue, l'hypertrophie partielle et le chondrome bénin sont surtout remarquables. Il faut souvent un grand nombre d'années pour qu'ils atteignent un volume relativement petit, contrairement au sarcome et au cancer.

D'ailleurs, dans les cas douteux, si le chirurgien était obligé d'intervenir de bonne heure, l'examen de la pièce à l'œil nu et surtout au microscope finirait par lever tous les doutes.

Opéraiîoni qui te pm tiquent lur la région parotîdienne.

Nous écrirons en peu de mots l'ablation de la parotide cl des tumeurs parotidienncs et Tautoplastie de celte région.

AFFECTIONS DE LA RiïGlON' PAROTIDIEMNB. 565

Ablation de la parotide et des tumeurs parotidienncs.

Autrefois, les chirurgiens rejetaient Tablation de la parotide dans la crainte de ]a paralysie provenant de la blessure du facial et des hémor- *bagies dues à la section de la carotide ou de ses branches. Les >talistiques de Bérard, Von Burns, etc., ont démontré que cette ablaion, qu'elle soit partielle ou totale, même pour des tumeurs volumileuses, est sans grand danger pour les malades.

Lorsque cette opération est indiquée il faut respecter de son mieux es vaisseaux et nerfs importants de la région. S'agit-il, par exemple, l'une hypertrophie partielle, d'un chondrome, d'un adénome, il im- >orte, surtout si la tumeur est superficielle, de l'énucléer et de Tenever en respectant les branches du nerf facial. Mais s'il s'agit de umeurs cancéreuses il faut opérer aussi largement que possible pour te laisser aucune portion de tissu cellulaire, de muscles ou même d'os lyant contracté quelques adhérences avec la tumeur.

Le manuel opératoire variera dans ces deux cas; si la tumeur est lénigne, mobile, il faut reporter Tincision en arrière, en se rappro- Jiant du conduit auditif et du lobule de l'oreille, aGn de bien disséquer a tumeur sans craindre autant de blesser le nerf facial. Une incision 'erticale ou des incisions en Y renversé, par exemple, suffiront dans on nombre de cas pour obtenir ce résultat, elles auront en outre avantage de dissimuler autant que possible la cicatrice dans le sillon irotidien. Si la tumeur est cancéreuse, l'incision doit être faite surut en vue de pouvoir disséquer largement et profondément. Dans tous les cas, voici comment on opère : Dans un premier temps on incise la peau et le tissu cellulaire; dans second on les dissèque sur toute la surface de la tumeur et on met e-ci à nu. Dans le troisième on détache la tumeur des parties vois, en commençant autant que possible par son bord postérieur, étache ensuite son bord supérieur et son bord inférieur en metdes pinces hémostatiques sur tous les vaisseaux. On arrive ainsi a face postérieure qui s'enfonce plus ou moins loin dans le creux idien et ensuite sur son bord antérieur le plus rapproché des filets '.rf facial et du muscle masséter. On isole la tumeur avec l'exé du doigt ou d'une spatule, pour avoir moins de sang et pour *le moins possible les filets nerveux. Si la tumeur est volumi- ^t si la dissection doit s'étendre au loin, on peut recourir au tranchant et à Técraseur pour faire la dissection, au besoin ir les parties profondes, si elles sont suspectes, avec la pâte de n ou faire de l'hémostasie définitive avec nos pinces, afin de r les chances de i'hémorrhagie.

566 AFFECTIONS DE LA BOUGES £T Dfi SBS ANNEXES.

Aatoplastie parotidiennc.

L^'iutoplastic de la région parotidiennc est indiquée quand il s'agit de combler les pertes de substance que produisent les projectiles ou que laissent, après leur ablation, les tumeurs qui siègent dans l'excavation située entre le bord postérieur de la mâchoire inférieure, l'apophyse mastoïde et le muscle sterno-mastoïdîen. Elle offre parfois d'assez grandes difflcultés.

En effet, pour recouvrir cette perte de substance, les lambeaux sont naturellement empruntés d'un côté à la partie postérieure de la joue, de l'autre, à la peau qui recouvre la moitié supérieure du stemomastoïdien. En décollant par une dissection attentive les téguments, dans ces deux sens, on leur donne une laxité qui permet démasquer le vide et de les affronter en passant par-dessus la solution de continuité. Mais qu'arrivc-t-il ? Tendus par la sulure, les ^téguments, au lieu de s'appliquer avec exactitude sur le fond de l'excavation parotidiennc, passent sur elle à la manière d'un pont, et leur adhérence lui parties sous-jacentes devient impossible ou du moins très-diflicile, alors même que pour la produire on aurait recours à la compression, pratique qu'il faut éviter sous peine de mortifier les lambeaux.

C'est dans Tespoir de résoudre ces difficultés que M. Chassaignaca employé le procédé suivant qu'il appelle procédé de la cravate: il emprunte à la région sous-maxillaire une bande téguraentaire large de deux ou trois travers de doigt qui, prolongée par la pensée, s'étendrait d'une oreille à l'autre, en passant sous le menton à la manière d'une cravate. Ce lambeau, taillé par hi méthode indienne, est ramené jusqu'au sommet de la perte de substance à combler et fixé par des points de suture suivant les préceptes ordinaires.

ARTICLE V

Nous étudierons successivement les lésions traumatiques^ lesinfia»" malionsy les ulcérations et les tvmeurs des gencives.

Xiétionf tramnalîqiiM.

Les lésions traumatiques des gencives n'ofTrcnt pasd*inlérôt spécial, es contusions simples, les piqûres, les incisions guérissent rapicment, sans exiger aucun traitement particulier. Les plaies consécuves à Tavulsion des dents sont également sans importance; elles se icatrisent promptement et ne réclament pas d^autres soies que des étions avec de Teau tiède et de Tcau de guimauve. Les plaies contuses, 15 déchirures et les décollements se réparent également avec une rande rapidité, à moins qu'ils ne. coïncident avec une fracture. Cette ernière seule doit alors attirer Tattention du chirurgien (voy. Pracires des maxillaires).

Il est très-rare de voir les plaies par arrachement se compliquer 'hémorrhagies inquiétantes. Lorsque cet accident se produit, il sufût, our y remédier, d'exercer sur la plaie une légère compression à Taide u doigt, d'un petit tampon de charpie ou d'amadou et d'une mentoniëre un peu serrée, maintenant rapprochées les deux mâchoires. Si ce loyen était insuffisant, on toucherait la plaie, à plusieurs reprises, ^ec de petits pinceaux imbibés de perchlorure de fer^ en ayant soin e recommander au malade de cracher aussitôt après pour ne pas valer ce médicament. Enfin dans les cas rebelles, surtout chez les

ifants, on pourra recourir avantageusement à nos pinces hémosta-

lues.

Inflammation. •— (Gingivite.)

'inflammation des gencives ou la gingivite est aiguë ou chro-

le.

\ gingivite aiguC accompagne presque toujours la stomatite de

ic forme, se traduit par les mômes symptômes et réclame le môme

ement. Nous n'en ferons donc pas ici une description spéciale.

us pourrions en dire autant de la gingivite chronique, mais

le il est plus fréquent de la rencontrer isolément, nous en dirons

ues mots.

l'observe surtout chez les enfants pendant la durée de la pre-

dentition et chez ceux plus àf^és qui sont d'une constitution

lymphatique ou dans certains états graves comme le diabète ou

inurie. Chez l'adulte, outre cette prédisposition spéciale, la

e parait avoir le plus souvent pour cause une carie dentaire

ou non à Talvéolede la dent malade, ou le dépôt tartrique que

contre souvent sur le collet des dents*

568 AFFECTIONS DE LA BOUClIi: ET DE SES ANNEXES.

Au début celle affection s'annonce par une gêne pu même par une douleur assez vive pendant la maslication. La gencive saigne facilement au moindre contact, l'haleine devient félide. Si l'on fait ouvrir la bouche, on voit que la face antérieure et quelquefois la face poslérieure de la gencive sont tuméfiées, d'un rouge vermeil^ fongueuses à la manière des bourgeons charnus. Le bord libre est souvecl assez boursouflé pour recouvrir en partie les couronnes des dents (gingivite fongueuse). Chez d'autres malades on aperçoit, entre le bord libre de la gencive et la face antérieure des dents correspondantes, une petite couche de pus provenant de la surface, ou bien de Tépaisseur, ou même de la portion alvéolo-dentaire de la muqueuse, ce dont il est facile de s'assurer en exerçant sur elle une légère pression {gingivite purulente). D'autres fois, outre le gonflement, la rougeur et la suppuration, on constate au niveau d'une ou de plusieurs dents une ulcération qui peut être limitée au bord libre et à la surface de la gencive, mais qui peut aussi se prolonger sur la face profonde, au point de décoller ses adhérences avec le collet de la dent et avec le bord alvéolaire {gingivite ulcéî^euse). Quand cette ulcération se trouve sur la face postérieure de la gencive, il est quelquefois difficile de la découvrir autrement qu'à l'aide du miroir des dentistes.

La gingivite chronique, abandonnée à elle-même, est d'une longue durée, elle présente des exacerbations pendant lesquelles la douleur, la rougeur et le gonflement augmentent d'intensité. Si le chirurgien n'y remédie pas de bonne heure, Tinflammalion finit par se propager au périoste alvéolo-dentaire et par s'accompagner des symptômes de celle maladie que nous décrirons plus loin.

La gingivite chronique est facilement reconnaissable aux caractères que nous venons d'énumércr. Tout au plus pourrait-on la confondre avec le gonflement scorbulique des gencives ; celui-ci en diflièrepar la coloration qui est violacée au lieu d'être rouge, par récoulenaeot plus facile el plus abondant du sang, par une plus grande fétidité de l'haleine el surtout par un état général plus grave (voy. Scorbut).

Le Irailemenl consiste eu attouchements répétés tous les deuxoo trois jours avec un caustique ou le fer rouge. L'acide chlorhydriqae pur ou mélange h parties égales avec du miel rosal et l'acide chromi- (luesont les caustiques qui conviennent le mieux. Ce traitement réussi! ai?scz promptement dans les formes suppuralive et ulcéreuse; iNo'^ être prolongé dans la forme fongueuse. Si la gingivite a pour cause un dépôt de tartre sur les dents, il faut, avant tout, l'enlever par un procédé que nous ferons connaître en parlant des maladies des dents.

A ce traitement local doit toujours être associé un traitement général approprié.

VhlegmoB. — Abeèt. — (Vamlit.)

Il se forme quelquefois dans le tissu des gencives des phlegmons et des abcès, ordinairement peu considérables, qui s'étendent aux parties environnantes et qui peuvent exceptionnellement atteindre le volume d'une noisette ou même d*une noix. Déterminés le plus souvent par une carie dentaire, ils sont, d'autres fois, produits par une violence extérieure, par l'introduction d'un corps étranger, soit dans le tissu même des gencives, soit entre ce tissu et le collet de la dent ou par l'enchatonnement d'une dent.

La douleur, la chaleur et la rougeur vermeille des gencives, qui deviennent livides à mesure que la tumeur fait des progrès, sont caractéristiques de celte affection, qui se termine rarement par résolution. En général, au bout de cinq ou six jours, il se forme un point blanc qui s'ouvre de lui-même, si l'art n'intervient pas auparavant; il s'en écoule une certaine quantité de pus, puis l'ouverture se cicatrise. Quelquefois l'abcès gagne en étendue, atteint les os qu'il dénude et produit des fistules presque intarissables. Il importe donc de donner issue au pus le plus tôt possible et, pour prévenir la récidive des abcès, d'extraire la dent qui, dans le plus grand nombre de cas, en est la cause première. Du même coup, on guérira la fistule.

Lorsque le phlegmon reconnaît pour cause l'éruption difficile ou l'enchatonnement de la dernière molaire, il peut donner lieu à des accidents d'autant plus graves que la dent est plus ou moins complètement recouverte par la muqueuse. Les accidents qui peuvent en résulter sont le décollement de la muqueuse gingivale, le resserrement des mâchoires produit par la contraction tonique du masséter et des temporaux, quelquefois la nécrose de l'os ; sous l'influence de ce resserrement les matières putrides séjournent dans la cavité buccale et l'absorption de ces matières cause un véritable empoisonnement putride.

Lorsque l'enchatonnement d'une dent existe, il faut débrider largement à l'aide du bistouri. Si l'on n'a pu empêcher la contracture des ni&cboires, celle-ci sera combattue par les moyens que nous ferons connaître plus loin (voy. contracture des mâchoires). Pour empêcher le séjour du pus dans l'intérieur de la bouche, on a recours à des larges fréquents avec des liquides antiseptiques et à la cautérisation ^tcs parties ulcérées. Enfin l'extraction de la dent enchatonnée ou enkystée sera souvent le seul nxoyen auquel on devra recourir, dès que '^ permettra le desserrement des mûchoires,

liLATON. — PATH. CHIR. IV. —37

Uloérationi.

Outre la gingivite ulcéreuse à forme inflammatoire que nous avons décrite, on rencontre sur les gencives des ulcérations scrofuleuses, syphilitiques ou cancéreuses. Ces dernières seront décrites plus loin. Les premières sont rares : leur description est encore à faire. Leur fond est grisâtre, leurs bords sont taillés à pic : leur largeur est quelquefois de 2 ou 3 centimètres. Elles sont difficiles à guérir et ont une grande tendance à reparaître lors même qu'à un traitement général approprié on ajoute des gargarismcs au chlorate de potasse, des cautérisations au fer rouge, au nitrate acide de mercure^ & la teinture d'iode ou à l'acide chromique.

Ramollitteineni.

Les gencives, soit spontanément, soit sous l'influence de causes diverses, peuvent se ramollir. On distingue deux espèces de ramollissements, le ramollissement jaune et le ramollissement rouge.

Le ramollissement jaune a été décrit, pour la première fois, par M. Delestre. 11 apparaît généralement, sans cause appréciable, entre trente et quarante ans, de préférence chez les femmes.

Au début, il passe le plus souvent, inaperçu, le bord libre des gencives devient peu à peu irrégulier, bossue, noueux, forme un bou^ relet saillant et arrondi au-dessous duquel la muqueuse paraît déprimée.

Les gencives perdent peu à peu leur transparence, leur coloration, leur consistance : elles prennent une teinte mate, d'un blanc jaunâtre, comparable à celle de la crème de lait; leur bord libres^ termine brusquement, de telle sorte que les dents paraissent allongées. La mastication devient difûcile et même douloureuse; les malades se plaignent que les aliments ne trouvent plus la même résistance sous leurs dents, qui deviennent, disent-ils, comme dn colon. Celles-ci se dévient, s'ébranlent et finissent par tomber sans qu'on puisse constater aucune trace de périostite, de carie ou d'une auire altération alvéolo-dentaire. Une fois les dents tombées, les gencives reprennent leur aspect normal et la maladie borne là ses ravages.

Le ramollissement rouge reconnaît, au contraire, un grand noinbï* de causes locales ou générales; les premières sont une simple congestion des gencives, une stomatite, une angine, une périostitealvéolodentaire, une carie, une nécrose, une aff*ection quelconque desn^tinc^

MALADIES DES GIîINCIVES. 571

des dents, l'éruption difficile de la dent de sagesse, raccumulation du tartre, ou bien un traumatisme, des contusions répétées, comme cela s'observe chez les ouvriers verriers qui, avec le tube dont ils se servent pour souffler le verre, heurtent constamment le bord antérieur des gencives ; la présence dans la bouche de pièces artificielles mal ajustées, l'action directe de corps étrangers, de substances irritantes telles que le tabac, certains aliments ou des poussières insolubles comme celles auxquelles sont exposés les tailleurs de cristaux, les émailleurs, ou des vapeurs acides, en particulier des vapeurs phosphorées. (Voy. Nécrose phosphorée,) Les causes générales sont les maladies caractérisées par une altération du sang, telles que le scorbut, le purpura, la chlorose, Tanémic, la leucocythémie , Tintoxication plombique ou mercurielle, les pyrexies, les états cachectiques, enfin la glycosurie qui en est la cause la plus fréquente. (Voy. Gingivite,)

Tantôt le ramollissement rouge est limité au bord libre des gencives; tantôt il envahit toute la muqueuse et se propape même aux parties voisines. Dans le premier cas, on constate seulement au niveau des gencives de la rougeur, de la chaleur, de la douleur au toucher, parfois quelques petites ulcérations ; la mastication est gênée ; dans le second cas, à ces phénomènes s'ajoutent rallongement apparent, rébranlement des dents et les signes de la périostite alvéolo-dentaire. (Voy. ce mot.)

Le ramollissement des gencives est sans gravité et guérit rapidement quand il se rattache à une cause locale; il est très-rebelle, au contraire, quand il est la conséquence d'un état morbide général et ne disparait qu'avec Tamélioration de cet état morbide.

Dans le premier cas, il suffit de recourir à l'administration du chlorate de potasse à Tintérieur et à quelques applications de teinture d'iode ou d'acide chromique, dans les cas les plus rebelles. Dans le second, il faut uniquement s'appliquer à combattre la maladie générale qui est la cause du ramollissement; celui-ci ne disparaîtra qu'avec elle.

Hypertrophie congénitale.

L'hypertrophie congénitale des gencives est très-rare. Salter, Gross, Mac-Gillivray, Heat et Watermann en ont cité quelques exemples. 0Je se rencontre de préférence chez les enfants bcrofuleux; on Va ^•>sepvée une fois chez un enfant épileptique ; chez un autre elle coïncidait avec un développement exagéré du système pileux.

Cette hypertrophie porte à la fois sur les gencives et sur les bords alvéolaires des mâchoires. Dans certains cas, elle se développe principalement du côté de la face interne des m&choires et envahit toute la voûte palatine. Elle se manifeste dès les premiers mois de la vie; en peu de temps elle acquiert un développement parfois assez considérable pour rendre impossible Tocclusion de la bouche et pour maintenir les lèvres écartées. La masse morbide prend alors une forme lobulce et une teinte rosée; elle est ferme, insensible au toucher. Elle n'empôche pas le développement normal des dents qui sont comme enfoncées au milieu de ces excroissances et qui, dans quelques cas, présentent également un volume exagéré.

Le seul traitement qui puisse débarrasser les malades de celle affection est l'excision des parties molles avec le bistouri et de la portion alvéolaire avec la gouge : on cautérise ensuite au fer rouge.

TmiMiirf. — ZpoUf.

On désignait autrefois sous le nom d^épulis toutes les tumeurs des gencives, quelle que fût leur nature. On décrivait également sous le nom de polypes simples ou fongueux, toutes celles qui, dans le cours de leur développement, se pédiculisaient. Grâce aux progrès de i'anatomie pathologique on peut aujourd'hui distinguer entre elles, comme dans les autres régions, ces diverses tumeurs, qui sont : les tumeurs ('reciiies, les polypes, les anévrysmes de i artère dentaire^ Xcslipomes^ les fibvomeSy les myéloplaxomes, les fiàîv-plaxotncs et les épitkéliomei. Nous ne parlerons ici que des tumeurs de la fibro-muqucuse gingivale. Celles qui envahissent secondairement le tissu osseux sousjacenl, de môme que celles qui débutent dans les os et se propagent ensuite aux gencives, seront décrites à propos des tumeurs des maxillaires.

Tumeurs érectiles, — Les tumeurs érectiles peuvent naître primilivemcnt dans les gencives ou s*y étendre consécutivemenL Nous en avons observé de congénilales; dans ce cas elles coïncident généralement avec des tumeurs semblables des lèvres et du plancher de la bouche. Ces tumeurs, d'ailleurs très-rares, présentent les mêmes caractères que dans les autres régions. 11 est habituellement facile de les reconnaître en raison de leur siège superficiel, de leur coloration violacée, de leur consistance spongieuse, de leur réduclibilil^« des battements qu'elles présentent dans toute leur étendue. On sait» en outre, que leur volume augmente et que leur coloration devient plus foncée sous l'influence des efforts et des cris. On pourrait sup-

poser, en raison du voisinage des dents et du travail de la dentition, qu'elles présentent une grande tendance à s'ulcérer et à donner lieu à des hémorrhagies graves; il n'en était pourtant pas ainsi dans le petit nombre de cas que nous avons eu l'occasion d'observer.

Parmi les tumeurs des gencives qui peuvent le mieux les simuler, nous citerons surtout les myéloplaxomes, à cause de leur coloration spéciale et de la consistance molle que présentent quelques-unes d'entre elles. Mais il suffit d'être prévenu de la possibilité de cette erreur pour l'éviter.

Tant que ces tumeurs sont limitées et n'occupent qu'une petite étendue des gencives, il est facile de les détruire à l'aide de cautérisations. Au contraire, quand elles s'étendent au loin, il ne reste d'autres ressources que de faire Thémoslase préventive sur les régions voisines et de pratiquer des injections coagulantes. Mais le traitement offre surtout de grandes difficultés, lorsqu'au lieu d'être limitées aux parties molles, ces tumeurs s'étendent dans l'épaisseur des os maxillaires. Dans ces cas, en effet, elles rendent l'avulsion des dents dangereuse et nécessitent l'emploi d'une compression méthodique ou des caustiques coagulants appliqués avec énergie sur les parties osseuses.

Polypes fongueux. — On rencontre parfois aux gencives des polypes qui se développent aux dépensde la muqueuse et de la pulpe dentaire. Ce sont, en général, des papillomes petits, d'une coloration grisâtre oa rouge&tre, non douloureux, qui saignent facilement et provoquent rapidement de la suppuration. Le traitement consiste à les détruire par le bistouri et les cautérisations.

Anévrysmes de l'artère dentaire. — Ils sont d'une rareté telle qu'on les trouve à peine mentionnés dans les auteurs. Ils sont faciles à reconnaître en raison de leur position superficielle et des battements isochrones à ceux du cœur et du pouls dont ils sont le siège. Leur gravité tient à la fréquence des hémorrhagies parfois foudroyantes auxquelles ils donnent lieu.

Lipomes. — Ils sont rares; cependant il en a été observé quelques exemples. Ils occupent de préférence la face antérieure de la gencive inférieure, sont limités à un seul côté et se présentent sous la forme d'une tumeur lisse, molle, fluctuante, adhérente au périoste, mais non adhérente à la muqueuse qui la recouvre et que l'on peut facilement faire glisser au devant d'elle. Cette tumeur peut acquérir le volume d'un œuf de pigeon; elle se développe graduellement, avec une extrême ^Cïrteur et sans occasionner de douleurs. Dans un cas observé par MM. Thomas et Cornil, l'examen microscopique y révéla la présence ^ccloisons detissuconjonctif et une quantité considérable de grosses ^Meules adipeuses ayant la même forme et la même disposition que ^^Qs le tissa cellulaire sous-cutané. L'ablation à l'aide du bistouri

57/i AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

est le seul mode de traitement qui convienne à ces sortes de tumeurs. Il suffit d'aviver la muqueuse transversalement, et de pratiquer la dissection de la tumeur pour en obtenir facilement la guérison.

Fibromes, — Contrairement aux tumeurs qui précèdent, les fibromes des gencives sont très-fréquents. Ils sont uniques ou multiples. Ils débutent généralement sur le bord libre, au voisinage des dents, et souvent sur des gencives préalablement ramollies. Ils apparaissent sous forme de petites saillies arrondies, non lobulées, lisses à la surface, un peu plus colorées et vascularisées que le tissu même des gencives, sessiles ou légèrement pédiculées, rarement saignantes, offrant, au toucher, une consistance fibreuse, implantées manifestement dans le chorlon muqueux de la gencive ou dans la lame snpe^ ficiellc du périoste. Un peu plus tard les vaisseaux de leur surface deviennent plus apparents, ils saignent plus facilement et déterminent de la gône et un peu de salivation, surtout pendant la mastication. Tout en augmentant de volume, ils conservent leurs caractères. Si les dents sont saines, ils les recouvrent sur une de leurs faces, dont ils conservent l'empreinte, sans trop se laisser entamer par elles. S'il y a un intervalle entre les dents, comme cela arrive après la disparition d'une ou de plusieurs d'entre elles, au lieu de se développer seulement sur les bords antérieur ou postérieur de la gencive, ces tumeurs tendent à combler cet intervalle, et finissent par s'élever au-dessus des dents dont elles recouvrent le bord libre en môme temps que les faces. C'est alors surtout qu'elles deviennent saignantes et qu'elles causent le plus de troubles fonctionnels. Elles ont peu de tendance à envahir le tissu osseux sous-jacent, mais en grossissant elles peuveiil le refouler et y creuser des empreintes.

La marche de ces tumeurs est lente et, comme elles sont habituellement peu douloureuses, les malades les portent déjà depuis longtemps quand ils viennent consulter le chirurgien.

L'ablation à l'aide du bistouri et de la rugine, suivie de lacompressioo avec les doigts ou avec une éponge que les malades fixent solidemeol entre leurs dénis, au niveau de la plaie, est le meilleur mode de traitement. En raison de l'irrégularité de la surface d'implantation, delà présence des dents et des parties voisines qu'il importe de ménager, il vaut mieux recourir à ce mode de dissection que d'employer le> caustiques ou le fer rouge. Toutefois, pour éviter la récidive, il sera bon de cautériser, après l'opération, avec un peu de percblorure df fer et plus tard de réprimer les bourgeons charnus avec le crajon de nitrate d'argent ou Tacide chromique.

Myéloplaxomes, — Comme pour les fibromes, nous décrirons seulement les tumeurs à myéloplaxes types, c'est-à-dire celles qui sont presque uniquement constituées par l'élément myélopiaxique. Nou^

renverrons aux fibro-plaxomes la description des myéloplaxomes mixtes, c*est-à-dire de ceux dans lesquels Télément embryoplastique entre pour une large part.

Les myéloplaxomes types sont assez fréquents aux gencives; ils apparaissent généralement, sans cause appréciable^ chez des jeunes gens de vingt à trente ans, soit à la ipâchoire supérieure, soit à Tinférieure. Us prennent naissance dans le périoste et plus particulièrement à la face profonde de cette membrane, soit dans l'espace interdentaire, soit dans le périoste alvéolo-dentaire^au niveau du collet <!e la dent (Salter) ou plus profondément (Magitot), soit dans la paroi alvéolaire elle-même et plus spécialement dans une cloison commune à deux alvéoles, soit enfin aux dépens de la couche de moelle osseuse qui se trouve à la face profonde du périoste.

Au début, elles forment sur la face antérieure de la gencive une petite saillie rougeâtre, présentant à peine le volume d'un pois, lisse et indolente. Peu à peu cette saillie augmente de volume, et acquiert celui d'un gros marron, d'un œuf de poule ou même d'une poire; leur surface est lisse, luisante, mamelonnée; leur coloration devient d'un rouge vif, caractéristique dans la forme type; cette coloration est même d'autant plus accentuée qu'il y a, dans la tumeur, plus d'éléments myéloplaxiques ; elle se voit par transparence à travers la muqueuse qui recouvre la tumeur. La coloration devient au contraire jfiunâtre dans les cas où les éléments passent à l'état graisseux. Au toucher, elles sont fermes, rénitentes, élastiques. A mesure qu'elles augmentent de volume, au lieu de rester solides, elles peuvent, sur une plus ou moins grande partie de leur étendue, devenir liquides; il y a alors une partie de la tumeur qui revêt la forme kystique. Ces cavités kystiques contiennent habituellement un liquide sanguinolent, ce qui explique pourquoi les anciens chirurgiens confondaient le tissu niyéloplnxique dont les éléments sont très-colorés avec les caillots sanguins.

C'est surtout celte variété de myéloplaxomes qui saigne très-facilement au moindre contact et qui même est assez vasculaire pour donner lieu parfois à de véritables pulsations. Ces tumeurs demeurent toujours indolentes et ne gênent que par le volume souvent considérable qu'elles atteignent.

Quel que soit leur point de départ, les myéloplaxomes se développent surtout du côté du vestibule de la bouche et repoussent devant eux la muqueuse, le périoste, les parois alvéolaires ainsi que les dents. Ils ont peu de tendance à s'étendre du côté du tissu osseux et restent longtemps limités à la fibro-muqueuse. Cependant, arrivés à une certaine période de leur développement, ils finissent par atteindre les éléments du tissu osseux et même par les infiltrer.

A aucune époque de leur développement on ne constate Tengorgement des ganglions.

L'examen microscopique y revêt les caractères que nous avons fait connaître en parlant des tumeurs à myéloplaxes du sinus maxillaire (voy. lome III, p. 806), et sur lesquels, d'ailleurs, nous reviendrons en parlant des tumeurs des os maxillaires.

Bien que les myéloplaxomes types appartiennent à la classe des tumeurs bénignes, ils n*en doivent pas moins être opérés largement Cette précaution est encore bien plus importante quand ils sont mélangés de sarcome, car alors ils récidiveraient avec une grande facilité.

Fibro'plaxomes ou sarcomes, — On rencontre dans les gencives les diverses variétés de fibro-plaxomes, mais plus particulièrement le fascicule. On trouve aussi des fibro-plaxomes mixtes, c'est-à-dire dans lesquels le tissu sarcomateux est mélangé à du tissu fibreux, myéloplaxique, osseux (sarcome ossifiant) ou à du tissu cartilagineux (chondro-sarcome). L'examen microscopique montre, comme dans les autres régions, que c'est le tissu Ûbro-plastique à ses diverses périodes d'évolution qui forme la base fondamentale de ces tumeurs. De même que les myéloplaxomes, ils prennent naissance dans la couche qui relie la muqueuse au périoste, dans l'espace interdentaire ou dans le périoste alvéolo-dentaire. Ils sont tantôt sessiles, tantôt pédicules.

Les symptômes, au début, varient suivant que la tumeur prend son point de départ dans le périoste alvéolo-dentaire ou dans l'espace interdentaire. Dans le premier cas, tant que la production morbide reste contenue dans l'épaisseur du périoste, les malades éprouvent une sensation de tension, de fréquentes odontalgies et leurs dents commencent à s'ébranler. On donne à celte période le nom à!intra-alt)èolaire. Dans le second cas^ cette période fait défaut et la tumeur se montre crcmblée à l'extérieur sous forme d'une petite excroissance arrondie, rouge, lisse, du volume d'un pois ou d'un haricot. A nïesure qu'elle augmente de volume elle devient plus dure^ élastique, réni* tente; elle conserve la coloration de la gencive, mais elle repousse devant elle le périoste et la muqueuse, en se moulant exactenaenl sur les parties voisines.

Les déformations que la tumeur entraîne en se développant varient suivant son siège et sa direction. Si elle occupe la mâchoire supérieure, elle s'étend du côté de la voûte palatine en présentant une face inlérieure concave en rapport avec la convexité de la langue ; si elle a ponr siège la mâchoire inférieure, elle se développe, d'une part, du côté du plancher de la bouche, en refoulant la langue dont elle conserve Tem* preinte, d'autre part, du côté du vestibule où elle forme une sailli<^

MALADIES DES GKNCIVES. 577

convexe et se moule sur la joue. Toujours elle conserve Tempreinte des dents avec lesquelles elle se trouve en rapport.

Tant que la tumeur ne dépasse pas le périoste, on lui réserve le nom de périostique; mais si elle est abandonnée à elle-même, elle franchit cet obstacle et pénètre dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Dans cette nouvelle phase ou période sus-périostique^ dès que la tumeur a acquis un certain volume, son développement est rapide; en trèspeu de temps, quelques semaines à peine, son volume est doublé ou triplé. A la mâchoire supérieure, elle s'étale du côté de la voûte palatine dont elle dépasse la ligne médiane, atteint en arrière les piliers du voile du palais, refoule, sur les côtés, les parties molles de la joue. A la mâchoire inférieure, elle s'étale également sur les deux faces, sur le plancher de la bouche et dans le vestibule où elle remonte vers la face profonde de la joue. Partout elle se moule si exactement sur les parties qu'elle atteint, qu'elle semble immobile et adhérente. Cependant on peut lui communiquer quelques mouvements et glisser une spatule entre elle et les parties qu'elle déprime; mais il devient impossible à un certain moment de pouvoir se rendre compte exactement de l'étendue de son pédicule ou de sa base d'implantation. A cette période avancée de la maladie, la consistance de la tumeur devient inégale; dure, élastique en certains points, molle, dépressiblc ou même fluctuante dans d'autres; cette fluctuation tient à ce qu'il s'est formé des kystes dans la masse morbide. D'autres fois elle devient le siège de pulsations évidentes et c'est pour cette raison que certains auteurs ont cru devoir décrire à part une variété d'épulis pulsaiiles, La muqueuse qui recouvre la tumeur devient alors le siège d'une inflammation particulière; elle se tapisse, dans les points ou elle est en contact avec les dents, d'une membrane pulpeuse, molle, friable, d'une coloration grisâtre ou brunâtre. Mais il est extrêmement rare de la trouver ulcérée. Lorsque la masse morbide a acquis un volume aussi considérable, il en résulte pour les malades une telle gêne dans la mastication et dans la parole qu'ils réclament l'intervention du chirurgien, sans attendre que la tumeur aboutisse à l'ulcération comme ils le font souvent pour les sarcomes des autres régions. A une certaine période de son développement, le sarcome a plus de tendance que le fibrome, moins que le myéloplaxome, à envoyer dans l'épaisseur de l'os des prolongements par les canaux de Havers ou même à envahir le tissu osseux. Rarement il se propage aux ganglions de la région. Cependant quelquefois cela s'observe, surtout quand il s'agit d'un sarcome fascicule.

Le pronostic du sarcome présente donc une très-haute gravité. Il récidive sur place, mais il n'envahit pas et ne détruit pas les tissus voisins, comme Tépithéliome que nous allons décrire.

£piHÉuoM£S. — Rarement primitif, répithéliome des gencives succède ordinairement à celui des lèvres, de ia langue ou du plancher de la bouche. C'est plus particulièrement chez des personnes d'un ikge avancé qu'on le rencontre, et c'est généralement sous la forme tubulée qu'il se présente.

L'épithéliome peut, comme le carcinome, débuter par le périoste alvéolo-dentaire, par les autres points de la fibro-muqueuse ou par le tissu osseux lui-môme, surtout au maxillaire supérieur.

Les symptômes sont les mêmes que ceux de répithéliome des autres régions. Ce qu'il importe le plus de constater, c'est que la maladie donne aisément lieu à un suintement sanguin débilitant, à une salivation pénible et à la déglutition d'une partie de l'icbor. Mais ce qui constitue la gravité principale de l'affection, c'est la facilité avec laquelle, de la gencive, l'infiltration épithéliale s'étend au tissu osseux des maxillaires par les cannux de Havers et au périoste voisin, sans qu'il soit possible desavoir à l'avance jusqu'où s'étend cet envahissement. Contrairement à ce qui a lieu pour les autres tumeurs, à une période avancée les ganglions sus-hyoïdiens et sous-maxillaires se prennent et ajoutent singulièrement à la gravité. En effet, lorsque les ganglions cervicaux ne sont pas envahis, si déjà l'ablation, faite aussi largement que possible, c'est à-dire en y comprenant les alvéoles et môme une portion de l'os voisin, ne met pas toujours à l'abri delà récidive, celle-ci devient certaine et à très-courte échéance, pour l'épithélioma des gencives comme pour celui des autres parties de la bouche lorsque les ganglions du voisinage sont pris.

ARTICLE VI

AFFICCTIONS DES DENTS.

Nous éludicpons successivement les lésions traumatiques, la raric, la nécrose, la périostite alvéolo -dent aire, les tumeurs, les anomalies des dents; nous décrirons ensuite les opérations qui se pratiquent sur elles cl nous passerons en revue, en terminant, les accidents qui peuvent compliquer les alFeclions dentaires et l'éruption de la tient de sagesse.

Ziétîont traumaiîquet.

Les lésions traumatiques dont les dents peuvent être le siège sont: V ébranlement, la luxation, V arrachement , les fractures et Venfoncemntt. ÉBRANLEMENT. — LuxATiON. — Ahuachement. — Ou admet plusicurs

degrés de luxation des dents, depuis le simple ébranlement ou luxation incomplète 9 jusqu'à Tarrâchement ou expulsion complète.

Ces lésions sont dues le plus ordinairement à un traumatisme; mais certains états pathologiques tels que la résorption complète ou incomplète des racines, le décollement du périoste alvéolo-dentaire, etc., y prédisposent. Ce sont les incisives et les canines qui y sont le plus exposées. Les petites molaires sont rarement atteintes; quant aux grosses molaires, elles ne le sont presque jamais.

Vébranlement des dents se reconnaît facilement à leur mobilité anormale, à une certaine gône et même à une douleur plus ou moins vive pendant la mastication. Dans certains cas le périoste alvéolodentaire devient consécutivement le siège d'une inflammation suppurative et dès lors les dents ébranlées tombent en peu de jours.

La luxation d'une dent a lieu généralement en haut pour la mâchoire inférieure, en bas pour la mâchoire supérieure, presque toujours d'arrière en. avant, quelquefois d'avant en arrière; rarement il s'agit d'une rotation incomplète de la dent sur son axe. Ces luxations se reconnaissent aisément à la vue et au toucher; elles déterminent toujours de la gêne ou même de la douleur pendant les efforts de la mastication. Elles se compliquent parfois d'une fracture de l'alvéole ou même d'une fracture plus ou moins étendue du bord alvéolaire, avec ou sans déchirure de la gencive.

Varrachement ou la luxation complète a lieu lorsque la dent est expulsée de son alvéole. La j)ratique journalière ^ui consiste à arracher les dents cariées montre que l'arrachement accidentel ne présente guère de gravité.

Le traitement varie suivant les divers degrés de luxation, Lorsqu'il y a simple ébranlement, il suffit d'éviter les chocs et les pressions résultant de la mastication. Chez les enfants et les personnes indociles, il est mieux de recourir à des moyens d'immobilisation tels que la fronde ou la gouttière en gutta-percha. Lorsqu'il y a déplacement ou luxation partielle, il suffit de remettre la dent en place et de l'y maintenir au moyen de la ligature ou de l'appareil de Morel-Lavallée. Enfin, dans les cas d'expulsion complète de la dent hors de son alvéole, sans fracture ni de l'une ni de l'autre, on peut, après avoir bien lavé la dent, la réimplanter, même plusieurs heures après l'accident, et la voir se consolider en peu de temps. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de pratiquer cette réimplantation et elle a toujours été suivie de succès. Il n'est même pas nécessaire, surtout s'il s'agit d'une dent de la mâchoire inférieure, de la maintenir avec de la gutta-percha ou tout autre appareil contentif, il suffit d'éviter pendant quelques jours les eUbrts de mastication. Nous reviendrons d'ailleurs plus loin sur cette opération.

Fractures. — Les mêmes causes qui produisent l'ébranlement cala luxation peuvent, quand elles agissent avec plus de violence, déterminer la fracture des dents. Lorsque celles-ci sont saines, elles ne peuvent se briser que sous l'influence d'un coup violent ou d'un projectile porté sur la face, ou d'une chute d'un lieu élevé. On sait combien ces fractures sont fréquentes à la suit^. de blessures par armes à feu. Lors au contraire que les dents sont friables, comme cela se voit chez les vieillards et chez les malades atteints de rachitisme ou de syphilis, ou bien qu'elles sont altérées par la carie, le moindre traumatisme suffit pour les briser. Souvent enfin la fracture d'une dent, saine ou cariée, est le résultat d'une tentative d'arrachement.

Les fractures des dents varient suivant qu'elles intéressent la couronne, le collet, la racine.

Parmi les fractures de la couronne, il en est de complètes et d'autres incomplètes,tel]es que les fêlures qui n'intéressent que l'émail ou en même temps l'ivoire. Les premières peuvent être traosversales, obliques, longitudinales, simples ou comminutives; les^* ment devenu libre se sépare du reste de la dent.

Parmi celles du collet il en est de transversales et d'obliques. Pour les premières, les connexions du collet avec la gencive sont habituellement rompues, la couronne se détache et tombe ; pour les secondes, au contraire, la gencive peut conserver des adhérences qui maintiennent la couronne en place.

Les fractures de la racine seule sont très-rares; elles peuvent être, comme les précédentes, complètes ou incomplètes, transversales ou obliques.

Enfm, il est des fractures verticales qui intéressent à la fois la couronne, le collet et la racine et qui divisent la dent en deux parties latérales : cette variété est extrêmement rare.

Si les deux segments sont restés en contact, la consolidation ne se fait pas, comme on le croyait autrefois, par l'interposition d'une virole de cément sécrélé par la face interne du périoste alvéolo-dentaire. Il est démontré aujourd'hui que la dentine et même l'énjaii, dans le cas de fracture du collet, peuvent prendre part à la formation du cal. La dentine, dans ces cas, est parcourue par de nombreux canaliculcs vasculaires; elle se développe du côté de la pulpe et forme une sorte de virole interne; le cément, également vasculaire, forme du côlé du périoste alvéolo-dentaire une virole externe; entre les dents se trouve une couche de tissu globulaire dont la structure n'a pas été déterminée. Quant à l'émail, il se présente sous forme d'amas irréguliers.

Une fêlure de la couronne, une fracture incomplète, ne donnent

lieu habituellement à aucun trouble spécial, peuvent longtemps passer inaperçues et n*ôtre reconnues plus tard qu'à la ligne brunâtre qui apparaît sur le trajet de la fêlure.

Une fracture complète de la couronne se reconnaît, au contraire, facilement à la difformilé provenant du détachement de Tun des fragments devenu libre ainsi qu'aux blessures que produisent parfois sur les lèvres, sur la langue ou sur !a face interne des joues, les pointes inégales de la portion restante de la dent.

Les fractures du collet et de la racine donnent lieu à peu près aux mômes symptômes que les précédentes lorsque le fragment en majeure partie formé par la couronne se détache. Dans les cas où les fragments restent en contact, les malades accusent des douleurs qui augmentent pendant la mastication et par les mouvements que le malade communique lui-même à la dent avec les doigts.

Les phénomènes consécutifs à cette variété de fracture différent suivant qu'elle siège au collet ou à la racine. Dans le premier cas, la couronne se détache et tombe, soit parce que le malade a mangé sans précaution, soil parce que les connexions qui l'unissaient encore à la gencive sont détruites par suppuration; si elle siège à la racine, l'expérience a démontré qu'il pouvait se former un cal et une consolidation complète.

Le traitement varie suivant les diverses variélés que nous venons d'indiquer.

S'il s'agit d'une fracture incomplète ou d'une simple fêlure de la couronne, il suffit de recommander au malade d'éviter pendant quelque temps les ell'orts violents de mastication. Si la fracture est com • plète, il faut limer les aspérités de la portion restante de la dent qui pourraient blesser la langue ou la face interne des joues; en outre pour éviter les douleurs que peut produire le contact des corps extérieurs avec la substance nerveuse mise à découvert, il faut toucher la pulpe avec le cautère actuel ou tout autre caustique et Tobturer.

S'agit-îl d'une fracture du collet, la conduite à tenir varie suivant l'âge du malade et l'espèce de la dent fracturée. Chez l'adulte, s'il s'agit d'une incisive ou d'une canine, il faut cautériser la pulpe dentaire, combattre les accidents inflammatoires des parties voisines par l'emploi de gargarismcs émollients et, ces accidents passés, limer la dent au niveau de la gencive afin de la mettre à môme de recevoir une pièce artificielle. Chez l'enfant, il suffit de combattre la douleur par les gargarismes émollients ou narcotiques lorsque normalement la dent doit tomber. S'il s'agit d'une dent de la seconde dentition^ plutôt que d'avoir recours à une pièce artificielle, comme chez l'adulte^ il est préférable d'arracher la racine, car il est démon-

tré que, dans ces cas, chez les jeunes gens, les dents voisines se rapprochent et comblent le vide.

Si la dent cassée est une molaire, il n'y a pas à se préoccuper de la difformité consécutive et il suffit de limer les parties saillantes pour éviter qu'elles irritent ou blessent la langue.

S'il s'agit d'une fracture de la racine, on doit tenter d'en obtenir la consolidation à l'aide d'appareils coutentifs, mais on réussit rarement à Tobtenir, le plus souvent le fragment externe se nécrose, devient corps étranger, détermine de la suppuration et tombe. On n'a d'autre ressource alors que de la remplacer par une pièce artificielle.

Enfoncement. — On a vu quelquefois, surtout à la mâchoire supérieure, des dents enfoncées, par suite d'un violent traumatisme, soil dans le plancher des fosses nasales, s'il s'agit d'une incisive^ soit dans le sinus maxillaire s'il s'agit d'une canine (Tomes). Dans ces cas, la dent enfoncée joue le rôle de corps étranger et révèle sa présence par la formation d'un abcès dans la cavité où elle s'est logée. (Voy. Abcès du sinus maxillaire.)

Carie dentaire.

On donne le nom de carie dentaire à une affection caractérisée par le ramollissement progressif cl la destruction spontanée des tissas durs de la dent. Ce nom est impropre parce que les dents, au poiol de vue de la structure, diffèrent du tissu osseux, mais il est consacré par Tusage, nous continuerons à nous en servir.

De nombreux travaux ont été récemment publiés sur ce sujet; ceux de M. Magitot sont les plus complets; ils serviront de base à la description qui va suivre.

Étiologie. — Les auteurs sont peu d'accord pour expliquer le mode de forruation do la carie; les uns admettent qu'elle est inflammatoire, comme celle des os; d'autres qu'elle est due à la présence d'un agent chimique dans la bouche ; les auteurs modernes semblent se rallier à celte dernière opinion, que M. Magitot a confirmée par des expériences.

Quoi qu'il en soit, les causes sont locales ou générales.

Parmi les causes générales ou prédisposantes il faut citer la race, rijérédité, les maladies conslitulionnelles ou diathésiques, les altérations congénitales des dents; certains troubles de nutrition qui surviennent pendant la période interfolliculaire altèrent les couches superficielles ou profondes de la dent, creusent sur la couche d'émail des sillons ou une dépression dans lesquels viennent se déposer des

MALADIES DES DENTS. a83

détritus alimentaires ou des liquides de la bouche, enlèyent complètement rémail dans une certaine étendue^ ou même érodent à la ^ois rémail et Tiyoire. Ces troubles peuvent se produire simultanément à un égal degré sur toutes les dents qui effectuent, dans le môme moment, leur dentification, d'où l'explication des caries parallèles.

Parmi les causes locales, on doit ranger Térosion, la Assure, la fracture ou la luxation, produites par le traumatisme, les amas, dans les interstices dentaires, de substances alimentaires ou autres qui agissent chimiquement. Les agents chimiques dont l'action locale n'est pas douteuse sont les acides organiques, acétique, citrique, lactique, etc., les sels acides, les oxalates, les tartrates, certaines substances médicamenteuses, en particulier les acides chlorhydrique, azotique, le nitrate acide de mercure, le nitrate d'argent, le perchlorure de fer, l'alun; enfin tous les agents dont l'introduction ou la présence dans la bouche donnent à la salive des qualités plus ou moins fermentescibles, en particulier les substances qui produisent les fermentations lactique et butyrique, les sucres qui produisent la fermentation succinique, valérique et propionique, les fruits qui produisent la fermentation pectique, les glucoses et l'alcool produisant la fermentation acétique, etc.

En résumé, les qualités plus ou moins fermentescibles de la salive jouent un rôle considérable dans la production de la carie. A ce point de vue on peut, avec M. Magitot, admettre trois espèces de salive : i"" les salives neutres, sans prédominance marquée des résultats de la fermentation buccale sur l'état de la salive; 2° les salives alcalines^ par prédominance des phosphates et carbonates salivaires sur le produit des fermentations, ou par absence même de toute fermentation; y les solivei acides, par suite de rinsuffisance des éléments alcalins de la salive à neutraliser les fermentations. Lorsque la salive est neutre, les dents et les gencives sont absolument intactes ; lorsqu'elle est alcaline, il en résulte seulement une accumulation de tartre avec ses effets ordinaires ; lorsqu'elle est acide, pour peu que cela dure un certain temps, elle a pour effet la destruction progressive et complète des dents.

En outre, les nombreuses expériences de M. Magitot ont montré que de toutes les substances alimentaires ou médicamenteuses qui, introduites dans la bouche, peuvent exercer une action destructive sur les dents, les unes désorganisent spécialement l'émail, ce sont : l'alun, l'acide oxalique et les oxalates acides; d'autres portent exclusivement leur action dci^lructive sur l'ivoire et l'os, ce sont les acides acétique, tartrique, les lartrates acides et le tannin ; d'autres enfin altèrent uniformément l'ensemble des tissus dentaires, ce sont : les sucres, les acides lactique, butyrique, citrique, malique, le cidre, l'acide carbo-

r)8'4 AFFECTIONS D1-: LA DOUCHE ET LE SES ANNEXES.

nique, les produits de putréfaction, Talbumine et les substances albuniinoïdes. Mais tous ces agents ne peuvent exercer une action nocive sur les dents qu'après un séjour assez prolongé dans les interstices dentaires ou dans les cavités de caries préexistantes. Plusieurs d'entre eux, notamment les acides, sont neutralisés par Talcalinité de la salive à rétat normal.

Dans toute maladie grave, qui a pour effet de diminuer les sécrétions salivaires, les dents et les gencives se couvrent d'un mucus gluant et fermenlesciblc qui favorise singulièrement la destruction des tissus dentaires. On voit alors s'accumuler à la surface des dents, dans leurs interstices et autour du collet, les produits de desquamation épithélialc formant ces couches blanchâtres et pulpeuses, épaisses, desséchées, auxquelles on donne le nom de ftUigtnosîtéê,

Ënliu il ne faut pas omettre le rôle important que jouent dans la production de la carie dentaire les nombreux infusoires et cryptogames que Ton trouve dans les liquides buccaux, dans les interstices des dents mal soignées ou dans les cavités de celles qui sont déjà cariées.

La carie affecte plus fréquemment les dents supérieures que les inférieures, et cela est vrai aussi bien pour les dents temporaires que pour les dents permanentes. Dans la période temporaire^ la dent le plus souvent affectée lest la première molaire; puis viennent la deuxième molaire, Tincisive latérale, Tincisive centrale et^ en deraier lieu, la canine.

Quant au lieu d'élection de la carie sur une dent déterminée, jamais, d'une façon générale, la carie n'affecte d'emblée les parties convexes, lisses et polies de la couronne. Les points dans lesquels elle apparaît le plus souvent sont les suivants : la couronne des molaires, au niveau d'un sillon ou d'une anfracluosité préexistante, les interstices dcntaircSjContenant desamas de substances au sein desquelles se produisent les agents de l'altération (dans ces cas la carie porte habituellement sur les deux points conligus des dents qui limitent ^iDte^ stice); enfin le collet qui est plus particulièrement affecté dans les cas de carie de cause générale et permanente.

En résumé, la carie affecte les points des dents qui se trouvent le plus aisément en contact avec les matières alimentaires, les liquides de la bouche ou tout autre corps étranger.

Anatomie et physiologie patuologiques. — Les désordres produits par la carie commencent à la surface de la dent et s'étendent peu à peu dans sa profondeur. De h\ trois périodes successives.

La carie de la première période [carie superficielle ou de r^maï/jap" parait au début sous la forme d'un point blanchâtre, jaunâtre ou môme noirâtre, suivant que la marche a été rapide ou lente. Sur

point, l'émail a perdu sa transparence : au contact de la sonde il devenu Ariable, comme crayeux et peut être facilement enlevé par ;rattage. A celte tache opaque succède une cavité, généralement en ne de gouttière, plus rarement circulaire, qui s'étend de plus en s en profondeur et finit par mettre à nu Tivoire. /examen microscopique montre que Témail ainsi altéré a perdu te cohésion, que ses prismes sont dissociés et friables, que la icule a disparu au niveau de l'orifice extérieur de la petite cavité sur le pourtour des parties altérées. Dans celte première période, épendamment des altérations de rémail, Tivoire présente, au même eau, une zone blanche, transparente, en forme de cône à base érieure et à sommet dirigé vers le centre de la dent. Cette zone, s'agrandissanf, se prolonge dans la direction du rayon de la couine, vers la pulpe. Elle est le résultat de l'oblitération des canali- 68 dentaires par une dentine de nouvelle formation sécrétée par pulpe irritée et elle constitue une barrière aux progrès de la carie, qui lui a fait donner le nom de zone de résistance. jA carie de la seconde période {carie moyenne) est constituée par 3 cavité creusée dans l'épaisseur de l'ivoire et communiquant par orifice plus ou moins large avec celle de l'émail. Cette cavité est t6t sphéroldale, tantôt étalée, tantôt en gouttière étroite, sinueuse, vant la cause de la carie, son siège et le degré de résistance de oire. Il arrive souvent que l'émail, offrant de la résistiince, se uve isolé de l'ivoire sous-jaccnt ramolli, détruit et forme autour

la cavité une paroi qui, spontanément ou sous l'influence d'un oc, s'affaisse brusquement en laissant à découvert une cavité qui pu rester longtemps méconnue {caries inteimes). C'est généralement 'sque la cavité représente un sillon étroit et sinueux [carie en coup mgk ou serpigineuse) ^ que la carie devient sèche; elle présente )rs l'aspect d'un trs^it de scie transversal à parois lisses, polies, dures résistantes. Si l'on explore, à l'aide d'un stylet, les parois de la vite d'une carie, à celle deuxième période, on constate un ramolsement d'autant plus prononcé que la marche a été plus rapide. Au microscope, les parois des canalicules apparaissent d'abord >aissies et se séparent plus nettement du tissu interglobulaire; les bes eux-mêmes sont variqueux cl contiennent dans leur cavité des Qas de granulations calcaires qui résultent de la calcification de la bstance fondamentale, des spores, des filaments de leptothrix et ^ fragments de fibrilles dentinaires segmentées. Lorsque la désor- ■nisation est complète on ne constate plus que des débris calcaires '^ des amas de sporules et des filaments de leptothrix^ auxquels snnent se mélanger des corpuscules muqueux, des leucocytes cl !S débris de substances alimentaires.

HÉLATOH. — PATB. CHIR. IV. -- 38

La carie de la troisième période {carie profonde ou pénétrante) s'étend à la cavité centrale de la dent : elle ne 8*arréte qu^a?cc la disparîlion de la couronne et le ramollissement des racines.

Une communication s'établit entre la cavité de la pulpe et Tair extérieur, soit par un perluis très-^court, soit par un canal assez loog, oblique ou sinueux, soit même par plusieurs canaux ou pertuis. Il en résulte deux cavités superposées, celle de la carie et celle de la pulpe, réunies entre elles par un ou plusieurs canaux ou perluis intermédiaires. Le fond de cette carie présente une consistance variable, tantôt il est dur et résistant, tantôt il est mou et spongieux au point que l'on peut, sans effort, enfoncer la cloison qui sépare les deux cavités. Quant à la pulpe, ainsi exposée à Tinfluence des agents extérieurs elle subit diverses altérations : si la communication est récente, peu étendue en surlace, elle est seulement le siège d'une légère injection sur le point môme de la dénudation, et il se produit souvent, sur le point découvert, une dentine de nouvelle formation qui ferme le pe^ tuis et ramène la carie à la deuxième période. Si la perforation ett ancienne; ou si d'emblée elle s'est faite largement, une plus grande partie de la masse se tuméfie, prend la coloration rouge brique, et présente^ sur quelques points^ des foyers bémorrhagiques^ des foDgosités gingivales ou des fragments de périoste : d'autres fois la pulpe s'hypertropbie au point de constituer une véritable tumeur, que certains auteurs décrivent sous le nom d'odontome interne. Enfin à un degré plus avancé, la pulpe, réduite de volume, finit par suppih rer ou se gangrener et ne représente bientôt plus qu'un piitrilageiD* forme et fétide. Dès lors les deux cavités superposées se réunissent en une seule, les parois elles-mêmes de la carie ne tardent pas à dispa* raîlre et l'organe dentaire réduit aux racines seules se présente soos l'aspect de petites masses molles, spongieuses, dans lesquelles le stylet pénètre avec la plus grande facilité et qui, sur une coupe, n'offrent plus que les apparences de l'ivoire ramolli et désorganisé.

Symptomatologie. — Nous avons vu l'aspect que présente la partie cariée d'une dent à ses trois périodes, depuis le moment où elle débute, sur Témail, par un petit point blancbâtre, opaque, indolent, jusqu'au moment où le bulbe lui-même est atteint. Pendant ce temp» le point bleuAlre a fait place à une dépression, puis à une cavité cylindroïde que Ton voit s'étendre peu à peu jusqu'à la couche la plus extérieure de l'ivoire sans que les malades accusent aucune douleur.

Arrivée à celte période, l'ivoire étant pour ainsi dire préparée la résistance, la carie s'arrête définitivement, si la cause vient à disparaître, ou temporairement, si celle-ci se reproduit : le stylet, dant

es csiSy rencontre un plan dur, résistant {carie sèche et lente) ; ou bien, a substance de l'ivoire n'offrant aucune résistance, la carie suit son :ours : les malades sentent alors une sensibilité très-vive au contact les instruments et sous Tinfluence des brusques transitions de tempéature; le stylet rencontre alors un tissu mou sur un fond friable et lépressible (carie molle et rapide).

A la troisième période, c'est-à-dire au moment où la cavité de la lalpe a été pénétrée, les phénomènes varient encore suivant que la narche est lenle ou rapide. Dans la forme lente, la pulpe a perdu »n volume et est en partie transformée en dentine ; la cavité qui la xmlient, également réduite, anfractueuse^ inégale^ est cloisonnée )ar des dépôts irréguliers qui bientôt sont frappés de gangrène. Parfois a carie rencontre dans cette cavité un osselet de dentine secondaire, (^arrête dans sa marche et passe à l'état sec; d'autres fois, au contraire, a cavité est complètement libre ne contient aucune trace de protections secondaires, la carie est intense, et, de lente qu'elle était au lébut, devient rapide.

Dans la forme primitivement rapide, qui est beaucoup plus fré' {uente que la précédente, la pulpe, aussitôt qu'elle est mise à découvert, devient le siège d'une inflammation qui^ d'abord localisée au loint dénudé s'étend ensuite de proche en proche à la totalité de 'oi^ane et finit par la gangrener. Dépourvue de l'organe qu'elle K>ntenait, la cavité centrale de la dent se laisse rapidement envahir Mir la carie qui s'étend dans tous les sens, ramollissant, détruisant wl] totalité de la couronne. Arrivée à cette phase extrême, la carie peut encore s'arrêter el Ton voit souvent des racines de dents cariées labsister dans la bouche sans causer aucune douleur, ni même aucune ^ne. D'autres fois, au contraire, les racines sont détruites à leur tour et le périoste s'enflamme (voy. périostite alvéolo-dentairé). LorsqHe le ramollissement a atteint les parties les plus profondes^ il se bit une sorte de luxation spontanée par suite de laquelle tombent les parties qui restent.

C'est surtout à partir du moment où la pulpe est envahie qu'appa^* raissent des douleurs, d'abord intermittentes, vagues, diffuses, erratiques, puis fixes, locales, continues, lancinantes, avec exacerbations passagères lorsque la totalité de la pulpe est enflammée.

De nombreuses complications peuvent survenir dans le cours de la carie dentaire : ce sont, dans la première période, la gingivite ; dans la seconde les points névralgiques plus ou moins éloignés du siège de l'altération; dans la troisième, des accidents locaux ou généraux qui offrent plus ou moins d'importance. Les complications locales de cette période sont : en première ligne, la périostite alvéolo*dentaire, avec toutes ses conséquences; des productions polypeuses qui se ren-

contrent, soit dans la cavité môme de la carie^ soit sur la gencive el qui produisent une gêne de la mastication telle que les malades ne se servent plus que des dents du côté opposé^ que les dents malades se recouvrent de tartre ou de mucosités et qu'il en résulte une gingivite d'abord locale, puis généralisée^ des douleurs locales et de voisinage, parfois une salivation abondante; des écorchures, des uU cérations et même des tumeurs de la langue ou de la face interne des joues en rapport avec les bords tranchants de la carie; Totalgie, la surdité, des troubles de la vision, de Todorat ou du goût; le coryza, la stomatite; enfin des abcès ou des hydropisies du sinus maxillaire, quand il s'agit d'une carie de la seconde^ de la première ou de h deuxième molaire.

Les complications générales sont des troubles du système nerveux, tels que des attaques éclampiiques et épileptiformes chez les sujets prédisposés, ou des accès fébriles : mais elles sont rares.

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut guère être rendu difflcile que par la situation des points cariés et par l'absence de douleurs. Il faut donc, dans les cas obscurs, explorer attentivement les deux arcades dentaires, en s'aidant au besoin de l'éclairage artificiel ou de la lime, en percutant une à une toutes les dénis avec un instrument métallique ou en faisant alternativement des irrigations froides et chaudes dans le but de provoquer de la douleur. Il peut être également difficile de déterminer exactement l'étendue de la carie, quand l'éfflail n'a été qu'entamé sur un point, tandis qu'au-dessous de lui l'ivoire a été en partie désorganisé : dans ces cas il faut faire éclater l'écoroe d'émail pour porter un diagnostic précis.

Les symptômes que nous avons fait connaître permettront facilement de distinguer la carie de l'usure ou de Térosion des dents.

Traitement. — Le traitement préventif consiste à combattre la cause. Plusieurs chirurgiens ayant remarqué que les dents espacées Tune de l'autre sont moins exposées que d'autres à la carie n'ont pas craint de conseiller comme moyen prophylactique de limer ou d'arracher une ou plusieurs dénis à chaque mâchoire. Ce moyen serait tout au plus indiqué lorsqu'il s'agit de dents manifestement exposées à des causes actives de carie ou cariées sur un de leurs côtés. Dans cede^ nier cas, on isole avantageusement avec la lime la dent cariée afin d< soustraire à son contact la dent voisine. Il convient également de ne pas laisser au contact des dénis les agents destructeurs qui peuveoi se déposer entre elles et de neutraliser l'action des liquides salifaires altérés par la maladie. S'agit-il par exemple d'une affection aiguë 1^ brile qui altère ou tarit la sécrétion salivaire? Il faut chaque jour enlever les mucosités desséchées et dangereuses qui se forment eo pareil cas et appliquer plusieurs fois un collutoire alcalin, tel que

celui de M. Magitot, qui est composé de bicarbonate de soude mélangé à deux fois son poids d'un mucilage de gomme adragant. Si la salive est devenue trop acide, outre les soins de propreté il faut prescrire un collutoire alcalin. Parmi les substances alimentaires ou médicamenteuses qu'il faut proscrire absolument chez les personnes ou les snfants prédisposés aux caries dentaires, se trouvent en première ligne le sucre, dont Tabus sous toutes ses formes est des plus préadiciables. On en peut dire autant des aliments et des médicaments icides : parmi ces derniers on devra éviter les acides minéraux, chlo- ■hydrique, nitrique et surtout Talun si fréquemment employé. Les )Oudres dentifrices, à base d'alun, sont ainsi la cause de beaucoup de »ries.

Le traitement curatif varie suivant les diverses périodes de la maadie.

Dans la première il consiste en applications astringentes ou causiques telles que le tannin, l'acide phénique, la créosote, l'acide arlénieux, le chlorure de zinc, la p&tc de Ganquoin ou même le cautère ictuel, ayant pour but de provoquer, de la part de la pulpe centrale, me hyperplasic dentinaire; par suite l'oblitération des canalicules et Insensibilité de l'ivoire. Oelle-ci étant obtenue, on devra procéder à 'ablation des tissus cariés. Celte opération varie suivant leur siège, eur forme et suivant la nature de la dent affectée. Si la carie occupe e bord latéral d'une incisive et si elle est mal limitée, on devra la éséqiier à Taide de la lime, de gouges ou de rugines. Si elle est réguière et si elle siège sur une molaire, c'est à Tobturation qu'on devra ccourir suivant le procédé que nous décrirons plus loin.

A la seconde période, il faut débarrasser soigneusement la cavité de a carie de toutes les parties étrangères qu'elle contient, soulever, détacher au moyen de rugines les couches d'ivoire ramollies afin de mettre à nu les parties restées saines. Si ces dernières sont douloureuses, on applique une boulette de coton imbibée d'un mélange de laudanum (2 gr.), de chloroforme (2 gr.), et de teinture de benjoin (^gr.}, ou tout autre liquide analogue. Si, une fois les douleurs calnïées, le fond de la cavité reste trop sensible, on a recours aux astringents ou à des caustiques superficiels appliqués directement sur les parties sensibles. A ce titre le tannin, l'acide phénique et la créosote ^ront utiles et, si leur application est insuffisante, il faut cautériser ^vec l'acide arsénieux, le cautère actuel ou le galvano-cautère.

Ces /applications astringentes ou caustiques, quand elles sont employées d'une façon intempestive ou trop fréquemment, peuvent pro- ^'Oquer l'inflammation de la pulpe et, par suite, une sorte d'étran- Bkment qui a pour résultat d'amener des douleurs permanentes, Ms-aiguôs, s'exaspérant sous l'influence do la moindre cause, et cet

accident peut entraîner, par mortification de la pulpe, la perle delà dent. Il faut alors cesser les pansements irritants et les remplacer par des applications opiacées. Si les douleurs persistent, le chirurgien devra trépaner la cavité de la pulpe, soit au fond môme de la carie, en soulevant ou perforant les couches qui la séparent de l'organe central, soit sur un point accessible, comme le collet, dans les cas ob le fond même de la carie est inabordable. On transforme ainsi une carie de la seconde période en une carie de la troisième et Ton emploie le traitement dont nous allons parler.

Le traitement de la troisième période varie suivant Télat de la pulpe. Si celle-ci est légèrement dénudée et enflammée, on combat Tinflammalion par des applications opiacées répétées chaque jour et suivies, dans les cas rebelles, de quelques topiques astringents, de façon à favoriser la production de dentine secondaire.

Si cette dernière vient à oblitérer le pertuis qui mettait la pulpe en communication avec l'air extérieur, la maladie se trouve ainsi ramenée à la seconde période et doit être alors traitée comme nous l'avons indiqué plus haut. En même temps que se fait cette oblitération, soit spontanée, soit provoquée, les crises douloureuses disparaissent.

En l'absence de ces phénomènes de dentification secondaire, Torgaoe peut ofi*rir diverses particularités qui modifient sensiblement le mode de traitement. Ou la pulpe légèrement enflammée a conservé son volume normal, ou elle a peu augmenté, ou bien elle a diminué par suite de gangrène, de fonte purulente ou d'atrophie progressive ; il faut, dans tous ces cas, la détruire à Taide d'une solution de chlorure de zinc, de la pâte de Canquoin, ou mieux de la poudre d'acide ar sénieux. La poudre arsenicale ne doit pas rester plus de vingt-quatre heures; si Taclion n'est pas complète, on y revient une seconde ou même une troisième fois. Ces topiques déterminent habituellement des douleurs que l'on prévient par des pansements opiacés faits au préalable. Ils doivent être appliqués avec le plus grand soin afin de ne pas cautériser inutilement les muqueuses linguale ou jugale.

Une fois la pulpe ainsi détruite, avant de procéder à l'obturation de la cavité, il faut s'assurer qu'aucun fragment même très-petit de cet organe n'a échappé h la destruction, car ce fragment pourrait devenir le point de départ d'une périostitc. Il ne reste plus ensuite, pour rendre durable la guérison, qu'a pratiquer l'obturation.

L'obturation définitive doit être précédée d'une obturation provisoire, faite avec de la mie de pain, de la gutta-percha ou simplement une boulette de coton imbibée d'une solution résineuse alcoolique très-concentrée.

L'obturation définitive comprend : l'oblitération par l'or, par un

amalgame ou par un ciment, c*est-à-dire par une substance peu altérable; c'est à 1*op en feuilles qu'on donne généralement la préférence. Voici comment on l'applique : On prépare la cavité de façon que ses parois soient bien soutenues, on roule ensuite entre ses doigts une lame d'or qu'on passe rapidement sur la flamme d'une lanTipeà alcool et on l'introduit, en la foulant fortement contre les parois au moyen d'instruments spéciaux.

L'aurification ainsi pratiquée est préférable à tous les autres moyens; mais il est des cas où elle est inapplicable par suite de l'étendue de la cavité, de sa forme, de son siège, ou môme de l'extrême sensibilité de l'organe ; c'est alors qu'il faut recourir aux amalgames métalliques ou aux divers ciments. M. Magitot préfère, en pareil cas, un amalgame à parties égales d*argent vierge et d'étain en lames fondus au creuset et réduits en fine limaille.

Cette poudre mélangée avec une proportion convenable de mercure forme une pâte qu'on introduit dans la carie. La teinte grise de cette pftte ne permet guère de l'appliquer aux dents antérieures. On préfère pour ces dernières un ciment blanc, découvert par un ingénieur français, M. Sorel, dont il porte le nom, et qui est composé de chlorure de zinc et d'oxyde de zinc malaxé sur une petite molette de verre.

II est des cas où l'obturation définitive rencontre une véritable intolérance, soit de la pulpe, soit de la part du périoste.

L'intolérance de la pulpe résulte de la persistance de fragments de cet organe, impossibles à atteindre, parfois extrêmement réduits, mais susceptibles de produire l'inflammation la suppuration ou des fongosités au-dessous de la substance obturatrice. Il faut, dans ces cas, se contenter de l'obturation incomplète. Celle-ci s'obtient en perforant la substance métallique ou autre, de façon à créer un canal qui livre incessamment passage aux produits de l'inflammation et dont on assure la perméabilité au moyen d'un petit tube de platine qui remplit le rôle de tube à drainage.

L'intolérance du périoste résulte de l'irritation causée directement par la matière employée, ou indirectement par les impressions successives de chaleur et de froid. Pour empêcher la première, le chirurgien doit s'appliquer à prévenir la pénétration des substances obturatrices dans les canaux radiculaires; il y parvient, par exemple, en appliquant une lame d'élain au fond de la carie. Pour empêcher la le seconde, il doit remplacer l'obturation métallique, qui favorise les impressions de froid ou de chaud, par des ciments non métalliques ou par des matières organiques, comme la gutta-percha.

Le périoste est rarement le siège de complications intenses. L'obturation n'y provoque le plus souvent qu'une légère irritation et de petits abcès. Ces derniers s'ouvrent sur le point correspondant de

la gencive et laissent souvent à leur suite une fistule persistante dont la présence rend à la dent toute son insensibilité. C'est ce qui explique l'indolence absolue d'un grand nombre de caries dentaires compliquées de périostite.

Enfin, s'il ne reste plus dans la mâchoire que des racines implantées dans les alvéoles, si le ramollissement et l'inOammation s'étendent jusqu'au périoste, il n'y a plus d'autre ressource que d'extraire la dent malade, suivant les règles que nous donnons plus loin.

BVéerose.

La nécrose ou mortification d'une dent s'observe à la suite d'un traumatisme, d'un coup, d'une chute, ou d'une ostéo-périostite de voisinage, ayant eu pour conséquence de détruire les connexions de cette dent avec la pulpe ou le périoste alvéolo-dentaire. Elle est partielle oq totale.

Anatomiquenient, une dent nécrosée présente une coloration noirâtre de la couronne, due à la mortification de la pulpe, à la décomposition des globules sanguins, à la pénétration de leur matière colorante dans la dcntine, et comme la pulpe est d'autant plus vasculaire que les sujets sont plus jeunes, c'est chez eux que la coloration noirâtre est le plus accusée. En môme temps, l'ivoire se ramollit et perd une grande quantité de ses sels calcaires, tandis que l'émail reste sain. Quant au cément, tantôt il devient le siège d'une hypertrophie excenlrique plus ou moins considérable ; tantôt, au contraire, il est lui-môme alteint de nécrose, soit isolément, soit concurremment avec la dentine. Si la dent ainsi nécrosée n'a qu'une racine, elle est habituellement expulsée ; si elle en a plusieurs, Tune d'elles peut être seule atteinte et rester entourée de son périoste qui se laisse peu à peu décoller parla suppuration.

La coloration noirâtre arJoisée de la couronne est le seul symptôme caractéristique de la nécrose de la dentine. Lorsque cette nécrose devient le point de départ d'une osléo périostite alvéolo-dentaire, celle-ci attire plus spécialement l'attention du chirurgien. On soup* çonnc que la nécrose est limitée à une seule racine, lorsqu'elle s'accompagne d'une suppuration qui s'écoule sous l'influence de la pression exercée au niveau du collet, et de douleurs intermittentes spontanées ou provoquées par la mastication, la pression ou le passage de liquides froids ou chauds. Lorsque ces douleurs sont intenses, l'avulsion de la dent suffit à les faire disparaître. Si la nécrose est limitée à la racine, il suffit d'en pratiquer la résection et de réim-

planter la dent dans son alvéole, suivant le procédé que nous décrirons plus loin.

Si la nécrose porte uniquement sur la couronne, on peut rendre à la dent sa coloration normale en la perforant sur sa face buccale, en nettoyant la cavité de la pulpe et en y introduisant un morceau de colon trempé dans une solution de chlorure de chaux, d*hypochlorite de soude ou d'acide oxalique. Si ce moyen échoue, on résèque la couronne et on conserve les racines, dont on se sert pour placer une dent à pivot.

VériotUte alvéolo-dentaîre.

On désigne sous ce nom Tinflammation de la membrane fibreuse interposée entre Talvéole. et la racine de la dent. Cette affection, trèsimportante non-seulement au point de vue de la pathologie dentaire, mais aussi au point de vue d'un grand nombre de maladies chirurgicales de la bouche, mérite d'être étudiée avec quelques détails. C'est surtout aux travaux de Chassaignac, Chambonnaud, Homes, Maurel, Magilot et Pielkiewicz, que nous emprunterons les éléments de la description qui va suivre.

Étiologie. — La périostite alvéolo-denlaire est rarement spontanée; elle apparaît le plus souvent sous l'influence de causes générales ou locales. Parmi ces dernières, la plus fréquente est, sans contredit, la carie dentaire à toutes ses périodes, mais surtout à la troisième, c'est-à-dire au moment où la pulpe, mise à nu, devient elle-même le siège d'un processus inflammatoire (pulpite). Souvent aussi un traitement mal dirigé contre la carie provoque l'inflammation du périoste, soit qu'il s'agisse d'une résection partielle mettant Tivoire à nu, d'un pansement inopportun, d'un caustique mal appliqué, ou d'une obturation métallique déterminant une inflammation de la pulpe. Un traumatisme, des violences extérieures, des chocs directs ou indirects, des tentatives d'extraction, l'emploi pour la destruction de la pulpe d'un instrument spécial appelé tire-nerfs, Taurification mal dirigée, la présence d'un corps étranger, tel qu'une arête de poisson, l'action de certains fluides irritants, des appareils prothéliques mal construite, «Ont autant de causes locales pouvant déterminer l'apparition d'une périostite.

Parmi les causes générales, nous citerons l'influence de certaines Pit)fessions, comme celle des ouvriers qui manient le phosphore ; Celle du froid et de l'humidité, la diathése rhumatismale, enfm ^rtaines affections aiguOs, telles que le coryza, l'angine, la bron-

594 AFFECTIONS DR LA fiÔDCHE ET DE SES ANNEXES.

La périostite al véolo-den taire s'observe à tous les Âges» mais plus particulièrement chez les adultes et plus souvent chez la femme, surtout aux moments des règles et à l'époque de la ménopause.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Au début, on constate sur le périoste une infection capillaire, qui tantôt embrasse toute l'étendue de cette membrane, tantôt est limitée à une des faces, au sommet ou au voisinage de l'ouverture du canal dentaire^ lorsqu'il s'agit d'une dent à racine unique, à une ou plusieurs racines, s'il s'agit des molaires. Ces accidents disparaissent quelquefois sans laisser de traces ; mais si la maladie continue, on voit le périoste se charger d'éléments embryonnaires en si grand nombre et se tuméfier au point de soulever ou même de chasser la dent. A cette période, on voit le cément augmenter d'épaisseur, se recouvrir de couches osseuses de nouvelle formation dans la portion correspondante à l'altération du périoste ou même sur toute son étendue. Par suite de cette hypertrophie du cément, les racines d'une même dent ou les racines des dents contiguSs se soudent entre elles; mais cette union ne se fait jamais entre le cément et le tissu osseux du maxillaire. A cette seconde période» la maladie peut encore disparaître ou rester stationnaire, mais d'autres fois elle marche vers la suppuration ou passe de l'état aigu à l'état chronique. Lorsque du pus se forme, il prend sa source entre le cément et le périoste qu'il décolle sur une étendue plus ou moins grande, s'écoule par le canal dentaire, s'il est perméable ; dans le cas contraire, il décolle de plus en plus le périoste, chemine entre cette membrane et le cément et vient se faire jour au collet de la dent, sur un point du pourtour gingival. Peu à peu le cément se résorbe; celte résorption peut être complète et s'étendre à la dentine. La pulpe, une fois mise h nu, subit à son tour les altérations que nous avons fait connaître en parlant de la carie. La racine peut être ainsi presque entièrement détruite et la dent linit par tomber. En môme temps que la suppuration s'établit sur un point, le développement exagéré des éléments du périoste peut se coutinuer sur un autre et donner lieu à la formation de fongosités plus ou moins volumineuses.

Les parties voisines de la dent, à cette période avancée de la maladie, deviennent à leur tour le siège de diverses altérations. Du côté des parties molles, c'est d'abord une injection de la gencive qui se traduit par un liséré rouge au pourtour du collet de la dent malade, qui peu à peu s'étend sur toute sa hauteur. A une période plus avancée^ celle muqueuse prend une coloration violacée qui s'étend de plus en plus; elle finit par se couvrir d'un enduit blanchâtre qui n'est autre que le produit d'une desquamation épithéliale. En même temps apparaît, au niveau de la dent malade, un gonflement qui bientôt gagne la joue, envahit la moitié de la face et cause un état fluxionnaire.

Du côté des arcades, on constate la résorption des alvéoles et du tissu osseux qui entoure le périoste et le cément malades ; quelquefois la paroi alvéolaire disparaît complètement sur un point, et de vastes ca* vîtes se creusent dans l'épaisseur du maxillaire.

Lorsque l'affection suit une marche rapide et que le pus ne peut se faire jour ni par le canal dentaire, ni sur le pourtour gingival, on observe alors une série de lésions du côté des maxillaires eux-mêmes, dues au chemin que le pus se creuse dans leur épaisseur : au maxillaire inférieur, il n*est pas rare de voir apparaître une ostéite ou une nécrose de cet os, des abcès et une ou plusieurs fistules muqueuses ou cutanées.

Stmptomatologie. — La périostite alvéolo-dentaire, au début, provoque un sentiment de gène et de tension, de corps étranger, qui pousse les malades à porter souvent le doigt, un cure-dent ou la langue sur la partie malade et à presser Tune contre Tautre les deux arcades dentaires. Bientôt ces manœuvres et ces pressions deviennent douloureuses ; si Ton regarde dans la bouche, on voit que la dent douloureuse s'ébranle et paraît allongée, par suite du gonflement du périoste ; sa couronne dépasse le niveau des dents voisines. Cet allongement est surtout marqué sur les dents à racine unique.

A ce niveau, la gencive offre une coloration rouge, violacée, livide, se tuméfie et devient douloureuse à la pression. Cette coloration et ce gonflement s'étendent aux tissus voisins, parfois jusqu'au cul-de-sac muqueux du vestibule et à la joue, qui deviennent le siège d'une fluxion. Bientôt après, la gencive se couvre d'un enduit blanchâtre qui se détache en minces pellicules. En même temps, la sensation de gêne et de tension du début fait place à une véritable douleur, qui n'apparaît d'abord que si le chirurgien percute la dent malade avec un stylet ou si le malade rapproche les arcades dentaires. Bientôt la douleur devient spontanée, continue avec quelques rémissions, sourde, gravative, profonde, parfois très-aiguë et s'étend du côté du maxillaire. Le moindre choc, une simple pression de la langue ou des lèvres l'exaspèrent; elle présente la nuit des exacerbations très-marquées et s'accompagne de névralgies au niveau des rameaux émergeant des différentes branches de la cinquième paire. Ces névralgies, parfois intenses, peuvent persister après la disparition de tous les autres accidents.

Lorsque la marche est aiguô^ tous ces symptômes s'accentuent et acquièrent une grande intensité; souvent même ils s'accompagnent de phénomènes généraux graves, de fièvre, d'insomnie, d'inappétence. Au contraire, lorsque la maladie reste stationnaire, tous ces phénomènes diminuent, la douleur fait place à une simple sensation de gêne et de plénitude au niveau de la dent malade, qui devient elle-même

moins allongée et moins branlante ; les malades disent alors qu*il leur semble avoir une dent de caoutchouc.

Quand la périostite suppure, elle fournit un pus abondant au début, dont la quantité diminue rapidement ; la maladie passe alors à Télal chronique et ne fournil plus qu'une goutl^ de pus dans les vingt-quatre heures et tous les autres symptômes disparaissent.

La périostite alvéolo-d en taire peut se compliquer d'accidents locaux ou de voisinage. Les complications locales inflammatoires sont, en première ligne^ l'hypertrophie avec épaississement du périoste alvéolo-dentaire, que plusieurs chirurgiens modernes ont décrit sous le nom de tumeurs fibreuses, fibro-plastiques ou à cytoblastions. Les accidents de voisinage qui ont été observés à la suite ou dans le cours de cette maladie sont très-variés : on a vu la gingivite, la pulpite, des stomatites partielles ou totales, des amygdalites, Tostéite ou la nécrose partielles du maxillaire, la contracture des mâchoires, des fistules odontopathiques, muqueuses ou cutanées^ des kystes et des abcès sous-périostiques suivis ou non de phlegmons périmaxillaires, de phlegmons du cou, et même des accidents plus graves encore, tels que la phlébite des sinus, la méningo-encéphalite.

Parmi ces complications, il en est deux qui, en raison de leur fréquence, méritent d'être plus spécialement citées ; nous voulons parler de la fluxion et de la contracture des mâchoires.

La fluxion se présente sous deux formes : tantôt c'est un œdème passager, plus ou moins étendu, des joues, des lèvres, du nez, accompagné de douleurs vives au début, moins intenses au bout de quelques jours; tantôt c'est un véritable phlegmon qui s'accompagne de phénomènes généraux parfois intenses, s'étend rapidement à la joue et se termine le plus souvent par suppuration (voy. Parulis et Phlegmon de la joue).

La contracture des mâchoires^ moins fréquente que la fluxion, s'observe surtout dans les abcès périmaxillaires consécutifs à la périostite (voy. Contracture des mâchoires).

La périostite alvéolo-dentaire peut également donner lieu à des iaccidents nerveux insolitQs tels que le blépharospasme, la photophobie, 1 amaiirosc, le coryza, l'otalgie, les bourdonnements d'oreille, la surdité. On n'a môme pas craint de mentionner des accidents épileptiformes et tétaniques à la suite de ces périostites.

Diagnostic. — Il est habituellement facile de reconnaître rexislence d'une périostite alvéolo-dentaire aux caractères que nous avons décrits, particulièrement â rallongement et à l'ébranlement de la dent, ainsi qu'à la douleur provoquée par la percussion et la pression qui sont pathognomoniques.

Toutefois, il est un certc'iin nombre do maladies avec lesquelles on

pourrait la confondre ; ce sont: l'ostéite alvéolaire, révolution pathologique de la dent de sagesse^ la carie, la pulpite, la gingivite, les abcès alvéolaires, les tumeurs du périoste et celles du cément.

L*ostéite alvéolaire, au lieu^ comme la périostite, de porter sur une seule dent, atteint à la fois plusieurs dents contiguês ou même toutes les dents. La chute ou l'arrachement des dents malades ne l'arrête pas, comme cela a lieu pour la périostite. Enfin elle se rattache généralement à une diathése et plus particulièrement au diabète.

L'évolution pathologique de la dent de sagesse, c'est-à-dire la difficulté de son éruption ou sa rétention dans l'épaisseur de la mâchoire, donne lieu souvent aux mêmes phénomènes consécutifs que la périostite développée sur cette dent, et les auteurs confondent ces étals sous le nom d'accidents de la dent de sagesse. Ce sont là cependant des états différents qu'il importe de distinguer. Dans la périostite de cette dcnt^ la troisième molaire est visible au fond de la bouche à sa place normale ; elle est entourée d'une muqueuse enflammée; elle est souvent atteinte de carie, sensible à la pression^ ébranlée et mobile sous les instruments. Les accidents de l'éruption, au contraire, ne s'observent guère qu'à la mâchoire inférieure; la dent vicieusement développée fait souvent défaut et reste incluse, ou bien elle se voit à peine au fond d'une ulcération de la muqueuse ; la pression exercée sur sa couronne éveille des douleurs^ mais ne rend pas la dent mobile.

La carie n'est souvent qu'une complication de la périostite et réciproquement; en pareil cas, il importe de distinguer les symptômes propres à chacune d'elles.

Les dents cariées sont reconnaissables à la perte de substance ; il n'y a que celles dont la pulpe n'est pas détruite qui pourraient être confondues ; ces dents, en effet, sont le siège de douleurs qui difl*èrent de celles de la périostite en ce qu'elles se produisent sous l'influence des liquides froids, qu'elles sont vives, instantanées, avec des irradiations névralgiques multiples, et qu'elles disparaissent rapidement, dès que cesse d'agir la cause qui les a produites, tandis que la douleur de la périostite est sourde, continue et ne s'exagère pas autant sous la même influence. La succion réveille la douleur dans la carie ; elle est sans e0*et dans la périostite. Enfin l'ébranlement de la dent et la douleur à la percussion n'existent pas dans la carie ou du moins ne s'y produisent que beaucoup plus tard.

Pronostic. — La périostite simple n'est pas grave. La gravité de cette maladie est liée aux complications qu'elle entraîne. Le phlegmon et les abcès périmaxillaires sont surtout à craindre à la mâchoire inférieure, et plus aux canines et aux incisives de celte mâchoire qu'aux

molaires ; raffection s'aggrave également quand elle est étendue et quand elle dépend d'un état constitutionnel ou de la profession du malade (voy. Nécrose phosphorée).

Traitement. — Il importe avant tout de rechercher quelle peut être la cause de la périostile, car il sufût souvent de la faire disparaître pour voir cesser tous les accidents. C'est ainsi que la périostile occasionnée par un appareil prothétique mal disposé disparaîtra avec la sfuppression de cet appareil ; queTablalion d'un plombage ou sa perforation amènera la fin des accidents produits par la rétention des liquides sécrétés dans une dent atteinte de périostite chronique^ que le traitement de la pulpite ou delà carie fera cesser les accidents de la périostite consécutive, elc^ etc.

Dans les cas où la périostite alvéolo-dentairc est elle-même primitive, le traitement varie suivant les périodes de la maladie. Au début, si rinflammation est légère, il suffit de recouvrir la joue de cataplasmes, de prescrire des gargarismes tièdes, émollients, ou d'appliquer sur la gencive de la teinture d'iode ou de Tacide chromique. Si, au contraire, l'inflammation est aiguG, il faut prescrire des lotions au chlorate de potasse, appliquer une sangsue sur la gencive, au niveau du point malade, et si ces moyens échouent, il ne faut pas hésiter à scarifier la gencive et môme à la cautériser avec le fer rouge ou le thcrmo-cautôre.

A Véiai chronique^ le traitement diffère suivant que le périoste s'hypertrophie ou suppure. Dans le premier cas, il faut cautériser profondément et sur plusieurs points avec le cautère à ignipuncture.

Dans le second, le chirurgien doit tout d'abord faire son possible pour conserver la dent et assurer au pus un écoulement facile. Lorsque cet écoulement se fait spontanément autour du collet de la dent ou à travers une fistule gingivale, il faut entretenir au besoin cette double vole à l'aide du stylet. Il est môme indiqué de conserver les flslules cutanées, malgré la difformité apparente qui en résulte. Si les racines de la dent qui sont au contact du pus se sont creusées et canalisées, si, en môme temps, la couronne est cariée, il faut évider la carie et se servir de la cavité dentaire pour faciliter l'écoulement du pus au dehors. Pour ne pas laisser trop largement ouverte cette cavité, on peut y placer une sonde pendant qu'on l'obture artificiellement et ne retirer cette sonde qu'après que l'obturation est terminée. Ce procédé n'est applicable que dans les cas où ce pertuis peut être placé en un lieu d'élection, c'est-à-dire au niveau du collet; il ne faut jamais le placer sur la surface triturante, c'est-à-dire en un point où il se trouverait obturé par le broiement des aliments.

Ces moyens sont palliatifs et ne servent qu'à combattre la douleur et à prévenir d'autres complications plus fâcheuses.

MALADIES BBS DENTS. 599

Le traitemenl curatif comprend l'extraction temporaire de la dent, puis sa réimplantation après résection de la partie nécrosée de la racine, la résection de la couronne où l'extraction définitive de la dent malade.

L'extraction temporaire a été pratiquée pour la première fois en 1858, par Alquier (de Montpellier). Elle nous a donné, ainsi qu'à M. Magitot, de véritables succès. Cette opération a pour avantage de conserver la dent et ses fonctions. Elle consiste, une fois la dent arrachée sans produire de désordres, à exciser avec la pince de Liston la portion nécrosée du sommet de la racine sur une longueur de 3 à 4 millimètres et à réimplanter cette dent dans son alvéole. Il n'est pas nécessaire de l'y maintenir ensuite par des appareils contcntifs^ il suffit de recommander au malade de ne prendre pendant quelques jours que des aliments liquides.

La résection d'une partie de la couronne se fait avec des pinces cou* pantes, la scie ou la lime ; elle n'a d'autre avantage que de soustraire la racine malade aux pressions douloureuses et inévitables dans la mastication.

Quant à l'extraction totale, elle doit être réservée aux cas dans lesquels apparaissent des complications graves du côté des maxillaires ou dans lesquels viennent à se produire des récidives fâcheuses.

Tuniearf def denlt (odoatomet).

Nous distinguerons les tumeurs de la couronne et celles de la racine.

Les tumeurs de la couronne y dites odontomes coronaires par Broca, dents verruqveuses par Salter, odontomes odontoplastiques pur Magitot, sont constituées par l'hypertrophie circonscrite de la dentine et quelquefois aussi de l'émail. Celle hypertrophie résulte de l'irritation d'un point limité du bulbe dentaire pendant la formation de la couronne. Elle s'observe le plus souvent sur les bicuspides, occupe l'une des faces de la dent et forme de petites élevures irrégulièrement arrondies, ou des excroissances volumineuses creusées de sillons et de dépressions. Au fond de Tune de ces dépressions existe un point noirâtre qui n'est autre que Toriflcc externe d'une cavité dont les parois sont tapissées d'éaiail dans toute leur étendue et qui ne communique pas avec celle de la pulpe.

Lorsque ces tumeurs sont volumineuses, elles peuvent ulcérer la langue ou la face interne des joues et nécessiter l'ablation de la dent malade.

Les tumeurs des racines sont congénitales ou acquises.

Les premières, appelées aussi odontomes radiculaires^ sont extrêmement rares ; on en connaît à peine quelques exemples. Elles sont volumineuses, irrégulières et lobulées. Tantôt elles occupent les parties latérales des racines, tantôt elles les englobent conplétement. Au début, elles sont constituées par une végétation hypcrtrophîque qui n'est réunie avec le reste de la pulpe que par un mince pédicule, mais qui augmente de volume au point d'entourer la racine. Cette végétation, logée dans le sac dentaire, se recouvre plus tard d'un revêtement de cément, tandis que, d'autre part, la couche de cellules odonloblastcs dont elle est tapissée se calcifié et se transforme en ivoire. A une période plus avancée, cette coucbe de cellules odontoblastes s'atrophie, fînit par disparaître et, à partir de ce moment, au lieu d'ivoire, il ne se forme plus que du tissu osseux, ce qui fait que Virchow a donné à ces tumeurs le nom d'exosioses ou d'ostéomes. Quelquefois la tumear est creusée d'une ou de plusieurs cavités irrégulières, sans communication avec la pulpe.

Les tumeurs acquises sont de véritables exostoses produites par l'iaflammation chronique du périoste alvéolo-dentaire. Elles sont, en effet, constituées par un tissu osseux de nouvelle formation. Ce tissu entoure la racine à la manière d'une coque dont l'épaisseur la plus grande correspond au sommet de la racine et qui s'étend en s'amincissant vers le collet^ où elle se termine par un boqd festonné. Les racines peuvent ainsi doubler ou tripler de volume et deux racines voisines, soit qu'elles appartiennent à la même dent, soit qu'elles appartiennent à deux dents contiguês, peuvent également être réunies par l'exostose. Plus rarement le périoste se résorbe sur un point et la tumeur fait corps avec la paroi alvéolaire.

La structure de ces tumeurs est la même que celle des odontomesndiculaires ; toutefois elles s'en distinguent, sur line coupe longitudinale, en ce qu'au lieu de faire corps avec la racine, sans qu'il y ait la moindre ligne de démarcation, comme cela a lieu pour les odontomes. elles sont simplement juxtaposées à cette racine et peuvent en être séparées par la macération.

Ces exostoses peuvent se résorber et disparaître avec la cause qui leur a donné naissance ; souvent même la résorption, après avoir fait disparaître l'exoslose, envahit le cément et l'ivoire. D'autres fois on observe des périostiles répétées sous l'influence desquelles on constate des alternances de résorption et de dépôts osseux.

Les symptômes des odontomes radiculaires sont des plus vagues et môme nuls, tant qu'ils n'ont pas acquis un volume considérable.

Le diagnostic n'est donc pas sans difficultés. 11 importe, en outre, de bien déterminer les rapports de l'odontome avec telle ou telle

dent» ce qui n*esl souvent possible qu'après Texiraction de la dent malade.

Ce que nous venons de dire du diagnostic des odontomes radiculaires s'applique également aux exostoses. Ces dernières tumeurs passent même le plus souvent inaperçues, parce qu'elles n'atteignent généralement pas un grand volume. Les douleurs et les troubles nerveux qu'elles déterminent sont attribués à la périostite ou à la pulpite» ce qui, d'ailleurs, est sans importance, puisque, dans les deux cas, le traitement est le même et consiste dans l'extraction de la dent malade.

Tnmeurt forméet par l'aoeumnlation do tartre dentaire.

On donne le nom de tartre dentaire à ces concrétions que forment, en se précipitant autour des dents, les sels calcaires de la salive (carbonate et phosphate de chaux). Ces dépôts siègent de préférence au niveau du collet des dents^ plus particulièrement sur les faces externes des bicuspides inférieures et les faces postérieures des incisives inférieures, c'est-à-dire en face de Tembouchure du canal de Sténon et de celle des canaux de Warthon et de Rivinus. On les observe chez les personnes les plus saines. Il suffit, pour que ces concrétions s'accumalent au point de former de véritables tumeurs, que le milieu buccal ait une réaction alcaline et que, par suite d'une disposition anatomique ou d'un état pathologique particulier, le précipité, au lieu d'être évacué à mesure de sa formation, reste dans la cavité buccale. Les conditions qui augmentent la proportion des sels contenus d<ins la salive et en favorisent le dépôt autour des dents sont extrêmement nombreuses ; les principales sont : la diète, le défaut de soins de propreté, Tagrandissement des espaces interdentaires, le décollement des gencives. Au contraire, toutes les conditions qui diminuent la proportion de ces sels calcaires ou donnent à la salive une réaction acide s'opposent à la formation du tartre. On a fait beaucoup de théories sur le mode d'action des substances alimentaires : nous n'y insisterons pas ; nous dirons seulement que les causes qui produisent l'accumulation du tartre sont précisément inverses de celles qui produisent la carie (voy. ce mol).

Les caractères physiques du tartre ainsi accumulé autour de la couronne des dents sont très-variables, suivant qu'il est de nouvelle ou d'ancienne formation. Le tartre nouvellement et rapidement formé est jaune et mou ; celui qui s'est formé lentement est, au contraire, dur et foncé ; il est même complètement noir chez les fumeurs. Celui

NÉLATO.f. — PATH. CHIR. IV. — 39

qui se dépose autour d'une racine d'une dent dont le périoste est décollé et qui baigne dans le pus est verdàtre.

Ses caractères chimiques, quelle que soit la lenteur ou la rapidité avec laquelle il s'est développé, sont toujours les mêmes ; il est essentiellement constitué par des sels calcaires, des phosphates et des carbonates; ces sels forment les quatre cinquièmes de la masse; on y trouve en outre des lamelles épithéliales, de la ptyaline, de la mucine, de la graisse, divers infusoires du genre Vibrio^ des filaments et des spores de leptothrix.

En se déposant autour de la couronne des dents, le tartre forme des saillies parfois volumineuses, dont la plus grande épaisseur se trouve au niveau du collet. La partie de ces dépôts qui recouvre la couronne est lisse et unie; celle, au contraire, qui recouvre la gencive est épaisse, rugueuse. A mesure qu'ils s'accumulent au devant de la gencive, celle-ci s'enflamme et finit même par se décoller en môme temps que le périoste alvéolo-dentaire. C'est alors qu'on voit du pus se former entre le cément et le périoste décollé et se faire jour entre la gencive et le tartre, jusqu'au moment où la dent tombe privée de toutes ses connexions. Au lieu de recouvrir une seule dent, ces concrétions peuvent en entourer plusieurs et les ensevelir sous une niasse i nforme. Les gencives sont alors boursouflées, ramollies, saignantes; par suite l'haleine devient extrêmement fétide.

Nous avons dit plus haut que toutes les causes qui rendent la salive alcaline favorisent l'accumulation du tartre; il semblerait donc indiqué de chercher dans l'emploi des acides le moyen de l'éviter ou de la faire disparaître ; mais^ si l'on se rappelle le rôle important que jouent les acides dans la production de la carie, on se gardera bien de recourir î\ un pareil moyen. Il suffit d'enlever le tartre à l'aide d'an instrument spécial en acier et, pour éviter la récidive, de polir la surface des dents nettoyées avec un petit morceau de bois chargé de poudre de pierre-ponce.

Anonudiet deataîret.

Les dents présentent un grand nombre d'anomalies dont la plupart, faciles à constater, ont souvent, par ce fait, éveillé l'attention des chirurgiens. La fréquence de ces anomalies s'explique par l'organisation complexe des dents, par leur nombre, par leurs évolutions au moment de chaque dentition, non moins que par l'influence exercée sur elles par l'hérédité et les troubles diathésiques. Ces anomalies ont été longtemps envisagées plutôt au point de vue spéculatif qu'au point de vue pratique, mais quelques auteurs modernes, en

MALADIES DBS DENTS. 603

particulier M. Magitot, ont publié sur ce sujet de sérieux travaux auxquels nous empruntons les éléments de la description qui va suivre. Nous étudierons successivement les anomalies de forme, de volume^ de nombre, de siège, de direction, d'éruption et de disposition.

Anomalies de forme. — Elles sont quelquefois si peu apparentes qu'elles ne méritent pas d'être mentionnées ; d'autres fois^ au contraire, une ou plusieurs dents sont réellement difformes dans leur totalité; le fait s'observe plus souvent sur les dents définitives que sur les dents temporaires.

L'anomalie est le plus ordinairement impaire, isolée, mais elle peut être aussi paire et symétrique, aux dents homologues d'une même mâchoire, plus rarement aux quatre dents des deux mâchoires.

Lorsque c'est la couronne qui est difforme, celle-ci, s'il s'agit d'une seule incisive, est conolde. C'est d'une incisive centrale le plus souvent qu'il s'agit dans ces cas: cette difformité est symétrique et s'accompagne de saillies secondaires à la face postérieure de la couronne qui prend l'aspect d*un cornet irrégulier. Quand il s'agit des petites molaires, la môme difformité peut apparaître ;' en outre, dans certains cas, la couronne s'aplatit, prend la forme bicuspide ou tricuspide ; les tubercules eux-mêmes deviennent saillants, aigus, séparés par de véritables sillons.

Lorsque l'anomalie partielle porte uniquement sur les racines, on a vu toutes les racines des incisives et des canines recourbées en avant, en arrière, brusquement, à angle droit, en arc de cercle, à angle mousse, en forme d'S ou de Z. On a vu la racine d'une canine de* venir double, bien plus fréquemment que pour les incisives ; Hamy, Broca disent que la bifidité de la canine inférieure est un caractère propre aux races préhistoriques. On a vu également les racines des petites molaires présenter toutes les courbures anormales dont nous venons de parler et une de leurs racines présenter une bifidité. Mais ce sont les racines des grosses molaires qui présentent les anomalies de forme les plus importantes. On y observe toutes les courbures, toutes les inflexions, convergentes ou divergentes, les déviations en crochet simple ou la double courbure en S.

Les causes de ces difformités sont peu connues. Lorsque la difformité porte sur la totalité d'une dent temporaire, on suppose que les troubles ont dû se produire pendant la vie intra-utérine ou à une époque rapprochée de la naissance. Lorsqu'il s'agit de dents perma* nentes, quelques auteurs invoquent le traumatisme qui, suivant eux, agirait sur leurs follicules même avant Téruption delà dent, comme à la suite de l'extraction intempestive ou incomplète d'une dent tem* poraire.

Les anomalies de la couronne sont parfois le point de départ de la carie. Elles s'accompagnent souvent d'une anomalie de volume, de direction ou môme de structure ; mais il est rare de les voir coïncider avec une anomalie de siège ou d'éruption.

La difformité totale d'une dent est absolument incurable. Chez les jeunes enfants on en fait l'ablation dans l'espoir que le rapprochement des dents voisines comblera le vide qui en résulte ; mais ce sont surtoat les dispositions vicieuses des racines qui intéressent le chirurgien, à cause des diffîcultés souvent insurmontables qu'elles opposent à Tavulsion des dents.

Anomalies de volume. — Elles consistent dans une augmentation oo une diminution du volume de la dent^ sans altération de sa forme. Quelquefois cependant on constate en môme temps qu'une augmentation de volume des molaires une augmentation dans le nombre des tubercules de la couronne. L'anomalie porte sur une, deux ou plusieurs dents, c'est-à-dire est unique, double ou multiple. C'est le second cas qui est le plus fréquent. Quand elle est multiple, elle porte généralement sur toute une région déterminée, la série des incisives, par exemple.

L'anomalie de volume comprend la diminution (nanisme) et Tangmentation (géa'ntisme).

La diminution de volume peut être générale ou partielle. Générale, elle se lie habituellement à un état constitutionnel diathésique ou héréditaire, comme la syphilis (Hutchinson), ou à une maladie d'ordre cérébral, telle que l'idiotie congénitale (BoumeviUe). Pirtielle, elle est limitée à certaines dents et porte tantôt sur la totalité de ces dents, tantôt sur une seule de leurs parties, la couronne on la racine. Lorsqu'elle ne porte que sur une partie de la dent, c'est toujours sur sa racine. En effet, lorsque la couronne est atrophiée, la racine Test aussi, tandis que la racine peut ôtre atrophiée sans que la couronne le soit. Les dents le plus souvent atteintes sont, par ordre de fréquence, les incisives latérales supérieures, les molaires et pins particulièrement la seconde et la troisième qui, dans certains cas, restent rudinientaires et atrophiées (le fait est exceptionnel pour la première). Quant aux canines et aux bicuspides^ elles nepr^ntent jamais une notable diminution de volume.

V augmentation de volume^ de môme que la diminution, peut affecter une dent dans sa totalité ou seulement l'une de ses parties, couronne ou racine. L'augmentation totale est de beaucoup la plus fréquente; elle s'observe surtout sur les molaires et ensuite sur les incisives centrales supérieures, jamais sur les incisives inférieures. Ces dents peuvent atteindre un volume double ou triple de leur dimension normale. Les canines peuvent accidentellement acquérir un vo-

MALADIES DBS DENTS. 605

lume considérable, les petites molaires [offrent rarement cette augmentation de Tolume.

Les molaires augmentent de volume par l'addition d'un ou de plusieurs tubercules à la couronne et d'un nombre correspondant de racines ; on a rencontré des molaires présentant cinq ou six racines et autant de tubercules. Dans certains cas le Tolume des molaires offre une gradation ascendante de la première à la troisième, disposition inverse de Vétat normal chez les races élevées. Lorsque la couronne est seule atteinte, il y a multiplication du nombre des tubercules ; au lieu de quatre on peut en rencontrer six, sept et même huit; dans ce dernier cas c'est le plus souvent de la dent de sagesse qu'il s'agit. Cette anomalie, limitée à la dent de sagesse, ne semble pas avoir été observée plus fréquemment chez les races inférieures et chez les races préhistoriques. On sait d'ailleurs que d'une façon générale ces races sont remarquables par l'énorme développement de toutes leurs dents.

Tous ces cas offrent un certain intérêt au point de vue de l'anatomie pathologique ou de la tératologie, mais ils ne réclament, dans la pratique, aucune intervention particulière. Il sera seulement indiqué d'enlever une dent dont le volume trop considérable pourrait entraîner des désordres de voisinage.

Anomalies de nombre. — Ce sont, avec les anomalies de direction, les plus fréquentes. Elles consistent dans une diminution ou une augmentation du nombre des dents.

La diminution est fréquemment héréditaire; on a pu la suivre pendant plusieurs générations successives. Elle porte plus spécialement sur la dentition permanente, rarement sur la temporaire. Inutile de dire, lorsque des dents temporaires font défaut, que les permanentes correspondant aux follicules temporaires absents ou atrophiés feront également défaut. Au contraire, lorsque l'atrophie ou l'arrêt de développement a porté sur le germe primitif d'une dent permanente, on constate le maintien, à la place de cette dent permanente, de la dent temporaire correspondante, dont la persistance même devient la preuve de l'arrêt de développement ou de la suppression originaire de l'autre. Enfin, lorsque c'est le germe de la dent de sagesse qui fait défaut, on ne trouve jamais de dent temporaire à sa place.

Si une on plusieurs dents chez l'adulte ou chez le vieillard manquent, il ne faut pas toujours en conclure qu'il y a eu atrophie ou absence de genèse d'un germe primitif : il peut n'y avoir eu qu'un retard de développement, comme le prouvent bon nombre de faits cliniques et anatomiques (voy. Anomalies cTérupiion).

Le plus ordinairement ce sont deux dents homologues d'une

môme mâchoire qui font défaut ; rarement il n'en manque qu'une, plus rarement encore il en manque plus de deux ou quatre. Cependant Meckel cite l'exemple d'un individu qui n'avait que huit dénis, quatre à chaque mâchoire ; deux fois'Hahnemann a constaté l'absence simultanée des incisives et des canines. On a signalé l'exemple d'une famille qui, pendant plusieurs générations, a manqué de toute la dentition temporaire.

Les dents permanentes qui manquent le plus souvent sont : à la mâchoire supérieure, les incisives latérales, la dent de sagesse, plus rarement la seconde molaire, plus rarement encore les indsîves centrales ; à la mâchoire inférieure, la dent de sagesse, la première ou la deuxième prémolaire (dans ce cas la molaire temporaire correspondante continue d'en occuper la place), les incisives et plus particulièrement les centrales qui sont représentées par une seole ou par les deux incisives temporaires. Enfin plusieurs auteurs rapportent des faits d'absence de la totalité des dents. On doit révoquer en doute les quelques observations qui ont été publiées d'absence congénitale de la totalité des dents. Il est impossible d'admettre, en effet, la disparition des cinquante-deux germes qui représentent^ pour les deux dentitions, la totalité du système dentaire chez rhomme et dont le mode d'évolution se répartit en plusieurs périodes distinctes. Mais on a vu des enfants qui, à la suite de maladies graves, d'aoe fièvre éruptive, par exemple, ont été atteints de gangrène de la bouche^ de nécrose consécutive totale d'un des deux maxillaires, et chez lesquels l'élimination a pu élre suivie d'une reproduction complète, mais la totalité des dents de première dentition et des follicules de la seconde a été absolument détruite, d'où résulte l'absence complète de dents chez l'adulte. M. Guéniot a présenté un cas de ce genre à la Société de chirurgie (1872). Mais ce sont là des faits exceptionnels, sur lesquels il n'y a pas lieu d'insister.

Quelques auteurs ont signalé, dans certains cas, une relation évidente entre le développement exagéré du système pileux et une diminution numérique des dents.

II n'existe aucun moyen de remédier à une diminution numérique des dents, cependant MM. Legros et Magitot ont entrepris un certain nombre d'expériences qui permettent d'espérer que de nouvelles études établiront peut-être dans quelles circonstances et suivant quelles manœuvres opératoires on pourra pratiquer des greffes de follicules.

V augmentation numérique est de toutes les anomalies de nombre la plus commune. Nous avons vu que la persistance d'une dent temporaire était la preuve de l'absence ^du germe de la dent permanente. Il faut donc bien se garder d'imiter la pratique de certains

chirurgiens, qui consiste, dans les cas de persistance d'une dent temporaire, à Tarracher dans l'espoir de la voir remplacer par la dent permanente.

Les causes et la pathogénie sont moins faciles à saisir que celles de Tanomalie par diminution. Voici les théories qui ont été émises à ce sujet : Les uns admettent que dans le sein du follicule il se produit, par suite de certains troubles d'évolution, une division des bulbes dentaires précédée d'une division analogue dans l'organe de l'émail, et qu'à la suite de cette scission, les deux fragments ayant évolué isolément, il en résulte deux dents au lieu d'une. D'autres admettent qu'au moment où vont apparaître chez l'embryon les premières traces du follicule dentaire, les mâchoires sont occupées dans toute leur longueur par un bourrelet, une sorte de bande de nature épithéliale qui, de la surface de la muqueuse, s'enfonce verticalement dans l'épaisseur des arcs maxillaires. Sur les côtés de cette bande ou lame épithéliale apparaissent uq certain nombre de prolongements en nombre égal à celui des dents futures; or ce serait à une augmentation du nombre de ces prolongements que serait due la production des dents surnuméraires. D'autres enfin, avec Kollmann, admettent une troisième théorie, qui est la suivante : Lorsque chacun des prolongements de la lame épithéliale a constitué l'organe de l'émail, celui-ci devient le centre de génération des autres parties composantes des follicules, mais le sac folliculaire, au moment où il se clôt par la formation de la paroi, reste encore en communication avec la lame épithéliale par un ruban appelé col de l'organe de rémtiil. Lorsque ce col se détache du follicule, le cordon qui le constituait végète, prolifère et envoie dans diverses directions des prolongements de nature épithéliale. Ce sont ces prolongements auxquels Kollmann attribue la propriété de se constituer en organe de l'émail et de devenir centre de production d'un follicule surnuméraire. Si ce prolongement se dirige vers l'arcade dentaire correspondante, la dent surnuméraire occupera un point voisin des autres dents ; si, au contraire, il se dirige sur un point plus éloigné, il en résulte alors la production d'une dent surnuméraire hétérotopique. Ainsi s'explique la production des dents surnuméraires qu'on rencontre dans la fosse canine, le rebord orbitaire, la région palatine, la branche montante, etc. M. Magitot se rattache à cette dernière théorie.

Les dents surnuméraires affectent des formes variables : tantôt elles présentent celle des autres dents de la région, tantôt elles ont une forme conoïdale spéciale. On les rencontre beaucoup plus souvent à la mâchoire supérieure qu'à Tinférieure. En général ce sont des incisives et des molaires, qui, à l'état normal, sont déjà les plus nombreuses.

Ce sont plus souvent des dents permanentes que temporaires. Pour la dentition temporaire, au lieu de la formule 20, qui est normale^ on arrive aux formules 21 et 22, rarement au delà.

Lorsqu'il s'agit d'une seule dent surnuméraire, celle-ci peut êive dans Taxe de l'arcade dentaire, soit régulièrement, soit avec une déviation plus ou moins marquée. Parfois elle est située en arrière ou en avant de celle dont elle constitue, en quelque sorte, la doublure, d'une incisive surnuméraire, par exemple. Chez d'autre:», au lieu d'une double dent, de forme normale ou altérée, on trouve à la place un groupe dans lequel on reconnaît difficilement les formes primitives.

Les molaires surnuméraires se placent, soit en arrière de la série normale et dans Taxe môme de celle-ci, soit en dehors de l'arcade dentaire, jamais en dedans. Lorsque la molaire surnuméraire est double et symétrique, elle est à la fin de la série dont elle augmente la longueur. Beaucoup plus rarement elle occupe le bord interne de ^â^ cade dentaire, sur un point qui répond à l'interstice des deux deroières molaires.

Les dents surnuméraires peuvent se développer en dehors de Tarcade dentaire, et même en dehors des maxillaires, dans le rebord orbitaire, ou môme dans l'os malaire. Elles peuvent, comme les autres, être le point de départ de kystes ou d'odontomes. Nous revendrons sur ces faits en parlant des anomalies de siège. On les a vues chez des enfants atteints de bec-de-lièvre.

Le chirurgien aura souvent à intervenir dans les cas de dents surnuméraires. S'il s'agit d'une dent conoïde permanente chez un jeune sujet placée sur la ligne médiane au centre de l'arcade dentaire, dans l'interstice de deux incisives centrales supérieures, il faudra l'enlever, laissant au temps le soin de provoquer le rapprochement des dents séparées ou cherchant à le réaliser par divers moyens. S'il s'agit d'une molaire, on renlève également quand elle siège hors de l'arcade normale, mais on doit la conserver si elle occupe une place dans la série régulière.

Enfin dans les cas d'augmentation numérique multiple, le chirurgien s'inspire des circonstances pour savoir quelles sont les dents qu'il faut conserver, quelles sont celles dont il doit pratiquer l'ablation.

Anomalie de siégé ou uétérotopie. —On désigne sous ce nom toute production d'une dent hors de sa place normale. Trois cas peuvent se présenter : tantôt une dent, sans quitter ses connexions avec ^a^ cade alvéolaire, a pris la place d'une autre et vice versa : on dit alors qu'il y a simple transposition ; tantôt elle apparaît sur un point plus ou moins éloigné du bord alvéolaire, tandis que la place où elle

devait siéger normalement reste vacante : il y a alors déplacement hors de l'arcade ; tantôt enfin, les arcades dentaires étant au complet, une dent apparaît de toutes pièces sur un point quelconque du corps : c'est ce qu'on désigne sous le nom de dent surnuméraire et hétérotopique par génération de toutes pièces.

Les auteurs expliquent la transposition ou le simple déplacement hors de Tarcade par un allongement^ un déroulement, pendant l'évolution folliculaire dû cordon épithélial, organe de Témail. Cette théorie, dite de la migration, est aujourd'hui à peu près généralement admise.

Quant à la production d'une ou de plusieurs dents sur un point éloigné du corps, on Ta longtemps expliquée par une autre théorie appelée théorie de Vinclusiony qui est aujourd'hui abandonnée pour celle de Vintrorsion hétérotopique. Ces dents hétérotopiques se trouvent généralement dans des kystes situés dans l'ovaire, où nous les avons souvent rencontrées, dans le scrotum, le testicule, la paroi abdominale, la région cervicale, le sourcil, etc. D'autres fois la dent est libre et apparaît sur la paroi d'une muqueuse^ celle de la vessie ou du vagin, par exemple.

Nous n'entrerons pas ici dans les détails sur les diverses théories à l'aide desquelles on a cherché à expliquer les faits d'hétérotopie dentaire, renvoyant au livre de M. Magitot [Histoire des kystes en général) ceux qui seraient désireux d'avoir sur ce sujet des notions plus complètes. Nous nous contenterons de passer successivement en revue, au point de vue des symptômes : 1<^ les faits de transposition par migration double ; 2° ceux d'hétérotopie par migration simple; 3*^ enfin ceux qui résultent de la genèse d'emblée.

Transposition ou migration double. — 11 s'agit, comme on sait, dans ces cas d'une dent qui a pris la place d'une autre et vice versa. Ces faits sont peu fréquents; ils ne s'observent que dans la seconde dentition^ à la mâchoire supérieure et presque exclusivement à la région antérieure de celte mâchoire. Tantôt c'est une canine supérieure qui a pris la place d'une première petite [molaire et réciproquement (Miel, AJagitot); tantôt une canine supérieure qui occupe la place d'une incisive latérale et vice versa (Tomes).

Hétérotopie par migration simple. — Contrairement à celle qui précède, cette anomalie est loin d'être rare ; elle n'existe que pour les dents permanentes. Bien que plus fréquente à la mâchoire supérieure, elle peut se rencontrer aussi à l'inférieure.

Les dents qui sont le plus fréquemment déplacées sont les molaires et les canines. Les incisives et les prémolaires le sont plus rarement.

Les limites de ces déplacements de dents sont celles mêmes de la

région faciale. C*est ainsi qu'on a trouvé des incisives sur le plancher de la bouche, dans l'épaisseur de la cloison des fosses nasales, dans la fosse canine ; des canines, soit en dehors de l'arcade, dans les fosses canines, au fond du vestibule de la bouche, soit en arrière dans la voûte palatine, dans le voile du palais, dans le sinus niaxillaire, dans le vomer, le sphénoïde, le bord orbitaire, l'os malaire, etc.; des molaires, tantôt au dedans et à la partie inférieure de la branche horizontale du maxillaire inférieur, au contact de la langue et du plancher de la bouche; tantôt en dehors du maxillaire inférieur, placées obliquement ou horizontalement du côté de la joue ; tantôt, s'il s'agit d'une dent de sagesse, dans l'épaisseur et à la partie inférieure de la branche montante du maxillaire inférieur; tantôt dans l'apophyse ptérygolde du sphénoïde; tantôt enGn sur la peau de la région sous-maxillaire, au niveau de l'angle de la mâchoire ou dans l'échancrure sygmoîde du maxillaire inférieur.

Ces dents ainsi déplacées peuvent devenir le point de départ d'ulcérations de la muqueuse avec laquelle elles se trouvent en contact, d'abcès, de fistules, de carie, de nécrose, de kystes, etc. Il est {dus difficile de dire si elles peuvent donner lieu à des tumeurs, et cependant la question offre le plus grand intérêt au point de vue du pronostic. Au début, lorsque le chirurgien, par suite de l'absence d'une dent, soupçonne qu'elle peut être vicieusement implantée, s'il se fait autour d'elle un travail inflammatoire, à plus forte raison s'il se forme des abcès ou des fistules qui permettent de sentir à nu un os déformé offrant au stylet tous les caractères de la carie ou de la nécrose, on peut être tenté, après avoir enlevé la dent et extrait par éTidement le tissu osseux morbide environnant, de croire que la guérison complète s'ensuivra, alors, au contraire, que la tumeur pourra récidiver el prendre, dans un temps relativement court, une malignité spéciale. C'est ce que nous avons observé dernièrement chez une jeune fille de douze ans à laquelle nous avions enlevé une incisive couchée transversalement dans la voûte palatine autour de laqualle nous avions évidé l'os qui paraissait simplement carié. Un an après cette opération, elle revenait avec une tumeur maligne qui, bien que ne se présentant du côté de la voûte palatine que sous la forme de quelques végétations de la muqueuse, avait déformé les arcades alvéolaires, les branches montantes des deux maxillaires, envahi les fosses nasales, la sous-cloison et les os propres du nez et qui nous obligea à faire Tablation presque totale des deux maxillaires. On pourra, d'ailleurs, consulter avec plus de détails l'observation qui sera contenue dans le troisième volume de nos Cliniques,

Hétérotopie par genèse, — Cette anomalie est très-fréquente ; c'est, comme nous l'avons dit, le plus souvent dans des kystes dermoîdesde

l'oyaire que Ton rencontre tantôt une seule dent, tantôt plusieurs, tantôt môme un nombre incalculable.

La forme de ces dents rappelle le plus souvent celle des molaires ou des canines, mais elles sont parfois si petites et si difformes qu'il est impossible de les rattacher à aucun type particulier. A côté de ces faits, il faut citer ceux de formation simple et isolée d'une dent sans complication d'une cavité kystique ni d'autres produits dermoïdes ; c'est ainsi qu'on a trouvé une dent fixée à la paroi interne du crâne et comprimant la masse cérébrale.

La conduite à tenir pour le chirurgien varie suivant les cas : dans les faits de transposition simple^ il n'y a pas lieu d'intervenir. Dans ceux d'hétérotopie dans le voisinage des mâchoires, le chirurgien devra chercher, chaque fois que cela sera possible^ à saisir et à extraire la dent. Quant aux faits d'hétérotopie sur un point quelconque du corps, le traitement consiste à combattre les diverses altérations concomitantes, la présence d'une dent, dans ces cas, n'étant, au point de vue clinique, qu'un épiphénomène ou une complication.

Anohaliesde direction. — Sous l'influence de vices de conformation spontanés ou traumatiques, les maxillaires sont susceptibles de perdre leurs rapports normaux. C'est ainsi que sans qu'il y ait luxation de la mâchoire inférieure, à la suite d'une affection de l'articulation temporo-maxillaire ou des muscles, ou même d'un mode de développement anormal du maxillaire inférieur, comme on en observe chez les rachitiques^ chez certains scoliotiques, les arcades dentaires et les dents peuvent perdre leurs rapports réciproques sans que ces dernières aient changé de direction.

Sous l'influence de causes générales ou locales, comme celle qa'exercent les races, les traumatismes volontaires ou involontaires, le désordre peut porter sur une portion étendue des arcades alvéolaires, ou seulement sur une dent ou sur un petit groupe de dents. Dans ce cas, ces dernières peuvent perdre leurs rapports et leur direction normale ; nous nous bornerons à étudier ces changements de direction.

Nous décrirons d'abord ceux qui portent à la fois sur une portion des alvéoles et des dents qu'elles contiennent. Nous parlerons ensuite des changements de direction qui portent seulement sur une ou quelques dents isolées.

Lorsque les changements de direction portent à la fois sur les deux arcades dentaires, on dit qu'il y 2i prognathisme quand les bords alvéolaires et les dents se projettent en avant^ opisthognathisme quand elles se projettent en arrière. Ces dispositions s'observent le plus souvent à l'état physiologique chez certaines races humaines dont elles constituent l'un des caractères distinctifs. Cependant on voit quelquefois le

prognathisme accompagner la microcéphalie et se produire à la suite d'une compression du front chez les nouveau-nés, et Topisthognathisme accompagner l'hydrocéphalie ou succéder à la compression antéropostérieure du crâne. Quoi qu'il en soit, les deux arcades, dans ces cas, sont également déviées en avant ou en arrière et, comme elles conservent leurs rapports, elles ne s'accompagnent d'aucun trouble fonctionnel ; il n'en résulte qu'une difformité choquante que rien ne peut corriger et sur laquelle nous n'insisterons pas davantage.

Lorsque les changements de direction portent seulement sur un groupe d'alvéoles et de dents, on dit qu'elles sont en antéversion ou eo rétroversion^ suivant qu'elles se portent en avant ou en arrière.

L'antéverston s'observe le plus souvent sur la région des incisives de la mâchoire supérieure. La projection en avant qui en résulte tient à un déplacement de l'os incisif qui peut subir des malformations trèsvariables, depuis la projection simple en avant avec obliquité des dents qu'il supporte^ malformation que l'on rencontre plus spécialement vers l'âge de douze ans chez certains sujets entachés d'hérédité, jusqu'à l'entraînement au-dessous du lobe du nez, comme on l'observe dans certains cas de bec-de-lièvre double congénital (voy. Bec-de-lièvré),

Lorsque les incisives supérieures sont projetées en avant avec plus ou moins d'obliquité, les incisives inférieures conservant leur rectitude, il en résulte un défaut de rapport entre les deux arcades et on écartement entre le bord supérieur des incisives inférieures et le bord correspondant des supérieures^ qui peut aller jusqu'à 8 ou 10 millimètres. Les troubles qui en sont la conséquence sont les suivants : la lèvre supérieure est soulevée, ainsi que la région sous-nasale; la bouche est béante, les lèvres ne se rencontrent plus sans effort ; par suite, le profll est considérablement altéré et, à partir de la lèvre supérieure, il éprouve un recul considérable vers le menton ; les deux arcades ne se correspondent plus et les incisives inférieures viennent frapper la muqueuse palatine en arrière des supérieures au point de l'irriter et môme de l'ulcérer.

L'antcversion porte beaucoup plus rarement sur les incisives de la mâchoire inférieure. Les auteurs en rapportent à peine quelques exemples. Tomes en cite un cas remarquable où toute la région antérieure de l'arcade dentaire inférieure s'était trouvée projetée en avant, par suite d'un renversement considérable de la région mentonnière résultant de la rétraction lente d'une cicatrice de brûlure qui occupait la partie antérieure du cou.

L'antéversion des incisives supérieures peut être facilement corrigée à l'aide du bâillon^ des appareils à ù^action postérieure ou des appareils à pression antérieure.

Le bftillon consiste en une masse de caoutchouc vulcanisé creusée d'autant de cavités qu'il y a de dents déviées. De chaque côté de cette masse partent deux branches qui font saillie hors de la bouche et auxquelles sont fixées des bandes d'étoffe ou de caoutchouc que l'on fixe d'autre part à un bonnet d'étoffe résistante. Cet appareil est d'une application assez difficile et ne peut guère être placé que pendant la nuit ; aussi est-il aujourd'hui à peu près abaodonné.

Les appareils à traction postérieure consistent dans l'application d'une lame métallique, de platine ou d'or, estampée à la surface de la voûte palatine et fixée sur les parties latérales par des anneaux de même substance embrassant les molaires. Au bord antérieur de cette plaque sont fixées de petites boucles de métal en nombre égal à celui des incisives déviées. Ces boucles servent à fixer les fils disposés en anses autour des dents et composés de cordonnet de soie tordue de telle sorte que^ placés à sec, ils se gonflent en se raccourcissant par l'humidité de la bouche et exercent ainsi une traction dans le sens antéro-postérieur. Ces fils doivent être souvent remplacés. Cet appareil, bien que préférable au premier, offre encore uo certain nombre d'inconvénients qui font qu'on lui préfère généralement ceux que nous allons décrire.

Les appareils à pression antérieure se composent d'un double bandeau, soit de métal, soit de caoutchouc vulcanisé ; l'un de ces bandeaux, placé en arrière de l'arcade dentaire, est appliqué sur le palais et à la face interne des dents latérales ; l'autre est antérieur et circonscrit exactement l'arcade. Ces deux parties sont reliées l'une à l'autre par des fils de métal ou de caoutchouc. Une lacune est ménagée aux dépens du bandeau postérieur au niveau des incisives déviées. Enfin le bandeau antérieur porte des chevilles de bois incluses dans des trous ménagés à cet effet et en nombre égal à celui des dents déviées. Ces chevilles sont placées de façon à exercer une pression d'avant en arrière sur la couronne des dents déviées. Cet appareil est de beaucoup préférable aux deux autres. Il doit être porté pendant plusieurs mois; la durée du traitement varie, du reste, suivant l'importance de la déviation. Une fois celle-ci corrigée^ il importe de la maintenir encore pendant quelque temps à l'aide d'un appareil plus simple dit de main" tien. Cet appareil diffère du précédent en ce que le bandeau antérieur est dépourvu de chevilles et s'applique exactement à la surface des dents réduites de façon à s'opposer au retour de la déviation.

La rétroversion porte le plus habituellement sur les dents antérosupérieures, plus rarement sur les antéro-inférieures. Quelquefois elle ne porte que sur les dents d'une moitié latérale de l'arcade supérieure; on lui donne alors le nom d'hémi^rétroversion. Cette déviation présente ceci de particulier que la couronne seule semble avoir éprouvé le

614 APPECTI05!; DE U BOCeSE ET PB SBS AWRnn.

mouvement de recul, tandis igue lu racine conserve son point d*î»planlation et §a direction normale. Les cause-* <le la rétruTcrsion in dentfi )intéro>!in|>i^rieures sont, tanlOt ta siiillie anormale du n>ealM entraînant l'arcade dentaire infârieure vl eonstituantce que l'on ■ ippclé le mmlon de galarhe, tanlût le retrait congéntUl de l'os mctùT en- Iralnaol la portion correspondante de l'arcade denUire fiopéiiaiin il donnant lieu k raplalisscment àe lu l^vrc correspondaaie. Lonqneln dents untéro'SUpBrieures sont ainsi projetées eu amfe». Ici ineitrai inférieurCE viennent bo placer au devant d'elle» et ritodeot leur éhmtton déduilivu en «'opposant à toute réduction spooLaoéc.

Le traitement consiste donc dans l'emploi de moyens ayant pow bol d'exercer »ur les dents déviées une pression d'arrière en aranl et £t supprimer, dans le même temps, l'influence de^dcnUiofAricuRft.Ci« moyens sont le plan incliné et l'appareil h pression consUntt*.

Le plan incliné consiste en iioe sorte de lx>lle en cftouU^uc nlctnisé renfermant lea dents inférieure» et sur te boni sopériuir ikitquelle se trouve un pian incliné en arriére et eu haut, dam not oki^ 4]uité telle que les dents déviées se rencontrent dans les d'occlusion de la bouche. Cet appareil doit Atre mitinleiia ment dans la boucbe pendant plusieurs mois, uuf au repas ; mais il ne suflit pas toujours lorsque la déviation porte m toute» les dents antéro-supérieures et l'on est souvent oblift^, dMHce cas, de recourir aux appareils à pression conslanie. Ce» «pp*r«Ui w diffèrent de ceux que nous avons décrits h propos de l'antivcnioi ^W ce que les chevilles de bois destinées à exercer la prcjjuoa Béeeâwf sont placées sur le bandeau postérieur au lieu de se trouver *ar k bandeau antérieur et couipriiuent ainsi d'arrière en avant les denU 4tviées. Ils sont, en outre, construits de telle fagon qu'ils s'oppoMil à la rencontre des deux arcades dentaires et neutralisent ainsi II»fluencc des dents inférieures. Ces appareils ont sur le plan iadia^ l'avantage d'exercer une action beaucoup pluséneri^que et oda indépendamment de l'intervention personnelle du sujet, indupcnubk (iam l'application du plan incliné.

Lorsque les changements de direction ne portent que sur ose ^tuit dent ou quelques dents isolées, ces dents peuvent se porter ensnai ou en arriére de l'arcade, c'est-à-dire en anttveru'on ou en ir'bviw^ ou bien s'incliner à droite ou à gauche dans le sens tatut tt l'arcade (laléro-versùm), ou pivoter sur elles-mêmes de façon qot k face antérieure rcj^arde sur le cAté ou même en arrière (rMafwi a' l'axe).

L'ait léversion et la rétroversion, dans ces cas, reconnaissent la oiM* cause, une alrésie du maxillaire. Au moment de sortir de lenrai«fc'c ces dents ue trouvent pas un espace suffisant entre les deux àtÊb

voisines pour se développer à leur place régulière ; il en résulte qu'elles se portent en avant ou en arrière de l'arcade. Gela peut avoir lieu aussi bien pour les incisives que pour les canines et à la mâchoire inférieure qu'à la supérieure.

Lorsqu'une incisive ou une canine se trouve en antéversion^ la lèvre correspondante est portée en avant d'une façon disgracieuse; quelquefois les deux canines se dirigent obliquement en avant et en dehors, à la manière de véritables défenses. Lorsque ces dents sont en rétro^ version, elles n'entraînent pas de difformité apparente, mais elles deviennent unecause d'irritation pour la partie de la langue qui se trouve «n contact avec elles.

Le traitement varie suivant qu'il s'agit d'incisives ou de canines. Dans le premier cas^ il suffit, chez les enfants, d'exercer avec le doigt de fréquentes pressions dans le sens opposé à la déviation de la dent. Si ce moyen était insuffisant, il faudrait alors recourir aux appareils prothétiques dont nous avons parlé plus haut. Lorsque Tantéversion ou la rétroversion porte sur les canines isolément, les appafeils prothétiques ne sont plus d'aucune utilité et il faut arracher la prémolaire voisine, si Ton est appelé au début, c'est-à-dire au moment où la canine déviée apparaît à peine, cette canine elle-même, si l'on est appelé à une époque où elle a presque complètement achevé son évolution.

L'inclinaison latérale ou latéro-version consiste dans la déviation d'une ou de plusieurs dents, non plus en avant ou en arrière, mais i>ien dans le sens de l'arcade. Cette déviation se produit toutes les fois qu'une dent, pendant le cours de son éruption, rencontre un obstacle plus énergique que l'effort qu'elle exerce ou un espace vide voisin •dans lequel elle peut s'incliner. Elle peut affecter indistinctement toutes les dents, mais plus particulièrement les dents antérieures et la dernière molaire ou dent de sagesse.

S'il s'agit, par exemple, d'une divergence entre les deux incisives centrales, il suffira d'appliquer sur les deux dents un simple fil de soie ou de caoutchouc noué en huit de chiffre, ou plus simplement encore un anneau de caoutchouc exerçant sur les deux dents une pression continue.

Pour la dent de sagesse supérieure, elle peut s'incliner soit en arrière, en face du pilier antérieur du voile du palais, soit en dehors, vers la joue, soit en dedans, vers la cavité buccale. Il en résulte des ulcérations sur ces différents points qui peuvent nécessiter l'ablation de la dent déviée.

La déviation de la dent de sagesse inférieure peut entraîner des accidents plus graves et mérite de nous arrêter un peu plus longuement.

Elle reconnaît toujours pour cause l'insuffisance de place que rencontre cette dent au moment de sa sortie dans l'espace compris entre la seconde molaire et la base de la branche montante. Il en résulte une compression souvent assez énergique pour atrophier complètement le follicule dentaire et empêcher la sortie de cette dent. D'autres fois^ malgré cette compression, la dent effectue sa sortie et s'incline alors, soit en arrière, soit en dehors vers la joue, soit en avant, soit obliquement, soit transversalement. Il peut môme arriver que la dent se renverse complètement^ de façon que sa couronne soit dirigée en bas et sa racine vers la cavité buccale, s'il s'agit de la mâchoire inférieure. Il résulte de ces inclinaisons divers accidents que nous étudierons plus loin sous le nom d'accidents de Véruptian de la dent de sagesse.

Le traitement varie suivant la nature et le degré de la déviation et aussi suivant l'époque à laquelle est appelé le chirurgien. S'il s'agit simplement d'un soulèvement de la muqueuse gingivale ou jogale, avec inflammation ou ulcération de cette muqueuse, l'excision ou la destruction par les caustiques du lambeau sus-jacent à la couronne suffira le plus souvent. S'il s'agit d'accidents de voisinage plus graves, tels que phlegmons, abcès ou fistules, il faudra tenter l'avulsion de la dent de sagesse elle-même. Cette opération offre souvent d'assez grandes difficultés ; elle ne doit être pratiquée qu'à l'aide d'un davier approprié ou du levier simple désigné sous le nom de langue de carpe. Dans les cas où il est absolument impossible de saisir la dent de sigesse, on a conseillé de pratiquer d'abord l'avulsion de la seconde molaire dans le but d'opérer un débridement immédiat des parties et de favoriser le développement ultérieur de la dernière molaire, ou, si cela ne suffit pas, de rendre plus facile l'avulsion de la dent de sagesse elle-même.

La rotation sur l'axe est l'anomalie dans laquelle la dent, pour ainsi dire, pivote sur elle-même, soit seulement sur une étendue de quelques degrés, soit en décrivant un demi-cercle complet, de façon que sa face linguale se trouve en contact avec les lèvres. Cette anomalie s'obserre fréquemment aux incisives et aux canines, quelquefois aux prémolaires, jamais aux molaires.

L'intervention chirurgicale est ici subordonnée aux fdegrés de la difformité ; si celle-ci est légère et existe à la mâchoire inférieure, il suffira le plus souvent d'enlever une dent voisine. A la mâchoire supérieure, la difformité étant beaucoup plus apparente, le chirurgien doit intervenir en produisant, soit la luxation lente et progressive à l'aide d'appareils à pressions continues et graduées, soit plutôt encore la luxation brusque et immédiate, qui est une opération facile, non dangereuse et qui est à tous les points

de vue préférable, dans ce cas, à l'emploi des moyens orthopédiques.

Anomaues de l'éruption. >— L'éruption des dents peut être précoce ou tardive ; de là, deux variétés d'anomalies que nous allons étudier.

Eruption précoce. — L'éruption précoce ou anticipée des dents temporaires a frappé de tout temps l'attention des observateurs. Elle peut dater de la naissance, comme cela eut lieu pour Louis XIV et MirabeaUy ou tout au moins des premiers mois de la vie. Nombre d'auteurs en ont cité des exemples, et nous-môme avons eu l'occasion d'en voir plusieurs cas. Il est rare que cette éruption précoce porte sur plus d'une ou deux dents, et chez les enfants que nous avons observés, il s'agissait d'incisives médianes. Quant aux faits de précocité portant sur toute la dentition temporaire, ils sont si peu nombreux qu'on les a révoqués en doute.

Nous ne rechercherons pas les causes de celte précocité, et nous ne partagerons pas Terreur de ceux qui croient que cela s'observe chez les enfants robustes, pas plus que le préjugé très-répandu que les enfants mâles qui naissent dans ces conditions sont réservés aux plus grandes destinées, tandis que l'inverse aurait lieu pour les filles.

Ces dents présentent d'ailleurs leurs caractères normaux ; dans certains cas, cependant, elles sont atrophiées et conoïdes. Leur précocité n^entralne pas généralement avec elle leur chute prématurée ou l'éruption anticipée des dents permanentes correspondantes^ bien que Magitotait cité un exemple dans lequel les dents temporaires et permanentes ont été^ les unes et les autres, en avance de six mois.

L'éruption anticipée des incisives chez les enfants que nous avons observés avait causé de grandes difficultés pour l'allaitement au sein ; elle favorisait chez les nourrices l'apparition de gerçures du mamelon.

On a invoqué d'autres troubles dus à ce que les gencives, non préparées, encore dures et résistantes, sont lésées par la couronne en voie d'éruption. Ces troubles sont locaux, tels que la stomatite, les abcès, la gangrène des follicules, les ulcérations linguales^ etc., ou bien ils sont le résultat d'une action réflexe sur le tube digestif (diarrhée, entérite), ou sur les centres nerveux (convulsions).

L'éruption précoce des dents permanentes porte plus souvent sur les incisives et sur les premières grosses molaires que sur les petites molaires et les canines, et non-seulement ces dernières apparaissent rarement avant l'époque normale, mais il semble même qu'elles ont une certaine tendance à l'éruption tardive. La première grosse molaire peut devancer d'une ou de deux années l'époque de Téruptionnormale ; il en est de même pour les incisives supérieures ou inférieures. Ces dernières peuvent faire éruptfon en avant ou en arrière des dents temporaires, dont la chute n'a pas encore eu Heu ; elles constituent ainsi la difformité désignée sous le nom de double rongée de dents.

NÉLATOIf. — PATH. CHIR. IV. — iO

Quelle conduite doit-on tenir dans les cas d'éruption prématurée? Pour la dentition temporaire, il faut bien se garder d'intervenir et d'imiter cette pratique blâmable des matrones et des nourrices qui consiste à arracher avec Tongle les dents qui se montrent à la naissance ou à une époque plus ou moins rapprochée de la naissance. Cette avulsion peut, en effet, entraîner une hémorrhagie mortelle. Un exemple en a été récemment cité dans la Gazette des hôpitaux. Dans ce cas, la mort aurait été évitée si Ton s'était contenté d'appliquer une de nos pinces hémostatiques de petit modèle.

Pour la seconde dentition, au contraire, le chirurgien doit intervenir, s'oit pour arracher les dents temporaires qui s'opposent à l'éruption régulière des dents permanentes prématurément sorties, soit pour les redresser.

Éruption tardive. — Les retards dans la dentition temporaire varient de plusieurs mois à une ou deux années : on les observe dans les maladies congénitales ou héréditaires, telles que la scrofule, la syphilis^ le rachitisme, le crétinisme, la microcéphalie. Cette anomalie ne porte pas seulement sur les incisives, mais aussi sur toute la série des dents, de telle sorte qu'il existe toujours le même espace de temps entre l'apparition des incisives, celle des canines, etc. Dans quelques cas rares, on a vu une seule dent, dans tout le système dentaire, présenter une éruption tardive. Ce retard isolé doit être attribué, soit à une cause locale, soit à une perturbation tératologique dans l'évolution folliculaire.

L'éruption tardive d'une ou de plusieurs dents temporaires ne réclame aucune intervention directe. Le traitement doit être dirigé contre la maladie générale ou la diathèse qui en est la cause.

Les dents permanentes, bien pi us souvent que les dents temporaires, présentent un relard dans leur éruption. Pendant longtemps cetle éruption tardive de la seconde dentition a été considérée comme une troisième dentition. C'est là une erreur dont les recherches modernes ont fait justice. Les nombreux faits de troisième et de quatrième dentition observés chez les vieillards doivent tous être considérés comme apocryphes, ou regardés simplement comme des faits d'éruption tardive. Nous avons vu plusieurs fois, ainsi que MM. Legendre, Casse et Magitot, des exemples de cet ordre qui n'auraient pas manqué, dan> d'autres temps, d'être cités comme des faits de troisième dentition et qui, rigoureusement observés, n'étaient que des faits d'éruption tardive. On les rencontre ordinairement chez des personnes fort âgées. Dans la plupart des cas, ce sont une ou plusieurs molaires ou canine^ qui n'avaient pas apparu à l'époque normale. Rarement il s'agit d'anr éruption tardive de tout le système dentaire, comme cela eut lieu chez un individu frappé de nanisme, qui, h l'âge de dix-huit ans, arec

MALADIES DES DENTS. Cl 9

une taille de 104 centimètres, avait une dentition correspondant à celle d'un enfant de huit ans.

Les causes et le mécanisme de ces retards dans révolution dentaire nous échappent. Cependant l'éruption tardive de la deuxième prémolaire permanente et de la dent de sagesse inférieure pourrait être expliquée par ce fait anatomique que ces dents, au moment de leur éruption, trouvent parfois une place trop restreinte pour elles dans l'arcade alvéolaire.

Certains troubles précurseurs ou concomitants accompagnent généralement l'éruption tardive des dents permanentes. Ce sont des phlegmons ou des abcès gingivaux dont le point de départ a lieu au niveau de la dent en voie d'éruption.

Lorsque ces accidents prennent quelque importance, il est indiqué <i'extraire les dents anormales. Si, au contraire, l'éruption ne détermine aucun trouble, il n'y a pas lieu d'intervenir.

La chute prématurée ou la chute tardive des dents temporaires étant en relation directe avec l'éruption précoce ou Téruption tardive des <leuts permanentes, nous n'avons pas à nous y arrêter.

La chute prématurée des dents permanentes étant généralement la ^conséquence d'états pathologiques que nous avons étudiés, nous n'avons pas à y insister. D'autre part, la chute tardive des mômes dents, étant d'ordre purement physiologique et se liant habituellement à une constitution robuste, ne donne lieu à aucune indication spé- <;iale.

Anomalies de disposition. — Les changements de rapport que les dents aflectent entre elles, pendant leur évolution, sont dus, soit à leur division intrinsèque, soit à des changements de rapports des arcades dentaires entre elles, soit à l'augmentation ou à la diminution du diamètre transversal des maxillaires.

Les soudures anormales diffèrent suivant que deux dents sont soudées entre elles, ou que les dents sont soudées aux maxillaires. Ce dernier cas est rare ; les auteurs en citent quelques exemples.

Il est plus fréquent de voir deux dents voisines, incisives ou molaires, plus rarement une incisive et une canine, ou une canine et une molaire, se souder entre elles pendant leur évolution simiiltanée. Il €st également digne de remarque que cette soudure s'observe de préférence dans la seconde dentition. La soudure a lieu ordinairement dans le sens vertical et dans toute la hauteur. Plus rarement la fusion ne porte que sur les couronnes ou sur les racines, revotant l'aspect de ces odontomes dits coronaires ou radiculaires. Les dents soudées conservent leur forme normale ; il en est habituellement de même de leur structure. Parfois cependant, l'ivoire ou le cément sont le siège de certaines altérations organiques. Ce dernier, dans les cas de sou-

dure des molaires en particulier^ présente des hypertrophies en plaques festonnées. Lorsque la soudure a pour élément, non-seulement le cément périphérique, mais encore l'ivoire lui-même, c'est une preuve qu'elle s'est effectuée antérieurement à la période bulbaire des deux follicules.

Au lieu de se faire dans le sens vertical, sans altérer la forme des dents, la soudure peut se faire irrégulièrement : ainsi, des deux dents soudées. Tune, beaucoup plus petite, est fixée à la première, soit obliquement, soit transversalement. Gela se présente ainsi, en particulier, pour les molaires; tantôt c'est une première molaire qui porte sur sa racine une prémolaire couchée sur le côté, tantôt c'est une dernière molaire unie à une dent de sagesse. Enfin, dans certains cas, la réunion se fait d'une manière étrange : on a vu, par exemple, une dent de sagesse logée dans la cavité de la pulpe de la seconde molaire permanente, ou bien dansl'intersection des racines de la deuxième molaire inférieure (Tomes).

La réunion anormale de deux dents est quelquefois visible à Tœil nu et facilement reconnaissable lorsque, par exemple, la fusion porte sur deux dents en totalité ou sur leurs couronnes. Elle est, au contraire, impossible à diagnostiquer dans les cas où la fusion porte sur les racines, ou dans les cas de soudure des dents de sagesse avec la seconde molaire. Dans ces cas, en effet, le phénomène s*est effectué au centre des maxillaires, et Ton ne pourrait être mis sur la voieda diagnostic que par l'absence, à sa place normale, de la dent de sagesse, ou par les difficultés que Ton rencontre dans l'extraction d'une de ces (lents.

11 faut, dans ces cas, procéder à Tavulsion de la dent avec les plus grands ménagements, pratiquer des débridemcnts et des tractions modérées de façon à entraîner la masse totale sans déterminer de trop grands délabrements dans les parties voisines. Dans les cas où l'anomalie est visible, il faut la respecter et se contenter de combattre les altérations qui en peuvent êlre la conséquence, la carie, par exemple, par les moyens habituels.

Les divisions anormales consistent dans la séparation incomplète d'une portion de dent dans sa couronne ou dans sa racine.

Pour les molaires, s'il g'agit d'une couronne, la séparation est caractérisée par l'exagération du sillon qui sépare les tubercules de la couronne et ceux-ci paraissent isolés; s'il s'agit des racines, la division peut être portée au point que certaines dents, au lieu d'une'racine, en présentent deux, ou, au lieu de deux, quatre.

Pour les incisives, cette anomalie se présente sous l'aspect d'une division exagérée des petites échancruresqui s'observent au bord libre, et de la séparation plus nette des saillies interposées.

Il faut-bien se garder de confondre ces divisions avec les sillons, les échancrures ou les érosions dont nous avons parlé plus haut.

Suivant les anthropologistes, cette anomalie, chez Thomme, serait plus fréquente dans les races inférieures, qu'elle rapprocherait des simiens et même des lémuriens. Ces anomalies ne donnent lieu à aucune intervention; nous ne nous y arrêterons pas davantage.

Les changements de rapports des dents dus à Vatrésie de tun des maxiU laires offriront pour nous plus d'intérêt. Cette atrésie consiste dans la diminution du diamètre transversal d'une mâchoire ou des deux mÀchoires simultanément. Si, dans le dernier cas, les arcades dentaires conservent leurs rapports réciproques, la bouche présente à un degré plus ou moins prononcé la saillie antérieure qui s'observe chez les espèces inférieures. Quand Tatrésie porte sur une seule mâchoire, et alors c'est presque toujours sur la supérieure, les rapports entre les deux arcades dentaires changent, et il en résulte toujours une asymétrie des mâchoires, une difformité de la face et des troubles fonctionnels. La mastication est gênée, incomplète ; la phonation remarquablement modifiée, la voix sourde et nasillarde^ les lettres dites dentales sont difficilement prononcées ; d'autres fois, c'est un zézaiement plus ou moins marqué.

Le Foulon a, dans ces derniers temps (1859), proposé de remédier à cette difformité, regardée jusque-là comme incurable, par deux méthodes thérapeutiques. La première consiste dans des pressions excentriques exercées deux fois par jour au moyen des doigts. Cette pratique n'est applicable que dans les cas les plus simples et chez des sujets très-jeunes. La seconde consiste dans l'application^ en arrière de l'arcade dentaire, d'un ressort métallique, dit extenseur^ fabriqué suivant la courbe de la voûte palatine, et servant à relier entre elles deux armatures qui refoulent la face interne d'un certain nombre de dents, depuis les canines jusqu'aux molaires. Cet appareil est maintenu constamment en place pendant plusieurs mois ou même une ou deux années, suivant le degré de la déviation et l'âge plus ou moins avancé du sujet. Le Foulon prétend qu'à Taide de cet appareil on corrige facilement l'atrésie de la mâchoire et ses conséquences fâcheuses. La conduite à tenir serait la même pour la mâchoire inférieure que pour la supérieure; seulement le ressort extenseur ne pouvant prendre point d'appui sur le plancher de la bouche, à cause de la présence de la langue, doit être fait de manière à s'appliquer à la face postérieure des incisives pour exercer son action sur les côtés. L'armature, pour ne gêner aucun mouvement de la langue, suivra exactement les festons que forment les dents et s'ajustera sur elles au niveau du collet.

U augmentation du diamètre transversal des mâchoires, de môme que l'anomalie inverse, peut porter sur une seule mâchoire ou simultané-

ment sur les deux. Dans ce dernier cas, la bouche est très-gpande et les mâchoires sont proéminentes. Cette disposition s'observe d'une manière constante chez les races humaines inférieures. Il n'existe aucaa moyen d'y remédier.

Lorsque l'augmentation porte sur une seule mâchoire^ celle-ci est projetée en avant. Mais, tandis que les dents incisives et canines éprouvent l'inclinaison antérieure, les molaires sont rejetées en dehors, sur les côtés. Les rapports entre les deux mâchoires sont troablés de la même manière que dans l'atrésie de Tune d'elles. Chez un sujet jeuoe, on pourrait tenter de réduire les diamètres exagérés au moyen d'un ressort disposé en sens inverse de ceux qui servent à combattre l'atrésie.

Pour terminer ce qui a trait aux anomalies par changement de rapports des dents entre elles, il nous reste à mentionner le diastéma et Vengrèvement.

Lediastéma s'observe fréquemment chez les races inférieures, exceptionnellement dans la race blanche. Voici en quoi il consiste : entre la canine et Tincisive supérieure, on voit un intervalle dans lequel vient se loger la canine inférieure pendant l'occlusion de la bouche. Noos nous contenterons d'ajouter que cette disposition exceptionnelle, chez l'homme, n'a été constatée que d'un côté, tandis que chez le singe elle existe à l'état normal des deux côtés.

L'engrèvement est cette disposition vicieuse des arcades dentaires qui consiste dans un enchevêtrement des couronnes dentaires pendant le rapprochement des mâchoires. 11 en résulte des antéversions* des rétroversions, des inclinaisons de toutes sortes, dont l'ensemble donne à la physionomie un aspect repoussant, et qui malheureusement sont très-difficiles à corriger.

Des opérations qui le pratiquent sur les dents.

Les principales opérations qui se pratiquent sur les dents sont la cautérisation, la résection, la ligature, l'obturation et l'extraction temporaire ou définitive. Nous avons décrit l'obturation en parlant de la carie et l'extraction temporaire en parlant de la périostite alvéolodentaire ; il nous reste à dire quelques mots des autres opérations.

La cautérisation est surtout employée dans la carie pour combattre les douleurs odontalgiques violentes et pour détruire la pulpe dentaire. Avant de l'appliquer, on nettoie préalablement la cavité avec des riigincs spéciales. Les caustiques auxquels on donne la préférence sont le chlorure de zinc en solution concentrée et l'acide arsénieux que l'on réduit en pâte pour le placer dans la cavité de la dent cariée.

Il faut ensuite boucher avec soin cette cavité avec une petite boule de coton sec ou imbibé de teinture de benjoin, afin de protéger la langue et les lèvres contre les efifets du caustique.

La résection consiste dans l'ablation d'une partie des tissus durs de la dent; elle a pour but de réséquer une surface cariée ou d'isoler deux dents trop rapprochées, dont l'une est atteinte de carie. Si la partie à réséquer est superficielle, il suffit pour l'enlever d'une Urne plate et fine. Si, au contraire, la cavité carieuse est profonde, il faut d'abord la nettoyer, puis se servir, suivant les cas, de curettes, de gouges, de rugines, de fraises ou de forets.

La ligature est employée pour maintenir en place les dents ébranlées, luxées, fracturées, ou pour assurer l'immobilité des surfaces fracturées des mâchoires. On la pratique de la façon suivante : la dent malade est entourée avec un fil, dont les chefs, entre-croisés au niveau de l'espace interdentaire, sont ensuite attachés autour de la dent la plus rapprochée. Ces fils doivent être placés au niveau du collet des dents et ne pas toucher les gencives. Les fils organiques sont préférables, dans ces cas, aux fils métalliques qui usent l'émail au niveau du collet et peuvent ainsi déterminer la carie.

La ligature doit être enlevée aussitôt qu'elle produit la moindre inflammation locale ou de voisinage.

Vobturation a pour but d'empêcher le contact des substances alimentaires ou autres avec la cavité de la carie (voy. ce mot). Nous l'avons suffisamment décrite pour ne pas y revenir. H en est de même de Vextraction temporaire des dents.

U extract ion définitive mérite de nous arrêter plus longuement. Elle est indiquée dans les cas où la carie porte sur une dent de lait et menace d'envahir une dent voisine; dans ceux où la dent cariée est vicieusement placée ; lorsque la dent cariée est le point de départ d'une périostite alvéolo - dentaire qu'aucun autre moyen ne peut arriver à arrêter dans sa marche ; dans les cas où la couronne est presque complètement détruite et où l'obturation est devenue

Fie. 162. — Clef de Garengcol.

impossible ; enfin dans les névralgies de cause dentaire qui résistent à tous les autres moyens thérapeutiques.

L'extraction d'une dent se pratique à Taide de la clef de Garengeot, de daviers ou de leviers.

La clef de Garengeot s'emploie surtout pour rextraction des molaires. Elle se compose : !• d'an crochet recourbé à bec tranchant et bifide ; 2"" d'un point d'appui rectangulaire, auquel on donne le nom de panneton et sur lequel le crochet s'articule à l'aide d'une charnière, de façon à pouvoir être porté alternativement à droite et à gauche; 3* enfin d'un manche fixé à angle droit sur le panneton (voy. fig. 162). Cet instrument a subi de nomibreuses modifications qu'il serait trop long d'énumérer ici et que l'on trouvera, d'ailleurs, représentées dans les traités spéciaux et dans les catalogues des fabricants d'instruments de chirurgie. Noos nous bornerons donc à en indiquer le mode d'emploi : On place le pann^n enveloppé de linge sur la gencive qui recouvre la face interne ou la ùce externe de l'arcade dentaire; le crochet est appliqué au niveau du collet de la dent, le bec tourné du côté interne de la dent est enfoncé, avec l'index de la main libre, du côté de la racine.

Lorsqu'on s'est assuré que la clef est bien placée, on lui imprime un mouvement de torsion en dehors : une sensation de résistance vaincue indique que la dent est luxée ; il suffit pour l'extraire de continuer le mouvement de torsion.

Le davier est surtout employé pour arracher les canines et les incisives ; c'est un instrument trop bien connu pour que nous ayons à décrire ici les nombreuses variétés qui ont été imaginées dans ces trente dernières années, tant en France qu'en Angleterre et en Amérique; rappelons seulement qu'ils ont une forme comparable à celle d'une forte pince ; que les branches sont courbées d'une façon spéciale et cannelées sur une de leurs faces pour n'être pas glissantes dans la main du chirurgien ; que leur articulation doit être douce, facile, sans k moindre mouvement de latéralité ; que les mors doivent être aussi

renaf

Fig. 103. — Davier.

courts que possible et conformés de telle sorte qu'ils étreignent facilement la dent à son collet (voy. fig. 163). Voici comment on emploie cet instrument :

Dans un premier temps, on insinue les bords lisses des mors entre la dent et la gencive et on les pousse au fond de l'alvéole. Dans un second temps, on luxe la dent en lui imprimant des mouvements de torsion ; dans le troisième enfin on procède à l'extraction.

Les leviers sont des instruments destinés à Tavulsion de la dent de sagesse ou des racines des autres dents. On enfonce leur extrémité libre entre la dent et la paroi-alvéolaire, celle-ci ou même une dent voisine, un bouchon de liège, suivant les cas, servant de point d'appui pour faire basculer la portion de dent à extraire.

Accidents consécutifs a l'extraction des dents. — L'extraction des dents est souvent suivie d'accidents traumatiques, inflammatoires ou nerveux.

Les accidents traumatiques portent sur la dent elle-même, sur les dents voisines, sur les os maxillaires ou sur les parties molles. Sur la dent elle-même ou sur les dents voisines, ce sont des fractures^ des luxations^ Yavulsion des germes de seconde dentition ; sur les maxillaires, \^ fracture du bord alvéolaire ^l la fracture complète^ la luxation de la mâchoire, \e% lésions du sinus maxillaire; sur les parties molles, la déchirure ou le décollement de la gencive, les contusions et les blessures des lèvres, de la langue, de la face interne des joues. Enfin ajoutons, avec M. Delestre, Vhémorrhagie et la pénétration des dents dans les voies digestives et aériennes.

Nous dirons un mot de chacune de ces complications.

La fracture delà dent malade peut être produite par plusieurs causes : ou bien, par suite de l'indocilité du malade, le davier est appliqué sur la couronne au lieu de porter sur le collet, ou, tout en l'ayant bien appliqué, l'opérateur presse trop fortement sur ses branches ; elle tient aussi très-souvent à une altération profonde de la dent ou à une malformation des racines qui sont ou très-convergentes ou très-divergentes à partir du collet (voy. Anomalies). Dans tous ces cas, la dent ne peut être extraite qu'après la rupture des parois de Talvéole. Si après la fracture il est encore possible de saisir la partie de la dent qui reste, il faut l'extraire immédiatement ; sinon, il faut détruire la pulpe mise à nu par la cautérisation.

La fracture ou la luxation de plusieurs dents voisines s'observe dans les cas de soudure complète de deux dents contiguës ou de la synostose des racines ; elle se produit parfois aussi dans les cas où Topérateur se sert du levier et prend un point d'appui sur une dent isolée, peu solide ou cariée.

L'extraction des germes de la seconde dentition s'observe très-rarement

f3<2G AFFECTIONS DE LÀ BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

Elle ne peut se produire que pour les bicuspides permanentes, dont le germe, à une certaine époque, est entouré de chaque côté par les deux racines recourbées des molaires de la première dentition.

Les fractures du bord alvéolaire limitées à la paroi externe de l'alvéole sont extrêmement fréquentes à la suite de Textraction des dents. C'est d'ailleurs un accident sans importance. La petite lamelle osseuse aussitôt réappliquée se consolide très-rapidement. Mais il est des cas oà la fracture est assez étendue pour intéresser plusieurs alvéoles et mettre à nu les racines des dents voisines qui se nécrosent. On a même vu des cas où toute la moitié du bord alvéolaire fut enlevée avec les dents correspondantes. Cet accident se produit lorsqu'on fait usage de la clef de Garengeot.

Si le fragment osseux a conservé de fortes adhérences, on le remet en place et Ton tente la conservation. S'il est mobile, on l'enlève immédiatement. Il comprend quelquefois le canal dentaire, et, dans ce cas, le nerf dentaire est comprimé ou déchiré et l'artère elle-même peut être lésée.

Les fractures complètes de la mâchoire ont été rarement observées i la suite de l'extraction d'une dent Cependant M. Delestre a pu en réunir cinq cas dans lesquels la fracture avait été produite par le clef de Garengeot.

Il a également rapporté cinq observations de luxation de la mâchoire.

On a signalé aussi Vouverture du sinus maxillaire et l'enfoncement d'une dent dans sa cavité (voy. Maladies du sinus maxillaire).

Des plaies des parties molles, telles que la perforation de la joue, de la langue, du plancher de la bouche, ont été produites assez souvent par les différentes espèces de leviers.

M. Delestre rapporte un cas dans lequel, à la suite de l'extraction d'une molaire inférieure, s'est produit un emphysème de la joue correspondante.

Chez certains sujets, en particulier chez les anémiques et surtout chez les sujets hémophiliques, l'écoulement de sang qui suit l'extraction des dents prend les proportions d'une véritable hémorrkagie. Grandidier, Moreau, entre autres auteurs, ont cité un certain nombre de cas qui se sont terminés par la mort. Quelquefois aussi cet accident résulte de la blessure de l'artère dentaire par une esquille. Ce nest pas tant par l'abondance de l'écoulement sanguin que par sa durée que cet accident peut devenir redoutable. Pour y remédier, on a conseillé l'emploi desstypliques, l'obturation de l'alvéole, la cautérisatioD, ou même la ligature de la carotide; il suffit d'appliquer sur les points qui donnent du sang une ou deux pinces hémostatiques qu'on laissera pendant quelques heures.

Amdento oooféeuUfs aux affeeiîoiis dentairei.

Pour terminer le chapitre consacré aux affections dentaires, nous allons dire quelques mots des accidents consécutifs à ces maladies. Ces accidents ont été bien étudiés par Delestre en France, Salter en Angleterre^ et Wedl en Allemagne. Nous les distinguerons, comme M. Delestre^ en inflammatoires et nerveux, et nous décrirons à part les accidents occasionnés par révolution difficile ou irrégulière de la dent de sagesse.

Accidents inflammatoires. — Ils sont locaux, de voisinage ou sympathiques.

Les accidents locaux sont la gingivite, la périostite, Tostéo-périostite. Ils ont été décrits plus haut, nous n'y reviendrons pas.

Les accidents de voisinage sont les phlegmons et adénites sous-maxillairesj les inflammations du sinus maxillaire ou des maxillaires euxmêmes^ les phlegmons de VorbitCy et la méningo-encéphalite.

Lorsque le phlegmon a sa source dans le bord alvéolaire du maxillaire supérieur, il remonte dans la joue et s'étend vers les lèvres, les paupières, Tos malaire, avant de se porter du côté du masséter et du cou. Lorsqu'il se termine par résolution, il n'offre rien de particulier ; mais quand il suppure^ s'il reste limité à ces régions, il donne lieu à des abcès, à des fistules et à des cicatrices d'autant plus choquantes que, plus tard, elles se dépriment et deviennent adhérentes (voy. Phlegmons des joues). S'ils continuent à remonter vers l'orbite, ils peuvent se propager à cette cavité et donner lieu à de véritables phlegmons orbitairesy sur le mode de formation desquels on a beaucoup discuté. Les uns pensent que le pus fuse d'abord dans le tissu cellulaire sous-muqueux, puis dans le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à la base de l'orbite ; d'autres admettent qu'il pénètre dans l'orbite, en décollant de bas en haut le périoste du maxillaire supérieur; d'autres que l'mflammation, dans ces cas, est purement sympathique; enfin quelques auteurs modernes admettent que, dans la plupart des cas, le point de départ est une périostite du plancher de Torbite consécutive à une inflammation du sinus maxillaire qui passerait le plus souvent inaperçue.

Les phlegmons qui prennent leur source dans le bord alvéolaire du maxillaire inférieur se localisent facilement quand ils proviennent de la partie antérieure de l'os. Il n'en est pas de même pour ceux de la partie postérieure.

Lorsque l'inflammation débute au niveau du masséter, le phlegmon se localise d'abord au-dessous de ce muscle et reste sous-massétérin avant de devenir cervical. Tant qu'il est sous-massétérin, il donne lieu à une dé-

formation caractéristique de la face sur laquelle nous avons souvent insisté. Toute la région augmente considérablement de volume^ comme si tout le muscle était soulevé et élargi ; à ce niveau, les téguments sont enflammés, violacés, chauds et tendus ; le tissu cellulaire sous-jacent estœdématié, enflammé, de même que celui qui est placé sur les côtés et au-dessous du masséter. Par le toucher pratiqué comparativement du côté de la peau et de la muqueuse buccale^ on sent que l'inflammation est maintenue sur place par les résistances que lui oppose l'insertion du masséter; mais au bout de quelques jours, la tuméfaction, qui était d*abord peu apparente au-dessous du bord inférieur du masséter, se déclare dans la région sous-maxillaire qu'elle envahit; toute la région sushyoïdienne et la partie correspondante de celle du sterno-mastoïdien se tuméfient de proche en proche ; c'est surtout au-dessous du bord antérieur et du bord postérieur du masséter qu'elle se concentre. Arrivé à cet état, il est rare que le phlegmon se termine par résolution ; au bout de peu de jours, on trouve de la fluctuation au-dessous du maxillaire sur les deux points dont nous avons parlé.

Si Ton ne traite pas convenablement les abcès, le phlegmon continue; le phlegmon sus-hyoïdien s'étend vers la parotide du côté opposé, descend au-dessous du sterno-mastoïdien et jusque dans la région susclaviculaire du côté malade. En môme temps, les ganglions soosmaxillaires se prennent comme nous le verrons plus loin.

Les adénites qui succèdent aux afi'ections dentaires ou alvéolaires portent sur les ganglions sous-maxillaires et plus particulièrement sur les ganglions voisins de l'angle de la mâchoire. Elles sont habituellement précédées de Tinflammalion du périoste ou du tissu cellulaire. H en résulte que, dans la forme aiguë, Tadénite est souvent masquée par la périostite et le phlegmon. Lorsqu'elle suit une marche chronique, elle est habituellement facile à reconnaître au siège et aux caractères physiques de la tumeur. Elle a de la tendance à rester circonscrite, môme quand elle se termine par suppuration. Quand, au contraire, l'adénite suit une marche suraiguô, en quelques jours le phl^moii qui s'est développé dans le tissu cellulaire péri-ganglionnaire se propage au tissu cellulaire sous-cutané de la région sous-hyoïdienne, s'étend du côté opposé, ou bien descend au-dessous du sterno-mastoïdien.

Lorsqu'à la suite d'une afl'ection alvéolo-dentaire, on a lieu de craindre l'extension d'une inflammation ganglionnaire ou péri-ganglionnaire, il est bon d'appliquer des sangsues sur les gencives et, au besoin, dans la région sous-maxillaire. S'il se forme un abcès sous-périostique, il faut l'ouvrir de bonne heure ; en même temps on recouvre les régions enflammées avec des substances émollientes. Si, malgré

ces soins, la maladie se termine par suppuration, il ne faut pas craindre d'ouvrir largement au niveau des points fluctuants. A la mâchoire inférieure, Tincision est facile à cacher dans le vestibule de la bouche.

Quand Tinflammation a sa source dans le maxillaire inférieur et descend au cou, il faut inciser de bonne heure dans l'un des sillons de la région sous-maxillaire, de façon à dissimuler le plus possible la cicatrice qui en résultera. L'incision sera faite profondément jusqu'à l'aponévrose, au milieu des tissus tuméfiés ; plus profondément on se servira de la sonde cannelée, surtout au voisinage de la région carotidienne; on empêchera l'ouverture de se fermer trop tôt en y plaçant une mèche et un tube élastique fenôtré. Lorsque ces incisions seront faites de bonne heure et assez longues, elles suffiront à enrayer la marche de l'affection.

La ■me7iiV2^a-er2ce/)/iâ/2Ve a été constatée quelquefois à la suite d'une affection dentaire ; mais elle doit être considérée bien plutôt comme une complication du phlegmon sous-orbitaire consécutif que de l'affection dentaire elle-même.

Les accidents inflammatoires dits sympathiques sont des complications spéciales à la première et à la seconde dentition : ce sont la diarrhée, Vuréthrite et la leucorrhée,

hàdiarrhée s'observe très- fréquemment chez les enfants, à l'époque de la première dentition ; on l'explique par le changement, à cette époque, d'une alimentation facilement assimilable en une alimentation plus complexe et donnant lieu à une digestion plus laborieuse.

Vuréthrite est un accident très-rare ; cependant Hunter en a cité des exemples, depuis la forme la plus simple, caractérisée seulement par de la douleur et du ténesme pendant la miction^ jusqu'à rinflammation la plus intense avec douleur vive et écoulement abondant.

La leucorrhée se rencontre assez fréquemment chez les petites filles de sept à douze ans. Il est bon que les praticiens soient prévenus de ces faits afin d'éviter de tomber dans des erreurs de diagnostic qui pourraient être d'une grande importance au point de vue de la médecine légale.

Accidents nerveux. — Us sont locaux, de voisinage ou généraux.

Les accidents locaux sont l'odontalgie, les névralgies sus- et sous-orbitaires, l'otalgie, la névralgie faciale, etc.

L'odontalgie est, comme on sait, l'un des symptômes les plus importants de la carie et de la périostite alvéolo-dentaire. Lorsqu'une dent est cariée, les irradiations douloureuses dont elle est le point de départ s'expliquent aisément par la richesse des plexus maxillaires et la présence, dans ces plexus, de cellules ganglionnaires ; c'est ainsi que

la douleur envahit toute une moitié d'une mâchoire ou même toute une arcade dentaire. Mais il est des cas où elle s*étend aux parties supérieure ou inférieure de la face, au cou ou même au membre supérieur du même côté ; il faut admettre, dans ces cas, rintervention du ganglion de Gasser ou des centres encéphalo-rachidiens. Ainsi la carie d'une dent supérieure peut donner lieu à des névralgies sus- et sousorbitaires; celle d'une dent inférieure à Totalgie. En présence de ces névralgies, qui d'ailleurs peuvent reconnaître beaucoup d'antres causes, le chirurgien devra donc toujours interroger l'état des dents.

Il est rare de voir apparaître des névralgies à la suite de Textraction des dents ; on sait, au contraire, que cette opération est, en général Je meilleur moyen d'y remédier. Toutefois plusieurs auteurs, en particulier Denucé (de Bordeaux) [Archives de médecine, 1870) et Gross (de Philadelphie) ont rapporté des exemples de névralgies faciales épileptiformes des plus rebelles h la suite de cette opération. Le premier de ces chirurgiens fit la résection partielle du corps même du maxillaire dans toute sa hauteur et son malade guérit; le second se contenta de faire la résection partielle du bord alvéolaire et il eut le même succès. On devra donc tenter d'abord cette dernière opération, et ne recourir à la résection du maxillaire que dans les cas où celle du bord alvéolaire serait restée sans effet.

Les accidents nerveux de voisinage sont nombreux et variés : ce sont des troubles réflexes portant sur le système moteur, sur les sécrétions et même sur la nutrition.

Sur le système moteur ce sont, outre des contractions convulsives accompagnant l'odontalgie ou les névralgies épileptiformes, des contractures des muscles masticateurs par action réflexe sur la branche motrice du trijumeau; cet accident s'observe fréquemment dans lesaftections des molaires inférieures ou dans l'éruption difficile de la dent de sagesse. Sans être grave, il est fâcheux parce qu'il empêche toute exploration et toute opération dans la cavité buccale, favorise aussi l'extension de la maladie, et, pour peu qu'il soit abandonné à lui-même, aboutit à la contraction permanente des mâchoires (voy. ce mot). Il ne faut pas hésiter, dans ces cas, à recourir à l'emploi du chloroforme, qui permettra d'examiner la cavité buccale et d'y pratiquer les opérations nécessaires. Nous ne citerons ici que pour mémoire certains cas exceptionnels où ce trismus d'origine dentaire a marqué le débutdu tétanos.

On a très-rarement observé des accidents paralytiques consécutif? aux maladies dentaires; cependant quelques auteurs signalent de? exemples de ptosis ou môme de strabisme.

On constate plus souvent des troubles de sécrétion ou de nutrition, particulièrement du côté des organes de la vision et de l'ouïe.

MALADIES DES DBM'S. 631

Les troubles oculaires qui ont été le plus souvent observés sont : la perte de la faculté d'accommodation qui quelquefois s'accompagne d'une congestion ou même d'une inflammation de la choroïde avec toutes ses conséquences ; l'amaurose mono-oculaire, plus rarement double, tantôt subite, tantôt lente et progressive ; la photophobie, le larmoiement, Thyperhémie de la conjonctive, de violentes douleurs intra-oculaires. Ces accidents, dont quelques-uns sont en apparence si graves, disparaissent habituellement avec la cause qui leur a donné naissance.

Du côté de l'organe de l'ouïe, les troubles qu'on peut rencontrer consécutivement aux maladies des dents sont la surdité^ l'otalgie, les bourdonnements d'oreille, quelquefois même des otites moyennes. De même que les troubles oculaires, ces accidents disparaissent sous l'influence du traitement dirigé contre Tafiection dentaire qui en est le point de départ.

Les accidents nerveux généraux sont les convulsions; on les observe fréquemment à l'époque de la première dentition, rarement à la seconde, plus rarement encore dans le cours des aflections dentaires. Cependant Portai rapporte deux exemples d'épilepsic consécutive à l'éruption difficile de la dent de sagesse.

Nous citerons, en terminant, quelques rares complications qui ont été signalées par plusieurs auteurs, telles que des palpitations cardiaques, des névralgies vésicales ou utérines, l'avortement.

Accidents occasionnés par dévolution difficile ou irrégulière de la dent de sagesse, — Indépendamment des affections communes à toutes les dents, la dent de sagesse occasionne souvent, pendant son évolution, des accidents particuliers qu'il importe de bien connaître pour éviter de graves erreurs de diagnostic. Ces accidents se rencontrent sur les deux m&choires, mais plus fréquemment sur l'inférieure que sui* la supérieure. Ils portent sur la dent de sagesse elle-même, sur la muqueuse gingivale, ou sur les maxillaires.

De môme que les autres dents^ la dent de sagesse, au lieu de sortir suivant une ligne à peu près verticale, peut sortir très-obliquement ou même transversalement, de manière à diriger sa couronne vers la langue ou la joue ; de là les accidents que nous avons décrits sous le nom A'anomalies de direction.

D'autres fois, tout en poussant dans sa direction normale, la dent rencontre des parties trop résistantes pour pouvoir les traverser facilement, et, pressant sur elles, fait naître des douleurs à forme névralgique^ qui s'irradient sur la joue, la tempe et tout le côté correspondant de la face. Ces douleurs durent plusieurs jours, puis se calment pour reparaître au bout de quelque temps; elles reviennent ainsi tourmenter les malades jusqu'à ce que la sortie soit complète, c'est-à-dire pendant

632 AFFECTIONS DE Uk BOUCHE ET DE SES ANNEXES.

plusieurs semaines ou plusieurs mois. Elles se propagent parfois sur les muscles temporal; masséter et ptérygoldien, et, par suite, s'accompagnent d'une rigidité des mâchoires telle, que les malades ne peuvent plus ouvrir la bouche. Chez beaucoup de sujets, ces douleurs n'apparaissent qu'à Tépoque où la dent a déjà traversé, mais incomplètement, la gencive; on aperçoit alors^ si le malade peut ouvrir la bouche, une ou deux cuspides de cette dent, le reste de la couronne est masqué par un bourrelet gingival rouge, douloureux, excorié ou même ulcéré profondément.

Ces douleurs se distinguent des névralgies simples ou des rhumatismes par l'âge des malades, la dent de sagesse sortant de dix-huit à trente ans ; puis, s'ils peuvent ouvrir la bouche, on reconnaît, en portant le doigt derrière la seconde grosse molaire, que la gencive est gpnflée et douloureuse à la pression. Si l'éruption est commencée, on y voit une ulcération demi-lunaire à fond grisâtre. Si les malades ne peuvent pas ouvrir la bouche, il faut avoir recours aux écarteurs que nous décrirons plus loin en parlant de la contrictioii des mâchoires.

La cause des douleurs une fois reconnue, il faut favoriser réruption en incisant largement la gencive au niveau de la dent, ou même en l'excisant dans une certaine étendue afin d'éviter la réunion des bo."ds de la plaie. Le plus souvent cette opération suffit pour mettre fin aux accidents ; d'autres fois elle ne parvient pas à empêcher les douleurs; il faut alors recourir aux narcotiques à Tintérieur et localement. Si la dent à demi sortie était cariée, il faudrait en pratiquer l'extractioD.

Au lieu d'occasionner simplement des douleurs avec rougeur et gonflement de la gencive, la dent de sagesse, pendant son évolution, peut devenir le point de départ d'une ostéo-périostite alvéolo-dcntaire avec toutes ses conséquences. Nous avons suffisamment décrit plus haut cette affection pour n'y pas revenir (voy. p. 593).

Enfm, par suite de la position vicieuse de son germe, ou par suite de la brièveté exagérée du bord alvéolaire et de l'atrésie du maxillaire, la dent ne vient pas soulever la gencive et reste incluse dans l'épaisseur delà mâchoire; elle y devient le point de départ d'un Jcjste, d'un fibrome ou d'un ostéome (voy. Tumeurs des mâchoires).

ARTICLE VII

Les OS formant le squelette de la cavité buccale sont les deux maxillaires supérieurs et Tinférieur. Les supérieurs n'appartiennent à la bouche que par leurs portions horizontale et alvéolaire ; le reste de ces os et particulièrement les branches montantes et les sinus maxillaires appartiennent aux fosses nasales, comme nous Tavons vu •en parlant des maladies de Tappareil olfactif.

Il est un certain nombre de maladies communes aux deux mâchoires. Les unes ont été antérieurement décrites et ne doivent plus nous occuper : telles sont les maladies des dents et du périoste dont une partie se confond avec la muqueuse des gencives et que nous venons d'étudier; telles sont aussi les fractures, les luxations et l'arthrite temporo-maxillaires que nous avons décrites dans le tome deuxième, pages 239, 242 et 883, et troisième, page 41. Les autres nous restent à étudier. Ce sont : Vostéiie, la nécrose, VatrophiCj Y hypertrophie^ les tumeurs et la constriction des mâchoires.

Nous décrirons^ en terminant, les opérations qui se pratiquent sur les maxillaires.

Oftéîte.

Nous ne parlerons ici que de l'ostéite du corps du maxillaire, ayant décrit plus haut celle du bord alvéolaire (voy. Périostite alvéolo- ■dentaire).

Elle diffère suivant qu'elle succède, par propagation, à une périostite alvéole-dentaire^ ou suivant qu'elle apparaît à la suite d'une cause générale, telle qu'une fièvre éruptive, une affection rhumatismale, scrofuleuse ou syphilitique.

La première de ces formes est rare et ne s'observe que chez des individus déjà profondément anémiés par une maladie grave ou de mauvaises conditions hygiéniques. Le périoste est alors décollé dans une grande étendue ou môme dans la totalité du maxillaire, une abondante suppuration s'établit entre cette membrane et l'os, et le •pus vient se faire jour, soit sur le vestibule ou le plancher de la bouche, soit à la joue, soit à l'angle de la mâchoire ; quelquefois il pénètre dans l'articulation temporo-maxillaire, dans l'orbite ou môme ^lans le crâne. Le plus souvent, après Touverlure d'un ou de plusieurs

abcès sous-périostiques, le périoste se reforme en partie ou en totalité, un séquestre est éliminé et la guérison survient sans accidents. D'autres fois l'os se recouvre d'ostéophytes (Ollier), mais le périoste ne se recolle pas et la suppuration continue^ affaiblissant toujours de plus en plus le malade, jusqu'à ce que les parties nécrosées aient été éliminées spontanément ou par rintervention du chirurgien. Enfin souvent aussi, Tos dénudé de son périoste se nécrose directement (voy. Nécrose).

L'ostéite du corps des maxillaires de cause générale varie suivant qu'elle est aiguë ou chronique. Aiguô, elle apparaît habituellement à la suite d'une fièvre éruptive, sous Tinfluence du froid ou d'une affection rhumatismale, d'où les noms d'exanthémattque et de rkumatîsmale qui lui ont été donnés suivant ces cas. L'ostéite exanihémaiique, qui a été bien étudiée par Salter^ s'observe le plus souvent chez des enfants de six à huit ans, pendant la convalescence d'une fièvre éruptive et plus particulièrement de la scarlatine. Elle est plus fréquente au maxillaire inférieur et atteint toujours symétriquement les deux côtés de l'os. Tantôt l'inflammation est très-peu intense, se limite à la portion alvéolaire du maxillaire, et a seulement pour résultat la chute des dents et la nécrose de quelques alvéoles ; tantôt au contraire elle est très-vive, entraîne un gonflement énorme de toutes les parties molles, s'étend à toute la hauteur de l'os dont elle détermine la nécrose, et s'accompagne d'une fièvre intense, d'agitation, de délire ou même de convulsions. Il est nécessaire, dans ces cas, pour prévenir la gangrène des parties molles, de pratiquer à plusieurs reprises de profondes io- Gisions. L'ostéite rhumatismale, qui a été bien décrite par Graves, apparaît de préférence chez les adultes. Elle a son point de départ, comme la précédente, dans le rebord alvéolaire, et ne s'étend que secondairement au corps de l'os. Elle est également plus fréquentes maxillaire inférieur, mais n'est pas symétrique comme l'ostéite exanthématique. Très-peu grave quand elle demeure limitée aurebord alvéolaire, elle le devient, au contraire, lorsqu'elle s'étend au corps de Tos, et donne lieu aux mêmes phénomènes que la forme exanthématique. Ces phénomènes d'inflammation aiguë durent à peine deux ou trois jours, puis la suppuration s'établit, l'affection passe à l'état chronique et se termine par la nécrose d'une partie plus ou moins étendue du maxillaire.

Chronique ou subaiguë, l'ostéite du corps du maxillaire succède à la périostite alvéolo-dentaire chronique, à la gingivite ulcéreuse ou ulcéro-membraneuse, au noma de la bouche, ou bien se développe sous l'influence de la syphilis ou de la scrofule. De même que l'ostéite aiguë, elle afl'ecte plus souvent le maxillaire inférieur que le supérieur. Quand elle ne dépasse pas le niveau du sillon gingivo-buccal

(ostéite sous-gingivale), elle offre plutôt une marche subaîguô qu'une marche chronique et ne diffère de la périostite alvéolo-dentaire suppurée que par sa propagation à une partie du corps de l'os. Lorsqu'elle dépasse, au contraire, le niveau de ce sillon (ostéite souscutanée)^ elle est manifestement chronique et se divise en deux périodes distinctes : une période d'inflammation proprement dite et une période de suppuration ou de résolution. Au début, on observe de la douleur et du gonflement; la peau qui recouvre la partie malade est chaude et rouge. Ces signes d'inflammation locale ne s'accompagnent point de fièvre. Tantôt l'affection se termine par résolution, tantôt elle reste longtemps stationnaire, tantôt enfin elle disparaît pour reparaître de nouveau, et cela à plusieurs reprises, jusqu'à ce que la suppuration s'établisse.

L'inflammation de la parotide ne pourrait être confondue qu'avec une périostite limitée à la branche montante du maxillaire : elle donne lieu à un gonflement œdémateux qui siège uniquement dans le tissu cellulaire sous-cutané, et qui présente son maximum à la région parotidienne, tandis que, dans l'ostéite, le gonflement fait corps avec l'os, son maximum au niveau de la branche montante est plus douloureux, en outre l'oreillon ne suppure pas. Le phlegmon donne lieu à un gonflement et à une douleur qui peuvent s'étendre le long de la branche montante, mais qui ont toujours leur maximum dans la région sous^maxillaire.

Lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, le pronostic est grave, car elle se termine ordinairement par une suppuration intarissable, par une nécrose plus ou moins étendue des maxillaires, plus rarement par une complication telle que l'œdème de la glotte, un phlegmon de l'orbite, ou même une méningo-encéphalite rapidement mortelle. Ces redoutables accidents peuvent être évités dans la grande majorité des cas, lorsqu'on a recours à un traitement chirurgical bien dirigé. Lorsque l'ostéite est consécutive à une carie dentaire, l'extraction de la dent malade, pratiquée autant que possible dans l'un des intervalles qui séparent les exacerbations douloureuses, est la seule conduite à tenir. Dans les cas où l'inflammation est subaiguô ou chronique, il ne faut pas hésiter à pratiquer de profondes incisions, dès que la suppuration est établie, afin de donner au pus une issue large et facile, et de prévenir les graves accidents dont nous avons parlé.

Véerote.

Les os maxillaires, comme tous les os placés immédiatement sous la peau ou qui en sont* seulement séparés par une couche peu

épaisse de parties molles, sont fréquemment atteints de nécrose.

Les causes sont locales ou générales.

Les premières sont un traumatisme, tel qu'une violence extérieure avec ou sans fracture^ l'avulsion d'une dent ou bien la dentition ellemême, les gingivites ulcéreuse, gangreneuse, sans parler des affections cancéreuses. Au nombre des causes qui agissent le plus fortement sur la vitalité du maxillaire, au point d'en déterminer la nécrose, il ne faut pas omettre l'action des vapeurs irritantes entretenue par certaines professions, en particulier des vapeurs phosphoriques. Cette dernière variété de'nécrose méritera une description spéciale.

Parmi les causes générales, qui sont très-nombreuses, il faut citer la syphilis, la scrofule, le rhumatisme, le scorbut, le mercure, les Oëvres graves, en particulier le typhus, la fièvre typhoïde et les fièvres éruptives. Enfin nous signalerons Tinfluence de l'âge, du séjour prolongé dans les pays chauds, des grossesses et des allaitements répétés.

Le maxillaire inférieur est bien plus fréquemment atteint que le supérieur; la raison de ce fait est dans sa texture compacte, dans sa vascularité moindre, sa position superficielle qui l'expose davantage aux violences extérieures, sa situation déclive dans la bouche, qui favorise le contact habituel des liquides de cette cavité avec les parties enflammées, et enfin, suivant M. Guyon, la facilité avec laquelle se décolle le périoste au maxillaire inférieur. Il est rare que ce maxillaire soit tout entier frappé de nécrose; ce fait a été cependant observé. Le plus souvent la nécrose est partielle : tantôt alors elle ne porte que sur le milieu ou sur Tune des moitiés latérales de la branche horizontale, tantôt sur la branche montante seule ou en môme temps sur une portion de la branche horizontale. Souvent, dans ces cas, les apophyses coronoïdes et les condyles sont simultanément envahis.

Quant au maxillaire supérieur, quoique plus rarement atteint, il peal l'être cependant, seul ou en même temps que l'inférieur. C'est généralement à la suite d'une stomatite, dans le cours de l'éruption dentaire chez les enfants, qu'on observe la nécrose de cet os. Enfin il paraît être le siège de prédilection de la nécrose consécutive àl'osléile syphilitique. Ce sont, en pareil cas, les portions palatine ou oasaie qui sont plus particulièrement atteintes.

Anatomie et puysiologie PATnoLOGiQUES. — Gommc pour rostéile, il faut distinguer la nécrose du bord alvéolaire de la nécrose du reste de Tes.

La nécrose limitée au bord alvéolaire est la plus fréquente. Somenl elle n'atteint qu'une ou deux alvéoles et les parties osseuses immédiatement voisines. Lorsqu'elle s'étend au corps de Tos, ou bien elle n'envahit que Tun des maxillaires, le maxillaire supérieur par exemple, ou bien elle aUeint en même temps les deux maxillaires.

Lorsque la nécrose est aiguë, une portion ou la totalité des maxillaires est rapidement frappée de mort. Le séquestre conserve son aspect normal, et le périoste^ qui est au contact de ses faces^est décollé. Si, au contraire, la nécrose se fait lentement et tardivement, elle est toujours précédée d'une ostéite dont on retrouve les traces, soit à la surface du séquestre, soit à ses extrémités, soit même dans son épaisseur.

L'ostéite est-elle raréfiante? On trouve une résorption partielle du tissu çsseux à l'union du séquestre et de Tos sain. Si la nécrose, bien que partielle, porte sur toute l'épaisseur de Tos, sous Tinfluence de cette ostéite raréfiante, les extrémités du séquestre sont irrégulièrement déchiquetées; ses deux faces peuvent rester lisses, unies comme à l'état normal, ou bien être elles-mêmes creusées de dépressions irrégulières. Ces érosions s'observent surtout lorsque l'ostéite a suivi une marche très-lente et a produit préalablement à la surface de l'os des couches de nouvelle formation. Ces couches osseuses sous-périostiques, dont la prolifération est duc à l'irritation de la couche ostéogène du périoste, finissent par s'isoler de Tos ancien. C'est ce qui explique pourquoi un sillon de séparation se forme entre eux et devient apparent sur les deux faces de l'os. Dans les cas où l'os de nouvelle formation est également atteint de nécrose, les couches osseuses nouvelles restent adhérentes au séquestre et s'éliminent en même temps que lui. C'est sur le maxillaire inférieur que toutes ces variétés ont été le plus fréquemment observées. Lorsque c'est au maxillaire supérieur que siège la nécrose, les séquestres présentent les mêmes caractères que dans la nécrose du tissu spongieux. Les couches osseuses sous-périostées font ici ordinairement défaut.

D'après Hanvier, qui a fait l'étude histologique de la nécrose des maxillaires, on trouve ordinairement dans les séquestres la preuve qu'elle a presque toujours été précédée d'une ostéite interstitielle à forme condensante (Th. de Paris, 1865). Cette ostéite produirait la mort de la portion malade de l'os en rétrécissant ou même en oblitérant les canaux de Havers. Dès lors les vaisseaux qui les parcourent se trouvant eux-mêmes rétrécis par cette compression excentrique, le sang s'accumule dans leur cavité, et cet arrêt de circulation entraîne la nécrose.

L'élimination du séquestre se fait plus rapidement au maxillaire inférieur et surtout au bord alvéolaire qu'au maxillaire supérieur. Au bord alvéolaire, c'est du côté de la cavité buccale qu'il vient faire saillie; au corps de l'os, c'est au contraire du côté de la peau. Lorsque la nécrose est étendue, il n'est pas rare de voir plusieurs fragments isolés se détacher successivement

Une fois le séquestre éliminé, le travail de réparation commence.

S'il s'agit du maxillaire supérieur, cette régénération fait habitaeliement défaut. Cependant on a observé quelques cas de reproduction plus ou moins complète de la voûte palatine, de l'apophyse nasale et du rebord orbitaire. Mais jamais ni le bord alvéolaire, ni les parois du sinus maxillaire n'ont pu se reproduire. Quant au maxillaire inférieur, dans un certain nombre de cas la régénération osseuse fait également défaut, soit à cause du grand âge ou de Textrême débilité du malade, soit à cause de la destruction du périoste par une violente inflammation , soit enfin par suite d'une ostéite Tardante survenant dans les couches d'ostéophytes nouvellement formées. Toutefois de nombreuses observations sont venues démontreri dans les cas où le périoste n'a pas été détruit, qu'il possède une puissance réellement grande de régénération. C'est ainsi que non-seulement il est fréquent de voir une partie plus ou moins étendue de la portion horizontale ou de la portion verticale se régénérer, mais dans les cas où l'os avait été presque entièrement extrait, on a vu un os nouveau reprendre sa place. MM. Broca et Ollier ont constaté que ce travail diffère suivant que la nécrose occupe les branches ou le corps de l'os. Lorsque la nécrose porte sur le corps de l'os et est peu étendue, l'os nouveau se présente sous la forme d'une gouttière à ouverture sopérieure> et n'envelpppe le séquestre que sur ses deux faces antérieure et postérieure et sur son bord inférieur. L'explication de ce fait se trouve dans la disposition du périoste qui recouvre le bord alvéolaire; les minces lames de périoste qui s'étendent entre les alvéoles sont ordinairement détruites par la suppuration et ne prennent aucune part à la régénération de l'os. Au niveau du rebord alvéolaire le périoste n'est plus représenté que par ses deux lames antérieure et postérieure réunies entre elles par leur bord inférieur. L'os nouveau demeure un peu moins haut que Tancien par suite de la rétraction du périoste enflammé. 11 est situé en arrière et au-dessous du séquestre et ne peut ôtre reconnu qu'après l'élimination ou l'extraction de ce dernier. 11 forme un demi-cercle concentrique à l'ancien, elt par suite de la rétraction très-prononcée du périoste, la nouvelle mâchoire est également moins convexe, moins haute et moins longue que l'ancienne. Le périoste , qui avait été complètement détaché de l'os, se replie au-dessous de lui, en formant un arc qui n'adhère plus au maxillaire qu'au niveau de ses branches, où il reprend ses adhérences normales avec l'os sain. Les muscles génioglosse, génio-hyoïdien et digastrique conservent leurs insertions sor cette bande fibreuse et tendraient à en redresser la courbure si Tossiflcation dont elle est le siège ne lui donnait une certaine résistance. Lorsque la nécrose est limitée aux branches du maxillaire, l'os nouveau forme une loge dont les faces latérales aplaties ont été sécrétées

par le périoste. Le séquestre est ordinairement engainé dans cette loge; mais celle-ci n'est jamais complète, elle se trouve interrompue dans les points où le pus s'est fait jour à travers le périoste et la couche sous-jacente d'ostéophytes par des trajets situés le long du bord postérieur ou de la face externe de la bouche. Lorsqu'enfin la nécrose occupe toute une moitié du maxillaire inférieur, Tos régénéré présente les particularités suivantes, qui ont été signalées parOllier: Tos nouveau est moins long que Tancien; au niveau de l'angle il semble plus arrondi, plus incurvé qu'à Tétai normal : cette courbe est régulière, à convexité inférieure. Toutefois, à la vue et surtout au toucher, on constate qu'au lieu d'un seul angle il en existe deux situés l'un au devant de l'autre : l'un, postérieur, correspond à l'angle normal ; l'autre, antérieur, à l'union de l'os nouveau avec Tos ancien. Ce fait tient à la part prépondérante que prend, dans la réparation, le périoste de l'angle de la mâchoire.

Stmptomatologir. — Nous n'avons pas à revenir ici sur les symptômes de Tostéite qui précède la nécrose; nous dirons seulement qu'ils diffèrent sensiblement suivant que l'inflammation est aiguë, qu'elle entraine en quelques jours la mort d'une portion plus ou moins étendue de l'un des maxillaires, ou suivant, au contraire, que le travail de formation du séquestre a demandé des semaines ou des mois pour se faire.

L'étude des symptômes présente également des analogies et des différences suivant que la nécrose porte uniquement sur le bord alvéolaire de l'un ou l'autre des maxillaires, sur une portion du corp ou sur la totalité de l'un de ses os.

Lorsque la nécrose est limitée au rebord alvéolaire, les phénomènes sont les mêmes pour les deux maxillaires. On reconnaît qu'un séquestre est en voie de formation au niveau d'une ou de plusieurs alvéoles, aux caractères suivants : En même temps que disparaissent les phénomènes propres à Tosléite alvéolaire, on voit apparaître du pus au dehors, soit au niveau du collet d'une ou de plusieurs dents, soit à la face antérieure ou à la face postérieure du maxillaire. Le toucher digital permet de constater que les dents vacillent, que les gencives deviennent fongueuses et saignantes au moindre contact. Un stylet introduit par l'orifice à travers lequel le pus s'écoule dénote la présence d'une ou de plusieurs fistules -et arrive directement jusqu'à l'os, qu'on trouve dépourvu de périoste, dur et sonore à la percussion. Peu de temps après, le séquestre, de fixe qu'il était jusqu'alors, devient de plus en plus mobile et, s'il ne se détache spontanément, peut être extrait avec la plus grande facilité. Ces symptômes sont d'autant plus accusés que la nécrose occupe une portion plus étendue de l'arcade alvéolaire. Lorsque la nécrose porte

sur le corps du maxillaire supérieur, les symptômes varient suivant qu'elle occupe les portions palatine, nasale ou orbitaire, la face externe ou les parois du sinus maxillaire (voy. t. III, p. 731 et 798). EnÛn lorsqu'elle porte sur le maxillaire inférieur, qu'elle occupe les branches ou la moitié du corps, elle donne lieu aux caractères suivants : Après les phénomènes propres à l'ostéite suppurée, le gonflement, au lieu de disparaître comme dans les cas précédents, persiste à la partie inférieure de la joue et à la partie supérieure do cou, il devient dur; l'os lui-même est manifestement tuméfié. Le pus s'échappe à la fois par la bouche et par des fistules générale* ment groupées autour de l'angle de la mâchoire et conduisant toutes sur l'os dénudé. L*examen de la cavité buccale est rendu difficile par un certain degré de roideur articulaire: cependant le doigt introduit constate l'absence de plusieurs dents et la mobilité de toutes celles qui se trouvent au niveau de la partie du corps de Tos nécrosé. Quelquefois les gencives ulcérées permettent de voir et de toucher directement le séquestre.

Maintenant que nous savons comment on peut reconnaître qa'ofl séquestre est en voie de formation, voyons quels sont les phénomènes auxquels donne lieu son élimination. Celle-ci se fait spontanémeot ou volontairement Spontanée, elle se fait par le môme procédé que celai qu'on observe dans toutes les nécroses (voy. t. II, p. 39). Toutefois elle s'opère plus ou moins rapidement suivant que la nécrose se borne aux bords alvéolaires, ou suivant qu'elle atteint le maxillaire supérieur ou le maxillaire inférieur. Aux bords alvéolaires, un séquestre peut s'éliminer spontanément après quelques semaines, mais il n'est pas nécessaire d'attendre qu'il tombe de lui-même et, comme il devient mobile de bonne heure, il est facile de l'extraire. Cest généralement du côté de la cavité buccale qu'ils font saillie, et c'est par conséquent de ce côté qu'il faut en pratiquer Textraclion. Au corps du maxillaire supérieur, l'élimination se fait aussi rapidement. Quand la nécrose est étendue, le séquestre se détache par fragments isolés et fait saillie du côté de la peau. On peut égalemeat, dans un grand nombre de cas, ne pas attendre l'élimination spontanée. Au maxillaire inférieur, Téliraination est plus tardive, à cause des adhérences que contracte le séquestre avec les couches osseuses de nouvelle formation, adhérences que l'on est souvent obligé de rompre pour pratiquer l'extraction du séquestre. L'élimination on l'extraction de ce dernier ne peut avoir lieu avant trois ou quatre mois, parfois môme avant une année. Souvent, après l'expulsion ou l'extraction d'un premier séquestre, la nécrose s'étend aux parties voisines, et Tos entier ou même les os voisins se trouvent ainsi successivement atteints.

MALADIES DES MAXILLAIRES. 64t

Dans tous ces cas on observe des difformités et des troubles fonctionnels qui varient suivant le siège et retendue des parties nécrosées.

Lorsqu'il s'agit d'une nécrose partielle du maxillaire supérieur la difformité qui en résulte est très-peu considérable : en effet, bien que l'absence de régénération osseuse soit la règle dans ces cas, la cavité laissée vide par l'extraction du séquestre est comblée par du tissu fibreux ou ostéo-ffbreux qui prévient l'affaissement delà joue. Lorsque la nécrose porte sur le maxillaire supérieur tout entier et que celui-ci fait complètement défaut, la cavité qui en résulte se comble presque entièrement par du tissu fibreux, et la face peut reprendre son aspect normal^ surtout chez les jeunes sujets. Du côté de la bouche, l'absence de la voûte palatine peut entraîner la libre communication entre les cavités buccale et nasale, le reflux des liquides par le nez, le nasonnement et une notable difficulté dans la prononciation et la mastication.

Lorsqu'il s'agit du maxillaire inférieur^ les difformités et les troubles sont plus considérables; ils varient suivant les portions d'os qui ont été nécrosées. Dans les cas où toute la portion horizontale a été emportée, par suite de la hauteur et de la convexité moindre de la nouvelle mâchoire, le menton devient fuyant et le bas du visage enfoncé. Dans ceux où toute une moitié du maxillaire a été nécrosée, l'angle de là mâchoire est effacé, c'est à son niveau que l'os reproduit présente sa plus grande épaisseur et la partie restante de Tos s'enfonce en dedans. Enfin lorsque la mâchoire entière s'est mortifiée, le visage présente une dépression médiane et des saillies latérales qui lui donnent un aspect caractéristique. Les mouvements de la mâchoire, même dans les cas où l'un des condyles a été atteint par la nécrose, se rétablissent presque toujours dans leur intégrité. Toutefois cette mâchoire n'en a pas moins perdu la plus grande partie de ses fonctions : par suite de l'absence des dents, de la presque disparition des bords alvéolaires, la mastication^ l'émission de la voix et la prononciation de certains mots sont devenues difficiles, souvent même impossibles.

La marche de la nécrose est habituellement chronique, surtout chez l'adulte; elle est rapide, au contraire, chez l'enfant, pendant révolution dentaire : dans ce cas, les phénomènes inflammatoires du début sont très-marqués et souvent la maladie se complique d'une gangrène de la joue. La nécrose qui survient pendant la convalescence de fièvres éruplives^ bien que s'accompagnant également de phénomènes inflammatoires intenses, est habituellement limitée et d'un caractère bénin. Elle offre ceci de particulier qu'elle est ordinairement symétrique; elle entraîne, parla perte d'une ou de plusieurs dents, une -difformité irrémédiable.

Le diagnostic ne présente généralement aucune difficulté. Un abcès

de Talvéole dépendant d'une carie dentaire, qui viendrait s'ouvrir sous la peau et laisserait après lui une fistule^ pourrait seul donner lieu à une erreur que Tablation de la dent malade ferait bientôt reconnaître.

Le pronostic n'est pas d'une haute gravité^ sauf pourtant chez l'enfant en bas âge; si la mort survient, elle est plutôt la conséquence de la suppuration prolongée. L'érysipèle et l'infection purulente, Uen que rares, sont cependant des complications possibles de cette affection.

Tbaitement. — Dans la première période le traitement doit être simplement palliatif : il consiste à laver fréquemment la bouche avec des liquides antiseptiques et à ouvrir les abcès. Dans la seconde période^ une fois la nécrose confirmée, le chirurgien, profitant des ûstules^ s'assurera de la mobilité des séquestres. Ceux-ci, ausùiôtqoe leur mobilité aura été reconnue, seront enlevés différemment suivant leur siège. Lorsqu'ils sont limités à l'arcade alvéolaire, leur extraction n'offre aucune difficulté et n'exige qu'une pince à pansements, an petit davier ou simplement les doigts du chirurgien. Lorsqu'ils occupent une grande étendue ou la totalité du maxillaire, ropération devient plus difficile : le chirurgien est contraint de les fragmenter.

Toutes les fois que cela sera possible, l'extraction devra être pratiquée par la bouche, afin de respecter le périoste, les couches osseuses nouvellement formées, et de ne pas augmenter les difformités ultérieures. Si, pour une raison quelconque, il est impossible de soirre cette voie^ le chirurgien devra recourir à l'un des procédés d'ablation totale ou partielle que nous ferons connaître plus loin*

Wéorose photphorée.

La nécrose phosphorée est une affection spéciale aux os maxillaires, plus particulièrement à l'inférieur, mais pouvant s'étendre par continuité aux autres os de la face et du crâne. Elle reconnaît toujours pour cause l'exposition prolongée des malades aux vapeurs phospboriques.

Cette affection fut observée pour la première fois, vers 1840, par Lorinser (de Vienne) sur des femmes employées à la fabrication des allumettes chimiques. Un peu plus tard, Heyfelder fit des observations analogues sur les ouvrières d'une fabrique de Nuremberg. Vers la même époque, Strohl (de Strasbourg) fit un article sur ce sujet, et un autre Français, Th. Roussel, en fit aussi l'objet d'un travail que l'on consultera avec fruit. Depuis lors les recherches se sont multipliées, et un grand nombre de médecins et de chirurgiens ont publié, sur celte question, d'importantes monographies.

La nécrose phosphorée se rencontre i\ tout âge, mais le plus babi-

tuellement sur des individus de vingt à trente ans, ce qui s'explique par r&ge ordinaire des ouvriers employés à )a fabrication des allumettes. Ce qui est plus remarquable, c'est que des individus, employés depuis plusieurs années^ échappent pendant cinq à huit ans, et que beaucoup d'entre eux sont atteints après avoir quitté les ateliers depuis plusieurs mois.

Il est difficile de déterminer comment s'exerce cette action des vapeurs phosphoriques. Lorinser admet une intoxication générale et secondairement une influence directe des vapeurs phosphorées sur les muqueuses nasale et buccale. Strohl, au contraire, admet une influence purement locale : suivant lui, les vapeurs de phosphore se transformeraient, au contact de Toxygène, en acide hypophosphorique qui, mélangé à l'air et dissous dans la salive, formerait de l'acide phosphorique. D'ailleurs cet acide se produit par la combustion accidentelle du phosphore pendant la fabrication. L'influence locale de cet acide phosphorique ramollirait les gencives et provoquerait l'inflammation des dents •et même des alvéoles. M. Trélat explique l'action des vapeurs phosphorées sur les gencives seules, à l'exclusion des autres muqueuses de la bouche, par l'absence de glandes et de la mue épithéliale qui protègent les autres muqueuses; il prétend aussi qu'il n'est pas nécessaire ^e les dents soient cariées. Th. Roussel, au contraire, pense que les vapeurs phosphorées s'introduisent dans les excavations anormales des dents cariées, pénètrent jusqu'à la pulpe et agissent sur le périoste alvéolaire. M. Magitot partage entièrement cette manière de voir et, après de nombreuses observations faites dans les ateliers où se manipule le phosphore, conclut que le mécanisme de production de la nécrose phosphorée réside exclusivement dans la pénétration des vapeurs phosphoreuses (acides gazeux du phosphore) au sein des alvéoles par une carie dentaire préalable qui a rendu perméables la cavité centrale ^t les canaux radiculaires (carie pénétrante).

Ahatomie pathologique. — Le bord alvéolaire de Tun ou l'autre des

Qciaxillaires est toujours le siège primitif de la nécrose phosphorée,

'^ais ce ne sont pas seulement les deux maxillaires qui se nécrosent

^*Ous l'influence des vapeurs phosphorées, ce sont aussi l'os malaire,

*^s palatins, les cornets, le vomer, c'est-à-dire, suivant la remarque

^e M. Trélat, ceux qui sont placés directement sur le trajet des voies

'^^estives et respiratoires. Ce n'est que par exception et uniquement

P^rvoie de propagation qu'on. a vu le mal s'étendre au frontal, au

Sphénoïde ou au temporal.

Quand on examine les portions d'os nécrosé, on remarque que toute *•* surface du séquestre ou un de ses points seulement présente des *^^ces d'ostéite raréfiante, et que l'élargissement des conduits vasires donne à la surface de l'os un aspect poreux. Sur d'autres

Rit iPrecTioss kf. lx Borcne et de S3

points le séquestre est recouvert de couches formation. Ces couches, auxquelles on a donn^lff pbosphoriques et que quelques auteurs regardent comme i ne déposent à la surface de l'os, avant mÈme qu'il H ■ Celle matière osseuse surajoulée n'excède jamai* un no mj-tres d'épaisseur. Eiamioée à la loupe, elle est ponoMCl exaclement à uneépooge Une. Quand le séquestre a" dans le foyer purulent, on trouve quelquefois à n concrétions salioes. Itlanchdtres, dures , untquemeol calcaires et non osseuses.

Le maxillaire inférieur, quand il a été frapj>é de nécroac, m liff' CHinme daos la nécrose ordinaire. Quant au mftxilUîre HfènMff. il n'en est pas de même, et tous le» auteurs s'accordcBlbiipito l'absencede sa régénératioo. Dans quelques cas, on trotmdctMih) fibreuses et de rares Incnistalions osseu&es, qui fomieol sa !•*■ ment membraneux, offrant l'aspect d'une muqueuse deu»*, i *■<■*'■ capable, jusqu'à un certain point, de remplacer la tout» |i«U"* " le plancher de l'orbite lorsqu'ils ont été éliminée L'oa maUnt, fÊm il a élé détruit, peut se reproduire en partie.

La nécrose des maxillaires produile par le phosphore •« coofif* quelquefois, bien que rarement, de lésions viscérales : on a noté**- Iténérescence amylolde du foie, de la rate, des reins (Hallentall. ^ néphrite albumineuse, et même, au dire de Sucquoy, la slMonfii'' ralliée. D'autres auteurs considèrent ces lésions comme ■'f*' dantes de l'aiTcclion. Enfin, récemment, on a conftlaté inaall*""* M?rfHidairp des globules sanguins.

SiMPTOMATOLOGlE. — Deux sjmplômcs principaux mjrqu^nl 'r ilébm de la nécrose pbosphorêe. l'odontalgie et la tumpf»'-iiwi*''

Lps douleurs dentaires, qui jamais ne font défauU «ont tant* (*" nue», tanlôt passagères; elles reparaissent par crise* 1 de»^#^ variables. Kn même temps qu'apparaissent ces douleur», les^w*" deviennent muges, tuméfiées, saignantes cl très-sensibles. U «*" e-^l souvent leintéc de sang, ce qui a fait dire à quclqii» •*•* que le premier symptôme de la nécrose phosphorée était m o"**" meut do sanfi. La tuméfaction des parties molles est qn^V*" lo premier »igne et précède les douleurs dentaires ellH-mW*' souvent c'est une simple Uuxion, bientAt suivie d'un go»*** phlegmoneux qui npparall nu début, lanlût sous la forme d* a*?^ isolé», le long du innsillaire inférieur, Untôt sous l'aspecl d^na* *' lie uniforme, nrmndie, occupant ou même dépassant U ^P* malade.

A mesure que ce» nymplômes augmentent, les douleurs deTifl"*"

erratiques, s'étendent à Toreille, à la tempe, quelquefois même à l'épaule. Dans certains cas elles acquièrent une intensité extrême, se limitent alors à un côté de la face et prennent tous les caractères des névralgies; puis elles disparaissent le plus souvent quand apparaît la suppuration. Les dents, saines ou malades, dans toute la portion de la mâchoire atteinte, deviennent mobiles^ se déchaussent peu à peu et finissent par tomber; les gencives, molles et fongueuses, s'ulcèrent, et bientôt on constate tous les signes de Tostéo-périostite alvéolodentaire (voy. ce mol).

A partir de ce moment la maladie fait de rapides progrès, qu'accélèrent encore de temps à autre des exacerbations inflammatoires. La peau s'échauffe, rougit, la tuméfaction devient considérable : elle occupe la joue et la partie supérieure du cou quand la nécrose occupe la mâchoire inférieure; la joue^ le nez, le front et les paupières, quand elle occupe le maxillaire supérieur.

Ces symptômes, dont l'intensité est variable suivant les cas, s'amen dent quand s'établit la suppuration. Sur un ou plusieurs points, la fluctuation devient manifeste, des abcès se forment et s'ouvrent également du côté de la peau et du côté de la bouche, en donnant issue à un pus abondant et fétide. Les ouvertures restent Rstuleuses et permettent au stylet d'arriver facilement jusqu'à l'os dénudé; par la bouche on aperçoit môme le séquestre noirâtre, baignant dans du pus.

Le plus souvent les malades conservent toutes les apparences de la santé, beaucoup ne quittent pas leurs travaux, et c'est dans l'atelier même qu'ils se font enlever leur séquestre (Lailler). D'autres fois, au contraire, par suite de la suppuration intarissable, de l'écoulement continuel du pus et de la salive par la bouche entr'ouverte^ de la difficulté d'élimination et même de l'albuminurie qui apparaît quelquefois, les malades^ épuisés, succombent avant d'avoir pu suffire au travail d'élimination ,de l'os nécrosé.

La durée de la maladie est longue. Les phénomènes du début s'amendent assez rapidement, mais c'est la période de mortification qui €st d'une durée extrême; il se passe souvent plusieurs années avant que le séquestre devienne mobile.

Diagnostic. — Il est facile, d'après les caractères que nous venons de faire connaître, et surtout d'après les antécédents, de distinguer la nécrose phosphorée de la nécrose ordinaire. Un point important du diagnostic consiste h déterminer le moment où la nécrose est complète. Cela est malheureusement d'une grande difficulté. Au dire de M. Trélat, tant que le séquestre n'est pas mobile, la nécrose n'est pas limitée, et, alors même que l'os est complètement mort, qu'il est en voie d'élimination sur un point, la périostile n'en continue pas moins

à s*étendre aux parties osseuses voisines, et annonce, par conséquent, la nécrose de ces parties.

Pronostic. — Il est plus grave que dans toutes les autres variétés de nécrose. Celle du maxillaire supérieur est surtout dangereuse à cause de la propagation plus facile de la maladie aux autres os de lafoce età ceux du crâne, et, par suite^de la production d'une méningo-encéphalite le plus souvent mortelle.

Traitement. — Dans la première période on a conseillé Tiodure de potassium à hautes doses. Dans la seconde on a beaucoup discuté pour savoir à quelle époque il convenait d'intervenir et s'il est ou non avantageux d'attendre la mobilité du séquestre. Suivant nous, tant que rétat général n'est pas menacé on peut attendre ; mais, dans le cas contraire, il faut de bonne heure donner issue à la suppuration et extraire aussi rapidement que possible le séquestre.

On sait que, par suite des progrès de l'âge, à la suite de la chute des dents, les alvéoles et les os maxillaires eux-mêmes subissent une sorte d'atrophie progressive à laquelle on a donné le nom de résorpiùm sentie; nous en avons vu plusieurs cas. Cette atrophie est plus rare chez l'adulte. Elle peut être considérable; il en existe plusieurs exemples qui ont été rapportés sous les noms divers de résorption pathologique^ de résorption progressive^ ou A'affection singtdtère de$ arcades alvéolo'dfintaires, etc. Elle paraît se développer le plus souvent sous riniluence de la syphilis, d'autres fois elle apparaît sans cause apparente.

Le début est insidieux. Il s'annonce par rébranlemient et la chute des dents, sans douleur et sans écoulement sanguin ou purulent Puis Tarcade alvéolo-dentaire se résorbe peu à peu, finit par disparaître ainsi que le plancher du sinus maxillaire ou la voûte palatine elle-même ; enfin une communication s'établit entre les cavités buccale et nasale et produit tous les troubles qui en sont la conséquence.

La marche est lente, progressive, et ce n'est qu'après plusieurs années, de trois à sept ans, que Ton constate la résorption complète des parties osseuses que nous venons d'indiquer.

Lorsque cette affection se développe sous l'influence de la syphilis* il est possible d'en arrêter les progrès par Tiodure de potassium. Mais quand elle apparaît sans cause appréciable, aucune médication ne parvient à enrayer sa marche.

Hypertrophie.

Il existe deux variétés d'hypertrophie des maxillaires, Tune partielle et limitée aux arcades alvéolaires, l'autre diffuse et portant sur la totalité de l'os.

Nous avons décrit plus haut (p. 571) Thypertrophie généralisée des gencives et des arcades alvéolaires; nous n'y reviendrons pas^

Outre cette variété, on rencontre parfois une hypertrophie localisée à certains points de Tarcade alvéolaire. Les dents, à ce niveau, sont allongées, anormalement distantes les unes des autres et comme chassées de leurs alvéoles par le dépôt de nouvelles couches osseuses. Dans certains cas, on rencontre même de petites exostoses formant, soit en dehors, soit en dedans, des saillies arrondies ou des crêtes osseuses. 11 suffit de réséquer ces parties avec la pince de Liston.

L'hypertrophie diffuse, à laquelle Yirchow a donné le nom de leonttaeis osseùy est une affection caractérisée par un développement considérable des os maxillaires. Elle débute habituellement par l'un des maxillaires supérieurs, peut y rester limitée ou s'étendre à l'autre maxillaire supérieur, de là au maxillaire inférieur, au frontal, et parfols à tous les autres os de la face et du crâne. Elle apparaît le plus «cuvent, sans cause appréciable, chez des jeunes gens de dix à quinze ân& Elle suit une marche lente et continue^ plus rarement elle présente des poussées rapides qui s'accompagnent de douleurs et môme d'érysipèles dans les parties malades, ce qui semble démontrer qu^elle est de nature inflammatoire.

Lorsque l'affection reste limitée à l'un des deux maxillaires supérieurs, il n'en résulte qu'une difformité choquante qui n'entraîne pas nécessairement la mort ; lorsqu'elle atteint, au contraire, tous les os de la face, elle ne tarde pas à se compliquer d'accidents méningitiques ou d'un état d'épuisement général rapidement mortel.

. Tumeurs.

Nous ne décrirons ici que les tumeurs des os maxillaires proprement dits, ayant décrit plus haut celles du sinus (voy. t. III, p. 799), des gencives (U IV, p. 572), des dents (t. IV, p. 599), et devant étudier plus loin les tumeurs de la voûte palatine.

Nous étudierons successivement les kystes, les fibromes, les rayéloplaxomes, les chondromes, les ostéomes, les sarcomes, les myxomes et les carcinomes.

rÎPÛ BOUCHE ET DE SES A5KBZES.

Ktstes. — Les kystes <iea mâchoires ont èlé longtemps contoadut avec les aulies tuini>iji^ de cette région. Dupuylrea, le premier, «i i nettement établi le diiignoslic et le trailemenl. Depuis Ion d'impor tanU travaux ont été publiés sur leur patho^ténie, en parliculier ptr Forget, Gniboul, Broca et Magilot. C'est ce dernier qui a k minn étudié leur pathogénie. Nous utiliserons ses recherche* daiu b ée*criplion qui vu suivre.

Un dislingue trois rariétés de kystes : 1" t-eux du follicule denUire {pi-ogrneu ov priexiitants) ; 2° ceux du périoste [néog^tf* ou tota-firâitiqwt); 3° ceux qui se développent autour d'un corps étranger (jay^ STf^n»). Cette dernière variété est extrêmement rare; elle no repose far sur une seule observation de M. Maisonneuvc; aussi la pli^trt rfn auteur» se contentent-ils de la mentionner. Quunt aax deux ptniiret variétés, tons tes chirurgiens modernes li t ndmrllrnt: qnrlqiKi gm lu i)é»ii;nent sous le nom de kystes dentaires pour les Aittinodtiit ceux du siitus, qu'ils désignent sous le nom de kystes non

Les kystes follkulaire» se Tormenl dans le follicule de la i dant que celle-ci est encore en vote rie développement. On h ToUicule se compose, quelle que soit lu période de l'évoInUoD f de la paroi, 2° du bulbe ou organe de l'ivoire, 3* de l*or]pM« germe de l'émail.

Lit paroi folliculaire forme un sac au fond diiqu>;i se troufe li Mbt. Celui-ci est comme coilTé par une substance molle, de nainrcIfMiéliale, dont une partie, la plus voisine du bulbe, forme Vaipt»4l l'imsil, et dont l'autre disparaîtra par ramollissement Innqwbial sera romplétement formée. Si ce ramollissement se produit irapM'' le biic peut devenir kystique. Oi- le conttnu du kyste variera )>uit»tl>i pi'Hode de l'évolution dentaire h laquelle il se sera formé.

S"\] s'est formé dans la période du début, dite tmhri/ofjlaati^, «l» que le bulbe et l'organe de l'émail ne sont encore qu' molle et amorphe, ceux-ci pourront disparaître, atrophié» par bp*' sion dit liquide. Un kyste ainsi formé ne contiendra nî denU menis dentaires, et l'on ne trouvera dans soninlérieiir qu'une ■iti'f sébacée.

S'il s'est forméànnc période plus avancée, celle dite odotUtfk^ «lors que la périphérie du bulbe est déjà recouverte de cellolet tinaires destinées à produire de l'ivoire et de l'émail à la face pnf de l'organe producteur de ce dernier, ou bien le bulbe sera » a.i^ez mou pour se laisser, comme dans le cas précédeol. ' pbier par la pression du liquide, ou bien les cellules deDlînawt*i tiuucront à produire de l'ivoire, cl l'on trouvera alors dans'fti* des masses informes d'ivoire dépourvues d'émail (*y«(« (iqufi).

Enfin si le kyste s*est formé à la période de dentificalion dite coro' naire, alors que la couronne déjà formée s'est recouverte d'ivoire et (l'émail, que la racine s'est développée en se recouvrant du cément qui n'est que la continuation du sac folliculaire^ et qu'enfin ce sac a disparu au niveau du collet pour être remplacé par le périoste alvéolo* dentaire^ on trouvera dans l'intérieur du kyste, implantée sur sa paroi, une dent complètement ou incomplètement développée {kystes coronaires).

Lorsqu'on voit apparaître des kystes un temps plus ou moins long . après que la seconde dentition est complète, on admet alors qu'ils se sont développés dans un follicule de dent surnuméraire. Ces dents surnuméraires, dont on a rapporté de nombreux exemples, subissant la même évolution que les dents ordinaires, peuvent, au même titre qu'elles, devenir le point de départ de kystes. On donne à ces derniers le nom à'kéléroiopiques pour les distinguer de ceux qui se développent dans un follicule normal et auxquels on donne le nom de kystes simples.

Les kystes folliculaires sont presque toujours uniloculaires. Quand ils sont multiloculaires, les cavités sont distinctes ou communiquent les unes avec les autres. On suppose que ces dernières sont dues à la réunion de plusieurs kystes ouverts les uns dans les autres. Lorsqu'on trouve deux ou plusieurs dents dans une même cavité, . ce qui est plus rare encore, on suppose également que deux kystes développés dans les follicules de deux dents voisines se sont réunis de très-bonne heure, ou bien que ce fait est dû à la multiplication des bulbes. Voici comment M. Broca explique ce phénomène : Un bulbe en voie d'évolution s'hypertrophie, présente, dit-il, une surface irrégulière et mamelonnée. Une dissection fine permet de reconnaître que cet aspect est dû à l'agglomération d'une série de papilles, présentant chacune tous les éléments d'un bulbe normal; chacun de ces bulbes secondaires pourrait former une dent distincte dans le même follicule. Telle est Thypothèse qu^il émet en citant le cas observé par Oudet, d'un kyste dans lequel on trouva jusqu'à vingtcinq dents.

Le siège de ces kystes est très-variable : la dent, cachée dans l'épaisseur des mâchoires, est retenue dans sa position normale, ou bien elle est déviée et se trouve en un point plus ou moins éloigné : dans la voûte palatine, dans l'apophyse montante, à la face inférieure de l'orbite, s'il s'agit du maxillaire supérieur; ou bien à la partie inférieure de la branche horizontale, dans la branche montante ou, plus souvent, à l'union de ces deux parties, s'il s'agit du maxillaire inférieur. En se développant, le kyste se porte du côté où il rencontre le moins de résistance : à la mâchoire inférieure, il écarte les deux Inmes de l'os et tend à faire saillie vers le bord alvéolaire ; à la mâ-

choire supérieure, il se porte de préférence vers le sinus dont il refoule ou traverse l'une des parois (voy. Tumeurs du sinus maxillaire.)

Le contenu de ces kystes se compose de parties solides et de parties liquides. Les premières sont^ comme nous l'avons vu, des dents et des rudiments de dents. Les secondes sont de la sérosité, une matière épaisse, visqueuse ou caséeuse, d'où les noms de kystes séreux, mélicériques et caséeux.

Les kyites sous-périostiquesy contrairement aux kystes folliculaires, se développent, lorsque la dent est parvenue à l'état adulte, au-dessous du périoste de la racine qui lui adhère normalement. Sous Tinfluasce de l'une des causes que nous ferons connaître plus loin^ on liquide, sécrété à la face profonde du périoste, le décolle du cément sousjacent et le soulève, soit sur un des côtés de la racine, soit au niveau du sommet.

Si cette collection liquide se fait au niveau de rorificeda canal dentaire, ou bien celui-ci est perméable et alors il ne se forme pas de kyste, ou bien il est imperméable et alors la poche, une fois formée, augmente peu à peu de volume. Le liquide, d'abord séreux» devient séro-purulent ou purulent ; dans certains cas, il est môme primitÎTement purulent. Lorsque le kyste a atteint un certain volume, la couche de cément disparait dans toute retendue limitée par l'insertion de la paroi, la substance de l'ivoire sous-jaceut subit à son tour cette résorption, et il en résulte la présence dans la cavité kystique de ces éléments dissociés. La production des kystes sous-périostiqoes entraîne en outre le soulèvement, la déviation et par suite rébranlement de la dent. Le périoste qui forme la paroi du kyste, en même temps qu'il est distendu, augmente d'épaisseur par suite de Thypergénèse de ses éléments. Il se forme aussi à sa face profonde une couche d'épitbélium sphérique ou polyédrique, tantôt simple, tantôt stratifié, présentant parfois des villosités qui baignent dans le liquide.

De même que les kystes folliculaires peuvent contenir plusieurs dents, les kystes sous-périostiques peuvent renfermer plusieurs racines. Le mécanisme de la production de ces kystes multiloculaires est le môme pour ces deux variétés.

Quoi qu'il en soit, ces kystes se portent habituellement vers le côté externe des mâchoires et viennent faire saillie, soit dans le vestibule de la bouche, soit sous la peau des lèvres ou des joues.

Les kystes périgènes développés autour d'un corps étranger sont extrêmement rares. Chez le malade de Maisonneuve, il s'agissait d'uœ balle qui en était devenue le point de départ au bout de plusieurs années (voy. Cliniq. Maisonneuve).

L'étiologie des kystes des mâchoires est souvent obscure. Les

MALADIES DES MAXILLAIRKS. 651

kystes folliculaires paraissent dépendre de troubles de nutrition survenus pendant l'une des phases de révolution dentaire. Ils sont congénitaux ou se déclarent dans Tenfance^ à la suite d'un traumatisme, d'une carie, d'une périostite, etc. Quant aux kystes développés hétérotopiquement, hors des arcades alvéolaires, leur origine est tout aussi inconnue que Thétérotopie elle-même. Il est plus facile de déterminer la cause des kystes qui prennent naissance dans le follicule de la dent de sagesse. Cette cause est Tinsuffisanca de place réservée à la dent de sagesse à l'époque de son éruption. La couronne dentaire peut rencontrer une invincible résistance de la part de la base de la branche montante et de la couronne de la seconde molaire ; de là une compression du sac folliculaire amenant la sécrétion d'un liquide pathologique. Les kystes sous-périostiques succèdent généralement à une lésion quelconque des dents, à une tenlalive d'extraction restée infructueuse, à une carie ou à l'obturation intempestive d'une dent cariée.

Les symptômes différent suivant que la tumeur siège au maxillaire supérieur ou au maxillaire inférieur. Les kystes du maxillaire supérieur débutent, en un point quelconque de cet os, par une saillie à contours plus ou moins nets à la surface de laquelle la muqueuse distendue conserve tous ses caractères. A mesure qu'elle augmente, cette saillie soulève la joue, donne lieu à une sensation de gène et de pesanteur. Au toucher, sa surface est lisse, et pour peu que la lame osseuse qui la recouvre soit amincie, on perçoit une crépitation osseuse et de la fluctuation. Lorsque la tumeur est plus volumineuse, cette paroi osseuse elle-même finit par se résorber; le contenu devient parfois visible à travers la muqueuse buccale. La difformité augmente, la joue devient plus saillante, la commissure labiale se dévie; quelquefois même la paupière se soulève et le nez est refoulé du côté opposé. Lorsque le kyste s'est développé dans l'épaisseur de l'apophyse palatine, la voûte du palais est abaissée et proémine dans la cavité buccale. Il en résulte des troubles fonctionnels assez importants, tels que l'obstruction de la narine, de la dyspnée, de la dysphagie et de la dysphonie.

Les kystes du maxillaire inférieur, s'ils occupent l'arcade alvéolaire, se comportent comme les précédents. Ceux du corps ou des branches font ordinairement, soit du côté de la peau^ soit du côté de la bouche, une saillie qui ne peut longtemps passer inaperçue. Les signes physiques sont les mêmes que pour les kystes du maxillaire supérieur. Toutefois ils peuvent, au toucher, présenter une consistance variable suivant la résoiption inégale ou l'épaississement partiel de la coque osseuse; celle-ci, en certains points, est amincie et crépite sous le doigt du chirurgien. £n d'autres points on perçoit une fluctuation mani-

feste; ailleurs l'os épaissi résiste à une forte pression. En pareil cas, le kyste présente à sa surface des bosselures qui pourraient le faire prendre pour une tumeur de mauvaise nature. Les kystes du corps ou des branches du maxillaire inférieur peuvent acquérir un volume considérable, s'étendre à toute une moitié de la mâchoire ou métne à Tune des moitiés de la joue, jusqu'à l'os malaire en haut^ jusqu'à la partie supérieure du cou en bas. Il en résulte une dififormité impo^ tante : l'angle et le bord inférieurs de la mâchoire sont effacés^ la dépression sous-maxillaire est remplie. En dedans, la langue est refoulée vers l'autre côté de la bouche ; de là une grande gône dans la mastication, la parole et môme dans la déglutition, pour peu que la tuméfaction s'étende en arrière. Rarement on observe des dooleors; cependant^ dans certains cas, les auteurs en ont constaté de trèsvives.

La marche de ces kystes est habituellement fort lente. Au début ceux du maxillaire supérieur passent souvent inaperçus, ceux du maxillaire inférieur sont, au contraire, reconnus de bonne heure. £n raison môme de son indolence, les malades conservent cette affection jusqu'à douze^ quinze et quelquefois vingt ans, avant de réclamer les secours de la chirurgie. Arrivés à une certaine période de leur développement, ils s'accroissent rapidement et prennent, en peu de temps, des proportions considérables. Plus rarement^ cette poussée rapide fait défaut^ et l'accroissement ne cesse d'être leot et graduel; enfin, dans quelques cas, ces kystes restent indéfiniment stationnaires.

L'ouverture spontanée, quand elle a lieu, se fait par excès de distension, par inflammation ou par suppuration.

L'absence d'une dent au bord alvéolaire est un caractère d'une grande importance pour le diagnostic des kystes folliculaires. Quant aux kystes périostiques, ils se développent le plus souvent à la suite d'une carie dentaire ou d'une opération pratiquée sur les dents, et leur formation s'accompagne presque toujours des symptômes de la périostite alvéolo-dentaire.

Il est difficile au début de distinguer un kyste sous-périostique d'un abcès péridentaire enkysté; mais la marche ultérieure de la maladie ne tarde pas à lever tous les doutes.

Le jeune âge des sujets, la marche lente de la tumeur, son indolence, la présence à sa surface d'une coque osseuse qui s'est graduellement amincie de manière à donner d'abord la sensation d'une crépitation fine, puis celle d'une fluctuation uniforme, l'absence de lamélaction ganglionnaire, tels sont les caractères qui permettent de distinguer facilement un kyste simple des autres tumeurs des mâchoires.

Le traitement consiste à donner issue au liquide et à favoriser Toblitération du kyste. Si celui-ci est petit, s'il occupe l'arcade alvéolaire au niveau d'une dent cariée, il suffit ordinairement d'arracher cette dent, au besoin, d'agrandir l'alvéole pour donner issue au liquide et pour obtenir la guérison définitive; s'il est volumineux^ si la membrane kystique offre un plus grand degré d'organisation, on peut, au moyen d'une large ouverture, modifier la surface interne à l'aide de liquides caustiques, tels que le nitrate d'argent. Pour éviter la récidive, il est bon d'introduire une mèche à la partie déclive. Le passage d'un tube élastique fenêtre à travers la tumeur nous a également donné de bons résultats; mais nous préférons Tincision faite assez largement pour voir s'il n'y a pas sur un des points du sac une portion de dent qui fait saillie, car alors il faut l'extraire et, s'il y a lieu, cautériser son point d'implantation.

Môme quand le traitement est bien fait la récidive est possible, et uon-seulement cette récidive peut se faire dans la môme poche, mais elle peut aussi avoir lieu dans une nouvelle poche formée dans le voisinage.

Fibromes. — Les fibromes des maxillaires sont rares. Us apparaissent à tous les âges, mais plus particulièrement dans la jeunesse, à l'époque oti a lieu l'éruption des dernières molaires.

Au point de vue du siège, on les distingue en sous-périostiques et en intra-osseux. Les sous-périostiques naissent le plus souvent sur le bord alvéolaire, dans l'intervalle des dents, très-rarement sur les autres points. Les intra-osseux sont ordinairement centraux ou médullaires. £n se développant ils refoulent progressivement les lames osseuses qui les recouvrent et qui leur forment une véritable coque, surtout à la mâchoire inférieure.

Leur structure est la môme que celle des fibromes des autres régions. Ils semblent dériver du tissu conjonctif qui forme la couche profonde du périoste, ou de celui qui entre dans la composition du tissu médullaire de l'os. Us sont habituellement fascicules, c'est-à-dire formés de faisceaux fibreux entrecroisés en sens divers. Ils ont une certaine tendance à subir la transformation calcaire; plus rarement ils sont le siège de transformations cartilagineuse^ osseuse ou kystique. Quand ils contiennent une grande proportion d'éléments fibro-plasliques, on dit qu'ils sont mixtes ou sarcomateux. Pendant le cours de leur développement, on trouve parfois à leur surface ou dans leur épaisseur des points d'ulcération ou de petits foyers purulents.

Les fibromes sous-périostiques sont faciles à reconnaître. Dès le début, ils apparaissent sous forme d'une petite saillie qui vient proéminer entre deux dents qu'ils ébranlent et dévient; peu à peu ils débordent^ entourent l'arcade alvéolaire et les deux faces de la ma-

choire. Pendant longtemps la muqueuse qui les recouvre reste lisse, saine et mobile, mais peu à peu elle subit l'empreinte des dents et des parties voisines. Au toucher ils sont d'une dureté fibreuse^ caractéristique.

Les fibromes intra-osseux ne deviennent apparents qu'au moment oîi déjà ils ont refoulé la lame osseuse qui les recouvre et formé une légère saillie sur Tune des faces de l'os ou vers le bord alvéolaire. A cette époque, la tumeur est lisse, d'une dureté osseuse homogène. Plus tard^ lorsque la lame osseuse est amincie et distendue, surtout au maxillaire inférieur, on perçoit une sensation de parchemin.

Les symptômes fonctionnels, nuls au débuts acquièrent d'autant plus d'importance que le volume de la tumeur est plus con»dérable. Quand celle-ci se développe du côté de la joue^ on constate seulement un peu de gêne de la parole et de la mastication; quand au contraire elle fait saillie du côté de la cavité buccale, la mastication, la parole et la respiration elle-même peuvent être assez gênées pour que l'opération soit urgente. Si elle vient faire saillie entre les lèvres et qu'elle empêche^ par son volume, le rapprochement des mâchoires, la salive s'écoule continuellement par la bouche entr'ooverte, ce qui est une cause de dépérissement pour le malade. Enfin, si la tumeur siège au maxillaire supérieur et se développe du côié du sinus maxillaire au point de combler cette cavité, on observe alors tous les symptômes que nous avons fait connaître en pariant des tumeurs du sinus maxillaire.

La marche est ordinairement très-lente. Quelquefois peu acti?eiD début, elle devient rapide par la suite, sous Tinfluence d'un coup, àt la gestation, ou même sans cause appréciable. La tumeur peut acquérir un volume considérable. Dans un cas cité par Luton, elle cachait toute une moitié du visage, débordait la ligne médiane du côté du nez, atteignait en haut le niveau de l'arcade orbitaire, descendaitsor le cou, mesurait, en un mot, 21 centimètres de haut en bas el de droite à gauche.

Ces tumeurs ne sont pas habituellement très-graves, en ce sens qu'après leur ablation complète elles ont peu de tendance à se ttftoduire. Cependant nous les avons vues récidiver sous forme de sarcomes, malgré les précautions prises par le chirurgien, et môme M bout de quelques mois. La tumeur revêt alors les caractères des ttmeurs fibro-plastiques (voy. Sarcomes), Il faut avoir soin d'enlever te* gementces productions morbides en dépassant leurs limites, etmW» dans les cas suspects, de cautériser la surface d'implantation.

CuoNDROMES. — Ils sont rapcs. Ils apparaissent chez des ssf^ jeunes, sans cause appréciable. C'est sur le maxillaire inférieur qn* | •* se développent de préférence. Ils prennent naissance tantôt sous le ?*•

rioste (périchondromes), tantôt dans l'épaisseur même de Tos {enchondromes).

Les périchondromes se développent par de petits noyaux cartilagineux aplatis, qui se réunissent les uns aux autres, à mesure qu'ils augmentent de volume, pour ne former qu'une seule tumeur. Celle-ci s'étale à la surface de l'os avec lequel elle adhère et finit par se confondre par l'ossification de ses couches profondes. Elle peut atteindre un volume considérable, s'étendre à la plus grande partie ou à la totalité de Tos, et même le déborder en haut et en bas. Les périchondromes du maxillaire supérieur se portent facilement vers le sinus dont ils finissent presque toujours par résorber la paroi antérieure et par combler la cavité. Ils ont généralement pour point de départ la fossette canine, l'apophyse montante ou le bord alvéolaire.

1/enckondrome y beaucoup plus rare que le périchondrome, n'a jamais été observé que sur le maxillaire inférieur. Né dans l'épaisseur môme de l'os, il repousse, amincit et détruit ses parois. Rarement constitué par du cartilage pur, il est tantôt fibro-cartilagineux, tantôt en partie cartilagineux, en partie charnu, de consistance molle ou même gélatineuse. Ce tissu mou, suivant les Allemands, serait du sarcome {ckandra-êarcame); suivant lianvier, au contraire, ce ne serait qu'un tissu transitoire destiné à devenir plus tard du tissu cartilagineux par transformation des éléments embryonnaires qui le constituent. De même que le fibrome, le chondrome peut, dans le cours de son évolution, subir certaines transformations : il peut se vasculariser, s'ossifier (chondrome ossifiant), devenir kystique, sarcomateux ou granulograisseux; il peut aussi se charger de tissu mou, friable, identique aux tubercules jaunes.

Quelle que soit la période à laquelle on l'examine, il est le plus souvent impossible de distinguer, à moins qu'on ne l'opère, un enchondrome d'un périchondrome. Au début ils apparaissent dans un des points que nous avons indiqués sous la forme d'une tumeur circonscrite, dure, élastique, rénitente, non adhérente aux téguments, parfois accompagnée d'un sentiment de gène, ou de névralgies dentaires. Les troubles fonctionnels et la difformité varient suivant le volume et la direction de la tumeur. Peu marqués lorsqu'elle est limitée à une portion de maxillaire et qu'elle s'étend du côté de la joue, ils sont, au contraire, considérables quand elle occupe le maxillaire supérieur tout entier et envahit les arrière-cavités de la face. Celle-ci, du côté correspondant, est alors élargie, saillante ; la commissure labiale est attirée en bas, en dehors et repoussée en avant; la narine du côté correspondant, parfois môme les deux narines sont obstruées ; le nez est repoussé du côté opposé; le canal nasal est comprimé; l'œil, dévié en haut et en dehors, peut même être chassé de l'orbite. On conçoit com-

biei); dans ces cas, la phonation, la mastication et la respiration ellemême peuvent ôtre gônécs.

La marche des chondromes est habituellement lente comme celle des kystes et des fibromes. Quand ils prennent la forme kystique, on pourrait croire à un kyste simple si Ton n'était pas prévenu, mais il suffit d'un peu d'attention pour éviter Terreur. C'est avec les fibromes qu'ils offrent le plus d'analogie : ils s'en distinguent par leur élasticité, par leur marche un peu moins lente, et sont susceptibles d'acquérir un volume plus considérable. Très-rarement ils grossissent assez rapidement pour faire croire à un cancer; d'ailleurs l'absence habituelle de douleurs, d'adhérences à la peau et à la muqueuse, qui sont simplement distendues et amincies sans perdre leur coloration normale, l'intégrité des ganglions du voisinage, l'âge du malade et la conservation d'un bon état général, quel que soit le volume de la tumeur^ servent à les en différencier.

Bien que leur nature soit bénigne, les chondromes des mâchoires et surtout du maxillaire supérieur sont susceptibles de récidiver sar place après leur ablation ; mais ils n'ont aucune tendance à se généraliser. Pour éviter la récidive, il faut donc les enlever largement, ruginer et cautériser profondément la surface d'implantation. Lorsque la tumeur est considérable, qu'elle envoie des prolongements dans les cavités de la face, qu'elle altère les os, le chirurgien ne doit pas hésiter à réséquer, suivant les cas, une partie ou la totalité da maxillaire.

OsTÉOMEs. — Les ostéomes primitifs des mâchoires sont centraux ou périphériques.

Les ostéomes centraux du maxillaire supérieur ont été décrits parmi les affections du sinus maxillaire (voy. t. III, p. 800); nous n'y reviendrons pas. Ceux du maxillaire inférieur sont très-rares. Ils sont confondus par beaucoup d'auteurs avec les fibromes ou sarcomes ossifiants, et môme avec les odonlomes que nous avons décrits plus haut

Les ostéomespériphériqucsousous-périosliques sont plus fréquente Us débutent dans la lame superficielle de l'os et contractent desadiié rences intimes avec le périoste épaissi ; ils sont habituellement éburaés. C'est au maxillaire inférieur qu'on les observe de préférence, sur la face externe, au niveau de la branche montante ou de Tangle de la mâchoire; au maxillaire supérieur, c'est dans la portion nasale ou palatine : nous en avons parlé en décrivant les tumeurs du sinus maxillaire.

Gomme dans les autres régions, ces tumeurs reconnaissent habituellement pour cause le traumatisme, la syphilis, l'irritation dentaire.

Elles se distinguent également par leur dureté, leur surface lisse, arrondie, bien circonscrite, leur indolence habituelle, Tabsence de

MALADIES DBS MAXILLAIRES. 657

retentissement sur les ganglions et sur le reste de l'organisme. Quand elles succèdent à un processus inflammatoire qui a pris naissance dans Tos ou le périoste, elles sont généralement douloureuses. Les troubles fonctionnels et les diiformités auxquels elles donnent lieu sont à peu près les mêmes que ceux des ûbromes et des chondromes ; nous n'y insisterons pas.

Toutes les fois qu'il y a du doute sur l'origine syphilitique des tumeurs osseuses, il faut prescrire le traitement spécifique pour compléter le diagnostic. Si ce traitement ne donne aucun résultat, il faut pratiquer l'ablation de la tumeur et au besoin la résection de Tos avant qu'elle ait atteint un volume considérable.

Mtéloplaxomes ou sarcomes mtéloïdes. — Nousavonsdit en décrivant les royéloplaxomes des os (t. II, p. 531) que ces tumeurs étaient fréquentes aux mâchoires. Nous ne reviendrons pas sur l'anatomie pathologique; nous rappellerons seulement qu'on les distingue en superficielles et profondes, et que ces dernières diffèrent sensiblement suivant qu'elles sont enkystées ou infiltrées.

Les myéloplaxomes superficiels débutent au-dessous du périoste, sous la forme d'une pet^e tumeur violacée qui a pour siège de prédilection, au maxillaire supérieur, Tarcade alvéolaire ou le tissu spongieux qui entoure les racines de la deuxième incisive et qui correspond antérieurement à un point situé au-dessous et en dehors de Téchancrure nasale, sur les limites de la fossette incisive et de la fosse canine, précisément au-devant de l'angle antéro-inférieur du sinus maxillaire (E. Néiaton). De là elles peuvent s'étendre du côté des gencives ou plus souvent encore du côté du sinus, soit en refoulant, soit en perforant la lame postérieure du tissu compacte. Au maxillaire inférieur elles prennent également leur point de départ dans le tissu spongieux de la portion alvéolaire; puis elles se portent rapidement du côté des gencives et donnent lieu à une production morbide semblable à celles que nous avons décrites plus haut (voy. Myéloplaxomes des gencives). Mais il n'est pas rare en même temps de les voir se porter vers l'intérieur de l'os. Les myéloplaxomes profonds ou intra-osseux s'observent également aux deux maxillaires.

A part la coloration spéciale de la muqueuse qui les recouvre, ces tumeurs ressemblent beaucoup, à leur début, aux fibromes. Plus lard , lorsqu'jelles prennent la forme enkystée , c'est encore cette coloration spét*>le qu* permet le mieux de les différencier des kystes simples. Quant .> i.* forîv^ infiltrée, elle se dislingue de la forme enkystée en ce ijn.'ellij 'l ;i.:<> rarement, comme elle, la sensation de parchemin. Quelle uu <<vj ; variété, ces tumeurs sont susceptibles d'acquérir un volume («'i"'» mi le, depuis celui d'un marron jusqu'à celui d'un œuf de poi'» î *Éi.Mie davantage, de donner lieu aux

mômes troubles fonctionnels et aux mômes difformités que les fibromes. Quand elles sont franches, elles ont, comme ces dernières, une marcbe excessivement lente, mais elles ont plus qu'elles de la tendance à s'ulcérer et à donner lieu à des hémorrhagies. Quand elles suppurent, elles peuvent être confondues avec les kystes purulents et, dans tous ces cas, Texamen histologlque seul peut éclairer le diagnostic.

Ce que nous avons dit en parlant des myéloplaxomes en général nous dispense d'insister plus longuement sur le diagnostic et le pronostic de ces sortes de tumeurs. Nous rappellerons seulement que la forme mixte, dans laquelle on trouve un grand nombre d'éléments iibro-plastiques, se distingue de la forme franche par la rapidité de sa marche et la facilité avec laquelle elle récidive après l'ablation; nous rappellerons encore que ces tumeurs ne peuvent guérir que par une opération faite largement. Si donc dans la forme enkystée rescision et la cautérisation de la cavité kystique ont sufR dans quelques cas pour amener la guérison, dans le plus grand nombre des cas, il ne faut pas liésiter à pratiquer en môme temps la résection. Celle-ci doit être encore faite plus largement dans la forme infiltrée, parce qu'il est souvent difficile^ môme après Tablation de la portion d'os voisine de la tumeur, de dire s'il ne reste pas dans le diploé quelques parcelles de tissu malade qui ait échappé.

FiBROPLAxoMES OU SARCOMES. — Les fibroplaxomcs sont susceptibles de revôtir aux mâchoires les quatre variétés que nous avons décrites en parlant des tumeurs des os. Ces quatre variétés, comme nous l'avons démontré autrefois, avec Ordonez, méritent d'être conservées sous la forme typique aussi bien pour les os que pour le.« arties molles; il est donc inutile de décrire sous d'autres nom« que

ceux de fibromes récidivants, degliosarcomes, etc., ces iv or

les différencier suivant qu'elles sont constituées en r ''■

par un tissu embryonnaire, ou par un tissu parv totalité à rétat fibreux. Il importe également, ce fait pour les tumeurs des os en général, de décri* plaxomes types qui ont une prédilection toute « ■ choires, et de ne pas les confondre avec les f . quelques auteurs modernes. Quand, au con' « , plastiques prédominent dans la tumeur f .

incomparablement moindre de myéloplr . i. ; décrire sous le nom de sarcomes my*'- . <i-

mixtes.

Gomme nous avons décrit précéd- : > ;..'»î • ques ou sarcomateuses des gencive? :.!.»': décrire, suivant le siège qu'ils a^- . n. ■ i - i ■' i >

les sarcomes centraux ou intra-osseux et les sarcomes sous-périostiques ou superficiels.

Les sarcomes centraux de même que les sous-périostiques appartiemient le plus ordinairement à la variété fasciculée, c'est-à-dire à celle dans laquelle l'élément affecte la forme fibre (sarcome fibroïde ou fascicule) ; mais on peut y rencontrer aussi les autres variétés, celle^ par exemple, dans laquelle l'élément embryoplastique ou l'élément fusiforme prédomine (sarcome encéphaloïde). Il n'est pas rare également de les voir subir la calcification ou même l'ossification véritable.

Les signes de ces tumeurs sont à peu près les mêmes que ceux des fibromes et des myéloplaxomes^ surtout à la première période de leur évolution et lorsqu'elles sont intra-osseuses; maïs lorsqu'elles font saillie sous le périoste primitivement ou secondairement, elles forment dans la cavité buccale une tumeur arrondie peu colorée, légèrement aplatie, qui au maxillaire inférieur s'étend assez rapidement de l'une à Tautrede ses faces en contournant la branche montante ou la branche horizontale et le bord alvéolaire. Non-seulement elles distendent le périoste, mais encore elles le détruisent de même que la muqueuse qui les recouvre, et cette dernière ne tarde pas à s'ulcérer. Dans la forme intra-osseuse les nerfs dentaires sont habituellement respectés. La consistance diffère suivant que la variété fibre ou la variété cellu,le prédomine. Dans le premier cas, elle rappelle^ au début, celle des fibromes oudeschondromes, c'est-à-dire qu'elle est dure, assez homogène, hormis les cas où il y a quelque complication kystique ou calcaire. Quand, au contraire, la variété cellule prédomine, la tumeur est plus molle et rappelle la consistance des encéphaloïdes. La sensation parcheminée n'existe que dans les tumeurs intra-osseuses à une certaine période de leur développement.

La marche est habituellement plus rapide que celle des tumeurs que nous avons précédemment décrites, et c'est cette rapidité même qui constitue la gravité du pronostic. C'est dans la variété embryonnaire (sarcome à petites cellules) que cette marche prompte est surtout dangereuse et qu^il y a lieu de craindre, même après l'ablation, la récidive. En effet cette variété présente avec le cancer une telle analogie qu'il esta peu près impossible de l'en distinguçr.

Au maxillaire supérieur, le diagnostic offre un peu plus de difficultés qu'à l'inférieur, car souvent, avant d'avoir les pièces en mains, il est diflScile de dire si la tumeur n'a pas débuté dans le sinus, et l'on peut la confondre avec un épithélioma de la pituitaire ou des gencives. Les antécédents seuls peuvent, dans les cas douteux, jeter quelque lumière sur lediagnostic.il est également à remarquer que le sarcome du maxillaire supérieur est plus grave que celui du maxillaire inférieur.

Le traitement est le môme que pour les fibromes, les eachondromes et les myéloplaxomes. L'opération doit être faite encore plus largement

Myxomes. — On sait que ce sont des tumeurs molles, comme gélatineuses, contenant un liquide transparent^ plus ou moins vasculaires, principalement formées par du tissu muqueux, et dans lesquelles le microscope montre^ au milieu d'une trame cellulaire, vascularisée, des cellules pâles, anastomosées entre elles^ quelques fibres élastiques et des cellules adipeuses.

Ces tumeurs prennent naissance, soit au centre de l'os, soit à la face profonde du périoste, aux dépens de la moelle intra-osseuse on soaspériostique. Le myxome est rarement pur, le plus souvent il est contenu dans des tumeurs fibreuses, cartilagineuses, sarcomateuses ou kystiques.

Au point de vue des symptômes, ces tumeurs se comportent comme Tenchondrome ou le sarcome, dont elles ne sont souvent qa'one dépendance. Gomme eux, elles diffèrent des tumeurs cancéreuses par une marche plus lente^ par Tabscnce de douleurs, d'ulcération de la peau et d'engorgement ganglionnaire.

Le pronostic est d'autant moins grave que le myxome est mélangé an chondrome et au fibrome ; mais la gravité augmente quand il est mélangé au tissu fibro-plastique et surtout à la forme embryonnaire.

L'ablation complète est également nécessaire pour obtem'r la guérison.

Cancer. — Le cancer des mâchoires est fréquent. Il se montre sons la forme de carcinome ou d'épithéliome.

Le carcinome débute habituellement dans le tissu spongieux, plus ou moins près du bord alvéolaire, plus rarement sous le périoste. A la coupe il se présente généralement à Tétat médullaire ou encéphaloïde. Il peut, comme le sarcome, subir la dégénérescence kystique.

Vépit/iéliome n'est presque jamais primitif; il a le plus souvent son point de départ dans les muqueuses qui recouvrent l'un des maxillaires et les téguments voisins de la bouche, des fosses nasales, du siaus iriaxillaire ou de la face.

Les symptômes sont à peu près les mômes pour ces deux affections, car s'il est vrai que le carcinome débute dans le tissu médullaire de l'os, il ne tarde pas à le détruire et à faire saillie dans les cavités buccale ou nasale. Dans certains cas, leur vascularité est telle qu'on y constate des battements et un bruit de souflle comme dans lesanévrysmes. C'est dans ces affections que l'on voit les gencives se vasculariser, devenir saignantes, s'ulcérer rapidement, les dents s'ébranler et tomber, laissant de bonne heure leurs alvéoles se remplir àû fongosilés molles, violacées, saignantes.

MALADIES DBS MAXILLAIRES. 661

Les troubles fonctionnels communs à toutes les tumeurs de cette région, tels que la gêne de la phonation, de la déglutition, de la mastication, de la respiration, les douleurs lancinantes qui s'irradient vers le tragus, s'il s'agit du maxillaire inférieur, Torbite ou la tempe, s'il s'agit du supérieur, plus rarement vers le cou ou l'épaule, surviennent et s'accroissent rapidement. La cachexie elle-même apparaît d'autant plus vite qu'il s'agit de la m&choire inférieure, et que l'ulcération et les hémorrhagies ont suivi une marche plus active. Enfin les ganglions sous-maxillaires, sous-hyoïdiens ou cervicaux, suivant le siège de la tumeur, ne tardent pas & augmenter de volume et à s'indurer.

Dans les cas douteux le microscope permet facilement de distinguer l'une de Tautre ces deux variétés de cancer.

Il n'y a guère que les tumeurs embryoplastiques qui, en raison de la rapidité de leur marche, puissent les simuler, et plus spécialement le carcinome. Mais les antécédents, l'âge du malade, l'hérédité^ les douleurs lancinantes, la vascularisation, les adhérences avec la peau, l'infection ganglionnaire^ quand elles existent, permettent de lever les doutes et de reconnaître le cancer.

En raison de la gravité de cette maladie, il ne faut pas hésiter à opérer, plus largement encore que pour les autres tumeurs dont nous avons parlé, en coupant à travers les parties molles et les parties dures encore saines qui entourent le mal ; il faut surtout procéder à cette ablation avant que l'infection ganglionnaire et la cachexie aient rendu toute intervention chirurgicale inutile.

ConttrioUon des mAohoîret.

Nous ne décrirons sous ce nom que le resserrement permanent y complet ou incomplet, qui empêche la mâchoire inférieure de s'abaisser volontairement. Par conséquent nous ne comprenons pas sous ce titre le resserrement passager qui s'observe dans les cas de contracture idiopathique ou symptomatique des muscles élévateurs de la mâchoire inférieure et, plus spécialement, des masséters. Cette contracture, qui a lieu chez les hystériques, les tétaniques, ou dans quelques cas de carie dentaire, d'éruption difficile de quelques dents, d'inclusions dentaires, d'arthrite teraporo-maxillaire ou de corps étrangers, disparaît avec la cause qui l'a produite et ne donne lieu à aucune description spéciale.

La constriction permanente, au contraire, nécessite l'intervention fiu chirurgien et mérite de nous arrêter.

Tantôt elle se lie à des brides cicatricielles consécutives à des plaies, <les brûlures, des ulcérations, des corps étrangers, des stomatites

aiguës OU gangreneuses, et ce tissu cicatriciel est d'une étendue plas ou moins considérable ; tantôt elle se lie à la contracture ou à la rétraction des muscles masséter^ temporal^ ptérygoïdien ou buccinateur, d'un seul ou des deux côtés; tantôt à des stalactites osseuses étendues des maxillaires inférieur ou supérieur; tantôt enfin à une ankylose vraie de l'articulation temporo-maxillaire, suite d'arthrite, de rhumatisme ou de fracture. Cette variété de causes explique la diversité des travaux qui ont été publiés sur ce sujet.

Il est habituellement facile de reconnaître quelle est la nature de l'obstacle qui s'oppose à l'écartement volontaire ou involontaire des mâchoires. S'agit-il d'une bride cicatricielle? Sans parler des commémoratifs, on la découvre facilement vers la face interne des joues, sous la forme d'un cordon fibreux rigide, dépourvu d'élasticité, allant de la face interne de l'un à la face externe de l'autre des maxillaires. S'agit-il d'une contracture musculaire? Il est aisé de sentir quelesmoscles sont tendus, durs et rigides. Ces caractères disparaissent sous l'influence du chloroforme, ce qui n'a pas lieu lorsqu'il s'agît d'âne bride cicatricielle.

S'agit-il d'une ankylose fausse ou vraie, fibreuse ou osseuse? On ne constate aucun des signes qui précèdent, on observe seulement l'impossibilité ou tout au moins une grande difficulté dans les mouvements communiqués à la mâchoire. Si ceux-ci sont encore possibles à un faible degré, il s'agit d'une ankylose fibreuse ou incomplète; s'ils sont absolument impossibles, il s'agit d'une ankylose osseuse on complète.

Quelle que soit la variété, on observe des troubles fonctionnels, en particulier une grande gêne dans la phonation et dans la mastication. Souvent môme ces deux fonctions se trouvent complètement abolies.

Traitement. — Le traitement préventif consiste à empêcher, au moyen de la dilatation, le resserrement de se produire ou d'augmenter, ou bien de se reproduire quand on lutte contre la maladie qui en est la cause. C'est ainsi que l'on combat la contracture par les révulsifs et les résolutifs, quand elle est d'origine inflammatoire ; par la Aradisation des muscles, quand il y a tendance à la rétraction par suite de contracture; par l'introduction, entre les arcades dentaires, d'instruments propres à entretenir la dilatation ou môme à l'augmenter progressivemenl.

Le traitement palliatif consiste dans l'avulsion d'une ou de plusiews dents, pour donner passage aux aliments.

Le traitement curatif a pour but, lorsque la lésion est définitiTeoieDl produite, de la faire disparaître ou tout au moins de rendre à lamichoire inférieure assez de mobilité pour qu'elle puisse étreuti/f.Ce

traitement comprend : l<>les moyens mécaniques; 2® la section des parties molles; 3^ Tanaplastie; 4'' la section osseuse.

Les moyens mécaniques diffèrent suivant que leur action est lente ou instantanée. Cette action peut être singulièrement facilitée par Tanesthésie cliloroformique. Les instruments et appareils destinés à cet usage sont des plus variés : les plus puissants sont la queue de cochon en forme de vis conique^ le dilatateur à plaque de Mathieu.

Que l'action de ces instruments soit brusque ou progressive, il est essentiel^ quand on les applique, de leur donner entre les dents un point d'appui aussi large que possible, au besoin de protéger la couronne- à Taide d'un coussinet en cuir, en gutta-percha, en plomb» de façon & ne pas ébranler les dents.

Ces moyens mécaniques sont applicables à certaines variétés de brides encore récentes, de contracture et de rétraction musculaires, d'origine peu ancienne, de fausse ankylose de Tarticulation temporomaxillaire.

La section des parties molles comprend la section des brides cicatricielles et celle des muscles. La première est surtout indiquée dans les cas où les brides sont verticales et où il n'existe pas d'adhérences entre la face interne des joues et la face correspondante des maxillaires. La section des muscles, pratiquée pour la première fois par Dieulafoy (de Toulouse) en 1838, a été reconnue depuis inutile ou au moins insuffisante, la rétraction musculaire s'accompagnant presque toujours soit d'une constriction cicatricielle, soit d'une ankylose fibreuse ou osseuse.

L'autoplastie combinée avec la section des muscles a été proposée par Rizzoli. Cette méthode consiste à déplacer la cicatrice et à s'en servir^ au besoin, pour combler les pertes de substance de la joue; elle n'est applicable que dans les cas de constriction cicatricielle sans adhérences de la face interne de la joue.

La section osseuse a pour but d'établir une pseudarthrose en avant des adhérences et de rendre la mobilité à la portion non ankylosée du maxillaire inférieur.

Cette méthode comprend deux procédés, celui de Rizzoli et celui d'Esmarch.

Procédé de Rizzoli. — Ce chirurgien, après avoir écarté la commissure des lèvres, incise la muqueuse dans le sillon giugivo-buccal pour mettre à nu le maxillaire, glisse ensuite la branche non coupante d'un ostéotome le long de la face interne de cet os, jusqu'au-dessous de son bord inférieur, puis, appliquant la branche coupante de l'instrument sur la face antérieure de Tos, il le sectionne d'un seul coup, d'avant en arrière. Au lieu d'un ostéotome spécial, on peut se servir de la scie & chaîne, d'une pince de Liston, ou, mieux encore, de la pince que

AFFBCTÎÔMS DE 'LJi''m>UCHÊ tf'tt nous avons fait construire par M. Mathieu et qui est repréwaU page 7.')ti du [oiiie UI.

l'rocédc d'Etmarch. •" Au lieu d'une !<impli> scctiOD, Esuuivfa flÀ une résection de l'os à l'aide de deux traits de scie verticaux el ptnllAlcs, el enlève un segment quadrilatère du maxilUire infineur.

Bruns, Wagner et Ileat, au lieu d'un frogniciil i|aadrilitèR. cl^ cnnscrivcnt un M>gmcnt triangulaire à base inrérieure oo >upé-

Cette opération, quel que soit k^ pruciidé auquel oo ait section ou résection, donne lieu Réuéraicmeot & une réacliao Jiate trJ^s-niudMe; on constate »eulBiiienl un peo de (lu douleur. (JuantÀ son résuliatd^floitif il varie quelque pw le procédé employé : celui do itizioli parait mieux asKureri ment des mouvementi que celui d'Ksniareb.

Dr* op4ralioBi qui ■« pratiqucal mu In a

Nous avons vu, en parlant dfs atfeclions île la hcc et de U que le chirurgien est soiiv<tiit obligé d'enlever une portion « lité des maxillaires. Nous ne rcviundrons pas ici sur le» on indication» qui nécessitent celte opération; nous rappelieruwfl ment qu'elle varie suivant qu'il s'agit de couper, île réséquer o«Ablever une portion ou U totalité d'un maxillaire Min. en méjiafHitli plus possible les parlies molles qui le recouvrent, pour aller I !■ recherche de tumeurs profondément situées ; ou bien qu'il t'agitaciser une portion de l'os pour atteindre une tumeur liquide mtttUr contenue dans son épuisscur; ou enfin qu'il s'agit d'enicier icuUauaJ une portion d'os nécrosé nu d'exlrairc en môme temps une | plus ou moins importante de parlies molles dégénérées, cotna arrive à la suite des alfections malignes d'abord limitées k l'u partiesmolles,ct qui, pendant lecoursdelcurévolution. lesoaiaftctés simultanément dans une plus ou moins grande étendue.

Les procédés opératoires sont nécessairement variables soi divers cas. Dans le» cas les plus simples comme dans les makdmh^ circonscriles des bords alvéolaires, on peut facilement enlcftrf " loie buccale une portion d'os nécrosé ou dégénéré aree i héffiusUiliqucs ou des pinces coupantes, sans qu'il soit t pratiquer dans les parties molles voisines une ouverture artîBôrf'- ! Mais lorsqu'il faut atteindre des portions plus profondémeol ptK est presque toujours indispensable de se créer une voie prdia dont l'étendue varie nécessairement avec l'importance des ptrùl extraire.

Pour ce qui est du maxillaire supérieur, nous arons décriU^I*

e l'extirpation des polypes naso-pharyngiens, les divers points de la Eu^, des cavités de la bouche et des fosses nasales^ sur lesquels ces opérations préliminaires doivent être pratiquées ; nous avons même lécritavec détails la manière dont plusieurs chirurgiens ont enlevé me portion ou la totalité de cet os. Nous avons fait connaître égaleoent un certain nombre d'autres procédés à propos des cavités naale^ maxillaire et buccale. Ces descriptions nous permettront d'être iref sur ce qui nous reste à ajouter dans cet article.

Pour le maxillaire inférieur, nous nous étendrons un peu plus lonpiement, bien que nous ayons déjà décrit quelques procédés à Toccaion des affections qui le concernent.

BfAXiLLAiiE SUPÉRIEUR. — Ablation totale d'un seul maxillaire.

Jpéraiûms préliminaires. — Pour mettre à nu le maxillaire supérieur

le façon à l'enlever en totalité, il faut disposer les incisions le plus

kvorablement possible pour détacher aisément ses quatre insertions

)rincipales, palatine, naso-orbitaire, orbito-malaire et ptérygO'

naûllaire. La palatine est facile à atteindre par les voies normales ;

sUé exige tout au plus l'incision de la lèvre supérieure, qu'il faut pra-

iqaer, bien entendu de préférence sur la ligne médiane. L'orbito-

uîsale pourrait être facilement sectionnée en prolongeant cette incision

rert la ligne médiane du nez, en passant par la sous-cloison, ou en

M>ntoamant l'aile du nez et le sillon naso-jugal, c'est-à-dire danft Jps

ieox où ces incisions sont le moins apparentes (voy. fig. 164). lia

ramière de ces incisions est celle que nous préférons, parce que, le

mziilaire enlevé, la cicatrice de la plaie ne se laisse pas déprimer et

joue parait moins enfoncée. La seconde incision était préférée par

laton. Pour aller à la recherche de l'insertion orbito-malaire, rien

plus simple que de faire partir de l'extrémité de l'une ou de l'autre

ces incisions une autre incision transversale passant à travers la

) de la paupière et venant en dehors se rendre au niveau de la su-

orbito-malaire.

)r8que le maxillaire supérieur est détaché au niveau de ces trois

ulations principales, il suffit de le saisir avec un fort davier et de

re basculer au niveau de l'articulation ptérygoïdienne pour que

ci cède. Cependant, pour enlever le maxillaire par ce procédé,

llu prendre quelques précautions, telles que détacher les mu-

^s pituitaire, buccale et les parties molles qui entrent dans la

sition du voile du palais, de la face et de l'orbite, tout aulour de

conservant, toutes les fois qu'il est sain, le périoste, pour ne

ler inutilement les troncs vasculaires et nerveux situés en dehors

^u de faire ces incisions préliminaires, Velpeau préférait i joue transversalement, en prolongeant, au niveau de la com-

vTON. — PATH. CHIfi. IV. — i3

nous avons fait construire par M. Mathieu et qui est représentée à la page 756 du tome III.

Procédé d'Esmarch. — Au lieu d'une simple section, Esmarch fait une résection de Tos à Taide de deux traits de scie verticaux et parallèles, et enlève un segment quadrilatère du maxillaire inférieur.

Bruns, Wagner et Heat, au lieu d'un fragment quadrilatère, circonscrivent un segment triangulaire à base inférieure ou supérieure.

Cette opération, quel que soit le procédé auquel on ait recours, section ou résection, donne lieu généralement à une réaction immédiate très-modérée; on constate seulement un peu de gonflement et de douleur. Quant à son résultat définitif il varie quelque peu suirant le procédé employé: celui de Rizzoli paraît mieux assurer le rétablissement des mouvements que celui d^Esmarch.

Het opérations qui se pratiquent sur les maxillams.

Nous avons vu^ en parlant des affections de la face et de la bouche, que le chirurgien est souvent obligé d'enlever une portion ou la totalité des maxillaires. Nous ne reviendrons pas ici sur les nombreuses indications qui nécessitent cette opération; nous rappellerons seolement qu'elle varie suivant qu'il s*agit de couper, de réséquer ou d'oilever une portion ou la totalité d'un maxillaire sain, en ménageant le plus possible les parties molles qui le recouvrent^ pour aller à la recherche de tumeurs profondément situées ; ou bien qu'il s'agit d'exciser une portion de l'os pour atteindre une tumeur liquide ou solide contenue dans son épaisseur; ou enfin qu'il s'agit d'enlever seulement une portion d'os nécrosé ou d'extraire en même temps une portion plus ou moins importante de parties molles dégénérées, comme cela arrive à la suite des affections malignes d'abord limitées à l'os et aux parties molles, et qui, pendant le cours de leur évolution, les ontaffectés simultanément dans une plus ou moins grande étendue.

Les procédés opératoires sont nécessairement variables suivant ces divers cas. Dans les cas les plus simples comme dans les maladies bien circonscrites des bords alvéolaires, on peut facilement enlever par la voie buccale une portion d'os nécrosé ou dégénéré avec des pinces hémostatiques ou des pinces coupantes, sans qu'il soit nécessaire de pratiquer dans les parties molles voisines une ouverture artificielle. Mais lorsqu'il faut atteindre des portions plus profondément placées* il est presque toujours indispensable de se créer une voie prélimioaifc dont l'étendue varie nécessairement avec l'importance des parties à extraire.

Pour ce qui est du maxillaire supérieur, nous avons décrit, à propos

MALADIES DBS MAXILLAIRES; 66

de l'extirpation des polypes naso-pharyngiens, les divers points de la face, des cavités de la bouche et des fosses nasales, sur lesquels ces opérations préliminaires doivent être pratiquées ; nous avons même décrit avec détails la manière dont plusieurs chirurgiens ont enlevé une portion ou la totalité de cet os. Nous avons fait connaître également un certain nombre d^autres procédés à propos des cavités nasale, maxillaire et buccale. Ces descriptions nous permettront d'être bref sur ce qui nous reste à ajouter dans cet article.

Pour le maxillaire inférieur, nous nous étendrons un peu plus longuement, bien que nous ayons déjà décrit quelques procédés à Toccasion des affections qui le concernent.

Maxillaire supérieur. — Ablation totale éCun seul maxillaire. Opérations préliminaires. — Pour mettre à nu le maxillaire supérieur de façon à l'enlever en totalité, il faut disposer les incisions le plus favorablement possible pour détacher aisément ses quatre insertions principales, palatine, naso-orbitaire, orbito-malaire et ptérygO' maxillaire. La palatine est facile à atteindre par les voies normales ; allé exige tout au plus l'incision de la lèvre supérieure, qu'il faut pratiquer, bien entendu de préférence sur la ligne médiane. L'orbitenasale pourrait être facilement sectionnée en prolongeant cette incision vers la ligne médiane du nez, en passant par la sous- cloison, ou .en contournant l'aile du nez et le sillon naso-jugal, c'est-à-dire dan^ytag lieux où ces incisions sont le moins apparentes (voy. fig. 164). Xia première de ces incisions est celle que nous préférons, parce que, )e maxillaire enlevé, la cicatrice de la plaie ne se laisse pas déprimer et la joue parait moins enfoncée. La seconde incision était préférée par Nélaton. Pour aller à la recherche de l'insertion orbito-malaire, rien de plus simple que de faire partir de l'extrémité de l'une ou de l'autre de ces incisions une autre incision transversale passant à travers la base de la paupière et venant en dehors se rendre au niveau de la suture orbito-malaire.

Lorsque le maxillaire supérieur est détaché au niveau de ces trois articulations principales, il suffit de le saisir avec un fort davier et de le faire basculer au niveau de Tarticulation ptérygoïdienne pour que celle-ci cède. Cependant, pour enlever le maxillaire par ce procédé, il a fallu prendre quelques précautions, telles que détacher les muqueuses pituitaire, buccale et les parties molles qui entrent dans la composition du voile du palais, de la face et de l'orbite, tout autour de l'os, en conservant, toutes les fois qu'il est sain, le périoste, pour ne pas couper inutilement les troncs vasculaires et nerveux situés en dehors de lui.

Au lieu de faire ces incisions préliminaires, Velpeau préférait Couper la joue transversalement, en prolongeant, au niveau de la com-

IIÉLATON. — PATH. CHIB. IV. — i3

de façon à pouvoir détacher librement la joue avec le périoste, raile et les côtés du nez, la fibro-muqueuse palatine, et de pouvoir réséquer avec de fortes pinces de Liston les parties osseuses que l'on a mises i découvert

Pour saisir avec la pince de Liston les parties à extmire, il soflit d'enlever une dent Du côté des fosses nasales, il suffit de pioeer le maxillaire en engageant une branche de la pince dans la cavité nasale, l'autre sur la face externe de l'os ; par cette double voie on prolooge aussi loin qu'il faut dans le sens vertical ou oblique la sectioa osseuse, sans qu'il soit nécessaire de comprendre la portion Gorre»> pondante à la tubérosité maxillaire, que nous avons l'habitude dleolever en la saisissant avec un fort davier et en imprimant na acofement de torsion autour de son insertion ptérygoïdienne.

Maxillaire infébieur. — L'ablation du maxillaire inKérienr a été pratiquée pour la première fois en 1812 par Dupuytren. Se fandut sur l'observation des mutilations produites par des projectiles de guerre, ce chirurgien songea à faire régulièrement et méthodiqnenni ce qu'une force aveugle avait opéré sans entraîner la mort Cette opè* ration a reçu depuis une extension considérable.

Nous avons dit, en parlant des maladies de cet os, de la boœheH des joues, dans quelles circonstances le chirurgien sera appelé à pratiquer son ablation partielle ou totale. Tantôt c'est une ioflanmalioi primitive qui nécessite la mise à nu d'une portion plus oo nMÉn étendue du corps ou de la branche montante qu'il s'agit d'extrant comme dans le cas de nécrose ou de tumeur enkystée ; tantôt c'«i une maladie limitée au bord alvéolaire qni^ pour peu qu'elle Mi l^ nature maligne, envahit en nit^me temps les gencives et les ahéi'ie*. tantôt e'esl une tumeur maligne de la langue, du plancher dt 'bouche, (les piliers du voile du palais, de la joue, des lèvres, quif" vahit une portion de l'os, et qui nécessite, en môme temps queli^îJtion des parties molles, celle d'une portion du maxillaire. Enfin ôa:* les cas les plus graves, le chirurgien est obligé d'enlever la ti.'Uh:-' de cet os, quelquefois môme une certaine épaisseur des parties nie'-'** voisines qui sont atteintes en môme temps que lui.

Ahlation totale. — Il est rare que Tos soit nécrosé dans sa toU'it**nous avons repeiidant vu un fait semblable dans le service de M. Ma:sonneuve. il est rare également (ju'une tumeur maligne de To* >v. • assez étendue pour nécessiter son ablation en totalité; >i, cop^ndi:'. ce fait se produit, il sulfit habituellement de circonscrire le boni i'iî*"rieur de Tos et de remonter légèrement un peu au-dessous do ^' angle, en coupant toutes les parties molles, de fai,'on à bien mtVzt : nu ce bord inférieur; par cette voie, de dénuder à Taide de ia n:: ■• les deux faces du maxillaire, du périoste et des mii<ele< qui If vc- -•

vrenty de relever à la manière d'un lambeau les lèvres et les joues de bas en haut, en ayant soin de mettre des pinces hémostatiques sur les vaisseaux qui saignent, et de ne pas ouvrir le vestibule de la bouche avant d'avoir coupé sur la ligne médiane la branche horizontale avec nos fortes pinces incisives, avec la scie à chaîne, ou avec une de nos scies tournantes. Cela fait^ on détache rapidement l'os de la portion alvéolaire du reste des parties molles, placées au-dessus du vestibule de la bouche; on saisit ensuite la branche montante avec un fort davier, de façon à l'attirer à l'extérieur, pendant qu'un aide relève fortement la joue ; on abaisse, en le i^eclinant en avant, le bord antérieur de la branche montante, jusqu'à ce qu'on voie bien l'apophyse coronoide, sur laquelle on détache ou on coupe les tendons du temporal, puis on imprime à l'os un fort mouvement de rotation au niveau du condyle pour Tentrainer au dehors, suivant le conseil de Maisonneuve. Ce mouvement de torsion suffit à le détacher de ses ligaments. On pince aussitôt les vaisseaux des régions temporale et ptérygoïdienne.

Ablation partielle. Incisions préliminaires. — ^ Pour mettre à découvert une portion ou la totalité de l'os, il est nécessaire de faire une incision préliminaire ; nous en exceptons cependant la résection de la portion alvéolaire qui, au moyen des instruments spéciaux que nous possédons, peut se faire aisément par l'ouverture buccale.

Les incisions préliminaires doivent être peu nombreuses et laisser des cicatrices aussi peu apparentes que possible. C'est pourquoi, au lieu de faire des incisions à travers les lèvres, les joues, le cou, la région parotidienne jusqu'à l'arcade zygomatique, nous préférons suivre la conduite de ceux qui font une incision au-dessous du bord inférieur du maxillaire, parallèlement à ce bord. S'agit-il de faire l'ablation totale de l'os, cette incision doit suivre toute la largeur de son bord inférieur et remonter même un peu au delà de ses angles. S'agit-il d'enlever une moitié, on fera la même incision du côté correspondant^ en dépassant seulement un peu la ligne médiane. S'agit-il d'extraire seulement une portion médiane ou latérale du bord inférieur, on se con« tentera également d'une incision faite au niveau delà partie à extraire, mais dépassant toujours un peu sur les deux côtés les limites de cette partie. S'agit-il enQn d'extraire une des branches montantes, nécrosée ou malade, l'incision au niveau de l'angle de la mâchoire, un peu plus prolongée en avant et en arrière, devra encore suffire. Malgré l'épaisseur un peu plus grande des parties molles qui recouvrent cette portion du squelette, cette inciçion doit être pratiquée d'emblée jusqu'à Vos et de façon à ménager le plus possible les filets du nerf facial. Lorsqu'elle est achevée, si le périoste et les parties molles adjacentes méritent d'être conservées, il suffit de les dénuder avec la rugine sur les deux faces de l'os. Cette dénudation, tout particulièrement facile

sur la branche horizontale oh le périoste est peu adhérent, le sera m peu moins sur les portions malaire, massétérine et ptérygoldienne; mais avec un peu d'attention on parvient encore assez aisément k détacher les insertions musculaires qui se trouvent sur ces parties.

L'incision préliminaire à laquelle nous donnons la préférence offiie cet avantage qu'elle permet de dénuder la plus grande partie de Vos de bas en haut, à partir de la peau, sans ouvrir le vestibule de la bouche; on arrive ainsi facilement jusqu'au sommet des gencives avant de sectionner l'os; lorsque cette section est faite, on coupe la portioD gingivale.

Dès que l'incision préliminaire et la dissection des parties moliei sent terminées, il ne reste plus qu'à couper l'os et à l'extraîn. Rîeo n'est plus simple pour une portion ou pour la totalité du corps. Lorsque la partie à extraire est suffisamment dénudée, on la saisit sur ses deux faces avec de fortes pinces et on la coupe, ou bien on passe de dehors en dedans dans la bouche, au moyen d'une aiguille courbe, ua fil qui conduit une scie à chaîne que l'on retire par la bouche, sa dehors, au niveau d'une dent préalablement arrachée au lieu vooIb. Pour faciliter cette section, il est bon de fixer l'os mobile avec on fcrt davier, au besoin avec les mains des aides.

S'il s'agit d'enlever la totalité ou seulement une moitié de la mlchoire en j comprenant la branche montante, il faut comBieBesr encore par faire la section au niveau de la ligne médiane ; aa besoin même nous en ferions une deuxième au niveau de la branche montante et du corps de l'os. Il semble, à priort\ que pour extraire la brandie montante le chirurgien éprouvera de grandes difficultés; il snfRt delà saisir sur ses deux faces avec un fort davier, de l'attirer en bas et as avant par l'ouverture que donnent les lèvres de l'incision fortement rétractées par des aides; dès qu'on le voit, de couper le tendon iu temporal sur l'apophyse coronoîde, de saisir la portion de cette ipopblfse qui donne attache au tendon, si elle est saine, pour, suivant le conseil de Maisonneuve, imprimer à la branche montante on mooffment de torsion autour de son condyle. Cela est infiniment préfénbfe à la manière d'agir de ceux qui veulent que l'on détache arecnn bis» touri, glissé à plat, les parties molles qui adhèrent à la face interne ie l'os, qu'ensuite avec un bistouri boutonné, concave, on coope de dedans en dehors, derrière l'apophyse coronoTde, le tendon da teoporal, et que l'on désarticule enfin le condyle en coupant d'aboid te ligament latéral interne, la capsule articulaire et le muscle ptérjgsldien externe.

Lorsqu'il s'agit seulement d'enlever le bord alvéolaire, sans inciaon préliminaire, nous nous servons de pinces à mors transversaux oii emporte-pièce que nous conduisons par la bouche. Nous extrayons m

MALADIES DXS MAXILLAIRES. 67i

préalable toutes les dents mobiles» et nous détachons le périoste siir les deux faces, si nous voulons le conserver. Cette manière d'agir est plus longue que celle qui consiste à couper la lévre et à réséquer Tos par deux sections à l'aide d'une scie à chaîne, mais elle évite des dé* labrements inutiles.

De l'aresthesie et de l'hémostasie dans les opérations qui se

pratiquent sur les maxillaires.

L'ablation des maxillaires, de même que toutes les opérations san* glantes qui se font sur la face et sur la bouche, nécessitent, au point de vue de Tanesthésie et de Thémostasie^ certaines précautions, sur lesquelles nous avons insisté depuis longues années dans nos cliniqmes.

Pour ce qui est de l'anesthésie, nous commençons par endormir les malades aussi complètement que possible, puis, lorsque la sensibilité générale a été profondément modifiée, nous faisons les incisions préliminaires, s'il en est besoin^ et lorsque l'opération est arrivée au moment oh le chirurgien ne peut plus empêcher le sang de cbuler dans la bouche, nous laissons le malade se réveiller assez pour que la seth sibiiité du larynx et de la trachée entre en jeu, si des mucosités ou du sang pénétraient dans leurs cavités et pour qu'ils puissent être expulsés par la toux. Le malade doit être couché de façon que sa tête soit maintenue dans une position intermédiaire à l'horizontale et à la verticale; nette position nous a paru d'ailleurs être la plus favorable pour empêcher le sang de passer dans le larynx.

L'hémostasie doit être faite suivant les principes que nous avons posés; c'est^-dire que, pour les opérations préliminaires^ nous faisons le pincement préventif en dehors et en dedans des lignes d^incisions, en ayant soin de faire porter surtout le pincement sur le trajet des vaÂsaeaax les plus importants des lèvres, des joues, du ncK, du palais, du (daneher de la bouche. L'inpision commencée, nous faisons le pincenmt temporaire de chaque vaisseau divisé. Ce pincement peut être fait même sur les os, dès l'instant où l'on peut les embrasser sur les deux faces, sur certains points des alvéoles ou des maxillaires supérieurs. On peut, à l'aide d'un tampon de cire» arrêter les hémorrha* gies de Tartère maxillaire inférieure dont le pincement n'est pas possible à cause de Tépaisseur de la tranche osseuse. Pendant ce temps, des aides maintiennent au fond du vestibule de la bouche, près des piliers, des éponges montées sur de longues pinces qu'on renouvelle aussi souvent que Técoulement sanguin l'exige. L'opération terminée, on peut successivement retirer toutes les pinces qui ont été appliquées, ou, pour plus de sûreté, on peut en laisser quelques*unes pendant

vingt-quatre ou quarante-huit heures, en ayant soin de faire sortir leurs anneaux par la bouche ou par l'incision.

La fermeture de ces plaies doit être faite à l'aide d'épingles i sature ou de petits fils métalliques, et, si les pansements sont faits avec soin, la réunion par première intention est facile à obtenir. Si la suppuration s'établit dans la bouche, il en résulte pour le malade une gène d'autant plus grande que la respiration est plus difficile; il faut alors, avec des éponges montées, nettoyer souvent le fond de la gorge. S'il y a des difficultés de déglutition, on donnera de préférence des aliments liquides forliiiants, tels que du bouillon, des boissons alcooliques, de l'eau rougie, etc. Les injections dans la bouche sont également utiles pour empêcher le dessèchement des surfaces, et l'eau roagie doit être préférée à tout autre liquide pour les pratiquer.

ARTICLE VIII

Nous étudierons successivement les affections traunuitiquai^ Tmflammation^ les ulcérations^ V hypertrophie, les tumeurs, les vieei de eoRformatioriy et nous terminerons en décrivant les opératùms qui se pratiquent sur la langue.

AffeoUont iraamatîquet.

Plaies et morsures. — Les plaies sont produites par des instraments piquants, tranchants ou contondants.

Les piqûres sont rares et présentent d^ailleurssi peu de gravité, que les chirurgiens ne craignent pas, pour faciliter certaines opéntioos sur la base de la langue, de la traverser d'une longue aiguille et d'an fil destiné à la maintenir le plus possible en dehors. Mais c'est il an procédé devenu inutile depuis que nous avons fait connaître l'emploi des pinces hémostatiques. Lorsque, par exemple, pendant Tanesthéste par le chloroforme, on craint la chute de la langue dans rarrière^OflS^ il suffit, pour la maintenir au dehors, de la pincer entre les morsd'ooe pince hémostatique ordinaire ou mieux encore d'une pince spéciale munie de deux plaques, que nous avons fait construire pour cetusage.

Les plaies par instruments tranchants, tels que ciseaux, coo. teaux, etc., à moins qu'elles ne soient volontairement produites pir le chirurgien, sont assez rares. Mais les dents peuvent être conddérées comme des instruments tranchants ou contondants; on doit ioac comprendre parmi ces plaies les morsures produites par le rappiOchement brusque des mâchoires pendant que la langue est araDcfe entre les arcades dentaires, soit pendant les efforts d'une masticatioo

précipitée^ soit pendant une attaque de tétanos ou d'épilepsie, soit consécutivement à un coup ou à une chute sur le menton.

Les morsures qui se produisent pendant la mastication sont gênéralement de simples contusions sans gravité, ou de petites plaies superficielles plus ou moins irrégulières^ s'accompagnant d'un très-léger écoulement de sang, donnant lieu tout d'abord à une douleur assez vive puis à un peu de gène de la mastication. Ces plaies guérissent rapidement sans exiger aucun traitement spécial.

Les morsures produites pendant une attaque tétanique ou épileptique sont plus graves. Dans ces accès convulsifs, la contraction spasmodique est telle, que la langue est brusquement saisie et comme écrasée entrie les arcades dentaires, et qu'il en résulte une plaie irrégulière, portant à la fois sur les deux bords et les deux faces de l'organe. Dans quelques cas même, la partie antérieure peut être entièrement séparée du reste de la langue.

Les plaies qui résultent d'un coup ou d'une chute sur le menton peuvent intéresser une partie seulement ou toute l'épaisseur des tissus saisis entre les arcades dentaires. Dans certains cas (Wilkes, Branca), la partie antérieure de la langue constitue un véritable lambeau flottant qui, du reste^ peut être facilement réuni au reste de l'organe par deux ou trois points de suture.

Les plaies de la langue par armes à feu s'accompagnent généralement d'autres désordres que nous avons étudiés plus haut (voy. Plaiei de la bouche pan armes à feu^ p. 473). Ce sont elles surtout qui se compliquent d'une perte de substance plus ou moins considérable, entraînant souvent après elle des troubles de la parole, de la mastication et de la déglutition. L'altération de la parole se corrige parfois avec le temps, et, dans tous les cas, l'art dispose de moyens qui permettent d'y remédier. Ces moyens ont été trouvés par l'efiTet du hasard. Ainsi on lit dans Ambroise Paré : c Un qaidam... eut portion de la langue coupée et demeura près de trois ans sans pouvoir par sa paroUe être entendu. Advint que luy estant aux champs avec des faucheurs, beuvant en une escuelle de bois assez déliée, l'un d'eux le chatouilla, ainsi qu'il avait rescuelle entre ses dents : et proféra quelque parolle,en sorte qu'il fut entendu. Pais derechef connoissant avoir ainsi parlé, reprint son escuelle et s'efforça à la mettre en môme situation qu^ellc estait auparavant, et de rechef parlait, de sorte qu'on le pouvait bien entendre avecques ladite escuelle. Puis quelque temps après s'advisa (par nécessité qui est maîtresse des arts) de faire un instrument de bois... lequel il portait pendu à son col. £t par le moyen d'iceluy faisait entendre par sa paroUe tout ce qu'il voulait dire. » (A. Paré, t. II, p. 608 et 609, édit. Halgaigne.)

Ces troubles de la parole, de la mastication et de la déglutition poivent aussi résulter de cicatrices vicieuses consécutives aas plaies en sillons produites par les balles qui traversent les joues. Quand il j a seulement perforation de la langue, la lésion, en quelque partie qu'elle siège, offre peu d'importance. Mais il faut être réeerré pour le pronostic s'il s'agit d'une plaie en sillon intéressant une oertune épaisseur de l'organe, siégeant sur la portion la plus reculée et alertant une disposition plus ou moins transversale.

Les complications que peuvent entraîner les plaies de la lanpK sont l'hémorrhagie, la blessure des nerfs ou la présence d'm oon» étranger.

L'bémorrhagie s'obser\'C rarement dans les plaies conUites; eependant elle peut être à craindre chez l'enfant à cause des mouvements continuels de succion, et môme chez l'adulte, dans les plaies par instiiiments tranchants, ou dans certains cas de séparation eompièCr d'une portion de l'organe. Il n'est pas nécessaire, en pareil cas, de recourir, comme le conseillent encore aujourd'hui la plupart écsdbrurgicns, à la compression des carotides, ou de porter sur leavaiMiHi divisés du perchlorure de fer ou le fer rouge, ni à plus Ibrte raison 4c lier la linguale; il suffit d'appliquer sur les vaisseaux onverU nat ea plusieurs pinces hémostatiques, suivant les principe» que établis dans nos leçons sur le pincement.

La blessure des nerfs n'a guère attiré l'attention dea Cependant il est à remarquer que, lorsqu'ils ont été coupée on a il n'est pas rare de voir persister pendant des mois, quelqMfaii années, une douleur violente h la pointe de la langue, due sans au passage du courant nerveux par les anastomoses.

Enfin, les plaies de la langue se conipliquciil quelquefoîç^ et hff^ sence d'nn corps «étranger, tel que balle, portion de projectile, àe^l ou fragment de dent, esqiiille, ete. Lorsque Taecident vient Je *• produire au moment où le chirurgien est appelé, le diacnortic H facile; l'exploration avec les doigts ou un stylet, jointe à U dosleur, au gonilemeiit, h. la sensation d'un rorps dur et rtihlâti et ù la gêne de la prononciation, ne peut laisser aucun diialesurii présence d'un corps étranger. Mais lorsifue celui-ci séjourne depu»* longtemps dans l'épaisseur niême de l'organe, il forme une fàiU'e dure, circonscrite, généralement indolente à la pression. quelq»ffci» enkystée, dont il n'est pas toujours aisé de reconnallrv la naUH* IVrcy rapporte qu'une halle resta perdue dans la lan^nie et ne f"*extraite qu'au ))oul de six ans ; pendant tout ce laps de tfŒ>le blessé avait été bègue à l'excès. Boyer fait connaître de œto lobservation d'un militaire à qui il enleva une balle qni iîe?w quatre ans gênait les nifHivemenls de la langue. Knfin, on tnpr»

dans les Bulletins de la Société de chirurgie le cas d*un homme qui conserva dans cet organe la moitié de la couronne de la première grosse molaire enlevée onze mois auparavant par un charlatan forain. Dans ces cas, il existe ordinairement une fistule qui permet d'introduire un stylet fin et de s'assurer de l'existence du corps étranger. Mais celui-ci ne reste pas toujours au^si inoffensif ; il provoque par* fois de la suppuration et le développement d'ulcérations fongueuses qui peuvent en imposer pour une affection de mauvaise nature.

Quoi qu'il en soit, tout corps étranger de la langue, récent ou ancien, doit être extrait. Lorsque cette extraction présente quelques difficultés, il faut débrider pour mieux le saisir avec une curette ou des pinces.

XnfUnuiiaUont (Glossitcs).

La glossite est superficielle ou profonde.

La gkiiite superficielle est celle qui est limitée à la muqueuse. Elle peut être spontanée ou apparaître pendant le cours d'une maladie grave, telle que les fièvres éruptives, ou par propagation d'une inflammation qui a pris naissance dansles téguments voisins : angine, érysipèle de la face, etc.; mais souvent elle reconnaît une cause directe, comme cela a lieu à la suite d'un traumatisme, d'une brûlure ou de rap4[>lication répétée d'un corps irritant: fumée ou jus de tabac, emploi fréquent de Tammoniaque chez les ivrognes, etc. La seule énuméraiioD de ces causes montre que l'inflammation est susceptible de revêtir les formes les plus diverses. Chez les uns, la muqueuse prend une teinte d'un rouge vif, estpointillée par places et devient douloureuse; son épiderme s'exfolie sur une étendue variable, les papilles se recouvrent d*une couche grisAtre (glossite simple). Chez d'autres, l'inflammation apparaît par points isolés, arrondis; l'épiderme, au lieo. de s'exfolier, se soulève, montre par transparence de petites vésicules remplies de liquide qui se rompent et laissent à leur place quelques ulcérations grisâtres, circonscrites {glossite c^htheuse). Chez d'antres, sur un point également circonscrit, l'épiderme tombe, les papilles rougissent, se dénudent, s'ulcèrent, et l'ulcération linguale reconnaît pour cause la pression d'une ou de plusieurs dents dont elle prend l'empreinte (glossite ulcéreuse circonscrite). Chez d'autres, ceaont les papilles du dos de la langue, situées en avant du Y lingual, qai roagissent, se tuméfient, se dénudent de leur épiderme, devienxient douloureuses, saignantes, présentent dans leur intervalle de vérilables fissures longitudinales {glossite papiilaire) jSLfîeci\on que plusieurs auteurs ont signalée et qui se rencontre dans divers cas, en particulier ^diez certaines femmes hystériques (Requin), chez les fileuses de

chanvre, qui, comme on sait, pour ramasser la filasse avec leurs doigts les niouilieni en les passant continuellement sur la langue (Toulmouche). Chez d'autres, l'inflammation se manifeste presque exclusivement sur les glandules placées en arrière du V lingual; ces glandes se tuméfient, rougissent, deviennent plus apparentes qu'à rétat normal, forment de petites saillies isolées sur leur pourtour; il n'est pas rare de voir les papilles caliciformes prendre part à l'inflammation. Les petites saillies auxquelles elles donnent lieu fournissent une sécrétion épaisse, verdâtre, d'aspect bilieux. Rarement cette variété d'inflammation prend la forme aphtheuse (glo$iUe fatUeu' lairé). Chez certains malades, plus spécialement chez les fumeurs, la surface de la langue présente par places des plaques rouges, animées, à contours nets, au niveau desquelles les papilles s'hypertrophient, se recouvrent d'une couche épithéliale, épaisse, d'aspect blanchâtre, comme macéré, et d'un enduit de même couleur; un peu plus tard, ces plaques sont le point de départ d'excoriations persistantes, rebelles; il n'est pas rare, en même temps, de voir se former sur la muqueuse des lèvres, des joues, des plaques seoiblables {paarim lingual). Nous verrons plus loin que cet état psoriasique précède parfois l'épithélioma de la langue. Sous le nom de glomte êiuè^^Baéti Wunderlich a décrit une glossite superficielle chronique qd est etractérisée par de véritables fissures qui se forment sur la langue <t la brident de telle façon, que sa surface semble partagée en plnsiears compartiments distincts, de forniue et d'étendue variables. Le fond de ces fissures, par suite du séjour de débris alimentaires, de lamenes épithéliales ou de produits divers de la sécrétion buccale, devient le siège d'érosions multiples qui rendent la mastication difficile et douloureuse. D'après cette description, on serait tenté de supposer que dans les observations qui lui ont servi de base il s'agissait de glossite scléreuse tertiaire de cause syphilitique.

Ce que nous venons de dire de Tanatomie pathologique noos dispense de décrire les symptômes qui servent à distinguer entre ellesœs diverses variétés.

Les troubles fonctionnels peuvent faire longtemps défaut lorsque l'affection est légère ou la marche très-lente ; ils acquièrent, aa contraire, une certaine intensité lorsque la marche est aiguë. Cest alors que souvent apparaissent des douleurs spontanées, qui s'exagèrent par le toucher et surtout par le frottement, que la parole, la mastîcition et la déglutition sont gênées, que le goût lui-même est alléréL Tous ces troubles disparaissent à mesure que les troubles locaox diminuent; ils augmentent, au contraire, si la maladie suit une mirchf progressive.

Le pronostic est sans gravité quand il s'agit d'une glossite dreoB-

scrite ; l'affection disparaît aisément en quelques jours, comme cela a Heu, par exemple, pour la glossite aphtheuse ou celle qui reconnaît une cause passagère. Il peut être grave, au contraire, dans les autres cas, surtout si la maladie est abandonnée à elle-même. On peut voir alorS; sous l'influence des altérations dont nous avons parlé, la langue se rétracter, prendre pne forme lancéolée, l'ulcération et l'inflammation se propager aux couches sous-jacentes. Dans la forme psoriasique, il nous a été donné plusieurs fois, ainsi qu'à la plupart des chirurgiens, de (Constater sa tendance à la dégénérescence épithéliale, ce qui est d'autant plus regrettable que cette forme est particulièrement rebelle.

La glossite profondey à laquelle on a donné également les noms de phiegmoneuse^ d^ parenchymateuse , difi'ère suivant qu'elle est aiguë ou chronique. Cette dernière ne s'observe guère que chez les sujets syphilitiques à la période tertiaire, ou chez ceux qui sont affectés d'un cancer de la langue ; nous en parlerons donc en décrivant ces affections, et nous ne nous occuperons ici que de la forme aiguë.

Elle peut être générale ou partielle. Cette dernière variété est rare; elle peut occuper la moitié de l'organe etplus particulièrement le côté gauche {hémiglossite)^ ou seulement la base (glossite basique).

Parmi les causes, on a invoqué le traumatisme, plus rarement celui qui est produit par le chirurgien que celui qui résulte des morsures diez les épileptiques, des projectiles, des corps étrangers, des dents cariées, des piqûres vénéneuses, des brûlures ou des cautérisations profondes. Souvent aussi elle apparaît souS l'influence d'un refroidissement subit ou dans le cours d'une flèvre grave, de la variole, de. la Sèvre typhoïde. Enfin, elle est fréquemment causée par l'emploi prolongé des préparations mercurielles ; mais, dans ce dernier cas, elle s'accompagne toujours de gingivite et de stomatite (voy. Gingivite mercurieUe).

Les altérations anatomiques sont celles de toute myosite (voy. t.I, p. 767). Sur une coupe, on voit que le tissu cellulaire interstitiel est injecté, infiltré de sang, de sérosité ou de pus; un exsudât fibrineu/c est interposé entre les fibres musculaires. Celles-ci, lorsque la maladie est ancienne^ peuvent être ramollies ou même désorganisées ; lorsqu'elle s'est terminée par suppuration, on trouve un foyer bien circonscrit contenant des débris de fibres musculaires et de tissu conjonctif plus ou moins altéras.

Elle s'annonce, au début, tantôt sans fièvre ni frisson préalable, par us gonflement rapide de la langue, tantôt après un ou plusieurs jours de fièvre avec frissons, par une sensation de chaleur, de tension, de douleur dans la langue, par de la sécheresse de la bouche, une soif vive, #qui précèdent le gonflement. Celui-ci, d'autres fois, apparaît d'emblée

et s'accroît très-rapidement. Dans l'espace de quarante-huit heures k trois jours, il devient tellement considérable^ que la langue ne peut plus être retenue dans la bouche et qu'elle vient faire saillie au dehors en passant entre les arcades dentaires, dont elle porte les empreintes. La partie de la langue ainsi projetée au dehors est le plus souvent d'un rouge brun ou noirâtre, couverte de fuliginosités ; d'autres fois, elle est pâle, anémiée, revêtue d'un enduit blanchâtre. Llialeine est fétide, une salive épaisse et gluante découle abondamment sur les côtés de la bouche : ces deux derniers phénomènes sont surtout marqués dans la glossite mercurielle.

Ces symptômes physiques s'accompagnent de troubles foncliooods divers, d'une altération plus ou moins accusée parfois même d*une perte complète de la parole, d^une grande gêne dans la mastiealion et la déglutition, et même dans la respiration, au pointque, dans certains cas, la suffocation devient imminente.

La marche est extrêmement rapide. La maladie dure en meyenne de deux à huit jours. Elle se termine tantôt par résolution, etVonwt alors les phénomènes s'amender et les fonctions de la langue seièabiir peu à peu; tantôt par suppuration, alors, au contraire, les sjfn* ptômcs s'exagèrent et l'on voit apparaître sur une des faces ou sur an des bords de la langue une tuméfaction violacée, moUei flocinanle, qu'il est facile de reconnaître pour un abcès. Qu'il s'oom qMWlaaément ou qu'il soit ouvert par le chirurgien, cet abcès doooe issue à un pus fètîde. Dans quelques cas, la maladie peut aussi se teraduer par gangrène ; celle-ci se produit de préférence au niveau des poiib comprimés entre les arcades dentaires, et s'étend parfois à toute la pvtie antérieure de la langue, qui se trouve projetée hors de la bondieet peut ainsi se séparer complètement du reste de l'organe. Bofin,daD9 quelques cas très-rares, la maladie s'est terminée en quelques heurrs par asphyxie.

Le diagnostic de la glossite aiguè n'offre aucune difficulté; l'inspection seule de l'organe suffit pour rétablir. La glossite meicurieBe» distingue aisément des autres variétés par la fétidité de VhBlmaeetpkr la gingivite et la stomatite concomitantes.

Le pronostic est loin d'être sans gravité: si, en effet, dansUpiaput des cas, la maladie est légère et se termine heureusement, il n'est ptf rare de lui voir prendre en quelques heures de telles proportion^' que la vie du malade se trouve sérieusement menacée si l'on n'inlff- 1 1 vient pas promptement

Il ne faut pas hésiter, dans ces cas, à pratiquer sur la langue dcïosgués et profondes incisions dans le sens de sa longueur, ou ntoe, si la suffocation est imminente, à commencer par faire la tracbéolcm^ Quant aux cas légers, il suffira de quelques gargarismes émollienls,*

lavages répétés et de l'emploi des purgatifs et des aatiphlogistiques locaux ou généraux. S'il se forme un abcès, il faut l'ouvrir lar^ geraent.

Pleérationi.

Les ulcérations de la langue diffèrent suivant qu'elles sont de. cause locale ou de cause générale.

Les premières sont des ulcérations simples ou dentaires^ ainsi nommées parce qu'elles sont produites par une dent, cariée ou déviée de sa direction normale. Les secondes sont d'origine syphilitique^ tuberculeuse ou cancéreuse. Les ulcérations cancéreuses devant dire décrites plus loin, nous n'avons à parler ici que des ulcérations simples^ syphilitiques et tuberculeuses.

Ulcère simple. — L'ulcère simple ou d'origine dentaire se rencontre de préférence sur les bords de la langue^ au niveau des dents molaires. Il a souvent pourpoint de départ une légère blessure prochute pendant la mastication et entretenue par les frottements répétés. Cette ulcération est habituellement longitudinale, superficielle» à bovds tuméfiés, souvent indurés ou môme calleux; elle sécrète un pus peu abondant, mais fétide, est plus ou moins douloureuse, le devient surtout pendant les efforts de mastication ou de pro- Aonciation, et s'accompagne fréquemment d'engorgement gaagiionnaire : ces sortes d'ulcères sont entretenus par la cause qui leur a donné naissance ; celle-ci étant supprimée, Tulcère se cicatrise sponianément avec la plus grande facilité.

Ulcéralians syphilitiques. — On rencontre sur la langue des accîdents^ qrptailitiques de toutes les périodes, depuis le chancre induré j«6^ qu'aux gommes ulcérées. Ces dernières seront décrites avec les tumeurs de la langue. Nous ne parlerons ici que du chancre et des ulcérutiom de la période secondaire.

Le chancre lingual est rare : sur 824 cas de chancre, il y en a 12 de la lèvre et 3 de la langue (Fournier). Il est habituellement unique et siège sur la pointe. 11 apparaît sous la forme d'une ulcération arrondie, superficielle, à fond grisâtre, à bords rouges, saillants, indurés^ comme taillés à Temporte-pièce ; la base présente cette induration spéciale, caractéristique de la syphilis. Les ganglions sousmaadllaires sont engorgés, volumineux, mais indolents.

Après une quinzaine de jours, le chancre entre en réparation, et des bourgeons charnus s'élèvent du fond de l'ulcère; l'engorgement oanglionnaire va en diminuant et les troubles fonctionnels disparais*

sent

Quelquefois le chancre se transforme en plaque muqueuse ulcérée.

680 AFFECTIONS DE LA BOUCHE ET DE SES AlINEXES.

Le diagnostic présente alors quelques difficultés : les bords de Tidcération deviennent violacés, et le fond se recouvre d'une pelliciife blanchâtre qui se développe de la périphérie au centre.

Parmi les manifestations secondaires de la syphilis que l'on rencontre sur la langue, les plaques muqueuses sont les plus rréqDenfe& On y rencontre quelquefois aussi des syphiUdes tuberculemes et v/rrreuses. Nous décrirons successivement ces divers accidents.

hes plaques muqueuses occupent de préférence la face dorsale el les bords de la langue qui sont pins exposés aux causes d'irritttioo, quelquefois la pointe, rarement la face inférieure. Elles se préieBlcit sous la forme d'ulcérations irréguliércs, souvent multiples, reraovertes d'une pellicule blanchâtre, caractéristique, qui, une ibis enlevée, laisse à nu un fond rougeâtre saignant facilemcal. Ikns quelques cas les bords de la langue sont comme festonnés par une série de plaques muqueuses ulcérées, déprimées plus profondéaieal au niveau de chaque dent. Ces ulcérations s'accompagnent d*iiBeeer> taine gène dans la mastication et dans la phonation aussi, parfois d'engorgement ganglionnaire.

En même temps que ces ulcérations linguales, on Toil souveat mt roséole à la surface du corps, ou des plaques muqueuses danslt totfi* l'anus ou la vulve, ce qui facilite singulièrement le diagnostic Mail lorsque les plaques muqueuses de la langue se développent à mt époque éloignée du début de la syphilis, dix-huit mois à deai as» elles apparaissent seules. Elles sont beaucoup plus rebelles aa traitement.

F-.es syphiUdes tuberculeuses apparaissent à une période tardive Jf ta syphilis. xVu début i^lles forment de peliles saillies multiple» i base large, indurée, faisant corps avec la inuqueuse, mais n'envahissant pas la couche nmsculairo sous-jaceiUe. Ces tiibercul«><'i: bienl(M remplacés par des ulcérations irrégulières lio I crnlin.*" d'étendue environ, à fond grisâtre d'aspect pseudo-memltriD-^»^ Abords rouges, (edénialeux, îaillés i\ pic. Ces ulcéralioiis n onl pi* tendance à s'étendre en profondeiir ; elles lai>Ncnl aprè^ elie? i: cicatrice étoilée, peii i)r()foiule et non rélractile. Kiles s accofliP'iT-.tu: moins frécpienunent qui? les plaques nniqueu^es d'enjçurj^moDl J-* f^'angiions sous-n)axillaires.

\.vs si/fJiiltfies dites ^///y'/yv/,srs sont des ulcérations primiliveî. li précédées d'iine autre lésion élémentaire, suivant .lulliard; r^:.>cutives, au contraire, i\ une |)uslule qui aurait passé inafMTvue. -<•-: Saison, yuoi (pi'il en soit, ces ulcérations, une fois établie-, vn: e=;breuses, irrégulières, serpiginenses, indolentes, plus profonti?» 'î-' celles qui succèdent aux tubercules; détruisent le derme li'^ li n-' queuse el pénétrent profondément, sans toutefois entamer lt>:'"

musculaires. Elles coïncident parfois avec des sypbilides de la peau et s'accompagnent rarement d'engorgement ganglionnaire.

Au milieu des cicatrices qui succèdent à ces diverses ulcérations syphilitiques, on observe souvent des fissures à bords indurés^ constituées par des papilles hypertrophiées, d'un rouge vif, qui tranchent par leur coloration sur le tissu blanchâtre des cicatrices. L'ensemble de ces fissures donne à la langue un aspect tout particulier qui, suivant Clarke et Saison, ne se rencontre que chez les syphilitiques.

Ces diverses ulcérations se distinguent facilement de l'abcès simple, mais il n'est pas toujours aussi facile de les distinguer du cancer ou du tubercule.

Le chancre lingual se reconnaît à son siège sur la pointe, à Tinduration plus considérable que dans le tubercule ou le cancer, à ses bords rouges et taillés à pie, à l'engorgement ganglionnaire, indolent et volumineux qui l'accompagne, enfin à sa marche vers la cicatrisation.

Les plaques muqueuses ulcérées se distinguent du chancre et des gommes ulcérées en ce que leur surface est toujours recouverte d'une pellicule blanchâtre^ qu'elles ne présentent pas la même induration, sont superficielles^ n'entament pas le derme de la muqueuse linguale» et ne s'accompagnent pas d'engorgement ganglionnaire; enfin y en môme temps qu'elles^ on constate la présence de plaques semblables dans les autres parties de la bouche. Ces caractères permettent aisément de les distinguer des ulcérations cancéreuses et tuberculeuses.

Enfin, les sypbilides tuberculeuses et les sypbilides ulcéreuses dont nous venons de parler présentent des caractères spéciaux qui permettent de les distinguer des plaques muqueuses ulcérées et des autres ulcérations linguales.

Nous verrons plus loin en quoi les ulcérations tuberculeuses, les ulcérations cancéreuses et les gommes ulcérées diffèrent de celles que nous venons de décrire.

Le traitement de ces diverses ulcérations doit être local et général. Elles seront cautérisées avec le nitrate d'argent, ou mieux encore avec le nitrate acide de mercure; en cas d'inflammation intense^ on prescrira des gargarismes émoUients. A l'intérieur on donnera l'iodure de potassium associé au mercure. Mais quelques-unes de ces ulcérations momif comme nous Tarons dit, particulièrement rebelles au traitement; il faudra recourir alors au sirop de Gibert. Les toniques seront associés à ce traitement lorsqu'il existera des symptômes de ^Esachexie.

Ulcérations tuberculeuses, — Ces ulcérations, signalées par un grand

682 AFFECTIONS DE LA lOUCHe ET DE SES A:«XEXES.

nombre d'auteurs, depuis Morgagni, Baumes, Franck, Bayle, décriiti par Ricord sous le nom de phthîsie buccale, ne sont réelleoMml Un connues que depuis les récents travaux de Julliard (1865), dcIVâit, de Gubler, de Bourcheix, de Féréol et de Pouzergues.

Ces auteurs ne sont pas d'accord sur la nature de ces uleératîoi»; le» uns, avec Julliard et Gabier, les considèrent comme cooséeotives à l'inflammation et à la suppuration des glandules de la langae ; tas autres, avec Trélat, Féréol, Bourcheix, les regardent eooime vérilabiement tuberculeuses, c'est-à-dire produites par le ramollissement é» tubercules. Enfin, Julliard, dans un nouveau mémoire sur le sujet, admet deux espèces d'ulcérations tuberculeuses : les sous la dépendance de la cachexie tuberculeuse, les aulm de tables tubercules ramollis et ulcérés.

On les trouve sur tous les points de la langue, mais plus spéddement sur la face supérieure et les bords ; rarement elles envahissent à la fois un des bords et les deux faces : celles de la base s'étcadent parfois sur les piliers et les amygdales. Elles sont plus loovcal uniques que multiples : dans ce dernier cas, elles ne tardent pas k s« réunir et à former une seule ulcération.

Au début, elles apparaissent sur la surface de la langue sow km de points jaunâtres, nettement limités, de la grosseur d'me UHt d'épingle, faisant une saillie légère au-dessus de la muqueuse, sous forme de plaques larges de i à 4 millimètres, d'un jana Après quelques jours l'épithélium qui les recouvre se délmttct à nu une surface ulcérée, en général peu profonde, lisse, rosée, me quelques bourgeons de la grosseur d'un grain de millet. Lonqtf ruiccration est plus profomie, elle est ^'risâlro, jaunâtre et l«^ci-rrtDA aiifrarluciise, sa base est un peii dure, les bords sont irrécu!.^ tantôt à peine saillants, tmtût boiirsounés, d'un ronge vif, mai^jamudécollés, ni taillés à j)ic. Tout autour la muqueuse e<it rougr. ç-n liée et présente dans une ass?z grande él''ndiie leN po'mh t* 1' plaques jaunùtres du début.

Les lroid)h.'s fonctionnels sont, an début, une douItHir locik q*^ persiste longtemps et qu'exagèrent le frottement des aliment^ f'U ■ contact des dents. En mén)e temps la phonation. Ki àè^aUii-^ deviennent difficiles, d'autant plus que l'ulcération est plu* irl».*0'-'' et le gonllcment plus considérable. Les malades se plaiirnent < * salivation abondante; les ganglions sous-ma.xillaire^ >>neorcf^ quelquefois. Enfin (»n constate, sinon toujours au début, an 2: «* peu de temps après Tapparition de ces ulcérations, des sign»^s ïii»D *«• teux de tubercules pulmonaires ou péritonéaux. Ces uloeraïKW'î' une marchf» trés-Ienle; le plus souvent, une f(»is déveltipp»"t»^. <^'' restent longtemps stationnaires ou augmentent procressiTffYT'.

jusqu'au moment où les maltdes succombent à la diatbèse tuberculeuse.

Elles se distinguent des autres ulcérations de la langue par leur forme arrondie, leurs bords légèrement saillants, jamais décollés ni taillés à pic, leur fond rosé, grisâtre ou jaunâtre par places, par la présence autour d'elles de points jaunâtres caractéristiques, ainsi que par l'existence de signes non équivoques de tubercules pulmonaires, sinon au moment même où elles apparaissent, au moins à une époque peu éloignée de leur début.

Tous les traitements employés jusqu'ici, applications de teinture d'iode, cautérisations au nitrate d'argent ou môme au fer rouge, sont restés sans résultat ; cependant dans certains cas l'emploi du chlorate de potasse (Féréol) et de Tadde chronrique (Verneuil) ont paru diminuer les douleurs et retarder la marche de rafféction.

Dans les diverses variétés d'hypertrophies linguales il faut distinguer celle qui porte sur la totalité de l'organe et celle qui porte seulement sur la muqueuse. L'hypertrophie totale sera décrite plus loin, avec les vices de conformation, sous le nom de maeroglasste.

L'hypertrophie de la muqueuse porte à la fois sur tous les éléments ou seulement sur les papilles ou les glandules. Cet état peut être congénital : à peine appréciable dans les premières années, il peut augmenter dans l'âge adulte de façon à simuler certains états spécifiques tertiaires ; il se forme, en effet, des plicatures plus apparentes sur les bords que sur les faces de la langue, et qui pourraient en imposer pour la forme scléreuse de la glossite syphilitique (voy. Glossité), Les caractères qui permettent de les différencier sont la rareté de l'affection, les antécédents, la lenteur du développement, l'intégrité relative des divers éléments constitutifs, et le peu de tendance à l'inflammation et à Tulcération.

C'est surtout au point de vue du diagnostic que cette variété d'hypertropbie présente quelque intérêt, car il n'y a pas de traitement qui loi soit directement applicable.

Il est une autre variété d'hypertrophie partielle, dont nous avons rapporté plusieurs exemples, avec figures, dans nos Leçons de clinique chùrurgicak (voy. t. I, p. 10), et qui est uniquement constituée par la prolifération et l'hypertrophie des éléments normaux des papilles linguales. C'est là une affection également assez rare, dont les auteurs classiques font à peine mention.

Au point de vue anatomique, on peut distinguer deux formes principales, suivant que l'hypertrophie porte au même degré sur tous les

éléments des papilles ou que l'élément vasculeire y domÏDe : dans on des deux cas, on voit apparaître, tantftt sur la face supérieure, tanltit sur la race inférieure de la langue, une tumeur cîrcoDscrite, de forme et de volume variables, présentant un aspect grenu et irrégulier dû i la saillie des papilles, donnant lieu à un suintement sanguio, paifois même à de véritables bémorrliagies buccales.

Cette variété d'hypertrophie papillaire partielle pourrait fitrecon-

Fic- IM. ~ Hjperlrophie papillaire (Noire coHcclion.)

fondue avec une tumeur érectile, une gomme, du psoriasis ou ub épithélioma. Les tumeurs érectiles en diffèrent par leur mollesse, Jear réductibilité, leurs battements et l'extrême dilatation des vttueaui qui s'y rendent; les gommes, par leur forme, leur siège, leun dîiMDsions, les antécédents, leur tendance à l'ulcération et l'efficacité àa traitement antisyphilJlique; te psoriasis, par une augmentatk») de volume de ta totalité de l'organe, les traces de la pression des dents sur les bords, et la présence de lésions semblables sur les muqueiiMS voisines; l'épithélioma, aussi par sa tendance à l'ulcération, samuclu envahissante et l'engorgement des gnnglions cervicaux.

Le seul traitement applicable à cette affection est l'ablation de li tumeur parl'instrument tranchant, à l'aide de rbémoslasiepréveolifr, suivant le procédé que nous avons failconnaltredans notre tranil sur le pincement.

Enfin il existe une variété d'tiypertrophie dans laquelle les gmu^

papilles sont seules hypertrophiées. Elles forment alors de petites tumeurs isolées et disséminées, trop faciles à reconnaître et à distinguer de celles que nous venons de décrire pour que nous nous y arrêtions davantage (voy. fig. 168).

Tiuneiiri.

On peut rencontrer sur la langue des tumeurs vasculatresy kystiqnes^ graisseuses, fibreuses, syphilitiques et cancéreuses» Ces deux dernières variétés y sont particulièrement fréquentes ; les autres y sont rares.

TaMEURS VASGULAiRES. — Celles qu'on rencontre sur la langue sont les anévrysmes et les tumeurs érectiles.

Anévrysmes. — Ils sont diffus ou circonscrits.

h'anévrysme diffus est rare; il en existe un exemple intéressant qui a été publié par Maisonneuve, et dans lequel il s'agit d'un jeune homme qui s'était tiré un coup de pistolet sous le menton. La balle traversa la base de la langue, en ouvrant une des artères linguales ; l'hémorrhagie s'arrêta par la formation de caillots aux deux orifices de la plaie ; mais, comme le sang continuait à s'accumuler dans le trajet de la balle, la langue acquit deux fois son volume normal; de nouvelles hémorrhagies se produisirent d'une façon intermittente.

On reconnaîtrait une tumeur semblable aux caractères suivants : à la suite d'un traumatisme, on voit apparaître une tuméfaction indolente^ sans fluctuation, sans battement appréciable, offrant un frémissement cataire caractéristique, et ayant peu de tendance à rester stationnaire. En augmentant de volume, elle détermine des troubles fonctionnels, et la gravité augmente quand la tumeur vient à suppurer.

En présence d'un pareil accident, il faut bien se garder de recourir à la ligature ou à la cautérisation; le pincement des vaisseaux, des orifices vasculaires saignants ou des artères linguales, sera infiniment préférable.

Jj anéarysme circonscrit, qu'il soit consécutif à un anévrysme diffus ou qu'il soit spontané, est également très-rare. Colomb en rapporte un exemple. La tumeur, située à la partie moyenne et supérieure de la langue, avait le volume d'une petite noisette, était pulsatile et frémissante ; elle augmentait pendant les efforts.

Ces caractères permettent de distinguer Tanévrysme d'une tumeur érectile artérielle, qui est congénitale et qui se confond avec la muqueuse. Celle-ci est elle-même d'un rouge vif, tandis que celle qui recouvre un anévrysme conserve sa coloration normale.

Colomb appliqua une double ligature embrassant l'artère à deux lignes au-dessus et au-dessous de la tumeur et vida le sac après y

avoir interrompu le cours du sang. La guérison putains! être obtenue dans l'espace de cinq jours.

Tumeurs érectiles. — Elles sont loin d'être aussi rares que les anévrysmes. Elles sont artérielles, veineuses ou mixtes. Elles apparaissent à la naissance ou à une époque peu éloignée.

Leurs caractères anatomiques sont les mêmes que pour celles des autres régions (voy. Tumeurs érectiles, t. I, p. 727). Elles occupent de préférence la base de la langue ; elles se développent soit à la surface, soit dans la profondeur de l'organe. Elles coïncident souvent avec d'autres tumeurs de même nature situées aux lèvres, à h joue ou au cou. Elles sont habituellement précédées par un nsvus qui se transforme en élevure ; la muqueuse, à ce niveau, devient d'abord rosée, puis rouge vif» et ressemble à une fraise. Cette élevure, en grossissant, devient mollasse, élastique, presque fluctuante etpulsatile. Au palper on constate une sorte de frémissement. En la pressant entre ses doigts, on la fait pâlir, s'afTaisseXy puis on la voit reprendre son volume et sa coloration habituels aussitôt qu'on cesse la compression. On produit le même phénomène en comprimant ^a^ tère carotide primitive. Enfin, si la tumeur vient à s'ouvrir, il s'en écoule un sang pur plus ou moins abondant.

Ces caractères sont ceux des tumeurs érectiles artérielles. Les tumeurs érectiles veineuses en diffèrent par leur teinte bleuâtre, leur plus grande mollesse, la dilatation des veines voisines, l'absence de battements et de frémissements.

Parmi les nombreux moyens de traitement qui ont été préconisés, ceux qui nous ont donné les résultats les plus satisfaisants sont la cautérisation et les injections de perchlorure de fer pratiquées après rhémostasie préventive obtenue au moyen de pinces de forme variable que nous avons fait construire pour cet usage.

Tumeurs kystiques. — Les kystes occupent de préférence la base de la langue ou sa face inférieure, et sont presque toujours superfidels; ils apparaissent à tous les âges de la vie ; on en voit de congénitaux. Ils sont généralement arrondis, mous, légèrement élastiques, fluctuants quand leurs parois sont minces et superficielles. Ils déterminent seulement de la gène de la succion chez les nouveau-nés; chexles adultes, ils sont rarement assez volumineux pour gêner les fonctions de la langue. Ils se développent avec une extrême lenteur.

On les distingue en séreux simples, hydatiques et muqueux : on trouve même dans les Observations d'Amatus Lusitanus un exemple de kyste pileux.

Les kystes séreux simples sont les plus fréquents. Ils sont presque toujours superficiels. La muqueuse qui les recouvre ne présente aucun changement de coloration. Leurs parois sont d'autant plo^

épaisses qu'ils sont plus anciens. Leur surface interne est lisse, d'aspect séreux, souvent tapissée d'une couche épithéliale. Leur liquide est clair, transparent. On n'y distingue, au micimcope, que des cellules rondes, pâles, peu nombreuses, et quelques granulations .moléculaires.

Les kystes hydatiques ne di£fèrent des précédents que par la présence de cysticerques dans le liquide.

Les kystes muqueux sont toujours superficiels, ce qui s'explique par ce fait qu'ils ont pour point de départ les éléments glandulaires. Leur liquide, constitué par du muco-pus, est visqueux, transparent^ d'autant ploâ consistant que la tumeur est plus ancienne. Au microscope, on y trouve de grandes cellules rondes, pâles, scmvent granuleuses p«r suite d'une dégénérescence graisseuse; on y trouve aussi des corposcoies sanguins et des cristaux de cholestérine.

Le diagnostic de ces kystes est facile lorsqu'ils sont superflcieh; mais lorsqu'ils sont profonds, à parois et à contenu épais, l'absence de fluctuation pourrait les faire prendre pour des tumeurs solides.; leur mollesse, leur forme arrondie et, au besoin, une ponction exploratrice permettront alors de les reconnaître.

Lorsque le kyste est séreux ou hydatique, à parois minces, il soittt généralement d'une ponction, avec ou même sans injection iodée, pour en obtenir la guérison. Dans les antres variétés de kystes, ilfant reeourir à l'incision ou mieux à l'ablation ou à l'excision partielle. L'ablation totale est souvent rendue difficile par le fait des oonnexîotts intimes du kyste avec le tissu lingual. Quant à l'excision partielle, voici comment on la pratique : la portion libre et saillante de la tumeur étant fixée par un ténaculum, avec des ciseaux courbes on coupe toute la partie placée derrière cet instrument ; on cautérise ensuite le fond de la poche avec un crayon de nitrate d'argent.

Tumeurs graisseuses. — Les lipomes sont rares dans la langue, à ce pokit que les auteurs du Compendium de chirurgie en citent une senle observation qui a été publiée par M. Bastien, en 1861. Depuis^ dViutres exemples ont été observés parMason, Fcdlin etfiouisson.

On en rencontre de sessiles, mais le plus souvent iU sont pédicalés; leur volume varie d^une noisette à celui d'un œuf de poule ; ils sont iadolents, lisses, arrondis ; parfois leur surface est irrégulièrement bosselée. La muqueuse qui couvre une partie de leur surCiiee conserve sa coloration normale; quelquefois elle est jaunâtre ou grisâtre. Au toucher, ils sont mous; ils sont parfois si nettement fluctuants, qu'il fant avoir recours à la ponction exploratrice pour éclairer le diagnostic. Ils ne déterminent pas de gène dans les fonctions de la langue, sauf dans le cas où ils sont volumineux; dans ces cas aussi, ils peu Tcnt s'enflammer et s'ulcérer.

688 APFEGTIORS VB U BODCHE BT DS SES AHHKZES.

Ces tumeurs doivent être enlevées, soit avec le bistouri et les |HDCei hémostatiques, soit par la ligature, soit avec le galvano-cautère on l thermo-cautère.

Tumeun fUtreittet. — Ces tumeurs sont très-rares à la langue ; elle apparaissent sans cause appréciable, le plus souvent chei l'adulte Elles sont parfois congénitales. Elles peuvent se développer dans toute les parties de la langue.

Au début, elles sont quelquefois multiples, mais elles finissent ton' jours par former une tumeur isolée. Leurs caractères biatologiqne sont ceux de tous les fibromes.

On les reconnaît à leur dureté, leur élasticité, leur forme arrondit avec quelques bosselures. Elles sont presque toujours indolentes. Quand elles atteignent le volume d'une noix, elles gênent la mastication et la parole. Leur marcbe, habituellement lente, s'accélère pir fois à la suite d'une cause accidenlelle quelconque, IraamaUqne dg autre ; c'est alors qu'on les voit s'ulcérer. Chez des personnes Igte, il n'est pas rare de les trouver station naires.

Malgré la lenteur de leur développement, l'absence d'engorgemeol ganglionnaire et d'infection générale, ces tumeurs sont souvent priMi pour des cancers ; mais le traitement étant le môme dans les dem cas, l'erreur ne serait pas préjudiciable au malade. Le pronostic seal diffère. Il y aurait plus d'inconvénients à prendre pour unflbronMDH tumeur syphilitique qui guérirait par les mercuriaux et l'iodure de potassium. Nous verrons plus loin en quoi celles-ci difiïKnt da fibrome.

L'opération étant la même que pour le cancer, nous la décrirons en pariant de ce dernier.

Tumetin syphilitiques, — Nous ne parlerons ici que des tameors proprement dites d'origine sypbilitiqu, ayant décrit ailleurs les plaque* miiqueuses, les ulcérations et la gtostite de même nature. Ces tumeurs se nldchent à la période tertiaire delasrpbilis. On les rencontre plus fréquemment chez l'homme que chez la femme, ce qne quelques auteurs expliquent ptr llo* fluence du tabac.

Elles sont superficielles ou profondes, suivant qu'elles se développent un dépens de la couche musculaire on "B dépens des couches profondes du deime.

Les superficielles, tantôt occupent la ligne médiane ou la face asl^ ricure(Toy. fig. ICO) et sont solitaires, tantôt se développent snries

côtés de la langue et sont multiples. Les profondes se rencontrent de préférence à la base de la langue et sont habituellement uniques. Elles présentent les caractères anatomiques et microscopiques des gommes musculaires (voy. t. I, p. 799).

Les tumeurs uniques sont bien circonscrites. Celles qui sont multiples sont constituées par une réunion de noyaux dui^s, gros comme des noisettes, rapprochés de la face supérieure ou de la face inférieure de la langue. Au toucher, elles offrent une consistance spéciale qui a fait dire à M. Ricord que la langue semblait rembourrée de noisettes. Cette dureté du début diminue progressivement jusqu'au moment où la tumeur devient plus superficielle, se ramollit et offre la fausse fluctuation particulière aux gommes. C'est alors que la muqueuse qui la recouvre rougit, s'enflamme et parfois s*ulcère. Cette ulcération est caractéristique. Les bords sont taillés à pic, le fond est inégal, induré, couvert d'une sanie grisâtre, filante, adhérente au fond de l'ulcération. A la surface de la tumeur et de la langue elle-même on voit fréquemment des fissures irrégulières^ profondes^ qui, suivant Clarke, seraient propres à ce genre d'affection. Très-rarement les tumeurs syphilitiques de la langue s'accompagnent de Tengorgeraent des ganglions sous-maxillaires.

Les troubles fonctionnels varient suivant le volume de la tumeur et le gonflement de la langue. Les malades se plaignent d'une salivation continuelle, fétide, de difficulté dans la mastication^ la déglutition et la phonation; au niveau de la tumeur, ils accusent une grande gêne plutôt qu'une véritable douleur. L'état général demeure satisfaisant, à part des cas d'anémie spéciale à la syphilis.

Le diagnostic est ordinairement facile. Cependant quelques-unes de ces tumeurs ont pu être prises pour des fibromes, des cancers, ou même pour un ulcère simple ou tuberculeux. Nous reviendrons plus loin sur ce diagnostic. Nous dirons seulement ici que l'étude attentive de la marche et des antécédents permettra le plus souvent d'éviter Terreur.

Le pronostic de ces tumeurs est sans gravité lorsque leur nature a été reconnue ; soumises en effets dès le début, au traitement antisyphilitique, elles disparaissent rapidement, sans même s'ulcérer. Toutefois, après leur résorption, la langue parait comme atrophiée, conserve longtemps des indurations et des fissures à sa surface. Les ulcérations laissent après elles des cicatrices profondes et irrégulières.

Le traitement médical approprié est seul indiqué. On prescrit tout d'abord l'iodure de potassium seul ou associé aux mercuriaux. Le chlorure d'or parait avoir donné de bons résultats, et, dans les cas rebelles, la liqueur de Donovan, ou iodo-arsénite de mercure, à doses

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Ces tumeurs doiveat élre enlevées, soU avec le bistouri et les pinoes bémostaliques, soit par la ligature, soit avec le galvano-cautère ou le tbermo- cautère.

Tumeun (îbreutes. — Ces tumeurs sont Irès-rares & la apparaissent sans cause appréciable, le plus souvent Elles sont parfois congénitales. Elles peuvent se développer les parties de la langue.

Au début, elles sont quelquefois multiples, mais elles jours par former une tumeur isolée. Leurs caractères hïsl sont ceux de tous les Dbromes.

On les reconnaît à leur dureté, leur élasticité, lear avec quelques bosselures. Elles sont presque toujours Quand elles atteignent le volume d'une noix, elles génenl 11 tîon et la parole. Leur marcbe. habituellement lente, s'ueeOkn ^ttfois à la suite d'une cause accidentelle quelconque, trmamaliqBe oa autre ; c'est alors qu'on les voit s'ulcérer. Cbes des personnes Igées, il n'est pas rare de les trouver stationnaires.

Malgré la lenteur de leur développement, l'absence d'engorgeant ganglionnaire et d'infection générale, ces tumeurs sont soDTCnt prici pour des cancers; mais le traitement étant le même dans les dm cas, l'erreur ne serait pas préjudiciable au malade. Le pronoitiei^ diffère. Il y aurait plus d'inconvénients à prendre pour un fibiot f tumeur syphilitique qui guérirait par les mcrcuriaux et l'iodaede potassium. Nous verrons plus loin en quoi celles-ci dilRrcat A fibrome.

L'opt'ration étant la même que pour le cancer, nous la décrirott*n parlant <ic ce dernier.

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