ABSENCE

Elle est congénitale ou accidentelle, V absence congénitale est rare; c'est plutôt un arrêt de développement qu'une agénésie complète. En effet, dans la plupart des cas^ la base de la langue existe, mais amoindrie et déformée. A la place que devrait occuper la langue se trouve une petite éminence mamelonnée, que Ton sent au toucher d'une manière appréciable.

Chez les enfants, ce vice de conformation doit nécessairement entraîner une grande gêne de la succion ; bien que les auteurs ne se soient pas arrêtés sur ce point, il est difûcile d'admettre qu'il en puisse être autrement.

Onamieuxétudiéles troubles qui en sont la conséquence dans un âge plus avancé. La gêne qui en résulte pour la déglutition etla parole n'est souvent que temporaire. La déglutition finit par s'exécuter assez faci-

lement, l*expuition peut se faire comme à Tétat normal, la mastication est à peine un peu plus difficile, et la parole est telle, le plus souvent qu'il serait impossible, en entendant parler les malades, de supposer qu'ils fussent privés de la langue. Le peu d'intensité de qes troubles constatée dans les cas d'absence congénitale de la langue a été certainement Tune des raisons qui* ont le plus poussé les chirurgiens à pratiquer eux-mêmes l'ablation de cet organe dans certains cas de tumeurs cancéreuses ou antres.

Uabsence accidentelle est beaucoup plus fréquente ; elle est rarement totale. Indépendamment de celle qui résulte d'une opération chirurgicale, on voit l'absence de la langue succéder soit à des plaies avec perte de substance, soit à une atrophie ne portant que sur la moitié de son épaisseur (Chollet), soit à la chute d'eschares consécutives à des ulcérations de diverses natures. Cette dernière variété s'observa notamment dans le jeune âge, souvent à la suite de la variole (Louis).

Dans ces cas, la difformité consiste dans une dépression anormale du plancher buccal, qui tantôt présente une surface unie (Banon) tantôt offre vers sa partie moyenne deux saillies oblongues plus ou moins mobiles. On observe parfois, en même temps, un léger abaissement de la voûte palatine.

Ces vices de conformation sont au-dessus des ressources de l'art. Jusqu'à présent, la prothèse n'a pu rendre aucun service sérieux à ces infirmes. Peut-être un jour songera-t-on à mettre à profit l'expérience du malade d'Ambroise Paré dont nous avons parlé plus haut.

BIFIDITÉ

Cette disposition particulière de la langue, qui est normale chez quelques mammifères, quelques oiseaux, et chez les reptiles, se rencontre rarement chez l'homme et se lie habituellement à d'autres vices de conformation incompatibles avec la vie. Dans un cas, il s'agissait d'un monstre qui présentait quatre membres abdominaux et portait deux langues latérales ayant deux freins réunis sur la ligne médiane en un tronc court et résistant (Pigné) ; dans un autre, c'était un enfant de quinze jours qui offrait un arrêt général de développement de la partie inférieure de la joue, avec division du maxillaire inférieur et bifidité de la langue. Celle-ci présentait sur la ligne médiane une fente profonde à la partie antérieure, où elle séparait les bords supérieurs des génio-glosses; la division devenait de plus en plus superficielle en arrière, et elle s'arrêtait à la naissance du repli glosso-épiglottique médian. Cet enfant succomba avant qu'on pût tenter aucune opération réparatrice.

RÉLATON. — PATB. CHIR. IT. — i5

MÂCROGLOSSIE

Cette anomalie, également désignée sous les non)s de lingua vituii, lingua vitulina, propendtila, macroglossia, de prolapsus ou de procidence de la langue, a été mentionnée par Galien ; mais elle a été surtout étudiée pour la première fois par Lassus et depuis par Percy, Maisonneuve et Gayraud (th. de Montpellier, 1864).

Elle est congénitale ou acquise.

Les causes du prolapsus congénital sont peu connues; on a invoqué tour à tour une longueur trop considérable de Torgane, une trop grande élévation du larynx, une paralysie des muscles qui retiennent la langue dans sa position normale, une hypertrophie. M. Bonisson dit avoir souvent rencontré le prolapsus congénital chez des monstres, en particulier chez des anencéphales.

Les causes du prolapsus accidentel sont mieux connues ; ce sont les convulsions du jeune âge, les attaques épilepliformes, les quintes de toux et surtout la glossite.

On s'est demandé si l'hypertrophie précédait le prolapsus ou en était au contraire la conséquence. II est à peu près généralement admis aujourd'hui que le prolapsus précède l'hypertrophie.

Au début, en effet, il n'y a pas encore d'augmentation notable de volume; la langue se trouve simplement déplacée. Son aspect, sa consistance, tous ses caractères physiques paraissent normaux. Mais, après un certain temps, elle sort de Torifice buccal, et, dès lors, sous l'influence du contact de l'air, des corps extérieurs et de la pression des arcades dentaires, la portion qui est au dehors se gonfle, se renfle parfois en masse ou s'étale en largeur, et se recourbe de manière à recouvrir une partie du menton. Un sillon transversal, moins profond à la face supérieure qu'à la face inférieure, où existent souvent des ulcérations produites par les dents correspondantes, sépare la portion extérieure de celle qui reste dans la bouche. La muqueuse est tantôt lisse et tendue, d'autres fois hérissée de papilles hypertrophiées; elle présente parfois aussi un gonflement variqueux des veines à sa partie inférieure. Presque toujours, elle est recouverte à sa face supérieure d'une couche noirâtre formée par le mucus et la salive desséchés; dans d'autres cas, elle est dépouillée de son épiderme et le corps muqueui apparaît rouge et même excorié. Sa consistance devient ordinairement plus ferme qu'à Tétat normal ; elle est quelquefois œdémateuse. Kofin, la partie restée dans la bouche ne présente aucune altération ; elle est seulement portée en avant, ainsi que les amygdales et les piliers du voile du palais. Ceux-ci ont alors une direction oblique. L'os hyoïde et le larynx ont subi un mouvement de locomotion en haut et en avant et sont venus se placer, pour ainsi dire, derrière la mâchoire inférieure.

Les dents incisives et canines de celte dernière sont dirigées en avant, dans une direction oblique, quelquefois même horizontale, de manière à former une espèce de gouttière dans laquelle repose la partie inférieure de la langue. Ces dents sont le plus souvent ébranlées et vacillantes, presque toujours encroûtées de tartre ; elles tombent prématurément et la langue repose alors directement sur les gencives qui sont tuméfiées et fongueuses. Les molaires, au contraire, plus libres dans leur développement par le fait de Técartement des mâchoires, proéminent outre mesure, en sorte qu'après Tablation de la tumeur elles ne permettent pas aux mâchoires de se rapprocher en avant jusqu'à la rencontre Tune de l'autre. Quant au maxillaire inférieur, il est quelquefois arrêté dans son développement ; d'autres fois, on le trouve comme tordu sur lui-même ; son angle est effacé dans certains cas, en sorte que les deux branches tendent à devenir parallèles. Enfin, la lèvre supérieure est généralement peu déformée ; mais il en est autrement de rinférieure : repoussée par la tumeur, elle se recourbe en bas, présente en avant sa surface muqueuse, s'allonge, s'œdématie, s'excorie, s'ulcère môme et parfois acquiert un volume si considérable, que des chirurgiens ont jugé nécessaire, après l'ablation de la langue, d'en sacrifier une partie.

Le microscope semble démontrer que, dans un grand nombre de cas, le tissu conjonctif intermusculaire, le tissu musculaire lui-même et les vaisseaux sont le siège principal de celte hypertrophie. C'est ce que nous avons surtout observé lorsque la macroglossie est consécutive à la glossite chronique. Weber (de Bonn) a noté la formation néoplasique évidente de nombreuses fibres musculaires striées. D'autres ont constaté une hypertrophie considérable des papilles de la muqueuse linguale; M. Duplay pense qu'il doit en être de même des vaisseaux et des nerfs.

Virchow et Billroth ont rencontré, dans certains cas, une ectasie des vaisseaux lymphatiques de la langue avec stase de la lymphe ; le tissu de la langue présente alors l'aspect d'un véritable tissu caverneux dont les mailles renferment un liquide jaunâtre offrant toutes les propriétés de la lymphe. Enfin, Winiwarther a rencontré un cas de macroglossie congénitale avec hygroma cyslique du plancher de la bouche. La tumeur était constituée par une réunion de kystes occupant les espaces intermusculaires du plancher buccal et se prolongeant jusqu'au tissu caverneux qui formait le moignon de la langue. Ces diverses parties ne communiquaient pas entre elles, et on ne pouvait établir aucune limite entre la macroglossie et la dégénérescence cystique.

La macroglossie congénitale passe souvent inaperçue dans les premiers temps. Les enfants tèlentavec facilité; la bouche est seulement entr'ouverte et la langue a une certaine tendance à se porter entre les

lèvres. La succion esl parfois un peu gênée, rarement impossible; la déglutition se fait toujours bien et la santé des enfants ne parait pas habituellement compromise.

Vers Tàge de deux ou trois ans, dans une seconde période, la procidence devient permanente, le gonflement fait de rapides progrès. Les lèvres restent en tr'ouvertes, le rapprochement des mâchoires est impossible, Tenfant ne peut plus faire rentrer sa langue dans la cavité buccale, la salivation est abondante et continuelle. Cet état peut rester stationnaire pendant un certain temps, puis l'hypertrophie augmente et la langue devient entièrement procidentc. A cette période, que M. Bouisson appelle période d'état^ la langue présente des dimensions énormes; elle peut atteindre un volume dix fois plus considérable qu'à l'état normal. La pointe se recourbe en bas, la portion libre s'étale au-devant du menton en présentant, suivant l'expression de Gaspard Pencer, l'aspect d'une langue de veau. Sa surface est sèche et rugueuse, sa coloration noirâtre, sa consistance plus ferme, mais sans induration. Des veines variqueuses rampent sur les côtés du frein ; on a même vu des battements artériels soulever les bords de l'organe. Tous ces symptômes s'accentuent davantage sous Tinfluence du froid. Le plus souvent la tumeur est indolente. Enfin, oo voit survenir successivement tous les désordres que nous avons meotionnés dans l'anatomie pathologique, tant du côté de la langue ellemême que du côté des lèvres, des dents, des gencives, des maxillaires, de l'os hyoïde et du larynx.

Ces désordres constituent une hideuse difformité et entraînent des troubles fonctionnels importants : la préhension des aliments n'est plus possible par le mécanisme ordinaire; les liquides doivent être déposés à l'aide d'un biberon ou d'une cuiller sur la face supérieure de la langue; les solides, introduits sur les grosses molaires, sont soumis à une mastication laborieuse et il faut les ramener sans cesse, avec les doigts, sur les côtés de la langue.

De toutes les dents les grosses molaires seules agissent, et non sans exposer la langue à des morsures douloureuses, si bien que beaucoup de malades doivent se réduire à l'usage exclusif des aliments liquides, lien résulte que l'alimentation et la nutrition se font d'une manière incomplète. L'émaciation qui en est la conséquence est encore augmentée par l'écoulement incessant d'une salive abondante, qui a aussi pour effet de déterminer une soif ardente, très-pénible pour les malades. La phonation est généralement altérée. La respiration se fait à peu près normalement par le nez et par la bouche largement ouverte; mais on a vu plusieurs fois survenir un commencement d'asphyxie à la suite de tentatives de réduction.

Le diagnostic est trop facile pour que nous nous y arrêtions.

La marche de cette affection est essentiellement lente el progressive ; arrivée à sa période d'état, elle reste à peu près stationnaire jusqu'au moment où elle entraîne la mort si l'art n'intervient pas.

Le pronostic est donc grave, contrairement à l'assertion de beaucoup d'auteurs, et celte gravité justifie complètement toutes les tentatives que l'on peut faire pour obtenir la guérison de cette redoutable difformité.

Traitement. — Il varie suivant les périodes delà maladie. Au début, on cherchera pour l'enfant une nourrice dont le mamelon sera long et volumineux ou bien on relèvera au biberon, en ayant soin de projeter le lait dans la bouche. Dans l'intervalle des repas, on maintiendra la bouche fermée à l'aide d'une bande en percale. On a conseillé, chez l'adulte, remploi des purgatifs répétés, des lotions émollienles, des saignées locales; ces divers moyens, parfaitement indiqués dans les cas de gonflement inflammatoire, sont insuffisants dans la véritable hypertrophie et le chirurgien doit recourir à des moyens plus énergiques, tels que la compression ou Vexcision de la partie procidente,

La compression a été tentée pour la première fois par Leblanc (d'Orléans) en 1772. Elle a depuis donné de nombreux succès. Elle peut se faire par deux procédés : soit par compression indirecte ou rétropulsion (Leblanc), soit par compression directe (Freleau). La compression indirecte consiste à enfermer la tumeur dans un sachet de toile qu'on attire en arrière à l'aide de cordons fixés à la nuque.

La compression directe consiste à envelopper la totalité de la tumeur dans un bandage comprcssif méthodiquement appliqué.

Si ces moyens échouent, il faut recourir à l'excision. Celle-ci doit être partielle et se bornera l'ablation de la partie exubérante. Cette opération se fait habituellement avec les procédés qui mettent le mieux à l'abri de Thémorrhagie, tels que la ligature, l'écrasement linéaire, le couteau rougi, ou mieux encore par l'instrument tranchant, suivant notre procédé. On sait que, dans ce cas, il est plus facile d'obtenir une opération régulière. Mais, pour s'en servir, il faut avoir soin d'appliquer au préalable les pinces hémostatiques suivant les préceptes que nous avons posés. Il suffit d'enlever la portion de l'organe qui fait saillie au dehors une fois cette ablation pratiquée, il faudra redresser les incisives et les canines déviées, enlever les molaires trop saillantes, favoriser le redressement de la mâchoire par un bandage approprié. Enfin, si la lèvre inférieure reste exubérante, on en fera l'excision suivant le procédé que nous avons décrit plus haut.

ANKTLOGLOSSE.

On décrit sous ce nom toute adhérence anormale tenant la langoe fixée en un point de la cavité buccale. Cette adhérence peut être congénitale ou acquise. Elle peut exister sur la ligne médiane qui divise en deux la face inférieure de la langue, sur cette face inférieure ellemême, sur les parois latérales ou sur la face supérieure.

Lorsqu'elle existe sur la ligne médiane qui divise en deux la face inférieure de la langue, on la désigne communément sous le nom de filet^ plus rarement sous celui A*ankyloglosse médian inférieur (Bouisson). Cette adhérence, toujours congénitale, est constituée par VaWongement plus ou moins considérable du repli libro-muqueux qui fixe la portion libre de la langue à la face concave du maxillaire» et auquel on donne le nom de frein. A Tétat normal, ce vice de conformation peut être plus ou moins accusé. Dans les cas les plus graves, la pointe de la langue, fixée au plancher buccal, reste derrière rarcade alvéolaire; Tenfant se trouve alors dans Timpossibilité de téter.

Pour s'assurer de l'existence du filet, il suffit d'y regarder ou mieux de porter le doigt dans la cavité buccale; on sent aisément qu'on ne peut l'engager sous la langue et qu'il est arrêté par un repli plus court et plus résistant que le frein normal; on constate, en outre, quei'eofant, excité par le doigt, ne peut faire aucun effort de succiou.

Le traitement consiste à allonger le filet en le sectionnant transversalement. L'enfant étant assis, la tête renversée sur les genoux de sa nourrice, le chirurgien soulève la langue avec la main gauche de façon à tendre le frein ; puis, àl'aide des ciseaux mousses, il fait, de la main droite, une incision d'avant en arrière, de 3 à 4 millimètres de longueur. Au lieu des doigts de la main gauche pour relever la langue, on peut se servir de la plaque fendue de la sonde cannelée des trousses. Cette petite opération, le plus souvent très-simple et sans gravité, peut cependant se compliquer de deux accidents redoutables, l'hémorrhagie et le renversement de la langue vers le pharynx.

L'hémorrhagie est due à la division involontaire des artères ou des veines ranines ou à la présence anormale de quelque vaisseau dans Je frein. Les auteurs, et en particulier J.-L. Petit, ont beaucoup exagéré la gravité de ces hémorrhagies. D'ailleurs, il suffit d'appliquer une pince hémostatique pour faire disparaître le danger. Ce moyen est beaucoup plus sûr et plus facilement applicable que la compression ou la cautérisation au nitrate d'argent ou au fer rouge, qui ont été conseillés par la plupart des auteur.

Le renversement de la langue vers le pharynx a été observé plusieurs fois et, dans certains cas, a déterminé la mort par asphyxie. Il est causé par les ellorls de succion que fait l'enfant pour exprimer

le sang qui résulte de l'incision du filet. J.-L. Petit conseille, comnie moyen préventif en pareil cas, d'avoir une nourrice présente pour que l'enfant se mette à téter immédiatement après l'opération. Si, malgré toutes ces précautions, le renversement se produit, il faut aussitôt ramener la langue dans sa position normale avec les doigts ou une de nos pinces introduite dans la bouche.

Les adhérences qui portent sur la face^inférieure elle-même (anA:y/oglosse inférieur) fixent cette face de la langue au plancher buccal. Elles sont de forme et d'étendue variables; elles peuvent être congénitales ou accidentelles. Tantôt elles consistent en quelques brides plus ou moins épaisses, siégeant sur les côtés du frein, qu'il suffit d'inciser. Plus rarement l'adhérence est complète; elle rend impossible alors Tallaitement naturel, la langue ne pouvant faire aucun des mouvements nécessaires ni pour la succion ni pour la parole; la déglutition ellemême est très-gênée et l'enfant est exposé à mourir d'asphyxie par le passage des liquides dans le larynx et la trachée. Sermin (de Narbonne), pour prévenir cet accident dans un cas de ce genre, pratiqua avec succès l'opération suivante : après avoir introduit un bâillon entre les molaires afin de tenir la bouche largement ouverte, il releva avec l'index et le médius de la main gauche la petite extrémité de la langue et procéda ensuite à une dissection minutieuse, eu évitant autant que possible de tourner le tranchant du bistouri vers le corps de l'organe.

Au lieu -d'une adhérence simple, uniforme, on rencontre parfois une véritable tumeur sublinguale, comparable à une seconde langue (Faure); mais ce ne sont peut-être là que des variétés de grenouillettes.

Nous terminerons ce qui a trait à Tankyloglosse inférieur en rapportant un exemple remarquable d'ankyloglosse accidentel emprunté à M. Sédillot. A la suite d'une tentative de suicide, le maxillaire inférieur avait été brisé; la paroi inférieure de la bouche avait été traversée par une balle. Le gonflement énorme de la langue rendait la suffocation imminente. M. Sédillot n'y trouva d'autre remède que d'engager la langue au travers de la plaie et de l'y fixer. Des adhérences s'établirent et le malade guérit avec une hernie de la langue au-dessous du menton. Désespéré, il voulait de nouveau se donner la mort On détacha alors les fragments du maxillaire; on disséqua la langue, qui fut remise en place; la plaie du cou fut réunie par quelques points de suture, la consolidation de la mâchoire inférieure s'accomplit et le malade fut ainsi débarrassé de cette difformité.

L^adhérence de la langue aux parties latérales des gencives ou à la face interne des joues {ankyloglosse latéral) est plus souvent accidentelle que congénitale et succède le plus ordinairement à une stomatite ul-

céreuse ou à une glossitc. Parfois la bride cicatricielle existe des deux côtés, mais elle est plus courte d'un côté que de l'autre, ce qui se reconnaît facilement par la déviation de la langue du côté de la bride la plus courte. Quels que soient le nombre et l'étendue de ces brides cicatricielles, qu'elles soient congénitales ou accidentelles, il suffit de passer au-dessous d'elles une sonde cannelée et d'en faire la section avec des ciseaux boutonnés. Cependant, si les brides ont une certaine longueur, il est plus avantageux d'en pratiquer Texcision. Quand ces adhérences ont été divisées et que la langue revient prendre sa place, il est bon, pour hâter la cicatrisation et prévenir la récidive, de suturer la plaie de la langue et celle de la joue.

L'adhérence de la face supérieure (ankyloglosse supérieur) a été si rarement observée, qu'elle mérite à peine d'être mentionnée. Elle consiste en une application exacte de la langue contre le voile du palais auquel elle semble accolée. Les mouvements de succion et de déglutition sont absolument impossibles, et les enfants ne tarderaient pas à mourir, faute de nourriture, si l'on ne corrigeait ce vice de conformation. Il suffit, pour cela, de passer une spatule entre la langue et le voile du palais.

Des opérations qui te pratiquent sur la langue.

Nous avons décrit, chemin faisant, quelques-unes des opérations qui se pratiquent sur la langue. Nous parlerons seulement ici des diverses méthodes d'ablation partielle ou totale de cet organe.

Ces méthodes sont la cautérisation, la ligature, V écrasement linéaire et Vexcision,

Elles sont dites simples ou composées, suivant qu'on attaque directement la langue ou qu'on n'y arrive qu'après avoir fait une opération préliminaire sur les parties molles ou sur le maxillaire inférieur. Nous parlerons d'abord des méthodes simples.

MÉTHODES SIMPLES. — La cautévisation se fiiit par les caustiques solides ou liquides, par le cautère actuel, le galvano-cautère ou le the^ mo-cautèrc.

Les caustiques solides ou liquides sont peu employés pour la laogue; leur application est difficile ; elle n'est pas sans danger et exige de grandes précautions à cause du siège de l'organe et de la propriété vénéneuse de plusieurs d'entre eux. Ils ne seraient indiqués que dans les cas de cancer superficiel. Le cautère actuel est également très-peu employé quand il s'agit de la langue. Le galvano-cautère et le thermocautère peuvent rendre de réels services en permettant de faire plus facilement la section des tissus qu'avec le cautère actuel et en exposant moins que lui au rayonnement calorique. Le thermo-cautère a

ravantage d'être moins coûteux, le galvano-cautère celui de permettre la section des tissus avec l'anse galvanique. Toutefois, la section faite à Taide de ces instruments est lente et ne met pas à Tabri des hémorrhagies.

La ligature était souvent employée autrefois de préférence à l'excision, parce qu'elle est d'une application généralement facile et qu'elle met assez sûrement à l'abri de l'hémorrhagie. Mais elle a l'inconvénient d'être suivie d'un gonflement de la base de la langue qui gène la déglutition et parfois même la respiration, tant parce que l'inflammation se propage à la partie supérieure du larynx que par l'obstacle mécanique qu'il apporte au passage de l'air. En outre, elle expose plus que les autres méthodes à des accidents d'empoisonnement putride.

Elle se fait avec des fils de chanvre ordinaire ou des fils élastiques. Voici comment on la pratique avec des fils résistants de chanvre ou de soie :

S'agit-il d'enlever une tumeur pédiculée? il est facile d'étrangler son pédicule avec un fil ; on pourra même exciser la tumeur dès que cette conslriction sera opérée, afin d'épargner au malade les inconvénients de la putréfaction de la partie qui doit être retranchée. Si la tumeur n'a pas de pédicule, on peut lui en créer un artificiel au moyen de deux épingles passées en croix au-dessous d'elle ; ou bien on pourra la comprendre dans une double ligature. S'il s'agit d'une tumeur occupant la pointe de la langue, on traverse celle-ci sur la ligne médiane, derrière la production morbide, avec une longue aiguille armée d'un fil double, puis on ramène chacun de ces fils sur les côtés et l'on étrangle l'organe dans une double ligature. Enfin, si c'est le corps ou la base de la langue qui est affecté , on doit faire la ligature en masse de l'organe ou comprendre la partie malade dans plusieurs ligatures. Nélaton pratiquait cette dernière opération à l'aide d'une longue aiguille légèrement recourbée et échancrée vers sa pointe. Si l'on veut comprendre, par exemple, la partie libre de la langue entre trois ligatures, voici comment on s'y prend : l'aiguille traverse les tissus de bas en haut; on engage alors un fil dans l'échancrure et, en retirant l'aiguille, l'anse de fil suivant cette dernière, on a deux fils à la partie supérieure de l'organe ei deux également à la partie inférieure, une fois que l'anse a été coupée. On porte sur un côté de la langue un des fils supérieurs et le fil inférieur correspondant et on fait la ligature de la portion comprise entre le bord de l'organe et le point qui a été traversé. Reste donc un fil engagé dans l'ouverture; alors, aune distance égale de cette ouverture et de l'autre bord de la langue, l'aiguille est de nouveau engagée et retirée avec un fil. Un des chefs de celte anse nouvelle, noué avec le fil qui restait dans la première ouverture, sert

à étreindrela portion médiane, et le dernier ûl est lié sur le bord de la langue, comme le premier.

On peut, de cette manière, faire trois, quatre, cinq ligatures, et même davantage au besoin ; de plus, avec cette aiguille, dont la longueur varie suivant les cas, on peut facilement porter la ligatureà une grande profondeur.

Il est un autre procédé, applicable seulement aux tumeurs de la base de la langue, qui consiste à passer par une incision faite à la région sushyoïdienne, entre les muscles génio-hyoïdiens, une grande aiguille courbe qui traverse la langue à la base et sur la ligne médiane ; celte aiguille sort par la bouche; on la replonge de haut en bas par celte dernière issue, en suivant Tun des bords de la langue pour la faire ressortir par la plaie du cou. Une moitié de la langue est alors comprise entre deux fils, et il est facile de l'élreindre.

La ligature élastique se fait avec des fils de caoutchouc. Ces fils ont sur les fils ordinaires l'avantage d'exercer une conipression active pendant les jours qui suivent leur application et même après que la section des tissus est commencée. Les procédés ne diffèrent pas de ceux de la ligature ordinaire.

Pour éviter les dangers d'infection putride auxquels expose la ligature simple des portions de la langue qu'il s'agit de retraocher, M. Chassaignac a imaginé de lier les tissus avec un fil ou une cbalne métallique adaptée à un instrument qu'il nomme écraseur. La ligature faite avec cet instrument permet d'exercer une constriction tellement forte sur les tissus étreints, qu'elle les coupe à la manière d'un instrament tranchant, tout en offrant les avantages des plaies contuses qui exposent moins que celles par instruments tranchants aux hémorrhagies.

La chaîne métallique se passe au moyen d'une aiguille niunied'uD fil ordinaire qui l'entraîne à sa suite, comme nous l'avons indiqué plus haut. Le tissu de la langue, grâce à sa mollesse, se laisse facilement traverser par la chaîne. S'agit-il uniquement de passer le lien sur la ligne médiane ou transversalement par la voie buccale? rien n'est plus simple, et, de la sorte, la moitié antérieure ou la moitié latérale de la langue peut être étreinte avec un seul ou avec deux ligateurs et retranchée en prenant la seule précaution de faire manœuvrer lentement l'instrument pour se mettre plus sûrement à l'abri des hémorrhagies. 11 est un peu plus difficile d'enlever par celte voie la totalité de l'organe ; il faut, dans ce cas, choisir la voie sus-hyoïdienne, comme nous l'avons dit plus haut.

Pour les amputations partielles, au lieu dépasser des fils pour diriger la chaîne de l'écraseur, nous nous contentons souvent d'embrocher la langue au delà des parties à enlever, avec des trocarts à brusque

courbure et à mandrins articulés que nous avons fait construire à cet effet, il y a un grand nombre d'années, par H. Mathieu. La chaîne est portée en arrière de ces instruments, qui servent de point d'appui pour la fixer pendant qu'elle coupe.

Vexcision se pratique de la façon suivante : après avoir attiré la langue en dehors, à Taide d'un crochet ou de pinces de Museux, on enlève, avec le bistouri ou les ciseaux, toute la partie malade. Tantôt on sectionne transversalement derrière la tumeur (procédé de Louis); tantôt on fait deux incisions antéro-postéricures formant un Y à sommet dirigé en arrière et dont les branches. circonscrivent la tumeur; puis, on réunit la surface de section par quelques points de suture (procédé de Boyer). L'excision est une méthode d'une application facile et rapide, mais qui a l'inconvénient d'exposer à des hémorrhagies graves. De tous temps, les chirurgiens ont cherché à les prévenir ouàles arrêter par divers moyens ; les uns ont proposé de cautériser la plaie avec le fer rouge; d'autres, avec Flaubert et Roux, conseillent de pratiquer la ligature préalable de la linguale. Ces divers moyens sont devenus inutiles depuis l'application de l'hémostasie préventive par le pincement des gros vaisseaux, que nous avons, le premier, érigé en méthode générale.

S'agit-il d'une amputation partielle de la langue? deux éponges montées sur deux pinces à arrêt sont préalablement placées entre les joues et l'arcade dentaire, comme nous le faisons toujours dans ces sortes d'opérations, afin d'empêcher le sang de pénétrer dans le larynx. Nous plaçons ensuite transversalement une longue pince hémostatique qui saisit la langue près du bord postérieur de la tumeur; une seconde pince est placée longitudinalement sur la partie médiane de l'organe; enfin une troisième est appliquée sur le plancher buccal (voy. de la Forcipressure^ p. 30, fig. 7, et du Pincement des vaisseaux, p. 42). Ces pinces ainsi disposées permettent d'exciser facilement la tumeur avec les ciseaux ou le bistouri. On enlève ensuite l'une après l'autre ces trois pinces et l'on place successivement des petites pinces hémostatiques sur les différentes branches artérielles qui donnent du sang.

S'agit-il d'enlever les deux tiers ou la totalité de l'organe, nous prenons les pinces les plus fortes pour faire l'hémostasie préventive comme précédemment, et, à mesure que nous excisons, si quelque vaisseau saigne, nous le saisissons immédiatement avec de petites pinces qui sont laissées en place pendant vingt-quatre heures.

Méthodes composées, — Les procédés que nous venons de décrire suffisent habituellement pour amputer la langue en partie ou en totalité toutes les fois qu'il y a indication. Cependant, lorsque la tumeur est maligne, lorsqu'elle s'étend au loin vers la base de la

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langue el surtout lorsqu'elle envjihil le pUnch^r de In ltonch«, U prÉ^tenre des Jircailes dentaires peut rendre diUicUe li* manuel op^ ratoire et empêcher le chirurgien de bien snvoîr »'il n'a pu 1a!s»é m milieu des tissus snins quelques parcelles de lu production morbide. C'est pour rendre, dans ces cas, l'opération plus cotnplfeUi, plu liKsIe et plus avHii(a(;eusc que quelques cliîrurgieni n'ont pan ciùnt de proposer des opérations préliminaires •ij'ant pntir but d'oinnr oh plus lar)ie voie aux inatruments. Ces opérations consUleot 1 incMr les parties molles qni limitent la cavité buccale, à Mcttonner l( maxillaire inlénear. De là, plusieurs procédés que nous bUoi» nçUf ment passer (;n revue.

Procédé de Htrgcr. — Il consiste b fendre largement la Jou* 4tfm» la commissure labiale jusqu'au bord anli^ricur du masséter, poitkpl*tiquer rescision de la tumeur liuftualc.

Procédé df Regnnh'. — Il a surtout pour but de rendre pieu bci« ii li);atiire des artères de la longue ; il coosisle à faire k U réfîon iv hyoïdienne une p^eIni^re incision nntéro-pusiérieure s'élendaDl it bord inférieur du maxillaire inférieur h l'os tryoldc, pur« mut *ecmk Incision parallèle ù la courbe du maxillaire inférieur, le long d« «a bord infi^rieur; it couper ensuite les attaches aotéricnreA des m^t digastrique.mylo-hyoldiens, génio-hyoidtens,géniD-{tloide;imicr«n' de chaque cAté les deux lambeaux triangulaires aJu>i obtraoti ttc> fait, on saisit la langue avec des pinces de Musoux et on l'ium ni bas entre les lèvres de la plaie, puis on excise cuucbva par emcta tumeur et on lie ou on pince les vaisseaux II mesure qu'ib H f «entvut; nn peut au^si, .ivanl de commencer l'excision, lier ni ai la base de la lani^ue.

Uans ces procédés, le chirurgien n'atteint que les partie» moi dans ceux qni suivent, on fait la section ou la résection du mitA inférieur.

Procédé de Rmix. — Ce chirurgien met à nu la face aol^riotr* i maxillaire par une incision verticale depuis le milieu de la lèvRi^ / rietire jusqu'à deux centimètres au-<lessous du bord inférieur*'*^ [ Puis il divise l'os verticalement, h l'aide d'une scie à chaîne pasrir"^ 1 Hérc son bord inférieur, au niveau de t une deii deux inciiiiB dianes, préalablement arrachée. Ceci fuit, il écarie les deux nHi" maxillaire et procède à l'excision de la tumeur. Mais, nprès «*#■ ration, Koux se contentait de rapprocher les deux fragments**!^* de les maintenir uniquement par la suture des parties mo»».U«* sultait un défaut de consolidation qui rendait In mastiatMoii sibie. C'est pour remédier à cet inconvénient que M. SMillal m le procédé suivant.

Procédé dtSéditlot. — Ce chirurgien, au lieu de diviser «rtwalc**

le maxillaire, fait deux incisions obliques^ dont Tune part du bord supérieur de l'os, l'autre du bord inférieur, et qui se rencontrent toutes deux, à angle aigu, vers le milieu de la hauteur de l'os en Tormant un -< renversé sur le côté. La consolidation, dans ce cas, s'obtient par le simple rapprochement des deux moitiés de l'os.

Procédé de Billroth. — Il repose sur la résection temporaire du maxillaire inférieur. Il fut employé, pour la première fois, dans un cas de cancer de la langue récidivé occupant le plancher buccal et s'étendant jusque derrière l'angle gauche de la mâchoire. Voici en quoi il consiste :

Une première incision part du point de la lèvre inférieure correspondant à la canine inférieure droite et descend verticalement au-dessous du bord inférieur du maxillaire ; une deuxième, partie du même point et dirigée de droite à gauche, passe horizontalement audessous du bord libre de la lèvre et gagne l'angle de la mâchoire. Arrivée là, elle descend verticalement en bas. Le lambeau de parties molles ainsi circonscrit est laissé en contact avec le maxillaire. On arrache alors la canine droite et l'avant-demière molaire gauche, de façon à faire, dans les deux points correspondants, la section verticale de l'os. On détache les parties molles qui adhèrent à la face interne du maxillaire et l'on rabat cet os en dehors avec le lambeau situé sur sa face externe. Une fois les parties malades enlevées, ce lambeau est remis en place, de façon que les surfaces de section du maxillaire se correspondent exactement. Billroth plaça un fil de platine en arrière et rapprocha les fragments en avant à l'aide d'un fil métallique fixé aux dents. Mais ce procédé a l'inconvénient de favoriser l'abaissement du lambeau médian, qui se trouve entraîné par les muscles sus-hyoïdiens. Aussi le chirurgien fut-il obligé, au bout d'un mois, de combattre cette l&cheuse tendance par la suture osseuse.

Quel que soit le procédé mis en usage pour pratiquer l'amputation de la langue^ les suites sont habituellement favorables, surtout si l'on a soin de combattre la tendance aux phlegmons et aux hémorrhagies. Le phlegmon apparaît généralement dans les premiers jours et tend à se limiter au plancher de la bouche. Si les pansements sont faits avec des liquides favorables, tels que l'eau rougie ou légèrement alcoolisée, si on applique, au besoin, quelques cataplasmes émoUients dans la région sous-maxillaire, si le repos absolu de la région opérée est bien observé, l'inflammation se termine le plus souvent par résolution.

Quel que soit le procédé opératoire que l'on emploie, il faut se défier des hémorrhagies qui peuvent survenir dans les premiers jours. La ligature, qui coupe trop facilement ces tissus, l'excision par le cautère rougi> l'écrasement linéaire, qui constituent de véritables progrès, sont

loin cependant de metlre sûrement à Tabri des bémorrhagîes. Mais, si auprès du malade on place un aide capable d'appliquer des pinces hémostatiques sur les orifices des vaisseaux saignants, tout danger est facile à éviter.

ARTICLE IX

Nous étudierons successivement les inflammations, les affections syphilitiques et tuberculeuses puis les tumeurs.

Inflammation! .

Les inflammations du plancher de la bouche ont généralement poar siège la muqueuse, le tissu cellulaire ou les glandes salivaires de la région.

L'inflammation de la muqueuse est habituellement produite par les mêmes causes que celle de la muqueuse buccale. Celle du tisso cellulaire est rarement spontanée, elle succède le plus souvent au traumatisme, aux inflammations des organes voisins. L'inflammation des glandes salivaires est encore plus rare ; on ne J'observe guère qu'à la suite de la production de concrétions calcaires dans leurs canaux excréteurs ou par propagation d*une stomatite^ d*an phlegmon ou d'une adénite de voisinage.

Il est habituellement facile de difl'érencier ces diverses sortes dlnflammations lorsqu'elles sont simples; il n'en est pas de même lorsque l'inflammation participe à celle des organes voisins : généralement alors elle passe inaperçue, l'attention du chirurgien se trouvant plus spécialement appelée vers ces organes.

Lorsqu'il y a de la suppuration, si elle est peu aiguë et limitée à la région, les symptômes locaux offrent peu d'intensité. Quand, au contraire, la suppuration suit une marche aigué à travers le tissa cellulaire, elle peut s'étendre vers la région maxillaire et même vers la base de la langue, jusqu'à l'épiglotte, et nécessiter une intervention active.

Lorsque l'inflammation de la glande sublinguale est due à la présence d'un corps étranger ou d'un petit calcul, il en résulte une tumeur particulière, à laquelle on donne le nom de grenouillette ; nous en parlerons plus loin (voy. ce mot).

L'inflammation simple a beaucoup de tendance à se terminer p«f résolution, surtout si le traitement médical est bien dirigé. Lorsqu'elle

est complexe et frappe à la fois le tissu cellulaire et les glandes sali^ vaires de la région, il faut agir énergiquement pour combattre la suppuration^ si on n'a pu la prévenir, et donner de bonne heure issue au pus, soit par la bouche, soit du côté de la peau, pour empêcher Tinfiltration phlegmoneuse des régions voisines.

Affeotiont typhilitiqaei et tabereiileaf««.

Les gommes du plancher de la bouche siègent ordinairement dans le tissu cellulaire sous-muqucux. Elles sont rares ; elles donnent lieu à une tuméfaction livide, œdémateuse caractéristique, et produisent les mêmes troubles que le phlegmon subaigu. Pendant le cours de leur évolution elles s'ulcèrent sur un ou plusieurs points. Le fond grisâtre de CCS ulcérations, leurs bords taillés à pic simulent un de ces cancers à forme épithéliale qu'on rencontre si fréquemment dans la région. Nous avons vu des cas de ce genre dans lesquels il fallut recourir au traitement antisyphilitique pour assurer le diagnostic (voy. tome I**^ de nos Cliniques chirurgicales).

Il n'est pas rare de trouver sur le plancher de la bouche des ulcéra-tions tuberculeuses^ comme celles qu'on rencontre sur la muqueuse linguale. Au bout d'un certain temps elles s'étendent aux moqueuses voisines. Elles sont facilement reconnaissables aux caractères que nous avons décrits en parlant de celles de la langue et exigent le niême traitement.

Tumeur t.

Les tumeurs sont généralement celles qu'on rencontre dans les muqueuses, dans le tissu cellulaire et dans les glandes. Pour la muqueuse ce sont les papillomes et les épithéliomes ; pour le tissu cellulaire et les vaisseaux, les lipomes, les kystes séreux ou hydatiques^ les hématomes et les tumeurs érectiles ; pour les glandes salivaires, les kysteSy les hypertrophies^ les enchondromes et les cancers.

Les papillomes se comportent comme sur les autres points de la muqueuse buccale (voy. Tumeurs de la langue et tome P' des Cliniques de V hôpital Saint-Louis^ p. 10).

lien est de même des épithéliomes; cependant il esta remarquer qu'en s'étendant ils se propagent assez rapidement aux gencives et au maxillaire inférieur. Voilà pourquoi il importe de les enlever de bonne heure, aussi largement que possible. Tant qu'ils n'ont pas envahi les ganglions, ils sont opérables avec quelques chances de succès pourvu qu'on ait soin de pratiquer largement la résection du bord alvéolaire et du corps du maxillaire toutes les fois que ces os se trouvent envahis.

La plupart des autres tumeurs ont élé décrites sous le nom impropre de grenouilleUes,

L'origine de ce nom est diversement interprétée par les auteurs : les uns prétendent qu'il vient de ce qu*on a trouvé quelque ressemblance entre cette affection et les goitres aériens de la grenouille; d'autres de ce que le malade, lorsqu'il parle, imite le croassement de cet animal. D'autres admettent aussi, avec Blasius, que ce nom leur a été donné par analogie à celui des veines ranines ainsi nommées parce qu'elles occupent, comme la grenouille, un endroit profond et humide. Enfin, Giraldès croit que la grenouillelte doit son nom à ce que la membrane qui la recouvre, sillonnée par des veines dilatées, rappelle la peau des grenouilles. Quoi qu'il en soit, le nom de greoouillette était autrefois exclusivement réservé aux kystes salivaires du plancher de la bouche. De nos jours, quelques ctiirurgiens ont également donné ce nom à la plupart des autres tumeurs de la région. Pour éviter la confusion, ils ont dû ajouter au nom de grenouillelte une exprcssipn indiquant sa nalure kystique^ érectile ou lipomaieuse. Suivant nous, ce sont là. des expressions impropres que nous ne voyons aucune raison de conserver dans la science ; nous décrirons donc successivement, au plancher de la bouche les kystes^ les tumeun éreciiles, les lipomes, et nous terminerons par les maladies des glandes et des canaux salivaires.

Kystes. — Il faut distinguer les kystes en congénitaux, dermoîdes, séreux y hydatiques et sanguins.

Les kystes congénitaux, qui sont fréquents dans les régions voisines du cou, sont rares au plancher de la bouche. Cependant Hawkins, Denonvilliers, Richet en citent des exemples. Presque toujours ils sont volumineux, lorsqu'on est appelé à les observer dans les premiers mois de la naissance, et ils ne sont pas limités à la légion qui nous occupe. Chez le malade observé par Hawkins, la tumeur quiélait lisse, globuleuse, et formait sous la muqueuse buccale deux kystes brunâtres, refoulait en haut la langue, en bas les parties sous-jacentes au menton jusqu'au cartilage cricoïde et s'étendait latéralement jusqu'à l'apophyse masloïde.

Quand ces kystes sont volumineux, nous préférons les ponctions répétées, chez les très-jeunes enfants, aux ponctions suivies d*injections iodées, aux incisions, aux excisions et surtout aux extirpations, en raison des phlegmons qui pourraient succéder à ces dernières méthodes et surpasser les forces des petits malades.

Les kystes séreux existent-ils en dehors des glandes salivaires et peuvent-ils se développer dans le tissu cellulaire, comme Dupujiren et Breschct en citent des exemples, ou dans la bourse séreuse de Fleischmann, comme le prétendent quelques chirurgiens? No«^

sommes disposé à l'admettre, bien que nous n'ayons pas eu Toccasion de le constater anatomiquement. Les mouvements incessants de la langue, dans les divers actes qu'elle remplit, doivent faciliter la production de ces kystes. Ceux que nous avons observés dans cette couche et que nous avons cru devoir différencier des kystes salivaires s'en distinguent par leur position plus superficielle, leur contenu plus transparent, moins visqueux, la minceur de leurs parois, leur extrême facilité à se rompre, leur tendance moindre à la récidive à la suite de leur ouverture spontanée ou de la ponction. Dans tous les cas, ceux qui ne siégeaient pas dans la bourse de Fleischmann offraient surtout les caractères dont nous venons de parler. Ils étaient presque toujours bilatéraux avec peu de tendance à envoyer un prolongement vers le frein de la langue ou du côté opposé. C'est plutôt avec les kystes développés dans les petites glandes salivaires sous-muqueuses ou dans les acini les plus superficiels de la glande sublinguale qu'avec ceux développés dans le canal de Warthon qu'ils pourraient être confondus.

La ponction simple sufût quelquefois pour obtenir leur guérison, , mais il vaut mieux, pour éviter la récidive, la faire suivre d'une injection légèrement alcoolisée, ou mieux encore passer un tube à drainage comme nous l'indiquerons plus loin en parlant du traitement des kysles salivaires.

Les kystes dermoides étaient à peine mentionnés, en 1862, lorsque Denonvilliers opéra, dans son service à l'hôpital Saint-Louis, une malade que nous lui avions présentée. M. Landeta, alors interne, assistait à l'opération et fit de ce cas le sujet de sa thèse inaugurale. Il réunit en même temps toutes les observations de ce genre qu'il put rencontrer. Depuis lors M. Paquet a publié sur le même sujet un travail dans les Archives de médecine (1867), ce qui porte à une vingtaine le nombre d'observations recueillies par ces auteurs. La structure de ces kystes est analogue à celle des kystes dermoïdes en général; leur tunique externe est épaisse de 1 millimètre, blanche, résistante et fibreuse, séparée par une couche lamineuse assez lâche de la tunique interne qui est légèrement lisse, peu vasculaire, adhérente à des poils peu développés, munis de leur follicule et tapissée par un épithélium pavimenteux à couches stratifiées. Leur contenu est jaunâtre, d'aspect graisseux. La matière qui le constitue est formée : 1° de cellules épithéliales pavimenleuses contenant ou non des noyaux, avec ou sans infiltration graisseuse; â*" de granulations jaunes libres et de corpuscules granuleux.

Les signes physiques et les troubles fonctionnels offrent avec ceux des kystes séreux beaucoup d'analogies ; cependant ils diffèrent de ces kystes et des kystes salivaires par leur plus grande fréquence chez

l'homme que chez la femme, par leur début qui remonte aux premières années de la vie, par leur siège qui correspond habituellement à la ligne médiane, parleur marche lente, leur indolence, leur aspect jaunâtre, ocreux, et leur défaut de transparence. Enfîn, dans le cas que nous avons observé, il y avait une déformation des arcades alvéolaires et des dents, qui n'existe pas habituellement dans les kystes salivai res.

Le traitement le plus favorable et qui expose le moins à la récidive et aux inflammations de voisinage est l'extirpation

Les kystes hydatiques du plancher de la bouche sont rares. M. Maurice Laugier en a recueilli un exemple dans le service de M. Gosseiio. Il s'agissait d'un homme de soixante et un ans, qui comroeoça par présenter une petite saillie dans la moilié gauche du plancher bnccaU saillie qui ne tarda pas à augmenter de volume et à devenir assez gênante pour que cet homme réclamât les secours de la chirurgie. Cette tumeur fut ouverte, et il en sortit une grande quantité de pas, dans lequel se trouva une membrane blanchâtre. Cette membrane, qui était une poche du volume d'une noix, à parois tremblotantes, ressemblant à de l'albumine coagulée, offrait au microscope tous les caractères d'une hydatide; elle était constituée par du tissu amorphe transparent, régulièrement stratifié. Le liquide présentait tous les caractères d'un pus graisseux et blanchâtre (granulations graisseuses, cristaux d^hématoïdine, de cholestérine, crochets d'échinocoques, échinocoques entiers).

Les symptômes sont les mêmes que ceux des autres kystes. La membrane d'enveloppe étant plus dure, plus résistante, plus épaisse, la fluctuation est plus profonde. La tumeur dont nous venons déparier donnait en outre lieu à un frémissement particulier. Enfin, la poDClion exploratrice, en cas de doute, permettrait de distinguer facilement cette variété de kyste de celles que nous avons précédemment décrites.

Comme le traitement est le même que celui des kystes salivaire^ nous décrirons le manuel opératoire en parlant de ces derniers qui sont les plus communs dans la région.

Les tumeurs érecttles duplancher delà bouche, qui simulent également des grenouillettes, sont congénitales et sans cause connue. Elles sont constituées par dos veines de la région devenues variqueuses qui tantôt sont simplement dilatées, soit dans leur totalité, soit d'un seul côté, tantôt sont oblitérées dans certains points et distendues daosles portions restées libres, tantôt enfln s'ulcèrent ou se rompent en donoant lieu à un épanchement de sang dans les tissus. Ces vaisseaux disteQdo> adhèrent les uns aux autres et communiquent entre eux par plusieurs orilices contenant ou non dans leurs intervalles un ou plusieurs kystes

remplis de sérosité sanguinolente ou de concrétions fibrineuses. C'est ce qui eut lieu chez une malade opérée par Nélaton en 1854. La tumeur, située à gauche entre la paroi de la langue et la mâchoire, formait sur le plancher de la bouche plusieurs bosselures manifeste* ment veineuses, sauf l'une d'entre elles molle, fluctuante, plus transparente que les autres et qui avait fait croire à une grenouillette coïncidant avec une tumeur érectilc. Une ponction donna lieu à une hémorihagie difOcile à arrêter, à une phlébite suppurée et à une infection purulente mortelle. M. Dolbeau, qui présenta cette pièce à la Société anatomique, voulut donner à ces tumeurs le nom de grenoutllettes sanguines. Depuis lors quelques observations semblables ont été publiées. 11 sulHt d'être prévenu de leur existence pour ne pas les confondre avec d'autres tumeurs de la région.

Les lipomes se rencontrent très-rarement sur le plancher de la bouche, à peine pourrait-on en réunir quelques exemples. Leur aspect et leur structure sont les mêmes que dans les autres régions. Dans un cas de Dupuytren, la tumeur était bilobée et la portion buccale était beaucoup moins développée que la portion cervicale. Ils forment des tumeurs molles, bosselées, jaunâtres, indolentes, et donnent lieu à une fausse flucluation. Leur marche est très-lente. L'extirpation est le seul mode de traitement qui convienne à ces tumeurs.

ARTICLE X

Mous décrirons successivement les lésions traumatiques, les inflammations^ les tumeurs^ les afft étions syphilitiques et les 'perforations; puis nous parlerons, en terminant, de la palatoplastie.

Létîoni traumaUque*.

Les lésions traumatiques de la voûte palatine portent i^ur hi fibromuqueuse seule, ou intéressent en même temps le squelette sousjacent.

Les plaies et les contusions de la fibro-muqueuse ont peu de gravi té ; elles n'exigent aucun traitement particulier.

Les blessures du squelelte osseux du palais varient depuis les fractures et perforations simples jusqu'aux grandes destructions produites par les projectiles de guerre.

Nous avons déjà parlé des fractures du maxillaire supérieur, nous n'y reviendrons pas. Celles des os palatins ne méritent pas de nous

arrêter. Nous nous contenterons donc de rappeler que ces fractures et ces perforations se produisent habituellement chez des individus qui tombent sur la face en tenant dans la bouche un corps rigide quelconque, une canne, une pipe, une tige de métal, etc. Si l'impulsion donnée au corps vulnérant est plus violente, celui-ci, après avoir pénétré dans les fosses nasales, peut entrer dans le crâne. Cette complication s'observe fréquemment lorsqu'il s'agit de projectiles lancés volontairement ou involontairement par les armes à feu. Nous avons suffisamment insisté, au début de ce chapitre, sur cet ordre de lésions pour n'y pas revenir ici (voy. Plaies de la bouche par arme$ à feu, p. 473).

Inflamwiatîom.

Les inflammations de la muqueuse palatine donnent lieu aux mêmes considérations que celles des autres parties de la muqueuse buccale.

Celles qui portent sur le squelette de la voûte palatine sont rarement de cause traumatique; plus souvent elles sont produites par la scrofule ou la syphilis. Il est fréquent de les voir succéder par propagation aune périostitealvéolo-dentaire ou nasale.

Quoi qu'il en soit, l'ostéo-périoslite s'annonce à la voûte paJatine par une douleur, une tuméfaction, une rougeur plus ou moins diffuses. Lorsqu'elle est d'origine scrofule use, elle débute sur un point quelconque de la voûte, tandis que celle de cause syphilitique sunient plus souvent auprès de la ligne médiane, et celle qui est consécutive à Tosléo-périostite alvéolo-dentaire au voisinage de l'arcade. La suppuration ne tarde pas à apparaître; le pus se fait jour à Textétérieur, soit spontanément, soit par les soins du chirurgien, et il est aisé de constater à l'aide du stylet que l'os sous-jacentest dénudé dans une certaine étendue.

Lorsque la maladie est d'origine traumatique ou consécutive à une affection alvéolo-dentaire, elle guérit spontanément et sans laisser de traces. Au contraire, lorsqu'elle est d'origine scrofuleuse ou syphilitique, elle se termine habituellement par carie ou nécrose. L'ouverture palatine reste alors fistuleuse, une [jortion de l'os nécrosé s'élimine par la bouche ou par la narine, et, pour peu que la perte de substance soit considérable, elle laisse une perforation permanente.

Au début, il convientde prescrire des gargarismes émollients et aromatiques; quand un abcès existe, il faut l'ouvrir aussitôt que possible, et s'il reste une perforation, dès que la maladie qui lui a donné naissance est complètement guérie, il faut la combler par l'un des moyens que nous indiquerons plus loin (voy. Palaloplastie).

Tumeuri.

On trouve à'ia voûte des tumeurs qui y prennent primitivement naissance. D'autres y apparaissent après avoir débuté dans le voile du palais, les gencives, les fosses nasales, les sinus ou le maxillaire supérieur. Nous ne décrirons ici que les premières, les autres ayant été séparément décrites.

Les tumeurs primitives de la voûte palatine sont des gommes et des exostoses syphilitiques. Plus rarement, on y rencontre des tumeurs erectiles, des onévrt/smes, des kystes, des adénomes, des fibromes, des myxomes et des cancers.

Les gommes et ]qs exostoses syphilitiques seront décrites plus loin.

Les tumeurs érecttlcs sont rares. M. Fano, dans sa thèse de concours, n*a pu en réunir que huit observations. Elles sont arrondies, molles, non fluctuantes; leur surface est sillonnée par des veines dilatées. On les a vues acquérir un volume considérable et remplir toute la cavité buccale. Le traitement consiste à les inciser largement et ensuite aies cautériser avec le fer rouge ou le thermo-cautère.

Nous ne connaissons que deux exemples d'anévrysmes des artères palatines postérieures, l'un dû à Teirling, Tautre à Gross. Ils formaient des tumeurs molles, sphériques, rénitentes, pulsatilos, réductibles et animées de mouvements d'expansion. La tunieur de Gross avait le volume d'un pois, occupait la palatine droite et avait été causée par un coup de couteau. Le chirurgien ouvrit le sac et lia les deux bouts de l'artère. La tumeur de Teirling occupait également la palatine postérieure droite. La guérison fut obtenue par la cautérisation au fer rouge.

On cite un seul exemple do kyste sous-muqueux à la voûte palatine : il appartient à Saucerotte (de Lunéville). Il avait le volume d'un demiœuf de pigeon et contenait une sérosité jaunâtre. La guérison fut obtenue par la ponction suivie d'une injection iodée.

Les kystes osseux sont plus fréquents. Ils forment des tumeurs h surface unie, régulière, et sont facilement reconnaissables à la sensation de parchemin qu'ils donnent sous la pression du doigt. Le traitement consiste à les ouvrir largement, à ruginer la membrane interne et à la cautériser.

Les adénomes qui, comme nous le verrons, sont fréquents au voile, sont rares à la voûte du palais. On en connaît un seul exemple vu par Letenneur (de Nantes), et publié par M. Python dans sa thèse inaugurale. La tumeur^ qui remontait à quatorze ans, était arrondie, occupait tout le côté droit de la voûte palatine, semblait se confondre en avant avec les gencives qui cependant n'étaient pas envahies ; en arrière elle dépassait la voûte osseuse; en dedans elle recouvrait la

ligne médiane et empiétait sur le côté gauche. Elle était unie, lisse, sans bosselures, et la muqueuse qui la recouvrait était blanchâtre. Au loucher elle était dure, non fluctuante, sans élasticité, complètement indolente. Elle fut énucléée facilement à l'aide d*une double incision circonscrivant un lambeau elliptique. Au microscope, elle présentaitles caractères des adénomes du voile que nous décrirons plus loin.

Les fibromes sont très-rares à la voûte palatine. Elie Politis et M. Panas en ont rapporté chacun un exemple.

Affeoiioiif fyphîHiiqiief.

Les accidents syphilitiques que Ton rencontre à la voûte palatine sont des plaques muqueuses, des gommes, des ostéo-périostites et des exostoses.

Les plaques muqueuses, qui sont les plus fréquentes, se comportent comme sur les autres points de la cavité buccale.

Les ostéO'périostites ont été décrites plus haut; nous parlerons donc seulement des gommes et des exostoses.

Gommes, — Il n'est pas rare de voir, à la période tertiaire de la syphilis, apparaître à la voûle palatine, sur la ligne médiane, plus rarement sur un des côtés, une tumeur molle, arrondie, indolente môme à la pression, et paraissant adhérente aux parties sous-jacentes à la muqueuse, qui gène la mastication, acquiert peu à peu le volume d'uno noisette ou d'une noix. Cette tumeur offre tous les caractères des gommes et finit par s'ulcérer. Cette ulcération, qui marque une seconde période, est habituellement précédée d'un peu de rougeur; elle commence par une solution de continuité étroite qui laisse échapper de la sérosité sanguinolente, plus rarement un peu de pus, et ensuite une matière gommeusc, grisâtre, mollasse. L'ulcération s'étend peu à peu, la partie mortifiée qu'elle contient s'élimine par fragments qui sortent par la bouche ou qui sont déglutis avec les aliments. Klle est indolente, sauf au moment de la mastication, où le passage des aliments donne lieu à quelques souffrances. A ceiit période, il devient facile, à l'aide du stylet, de sentir l'os sous-jacent dénudé sur une certaine étendue, et de voir se former, dans l'espace de quelques mois, deux ou trois séquestres provenant de la voûle palatine seule ou en môme temps de celte dernière et de la cloison nasale. Dès lors, on découvre entre la bouche et les fosses nasales une communication, et l'on voit apparaître le nasonnement de la voix et le passage des aliments liquides de la bouche dans la cavité nasale.

Après deux, trois ou quatre mois au plus, commence la troisième période, ou période dite de réparation. Si la perle de substance a été peu considérable et n'a pas dépassé l'étendue d'une pièce de 20cen-

times, roblitération se fait complètement. Si elle est plus étendue, la muqueuse se cicatrise sur tout son pourtour, et il reste une perforation permanente de largeur variable.

Malgré les caractères que présentent ces tumeurs gommeuses et qui sont communs à celles que l'on observe dans d'autres points du squelette à la période tertiaire de la syphilis, on ne peut méconnaître qu'elles offrent une cerlaine analogie avec l'ostéite ou l'ostéo-périostite primitive ou par propagation, dont nous avons donné plus haut la

description en parlant de la voûte et du plancher des fosses nasales. Surtout chez les sujets scrofuleux, la marche et la terminaison sont les mêmes à une certaine période ; toutefois le traitement antisyphilitique permet seul de bien démontrer la nature delà cause productrice de la maladie. C'est plutôt à la période de début, alors qu'un traitement médical approprié a seul suffi pour enrayer l'affection, et qu'il a été plus aisé de tenir compte de l'état de la muqueuse et du squelette, qu'on a pu, analysant les symptômes, supposer qu'il s'agissait uniquement d'une gomme et non d'une ostéite.

Au point de vue de la nature, le traitement est le môme, quelle que soit la couche primitivement envahie par la syphilis. Gomme traitement chirurgical, il importe, à la période d'ulcération et de nécrose, de faciliter Técoulement du pus et de l'empêcher de séjourner dans le périoste buccal ou nasal : c'est dans ce but qu'il convient de pousser par la bouche ou par les narines des injections d'eau pure ou additionnée de liquides antiseptiques, de toucher les bords de l'ulcération avec le crayon de nitrate d'argent, et d'extraire de bonne heure les séquestres quand ils sont mobiles. 11 faut bien se garder de faire porter un obturateur ou de pratiquer la palatoplastie avant que le malade soit complètement guéri.

Exostoses, — Les exostoses de la voûte offrent ce caractère particulier qu'elles se développent presque toujours sur la ligne médiane en formant sur les deux maxillaires une saillie antéro-postérieure. Ghassaignac, qui a tenu compte de cette particularité, lui a donné, pour ce motif, le nom d'exostose médio-palatine. Bien que ces exostoses se rencontrent quelquefois chez des personnes non syphilitiques, il n'en est pas moins vrai qu'elles constituent un excellent indice du début de la période tertiaire. La forme, la coloration blanchâtre, la dureté, l'indolence de ces exostoses, permettent aisément d'en faire le diagnostic. Le traitement antisyphilitique longtemps continué permet d'ailleurs, en l'absence d'antécédents, de démontrer si elles se lient uniquement à un vice de conformation ou si, au contraire, elles sont susceptibles de disparaître sous l'influence du mercure et de Tiodure de potassium.

Division osseuse oongénitale avec intégrité de la i»ac[iieu«e.

Plusieurs auteurs, MM. Trélat, Langenbeck, RoUenslein entre autres, ont rapporté des exeniples de fente congénitale de la partie osseuse du palais avec intégrité de la muqueuse correspondante. Cette affection, quoique rare, mérite de fixer l'attention du chirurgien; elle se traduit, en effet, par du nasonnemcnt de la voix et de la difficulté dans la prononciation, comme dans les cas où la fibro-umqueuse est comprise dans la fissure. Si Ton examine avec soin la région palatine, on ne constate à la vue aucune lésion appréciable ; mais au toucher il est facile de sentir sur la ligne médiane, en arrière, une échancrure parfois assez considérable pour que le palais, au lieu de 6 centimètres, n'en mesure plus que 4.

Le traitement consiste à remédier aux troubles de la phonation par des appareils prothétiques.

Perforations.

On donne le nom de perforations de la voûte palatine à des ouvertures anormales, devenues permanentes, qui établissent une communication congénitale ou accidentelle entre les cavités buccale et nasale.

Lq% perforations congénitales coïncident le plus souvent aveclebecde-iièvre, que nous avons étudié plus haut. Nous nous sommes suffisamment étendu, à cette occasion, sur les causes productrices de ce vice de conformation pour n'y pas revenir (voy. p. 486). Nous rappellerons seulement que la perforation est en forme de tissure, qu'elle est unilatérale, bilatérale ou médiane, qu'elle occupe une partie seulement ou la totalité de la voûte, et qu'elle est souvent compliquée d'une division partielle ou totale du voile du palais.

Les perforations accidentelles diffèrent suivant qu'elles sont de cause traumatique, comme on l'observe à la suite de coups de feu, de certaines opérations, telles que la résection du maxillaire supérieur, l'ablation d'une tumeur palatine ou d'un polype naso-pharyngien par la méthode deNélaton, ou de cause spontanée, comme celles qui surviennent pendant le développement d'une tumeur du sinus maxillaire, des fosses n \saies, de la voûte elle-même, ou bien à la suite d'une nécrose syphilitique ou scrofulcu^e. Nous avons dit que de toutes ces causes la syphilis était la plus fréquente.

Ces perforations accidentelles occupent indifféremment les parties latérales ou la li^ne médiane, sauf pourtant lorsqu'elles sont provoquées par le chirurgien, ou bien quand elles sont d'origine syphilitique. Nous avons vu, en effet, pour ce dernier cas, qu'elles occupent habi-

tiiellomont la portion de la voûte qui répond aux apophyses palatines, soit sur le milieu, soit sur les côtés. Quand elles sont spontanées, elles ont une forme ovalaire, elliptique ou circulaire, tandis que les traumatiques sont plus irrégulières; il en est qui présentent la forme d'un entonnoir dont l'orifice étroit serait du côté des fosses nasales et l'orifice évasé du côté de la bouche. Leurs bords sont généralement amincis, adhèrent aux os ; dans certains cas de carie ou de nécrose, ils apparaissent, au contraire, décollés et recouverts de fongosilés saignantes.

Quelle que soit leur origine, les perforations de la voûte entraînent certains troubles fonctionnels qui varient suivant retendue de la lésion. Chez le nouveau-né, la succion est impossible, ce qui est une cause de dépérissement. La déglutition s'accompagne du passage des boissons dans les fosses nasales , plus tard on constate que la voix est nasonnée, que la prononciation de certaines lettres est difficile, que l'olfaction est troublée. Ajoutons que l'action de souffler est devenue impossible, ce qui empêche l'exercice de certaines professions. Enfin, celte affection s'accompagne souvent d'un coryza chronique qui a pour effet le passage constant de mucosités nasales dans la bouche et, par suite, une trèsgrande fétidité de l'haleine. Ces troubles sont plus ou moins accusés, suivant l'importance de la perforation; quelques-uns d'entre eux peuvent être corrigés par l'habitude, mais il en est, tels que le nasonnemenl de la voix et le reflux des liquides parle nez, qui ne peuvent être corrigés que par la prothèse ou l'anaplastie.

Quelques malades se contentent d'appliquer eux-mêmes un morceau d'épongé, de liège, de bois, de mie de pain, de cire, de caoutchouc ou de papier mâché, qu'ils adaptent exactement à l'étendue et à la forme de la perforation. Ces moyens, si simples qu'ils soient, rendent des services ; mais ils ne sont ap[)licables que dans les cas de perforations étroites, et ne peuvent remplacer les obturateurs proprement dits. Ces obturateurs, dont il existe de nombreux modèles, sont construits en or, en argent ou en caoutchouc vulcanisé. Ils ont reçu des noms différents, suivant leur mode de construction. L'obturateur à ailes, de Fauchard, consiste en une plaque concave munie à sa face supérieure d'une lige sur laquelle s'articulent deux ailes mobiles pouvant être relevées ou abaissées au moyen d'une vis de rappel ; on l'introduit les ailes redressées, puis, une fois en place, les ailes sont rabattues de façon que le palais soit saisi entre elles et la plaque. L'obturateur à verroux se compose d'une plaque semblable, présentant à la face supérieure deux verroux qu'on fait glisser en avant et en arrière au-dessus de la perforation^ une fois que l'appareil est mis en place ; l'obturateur à chapeau, de M. Sédillot, est une plaque surmontée d'un cylindre creux qui s'engage exactement dans la perfora-

tion. Cette plaque est maintenue par des flis métalliques fixés aux dents voisines. L'obturateur à plaque est formé d'une plaque palatine, soutenue par des tiges métalliques prenant un point d'appui sur les dents voisines. Les obturateurs en caoutchouc vulcanisé ont la forme d'un double boulon de chemise et se composent d'une plaque supérieure ou nasale et d'une plaque inférieure ou palatine plus large que la précédente, reliées entre elles par une tige en caoulchouc de la dimension du trajet fistuleux.

Tous ces obturateurs sont utiles ; toutefois ils ne sont pas sans inconvénients, ni même sans dangers : les obturateurs à chapeau ou à verroux entretiennent et dilatent la perforation ; les obturateurs à plaques ébranlent les dents auxquelles ils sont fixés; on en a vu de petits et mal fixés, tomber dans l'œsophage ou le larynx et déterminer des accidents graves. Telles sont les raisons qui ont porté les chirurgiens à remédier à cette affection par une obturation anaplastique.

Lorsque la perforation est congénitale et qu'elle est compliquée de division du voile, quelques chirurgiens se contentent de la staphjlorrhaphie, prétendant que la suture du palais suffira pour amener le rapprochement graduel des os écartés. Cette opinion est évidemment entachée d'exagération, car, s'il est vrai que chez les malades atteints de bec-de-lièvre complet ou labio-palatin la réunion par suture des lèvres et du voile du palais empêche la fente osseuse de s'élargir, elle ne peut suffire à la faire complètement disparaître. Il faut donc combler ces perforations congénitales comme les perforations accidendelles, à Taide de fanaplastie. Nous pensons, en effet, que la simple cautérisation d'une perforation, si petite qu'elle soit, ne peut être efficace pour combler la perte de substance que si l'on détache, comme Va proposé Baizeau, la fibro-muqueuse dans une certaine étendue. L'anaplaslie comprend plusieurs procédés que nous allons décrire sous le nom û'uranoplastie.

Uranoplaiiie.

Les procédés d'uranoplastie ou de palaloplastie sont basés sur les mémos principes que pour les autres régions. Parmi les chirurgiens, les uns se contentent d'aviver les bords de l'ouverture, de décoller U fibro-muqueuse, de la faire glisser et de la suturer suivant la méthode française. Les autres, pour faciliter le glissement de la fibro-msqueuse, l'ont des débridements à distance de l'ouverture. D'autres tailleîit de véritables lambeaux fibro-muqueux ou ostéo-fibro-moqueux, qu'ils disposent en double pont et qu'ils déplacent laté^al^ ment. D'autres cntin taillent des lambeaux qu'ils renversent versToo-

verlure qu'il s'agit de combler. Nous dirons quelques mots de ces divers procédés.

Lorsqu'on a recours à la méthode française, on se contente d'aviver la fibro-muqueuse qui entoure la perforation, d'en disséquer les bords entre l'os et le périoste, et de les suturer. Ce procédé, employé par Roux et par Sédillot, n'est applicable qu'aux perforations très-étroites. Pour mieux affronter les bords avivés de l'ouverture, il est bon de leur donner une forme elliptique, en faisant une perte de substance en V en avant et en arrière pendant l'avivement Langenbeck a môme proposé, avec juste raison, de faire de chaque côté, à la distance voulue de l'orifice avivé, des incisions parallèles qui servent de débridemént, permettant de mieux rapprocher les bords décollés de la fibro-muqueuse et de comprendre le périoste dans ces débridemcnts.

G. Simon comprend les os dans les incisions qui servent à faire des débridements; il sectionne avec la scie d'arrière en avant, détache avec un ciseau une lame osseuse, et porte vers la ligne médiane ce « lambeau osléo-muqueux à l'aide d'un ciseau enfoncé dans la fente pratiquée par la scie et faisant office de levier; puis il suture les bords de la muqueuse limitant la perforation.

Lorsque la perte de substance est plus grande, elle ne peut être comblée à l'aide de ces procédés, et il faut tailler de véritables lambeaux. Celte méthode comprend plusieurs procédés :

Procédé de Roux, — Ce chirurgien fait immédiatement en avant de la perforation une incision transversale, puis de chaque côté deux incisions anléro-poslérieures, l'une le long de son bord, l'aulreàlO ou 15 millimètres en dehors. Ces quatre incisions longitudinales réunies à la première circonscrivent deux lambeaux quadrilatères libres en avant, adhérents en arrière ; chacun de ces lambeaux est disséqué d'avant en arrière à Taide d'un petit bistouri convexe, puis ils sont réunis par leur bord interne à l'aide de deux points de suture ; l'un postérieur, noué par en bas, puis coupé au ras; l'autre antérieur, noué par eu haut et dont les chefs, ramenés par la narine au moyen d'une sonde de Belloc, sont réunis, à l'entrée du nez, sur un petit tampon de linge, dans le but de maintenir les lambeaux contre l'os et sur le contours de la perforation. Avant d'appliquer les deux lambeaux sur l'orifice, Roux recommande d'aviver le pourtour de la perforation, afin que les surfaces sanglantes des lambeaux ne rencontrent que des surfaces également sanglantes, avec lesquelles elles puissent facilement s'agglutiner. Ce chirurgien se servait de fils de chanvre; on préfère aujourd'hui les fils métalliques. La première fois qu'il appliqua ce procédé, il échoua mais il eut ensuite trois succès complets.

Procédé de BotreL — Ce procédé diffère de celui de Roux en ce qu'au lieu de faire passer seulement les deux chefs de Tune des sutures dans la fosse nasale, Tauteur y fait passer les lambeaux euxmêmes par leur extrémité antérieure, dans laquelle est engagée une anse de fll dont les bouts sortent par le nez. Ce procédé est aujourd'hui complètement abandonné.

Procédé de Moson Waren, — Ce chirurgien commence par séparer, jusque près des arcades alvéolaires, la muqueuse de la voùle palatine à Taide d'un bistouri à deux tranchants et courbé sur le plat; il amèue ensuite les parties molles jusque sur la ligne médiane, puis il avive les bords de la solution de continuité et les réunit par trois ou quatre points de suture. Si raffronlement des deux lambeaux ainsi mobilisés ne se fait pas facilement, il divise alors les piliers postérieurs.

Procédé de Malgnigne. — Il consiste à décoller la nnuqueuse et à la séparer des os en avant par une incision en fer à cheval, contournant l'extrémité de la fissure à un centimètre de distance, se prolongeant de chaque côté et en arrière à égale distance de ses bords; le lambeau ainsi séparé reculerait de lui-môme sur la fissure osseuse et aiderait à la recouvrir, en même temps que ses bords s'affronteraient plus aisément sur la ligne médiane. Malgaigne n'a jamais appliqué ce procédé sur le vivant. Quant à nous, nous y avons eu recours plusieurs fois, et le seul reproche que nous ayons à lui adresser, c'est la difficulté de maintenir contre la perte de substance ces lambeaux et les bords avivés sur son pourtour. Cette tendance à s'écarter de la voûte prédispose ces lambeaux au sphacèle.

Procédé de Krimer, — Il consiste à circonscrire de chaque côté de la perforation un lambeau quadrilatère au moyen de quatre incisions: une transversale antérieure, une transversale postérieure, commençant chacune à Î3 millimètres en dehors de l'ouverture et se prolongeant de chaque côté dans une étendue de près de 2 centimètres ; puis deux inci?ions antiro-postérieures s'étendant de l'extrémité externe de la première à l'extrémité externe de la seconde. Les lambeaux ainsi obtenus sont disséqués de dehors en dedans jusqu'au voisinage delà perforation où se trouve leur bord adhérent; puis ils sont renversés et inlroduils dans la narine par l'ouverture anormale, de manière à se trouver en contact par leurs surfaces saignantes. Ils sont réunis dans celte position par trois points de suture.

Procédé de Velpeau. — Ce chirurgien modifie le procédé de Krimer de la f^çon suivante : il taille l'un des lambeaux en avant, l'autre en arrière de l'ouverture en leur donnant une forme triangulaire, les dissèque^ les abaisse l'un vers Tautre, et les réunit à l'aide d'un point de suture par leur sommet.

Procédé de Pancoust. — Ce procédé diffère de celui de Krimer en ce

que l'un des lambeaux est taillé en avant et à droite, l'autre en arrière et à gauche. Ces deux lambeaux, qui ont leur pédicule au voisinage de la perforation, sont infléchis Tun vers Tautre, de manière à venir se rencontrer par leur bord libre et sont réunis par deux points de sulure, disposés de façon à les maintenir appliqués contre la voûte palatine. Dans ce but est engagé dans la fosse nasale, sous les anses de ces sutures, un morceau de sonde qui reste à demeure dans cette cavité. Les chefs sont ensuite noués du côté de la bouche; la sonde nasale sert de point d'appui aux sutures, et, par conséquent, de soutien au lambeau.

Ce procédé, pratiqué depuis, avec quelques modifications, par Diday, Verneuil, Verlinck, etc., a presque toujours échoué, et est aujourd'hui complètement abandonné pour le procédé par déplacement latéral.

Procédé de Baizeau ou par déplacement latéral, — Ce procédé consiste à détacher sur les côtés de la perforation deux lambeaux en forme de pont, adhérents à leurs extrémités, comprenant toute la muqueuse, et que Ton attire l'un vers l'autre. Après bien des modifications et des perfectionnements, voici comment se pratique celle opération :

On avive le pourtour de la fistule en prolongeant l'avivement en avant et en arrière d'un centimètre au delà de l'orifice; on pratique ensuite, plus en dehors, le long des arcades dentaires, parallèlement aux bords avivés de l'ouverture anormale, deux incisions se continuant aussi loin en avant et en arrière, mais sans se réunir. Cela fait, on détache de chaque côté toute la fibro-muqueuse comprise entre les incisions et la perforation, puis on rapproche sur la ligne médiane les deux lambeaux ainsi obtenus et qui, réunis par deux ou trois points de suture, forment un pont au-dessous de la perforation.

La longueur de ces incisions varie nécessairement suivant l'étendue de la perforation : on peut les prolonger en avant jusqu'à rinsertion de la gencive sur le collet des dents, et en arrière sur les côtés du voile du palais ; si, malgré cela, les lambeaux palatins n'arrivent pas facilement au contact, il faut poursuivre le décollement en arrière, détacher avec soin les insertions postérieures et supérieures du voile aux os palatins; enfin, si les lambeaux sont encore tendus, il ne faut pas hésiter à sectionner les muscles du voile du palais, comme dans le procédé de Sédillot pour la slaphylorrhaphie.

Pour éviter la gangrène des lambeaux, toujours à craindre dans ces sortes d'opérations, M. Lannelongue a modifié de la façon suivante le procédé de Baizeau : Se basant sur ce fait qu'à la suite d'une plaie les vaisseaux nouveaux se développent dans chacune des lèvres de celle-ci, ce chirurgien s'est proposé d'utiliser cette disposition pour vasculariser les lambeaux latéraux et les mettre ainsi à l'abri de la gangrène ; .

c^est pourquoi il pratique la restauration en deux temps : dans un premier, une incision anléro-postérieure est faite de chaque côlé de la perforation, à la distance convenable, et les bords internes sont légèrement décollés. Ces deux lambeaux incomplètement décollés rougissent, se tuméfient, et ce n'est que sept jours après que M. Lannelongue termine la rcstauriition d'après la métbode de Baizeau.

Procédé de Lannelonguc, — Ce môme chirurgien, dans les cas de perforation très-large et où l'étoffe manquait pour la combler parles procéiés que nous venons de décrire, a imaginé, ayant remarqué daas un cas que la cloison des fosses nasales venait s'implanter sur l'un des bords de la perforation, de tailler sur cette cloison un lambeau quadrilatère aux dépens de la pituitaire, de le rabattre et de le fixer dans une position horizontale avec le bord opposé de la restauration. Dans un cas où il s'agissait d'une division congénitale du voile et de la voûlc, et où la staphylorrhaphie, pratiqué six mois auparavant, nous avait donné d'assez bons résultais sans cependant avoir pu empêcher la perforation osseuse d'augmenter, probablement par suite de la rétraction cicatricielle des parties molles réunies, nous avons eu recours, pour combler cette perforation, à l'opération suivante :

Dans un premier temps, je décollai la muqueuse dans une grande étendue à l'aide d'une incision courbe parallèle à l'arcade dentaire. Dans un deuxième temps, je plaçai trois Gis métalliques à Taide de l'aiguille chasse-fil construite par M. Mathieu et suivant le procédé que nous décrirons en parlant de la staphylorrhaphie; les fils furent rapprochés à Taide du serre-nœud de Denonvilliors.

Les jours qui suivirent, je décollai à l'aide d'une spatule les bords de la muqueuse où le lambeau avait été pris pour éviter que la cica* triée latérale ne tirât sur les lèvres de la suture.

Quinze jours après l'opération, le malade sortait de l'hôpital complètement guéri et la gucrison s'est maintenue depuis.

Nous verrons plus loin, en parlant de la staphylorrhaphie, quelles sont les précautions à prendre pour la suture.

ARTICLE XI

Nous étudierons successivement les affections traumatiques, les «flammationSy les ulcérations^ les tumeurs, les vices de conformation et nous terminerons par la staphyloiThaphie.

Affections iraumaliques.

Les plaies sont rares dans cette région, à cause de sa situation pfo-

fonde qui la met à Tabri des corps vulnérants. Cependant on y rencontre quelquefois des blessures par armes à feu dont nous avons parlé plus haut et sur lesquelles nous ne reviendrons pas, ou des plaies chez des enfants qui tombent avec violence, la bouche ouverte, en tenant à la main un corps quelconque qui pénètre dans la bouche pendant leur chute. Ces dernières diffèrent suivant que le bord libre du voile est ou non intéressé. Lorsqu'il s'agit d'une simple perforation les bords n'ont pas de tendance à s'écarter et le travail de cicatrisation en amène généralement le rapprochement parfait. Il suffit, pour hâter la guérison, de quelques cautérisai ions au nitrate d'argent. Si, au contraire, le bord libre est intéressé^, les deux lèvres de la plaie ont une grande tendance à s'écarler et à se cicatriser isolément. Pour éviter ces inconvénients, il faut tenter la réunion immédiate àTaide de quelques points de suture métallique. En cas d'hémorrhagie, il suffirail d'appliquer une ou plusieurs pinces hémostatiques suivant le procédé que nous avons indiqué dans notre travail sur le pincement (voy. Du pincement des vaisseaux comme moyen d'hémostase^ p. il).

Inflammation ■ .

Nous ne parlerons pas ici des angines ni des palatites qui sont du domaine de la pathologie interne ; nous dirons seulement quelques mots des abcès.

Les abcès que l'on rencontre sur le voile ou ses piliers succèdent généralement à une carie des dernières molaires ou à une angine phlegmoneuse. Dès le début de leur formation, la voix est nasonnée, la déglutition difficile et douloureuse, la respiration gênéo. Sur le voile lui-même ou sur l'un de ses piliers se voit une voussure plus ou moins proéminente et qui ofl're, au toucher, une fluctuation manifeste. L'ouverture spontanée de Tabcès donne issue à un pus ordinairement fétide, et est aussitôt suivie d'un grand soulagement. Aussi vaut-il mieux ne pas attendre cette ouverture spontanée et, aussitôt que l'abcès aura été reconnu, inciser avec un bistouri dont la pointe seule est libre et dont le reste de la lame est entouré de diachylon, de façon à ne pas blesser la langue ou les lèvres.

UloéraUonf.

On rencontre sur le voile du palais des ulcérations syphilitiques, scorfuliuses, tuberculeuses et cancéreuses.

Les ulcérations syphilitiques diffèrent à la période secondaire et tertiaire. Celles de la période secondaire sont les plus fréquentes. Ce sont habituellement de simples érosions, indolentes, bénignes, comme sur

les autres parties de la muqueuse buccale. Elles siègent aussi bien sur les piliers que sur le voile, guérissent sans laisser de traces, mais elles présentent une certaine tendance à la récidive. Nous avons vu ces accidents secondaires delà cavité burcale s^accompagner, chez certains malades, d'une fièvre intense continue et de phénomènes typholdiques graves, que M. Fournier a décrits sous le nom de fièvre syphilitique.

Le Irailement médical qui sufAt pour les autres régions ne suffit pas toujours ici; il faut, pour hâter la guérison, y joindre les cautérisations au nitrate d'argent, à la teinture d'iode, ou mieux encore au nitrate acide de mercure, suivies de gargarismes astringents.

Tandis que les ulcérations secondaires ne dépassent presque jamais la face inférieure du voile, les piliers et les amygdales, les ulcérations de la période tertiaire affectent de préférence la cavité naso-pharyngienne et la face supérieure du voile du palais, de telle sorte qu'elles peuvent longtemps passer inaperçues. Paul (de Breslau) prétend qu'on peut t^oupçonner leur existence sur la partie supérieure du voile par l'apparition, à sa face inférieure, d'une tache rouge située au même niveau. Quoi qu'il en soit, ces ulcérations s'étendent à la fois en surface et en profondeur, et ne tardent pas à contourner le voile ou à le perforer. Nous reviendrons plus loin sur ces perforations.

Les ulcérations scrofuleuses du voile du palais ont été surtout étudiéei dans ces derniers temps par MM. Bazin, Constantin Pau! et Isambert. Elles prennent généralement leur point de départ sur la paroi posté* rieure du pharynx et envahissent secondairement le voile. Elles alTeetent une forme serpigineuse, leur fond est jaunâtre, leurs bords ne sont pas relevés; elles sont entourées d'un mince liséré rouge violacé. Presque complètement indolentes, ces ulcérations s'étendent surtout en surface et non en profondeur comme les ulcérations syphilitiques Toutclois eilchj peuvent, comme celles-ci, arrivera détruire une partie plus ou moins considérable du voile palatin et des piliers, y donner lieu consécutivement à des cicatrisations vicieuses, et y faire adhéra la paroi postérieure du pharynx. Aussi, malgré les caractères que nous venons d'énumérer, est-il souvent difficile de les distinguer des ulcéralions syphilitiques et tuberculeuses. 11 importe donc d'insister sur leurs signes différentiels. Indépendainment des antécédents et de l'état actuel des malades, qui peu\ent mettre sur la voie, les ca^a^ tères distinctifs que présentent les ulcérations syphilitiques sont les suivants : leur forme est plus ou moins arrondie, leurs bords taillés i pic et parfois renversés en dehors, leur fond grisâtre ; elles s'accofl»pagnont ordinairement de phénomènes douloureux du côté de la gorge et d'engorgement ganglionnaire. Les ulcérations scrofuleuses offrent, au contraire, une Forme irrégulière ; leurs bords sont peu saillafitSi

Maladies dO voiLË nu i*alais. 1i{)

coupés obliquement, et elles sont entourées d'un lisérérouge violacé ; leur fond présente une teinte jaunâtre caractérisUque et se recouvre souvent de gros bourgeons charnus, pâles ou légèrement blanch4lres ; enfin elles sont complélement indolentes et ne se compliquent pas d'engorgement ganglionnaire. Si, malgré ces signes, il restait quelques doutes sur la véritable nature de ces. ulcérations, l'emploi du traitement antisyphilitique permettrait d'établir définitivement le diagnoslic.

Le traitement consiste à soumettre le malade à une médication Ionique et à cautériser les ulcérations avec la teinture d'iode ou Tacide chromique.

Les ulcérations tuberculeuses se comportent sur le voile du palais comme sur la langue. .

Les ulcérations cancer eitses seront décrites pins loin avec le cancer.

Tumeurs.

On peut rencontrer sur le voile du palais des polypes vuiqucux^ des gommes syphilitiques^ des calculs, des hypertrophies ylandulaires^ des sarcomes et des cancers.

Les polypes muqueux sont peu fréquents; on les trouve sur le bord libre du voile, près de la luette, implantés par un pédicule étroit tellement long qu'ils se déplacent facilement au niveau de Tisthmc du gosier et qu'ils provoquent des nausées ou des accès de toux. L'arrachement de ces tumeurs et la section de leurs pédicules n'offrent d'ailleurs aucune difficulté.

Les gommes syphilitiques présentent sur le voile du palais les mêmes caractères que dans les autres points de la cavité buccale et guérissent de môme par un traitement ioduré (voy. Gommes de la langue).

Quant aux calculs, on en a rapporté quelques exemples ayant pour siège les glandules de la muqueuse du voile du palais. Ils ne donnent lieu d'ailleurs à aucune considération particulière.

H n'en est pas de môme des hypertrophies glandulaires^ des sarcomes et des cancers, qui méritent une description plus détaillée.

Hypertrophies glandulaires {adénomes), — Ces tumeurs sont rares. Depuis une trentaine d'années on en a recueilli une quinzaine de cas. C'est à Nélaton que revient le mérite, dès 184-7, d'en avoir le premier reconnu la nature. C'est surtout depuis la publication, par MM. Galliet et Bauchet, d'une leçon de Nélaton sur ce sujet, que l'attention a été sérieusementappeléesurcesfaits. Dcpuiscette époque, ilenaétéobservc plusieurs exemples qui ont fait l'objet d'un intéressant mémoire publié, en 1857, dans le Moniteur des hôpitaux^ par Houyer. Michon, Vclpeau, Laugier, Letnnneur et Després ont rapporté depuis des cas ana-

NÉLATO». — PATH. CflIR. IV. — M

logues qui se trouvent consignés dans la thèse de Python (1875). Enfin nous-même en avons observé, en 187:2 et en 1873, deux cas qui ont fait Tobjet de leçons cliniques à Saint-Louis et à Saint-Antoine.

Avant cfitte époque, Boyer, Velpeau, Blandin, Vidal avaient fait mention de tumeurs assez semblables, mais leurs descriptions trop incomplètes ne pouvaient servira rien préciser. Jusqu'ici la plupart de ces tumeurs ont été confondues avec le cancer, ce qui s'explique par rinsuffisance des investigations micrographiques ou de la notion exacte de la disposition qu'affecte à la voûte et au voile du palais la couche glandulaire.

On sait que cette couche forme un plan distinct et étroit, surtout aux parties latérales de la voûte et du voile. Les grains les plus gros occupent le bord supérieur ou ailhércnt du voile, sur chaque côté de la ligne médiane et à son voisinage. Cette couche glandulaire est recouverte par une lame aponévrotique qui la sépare du plan musculaire; elle est divisée en deux moitiés bien distinctes par une cloison fibreuse médiane. Nous rappellerons, pour compléter cette description^ que les artères palatine ascendante et descendante viennent gagner le voile et la voûte par les parties latérales.

L'étiologie est inconnue, tout ce qu'on peut dire, c'est qu'elles apparaissent de préférence chez des sujets jeunes et bien portants.

Nélaton, la première fois qu'il eut l'occasion de rencontrer une tumeur de ce genre, fut frappé de sa ressemblance avec les glandules salivaires hypertrophiées, et avec les tumeurs adénoïdes du sein que Lebert venait de faire connaître. C'est qu'en effet leur coupe présente à l'dîil nu une coloration jaune grisâtre, une surface lisse et unie, dans laquelle un examen attentif découvre des lobes, des lobules et mènu' des acini grenus et séparés les uns des autres par des sillons peu accusés. La pression en fait sortir un liquide blanchâtre, peu abondant, et, par places, une nialière molle, d'aspect caséeux. Ce liquident cette matière caséeusc contiennent des cellules épithéliales facilenienl reconnaissables au microscope. L'examen hislologique permet «le reconnaître dans ces tumeurs : 1" de nombreux culs-de-ï>ac glandulaires hypertrophiés; :2 " de l'épithélium nucléaire libre ou en plaqne> agrégées; 3" quelques-uns de ces noyaux entourés de leurs cellule»; 4" quelques éléments fibro-plastiques et des tractus; enfin, dans quelques tumeurs, de petits calculs formés de sels calcaires. Voici d'ailleurs la description hislologique que donne M. Robin, d'après un cas type : Le tissu grisâtre, peu vasculaire, de la tumeur se réduit, parle raclage, en une espèce de pulpe demi-liquide, et il reste encore une trame fibreuse assez évidente. La pulpe est composée de cellules épithéliales dissociées et irrégulières, les unes pavimcnteuses, les autres prismatiques; de noyaux libres, ovoïdes, de petit volume, semblables

à ceux que l'enrcriuent les cellules ; de gaines épilhéliales juxtaposées mais courtes et l'acilcs à dissocier, et de petits calculs formés surtout de carbonate de chaux. La trame fibreuse se compose de faisceaux de fibres très-serrées, très-minces, légèrement onduleuses, souvent parsemées de granulations moléculaires graisseuses.

Ce même tissu, dilacéré, fournit une étude plus facile de l'élément glandulaire. On peut alors isoler des culs-de-sac ramifiés et formant des acinis dont le fond est arrondi et renflé, et qui présentent, pour la plupart, une paroi propre tapissée sur sa face interne par les épithéliums dont nous venons de parler. Dans un grand nombre de ces culsde-sac, les cellules épithéliales sont accumulées à la manière de grains de blé dans un sac, comme il arrive dans beaucoup d'hypertrophies glandulaires, celles de la mamelle par exemple. Quant aux vaisseaux qui rampent à la surface de la tumeur, ils semblent ne pas y pénétrer, car le microscope constate dans le parenchyme même l'absence presque complète de capillaires sanguins. Les calculs dont nous avons parlé et qui se trouvent, soit dans l'épaisseur des plus gros culs-de-sac, soit surtout dans leurs interstices, soit enfln dans la trame fibreuse, se présentent sous deux aspects différents. La première variété est formée de corpuscules mamelonnés, allongés, sinueux, striés, d'un diamètre de !2 à 8 centièmes de millimètre ; la seconde est formée de grains plus volumineux et qui paraissent résulter de la soudure de plusieurs des corpuscules précédents. Tous ces calculs, remarquables par leur teinte jaunâtre, donnent les réactions des sels calcaires et sont parfaitement analogues à ceux qu'on rencontre dans les glandes salivaires normales.

Quoi qu'il en soit, les hypertrophies dont nous venons de parler sont partielles et ne portent que sur une ou plusieurs glandules de la région palatine ; parfois elles sont diffuses et déterminent un épaississement général, uniforme de la muqueuse (Cornil). C'est ainsi que dans un cas observé par Desnos, le voile du palais ne mesurait pas moins d'un centimètre d'épaisseur, et les glandes, parfaitement nettes, constituaient à elles seules cette augmentation de volume.

A côté de ces hypertrophies dans lesquelles l'élément glandulaire sert de type, il en existe trois autres variétés que l'on peut appeler mixtes et que nous avons en l'occasion d'observer; ce sont celles dans lesquelles les lobes hypertrophiés se chargent de kystes, de tissu tibrocartilagineux ou de tissu fibro-plastique.

Les kystes occupent une portion plus ou moins importante de la tumeur, qui perd alors en grande partie son aspect, conmie les tumeurs adéno-cystiques des antres glandes, de la parotide ou de Ja mamelle^ par exemple. Les kystes que nous avons trouvés contenaient un liquide sanguin légèrement filant.

Les tumeurs mixtes qui contiennent du fibro-cartilage conservent

l3â AFFiiCTIONS DE LA tiOUCllE ET DE SfeS ANNEXES.

mieux Taspect des hypertrophies simples. Les noyaux fibro-carlilagineux occupent de préférence les parties centrales ; et si ce n'était la teinte grisâtre, d'un blanc légèrement bleuâtre, un certain degré de résistance et d'élasticité reconnaissabic surtout à la surface de la coupe, la présence de ce fibro-carlilage pourrait même ne pas être soupçonnée. Le microscope permet aisément de comparer, comme pour la parotide^ ce qui, dans la même tumeur, appartient à l'hypertrophie et au chondrome {adéno-c/iondrome).

Quant aux tumeurs mixtes dans lesquelles le tissu hypertrophié est mélangé d'une certaine proportion ds tissu lîbro-plaslique, elles revotent les caractères du fibro-sarcome, dont nous parlerons plus loin {adénO'Sar corne) .

Le siège primitif de ces tumeurs paraît être le bord supérieur du voile du palais, au voisinage de la ligne médiane; elles restent le plus souvent unilatérales; quand elles occupent eu môme temps la voûte, c'est qu'elles l'ont envahie secondairement, il est presque sans exemple qu'elles aient leur point de départ dans cette dernière. La muqueuse qui la recouvre est quelquefois un peu plus rouge, rarement plus pâle qu'à l'état normal ; elle n'est pas adhérente et ne présente pas d'ulcérations.

Ces tumeurs forment sous la muqueuse un relief dont le contour est très-nettement marqué et que le palper limite très -exacte meut. Leur consistance rappelle la 'fermeté, la résistance et l'élasticité des adénomes, leur surface est manifestement mamelonnét! ou lohuléc. Au début, elles font peu ou point de saillie à la face supérieure du voile du palais, comme si elles en étaient empêchées par la couche musculaire aponévrotique ; mais en grossissant elles trouvent de la résistance du côté de la base de la langue et finissent par refouler en haut le voile du palais. Elles sont indolentes même à une forte pression, et les malades ne s'aperçoivent de leur présence qu'en raison de la gêne de la respiration et de la déglutition, gêne qui ne se produit que lorsqu'elles ont acquis un certain volume, celui d'un œuf de poule par exemple. Quant aux troubles de la phonation qui, eux, se produisent de bonne heure, les malades les attribuent à toute autre cause.

L'hypertrophie des glandules salivaires du voile et de la voûte suit généralement une marche lenle; elle peut rester longtemps stationnaire, quelquefois pendant dix, quinze et même vingt années, et s'accroitre ensuite par poussées d'une rapidité variable.

On pourrait les confondre avec certaines tumeurs cancéreuses ou syphilitiques du voile du palais, si leur début, dans le jeune Age, h lenteur de leur marche, leur mobilité, la netteté de leur contour, leur indolence ménie à la pression, l'absence d'engorgement ganglionnaire, n'étaient pas caractéristiques.

Le pronostic est sans gravité, ces tumeurs une fois enlevées n'ayant aucune tendance à la récidive.

L'ablation est le seul traitement applicable ; elle devient indispensable dès que la tumeur apporte de la gône dans la déglutition et la respiration. Pour la pratiquer, il suffit, à l'aide du bistouri ou mieux du couteau rougi par le thermo-cautère ou l'électricité, comme nous l'avons fait plusieurs fois, d'inciser crucialement la muqueuse au niveau de la face antérieure de la tumeur : dès que celle-ci est mise à nu, il est facile d'enlever la masse morbide avec le doigt ou une spatule. S'il reste quelques fragments, on les cautérise avec le fer rouge ou avec le thermo-cautère. Grâce k ces précautions, l'opération est faite sans effusion de sang ; si d'ailleurs un vaisseau divisé continuait à saigner, le mieux serait, pour l'arrêter, de le saisir avec une pince hémostatique longue et courbe, comme celles que nous avons fait représenter dans le travail déjà cité, et de la laisser on place pendant deux ou trois heures.

Sarcomes. — Le sarcome primitif du voile du palais est plus rare que ne le pensent certains auteurs, qui ont quelque tendance à le confondre avec les hypertrophies simples que nous venons de décrire. Ce qui est plus fréquent, c'est de voir le sarcome uni à l'hypertrophie et formant une de ces variétés de tumeurs mixtes dont nous avons parlé. Il offre d'ailleurs, au début, la plus grande analogie avec ces hypertrophies. Lorsqu'il prend naissance sous la muqueuse, il est d'abord bien circonscrit, lisse, de consistance fîbroïde, facilement énucléable; plus souvent qu'elles, il revêt la forme kystique; ce qui le distingue surtout, c'est la rapidité plus grande de sa marche, la facilité avec laquelle il a^lhère aux organes voisins et môme les envahit comme le sarcome des autres régions, quand il est arrivé à un certain volume; à celte époque, c'est plutôt avec le cancer qu'il offre de l'analogie.

Le sarcome secondaire du voile provient plus ordinairement du squelette que du tissu cellulaire (voy. Voûte palatine. Fosses nasales).

Il faut se hîller d'opérer largement pour éviter l'envahissement des parties voisines et les dangers souvent considérables qui peuvent résulter de la propagation vers les gros vaisseaux.

Cancers. — Le cancer primitif du voile du palais est rare ; le plus souvent il est secondaire et dû fi la propagation d'un cancer de la voûte, des fosses nasales, des amygdales, de la base de la langue ou du pharynx. Il est plus rare encore de le voir apparaître simultanément sur plusieurs de ces points. La forme carcinomateuse ne mérite guère d'ôlre décrite; on en connaît à peine quelques exemples.

C'est la forme épithéliale que revêt ordinairement le cancer primitif du voile ; c'est le plus souvent du côté do la face buccale, en dehors

de la ligne médiane, près des piliers et plus particulièrcnient du pilier antérieur, que nous Tavons vu commencer. Cependant plusieurs fois nous l'avons vu débuter par la face supérieure, dans une partie rapprochée des trompes d'Eustache. Lorsqu'il occupe ce siège, il est rare que le chirurgien soit appelé h en constater la présence de bonne heure, et c'est lorsque les douleurs et les symptAmes du coryza chronique apparaissent, lorsque déjà Tulcéralion est étendue, que le rhinoscopc et le toucher digital permettent «le le découvrir. Le diagnostic devient plus facile lorsque le mal se propage h la face buccale, aux parois des fosses nasales ou au phaiynx. Lorsque l'épilhélionia débute à la face inférieure ou buccale, bien que cette partie soil facile î\ examiner, le début peut quelquefois passer inaperçu ; mais bientôt la tuméfaction à contours irréguliers, circonbcrils, légèrement saillants, apparaît et soulève la muqueuse qui se vascularise. Plus lard, tandis que le mal s'étend à la périphérie, cette muqueuse s'ulcère'à la surface de la tumeur, fournit de Tichor et devient le point de départ d'hémorrhagies. A niesure que les parties voisines sont envahies, h déglutition et la respiration deviennent de plus en plus gCnées. Les ganglions cervicaux, sous-maxillaires et sous-mastoïdiens, se prennent, augmentent encore la gêne d'alimentation et l'épuisement ; et lorsque les malades ne succombent pas î\ la cachexie, il n'est pas rare de les voir mourir subitement d'une hémorrhagie qui provient de l'ulrtlralion de la muqueuse buccale, des vaisseaux carotidiens ou ties g.inglions cervicaux. Gomme dans toutes les autres régions, sou\enlles ganglions se prennent avant que l'épithélioma apparaisse primitivemont sur le voile du palais. Nous avons eu cependant ToL'casion d'olh server ce fait chez un boulanger que nous avons opéré il y a quelques années, avec le docteur Meunier (de Pontoise). Chez ce malade, les abcès adénitiques avaient produit de grands ravages dans la région sous-maxillaire et sons le sierno-masloïdien ; des ouvertures tisliileuses multiples conduisaient au-dessous des légurnent.s décollés dan? diverses directions et fournissaient du pus en abondance. La qualité de ce pus, l'aspect des téguments décollés, la dureté des couches sous-cutanées à la périphérie de rabcès, l'aspect cachectique du malade tirent soupçonner, malgré l'absence d'hérédité, que îious étions en présence d'un de ces abcès cervicaux î\ mirche subaigue, dusàdi> ganglions épithéliaux suppures.

L'opération fut dirigée de façon à enlever aussi complélemenl (p* possible les débris de ces ganglions et toutes les parois de rabcès. r«* qui fut possible sauf au niveau <le la carotide dont la tunique externe était légèrement envahie et h la surface de laquelle nous fûmes oblig»' «l'abandonner un point suspect. Vainement nous avions cherché sur les téguments et sur la muqueuse des régions voisines, respiratoire tf

MALADIES Dl} VOILE DU PALAIS. 735

digestîve, la cause de cette redoutable affection dont la nature épithé- Haie nous fut encore mieux révélée par Texamen histologique fait par M. André (voy. Clinique chirurgicale de V hôpital Saint-Louis^ t. II). Le malade guérit; ce fut seulement six mois plus tard que nous vîmes apparaître sur la muqueuse de la face buccale du palais, audessus du pilier antérieur, une petite saillie du volume et de l'épaisseur d'une lentille, en môme temps que de nouveaux ganglions cervicaux. Kn Tespace de quelques semaines la plaque épithéliale envahit toute la face correspondante du voile, l'ulcère fournit de l'ichor et un suintement sanguin. Les nouveaux ganglions suppurèrent à leur tour, et quelques mois après, le malade mourut subitement d'une ulcération spontanée de la carotide.

Le cancer secondaire présente un aspect variable suivant son point de départ. Celui qui vient, par propagation, de la muqueuse des fosses nasales, de la pituitaire, de la voillc palatine, de la langue et du pharynx, offre les mêmes caractères que le cancer primitif, si bien que les commémoratifs permettent seuls, lorsque le chirurgien est appelé tardivement, de savoir sur quel point le mal a débuté. Lorsque le cancer a son point de départ sur les amygdales, il se propage d'emblée à une grande étendue du voile ; souvent même celuici est tuméfié et s'ulcère avant l'amygdale cancéreuse. Dans presque tous ces cas c'est encore l'épithélioma qui forme la base de la tumeur.

Mais lorsque le cancer prend naissance dans le tissu cellulaire ou dans les os voisins avant de se propager au voile du palais, il offre souvent l'aspect du sarcome ou du carcinome. Si ces dernières variélés, au lieu de refouler le palais vers la bouche, le refoulent vers les arrière-narines, de graves complications surviennent quelquefois du côté de Torcille interne, par suite de l'obturation simultanée des arrière-narines et des trompes d'Eustache.

Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic du cancer avec les tumeurs et les ulcérations du voile que nous avons précédemment décrites.

Le pronostic offre d'autant plus de gravité que le mal est plus étendu et plus rapproché de la partie adhérente des piliers. S'il est facile, en effet, d'enlever largement et sans danger la partie flottante du voile, son bord libre, sa portion adhérente à la voûte, et môme le pilier antérieur, soit avec le bistouri, soit avec le thermo-ou le galvanocautère, par contre il est dangereux de faire de larges pertes de substance du côté des piliers postérieurs, en raison du voisinage des gros vaisseaux et particulièrement de la carotide et de la jugulaire. Si le chirurgien se croyait obligé d'intervenir dans ces cas graves, si, au cours de l'opération, il rencontrait un envahissement de ces gros vais-

seaux et s'il en provoquait Touverlure, il pourrait encore, à Taidc do nos pinces hémostatiques rapidement appliquées, conjurer le danger de mort par hémorrhagie.

Lorsque le cancer provient de la voûle ou des autres portions du maxillaire, et qu*il commence à se propager au voile du palais, il e>l bon, si Ton est obligé de réséquer largement les os, de laisser les p^irlions saines du voile, et surtout celles qui confinent au l>onl libre, pour diminuer autant que possible U gône de la déglutition qui ne pi'ut manquer iravoirlieu à la suite de ces j:rands délabrements voy. flmi^. vhù'urtficalr^dr l'hô/nfa/ Sairtf-Louis, t. II).

vices de conformation.

Nous étudierons successivement les ntUu'renrps nnnriha/ef^ i'n/j^H^' fatale ou partie/lt^ et les perforations arrideiifelirs ou ronf/^hntnl'n Mi voile du palais.

Adhérences anormales. — I/adhérence du voile du palais à ïi paroi postérieure du pharynx s'observe à la suite d'angines, surli-ut chez les syphilitiques, les scrofuleux ou les tuberculeux ; |ilu> xxr^ ment chez des malades ayant été atteints <le diphthérile. r.V^tih:: des adultes du sexe masculin (|u*on les rencontre le plus rrfqiio.Tment. Tantôt Tadhérence est limitée à une moitii» du xoile, tarai»: elle est presque totale et ne respecte que quelques pinuts du Urii libre on dcî la conliniiiir* du voile, tantul rnliii rll»* r>t l- ! :». coinplMr cju'il n'i'xislc plus de CDîumniiicali»!!! riihc !« -- « i\ •■ - ? v\ huccale.

L( ^ Iroiihlc^ r«)nrli()iiii('l> qui irvullml de crlli' tlillurrnil»- > •;: : i»)U<'iU('iil (le la \ni\, une ci'ilain»* ditlirulh'» dan^ la d» jIum •. alh''ialinii du ^dùI, de lOdorat, parloir uiruic dr Inni»-. *. •»!:.:!.. l'ail-il tpn' deux (*t)!i(iiti(>!i> aii>^i diauuMralcuicul njipD-tt n, i'.t.iî.. : du \(»i!(' (Ml sa dc^ti'uclion parlitdlc fiu lidalr, jh •tdui>r[it •'• :ii'" iiouiriu', le na^oiunrucid de la \(»ix ? Paul fdr lii-j-^laii «xp .-:;• > par le rlian.L:<'MH*nl ippdilt' dans li^s drux cas au ( alilu»' di - i\ • • l'cnlnrcruicid de la Noix, cl, j)ar ^uih', au iaj»j)()i'l du \« .ww .■ ..' m viliialiMU. La i^rin' de la dc^lulifinn rf^ullt* «le la j»:»-^". .• ■• liici's (pu ^*(»[»|)()-('Mt au jru rc^ulit'i- d('< nui^clr^ ^i.tphv ..:.-. s'accouipai^uo. i\..\\^ les ca^ où la ^tHulufc n'('>l j>a> c* 'îii:.",i î. ,. i. ■■ de*' aliuH'uK par i»*^ lox^cs ua^alc^. \.v i:oùl v{ r«»d.»;.,t ^ ■•■: alli'io dan> Ic^ ca^ dr ^-((uduif couiplclc Dans ri^ in.'rj., ^ , ^ piralinu nasale c^l iuijinssiJde, et il m icsulle une s.'iijt-v. -^i : . de la ^'o'';:»* ^(Mivcnl Irè'^-peiiibli'. l'ufiu, ou oUm'Inc di* \i >;...! :•

les cas où les ulcérations qui sont la cause de l'adhérence avoisinent les orifices de la trompe d'Euslache (voy. Ulcérations).

Une fois la difformité produite, il est presque impossible d'y remédier.

11 faut combattre les ulcérations parles cautérisalionset, àTaide du stylet, s'appliquer à empêcher les adhérences de devenir totales et définitives.

Absence de la luette ou du voile. — La luette et le voile du palais, en partie on en totalité, peuvent être détruits soit par un traumatisme, soit par une ulcération scrofuleuse ou syphilitique.

L'absence de la luette seule entraîne un nasonnement de la voix peu marqué, mais ce nasonnement ne peut être corrigé ni par un appareil prothétique, ni par une opération chirurgicale.

L'absence totale du voile se rencontre rarement : mais on voit assez souvent, sous l'inlluence d'ulcérations syphilitiques, toute la portion horizontale disparaître.

Il en résulte une communication d'étendue variable enire les parties supérieure et moyenne du pharynx : par suite, le nasonnement augmente. Les aliments et surtout les boissons passent dans les fosses nasales, et quelquefois on voit apparaître un coryza chronique et môme un peu de surdité.

Pour pallier ces désordres, on a proposé l'application d'appareils en caoutchouc vulcanisé, construits suivant les indications, et destinés, dans une certaine mesure, à corriger les troubles qui résultent de la perte de substance.

JJivisio7isef perforations du voile du palais. — Les divisions et les perforations du voile du palais sont congénitales ou accidentelles,

La division congénitale, décrite par quelques auteurs sous le nom de diastématostaphylie, porte tantôt sur la luette seule, tantôt sur le tiers ou la moitié postérieure du voile, tantôt sur toute sa hauteur, avec intégrité de la voiUe palatine, tantôt à la fois sur le voile et la vofile. Chacune de ces variétés peut se rencontrer avec le bec-de-lièvre. C'est toujours sur la ligne médiane qu'on Tobscrve.

Lorsqu'elle occupe la luette seule, ou avec elle une portion de la partie postérieure du voile, les enfants prennent le sein sans qu'il se fasse aucune régurgitation du liquide par le nez; il en résulte que la division passe habituellement inaperçue, jusqu'au moment où les enfants commencent k parler et à nasonner.

Pour corriger ce vice de conformation, J. Cloquet s'est servi avec avantage de la cautérisation progressive : elle consiste à porter sin* l'angle et les bords de la solution de continuité, en partant <le cet angle, un fer rougi à blanc; aussitôt après la cliute de Teschare, il faut renouveler la cautérisation, jusqu'à cicatrisation complète. Chez

plusieurs malades^ douze ou quinze cautérisations ont suffi pour amener la guérison.

Nous préférons l'avivement et la suture h points séparés faite avec des fils métalliques très-rapprochés.

Lorsque le voile est divisé dans toute sa hauteur, la voùic étant intacte, l'enfant estg(>né pour teter; souvent les boissons reviennent par le nez. Il nasonne fortement quand il commence à parler; quand il ouvre la bouche, si Ton abaisse en même temps le larynx, on voit qu'il porte une fente médiane antéro-postérieurctrianguhiire, dont le sommet est tourné en avant et dont les bords se confondent en arriére avec chaque moitié de la luette. Ces bords timtôt épais» tantôt minces, sonl formés seulement par les deux muqueuses. Si Ton provoque un mouvement dt déglutition, ces deux bords se rapprochent au priinl <le se toucher, à moins que l'écartement soit tellement considérable, ou la contraction musculaire tellement faible, que ce rapprochement ne puisse avoir lieu.

Les moyens employés pour corriger ce vice de conformation sonl la cautérisation et la staphylorrhaphie.

Si la division porte à la fois sur le voile et la voûte^ la difficulté de Tallaitement chez le nouveau-né, les troubles de la prononciation elle passage des boissons par le nez, à un ûge plus avancé, sont portés au plus haut degré. Il est indiqué, dans ces cas, de pratiquer d*abord la staphylorrhaphie, puis la palatoplastie, comme nous Tavons fait, avec succès, chez le malade dont nous avons parlé. La staphylorrhaphie pratiquée, si l'écartement de la voûte est encore trop considérable ponr espérer un bon résultat de la palatoplastie, on se contentera; pour Tobturer, d'un appareil prothctique.

Nous ne pouvons terminer ce qui a trait aux divisions coniiénitaies, sans parler de ces divisions spontanées qu'on voit apparaître dans les premières semaines ou dans les prenjiers mois qui suivent la naissance. Trélat en a observé un exemple chez une petite fille de troi> mois. Les parent> affirmaient que le voile et la voûte étaient intads h la naissance : ce fui seulement quatre jours après qu'un pertuis gros comme une tèto d'èpinj^^le se forma et s'agrandit progrossi vemenî. Quand le chirurgien que nous venons de citer la vit pour la première fois, le voile, au niveau de sa partie antérieure et médiane, était aminci, tendu, blanchâtre; au milieu de cette partie blanchâtre, d'aspect cicatriciel, en arrière du bord osseux de la voûte, il existait une fente ayant la forme et le diamètre d'un grain d'avoine, limitée par îles bords très-minces. La petite malade fut suivie pendant quelque temps. Nous ne connaissons pas d'autre exemple de cette sinfçulière alfeflion.

Les fiirisions ou les po?* fortifions acrtdinitpllos sont le résultai d'un

traumatisme cl plus souvent d'une affection syphilitique ; elles peuvent se rencontrer par conséquent sur tous les points du voile.

Les piqûres bornées au voile sont sans importance. Los perforations par coupures, déchirures, coups de feu, peuvent, en raison de la disposition des fibres musculaires du voile du paiais, se cicatriser en laissant après elles une ouverture dont les bords sont plus ou moins écartés. Néanmoins on voit quelquefois ces solutions de continuité se réunir sponlanément, surtout lorsqu'elles sont acccompagnées de contusion et suivies d'un gonflement considérable.

Les troubles résultant de ces divisions accidentelles sont les mômos que ceux qu'entraînent les divisions congénitales et varient de môm.», suivant l'étendue de la perte de substance ; ce sonl : la difficulté de la succion, s'il s'agit d'un enfant à la mamelle; la gène de la déglutition, le passage des liquides par le nez, la gène de la prononciation et le nasonnement de la voix à un âge plus avancé.

Si la perforation est peu étendue, on peut également obtenir le rapprochement de ses bords par des cautérisations répétées au nitrate d'argent ; si ce moyen échoue, c'est à la staphylorrhaphie qn'û faut avoir recours. Les obturateurs sont moins facilement applicables aux perforations du v{iile qu'à colles do la voûte. Tout au plus, dans les divisions qui portent h la fois sur le voile ec la voûte, peut-on ajouter à un obturateur du palais une soile de voile élastique en caoutchouc vulcanisé, destiné à remplacer la portion membraneuse. On peut ainsi corriger en partie les troubles fonctionnels résultant do ce vice <le conformation.

Staphylorrhaphie .

La première indication de la staphylorrhaphie se trouve dans un recueil publié par Iloberl, docteur-régent de la Faculté de médecine. Dans cet ouvrage, intitulé : 7'raité des principaux objets (h médeniw\ on lit à la page 8 du tome I" : « Un enf.îut avait le palais fendu depuis le voile jusqu'aux dents incisives; M. Lemonnier, très-habile dentiste, essava avec succès de réunir les deux bords de la fente; il lit d'abord plusieurs points de suture pour les tenir rapprochés, ensuite il les rafraîchit avec un instrument tranchant. Il y survint une inflammation qui se termina par la suppuration; celle-ci fut suivie de la réunion des deux lèvres de la plaie artificielle. L'enfant fut parfaitement guéri. )>

Au dire de Velpeau, Colombe aurait, dès t8l:j, essayé la staphylorrhaphie sur un cadavre, et aurait tenté une opération siu* le vivant deux ans plus tard, vsi le malade ne s'y était refusé.

Graefe la pratiqua en 1810 et en consigna les détails dans le Joumol de Ilufeland pour Tannée 1817. Il avait eu un insuccès.

Mais tous ces faits étaient ignorés en France, lorsque Roux, en 1810, conçut ridée d'appliquer aux divisions du voile du palais un Iraileinent analogue à celui du bec-de-lièvre. L'opération réussit parfaitement En sorte quesi^ en fait^ Roux n'a pas réellement lapriorité, on ne peut s'empôcher de reconnaître qu'il est venu, par ses succès, faire prendre rang dans la science à cette opération. Depuis lors, la slaphylorrhaphie a été modifiée heureusement par A. Bérard^ Smith^ DiefTenbach, Fergusson, Sédillot et autres; et de nos jours, gr&ce aux instruments ingénieux de Guyot, Fauraytier, Despierris^ et surtout à des aiguillas qui ont élé construites sur nos indioRlions par MM. Mathieu, Charrière et Guéride, cette opération peut êlre pratiquée avec autant de facilité que peut le comporter le siège de l'organe (voy. Clinique chirurgicûk de r hôpital Saint' Jjouis, t. r% p. 33).

Avant de décrire le procédé opératoire, il est quelques questions préalîibles qui doivent élre examinées.

La staphylorrhaphie, malgré les services incontestables qu'elle a rendus et qu'elle rend tous les jours, compte encore de sérieux adversaires: c'est, dit-on, une opération extrêmement laborieuse, et les difflcuUés qu'elle présente rendent souvent le succès douteux. En outre, ajoulet-on, lors môme que le succès opératoire a été complet, les troubles, surtout ceux de la phonation, persistent, et le voile du palais ne remplit pas mieux ses fonctions qu'avant la réunion.

Il est vrai que la slaphylorrhaphie est rendue difficile par Timpossibilité de maintenir la bouche largement ouverte en abaissant la langue, par le danger de snfroc'ilion que créerait le passage du sang dansiez voies respiratoires, par la situation profonde et rextrôme mobilité du voile, enfin, par la sensibililé particulière de celte réj^ion, d où il résulte que le contact des instruments détermine des mouvements de déglutition, parfois même des vomissements qui retardent roi)ération. Mais les difficultés peuvent être aisément surmonlées aujourd'hui, grâce aux appareils et aux instruments dont nous disposons. Quant aux résultais définitifs de l'opération, il faut bien reconnaître que certains malades atteints de division congénitale du palais, après la staphylorrhaphie l.i mieux réussie, conservent encore le nasonnenienl tic la voix. La persistance de ce trouble de la phonation aprèslaréunioii du voile a été diversement interprétée par les auteurs : Passavant l'altribr.e îi la brièveté de la voûte et surtout du voile, qui empêchent ce dernier de venir s'appliquer exactement contre la paroi postérieur du pharynx; pour éviter cet inconvénient, il n'a pas craint de proposer nue opération fort coniplexc, qu'il a décrite sous le nom de phar^infju-^tnphillorrfmphio.hû'n^n Paul (dellreslau), combattant Topinion de Pa>>a"

MALADIES nu VOILK DU PALAIS. 1H

vant, acléinoniréjdansson mémoire déjà cité, que lenasonnementde la voix se renconire dans des cas d'adhérences du voile à la paroi postérieure du pharynx, et que, par conséquent, il ne saurait pas Taltribuer uniquement à l'impossibilité d'empêcher la communication des cavités pharyngienne et nasale. Suivant nous, la persistance du nasonnement après la slaphylorrhaphie ne lient pas uniquement à la malformation préexistante de la voûte palatine ou des muscles du voile; elle tient plus souvent à l'habitude acquise et n'est pas nécessairement définitive. En ell'et, nous avons vu la staphylorrhaphic, j)ratiquée de bonne heure et dans de bonnes conditions, faire disparaître le nasonnement, sinon tout de suite, du moins après un exercice méthodique et prolongé.

La conclusion de ce qui précède est qu'il faut opérer de bonne heure, afin que les malades s'habituent à corriger le nasonnement.' II est cependant des complications qui contre-indiquent formellement la staphylorrhaphic. Telles sont les affections du système respiratoire, parce qu'elles provoquent la toux et ne permettraient pas à la réunion de se faire régulièrement; l'engorgement aigu ou chronique des amygdales, qui non-seulement gêne l'opération, mais encore peut déterminer dans les parties opérées une infiammation très-intense, et compromettre ainsi les résultats définitifs. Il est avantageux d'habituer le malade, avant l'opération, à ouvrir largement la bouche; à subir le contact des doigts ou des instruments, et, au besoin, à supporter le calhétérisme œsophagien, pour le cas où il deviendrait nécessaire de l'alimenter par ce moyen.

Peut-on, pour la staphylorrhaphic, faire profiter le malade des avantages de l'anesthésie par le chloroforme? Il est un certain nombre de chirurgiens qui la redoutent dans ces cas, h cause du passage possible du sang dans les voies aériennes. Nous pensons, quant à nous, qu'il y a tout avantage à endormir les malades, pourvu qu'on ait soin de recourir au pincement, en cas d'hémorrhagie, suivant le procédé que nous avons décrit dans notre travail.

Doit-on opérer les nouveau-nés? C'est là une question qui a été longuement discutée. Malgré les faits publiés par Billroth, Otto Weber, Ehrman, etc., en faveur de l'affirmative, nous pensons, avec Nélaton cl Tliomas Smith, (juc c'est l'âge de six à huit ans qui est le plus favorable au succès de l'opération.

Voyons maintenant comment elle se pratique.

Si le malade est éveillé, il doit être assis en face du chirurgien, latôle maintenue renversée en ariiére, entre les mains d'un aide. S'il est chloroformé, il doit être couché la tète légèrement renversée, la pointe de la langue fixée en dehors à l'aided'unepinceà arrêt. Fendant l'opération, la base de la langue est abaissée avec un abaisse-langue coudé, et les mâchoires sont maintenues ouvertes avec un bon écarteur, celui

de Luër^par exemple^ ou avec le bâillon de W'itlhead, dont nous donnons la figure ci-conlrc (lig. 175). Cet appareil, qui sert à la fois d'écarlcur des mâchoires et d'cnbaisse-langue, est composé de deux tiges métalliques réunies en bas par une plaque qui repose sur la langue. Chaque tige porte en son milieu une articulation qui permet de la redresser, et son exlrémité supérieure, garnie de plomb, prend appui sur les dents. L'instrument est introduit fermé dans la bouche; puis les tiges, redressées â Taidc d'une crémaillère, écartent les mâchoires.

Ceci fait, on commence l'opération, qui comprend trois temp>: 1° Tavivement simple ou avec débridement; :2** le passage des fiN; 3" leur ligature ou leur constriction. Quelques chirurgiens préfbrenl

ïu.. 175.

passer les fils avant de pratiquer l'avivement, afln de n'ôtre pasjrtnê par l'écoulement sanguin. Mais il est bien préférable, suivant nous, de commencer par l'avivement, puisque cet inconvénient peut être évité par l'application d'une ou deux pinces hémostatiques longuescl rourbeij.

Pour aviver les bords de la division, de la main gauche le chirur ^ien saisit l'un d'eux avec une pince à arrêt ou avec une dince hémostatique, Taltire et le tend, puis de la main droite, à l'aide de ciseaui recourbés ou d'un bistouri à lame étroite, il détache une bandelette du tissu sur toute la longueur de la division. 11 procède de inéme})oar aviver l'autre bord.

Lorsque le voile du palais est assez grand, assez extensible poor mettre des fils sans tiraillement, l'avivement simple suffit; mais s'ilo est autrement, il faut, pour augmenter l'extensibilité du voile, recourir au débridement. Dans ce but, Houx détachait de chaque côté il voûte palfilinc par une section transversale faite parallèlement au bord postérieur de la voûte osseuse du [)alais et immédiatement au-desso» de ce bord. Diefi'enbach pratiquait une incision longitudinale à 9miHi-

mëlres en dehors el de chaque côté dft la fente anormale. Fergusson, pour mieux assurer encore le succès de la réunion, conseille la section des muscles péristaphylins internes et palato-staphylins. Enfin, Sédillot, érigeant en principe ces sections musculaires, commence par couper le périslaphylin interne de chaque côté, à 10 millimètres en dehors et au-dessus de la base de la luette et des piliers antérieur et postérieur du voile, vers le milieu de leur hauteur.

Le passage des fils est le temps le plus difficile de l'opération. Bien des moyens ont été imaginés pour le mener à bonne fin; nous nous contenterons d'indiquer les plus importants.

Houx se servait d'une aiguille courte, plate et courbe dans toute son étendue, d'un porte-aiguille et d*une pince à anneaux. De la main gauche, avec la pince, il fixait le bord droit de la division, el, de la droite, conduisait par le pharynx le porte-aiguille armé d'une aiguille dont la pointe regardait en avant; il ramenait cette pointe à la face postérieure du voile du palais, de manière à le percer d'arrière en avanl, près de son exlrémité inférieure et à 8 ou 0 millimètres environ du bord de la division. Un aide saisissait avec une pince k pansement la pointe qui se présentait; un autre faisait lâcher prise au porteaiguille et ramenait dans l'intérieur de la bouche l'aiguille avec son fil. Le môme fil portait h l'autre extrémité une aiguille que Ton engageait de la même manière dans l'autre bord, el on laissait pendre les deux extrémités en dehors des commissures labiales.

C. Bérard a conseillé d'enl'oncer l'aiguille d'avant en arrière; la pointe vient se présenter dans Tintervalle des deux lèvres de la fente, cil un aide la saisit pendant qu'un autre dégage le porte-aiguille. De cette manière, on a moins de peine à enfoncer l'aiguille dans le point que l'on désire, ce qu'on n'obtient qiuiprès bien des tentatives, dans le procédé de Roux. Cette modification était un réel progrès; elle suggéra à plusieurs chirurgiens l'idée d'instruments fort ingénieux qui flxent le voile du palais en même temps qu'ils le traversent d'avant en arrière. Parmi ces instruments, nous citerons ceux de Sotteau, celui de Fauraylier, el surtout celui de I)»''pierris, qui, aux avantages des précédents, en joint un troisième fort important, qui consiste à aller chercher en arrière, pour le ramener en avant, le fil engagé d'abord d'avant en arrière fi travers le voile du palais, Schmidt se sert d'une aiguille qui consiste en une lige d'acier montée dans un njanchc, courbée et qui porte à .'> ou (i millimèlres de sa pointe, au lieu de chas, une échancrure entamant un de ses bords jusqu'au milieu de sa lame. La lame de l'aiguille est |)lus longue en avant de l'échancrure qu'en arrière, pour que l'angle postérieur de l'échancrure ne fasse pas obstacle à la pénétration de rinstrument. La luette étant saisie avec une pince d'un côté de la division, l'aiguille la traverse d'arrière

Ui AMTECtlONS DE LA DOUCHE ET DE SES ANNEXES.

CD ovanl ; dès qu'on aperçoit le til, on le retire avec un crochut ou la pince.

M. Trélal se seH d'une aigniltc lise inonlée sur un manche de longueur convenable, dont le clins se trouve aussi près que possible de U pointe, et qui est recourbée de manière à revenir parallèlement à U lige. Pour mcltrc les fils, l'aiguiile introduite dans la solulioii de continuité est dirigée de telle sorte que sa pointe vienne ^'apiiliquer sur la face supti'rieurc de l'une des moiliés du voile, à quelque?

mitlimèlrei! du bord cnrrespondant. Kn tirant l'aiguillo ii «oi, i..n lui l'ail, traverser le voile de liant en bas ; la poinic apparail dans la bouche cl, après iivoir introduit un fil dans le chas, on ramène celui-ci audessus du laml)eau; l'on fait exécuter ii l'aiguiile un mouvement "i-' rotation et on amène ainsi sa pointe sur la face supérieure de i'juire moitié du voile, qu'on traverse de haut en bas en amenant dans J

bouche la pointe armée du fil. Celui-ci est alors dégagé du chas et l'aiguille est retirée.

Quant à nous, nous nous servîmes pour la première fois, en 1866, d*aiguillcs construites par MM. Guéride et Charrière sur nos indications de façon que le nœud de l'anse du ûl ne fasse aucune saillie au niveau du chas (voy. fig. 177), et, pour plus de facilité, nous fîmes construire par M. Mathieu un instrument destiné en même temps à passer le fil dans toute sa largeur. Cet instrument (voy. fig. 176), qui a recule nom de chassefil et dont nous avons étendu l'usage à d'autres opérations^

Fig. 177.

Fie. 178.

la fistule vésico-vaginale et la périnéorrhaphie par exemple, se compose d'une aiguille très-courbe, pourvue d'un canal central et montée sur un manche, auquel est adapté un petit système de roues pressant sur le fil métallique et pouvant le faire monter ou descendre dans le canal de l'aiguille suivant qu'avec le pouce on tourne la roue dans un sens ou dans l'autre. Le fil introduit dans cet instrument, on le fait cheminer jusqu'à l'extrémité de la pointe, on le fait alors passer aussi loin que l'opération le demande, puis on le saisit avec une pince ou avec les doigts, et on retire l'aiguille en prenant soin de ne pas appuyer sur la roue, qu'un ressort éloigne du fil. Depuis quelques années, on a substitué à l'usage du fil de soie ou de chanvre celui de fils d'argent très-fins. Ces fils sont très-bien supportés, ne déterminent pas d'inflammation et sont faciles à retirer.

lÀgature ou constriction des points de suture, — C'est par le fil supérieur qu'il faut commencer la suture. Roux, après avoir fait d'abord un nœud simple et l'avoir suffisamment serré avec les doigts indicateurs^ le faisait saisir par un aide avec des pinces à anneaux^ pour qu'il ne se relâchât point, jusqu'au moment où il avait serré le second

nœud. Les ligatures supérieures étaient faites de même, et il retranchait près du nœud, avec les ciseaux, les deux bouts désormais inutiles. Plusieurs instruments ont été imaginés dans lebul de faciliter celte ligature. De Graefeet Galli ont môme tenté de la supprimer, en engageant les deux extrémités du fil dans un petit tube de plomb qu'on fait glisser jusqu'au voisinage des bords affrontés du voile du palais; ce tube^ écrasé et aplati avec des pinces, fixe la ligature aussi solidement que les nœuds. Nous préférons à Tcmploi de cet instrument la torsion simple du fil, soit avec une pince, soit à l'aide du serre-nœud de Denonvilliers (flg. 178).

II est plusieurs conditions essentielles au succès qui portent sur l'application de ces points de suture : tout d'abord, il faut avoir soin de ne comprendre que la muqueuse, et de laisser, au moins en partie, les muscles intacts. Il faut que les fils soient placés à la môme hauteur sur chaque moitié de la division, et qu'ils soient également espacés. Dans le premier cas, il ne faut pas qu'ils soient placés trop près ni trop loin du point avivé, car ils couperaient les tissus; dans le second, ils ne pourraient tenir les deux lèvres en contact qu'en exerçant une traction excessive et les ligatures agiraient avec beaucoup moins de précision.

Le nombre de ces points de suture varie suivant l'étendue de la division : un seul suffit dans les cas de simple bifidité de la luette; deux quand la moitié du voile est divisée ; enfin trois sont nécessaires quand la solution de continuité occupe toute la hauteur de l'organe.

L'opération étant terminée, il n'y a nul pansement à faire : le malade doit garder le silence le plus absolu, ne prendre ni aliments ni boissons, s'abstenir môme d'avaler sa salive, éviter avec soin de rire, de cracher, d'éternuer, en un mot tout ce qui imprime un ébranlement au voile du palais. On a conseillé de nourrir les malades en leur injectant dans l'estomac, à l'aide de la sonde œsophagienne, du bouillon ou du lait; le mieux est de s'abstenir. Si le malade était tourmenté d'une soif trop vive, on pourrait, à l'exemple d'A. Bérard, lui faire prendre des lavements, soit à l'eau, soit avec du bouillon, qu'il garderait le plus longtemps possible : de cette manière, la faim serait en même temps rendue supportable.

Vers le quatrième jour, on enlève le point de suture supérieur; le lendemain, celui du milieu; enfin l'inférieur le jour suivant. La réo* nion est rarement complète du premier coup : c'est la partie inférieure qui reste ordinairement bifide. Dans d'autres cas, il reste en haut m intervalle qui se resserre insensiblement, surtout si on l'avive de temps on temps avec le crayon de nitrate d'argent; s'il persistait, et surtoot s'il gênait notablement les fonctions de l'organe, il faudrait le fermer avec un obturateur ou recourir à l'autoplastie.

ARTICLE XII

Les affections limitées à la luette sont rares; nous avons déjà parlé de son absence et de ses divisions; il nous reste à dire quelques mots des engorgements et à parler de Texcision.

Les engorgements de la luette sont produits par une inflammation ou par un simple œdème

Les engorgements inflammatoires existent rarement isolés; le plus souvent ils accompagnent une angine ou une palatite. Une rougeur plus ou moins vive et une augmentation notable de volume, avec une sensation de chaleur et de sécheresse au fond de la gorge, en sont les signes ordinaires. S*il s'agit d'une angine couenneuse, la luette se trouve elle-même recouverte d'une couche pseudo-membraneuse qui s'en détache en affectant la forme d'un doigt de gant. Cet engorgement sera combattu comme une angine ordinaire : s'il résistait aux moyens qu'on emploie contre cette dernière affection, on aurait recours aux topiques astringents ou à la cautérisation avec le nitrate d'argent.

Les engorgements séreux, désignés aussi sous les noms de relâchement^ de chute y àe prolapsus de la luette, portent tantôt sur toute la luette, dont toutes les dimensions, quelquefois la longueur seulement, se trouvent augmentées, tantôt sur la pointe seule, qui est allongée et renflée par accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Dans ces deux cas, il n'y a ni rougeur, ni chaleur, ni douleur; mais si l'extrémité de la luette vient toucher la base de la langue, elle détermine une irritation incessante, un agacement qui provoquent des efl'orts continuels pour avaler et pour cracher, souvent même des nausées. On a vu ces engorgements séreux entretenir une véritable inflammation au fond de la gorge. Dans quelques cas, la longueur de la luette est telle, qu'elle peut atteindre la partie supérieure du larynx, et donner lieu à une toux continuelle qui pourrait en imposer pour une afiection pulmonaire grave, si Tauscultation ne permettait de constater l'absence de toute lésion pulmonaire. Quelques auteurs ont «^té jusqu'à prétendre que l'arrivée de la luette à l'entrée du larynx pouvait déterminer de la suffocation, de l'œdème pulmonaire, etc. Ce sont là des exagérations dont il ne faut pas tenir compte.

Au début, cet œdème peut être avantageusement combattu par des gargarismes astringents, par de la poudre très-fine de poivre et de gingembre, par la poudre d'alun qu'on va déposer avec une cuillère sur l'organe affecté, par le contact du crayon de nitrate d'argent, ou par l'administration, à l'intérieur, du chlorate de potasse. Lorsque l'affection est ancienne, il faut pratiquer l'excision de la luette.

La luette est quelquefois indurée, comme squirrheuse. Alors, si le mal se trouve parfaitement délimité, on doit également recourir à l'excision des parties affectées. Dans le cas contraire, il faut s'abstenir et s'en tenir aux palliatifs.

Ezeîtîon.

Pour pratiquer l'excision de la luette, le malade étant assis sur une chaise, en face d'une fenêtre bien éclairée, la tête un peu renversée en arrière, le chirurgien saisit de la main gauche, avec une pince hémostatique courbe de notre modèle, la luetle au-dessus de la section, Tincline un peu en avant et à droite, et, de la main droite, armée de ciseaux mousses et courbes sur le plat^ il Texcise, d'un seul trait, sans perte de sang. Il suffit de placer une pince hémostatique pendant quelques minutes pour assurer Thémostase.

En raison de Textrôme facilité avec laquelle les instruments glissent sur la luette, M. Ghassaignac avait conseillé de pédicuiiser la partie à enlever au moyen d'un fll et d'un serre-nœud et de se servir de l'écraseur. Grâce à nos pinces, il est facile de saisir la luette à quelque hauteur que ce soit et de la maintenir k la portée du chirurgien.

ARTICLE XIIL

Nous étudierons V inflammation^ V hypertrophie j les ulcérations^ les corps étrangers et les tumeurs ; nous terminerons par Vexcision.

Inflammation (amygdalite).

L'inflammation des amygdales, dcsignée'sous les noms d'amygdalite^ d*€squinancie, d'angine tonsUlaire, de cynanche^ de mal de yorge. est une aifection des plus communes, surtout chez les enfants et les adultes, de cinq à vingt-cinq ans. Le lymphatisme, la scrofule, un tempérament faible en sont les causes prédisposantes; l'influence du froid humide, une excitation directe ou l'action topique de vapeurs irritantes, d'aliments épicés, de boissons acres, alcooliques, de corps étrangers, etc., en sont les causes occasionnelles. On l'observe à l'état endémique ou même épidémique dans certaines localités. Elle atteint presque toujours les deux amygdales simultanément. Il est très-rare qu'elle se limite à un seul côté. Elle est aiguë ou chronique; nous ne décrirons ici que Tamygdalite aiguë.

Elle varie suivant qu'elle est érythémateuse ou phlegmoneuse.

Vamygdalite érythémateuse débute souvent sans prodromes, par

une douleur de gorge. D'autres fois elle s'annonce par les caractères • habituels de toute phlegmasie, auxquels viennent se joindre ceux de rembarras gastrique ; puis, après quelques jours, les amygdales deviennent le siège de picotements, de chaleur, de sécheresse, qui provoquent un besoin incessant d'avaler. La douleur augmente rapidement et s'irradie parfois vers l'angle des mâchoires; la voix est nasonnée, la toux gutturale; le malade fait de fréquents efforts d'expuition et rend des mucosités visqueuses et filantes. On lui fait ouvrir la bouche, on voit que les amygdales sont rouges, tuméfiées; que la rougeur s'étend aux piliers et au voile du palais. Cette coloration rouge ne tarde pas à devenir plus foncée; en même temps la tuméfaction augmente au point que les deux amygdales se rapprochent jusqu'au contact, et il en résulte des accès de suffocation. Luisantes et sèches au début, elles sont bientôt lubrifiées par un mucus visqueux , opalin, jaunâtre, parfois strié de sang: d'autres fois elles se recouvrent d'une matière pultacée, d'un détritus épithélial, caséiforme [amygdalite pultacée); ou bien on y voit des taches jaunâtres, superficielles, formées par une mince couche de pus, et dont la destruction rapide laisse après elle plusieurs exulcérations {amygdalite ulcéreuse).

Ces phénomènes, après deux ou trois jours, s'amendent, la sécheresse de la gorge diminue, la déglutition devient plus facile, et la maladie se termine, après une quinzaine de jours au plus, par résolution* D'autres fois, l'inflammation, continuant ses progrès, parvient à la période de suppuration.

L'amygdalite pklegmoneuse n'est le plus souvent qu'un mode de terminaison de l'amygdalite simple ou érythémateuse ; mais elle peut aussi apparaître d'emblée chez des individus prédisposés. Dès le début, la rougeur est alors plus intense que dans l'amygdalite érythémateuse ; on constate un gonflement œdémateux de la luette et des piliers du voile du palais ; la douleur est sourde, gravative; les phénomènes généraux sont également plus accusés; la fièvre est quelquefois intense et s'accompagne de frissons; l'anxiété des malades est extrême, la face vultueuse, la tête congestionnée; chez quelques-uns, la céphalalgie s'accompagne d'agitation ou même de délire. La respiration est bruyante, la voix rauque etnasonnée, la soif ardente ; la déglutition est presque impossible, et les quelques gorgées de liquide que les malades parviennent à avaler, avec beaucoup de peine, refluent par le nez. Assis sur leur lit, la tête penchée en avant, la bouche enir'ouverte, les malades laissent s'écouler continuellement une salive abondante, visqueuse, filante et des mucosités dont ils ne peuvent se débarrasser par Texpuition. Dans quelques cas apparaissent des paroxysmes de suffocation, déterminés par le gonflement de la luette et des amygdales, qui obstruent presque complètement l'isthme du gosier. Les articula-

lions temporo-maxillaires sont douloureuses, el le plus souvent les mâchoires sont assez serrées pour qu'il soit impossible de faire ouvrir, la bouche. C'est à peine si Ton peut introduire le doigt et constater, par le toucher, le gonflement de l'amygdale et la fluctuation. Les ganglions de l'angle de la mâchoire sont souvent engorgés ; parfois aussi, soit que la trompe d'Ëustache soit comprimée par le pilier postérieur, soit que sa muqueuse soit congestionnée par propagation, les malades accusent des douleurs d'oreille^ des bourdonnements et même de la surdité.

Le phlegmon n'occupe le plus souvent qu'une seule amygdale; lorsqu'il occupe les deux, il ne s'y développe que successivement. Le phlegmon une fois ouvert, le soulagement est immédiat; tous les symptômes s'apaisent aussitôt et l'ulcération anfractueuse du foyer purulent se cicatrise très-rapidement : quelquefois il se forme plusieurs abcès dans les cavités amygdaliennes et dans le tissu cellulaire qui les sépare ; très-rarement il s'en forme dans le tissu cellulaire profond ; on comprend alors que le pus puisse se frayer un passage à Iravers les piliers ou le voile du palais, ou bien se porter en dehors, décoller les muscles et passer dans la région sus-hyoïdienne jusqu'audessus (le la clavicule.

Le pus tend habituellement à se faire jour au dehors vers le septième ou huitième jour.

Il est rare qu'un phlegmon de l'amygdale se termine par gangrène: cette terminaison n'ofl'rirait pas d'ailleurs les dangers de l'angine gangreneuse proprement dite. Quelques auteurs ont signalé des cas de mort subite, soit par le fait de la suffocation, soit par celui de l'ulcération de la carotide.

Le traitement varie suivant qu'on a affaire à la forme érythémaleuse ou à la forme phlegmoneuse. Dans le premier cas, il suffit de moyens médicaux, bains de pieds sinapisés, gargarismes émollients au début, astringents dans la période de déclin, aidés du repos. Si les malades ne peuvent se gargariser, on se contentera de porter sur les amygdales un pinceau imbibé d'un glycérolé calmant.

On a cherché, pendant longtemps, à prévenir l'amygdalite phlegmoneuse par des émissions sanguines locales ou générales. Ce moyen est aujourd'hui abandonné. Quelques chirurgiens ont proposé l'emploi des topiques astringents, en particulier de l'alun et du nitrate d'argent; mais ces médications sont absolument sans effet sur la marche de l'amygdalite phlegmoneuse. L'administration d'un vomitif, au début, est seule indiquée. Le rôle du chirurgien, jusqu'à ce que l'abcès soit formé, doit se borner à se tenir prêt à pratiquer des incisions sur les amygdales pour en diminuer le gonflement, ou môme à pnitiquer la trachéotomie en cas de suffocation. Enfln, lorsque le pus

MALADIES DBS AMYGDALES. 751

est collecté, s'il tarde à se faire jour, il pratiquera une ponction dans le point le plus saillant et le plus fluctuant, avec un bistouri droit dont la lame aura élé entourée de sparadrap jusqu'à une petite distance de la pointe, afin de ne pas blesser les joues ou la langue. Le bistouri sera conduit sur l'index de la inain gauche, porté dans la bouche et dirigé plutôt parallèlement à Taxe de la bouche, aûn de ne pas risquer d'atteindre la carotide.

Hypertrophie.

L'hypertrophie des amygdales, décrite par quelques auteurs sous le nom d'amygdalite chronique, s'observe le plus souvent chez des enfants ou des adolescents prédisposés par une diathèse scrofuleuseou lymphatique, ou par une tendance héréditaire. Chez l'adulte, elle reconnaît parfois pour cause la syphilis ; mais elle n'occupe alors qu'une seule amygdale, contrairement à ce qui a lieu pour l'hypertrophie d'origine scrofuleuse. Celle-ci, qui est toujours double, succède habituellement à l'amygdalite aiguë, et sous l'influence des moindres causes occasionnelles s'accompagne des poussées aiguës ou suraiguês, de la forme érythémateuse, à la suite desquelles l'hypertrophie augmente.

Elle porte sur tous les éléments de la glande. On voit, à l'œil nu, en faisant durcir par l'acide chromiqueces amygdales hypertrophiées, les follicules clos, ou glandes lymphoïdes, augmentés de nombre et de volume; ils ressemblent à des grains de semoule et acquièrent même celui d'un grain de milleL Us sont retenus dans un tissu conjonctif épais. Les vaisseaux seuls sont petits et rares, ce qui donne à la surface de section une teinte rouge pâle. Les papilles de la muqueuse sont hypertrophiées; les oriftces des cryptes sont élargis, et entre leurs bords épaissis, on voit souvent des concrétions calculeuses (voy. Calculs^ Corps étrangers des amygdales).

Il suffit, pour reconnaître cette hypertrophie, de faire ouvrir la bouche au malade : on voit alors que les deux amygdales sont atteintes simultanément. Le volume qu'elles présentent est très-variable: tantôt, enefl^et, elles dépassent à peine les limites de la loge que leur forment les piliers, ou y sont môme enchatonnées ; tantôt elles acquièrent le volume d'une noix ou d'un œuf de poule, et se rapprochent l'une de l'autre au point que l'isthme du gosier n'est plus représenté que par une fente irrégulière, verticale ou oblique. Dans ces cas, le voile du palais est immobilisé et refoulé en haut au point de devenir horizontal, et la luette, gonflée, allongée, est repoussée en avant. Elles conservent habituellement leur coloration normale; d'autres fois elles sont d'un rouge plus ou moins vif; leur surface est lisse ou chagrinée, lobulée et criblée de trous qui ne sont autres que les orifices des

752 APFecTiOBS bb u boucmb bt db sss iiraui».

lacunes élargies, el un nivciiu «lesquels on aperçoit quctquefnîi 4n points jaunàli-es qui soni constitués par di-* amai. île nl■■ti^^F c**fnam accumulée dans les cryptes ; leur conhistance eht niollv. Triable; d'aulrti fois elle e^t dense, fibreuse. Les malade» nccu«fnt|>lul&t un «ealiinnil de gAne qu'une Téritabl<: douleur.

L'hyperLrophie des smyg(1.ileB, lorsqu'elle est arrirée A uo c«rtMa (Ii'grf ou qu'elle ^e prolonj^e, peul i-ntralner r »a »uitfT unr M^rie tficcidenls dont quelques-uns, surtout chez l'cnfanl, sont d'une rédW gravité.

Nous ne Tarons que mentionner le nasillement de la voix, dool b tonalité devient en même temps plus élevée, nn eerlain drf r^ de wrdite, duc non pas h l'olislnintion des trompes d'EusUcbe, coauneatt l'a cru jusqu'ici, mais bien au gonflement d<> la muqueuse qui tMflam ces conduits, un peu de d)>phagics'accomp»gtiantparroiiiclurf(ha4B liquides par le [tez.

Mais c'est surtout du câté de la respiration qu'd sr prodoil ém troubles importants, particulièrement chez l'enrauL, vt i|ui taétitat do nous arrêter.

Par suite de la diflicullé que l'air éprouve à traverwr l'ittlmcdi gosier et les Tosses nasales plus ou moins obbtérèe» par le nnlcp*latin rerouié, les enTanls respirent la bourbe entr'ouverte penduK Ir sommeil; la respiration devient bruyante et rftianle, et les raEanb. MnaciSs de suITocation, se réveillent en sursaut, en laiunnl «cfaappfT* leur boncbe des mucosités épaisses et parfois teintes de unf.CriK gfinc de la respiration et ces menaces de sulTocalion soqI rorm pfe> acciisét-'s dans les eus oïl riiyi'erlrophic des amy^tdAlf* r'-lncp-!' s'f' une disposition en ogive de la voûte palatine.

Lorsqu'elle se montre dés le pr<-mieràge ou lorsqu'elle dure depof lontitemps, elle peut amener des déformations spéciales du thorai salesquelles Dupuytren a, le premier, appelé l'attention en 18i8, am dont la vériliible cause a été déterminée par Lambrun. Par suilt * leur peu de résistance, les eûtes de l'enlant, sollicitées par les fW- Iractions exagérées du diaphragme, ou par la pression de l'atreitfrieur, qui n'est plus suffisamment contre-balancée par celle de l'v inspiré, s'affaissent de telle sorte que la poitrine offre une dépmoM dans lo sens transversal, un peu au-dessous de la partie motnx du thorax. Celte déformation se distingue ais^ément de celle qai t< causée par le rachitisme, qui consiste en dépressions verticale- ■ niveau des régions latérales du thorax, et qui s'accompapnenldulleurs d'autres caractères pathognomoiiiques (voy. flarArdJun-). >■ mentionnerons encore, comme consé(|ncnce fâcheuse de l'hvperln'p*'' des amygdales, les poussées algues d'angine glanduleuse, 1m con«» et les bronchites dont ces enfants sont fréquemment atteints.

Lorsque ces troubles fonctionnels, surdité, dysphagie et dyspnée, sont accusés, les malheureux enfants, pâles, chétifs, amaigris, la bouche cnlr'ouverte, la tête penchée en avant et inclinée du côté de l'oreille la moins sourde, offrent une physionomie spéciale caractéristique, un faciès hébété traduisant un arrêt de développement intellectuel. Mais il faut savoir apprécier, dans cet état, ce qui appartient à rhypertrophie des amygdales ou à la diathèse dont cette hypertrophie elle-même est une manifest.ation. Ajoutons, en terminant^ que tous ces troubles sont beaucoup moins accusés chezTadulte, et que les déformations de la cage thoracique, en particulier, ne sont plus à craindre chez lui.

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic de l'hypertrophie, qui n'offre guère de difficultés qu'avec le cancer des amygdales dont nous parlerons plus loin.

Le pronostic, sans aucune gravité chez l'adulte, peut devenir trèssérieux chez Tenfant, par suite des complications que nous avons fait connaître.

Le traitement consiste à combattre tout d'abord l'état diathésique par une médication générale, en particulier par les toniques, les eaux sulfureuses et l'iodure de potassium. On aura recours en même temps à des applications locales astringentes de poudre d'alun, de teinture d'iode, ou d'une solution concentrée de nitrate d'argent, ainsi qu'à des douches pharyngiennes sulfureuses. Si ces moyens restent sans effet ou ne donnent que des résultats insuffisants, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'excision des amygdales. Nous décrirons plus loin cette opération.

Uloéraiioni.

On peut rencontrer sur les amygdales, comme sur les autres parties de la muqueuse buccale, des ulcérations scrofuleuses, tuberculeuses, syphilitiques et cancéreuses. Ces dernières seront décrites plus loin. Les autres se comportent ici comme sur la langue. Disons seulement^ à propos des ulcérations syphilitiques, qu'on peut rencontrer sur les amygdales les accidents des trois périodes ; que le chancre infectant y est extrêmement rare ; que les érosions et les plaques muqueuses de la période secondaire y sont plus communes; et que ce sont surtout les manifestations de la période tertiaire, les gommes ulcérées ou non, qu'il est fréquent de rencontrer. Le diagnostic, le pronostic et le traitement sont les mômes que pour les autres parties de la bouche.

Corpi étrangers.

Les corps étrangers que l'on peut rencontrer sur les amygdales sont des débris alimentaires, des fragments d'os, des arêtes de pois-

son et des concrétions calculeuses. Ces dernières sont les plus fréquentes. Elles sont formées par une matière d'un blanc grisAtre, pulpeuse^ s'écrasant facilement sous le doigt, exhalant une odeur fétide, ou par de véritables calculs. Les premières sont ordinairement produites par l'inflammation; elles se détachent d'elles-mêmes pendant les efforls d'expuition et disparaissent avec Tamygdalite. Quand elles persislent, il suffit de les toucher avec un pinceau trempé dans ud mélange d'acide chlorhydrique et de miel rosat

Les calculs sont des corps blancs, opaques, jaunâtres au centre, grisâtres â la périphérie; formés de couches concentriques plus blanches, visibles à la coupe, sans noyau central. A la loupe et au roicroscope, on voit qu'ils sont composés d'un grand nombre de petits grains agglomérés. Chimiquement, ils contiennent surtout de l'albumine, du phosphate et du carbonate de chaux ; on y trouve aussi quelquefois de la cholestérine.

Ces calculs n'ont guère d'autre inconvénient que celui de déte^ miner un peu de gène quand ils sont volumineux ; cependant ils peuvent devenir le point de départ de suppurations prolongées qui ne cèdent qu'après leur extraction (Monro). Il faut donc les extrairei l'aide d'une curette ou avec la pointe d'une spatule; ou bien, s'ils ne font pas saillie dans la bouche, les mettre â nu par une incision et les enlever.

Tmneurt.

Les tumeurs des amygdales ont été jusqu'ici très-peu étudiées. Indépendamment des gommes qui y sont assez fréquentes, cl s'y comportent comme sur la langue, on peut y rencontrer des Ay^fej, des fib?^orneSy des fibro-plaxomes, des lympfiadénomes^ des lymphosarcmef et des cancers.

Kystes, — On ne connaît que deux observations de kystes hydatiques de l'amygdale. La première a été recueillie par Vidal chez une femme lymphatique qui avait habité des lieux humides. Croyant avoir affaire à une hypertrophie simple, Dupuytren pratiqua Texcision et s'aperçol que dans le fragment de glande enlevé existait une moitié de kysie acéphalocyste ; il lai fut facile d'enlever l'autre moitié, car le kyste n'était pas adhérent. Celte femme souffrant des reins, DupuylreD diagnostiqua un kyste hydatique du rein, diagnostic qui put êlrecofifirme par l'autopsie.

L'autre exemple, rapporté par M. Davaine, appartient à Alph. Robert. Il s'agit d'un homme qui, par suite d'une tumeur de l 'amygdale gaucbe. éprouvait une grande gêne de la déglutition, de la phonation etuiôme de la respiration. Cette tumeur s'était développée lentement; on enit à un abcès chronique^ on fit une large incision et aussitôt s écliapp^

MALADIES DES AMTDGALES. 755

avec un flot de liquide transparent, une membrane blanche, élastique, en forme de poche, qui présentait tous les caractères d'une acéphalocyste. Cet homme ayant succombé aux suites de Topération^ on trouva une cavité au niveau de l'amygdale disparue. En outre, il existait dans le ventre une tumeur semblable.

Fibromes. — On en connaît à peine quelques exemples. Passaguay, dans sa thèse, en cite un seul cas qui a été opéré, en 1872, par M. Verneuil.

Fibro'plaxomes, — Nous ne citerons pour mémoire que l'exemple observé par M. Duchaussoy : c'était une tumeur dure, bosselée, du volume d'une noix, adhérente au pilier antérieur du voile du palais^ qui était le siège de douleurs lancinantes et causait de la surdité. Au microscope on reconnut qu'elle était fîbro-plastique.

Lymphadénomes, — On a donné ce nom à des tumeurs de l'amygdale qui, au point de vue de la structure, offrent les mômes caractères que l'hypertrophie simple. Cette analogie s'explique, quand on sait que la structure des amygdales se rapproche sensiblement de celle du tissu lymphatique; c'est ainsi qu'on a cherché à expliquer pourquoi ces glandes sont susceptibles, en s'hypertrophiant, de revêtir les caractères propres aux tumeurs lymphoïdes. Cette variété d'hypertrophie ne s'observe guère que dans la maladie générale décrite sous le nom d*adénie ou de lymphadénie, qui s'accompagne ou non de Icucocythémie.

A la loupe et au microscope, l'aspect de ces tumeurs est complètement analogue à celui de l'hypertrophie simple. Les vaisseaux et surtout les veines en diffèrent cependant par la difficulté qu'on éprouve à isoler leurs tuniques. C'est surtout la marche qui permet de faire le diagnostic : en effet, ces tumeurs non-seulement coïncident avec un état général mauvais, un état particulier des globules sanguins, mais encore elles tendent à envahir de proche en proche les parties voisines et coïncident avec l'apparition de masses ganglionnaires parfois nombreuses et volumineuses sur d'autres points du corps. Duplay prétend que dans un cas semblable, la tumeur avait ulcéré la carotide et produit un anévrysme consécutif de cette artère ; le chirurgien croyant qu'il s'agissait simplement d'un phlegmon, ouvrit la tumeur qui sans nul doute était cancéreuse.

Le traitement consiste à combattre l'état général. L'intervention chirurgicale n'est pas indiquée.

Lymphosarcome. — Nous nous contenterons de mentionner le lymphosarcome de l'amygdale qui s'accompagne toujours d'une dégénérescence de môme nature des ganglions cervicaux ; son histoire sera décrite en même temps que celle du sarcome de ces ganglions.

Cancer. — Le cancer des amygdales est assez rare pour que, jusqu'à ces dernières années, les auteurs en aient fait à peine mention.

Il est primitif ou secondaire.

Ce dernier, qui est fréquent, revêt habituellement la forme d*épithélioma et succède, par propagation, au cancer de la langue, du plancher de la bouche, des piliers, du voile ou de la voûte du palais. Le cancer primitif est, au contraire, rarement épithélial ; presque toujours il revêt la forme squirrheuse ou encéphalotde.

Le squirrhe, lorsqu'on l'observe, apparaît ordinairement sous la forme d'une tumeur excavée, ulcérée, à base dure, etqui,ens'uleérant, sécrète un ichor fétide et très-abondant.

L'encéphaloïde, qui est la forme la plus fréquente du cancer primitif, donne lieu à une tumeur d'un gris jaunâtre, lobulée, friable, et qui fournit une sécrétion molle et laiteuse.

Le cancer primitif ne reste pas longtemps limité à l'amygdale ou à une de ses parties; lorsqu'on Tobserve, il a presque toujours envahi les régions voisines, en particulier le voile du palais. Nous l'avons va débuter simultanément dans les deux amygdales.

Dès qu'elle apparaît, la tumeur produite la gorge une sensatioD de gêne et de douleur; lorsqu'elle a acquis un certain volume, elle donne lieu aux troubles fonctionnels communs à toutes les tumeurs de la gorge.

La marche est variable. Le squirrhe reste longtemps à Télat de nodule induré, a peu de tendance à s'étendre aux parties voisines et aux ganglions cervicaux, détermine rarement de la suffocation, et n'entraîne la mort que par inanition ou cachexie. L'encéphaloîde, ta contraire, offre une marche exceptionnellement rapide, envahit promplement les ganglions sous-maxillaires et les autres ganglions cervicaux, qu'on voit se dessiner sous la peau sous forme de chapelet Quand il occupe les deux amygdales, il s'accroît toujours beauconp plus rapidement sur l'une que sur l'autre. L'augmentation du volume de la tumeur et des ganglions entraîne des douleurs aiguës, des troubles fonctionnels intenses, la cachexie et une mort prompte, le plus souvent subite, dans un accès de suffocation.

Au début, il serait aisé de confondre le cancer des amygdales avec une hypertrophie simple, en raison de la fréquence de cette dernière, et mieux encore avec un lymphosarcome ; mais avec un peu d'attention, on est frappé du début brusque de la tumeur, de l'état et de U coloration particulière de la muqueuse qui la recouvre. Plusieurs fois, lorsque le diagnostic était douteux et que la tumeur n'avait pas encore un volume plus considérable que les amygdales fortemeil hypertrophiées, nous avons vu l'excision pratiquée sans perte de sang. Dans ce cas, la section trouvait moins de résistance et la surface de it coupe était jaunâtre, ocreuse, et n'avait aucune tendance à revenir sur elle-même, comme si le tissu morbide était entièrement dépourvu

d'élasticité. A une période plus avancée, le doute n'est plus permis ; renvahissement des tissus voisins et des ganglions, sans parler de l'aspecL des ulcérations, met aisément sur la voie^ du diagnostic. Pendant la première période, on pourrait également être tenté de confondre le squirrhe avec une syphilide ulcérée de la deuxième ou de la troisième période; mais en examinant avec soin Taspect sanieux de l'ulcération, le renversement de ses bords, sa fétidité caractéristique, et surtout en tenant compte de Tinefficacité du traitement antisyphilitique, on ne Utrde pas à reconnaître la véritable nature de TaiTection.

Par son siège le cancer des amygdales offre un pronostic extrêmement grave, mais ce qu'il n'importe pas moins de connaître, c'est la marche suraiguê de certains encéphaloïdes; nous l'avons vu, en deux on trois mois, de la période du début arriver à la période d'envahissement général des ganglions du cou, de cachexie et de suffocation.

L'intenention chirurgicale serait donc indiquée dès le début, mais, d'un autre côté, la possibilité d'une erreur de diagnostic oblige le chirurgien à recourir d'abord au traitement antisyphilitique, et à n'opérer que lorsqu'il sera convaincu de l'inefficacité de ce traitement; mais autant que possible avant que les ganglions soient atteints.

Plusieurs méthodes ont été proposées pour l'ablation de ces tumeurs, ce sont : Vamygdalotomie^ la cautérisation^ la ligature graduelle^ Vécrasèment linéaire, Vexcision, soit par la bouche, soit par une ouverture pratiquée au niveau de l'angle de la mâchoire.

L'amygdalotomie est le plus souvent impossible à cause du volume de la tumeur. Elle ne serait applicable que dans les cas où celle-ci serait d'un très-petit volume. Les caustiques, outre qu'ils sont d'une application douloureuse, sont insuffisants. La ligature graduelle, proposée par Waren, expose à des accidents graves de dyspnée ou même de suffocation.

L'ablation à l'aide du bistouri ou de Técraseur linéaire, par la voie buccale^ exposerait à la blessure de la jugulaire', de la carotide ou du pneumogastrique, c'est pourquoi Blandin et Demarquay, pour faciliter la ligature extemporanée, n'ont pas craint de faire au cou, le long du stemo-mastoîdien, une incision pour mettre à nu l'amygdale, le voile du palais et la base de la langue et conduire avec certitude la chaîne de l'écraseur. Cheever (de Boston), pour mieux pratiquer la dissection avec l'instrument tranchant, a fait également à la partie externe du cou une incision préliminaire ; voici son procédé : En arrière de l'angle de la mâchoire, parallèlement au sterno-mastoïdien, il fait une incision de l'extrémité inférieure de laquelle il en fait partir une autre le long

du bord inférieur du maxillaire, le point de jonction de ces deux incisions correspondant à la partie la plus saillante de la tumeur qu'il met à nu en avant et en arrière par une légère dissection. Il recherche, pour les enlever, les ganglions voisins dégénérés, coupe successivement les muscles digastrique, sus-hyoïdiens, respectant le stylo-pharyngien à cause de ses connexions avec le nerf glosso-pharyngien. Arrivé sur Tamygdale, il coupe sur la sonde cannelée le constricteur supérieur du pharynx, découvre complètement Tarrière-gorge et peut facilement énucléer Tamygdale avec le doigt. Ce procédé sanglant n*est guère applicable qu'aux cas de cancers encore peu avancés, et chez des malades qui ne sont pas trop affaiblis ; mais on sait que malheureusement il est loin d'en être toujours ainsi lorsque le chirurgien est appelé. Quoi qu'il en soit, s'il est obligé d'intervenir, ce procédé, s'il était appliqué de bonne heure, exposerait moins que les autres à la récidive, et ne ferait pas courir aux malades les dangers d'une hémorrhagie grave, surtout s'il avait eu soin d'opérer en quelque sorte à sec^ en se servant de nos pinces hémostatiques.

Vcipeau était tellement préoccupé du danger de l'hémorrhagie par b carotide, qu'il ne craignait pas de disséquer à l'avance cette artère et de placer autour d'elle une ligature d'attente. Vous avons trop souvent fait connaître le danger qu'il y a à décoller circulairement les gros vaisseaux afin de les entourer d'un fil à ligature, et la supériorité, surtout dans ces cas, du pincement, pour qu'il y ait lieu d'y revenir ici.

Il serait à désirer que l'intervention chirurgicale, au moins âo début, permît d'enrayer la marche de l'affection. L'ablation faite aussi largement que possible, en s'aidant des pinces hémostatiques, de l'anse galvanique ou du thermo-cautère, pourrait seule donner des chances de gucrison ; mais dès que le mal envoie des prolongements du côté des gros vaisseaux qui sont adossés à la carotide, alors même que les ganglions ne seraient pas encore envahis, l'opération devient inutile autant que dangereuse.

Ablation des amygdAlei (amygdalotomîe).

L'ablation des amygdiiles est une opération qui remonte à une haute antiquité, puisque Gelse lui-môme en fait la description. Plusieurs méthodes ont été proposées pour la pratiquer: telles sont, pour nepar- 1er que des plus importantes, la ligature^ la cautérisation, Vénucléaliw et Vexcision. De toutes ces méthodes, l'excision seule est appliquée de nos jours, bien que dans ces dernières années Maisonneuve ail tenté de remettre en faveur la cautérisation à l'aide des flèches, et Chassaignac la ligature extemporanée à l'aide de l'écraseur.

L'excision des amygdales se fait à l'aide du bistouri^ des ciseaux, ou d'instruments spéciaux auxquels on donne le nom d^amygdalotomes.

Voici comment on procède pour exciser les amygdales avec le bistouri. Le malade est assis en face du jour; un aide lui tient la tête renversée en arrière; la bouche est maintenue béante au moyen d'un écarteur spécial placé entre les mâchoires. Cette précaution n'est pas nécessaire lorsqu'on a affaire à des personnes dociles, tandis que pour les enfants il faut les forcer à tenir la bouche ouverte. La langue doit être abaissée avec une cuiller ou un abaisse-langue, et la commissure labiale est attirée en dehors. Gela fait, le chirurgien saisit Pamygdale avec une pince de Museux, et l'accroche avec une érigne simple, double ou à trois branches, qu'i! enfonce à la partie postérieure de la glande^ à l'union de son tiers externe avec les deux tiers internes. L'amygdale étant saisie, il la dégage d'entre les piliers par un léger mouvement de traction ; puis, tenant l'érigne ou la pince de la main gauche pour Tamygdale gauche, de la droite pour l'amygdale droite, il prend, de l'autre main, un bistouri droit, boutonné, dont la lame a été préalablement enveloppée d'une bandelette de sparadrap, jusqu'à 25 ou 30 centimètres de son extrémité boutonnée. Le bistouri boutonné de Blandin est commode pour cette opération. On le passe entre rérigne et la langue, sous la base de l'amygdale, le tranchant tourné en haut, et par des mouvements de scie on coupe de bas en haut la portion saillante de la tumeur. Quelques chirurgiens conseillent d'inciser de haut en bas afin de ne pas léser le voile du palais; mais il est à craindre, en procédant ainsi, que la langue soit blessée et que l'amygdale tombe plus facilement dans l'orifice épiglottique avant même d'être complètement coupée.

J. Cloquet préfère au bistouri des ciseaux courbés sur le plat, et qui se terminent par deux demi-lunes se regardant par deux bords concaves et tranchants.

Ces instruments sont à peu près abandonnés depuis l'invention de l'amygdalotome.

Cet instrument, dont Tidée première appartient à Desault, fut imaginé par Fahnestock, chirurgien américain ; il était composé primitivement d'une canule terminée à sa partie supérieure par une lunette circulaire; dans cette canule se porte une tige terminée elle-même par un anneau circulaire dont le bord concentrique est tranchant; cet anneau est reçu dans une fente pratiquée dans la lunette, qui se trouve ainsi dédoublée, et c'est dans cette lunette que l'amygdale est d'abord engagée. La tige qui supporte Tanneau tranchant est fixée sur le manche de l'instrument. L'amygdale une fois engagée, le chirurgien fixe d'une main la canule au moyen de deux doigts introduits dans deux anneaux situés à la partie inférieure, et de la main droite il

160 ArrKCTiOKs i>r u boucbe et dk ses imms.

lire ù lui le maiiL-hc. de lelle sorle que t'iiniieiiu lnini:h«nt pairnori

tuulc l'élttiidue tie hi lunctlc d'urriërit en avant en coupSDl l'amfgitalr-

Ccl iuslruniPnl a subi de iiombreusea modiflcations : VvIpcM » ajouta un*! pi'tite liroche lancéolée. Hxée sur In rfttiule et dealioé« * tiieii faire sortir l'amygdale de sa loge. Giier«anl Rt l'innMa elliptique et. au lieu d'une brocbL' liinciiolôe, y ftw une petite fifurdwUe h deux dents.

itien que déjà perfcctionné [i;ir ce-. nindiDcatiuni, rmktruamtl et Faltncstuck exigeait toujours l'eiuiilni dos deux maîa»; luui l'eM-oe efforcé de construire des amygdalolomes pouvant <!tre maoaaiW» d'une seule mail). Maisonneuve, le premier, en fit conslniire lU pir Cliarrière, qui ctiiisislcen un manche horizontal, en cros»e d4* pûlnln. par lequel un le sstsil avec i 'auriculaire et l'annulaire, tandis ^

l'indfx et le médius recourbés sous l'instrument s'appliquent nr une détente analogue à la gAchetle d'une arme il feu ; ces deux doi^ en pressant sur cette détente, attirent à eux l'anneau tranchant pndant que le pouce appuie sur une plaque concave située sur le M de Tinslrument. Lûer a modifié cet instrument de telle façon qatUMi les doigts, hnrmis le pouce, saisissant le manche. Au-dessus de 1'»strumcnt se trouve un croissant; le pouce appuyant surcecratuM) pousse en avant la fourchette qui embroche l'amygdale. Pour en pratiquer la section, il suait de presser davantage avec le pouce. deh(0 à rapprocher le croissant de la tige de l'instrument, et la luoettr in»chanle est aussitdl mise en mouvement. Nous préférons à cet insln* ment celui qui a été perfectionné par Mathieu père, de telle sorlrqa'' l'index et le médius, passés dans deux anneaux, ramèoenl d'irr^ en avant la lame circulaire préalablement glissée autour de l'iertdale, tandis que le pouce, passé dans un troisième anneau et bn»iarmenl rapproché des deux aulres doigts, embroche et secticuw^ tumeur {voy. flg, 179).

M. Aubry a modifié ramygdalotome de M. Mathieu en faisant décrire h la lame sectionnante un arc de cercle qui fait qu'elle coupe comme une lame de bistouri à laquelle on imprime un mouvement de scie.

Malgré les avantages que présente Tamygdalotome sur le bistouri, quelques chirurgiens préfèrent encore ce dernier. M. de Saint-Germain considère qu'il est moins douloureux que Tamygdalotome. Dans les cas où Tamygdale est volumineuse et enchatonnée, d'une façon générale, on admet aujourd'hui que Tamygdalotome expose moins à Ja lésion du voile du palais, de ses piliers et surtout ^* j la carotide interne, qu'il est plus facile à manœuvrer, surtout quand la bouche est étroite, l'isthme du gosier exigu et la base de la langue large; enfin qu^il abrège beaucoup plus la durée de l'opération^ et que dans les cas d'enchatonnement il est d'une application avantageuse. Il est bon, suivant l'âge et le volume des amygdales, d'avoir des instruments de plusieurs grandeurs^ car les mêmes ne peuvent servir dans tous les cas, et de prendre quand on les emploie quelques précautions. Si, par exemple, on veut enlever une partie assez grande de l'amygdale, il faut exercer sur les piliers un certain degré de pression et s'assurer, avant de faire la section, que l'amygdale a été convenablement saisie par les grifl*es. Si l'on veut, à l'instar de Chassaignac, enlever simultanément les deux amygdales, voici comment on procède : Une amygdale étant saisie et maintenue dans un amygdalotome, le chirurgien confie cet instrument à un aide, tandis qu'il pratique l'ablation de l'autre amygdale suivant le procédé ordinaire; celle-ci enlevée, il ne lui reste plus pour enlever la première qu'à faire manœuvrer l'instrument qui se trouve tout placé. Ce procédé, de tous le plus expéditif, est trèsavantageux chez les malades pusillanimes qu'il faut endormir, et surtout chez les enfants. Quand les amygdales sont très-grosses et les sujets faibles, nous faisons de préférence la section de chaque amygdale à quelques jours de distance, pour nous mettre le mieux possible à l'abri de l'hémorrhagie.

Cet accident est heureusement rare. Depuis la découverte de l'amygdalotome, on ne le voit plus succéder h l'ouverture de la carotide interne, comme dans les exemples cités par Béclard, Tenon, Burns, ou les cas d'hémorrhagie foudroyante rapportés par Champion et Thompson. Il ne s'observe guère que chez des malades hémophyliques ou chez ceux dont les vaisseaux amygdaliens sont trop développés. Il a lieu, soit immédiatement, soit plusieurs heures ou môme seulement plusieurs jours après l'opération, et Thémorrhagie est quelquefois considérable. Nous avons eu récemment l'occasion d'observer un cas de ce genre: il s'agissait d'un jeune homme de 27 ans qui était atteint d'une h}pertrophie considérable des deux amygdales; nous les excisâmes sans perdre de sang, avec Tamygdalotome de Mathieu. Une

NÉLATON. — PATH. CHIR. IV. — i9

762 ArrKCTHHK de la bouobb et db sks aunuib.

heure après l'opération, une bôinori'hagie apparut, abondante, rt qui aurait eu les conséquences les plus graves, ai douh n'aviniu appUiiaé sur chaque amygdale deux piuces béinostaliques loDKut^ft et courbe* de notre modèle, qui lurent laissées à demeure peadaul ttouse heum. D'autres moyens ont été proposés pour arrêter ou iirévcnircea béaMrrhagies: ce sont des gargarismes glacés ou acldalé», rftpplkaltoa autour du cou d'un collier de baudruche ou de caoulcbouc nuDplî dt gbce. l'applicalion directe sur la surfaco saignanle il'oo mortcfto ée glace miiintenu avec la pince de Museux, la compressioD avec l« doîgl introduit d[ins la bouche, uu la compression de la carolidc, i«% laJM> lioDs d'eau perchlorurée. ou entln l'applicatiou du cikuldre actiielM du theriiio-caulère. MM. Hervcz de Obégoin et llatin ont inai^ chacun une pince spéciale : ces instruments se cumpuseol de dai branches Articulées en forme de compas; les deux eitMimitéa MM matelassées avec de l'agaric ; l'une d'elles, imbibée de ptrrrJilofiav éi fer, est appliquée sur l'amygdale; l'aulrcsur la partie latérale du cm: il est facile, en rapprochant les deui branches de la pince, (l'eurm sur l'amygdale une pression suflisante pour se rendre nuUre de l'h»morrhajEie. Tous ces moyens sont avanlageusemenl rcmplacèt par 11 pincement.

ARTICLE XIV

■AUUIIGS DE L'AFPABBIL SAUTAIU.

On sait que l'appareil salivaire se compose de trois ftlandru pales : les glandes p.irotide, sU' s-maiillaire, sublinguale, et d'< grand nombre de glandules siégeant sur la muqueuse deslèms-te joues, de la cavité buccale, du plancher de la bouche, de la hopi et du voile- du palais. Toutes ecs glandes sont susceptibles li'Hnl' point de départ d'un certain nombre d'alTections cbirurgicale»; mb ne reviendrons pas ici sur celles de la parolide, qui ont été jiécédemmetil décrites. Les maladies des autres glandes ontél^pa étudiées au point de vue chirurgical ; cependant, en parlant desItaA des joues, de la langue, du plancher de la houcbe et du xtHiit palais, nous avons décrit un certain nombre de lumeurs, telles q*!» kystes, les hypertrophies, la grenuuillette ou la dilatation ki'^lifa''' canal deSténon, sur lesquelles nous nous sommes sufltsaiumeol itf^ pour n'y pas revenir. 11 nous reste donc à dire seulemeol qw'?* mots de la glande sous- maxillaire et de son canal excréteur, le cuil^ Wartbon. ainsi que de la glande sublinguale.

Les alfections primitives de Li glande sous-maxillaire ïoni nm' ont été jusqu'ici très-peu étudiées.