CHAPITRE VllI
Avant d'étudier les maladies du cou, il nous parait utile de rappeler quelles sont les limites de cette région et quels sont les principaux organes dont elle se compose.
Les limites du cou sont, à la partie supérieure, en allant d'avant en arrière, le bord inférieur de la branche horizontale et le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur, le conduit auditif externe^ Tapophyse mastoïde et la ligne courbe occipitale supérieure; à la partie inférieure, la fourchette stemale. le bord supérieur des clavicules et des apophyses acromiales; enfin, en arrière, une ligne unissant ces deux apophyses et passant par la septième vertèbre cervicale.
La région postérieure, appelée région de la nuque, offre peu d'affections chirurgicales, tandis que les régions antérieure et latérales présentent, au contraire, pour l'anatomiste et le chirurgien le plus grand intérêt. C'est pour cela qu'elles ont été subdivisées en régions secondaires auxquelles on a donné les noms de sus- et sous-hyoïdiennes, de sterno-mastoïdienne ou carotidienne et de sus-claviculaire. Quelques auteurs y ont même ajouté les régions parotidienne et mastoïdienne; nous avons préféré décrire ces dernières à propos de la tête. Parmi les organes qui parcourent les régions antéro-latérales, il en est qui sont tellement importants qu'ils nécessiteraient une description à part: nous voulons parler des carotides, des jugulaires, des nerfs pneumogastrique, grand sympathique, diaphragmatique, du corps thyroïde, du larynx, de la trachée, du pharynx, de l'œsophage et des nombreux ganglions lymphatiques.
Nous commencerons donc par décrire les affections communes à ces diverses régions, puis nous étudierons séparément les maladies des ganglions et celles des régions sus- et sous-hyoïdiennes, sterno-mastoïdienne, sus-claviculaire, postérieure. Parmi les maladies de It région sous-hyoïdienne, se trouvent décrites à part celles du larynx, delà trachée, de l'œsophage, du corps thyroïde, etc. Nous terminerons par la description du torticolis.
ARTICLE PREMIER
Nous étudierons successivement dans cet article les affections trau* matiques^ et les inflammations,
AFFECTIONS TRAUMATIQUES.
Les affections traumatiques du cou sont les plaies^ les cantusiom^ les épanchements sanguins^ les fistules, les ruptures musculaires et les brûlures,
PUîei.
Les plaies du cou ont été, de la part des auteurs, l'objet de divisions variées^ suivant la nature des instruments qui les produisent, suivant leur étendue, leur profondeur, leur siège, leur gravité, suivant qu'elles sont accidentelles, volontaires (suicides], ou chirurgicales (trachéotomie, laryngotomie, séton, etc.).
Nous étudierons successivement les plaies superQcielles ou non pénétrantes qui intéressent la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le peaucier^ et qui ne dépassent pas les limites de Taponévrose cervicale; puis les plaies profondes qui pénètrent dans les autres organes.
Plaies superficielles ou non pénétrantes. — Gomme dans les autres régions, elles sont produites par des instruments piquants, tranchants et contondants; elles sont longitudinales, transversales ou obliques; elles n'offrent guère plus d'importance que celles des autres régions. Cependant celles des parties antéro-Iatérales peuvent se compliquer de plaies des veines jugulaires superficielles qui nécessitent le pincement temporaire de ces vaisseaux, du renversement en dedans du bord de la plaie, particularité que l'on a voulu rattacher à la rétraction des muscles peauciers et à la flexion habituelle de la tête. En outre^ Dieffenbach a réuni un certain nombre d'observations pour démontrer que des plaies superficielles du cou, n'intéressant que la peau, donnent lieu parfois à un phlegmon gangreneux sous-cutané qui, au lieu de se limiter, peut s'étendre au tissu cellulaire profond et jusque dans le médiastin antérieur. Ces accidents s'expliquent aisément à la suite des plaies contuses, à la suite de la strangulation volontaire ou involontaire; mais, dans ces cas, il y a des désordres qui retentissent aussi bien sur les couches profondes que sur les couches sous-cutanées.
Dans le but de prévenir les phlegmons sous-cutanés et les fusées purulentes par suite de la rétention du liquide de la plaie, quelques chirurgiens, à l'instar de Dieff'cnbach, rejettent d'une manière générale la suture dans les plaies superficielles du cou, d'autant mieux que ces plaies guérissent rarement par première intention. Cette règle de conduite doit s'appliquer surtout aux plaies contuses; mais quand il s'agit de plaies nettes et volontairement ou involontairement produites par
T68 AffBCTlONS BC COB.
dc> tiiïlnimenU Iranchniils, on peut 1rs Kiiturcr, surlout qu^ud (Ats
sont loiigiifs, à l'aide de Ois nii^uilli(]ues ou d« baDdelelleii rMWMlMii».
nées; suur h lu partie déclive où, cornroc pour le* aulrc* rf-KioDi.0D
laisse uae pi*lite uuvcrlurc pour favoriser t'écoulcmctil des liqaido
dcpliqiips.
Plaies rnoroKnEs. — Elles doivent Cire étuilifi'» dan» Im répcNu postérieure, antérieure et latt^rnles.
Le» plaies delà région pnslcrirure otlranl \>Ea A'iatArU; L-elIctqiUMHl étroites et simples guérissent fatrilemcnt. Il n'en est |Ui> de meneur celles ([ui ïont produites p»r des inslronients conlondanl^ et qui mM compliquées; elles s'Hccompagncntrart'inentd'hémorr)iagiH,ni»iMlB donnent furilemenl lieu au phlefcmon» dont nous parlerou ptelsiD.
Les plaie* du la région nnlMettit camprennenl celles des nâKÎeai^ hyoïdienne, hyo-tliyroldieune, cl celle» du larynx, de U Iracfaée etfc vaisseaux.
Le» plaie* firùfimile» de la région tus-fti/ni'iienne tonl plus nm ^ celles de It région nous-liyoldieniie, k t'auso de In sailllct du qmMb- Elles sont produites par un coup, une cliule sur l« menlnn, un par* instrument tranchant tnaniùpur le chirurgien, par le malade hu4Di» dans un liut de suicide, ou par un meurtrier. Elle» sodI wMitcnl |i»dulles nussi pur des projectile» de guerre. Ceux-ci peuvent ntittochés duns la région pendant un certain temps.
Ces plaies diffèrent suivant la cause qui les prudail Pt «ûwltr nombre et l'importance de» organes intéressés. Celles que pniîfvlt diîrurgien pour ouvrir un abcès, enlever une tumeur, lier la tàwf^ par In vnie cutunr-e ou par la vole biirrale, sertint (U'critr^ aiilror « parlaiil de ces opérations.
Celles qui niérilt-nt de nous arrêter ici sont les plaies qui oorafM k la fois une grande épaisseur de lissns, et surtout relies qui tnMiW toute l'épHÎsseur de la région, qui intéressent des v;<i5seaux impattl' qui font communiquer la bouche avec l'extérieur, qu'elle» MwealMsées par un instrument tranchant ou pnr un projectile.
Il faut alors combatlrc leshémorrhagies. Il n'est pas loujoonte^d t ns cette région, de déterminer quelle est l'artère lésée. Le* mM*' conseillent, en p;ireil cas, de tenter directement la ligatore&eMi' artère au fond de la plaie suDisammenl élargie. MmÎk cela o'e«t patn- Icmcnt pas nécessaire; il sufUt, en effet, d'appliquerdcs pinor* ka^ étatiques directement sur les vaisseaux divisés : c'csi U un moyo * n'olfro aucune difficulté et qui donne au chirurgien ime grande *êc«<k
Il faut s'attaclier également tt prévenir les pblegnwns qui, caM* nou» le verrons plus loin, tendraient à s'éleodrK ,kux régioo* ioB»e> et pour cela il ne faut pas craindre de faire qu*.'lquc: La seclion des muscles dans cette région oO'rc égaJcuivnl qu«l
vite. Lorsqu'ils sont largement coupés, en même temps que les parties molles superficielles, on voit au fond de la plaie les glandes salivalrcs et la muqueuse buccale.
Mais lorsque cette muqueuse elle-même est coupée, comme cela se voit à la suite des plaies par armes à feu, il n'est pas toujours facile de savoir si un projectile a traversé la région, s'y est arrêté ou est allé se perdre dans les régions voisines, même lorsqu'il a un assez grand volume. Si la recherche de ces projectiles est facile, il est bon de les extraire; mais s'ils sont petits, profondément cachés vers la partie postérieure de la région, il faut s'abstenir d'explorations qui pourraient étredangereuses, lout en surveillant la cicatrisation.
Les plaies de la région sous-hyoîdienne peuvent intéresser séparément ou simultanément la région hyo-thyroïdienne, le larynx, la trachée, les vaisseaux.
Plaies de la région hyo-thyroïdienne, — Elles reconnaissent les mêmes <^uses que les précédentes; elles sont souvent le résultat d'une tentative de suicide.
Ces plaies varient suivant le sens dans lequel l'agent vulnérant est dirigé. S'il s'agit d'un instrument tranchant porté en haut et en arrière, les cavités buccale ou pharyngienne pourront être ouvertes; si l'instrument est porté en bas, au contraire, l'épiglotte pourra être coupée, soit à sa base, soit au milieu. Dans un cas, rapporté par Gouch dans son Traité des plaies, Tépiglotte divisée à sa base produisit la suffocation en tombant sur l'ouverture supérieure du larynx. Houston rapporte un fait semblable dans le Dublin s Hospital Reports (vol. V, p. 315). Ch. Bell cite un cas où le cartilage aryténoïde se trouvait divisé et suspendu seulement par un faible lambeau de membrane muqiseuse; il glissa à travers l'ouverture de la glotte et causa la suffocation. Sam. Cooper a vu des portions détachées de la membrane muqueuse causer le même accident.
Ces plaies peuvent présenter une étendue considérable, dans le sens transversal ; Coindet rapporte l'exemple d'un berger arabe qui eut le cou transversalement coupé. Il y avait division de l'épiglotte, et l'on pouvait, par un vaste hiatus, introduire deux doigts dans la cavité pharyngienne, et voir l'intérieur du larynx; le blessé n'en a pas moins bien guéri.
Les troubles fonctionnels que déterminent les plaies de la région hyo-thyroïdienne ne diffèrent pas notablement de ceux que produisent les plaies de la région sus-hyo!dienne : issue des mucosités buccales et des boissons entre les lèvres de la plaie ; troubles dans la déglutition et dans la phonation; accidents de suffocation lorsque l'épiglotte obstrue l'orifice supérieur du larynx.
Suivant Boyer, la plupart des malades atteints de semblables plaies
770 ATFICTIOIRt BU COU.
sont tourmentés p»r une soif dévorank', el ([oclquevun» meurent m pen (le jours avec une disposition gangreneuse du fond de U pUic A*venue sëcbe et aride. L'écarlctnenl Ae» bords de U solulioa d««Ml>nuilo, pur suite de la rétraction musculaire, peut être coosidenMt.
Ces plaies sont {graves, non pas tant h cause des aecklentB inuDé* diats qui peuvent en être la conséquence, que par salle de l'iolUainatioti ([ui se développe du troisième an quatrième joor, et m> pi» page au larynx, aux replis aryléiio-t^piglotliqtics, aux ror<le« vucalo^ et amène l^i niurt par sulTocntion. Les malades peuvent aussi »ucoMi berft U lièvre traumntiqnc,
Pour remi^dicr à l'écarlcment des bordK lie la plate, on anit recMn aulrerois k ta suture; mais depuis que Sabalier et Dtelfcnbfecb outreproche b cette pratique d'Hvt^ plu» (çrave que le mal lat-méme, oo tm au moins d'être le plus souvent Insufflsanlc, parce que le* fils ditttol les parties qu'ils étreignent, la plupart des ohirarfçieiis l'uni •tbui4aonée. Ouelqups-uns ccpcodanl ont cru pouvoir en ap]M>ler dr celle Jé« dsion : Quissac, par exemple, en 1836, KUr un aliéné qni s'ètatl bit dans la région tbyra-hyoldienne une plaie transvcrsaltr, renHfqoaWi par son étendue et l'érartemeot de ses bords, rapprocha les paititsk l'aide de Iroi» point» du suture, dont les anses inrèrieurcs étaient fai> »ées dans le carlilnge thyroïde, k 8 millimétrés de son bord Mipénror, timdis que les anaes supérieure» embrassaient l'ois bjulde : pu». fMi protéger cette promiére suture contre les tiraillements résultant Ao iDDuvemunls désordonnés auxquels se livrait le malade, il r^iwil^ lement par trois points do sutufA les lèvres de la plaie l^pjinealM» l.f riiii!:iilo fui []niniplem'*nl puiiri. Ccltr frirnhiile a i'IJ- iiiiiii'iv f" 185â, par un chirurgien qui se borna k faire la suture Ihfro-bni' dienne. Son malade succomba le sixième jour, et l'aulopsie fit dècnvrir une infiltration purulente qui se propageait jusque dan* bpM- Irinc. Sans doute, en comprenant dans les anses des fils l'os bycidcd une partie du cartilage thyroïde, on a des points d'appui plus solidtt- Mais ce moyen de i-éunion n'est pas inTaillible car, dans une obKi' vation de M. Chassaignac, les lîls avaient coupé le cartilage lenk cinquième jour. llem;irquons, en outre, que le rapprochement ina'diat des bords de la plaie n'est pns sans danger : Ouissac crut scawlade mort au moment où il terminait la suture, et pendant anckvr il fut sur le point d'expirer. L.e malade de M. Chassaignac parai s>il<^ quer lorsqu'on rapprocha l'os hyoïde du cartilage, et, pour prétïiu' l'asphyxie, ce chirurgien se décida à pratiquer la trachéotomie.
En résumé, à moins de circonstances exceptionnelles, nout ^of tons la pratique de Sabatier. Mais si le blessé est en proie à n»" agitation extrême, si les lèvres de la plaie présentent un écartai»'* très-considérable, on peut placer un point de suture vers cbac«
de ses angles pour en diminuer la longueur, en laissant, vers le milieu, un libre passage à l'air, au sang et aux mucosités ; enfin nous pensons qu'après avoir traversé la période caractérisée par la tuméfaction inflammatoire, alors que les parties molles sont complètement dégorgées et que la plaie est recouverte par une membrane granuleuse, on peut avec avantage appliquer quelques points de suture et fermer la plaie, ou la rétrécir assez pour n'avoir point à redouter la persistance d'une fistule.
Pour prévenir les accidents inflammatoires qui pourraient occasionner la suffocation, il faut user d'un traitement antipblogistiquc énergique. La trachéotomie, comme opération préventive, nous parait devoir être rejetée. Cette opération ne serait indiquée que s'il existait vers la partie supérieure des voies aériennes un obstacle capable de produire l'asphyxie.
Dans le cas où l'épiglotte viendrait obturer Torifice supérieur du larynx, on pourrait saisir avec une de nos pinces longues et courbes la partie détachée et la remettre en place; si elle retombait on devrait la maintenir en passant dans son bord libre un fll que Ton attirerait et qu'on fixerait au dehors de la plaie. Si celte portion d'épiglolte ne tenait plus que par un pédicule très-étroit et manifestement incapable d'y entretenir la vie, on pourrait la retrancher en coupant ce pédicule. Dans tous ces cas, pour prévenir l'entrée des boissons dans les voies aériennes on aura recours à la sonde œsophagienne.
Plaies du larynx. — Elles sont chirurgicales ou accidentelles. Les premières sont habituellement simples, longitudinales et ne présentent rien de particulier. Les plaies accidentelles offrent un grand nombre de variétés. Elles sont produites de dehors en dedans, et sont le plus souvent le résultat d'un duel, d'un homicide, d'un suicide. Plus rarement elles sont produites de dedans en dehors par suite de rupture ou de déchirure du conduit laryngo-trachéal, mais ces dernières se rencontrent plutôt à la trachée qu'au larynx, où il n'en existe pas d'exemple bien authentique. Nous y reviendrons en parlant des plaies de la trachée.
Les plaies de dedans en dehors sont produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants, ou par des projectiles de guerre. Ces instruments vulnérants offrent de très-nombreuses variétés : tantôt ils sont seulement piquants, tantôt ils sont à la fois piquants et tranchants, ou piquants et contondants, ou seulement tranchants. Legoucst et Horteloup signalent un mode de suicide assez fréquent chez les aliénés, qui consiste à user sur une pierre un manche de cuiller et à s'en servir comme d'un couteau.
Les plaies du larynx sont longitudinales, transversales ou obliques, simples ou multiples, incomplètes ou complètes, et s'accompagnent
fréquemment de lésions de la trachée, rarement de lésions du phar}'nx ou de Tœsophage, et cette rareté se comprend, eu égard, d'une pari, à la saillie considérable des cartilages laryngiens, d'autre part, à la profondeur que l'instrument vulnérant devrait atteindre pour arriver jusqu'au pharynx. Cependant quelques chirurgiens, M. Fine entre autres, ont constaté cette double lésion.
Les plaies longitudinales sont rarement accidentelles ; elles sont presque toujours produites par la main du chirurgien. Les incisions transversales ou obliques résultent, au contraire, généralement d'une tentative de suicide ou d'homicide.
Le larynx peut être divisé en un ou plusieurs points ; la solution de continuité porte tantôt sur la portion sus-glottique, tantôt sur la portion sous-glottique. La membrane crico-Ihyroïdienne peut être intéressée avec ou sans les cartilages auquels elle s'insère. On trouve dans les Mémoires de V Académie de chirurgie^ l'histoire d'un homme qui s*élait ouvert le larynx en deux endroits au moyen d'un rasoir. Une partie du cartilage thyroïde était presque entièrement séparée ; elle était poussée sur la plaie des téguments par l'air qui sortait du larynx et subissait des mouvements de ballottement.
L'ossiflcation presque complète du larynx, à un âge avancé, ne fait, dans les cas de buicide^ que redoubler la fureur des malheureux qui se portent des coup de couteaux ou de rasoirs avec plus de violence, sectionnant tous les tissus de la région antérieure du cou, sauf les artères carotides qui sont repoussées par l'instrument tranchant luimême; d'où il résulte que ces plaies ne sont habituellement pas mortelles et guérissent en peu de jours.
Toutes ces blessures s'accompagnent de lésions des téguments plus ou moins considérables, mais la lésion des parties molles extérieures et celle du larynx lui-môme peuvent présenter des dimensions trèsvariables : ainsi la plaie des parties molles peut être très-étendue alors que celle du conduit laryngo-trachéal est insignifiante, et réciproquement. Il en est de môme des plaies par armes à feu : une balle, par exemple, en pénétrant dans le larynx peut ne produire aux parties molles qu'un orifice de petite dimension, tandis qu'elle occasionne des désordres fort graves dans le larynx lui-môme, qu'elle le fracture comminutivemeiit; désordres pouvant donner lieu à une mort immédiate par suffocation.
Les troubles auxquels donnent lieu les plaies du larynx varient en raison des circonstances que nous venons d'énumérer. Lorsque la plaie a été produite par un instrument piquant, qu'elle est étroite et qu'elle ne se complique de l'ouverture d'aucun vaisseau volumineux, elle n'offre pas de dangers immédiats. Au contraire, lorsque la plaie est large et qu'un vaisseau important a été ouvert, on a surtout à redouter
la pénétration du sang dans les voies aériennes et une suffocation à laquelle on ne peut remédier que lorsqu'on est appelé au moment même de Taccident Nous reviendrons sur ce fait en parlant des plaies de la trachée.
Dans les plaies du larynx, on observe, au moment de l'expiration ou lorsque le malade essaye de parler, que Tair sort avec sifflement par l'ouverture faite à l'organe. La phonation est abolie lorsque la lésion siège au-dessous des cordes vocales; elle persiste lorsqu'elle est audessus de ce point II est un autre accident qui est commun au plaies du larynx et de la trachée que nous examinerons ici : nous voulons parler de l'emphysème. C'est surtout dans les plaies par instruments piquants qu'on remarque ce phénomène; les plaies par instruments tranchants et contondants le présentent aussi, mais plus rarement. Le mécanisme de la production de l'emphysème est facile à concevoir : toutes les fois qu'il existe un défaut de parallélisme entre la plaie du larynx et la plaie des téguments^ l'air qui est poussé pendant l'expiration à travers la solution de continuité du tube aérien s'infiltre dans le tissu cellulaire; il s'étend de proche en proche dans toutes les régions du cou. Ce gonflement peut ainsi gagner les autres parties du corps.
Pour prévenir cet emphysème on maintiendra écartées les lèvres de la plaie des téguments^ et si la tuméfaction est assez considérable pour mettre obstacle à la respiration, pour comprimer les vaisseaux du cou et gêner la circulation céphalique, on fera des scariQcations sur les parties distendues par les gaz.
Les plaies du larynx donnent lieu à une inflammation de la membrane muqueuse des voies aériennes; cette inflammation se propage parfois jusqu'aux poumons et devient menaçante; on Ta vue entraîner la mort des malades. Il est donc urgent d'avoir recours à un traitement antiphlogistique actif pour prévenir une pareille terminaison.
Enfln, pour empêcher la suffocation résultant du gonflement des parties molles extérieures et des muqueuses laryngienne et trachéale, on aura recours à l'introduction d'une sonde, d*une canule à trachéotomie ou à la trachéotomie elle-même.
Plaies de la trachée, — Elles sont accidentelles ou chirurgicales. Nous parlerons de ces dernières à propos de la trachéotomie. Les plaies accidentelles reconnaissent les mêmes causes que celles du larynx. Elles diffèrent suivant leur nombre, leur étendue et leurs complications.
Lorsqu'elles sont petites, les lésions de la peau et des parties molles sous-jacentes peuvent être elles-mêmes petites ou, au contraire, trèsétendues. Lorsqu'elles sont grandes, la plaie des téguments peut être encore relativement petite ou considérable. Ces particularités influent sur l'aspect que présente la blessure et sur les complications qui surviennent les jours suivants.
Lorsque la plaie de la trachée et des parties molles qui la recouvrent est petite, verticale et n'intéresse aucun vaisseau important, les désordres peuvent passer inaperçus ; mais si la plaie de la trachée est grande, transversale, si en même temps la plaie des parties molles sous-jacentes est étroite, il peut en résulter un écartement permanent des lèvres de la plaie de la trachée, et, par suite, de l'emphysème, des troubles de la voix, de la dyspnée et môme de la sulTocalion, suivant le mécanisme dont nous avons parlé à propos des plaies du larynx.
Lorsque la plaie des parties molles et de la trachée est très-étendae, qu'elle intéresse une grande partie ou la totalité du diamètre transversal de ce conduit aérien, comme cela s'observe chez des aliénés déjà âgés cbez lesquels les cerceaux de la trachée épaissis opposent au couteau une grande résistance, les désordres qui en résultent sont surtout rhémorrhagie, Técartement des lèvres de la plaie, la formatioo d'hématomes dans le tissu cellulaire, la chute du sang dans les voies aériennes, l'issue avec sifflement par la plaie de l'air, de spumeetde matières alimentaires, l'aphonie, quelquefois même la section concomitante de l'œsophage. L'hémorrhagie provient presque toujours des petites branches de la carotide; il est presque sans exemple qu'elle vienne de la carotide elle-même ou de la jugulaire, et dans ces cas, d'ailleurs, les blessés meurent avant qu'il soit possible de leur porter aucun secours.
Alors même qu'aucun vaisseau import^mt n'a été divisé, il peat se produire des hémorrhagies inquiétantes qui sont ducs aux vaisseaoi mêmes des parois du conduit aérien, et qui peuvent être mortelles chez des enfants ou des personnes affaiblies. Dans ces cas, l'asphyxie résulte, soit de caillots obstruant l'orifice supérieur du larynx, soil d'une infiltration sanguine de la muqueuse de l'épiglotte, des ligaments ary-épigloltiques ou glosso-épiglottiques. On a même cité quelques faits d'hématomes vrais qui coexistaient avec une muqueuse intacte.
Que faut-il faire pour prévenir l'entrée du sang dans les voies aériennes? Il faut se garder de réunir la plaie extérieure par la suture, chercher quelle peut être la source de l'hémorrhagie et y appliquer des pinces hémostatiques ; si Ton était appelé au moment même où les accidents de suffocation se manifestent, il faudrait, à l'exemple de Roux, aspirer avec une sonde le sang tombé dans la trachée.
L'écartemenl des lèvres de la plaie se produit lorsque la trachée a été divisée dans le sens transversal et que la section a été complète. On voit alors le fragment inférieur suivre les mouvements respiratoires, s'abaisser et tendre à disparaître dans la profondeur du cou à chaque inspiration, puis s'élever pendant l'expiration. Cet écartement ne tient pas seulement à la rétraction propre des deux fragments du conduit divisé, mais encore à la rétraction des muscles, aux mouvc-
mcnts de la respiration et à la position de la tête; il est en rapport avec rétendue de Tincision extérieure. Dans ces cas l'asphyxie est imminente.
Pour conjurer ces terribles accidents, on pourra, à l'exemple de Habicot, introduire une canule dans la trachée et Ty laisser à demeure jusqu'à ce que les premiers phénomènes inflammatoires étant passés, les deux bouts de la trachée aient contracté avec les parties voisines des adhérences qui laissent un libre passage à Tair. Richet tenta, mais en vain, dans un cas de ce genre, de maintenir en place le bout inférieur de la trachée au moyen de deux fils; ce moyen ne réussit pas, et il fut obligé d'introduire une canule à deux tubes, l'un supérieur, l'autre inférieur, destinés à assurer la respiration, en môme temps qu'à s'opposer au rétrécissement ultérieur de la trachée.
L'issue de l'air^ de spume et de matières alimentaires, avec un bruit de sifflement par des plaies de la trachée, sont des phénomènes sans gravité, et que nous nous contenterons de mentionner comme symptômes caractéristiques de l'ouverture du conduit laryngo-trachéal.
Les troubles de la voix sont très-variables suivant l'étendue de la plaie trachéale. Si la plaie extérieure est petite^ la voix n'est guère modifiée au moment de l'accident parce que, quelle que soit l'étendue de la solution de continuité du conduit aérien, les téguments extérieurs forment opercule. Si la plaie est large, au contraire, il y a aphonie complète. Mais on peut rendre momentanément la parole au blessé en rapprochant les deux lèvres de la plaie, ce qui peut avoir une très-grande importance au point de vue des expertises médico-légales.
Les phénomènes consécutifs des plaies de la trachée ne sont pas moins graves que les phénomènes immédiats dont nous venons de parler. L'une des complications les plus redoutables à la suite de ces blessures, est ^'inflammation qui, se propageant à la muqueuse des voies aériennes, peut devenir extrêmement dangereuse. Il se produit souvent un œdème inflammatoire sous-muqueux qui, s'il remonte jusqu'à l'orifice supérieur du larynx, est d'autant plus à craindre que la blessure est plus étroite. D'autre part, il peut se former des abcès, des fusées purulentes, qui, suivant les gaines celluleuses cervicales, peuvent de.scendre jusque dans les médiastins et devenir mortels. A ces dangers viennent souvent s'ajouter ceux d'une bronchite ou d'une broncho-pneumonie consécutives.
Enfin, en supposant que le blessé ait pu résister à toute la série des accidents que nous venons de passer en revue, il peut encore se produire, à une époque assez éloignée du traumatisme, d'autres phénomènes tels que des fistules, des rétrécissements ou des adhérences de la trachée avec les téguments. Ces accidents seront décrits à part.
En présence d'une plaie de la trachée, les premières indications
sont de ne jamais pratiquer la suture, de conjurer rhémorrhagie et de prévenir Tasphyxie.
11 est souvent diflicilede reconnaître exactement la source de rhémorrhagie; il faut nettoyer rapidement et avec précaution la profondeur de la plaie et rechercher l'endroit d*où vient le sang: s'il, provient d'une artère ou d'une veine visibles, on appliquera sur ces vaisseaux des pinces hémostatiques; si le sang continue à s'écouler il faut, comme dans l'opération de la trachéotomie, introduire dans la plaie trachéale la plus grosse canule que l'on ait sous la main; on pare ainsi à ce prix à l'hémorihagie et à Tasphyxie par suflocation.
Il est de la plus haute importance de prévenir les accidents inflammatoires et de les combattre par un traitement approprié lorsqu'ils se sont développés. Cette remarque est applicable à plus forte raisonanx plaies de la trachée par armes à feu. Pour empêcher la suffocation à laquelle peut donner lieu, dans ces sortes de plaies, le gonflemeot inflammatoire consécutif, on peut, à l'exemple de Habicot, introduire une canule de plomb dans la trachée.
Les plaies de la trachée, comme celles du larynx, ne se réunissent presque jamais par première intention, la cicatrisation ne se fait qu'an hout de 20 à 30 jours. Celles qui sont accompagnées d'une vaste perte de substance guérissent plus lentement encore, et beaucoup d'entre elles laissent à leur suite une véritable fistule aérienne.
Plaies des vaisseaux. — Le cou est riche en vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques. Les branches artérielles et veineuses que l'on rencontre à la région postérieure donnent lieu à des hémorrbagies peu iniportantes et faciles à arrêter. 11 n'en est pas de même dans les parties anléro-latérales ou les troncs des carotides, des jugulaires, des sous-clavières, ainsi que leurs branches dont quelques-unes, comme les vertébrales, atteignent un volume considérable, méritent tout spécialement l'attention du chirurgien, à cause des bémorrhagies graves, rapidement mortelles, auxquelles elles donnent lieu.
Ces plaies sont plus rarement produites par des instruments piquants que par des instruments tranchants; elles peuvent être également produites par des instruments contondants ou par des projectiles de guerre.
Nous commencerons par décrire les plaies artérielles.
Elles comprennent celles du tronc brachio-céphalique, des carotides primitives, interne, externe et des sous-clavières.
Les plaies du tronc brachio-céphalique sont presque immédiatement mortelles. Nous ne nous y arrêterons pas. 11 en est de même des plaies de la carotiîe primitive, depuis son origine jusqu'au tubercule de U sixième vertèbre cervicale; elles sont le plus souvent au-dessus éei> ressources de l'art et entraînent la mort en quelques instants.
Sur les autres points, le danger immédiat diminue à mesure que
1*011 s'approche de sa terminaison. £n outre, s'il s'agit d'une simple piqûre, si l'instrument vulnérant est petit, si la plaie de l'artère et des parties molles est oblique, sans parallélisme, si les bouts de l'artère complètement sectionnée se rétractent, si le blessé tombe en syncope, on peut encore^ à Taide d'une compression bien faite, parer aux accidents immédiats et attendre l'arrivée du chirurgien.
Lorsque la blessure est faite par arme à feu et que l'hémorrhagie n'entraîne pas une mort immédiate, il ne faut pas hésiter à mettre Tartère à découvert et à faire aussitôt le pincement ou la ligature des deux bouts, afin de prévenir les hémorrhagies secondaires, rapidement mortelles, qui pourraient se produire à la chute des eschares.
Toutefois, il ne faut pas ignorer que la ligature est loin de fournir toujours des résultats favorables^ puisqu'elle donne 75 pour 100 d'insuccès, suivant les statistiques relevées par M. Le Fort.
Quelques chirurgiens, se basant sur ce fait que l'hémorrhagie immé* diate n'est pas la règle à la suite d'une plaie de la carotide primitive, se contentent d'applications réfrigércntes ou styptiques dont l'utilité est plus que douteuse, ou de la compression qui aurait réussi entre les mains de Larrey, de Breschet^ de Van Horne ; mais il est préférable de mettre le plus tôt possible l'artère à découvert, et de placer sur ses deux bouts des pinces hémostatiques ou des ligatures métalliques perdues. Cette manière de faire expose moins que la ligature faite uni-» quement sur le bout central, aux hémorrhagies secondaires. Sur 20 cas, par suite du développement de la circulation collatérale, on a vu survenir huit fois des hémorrhagies, et six furent mortelles.
En même temps que la carotide, il n'est pas rare de voir d'autres iFaisseaux lésés, surtout par les armes à feu. Tantôt c'est Tune de ses branches, tantôt c'est une des veines qui se rendent dans la jugulaire, ou même le tronc de la jugulaire interne qui l'accompagne. Cette dernière complication ajoute singulièrement à la gravité, bien qu'on ait ▼u des cas de guérison spontanée (Garret) et par simple compression. A la suite de blessures par instruments piquants et tranchants qui avaient intéressé en même temps Tarière et la veine, on a vu l'hémorrhagie avoir relativement peu d'importance et unanévrysme arlérioso* veineux se produire. Le Fort en cite huit exemples.
Les plaies de la carotide interne reconnaissent les mêmes causes que les précédentes. Toutefois^ en raison de ses rapports avec la cavité du pharynx, ce vaisseau peut être lésé de dedans en dehors par un corps étranger engagé derrière l'amygdale, ou dans le cours d'une opération pratiquée dans la cavité pharyngienne pour enlever les amygdales^ ouvrir un abcès, ou extirper une tumeur.
 la suite des plaies par armes à feu, on a vu survenir après plusieurs jours, du second au dixième jour, des hémorrhagies secon-
daires rapidement mortelles. Quand l'hémorrhagîe est primitWe, il ne faut pas se contenter de ta compresssion^ à moins qu*il s'agisse d'une simple piqûre; il est indiqué de lier ou de pincer les deux bonis du vaisseau plutôt que de recourir, comme on l'a proposé, à li ligature de la carotide primitive.
Ce que nous venons de dire des plaies de la carotide interne, des accidents auxquels elles donnent lieu et de la conduite à tenir, s'applique également aux plaies de la carotide externe. Autant que possible, il faut se contenter de rechercher les bouts du vaisseau divisé afin de les pincer, plutôt que de s'en tenir à la compression, toutes les fois que l'écoulement a quelque importance.
L'artère sous-clavière, bien que protégée par la clavicule et les attaches du sterno-mastoïdien, peut être blessée comnie les précédentes. Les plaies larges, comme celles qui sont produites par ics instruments tranchants ou les projectiles de guerre^ sont habitoeUement mortelles. Elles s'accompagnent en effet presque toujours d'ooe ouverture de la plèvre qui permet au sang de s'épancher dans la canlé Ihoracique.
Les plaies étroites ou par instruments piquants qui intéressent à U fois l'artère A la veine, sont quelquefois suivies d'anéviysmes. *
Plaies des veines. — Les veines du cou sont nombreuses, s'envoieat de riches anastomoses, forment même en quelques points des pleins, «ce qui explique la facilité avec laquelle leurs blessures donnent des hétnorrhagies et leur ligature permet le rétablissement du cours du sang.
Les plaies des veines jugulaires externe et antérieure, ainsi que celles de leurs branches, sont communes en raison de la position superficielle de ces vaisseaux.
Elles reconnaissent les mêmes causes que dans les autres régions, et s'observent assez souvent dans le cours des nombreuses opérations que le chirurgien est appelé à pratiquer à leur niveau.
Si la plaie est petite, étroite, oblique, Thémorrhagie qui en résulte est peu abondante; le sang trouve dans le peaucier un obstacle à » sortie, s'infiltre autour des vaisseaux en formant un thrombas, ou s'écoule au dehors en bavant. Si la plaie est large, elle expose à àcs hémorrhagies graves ; quelquefois môme la phlébite, l'infection punilente peuvent en être la conséquence.
Si une simple compression suffit pour les plaies étroites, il faut pour Jes plaies larges recourir au pincement pour prévenir tout danger.
Les belssures de la jugulaire interne sont beaucoup plus grates. Elles ont été bien décrites par W. Gron, de Fischer el Dussolour (Thèse de Paris). Indépendamment des hémorrhagies primitives ou secondaires, souvent mortelles, auxquelles elles donnent lieu, (» blessures^ plus que d'autres, exposent aux accidents de thrombus el
d*embolies, de rintroduction de Tair dans le torrent circulatoire, de phlébite et d'infection purulente. Ces divers accidents ont été suffisamment étudiés ailleurs pour que nous n'ayons pas à nous y arrêter ici <voy. 1. 1, p. :27 et 674).
Il faut bien se garder, pour arrêter les hémorrhagies provenant de la jugulaire interne, de recourir au perchlorure de fer, qui peut déterminer une inflammation suppurative assez intense. La compression ne doit être employée que provisoirement et dans le but surtout d'éviter l'introduction de l'air dans les veines. C'est à la ligature ou au pincement qu'il faut avoir recours.
La ligature de la jugulaire^ pratiquée pour la première fois en 1620 parHabicort, l'a été depuis un grand nombre de fois avec succès. Cependant, on a vu survenir quelques accidents à la suite de cette opération, tels qu'un œdème plus ou moins considérable de toute la moitié correspondante de la face, une hémiplégie passagère, des accidents cérébraux, une hémorrhagie secondaire, ou môme la phlébite et l'infection purulente. Nous proposons, quant à nous, le pincement tel que nous Tavons décrit dans notre travail.
Plaies des nerfs. — Le cou est traversé par un grand nombre de nerfs Importants, tels que les plexus cervical et brachial, les nerfs diaphragmatiques, grand hypoglosse^ pneumogastrique, glosso-pharyngien et ^rand sympathique^ dont la lésion entraîne des troubles fonctionnels variables.
Ces nerfs peuvent être lésés par des instruments piquants, tranchants, contondants ou par des projectiles de guerre, ils peuvent être contusionnés, déchirés ou même arrachés sans qu'il y ait de plaies des parties molles ; c'est ce que Ton observe surtout pour les branches du plexus brachial, soit à la suite d'une fracture de la clavicule avec enfoncement des fragments, soit dans des tentatives exagérées de réduction de luxations humérales. Parfois aussi quelques-uns de ces nerfs sont coupés dans le cours d'une opération chirurgicale.
Tantôt un seul nerf est intéressé et alors les symptômes sont assez nets; tantôt plusieurs nerfs sont lésés à la fois et il en résulte des troubles plus ou moins complexes. Nous dirons un mot des blessures du plexus cervical, du plexus brachial, du facial, du grand hypoglosse, -du pneumogastrique, du glosso-pharyngien et du grand sympathique •cervical.
Les branches superficielles du plexus cervical peuvent être atteintes soit accidentellement, soit dans le cours d'une opération. Londe, dans -sa thèse intitulée : Des névralgies consécutives aux lésions des nerfs <(Paris, 1860), cite deux cas de névralgies consécutives à la blessure de ces branches nerveuses, l'un à la suite d'une saignée de la jugulaire, l'autre de la section sous-cutanée du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
M. Gillette, de son côté, à la suite de la même opératioD pratiquée sur une petite fille de six ans pour un torticolis, a vu une douleur persister au niveau des régions claviculaire et acromiale correspondantes pendant plus de six semaines.
B. Cooper, en pratiquant la ligature de la sous-clavière, a blessé le nerf diaphragmait que. Le malade succomba le neuvième jour, après avoir été tourmenté par une toux continuelle.
Le plexus brachial est atteint le plus souvent sur plusieurs de ses branches, d'où il résulte une certaine irrégularité dans les symptômes observés. Tantôt le mouvement seul est paralysé et la sensibilité est intacte, ou réciproquement; tantôt la paralysie porte d'abord sur le mouvement et ensuite sur la sensibilité; tantôt, et c'est ce qu'on observe le plus souvent, en môme temps qu'une paralysie musculaire à peu près complète, on constate Texistence d'une anesihésie partielle et limitée à certaines régions; tantôt enfin le membre tout entier est paralysé à la fois du mouvement et de la sensibilité. La paralysie, dans tous ces cas, peut être précédée ou suivie de douleurs névralgiques sur le trajet de certaines branches nerveuses; on voit quelquefois aussi survenir, à la suite de ces paralysies, divers troubles trophiques, des contractures, des atrophies musculaires, des éruptions diverses oo même des ulcérations.
Le net*f facial est surtout lésé dans les opérations qui se pratiquent sur la région parotidienne. Nous avons suffisamment insisté, en parlant de cette région, sur Thémiplégie faciale qui en résulte.
Les blessures du nerf grand hypoglosse sont rares^ Weir Mitchell cite Tobservation d'un homme dont le cou fut traversé par une balle de pistolet; il en résulta une paralysie unilatérale de la langue et une atrophie musculaire consécutive avec conservation de la sensibilité, qui permirent de diagnostiquer une lésion de l'hypoglosse du même côté.
Les blessures du nerf pneumogastrique s'accompagnent généralement de blessures des gros vaisseaux auxquels ce nerf se trouve accolé. Cependant Demmc, cité par Pilha et Billrolh a observé trois cas où le nerfseul avait été lésé; il en était résulté des troubles assez accusés du côté de la respiration et de la phonation, de l'enrouement, de l'aphonie, de la dyspnée, une diminution, à l'auscultation, du murmure vésiculaire, et des menaces d'asphyxie. Sur ces trois malades, deux guérirent, le troisième mourut de pneumonie le quinzième jour.
Les lésions du grand sympathique cervical ont passé longtemps iflaperçues, elles n'ont pu être déterminées qu'après les célèbres expériences de Claude Bernard. Depuis, un certain nombre de cas de blessures ou de compressions de ce tronc nerveux ont été publiés, f" particulier par Willebrand, Gairdner, Ogle, Mitchell, Panas, Eulenburg, Morchouse et Reen. La plupart de ces observations ont été rassem-
blées dans la thèse inaugurale de Poiteau, intitulée : De$ lésions de la portion cervicale du grand sympathique (Paris, 1869).
Les blessures du grand sympathique cervical sont produites par des instruments piquants^ tranchants ou contondants, ou par des projectiles de guerre; elles peuvent être faites accidentellement par la main du chirurgien dans le cours d'une opération pratiquée sur le cou.
On observe à la suite de ces blessures tous les phénomènes qui ont été produits expérimentalement sur les animaux^ c'est-à-dire le res* serrement de la pupille, le rétrécissement de l'ouverture palpébrale, renfoncement de l'œil, la rougeur et la congestion de la moitié de la face et de l'oreille correspondante^ les sueurs localisées dans ces mômes régions. M. Kichet attribue à la section ou à la dilacération de nombreux Clets sympathiques les complications tardives qu'on observe après la ligature de la carotide primitive, en particulier une paralysie des vaso-moteurs suivie de troubles circulatoires dans le lobe correspondant du cerveau.
Oonluûont.
Les contusions sont fréquentes. Elles sont causées par des pressions énergiques résultant d'une chute, d'un coup^ du passage d'une roue de voiture, de tentatives de strangulation ou de pendaison.
Une contusion de la nuque peut donner lieu à des phénomènes nerveux plus ou moins graves, à des étourdissements, ou même à une paralysie momentanée.
Les contusions violentes, indépendamment des lésions ordinaires qu'on observe sur les parties molles, s'accompagnent parfois de fractures de l'os hyoïde et du larynx, de fractures ou de luxations des vertèbres cervicales, d'épanchements sanguins plus ou moins profonds et plus ou moins considérables^ de blessures des vaisseaux ou des nerfs importants de la région. Ces divers accidents ont été étudiés plus haut.
tpanchwnenU MUigitiiit.
On rencontre parfois des épanchements sanguins, dans les couches profondes du cou, chez les enfants nouveau-nés s'étant présentés par le siège; ils résultent des tiraillements exercés sur le cou pendant l'accouchement. C'est généralement dans l'épaisseur des muscles sterno-mastoïdiens que siègent ces hématomes. Quelques heures après la naissance, on voit apparaître au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire une tumeur bleuâtre, pâteuse» pouvant acquérir le volume d'un œuf de poul et se prolongeant en haut, dans la direction du sterno-mastoî-
782 MÀLADIBS DU COU.
dien. Cette turoeur diminue peu à peu et finit par disparaître^ mais la tête reste inclinée tantôt de ce côté, tantôt du côté sain, c'est là une variété de torticolis sur laquelle nous reviendrons plus loin.
FUlnlef.
Les fistules que Ton rencontre au cou sont congénitales ou acciden* telles. Les fistules congénitaks^ appelées aussi fistules branchiales^ avaient été peu étudiées jusque dans ers dernières années. Depuis, les travaux de Djondi, Ascherson, Hensinger, Virchow, Gass, Sarazio, Georges Fischer et Duplay permettent aujourd'hui d'en donner une description assez complète.
Ces fistules.sont le résultat d'un arrêt de développement. Poor bien comprendre leur formation^ il est nécessaire de rappeler en quelques mots le mode de développement normal du cou. L'embryon, dans les premiers jours, représente, comme on sait, une nacelle dont les bords se relèvent sous forme de plaques membraneuses, appelées lames mcérales ou ventrales, qui se réunissent de bonne heure sur la ligne médiane pour former la paroi antérieure de l'embryon. C'est la partie antérieure de ces lames viscérales qui devient le point de dépari des parties molles et des parties dures de la face et du cou. Dans l'épaisseur de ces lames se forment des dépôts de blastème représeo* tant des lignes ou des arcs parallèles convergeant sur la ligne médiane. Ces dépôts de blastème sont bientôt séparés les uns des autres par suite de la résorption de la substance intermédiaire; de telle sorte qoe vers la fin du premier mois, il existe de chaque côté une série de qoa* tre arcs parallèles séparés par trois fentes qui, en se réunissant, forment la partie antérieure de la cavité viscérale. Ces quatre arcs sont désignés sous les noms d'arcs branchiaux ou viscéraux, et les fentes qui les séparent, sous celui de fentes branchiales ou viscérales.
Le premier arc branchial, ou arc antérieur, apparaît dès le quato^ zième jour et se soude très-rapidement, sur la ligne médiane, arec celui du côté opposé, pour former les os palatins, les apophyses ptérrgoïdes et, plus tard, les maxillaires et les lèvres. Pendant ce temps, il se forme dans l'épaisseur du capuchon céphalique une vaste canté communiquant à l'extérieur par les trois fentes branchiales; celte cavité n'est autre que le pharynx vu par sa partie postérieure. La première fente branchiale commence à s'oblitérer, seulement à sa partie interne. La partie externe sera le point de départ, ultérieurement, de l'oreille externe, du conduit auditif, de la caisse du tympan et de U trompe d'Ëustache. Le deuxième arc branchial concourt seulement à la formation de Tétrier, de l'apophyse styloïde et du ligament styloîdien. La partie antérieure se soude au troisième arc branchial pour former
l'os hyoïde dont il constitue la petite corne^ le troisième arc branchial formant le corps et les grandes cornes de cet os. Enfin, le quatrième arc branchial donne naissance au larynx ainsi qu'à toutes les parties molles du cou.
Les diverses modifications subies parles fentes et les arcs branchiaux sont terminées vers la fin du second mois. On comprend que, par suite d'un trouble quelconque pendant cette évolution, l'oblitératiOQ des fentes branchiales puisse rester incomplète et devenir ainsi le point de départ de fistules appelées pour cette raison fistules branchiales. Le mode de formation de ces fistules est donc analogue à celui des diverses variétés de bec-de-lièvre (voy. ce mot).
Nous ne parlons ici que des ûsinles pharyngiennes , les fistules tra-^ chéales devant être décrites plus loin.
Les Qsiules pharyngiennes sont rares; il n'en a été publié que trois cas en France, six en Angleterre et cinquante-huit en Allemagne. Cette excessive différence tient sans doute à ce que l'attention des Allemands a été portée sur ce sujet depuis plus longtemps qu'en France ou en Angleterre. La cause de l'arrêt de développement qui produit ces fistules est absolument inconnue; mais comme pour tous les vices de conformation de ce genre, l'hérédité parait jouer ici un certain rôle.
Ces fistules sont bilatérales ou unilatérales ; dans ce dernier cas, elles occupent de préférence le côté droit. On en admet trois variétés qui sont : les fistules complètes, pourvues de deux orifices, l'un externe et l'autre interne; les fistules borgnes externes^ pourvues d'un hquI orifice cutané; et les fistules borgnes internes, pourvues d'un seul orifice s'ouvrant dans la cavité pharyngienne.
Dans les fistules complètes, l'orifice externe se trouve presque toujours sur les parties latérales du cou, à une hauteur variable, le plus souvent à quelques millimètres au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, au niveau du bord interne ou externe de la portion sternale du sterno-cléido-mastoïdien : quelquefois plus haut, au niveau du cartilage cricoïde, un peu au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde; rarement, enfin, au-dessous de l'angle de la mâchoire. L'ouverture est placée tantôt à fleur de peau, tantôt au sommet d'un petit tubercule rosé; elle est généralement arrondie, quelquefois allongée en forme de fente et recouverte d'une sorte de valvule cutanée. Ses dimensions sont] variables : elles sont parfois si petites, qu'on ne peut y introduire le stylet le plus fin; d'autres fois, au contraire^ elles sont assez larges pour qu'on puisse y introduire l'extrémité du petit doigt ; sur les bords de l'ouverture, la peau conserve sa coloration normale ou prend une teinte rouge-brun. Lorsque la fistule est latérale, les deux orifices externes se trouvent au même niveau de chaque côté. L'orifice
784 UAUDIES DO coc.
interne s'ouvre, dans le pharynx : on peut le reconrutltre wil i l'aide de sondes llexibl«s,soit à l'aide d'injections poussé*» par l'orifice pileinc Cet orilice inlerne, habittifillement très-étroit, s'ouvre ou somaietdugc papille ïitu^'o sur 1» piiroi lali^rnle du pharynx, taniftt en ftirittr *)r tk grande corne de l'usUyoïde, taulAt en arrière, Unl6t en arnit di niuïcle pharyngo-stapbylin, au voisiiiugc tiv l'acnj^dale. Le tn^ nslulenx esl, en général, étroit cl llexueus; il estcotuUta^ psr dm tuniques, une exlerne, élastique H llbrcuse, e\ une interne. préMUlHr tous les carnclùres d'une nluqueu^e. Ce canal est entuurA tantAl d'm tigsu cellulaire i&ctie, tantùl d'un tissu dense et ivrré.
Dans les fistules borgnes externes, lo canal se termine cd culHl»«e placé au voisinage de la grandu i:omcderii»tiyolde,qae)quelioiitiMc en Tormc d'unipoulc. Hensinger lu premier, et plusieurs autnn*4frii liu, nul parfois constaté la présence h U partie pasléricara ùa Inia fistuleu\,on même en l'absence de toute liïtulc.de productlonioui^ particulières qui ne sont nuires que des vestiges d'un airo anormalement développé.
Les tlstules borgnes internes ont été jusqu'ici trévrareioeBl vées- Hensinger n'en rapporte que troi& faits dans lesquels il »'* divcrticules, doublés d'une muqueuse, s'ouvrant à la partie et UtiSrule du pharynx, vers la l>ii'«e de h Lingue
Indépendummeut de» caractères objectifs que nous vcoon» de bn connaître, les llstules branchiales complètes ou borgnes txunm eolralncnt des troubles locaux et fonctionnels que n<ju3i allunttf» mérer. La vue seule permet de recoonallre aisémenl l'cxùleaat* l'orifk'i! extérieur; au loucher on senl,^ partir du cet oriQce. à Inwe la pc^u, un cordon dur et rOsiatant se dirigeant vers l'us b«Mt Ouelqucfois, pendant les mouvements de déglutition, l'orifice l'tf* en prenant lit forme d'un entonnoir. Ces fistules sont le plus sooMrt indolenles ; mais elles deviennent parfois le point de départ de M|M picotements. L'introduction d'un stylet dans le trajet détcrmiDe.ffeB quelques malades, de vives douleurs, une sensation de dans le pharynx, et parfois même des accès de loux, ce qui nullement, comme ou l'a cru pendant lunglcmps, une lion des voies aériennes avec l'air extérieur; ce phénomioc, en itt s'observe austi bien dans les fislules borgnes externe^ que da» h fistules complètes. Tant que ta sonde est eu place, les nulad» t^ enroués et ne peuvent parler à haute voix ; mais celle-ci re4eftf normale aussitôt que la sonde esl retirée- On voit sourdre parroei* un liquide analogue au mucus buccal, tantùl clair, limpide, GliH' sans odeur, lanlâl jaunâtre cl purulent. CctécoulemeDl, daucot* cas, est très-peu abondant et se fait d'une maoîÈre iotenniUi d'autrCA foi-, au contraire, il est continuel assez abondant
iotenniU^ I idut pow^l
les parties qui avoisinent Touverturc fistuleuse soient toujours humectées. Il augmente d'ailleurs sous rinfluence de certaines circonstances, telles que les mouvements de déglutition, l'absorption des boissons chaudes, l'époque de la menstruation, l'action du froid extérieur, les impressions morales.
Dans les fistules borgnes externes, l'orifice est souvent obstrué par des croûtes de telle sorte que le liquide s'accumule dans le trajet fistuleux et forme une petite tumeur sous la peau. C'est une erreur de croire que dans les fistules complètes, les aliments et les boissons passent à l'extérieur.
Il n'est pas rare de voir les fistules branchiales s'accompagner de vices de conformation de l'oreille et de surdité. Le diagnostic est habituellement facile : le siège, l'écoulement d'un liquide analogue au mucus buccal, l'origine congénitale, permettent de distinguer les fistules branchiales des fistules salivaires et trachéales. Il est facile, à Taide du cathétérismc ou d'injections de liquides colorés^ de déterminer si la fistule est complète ou seulement borgne externe. En cas de doute^ il faut recourir au laryngoscope, qui permettra de découvrir l'orifice interne. Quant aux fistules borgnes internes, c'est l'examen laryngoscopique seul qui permettra d'en déterminer l'existence.
Le pronostic n'offre pas de gravité. Cependant quelques malades affectés de fistules branchiales paraissent présenter une certaine tendance aux affections pulmonaires ou aux troubles de la déglutition. Enfin la guérison est extrêmement difficile à obtenir. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on a vu le trajet s'oblitérer spontanément, ou bien une fistule complète se transformer en une fistule borgne externe.
Au point de vue du traitement, nous ne parlerons pas des fistules borgnes internes, dont l'existence est à peine démontrée. Quant aux fistules complètes, quelques chirurgiens ont tenté de fermer Touverture extérieure par la cautérisation. Dans un certain nombre de cas, ce traitement est resté sans résultat; dans d'autres, il a donné lieu à des douleurs vives, à des gonflements et à des troubles de la déglutition; aussi est-il préférable de ne pas intervenir. Pour les fistules borgnes externes, il faut tenter leur guérison soit par les injections irritantes, soit par la cautérisation^ soit enfin, si ces moyens ont échoué, par l'excision complète du trajet fistuleux.
Les fistules accidentelles varient suivant leur siège, leur point de départ et la nature des matières auxquelles elles donnent passage. En effet, elles peuvent occuper les parties latérales ou la ligne médiane du cou^ et donner issue à un liquide séreux muqueux ou puruleni, à de la salive, à des gaz, ou à des parcelles alimentaires. Les fistules salivaires ont été décrites avec les maladies de la glande parotide. Les fistules gazeuses ou alimentaires seront décrites avec les maladies
78tî MiUtilbS DU COU.
(le la trachée, du lurynx et de l'œitophage. (Jusnl aux fiMules pnmleiites, elleft succèdent à des adénilea au à des hygroniu Hippoib qui seront également décrils plus loin.
&ut>tnre* aiatnilairt*.
Quelques auteurs ont observi; la rupture dca muscles oliïmo-nKitùldiens ^raisnel en a rasseiubté dans sa Ibèse quelques ulnerratioiif. Paris, iSIG). Cette rupture se produit, sanslésion du téguiiit>iil ulene. sous l'inDuence d'une cnniraction énergique d'un de ce» niutclc«<UB nne chute sur le cAté, ou dans une brusque ÎDclinaboo de la Ule ftn le râlé opposé. Elle est généralement incomplète ; on I* r«coiiMJt ï une douleur vive, in!>Uintanée, que les malades comparent k on coop de fouet ou de pierre, qui augmente par la pression ou p«r la aofttrnetiun spontanée ou provoquée du inu»cle, h tel point qac les ■•■ veotcnts de flexion et de rotation de la tCte devieoneoL împoMiblw Peu de temps aprè» apparaissent du gonDemcnt cl tou» In s(M* d'un épancliemenl sanguin ou mfiine d'une indamtoalioa plu m moins vive.
Le traitement consiste h immobiliser le rius<:Ik rampD. dam k rellchemenl, fi l'aido d'une plaque de gutta-pcrcha ou d'un appM«l plAtré ou silicate, moulé sur le côté opposé, en niaÎDleoant UMK inclinée vers le muscle lésé. .^^^
Elles sont superficielles ou prorondfs.
On a décrit des imolatiom chez les gens de la campa^e ou cbeiA* soldats qui s'exposent trop directement aux rayons d'un soleil uilA
Quand elles sont limitées, elles olFrenl peu de gravité ; il n'en rt pas de même quand elles occupent en même temps le ctiir cbenk- Un sait que dans ces cas elles peuvent s'accompagner ilc méninplt-
Les lirtMurcs profondes reconnaissent les mêmes causes que dw les autres réglons et ne mërileot de nous arrêter qu'an point Ae <* des cicatrices vicieuses, II faut, dans le traitement, s'attacber 1 f'' Tenir les f&cheux efTcta de ces cicatrices, et nous verrons piv ^ comment il faut agir quand on est appelé ù les faire dispanUlre.
ISFLAM^ATIOtîS,
Les alfections inflammatoires dont le cou peut 4Mrelc uéce.tM't' furoncle, \'anlhrax, le zona, la /nalu/e maligne, VhyttftHg, le et i'aMt.
Le furoncle^ le zona et Vérysipèle n'offrent rien de particulier, ils se comportent au cou comme dans les autres régions. Nous dirons seulement que le zona peut s'étendre au bras, comme dans un cas rapporté par Handfield Jones.
LsL pustule maligne se rencontre au cou aussi souvent qu'à la face; elle y donne lieu d'ailleurs aux mêmes symptômes et réclame le même traitement
V anthrax s'observe rarement sur les régions antéro-latérales du cou. Maijolin, Ledran, etc., en ont cependant cité des exemples. Il est bien autrement fréquent à la partie postérieure et surtout au voisinage de la nuque, ce qui parait tenir plus spécialement au frottement des cols, aux éruptions acnéiques si communes dans cette région, à la résistance des téguments.
Outre les symptômes communs aux autres régions, l'anthrax des régions antéro-latérales entraîne du côté des voies respiratoires certains troubles parfois inquiétants, tels que la toux^ la dyspnée. Ceux de la partie postérieure déterminent des douleurs très-violentes qui semblent dues au peu d'extensibilité des téguments, à la richesse des filets nerveux de la région. Abandonné à lui-môme, Tanthrax de la nuque est susceptible de s'étendre au loin, en hauteur et en largeur, de mortifier une grande épaisseur de téguments, de déterminer la dénudation de la protubérance occipitale, l'ouverture du canal vertébral (Broca), celle des veines rachidiennes et même des sinus crâniens ; de là des l^ubles généraux, des phlébites, etc.
Le pronostic est surtout grave chez les diabétiques.
Tandis que quelques chirurgiens conseillent, dans ces cas, l'expectation, nous pensons, avec Nélaton, que le meilleur moyen de prévenir ces accidents est de recourir de bonne heure à l'incision cruciale faite aussi largement que possible.
Phlegmont et aboèt.
On rencontre au cou^ comme dans les autres régions, des phlegmons et des abcès aigus ou chroniques.
1"" Phlegmons et abcès aigus. — Les causes sont locales, par propagation, ou générales; en effet, on voit ces phlegmons et ces abcès survenir à la suite d'un refroidissement brusque chez des crieurs ambulants, ou par le fait de blessures volontaires ou involontaires du cou et de la cavité buccale, des inflammations diverses de la bouche, de la gorge, du larynx, de l'œsophage. D'autres sont dus à la propagation d'une phlébite, d'une angioleucite et surtout d'une adénite; il est même à remarquer que l'adéno-phlegmon est la variété la plus fréquente dans la profondeur de la région. Enfin, il en est qui apparais-
sent dans le cours ou pendant la convalescence d'afTeciions alguCs, telles que la fièvre typhoïde, les fièvres éruplives, ou sous rinflnence de maladies constitutionnelles, comme la syphilis ou la scrofule.
Indépendamment des symptômes généraux: malaise, fièvre. Frissons, agitation ou môme délire, et des symptômes locaux : douleur, gonflement, rougeur, chaleur, communs aux phlegmons et aiu cibcès de toutes les régions, il en est au cou de particuliers qui varient suivant leur siège et leur profondeur.
Ces phlegmons^ en effet, sont superficiels ou profonds, selon qu'ils se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané, ou dans le tissa cellulaire sous-aponévrotique.
Les phlegmons superficiels offrent peu d'intérêt quand ils sont primitifs. Outre les causes générales dont nous avons parlé, il en est de locales, propres à la région : c'est ainsi qu'à la nuque ces phlegmons succèdent souvent aux anthrax^ si communs à ce niveau ; aux régions sus-hyoïdienne et sous-maxillaire, aux adénites sous-culanées, ain ostéo-périostites du maxillaire inférieur^ consécutives elles-mêmes aux maladies des dents, en particulier à l'éruption vicieuse de la dent de sagesse; dans la région sous-hyoïdienne, aux inflammations de h bourse séreuse préthyroïdienne.
Lorsqu'ils se terminent par résolution, ils ne laissent pas de traces; ils se terminent par induration, ils laissent après eux une tuméfiiction persistante. Enfin, lorsqu'ils viennent à suppurer, ils peuvent amener la destruction du muscle peaucier, donner lieu à des cicatrices visibles, ou à une variété de torticolis demi-cicatriciel, demi-muscolaire. Aussi faut-il s'attacher, nou-seulement à combattre TinflammatioD cl la suppuration par les moyens ordinaires, mais encore avoir soin de prévenir les cicatrices difformes et la position vicieuse de la téta et du cou.
Dans ce but, on appliquera des appareils maintenant la tête dans une bonne position.
Les phlegmons profonds tirent, du point où ils prennent naissance, des conditions spéciales qui méritent de nous arrêter. C'est pourquoi nous les étudierons successivement dans chacune des régions secondaires du cou, c'est-à-dire dans les régions sus-hyoïdienne, sous-byoîdienne, sterno-mastoidicnne, sus-claviculaire et de la nuque.
Les abcès profonds sus-hyoïdiens, à cause de la disposition et de la résistance des muscles, trouvent plus de facilité à se porter du côté de la bouche où ils viennent donner lieu, sur le plancher, à une saillie violacée, douloureuse, fluctuante entre les doigts placés à la fois dans la bouche et sous le menton. Plus rarement ils se portent du côté de l'épiglotte, de la trachée, du pbarynx ou de l'oesophage. Les phlegmons et abcès profonds soiLS'hyoidiens offrent des symplômes
différents suivant qu'ils naissent dans l'espace thyro-hyoïdien ou dans l'espace laryngo-sternaL
Les thyro-hyoïdiens situés dans le tissu cellulo-adipeux soushyoïdien, autour de la base de l'épiglotte, en avant de la membrane thyro -hyoïdienne, sont rarement idiopathiques ; le plus souvent ils succèdent à une inflammation de la bourse séreuse sous-hyoïdienne, des cartilages et de la muqueuse du larynx, de la langue ou du corps thyroïde. Outre les symptômes apparents qui sont communs à tous les phlegmons, on voit, au laryngoscope, une tuméfaction à la base de l'épiglotle; on constate, en outre, une gêne des mouvements de la langue, de l'aphonie, de la dyspnée et même de la suffocation. Ces abcès se portent parfois du côté de la peau^ mais ils tendent surtout à s'ouvrir du côté du pharynx, en avant et sur les côtés de l'épiglotte.
Ceux de l'espace laryngo-trachéal sont rarement spontanés. On les observe ordinairement à la suite de traumatismes volontaires ou involontaires, de thyroïdites, de plaies portant sur le tissu cellulo-adipeux qui entoure les muscles, les voies aériennes^ Tœsophage, la thyroïde, les vaisseaux, avec ou sans complications de corps étrangers ou de tumeurs. Outre les symptômes locaux communs aux phlegmons et aux abcès en général, on constate qu'ils donnent lieu de bonne heure à des troubles fonctionnels du côté des voies aériennes et du tube digestif.
Les chirurgiens insistent, avec raison, sur la tendance qu'ils ont à descendre sur la trachée, le long des gros vaisseaux, vers les médiastins; mais ils ont également une grande tendance à se porter en arrière de la trachée et de l'œsophage, à s'étendre du côté opposé, et même à remonter sur les côtés du pharynx, vers les régions maxillaire et sous-hyoïdienne, ce qui tient surtout à la position horizontale que les malades sont obligés de garder.
Les phlegmons et abcès de la région slei^no-mastoîdienne dont nous allons parler sont ceux de la gaine du sterno-mastoïdien et ceux du tissu cellulaire sous-jacent qui, comme on le sait, entoure les gros vaisseaux du cou.
Les phlegmons et les abcès de la gaine du muscle ont été décrits pour la première fois par Yelpeau; ils se reconnaissent aisément en ce que l'empâtement est plus superQciel, plus circonscrit, et suit exactement la direction du muscle.
L'inflammation du tissu cellulaire profond a été décrite par Dupuytren et Yelpeau sous le nom de phlegmon large du cou y surtout en raison de la facilité avec laquelle elle s'étend dans les régions profondes par suite des communications qui s'établissent entre les régions voisines, soit directement, soit indirectement, par les oriflces dont les aponévroses sont criblées. Ce genre de phlegmons offre ceci de
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particulier qu'il «nvabil d'emblée tout te tUsu cellnlaire qm l'Mial tic l'apophyse mastoïde au slernuni, et qu'il te proiisge aux régmâ TOisines en révélant les caractères «lu plilrgiuoii diffus. Panai ta causCB qui peuvent lui donner naU&ance, il faut citer lo froid, ccrtÙMi proressions qui fatiguent la voix, cumme celle df chanleur arabalMt, (lecrieur public, les Uryngilps, It's angines et les adénites. Us'anmMt pur des doulciint pulsatives dans les profondeurs du cou, par oor mageur et un cmpfllemeiil dur, profond, sans limites précises, ausqnaal les saillies et les dépressions du cou. It n'est pas rare de le «nr atteindre les ganglions, les vaisseaiii lymphatiques, les mosrlea.Qoaad la suppuration ii'établit, elle envahit les régions rolsincs sur vw grande Étendue, pas^ entre les feuillets aponévrotiques, aménr Tia* clinaison de la tète ut le resserrement douloureux des (nlchoirct, dts troubles du cûlé dus organes voisins, et des phénomènes géoénai graves, du délire, le coma.
Les phlegmons fiu'rlavkulairft reconnaissent les tnéincs cause* qae les précédents auxquels ils succèdent p«r propagalioo. Ils a ceci de particulier dans leur marche qu'ils s'étendent plus t sous l'aisselle que vers le médiastin, et que les abcès auxqndi II donnent lieu, lorsqu'ils sont soulevés par l'artère soas-etefilHv simulent quelquefois des anévrysnies.
lAik pAlei/mom eliea abcéi profonde de la nuque sont plus raret^ les précéilenls, ne qui tient b la structure même de ta ré^oL Piw peu qu'ils s'étendent dans le» interstices musculaires, iU tlonHOlHea k des douleurs vives et à une (uiuAfaction dore, r^nilealc. ^ s'expliiiue par l'obstiicle que leur upposcrit les pinns obumuî qni W recouvrent. Ils franchissent facilement la ligne médiane, et ont pies df tendance à se porter sur les cAtés qu'en haut vers la t£te, eu bas tm la région dorsale du thorax ou vers l'épaule, en passant auHless»d< trapèze.
Quelle que soit la région dans laquelle ils se déreloppest, n« phlegmons et ces abcès, au lieu derestercirconscrita,peoTeats'éleadit au loin, passer à la partie supérieure oii ils viennent s'ouvrir dau b bouche; à la partie inférieure du c6té de l'aisselle, dans le médiaUia; vers la région externe, sous le trapèze, les muscles de l'épaule; vers les parties profondes du cAtë du pharynx, de l'œsophage ou de b Inchée qu'ils ulcèrent et perforent. Quelquefois ils se tenninenl pu gangrène et donnent lieu à des destructions plus ou moins étendue;- S'ils se propagent du côté des vaisseaux, ils peuvent se cooi|di<(Brr d'hémorrhagies, en ulcérant ou même en perforant la IbTmfdieoar inférieure, comme nous l'avons observé dans un cas& l'hApital Stial- Antoine, la carotide ouiajugulairu interne. Parfois aussi ils détemioMl des coagulations dans le système veineux du cou et de la télé, el pm-
(luisent ainsi des accidents de phlébite^ de thrombose et d'embolie. Enfin, ils se compliquent^ chez certains malades^ de pleurésies purulentes avec engouement, hépatisation ou môme embolie pulmonaire.
Le diagnostic d'un phlegmon du cou ne présente habituellement pas de difficultés; cependant^ s'il est aisé le plus souvent de reconnaître sa cause, son siège, et même sa profondeur^ il est parfois trèsdifficile, pour les phlegmons profonds, de déterminer exactement le moment où se forme la suppuration; car la fluctuation^ dans ces cas, est loin d'être nette par suite de l'absence de plans résistants; il faudra tenir bien compte alors de Tœdéme inflammatoire, et surtout de l'époque à laquelle est parvenue la maladie. C'est, en effet, après six ou huit jours que la suppuration apparaît, lorsque ces phlegmons ne se terminent pas par résolution ou par induration.
2"* Abcès chroniques. — Il n'est pas rare d'en] trouver d'idiopathiques, surtout dans le tissu cellulaire sous-cutané postéro-latéral du cou. Très-souvent ils succèdent à une adénite chronique suppurée, ou à une affection des os du voisinage, occipitaux, mâchoires, sternum, clavicule, côtes, etc.
Les superficiels ou sous-cutanés sont généralement circonscrits. Les profonds suivent habituellement les interstices musculaires ou aponévrotiques, les gros vaisseaux et l'œsophage.
LesprofondS; à la région sus-hyoïdienne, restent très-longtemps circonscrits et se portent tantôt du côté de la bouche, tantôt du côté de la peau. Les sous-hyoïdiens, de même que les précédents, sont rarement idiopathiques. Quand ils proviennent des cartilages du larynx et de l'os hyoïde, ils demeurent circonscrits dans le voisinage de leur point de départ Ceux qui naissent du sternum ou de l'extrémité interne de la clavicule tendent à remonter en avant de la trachée plutôt qu'à redescendre en avant du sternum. Ceux de la région mastoïdienne font saillie en avant ou en arrière de ce muscle; en se développant ils descendent le long de la trachée et de l'œsophage. Ceux des occipitaux restent longtemps circonscrits à la nuque. Ceux de la région sus-claviculaire ont plus de tendance à se porter vers l'aisselle et souvent vers le médiastin. Rarement ils s'ouvrent dans la plèvre. Lorsque cette ouverture a lieu, presque toujours elle est l'indice qu'une tuberculose de la plèvre s'est propagée à un ganglion, et qu'il existe en même temps une caverne dans la plèvre et dans le poumon.
Le traitement des phlegmons aigus du cou doit être actif. Dès le début il faut prescrire des purgatifs, des onctions mercurielles, des vésicatoires volants, et surtout des émissions sanguines locales et même générales, si la santé du malade le permet. Lorsque l'inflammation est tellement aiguë qu'elle menace de s'étendre et de produire
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des troubles fonctionnels graves du côté des organes voisins, il ne faut pas hésiter à faire des incisions préventives aux lieux d'élection, c'est-à-dire à la région sus-byoldienne, sur la ligne médiane, vers l'angle de la mâchoire ; à la région sous-hyoïdienne, au niveau du bord postérieur du stemo-cléido- mastoïdien ; à la région sus-claviculaire, au-dessus de la clavicule; à la région postérieure vers le bord antérieur du trapèze, auprès de la ligne médiane. Toutes les fois que le phlegmon est profond, on pourra se servir des points de repère eo usage pour la ligature des gros vaisseaux, et inciser couche par couche en s'aidant de la sonde cannelée. Une autre précaution non moins importante à prendre quand il s'agit de pratiquer ces incisions, c'est de les tracer dans les points où elles seront le moins apparentes. Hais c'est surtout lorsque la suppuration est établie qu'il faut se bftter deles pratiquer pour empêcher le pus de fuser, d'ulcérer les canaux voisins Si les clapiers sont profonds» anfractueux, étendus, multiples, il faudra tâcher de ne pas multiplier inutilement les incisions, s'aider au besoin du selon et du drainage, qui laissent des cicatrices moins apparentes, qui exposent moins aux complications des plaies. Lorsque l'abcès est circonscrit et surtout lorsque c'est un abcès à marche chronique, comme «lutour des abcès froids, ou autour des adénites chroniques suppurées et scrofuleuscs, il faudra, si l'on est consulté en iemp* opportun, empêcher à tout prix l'abcès de s'ouvrir spontanément et d'amener une cicatrice difforme. Dans ce cas, on peut se servir des ponctions capillaires vantées par Velpeau et par Yoillemier, des ponctions sous-cutanées faitesavec les aspirateurs. Mais c'est surtout au séton ou mieux encore au drainage qu'il faut recourir. 'Darby, Bonnafonl, ont proposé d'appliquer des sétonsavec des fils simples; Muguet, Créan, de Saint-Germain, préfèrent le fil métallique. Ces fils suffisent en cfï'et pour les collections petites qu'on observe chez les jeunes enfants; mais pour peu que la collection soit profonde et les téguments résistants, le drainage pratiqué suivant les indications de Chassaigoac est plus avantageux, en ce qu'il permet, non-seulement de donner au pus une facile issue, mais encore de faire dans la cavité de l'abcès deï injections détersives ou substitutives.
Quant aux grandes incisions, il faudra s'en abstenir autant que possible, dans le but d'éviter des cicatrices qui dans cette région sont très-apparentes, ou tout au moins de n'y recourir qu'en cas d'absolue nécessité.
Phlegmons el aboèt def partîef latéralef et poftérieiire du pharynx.
Il est rare de les voir survenir spontanément, cependant on a noté rinflucnce du froid et de la diathèse rhumatismale. 11 en est qui ^u^ viennent par propagation d'une inflammation de voisinage, comme on
l'a VU à la suite d'une adénite, d'une ostéite et môme de la rétrocession d'un érysipèle de la face. Le plus souvent ils sont de cause trau* matique, comn^e Nélaton en a observé un cas. L'abcès avait eu pour origine une blessure du pharynx causée par un os qui s'y était arrêté momentanément.
Enfin, chez quelques malades, ces abcès ont eu pour cause un rétrécissement de l'œsophage : dans ces cas, sous l'influence des efforts de déglutition les muscles du pharynx avaient subi une hypertrophie à forme inflammatoire, et l'irritation s'était propagée avec trop d'intensité à la couche cellulaire lâche qui unit ces muscles aux parties situées en arrière.
Ces abcès se rencontrent le plus souvent chez des adultes; on les a aussi observés chez des enfants au-dessous de quatre ans.
Les symptômes, la marche et le traitement diffèrent suivant que la phlegmasie est aiguë ou chronique, nous les étudierons donc séparément.
Le phlegmon aigu s'annonce quelquefois à la manière d'une angine violente : douleur au fond de la gorge s'étendant à toute la région cervicale, rougeur et tuméfaction de la muqueuse plus ou moins vive et circonscrite. D'autres fois la maladie débute subitement par de la dysphagie et de la dyspnée, sans que l'inspection du fond de la gorge révèle encore rien d'anormal. En môme temps que ces troubles fonctionnels s'aggravent, la douleur se fait sentir de plus en plus vive. Tous ces troubles augmentent encore dans la position horizontale, au point que le malade ne peut plus avaler et se trouve en proie à une oppression inquiétante. Au moment où la suppuration se forme, on voit apparaître les signes ordinaires qui l'annoncent . frissons irréguliers, redoublement de la fièvre et quelquefois tuméfaction œdémateuse sur l'un des côtés du cou. A ce moment, si l'on examine le fond de la gorge, on aperçoit sur la paroi postérieure du pharynx une saillie lisse, arrondie, fluctuante, qui s'avance quelquefois jusqu'à la base de la langue. La dyspnée et la dysphagie deviennent tellement prononcées que les liquides refluent par les fosses nasales et que la respiration devient bruyante, stertoreuse; les malades accusent la sensation d'un corps flottant dans la cavité pharyngienne, et tombent quelquefois dans un état de somnolence et de délire dû à la gône apportée à la cir* culalion cérébrale par la compression qu'exerce l'abcès sur les vaisseaux du cou.
Tels sont les principaux symptômes des abcès rétro-pharyngiens aigus; il en est quelques autres qui ont été signalés dans diverses observations, mais qui ne se rencontrent pas d'une manière constante : ce sont le déplacement du larynx en avant, un gonflement œdémateux de Tépiglotte, l'épaississement de cet organe et le dépôt à sa surface
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d'une couche de lymphe plastique^ la présence sur la muqueuse pharyngienne d'un mucus épais et visqueux qui la recouvre et eD[;pèche de voir la saillie formée par Taccumulation du pus, etc. On a signalé dans quelques cas un gonflement indolent et considérable du cou; enfin on a vu des malades être pris d'un hoquet très-fatigant et tellement opiniâtre qu'il a persisté jusqu'à la mort.
La rapidité avec laquelle apparaissent les accès de sufTocation peut faire croire à l'existence d'un œdème de la glotte ou d'un croup, surtout chez les enfants.L'abcès rétro-pharyngien se distingue du croup en ce que les accidents ne présentent pas d'exacerbations, en ce que la dysphagie va toujours croissant, tandis que dans le croup et dans rœdème de la glotte la déglutition est à peine gênée ; en ce qu'une compressioa exercée sur le larynx augmente la dyspnée et l'agitation de l'enfant; eo ce qu'enfin l'examen du fond de la gorge permet de voir et de sentir une tumeur fluctuante qui ne se rencontre ni dans le croup ni dans l'œdème de la glotte.
Le pronostic est des plus graves lorsque Tabcès est méconnu, et il est fréquent de voir les malades mourir par suffocation, par épanchement de pus dans le thorax, ou par l'extension de Tinfiltration purulente. La première indication est donc de prévenir, au début, partons les moyens possibles, la formation du pus. Dans ce but on aura recoors aux antiphlogistiques généraux et locaux, aux émollients, auxdérivatifs sur le tube intestinal et les membres inférieurs. Une fois l'abcès formé, il faut donner issue au pus : l'incision doit être faite lai^ment et autant que possible du côté de la bouche ; l'opération est alors beaucoup plus simple, mais par cette voie on doit redouter Tintroduction des boissons dans l'intérieur du foyer rétro-pharyngien qui forme un cul-de-sac entre la colonne vertébrale et le pharynx. Celle disposition peu favorable au recollement des parois du foyer, a pani dans un cas malheureux, avoir causé la mort. Pour prévenir cet accident, i^ suffit de conduire les boissons dans l'estomac à l'aide d'une sonde œsophagienne.
S'il est difficile d'apercevoir l'abcès au delà de l'isthme du gosier, o§ pourrait, à l'exemple de Petrunti, inciser le cou, de dehors en dedans, sur les parties latérales. Voici comment ce chirurgien pratiqua l'opération : Il fit sur la peau une incision verticale au niveau du gonflement œdémateux, dans l'étendue d'un pouce et demi, sur le bord externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien, continua couche par couche avec une extrême lenteur et arriva ainsi jusqu'à l'œsopbage. en ayant soin d'éviter les vaisseaux et les nerfs importants. Parvenu à celte profondeur, il remplaça le bistouri par un petit couteau d'ivoin' dont il se sert également pour opérer les kystes et les ané^Tvsmes. L'œsophage était tuméfié et fluctuant; il le fixa avec rextrémîté du
