LÉSIONS TRADMATIQUES DV LARYNX ET DE LA TRACHÉE
Au bout de quelques heures la respiration s'affecte ; puis survient une période de calme, mais elle est de peu de durée. Les accidents du côté des voies respiratoires s'accentuent alors rapidement; la dyspnée est intense et s'accompagne de tirage; par intervalles surviennent de véritables accès spasmodiques comme dans le croup.
Si l'affection suit son cours, on voit apparaître des vomissements; la face devient livide et se couvre de sueur; les lèvres sont cyanosées, les extrémités froides^ et l'enfant meurt dans le collapsus.
Dans quelques cas, au bout de deux ou trois jours, sans intervention chirurgicale, les phénomènes de dyspnée disparaissent et l'enfant guérit.
A Tautopsie des sujets morts à la suite de ces brûlures, on trouve la langue gonflée, vésiquée, couverte de plaques blanchâtres, l'œsophage intact, l'épiglotte épaissie, les cordes vocales et les replis aryténo-épiglottiques envahis par de l'œdème. Parfois la lésion a dépassé les cordes vocales inférieures; la trachée, recouverte d'une membrane analogue à celle du croup, est remplie d'un mucus visqueux; les poumons sont congestionnés ou hépatisés.
Traitement. — Les auteurs anglais recommandent les moyens antiphlogistiques au début: sangsues, vésicatoires ; à l'intérieur, le calomel, l'aconit, le vin d'antimoine. Ces moyens sont insuffisants. Sou- Tent il faudra recourir au traitement chirurgical. Les scarifications de répiglotte n'ont que peu d'effet ou un effet momentané, et il faudra pratiquer la trachéotomie. Cette opération ne donne pas dans ce cas de magnifiques résultats : sur vingt-huit cas mentionnés par Durham, cinq fois seulement la guérison a été obtenue.
Les brûlures /)ar /es caustiques, acide concentré, potasse, etc., déterminent à peu près les mômes accidents. Le mécanisme de leur introduction est celui que nous avons décrit tout à l'heure, à propos des liquides bouillants. Toutefois ce spasme des muscles pharyngiens ne se montre guère que si la substance a été avalée par mégarde. Les personnes qui avalent des caustiques dans l'intention de se donner la mort n'ont point de ces mouvements convulsifs, et le liquide, après s'être trouvé seulement en contact avec l'épiglotte et les replis arytéuoépiglottiques, pénètre dans l'œsophage et l'estomac. Dans ces cas, rien n'en indique au début le passage à travers la bouche, le pharynx et l'œsophage. Si le caustique a pénétré dans le larynx, on voit survenir rapidement des phénomènes analogues à ceux décrits tout à l'heure : vomissements, algidité périphérique, dyspnée, tirage, accès de suffocation. La trachéotomie est alors indiquée.
ARTICLE III
Historique. — L'étude des accidents déterminés par la présence des corps étrangers dans les voies aériennes ne prend un intérêt chirurgical qu'à partir du moment où Ton s'occupe des moyens efficaces pour les combattre. C'est Frédéric Monavius, professeur à TUniversité royale de Stettin, qui en 1644 recommande le pj?emier la broochotoniie. Théophile Bonnet, Heister, Haller, Verduc, approuvent li même pratique, mais sans recourir à l'opération. En 1774, dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie^ Antoine Louis rapporte plusieurs observations de corps étrangers des voies aériennes; il démontre à Tautopsie que l'opération aurait permis l'issue du corps étranger et sauvé les malades, et, comme conclusion, il pose le précepte de l'intervention chirurgicale au moyen de la bronchotomie. Â partir de ce moment, cette opération est pratiquée un grand nombre de foi^ dans ce cas, par Wend, Pelletan, Dupuytren, Boyer. Parmi les Iravaui d'ensemble faits sur la question, nous devons citer la thèse de concours de Bérard, en 1831 (De corportbus extraneis intractu aereodemi»is)] le livre de Gross, de Philadelphie {Treatise of forcing bodîes in theér passages, 1851) ; un mémoire de Bertholle {Des corps étrangers des vdt» aériennes^ Paris, 1866); une statistique deBourdillat {Gazette médicsk, 1868) ; les articles de Guyon dans le Bulletin de thérapeutique (i85i> et le Dictionnaire encyclopédique ; le chapitre de Kuhn dans le livre de (iunther.
I^s corps étrangers peuvent être solides, liquides ou gazeux.
Nons n'avons pas à nous occuper ici des gaz dont l'action délétère peut s'exercer sur les organes respiratoires : c'est un sujet qui appartient plutôt à la toxicologie qu'à la pathologie chirurgicale.
Les liquides introduits dans les voies a'ériennes peuvent être et sont souvent des boissons. Cet accident se montre souvent chez les vieillards les moribonds dans le coma, à la suite de la paralysie diphthéritique. chez les individus qui présentent des lésions tuberculeuses ou cancéreuses du larynx. Dans l'état d'intégrité des organes, c'est au momefll de la toux, d'un éternument, pendant le rire, que s'etfectue le passagf du liquide.
Au moment du passage du liquide dans le larynx, survient généralement un accès de toux spasmodique qui a pour effet de rejelerl^ corps étranger. Si l'expulsion n'a pas lieu, le liquide est absorbé pi»' la muqueuse des voies aériennes, comme le démontrent de nombreuse? expériences physiologiques, et ordinairement il ne survient aocao'
conséquence fâcheuse. Mais il n'en est pas de même lorsque la quantité du liquide est très-considérable, dans la submersion par exemple : il n'est pas rare alors de constater les signes d'une congestion pulmonaire intense.
L'introduction du sang dans les voies aériennes est d'une tout autre gravité. Elle peut se faire à travers Torifice supérieur du larynx, par exemple au cours des opérations qui intéressent la cavité bucraie, quaud on se sert du chloroforme, qui paralyse la sensibilité réflexe des malades. C'est précisément cet accident et l'asphyxie qui en est la conséquence que les chirurgiens allemands ont voulu conjurer en faisant la trachéotomie préliminaire et le tamponnement de la trachée. D'autres fois le sang est introduit par une plaie faite k la trachée, soit intentionnellement comme dans la trachéotomie, soit accidentellement. L'irruption du sang peut encore être consécutive à la rupture d'un anévrysme de la crosse de l'aorte, ou résulter d'une hémorrhagie broncho-pulmonaire. Dans le cas de plaie du larynx ou de la trachée, ai le sang amène par sa pénétration dans le conduit aérien des accidents asphyxiques, il faudra, à l'exemple de J. Roux, faire l'aspiration du liquide. Au cours d'une opération, on réveillera le malade, on provoquera la toux, et dans un cas extrême il ne faudrait pas hésiter c\ faire la trachéotomie.
L'ouverture de la trachée a été conseillée dans le cas où une vomique s'ouvre tout à coup dans les bronches, surtout si le sujet est affaibli par la maladie. Il n'a pas alors la force nécessaire pour se débarrasser du liquide qui encombre ses voies aériennes, et si on ne lui vient en aide, il meurt asphyxié. Hueter (l'racheofomieundLanjngoiomiein Handbuch von Pitha und BUlrothy 1872) recommande même la trachéotomie dans l'œdème aigu des bronches et certaines formes de pneumonie catarrhale.Ge sont là des pratiques que nous n'osons approuver. Enfin, pour être complet, nous devons ajouter que des médecins ont, dans un but thérapeutique, instillé des liquides dans la trachée (nitrate d'argent dans le croup, après l'opération), ou bien cautérisé rorifîce glottique avec des substances plus ou moins caustiques. Ce 3ont des moyens dangereux : on a accusé avec raison les instillations de nitrate d'argent de provoquer les inflammations pulmonaires, et les cautérisations à l'acide chromique ont^ à notre connaissance, déterminé des spasmes de la glotte qui ont été mortels ou ont nécessité la trachéotomie.
Corps étrangers solides des voies aériennes, — Ils peuvent y pénétrer par l'orifice supérieur du larynx, par une perforation du conduit aérien, ou bien ils se sont développés dans le conduit môme. Les corps les plus variés et les plus bizarres peuvent s'introduire par rorifice supérieur du larynx, à condition de n'avoir pas un diamètre
K80 MALADIES UUinUBeiCALEB nv UHTKX ET PC LA 1
supérieur 'a deux ceiitimËtrus chct l'adulte. On h trouv4 i aériennes: des baricols, des noyaux de fruits, des perles,~3(c | de monnaie, des dents, des épis, etc. On a mAme reitcontré diit» Mf tains cas des lombrics, des sangsues; r'esl k l'inlroiJuction d'n* mouche que serait due la mort du pupe Adrien IV. A tnfcn «k perforation du conduit aérien, les corps dont on a noté l'iatradoclili sont des canules à Irachéolomie (1), des bnlks, drs < fragments d'os, des hydalides venues du poumon ou da foie, d crêtions crétacées provenant de tubercules on de ganglio ([ues, des fragments de cales, dos pièces du pansnment Dau teftf» de tumeurs de l'œsophage, le conduil trachéal peut dire ulcéré: i« li^gullo le passage possible dans les voies aérienne», «oil de | de néoplasmes, suit même d'aliments. Les corps élran|çrrs d dans les voies aériennes vieuneul du larynx: ce sont les carlil4||Bi uv lénoïdes nécrosés, des fragment d'épiglottes, de polypes.
La nalure du corps étranger «une iinpnrtaaœ coDsidAr*Uc, m point de vue des pliénomi^ovs ultérieurs. S'il rsl d'une uitMtawi Koluble, facile à désagréger, il disparaîtra rapidemeul dans ït* ne aériennes: ainsi un bonbon, une pilule. Dan^ d'aulrrs cas, l« ea^ étranger subit sous l'inlluence de l'humidito une raodiflcAlioQ ciMadérnble. C'ust ce qui explique la gravité de l'introduction des huiea^ Ëutin, il peut renfermer une Kubttance chimique qui aura une mM* spéciale sur U muqueuse aérienne : tel un crayon de nitnle à'uym.
Mëcahishe. — Laftivon dont les corps étrange» s'iDinidaBeA i travers h Rlolte est inléressanle à éludier. Parfoi» rVsl au mnmeaif» un individu ouvre la bouchf pour ruuutillir un corps lance en iir que se fait l'introduction: c'est ce qui se passa che> un garçtn* douze ans, fils d'un marchand de Paris (Clinique» dp PelleLini.^ jouant sur une terrasse avec des cailloux, les jetait en l'air et In nrt* vaitdansia bouche; un d'eux pénétra dans la trac bée -.nrtére. Soantf c'est le courant d'air déterminé par une brusque aspiration qoi aUirt le corps: ainsi chez cet enfant qui aspira l'anche de son MpAet ^An^ sohn. t/ihi' de Strasbourg, 185t)).
l.a plupart du temps, c'est pendant le repas que survient l'ACci^nl. Au moment où un corps solide est dans la cavité buccale, il nW d'une inspiration violente déterminée par la toux, le rire, ont Trtr surprise, pour le faire passer dans les voies aérienncâ.
t'aneslliijsic du laryux Tavorii^e le passage des corps él»n{ter>i M cxpli'pie comment A l'autopsiu un a pu trouver dans tu tracb^ m I^
(Ij C'i>«L là iiri ncciili'iit qui [H'ul si^ mna\rvr l'Iivi Irt jHT*»iinri qm porliiU ■■••>* û ■Ipiiii'un'. A l't Iniiiiiu', U ^UlI<lll^u rte l.i fiU(|iie atci* k lubv K'.ilUrr. «t d m ■*4>^ |KHir f.i'Mr riiilnuluctinii <tu tube Jntii len toici k^rioiiUM . de chiaB^r b t^a* * RMin* niw W» rhafue ann^f (Ch. FiiutïI).
bronches des objets plus ou moins volumineux^ sans que le larynx ait manifesté par des phénomènes spasmodiques le passage du corps, et ' s£^s que le malade en ait eu conscience.
Anatomie patuologique. — Le siège des corps étrangers a été délerminé dans 106 observations recueillies par Bourdillat 35 fois il occupait le larynx, 80 fois la trachée, 26 fois la bronche droite, 15 fois la bronche gauche. La fréquence plus grande des corps étrangers dans la bronche droite a été remarquée par tous les observateurs : elle tiendrait au calibre plus grand de cette bronche, à sa situation plus antérieure; nous ne comprenons pas la raison que Bourdillat a voulu tirer de la direction de la bronche droite, en disant qu'elle continue la direction de la trachée, la bronche droite se rapprochant plus de l'horizontale que la bronche gauche (Gazette médicale, 1868, p. 135).
Les lésions déterminées par les corps étrangers sont variables suivant que Tautopsie a été faite quelques jours après Tintroduction ou longtemps après.
Dans le premier cas il existe des rougeurs et des éraillures sur la muqueuse des conduits. Dans le poumon, Louis a le premier mentionné l'emphysème dû à la rupture des vésicules pulmonaires.
Plus tard, les lésions sont plus importantes. Si le corps s'est fixé en un points il y détermine une ulcération : ainsi dans le ventricule du larynx, dans la trachée. Le corps peut être trouvé dans une véritable caverne formée par l'ulcération des bronches et du tissu pulmonaire voisin. Tout autour de lui, souvent dans une étendue considérable, on trouve les lésions de la broncho-pneumonie, des îlots de pneumonie chronique^ des cavernes qui ressembleraient absolument à celles que l'on voit chez les tuberculeux, n'était l'absence des granulations tuberculeuses.
Symptomatologie. — Les phénomènes déterminés par la présence du corps étranger varient suivant qu'il est mobile ou fixé.
En passant à travers la glotte, le corps étranger détermine un acch de suffocation caractérisé par l'anxiété du malade, la cyanose des lèvres et de la face, des quintes de toux violentes et répétées. A chaque expiration il y a turgescence des veines du cou et du front; en môme temps les extrémités se refroidissent, il y a perte du sentiment et la mort peut survenir. L'accès peut aussi se terminer par le rejet du corps étranger, ou bien la muqueuse aérienne s'habitue à son contact, et l'individu, après cette première crise, reprend une respiration normale. Le calme peut même être assez complet pour que, dans certains cas, on ait élevé des doutes sur la présence du corps étranger. Mais ordinairement des phénomènes de suffocation en tout semblables aux premiers se montrent et exposent de nouveau le malade à une mort subite.
(W2 HALADIM CHIBCaGlCALES DU LAKïIIX fcT t.E LÀ TRACBte.
Dans l'intervallo des accès, l'examen de la respiralioa puurn futirnir un signe iroiiorlant sur lequel Dupuyiren a iofUlé biMucoop cl qu'il pensait uvoir signalé \c premier. Nou» l'avons Iruuvt putùltment indiqué dans Zwinper [Acla Hilvitira, Bàle. \~,â\). l"csl un ^rlollement perceptible & CausculUtion et à In palpalion : il est dA tn niouvemenU rapides imprimas au corps étrangnr par la colonne 4'm inspirt^e el expirée. Oii peut entendre encort' «u bcuil aoalogoe i od«> d'nnr soupape qui se fermi- : celni-cî est dû uu cboc da cofiis *tfwi(fT contre la plolle. Le malade a parfois conscience du <léplM-«ni»l ifa corps dans sa poitrine, comme dans l'ob^ertalian bien connue d* l'ingénieur Bruncl.
Lo vois est généralement altérée, la respiration «si aocél^fM * ansiflusB, la toux peut être fréquonle et s'aceompagow du rejcl d* ubrosîtes brouchiques teintées de sang. La tiùvre e«l ordiuainmicul dbDiv et il n'existe pas d'autres phénomènes généraux qu'un peu A'uxUt ration du pouls dépendant probublement de l'excitation nenrewtdn sujet.
Si le oorps étranner est flsé, c'est dans l'espace sus-fElolUquc, b cavité du larynx et le ventricule de Morgagnî, la trachée na Im bronches.
Le corps r-tranper arrêté dans le veilibule de la glotte eau» uw HUfTocalion immédiate, s'il obblèrc entièrement l'orince. Cet acci4ral so produit chez des vieillards qui, privés de leurs dcols^avalenl le b** alimeolairc insufUianiment mastiqué, ou bien chn dt» iinboU U rapidité fondroyanlo des phénomènes pourra «re regardée coma» iMrin;li'Ti-lif[Ui\ Si le forps, par -.1 funiif spé(i;ili'. <n-ciip< l'cji!- Kus-^lulljque s;uis l'ublilérL-r, l'asphyxie ne suivra pas fatalemeW ainsi liiins le cas cilé par Guyon, uii il s'agisKÙt d'un morce» «l' carotte laillé en coin et long d'un ponce et demi.
Le i'iij'])$> i'iiunger peut être lixé di)ns te laniiix; alors il occup« fat l:k ravilé du ventricule de Morgagni, suit la cavité prof>refiwnl ililc (lu hirynx. Cette siluation peut avoir été pri^e par le corps déiXA inirodiietion. D'autres fois il s'y est placé secoudaircntent - il 1 d'ahiM'il é((! mobile dans la trachée ou les bronches, el c'est au »■•■ inenl d'une secousse de toux qu'il est venu se placer dans le luvm Il y détermine rapidement des accidents snlTofaloircs el la cm-it.l'art n'inlervienl. Cependant on trouve des obser\Mlions de ra-7< étrari{;ers qui, fixés dans les ventricules de Morgagni, onl pu y séjontner sans déterminer d'autres accidents que de la jiéne cl unt^ ^n^iK4> douloureuse en on point limité.
Fixe dans la (racbéc ou les bronches, si le corps élran|:er r%t tolnoineiiv,ilpe<jl déterminer rapidement la siilTocalion. On compreuil dilV rilement qu'après avoir traversé la glotte il suit d'un diamètre MifKuii
pouroblilérerla trachée qui est bien plus large. C'est ce qui eut lieu cependant dans un cas cité par le docteurRemy {Annales de la chirurgie française et étrangère^ I8ti), où il s'agissait d'un petit poisson long de sept centimètres et large de deux. Si le corps étranger est assez volumineux pour entraver la circulation de Tair dans tout un poumon, l'asphyxie surviendra fatalement et dans un bref délai. L'auscultation, en révélant l'absence de murmure vésiculairc sera un signe certain, do ce siège. L'absence de murmure vésiculaire sera complèf.e ou partielle dans un poumon, suivant que la grosse bronche ou une des divisions bronchiques aura été oblitérée.
Souvent dans la trachée et les bronches le corps étranger n'aura pointée volume; il ne déterminera que les phénomènes fonctionnels que nous avons décrits entre les intervalles des accès de suffocation. Parfois, tout accident de suffocation a manqué, l'individu n'accuse pendant longtempsiqu'une douleur enun point limité du thorax ; quelquefois même celte douleur n'existe pas, et les premiers phénomènes sont ceux qui marquent les lésions pulmonaires.
Terminaisons. — Si la chirurgie n'intervient pas, le corps étranger peut être rejeté par la bouche, soit dans les premiers jours, soit trèslongtemps après son introduction; ou bien il séjourne dans les voies aériennes et amène des complications pulmonaires. Parfois il sort par la paroi thoracique : c'est surtout dans les cas où le corps était un épi de graminée que l'on a vu survenir celle terminaison. Sur 100 faits recueillis par Bourdillat, il y a eu Oi fois séjour indéfini, 05 fois rejet par la bouche, et 7 fois sortie par des abcès thoraciques. Le corps étranger peut être expulsé au bout d'un temps fort long; tout le monde connaît le cas rapporté par Sue d'une femme qui rejeta dans un effort de toux un croupion de pigeon retenu depuis dix-sept ans dans les voies aériennes. Ce fait est un exemple remarquable de tolérance du poumon, en même temps que d'expulsion tardive. Le plus souvent,au bout de quelques semaines, de quelques mois, survient une toux persistante, parfois des hémoptysies; l'expectoration est d'abord mucoso-purulente, puis franchement purulente ; parfois elle se fait par une sorte de vomique. Ou se croirait en présence d'une phlhisie tuberculeuse, et, en somme, les accidents ont à peu près'la même forme. Ils amènent la mort après deux, trois, dix années quelquefois. Une plus grande acuité peut caractériser les phénomènes thoraciques. La pneumonie, la pleurésie, le pneumo-thorax, ont pu résulter de la pénétration des corps étrangers et de leur fixation dans les bronches, et ces complications ont eu une évolution rapide. Signalons encore la gangrène pulmonaire au nombre des complications possibles. Quand au cours de ce processus morbide le corps étranger est rejeté, la maladie qu'il a causée peut se terminer par la guérison : c'est ce qui eut lieu dans !23 cas sur «îi (Bourdillal).
8M KAupiBs cuiiiuHGicii.es nu larynx et ne la tbackIe.
DiAGHOSTic. — Suivant que ron verra le nialiidfi dans ane etiw éf sulfocalion ou pendant la périodi: de calme, lea hypothèses dugnoitiques seronl dilTérenles.
Les corps étrangers de l'œsopliagc, en comprimant U Iracbée, poorraieot amener des phénomènes de sulTocation »eiiiblablrs A ceu% in corps étrangei*» des voies aériennes, comme dani^ l'obserralioa d'Hihicot {Queition chirurgicale, Paris, Itii^). Pour étit«rune mèptiw, il faudra immédiatement, au moyen du cathélfrisme, s'assur«r quf tr conduit œsophagien est libre.
Pendant la crise, chez l'adulte, on pourrait penser b un pulyp» 4b laryax, à un spasme de la glotte, t^yniptoma tique d'une IrrilatiOMte nerfs laryngés ; mais on apprendra par le malade ou par son enlo*rage l'état de sanlé anlérieuro de l'Inciiviilu et l'accident (]iii vieol^ lut arriver.
CheK l'enfant il n'en est pas ainsi, et U faudra éliminer une à «oc leR causes qui, indcpendaniment des corp» étranger», pouminu amf^ner la sull'ocation ; le croup, la laryngite «tridnleusc, le »puai»4a la glotte, etc. Le mode des accidcnis, l'état d« la gorRc, l'vmeaiUr des phénomènes généraux, demanderont un examen mitiillicnL
Pendant la période de calme, le diagnostic est encore plno ifmMftiludcs. Le bruit de grelottement, h diminution du murmure viar«laire dans un des poumons, les rnmmémoratifs, seronl les seul* tifom sur lesquels on pourra baser l'eiislence d'un corjM élrangftr. Gbmit manquent-ils souvent. liln cas de doute, on pourra, en melUiU to malade dans la position horizontale, en le faisant toussi'r, en pm*«tant la i t^gioii du do>, chercher fi provcqucr un accî's <1l- s(tffi.idii<.« Les accidents pulmonaires conséciitifs peuvent-ils fuire (icnvr i It présence d'un corps qui les détermine? peul-on les distinguer de cifsi (le la phlhisie tuberculeuseT M. Derlholle, dans un n>émoire ru«* ronné par l'Académie de médecine, donne comme caraoUre» dill«renliels Texistenee des lésions d'un seul c&tê de la poitrine, à la ptnt* moyenne des poumons, avec absence de phénomènes morbide* mu sommets. Ces signes acquièrent une nnuveUe valeur si la lésion titft R droite; néanmoins, on dehors des couimémoratifs, nou« les lenoc comme insurilsanls.
I.e si^ge du corps étranger est important à él.iblir. D^ins l'npr; sus-glollique, on pourra le reconnaître avec le doigt, <■! >tirtool : l'aide du laryngoscope si les accidents sont a^sez peu intense» pourp^mellre l'examen. La douleur fixe au niveau du laryns, li«s trout>>> vocaux, le relour fréquent des accidents spasmodiques. indiquemnl «j présence dans le ventricule de Morgagni. L'esamen larvngoscojiiqw rendra les plus grands services, car souvent le corps étmnger w *^r> passibiencAchéttans leventricule qu'on nepuisse constater si pré<frvi
Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic des corps étrangers de la cavité du larynx, de la trachée, des bronches, dont les caractères différentiels ressortent suflisanfiment de l'étude symptomatologique.
Pronostic. — Il varie suivant la nature et le volume des objets qui ont été introduits. Si la substance en est soluble ou facile à désagréger, les accidents primitifs sont seuls à craindre, et au bout de quelques jours Tindividu est hors de danger. Au dire de J. Houx, les haricots en se gonQant sont particulièrement dangereux, et la mort surviendrait avant le quatrième jour. Nous possédons maintenant plusieurs observations dans lesquelles l'expulsion de ce corps étranger a eu lieu après un long séjour. Les corps anfraciueux et irréguliers (épis) sortent difficilement du conduit laryngo-trachéal, soit qu'on les abandonne à eux-mêmes, soit qu'on cherche à provoquer leur issue par la trachéotomie; ils exposent surtout aux accidents pulmonaires.
Traitement. — On employait autrefois, pour faire sortir les corps étranger?, les stcrnutatoires, les vomitifs, les lubréfiants, et bien d'autres pratiques que, vu leur inutilité, nous n'avons pas à décrire ici. Il en est deux cependant auxquelles on peut accorder une certaine importance : c'est la position horizontale, la tête étant un peu inclinée, et la percussion dorsale. Au dire de Lenoir et de Hansford, elles auraient réussi dans un certain nombre de cas.
Si le corps étranger est dans le vestibule de la glotte, il n'est pas besoin d'opération sanglante ; on peut avec le doigt le déloger et le faire passer dans l'œsophage. Dans quelques observations (Massei, démenti), le corps étranger (sangsue) a pu être reconnu et extrait à l'aide du laryngoscope et de pinces spéciales.
Si le corps étranger a franchi le vestibule de la glotte, le moyen thérapeutique le plus efficace consiste dans l'ouverture des voies aériennes, soit par la trachéotomie, soit par la laryngotomie. Les statistiques de Durham, de Bourdillat, de Gross, de Kuhn et de Guyon montrent surabondamment l'utilité de l'intervention chirurgicale.
C'est ordinairement à la trachéotomie qu'il faut avoir recours, et on ne procédera à la laryngotomie que si la présence du corps étranger dans le ventricule de Morgagni a été constatée d'une manière évidente.
L'opération sera faite le plus tôt possible, dès que la présence et le siège du corps étranger auront été reconnus.
L'incision pratiquée, le corps étranger, sous l'influence d'une expiration forte ou d'un effort de toux, est souvent projeté au dehors. On pourra favoriser sa sortie en plaçant le malade dans la position horizontale et en provoquant la toux. Si ces manœuvres ne sont pas suffisantes pour amener son expulsion, à l'aide d'une sonde on cherchera à le reconnaître; s'il est dans la cavité même du larynx, on pourra chercher à le repousser de bas en haut jusque dans lu pharynx; son
KH6 MALADtSS CMMUMilCALCa HT LASTRX BT DB LA 1
volume l'einpAclie-t-il de sorlïr de la Irachéc, on Tera son ciInctkMi a l'aide de pinwa spéciales.
Ijc corps étranger e&t re^U dans les voies aérieones el on oe raprrçoii pas : que conviont-îl de hire ? On rerouvrira siniplemeul b pUia d'une rraval» de mousseline. Si 1rs ptiénom^ncs de suflbcBtîoo oU- ;;L'nl h la mainlcnir béantu. la canule sera alors avanU{[eaMnal rempUréu piir le dilatateur de MasIieHrat-Lagém^rt. I.c kndcaïaîa n le surlendemain, sonvciil le coi'ps étranger p«Mit tire rxlr«il; pakk il est sorti àc liiî-mCme et se retrouve dims te lit du nmUde.
Les suites de l'opération sont la plupart du leiup« Tort b^nignoiM si la mort survient, re n'est pas, ainsi que M. tiuyun l'a élabli, m tmm Ali ro|>ération mais à cansQ des accidents délermiDés antérirorcnsi pHF la présence de» corps étrangers; d'autres fois, malgrf l'opèratioft, le corps étranger, resté dans les voie* aérienne:!, y détMTpîM 4t* complications faciles.
M. le docteur Cli. Fauvcl a observé un fuit i\»!% plu» rares dut* u dinique. Un jeune enfant de rin<| ans, qui avait avalé an notsii ^t cerise, fut Iraebéotomisé quarttnte jours apr$« c«t aLTidenU Le dot» fut rejeté dès l'ouverture de la trachée. Néanmoios, l'enf^ni dot n*server .■>» cnmile pendant trois ans.
AIITIC1.F IV. «H
UniNO{TS (EllËHATEU». "•
1^1 laryngite œdémaleuie ou irdème de la glolle seniUe mmartuit
liipalholopc irilernc. Opcndanl. s;i fri^ipieiicc dan» Icsaffi-.Mi n^f* rurpicMle-, son impnrtancc diagno-iliiui', sont telles que nowcruricdevoir lui donner une place ici.
Celle affection est ciiiiictéiisi^e p:ii- une infiltration srreuH-, pan lente, ou M-ro-pnrnlcnle, le plus souvent des replis arrtéou-rpt^liqtics, piuTois de la muiiueuse de l'intérieur dti larynx; celle dation montre liien l'imperfection du nom av/rnu' t/e /i ytotte. qg^tUji' lui avait donné I(irsi|u'U la décrivit le premier (Hrmoire nn- r&4n»*' lu giiutf, Paris, IHII«).
KTini.ntiic, — \a liirvngile u>iléni;iteuse peut i^lie primitive ou *f^ liaii-c.
Kllc survient primitivement sous riniluencc d'une cxpwulw* •'rroi<],F.lle e'>t plus souvent secondaire. Sur les deux cent Miixanle^mn cii!> rassemlilé'* par Restier (Tmité de l'angine laryn^ irHimati^ P.iris, l>15j), soi\antc-5ep( fois il y eut en même temps ioll.iiDiB*i' ■ de la gorge et du pharynx, qualre-vingt-septfnisricdcme fut «n^'K une inflammation du larynx résultant d'ulcérations svpbililiifa'' tuberculeuses, de nécrose des cartilages, de dégénérr»cenee«(a'r>'
LARYNGITE (jEDKMATEUSli. 887
laryngées. Les plaies, les brûlures, les fractures du larynx, sonl aussi (les causes fréquentes de cette affection. Souvent ce sont des lésions extérieures qui la produisent, et nous devons ciler les phlegmons du cou, les parotidiles, les tumeurs organiques, agissant par compression des veines, Tanasarque des maladies du cœur, de la maladie de Bright. Dans celte dernière affection, l'œdème du larynx peut devancer toute autre hydropisie (Fauvel).
Gomme causes rares, signalons la pustule maligne, Tiodisme aigu. D'après le docteur Alfred Fournier, il est dangereux de donner de riodure de potassium aux individus atteints d'ulcérations laryngées, et dans le service de Ricord, il a été obligé, dans un de ces cas, de faire la trachéotomie. Fenwick en cite* un autre exemple (The Lancet, 13 novembre 1875),
Anatomie pathologique. — L'aspect des parties est caractéristique. Les replis aryténo-épiglottiques sont tuméfiés, triplés ou quadruplés de volume. Ils s'abaissent l'un vers l'autre et oblitèrent l'entrée du larynx. L'épiglotte a ordinairement pris part au gonflement. La muqueuse du larynx peut être saine, mais dans d'autres cas, surtout s'il existe une nécrose des cartilages, les cordes vocales sont tuméfiées et arrivent presque à se toucher. La cavité du ventricule de Morgagni est comblée et l'œdème peut même se prolonger jusque sur la muqueuse de la trachée.
Si on incise les parties tuméfiées, on les trouve infiltrées par delà sérosité ordinaire ou plus ou moins purulente ; parfois il existe du pus qui peut même être collecté ; c'est là un véritable abcès du larynx.
Si la sérosité et le pus n'existent qu'à l'état d'infiltration, il faut une pression considérable pour amener le dégonflement des parties. C'est ce qui existe surtout pour les œdèmes chroniques, ceux des tuberculeux, qui seraient mieux définis par le mot de sclérème. Ce fait nous rend bien compte de l'inutilité des ponctions pratiquées durant la vie sur l'épiglotte.
En même temps on trouve les ulcérations, les nécroses des cartilages, les lésions de voisinage, cause de l'œdème.
Symptomatologie. — Le début de la laryngite œdémateuse est annoncé par de la dyspnée et le mode spécial de la respiration. La dyspnée est accusée par le malade ; il lui semble qu'il existe un corps étranger au niveau du larynx. La respiration, au lieu d'être silencieuse, s'entend à distance, elle est caractérisée par un sifflement dans l'inspiration. En même temps la voix a perdu son timbre habituel ; elle est rauque et voilée.
Si l'œdème augmente, la dyspnée croît graduellement, plus intense la nuit que le jour; bientôt se montrent les phénomènes de l'œdème confirmé.
8K8 XAUDlfiS CUIBUBGICAUS DU LAHVDX ET HK t* 1
Alors l'iiispiralicin ne se fait qu'au prix de» plu» grands cfforU; cfll produit un ronilemcot guttural Irès-bruyaiiL LVxpiraliun clle-mtei e^i gênée et peut s'accompagner d'un bruit ilc drapeau.
A laraucité de la voix a succédé l'apbonie: par instant», dans Halervalle des accès, il csl possible au malade de se faire eolendrei li vuix reprend de la sonorité, mais elle e^t entrecoupée, hllilwif. tremblotante.
La déglutition est diflicile ou impossible. Klle peut nidtne Urt dan l^ereuse, on provoquant l'introduction de «ub^tniices alinwaUimdm le larynx, et en déterminant des phénuinéiies réflexes qui «iignwolatt l'anxiété des malades.
Ceux-ci linisscnt par ne plus pouvoir respirer que dans ia (MMîtite assise. Celte orlhopnée, par inlcrvulles, présente des ezsceitnlioot, d alors surviennent ces ac^ts que Trousseau a si bien dt'criU. Le f»tient, la face livide, la bouche ouverte, les narines bt^aaiei, \'mà humide et saîUanl, la peau ruisselante de sueur, se lètc prfcïpïla» mcul, marche dans l'appartement, s'accrocbant aux invuble*. (icr^ chant partout un point d'appui pour respirer librement. ta»l6l la Ul« basse et le nsAge tourné vers la terre, tantôt le cou tendu ei reavefM en arrière ; pui», accablé de fatigue, s'assied pour se relever bieoUt 1 rejette les vêlements qui couvrent son cuu el sa poitrine, ouvre In fenClres pour respirer un peu d'air frais, se prend le cou avw le mains comme pour arracher un corps ëlrnogcr qui l'ilrungle.
La mort peut survenir au cour» de ce» accès, dus sans doute à « spasme ajouté au rétrécissement produit par l'œdème; nrdiaaiiriBnt. :iii bout d'un iiii>menl tout rentre dans le Ciilnie, !■■ iinladi- r ^^.r.r mais après quelques heures, un jour, survient une tiouietie tnK. .^ les accès se répètent rapidement, les forces du malade s'épui»«oI, if extrémités se refroidissoni, les lèvres se cjanosent, la mort sumM dans le coma.
Les phénomènes fonctionnels indiquent l'existence d'un obsUck laryngé ; les phénomènes physiques vont en révéler 1» nature.
Si on déprime fortement la langue, on peut quelquefois apefrewi lapartiesupérieurcdarépiglotle tuméfiée el arrondie, Leloucbcril'ud' du doigt fera même sentir dans certains cas la saillie et la tuiMfwtw* des replis uryléno-épigloltiques. Toulefois cette explomtiun doilMn prntiijuéc avec prudence, car elle peut déterminer un acres de Mii»cation. N'uns en dirons iiutanl pour l'examen laryngoscopîque, qo. s'il est possible, donnera la notion exacte de ta n.ilurc de ralTrctwott de son sii'ge.
L'examen du coti doit élre fuit £oii;neusemciit; il |>ent rviélrr i <ll^ teiiCL- d'un empâlenicnl intbminmtoirc, d'une lumeiir eipl)i|>u*' lu:.ieinc.
LARYNGITE l£U£MATbUSË. 880
L'auscultation du poumon permet de constater un afluiblissemcnt du murmure vésiculaire ; l'auscultation du larynx donnera au point précis du rétrécissement un maximum d'intensité du cornage.
Enfin il faudra découvrir la région épigastrique où la dépression (tirage) sera plus ou moins accentuée, suivant les progrès de Tasphyxie.
Les phénomènes généraux sont ceux que détermine la maladie au cours de laquelle se produit l'œdème, à moins qu'il ne s'agisse d'une laryngite œdémateuse primitive, qui présentera de la fièvre et des troubles fonctionnels propres.
Marche et terminaisons. — Si l'œdème est aigu et qu'on laisse la noaladie évoluer, la mort survient souvent. Baylc regardait cet accident comme fatalement mortel. Sur dix-sept cas il note une seule guérison. La statistique de Sestier n'est pas aussi cfi'rayantc. Sur cent quatre-vingt-trois cas il mentionne trente -cinq guérisons, alors où la thérapeutique a consisté en déchirure des replis aryténo-épigloltiques, vésicatoires, insufflations astringentes, etc.
Quand la mort survient, c'est à la suite d'un ou de plusieurs accès de suffocation; dans les trois cinquièmes des cas, au dire de Sestier, la suffocation ne présenterait pas de paroxysmes. Si la guérison doit survenir, le malade suit, dans un ordre inverse, les phases qui ont caractérisé l'invasion du mal.
Certains œdèmes sont chroniques^ ils présentent peu de gravité; c'est ainsi que des tuberculeux conservent un œdème limité pendant une année et même davantage, sans que les phénomènes prennent une marche menaçante.
Diagnostic — Toutes les maladies qui s'accompagnent d'accidents de suffocation peuvent ôlre confondues avec l'œdème de la glotte.
Le croup sera distingué par la présence ordinaire de fausses membranes dans la gorge, l'engorgement des ganglions du cou, les caractères de la voix, de la toux, le rejet de fausses membranes.
La laryngite striduleuse débute généralement la nuit, chez les jeunes enfants, sans fièvre notable, sans que, dans les jours précédents, on ait pu penser à une affection grave du larynx.
Un corps étranger détermine au moment de l'introduction une suffocation subite; les premiers phénomènes spasmodiques passés, on entend un bruit de grelottement dans la trachée, une diminution du niurmurc vésiculaire dans un des poumons; les commémoratifs apprennent l'origine de l'accident.
Un polype laryngé ne cause de dyspnée qu'à une période avancée de la maladie^ alors que les altérations de la voix ont fait examiner le laryn^ et reconnaître la tumeur. Chez les très-jeunes enfants, où l'examen est délicat, où les troubles vocaux peuvent passer inaperçus, le diagnostic est de la plus grande difficulté.
fltLATON. — PATH. CUIR. IV- — 57
8UU liALAblK» CUIBUBGlUlfa DC LASïItX BT IIF. U TRACiUk.
Le cancer (in inryiix, par la marche lente de:^ aigoe» ilu r^r^dui ment, la fétidité de rhaleinc, les phéiiomirnes p^néraux, vsl putik ment ilistingué, daiiit une périodu avancée. Au début il budn w venl le secours du laryngoscope.
Le rétrécissement cicatriciel du larjux H de la tracb^. en Ma de l'examen laryngûscopiqne, sera recoimu par U leolror w* gressivc des sympl6mes, la notion d'un accident nnlérieor, )iIh fracture, les antécédents du malade, les signes d'une ulr^nt» concomitante.
L'anévrysme de l'aorte et les tumeurs du média»tin, en compriaH la trachée, en déterminant le spasme glolliiine ou U pAralfne* cordes vonales, en imposent souvent pour un redènie de U (Mk Le début inslantanc de la siifTucnlion appartient au ■(Mumcoiit paralysie rie la glolte. L'auscultation, le toucher, l'examen Uryi^pn pique lèveront bientôt tous le» doutes.
Quant aux accidents dyspnélques des maladies du L-iBur et éafm nions, il est difficile de les confondre avec un iBilèmc de U glolle; k bruits morbides existent non plus au niveau du Ur)'nx. nuis Aal poumon lui-même, ce que l'auscultation fera percevoir.
PnoHOsTic. — Il est grave en cas d'œdtme aigu, puÏMiuc U nMft,* dehoi*» de l'intervention chirurgicale, surrienl, d'âpre Sottr quatre fuis sur cinq. Si le chirurgien intervient par U trachéotooK. i y a lieu de su demander quelle est la valeur de celte upênilÎM im l'œdème do la glotte. D'après U statistique de Sestier. fOr ^ soixante-trois cas non opérés, il y a eu trente-cinij ^(^n<«o(: « cinquante cas opérés, trente morts. Encore f.iudriiit-il iléiluiretk'K inijuccfis après trachéotomie, ceux qui arrivent chez le» lul>rmlM] avancés, chetles cancéreux, et en général les cas où l'issue btiitei survenue par le fait de la maladie générale.
Les statistiques plus récentes donnent un chlITre de guérisoiB|ilB élevé : Lallier, vingt-cinq opérations, douze guérinons; Cliara3l<< Dechambre, dix-neuf opérations, sept guérisons; Kulm, ïoitallt^Mni opérations, cinquante-quatre guérisons; Ohédénarc, ciaquante-on' opérations, vingt-neuf guérisons. Les causes influent >nr Ir rtsnlti' définitif. Ainsi, dans la laryngite syphilitique, le prunostirnl rc)iiii«ment liénin. Sur quarante-cinq opérations, Kuhn donne- trenlctiw guérisons, douze morts. Au contraire, dans le laryugotTpbut b gtf^ son c»l plus rare; sur vingt-quatre cas de laryngite nfcrut>ii]ite, ■' ' eut guérison dans treize cas seulement (Obédénare).
TaAiTEHKifT. — Au début on peut recourir & des moycos m^dkanipurgalifs, vomitifs, surtout chex les enfants; caulériMtion, uwnitlion» .-istringenlcs, émissions sanguines locales ou géDênlescbsIs individus vigoureux. Si l'œdème est récent, les scariDcatioi» de Tlp-
glotte à IVide d'un bistouri à lame courte ou simplement avec Fongle pourront être tentées.
Si ces moyens ont échoué et que la maladie continue à faire des progrès, il faut ouvrir la trachée. A quel moment précis faut-il faire cette opération? Elle nous parait indiquée après le premier accès de suiTocation bien marqué Mais les accès peuvent manquer, on se gui* dera alors sur la cyanose des lèvres, le tirage épigastrique. Autant que possible on n'attendra pas, pour faire l'opération, que le malade soit h la dernière extrémité, quoique Trousseau ait démontré qu'il n'est jamais trop tard pour opérer.
La trachéotomie faite, il faudra s'efforcer de guérir Toedème (traitement spécifique dans la syphilis), car l'opération n'est qu'un moyen palliatif. En dépit des efforts, quelquefois la maladie ne guérit pas, et l'individu est condamné à porter pendant longtemps une canule dans la trachée.
Aboèf du larynx.
Les collections purulentes faisant saillie dans la cavité du larynx ont été reconnues plusieurs fois et incisées, grâce à l'examen laryngoscopique. Elles se développent surtout à la suite de laryngites nécrosiques (fièvres typhoïde, éruptives, tuberculose et syphilis). Les signes fonctionnels sont ceux de l'œdème de la glotte, et ù l'aide du miroir on reconnaît une tumeur du volume d'une noisette, d'une noix quelquefois, faisant saillie en un point du larynx. Ces abcès peuvent s'ouvrir spontanément, le malade rejette par la toux du pus mêlé à du sang et le soulagement est immédiat. Quelquefois l'abcès s'ouvre dans le tissu cellulaire du cou, dans l'œsophage. Il peut être une cause de fistule du larynx. On voit survenir parfois, en môme temps, Tœdème de la glotte avec ses conséquences.
L'incision de l'abcès amène d'ordinaire la guérison, mais si le pus se reproduit, ou si en même temps il existe un œdème de la glotte, il Faudra avoir recours k la trachéotomie.
ARTICLE V
Nous appelons polypes du larynx des tumeurs bénignes développées à la surface de la muqueuse laryngienne, qui ont une tendance à se pédiculisPT. Nous n'y comprenons pas ces végétations polypoïdes que l'on trouve à la surface d'ulcérations tuberculeuses, cancéreuses ou syphilitiques, qui ne sont que des bourgeons charnus volumineux dont l'étude rentre dans celle de l'affection qui leur a donné naissance. Nous devons en distinguer aussi certaines productions cancéreuses
89i2 MALADIES CIIIUUKGICALES DU LAHYNX ET DE LA TRACHÉE.
pcdiculées au début de leur évolulion. Contrairement à celles-ci, lei tumeurs qui nous occupent constituent une afTection purement locale, qui n'amène point de retentissement ganglionnaire, de généralisalion dans les viscères, ne détermine point de cachexie et peut amener la mort, mais par un seul mécanisme, l'asphyxie.
Historique. — Les polypes du larynx pendant longtemps ont M absolument ignorés. Lieutaud est le premier qui parait en avoir fait mention (Historia anatomo-medica^ Paris, 1767). Il assistait à l'autopsie d'un enfant de douze ans qui était mort subitement après avoir pr^ sente des accidents de suffocation : « On trouva au-dessous du larynx un vrai polype assez solide et ressemblant à une grappe dont la queue tenait à la partie antérieure du canal de la trachée. > Gcrdy, dans si thèse de concours intitulée : « Despolyp(s et de leur traitement, i ne rapporte que six cas de polypes des voies aériennes. En 1846, le professeur Ehrmann (de Si rasbourg) reconnut le premier sur le vivant rexislence d'un polype cl en fit Tca traction en pratiquant la laryngotomie [Histoire des polypes du larynx^ par Ehrmann, de Strasbourg). Son exemple eut peu d'imitateurs. En effet, le diagnostic de celle affection reposant sur l'expulsion de parcelles de la tumeur, d aulits fois sur les sensations fournies par le toucher à l'aide du doigt, n'était suffisamment certain que dans un très-petit nombre de cas. A partir du moment oii la laryngoscopie enlre les mains de Gzerotak, de Peslh (1858), devint un moyen facile de découvrir les lésions da tube aérien, les polypes furent souvent reconnus, et la liste de ccoi qui firent leur étude et pratiquèrent leur extirpation serait trop lon'^uc pour que nous essayons môme de la dresser. Qu'il nous soit permis cependant de citer quelques noms : Mandl, Moura-Bourouillou, Isambert, Ch. Fauvel, Krishaber en France; Lewin, Bruns, Sloerck,Tûrrk, Voltolini, Burow en Allemagne; Moreîl-Mackensie, Diincan-Gîbb en Angleterre, clc. Parmi ces travaux, nous devons donner une place spéciale au livre de Mackensie {Essay on growths tn tàe larynx. London, 1871), qui renferme centcasde polypes observés et traites par lui, et à celui du docteur Cb. Fauvel [Traité pratique des maladies du larynx, Paris, 1870), où l'histoire des polypes est traitée avec un soin minutieux et résulte del'observationpersonnelie de trois cents malades Ktiologte. — Les polypes du larynx sont assez fréquents; ils h' montrent surtout dims Tâge adulte, de trente à cinquante ans. Panni les 400 cas rapportés par Fauvel et Mackensie, 247 appartiennent à cet âge. Le nombre des polypes décroît à mesure qu'on s'éloicue de cette période de la vie : ces auteurs n'en citent que 11 avant dix un* et 10 après soixante. Quelquefois ces tumeurs sont con<'énitaleï:> docteur Causit, dans sa thèse (Paris, 1807), a trouvé chez les enUnH 10 polypes congénitaux sur U. Les hommes en sont atteinlî> plus ir&
querument que les femmes, probablement à cause des irrilalions auxquelles leur muqueuse laryngienne est exposée. Le rapport est à peu près de quatre hommes pour une femme. Il est certain que quelques professions y prédisposent spécialement: ce sont celles qui exigent des fatigues de Torgane phonateur (professeurs, prédicateurs, orateurs, chanteurs, etc.) ou qui exposent la muqueuse à raclion du froid, de gaz irritants. Peut-être pourrait-on les rattacher à certaines diathèses (scrofule, syphilis) : quelques observations semblent venir à l'appui de cette opinion, qfiais la question n'est pas résolue.
Des causes occasionnelles président parfois à la naissance de ces tumeurs: des malades font remonter les troubles de la voix à un rhume, une laryngite; chez les enfants, c'est une rougeole, une coqueluche, une scarlatine qui marquent le début de la maladie.
Anatomie pathologique. — Au point de vue du siège, les polypes peuvent être divisés en sus-glottiques, inlra-glottiques, sous-glottiques, suivant leur point d'insertion. Les polypes intra-glottiques sont de beaucoup les plus fréquents, et sur 300 cas observés, 250 fois le pédicule était adhérent à la corde vocale antérieure, soit auniveau des bords ventriculaires (7 fois), soit au niveau de la face supérieure (31 fois), soit au niveau du bord libre (212 fois). Par degré de fréquence, les polypes s'insèrent sur le tiers antérieur de la corde vocale, sur le tiers moyen, très-rarement sur le tiers postérieur, et alors il y en a toujours d'autres en avant. Ils peuvent venir du ventricule de Morgagni : le docteur Fauvel en a observé 7 cas. Quant aux polypes sus-glottiques ou sousglottiques, ils sont ainsi répartis : sous-glottiques 9, muqueuse interaryténoîdienne 2, cordes vocales supérieures 3, épiglotle 5. Mackensie signale une plus grande fréquence de ceux-ci qui comptent pour 8 dans sa statistique. Les polypes ^ont un peu plus fréquents à droite qu'à gauche, c'est le contraire pour les tumeurs cancéreuses.
Li forme, la coloration, le volume, la consistance sont variables suivant les nombreux genres de tumeurs polypeuses que nous allons énumérer et qui sont, par ordre de fréquence:
Les papillomes . . 206 (Fauvel) 07 (Mackensie). Les myxomes. . . 53 — 1 —
Les fibromes . . . li — il —
Les épithéliomes. 11 — S —
Les sarcomes.
Les kystes. . .
Les angiomes.
Les adénomes Les lipomes. .
1 (Bruns).
Les papillomes se présentent tantôt sous la forme de filaments
HH «AUniKS CniBCBCllCALE* PII laMX KT OR L* T»»i:ai«. uUoiiKés, ce qui les fuil ressembler h une branche île corail, i sonl sessilcseiroiipeut les coiiiparerà des mûres, k des cboui-l Blaiicbûlres au début, il» se coloienl en vieiUUsanl en rose ou ibIbé en roujfi-' avec reflet blcuftlre. Ils sa réunissent «ouvetU en pui nombre pour tonstiluer mie luoieur qui peut obliUrur pitt» oq imis» complètement la ^Mlv. Czermak, Brun« uitt observé de» cas oik bM le larynx éUit envahi. Gliacuue des tumeurs comprend deux parte» r le corps papillaire et le revCtemenl épithéliai. Le corp» papiUùn al un bourgeon plus <iu moins volumineux donnant uaissaACc i in bourgeon* a^condaire» et torliaires. Il est formé do \ism ooqiOB«tf (tans lequel on trouve des vais-seaux recourbé» en »n«t. La qoMUiU *» tissu conjonctif est quelquefois si fuible, que te retéleinrol épUhttll semble reposer directement sur les vaisseaux. L'épïtltélium e*t cm* posé de euucbes nombreuses appartenant & U variété pavinMittaBt. C'est, du reste, cet épitbélium puvimcnleux qu'on rencontre, d'tpcit Coniil, Il la surface de tous les polypes du larynx.
Les myxomes, les plus frt^quenls après les pupillome^, uni asdlW la forme d'im nodule transparent de la grosseur d'un Rraio de noiiL La tumeur peut s'ouvrir spontanémoul comme on ky*l«, ou bien * iiugmenlc devulume, atteint la (grosseur d'un petit poi^, d'une groMilh Iji coloration est d'un rose pAle tirant sur le jaune. quel4|uefafc A est d'un muge plu:t foncé : c'est va qui arrive quand il Vesl fait nr hémorrhagie dans la tumeur. Virchow {Pathologù det tumÊÊm) empare ces polypes k leur débiitaux antti de Nabolb du col uUrâ. U* sont constitués au centre par an petit nombre d'éléioents ifm**. rcllulcv rondes et fiisiformcs, disséminées :iu milieu d'uni' «ubîti'iT i!ol]ciïde, h la ptSripbériu par de répilbéliuiu. Lt'S élL^mcnts du nipaat peuvent dégénérer et tomber en détritus ; il en résulte des caiil<^ kystiques remplies de masses muqueuses.
[.es Qbromes ont un volume qui dépasse rarement celui d'un pm lie raisin. Pédicules, plus souvent sessiles, ils ont un aspect oompw». une surface bosselée, grenue ou plisséc et ri^couvcrle dir petiles aÊ0 longitudinales d'une couleur blanc grisâtre. La tumeur à UooMpcBt formée d'un tissu résistant, criant sous le couteau, straliUé par cetàt* cnncenlriques.Ony trouve, à l'examen microscopique, des faisenn'' tissu conjonctif il l'état adulte, entrecroisés dans divcnt s«m. La >urbrr esl revêtue de nombreuses couches d'épilbélium.
Les tumeurs épithéliates sont généralement sessile* ou impvU^ment pédiculées. I^ur volume varie de celui d'un )train de bté i ' ipuf de moineau. Leur surface est polie, mais peut être ailloooér >* lobulée.Ellesapparlieunenl à la variété dite épiihélioma, lobule «l9«« constituées pur des traînées ou des cylindres d'épilbélium pa*;»*teux anastomosés les uns avec les autres et logés au nilira (^
POLYPES ï)i: LARYNX. 895
stroma qui est constitué par du tissu conjonctif embryonnaire, muqueux ou fibreux.
lies sarcomes appartiennent, d'après Fauvel, à la forme encépbaloïde, fasciculée ou papillaire. Ils ont une surface lisse, une coloration blanc rosé^ sont souvent sessiles. Mackensie en a observé deux qui avaient pris naissance sur l'épiglotte.
J^es kystes sont probablement produits par l'oblitération d'un conduit glandulaire. Nous avons vu qu'ils pouvaient aussi résulter de la dégénérescence d'un myxome. Dans les deux cas observés par Mackensie et dans un autre de Durham, ils étaient appendus à l'épiglotte. Des tumeurs semblables venues du ventricule ont été vues par Gibb et par Bruns.
Les adénomes, considérés comme rares par Fauvel et Mackensie, auraient été plus souvent rencontrés par Krishaber. Ils sont fixés ordinairement à la base de l'épiglotte, sur les replis aryténo-épiglottiques et sur les aryténoïdes. Comme aspect, la tumeur ressemble à un aryténolde recouvert par la muqueuse quand celle-ci est fortement boursouflée (Krisbaber). Elle peut atteindre un volume considérable, comprimer et déformer le larynx. La couleur est d'un rose foncé, mais en vieillissant le polype devient blanchâtre. La surface est ordinairement unie, parfois bosselée, ulcérée. L'adénome est constitué par une hypertrophie partielle des glandes. Sur une coupe de la tumeur placée sous le champ du microscope on trouve des culs-de-sac glandulaires dilaiés, entourés par du tissu conjonctif h différents degrés de développement.
Deux fois Fauvel a trouvé dans le larynx de véritables angiomes caverneux qui présentaient la structure du tissu éreclile. Une autre fois il s'agissait seulement d'un papillome fortement vascularisé.
Bruns seul cite un exemple de lipome. La tumeur était très-grosse, imparfaitement lobulée, d'une couleur rouge luisant, était formée aux dépens de la muqueuse couvrant le cartilage aryténoïde et remplissait tout le larynx. Il fut possible k Bruns d'en faire le diagnostic quand elle était encore en place: elle était molle et élastique, la sonde la déprimait, mais l'empreinte disparaissait immédiatement.
Symptomatologie. — Les premiers phénomènes qui manifestent la présence des polypes, phénomènes qui peuvent rester isolés pendant toute l'évolution de la maladie, consistent en troubles de la phonation. La voix est altérée dans son timbre ou dans son intensité, quelquefois simultanément dans ces deux qualités.
Au début, il existe une légère dysphonie qui porte sur le timbre; la voix est plus grave. Le polype augmentant le volume, il empêche d'une part la vibration, d'autre part la juxtaposition des deux cordes. 11 en résulte que les sons qui nécessitent le rapprochement des cordes
itdti MAL^uies cniH(iiimcA:.B4 iir larvux et ne ti TnAoïtc, vocales, c'est-it-diro les suiis aigus, »oat utiBulumenl impouiblo^ li polype conliniie à grossir, ou bion il reste sessile, ou J>ieQ il w fUk culise. Alors, dans le premier cas. les troutile» de la voix pcrmlMl dans le second, ils diuiiuiienl: l'obstacle ToluRiincux contlilui ptrl corps du polype étanl remplacé par un pédicalc sooveal Irà-gtMe.
Tels sont le> pliéiïomënes qui se monti-ent duos Ie> cas lespli communs, c'esl-à-dire a1or<i que le polype a pris oaiiunce wk cordes voeales inrérîeures. Supposons, au contraire, la lutneor 4lt» loppée dans un point quelconque dt» l"e»p;)Ctj su»-glotlique, dif k détermine de troubles vocaux qu'après s'âtrc pédiculitée. H m M iDcnl oîi le polype atteint les cordes vocales inférieures. Quani, ■ dehors de ces conditions, il existe des altérations de la rois, eUesari ducs il une irritation de voisinage.
Li respiration traduit la présence du polype de deux inanièrn:fi lu dyspnée, par lu toux.
La dyspnée est un ph«inouiÔQC de la période avancée des ftijl» KUe présente quelquefois ce caractère particulier de n'eaîaUr fa pendant l'inspiration, le corps étranger faisant soupape au ninaiè l'orillce Kiottique. Tantôt vile est permanente el s'accumpagat é cnrnage ; tanlât elle a lieu par accès provoquas par un effort. ■■ n Dans ee dernier cas, le sujet, après quelques inspirations bmyail» spHsmodiques, présente ce tableau connu de l'individu qui « Mi MUS le coup d'une asphyxie imminente. Si l'accès a une loDgacAaA pouls devient faible et interinillent, la face ta cyano*** Ica tsM mités se refroidissent el la mort peut survenir. La dyspoée povi nente est rfup au volume consiilériibk- de l;i lurncur qui diminua nv le calibre des voies aériennes pour entraver rhéni.<itoise. Le» actc^d sulTocation sont produits par le déplacement du pulypv qui. aia d'abord dans un point où il ne fjfine pas notableiuent la rctpiraûc vient se placer entre les lèvres de la glotte. Il eu résulte des pbMi mènes de resserrement spasmodique des cordes vocales elU«iid>.4lion, si le polype ne reprend pas sa position première.
La toux n'est pas un signe ordinaire. Le polype ne détermine > vent qu'un besoin de hemmev. En certains cas cependant de ténuU< quintes de toux se montrent, parfois très-fatigante». L'exprnmci démontré que souvent il s'agit alors de polypes développés prft dt commissure inler-aryLcnuïdienneou de polypes lougueiiivnt pédirsk C'est également dans ce dernier cas que l'on constate pendant UM et la respiration un bruit de drapeau auquel, aocieitoi'inent, oa au chait beaucoup d'importance. L'auscultation du larynx sera tji«-al' pour le percevoir distinctemenL
l'armi les phénomènes f< i ne tio Duels, nous mentionnerons eaoott douleur qui est due à l'inflanimation des parties situées au coatad <
la lumcur; plus rarement, une sensation de corps étranger qui fait faire au malade des efforts d'expulsion, comme s'il conservait des mucosités adhérentes dans la gorge, un sentiment d'oppression qu'il localise au niveau de la poignée du sternum. M. Fauvel.a signalé chez un grand nombre de malades un goAt de poivre dans la bouche qui leur causait une salivation abondante.
Le toucher à l'aide d'un doigt pourra, dans les cas de polypes de l'épiglotte ou des parties supérieures de l'espace sus-glottique, révéler la présence de la tumeur. Nous en dirons autant de l'examen direct en abaissant fortement la langue.
L'exploration à Taîde du laryngoscope sera souvent le seul moyen de reconnaître le polype,
Dans certains cas le malade rejette en toussant des parcelles de la tumeur; ce signe, sur lequel les anciens chirurgiens insistaient beaucoup, est absolument pathognomonique.
Marche et terminaisons. — On pourrait décrire deux périodes dans l'évolution des polypes. Dans la première, plus ou moins longue, la tumeur ne détermine que des phénomènes de dysphonie ; mais le pas- .sage de l'air n'est pas rétréci; il n'existe ni cornage, ni dyspnée.
Dans la seconde, ces deux symptômes se montrent, et si la maladie est laissée à son évolution naturelle, ils vont s'aggravanl jusqu'à l'asphyxie complète, qui est la seule cause de mort possible par le fait de la tumeur.
Les polypes arrivent parfois d'emblée à la dernière période, comme dans l'observation suivante, citée par Édis {Trans. of the obstetric, Society of London, vol. XVlll, p. 2, 1877). Un enfant de huit livres présente dès sa naissance une gêne de la respiration, et fait entendre à chaque effort inspiratoire un bruit plaintif. La poitrine examinée ne révèle rien d'anormal. L'enfant dépérit graduellement et meurt trentesept heures après sa naissance. A l'autopsie, on trouve un kyste du volume d'un haricot, naissant d'un côté du larynx et s'appuyant sur rorifice de la glotte. Gausit, dans sa thèse, a rassemblé des faits du même genre.
Diagnostic. r-Si, comme cela se présente, surtout chez Tenfant, les premiers symptômes sont ceux de la suffocation, on pourra confondre le polype avec les corps étrangers des voies aériennes, le croup, Tœdème de la glotte, la laryngite striduleuse, etc.; les éléments de ce diagnostic nous étant déjà connus^ nous n'y reviendrons pas.
L'examen laryiigoscopique sans lequel on n'aura jamais que des probabilités, à moins de l'expulsion de parcelles du polype, permetlia de reconnaître : l"" la présence, 2° le point d'implantation, «l' la nature de la tumeur.
H'.M iiM,*i>iK*i r.iiiBiino!OAi.K* fir iauvhx rx iiK l\ TftACntE.
Il ramlia cxnmiim- avec koîii tniit« rétendtio du larynx, «urtoat In rordes vocale» inférieiipcs, faira tousser It- nialnde. retiB»«er * W» lie profonde» inspirations, afin de déplacer le polype «u eu oïi iltcail caché flans le vonlHeiile oii sous \a corde vocale
l^e poinl d'implanlation est tr^s-dirOcile. parfois iDètne impoMibbi iléterminKi', soit qiit> l'observateur soit gbai- par un dévelop|iaMM nnoniial ilii luhcrciilo de CicinHik, «oil ijms lu poljtp* aa w Jéphcf plu*, et occupe une firande surface. IJnanl k la nature de I* tmev. elle se di^duira de» earartèreu physiiiu» que itous avons uaÎKDétaa diffi5renlh polype».
Il faudra se niBllre en parde conlie une erreur qui omnlaM Il prendre pour nu polype des vAgéLation» tubercule Hie» on lypMKi ques. fie« premières ont d'ordionire leur point d'allacbc sur If» art»* li^es nrylénoïdes ou dans leur voisinage : entre iM producthm pi^r* piforincs, il existe des ulcéralions de voisinage: d'niitrca indicali^ seront fournicR par l'élat gémirai du sujet.
Le« végétations syphilitiques se développent de préférence. oMfh* sur les cordes vocales inférienres, mais dans les aulres partiBilt larynx; elles s'arcompnj^nent d'ulci^rations spécifiques de cet atpat. lin pharynx fl de la cnvilê buccale. Kii ca* d'hù^ilntion. on an recours h la médication anti>sypbilitique.
Une tumeur maligne peut on imposer pour un jkolypn au Atimi. ainsi certains carcinomes. C'est d'après l'Age du malade, la marcbr à la tumeur, qu'on fera le diagnostic.
Knfln, il faudra penser h une lésion dont troi« exemple* oui M» riipporlcs : un pnr F:iUvol, un p;ir MncKcnsie, le l^oisi^IIlP par WS:t' {.yeir-York Med. Hemrd. lH7ti. n" iH|. H s'agit du prolapso* A* '■' muqueuse des ventricules de Morgagni, formant une tumeur lî'-» et arrondie, saillante dans la cavité taryoKiennc.
PnoNOsTii:. — La gravité du pronostic dépend de la nature du poljpr cl de l'ilgc lie l'individu. Les fibromes, le^i myxomes, les adénnoet peuvi'nt rester longtemps dans le lar}-nx sans déterminer d'acrtdeab graves. I^s papillonies sont plus dangereux, h r^ause de la ]>onihfil' d'une pullulalion rapide d'où résultent la diminution i)ur4libredDl<ilir aérien et l'asphyxie progressive, A côté ilu ces cas funestes il bal « placer d'autres oii la giiérison s'est fnitc «ans intervention rbirarrirale. !.« docteur Urishaber a rassemblé six ohserv-alions d'expitiuw "ponlanée de papillomes. Le docteur Ch. Fiiuvel a ob'-erv^ F^leomt un cas de dlsparilion spontanée non plus d'épîttiéliome. nu)« dr myxome, chci; un jeune homme du service du professeur (j. ^ t l'hApilal Ucnujon. U faudra toujours se défier des épitbéliomt-s et it* sarcomesche^ des individus tiges; souvent, sous de* inHufnres îoi-:*»niie«, telle tumeur dont les symplâmes cliniques paraissaient ib-w'ï
KILYPES DU LARYNX. 897
la tumeur; plus rarement, une sensation de corps étranger qui fait faire au malade des efforts d'expulsion, comme s'il conservait des mucosités adhérentes dans la gorge, un sentiment d'oppression qu'il localise au niveau de la poignée du sternum. M. Fauvel.a signalé chez un grand nombre de malades un goAt de poivre dans la bouche qui leur causait une salivation abondante.
Le toucher à l'aide d'un doigt pourra, dans les cas de polypes de l'épiglotte ou des parties supérieures de Tespace sus-glottique, révéler la présence de la tumeur. Nous eu dirons autant de l'examen direct en abaissant fortement la langue.
L'exploration à l'aide du laryngoscope sera souvent le seul moyen de reconnaître le polype,
Dans certains cas le malade rejette en toussant des parcelles de la tumeur; ce signe, sur lequel les anciens chirurgiens insistaient beaucoup, est absolument pathognomonique.
Marche et terminaisons. — On pourrait décrire deux périodes dans l'évolution des polypes. Dans la première, plus ou moins longue, la tumeur ne détermine que des phénomènes de dysphonie ; mais le passage de l'air n'est pas rétréci; il n'existe ni cornage, ni dyspnée.
Dans la seconde, ces deux symptômes se montrent^ et si la maladie est laissée à son évolution naturelle, ils vont s'aggravanl jusqu'à l'asphyxie complète, qui est la seule cause de mort possible par le fait de la tumeur.
Les polypes arrivent parfois d'emblée à la dernière période, comme dans l'observation suivante, citée par Édis {Trans. of the obstehic, Society of London, vol. XVIU, p. 2, 1877). Un enfant de huit livres présente dès sa naissance une gêne de la respiration, et fait entendre à chaque effort inspiratoire un bruit plaintif. La poitrine examinée ne révèle rien d'anormal. L'enfant dépérit graduellement et meurt trentesept heures après sa naissance. A l'autopsie, on trouve un kyste du volume d'un haricot, naissant d'un côté du larynx et s'appuyant sur l'orifice de la glotte. Gausit, dans sa thèse, a rassemblé des faits du même genre.
Diagnostic. r-Si, comme cela se présente, surtout chez l'enfant, les premiers symptômes sont ceux de la suffocation, on pourra confondre le polype avec les corps étrangers des voies aériennes, le croup, l'œdème de la glotte, la laryngite striduleuse, etc.; les éléments de ce diagnostic nous étant déjà connus^ nous n'y reviendrons pas.
L'examen laryngoscopique sans lequel on n'aura jamais que des probabilités, à moins de l'expulsion de parcelles du polype, permetlia de reconnaître : 1° la présence, 2" le point d'implantation, \Y la nature de la tumeur.
nisine. I^ pince ordinaire peut très-bien suffire. Les tiio Icrs auront des Tonnes variables suivant les cas, tantôt découpés i jours plus ou moins larges.
L'écariement des pince:! peut se faire l^Ucralement r bas. Dans le premier cas 1c cliiru^ien, dirige mieux l'in
Flii. 18». — I^Mcc de CuKo.
l'ULYl»tS DU LAHYiNX. UOl
l'anesthésie loc île en louchant successivement le larynx avec un pinceau imbibé de chloroforme et de chlorhydrate de morphine on solution concentrée. Celte pratique a déterminé des accidents et nous la croyons inutile. Le malade sera accoutumé plusieurs jours d'avance aucontactdes instrumenta; on lui administrera du bromure de potassium, et souvent^ au bout de quelques séances, on viendra à bout du polype.
Quelquefois la tumeur est trop résistante pour se laisser arracher. On pourra avoir recours à l'écrasement, soit à l'aide d'une forte pince ordinaire, soit à l'aide de la pince à pédale de Fauvel, soit à l aide d'un écraseur ou d'un serre-nœud. Lorsque le polype est saisi, on peut sans crainte exercer des tractions. Nou.s avons vu, dit Fauvel, des cas où les efforts que nous avons employés pour arracher certaines tumeurs étaient comparables à ceux néccssilés pour l'avuhion d'une dent. Il arrive quelquefois que pendant ces efforts la tumeur glisse entre les mors de la pince et l'on entend un bruit sec dû à la corde vocale qui, après avoir été tendue outre mes!irc, reprend sa position première.
Ltx cautérisation se kvà à Taide d'un porte-caustique spécial. Nous ne l'adoptons guère comme moyen unique, mais l'ablation de la tumeur ayant été faite par un des autres procédés^ la cautérisation pourra élre un complément avantageux.
KiG. 190. — Polypotomc ù anneau Irancliant. — Porle-causliciuc.
Vexcision se pratique au moyen d'un couteau h tige courbe, de ciseaux spéciaux qu'il faudra avoir soin de refermer au moment du spasme de la glotte, de guillotines ressemblant à celles qui servent à enlever les amygdales, de polypotomes dont on a construit un grand nombre tant en France qu'à l'étranger. Ce procédé a un inconvcnienl:
9(M «ALADIBS CmlllîllOlMLBS B« U11ï»<\ KT DH t* '
le nolj-pe sectionne tombe souïenl dans le» vnies .i^rteniie*,
séjourner et quelquefois il détermine iex nccident* de broacfailc Cmm^
rhale a»s« gruves; ordinaii-enieiil il llnil pur st.' r**orber on pu ètn
élimina.
h-, l'.li. l''il>[>iiliHiir ;i "miirlinnl oHliqur de
l'ar lu ijtilvanu-caulèrf, moyeu nailt: siirlout en Allenia^n<?, on pod [in^iiilie 11' pulype iluns une ame de Kl que l'on fait roufiir en^aite. ai iiitii ilélruire lu liimeur aven un coiilean de plAtîne. Ce moym «>< il.iiigereiix, curon s'expose ù biiller les parLie^t voisines vi l'intlruoi»! Vf[ plus ilifllcile !i mimier à caisse de son volume el de son poid» ^ i;t\i\ ntmimt's précédcmmenl,
t'^lîrpatio» ]inr 1rs voin artifiKifUt*. — 1-Ule sc fera en pmliqtunl oa* lies Irois variétés de laryngotomies : soiis-hyoïdiennc ihyrotdiMMri'ic«-Miyi'(>'i<lienn<', qtii seronl décrites danii un chapilrr gp^rùl. \^ iiii'lliiiik> itc choix rxl la thyrotomie. Les tumenrii de lYpiglotte jatlii'i<iljl<'> ik' la l.iryngolomie souvhyoldienne seront parfiiUcorni L-s par leï \i'ies naturelle?; il est possible d'atlvinrlrp l« lu ilévelopptfc- au niveau du cartilage cricoiilc p«r la pUit- ilc t*
trachéotomie. Au contraire, les tumeurs du ventricule de Morgagni nécessitent souvent la section du cartilage thyroïde.
Quand l'ouverture du tube aérien est faite, Textirpation de la tumeur se pratique à Taide des instruments et par les procédés que nous avons décrits.
En finissant, nous dirons un mot d*un nouveau procédé vanté par Voltolini, qui aurait pour mérite de ne pas nécessiter des connaissances spéciales et d'être à la portée de tous les praticiens, c'est Técouvillonnement du larynx qu'il a pratiqué dans six cas, entre autres chez un vieillard de soixante-douze ans. A l'aide d'une éponge montée sur un fil de métal flexible et ramollie dans l'eau, on promène alternativement l'éponge de haut en bas et de bas en haut. Malgré l'autorité de Voltolini en cette matière, nous croyons que c'est là un moyen brutal dont il faut se défier, et jusqu'à plus ample informé nous n'osons le recommander.
ARTICLE Vi.
Sous le nom de cancers, nous désignons toutes les tumeurs qui ont une tendance à envahir les tissus du larynx et des organes voisins en se substituant à eux, à récidiver après ablation, à se généraliser dans les ganglions et quelquefois dans les viscères, et à produire la cachexie. Nous y comprenons le carcinome, mais aussi et surtout i'épithéliome ou cancroïde, appelé par l'école allemande cancer épithélial.
La tumeur peut débuter dans le larynx, ou elle peut n'envahir cet organe que par propagation, après avoir pris naissance, soit dans le pharynx, soit dans le corps thyroïde. Le cancer est donc primitif ou consécutif; nous étudierons surtout ici le cancer primitif, l'autre variété rentre dans l'histoire des organes d'abord intéressés.
Historique. — On trouve dans Morgagni (lettre XXVIIP) la première observation de cancer du larynx, toutefois, après la lecture de cet auteur, il est difficile de savoir s'il s'agissait d'un cancer primitif ou d'un cancer propagé. Les deux premiers faits incontestables de cancers primitifs sont dus à Louis et à Trousseau, et datent de la même année (1837); celui de Trousseau est particulièrement remarquable, et c'est ïà qu'est rapportée la première trachéotomie dans un cas de cancer du larynx {Traité de la phthisie laryngée, 1837, p. 132). Viennent ensuite : une deuxième observation de Trousseau, puis celles de Bauchet (1851), de Barth (1854), toutes deux présentées devant la Société anatoniique, de Hilton (1858), de Valery-Mcunier (1801 ), de Décory (1862), deTiirck (1803). A partir de ce moment et à mesure
904 MAL.VDIES CUIRUHGiCALES DU LAHYNX ET Uïi LA TRACHÉE.
que la laryngoscopie sMulroduit dans la pratique, le nonibre de cas observés se multiplie. En 187â, le docteur Blanc^ dans sa thèse, rapporte dix-sept cas de celte atTeclion ; le docteur Fauvel, dans son Traité des maladies du larynx (1876), publie trente-sept obser\'ations personnelles; en 1877, paraissent le travail d'Isan)bert sur le cancer laryngé et la thèse de Descouts; en 1878, la thèse de Marelle. Cependant, en Allemagne, la thérapeutique de Taffection semble entrer dans une voie nouvelle avec l'extirpation du larynx qui est pratiquée la première fois par BiHroth, en 1873; son exemple est imité parMaas, Langenbeck, Schœnbom, Heine, Schmidt, Botlini (de Turin), David Foulis (de Glascow), Gerdes.
Étjologie. — Les cancers du larynx sont beaucoup plus rares que les polypes (rapport de 1 à 10). Ils sont plus fréquents chez l'homiDc que chez la femme.
Le docteur Fauvel sur trente-sept cas n'en a trouvé que trois dans le sexe féminin; ce chiffre, dans trente-cinq observations que nousavon^ dépouillées, s'est élevé à dix.
L'affection débute ordinairement dans l'âge moyen de la vie, à partir de trente-cinq ans, Tùrck en cite un cas chez un jeune homme de vingt-cinq ans. L'hérédité doit ôlre admise comme cause prédisposante, et quelques observations sembleraient établir que la diathèse darlreuse est un terrain favorable à l'éclosion de la tumeur.
Anatomie pathologique. — Le cancer débute ordinairement dan^b partie gauche du larynx et au niveau de la corde vocale supérieure. Souvent^ à l'époque où la lésion est examinée pour la première fois, il est déjà impossible de distinguer le point de départ, c'est ce qui fait qu'il est difficile d'établir des statistiques. Celle du docteur Fauvel conaprend trente-sept cas : seize fois l'afleclion a débuté par la corde vocale supérieure gauche, sept fois par la corde supérieure droite, une fois par la corde vocale inférieure droite, une fois par la muqueuse aryténoïdienne droite, dix fois à gauche sans qu'on pût déterminer exactement le point de départ; une seule fois l'épiglotle fui prise au début. Dans trois cas tout le larynx était dégénéré quand l'observateur fit l'examen.
FiC cancer se présente au début sous deux formes différentes : ou bieu il constiluc des tumeurs distinctes, plus ou moins volumineuses ou ii est disséminé sous forme de petites végétations occupant une étendue plus ou moins grande.
Les tumeurs ont la forme de champignons, de m.-xrrons; elles sont bosselées, présentent des points ecchymotiques. La muqueuse est d uu rose blanchâtre ou rouge violacé. La tumeur ne tarde pas à s'ulcérer, elle devient alors grisâtre, à bords déchiquetés.
Les tumeurs végétantes ressemblent beaucoup aux pa|jilli»miv
mais elles sont moins finement découpées, moins pédiculées à leur base. Elles ont la forme de choux-fleurs et s'étalent dans la cavité du larynx. Bientôt les parties s'ulcèrent et se recouvrent de pus et de mucosités en permanence. L'ulcération est gris&tre et présente à ea surface de petits caillots sanguins.
Au bout d'un certain temps la tumeur s'étend^ envahit les parties voi- . sines,souventpresque toute unemoitiédu larynx ;lescartilagessubissent la dégénérescence épithéliale, les articulations sont ouvertes, le néoplasme apparaît^ soit dans le pharynx, soit sous la peau en dehors des cartilages. Si l'on a fait la trachéotomie, des bourgeons cancéreux se créent une issue au dehors en suivant le trajet de la canule et viennent s'étaler au niveau de la plaie du cou. Le corps thyroïde subit parfois une dégénérescence analogue à celle de la tumeur, il en a été présenté dernièrement un remarquable exemple à la Société anatomique (Monod, 1876).
Les engorgements ganglionnaires sont fréquents et peuvent devenir énormes ; ils siègent surtout dans les glandes sous-maxillaires, mais les ganglions carotidiens^ sous-claviculaires, et même ceux du médiastin peuvent être envahis. Chose remarquable, il n'existe pas ordinairement de généralisation viscérale: nous n'en connaissons que trois cas et ces faits sont assez mal connus pour que nous les rapportions ici. Il s'agissait dans l'un d'une jeune femme de trente ans,, qui fut opérée d'un carcinome du larynx parla laryngotomie. Il n'y eut pas de récidive sur place, mais elle mourut |Vingt-deux mois plus tard d'une dégénérescence cancéreuse des capsules surrénales et de l'un des reins (Sands, New-York Médical Record^ 1865). Uneautre fois, dans le service du docteur Terrier, à Bicétrc, on trouva, à l'autopsie d'un homme atteint de cancer du larynx ayant débuté par le repli aryténo-épiglottique gauche, un noyau secondaire dans le foie de la dimension d'une mandarine. Enfin un troisième fait a été présenté par Latil àla Société anatomique (1878).
Toutes les tumeurs malignes du larynx sont ou des carcinomes encéphaloïdes ou médullaires, ou des épithéliomes lobules, et débutent généralement dans le tissu conjonctif sous-muquenx. On a cependant signalé quelques épithéliomes glandulaires.
Symptomatologie. — Les symptômes peuvent être divisés en fonctionnels et objectifs.
Les symptômes fonctionnels portent surtout sur la phonation et la respiration. L'attention est d'abord attirée par une légère altération de la voix. On se croirait en présence d'une simple laryngite et les malades disent d'ordinaire qu'ils ont pris froid ; mais avec le temps les phénomènes ne s'amendent pas^ et au bout de quelques mois, à la raucité de la voix succède une aphonie complète. Lorsque la tumeur
s'est ulcérée, par intervalles la voix reprend de la force, tout en restant rauque. Cette amélioration, due généralement au rejet de quelques parcelles de la tumeur, est de courte durée.
La respiration ne se prend que plus tard. C'est à roccasion d'une marche forcée, d'un effort, que le malade s'aperçoit qu'il respire difficilement et avec bruit. Bientôt ce timbre respiratoire devient contino, la respiration est dure, râpeuse, il existe un cornage tout à fait spécial qui permet quelquefois au chirurgien expérimenté de reconnaître immédiatement l'affection.
Dès que la dyspnée existe, il peut survenir des paroxysmes, de véritables accès de suffocation qui exposent le malade à une mort subite. Le cancer est arrivé dans une seconde période que l'on pourrait appeler asphyxique.
La douleur, quand elle existe, est sourde ou lancinante ; elle présente des irradiations vers les oreilles, l'orbite, le front
La dysphagie est constante. Au début la déglutition est seulement un peu gênée, puis les mouvements dularynx s'accomplissent irréguliè^^ ment, des parcelles d'aliments peuvent s'introduire dans les voifê aériennes ; enfin, il arrive un moment où le malade ne peut plus avaler qu'au prix des plus vives souffrances.
La salivation se montre toujours à une période avancée, elle résulte de la difficulté de la déglutition et de l'excitation douloureuse des glandes salivaires. La salive, de même que l'haleine du malade, a une odeur infecte.
Au milieu des crachats rendus il n'est pas rare de trouver des parcelles détachées de la tumeur et du sang à l'état de caillots ou pur. quand il s'écoule en abondance et par une sorte de laryngorrhaqte (Fauvel).
L'état général, sous l'influence de tant de causes de débilitation, ne tarde pas à s'altérer. Le malade prend une teinte jaune-paille el \\ meurt de suffocation, ou, si la trachéotomie a été faite, il succombe aux progrès de la cachexie, quelquefois à l'inanition qui résulte d'imc dysphagie devenue intolérable.
Les phénomènes objectifs sont fournis par le toucher, l'exarnen direct du larynx et des parties voisines, l'examen laryngoscopique.
Le toucher à Taide du doigt permettra de sentir la tumeur quand elle est développée dans la partie supérieure du larynx. La palpalion du cou rendra plus de services, elle révélera l'augmentation de volume du larynx, l'envahissement des tissus voisins, l'engorgement des ganglions cervicaux.
Le laryngoscope, au début, feraseulement constater une hyperbémiè, une congestion, une hypertrophie de la région envahie. Plus t^ird il st forme une tumeur d'un rouge sombre, brune, lisse, à large base, qui
s'accroît progressivement. La muqueuse environnante commence <lès lors à revêtir un aspect vineux qu'elle conservera jusqu'à la période cachectique.
A la période d'ulcération, il est possible par l'examen de faire la distinction entre le carcinome et l'épithéliome. Le premier s'ulcère en un seul point et y forme une masse bourgeonnante à surface suppurante, saignante, inégale. L'épithéliome, au contraire, s'ulcère en envahissant; à mesure que la tumeur se détruit en un points les bords de l'ulcération s'élèvent, deviennent papillaires et s'ulcèrent à leur tour. Les bourgeons ne sont pas aussi volumineux que ceux de l'encéphaloïde et n*ont pas un volume suffisant pour obturer la glotte {Fauvel).
On voit apparaître en même temps les œdèmes de voisinage, les abcès du larynx, l'envahissement des organes voisins.
Diagnostic. — Les difficultés varient selon qu'on est à la période de tumeur ou à la période d'ulcération du cancer.
La laryngite hypertrophique sera distinguée d'après l'âge du malade, ses antécédents, l'absence d'engorgement ganglionnaire, la coloration de la muqueuse qui est d'un rouge vif, tandis qu'elle est d'un rouge brunâtre dans le cancer.
Les papillomes, surtout s'ils sont généralisés, méritent un examen attentif si l'on ne veut pas s'exposer à les confondre avec les épithéiiomes. Dans le cas de polypes, il n'existe pas de douleurs, pas d'hémorrhagies (1), pas d'engorgement ganglionnaire, pas de phénomènes généraux. Si, avec un pinceau, on débarrasse le papillome des mucosités qui le recouvrent, on constate son aspect finement granulé, sa coloration blanchâtre ou rose.
Une gomme du larynx pourrait en imposer pour une tumeur maligne. Les signes objectifs sont impuissants à déterminer devant laquelle de ces deux affections on se trouve. C'est sur les antécédents du malade et le traitement spécifique qu'il faudra baser le diagnostic. A la période d'ulcération, un cancer ulcéré peut être pris pour une lésion de nature syphilitique^ tuberculeuse ou scrofuleuse.
Les ulcérations syphilitiques sont profondes, à bords surélevés; elles sécrètent un pus abondant et épais; la muqueuse est d'un rouge vif, carminé, au lieu que dans l'ulcération cancroîdale la coloration de la muqueuse est brunâtre; en cas de doute, il faudra toujours soumettre les malades au traitement spécifique (frictions, iodure de potassium à hautes doses).
Les ulcérations tuberculeuses envahissent le plus souvent les parties postérieures du larynx ; rarement elles ont la forme végétante ; elles
(1) M. Fauvel a constaté une seule fois une hémorrhagie sur 300 polypes, dans un cas d*angiome.
908 MALADIES CaiRURGICALBS DU LARYNX ET DE LA TEACfliE.
amèneût des caries, des nécroses des cartilages. Il existe rarement des engorgements ganglionnaires dans la pbthisie laryngée ulcéreuse. L'examen de la poitrine permettra souvent de faire le diagnostic.
Les ulcérations scrofuleuses sont rares. Le lupus du larynx se montrera à un âge où le cancer est inconnu ; généralement il existera d'autres manifestations dans la bouche et le pharynx. La muqueuse a une teinte violacée caractéristique. L'ulcération est granuleuse, a Taspect d'une plaie couverte de bourgeons charnus, elle siège d'ordinaire sur les cordes vocales supérieures (Fauvel).
Pronostic. — Il est très-grave. La mort est la terminaison de toat cancer laryngé. L'affection a une durée de deux à trois ans en moyenne. Si la trachéotomie est faite en temps opportun, elle peut faire bénéficier d'une survie de quelques mois, parfois d'une et même deox années.
Traitement. — 11 est palliatif ou curatif.
Le traitement palliatif consiste en attouchements avec les caustiques légers : nitrate d'argent, chlorure de zinc dans les œdèmes ; si les hémorrhagies sont fréquentes, l'usage du perchlorure de fer est anatagcux. On prescrira des gargarismes désinfectants (permanganate de potasse) pour combattre la fétidité des matières expectorées. Contre la dysphagic, on fera des badigeonnages avec une solution de morphine et glycérine i/50.
Le traitement qui est surtout recommandé par le docteur Faavel est le suivant : acide phénique & l'intérieur, en topiques et en pulvérisations, injections de morphine pour diminuer la salivation et atténuer la douleur.
Dès que la dyspnée peut faire craindre des accidents de suffocation, il faudra faire la trachéotomie. A la suite de cette opération, les malades ressentent souvent un mieux-ôtre notable; ils reprennent de> forces, ils peuvent quelquefois, en bouchant leur canule, faire entendre des sons, la douleur diminue, tous effets dus au repos de l'organe.
Le traitement curatif comprend l'ablation de la tumeur par les voies naturelles ou par une ouverture artificielle du larynx, et rextirnation totale de l'organe.
L'extirpation par les voies naturelles se fait à l'aide des instrument* décrits à propos de l'histoire des polypes. Les parties de la tumeur restées dans le larynx peuvent être ensuite cautérisées à Taide du gaivano-cautère. Applicable à très-peu de cas, cette opération est oitiinairement incomplète.
La laryngotomie permet de faire l'ablation des tumeurs lar>ngèeN Fauvel cite un cas (p. 757) oîi, par cette opération pratiquée deui fois, la vie du malade fut prolongée de plusieurs années. Il faudra. 'i
l'on se résout à cette opération, faire au préalable la trachéotomie et le tamponnement de la trachée au-dessus de la canule, de manière à empêcher l'introduction du sang dans les voies aériennes. Le cartilage étant ouvert par sa partie médiane, on procédera au nettoyage du larynx, et dans les cas de tumeurs épithéliales, c'est à un véritable curage qu'il faudra avoir recours (Durham). Malgré le soin apporté à l'opération, la tumeur récidive sur place au bout de peu de temps.
L'extirpation totale consiste à enlever le larynx comme une tumeur (1). Dans un premier temps on fait l'incision de la peau, longitudinale ou en T; dans un second temps on sépare le larynx des parties qui y adhèrent, n'employant le bistouri que pour détacher les muscles; le troisième temps consiste à enlever le larynx soit de haut en bas, soit de bas en haut, en pinçant les vaisseaux à mesure qu'ils se présentent. La trachéotomie est faite au préalable, et la canule deTrendelenburg, introduite dans la trachée, permet de faire l'opération sans se soucier de Thémorrhagie. Il faut ensuite alimenter pendant quelque temps le malade à l'aide d'une sonde œsophagienne. Quand la cicatrisation est effectuée, on place dans la trachée le larynx artificiel de Gussenbauer, grâce auquel l'opéré peut articuler des sons. C'est là une opération minutieuse, en somme facile à exécuter, mais quelle en est la valeur réelle? la survie est-elle plus longue que si on fait la trachéotomie ou la laryngotomie? c'est ce que l'avenir apprendra.
Il nous paraît prématuré de repousser dès aujourd'hui cette opération, comme le font la plupart des chirurgiens français, pour la raison qu'elle est dangereuse et inutile. La thèse de Marelle (1878) prouve en effet : 1» que jamais la mort n'est survenue pendant l'opération qui a été pratiquée douze fois déjà, en Allemagne, en Italie, en Angleterre; 2**que dans un cas de Bottini (de Pavie), l'extirpation ayant été faite on 1875, le malade était encore bien portant en juillet 1878 et pouvait même se livrera une occupation fatigante (2). Pour notre part, nous n'hésiterions pasà la tenter si la tumeur était nettement limitée au larynx.
ARTICLE VU
Le conduit la ryngo- trachéal peut être rétréci dans son calibre : l^'par un tissu de cicatrice; 2" par une tumeur intra-laryngienne;
(1) Pour les détails, voyez llièse d'Hernianlier. Paris, 1876.
{t) La lettre du docteur Bottini que nous avons eue sous les yeux est ainsi conçue : « Mon opéré d'extirpation du larynx est toujours vivant et surtout bien portant. Mainte- » liant il est occupé comme facteur de poste entre Intra et Miativa, petit village éloigné n d'Intra de fO kilomètres, qu'il parcourt tous les jours à pied. Il porte toujours la ca- , iiulc trachéale et il se sert du larynx artificiel seulement quand il veut prononcer « quelques mots, car il dit que l'instrument étant trop gros le gène dans !a respiration, a
3** par œdème du larynx, 4'' par spasme ou paralysie des muscles de la glotte; 5* par compression et déformation du conduit.
Les phénomènes déterminés par Tœdème et les tumeurs du larynx nous sont connus et nous n'y reviendrons pas. Le spasme de la glotte et la paralysie des muscles qui la dilatent, en tant qu'affections chirurgicales, rentrent dans l'histoire des tumeurs qui compriment la Ira chée et le larynx.
Nous n^étudierons donc ici que deux variétés de rétrécissements :les rétrécissements cicatriciels, les rétrécissement, qui'résuUent de la compression et delà déformation du conduit par des tumeurs du voisinage.
&éirécîsteinents eîeairîeîeU.
Les causes nombreuses qui peuvent les amener sont traumatiques ou spontanées. Les causes traumatiques sont : les brûlures, les fractures du larynx, les plaies accidentelles du conduit laryngo-trachéal, la plaie de la trachéotomie.
En étudiant précédemment ces divers traumatîsmes, nous avons signalé celte éventualité possible d'un rétrécissement consécutif. A la suite de la trachéotomie, ce fâcheux accident n*est pas très-rare. Sanné, dans son Traité de la diphthérie^ en cite trois cas. Duret, dansun mémoire sur les rétrécissements du larynx et de la trachée {^Archim de médecine, 1876), rapporte une observation de J. Roux et une autre de Rœkel. Carié a rapporté un nouveau fait de ce genre dans sa thèse (Paris, 1879) et en a bien montré le mécanisme.
Les rétrécissements surviennent spontanément au cours de la syphilis, quelquefois au cours de la morve etdu farcin chroniques (Tardieu. ArcL f/én, de médecine ^ 1841). La tuberculose laryngée amène parfois des phénomènes analogues à ceux des vrais rétrécissements : à Tautopsie, on trouve des cartilages nécrosés, des ulcérations profondes, de rœdème de la muqueuse, jamais de brides cicatricielles.
Les rétrécissements syphilitiques ne sont connus que depuis pe» d'années. La première observation est due au docteur Worthington, chirurgien en chef de l'inlirmerie de Lowestolf; elle est consignte dans la thèse de Gharnal (Paris, 1859) qui en publie deux autres observations. Les thèses de Baudré (1801), de Mary (1805), de Saint-Cyr(iSiUVi. de lley (Montpellier, 1871), de Masson (1875), contiennent de nouveauï faits auxquels on peut rattacher un grand nombre de cas isolés de Verneuil, de R. Payne, A. Kelly, Wagner, Russell, Bolton, FOrsler. Bœkel, etc. La période secondaire peut amener des accidenU asphvxiques, mais ils résultent d'œdèmes dus à la présence d'ulcérations, uon de rétrécissements véritables {Des laryngopathies pendant leh premierti phases delasyphilisy par les docteurs Krishaber et Mauriac. Ann, </'^
RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX ET DE hk TRACHEE. 911
mal, des oreilles et du larynx^ 1875. — Fournier, Syphilis, p. 577). C'est la période tertiaire qui a le privilège de faire nattre les lésions cicatricielles du larynx et de la trachée. Elles résultent de tumeurs et d'infiltrations gommeuses qui en s'ulcérant produisent des lésions profondes^ bien différentes des lésions secondaires qui ont d'ordinaire le type érosif.
Anatomie PATHOLOGIQUE. — Dans les rétrécissements de cause traumatique, les lésions les plus diverses peuvent exister. On a observé des soudures de fragments de cartilages ou de cartilages entiers, des cals difformes, des adhérences des cordes vocales, des replis aryténoépiglottiques. Dans les sections complètes du larynx, on a vu quelquefois la peau du cou adhérsr par suite d'une*cicatrisation vicieuse au point de la paroi postérieure du larynx qui a été divisé. Il en résulte une oblitération complète de l'organe, comme on en trouve un bel exemple dans l'observation de Reynaud, de Toulon (thèse de Horteloup). Après la trachéotomie, les rétrécissements sont dus a une cicatrisation vicieuse qui a déterminé des brides fibreuses au voisinage de l'ouverture.
D'après Carrié, l'introduction de la canule détermine un rapprochement de l'extrémité postérieure des trois premiers anneaux de la trachée. Il en résulte une saillie de la muqueuse dans la cavité du conduit, saillie qui, si elle devient permanente par adhérence des cartilages, amène un rétrécissement dans le calibre de la trachée et peut être un obstacle à l'ablation définitive de la canule.
Les rétrécissements syphilitiques du larynx sont sus-glottiques, glottiques, sous-gloltiques.
L'orifice supérieur du larynx peut être rétracté et se voit sous la forme d'une fente linéaire; les cartilages aryténoïdes sont renversés en dedans du côté du larynx et soudés dans des positions vicieuses. Dans quelques cas les cordes vocales sont réunies à leur angle antérieur et transformées en deux brides fibreuses, rétractiles; l'ouverture de la glotte est réduite à un pertuis circulaire de quelques millimètres de diamètre. Ëlsberg (de New-York), sur 270 cas de syphilis du larynx, a relevé six fois une occlusion membraneuse de la glotte : la membrane a été divisée avec le galvano-cautère et les fonctions se sont rétablies complètement. Audessous de la glotte peut exister un véritable diaphragme annulaire, c'est ce que Tiirck appelle le rétrécissement annulaire sous-glottique.
Quand les rétrécissements syphilitiques siègent sur la trachée, ils en occupent ordinairement la partie inférieure (Lancereaux). On peut trouver un simple diaphragme ou une zone cicatricielle, mais souvent le rétrécissement occupe une certaine étendue des voies aériennes, l'espace de deux ou trois anneaux de l'organe. Au-dessus et au-dessous du point rétréci, le conduit aérien a été trouvé notablement dilaté. Le travail morbide qui a déterminé la formation des cicatrices n'est généralement pas terminé. On voit à côté des points rétrécis des ulcéra-
lions qui ont les caractères de gommes sous-muqueuses ramollies el ulcérées ; elles ont des bords taillés à pic, légèrement dentelés et décollés; le fond est végétant ou tapissé d'une pulpe grisâtre tenant le milieu entre l'eschare et le tubercule en voie de ramollissement (thèse de Saint-Cyr). Les cartilages peuvent être eux-mêmes altérés, comme dans l'observation de H. Payne. La muqueuse au pourtour des ulcérations est infiltrée de cellules embryonnaires et parcourue par des vaisseaux de nouvelle formation. Sur les bords, elle est encore revêtue d'épilhélium cylindrique, mais dans le fond elle est détruite et remplacée par des végétations embryonnaires très-irrégulières. Le périchondre est transformé en unb foule de jeunes cellules ovalaires ou fusiformes séparées çà et là par quelques minces fibrilles conjonctives. Le cartilage des anneaux est ramolli, détruit et érodé par l'infiUraUon embryonnaire ; plus loin, les cellules de cartilage sont en prolifération très-active. Entre les anneaux de la trachée, l'inflammation s'est propagée aux tissus fibreux voisins qui présentent, en dehors des conduits aériens, une tuméfaction mal limitée. Au dire de Lancereaux^ la destruction est quelquefois assez profonde pour que le fond de rulcèrc soit constitué par l'enveloppe des ganglions lymphatiques voisins.
Les rétrécissements de la morve sont dus à des brides qui rapprochent et fixent les uns aux autres les cerceaux cartilagineux ; il en résulte le raccourcissement et la déformation consécutive de la trachée. Quelques anneaux perdent leur forme circulaire, sont aplatis, déviés et le calibre du conduit aérien se trouve ainsi plus ou moins rétréci, , quelquefois sur plusieurs points, de manière à présenter des raccourcissements et des renflements successifs.
Symptomatologie. — Les rétrécissements cicatriciels du larvnx et de la trachée dans leurs symptômes présentent trois périodes : une première, ou période latente, dans laquelle Tulcération existe seule; une deuxième caractérisée par la cicatrisation et la rétraction du tissu cicatriciel ; une troisième dans laquelle le rétrécissement amène de> phénomènes asphyxiques.
L'ulcération du conduit laryngo-trachéal peut passer inaperçue. Ordinairement des phénomènes douloureux appellent l'attention versun un point limité. C'est une sensation de chatouillement, de picotement, de brûlure, de déchirement, qui porte le malade h faire à chaque instant une expiration brusque, bruyante, pour expulser Ih cause quiU produit. Il peut exister une véritable douleur qui augmente par U pression du doigt ou le passage des aliments dans l'œsophage.
La toux est fréquente; elle amène le rejet de mucosités purulentes plus ou moins abondantes, parfois teintées de sang. Si Tulcératios siège au niveau du larynx et surtout des cordes vocales, la voix subiî des modifications en rapport avec l'étendue de l'ulcération : elle es
voilée, puis rauque, et le malade finit par devenir complètement aphone.
L'affection produit un retentissement sur Téconomie dans les cas graves. Les malades maigrissent, ils perdent rapidement leurs forces, ils ont de la diarrhée, et cet ensemble peut constituer une véritable phthisie laryngée ou trachéale. Cette première période manque dans les fractures simples du larynx; ce qui amène ici le rétrécissement, ce n*est pas tant Tuicération de la muqueuse que le déplacement des cartilages et leur soudure dans une position vicieuse.
Dès que la rétraction commence à s'opérer, survient un signe important, nous dirons même pathognomonique : c'est le cornage. G. Sée le définit : une respiration rude, bruyante à distance, qui s'accompagne toujours de dyspnée et souvent aussi d'altération de la voix. Vraie dans certains cas où le larynx lui-même est rétréci au niveau des cordes vocales, cette définition est contestable alors que le rétrécissement siège sur la trachée seule. Pour qu'elle puisse s'appliquer à tous les cas, il faut la restreindre et comprendre seulement sous le terme cornage, un bruit respiratoire à timbre rude, produit dans le larynx, la trachée ou les grosses bronches.
Ce bruit respiratoire est dû aux vibrations sonores de la colonne d'air rencontrant le rétrécissement et les tissus qui le constituent. Il apparaît d'abord et se montre toujours prédominant pendant l'inspiration. Il peut varier depuis l'exagération légère du murmure respiratoire normal jusqu'à un bruit ressemblant au ronflement du sommeil, au râlement agonique. A l'aide d'un stéthoscope on peut trouver, disent un grand nombre d'auteurs, sur l'étendue du conduit laryngotrachéal un poini où l'intensité du bruit est maximum et qui correspondrait au rétrécissement, Barlh et Roger et le docteur Fauvel affirment qu'il est impossible de préciser ainsi le point rétréci.
La dyspnée est constante dans les rétrécissements du larynx: c'est au moment d'un eiïorl, en montant un escalier, que le malade s'en aperçoit. Il a la respiration courte et s'essouffle facilement. Si le rétrécissement siège dans la trachée, la dyspnée ne se montrera que si le calibre est fortement rétréci. Cela tient à ce que normalement la trachée a un diamètre plus que suffisant aux besoins de la respiration: nous n'en donnerons, comme preuve, que la différence entre ce diamètre et celui des canules à trachéotomie qui pourtant est calculé de façon à donner au poumon l'air nécessaire à ses fonctions.
La voix est constamment altérée dans son timbre dans les rétrécissements du larynx; dans ceux de là trachée elle peut rester claire. Souvent elle est un peu rauque à cause de la faible quantité d'air que laisse passer le rétrécissement, quantité insuffisanle pour imprimer aux cordes vocales les vibrations normales. Plus tard, elle devient
entrecoupée, haletante, et enfin on peut constater une aphonie complète. Dans cette phase du rétrécissement, en même temps que \t< signes que nous venons d'énumérer on peut constater encore ceux de l'ulcération qui n'est point cicatrisée dans sa totalité. Si Taffection ne peut être enrayée dans sa marche, la dyspnée s'accentue, et si l'on ne fait pas la trachéotomie, le malade meurt d'asphyxie lente ou après avoir présenté des crises de suffocation. Dans certains cas le rétrécissement n'a pas une marche progressive; l'individu conserve seulement un cornage habituel fort compatible avec Texistence, une légère dyspnée qui peut^ sous l'influence des inflammations du condoit laryngo-trachéal, devenir tout à coup menaçante.
Diagnostic. — Le premier point consiste àlreconnaître l'exislence d'un bruit respiratoire exagéré causé par un obstacle à l'air dans le conduit laryngo-trachéal ou les grosses bronches. Il faudra d'abord éliminer les causes d'erreur qui tiendraient à la présence d'un obstacle dans la gorge ou les fosses nasales, ou qui résulteraient des symptômes d'une affection dyspnéique. C'est à quoi on arrivera en examinant la gorge, en obturant momentanément les fosses nasales et en auscultant attentivement les poumons.
Il s'agit ensuite de reconnaître que le cornage est dû k un rétrécis sèment cicatriciel. En l'absence de l'examen laryngoscopique ce point de diagnostic est très-difficile. Cependant l'existence d'une lésion traumatique antérieure du larynx, les antécédents du malade, les manifestations syphilitiques qu'il présente, si on l'examine décapite ad calcem, pourront donner d'utiles indications. La douleur fixe en un point, Texpectoration de mucosités sanguinolentes en l'abscDce de lésions pulmonaires, la marche progressive de la maladie, donneront de grandes probabilités diagnostiques.
La laryngite œdémateuse, les polypes du larynx , le cancer du larynx, la tuberculose laryngée, le spasme de la glotte ou la paralysie des cordes vocales, affections qui toutes produisent du cornage, ont, soit dans leur début, soit dans leur évolution, des caractères ditïérenl? de ceux du rétrécissement cicatriciel.
En troisième lieu, il faudra rechercher le siège du rétrécissement. L'absence de troubles vocaux, de dépression sus-sternale, devn» faire penser à un rétrécissement trachéal. Mais c'est l'examen laryngoscopique seul qui donnera une certitude au point de vue du siège e.ucl En même temps il fournira les notions les plus précises sur h nature de l'obstacle et son degré de résistance.
Si la trachéotomie a été faite,»on pourra pratiquer Texameu de itrachée et de la partie inférieure du larynx à l'aide d'un miroir cc très-petite dimension que l'on introduit à travers la plaie ou use canule fenôtrée (Neudœrfer), ou bien, à l'exemple de Volioliui, tJ2
emploiera un instrument analogue à Tendoscope de Désormeaux. Celle exploration constitue ce qu'on appelle la trachéoscopie. Elle a rendu des services dans des cas où le laryngoscope, à cause des déformations du larynx, n'avait pu donner des notions suffisantes sur la lésion.
Pronostic — Le pronostic des rétrécissements cicatriciels du larynx et de la trachée est très-grave ; les derniers sont même presque toujours mortels, car la trachéotomie ne peut prévenirla suffocation. Cette opération faite à temps dans les rétrécissements du larynx est un moyen palliatif qui sauve le malade de l'asphyxie, le rétrécissement peut ensuite être dilaté, mais dans nombre de cas les tentatives de dilatation échouent et le malade conserve une canule à demeure. C'est un fait commun dans les fractures du larynx. Les rétrécissements syphilitiques trallés au début peuvent guérir par le seul traitement général.
Traitement. — Si les chirurgiens diffèrent en beaucoup de points au sujet du traitement des rétrécissements du larynx, il en est un cependant sur lequel ils sont unanimes : c'est la nécessité de la trachéotomie en cas d'asphyxie. Quelle que soit la nature du rétrécissement, quel que soit son siège, ce précepte est rigoureux. Si le rétrécissement siège dans le larynx^ immédiatement la respiration redevient normale. Si le rétrécissement siège dans la trachée^ à l'aide d'une longue canule ou d'une sonde de fort calibre il faudra s'efforcer de pénétrer jusqu'au dessous du point rétréci.
En dehors du cas d'asphyxie nous serons obligés de prendre séparément chacune des variétés de rétrécissements.
S'il n'existe au niveau du larynx qu'un simple diaphragme membraneux, on pourra, à Texeraple d'Ëlsberg, en faire la section à l'aide du galvano-cautère, ou bien on se servira d*un ténotome coudé ou d'un instrument analogue.
C'est dans ces variétés de rétrécissements du larynx, n'intéressant que les parties molles, que conviendrait surtout la dilatation du larynx par le cathètérisme, telle qu'elle est pratiquée vulgairement en Allemagne et surtout à Vienne par le docteur Schrôtter. L'étude de ce procédé a été faite au point de vue historique et doctrinal par le docteur Labus, de Milan {Annales universelles de médecine et de chirurgie de Milan, août 1870). Nous ne décrirons ici que le procédé de Schrôtter.
Le cathètérisme peut être fait après la trachéotomie ou sans opération préalable. Dans le premier cas, l'instrument peut être introduit par la bouche ou par la trachée. Schrôtter préfère l'introduction par la bouche. Le larynx ayant été préalablement anesthésié localement à l'aide d'attouchements successifs avec le chloroforme et une solution concentrée de morphine, le chirurgien introduit comme préparation une sonde de gomme élastique dans la cavité laryngienne et il
<)16 MILADIES CHlRUBGICiLBS DV LAKVHX ET DE LA TRACUËE.
l'y laisse de cinq à trente minutes. Il faut avoir soin de retirer au préalable la canule à Iracbéotomie. Pendant une période de trois h huit jours on répète cette manoeuvre On peut alors s'occuper de U dilatation proprement dite : les bougies de caoutchouc sont remplacées par des sondes d'étain de forme triangulaire, à angles arrondis. La hau* leur est de 4 centimètres, le calibre pour les plus petites de 8 millimètres, le tout formant une série de vingt-quatre sondes de grosseur croissant de 1/2 millimètre. Chacune d'elles est traversée par une (tge de laiton terminéeeu haspar un bouton qui permet lenr enlèveraenl. On se sert d'un mandrin pour les introduire. Elles sont maintenues pir une pince ou attachées à la canule. On peut laisser la sonde en plare pendant plusieurs heures, suivant la tolérance des sujets. L'emploi du laryngoscope facilite beaucoup le catbétérîsme.
Quand la dilatation est suffisante, on laisse se fermer la plaie Iracbéale et pendai^t quelque temps on continue à passer dans le Urrai des sondes de caoutchouc de même dimension que la dernière «ode d'étain introduite.
Lé calhétérisme sans trachéotomie se fait par le même procédé.
Fie. I»3. Ciiimlc i .liiollcs de Lr Koil. I.i-s trois figures Eupérieiirrg rcprësfnlini '" l'ièces comiiosaiit la canule. — La flfiurc l inrérinur*: donni' la c.inule complUe.
Souvent au début il faudra avoir recours aux ciustiques ou à l'inslni' ment Ininchant pour sectionner les brides membraneuses et ci«- Iricielles.
La forme des cathéters a varié avec les diiïércnts chirui^icns qci ont fait le calhélérisme ; nous n'entreprendrons pas de les décrire ici. On emploie beaucoup nussi, en Allemagne, les olives de Trendeleobur:
que Ton fait glisser dans la cavité du larynx, le long d'une corde à boyau dont Textrémité supérieure sort par la bouche tandis que l'extrémité inférieure est fixée à la canule.
Au lieu de se servir de sondes dont l'introduction nécessite une certaine habileté et l'usage du laryngoscope, on pourra plus simplement introduire par la bouche ou par l'ouverture de la trachée une pince à polypes de Fauvel et s'en servir pour dilater le point rétréci.
Si le rétrécissement du larynx s'accompagde de déformation des cartilages, la thyrotomie pourra être essayée. Dolbeau, Le Fort, l'ont pratiquée en France. En Allemagne^ Heine a eu recours.
FiG, 191. — Canule quadrivalvc de Charrière. — A, bulbe dilatateur. — B, système ilc valves s'écartant plus ou moins suivant le diamètre du tube. — C,C, C, tubes de divers diamètres.
dans un cas de rétrécissement fibreux inextensible^ à la résection d'une partie des cartilages cricoïde et thyroïde; il laissa une canule à demeure qu'il remplaça ensuite par le larynx artificiel de Gussenbauer.
Les rétrécissements du larynx ont été combattus en France dans quelques cas à Taide de canules à trachéotomie munies d'ailettes à la partie supérieure, destinées à dilater le point rétréci (canule de Dolbeau, Le Fort, fig. 193).
Si le rétrécissement siège sur la trachée, on pourra essayer de la dilatation à l'aide du doigt (cas de Demarquay), à Taide de la canule quadrivalve de Charrière. Si le point rétréci est situé très-bas, ces moyens ne sont plus applicables, et nous ne connaissons point de cas où la dilatation à l'aide de bougies de gomme ou de gutta-percha ait réussi. Il faudra cependant essayer ce moyen.
018 MALADIES CHIRURGICALES DU LARTIfX ET DE LA TRACHÉE.
On n'oubliera pas que le traitement spécifique, dans tous les cas de rétrécissenaents syphilitiques, doit être fail activement (4 à 6 grammes d'iodure de potassium par jour).
BéIréeitMmenU par oomprettîon du larynx el de Im traehée.
ÉTiOLOGiE. — Le larynx, grâce à la solidité de son squelette cartilagineux, échappe d'ordinaire à la compression. Cependant des corps étrangers volumineux dans l'œsophage ont pu déterminer des phénomènes de suffocation. Sestier (thèse de Rey, Paris, 1875, p. 35) cite un cas de cancer du corps thyroïde qui avait tellement rétréci la caTité laryngienne qu'elle ne permettait pas l'introduction du petit doigf. poussé avec force. Les tumeurs du pharynx, du corps thyroïde, de l'œsophage, sont les causes ordinaires de compression.
La trachée est plus fréquemment déformée; les causes principales
' sont les tumeurs du corps thyroïde, surtout les kystes, les tumears
ganglionnaires du cou et du médiastin, les tumeiirs de l'œsophage,
les anévrysmes de la crosse de l'aorte et des gros troncs artériels qoi
en parlent.
Anatomik pathologique. — Les rétrécissements de la trachée par compression réalisent un des quatre types suivants : 1** aplatissement bilatéral ; 2"" déplacement latéral o^i en totalité de la trachée ; 5* aplatissement d'avant en arrière; 4" saillie postérieure en éperon.
Dans l'aplatissement bilatéral, la trachée peut avoir la forme d'où fourreau de sabre, ou bien elle forme un angle saillant en avant, elles deux côtés présentent deux gouttières adossées par leur convexité.
La déformation unilatérale est la plus fréquente. La paroi déprimée tend à s'appliquer sur celle du côté opposé, le canal aérien prend la forme d'une gouttière à concavité latérale.
L'aplatissement d'avant en arrière consiste dans la disparition de la ronvexité antérieure de la trachée; la paroi antérieure et la paroi postérieure tendent à se mettre en contact.
La quatrième variété, moins importante, résulte de la présence d'une saillie ovoïde au niveau de la paroi postérieure.
Ces déformations siègent dans la partie extra- ou intra-lhoraciqoe, plus souvent dans la première, à cause de la fréquence des tumeurs du corps thyroïde.
On trouve souvent des lésions concomitantes qui sont: l'épaississement de la muqueuse trachéale au niveau de la déformation la dilatation des rameaux bronchiques, l'emphysème et le catarrhe chronique, et en dehors de l'appareil respiratoire, des compressions veineuses, des déplacements ou des usures des os.
Symptomatologie. — Les symptômes sont ceux du rétrécissement
cicatriciel arrivés à la période de rétraction : cornage, dyspnée, altération de la voix.
Tous ces phénomènes sont dus à la compression directe de la trachée ou du larynx; dans d'autres cas ils tiennent à une irritation ou à une destruction des récurrents, ainsi que M. Krishaber Ta démontré [Du comage chez V homme, — Ann. des maladies des oreilles et du larynx, 1877). C'est ce qui explique l'apparition soudaine des symptômes d'asphyxie dans quelques cas, ainsi dans les anévrysmes de la crosse de Taorle. Si la tumeur agissait simplement par son volume, elle produirait une dyspnée lente et progressive, jamais de ces accidents subits qui peuvent tout à coup mettre la vie en danger. Généralement il y a deux phases dans les phénomènes. Tout d'abord la tumeur amène une irritation d'un des récurrents. Il en résulte la contraction du muscle aryténoïdien et la fermeture totale de la glotte par le rapprochement des deux cartilages aryténoïdes (Krishaber, Société de biologie, 1859). Immédiatement la suffocation se montre et peut prendre en peu de temps les caractères les plus graves. Le comage est trèsbruyant, l'individu se dresse, contracte avec force tous ses muscles respiratoires pour vaincre l'obstacle larjmgien ; ses lèvres se cyanosent, et si on ne lui porte secoui*s il peut mourir dans l'accès. Souvent, comme il s'agit là d'un phénomène spasmodique, au bout de quelques instants la dyspnée diminue, puis survient une accalmie à laquelle succédera un nouvel accès.
A une période plus avancée, les phénomènes d'irritation sont remplacés par ceux de la paralysie. Généralement celle-ci ne porte que sur une des cordes vocales^ surtout la gauche. La paralysie semblé surtout envahir les dilatateurs de la glotte et immobiliser la corde dans la position nécessaire à la phonation. Aussi, rarement on observe une aphonie complète^ la voix devient rauque et change de timbre, la voix chantée est impossible, mais le malade peut se faire entendre. La respiration est gênée au début, moins que dans le cas d'irritation puisque les phénomènes n'intéressent que les muscles d'un des côtés du larynx. Il existe un comage bruyant caractérisé par un bruit de drapeau ou de membrane flottante dû à la vibration de la corde vocale flasque et distendue. L'examen laryngoscopique montre une des cordes vocales immobile pendant l'inspiration, tandis que celle de l'autre côté s'écarte pour dilater l'orifice glottique; le cartilage aryténoïde a opéré un mouvement de bascule d'arrière en avant, de telle sorte que son sommet masque la portion postérieure de la corde correspondante qui paraît raccourcie.
La marche de l'afTection est variable suivant les cas. Quelques tumeurs peuvent amener une compression progressive de la trachée sans causer jamais de phénomènes de spasme ou dQ paralysie ; d'au-
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t»iO MALAOIBS COiHUHblCAUS DD LAHTSX ET DK L*. 1
Ircs ont un retenlissement sur la gloUe dès leur début ; p Ifs iinévrysmes de la crosse de l'aorte.
L'asphyxie reconnaUni une des deux causes ou toutes les dtuxaai ciées.
Diagnostic. — SI la tumeur siège dans la région corviule, na à plus facile i(ue de recoiiaaitrc: la cause de la suîrocatîou : e'cMfli ganglion lymphatique, plus souvent une tumeur iléveloppéedm h corps IhïLOîde (goilre suffocant).
Si la tumeur siège dans le niédiaslin, le ilingnoslic dintieatfj> difncile. C'est ordinairement pur la percussion, l'nuscaltatifio, qm l'afTeclion sera reconnue. Une dyspnée survenue tout A coup ri 4m i lU) nhslacle laryngé, une paralysie d'une de» cordes vocal», ytfm toujours faire penser.
Pronostic. — Il est surtout grave pour les tumeur» intra-tbond^iB car elles échappent souvent à nos moyens d'action. Les pUfHaiift de suffocation déterminés parles aiiévrjsmcs de l'aorte et leitMMan du médiiistin amènent ta mort dans uu href déinî (SoeiMé wl*mique, 1877). La trachéotomie conjure les danger» du spuottét II flotte, mais laisse persister ceux dus & la compnTssion dimta^h Irachée.
THAtTEHENT. — Le traitement varie suivant que la lutuear ert eilK> uu inlra-thoraciquc.
Dans le premier cas ou peut agir directement sur cllr (ny. Cïitn' nuffiK-aiU), ou faire la Irachéolumic qui sera toujours, saofMipficatious opératoires, suivie de succès.
La tumeur est-elle intra-lhoraciqiie, la Ifachéolimip chI »nibp^ siblt'. 11 faudra se munir pour l'opération, de canules très-lonnie' ' dt' sondes de caoutchouc flexibles afin de dépasser les limiter cr. tunit'ur.
.\KT1CLE Vlll.
TRACIEKOTOBUE ET LABïSGOTOHlE,
Ces deus opérations ont une telle importance que nous aKE- ■ utile de les décrire en un article spécial. Nous étudierons suc«s-;iincnt rhhtorique, les indications et le manuel opératoire de fi-t^^-'d'elles.
La trachéotomie, appelée autrefois broiichotomie, est, coinmi- . • dlqne létymologie du mot, l'ouverture de la Iracliée-arlfre.
CcHe opération a été pratiquéed'abord par Asclêpiade. de Hiihi: iiu coriunencement du premier siècle de l'ère chrétienne ^/'l!^^■■ I!
TRACHÉOTOMIE ET LARYNGOTOMIE. 921
toria naturœ^ lib. 26, cap. 3). Jusqu'en 1708, vantée par les uns, condamnée par les autres, elle n'est pratiquée que dans de rares occasions. A cette époque paraissent deux mémoires de Louis, de la plus haute importance {Mémoires de l* Académie royale de chirurgie y IV* volume, p. 455 et suiv.). Dans le premier, il donne un historique trùs-complet de rcpération depuis son origine, et met en parallèle, dans les cas d'angine désespérée, les résultats de la bronchotomie et ceux que donne la pratique irrationnelle, alors en vogue, des saignées répétées. Dans le second, ilmontre les accidents déterminés par les corps étrangers des voies aériennes et prouve que l'opération les aurait victorieusement combattus. A partir de ce moment, les indications se multiplient rapidement. La trachéotomie est faite pour la première fois à Londres, dans un cas de croup, par John Andrée, 1782. Mais c'est à Bretonneau que revient l'honneur d'avoir établi refficacité de cette pratique (1818 à 1820) et à Trousseau de l'avoir vulgarisée. On l'étend bientôt à toutes les affections qui s'accompagnent de suffocation : œdème de la glotte, polypes, cancer du larynx, etc.
Indications générales de la trachéotomie. — D'une manière générale, la trachéotomie est indiquée toutes les fois qu'il existe en un point accessible des voies respiratoires, trachée, larynx, arrièregorge, un obstacle a^ passage de l'air déterminant des phénomènes asphyxiques.
Le tableau clinique varie suivant que l'asphyxie est brusque ou lente.
Dans le premier cas, qui correspond à une suspension subite de la respiration et qui peut être facilement réalisé expérimentalement sur des animaux, l'individu ressent tout à coup une angoisse inexprimable: labouche est largement ouverle,la tête est renversée en arrière, les yeux sont fixes, saillants, expriment la terreur. Bientôt la face se tuméfle, les lèvres bleuissent, lesconjonctivess'injectent, les jugulaires sont gonflées par le sang. La peau et les extrémités se recouvrent d'une sueur froide, les battements du cœur deviennent irréguliers et tumultueux. Parfois, il y a des convulsions générales ou partielles. Au bout d'une, deux, trois minutes, toutes les fonctions sensorielles sont suspendues, Tanesthésie est complète, les réactions sont entièrement aboïies. Il ne reste plus de la vie que la fonction de la circulation; le cœur qui traduit sa persistance ne tarde pas à s'arrêter lui-môme. Tout ce drame a 'duré l'espace de quelques minutes.
Les accidents n'ont pas ordinairement cette soudaineté ; l'asphyxie commence lentement, on la vpit progresser de la même manière, et elle présente souvent des exacerbations et des rémissions tout à fait caractéristiques. C'est ainsi que les phénomènes s'enchatnent dans le croup, l'œdème de la glotte, etc.
VSi MALADIES CHIRURGICALES DU LABTKX ET DK LA THAi.HËK.
La tlyspnëe uuvre la scùiic et se trnduit pur un seoliment d'opéra sion, l'accél^ratiun [iGsmnuveinenls respiratoires, te comagf. Au ddM l'inspiration seule e5lg(>uée, bientdtrinspi ration el l'cxpiratioB hh sifflantes ou niéaie ronllanles. Si l'on examine le tboras de II0A vidu, on observe un signe d'une importance capitale : le Arap caractérisé par les dépressious épigaslriquc, sus-aterDale, sn*-dir culuire. L12 tirage s'accentue h mesure i|ue I'.upliyxie rûl des fn ^rès. Eii même temps les lèvres lileuittHenl, la face se courre i sueur, les veines se gonllent, les extrémités se refroi dissent. Diu m phase avancée de cette tongae agonie, le sentiment s'eagoordit, I pupille se dilate et le malade est plongé dans une proroade anMhèH On peut alors pratiquer sur lui des opérations fuins qu'il en ait «■ science.
Avant d'en arrivera cette dernière limite de l'asphyxie, nMnarili malade présente des crises ou paroitysmeit de suffoeMioo. Tovtlcmi^ ut d'une manière si brusque qu'il c>t impossible d« ue pnatedln l'hypothèse d'une influence nerveuse fipasmodiqiie, le palicnlseAcM en proie à une indicible terreur, se précipite aux feDéCrr» fomi trouver t'air qui manque A se» poumon», porte U main 4 *m su comme pour arracher un obslaclie qu'il y sent e( qui l'itnBglc^ hà surviennent tous les accidents de l'asphyxie bnisque qtM mmb 4M vions tout & l'heure.
Mais ordinairement la ciise dure peu. Au paroxysme «hcMi ■ calme de quelques heures, voire de quelques jours, jusqu'à ce ^ k mort survienne, soit dans un accès de sulTacatiofi, soit par t'a^pmtion insensibi*! lies accidents.
En Tace d'un malade présentant de tels symptùnte^, le inéd«cia éi^: toujours songer à (a trachéotomie.
Mais avant de pratiquer l'opération il doit se mettre en pré contre plusieurs causes d'erreur. Des phénomènes semblable*. <><i<i diirérant peu, peuvent se rencontrer dans des afTeclinns du pluni ou de la partie supérieure du larynx, qui sont justicinbles d nû ala traitement, et dans des affections pulmonaires dyspnéiques. De U d«a préceptes : examiner la gorge attentivement par la vue et le loacbo chercher s'il n'existe pas à portée du doigt, soit un corps élnm^, M» une collection purulente; Taite, d'autre part, rauscullaliunrtUpee cussion attentive des poumons.
Nous venuns d'étudier la suffocation laryngienne en dehors it liK phénomène associé qui puisse la faire rapport<-rit une maladie qncause. Le fait petit se présenter ainsi sur le terrain clinique et ordna rement de la façon suivante : On apporte un individu dan» oa «c semi-comateux; il est impossible de recueillir aucun détail wn*antécédents et sur le début de la maladie; iladulira^; sa r
TRACHÉOTOMIE ET LARYNGOTOMIE. 923
est sifflante, ses lèvres sont cyanosées. L'examen de la gorge, du poumon, de tout le corps, est absolument négatif. En face de Timminence de Tasphyxie, maigre l'absence d'un diagnostic positif, il faut oser agir, et nombre de malades^ dans de telles circonstances, ont dû leur salut à la trachéotomie.
Indications spéciales de la trachéotomie, — Les maladies qui, à un moment donné, peuvent amener des accidents qui nécessitent la trachéotomie sont très-nombreuses.
Dans les articles précédents nous avons étudié l'opportunité de cette opération dans les maladies chirurgicales du larynx et de la trachée^ fractures, brûlures, corps étrangers^ œdème de la glotte, polypes, cancers, rétrécissements, nous n'avons pas à y revenir ici.
Nous devons quelques mots au croup qui est, sans contredit, Taflection au cours de laquelle l'opération est le plus souvent indiquée. Toutes les fois que le croup est arrivé à la période asphyxique, il est indiqué de faire la trachéotomie. Il ne faut pas opérer trop tard, mais, d'un autre côté, il faut se garder de l'excès contraire ; car, ainsi que les statistiques de Roger l'ont démontré {Archives de médecine^ 1862), le croup abandonné à lui-môme guérit assez souvent sans tra^ chéotomie. Nous conseillons d'attendre que le tirage soit fortement prononcé, qu'il y ait de la cyanose des lèvres et de la face, et que les vomitifs n'amènent plus de rémission dans les symptômes. Le champ des contre-indications est aujourd'hui fort restreint. Ni l'âge des sujets, ni les complications pulmonaires^ ni le coryza couenneux, ni le croup secondaire ne sont des raisons suffisantes pour empêcher l'opération. On ne s'abstiendra que si l'on est persuadé que l'asphyxie n'a pas sa source dans l'occlusion du larynx mais dans l'oblitération des bronches. Dans le premier cas, le sujet réagit contre l'obstacle, il a du tirage bien manqué, sus-sternal et épigastrique, une inspiration bruyante; dans le second, il n'a même plus la force d'expulser les mucosités qui encombrent son larynx, le tirage est à peine prononcé, la face est plombée, l'habitus général dénote une atteinte profonde qui a fait donnera cette forme le nom de croup toxique.
Quelques autres affections laryngées ont parfois nécessité la trachéotomie ; ce sont : la laryngite striduleuse, le spasme du tétanos (Bourdon Emm., Arch, de médecine^ janvier 1873), de l'hystérie. Briquet {Traité de V hystérie) cite deux cas opérés par Michon et Velpeau.
Les affections extra-laryngées dans le cours desquelles a été faite l'opération sont les tumeurs qui compriment le conduit aérien, tumeurs du corps thyroïde, tumeurs ou corps étrangers de l'œsophage, anévrysmes de la crosse de l'aorte, adénopathies trachéo-bronchiques. ou bien les inflammations et les tumeurs des organes situés au-dessus du larynx, c'est-à-dire du pharynx et de la langue. Nous avons en
924 MALADIES CniHUBGICALES I
temps et lieu donné noire avis si
I LARTHX ET DK LA TIACHÉS.
' la valeur de l'opération dans ces
Ou a fait encore la trachéotomie dans la syncope par le chloroforme, l'asphyxie chez ies noyés, l'empoisonnement par l'opium.
En Allemagne, Nnssbaum (de Munich) l'a proposée comme opération préliminaire dans la résection du maxillaire supérieur, et, en général, toutes les fois que le chirurgien doit intéresser la cavité buccale (1860). La trachée étant ouverte, on obture par la bouche, à l'aide d'une compresse, l'entrée des voies aériennes, et l'on peut, en donnant du chloroforme, exécuter l'opéralion à l'abri des accidents i\ue détermine la pénétration du sang dans les voies aériennes. La trachéotomie
fia. lOÔ. — Appai
fut (aile ainsi, pour ta première fois en 1871, pour une résection du maxillaire supérieur. Deux ans après, ïrendelenburg publiait dfui mémoires, le premier sur un appareil qui permettait de faire la tbl*roformisalion pendant la résection du maxillaire supérieur, le setuai sur le tamponnement de la Irachée.
L'appareil de ïrendelenburg (lig. 105], fort en vogue aujourd'hui eu Allemagne, se compose d'une canule à trachéotomie autour de laqu^'lle est disposé un manchon de caoutchouc que l'on peut gonUer J volonté, de manière à oblitérer entièrement la trachée. Lorififc externe de la canule est évasé en un entonnoir B au-dessus duquel e;! tendue une toile C qui reçoit le chloroforme.
En France celte pratique n'est pas suivie.
Pour notre part, nous n'avons jamais senti Icbesoin de faire la Iracbrt-
TRACHÉOTOMIE ET LARYNGOTOMIE. 923
tomie préliminaire, soil dans les résections du maxillaire supérieur, dans les extirpations de polypes naso-pbarygiens, ou dans les ablations de la langue. Nous avons très-souvent entrepris et mené à bonne fm ces opérations en suivant les règles suivantes .'L'individu est d'abord cbloroforroisé à fond et nous le maintenons ainsi tout le temps que la cavité
FiG. 196. — Dilfitateurs à deux et trois branches.
buccale n'est pas ouverte. Dès que le sang commence à tomber dans la bouche et peut pénétrer dans les voies aériennes, nous diminuons la dose de chloroforme et maintenons le patient dans un état tel qu'il ne sente pas l'opération, mais éprouve les réflexes nécessaires pour expulser le sang qui pourrait tomber dans le larynx. Ce liquide, du
FiG. 197. — Porte-canule de M. Péan.
reste, y arrive en très-petite quantité, grâce auxmoyens hémostatiques dont nous disposons, et grâce à Tintroduction fréquemment répétée d'épongés au fond de la gorge.
Manuel opératoire. — Les instruments nécessaires sont : un bistouri droit et un bistouri boutonné, des érignes ou des crochets mousses.
- C«nule de Luir.
tube est mobile sur la plaque, disposition qui a pour bi les ulcérations de la trachée.
Voici comment nous procédons h l'opéraUon :
Le malade est couché sur un lit un peu dur et placé miëre; le chirurgien s'assied à sa droite. Ua IraTenio sous le cou, sert à, tendre la région au Uot que possibl maintenue solidement par un aide; d'autres sont armés t et d'épongés destinés à essuyer le sang.
Par une exploration attentive le chirurgien délermint du bord inférieur du carliluge cricolde qu'il marque plume; cela fait, il trace une autre ligne perpendiculaire j passant exactement sur le milieu du cou, au uiveau i musculaire.
Bien que ces précautions ne soient pas indispensables. Ions de ne pas les négliger, car la peau de la région est e mobile et, après avoir fait une incision sans ligne conduc être exposé à s'apercevoir qu'elle est oblique, ce qui g{ pour les autres temps de l'opération.
On coupe alors la peau : cette incision doit porter : épaisseur, deseeniircsuflisamment bas et remonter suflla pour qu'on n'ait plus à l'agrandir ensuite. C'est le seul i rcux de l'opéraliim. Anrés avoir niaeé des pinces hém»
TRACHÉOTOMIE ET LARYNGOTOMIE. 927
disséquant avec la sonde cannelée el le bislouri et refoulant les gros vaisseaux qui se présentent sous fornnie de lacis plus ou moins épais.
Si Ton rencontre en travers un vaisseau volumineux, on place deux pinces hémostatiques sur lui et l'on coupe entre elles. On arrive ainsi lentement^ mais sûrement, sur la trachée que Ton dénude absolument, prenant soin de temps à autre de laisser le malade se relever pour faire quelques efforts d'inspiration.
Ce n'est qu'après s'être assuré qu'il n'y a pas d'écoulement sanguin que nous ponctionnons avec un bistouri ordinaire. Nous faisons ensuite la section de dedans en dehors. Avant de faire l'ouverture, les aides sont prévenus et présentent immédiatement la canule armée de son mandrin (porte-canule de M. Péan).
C'est (\ cause de la difficulté que l'on éprouve à introduire la canule avec les dilatateurs que nous avons fait construire cet instrument. Les dimensions du manche permettent à l'opérateur de tenir l'instrument et de développer une force suffisante ; de plus, dès que l'extrémité est engagée dans la plaie trachéale, le malade peut respirer par les deux conduits latéraux dont il est creusé dans sa longueur.
Si l'on n'a pas à sa disposition de porte-canule, l'incision de la trachée faite, on introduit le dilatateur, puis écartant légèrement les deux branches, on insinue entre elles l'ouverture de la canule. Ce temps de l'opération présente parfois quelques difficultés.
Pour faire la section des téguments, au lieu du bistouri on peut employer le thermo-cautère ou le galvano-cautère. Amussat, le premier, se servit d'une anse galvanique avec laquelle il ouvrit la trachée de dedans en dehors. M. Verneuil {Bulletin de l'Académie de méde^ cine, 1873) fit la section de dehors en dedans. Cette méthode est la seule suivie aujourd'hui.
La trachéotomie à l'aide du galvano-cautère ou du thermo-cautère ne diffère du procédé décrit qu'en ce que tous les tissus, jusqu'à la trachée, sont divisés à l'aide du cautère incandescent : la trachée doit être incisée au bistouri.
Ce procédé a un seul avantage : il donne une Iiémostase primitive souvent complète, mais il expose aux hémorrhagies secondaires et il détermine une eschare considérable de la région. Ce sont là deux considérations assez graves pour empêcher d'en généraliser l'emploi.
Au lieu de diviser les tissus lentement, quelques chirurgiens ont vanté la trachéotomie en un seul temps^ ens'aidant d'un ténacuUim pour fixer le larynx et conduire le bistouri (Chassaignac), d'un trachéotome (Maisonneuve, B. Anger), ou môme sans instrument spécial (Saint- Germain). Que ces procédés réussissent entre les mains de leurs inventeurs, nous ne le nions pas, mais ils nécessitent une expérience spéciale qui ne s'acquiert qu'après un certain exercice. Ils n'offrent
P28 UAi.A0!E8 CHTiiPiieiciLes tip i.\«t:»x «T OK l* t»*»»». jamais !a sécurllé du procédé lent autpiol. co rtgie gintralf , nom tM- Sfiillnns toujours d'avoir i(.'COurschei:l'adullf.
Dans certains cas cependant, spécialement chM le» onfaols, l» «nidents nsplij-xiques sont si pressdnla quon ne peut siiÏTre le proMdt lent. On aura recours alors à un procédé mixto qiii mI «doptifMrslement dans les hôpitaux d'enfants.
L'enfHnt étant placé dans la situation indiqaci; ci-de«>as, raylill» placé à sa droite therche avec l'indfix gauche la saillie dacartîhg<càculde et ; laisse ce doigt ; avec le reste de la main gauche, pu pWH avec le pouce d'un cAlé les trois dernier* doigts de. l'aulrr, il b^ lient suffisamment le larynx pour éTitrr tout déplacement MM. Prenant alors de la ntain droite le bisloari (autant que pQ«flUe !•• tcuri spécial, dit de Sainl-Gcrmain), ÎI fait une [irnnoièn îwiNM. parlant du bord inférieur du crîcolde, urcupnn/ rxttrtrmtnt laKfmmédiane et coniprcnanl la peau et les tissus Bous-jac«nle i pea pr^ja^il la trachée. Sans se soucier du sang, il reporte le bistouri au ui\tm Je l'index qui doit être placé alors «lan» la plaie et sentir neUencXti tracbéi!, \et autres doigts continuant à maintenir Ir conduit lur^ Inicbéal. Il ponctionne alors la trachée, l'iiicisu de baut en bas 4i» une longueur sufHsantc. L'index ne doit jioa quitter la trae^tt. tl piMp dans l'incitiion et va servir de guide pouv rintrodiiclJnn du diUtaMf. Dés que le dilatateur est introduit, on asseoit le malade s» k B. et on introduit la canule rapidement. L'écoulement du sang t'arrtliai bout de quelques seconde». Le point capital de ce procédé rslJtM pas dévier de la ligne médiane. Si l'incision de la traché« n'tÊlfmtâflsante pourTintruduLlion de la ciinuli', on l'n^nitKlit ù l^idedob*touri boutonné; il va de soi que l'usajie du porte- cunult- tUrtr encore celle opéralion.
A la trachéotomie proprement dite nous devons rallaclicr U mt-- Irachéolomif qui ne diffère de la Irachéotuniie qu'en ce qu< 1j ^• tion comprend, outre les anneaux de la trachée, le cartilage crirniât Ensti^mée pur Itoyer, file a été pratiquée par lui en li^îO. EUt «^ avantageuse toutes les fois qu'il existe une tumeur dcvaiil U Xndêt goltri', cancerdu corps thyroïde.
Laryogotoinie,
(,)uijuil il s'agit seuli'ment de créer h l'aii' une issue iiouvrile, la tnchéotoiuie es) la méthode de choii pour dent raisanit priDriguIf^ parce qu'elle est plus facile à exécuter et qu'elle n'(^xpo«p pa« » I blessure des cordes vocales. La lar]n(;otomie ou inctsitm du Urtni ^ sera faite que dans des cas lié s- restreints : !• pour cxirairr cfrtM^ corps étrangers fixés dans le ventricule; i' pour enlever le* po^jf^
TRACHÉOTOMIE ET LARYNGOTOMIE. 929
que ron ne peut atteindre par les voies naturelles ; 3® dans certains cas de cancers du larynx; 4° dans les fractures du larynx avec déplacement ou enfoncement des cartilages (Hueter).
On peut distinguer plusieurs variétés de laryngotomie : i® la laryngotomie crico-thyi'oidieyine^ décrite par Vicq d'Azyr (dans le tome P^ de VHistoire de la Société royale de médecine pour Vannée 1776) et reprise ensuite par Bichal;2* lathyrotomie exposée par Desault(dansle tonic II de ses Œuvres chirunjicales, 1801); 3* la laryngotomie soushyoïdienne imaginée par Vidal (de Cassis) en 1826.
Laryngotomie crico-thyroïdienne. — On pratique une incision verticale ou transversale au niveau de la membrane crico-thyroïdienne et Ton sectionne cette membrane en travers.Si l'artère crico-thyroïdienne est lésée, on en lie les deux bouts. Cette opération est rarement cjç^cutée ; cependant, en Allemagne, quelques chirurgiens Tout préconisée pour Textirpation des polypes du larynx. Nous avons donné notre avis .à ce sujet à propos de l'histoire des polypes.
M. Krishaber a voulu ressusciter dernièrement cette opération sous le nom de laryngotomie inter-crico-thyroïdienne. Il est évident que l'espace crico-thyroïdien est plus facile à atteindre que la trachée ellemême, mais à côté de cet avantage il existe des inconvénients. M. Nicaise a démontré que l'introduction d'une canule volumineuse déterminait ordinairement une fracture du cartilage cricoïde; de plus, ce procédé expose à la lésion des cordes vocales inférieures et à la possibilité d'une fistule de l'espace crico-thyroïdien (Société de chirurgie, 1878).
Thyrotomie, — Une incision est faite à la peau depuis l'os hyoïde jusqu'au cartilage cricoïde. La membrane crico-ihyroïdienne étant mise à nu, on abaisse avec l'ongle l'artère crico-thyroïdienne et pardessus, le tranchant tourné en haut, on enfonce un bistouri droit. Par l'ouverture faite on introduit ensuite un bistouri boutonné ou des ciseaux avec lesquels on sectionne le cartilage thyroïde, exactement sur la ligne médiane de manière à ne pas léser les cordes vocales.
• Ordinairement, la section du cartilage thyroïde est insuffisante et l'on divise de la même façon le cartilage cricoïde, un ou deux anneaux de la trachée, et une partie de la membrane thyro-hyoïdienne. On a sous les yeux alors toute la cavité laryngienne, et il est facile de procéder à Textirpation de tun^ieurs volumineuses ou étendues sur une large surface comme les cancers du laiynx.
Ce procédé a été souvent employé. On l'a accusé d'être une cause fréquente d'aphonie, mais Planchon a démontré, dans sa thèse, que c'était là une opinion en désaccord avec les statistiques.
Laryngotomie sous-hyoïdienne. — Parallèlement à l'os hyoïde et
immédiatement au-dessous, on fait une incision verticale de 4 à 5 centimètres de longueur. On divise successivement le peaucier, les muscle> sterno-hyoïdiens. La membrane muqueuse qui se présente alors est saisie avec des pinces et divisée à son tour, soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux, et en attirant Tépiglotte on a sous les yeux toute la cavité laryngienne. Cette opération a été recommandée dans des cas de tumeurs de Tépiglotte, elle conduit en effet directement sur l'organe. Ici, encore, Textirpation par les voies naturelles est possible et préférable.
En résumé, l'incision verticale du larynx intéressant soit le cartilage thyroïde seul, soit le cartilage thyroïde et les parties voisines dans une étendue plus ou moins considérable, est la seule variété de laryngotomie qui nous paraisse devoir être pratiquée.
ARTICLE IX
Nous avons noté au nombre des suites des plaies du larynx et delà trachée la persistance d'un oriCce faisant communiquer le conduitaérien avec Textérieur. Une perte de substance trop considérable, un arrêt dans le travail de la cicatrisation, expliquent cette fâcheuse terminaison. On rencontre ces fistules surtout à la suite de plaies par armes à feu qui auront détruit les cartilages du larynx dans une grande étendue, ou bien encore dans les plaies transversales s' accompagnant de division complète du tube aérien. La plaie de la trachéotomie peut elle-même ne pas se cicatriser et laisser une fistule trachéale. Les abcès résultant de la carie des cartilages en sont une autre cause. M. Le F ovi {Société de chirurgie, 1861) en a présenté un cas remarquable.
Dans la plaie de la tracheîotomie, l'orifice est ordinairement étroit, arrondi, présente des bords amincis dans les points où la peau du cm s'unit à la muqueuse trachéale. Dans les fistules succédant aux plaie^ du conduit, l'orifice est plus considérable, il est irrégulier ; la peau esf amincie, froncée, tiraillée par du tissu cicatriciel; elle peut adhérera la paroi postérieure du larynx ou môme à la muqueuse pharvucienne. Il existe souvent en môme temps un rétrécissement du calibre du larynx, dans quelques cas une oblitération complète de rorgane. Dans les fistules qui ont eu pour cause un abcès du larynx, on voit une dépression infundibuliforme formée par la surface cutanée qui adhèreà la muqueuse et aux cartilajies de la trachée. L'ouverture permet l'introduction d'un stylet de trousse.
Les symptômes sont variables suivant retendue de la fistule. Parloi>
la voix est normale si l'individu obture la fistule à Taide d'un doigt placé sur Torifice. En cas de fistule considérable ou de rétrécissement du larynx^ la voix peut être absolument perdue. Un fait digne de remarque consiste dans la difficulté de l'effort ou son impossibilité chez les individus porteurs d'une fistule: ce phénomène, observé par M. Le Fort sur son malade, confirme bien la théorie physiologique de l'effort
Traitement. — Parmi les fistules il en est contre lesquelles l'art est d'abord impuissant, ce sont celles qui s'accompagnent de rétrécissement du larynx et de la trachée. Avant de songer à opérer la fistule, il faut rendre aux voies aériennes des dimensions suffisantes à l'aide d'un traitement approprié.
Si le larynx et la trachée ont un calibre normal on peut songer à oblitérer la fistule.
L'orifice est-il très-petit, une cautérisation à l'aide d'un cautère actuel de petit diamètre sera souvent suffisante pour amener la guérison.
Lorsque l'orifice est plus considérable, alors il faut recourir à un des nombreux procédés d'autoplastie préconisés pour combler la perle de substance. Nous rappellerons les principaux.
Procédé de Larrey. — L'auteur cherche surtout à s'opposer à la rétraction de la pesru vers la muqueuse. Pour cela, il fait une double incision perpendiculaire partant de l'orifice et dissèque les bords de rincision qu'il amène ensuite au contact l'un de l'autre et qu'il maintient à l'aide d'une suture ou de bandelettes agglutinatives.
Procédé de Velpeau, — Il taille un lambeau ovalaire d'environ 5 centimètres de long et 2 centimètres et demi de large au-dessous de la fistule, avive les bords de celle-ci, fait pénétrer dans l'orifice le lambeau enroulé de manière que la face cruentée soit en contact avec les parties avivées. Les bords de la plaie et le lambeau sont maintenus dans cette situation par un point de suture qui les traverse de part en part.
Procédé deJ. Roux. — Par une incision transversale il divise jusqu'à la base l'entonnoir cutané. Les bords sont disséqués et renversés en dehors. L'entonnoir muqueux est détaché du cartilage et refoulé vers la trachée. La plaie extérieure est réunie à l'aide de serres-fines. Pour éviter l'emphysème, Roux fait un pli à la peau dans le voisinage de la fistule et par le chemin ainsi créé introduit un cylindre fait d^un morceau de bougie en gomme qui obture entièrement l'orifice interne de la fistuln. Quand l'orifice externe est cicatrisé, on retire le cylindre autour duquel le tissu cellulaire a bourgeonné. Grâce à cette irritation, la nouvelle fistule créée par le chirurgien ne tarde pas à se cicatriser.
Procédé de Le Fort. — Il faitautourde la fistule et sur le bord même
HALrtlHES nt t'ORSOPlIACE.
une incision elliptique, ù ■'î millimèlres en dehors il bit dm SKtai incisioD. Les couches superficielles du derme *onl seules < Toute la partie du tégument comprise entre Ica deux i enlevée et il en résulte une zone avivée tout autour de la llrtnleL Le deux côtés de la surface cruenlëc sont mis en conlnvl an flaoyn é points de suture,
Deiprèa {Société de cbirwgîe, décembre 1877) a cité na c»« oè â employé ce qu'il appelle la suture à distance. Il rxfl un pli Tertiol la peau du cou au-dessus et au-dessous de ta llstul^, met i U balle chaque pli un point de suture entortillé et les serre <le sorte ^m b lèvres avivées de la Itslute snîenl accolée» nu fond «nire les drax fb
Le procédé que nous recommandons est celui que now mm adopté pour les Hstules urélhralts. Ou Imtiii un lambeau ta poat M forme curviligne dont les pédicule» »ont au-dn^Nus ut an-dnsoai A l'orifice. On avive la peau avec soin du ciM6 de l'orifice opposé «ta»beau et l'on suture celui-ci b la surface cnienlée.
Lorsque les fistules du larynx nu de la Iracbée ne gaétistealjmpi l'emploi dfs moyens que nous venons de panser en reroc. ua tin lorsque les malades se refusent il toute espèce d'opératiOD, oa |aM remédier aux inconvénients <]ui en résultent en leur reeonnnuiAM de prendre do grands soins de propreté, et en leur faisanl |nr1er« obturateur adnpié Su la forme de l'ouverture fistuleusc!.
CHAPITRK XI
M.U.ADIIIS DE I. OESOrUAHE
AltTlCLK PREMIER.
DE L'tXPLOBATLOS DE L'iEsOPHAGE
De mâme que la cavité laryngienne, le canal œsophagien, i om de sa sîliiaiion profonde, se dérobe à une exploration diredc rï l« .1 recours, pour en constater les lésions, h divers procède?' qnrona nous proposons d'exposer rapidement avant d'abordrr r«(u4f * maladies de l'organe. Deux d'entre eux sont connus d<>puis loaf:lenp ce sout T le toucher digital et \e caihéiéritme dv Vœsaptiage ; d"«alrri M VU le jour dans ces dernières .innées : rwjo/jAayoafo/iiV, VmçfÀ^ mètrie et Vamculladm œsophagienne. Tous ont été décrits dan> li ib^ de Sainte-Marie (Paris, 18'5) où Ion trouvera des dêtaiU <]q* Vlimites de ce traité nous forcent Ji négliger.
ClUUBtCLC
DE L*£XfLOaATION DE l'OESOPUAGE. 933
1° Toucher digital, — Chez Tadulte il est impossible avec le doigt d'atteindre Torifice supérieur de rœsophage, car la distance des incisives à ce point est de 13 à 15 centimètres, et l'index n'en a que 7 à 8. On ne peut, ainsi que Ta établi M. Richet, atteindre au delà des replis aryléno-épiglottiques.
Ce moyen cependant peut rendre des services dans deux cas particuliers : 1^ chez IVnfant où la la distance des incisives à Tcesophage est bien moindre que chez Tadulte; 2^ dans le cas où un corps étranger est fixé au niveau de Torifice supérieur et le dépasse par son extrémité.
Le manuel opératoire est des plus simples. Le malade doit être assis sur une chaise, la tête fortement lixée dans l'extension par un aide. Le chirurgien se mettant à droite ou à gauche, plonge rindicateur dans la gorge en suivant la paroi postérieure du pharynx. C'est au moment où se fera un mouvement de déglutition que Textrémité du doigt arrivera au point le plus rapproché de l'orifice œsophagien. Par mesure de prudence, on protégera le doigt à l'aide d'un large anneau métallique.
2° Cathétérisme. — Dans cette opération on peut avoir pour but de porter simplement des aliments dans l'estomac, par exemple au cours de paralysies du voile du palais ou des organes nécessaires à la déglutition. D'autres fois on se propose un but thérapeutique, comme de dilater un rétrécissement. Nous ne <levons décrire ici que le cathétérisme explorateur, c'est-à-dire celui que Ton pratique pour reconnaître soit un corps étranger, soit un rétrécissement du calibre de l'organe.
Le cathéter ordinairement employé, dit de Dupuytren, se compose d'une tige terminée d'un côté par un anneau^ de l'autre par une olive qui est simplement vissée et que, par conséquent on peut changer à volonté.
La tige C est de baleine ou mieux de métal ^^^^^'^^ ^« Dupuyiren. légèrement malléable, ce qui permet de lui donner une courbure convenable. La longueur pour un adulte doit être au moins de 50 centimètres. Les olives A, B sont souvent d'ivoire et doivent présenter des calibres divers : elles ont la forme d'un ellipsoïde plus ou moins allongé
FiG. 199.
UAUDtGS DE L'OOOrUAflR.
et auUli. Pour \a recticrcbc des corp» élnin^jprs, il ot utile d'anir sa (iisposiliou um olive de môul qui permettra de percevoir nell meut le choc. Une épongti adapliïe & la lige pourra, en nocM du sang, du pus, (lea débris tigur6s, éclsircJr le diagnostic d<uoi tains cas.
On se servira encore, miis moinH cnmmoilémflitt, d'une *oodi •■ phngienne ordinaire, d'une longue bougie tiliroriuc. t>llp-ciatM listïo eomnie conducteur du calhèter de bupuylrsa, ilanii oo fnoH iranginù par M. Verneuil, décrit (>ar Trilletl lian» m tbès« (fari», WÎT et(|ue nous exposerons h propos de laeurc(lesr6trécis«eiiMals.(NB qu'il puisse être employé dans l'exploration de c«rtains cas dîlMe notl^ le croyons surtout avaotAgeux au point de vue thérapraiifsc
Le cathétérisme explorateur se TerH, auUiit quv posùblr. par 1 bouctiG. Le m!iliiile sera assis devant une feuAtru, U léte éUatan tenue par un aide dans une position intermédiaire fc la Ûrvm tt l'extension. On se gardera du renversement exagéré «lo la 1^ fi expose i\ la pénétration du oatbéicr dans les voies aériennps tiinitr mine, d'aprAs Follin, une constciclion de roriTicc Oîsophâgtn iqi^ rieur. On place l'iiidei de la main gnuchc dans la bouche et I'mM prime la langue avec le doigt. De la main droite on introduit kcalU (er enduit d'un corps gras, et un le fait gliuer lo Iod^ d« Oatt gauclie. On perçoit, au niveau de l'oriHce œsophagien, une lt|^ résistance qui cesse d'elle-mâme, sans {{u'on ait bcsoto d'aafvMfl la pression de la sonde. L'olive parcourt alors loul le coudai ftn ment si l'œsophage a sou calibre normal : dans lo cas cocrtniit. # est airék'e plus ou moins complètement, suivant ta iialurr, tr imIqid ou ht forme de l'obstacle.
Clicz l'adulte, pour savoir à quel niveau le calbélor a pêaiui, i suflil de reiraucber l-'t ceutimëtres de la longueur îotrotluile :c'atl dislance moyenne des incisives à l'orifice supérieur de l'giofty Chez l'cnfuiit, les variations de longueur sont en rapport avet i'l« Elles n'ont d'importance que chez le nouveau-né pour recunodiln )* mairurm.ilioDn de l'cesopbage. Le docteur Mouton, dans m i^a (Paris, iHH), a établi que la distance du bord gingi\al au rudu r. à cette époque de la vie de 11 centimètres Si la sonde eU anM avant d'avoir atteint cette profondeur, on pourra conclure i l'cu< tcnce d'un obstacle.
Dans des cas très-rares, hcause de l'inilocilité du patient. Mià recourir à l'exploration de l'œsophage par les Tosses aasale^t. 0* • servira alurt d'une sonde œsophagienne ordinaire, k laqu<-ik* ta tif suivre la paroi postérieure du pharynx jusqu'à rtEsojilmge, C r*! là > procédé aveugle, qui s'emploie journellement pour alinaenU-r it»^ lades récalcitrants, mais qui, dans une exploration métbodii}v.*
DE l'exploration DE L* OESOPHAGE. 935
peut rendre que de faibles services. On n'y aura recours que si le calhétérisme par la bouche est absolument impossible, et plutôt que d'en faire usage il nous parait préférable d'administer du chloroforme au patient.
3° Œsopkagoscopie. — Le miroir laryngoscopique permet d'examiner rorifice de l'œsophage, et par ce moyen on a pu découvrir quelquefois des corps étrangers implantés en ce point. Mais si Ton veut arriver jusque dans la cavité œsophagienne, il faut la rendre accessible en la maintenant béante. C'est ce que Valdenburg {Berliner klinische Wochenschrift^ 1870, n° 48), a réalisé à Taide de son œsophagoscope. Cet instrument se compose d'un tuyau légèrement conique, long de 8 centimètres, large supérieurement de 1 centimètre et demi, en métal ou en gomme résistante, suspendu par une sorte d'articulation mobile à l'extrémité fourchue d'un manche de métal de 14 centimètres de long. Le tuyau conique est introduit en entier dans l'œsophage et maintenu de la main gauche au moyen du manche qui sert en même temps à déprimer la base de la langue. De la main droite on place le miroir laryngien qui remplit par rapport à l'œsophage le rôle qui lui est dévolu pour l'éclairage du larynx.
Si l'on veut examiner l'œsophage dans une plus grande étendue, on se sert de cylindres emboîtés et, par un mécanisme spécial, on obtient l'allongement dç l'instrument dans l'œsophage.
4° Œsophagométrie. — On peut, d'après le docteur Sainte-Marie, mesurer le calibre de l'œsophage à l'aide de l'instrument suivant: c'est une sonde œsophagienne portant à la partie inférieure une olive de caoutchouc dépressible. A la partie supérieure de cette sonde est ajusté un tube de verre gradué de 10 centimètres de hauteur. Les différentes parties sont pleines d'eau et communiquent entre elles. Les hauteurs du liquide indiquent pour les divers points de l'œsophage le degré du resserrement.
5*» Auscultation, — Cette méthode a surtout été étudiée par Hamburger [MediciniscJie Jahrbucher, Band 16, 18, 19 et 20). Des comptes rendus en ont été donnés par le docteur Hénocque {Gazette hebdomadaire, 1868 et 1870).
L'auscultation peut se faire directement par l'oreille ou à l'aide du stéthoscope, ce qui est préférable. Pour la pratiquer, le malade étant assis sur son lit, les deux bras croisés sur la poitrine , le chirurgien, placé à gauche, applique la main gauche au niveau du cartilage thyroïde et cherche, à l'aide du doigt, la saillie du cartilage thyroïde dont il devra suivre les mouvements.au moment de la déglutition. En même temps, le stéthoscope (est placé, soit dans la région cervicale à gauche, immédiatement en arrière du larynx et de la trachée^ soit
036 wALAUiBs ne nesomiou.
dans la ri'jîion Ihoracique, i gauche du rachîs, deimU la t'rraiàfe
jusqu'à la liuitièiiic vertèbre dorwile.
A l'étal normal, pciidHiil In dfglulillDa d'une cuillerée de liijiûde, i sc produit tiii bt'uit auulot^ue ù celui d'un jietit cor\i» rusifonuc ^ narcourrail rapidement le conduit œsophagien. C« bruit e&ldaaafr«t tcmeul (lu bol alinicnlaire contre la paroi œsophugioiine el ut déoDt iement des parois de la muqucuw;.
A l'éUit palliologique, on peut conslator: i" Min nbsciiec ; i" sa altération de sa tonalitii (Itrults de Trottcnienl, di- rroorroo. A gurgonillt^ment, de (;louglou)', :)" une altéraliuu dans la forme do U alimentaire qui parait plus gros, plusnlloDgp ; \' une alt^Sralioa 4mt la rapidité de la déglutilion; 5' une altération dans ta diroctioa màe par It; bol ; 0* des phénomôncs de rcgurgilatioii.
Cette méthode, encore h l'élude, parait avoir donné quelque* rMl- Cats pnsiUrs que nous indiquerons h propos de cliacunn des a qvc nous allons étudier.
I jusque I
fc médfCÎm
^L cunxiilui
AHTIt^LE 11.
DBS MALfÛBM^TIONS DF. L'<>:<U)rilAi;[:.
Les mal Tu raia lions de l'œsophage constituent, malgré l'inlèrtl fH s'y rattache, un sujet peu connu. L« nombre des auteurs qui t'atKâ occupés est fort restreint. En Prnnc«,Follin (thèse d'agrégalM: Ar tea rétrieiâtemtntx de tatophagt) lui consacre quelques pMtn; ll^ docteur Kyqueni en H fait l'olycl df sa thi'se iniiUKiii.'ili- (tH"t. 11»sit'urs observations sont rassemblées el niniincnlécs ilaii* un ir»»*! du diicleur Howard Marsh (Transactiom of l/ie fxithoiotfieai Smitj »f jMiiilim, IK"t),p. 149). D'autres ontp.iru dans les divers n.Tucilspff>cdiques de médecine et de chirurgie.
Anatohie PATHOLOGitjUE. — On pcut diviser toutes les niaironnatit^ de l'œsophage en cinq variétés que nousénumérerons suci'ej»iieiBtW.
i' Abstnce d'ieiophaije. — 11 u'eiiste aucune trace de l'organe: 1^ pharynx est terminé en cul-de-sac descendant h qiielqu*^ disUnce ^ cartilage rrirotde. De l'abouchement île l'œsophage dans I'c^Iimuc • n'e?[ist<;qucd('s traci-s correspondante l'orifice cardiaque.
*■ Oblitêralim. — L'œsophage existe, maiii il esl oblitéra lUas ■» portion plus ou moins considérable de son étendue cl Iran^omfS un coi'don Hbruux. A la partie Mipérieiii-c, comme dans le [hht cal, il existe un cul-de-sac deticendant plus ou iitoins tm, pif*** jusque près de la biFurcation de ta trachée (ArvA/cin g^mrnin »■ médfchu; Itii'.l. t. \XI, p. Illi). Dans un cas, l'oUliUirvtioa tOt eonstiluce par une simple valvule (Rossi, thèse de Fullin).
DKS HALFOBHATIONS DE l'œSOPHAGE. 937
;î* Itéti-écmements congénitaux, — On en trouve quelques cas daas la thèse de Follin. C'est d'abord celui de (îassan : il s'agissait d'un houime qui, depuis l'enfance, avaîL de la difficulté et de la lenteur dans la déglutition des aliments. A l'autopsie, on trouva un rétrécissement formé par un pertuis circulaire sans traces d'altéralion du tissa qui entrait dans sa constitution. Le fait le plus probant est celui d'une vieille femme qui, de tout temps, avalait avec difficulté les aliments solides et ne pouvait en prendre que Irès-pea à la fois, sinon il survenait un vomissement œsophagien. A l'autopsie, l'œsopbage fut trouvé dilaté au-dessus d'une valvule circulaire d'une ouverture d'environ 1 centimètre de diamètre, siluéc k six travers de doigt audessous du pharjnx.
Fin. 300.— Abauctiemenl anormal de l'cDuiphagc. (HowHrd Uarsch.)
i" Fistules trachéo-œtopkagieimes.— Dans un cas (Pinard, Société anatomique, 1873) il existait une fissure de la paroi antérieure de l'œsophage qui, partant de l'orifice sous-épiglottique, mesurait 3 centimètres de longueur et établissait une communication entre la trachée et l'œsophage. Dans un autre cas (Lamb, Pkiladelphia med. Times, 9 août 1873] on trouva une fistule à un demi-pouce du hord inférieur du carlilage crîcoide, longue de trois lignes, large d'une ligne.
HÉLtTOM. — PATB. CHIR. tV. — 60
938 MALADIES DE l'cBSOPHAGB.
5* Leij malformations de beaucoup les plus communes consistent dans des abouchements anormaux. Le docteur Howard Marsh en a cilé sept cas ; le docteur Ëyquem en a rassetnblé huit autres dans sa thèse inaugurale. Les organes sont ainsi disposés : Le pharynx est teroiiaé en cul-dè-sac à parois épaisses et d'un diamètre double de celui d'un œsophage ordinaire, descendant à quelque distance du cricoîde, parfois jusqu'à une faible distance de la bifurcation de la trachée. De l'extrémité inférieure partent des fibres musculaires qui se perdent sur la face postérieure de la trachée et vont jusqu'à rextrémité supérieure de l'œsophage. Celle-ci s'abouche au niveau de la bifurcation de la trachée^ tantôt exactement en ce points tantôt au-dessus par oo orifice ovalaire, quelquefois muni d'une valvule. La cavité de l'estomac communique avec la cavité de la trachée, et une sonde introduite par Touverture cardiaque émerge par l'orifice supérieur du larynx.
Souvent en même temps il existe, en d'autres points du corps, diverses malformations. Dans un certain nombre decas^ Toblitératioa de l'œsophage a coïncidé avec une oblitération de la partie inférieure de l'intestin, avec une imperforation anale.
Étiologi£. — Deux théories peuvent être invoquées pour expliquer ces malformations : une maladie de l'œsophage pendant la vie intra* utérine, un arrêt de développement. C'est à la dernière qu'on se rattache maintenant, et deux motifs militent en sa faveur : la coîncideoce d'autres malformations accompagnant celles de l'œsophage; le rapport qui existe entre ce que nous montre l'anatomie pathologique et ce que nous savons du développement de la partie supérieure du tobe digestif et des voies aériennes.
Le pharynx, l'œsophage et l'estomac se développent indépendamment l'un de l'autre. L'estomac est une partie de la cavité intestinale primitive formée par l'incurvation en gouttière du feuillet interne do blastoderme. Le pharynx se creuse avec la cavité buccale dans le bla*tème contenu dans le capuchon céphalique (Longet). Entre l'extrémité inférieure du pharynx et l'extrémité antérieure du tube intestinal proprement dit existe un intervalle rempli de matière organisai)k dans laquelle vont se former l'œsophage, la trachée, les poamons. L'œsophage naît d'abord, il se réunit par ses deux extrémités au culde-sac pharyngien et à l'estomac. On voit en même temps partir de sa face antérieure en haut et en avant deux bourgeons creux (Bischoff: qui se divisent et se subdivisent dichotomiquement, formant la trachée, les bronches et les cellules aériennes. Il résulte de là qu'à uw certaine période, Tœsophage et la trachée sont deux tubes contins dans une portion de leur longueur. Qu'il survienne alors un arrtde développement, il restera une communication entre les deux cantés. Par le même mécanisme il est facile d'expliquer la persistance <iu
PLAIES DE L'GBSOPHAGE. 939
cul-de-sac pharyngien, Is cloisonnement inférieur, l'état rudimentaire de l'œsophage et son absence complète.
Les émotions morales de la mère, les traumatismes pendant la grossesse, semblent avoir une certaine influence sur la production de ces difformités (Eyquem).
Symptômes. — Dans les cas d'obstruction œsophagienne ils sont tout à fait caractéristiques. Si l'on fait avaler du lait à l'enfant, après un intervalle variant de quelques secondes à quelques minutes, survient une régurgitation qui ramène le liquide à travers la bouche et les fosses nasales. En même temps, des phénomènes de suffocation apparaissent, la face et les lèvres se cyanosent. Toutes les tentatives d'alimentation restent impuissantes, l'enfant s'amaigrit progressivement et meurt d'inanition après avoir perdu une livre, une livre et demie de son poids. La durée de la vie est de quelques jours, trois ou quatre; dans Tobservation de Ward {Trans. ofihe pathologie. Society ofLondon, vol. VII, p. 133) elle fut de douze jours.
Si Ton fait le cathétérisme de l'œsophage avec un cathéter ordinaire, ou mieux avec une sonde uréthrale molle, on est arrêté à 10 ou 12 centimètres, et il est impossible de pénétrer plus avant.
S'il n'existe qu'une fistule trachéo-œsophagienne, la sonde pénètre librement et l'enfant ne présente que des phénomènes fonctionnels consistant en bruit de glou-glou pendant la déglutition, embarras de la respiration, accès de dyspnée. La mort n'arrive pas à aussi bref délai que dans le cas précédent : le malade de Lamb vécut six semaines.
Les phénomènes déterminés par les rétrécissements congénitaux sont ceux de tous les rétrécissements et nous n'avons pas à y insister.
Traitement. — Dans les cas d'occlusion, on alimentera le malade au moyen de lavements de bouillon ou de lait. La seule opération rationnelle serait la gastrotomie, mais elle est rendue impossible à cause des rapports de l'estomac qui, chez le nouveau-né, est absolument débordé par le lobe gauche du foie. S'il existe une fistule trachéo-œsophagienne, il est indiqué, pour éviter l'entrée des aliments dans les voies aériennes, de nourrir l'enfant à Paide d'une sonde œsophagienne.
ARTICLE m.
PLAIES DE l'oesophage.
^ Les plaies de l'œsophage sont toutes les solutions de continuité de
t cause traumatique qui intéressent ce conduit.
f ÉTI0LQ6IB ET MECANISME. — Lcs plaics dc Tœsophagc peuvent être
940 MALADIES DE l'gESOPHAGE.
déterminées par une violence agissant de dehors en dedans ou d dedans en dehors.
Dans le premier cas la solution de continuité est produite par i instrument tranchant, piquant ou contondant. Les plaies par iostn ment tranchant sont de beaucoup les plus fréquentes; elles résultai ordinairement de tentatives de suicide ou d'homicide et intéressent portion thoracique deTorgane.La trachéotomie, au dire de Chassaigoa s'accompagne parfois de blessure de l'œsophage; le procédé en i temps doit y exposer particulièrement. Au lieu d'être accidentelle les plaies peuvent être faites par la main du chirurgien, dans un bi déterminé; c'est ce qui constitue l'œsophagotomie externe. Les pla» par instruments piquants peuvent siéger dans la portion thoraciqn comme dans la portion cervicale du conduit; elles sont ordiuairemei le résultat de coups d'épée, de baïonnette (Th. de Roumegoux, 487i p. 17). Les instruments contondants qui déterminent les lésions de Va sophage sont des projectiles lancés par la poudre à canon et en paru' culier des balles. Ordinairement on constate en même temps d'antre désordres thoraciques.
Les plaies produites de dedans en dehors peuvent être accidentelles tel est le cas de cet ofQcier qui, en faisant des armes, reçut un coo] de fleuret dans la bouche. Un corps étranger poussé par un cathéter peut aussi perforer la paroi et s'y implanter. Le cathétérisa» seul, mais dans des œsophages malades, détermine souvent des perforations ; enOn, au dire de Gilette {Dict. encycL des sciences médiealet, art. Œsophage), l'œsophagotomie interne a été la cause d'accidents semblables.
Sous rinfluence des efforts de vomissement, l'œsophage peut se décliirer et déterminer une variété de plaie par rupture. L'exemple le plus connu est de Bœrhaave et se trouve cité dans la thèse d'agrégation de Horteloup. On peui reconnaître à la rupture des causes prédisposantes et des causes occasionnelles. Les causes prédisposantes sool toutes les affections qui diminuent la résistance du conduit œsophagite, cancer. Dans plusieurs des cas connus, les individus élaienl alcooliques. La cause occasionnelle de la rupture est toujours la même, c'est un effort de vomissement soit spontané, soit provoqué par Tinge^ tion de médicaments et en particulier de tartre stibié. Les liquider contenus dans Testomac passant d'une cavité spacieuse dans un orifiM rétréci exercent une pression considérable sur les parois de Torifice et si celui-ci n'a pas sa résistance normale, il se déchire.
Anatomie pathologique. — Dans les plaies par instrument tranchant la section porte sur un tiers, une moitié de Torgane. Les lèvres de k solution de continuité sont largement écartées l'une de Tautre. Dam les plaies par instrument piquant, le conduit est traversé de pari en
PLAIES DE L*(ESOPHAGE. 94{
part en deux pointsopposés. Dans les plaies par instrument contondant, il existe non-seulement une division mais une perte de substance: c'est ce qui explique les difficultés de la réparation et la possibilité d'une fistule œsophagienne consécutive.
Les ruptures se font d'ordinaire suivant le sens longitudinal. Dans une seule observation la division a été transversale. La plaie a une longueur de 2 à 5 centimètres en moyenne; l'extrémité inférieure ne s'étend pas jusqu'à l'orifice supérieur de Testomac, mais, dans la plupart des cas, jusqu'à environ un pouce de ce point.
A l'autopsie, surtout quand la plaie ne communique pas largement avec l'extérieur, il existe des complications variées. Le tissu cellulaire dumédiastin, du cou, du thorax, est rempli de bulles d'air qui crépi-^ tent sous le doigt. Le tissu cellulaire est enflammé au voisinage de la lésion et l'on constate alors les lésions de la périœsophagite. Une complication plus importante c'est la pleurésie purulente: on trouve la cavité pleurale, souvent la cavité gauche, remplie de pus môle à des matières alimentaires: c'est ce qui se voit surtout dans la perforation ou rupture du conduit. Parfois Tinflammation ayant déterminé la formation d'une pleurésie latente, il n'existe que des adhérences autour du foyer de la périœsophagite.
Symptomatologie. — II faut adopter une division bien nette au point de vue des symptômes, suivant que la plaie communique ou non avec l'extérieur. Avec cette dernière variété, il faut ranger cellcs^ qui communiquent, mais par un orifice étroit.
Les plaies communiquant largement avec l'extérieur siègent toujours dans la région cervicale et intéressent soit Tœsophage seul, soit l'œsophage et la trachée. *^
Les plaies de l'œsophage seul ne se rencontrent guère accidentellement, mais nous en avons de nombreux exemples dans les cas d'œsophagotomie.
L'œsophage est ordinairement sectionné avec la trachée dans les plaies du cou. 11 existe alors au niveau de la région sous-hyoïdienne une cavité énorme due à la rétraction des deux conduits. Des vaisseaux importants ont pu être coupés et donnent une plus ou moins grande quantité de sang. La déglutition ne se fait plus, les aliments et la salive sortent par Torifice de l'œsophage et se répandent dans la plaie qu'ils irritent. Dans les premiers jours celle-ci généralement a un aspect blafard et pultacé, mais bientôt des bourgeons charnus se montrent et la tendance à la guérison commence à se manifester. Favorisée par la flexion de la tête, la cicatrisation s'effectue au bout d'un mois en moyenne ; elle peut être complète, ou bien il reste une fistule trachéale.
Des complications nombreuses peuvent se montrer au cours de cette
942 MALAWI!» UE i-'œsopn»»!!.
évolution; cc sont, in ilépendfim aient (les complication» eomiiMMtl toutes les plaies : feeplicémie. érysipèle, phlegmon, etc.. de» MCidMl pulmonaires ou des inflammations du mèdiastin.
Comme types «le plaies ne communiquant pas avvc l'extirievr M pouvons prendre celles que déterminent une perroration ou ne np ture. Le début est annoncé par une douleur cictrémeroent T'nt, ui au moment d'un calhélérisme, soit pendant uu eflorl de TomiawMM S'il s'agit d'une rupture, l'indivldn est immédiatement ploD^ iàm m prostration proronde; s'il est dvbout, il lomb<^ par terre, su» oooai saoce, dans une Rorte de coma qui peut durer vingt-qualra, Ircute-i heures et ne cesser qu'avec la vie. La thèse de lloumegooxMx donne plusieurs exemples.
Au moment de la production du t^aumattsm(^ il se fiiîl pu li bec che un rejet de sang soit pur, soit mêlé à des (natièreialiamian Souvent on voit survenir un gonflement de lu région sous-clavicalwi et le doigt par une pression à cc nivenu constate la ci'^pilJitiQn m om léristique de l'cmphysémo. La déglutition e»t im)>os»iblo on mvI^M gênée; si l'on soupçonne une rupture du conduit, il va de w fi' faudra, temporairement au moins, ne pa» engager le malade i eiia ter rot acte physiologique. S'il s'agit d'une plaie thonctqac ctMMiM quant par un petit orifice avec l'extérieur, on peut voir lortirpvftli liquides que le malade absorbe.
La marche de ces traumatismcs est Tort variable. La goAriM ■ P survenir dans un cas de plaie par une batonnelte^Boyer), àKtmn de perroration par un cathéter (thèse du docteur MouIod, IfVV- ^ s'ajfit il'uno rupture, la mort en est la Icrminaîson constacl*. *afc« de qiiaranti'-huit heures eti moyenne.
Les complications les plus communes de ces plates sont InakkA médiaslin et la pleurésie purulente. Les abcès du niédiaftia iT* que des si^^nes obscurs: tout au plus pourra-t-on les soupoMfl s'il existe, en l'absence de maladie du poumon ou de la plHrcM douleur (horacique profonde et limitée avec des phtSaotnènn ibéM matoires graves. La pleurésie purulente est caractérisée par d«* api locaux et généraux que nous n'avons pas à rappeler ici.
Traitembht. — Si la plaie est accessible, à bords nets. ooferaliaM du conduit comme dans l'œsophagotomie, c'esl-â-dire en oa^ seulement les muqueuses des deux lèvres de la solution d« co* nuilé.
Si la suture est impossible, on se bornera h maintenir U (M** la flexion pour favoriser la cicatrisation. On alimentera Iç malléi* l'aide de la sonde œsophagienne introduite matin et soir.
S'il &':ii^il d'une perforation, un s'abstiendra du catbétinsac.* mettra le malade ù la diète pendant les premiers jour», p«ài aortf"
