CORPS ÉTRANGERS DE L'OBSOPUAGE

lacté, et on ne lui permettra les aliments solides qu'après un certain laps de temps.

La rupture de l'œsophage est un accident contre lequel la thérapeutique est absolument impuissante.

ARTICLE IV

CORPS ÉTRANGERS DE l'oESOPHAGE.

On désigne sous le nom de corps étrangers toute substance alimentaire ou non qui, introduite dans l'œsophage, s'y arrête, soit à cause de son volume trop considérable, soit à cause de ses angles plus ou moins aigus, ou de ses inégalités.

Les corps étrangers constituent un des chapitres les plus intéressants de la pathologie de Tœsophage, tant par la diversité et le nombre des cas observés que par la variété des instruments qu'on a imaginés pour en débarrasser le malade.

Les corps étrangers peuvent pénétrer dans Tœsophage par trois voies différentes : tantôt par la bouche^ c'est de beaucoup le cas le plus fréquent : tantôt à la suite d'une plaie profonde du cou^ ainsi que cela peut arriver sur le champ de bataille ou dans un duel ; tantôt c'est de l'estomac que viennent les corps étrangers qui sont alors d'une nature spéciale (amas de lombrics, tœnia, kystes hydatiques).

Enfin, nous verrons au chapitre des complications qu'un séquestre vertébral a pu pénétrer dans l'œsophage à travers ses parois.

Quant à la nature de ces corps étrangers, on conçoit qu'elle est très-variée. Parmi les cas qui se répètent le plus souvent, citons celui d'un bol alimentaire trop volumineux ou qui a été soumis à une mastication insuffisante^ comme cela arrive surtout chez les vieillards édentés et les aliénés. Citons encore les épingles, les aiguilles, les pièces de monnaie, que Ton rencontre à chaque pas dans les observations. Puis vient une longue liste d'objets divers et bizarres qui ont été introduits dans l'œsophage, tantôt par inadvertance, tantôt par défi ou forfanterie, et qu'il serait fastidieux d'énumérer. Ajoutons seulement que parfois les corps étrangers sont libres dans la cavité du conduit, ou plus ou moins fortement appliqués contre ses parois ; d'autres fois ils se trouvent implantés dans leur épaisseur.

MÉCANISME ET SIÈGE. — Lcs corps qui viennent de l'estomac remontent dans l'œsophage dans l'acte du vomissement, ou par l'effet d'une pérégrination spontanée si ce sont des vers.

Quant à ceux qui viennent du dehors, voici la manière dont M. Bé- :gin explique leur accès dans le conduit œsophagien.

Dans le deuxième temps de la déglutition, le larynx et le pharynx

944 MALADIES DE L'cBSOPUAGE.

s'élèvent pour recevoir le bol alimentaire, puis ils s'abaissent, et ce dernier se trouve alors descendu plus ou moins bas dans la première portion de TcBsophage. Si le corps avalé est long et aigu, s'il se présente en travers ou obliquement, sa pointe pénètre dans les parois du conduit ; s'il est volumineux et garni d'aspérités, il glisse sans être senti, le long du pharynx, grâce aux matières molles et onctueuses qui l'enveloppent, et ne révèle sa présence qu'à l'instant où l'œsophage s'en s'empare en quelque sorte et se contracte sur lui. Sa marche se ralentit alors, et ses aspérités irritant la muqueuse, il s'arrête. Mais les fibres musculaires du conduit, pressant avec force, il se forme audessus et au-dessous de lui un bourrelet qui Tempêche de descendre ou de rétrograder, malgré de violents efforts de déglutition et de vomissement.

Lorsqu'il a dépassé la première pièce du sternum, il n'est plus gêné par la trachée et il descend librement jusqu'au point où l'œsopbage est embrassé par le diaphragme ; là il rencontre un obstacle qui le force à s'arrêter pendant un temps plus ou moins long; enfin, nouvel obstacle au passage du cardia, qu'il franchit avec douleur pour tomber ensuite dans l'estomac.

On voit, d'après ce mécanisme, que les endroits où doivent s'arrêter le plus ordinairement les corps étrangers sont : la partie inférieure do pharynx et le commencement de l'œsophage, et quelquefois la portioD de ce conduit située immédiatement au-dessus du diaphragme; à ces deux points il faut en ajouter un troisième, c'est le point de rencontre des deux cônes œsophagiens, là où il y a un rétrécissement normal au niveau de la troisième vertèbre dorsale.

Symptomatologie. — Aussitôt qu'un corps étranger s'est arrêté dans l'œsophage, il donne lieu aune série de symptômes variables en intensité, selon sa forme, ses dimensions ou sa nature.

S'il est volumineux et dur, le malade est pris aussitôt d'une douleur plus ou moins vive, d'un accès de suffocation parfois intense, soit par oblitération de l'ouverture supérieure du larynx, soit par compression d'arrière en avant de la partie membraneuse de la trachée. 11 fait de violents efforts de toux et d'expuilion, sa face devient rouge, vultueuse; ses yeux brillants et larmoyants semblent sortir de leur orbite, son regard exprime l'effroi, le corps se couvre de sueurs, l'anxiété t>t extrême et le danger est imminenL On a vu, dans des cas semblable';^, la mort survenir au bout de quelques minutes seulement, le malade mourait asphyxié.

Lorsque le corps étranger est moins volumineux, mais qu'il |rc sente des angles ou des inégalités, le malade éprouve tout d'aboitl uno douleur assez vive, une sensation de déchirement qu'il localise nelN"ment, du moins dans les premières heures qui suivent raccide:jî.

CORPS ÉTRANGERS DE L'OESOPHAGE. 9i5

Plus tard, en eflel, la douleur s'irradie et se propage à tout l'organe.

On observe quelquefois alors de légères hémorrhagies, ou plus souvent quelques crachats teintés de sang.

La déglutition est génée^ les aliments solides ne peuvent plus passer, quelquefois les boissons sont elles-mêmes rejetées.

La respiration n'est pas atteinte. Parfois il y a une aphonie plus ou moins complète due à la contracture des muscles du larynx et à un spasme de la glotte par excitation des filets du pneumogastrique. Le cornage a été signalé dans une observation rapportée par Cauchois {Bulletins de la Société anatomique, 2* série, t. XVII, p. 447). Il s'agit d'un corps étranger ayant amené la mort par suffocation.

Enfin, si le corps étranger présente des dimensions encore plus petites (épingle, arête de poisson, aiguille), la déglutition pourra continuer de se faire, le malade accusera surtout de la douleur; cette douleur est augmentée par les mouvements de la tête, par la toux, par l'acte de la déglutition, par la pression du cou; elle présente ceci de remarquable, qu'elle persiste pendant un temps variable après le déplacement du corps vulnérant C'est un fait qu'il faut toujours avoir présent à l'esprit lorsqu'on examine un malade que l'on soupçonne d'être dans ces conditions.

Cette douleur est le point de départ de phénomènes réflexes. Nous venons de parler du spasme de la glotte, un antre, plus constant, est la contraction spasmodique de la tunique musculaire de l'œsophage au niveau du corps étranger, contracture qui s'ajoute h l'obstacle et augmente la difficulté qu'éprouve le corps obturant à se déplacer.

Les phénomènes réflexes d'ordre spasmodique peuvent se généraliser et atteindre jusqu'aux convulsions. Mondière rapporte des faits de ce genre. Parmi eux, les uns sont relatifs ù des contractures cloniques sans caractère particulier, les autres se rapprochent plutôt du trismus et du tétanos proprement dit.

Ces corps pointus et très-fins peuvent déterminer un abcès qui leur donne issue au dehors. Ils peuvent aussi voyager pendant un temps plus ou moins long dans les divers tissus et ne sortir de l'économie qu'après un laps de temps plus ou moins considérable, et par un point quelconque de la surface cutanée.

Les signes physiques compléteront ceux que nous venons d'énumérer.

Il peut arriver que le corps étranger soit d'un volume assez considérable pour produire une saillie sur les parties latérales du cou, ordinairement d'un seul côté, et former ainsi une tumeur reconnaissable à la vue et au palper. Ce fait pourtant est assez rare; nous l'avons trouvé consigné six fois sur quatre-vingt-quatre observations.

En faisant ouvrir largement la bouche au malade et en éclairant

ÇHg HALASISS DE L'(E80nUS!t.

l'arrière-goriçp. on arrivera quelquetuis ù iliMinguer h TiBi! au les

étranger. On pourra se servir pour celle explfiralitip de l'a

cope (Ifinl noua avons piiili^ plus haut et dont nous »von« iadiqoék

maniement. Un miroir luryngoscopique ordinaire poum lunin k

plus souvent.

L'exploration directe du fond de la nmge avec les doïgU ialtvMk dans la bouche du malade, permettra de sentir le corps étnugerqHaA il siégera h lu partie aupérîeuiii de l'œsophage ou inférienre du pharynx. On pourra arriver ainsi à en reconnaître la forme, l» cotubbnM, la posilinn, le degré de mobilité, et quelquefois eii opérer inunMiitcmeiil l'extraction.

Ces trois modes d'exploralioii que nous venons de passer tn ont. la pal/Mlion, la vue cl le loucher, oc peuvent s'appliquer ^'ui corps étrangers qui se seraient nrrtïtés dans la portioa etniolc de l'œsophage; el m^mc en ce qui couccrne lu vue cl le loacW, ce n'est que tout h fait la portion supérieure du conduit qui Leur al accessible.

lUmburgor insiste sur l'auscultation de Trasophage pour dislin^v jusqu'il que! point la lumière du conduit est ohstniéc. Nous mMOdrons sur c^lle question h propos des rétrécissements cH-9>niipK&

Enfln, le meilleur et le plu» complet des modes d'explnratinn al It cathétérismc. C'est lo seul qui pui«»e s'appliquer aux mrps t-tnapB de la portion thoraciquc, et c'est ainsi qu'on acquiert des damém précises sur le niveau exact où siège l'obstacle, sur %» romio etMi Amcnsions : on pourra constater aussi s'il a obturé toule !• iMilil de l'œsophii^e, si l'on iirul arriver jusque dans restoni.ii", re qm. nous le vi'rrons, est un point essentiel quand il s'agît d'opti^r nirt les divers modes de traitement. Ce calhétérismc explnratcur pMfn même parfois devenir on mode de guérison, en imprîmAiit au n*?» étranger un mouvement qui le projette dans l'estomac, soit ptrU» lonté du chirurgien, soit malgré lui, ainsi que cela peut arritvc.

L'instrument dont on se sert le plus ordinairement f<! compose <w lige de baleine llexible au bout de Inquelle esl adaplén uneoUtr'* ivoire ou en mét»l alln que son contact avec le corps élrai^rp^ duisc un bruit de choc. M. CoIMna- imaginé un appareil destiné ^naforcer lesoii qui produit ce choc. L'olive est remplacée par une ioér métallique creuse qui se continue avec une tige méCtIlique tré^ flexible; un tambour de renforcement est situé h l'autre al/^flâir de ta tige et se continue par un tube en caoutchouc muni d'un nnbotl qui s'adaptt! à l'oreille du ehirui^ien. Ce cathéter pcrfectioDué ■ 44^ permis plusieurs fois de reconnaître l'existence d'un corps étna^ dont on avait méconnu la présence au mojen du cathéter o Il peut aussi, quand le corps étranger a pénétré dans l'es

COHPS ÉTRANGERS D£ L'OESOPHAGE. 947

révéler sa présence dans cet organe et en attester par conséquent la migration.

Le cathétérisme lui-même n'est pourtant pas à Tabride tout reproche. Il peut arriver que dans un cas de corps étranger très-petit, la sonde passe à côté sans que l'olive ait produit le moindre frottement; c'est une cause d'erreur contre laquelle il faut être en garde.

ÂNATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'auatO-

mie pathologique se confond avec l'étude des lésions consécutives au séjour plus ou moins prolongé du corps étranger dans l'œsophage.

Si ce séjour n'a été que de trèscourte durée, et que par un moyen quelconque le malade soit parvenu à se débarrasser de Tobstacle peu de temps après Taccident, les lésions de l'œsophage seront peu étendues. La muqueuse sera le siège d'une légère hyperhémie qui se traduira par de la rougeur là où s'était arrêté l'obstacle. Si la surface du corps étranger est inégale, couverte d'aspérités, la muqueuse pourra présenter des érosions superficielles ou même des ulcérations plus ou moins profondes. Ces érosions, ainsi que la douleur ordinairement assez vive qui les accompagne, durent de huit à quinze jours après l'extraction du corps étranger.

Quand, au contraire, le corps étranger a séjourné un certain temps dans Tœsophage, les lésions qui peuvent s'ensuivre sont nombreuses et surtout plus graves.

L'œsophage peut se dilater plus ou moins en amont de l'obstacle ^ tandis

qu'en aval il peut subir un rétrécissement, ainsi que Fitz-Palrick en a rapporté un exemple {The Dublin médical Press ^ 1844). Une inflammation plus ou moins considérable, une œsophagite ou une périœsophagite est encore un accident consécutif possible» et cette

FiG. 201. — Dilatateur de Gollin avec résonnateur métallique.

Œ5oph;igiie peut. Ro Ipriiiiner par la formation d'on Usi sous-niuqueux qui s'^in le point tin ik^|>:irt d'un r^trécîitMinnitttl rieur. Biiiz. ea 1858, a rnpportL* le Tait d'une pi^ricarditc h la «aile At la cliulc iliiiis l'œsophage de dtux di-nls monlées. Parfois l'unlopM fait découvrir une perforalion ou une dfchîruri! complète dcrowphaee, soil que cette perfomtion ait été produite par le corptétraopt lui-mënie, soit qu'elle résulte d'uno ganfirène nu de la rormaUon dtm abcès. Ces perforations sont ordinaireiiionl de petite étendue: cèpesdant on en a ïi(;iiiilé qui mesuraient un ou tilii^leur» centinitcici. Un comprend, giAce h la situation analomique Ae l'organv, cooiWm diverses peuvent filre les conséquences de ces pvrforatiom. T«alll l'ouverture fera communiquer l'œsophage avec la Iracliée el lonb- Etances alimentaires se déverseront dans let> bioncfaea ; UdIH tt* substances seront dËverséc» dans le médiastin ou les plivm ft wuhê roiit toujours des complications très-(;raves.

Les vnisseanx artériels et veineux qui sont à In foia IrèfrttottbiB autour lie l'œsophage et d'un volume comidérable (leitvtfnl être p«*rës également et donner Heu à une hémorrhagie rapidement mortrBe. Les relevé)! statistiques nous ont montré que c'est surtout la crnsse * l'uorlc qui était le siège de ces accidcnlt. Dana un cas rapporU par 1* docteur Andrew (iMucrt, iô août ItlflO), h. l'aulopsic d'uoe (rav trouvée morte dans la rue, on constata la présem-e dans l'oMijpfcaj*; au niveau du cardia, d'un os de poisson qui avait traversé c« tmÉmt, perforé le péricarde et était venu s'implanter dans le railiiMi de li«lai> son interveotfîculaire du cœur en blessant la veine coroiuirv MIik Le péricarde Était pk'in ile s;mn. Enfin un a dêcril aussi ronimt- p.«»*- »|ueiu'e du séjour prolongé d'un coriis étranger dans r(i->ophaiR>w altérulion viTléhrale avec production de séquestre à I4 Miilr ^^ suppuration péri-œsophagienne.

UuGKOSTic. — Le diagnostic comprend deux points : \ a^t-it on carp* étranger dans l'œsophage, quel est son volume, su fnmie. m pws- Innce, sa position? Le premii'r point sera éclairù par les roaatmoralifs qui manqueront rarement, si ce n'est quand on a tb^ à (les enfants en bas Sgc on à des aliénés. Dans ce dernier cas, kdi*rurgieti, qui aura des raisons pour soupijonner raccideiit. à rAUsffc l'apparition de la série de symplûmes énuméres plus haut onur», rougeur di' la face, troubles de la voix, dysphagie, douleur loc*Ii*« . devra recourirauxiliversesméthodes d'examenquenousa«•>^>d^cn)e^> tjunni aux détails concernant la position t!u corps étnagrr. ^ forme, etc., c'est surtout un ealhétérisnie bien faîl qui fournira 6» données sur ce point. Mais il ne faut pas oublier qu'on ne panrîcni|v toujours, même avec nue grande habileté, à l'cconnaltrv l'obstacW, (< que, malgré une grande habitude et des instruments )>erfecticMu»e>. n

CORPS ÉTRANGERS DE l'CESOPaAGE. 9^9

n'est qu'après plusieurs explorations faites dans des conditions variées qu'on sera en droit, d'être affirmatif sur la question du diagnostic.

Pronostic. — Le pronostic est généralement sérieux. Nous avons vu que la mort peut survenir rapidement au bout de quelques heures, par suffocation. D'autres fois l'obstruction de Tœsophage étant complète, le malade peut mourir d'inanition^ ou bien, ce qui est plus fréquent, d'un des nombreux accidents que nous avons signalés. D'un autre côté, les observations d'extraction de corps étrangers de l'œsophage ne sont pas rares heureusement, et par des tentatives bien faites et répétées à intervalles plus ou moins longs, on arrivera souvent à débarrasser le malade. Il est important de ne pas oublier que tout danger ne disparait pas avec l'extraction du corps étranger. L'observation rapportée par M. Sée, où une péri-œsophagite avec formation d'abcès et apparition de symptômes graves survinrent le surlendemain de l'extraction d'un sou de l'œsophage d'un enfant, est un exemple frappant de ce que nous disons.

Traitement. — Trois voies différentes s'offrent au chirurgien pour débarrasser un malade d'un corps étranger de l'œsophage. Ou bien il en opérera l'extraction par la bouche; ou bien il s'efforcera de le pousser jusque dans l'estomac; oubienenfin^ dans certaines conditions que nous étudierons plus loin, il ira directement à sa recherche à l'aide de l'instrument tranchant, il fera l'œsophagotomie.

Chacune de ces méthodes se divise en un certain nombre de procédés.

A côté de l'extraction nous devons mentionner le vomissement. C'est ordinairement l'entourage môme du malade qui se charge d'appliquer ce traitement en titillant la luette, en plongeant les doigts dans la bouche. Le chirurgien aussi peut y avoir recours, soit en donnant un vomitif si les liquides peuvent encore passer, soit en faisant administrer un lavement de tartre stibié.

Quant à l'extraction proprement dite, elle se fait tantôt simplement avec les doigts quand le corps étranger siège plutôt dans le pharynx que dans l'œsophage ; tantôt avec des pinces à pansement ou des pinces courbes comme des pinces à polypes, ou bien des pinces recourbées sur le plat, des pinces à trois branches, des pinces litholabes. Mathieu a imaginé des pinces articulées et flexibles très-ingénieuses. Les mors de ces pinces devront être garnis d'aspérités ou creusés en cuiller, ou fenêtres, suivant la forme et la consistance du corps étranger.

Citons ensuite les crochets métalliques. Le premier, le plus anciennement connu, est celui de Fabrice de Hilden, formé d'une lame d'acier aplatie et recourbée. Stedmann, chirurgien à Kinross, surmonta l'anse du crochet d'un petit bouton métallique.

J.-L. Petit imagina un instrument formé d'une tige d'argent flexible pliée en anse et dont les deux parties sont tournées l'une sur l'autre.

950 MALADIES DE L'OESOPUAGE.

en spirale de manière à former un anneau^ lequel^ étant ensuite recourbé, constitue un véritable crochet.

L'instrument de de Graefe modifié par Dupuytren est celui dont on se sert journellement. Denucé, afin de fixer plus solidement les objets

Fie. 20:2. - Pinces de Mathieu pour les corps étrangers de l'œsophage.

Fie. 203. - Crochet de de Graefe.

soulevés par le panier, imagina de revêtir la tige d'une canule en éUin munie à sa partie inférieure d'un crochet mousse et pouvant glisser facilement sur la tige.

CORPS ÉTRANGERS DE L'(ESOPHâGE. 951

On a eu aussi recours à Tartifice suivant : on introduit jusque dans Testomac une éponge fortement comprimée, coupée en forme d'olive et solidement attachée au bout d'un cathéter; on la laisse quelques minutes en place en la maintenant avec la main pour lutter contre les nausées qui se produisent presque toujours. Quand Téponge s'est imbibée des liquides au milieu desquels elle baigne et que par ce fait elle est considérablement augmentée de volume, on la retire doucement de bas en haut. Arrivé au niveau du corps étranger, on éprouve une résistance due à ce que Téponge ne peut plus passer et Ton arrive ainsi par de légères tractions à ramener le corps étranger avec Téponge. Il va sans dire que ce procédé n'est applicable qu'à la condition que la lumière de l'œsophage ne soit pas entièrement obstruée et qu'on puisse arriver jusque dans l'estomac avec l'éponge. C'est à Willis qu'on doit cette méthode d'extraction .mentionnée dans une observation rapportée dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. III, p. 11. Boileau, en 1825, et Thierry, en 1856, ne firent que modifier ce procédé.

Beniqué remplaçait l'éponge par un petit sac en baudruche qu'il introduisait vide d'air jusqu'au delà du corps étranger; il insufflait le sac par la sonde à laquelle il était adapté, celui-ci était ensuite gonflé et remplissait la môme indication que Téponge.

On se sert souvent en Angleterre d'un instrument composé d'une tige à l'extrémité de laquelle est fixée une éponge. Une canule mobile glisse comme un coulant sur la tige. Le pourtour inférieur de cette canule est garnie d'une rangée de poils très-forts qui, par leur autre extrémité, vont se fixer à la tige en un point voisin de l'éponge. Ces crins forment ainsi une sorte de manchon ou de chemise à la partie inférieure de la tige. En faisant glisser la canule sur la tige, on fait varier la forme de ce manchon dont les crins s'écarteront de la tige en formant des courbes de rayon plus ou moins grand. Cet instrument sert surtout pour enlever les corps de forme allongée, comme les aiguilles, les épingles, les arêtes, qui s'engagent au milieu des crins.

Michon (Société de chirurgie, 1854), désespérant de saisir avec des pinces un gros marron d'Inde, prit une longue pince désarticulée dont il introduisit successivement les deux branches comme dans l'application d'un forceps, puis lorsque chacune d'elles eut été glissée sur les faces opposées du corps étranger, il articula les deux branches et put faire l'extraction.

M. Richet a présenté tout dernièrement à l'Académie de médecine un nouvel instrument inventé par M. Collin, sorte de crochet mobile articulé, destiné à Textraction des corps étrangers de l'œsophage. Le crochet mobile de de Graefe, très-utile pour des corps à contours mousses, présente un inconvénient quand on est en face d'un

952 MALADIES DE L'CESOPUAGB.

corps pointu (épingle, arête de poisson); c'est qu'en effet dans le mouvement de traction de bas en haut qu'on produit, le corps étranger peut se fixer dans les parois œsophagiennes et mênoie les perforer.

L'instrument de M. GoUin a obvié à cet inconvénient. En effet, c'est une sorte de doigt articulé qui passe ouvert sur les côtés du corps étranger, qui se recourbe lorsqu'il l'a dépassé et qui Tac*

A« croche solidement.

\ Nous voyons combien sont variés et nombreux

\ les divers instruments qu'on a imaginés pour Tex-

^ traction des corps étrangers de l'œsophage. D'ail-

leurs on comprend qu'en face de la diversité des objets avalés, souvent le chirurgien sera obligé d'inventer lui-même un nouveau procédé applicable au cas qu'il a sous les yeux. Gomme exemple, nous citerons le cas suivant devenu classique. Un hameçon ayant été avalé par une dame et ayant pénétré dans l'œsophage, Antony Leroy, pour Textraire, coupa d'abord le fil à un pied ou deux de la bouche de la malade ; il prit ensuite une balle de fusil, la perça à son centre, et, y faisant passer le fil, la glissa ainsi jusqu'à l'hameçon. Il fit ensuite passer le fil par un tige de roseau dont il avait perforé les nœuds et porta ce dernier jusque sur la balle. Il lui suffit de presser légèrement sur le roseau : l'hameçon se détacha et il ramena au dehors le roseau, la balle et l'hameçon. Un fait semblable a été publié dans la Revue médico- chirurgicale^ t. III, p. 14.

Mignot a publié une observation dans laquelle, après avoir vainement tenté d'efTecluer l'extraction par les moyens ordinaires, il eut l'idée de faire suspendre la malade, qui était une petite iille de huit ans, la léte en bas ; au bout de quelques instants, le corps étranger tomba dans la bouche.

Peut-on chloroformiser les enfants à qui il s'agit d'extraire un corps étranger et qui, par leur peu de docilité, entravent les tentatives opératoires et quelquefois aggravent la situation? Nous sommes d'avis qu'on peut le faire sans grave inconvénient et qu'au point de vue opératoire on peut en retirer un grand bénéfice, d'autant plus que le sommeil du chloroforme amène en même temp*:

COILIN

FiG. iOl. — Crorli.n mobile articulé de Culliii.

DBS CORPS ÉTRANGERS DE L'(ES01*UAGE. 953

la résolution des muscles du pharynx qui, par leur contracture spasn)odique, sont un obstacle de plus à Textraction.

S'il est vrai que l'extraction est le mode de traitement le plus rationnel des corps étrangers, nous devons dire que souvent toutes les tentatives échouent malgré la diversité d'instruments dont on dispose et toute la dextérité dont on fait preuve. D'après nos relevés, ce n'est que dans le quart des cas où on l'a tentée'que l'extraction a réussi. En effet, par son séjour prolongé dans l'œsophage, le corps étranger amène autour de lui un gonflement inflammatoire qui se complique d'un spasme réflexe, ainsi que nous l'avons dit plus haut De plus, la forme et la consistance de ce corps étranger peuvent être telles que son extraction ne peut s'accomplir sans produire des déchirures delà muqueuse s'accompagnant d'hémorfhagies, de grandes douleurs et parfois d'accidents plus graves. Aussi ne doit-on pas pousser à bout les tentatives d'extraction lorsqu'il s'agit de corps durs, anguleux et irréguliers.

La propulsion consiste à faire tomber le corps étranger dans l'estomac. C'est surtout les bols alimentaires et en général les corps volumineux derrière lesquels on ne parvient pas à passer avec l'éponge ou le crochet, que l'on traite de cette façon. Le procédé le plus simple consiste à faire prendre au malade des substances molles, telles que des bouillies, des purées, etc. On doit seulement ne pas perdre de vue que si l'oblitération du conduit œsophagien est complète ou presque complète, ces aliments s'accumulent derrière l'obstacle et tendront à aggraver la situation plutôt qu'à soulager le malade.

L'illustre Ambroise Paré se servit à plusieurs reprises d^une tige de poireau pour repousser les corps étrangers dans Tcstomac; Fabrice d'Aquapendente, d'un rat-de-cave. Tout instrumentprésentant un certain degré de flexibilité et en même temps une surface lisse peut servir au chirurgien. Celui qui est le plus employé aujourd'hui est le cathéter œsophagien que nous avons décrit plus haut.

Dupuytren, dans un cas devenu classique, parvint à écraser à travers les parties molles du cou un fragment de pomme de terre qui, avalé gloutonnement, s'était arrêté dans l'œsophage.

Il arrive parfois que, lorsqu'on essaye de faire la propulsion, le corps étranger subit un temps d'arrêt un peu plus loin dans l'œsophage. Cet arrêt peut être dû à un bourrelet que forme la muqueuse en glissant sur la paroi musculaire; la contracture de cette paroi musculaire entre aussi pour sa part dans ce phénomène. Enfin, de même que pour l'extraction, les tentatives de propulsion doivent être faites avec douceur et séparées pardes intervallesde repos; on doit les abandonnerplutôt que d'user de violence, de crainte encore ici de produire des déchirures de la muqueuse et des hémorrhagies. Quand l'extraction est impos-

NÉLATOlf. — PATH. CHIII. IV. — 61

Art 1IAI.AM8S OK L'aSOPUkUl.

sible «t que le corps étranger siège dans la portion Ihoraeiqiit et l'œsophage, la propulsion est la seule miSlbode iIp traitetnfol dont A»pose le chirurgien, Au conlraire, dans U région cervicale, après qw l'extraclion cl 1» propulsion ont échoué, l'art n'u pa« cnrore rfk m dernier mot. Il reste l'iBsophagolomie externe. procéUé opènlorr^ par son importance demande de» flévetoppenienU partîcaliers tt ^

nous IrailonadmiE un cUapitreBp'éciaU Disons enfin que parfois on a pratiqué la ti-achéotomie dans ocfUft

iMs de corps étrangers de l'a-sophago pour obvier aux f''

«l'asphyxie menaçante.

ARTICLE V

MALABlKis INFUMUATDIHfiS l'K C'CSOrilAOK.

L'œsophagile est l'inflammation &o:tdela ni(iijueus« i soit du lissu cellulaire compris entre les tuniques del'orsui^i*pbagite plilegmoneu&e}. Ce nom a été donné par J. Franck i cMi iiffeclion que l'on ilésignail iiutrefois sous celui de Ay%paér OMfbgieime, phlegmon de l'œsophage, angine msopliagienuc.

i^TioLOOiK. — L'œsoptiagitc peut Cire due h une cause inlenc C<rf iùnsi qu'elle survient secouilairement dans les lièvres éru|»Uw«, r» gcole, ECiirlatine, variole; dans lei maladies inrectieust», itjùfik, infection purulente, fièvre puerpérale: cnmmc niunifosiabw^ccv laines diathëses, sjpbillï, rhumatisme, alcooiiKiiic. On l'asgidtl m l'onrs du chnli^raide la r.ine ; enfin elle a pu élrc délerminfc par i* embolie ou résulter de hi prtsence d'un pnnisite, le muf;of:- fJ* rentre alors dans le domaine île la pathologie médicale.

Iles causes externes produisent l'œsophagile qui, daus ce eu. ^ètre appplée œsophagilc traunialique ou chirurgicale ; ce sont la rm tiilioEis dctcrniinées par la présence et le séjour de CDrpi% rtnf n volumineux et irréguliers, par l'ingestion de substances porté» k ■ température élevée, d'acides concËUlrés. atolique, suirurique.rUort driiiUL'.dc h»ses comme lasoude et la potasse caustique» ou decMifO" chimiques divers, eau de Javel, tartre stibié, sels niét:illique«, foem narcolico-Acres. Une cause fréquente il'œsopbafjite est le CJtlicttfwa surtout le calhétérisme répété, soit pour introduite *Ws alimrftbte l'estomac, soit pour remplir un but lliérapeutique, pour uilalrT i rétrécissement par exemple. Mais ici le rétrécissement h lui seil.p l'obstacle qu'il crée au passage des matières, est su&cepiibicdfdto miner une inflammation locale de l'œsophage. Eafin demiertiie un exemple d'Q3Sopliagile r^ire a été signalé par F. dt- KuM. uitiladie avait été détcrmiiièe par une piqûre de guOpe.

OESOPU AGITE. 955

Anatomie pathologique. — L'œsophagite peut être simplement catarhale : la muqueuse est hyperhémiée, vascularisée, recouverte de mucopus.

Dans un degré plus avancé, le tissu cellulaire sous-muqueux entre en prolifération, et il se forme un abcès entre les tuniques de l'œsophage. La collection purulente fait saillie dans la cavité œsophagienne et ordinairement finit par se créer une issue à travers la muqueuse.

Dans certains cas, la muqueuse est revêtue d'une pseudo-membrane blanchâtre, c'est la forme diphthéroïde de Taffection ; ou bien encore on trouve, adhérant à sa surface, les productions blanchâtres si caractéristiques du muguet.

La forme ulcéreuse est fréquente; tantôt elle se montre à la suite de révolution de pustules, comme dans l'éruption variolique, tantôt elle survient primitivement à la suite de Tingcslion de substances caustiques ou de l'introduction de corps étrangers. Les ulcérations sont d'ordinaire superficielles, intéressant lamuqueuse surune surface plus ou moins étendue ; parfois elles gagnent eu profondeur et atteignent le tissu sous-muqueux et même la couche musculaire: il en résulte une grande fragilité du conduit qui a pu se rompre sous des efforts de régurgitation ou de vomissement.

Dans le cas d'introduction de substances caustiques^ généralement il se forme d'abord une eschare qui est d'un brun sale ou noire: elle se détache parle mécanisme ordinaire, et c'est alors seulement qu'apparaît Tulcération. Elle se cicatrise en formant du tissu embryonnaire, qui parsa rétraction estsouvent la cause d'un rétrécissement consécutif.

La gangrène peut n'avoir pour cause qu'une inflammation très-vive de Tœsophage. Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales, rapporte une observation empruntée à Fabrice de Hilden, dans laquelle un os implanté dans la paroi du conduit en détermina la gangrène.

Symptomatologie. — Le premier phénomène (fui appelle Tattention est la douleur. Elle peut être spontanée et alors elle a son siège au niveau de la fourchette sternale, entre les deux épaules, au niveau du creux épigastrique. Souvent elle ne se montre qu'à l'occasion d'un mouvement de déglutition, au moment du passage des aliments dans l'œsophage. Elle peut prendre un tel caractère d'intensité que les malades n'osent plus avaler leur salive ; elle varie suivant la nature et le degré de température des substances ingérées; elle peut être localisée en un point peu étendu que le malade désigne nettement.

Un élément nerveux intervient ici, c'est la contracture réflexe de l'œsophage parfois assez intense pour empêcher le passage des aliments. Il y a là une variété d'œsophagisme qui pourrait en imposer pour un véritable rétrécissement et qu'il importe de bien connaître : c'est ce qui nous explique les phénomènes de régurgitation que pré-

tfjlj UALADIHS DE LIXSOFn^Gt:.

sentent les malades atteints d'Œsopliagitc. ils avalent le bol i taire qui est airClÉ pnr la contraction musculaire deTte et an bout de quelques instants les niâmes alimcnU sont souvent mêlés à du pus ou du ^ang.

Si l'on pratique le cathélérisme, on provoque en uo poîntd une vive douleur, mais l'instrumenl parcourt souvent toute l'élaJ du conduit. Bans deux cas cependant le cathéter se troure mM quand il existe un abcès Taisant saillie dans la civité cEftopbAgiraaF quand l'esploralion détermine un spasme œsophagien.

Les pbi^nonièncs généraux sont ot^inairemem peu ioleiue*; consistcnt eu une Itùvrc légère et eu uti 6lnt de diipreiutioa caïuc p la privation d'aliments que s'impose le malade.

La marche de l'aiTectinn est variable suivant les eus. L'wMfA^ Iraumnlique qui nous intéresse parliculiérenieul »c termine en pnt temps si elle a été produite par un corps étranger, h moins qo'â a^ déterminé des lésions profondes. Los brûlures par les cau»liqw* m plus graves à cause de l'étL'ndue ordinaire de la léxiMO cl du (Mi4c^ ment cicatriciel qui peut en (Mre la conséquence. On peut Toir tmw nir en même temps comme complication l'fcdÈme dus replis arjhb épiglotliques, tenant à ce que le tiquido a pénétré aussi dans Ickayi (voy. Ùr&luret du larynx).

PiAONoGTic. — Les commémoiatira constilueut le mrineDrAtaa de diagnostic. On apprendra, soit par le malade, soil parceoxq^ta tourent qu'un corps étranger, qu'un liquide bouillûitc été ingéré et que les phénomènes mori>îdesoat suivi de pris r» Le calhéli-cisrnc ne doit être fnit que diins les cas où le dja^oon.- -incertain, car celle manœuvre e^I douloureuse et n'e^t pa* md! di gcr. On pourra, pour faciliter les recherches, donner au nuIi<l;KTi forte dose de chlorat ou même lui administrer le cbloroforme.

TnAiTEKEST. — Il faudra d'abord veiller b l'alinientalion du rmUlr Toutes les substances solides doivent être proscrites, et donu ^ période aiguë on prescrira des bouillies, des potages froids ou émr* surtout le lait. S'il existe une hémorrhagie on insistera dnranUjCFia la glace que le malade prendra en petits morceaux et qu'il liiycn fondiedans la bouche. Les glyptiques et en particulier le pntft^ rurc de fer seront av^mlageux ù condition de les associer h un Trbnk visqueux, par exemple h une potion fortement ch<irK<V de pjiuMi. En mCme temps, on aura recours aux saignées locales, ^anguie». «»■ touses scaritlees sur le trajet de l'œsophage, aux révulsiti rat<w> Mnapismes, vésicatoires.

Lecathétérisme delœsophage peut être utile dans trois cirvoasU»tn différentes : 1° si l'individu ne peut absorber aucun altmenl àfi»f du siiasme de l'œsoph.ige; •i' s'il existe un corps étranger qui«ï*-

phrioësopiiagite 057

lient rirritalion; S"" dans la période avancée de l'œsophagite quand les ulcérations tendent à se cicatriser et à rétrécir le calibre de Torgane. l\ faudra procéder à cette opération avec les plus grands ménagements, car des manœuvres violentes pourraient déterminer la perforation du conduit.

Périœtopliagîte.

On désigne sous ce nom l'inflammation du tissu cellulaire qui entoure l'œsophage. Cette affection a été décrite par Gaulct dans sa thèse (Paris, 1804).

ÉTiOLOGiE. — La périœsophagite est ordinairement secondaire. On la rencontre à la suite desœsophagites intenses, des plaies de l'œsophage, des perforations produites par le cathétérisme, la présence des corps étrangers. Plusieurs cas sont mentionnés dans la thèse de Roumegoux (Paris, 1878), à la suite de ruptures du conduit œsophagien. Plus rarement elle est déterminée par la suppuration des ganglions lymphatiques du médiastin^ par la propagation de Tinflammation développée d'abord dans le tissu cellulaire rétro-pharyngien.

Anatomie pathologique. — L'inflammation peut être circonscrite ou diffuse. Si elle a succédé à une plaie de l'œsophage, on trouve à l'autopsie une cavité bien circonscrite, située autour de l'œsophage, renfermant du pus séreux, d'une odeur fétide^ mêlé à des aliments. La plèvre est épaissie et présente des adhérences de ses feuillets au niveau de la collection. Parfois la périœsophagite coïncide avec une perforation de la plèvre et une pleurésie purulente : c'est ce qui se voit dans les cas de rupture ou de perforation du conduit œsophagien. La forme diffuse est plus rare ; la thèse de Caulet en contient un remarquable exemple. En môme temps que du pus infiltré autour de l'œsophage, on trouve des foyers plus ou moins volumineux. L'inflammation peut s'étendre autour des autres organes du médiastin.

Symptomatologib. — La douleur pendant la déglutition est le premier phénomène qui annonce l'invasion de la périœsophagite. Il existe en même temps une douleur spontanée, rétro-sternale ou localisée autour de la colonne vertébrale et correspondant au foyer de l'inflammation. Des irradiations douloureuses peuvent se faire vers le cou et la face. Si le tissu cellulaire situé à la partie supérieure du médiastin s'enflamme lui-môme, on peut constater de l'empâtemBnt au niveau du cou, et les mouvements de latéralitédu cou deviennent très-pénibles. On a signalé dans quelques observations le hoquet persistant, une dyspnée intense.

Des phénomènes généraux graves accompagnent cet état local. La fièvre est vive et on a signalé dans certains cas l'apparition de phéno-

9â8 MALADIES DE L «SOrUAGH.

menés d'excilution cérébrale qui compliquent encore l'éUt do piliii L'intlnmmalion se tcrmiDc ortlinaireinenl par la rormation d'un abd Alors la déglutition devient pluspétiitilc encore cl peut élre attMilaac impossible. Le calhétéri§me fait percevoir tVxiMt>nce il'iin oMh qui es\ Au h lu présence du pus en un point d<i conduit. L'tMHwta du Toycr se fait nul u relie me ni ou nu moment de l'inlrodueUoH 4^ olive; niora le malade rejelle pur régui^ilalion nu vomîtMnml ■ plus ou moins grande quantité de pus mêlé à du Ming, el si U périofe ph»(;ile estcircousci'ile. In guâriitnn peut fiurvcuir. Il DeneU^i môme dans les cas de périuisophagile diirusc, la mort rn r-tt b Ma naison ordinaire.

UUGNosTic — La douleur en uu point llxe, les trra<li.itJuns 4<ai8i retises, la djspliagie, lu lièvre sont les signes les plus earaclérM)^ df l'alTecliou. Les mt^mcs, it un degré moins élevé, peuvent a»k dans l'rFsuphagiU.- oriliuaire; aussi le diagnostic différeutirl drtf deux aHections est des plus dirflciles. L'apparition d'une ontM quantité de pus ne peut laisser aucun doute. L'hytlrophobûelw taines vnriélés de péricardiles nimulenl parfoi» l'aOectioa qm tm venons de décrire; nous nous cnnlentons de mcntiotmer b p de cette erreur qu'un examen attentir des sympK^mes doit I faire ëviler.

TnAiTEKKiiT. — Au dËLut, on aura recours aux anlipblogUtiqwt ■ s'efTorcera do calmer la douleur par des topiques, des i^iTw hypodermiques. Oq pratiquera le cathélérisme a»ophagi«i 4im I< double but d'alimenter le malade et de donner issac au pu».

AllTICLI^ VI.

roLirEs Di: l''ksopiia(

Lvs polypes de l'oisophi^e sont rares. lU se pré^entenl w» ém: rorme^ : tanlCit ils sont sessilcs et sont constituée par i|e$ reflltwa de la muqueuse qui peuvent être situés dans loule \a tuottv* conduit) tantôt ils sont pédicules. Dans ce ilcrnicr cas, lrur»M d'implantation le plus ordinaire est à l'union du pli:trvnx et •kl'**pliajîf; de ]b, ils descendent dans ce conduit à des i>rott.ii^«>an «mr blcs; inufiiis ils atler^j-neiit une longueur considérabJc; leur Itf» miiulOe sur celle du conduit qui les conlienl ravorisi; leur d el r.iiitilo leur enlèvement.

t\tii'iJ«iis. — Quand ils sont sessiles, les poly|>e5 de l'a donnent lieu ii lous les symptômes d'un rétrécisse ment o diagnostic est tr^s-dimcileàfaire, pournc i»as dire impo^Nblr.pa' signes physiques seuls. Quand les polypes sont pédicule». Us s*

CANCER DE l'OESOPHAGE. 959

parfois des déplacements qui sont un des points les plus intéressants de leur histoire. Par les nausées, par les vomissements qu'ils provoquent, ils sont quelquefois repoussés jusque dans la bouche, mais ils peuvent aussi s'engager dans le larynx^ amener des accès de suffocation, et même la mort. Contrairement à la plupart des polypes, ceux de l'œsophage s'accompagnent rarement d'hémorrhagies ; il peut s'en faire cependant, et quand elles se produisent elles ne contribuent pas peu, dans le cas de polypes sessiles, à obscurcir le diagnostic qui flotte entre le polype et le cancer.

Traitement. — Le traitement est nul pour les polypes sessiles siégeant dans la profondeur du conduit. Quant aux polypes pédicules, quand on est sûr du diagnostic^ qu*on connatt le lieu d'implantation du pédicule, la ligne de conduite est toute tracée, il faut débarrasser le malade du néoplasme.

On rejettera l'arrachement et l'excision simple, qui exposent aux hémorrhagies. Les deux procédés qui sont de beaucoup préférables, sont : l'extirpation, après avoir lié le pédicule, ou l'excision au moyen du galvano-cautère. Ces opérations sont difficiles à faire par la bouche, aussi pourrait-on être obligé quelquefois d'avoir recours à la.pharyngotomie ou à l'œsophagotomie. Enfin, la trachéotomie a été quelquefois nécessaire.

ARTICLE VIL