CANCER DE L*GES0PHAGE

ÉTiOLOGiE. — Le cancer de l'œsophage est ordinairement primitif; parfois il est le fait de l'extension d'une dégénérescence cancéreuse des ganglions du médiastin ou péribronchiques. Beaucoup plus rare que le cancer de l'estomac, il se rencontre surtout vers l'âge de cinquante à soixante ans. Les hommes y sont beaucoup plus prédisposés que les femmes. Leberl donne la proportion de huit hommes pour une femme; Piétri celle de quarante-quatre hommes pour trois femmes. L'hérédité joue un rôle marqué dans Tapparition de cette affection, sinon au point de vue de sa localisation, du moins en tant qu'expression diathésique. L'alcoolisme, le traumatisme et d'autres causes, telles que le refroidissement, les métastases d'exanthèmes chroniques, les hémorrhoïdes supprimées, etc., ont été invoquées par les auteurs; nous nous trouvons ici en face de i'étiologie banale de toutes les affections cancéreuses. Tant que l'on ne connaîtra pas la nature intime du processus morbide, on sera obligé de s'en tenir à des hypothèses pi us ou moins vraisemblables, et I'étiologie du cancer, dans quelque organe qu'on le rencontre, se confondra avec une énumération

$00 SIALADIES DE l'iESOPIUGE,

tl'.tffectiOR» plus nu moins disparates. Un Tuil dont il serait |dnsnli« nel lie (cniriiomiite, c'est ta transformation de cerlains rttitow ments iniliiminatoirc^ cl cictilricids siaipli.'s en an tissu Minirrhon.

Anatohie PATUOLOGigiiE. — Toutex les formes de <-«iiceront«l^ii^ lÉesdai» l'œKOpliage. Les àcn\ e^pËce^ qui fi*y traconirent tr pli 60uv<;iit sont l'épi lli6tioina uu cancrolde et l'encéphulofitc U* pnwk nppaialt sur la (unique muqueuse sous forme ()'ulci>ralioa pn étM due, à bords fongueux, à buse d'iinplantiillon darc. Il De i'életadqi lentement et a peu de releiitissemcnl giiD^rsI. L'eocéphaMde, I second pur oidre de fréquence, envahit lu tissu cellulaire «om-om qiieuT. Il x'étund davantage et plus rapidement, se montre son (m de mamelons soulevant la muqueuse et pauvanl simaler du fnàmlions polypifui-mes. Les dégénérescence* i!>quirrbe(i««>, fltirn phili^a colloïde, ne sont pas élrar.géres h l'trsophage, mais soot hte u(oif[fci rares. Nons ne faisons que les mentionner. Nousne noiis«rr^lm«»|i non plus à l'élude histologique de ces diverses {trocluctioi» twKt" reuses.

Le siège de prédilection du cancer de t'œsopbape, d'âpre lonki i)Ul«urs,.e&l l'extrémitii supérieure i-t l'exti^mit^ inrérieure de IV' Iffxne. La partie moyenne est beaucoup plus rarement atttiate, npodant 011 u rencontré à ce niveau de» néoplasmes qui se stmt p la trachée el réciproquement.

La forme que revêt la plus fréquemment le cancer dt; l'a est celle d'un anneau entoumnt plus ou moin» cumplAtenHatltei duil, cet anneau est de hauteur très-variable ; d'autres fais tx «rtda noyaux cancéreux ili-séminés sur nny étendue plus nu nioin-ct*-' rable, ou bien enfin des plaques siégeant tantôt sur la pan» p^'ricure, tanlAt sur la paroi antérienre.

Dans sa marche envahissante, le cancer de l'nïsophago peut <tm--t an tis^u périœsophagien, au médiaslin; il peut aussi »ubir un in'>^ nlcérnlif ^rAce auqnel le point d'abord rétréci peut se Irouirr alitement élargi.

1. es gangliuns cervicaux el bronchiques peuvent t^trc le û'"^»-' dépâl de matière cancéreuse; ils s'bypcrlrophient. dt-vienneiit ^> volumineux, et peuvent comprimer les organes voisins.

SymptAuës. — Le phénomène qui prime touta la symptomaio^t^ du cancer de l'œsophage, c'esI le rélrécissenienl du conduit. U *^ de l'alTeclion s'accuse presque toujours par de la g^ne dr U iltf^ lion qui augmente de jour eu jour. Les alimenls solides ncpnn^ plus passer, le malade est obligé de se nourrir de substances m«l^ * liquides. Cette dysphagie s'accompagne de douleurs >'élcndanl it «• du racliis, dans lu poitrine el dans l'épigastre, mais siirloni rot»'* deux épaules. Il n'est pas fait de mention spéciale dans l« otr^^

.CANCER DE L*(ESOPHAGE. 961

tions sur le caractère lancinant de ces douleurs. Plus tard il se fait une dilatation du conduit œsophagien au-dessus du rétrécissement, dilatation dans laquelle s'accumulent les aliments quand ils ne sont pas rejetés immédiatement (voy. Rétrécissements de rœsophagè).

C'est surtout dans le cancer de l'œsophage que les matières vomies sont teintées de sang et parfois accompagnées d*une véritable hématémèse; d'autres fois on y observe la présence de ce détritus spécial ressemblant à du marc de café. La propagation du néoplasme à la trachée, ou l'excitation des filets terminaux du pneumogastrique nous expliquent les accès de toux parfois très-pénibles qu'on observe. A ces symptômes fonctionnels s'ajoutent tous les signes physiques des rétrécissements.

L'extension du néoplasme aux ganglions cervicaux et thoraciqucs sera reconnue, pour les premiers, par le palper et l'inspection de la région cervicale; pour les seconds, par la percussion des gouttières costo-veriébrales et par l'auscultation comparée des deux poumons. On a dit que l'infection générale était rare dans le cancer de l'œsophage, parce que le malade mourait dlnanition avant que la cachexie spéciale ait eu le temps de se déclarer. Gela est vrai quand le rétrécissement est très-marqué dès le début; mais si on a affaire à un encéphaloïde et que le rétrécissement de Tœsophage soit peu marqué relativement, on ne tarde pas à voir se manifester les symptômes généraux attestant une atteinte profonde portée à l'organisme. La rapidité avec laquelle le malade maigrit et perd ses forces n'est pas en rapport avec la lésion, et nous dirons tout à l'heure qu'on doit tenir compte de cette marche de la maladie au point de vue du diagnostic.

Marche. Durée. — Cette affection suit une marche progressive et mène assez rapidement le malade à la mort. La durée moyenne de la maladie est en effet de un an à dix-huit mois, quelquefois beaucoup moins. La terminaison fatale peut être hâtée par de nombreux accidents. En première ligne il faut citer la perforation d'un organe voisin tel que l'aorte au niveau de sa crosse, ou plus souvent la trachée, la plèvre, cette perforation peut même être le fait d'un cathétérisme, car, à un certain moment, les tissus morbides sont tellement ramollis, tellement friables, qu'ils se laissent facilement perforer par le moindre contact. I^ gangrène pulmonaire peut également emporter le malade. D'autres fois c'est une dyspnée excessive, une asphyxie qui menace de terminer la scène, et c'est dans ces cas qu'on a pratiqué la trachéotomie. En revanche, la chute d'une portion plus ou moins considérable de tissu morbide peut quelquefois amener un léger amendement; la coarctation disparaît, les aliments peuvent passer de nouveau, et pendant quelque temps le malade reprend espoir. Malheureusement cette amélioration est de courte durée et la maladie ne tarde pas à reprendre son cours.

962 MALADIES DE l'oESOPHAGE.

Diagnostic. — Les rétrécissements cicatriciels et fibreux ont une niarche beaucoup plus lente et reconnaissent presque toujours pour cause un accident dont le malade a parfaitement gardé le souvenir. Le rétrécissement spasmodique présente une marche toute spéciale, dure fort longtemps et ne s'accompagne d'aucune cachexie. Un élément précieux de diagnostic peut être tiré de Texamen microscopique des débris que Ton ramène parfois à la suite d'un cathétérisme ou qu'on trouve dans les matières vomies.

Traitement. — La nature spéciale de l'affection qui nous occupe rend le chirurgien complètement impuissant. Son rôle se borne à adoucir les souffrances du malade^ à endormir sa douleur au moyen de calmants : la belladone, la morphine, l'opium. C'est ici plus que jamais le cas d'administrer ces médicaments par la méthode hypodermique. On soutiendra les forces du malade au moyen de lavements nutritifs. Certains chirurgiens ont pratiqué la gastrostomie, comme opération palliative et destinée à permettre l'alimentation du malade dans des cas de rétrécissement cancéreux de l'œsophage; pour notre part nous ne conseillons pas cette opération dans ces conditions, car on ne peut espérer en tirer aucun bénéfice pour le malade qui est certainement voué à une mort prochaine.

ARTICLE Vin.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'OESOPUASE.

On désigne sous le nom de rétrécissement de l'œsophage toute diminution du calibre de ce conduit.

Dans toutes les affections de l'œsophage c'est le rétrécissement qui est l'accident le plus à craindre; c'est lui qui est l'aboutissant, le point de rencontre de tous les phénomènes pathologiques dont cet organe peut être le siège. On comprend par là Timporlance de ce chapitre et l'intérêt qu'il offre au chirurgien.

Division. — On peut diviser en deux grandes classes les diverses espèces de rétrécissements de l'œsophage. Tantôt la diminution de caHbre de l'organe est amenée parle fait d'une compression de dehors en dedans, comme dans le cas d'un anévrysme de l'aorte par exemple, ou d'une tumeurganglionnaire du médiastin postérieur, sans que l'œsophage lui-môrae présente aucune altération. Ce sont là des faits de compression à proprement parler ; on leur a réservé le nom de ntrécissements extrinsèques. D'autres fois le rétrécissement est dû à une modification organique des tuniques de l'œsophage ; c'est là ce qui constitue le rétrécissement intrinsèque.

On peut encore faire une classe à part pour certains rétrécissement^

BETRÉCISSEMENTS DE L'OESOPHAGE. 963

passagers de nature nerveuse, ne s*accompagnant d*aucune lésion organique, mais dépendant néanmoins d'une constriction de l'œsophage lui-même : ce sont les rétrécissements spasmodiques,

Etiologie. — Les rétrécissements de l'œsophage peuvent tenir à des causes diverses. Tantôt ils succèdent à une inflammation de ce conduit, à une œsophagite qui peut être spontanée ou consécutive, à Taction d'un agent vulnérant, d'un corps étranger, d'une brûlure. D'autres fois le rétrécissement est dil à une lésion cicatricielle, soit que cette cicatrice résulte d'une plaie ou d'une déchirure, soit qu'elle succède, et c'est le cas de beaucoup le plus fréquent, à l'ingestion de liquides caustiques, tels que les acides concentrés, l'acide sulfurique ou azotique, le sulfate d'indigo, la lessive de soude du commerce, etc. Ces liquides amènent souvent la formation d'une eschare, ou du moins d'une violente inflammation, comme dans le premier groupe de causes. Enfin la dégénérescence de nature variable des tuniques de l'œsophage et la production de néoplasmes est une troisième cause de rétrécissement de ce conduit. Nous avons insisté ailleurs sur les diverses formes de cancer et sur les polypes. L'hypertrophie simple d'une seule ou de plusieurs tuniques de l'œsophage, leur atrophie, leur transformation en tissu cartilagineux, sont autant de modifications qu'il faut rappeler.

Nommons également la syphilis sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Nous avons vu dans un chapitre spécial qu'on a plusieurs fois noté l'existence de rétrécissements congénitaux de l'œsophage; ces cas sont excessivement rares.

Quant aux rétrécissements extrinsèques, leur etiologie consisterait dans l'énumération de toutes les tumeurs du médiastin postérieur ou du cou pouvant comprimer l'œsophage ou le faire dévier de sa position normale : nous ne citerons que les anévrysmes de l'aorte, les tumeurs ganglionnaires, les abcès du médiastin et parfois les corps étrangers de la trachée.

Anatomje pathologique. — L'inflammation aiguë de Tœsophage s'accompagne toujours, rigoureusement parlant, d'un certain degré de rétrécissement dû à la tuméfaction de la muqueuse et à l'engorgement du tissu cellulaire sous-muqueux. 11 résulte de cette tuméfaction, qui se produit toujours du côté de la surface libre, une diminution souvent peu appréciable dans la lumière du conduit. La prolifération cellulaire qui se fait sou€ l'influence de l'inflammation dans les mailles du tissu sous-muqueux, peut ou bien se résorber et disparaître avec l'inflammation, ou bien persister, s'organiser, se transformer en une substance blanchâtre, demi-transparente, compacte, devenir en un mot du tissu inodulaire jouissant de cette propriété rétractile qui le

964 MALADIES DE L'OESOPQAGE.

caractérise essentiellement, et amener ainsi dans un temps plus on moins éloigné un rétrécissement de l'œsophage. \Dans ces cas le rétrécissement se présente sous la forme d*un anneau qui cède assez facilement aux tentatives de dilatation^ mais qui reprend immédiatement ses dimensions primitives; au lieu d'un anneau^ le rétrécissement peut ne consister qu'en une bride transversale. A son niveau la muqueuse est blanchâtre, nacrée; au-dessus, elle est, au contraire, rouge, gonllée, hyperhémiée; on peut y rencontrer de petites érosions ou des ulcérations superficielles; il se fait en ce point, en avant du rétrécissement, une hypersécrétion glandulaire correspondant aux points du conduit qui sont dilatés.

Quand la muqueuse aura été dilacérée, déchirée, ulcérée, soit par une plaie, une brûlure, un liquide caustique, la perle de substance qui résultera de ce traumatisme sera d'une étendue et d'une profondeur variables ; nous trouverons là tous les degrés, depuis la simple éraillurc de l'épithélium jusqu'à la destruction de toutes les tuniques. La guérison se fera nécessairement par un tissu de cicatrice. Lfô cicatrices siègent le plus souvent à la partie supérieure de l'œsophage et intéressent très-souvent le pharynx. Elles présentent des formes diverses, embrassent tantôt toute la circonférence du conduit, tantôt se présentent sous l'aspect d'une plaque de dimensions variables, autour de laquelle les tuniques de l'œsophage se rétractent et peuvent former des replis valvulaires qui viennent compliquer la lésion elreodre le canal plus imperméable encore.

En fait de néoplasmes du conduit œsophagien, nous citerons d'abord ceux dont nous avons fait l'histoire dans un chapitre spécial à savoir les cancers et les polypes du conduit. Follin rapporte dans sa thèse le cas d'un homme de soixante-sept ans qui mourut d'un rétrécissement dû à la présence de tubercules dans le tissu cellulaire sous-niuqueux. Existe-t-il des rétrécissements de nature syphilitique? Virchow en a publié un cas, Follin en cite deux (thèse d'agrégation, 185^), dont l'un appartient à Huysch, l'autre à Haller; il dit de plus en avoir observé un lui-même; West rapporte une observation semblable {Dublin Quarterly Heview, 1809). M. Lancercaux qui cite chacun de ces cas ne considère que celui de West comme ayant une valeur incontestable. D'après lui, il y aurait lieu de croire que les lésions cicatricielles décrileN dans celte observation sont la conséquence de modifications morbido analogues à celles qu'on observe dans le pharynx à la suite de dépôts gonjmeux ulcérés.

L'hypertrophie peut s'étendre à tous les tissus qui entrent dans la constitution du canal œsophagien, ou bien elle peut n'atteindre qu'une seule tunique; elle peut se manifester dans ces tissus dans toute

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'oESOPUAGE. 965

l'étendue du conduit , ou bien n'intéresser qu'une surface plus ou moins considérable, c'est le cas le plus fréquent. Les rétrécissements hypertrophiques ayant pour siège unique les glandes de l'organe ont été décrits par Frericbs. La tunique muqueuse s'hypertrophie quelquefois, on y constate alors des replis, des prolongements qui constituent de véritables polypes. C'est surtout Bonn et Albert qui ont observé et décrit l'hypertrophie de la tunique musculaire. D'après ce dernier auteur, c'est surtout la couche de Gbres circulaires qui est atteinte; il se produit un tissu lardacé, cartilagineux, très dense, qui crie sous le scalpel. La muqueuse est également altérée au niveau de ces rétrécissements hypertrophiques, elle est rugueuse, ulcérée. L'hypertrophie de la couche musculaire se rencontre surtout au niveau du cardia, et Follin fait observer qu'elle rappelle la modification identique que l'on rencontre quelquefois au pylore.

Le rétrécissement de l'œsophage par atrophie de ses tuniques a été décrit par Sédillot et par Gassan. Elle se présente très-rarement comme maladie essentielle. Mais si cet organe pour une cause quelconque cesse de fonctionner, il s'atrophie par cela môme en obéissant ainsi à la loi physiologique de développement. Baillie cite un cas d'atrophie idiopathique ayant duré plusieurs années. •

Enfin on trouve dans la science quelques observations de cartilagi-^ nification et d'ossification des parois de l'œsophage.

Il n'y a en général qu'un seul rétrécissement et il occupe ordinairement la partie supérieure du conduit. Gela se conçoit surtout pour les rétrécissements cicatriciels dus à l'ingestion de liquides corrosifs, le malade ayant en général rejeté avec effort le liquide avalé aussitôt qu'il s'est aperçu de sa nature. Puis viennent par ordre de fréquence les coarctations de l'extrémité inférieure, puis enfin celles des points intermédiaires. Ces dernières se rencontrent de préférence dans les points où le conduit présente à l'état normal une légère diminution de calibre, par exemple au niveau de la troisième vertèbre dorsale, derrière la bronche gauche.

Le calibre des rétrécissements est excessivement variable; il en est de môme de leur longueur. Ils se présentent ordinairement sous la forme d'un bourrelet saillant, circulaire, peu étendu; on en a vu pourtant qui présentaient 4, 5 et 6 centimètres de hauteur.

La membrane muqueuse dans sa partie située au-dessus du rétrécissement est enflammée, elle est rouge, épaisse, saigne avec la plus grande facilité au moindre contact. Quelquefois il existe un ramollissement marqué de tous les tissus et des abcès peuvent se former dans l'épaisseur de ces tuniques. Nous verrons plus loin que ce conduit présente souvent des dilatations de volume considérable. Dans le tissu cellulaire périœsophagien on rencontre souvent au niveau du rétré-

f|gg MALADIKS DE L rmPnACE.

cissemrnldes foy-Ms Ae suppuialion. Au-dcsstm» du rélrécuw-n.*-m l'ipsophage esl revenu sur lui-mômo el coiiiiiK' rélracW. Ce* •!«« parlics supérieure el inférieure commonitiuent entre ellM aa mtijea J'une filière ordinairemenl cpnlriile «t iloril le calibre *wi* noIiU» menl suivant la cause et l'époque de la maladie.

l'ar suite rt'abcès développés d«ns ies parois msophagieni»», <■ bifiii par les progrès du traviiil iilcéralif. il ppul st- Taire de* perfuntiOM qui mçtlent ce canal en communication soit aïcc la Iracbéc. l'aorte, la plèvre, le tissu cellulaire du cou ou du niédiastin, soit aïc« le ïmi pulmonaire lui-même.

SïMpTftaes. — Le premier symptôme qu'on observe esl une dilBcdH plus ou moins {,'ninde d'avaler. un« certaine hésUalion de U part tf malade qui màclie le bol alimentaire plu» qn'il n'en a»»» l'hahindl Celte légËre dyxptiagic ne »*" remarque d'abord que pour I» liobriinieiitaires un peu volumineux ; aussi le malade n'y fail-il guère *«■lion. Plus tard tous les alimonts solide», que!*qnesr>ienl leur vohnnrtl leur nature, éprouvent de la diiliculté à dcacoodre. Le« boisMMU tmlinuent néanmoins à être avalées ; le malade facilite la dt^lutilMi * chaque bol alimentaire en buvant une (çoi^ée de liquide. InvencncM les renvois, les ri^gnrgilations éveillent che» le malade l'idé» i'm obstacle qui se fait toujours sentir au niémc poini el qui cormpoil précisément au siège du rélrécissemenl.

liiunt&t cette dysphagie croissaule s'arcompapne d'une d^M d'abord locale, peu violente d'alllcun et qui corrcsfiond aaalfefc l.i lésion. Klle ne tarde pas b devenir Lrè»-pénible, surtout au mohH ilf lit déglutition l't fi ppr-islcr quelque temps aprf * rh.iiiuf rrpi*. Culte douleur sirradie bîcnlûl, d'abord en arriére, onlrc le* àm épuules. le long du rachis et à l'épigastrc, de rai;on à simuler quel^ fois une affection de l'eslomac. Itims un cas d'Everard Homr. I» tn»diiilions douloureuses s'étend.-iient Jusqu'à la trompe il'Eu^tadif H dans l'oreille.

Le rétrécissement augmentant toujours, les aliments an^lr*»*' cumuli'nl au-dessus de l'obstacle et dilatent l'tcsophage. |U séjoorws' dans CB diverticule un temps variable et lantAt sont r<-jel«^, tirv s'écoulent dans l'estomac H travers le rétrécissement en donniatn malade une sensation toute spéciale d'écoulement accnmpagnce de ur gouillenients. La régurgitation des matières alimentaires pmt t^ brusque, c'est un véritable vomissemenl œsophagien ; d'autro ^ elle est lente, graduelle; les aliments reviennent daii« la Iniuche. -« niAchês de nouveau, réduits en une bouillie plus ténue et araléi ca seconde fois, alors ils passent avec plus de fdcililé. Il fjul bitti ? garder de confondre celte régurgitation avec cette espèce de nm nation que l'un a observée dans l'espèce humaine cl que l'on a d(cnl