Causes externes proprement dites

Les anciens avaient divisé en six classes les agents et les circonstances connus sous le nom de causes externes. Ces six classes sont : 1* les circumfusa^ c'est-à-dire Patmosphère avec ses variations : le froid, le chaud, le sec, Thumidité, TaltitudCi le climat ; 2^ les applicata : les vêtements trop chauds, trop légers, trop serrés, etc., toutes les substances, tous les agents capables de brûler, contondre ; blesser d'une manière quelconque ; 3^ les ingesta : les choses introduites dans le corps par une voie quelconque ; ce chapitre comprend tout ce qui a trait aux aliments et aux poisons ; 4® les excréta : les liquides destinés à être rejetés du corps et qui sont retenus ou rejetés en trop grande quantité ; 5^ les gesta : les actes, l'exercice musculaire ou son absence, la fatigue, les excès de toutes sortes ; 6** les perceptàj c'est-à-dire les impressions morales, la frayeur, la surprise, la jalousie, toutes les passions.

Cette classification s'applique plutôt à l'hygiène qu'à l'étiologie, mais nous l'avons cependant rapportée parce qu'elle présente dans une série de tableaux toutes les circonstances décrites sous le nom de causes externes.

Les auteurs de pathologie générale ont divisé les causes externes en trois classes : les prédisposantes^ les occasionnelles et les déterminantes. Nous rappelons cette division seulement pour favoriser la lecture des auteurs classiques, mais nous ferons remarquer que les causes externes ne constituent que deux classes naturelles : l*" celles qui sont nécessaires au développement de la maladie, ce sont les causes déterminantes ou instrumentales, comme la contagion ou l'inoculation ; 2^ celles qui ne sont pas nécessaires au développement de la maladie, qui ne sont que l'occasion de son développement, c'est-à-dire les causes occasionnelles proprement dites ; celles-ci ayant reçu le nom de prédispo-

santés j toutes les fois que leur action a besoin d'être continuée longtemps pour que la maladie se développe. Ainsi le froid humide est cause occasionnelle quand il développe un rhumatisme articulaire aigu, ou un mal de gorge par son impression momentanée ; il prend le nom de cause prédisposante^ s'il doit agir longtemps pour favoriser le développement de la scrofule. Il n'y a donc réellement que deux sortes de causes externes : les causes nécessaires, c'est-à-dire celles sans lesquelles la maladie reste à l'état de prédisposition, et les causes contingentes, qui ne font que favoriser le développement de la prédisposition.

Indépendamment de cet ordre de causes, nous aurons un troisième chapitre à faire sur les causes dites pathologiques^ c'est-à-dire sur les lésions qui deviennent cause d'autres affections, les fausses membranes du larynx qui deviennent cause d'asphyxie et de suffocation, les oblitérations artérielles, qui deviennent cause de gangrène, etc.

1** Des causes occasionnelles proprement dites. — Une connaissance bien nette de la cause interne, la prédisposition définie, simplifie beaucoup ce qui nous reste à dire des causes occasionnelles banales. Il est démontré par ce qui précède qu'elles ne jouent qu'un rôle secondaire dans la production des maladies ; cependant le médecin ne devra pas négliger leur étude, car il ne faut pas oublier que si la prédisposition définie est la cause véritable de la maladie, cette cause reste souvent latente jusqu'au moment où une cause occasionnelle vient lui donner lé branle. Que de phtisies qui débutent par un rhume, c'est-à-dire après un refroidissement. La folie, nous le savons, peut éclater sans le concours des causes occasionnelles, mais le plus souvent, des habitudes vicieuses, des passions violentes, favorisent son développement.

Le médecin étudiera donc avec soin les causes occasion-

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nelles dans chaque maladie en particulier, afin de remplacer par des connaissances positives les notions banales qui sont généralement enseignées sur ce point ; mais il s'efforcera surtout de reconnaître la prédisposition définie qui existe chez son malade. L'état de santé antérieure du sujet et de ses parents, l'aspect extérieur suffiront habituellement pour le renseigner suffisamment, et alors il pourra donner aux familles qui se confient à ses soins des conseils véritablement utiles. Tel malade devra se garder avec le plus grand soin de l'impression du froid, qui pourra au contraire braver impunément un certain degré de privation alimentaire ou de fatigue musculaire ; tel autre devra avoir un régime alimentaire des plus reconstituants, qui pourra s'exposer impunément au froid, au chaud, et à toutes les variations de la température.

Les connaissances étiologiques comprises et appliquées suivant cette méthode seront véritablement pratiques, car il ne faut pas être bien avancé dans la vie pour savoir combien les hommes ont horreur des règles et des prescriptions hygiéniques. Si donc vous recommandez à votre malade de suivre exactement toutes les règles de l'hygiène, il n'en suivra aucune. Mais si, armé de Tautorité légitime que vous donne l'exacte connaissance du sujet, vous dites au fils d'un fou : vous ne prendrez pas d'absinthe, vous boirez du vin avec une extrême modération, vous vous rappellerez que les excès vénériens conduisent presque fatalement à la folie ; mais vous n'avez aucune précaution à prendre ni pour les variations de température, ni pour les aliments, ni pour les fatigues corporelles ; vous aurez beaucoup de chance d'être écouté d'abord, d'être obéi ensuite. Nous pourrions répéter cet exemple pour l'homme disposé à la phtisie. Celui-ci doit éviter surtout certaines conditions d'habitation et d'alimentation qui favorisent le développement de la phtisie, il doit éviter toutes les causes occasionnelles de rhumes, etc., etc.

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L'étude des causes occasionnelles ne perd donc pas son importance parla connaissance positive de la cause interné véritable, la prédisposition définie ; mais elle en acquiert au contraire une plus grande, puisque cette connaissance permet de donner aux causes occasionnelles leur véritable rôle. Nous le répétons, cette étude doit être faite dans chaque maladie en particulier, et faite avec la même rigueur que pour les questions de médecine légale, où rien n'est avancé sans être parfaitement prouvé.

2* Causes occasionnelles prédisposantes. — Ce sont les mêmes que les précédentes, seulement leur action exige un certain temps pour se manifester.

Dans ce chapitre on étudie habituellement : Talimentation, l'habitation, Taltitude, la profession, l'âge et le sexe, la grossesse et l'accouchement, l'allaitement, la dentition, la consanguinité et enfin l'hérédité.

L'étude de ces différentes circonstances étiologiques nous apprend que certaines maladies sont favorisées dans leur développement par une alimentation excessive : la goutte, par exemple ; d'autres par une habitation humide et froide : la scrofule ; que la phtisie disparaît dans certains climats et à une altitude déterminée, et est, au contraire, très fréquente dans d'autres climats ; que les âges et les sexes sont disposés à des maladies particulières, etc.

Le simple énoncé de cet ordre de connaissance suffit pour faire comprendre immédiatement son application pratique : il faut prescrire aux goutteux une nourriture peu animalisée et l'exercice musculaire ; aux scrofuleux, une habitation sèche, chaude et aérée ; aux phtisiques, l'habitation dans certains climats ; empêcher les études prématurées et l'usage du vin chez les enfants prédisposés à la méningite tuberculeuse, pendant l'âge où cette maladie sévit habituellement, c'est-à-dire de 3 à 7 ans.

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II est nécessaire, pour que cet ordre de connaissance rende des services sérieux aux médecins et aux malades, que chacune de ces causes prédisposantes soit étudiée dans chaque maladie particulière, et soit étudiée sans préjugé. Ainsi, aujourd'hui où le préjugé étiologique le plus répandu est celui qui attribue toutes les maladies à la faiblesse^ on recommande une nourriture très animalisée aux phthisiques, sans songer que les populations qui mangent le moins de viande, et les religieux qui n'en mangent pas du tout, constituent des catégories presque entièrement exemptes de phtisie ; il faut, en un mot, pour faire de rétiologie positive^ se débarrasser de l'esprit de système et d'hypothèse qui est l'ulcère phagédénique de la médecine.

n. — Des causes déterminantes ou instrumentales.

Sous ce nom, nous réunissons toutes les circonstances étiologiques nécessaires au développement d'une maladie en puissance. Elles sont nécessaires parce que, en leur absence, la prédisposition ne suffit pas à faire naître la maladie. On appelle encore ces causes instrumentales^ parce que c'est l'instrument dont se sert l'organisme pour mettre en jeu la prédisposition définie.

Un exemple fera saisir ma pensée. Presque tous les hommes sont prédisposés à la rougeole, cependant aucun cas de cette maladie ne s'était manifesté dans les îles Féroë depuis soixante-cinq ans (1781-1846). Un navire hollandais, ayant dans son équipage un mousse atteint de rou« geôle, aborda à ces îles et tous les habitants, à l'exception d'un petit nombre, sont pris de la rougeole. La contagion a été ici la cause déterminante ou instrumentale qui a permis le développement de la rougeole chez tous les prédisposés (Rilliet et Barthez, tome III).

Chez les anciens auteurs, ces causes, qu'ils appelaient enj. u

core spécifiques comprenaient : la contagion^ Yinoculation^ Vinfection, les épidémies et les endémies.

Les découvertes de la bactériologie nous permettront de réduire ces cinq ordres de causes à un seul : Vinoculation. Mais pour cela il faut donner à Texpression inoculation un sens plus large que celui qu'on lui attribue habituellement.

Par inoculation, nous entendons la pénétration d'un bacille, d'un contage, ou d'un protozoaire non seulement par insertion sous-cutanée ou par injection dans les veines et les viscères, mais encore par les voies digestives et respiratoires.

En effet, dans tous ces modes de pénétration, la cause déterminante, l'agent contagieux, pénètre par effraction dans l'organisme vivant.

La nécessité nous a forcé' d'employer l'expression contage pour désigner l'agent de transmission de maladies sans microbe comme les fièvres éruptives, la syphilis et la rage.

En résumé, les microbes pathogènes, les protozoaires des fièvres paludéennes et les contages sans microbe constituent les causes déterminantes ou instrumentales. La connaissance de ces agents pathogènes positifs nous débarrasse définitivement des hypothèses sur les virus, les miasmes et les poisons morbides qui encombraient encore l'étiologie il y a vingt-cinq ans.

À cette époque, la fièvre jaune, la fièvre intermittente et la suette étaient produites par un poison inconnu (Jaccoud), et le D' Robin, qui, en sa qualité de positiviste, était doué de toutes les crédulités, donnait du miasme la définition suivante : « Les miasmes sont constitués par des substances organiques de l'air à divers états de modification catalytique. » Cette définition est aussi belle qu'incompréhensible. Je me garderai bien de m'arrèter aux explications des virus et des miasmes par la catalyse et sur les propriétés de l'éponge de platine ; nous savons aujourd'hui,

de science certaine, que Faction des miasmes et des yirus doit être remplacée par celle des microbes et des protozoaires et cela nous suffit.

§ m. — Épidémie.

Nous pensons que l'expression épidémie doit être conservée, mais en lui donnant un sens vraiment scientifique. Nous ne pouvons donner ce nom à un état inconnu de Tatmosphère, en lequel une maladie déterminée sévit sur un grand nombre de sujets. Dans cette doctrine, c'était l'état inconnu de l'atmosphère qui devenait la cause délenninante de la maladie. Or, pour renverser cette doctrine et remettre les choses au point, il suffit de faire observer que toutes les maladies épidémiques sont des maladies contagieuses et, par conséquent, que le microbe ou le contage restent la véritable cause déterminante.

La marche différente des maladies épidémiques, leur lenteur ou leur extrême rapidité, les différentes conditions qui règlent leur propagation, sont en rapport principalement avec V habitat du microbe pathogène. Quand le microbe habite surtout les eaux potables, l'épidémie suit naturellement le cours des fleuves, comme on le voit dans le choléra et la fièvre typhoïde. Les maladies épidémiques comme la grippe, qui se propage avec une grande rapidité, qui parcourt en quelques semaines une partie du globe, sont produites par des microbes dont Thabitat est Tair atmosphérique.

Cependant, en dehors de la cause déterminante vraie, le microbe ou le contage, il existe un concours de circonstances étiologiques qui favorisent ou qui diminuent d'une manière considérable, à un moment donné, le nombre des personnes frappées par la maladie contagieuse. Ces circonstances sont des causes occasionnelles banales : le froid, le chaud, l'orage, les émotions, les excès. Et comme elles

agissent sur les masses, elles ont une véritable influence sur la multiplication des cas de maladies; il est donc conforme à Tobservation clinique de conserver le mot de constitution épidémigue dans le sens rigoureux que nous venons de déterminer.

On trouve dans les auteurs cette expression de constitution épidémique appliquée à des influences étiologiques mal définies, dont les unes peuvent être conservées et dont les autres doivent être impitoyablement rayées de l'étiologie. Ainsi les constitutions bilieusesy inflammatoires j putrides^ etc., que vous trouverez si souvent employées par StoU et ses élèves, répondent, non pas à des caractères présentés par les maladies, mais aux hypothèses qui hantaient rintelligence des médecins de cette époque.

Par contre, nous ne croyons pas qu'on puisse rejeter absolument renseignement des grands cliniciens qui affirment rinfluence des épidémies régnantes sur les maladies ordinaires. Ainsi, quand règne le choléra, les autres maladies se compliqueraient facilement de diarrhée, et nous savons tous que, pendant les épidémies de grippe, les maladies revêtent une apparence symptomatologique et un caractère de gravité qu'elles n'ont pas habituellement.

En étudiant les modifications considérables apportées à la fréquence, aussi bien qu'à la gravité de certaines affections comme la pneumonie, l'appendicite et la mastoïdite, par l'épidémie de grippe qui sévit en cette fin de siècle, on est porté à reconnaître que ce n'était pas sans raison que les anciens avaient signalé des influences analogues sous le nom de génie épidémique.

§ IV. — Endémie.

On donnait ce nom à des conditions telluriques et atmosphériques locales, capables de donner naissance à des maladies déterminées. Ces maladies sont au nombre de trois:

la fièvre jaune j la fièvre intermittente et la suette. Les régions intertropicales de TAmérique sont le pays de la fièvre jaune. La fièvre intermittente naît dans les pays marécageux, qu'il s'agisse de véritables marais, ou de terrains à sous-sol argilejux qui retiennent les eaux de pluie à la surface ; les constructions et les défrichements sont des conditions favorables à sa production. Les marais formés uniquement par Teau de mer ne produisent pas d'endémie intermittente. Le mélange de Teau de mer et d'eau douce constitue au contraire une circonstance étiologique très puissante pour le développement de cette endémie.

Les conditions telluriques des trois maladies endémiques conservent toute leur importance pour expliquer la localisation de ces maladies dans des régions déterminées, mais les découvertes récentes de la bactériologie- ont jeté un nouveau jour sur l'étiologie de ces maladies.

La fièvre jaune est due à un bacille découvert par Sanarelli; ce bacille a reçu le nom de bacille ictéroïde, et sa toxine amarille, et le D' Sanarelli a pu, à l'aide de ce bacille, préparer un sérum qui jouit d'une action préventive et curative considérable dans cette maladie.

Lavedan a trouvé dans le sang des malades atteints de fièvre intermittente, non pas une bactérie, mais un protozoaire. Cet animalcule a été retrouvé dans les terrains qui donnent naissance aux fièvres intermittentes et semblent être l'agent pathogène de cette maladie.

Nous ne connaissons pas encore l'agent pathogène de la suette.

§ V. — Des sympathies.

Ce mot a joué un grand rôle dans l'étiologie de Broussais. Dans cette école, la gastrite était la cause de toutes les maladies et les sympathies qui reliaient l'estomac au

reste de Torganisme expliquaient tous les symptômes morbides. Aujourd'hui il est superflu de combattre de semblables erreurs ; seulement nous ne croyons pas qu'on puisse rayer simplement le mot sympathie du chapitre étiologique.

On doit entendre par sympathie le résultat du consensus qui existe normalement entre certains oi^anes, en sorte que l'impression ressentie par l'un d'eux excite une action dans les autres. En physiologie, les sympathies ne sont autre chose que des actions réflexes, par exemple, l'action de l'éternuement par l'excitation de la pituitaire, ou du vomissement par l'excitation du pharynx.

En pathologie, l'enchaînement des phénomènes est plus complexe. Ainsi, on explique par la sympathie les vomissements dans les afi'ections cérébrales, les convulsions dans les affections vermineuses, la douleur du genou dans la coxalgie, la propagation de l'inflammation d'un œil à l'œil sain. Ce sont là phénomènes complexes, obscurs dans leur genèse et que la théorie des réflexes ne suffit pas à expliquer.

Il nous reste maintenant à donner la signification d'un certain nombre de termes employés quelquefois en étiologie et dont nous n'avons pas eu encore l'occasion de parler. Quelques auteurs distinguent des causes principales et accessoires ; positives et négatives ; physiques^ chimiques et physiologiques ; occultes \ prochaines e^i éloignées.

La plupart de ces expressions se comprennent d'ellesmêmes, Elles désignent toutes, du reste, des causes externes. Les causes principales sont les circonstances qui ont la plus grande part dans le développement de la maladie, et les causes accessoires celles qui ont une part moindre. Ainsi, dans la phtisie, par exemple, les excès vénériens seraient une cause principale et un refroidissement une cause accessoire. Les causes négatives sont celles

qui consistent dans la soustraction des choses nécessaires, comme la privation d'aliments, par exemple. Les cames positives sont toutes les autres causes. Les causes physiques sont les circonstances qui agissent d'après les lois de la physique: la chaleur, Télectricité, presque toutes les causes de traumatisme. Les causes chimiques désignent les actions chimiques appliquées à notre organisme. Certaines brûlures et l'action directe et primitive des poisons. Les causes physiologiques, mauvaise expression qui doit être entièrement supprimée^ puisque toutes les causes, agissant sur l'homme vivant, supposent nécessairement une réaction vitale et, par conséquent, physiologique. Les causes occultes sont les causes inconnues : <k ce sont, par exemple, certaines qualités inappréciables de l'atmosphère auxquelles serait dû le développement des épidémies » (Chomel). Les causes éloignées : ce terme n'a pas d'autre sens que celui de cause prédisposante. La cause prochaine est, d'après Chomel, « le changement intime qui forme l'essence de la maladie. > Historiquement^ la cause prochaine n'est pas autre chose que la cause hypothétique a l'aide de laquelle on se propose d'expliquer la nature intime de la maladie; ainsi, dans la théorie des quatre humeurs, la cause prochaine était Valtération (Tune des humeurs cardinales ; pour les organiciens, c'est la lésion ; pour Broussais, c'était Virritation, La cause prochaine de la pleurésie a été tour à tour l'altération de la bile, l'irritation de la plèvre ou l'épanchement pleurétique ; la cause prochaine de la scrofule, une altération de la lymphe ou une irritation du système lymphatique, ou les lésions multiples qui caractérisent cette maladie. En d'autres termes, la cause prochaine est ou une hypothèse, ou la {

lésion même de la maladie : c'est-à-dire son produit, son I

effet. Nous ne conserverons donc pas dans l'étiologie posi- I

tive l'expression cause prochaine. j

168 PATHOLOGIE GÉNÉIULE

§ YI. — Des causes pathologiques.

Cependant, au milieu de toutes ces dénominations qui, comme nous Tavons vu, n'ont plus qu'une valeur historique, nous conserverons le mot cause pathologique ^ parce qu'il sert à désigner, non plus des hypothèses, mais un ensemble de circonstances qui jouent le plus souvent en étiologie le rôle de causes occasionnelles.

Sous ce nom les auteurs comprennent, tantôt l'action d'une maladie sur la production d'autres maladies, tantôt la succession de lésions s'engendrant l'une l'autre.