TT

C'est la clinique qui nous enseigne que le sublimé doit être donné à dose moyenne dans la syphilis et à dose infinitésimale dans la dysenterie.

Vous voyez par ces exemples que la dose d'un même médicament varie avec les maladies dans lesquelles on l'emploie.

Inversement on pourrait démontrer que dans une même maladie la dose doit varier suivant le médicament employé.

Exemples : voici deux névralgies intermittentes, Tune qui répond au sulfate de quinine, l'autre à la noix vomique. Si vous prescrivez le sulfate de quinine, il faudra donner une dose très forte, même plus fort« que pour la fièvre intermittente ; et, si c'est la noix vomique qui est indiquée, les 6*, 12* et 30* dilutions réussiront parfaitement et même mieux que des doses pondérables.

Vous le voyez, la clinique doit décider de ces questions et, pour moi, c'est la seule règle devant laquelle je m'incline. Il est également absurde de se renfermer dans une seule formule, de ne prescrire que des doses fortes, des doses moyennes ou faibles ; et il faut, comme je le disais en commençant, prendre pour règle de notre posologie la devise : omni dosi.

Mais je ne crois pas avoir répondu suffisamment à l'objection qui est dans l'esprit de beaucoup de médecins, c'est qu'ils ne peuvent ni comprendre l'action des doses infinitésimales, ni y croire.

Rappelez- vous d'abord que dans les sciences expérimentales, il ne s'agit ni de croire ni de comprendre, mais de constater les faits. Or, si la clinique me fait constater l'action de la bryone dans la pneumonie et de la noix vomique dans les névralgies intermittentes à la 12* et à la 30* dilu-

DE LA THÉIlAPEimQUE 205

tion, qui suis-je et qui êtes-vous, pour dire à la méthode expérimentale : Tu n'iras pas jusque-là?

Vous ne comprenez pas, dites-vous, eh ! bien, je vais vous citer des faits, qui se passent tous les jours dans recelé bactériologique^que vous ne comprendrez pas plus que Faction des doses infinitésimales et qu'il vous est impossible de nier. La tuberculine de Koch agit à dose infinitésimale sur les tuberculeux ; et, même à forte dose, elle est sans effet sur les organismes sains. C'est généralement ce qui se passe pour les dilutions homœopathiques.

Le D Besnier, résumant les expériences faite s à Thôpital Saint-Louis sur le traitement du lupus par la lymphe de Koch, s'exprime ainsi :

4c Si l'on veut bien remarquer que la quantité infinitésimale (un dix-millième de centimètre cube) de toxine inoculée a dû passer par la circulation générale et par les viscères hématopoiétiques, qu'elle a dû subir une dilution qui atteint les limites de l'invraisemblance dans les masses relativement énormes de liquide et de solide traversées, on comprendra difficilement, à moins de dépasser les conceptions de la doctrine homœopathique ^ que ce soit par action directe que la toxine agit sur le lupus. » Et pourtant elle agit, e "pur si muove.

Vous pouvez prendre cette même lymphe de Koch, l'infecter pendant des mois à fortes doses, à des cobayes non tuberculeux; elle ne produira rien, pas même leur immunisation.

Âvez-vous compris, non, mais vous avez constaté le fait et c'est tout ce que je vous demande.

Et le sérum d'animaux immunisés contre la diphtérie ou le tétanos, quelle dose de médicaments contient-il et quel poids d'antitoxine est nécessaire pour agir ? Je lis à l'instant une expérience d'Elie Metchnikoff sur la production des anti-toxiques. Un caïman reçoit une dose de

toxine tétanique et huit jours après le sang de ce caïman s'est montré anti-toxique à la dose de 0.0005 de centimètre cube. Si Ton réfléchit qu'un animal qui a reçu une toxine rélimine chaque jour en partie, en sorte que, après quatorze jours, il n'en reste plus trace et que, huit jours après l'injection chez le caïman, cette dose infinitésimale de 0.0005 de centimètre cube exerce une action antitoxique évidente, ne sera-t-on pas convaincu de l'action des doses infinitésimales.

C'est encore une action qui ne se comprend pas, mais qui est mise hors de doute par la méthode expérimentale.

6® Du temps pendant lequel un médicament doit être administré et de la répétition des doles. — Les préceptes qui fixent la répétition des doses, leur accroissement et leur diminution, la suspension ou la continuation du médicament dans la thérapeutique curative sont encore fort incertains. L'expérience clinique, qui décide toutes ces questions en dernier ressort, est encore fort incomplète. Il en résulte que la pratique est loin d'être fixée sur ce point.

Cependant, on peut poser quelques règles générales :

Dans les maladies à marche aiguë, la dose du médicament doit être répétée souvent ; elle doit être rapprochée ou éloignée suivant que l'intensité des symptômes augmente ou diminue.

Il faut toujours accorder à un médicament un certain temps pour juger de son action et décider s'il doit être continué ou être remplacé. Ce temps varie nécessairement avec la rapidité des accidents. Ainsi, dans le choléra, quelques heures suffisent pour juger la question ; tandis que, dans les fièvres typhoïdes, il faut en général plusieurs jours. Il y a ici une question de bon sens médical, une question d'art, qui ne saurait être enseignée. La seule

DE LA THÉBÀPEUnOUE 207

règle que Ton puisse poser, c'est celle de continuer un |

médicament tant qu'il fait du bien et, si Fétat du malade

ne varie pas, de ne donner un médicament nouveau que

s'il surgit une indication nouvelle. Surtout que le jeune

médecin se tienne en garde contre un changement trop

fréquent du médicament. Nous attachons la plus grande

importance à ce dernier précepte.

Dans les maladies à marche chronique, on s'accorde généralement aujourd'hui pour donner les médicaments d'une manière interrompue. Ce précepte, pendant longtemps, n'a été appliqué qu'au quinquina et aux eaux minérales. Ainsi Torti et Sydenham se sont illustrés en fixant les intervalles qui devaient séparer les doses de quinquina dans le traitement curatif des fièvres intermittentes ; et tous les médecins d'eaux comprennent qu'après une saison d'eau les malades doivent rester quelques semaines sans prendre de médicaments.

Le professeur Fournier a donné une formule pour l'administration du mercure et de l'iodure de potassium dans la syphilis, qui repose sur le précepte de l'interruption du médicament. Ainsi, le mercure est prescrit pendant un certain nombre de jours suivi d'un repos pendant un temps déterminé ; de même l'iodure de potassium pour les accidents tertiaires.

Les médecins homœopathes ont beaucoup généralisé ces préceptes, et presque tous donnent les médicaments à doses interrompues dans le traitement des maladies chroniques. Cette pratique tend à se répandre aujourd'hui dans toutes les écoles.

Peut-on fixer dès aujourd'hui le temps pendant lequel un médicament doit être continué et celui pendant lequel il doit être suspendu? Non. Cependant voilà le précepte qui nous paraît le meilleur guide dans l'état actuel de nos connaissances.

Continuer le médicament jusqu'à ce qu'un changement se soit opéré dans Tétat du malade ; suspendre Fusage du médicament aussitôt que le changement s'est produit. Si ce changement est une aggravation et qu'il ne soit pas suivi rapidement d'une amélioration, il faut choisir un autre médicament. Si le changement produit par le médicament est une amélioration, que cette amélioration ait été ou non précédée d'aggravation, il ne faut plus donner aucun médicament tant que cette amélioration fait des progrès.

Pourquoi ? Parce que, comme nous l'avons établi, un médicament ne guérit pas une maladie directement par sa propre vertu ; il se borne à faire naître dans l'organisme une disposition, un mouvement qui va à la guérison. Quand le mouvement existe, qu'il est incontestable, le médecin n'a plus le droit d'intervenir activement, parce que son intervention ne pourrait faire qu'une chose : troubler le mouvement de la nature vers la guérison.

7® De r association et de Faltemance des médicaments. — L'ancienne thérapeutique associait toujours les médicaments en nombre considérable. Dans ses formules, très compliquées, se trouvait habituellement le médicament principaly un certain nombre de médicaments dits adjuvantsy et de médicaments correctifs. La fantaisie, le désir du mystère et de la singularité aidant, on en est venu à formuler des électuaîres ou des potions qui renfermaient vingt, trente, cinquante médicaments et plus. La thériaque est restée un modèle du genre.

Or, il n'y a point de médicaments réellement adjuvants, et la propriété de correctifs prêtée à d'autres médicaments, n'est qu'une hypothèse. Aussi, aujourd'hui, le précepte formulé par Hahnemann de ne prescrire qu'un seul médicament à la fois tend-il à se généraliser de plus en plus.

Devons-nous conserver dans toute sa rigueur le principe de Tunité du médicament? Au nom de la clinique nous répondrons : non.

Même dans l'école de Hahnemann on n'est pas resté fidèle au précepte de Tunité du médicament, ^alternance de deux ou d'un plus grand nombre de médicaments est acceptée parla plupart des praticiens. Nous citerons Tipéca et la bryone alternés toutes les deux heures dans le traitement de la broncho-pneumonie ; la bryone le jour et le phosphore la nuit dans le traitement de la pneumonie ; le drosera le jour et la belladone la nuit dans la coqueluche ; la noix vomique avant et le graphite après le repas, etc.

Mais si la plupart des médecins acceptent, trop facilement suivant nous, l'alternance des médicaments dans le traitement des maladies, très peu ont accepté la pratique de mélanger dans la même potion plusieurs médicaments. Les tentatives diverses qui ont été faites dans ce sens et qui avaient pour but de mélanger dans la même potion jusqu'à vingt médicaments sont généralement restées infructueuses.

Quelques médecins ont à se louer de la réunion de deux ou trois médicaments dans une potion : l'aconit et la belladone par exemple.

§ IV. — Des indications

Lindication^ dit Galien, est la nécessité évidente d'une action déterminée. Ceci est une loi, le médecin et le chirurgien ne doivent donc jamais intervenir sans que cette intervention soit justifiée par une nécessité évidente ; ajoutons que cette nécessité évidente doit encore présenter une autre condition, celle d'une action déterminée.

C'est, en quatre mots, le code complet qui guide le médecin et met sa responsabilité à l'abri. En dehors de cette

règle aussi claire que rigoureuse, toute intervention est illégitime, et nul n'a le droit de se laisser guider par l'inspiration, la mode ou le caprice quand il s'agit de la vie d'un de ses semblables ; comme nul n'a le droit de s'abstenir, si toutefois il est compétent, quand existe la nécessité évidente d'une action déterminée. Un corps étranger vient de pénétrer dans le larynx, il y a nécessité évidente d'agir, car Tabstention laissera la mort se produire par asphyxie; non seulement il y a nécessité d'agir, mais l'action demandée au médecin est déterminée, il doit ouvrir la trachée pour extraire le corps étranger et remédier à l'asphyxie. Telle est la loi d'indication positive. Mais, nous devons l'avouer, malheureusement, cette loi n'est pas toujours applicable.

Deux conditions sont nécessaires pour l'application de la loi d'indication positive : la connaissance certaine de l'état pathologique à traiter, le diagnostic, et la connaissance également positive de la médication à employer. Quand nous ignorons un de ces deux termes, l'action thérapeutique cesse d'être réglée par une méthode positive et la seule ressource qui reste au médecin comme au chirurgien est Vampirisme ou Vexpectation. Quelques exemples sont nécessaires pour préciser le devoir du thérapeute dans ces cas difficiles.

Les affections chirurgicales, comme les maladies, peuvent, dans certains cas particuliers, résister aux investigations les plus minutieuses et laisser le diagnostic incertain.

Dans cette première difficulté, impossibilité du diagnostic, si la vie n'est pas menacée, l'expectation est k règle; l'expectation, au moins comme traitement curatif, car l'application des palliatifs destinés à soulager le malade est de règle dans ces cas difficiles.

Mais, si la vie est menacée à couKe échéance, dans le

cours d'une de ces affections qui échappent au diagnostic, Texpectation n'est plus possible; c'est alors que V empirisme intervient et permet au médecin de tenter avec une extrême prudence l'emploi de moyens curatifs que son expérience personnelle ou celle de la tradition lui a appris avoir été employés avec succès dans des cas analogues.

Dans les cas où le diagnostic est positif, mais où la médication fait défaut, les mêmes règles que nous venons de poser sont applicables. Et c'est surtout dans ce cas que Vempirisme fournit des renseignements précieux sur les médicaments ou sur les médications que l'expérience clinique a démontré être applicables au traitement des maladies dont le diagnostic est certain.

Mais dans tous les cas où un diagnostic précis vous fournit la connaissance positive de Taffection chirurgicale ou de l'espèce morbide, et non seulement de l'espèce morbide mais de ses formes, de ses variétés et de la période où elle est arrivée, quand en même temps nous connaissons l'opération qui convient à l'affection chirurgicale, et le médicament désigné par la matière médicale expérimentale, nous appliquons la première d'après la loi des contraire, le second d'après la loi des semblables.

En terminant ce chapitre, je veux insister particulièrement sur l'importance considérable de Vexpérience clinique pour fixer le choix du médecin sur tel médicament plutôt que sur tel autre, sur les doses et sur les différents modes d'administration.

Individitalisation. — Nous l'avons dit à propos de la nosographie, ce ne sont pas des maladies qui sont l'objet de nos observations, mais des malades. De même, en thérapeutique appliquée, ce ne sont pas des maladies que nous avons à traiter, mais des malades : d'où le précepte, une fois la maladie reconnue, de rechercher avec le plus grand

soin les souffrances, les symptômes propres au cas particulier, symptômes propres qui permettent de dire qu'il n'y a pas deux pneumonies, deux fièvres typhoïdes, deux varioles qui soient absolument semblables. Les symptômes propres doivent entrer pour une grande part dans le choix du médicament, d'après la loi de similitude. C'est ce qu'on est convenu d'appeler V individualisation , en thérapeutique.

Des contre-indications.— Nous avons défini l'indication : la nécessité évidente d'une action déterminée ; la contreindication est une nécessité non moins évidente de s'abstenir de remplir cette indication. Cette nécessité de s*abstenir se tire de la connaissance de la marche des maladies et des changements qui leur sont habituels ; elle se tire encore de l'état particulier du sujet et des conditions hygiéniques dans lesquelles il se trouve. Ainsi pas d*application répercussive dans la goutte, le rhumatisme, Férysipèle, ]adartre,etc., parce que dans ces maladies on observe souvent des changements fâcheux appelés métastases^ c'est-à-dire la disparition de Taffection externe remplacée par une affection interne plus grave. Pas de sinapismes ou de vésicants sur les jambes œdématiées d*un malade atteint d'affection du cœur, parce que les applications externes pourraient développer une gangrène. Pas de diète prolongée chez un diabétique à cause de la diminution considérable des forces. Pas de médicaments ayant une action énergique sur la matrice chez une femme enceinte, parce qu'ils pourraient déterminer Tavortement. Pas d'ablation du cancer, quand l'état cachectique du malade annonce la multiplication des tumeurs et la reproduction fatale de celle qu'il s'agit d'enlever.

Les contre-indications tirées des conditions extérieures aux malades sont surtout celles de l'hygiène ou du génie

DB LA THÉRArEUTIQUE 213

épidémique régnant. Ainsi pas d'opération dans de mauvaises conditions hygiéniques ou pendant une épidémie de diathèse purulente ou d'érysipèle ; pas de purgatif pendant ^ le choléra, etc., etc.

§ V. — Des médications

Nous conservons ce terme de médication pour désigner des groupes naturels constitués par l'association de certaines catégories d'agents thérapeutiques et par les lois qui président à leur administration.

De ces médications, les unes sont positives, c'est-à-dire qu'elles s'appuient sur une connaissance expérimentale de l'agent thérapeutique et sur une loi positive d*indications ; les autres sont purement hypothétiques^ parce qu'elles ne reposent point sur une connaissance réelle du médicament ou bien qu'elles ont pour règles d'application des indications imaginaires. Enfin, un certain nombre sont encore empiriques^ c'est-à-dire qu'elles sont justifiées par une expérience clinique incontestable, bien que nous ignorions encore l'action de l'agent thérapeutique sur l'homme sain et que nous n'ayons d'autres lois d'indication pour employer ces agents thérapeutiques que l'expérience de leurs bons effets dans des cas pathologiques analogues.

Les médications empiriques sont destinées à disparaître par les progrès de la matière médicale. Quant aux médications hypothétiques nous les mentionnerons et nous les définirons pour faciliter la lecture et l'intelligence des auteurs.

Les médications se divisent naturellement comme les agents thérapeutiques eux-mêmes. Les médications pharmaceutiques, c'est-à-dire celles qui emploient des médicaments, sont les plus nombreuses ; puis viennent ensuite les médications non pharmaceutiques : sérumthérapie, opo-

thérapie y médications thermales^ électriques^ hydrothérapiqueSy chirurgicales f hygiéniques et physiologiques.

I. — Des médications pharmaceutiques. — Les médications pharmaceutiques ont été divisées en un grand nombre de classes. Nous conserverons, conformément à la tradition, une médication altérante y une médication évacuante ^ et une médication révulsive ou dérivative.

Â. Médication altérante. — G*est celle qui agit sans produire ni évacuation, niactioq extérieure violente. Le médicament porté dans l'organisme sollicite celui-ci, sans secousse apparente, à un mouvement, Tincline à une action.

Dans la thérapeutique homéopathique ^ les médicaments sont toujours administrés à doses altérantes.

C'est habituellement la dose ou le mode d'administration qui développe l'action altérante d'un médicament. Âinsi^ l'émétique administré à la dose d'un décigramme dans un verre d'eau, pris en une ou deux fois, est un évacuant puissant ; il devient altérant dans la potion stibiée, administrée de deux heures en deux heures contre la pneumonie. Le calomel à la dose d'un gramme en une fois est évacuant, à la dose d'un centigramme il est altérant.

Certains médicaments, le fer, l'iode, l'arsenic, le quinquina, et bien d'autres^ ne sont jamais administrés qu'à dose altérante.

La loi des indications dans la médication altérante est toujours la loi de similitude ou l'empirisme pour les médicaments dont Faction positive n'est pas encore suffisamment connue.

Dans la médecine moderne, la médication altérante constitue presque toute la thérapeutique.

B. La médication évacuante est celle qui agit en provo-

quant des évacuations. Les purgatifs, les vomitifs, les diu-. rétiques, les sudorifiques, sont les quatre ordres de médicaments évacuants ; la saignée, les sangsues et les ventouses rentrent aussi dans la médication évacuante.

G. La médication révulsive est celle qui a pour but de déplacer une affection : par exemplei d'attirer à la peau une affection des muqueuses ; de rappeler la goutte dans les jointures quand elle occupe un viscère. Il s'agit donc de localiser une maladie qui occupe un organe important à la vie sur un autre moins important. Cette médication purement empirique dans ses procédés est très précieuse dans certains cas malheureusement trop restreints. L'hydrothérapie est souvent une médication révulsive.

D. La médication dérivative n'est qu'une variété de la médication révulsive ; elle s*applique plus spécialement à l'établissement des fluxions sanguines sur les extrémités pour débarrasser la tète et la poitrine.

Nous examinerons maintenant les médications hypothétiques^ il est nécessaire d'en donner une idée exacte aux élèves afin qu'ils puissent comprendre les auteurs.

E. La médication tonique a la prétention d'augmenter les forces vitales. Le quinquina, le fer, l'eau froide, les alcools, le café, le régime sont les principaux agents de cette médication.

Il faut séparer avec soin, dans l'étude de la médication tonique, l'action des agents purement hygiéniques et alimentaires, des actions médicamenteuses proprement dites, ir faut distinguer aussi l'action sur l'homme sain et sur l'homme malade. Il est très certain, par exemple, qu'une bonne alimentation, l'usage du café et de l'alcool, l'habitude de l'eau froide, augmente^ chez l'homme sain, les forces animales et les forces vitales. Mais le fer et le quinquina,

loin d'avoir le même effet, rendent l'homme sain malade, lorsqu'ils sont continués un temps suffisant. Pour s'en convaincre, il suffit de visiter les populations étiolées qui 6'abreuvent d'eaux ferrugineuses naturelles.

Les différents agents de la médication tonique ne procurent l'augmentation des forces du malade qu'à la condition de détruire ou d'amoindrir la maladie; ils ne sont toniques que parce qu'ils sont curatifs. Si, au contraire, ils aggravent la maladie, ils diminuent, par cela même, les forces du malade. Ces effets sont surtout évidents pour le fer et le quinquina qui a;^at6/men/ très certainement quand ils aggravent l'état maladif, comme j'ai eu si souvent Toccasion de l'observer, quand ils sont administrés sans autres indications que celles de la médication tonique, dans la phthisie et dans la fièvre typhoïde par exemple ; la vraie médication tonique est celle qui guérit ou qui améliore l'état des malades. Ainsi, la digitale, l'aconit, la saignée elle-même sont de vrais toniques, quand ils sont prescrits judicieusement, et ils relèvent incontestablement les forces vitales et animales, parce qu'ils diminuent ou font dispa* raitre la maladie, cause première de la faiblesse. Il n'y a donc pas lieu de conserver la médication tonique dans le sens qu'on lui attribue en thérapeutique.

F. Médications antiphlogistique^ antispasmodique^ antiputride, dépurative. — Ces médications se définissent d'elles-mêmes.

La première a la prétention de guérir les inflammations, la deuxième les affections nerveuses et convulsives, la troisième de lutter avec avantage contre tous les poisons morbides et de tuer infailliblement les microzoaires et les microphytes que Ion suppose être la cause des maladies septiques ; la dernière, enfin, de détruire et d'évacuer les humeurs altérées.^

Ce simple énoncé fait comprendre immédiatement que ces médications sont purement hypothétiques, puisqu'elles reposent, d'une part, sur les vertus supposées de certains agents et, de l'autre^ sur la connaissance plus hypothétique encore de la nature des maladies qu'il s*agit de combattre par ces méthodes. Aussi les agents de ces médications constituent l'arsenal le plus dissemblable, le plus contradictoire qui puisse s'imaginer; ainsi, les antiphlogistiques

comprennent les évacuations sanguines, l'eau chaude, l'eau froide, lalcool, l'émétique, la digitale, le vératrum, l'aconit, etc., etc. La médication antispasmodique peut revendiquer la plupart des agents thérapeutiques connus, et il serait trop long de les énumérer. Quant à la médication antiputride y son arsenal est plus simple et moins contradictoire : l'acide phénique, le camphre, le chlore, sont ses agents principaux; mais, par contre, ses notions sur la nature des maladies sont tellement hypothétiques et fausses qu'il est impossible d'accepter cette médication dans les cadres de la thérapeutique expérimentale. Disons que la médication dépurative n'est plus qu'un souvenir ; c'est une expression bonne tout au plus pour satisfaire les préjugés du public, et, à ce titre, elle devrait être complètement rayée du langage des médecins qui ont quelque respect pour leur art.

G. Médication spécifique. — Elle repose sur cette théorie qu'à chaque espèce morbide correspond un médicament déterminé : le quinquina à la fièvre intermittente, le fer à la chlorose, le mercure à la syphilis. Or, le principe sur lequel repose la médication spécifique est faux. Il n'y a pas d'espèce morbide qui soit toujours guérie par un seul médicament. Ainsi, et pour ne pas changer les exemples qui sont toujours cités à l'appui de cette médication, toutes les fièvres intermittentes ne guérissent pas par le quinquina ;

et, par contre, Târsenic, Tipéca et la noix vomique guérîaseiit un grand nombre de fièvres intermittentes. De même pour le mercure et la syphilis, le fer et la chlorose. Le fer et le mercure ne guérissent pas tous les cas, et bien d'autres médicaments : Tarsenic, Tiode, Tacide nitrique, l'or, etc., etc., peuvent les remplacer avantageusement.

Il n'y a donc pas de véritables spécifiques, et la médication spécifique doit être supprimée.

H. Médication substitutive. — C'est une expression mise en circulation par Bretonneau et par Trousseau, destinée à remplacer celle de médication homœopathique.

C'est donc un double emploi, puisque dans les deux cas il s'agit d'appliquer les médicaments d*aprës la loi de similitude. Bretonneau n'a jamais su résister à la tentation d'un plagiat, et il a tenté, vis-à-vis de Samuel Hahnemann, ce qui lui avait si bien réussi vis-à-vis de Samuel Bar. Seulement, la réforme homœopathique étant beaucoup plus difficile à escamoter que l'histoire de la diphthérie, le tour n'a pas réussi. L'expression « médication substitutive » restera donc comme le témoignage de l'effort de Bretonneau et de Trousseau pour s'approprier la thérapeutique hahnemannienne.

II. — Médications non pharmaceutiques. — Ces médications non pharmaceutiques se sont enrichies depuis les travaux de bactériologie, de nombreuses et importantes connaissances. De ce chef, nous aurons à étudier la sérumthérapie dans ses applications au traitement des maladies et aux vaccinations ; l'opothérapie, les injections de sérum artificiel, et ce qu'on doit entendre par asepsie. Ensuite nous exposerons les anciennes médications non pharmaceutiques, les médications thermales, etc.

A. Sérumthérapie.— - Dans ce paragraphe, nous traiterons non seulement de l'emploi des microbes et des sérums d'animaux immunisés dans la thérapeutique curative ; mais encore des vaccinations et des immunisations qui appartiennent à la thérapeutique prophylactique et qui se rattachent si étroitement à la sérumtliérapie que la clarté du sujet perdrait beaucoup à Texposition séparée de ces deux modes thérapeutiques.

La sérumthérapie est l'application à la thérapeutique non seulement du sérum provenant d'un animal vacciné ou immunisé par une première atteinte de la maladie, mais encore des microbes et de leur toxine atténués.

D'après cette définition même, les agents de la sérumthérapie sont tantôt des microbes ou des toxines, tantôt des sérums d'animaux immunisés. Gomme ces deux substances jouissent habituellement de propriétés vaccinantes et curativesj la nécessité d'une étude commune s'impose.

1** Microbes et toxines. Modes (T atténuation. — Huit modes d'atténuation des microbes et de leurs toxines sont utilisés en bactériologie. La lumière, même séparée de la chaleur; l'oxygène sous pression; Télectricité avec des courants de haute fréquence ; la chaleur variant suivant les microbes de 70 à 120'; le vieillissement utilisé surtout pour les moelles rabiques ; le mélange de certaines substances antiseptiques, l'iode en particulier et les sels d'or, aux cultures pures et aux toxines; la méthode des inoculations successives à doses d'abord minimes, puis croissantes; enfin, le lieu d'inoculation qui possède une grande influence sur l'atténuation des toxines. Ainsi les cultures pures de péripneumonie bovine et du tétanos pratiquées sur la queue d'un animal ne déterminent pas habituellement la maladie et confèrent l'immunité ; l'injection intraveineuse du microbe pathogène de la gangrène gazeuse et

du charbon symptomatique, comparée à leur inoculation sous la peau présente cette différence remarquable que rinjection veineuse produit l'immunisation de l'animal pendant que l'inoculation sous-cutanée détermine la maladie.

Les cultures pures de microbes pathogènes et de leurs toxines sont bien plutôt des substances immunisantes que des substances curatives. La vaccination par ces substances est soumise à des règles constantes. C'est le quatrième jour seulement que l'immunité commence à être constatée et c'est seulement le quatorzième jour, quand toute la substance immunisante a été éliminée par les urines, que l'immunisation est complète. Avant le quatrième jour, non seulement il n'y a point d'action immunisante, mais si on inocule à l'animal en travail de vaccination le microbe pathogène qui a fourni le vaccin, l'effet des deux toxines se surajoute et Tanimal périt plus rapidement que celui qui n'a pas reçu un commencement de vaccination.

Si l'immunité conférée par le microbe pathogène et ses toxines demande quatorze jours pour être complète, elle a une durée très longue, quelquefois définitive, 'comme on peut le voir dans l'histoire du vaccin jennérien.

2^ Sérums immunisants et thérapeutiques, — Le sérum d'animaux immunisés par la vaccination que nous venons de décrire ou par une première atteinte de la maladie jouit de propriétés vaccinantes et thérapeutiques. L'action vaccinante du sérum est immédiate et la durée de l'immunisation est très courte, quelques mois et dans certains cas, quelques jours seulement. Aussi est-ce surtout au point de vue de la thérapeutique que le sérum acquiert toute son importance. Nous y reviendrons plus loin.

3® Immunisation et traitement par un microbe diffé-

rent. — Jusqu'à présent, c'est le même microbe que nous avons vu produire tantôt la maladie, tantôt la substance immunisante contre cette maladie et enfin la substance curative de la même maladie. Mais des travaux récents ont montré qu'il fallait élargir la question et que, par exemple, le microbe de Térysipèle pouvait immuniser le lapin contre le charbon (Emmerich), que le microbe pyocyanique immusait contre le streptocoque (Charrin) ; et d'ailleurs, le vaccin qui immunise contre la variole est une maladie distincte de la variole. Est-ce que le bacille pyocyanique n'a pas guéri la fièvre typhoïde et la pneumonie (Charrin)?

Ces faits, déjà assez nombreux, démontrent que non seulement les semblables, mais encore les analogues peuvent servir à guérir et à prévenir les maladies.

4* Théorie. — Nous croyons qu'il est impossible d'arriver jamais à pénétrer la nature intime de l'acte qui constitue soit l'immunisation, soit la guérison. Ces connaissances sont en dehors de la méthode expérimentale ; nous ne nous y arrêterons donc pas. Nous nous bornerons à rechercher dans quelles conditions se produisent et l'immunité et la guérison et quelles sont les lois qui régissent la sérumthérapie.

Mais commençons par nous débarrasser des explications fausses.

La première hypothèse qui a été donnée pour expliquer l'immunité est celle de l'introduction dans l'organisme des produits microbiens. C'est le système des substances empêchantes^ c'est-à-dire substances s'opposant à la vie du microbe pathogène, annulant par conséquent toute action de ce microbe sur l'organisme. Or, cette hypothèse a contre elle un argument sans réplique, c'est que la prétendue substance empêchante, la substance vaccinante, est éliminée chaque jour, que le quatorzième jour il n'en reste

plus trace et que c'est seulement à ce moment que Fimmunité est complète.

La seconde hypothèse est celle de Tépuisement, de la destruction dans Toi^anisme d'une substance nécessaire à la vie du microbe, d'où l'impossibilité pour le microbe de vivre en son absence et par conséquent l'explication de l'immunité. On a objecté à cette hypothèse, d'abord que personne n'avait jamais démontré l'existence dans l'organisme d'une substance nécessaire à la vie du microbe pathogène, qu'enfin si cette substance existait et qu'elle eût été détruite par la vaccination, la respiration et la circulation l'auraient promptement rétablie.

Il faut donc laisser de côté toutes ces hypothèses et s'en tenir aux faits d'observation. Ces faits vont nous démontrer que l'immunité acquise et la guérison sont des phénomènes de même ordre que l'immunité naturelle et que les uns comme les autres sont constitués et gouvernés par la cellule organique.

Nous établirons que le sérum curatif et immunisant est un produit de la cellule vivante en nous basant sur l'évolution même qui préside à la formation de ce sérum et enfin sur sa reproduction par rorganisme,quand le sang de l'animal en expérience a été entièrement renouvelé par les saignées successives.

Si nous prenons pour exemple la préparation d'un sérum préventif du tétanos, à l'aide de la poule^ animal qui a le double privilège de résister aux inoculations de culture pure et de toxine de tétanos, grâce à son immunité naturelle, et qui cependant a la faculté de produire un sérum doué de la propriété d'immuniser les autres animaux contre le tétanos, nous observerons l'évolution d'un travail fort remarquable.

Pendant les premiers jours, le sang des poules auxquelles on a injecté la toxine du tétanos est tétanigène, c'est-à-dire

qu'il a la faculté de développer le tétanos par inoculation aux animaux ; mais il perd cette propriété de jour en jour et au bout d'une semaine il entre dans une période neutre pendant laquelle il n'est ni toxique, ni antitoxique ; et c'est seulement un peu plus tard que le sang de la poule, ou plutôt son sérum, acquiert la propriété de vacciner contre le tétanos.

Les jeunes caïmans, doués eux aussi de l'immunité naturelle contre le tétanos, présentent la même évolution que nous avons signalée chez la poule ; seulement, il faut cinquante-huit jours pour que leur sang acquière la propriété immunisante.

Chez les vieux caïmans, au contraire, la propriété immunisante du sang apparaît au bout de vingt-quatre heures.

Les animaux à sang froid comme la tortue, jouissant de l'immunité naturelle, ont la faculté de garder dans leur sang la toxine tétanique pendant des mois sans que jamais leur sérum acquière la propriété immunisante.

Il résulte de ces faits :

1* Que le sérum immunisant ne se produit qu'après un certain nombre de jours ;

2** Que ce nombre de jours est variable avec l'âge et avec l'espèce animale ;

3** Qu'enfin certains organismes sont impuissants à former le sérum immunisant.

11 semble donc résulter de ces expériences que le sérum vaccin est bien le produit d'un travail organique et que ce travail varie avec les espèces animales (1).

(1) L'histoire des injections de toxine tétanique à la poule nous offre un exemple frappant de ce qu'on a appelé le microbisme latent. Ainsi une poule dont le sang contient une quantité considérable de toxine tétanique reste bien portante, mais cette santé s'altère, le tétanos apparaît si, renouvelant une expérience célèbre de Pasteur, on refroidit l'animal en immergeant ses pattes dans Teau froide. Le bacille, latent jusqu'alors, reprend ses propriétés pathogènes sous l'influence d'une cause occasionnelle.

Un travail du laboratoire de Copenhague, publié dans les Annales de Pasteur (novembre 1898), confirmant les travaux d^autres bactériologistes, entre autres ceux de MM. Roux et Vaillard, établit que la substance vaccinante ou curative se reproduit même quand le volume total du sang de l'animal a été enlevé par des saignées successives. Ces faits, suffisamment nombreux aujourd'hui pour que leur signification ne puisse être contestée, établissent que c'est bien la cellule organique qui produit le sérum immunisant, puisque ce sérum continue d'exister malgré les saignées successives et qu'au bout de quelques jours son pouvoir est le même qu'avant les saignées.

Les expériences ont été conduites de la manière suivante. Toutes les douze ou quinze heures une saignée est pratiquée ; cette saignée est répétée jusqu'à ce qu on ait retirée une quantité de sang égale à celle que possède l'animal. Et pour le mettre en état de supporter une aussi grosse perte de sang, l'expérimentateur efi'ectue après chaque saignée la transfusion d'une quantité égale de sang chauffé et défibriné emprunté à un animal sain.

Il nous reste maintenant à étudier comment les sérums immunisants et curatifs agissent sur l'organisme. Leur action est-elle chimique et antidotaire ou bien physiologique? Aujourd'hui cette question n'en est plus une, l'explication chimique des propriétés immunisantes et curatives des sérums est abandonnée depuis longtemps. Les expériences d'inoculation sur la poule et les caïmans que nous avons rapportées plus haut, l'action vaccinante des cultures microbiennes atteignant son apogée seulement le quatorzième jour après l'inoculation, l'action exercée par l'abrine, les venins et des toxines différentes de celles qui ont produit la maladie ne permettent point d'attribuer à une substance chimique depuis longtemps

éliminée de Torganisme, ou même qui n'a jamais existé, une action quelconque.

Les sérums et les vaccins sont donc des agents physiologiques et à Taide de la vie cellulaire ils produisent deux forces qui ont servi à expliquer leur action : Vétai bactéricide des humeurs et la phagocytose.

L'état bactéricide est caractérisé par la propriété qu*acquièrenty sous l'influence d'un vaccin ou d'un sérum curatif, les humeurs et les tissus d'un organisme vivant de détruire les microbes et leurs toxines.

La théorie de la phagocytose, émise et principalement défendue par Metchnikoff, explique les actions vaccinantes et curatives des sérums par l'accroissement considérable des phagocytes et de leurs fonctions.

Ce n'est pas le lieu de nous étendre ici sur les théories émises à propos de la phagocytose. Disons seulement que les phagocytes sont des leucocytes qui jouissent de la propriété d'être attirés par les microbes pathogènes et de les détruire. Quand les microbes sont très nombreux et que leurs toxines ont des propriétés vaso-constrictives , le rôle des phagocytes devient impuissant et la maladie suit son évolution. L'action des sérums vaccinants et curatifs serait précisément d'augmenter l'énergie de la phagocytose et d'arriver, par ce moyen, à empêcher la maladie et à la guérir, quand elle s'est développée.

Il nous reste maintenant un dernier problème à résoudre ; les propriétés des sérums immunisants et curatifs constituent-elles une antitoxine chimique? ou sont-elles dues simplement à une atténuation ? ou sont-elles un produit nouveau de la cellule vivante incitée par la toxine?

L'opinion la plus générale est celle qui admet que les propriétés curatives et vaccinantes des sérums tiennent à la présence d'une antitoxine. Cette opinion est tellement

296 PATHOLOGIB GÉNÉRALE

générale qu'elle est passée dans le langage scientifique et qu'on dit couramment, l'antitoxine du tétanos, de la diphtérie, de la tuberculose, etc. C'est par suite des préjugés qui remontent à notre première éducation médicale que Ton a décoré de l'épithète anti tous les sérums vaccinants ou thérapeutiques. Le vice du langage et l'erreur de l'intelligence sont étroitement liés l'un à l'autre ; il ne faut donc pas s'étonner que la plupart des médecins aient adopté sans un examen approfondi cette opinion, que la propriété des sérums thérapeutiques tenait à la présence d'une substance antidotaire destinée à neutraliser le poison morbide. Deux sortes d'arguments ont été produits pour démontrer l'existence de Tantitoxine chimique. Au Congrès de Budapesth, Roux a affirmé que les antitoxines sont d'autant plus abondantes dans le sang des animaux que ceux-ci ont reçu plus de toxines. Il a ajouté que quand on cesse d'injecter la toxine aux animaux, l'antitoxine diminue peu à peu dans le sang, que si on saigne fréquemment les animaux immunisés sans leur injecter de nouvelle toxine, la provision d'antitoxine s'épuisera rapidement. D^où il semblerait légitime de conclure que l'antitoxine dérive ]de la toxine par une transformation qui se produit dans le corps.

Mais les choses ne se passent pas avec cette simplicité : d'abord les expériences de Roux et Vaillard déjà citées prouvent que l'antitoxine est reproduite par l'organisme, même après le renouvellement de la masse entière du sang par la saignée et la transfusion.

Une autre expérience également faite avec M. Vaillard renverse cette opinion de la proportionnalité entre la toxine injectée et l'antitoxine produite. Avec la même dose de toxine donnée aux animaux, on peut obtenir un sérum plus ou moins actif suivant la manière dont on l'administre. Si, par exemple, on injecte à deux animaux le même

¥oluiDë de toxine, chez Fun en 33 petites injections et chez Fautre en 9 grandes, le sérum du premier acquiert un pouvoir préventif de 100 milliards, tandis que le second à un pouvoir préventif de 500.000.

Ces phénomènes n'ont rien de commun avec les actions purement chimiques.

Mais Pargument le plus puissant invoqué par le médecin qui explique le pouvoir antitoxique des sérums par des propriétés chimiques, repose sur des phénomènes observés in vitro. Si on mélange dans une proportion admise une dose de toxine et une partie de sérum antitoxique, on arrive à produire un mélange tout à fait inoffensif, en sorte que le poison paraît neutralisé comme dans une réaction chimique où une quantité donnée d'un corps sature une quantité donnée d'un autre. Si le phénomène était constant, l'argument serait irréfutable ; il faudrait admettre que les antitoxines sont des agents chimiques. Mais les phénomènes sont loin d'être constants et le même mélange, qui est indifférent pour un certain nombre de cobayes, par exemple, devient toxique pour d'autres. De plus, le mélange de toxines et d'antitoxines, indifférent pour des cobayes neufs, tuera des cobayes de même poids ayant les apparences de la santé, mais ayant servi quelque temps auparavant à d'autres inoculations. Il n'y a pas là, dit M. Roux, la netteté d'une réaction chimique.

L'histoire des vçnins et des sérums antivenimeux nous montre le cas où l'on peut séparer, dans un mélange, le sérum antivenimeux et le venin. Ce mélange qui est inoffensif quand il est en proportions convenables, reprend toute sa toxicité si on le chauffe à 70*». A cette température, l'antitoxine est altérée et le venin ne Test pas, preuve que dans ce mélange il n'y avait pas combinaison chimique, mais simplement accolement des deux substances. Cette séparation n'est pas possible pour les mélanges des autres

toxines et antitoxines, parce qu'ils se comportent de la même manière vis-à-vis des réactifs chimiques. (Congrès de Budapest, Communication de M. Roux.)

De ces faits et de leur examen critique, il nous semble résulter que la propriété des sérums médicamenteux ne peut être attribuée à un antidote chimique; que, par conséquent, il n'y a point d'antitoxine.

L'action curative et vaccinante des sérums est-elle due à une atténuation de la toxine elle-même ?

Il n'y a nul doute dans les cas où nous nous servons pour vacciner ou pour guérir des cultures pures ou des toxines produites par les microbes. Ce sont bien des toxines atténuées, et atténuées par des procédés énumérés plus haut. Mais les faits sont tout autres quand il s'agit du sérum d'animaux immunisés par les microbes ou les toxines atténuées. Ce sérum est élaboré par la cellule vivante; c'est pour ainsi dire un produit nouveau dont les propriétés, du reste, diffèrent considérablement de celles des toxines.

Ce sérum vaccine, il est vrai, comme les produits microbiens ; mais son action immunisante n a pas besoin d'être préparée par l'organisme comme celle des vaccins microbiens; elle est instantanée. Par contre, la durée de cette vaccination, au lieu de se prolonger des années, ne dure que quelques mois, et même, pour certains d'entre eux, seulement quelques jours.

Enfin ces sérums semblent posséder une action thérapeutique beaucoup plus puissante que les produits microbiens comme le témoignent entre autres le traitement de la diphtérie et de la fièvre jaune.

Mais si les sérums d'animaux immunisés ne sont pas de simples atténuations des toxines, ils conservent néanmoins une grande analogie avec ces toxines. Employés à une

époque trop avancée de la maladie, leur action s'ajoute à celle de la toxine et précipite la mort. Ces sérums n'ont donc pas une action contraire à la maladie, mais une action semblable, comme le démontrent les expériences d'Arloing.

Arloing, de Lyon, a communiqué, au Congrès de Montpellier, une étude comparative sur les effets physiologiques de la toxine diphtéritique et du sérum qui la guérit. Nous avons vu, il y a un instant, que la chimie était impuissante à différencier ce qu'on a appelé les toxines et Tantitoxine. Les études physiologiques sur ces deux substances vont nous donner un résultat positif et démontrer qu'au lieu d'être opposées l'une à l'autre, elles sont semblables.

Arloing a limité ses recherches à l'élude sur l'accélération de la circulation et de la respiration et sur la presr sion artérielle produite chez les animaux par ces deux substances. Il résulte de ces expériences que la toxine et le sérum curatif de la diphtérie modifient ces fonctions dans le même sens, sauf quelques variantes. Tous deux augmentent le nombre des respirations et des pulsations et font baisser la pression artérielle, avec cette légère différence que la toxine accélère davantage le pouls et le sérum curatif, la respiration. Ce dernier présente aussi une chute plus grande de la pression artérielle. Aussi M. Arloing conclut judicieusement :

« L'action neutralisante exercée parle sérum antidiphtéritique ne tient donc [ pas à l'existence d'effets physiologiques opposés à ceux de la toxine. Bien plus, si le sérum est introduit dans l'organisme lorsque la toxine a déjà développé une partie de ses effets, l'action propre du premier s'ajoute à celle de la seconde et précipite le dénouement fatal.

« On ne peut donc pas, ajoute M. Arloing, comparer cette action à l'antagonisme vrai ou faux, tel qu'on le com-

prend en thérapeutique générale. Elle se rattacherait plutôt à l'action synergique des médicaments. »

Ainsi les toxines et les sérums qu'on leur oppose en thérapeutique sont des substances dont Taction physiolologique est analogue ; elles agissent dans le même sens, puisque dans certains cas leurs effets se surajoutent (Arloing). Quand donc elles préviennent la maladie ou la guérissent, c'est en vertu de la loi des semblables, sùnilia similibtis curantur.

Vaccination. — La vaccination ou mieux immunisation est la suppression de la prédisposition définie à contracter une maladie déterminée. Cette immunisation s'acquiert soit par une première atteinte de la maladie, soit par l'inoculation des cultures pures^ de toxines ou de sérum d'un être vivant déjà immunisé. Cette culture pure ou ces toxines appartiennent jore^^t/^ toujours au microbe pathogène de la maladie.

Nous avons dit que le vaccin ou sérum immunisant était presque toujours emprunté au microbe pathogène de la maladie contre laquelle on veut vacciner un organisme ; quoi qu'exceptionnellement on rencontre des microbes, comme le microbe pyocyanique, ou des venins qui jouissent de la propriété d'immuniser ou de guérir des maladies qui leur sont étrangères, la pneumonie, le charbon, le tétanos, etc., par exemple.

Nous avons déjà dit que les cultures pures et les toxines étaient les agents de choix pour la vaccination, que cette vaccination avait besoin de quatorze jours pour être complète, qu'elle était quelquefois définitive, mais toujours de longue durée, que la vaccination par le sérum d'animaux immunisés était prompte, mais éphémère. Ajoutons qu'il y a des vaccinations microbiennes exclusives et qui ne sont jamais curatives ; la variole, par exemple, qui ne guérit

pas par le vaccin ; les moelles rabiques qui n'ont aucune action sur la rage déclarée et le bacille du tétanos, qui, très probablement, n'a qu'une action immunisante.

D'autres vaccins microbiens jouissent en même temps d'une action thérapeutique, ceux de la fièvre jaune, par exemple.

Quelles sont les maladies qui sont susceptibles d'être vaccinées ?

Les maladies qui ne sévissent habituellement qu'une fois dans la vie, comme la fièvre typhoïde, la scarlatine, la variole, la syphilis, sont seules susceptibles d'une vaccination définitive ou au moins ayant une longue durée.

Les maladies qui sévissent plusieurs fois et à courte échéance chez le même individu, comme le choléra, la peste, la diphtérie, la pneumonie, ne sont immunisables que pour un espace de temps fort court : quelques jours pour la peste, quelques mois pour la diphtérie. Ajoutons de suite que les documents propres à fixer la durée de l'immunisation dans cette catégorie de maladies sont encore fort incomplets. Enfin, l'immunisation a été, jusqu'à ce jour, impossible contre la tuberculose.

11 semblerait, à première vue, que les maladies à microbes fussent seules susceptibles de recevoir l'immunisation et cela est vrai en général ; il convient néanmoins d'observer que la variole constitue une exception d'une grande importance.

Une dernière remarque, c'est l'excessive petitesse des doses de vaccin nécessaire pour une immunisation. Âinsi^ le professeur Bouchard a vacciné des lapins contre la maladie pyocyanique avec des cultures stérilisées, au 100% au 200*, au 500% au 1.000% au 2.000« et au lO.OOO'. Le lapin qui avait été vacciné avec une solution au 500% est mort en même temps que le témoin, mais tous les autres

ont eu une survie plus ou moins longue. Le lapin qui avait reçu la dilution au lO.OOO* a survécu huit jours, et enfin celui qui avait reçu la solution au 200* a survécu complètement. (Bouchard. Les microbes pathogènes, p. 204.)

Sérumthérapie proprement dite. — La sérumthérapie est habituellement le traitement d'une maladie à Taîde du sérum d'un animal immunisé contre cette maladie. Le traitement de la diphtérie par le sérum de chevaux, immunisés à l'aide de toxines diphtéritiques de plus en plus énergiques^ est un exemple de la sérumthérapie.

Exceptionnellement le microbe lui-même, ses toxines ou même les excrétats stérilisés du malade, des urines par exemple, ont été employés en sérumthérapie.

C'est à Richet et d'Héricourt que la thérapeutique est redevable de l'emploi des sérums.

Il n'entre pas dans le cadre de ce livre de rapporter en détail les techniques employées pour immuniser les animaux destinés à fournir le sérum à la thérapeutique. Nous indiquerons seulement les lignes générales de cette branche de la thérapeutique.

Choix de Fanimal à immuniser, — Il importe d'abord de choisir des animaux dont le sang ne soit pas toxique pour l'homme. Le cheval est l'animal de choix parce que son sérum est presque toujours innocent pour l'homme et qu'on peut le récolter en très grande quantité. Nous avons dit presque toujours^ parce que dans des circonstances encore mal connues, les injections de sérum immunisé ont été suivies d'accidents habituellement passagers et bénins, mais cependant quelquefois graves et mortels. D'où cette règle absolument pratique, de ne jamais employer chez l'homme un sérum immunisé sans nécessité.

Il faut savoir ensuite que la préparation d'un sérum

immunisé par un organisme vivant demande toujours un certain temps; que ce temps est aujourd'hui connu pour la plupart des toxines el des animaux ; que si on emploie le sérum trop tôt, on peut avoir Faction de la toxine ellemême, et que si on l'emploie trop tard, on court le risque d'avoir un sérum beaucoup trop faible.

L'énergie des sérums immunisés est variable. En général, cette énergie est en proportion avec le nombre et la quantité de la toxine inoculée.

Il faut se rappeler que les bactériologistes ont proposé plusieurs systèmes pour apprécier l'activité immunisante du sérum. Celui de Behring, généralement accepté, consiste à estimer la force d'un sérum d'après la quantité nécessaire pour immuniser 1 gramme d'animal contre 1 volume de toxine sûrement mortel. Ainsi, un sérum est à 1/1000 quand 1 gramme de sérum immunise 1 kilogramme de cobaye. Il est nécessaire de connaître ce langage, si on veut comprendre les bactériologistes, quand ils parlent de sérum dont l'énergie est exprimée par 100.000, 1 million ou 1 milliard.

Nous rappelons que l'asepsie la plus absolue est aussi nécessaire pour la production des sérums thérapeutiques que pour leur emploi.

Je dois signaler encore Faction des venins et de certaines toxines générales comme l'abrine et la ricine (empruntées au jekiriti et au ricin) qui peuvent, comme les toxines animales, servir à préparer des sérums thérapeutiques dont l'emploi, d'une grande importance pour des états morbides déterminés, est soumis à des lois analogues à celles qui régissent les toxines microbiennes.

B. Opothérapie. — L'opothérapie, plus récente encore que la sérum thérapie, est une partie de la thérapeutique qui consiste à combattre les maladies déterminées

par Tabsence ou la lésion d'une glande vasculaire^ à Taide de cette même glande empruntée à un animal sain. Ainsi, le corps thyroïde est malade ou il a été enlevé par une opération; dans les deux cas survient une maladie caractérisée principalement par des troubles trophiques et de croissance ; Tingestion d'une certaine quantité de glande thyroïde ou de son extrait, empruntée à un animal sain, fait disparaître tous les symptômes et rétablit la santé.

Cet exemple nous semble absolument propre à faire bien comprendre ce qu'on doit entendre par opothérapie.

Cette médication repose sur ce fait physiologique que les glandes complètes, comme le rein, le pancréas et le foie, possèdent, en dehors de leur fonction de sécrétion, une action plus ou moins connue sur la composition du sang; que les autres glandes, comme les surrénales, la thyroïde, la pituitaire, appelées glandes sanguines et qui n'ont point de fonction de sécrétion extérieure, jouent cependant un rôle important sur la nutrition par les produits qu'elles versent dans la circulation.

L'observation des malades et principalement l'expérimentation sur les animaux ont permis de fixer, d'une manière plus ou moins certaine, le rôle de ces glandes sur la nutrition. Nous avons vu que l'ablation du corps thyroïde déterminait le myxœdème ; l'ablation du pancréas produit chez le chien un véritable diabète ; la maladie des capsules surrénales ou leur ablation amène la mort chez les animaux en expérience avec des symptômes analogues à ceux de la maladie d'Âddison.

Nous ne faisons point ici un traité complet d'opothérapie ; nous dirons seulement que la thyroïde a guéri le i myxœdème, comme le pancréas et le foie ont guéri le diabète; que l'emploi de ces moyens n'est pas sans danger; que des cas de mort ont suivi l'emploi du corps thyroïde et des capsules surrénales.

Il existe déjà un grand nombre de modes de préparation pour appliquer ces organes à la thérapeutique. Les uns administrent la substance même de la glande crue, déguisée dans du pain ou dans des cachets. D'autres emploient des tablettes. Nous préférons la préparation suivante : Forgane pris chez Tanimal sain et haché très menu est mis vingtquatre heures en macération dans de la glycérine ; cette préparation passée au filtre Ghamberland est administrée au malade à dose variable.

Primitivement ces préparations étaient administrées par injection sous-cutanée ; nous préférons de beaucoup la voie stomacale.

L'expérience clinique, encore bien récente, a permis de reconnaître dans ces produits organiques une action thérapeutique qui n'est plus en rapport avec leurs fonctions. La glande thyroïde, principalement, présente le plus grand intérêt sur ce point ; elle produit chez l'homme sain les symptômes du goitre exophtalmique et des affections cutanées qu'elle guérit quand elle est administrée à dose suffisamment atténuée. Ainsi cette glande est devenue l'un des médicaments de la maladie de Basedow et du psoriasis. Mais cet ordre de faits rentre dans la thérapeutique ordinaire et nous n'avons pas à en parler ici.

G. Injections de sérum artificieL — Ces injections se font dans les vaisseaux, artères ou veines, et dans le tissu cellulaire. Elles ont remplacé avec un grand avantage la transfusion du sang, moyen héroïque dans les hémorrhagies graves, mais qui exigeait des instruments délicats et un manuel opératoire qui n'était pas à la portée de tous les médecins. Les injections de sérum, au contraire, même quand elles sont pratiquées dans les veines , ont une technique tellement facile qu'elles peuvent être appliquées par tous les praticiens.

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Manuel opératoire et composition du sérum. — Une seringue quelconque ou mieux l'appareil Potain ou celui de Dieulafoy, plus simplement un entonnoir, un tube de caoutchouc armé d'une aiguille peuvent servir à ces injections. L'aiguille doit pénétrer profondément dans le tissu cellulaire, ou bien dans une des veines du pli du coude si rinjection doit être intraveineuse. Une asepsie absolue de la peau et des instruments employés est de rigueur.

Le liquide le plus généralement employé contient de 7 à 10 grammes de chlorure de sodium pour 1 litre d'eau distillée. La solution doit être stérilisée par une ébullition prolongée, ou mieux à Tautoclave, et employée à la température de 38 à 89^ pour les injections intraveineuses.

Lejars 'recommande une certaine lenteur dans l'injection intravasculaire. Pour un chien de 8 kilogrammes, on ne doit laisser passer que 5 grammes d'eau salée par minute, soit 300 grammes par heure. La quantité totale de liquide injecté avec ces précautions peut atteindre les deux tiers du poids du corps. La diurèse qui s'établit permet à cette quantité énorme de liquide de s'écouler, et l'animal représente alors, suivant l'expression de Dastre, un vase percé , Ajoutons que chez les malades on n'a jamais injecté de semblables quantités d'eau, c'est-à-dire 43 litres pour un homme pesant 65 kilos.

Effets physiologiques. — Les renseignements sur ce point si important sont extrêmement pauvres, parce qu'ici, comme dans le reste de la thérapeutique, les médecins confondent les effets produits chez l'homme sain et chez l'homme malade. Il résulte des travaux de Delbet (Société de biologie, 1896, p. 589), que l'injection intraveineuse de quantités même considérables d'eau salée, n'élève pas la pression artérielle, quand celle-ci est normale (p. 589). Si, au contraire, on a diminué la pression

artérielle par la saignée, on ramène promptement cette pression à Tétat normal par Finjection intraveineuse de sérum artificiel.

Les injections de sérum semblent diminuer le nombre des globules rouges, mais cette apparence est due à la simple dilution du sang. Les globules sont plus ou moins déformés et quelques-uns présentent des dimensions très considérablement exagérées.

Gharrin prétend que de petites injections répétées chaque jour élèvent la quantité d'urée, la pression artérielle et la température {loc. cit.^ p. 806).

MM. Bosc et Vedel, de Montpellier, ont fait sur le chien des injections avec la [solution salée à 7 p. 1.000 et ils ont observé les effets suivants : la respiration se ralentit, la circulation s'accélère, le pouls atteint 160 et 200 pulsations par minute. Après un frisson qui survient à la fin de l'injection, la température s'élève de 1 ou 3 degrés. La pression sanguine vUest pa^ modifiée. De 25 à 30 minutes après l'injection, la diurèse se produit, les urines sont abondantes, claires et sans albumine. Une salivation abondante s'établit et une légère diarrhée se manifeste dans les heures qui suivent l'injection . Les modifications dans la respiration, la circulation et la température ne durent que quelques minutes et reviennent à l'état normaU Dans aucun cas, ces injections n'ont été suivies de mort immédiate ou éloignée. Si l'injection est poussée avec une vitesse insolite, 70 à 100 centimètres cubes par minute chez un chien, on peut produire un état de mort apparente qui disparaît très rapidement. La solution de 7 parties de chlorure, de sodium pour 1.000 grammes d'eau ordinaire est celle qui donne le maximum d'effets physiologiques et le minimum d'eifets nocifs. (Société de biologie, année .1896, p. 749.)

238 PATHOLOGIE OÉNÉRALE

Etude expérimentale. — Les injections intraveineuses d'eau salée ont été expérimentées chez Tanimal dans trois conditions différentes : contre l'anémie, contre l'intoxication par les poisons, et contre l'intoxication par les toxines microbiennes.

Anémie. — Si par une saignée on retire à un chien une quantité de sang équivalant au 19* du poids de son corps, dose fatalement mortelle d'après les travaux de M. Hayem, une injection intraveineuse d'une quantité égale d'eau salée, pratiquée immédiatement, empêche la mort de l'animal.

Une quantité d'eau salée un peu supérieure à celle du sang enlevé, mais faite dans le tissu cellulaire, empêche également la mort.

Mais, si la quantité de sérum injecté est inférieure à celle du sang perdu, la pression artérielle remonte pour un peu de temps, mais la mort n'en survient pas moins.

Dans la mort qui suit une énorme spoliation de sang faites en seul coup, les vaisseaux et le cœur se contractent presque à vide et, l'injection d'eau salée venant remplir de nouveau Tarbre vasculaire, la tension reparaît et la vie continue.

Enfin l'eau salée est hémostatique et les expériences de Hayem, de Faney et Fourneau ont démontré la rapide coagulation du sang et l'arrêt des hémorrhagies chez les animaux soumis aux injections d'eau salée.

Intoxication par les poisons. — C'est la strychnine qui a été choisie par les expérimentateurs comme le poison propre à étudier chez les animaux. Ghassevant a réussi à empêcher les accidents de la strychnine quand les injections de sérum ont été faites avant l'apparition des accidents ; mais quand ces injections ont été faites à l'apparition des premières secousses, soit vingt minutes après

DE LA THÉRAPEtJTIOtJE 239

rinoculation, elles ont été inutiles. Delbet, qui pratiquait Finjection d'eau salée immédiatement après Tinjection sous-cutanée du poison, n'a réussi qu'une fois sur huit à arrêter les accidents.

Roger injecte l'eau salée avant d'insérer le poison sous la peau et c'est seulement après l'introduction de quantités considérables de liquide (228 centimètres cubes par kilo) qu'il retarde et atténue les accidents.

« Mais toutes les fois que la strychnine est injectée dans les veines, toujours, quelle que soit la quantité d'eau introduite, les animaux hydrémiés succombent avant les témoins ». On ne peut pas dire que, dans ces cas, l'évacuation des urines soit une diurèse d'élimination. Du reste, il a été impossible de retrouver la strychnine dans les urines.

Empoisonnement par les toxines microbiennes. — Le poison diphtéritique a servi à un grand nombre d'expériences, et, dans ce cas , tous les résultats sont concordants. Dastre et Loye, Henriquez et Hallion s'accordent pour reconnaître que, dans tous les cas, les lapins inoculés avec la toxine diphtéritique succombent avant les témoins quand ils sont soumis aux injections intra- veineuses de sérum. « L'injection salée dans l'intoxication diphtéritique, disent Henriquez et Hallion, ne réalise donc pas le lavage du sang et ne favorise pas l'élimination des produits toxiques. » (Société de biologie, année 1896, p. 757.)

Infection coli-bacillaire. — Bosc et Vedel concluent de leurs expériences que les injections intra-veineuses massives d^eau salée n'empêchent pas la mort si le poison est à dose forte. Elles deviennent efficaces si la dose est moyenne sous la réserve que lapremière injection soit aussi précoce que possible. Des doses trop abondantes (260 centimètres cubes par kilo), qui sont inoflfensives chez l'ani-

mal sain, provoquent des accidents graves chez ranimai infecté : œdème hémorrhagique du poumon, épanchement sanglant dans les séreuses, etc.

Des effets physiologiques obtenus chez Fanimal sain et des expériences instituées pour le traitement des intoxications et des infections chez les animaux, nous pouvons conclure que les injections d'eau salée remédient rapidement à l'hypotension vasculaire, font cesser la syncope et arrêtent les hémorrhagies.

Les injections d'eau salée n'éliminent ni les poisons proprement dits, ni les toxines, puisque les animaux traités par les injections de sérum périssent avant les témoins et qu'on ne retrouve pas le poison dans les urines évacuées. Si, dans quelques expériences, les injections n>assives d'eau salée ont empêché l'empoisonnement par la strychnine, elles n'ont produit de résultat qu'à la condition de pénétrer dans le sang avant le poison. En effet, toutes les fois que la strychnine a été injectée directement dans le sang, l'eau salée n*a jamais retardé la mort des animaux. 11 n'y a donc point lavage du sang à proprement parler. La réplétion des vaisseaux par une grande quantité d'eau salée, les évacuations qui s'établissent par tous les émonctoires et cette sorte de fièvre qui suit les injections d'eau salée dans les veines peuvent contribuer à empêcher l'action du poison, mais ce n'est certainement pas en l'entraînant mécaniquement au dehors.

Applications thérapeutiques. — Les injections d'eau salée dans les vaisseaux et dans le tissu cellulaire ont été employées pour combattre les hémorrhagies, les tendances à la lipothymie et à la syncope, les intoxications et les infections.

Hémorrhagies, — Les injections du sérum artificiel

dans les veines sont un moyen héroïque de remédier aux lipothymies et aux syncopes qui accompagnent les grandes hémorrhagies. Elles opèrent de vraies résurrections, elles arrêtent rhémorrbagie, en même temps qu'elles font disparaître ses accidents immédiats. Elles remplacent parfaitement la transfusion du sang, avec cet avantage que le sérum artificiel et sa technique opératoire sont partout et à tout instant à la portée du médecin. J'ajoute que l'injection sous-cutanée, d'une application plus facile que l'injection intra-veineuse, remplit un peu moins vite que cette dernière toutes les indications.

La quantité de sérum artificiel injectée doit être considérable. Chez un adulte il ne faut pas hésiter à employer un litre de liquide dans les hémorrhagies graves. H faut renouveler cette injection à la même dose ou à une dose plus faible si les accidents reparaissent.

Lipothymies. — Les injections de sérum artificiel trouvent encore leur emploi après la commotion cérébrale, à la suite des grandes opérations, contre ce qu'on a appelé le shoc opératoire. Tous ces états s'accompagnent de tendances à la lipothymie et d'hypotension artérielle.

Le chirurgien n'hésite pas à employer les injections massives de sérum artificiel chez les malades afi*aiblis qui doivent subir de grandes opérations.

Empoisonnements et infections, — Nous devons maintenant étudier l'emploi des injections de sérum artificiel dans le traitement des maladies, mais nous devons déclarer en commençant que nous entrons en plein dans le domaine des hypothèses .

Les injections de sérum artificiel ont été employées dans le traitement des empoisonnements proprement dits, des infections et des intoxications, dont nous énumérons les principales : l'infection streptococcîque contenant l'ancienne diathèse purulente et l'érysipèle, le tétanos,

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la rage, les infections urinaires avec rurémie et les éclampsies, le choléra indien et Finfantilis, les fièvres éruptives et typhoïde, les angines, les pneumonies et | autres phlegmasies infectieuses.

D'après les documents que nous fournit le laboratoire, nous trouvons qu'il est absolument enfantin d'expliquer l'action thérapeutique du sérum artificiel dans les maladies par le lavage mécanique du sang. Une seule chose est certaine, c'est le relèvement de la pression artérielle quand celle-ci a été abaissée ; c'est ensuite le mouvement fébrile caractérisé par un frisson initial, l'élévation de la température, l'accélération du pouls et, habituellement^ mais non toujours, par de la diurèse et par l'ouverture des autres émonctoires* J'ajoute que toutes les fois que la diurèse ne s'est point établie chez les malades soumis aux injections de sérum, ce moyen est resté sans effet.

La clinique aurait besoin d'être très affirmative dans ses résultats pour entraîner la conviction des médecins et les décider à employer habituellement les injections d'eau salée dans les maladies ; mais non seulement la clinique n'est pas affirmative, elle est hésitante et contradictoire à tel point que, jusqu'à ce jour, il n'est pas possible d'avoir une opinion ferme sur la valeur des injections de sérum artificiel dans les maladies infectieuses.

Accidents. — Ce qui doit nous rendre encore plus circonspects dans remploi de ce moyen thérapeutique, c'est qu'il n'est pas, comme on se plait à le dire, absolument dépourvu d'accidents. Ainsi, dans les expérimentations sur les animaux, nous avons pu constater que des doses élevées qui restent inoffensives chez l'animal sain, deviennent nocives chez l'animal infecté et provoquent des accidents graves. (Lejars, p. 23.) Enfin on a signalé chez l'homme l'hémoglobinurîe, l'albuminurie, la glycosurie,

qui, il est vrai, sont des accidents transitoires et n'ont pas l'importance de Tanasarque, de l'œdème pulmonaire et de la mort subite constatés dans un certain nombre de cas. (Lejars,p. 40.)

D. Asepsie et antisepsie. — Depuis notre première édition, la partie de la thérapeutique qui s'occupe de l'antisepsie a pris un grand développement. Nous devons donc lui consacrer un paragraphe.

Asepsie. — C'est cette partie de la thérapeutique qui a pour but d'empêcher les microbes de pénétrer dans l'organisme.

L'asepsie a une valeur considérable en chirurgie. Nous n'avons pas à répéter que c'est à l'asepsie que Ton doit la possibilité de faire les plus grandes opérations presque sans danger. Quand l'asepsie est bien faite, quand elle a pu être complète, jamais on ne voit apparaître d'accident opératoire.

L'asepsie doit comprendre d'abord la région à opérer, les mains du chirurgien et de ses aides, les instruments et les objets de pansement.

On comprend que l'asepsie n'est applicable à la pathologie interne que d'une manière fort incomplète, sans doute, et, nous le verrons dans la thérapeutique prophylactique, les eaux, les vêtements et les locaux doivent être soumis à la désinfection et présenter un état qui approche plus ou moins de l'asepsie ; mais les microbes habitent en nous pour la plupart, et ils ont d'ailleurs tant de portes d'entrée que l'asepsie médicale est plus ou moins illusoire.

Antisepsie. — L'antisepsie est cette partie de la thérapeutique qui a pour but de détruire les microbes qui ont déjà pénétré dans l'organisme. Or, si nous exceptons quel-

ques cas chirurgicaux où l'oi^ane suppurant est à la portée de nos lavages antiseptiques, le reste n'est qu'illusion.

E. Médication thermale* — C est la médication au moyen d'eaux minérales naturelles.

Cette médication est très complexe. Elle est presque entièrement empirique, parce que les eaux n'ont pas été suffisamment étudiées sur l'homme sain. Nous n'avons pour nous guider dans le choix d'une eau minérale que les analyses chimiques et l'histoire des guérisons obtenues à la source. Or, l'analyse chimique n'est qu'un renseignement fort incomplet pour juger de l'action des eaux, et l'histoire des guérisons a été trop exagérée pour devenir un guide sûr dans le choix d'une station thermale. Chaque praticien est donc le plus souvent obligé de s'en rapporter à son expérience personnelle, ce qui est fâcheux.

Nous avons ditque la médication thermale était très complexe. Eflectivement, nous y retrouvons et V hydrothérapie et les médications évacuantes^ révulsives, toniques et altérantes, sans compter les médications chimiques, qui se retrouvent encore ici sous nom de médication alcaline.

Nous croyons que la médication thermale ne sortira du chaos où elle se trouve que lorsque nous aurons une histoire non seulement chimique, mais encore médicale de chaque station. Nous pourrons alors appliquer les lois d'indication qui servent de guide aux médecins dans l'application de la médication pharmaceutique, et les eaux minérales rendront des services encore plus grands que ceux qu'elles rendent aujourd'hui dans le traitement des maladies les plus rebelles.

Nous devons ajouter que ce travail commence à se faire, et que depuis quelques années l'étude des eaux minérales esl entrée dans la voie que nous indiquons.

F. Médication hydrothérapique. — Cette médication consiste dans l'application de Teau froide précédée ou non de la sudation. Habituellement employée à basse température (au-dessous de 12°) et seulement pendant un temps très court (de 20 à 120 secondes), Teau froide est un agent de la médication révulsive oxidérivative ; c'est-à-dire, qu'après son application, les parties frappées par l'eau froide deviennent le siège d'une fluxion sanguine proportionnée à trois choses : la température de l'eau, la durée de son application et la force de sa projection ; les effets les plus énergiques étant obtenus par les températures les plus basses, la durée d'application la plus courte et la projection la plus forte. La sudation est employée par quelques médecins hydropathes, pour préparer et activer la réaction.

L'eau moins froide (de 18** à 26**), appliquée pendant longtemps, a une tout autre action : elle calme la circulation et procure des avantages réels dans le traitement des congestions hémorrhagipares, des inflammations et des névroses. Nous citerons : l'irrigation continue dans les fractures compliquées, les bains de siège à 24° ou 26°, prolongés 15 à 20 minutes dans les inflammations chroniques de Tutérus.

Les indications de l'hydrothérapie sont encore purement empiriques, et ni la loi des contraires, ni celle des semblables ne peuvent guider les médecins dans le choix de cette médication.

L'hydrothérapie, quand elle est réellement indiquée, et qu'elle est méthodiquement appliquée, est une médication puissante qui guérit un certain nombre d'aff'ections chro niques rebelles à tout autre traitement.

L'hydrothérapie est encore employée comme médication préventive chez les individus prédisposés aux maladies de la classe des névroses, des cachexies et de quelques maladies constitutionnelles, la phtisie en particulier.

G. Médication éleotrothérapique. — C'est l'application de réiectricité au traitement des maladies. On n'emploie guère aujourd'hui que les courants d'induction, soit continus, soit interrompus ; l'électricité statique est réservée au traitement des névroses.

La connaissance de Faction de l'électricité sur l'homme sain a servi de base à son application au traitement des maladies.

C'est d'abord la loi des contraires qui a guidé [les médecins, et c'est aux paralysies qu'on a, dans le principe, ap* pliqué réiectricité. Depuis, on a étendu avec succès remploi de cet agent au traitement des névralgies, et ici la loi de similitude est la règle de l'indication. Néanmoins, réiectricité est encore aujourd'hui une médication en grande partie empirique : elle rend de grands services dans le traitement des affections du système nerveux.

H. Médication chirurgicale. — La chirurgie est une partie fort importante de la thérapeutique. Elle comprend la médecine opératoire ; les manœuvres qui ont pour but de remettre en place, à l'aide de la main, les parties déplacées et le pansement des plaies.

La médication chirurgicale s'appuie entièrement sur la loi des contraires : elle repose sur le sublata causa^ toUitur effectua ; et, comme ici la cause des accidents à combattre est toujours saisissable, cette médication a une précision presque mathématique.

I. Médications physiologiques. — Nous ne pouvons réserver pour la médication hygiénique proprement dite un certain nombre de moyens, dont l'action, fondée sur la connaissance des lois physiologiques, s'opère sans aucun médicament; nous avons vu aussi que ce serait forcer l'expression que de faire rentrer ces moyens dans la chi»

DB LA THÉRAPKUTIQUB 247

rurgie, quoi qu'ils exigent souvent l'emploi de la main, et nous avons préféré les décrire dans un chapitre à part, sous un titre il est vrai encore inusité.

Ces moyens de traitement sont :

l"" Ia position à donner au malade, dans la syncope, par exemple, ou la position à donner à la partie affectée, dans les plaies et les fractures ;

2® La compression d'une artère, pour arrêter un accident : attaque d'éclampsie, hémorrhagie, guérison d'un anévrysme ; la compression des veines dans le traitement des varices ; la compression d'une tumeur pour obtenir sa résolution ; la compression des ovaires dans les attaques d'hystérie ;

3* La flexion du gros orteil dans les attaques d'épilepsie ;

4® Le massage. Le massage, très efficace dans le traitement des entorses et des contusions auxquelles il était exclusivement réservé autrefois, a pris de nos jours une extension quelque peu exagérée. 11 n^est point de maladies qui puisse résister au massage, surtout quand il s'adjoint comme auxiliaire la gymnastique et l'hydrothérapie.

En dehors des entorses, des lésions articulaires aiguës, de certaines fractures, nous croyons que le massage peut s'appliquer encore au traitement des douleurs, des para-lysieset de la constipation.

Le massage général a été encore conseillé dans beaucoup d'autres cas, parmi lesquels nous nous bornerons à citer la neurasthénie, la faiblesse générale et l'obésité ;

5® La respiration de Vair comprimé dans l'asthme et la dyspnée, et les autres moyens analogues ;

6° La médication dite isolante ne peut guère être placée ailleurs que dans ce chapitre.

Le D' Robert de Latour est l'inventeur de cette médication, qui rend des services très réels quand il s'agit de combattre une inflammation. Cette méthode consiste dans l'ap*

248 PATHOLOGIE GéNÉRALE

plication du collodion riciné sur toute la surface de la peau qui recouvre Torgane enflammé. Il faut bien se pénétrer de cette idée que cette application a pour but de soustraire la région malade au contact de Tair, et qu'il faut par conséquent étendre suffisamment loin Tenduit de collodion, et le surveiller avec soin pour en fermer toutes les fissures Cette méthode nous a rendu de vrais services dans le traitement des péritonites puerpérales et des phlegmons du tissu cellulaire et des glandes.

La médication physiologique repose tantôt sur des indications positives : la position j la compression^ etc., tantôt sur des indications purement empiriques encore, la flexion des orteils, la médication isolante, etc., etc.

J. Médication hygiénique. — A côté des médications proprement dites, la thérapeutique place les secours puissants qu'elle tire de l'hygiène pour la prophylaxie et le traitement des maladies.

Le régime alimentaire, l'exercice, le vêtement, l'habitation, le climat sont les principaux paragraphes de ce complément de la thérapeutique.

1** Le régime varie avec les maladies. La diète, plus ou moins absolue, convient à la plupart des maladies fébriles. Les maladies chroniques réclament aussi un régime particulier. Ainsi, autre sera le régime du goutteux, celui du diabétique, celui du chlorotique ou du phtisique.

Ce simple énoncé fait comprendre toute l'importance du régime alimentaire dans le traitement des maladies. Seulement ici, comme dans la thérapeutique pharmaceutique, le médecin doit se tenir en garde contre l'esprit de système et les idées préconçues.

2*^ Vexercice est physique ou intellectuel.

L'exercice physique ou gymnastique est d'un grand secours dans le traitement de certaines maladies : le rachi-

tisme, la chorée, les névroses, etc., etc. C'est, de plus, un agent qui augmente beaucoup les forces animales, et indirectement les forces végétatives.

L'exercice intellectuel comprend le choix des occupations intellectuelles et artistiques, qui ont une grande influence sur la prophylaxie et la cure des névroses.

Certaines maladies exigent au contraire un repos absolu du corps et de l'esprit.

3** Le vêtement comprend tout ce qui recouvre le malade, qu'il soit alité ou levé. Sous ce chef se rangent une foule de détails sur la nature des vêtements : laine, coton, lin ou soie ; sur les constrictions fâcheuses déterminées par le corset ; sur Tabus des couvertures dans les fièvres éruptives, etc., etc.

4* L'habitation a une influence énorme sur la prophylaxie et la guérison des maladies. Il suffit de nommer la diathèse purulente, puerpérale et traumatique, pour les maladies aiguës; la scrofule, pour les maladies chroniques, pour mettre en relief les avantages de V isolement^ de V aération, de V exposition au midi ou au nord, de V absence d'humidité^ de V habitation à la campagne^ etc., etc.

5® Les climats comprennent aussi les voyages, puisque les voyages ne peuvent se faire sans changement de climat. Cette question d'hygiène est extrêmement importante dans le traitement des maladies chroniques. Il y a des névroses qui guérissent ou qui s'améliorent par le voyage sans aucune autre médication. L'hystérie et l'hypochondrie sont surtout de ce nombre.

Les climats ^'altitude et Vair marin ont une influence considérable : le premier sur le traitement de la tuberculose pulmonaire et le second sur celui des tuberculoses externes comprises autrefois sous le nom de scrofule. Les sanatoria construits sur les bords de la mer pour ces dernières, dans les Alpes ou les Pyrénées pour la première, ont

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déjà donné d'excellents résultats, et placé, pour la tuberculose dans toutes ses formes, la médication hygiénique bien au-dessus de la médication pharmaceutique.

V La profession, qui se rattache à la fois à Texercice, à l'habitation, au climat, au régime alimentaire et à la plupart des conditions hygiéniques, est d'une importance considé* rable pour la prophylaxie et la guérison des maladies. Quelques exemples feront comprendre toute Timportance de la profession sur la santé et la maladie.

Les professions sédentaires, dans un espace clos et dans un air confiné, sont tout à fait contre-indiquées dans la chlorose, dans la tuberculose et dans la plupart des névroses. Les professions qui exposent au refroidissement et à rhumidité aggravent la phthisie, le catarrhe et le rhu* matisme. Les professions qui exigent un exercice en plein air, comme Tagriculture, la marine, ont au contraire une influence favorable sur la marche de la plupart des névroses, des cachexies et des maladies constitutionnelles.

Ces exemples suffiront pour faire comprendre toute F importance du choix d'une profession pour les individus prédisposés ou déjà atteints de maladies constitutionnelles.

8® Isolement et traitement moral. — On entend par isolement en thérapeutique la séparation complète du malade, non seulement de ses parents, mais encore de toutes les personnes qu'il connaît et du milieu auquel il est habitué. Le malade doit être transporté dans un lieu qu'il ne connaît pas et entouré de personnes qui jusque-là lui étaient tout à fait inconnues. Cet isolement peut se pratiquer dansim asile d'aliénés ou dans une maison de santé ordinaire pour les malades non atteints de tolie. On peut encore isoler un malade dans un hôtel ou une villa, à la condition que les personnes attachées à son service lui soient inconnues.

Cette médication par l'isolement est extrêmement efficace dans toutes les névroses curables. Les malades ainsi

D£ LA THÉRAPEUTIOUE 251

dépaysés, privés de tendresses malsaines, des faiblesses incessantes de leur entourage,soumis à une discipline aussi douce qu'inflexible, réagissent bientôt contre les désordres affectifs, contre les insanités intellectuelles et contre les volontés dépravées qui constituent leur maladie. Dans les cas curables, quelques semaines suffisent à produire une amélioration qui se termine par la guérison au bout de quelques mois.

L'anorexie progressive, le somnambulisme pathologique, la plupart des vésanies hystériques sont promptement modifiées par Tisolement. Les formes bénignes de la folie, les seules curables, trouvent dans Fisolement une médication mille fois plus efficace que celle de tous les médicaments.

Ce que les aliénistes appellent le traitement moral consiste surtout dans l'isolement. L'occupation de l'esprit et du corps par des travaux intellectuels et des exercices en rapport avec Tétat des malades ajoutent encore à Tefficaçité de risolement.

§ YI. — Thérapeutique palliative.

La thérapeutique palliative a pour but le soulagement des malades.

Cette thérapeutique n'est légitime que dans deux cas ; dans les maladies incurables ou pour combattre, dans une maladie curable^ un symptôme passager dangereux ou extrêmement douloureux.

1** De loé thérapeutique palliative chez les incurables. — Ici la thérapeutique correspond à cet adage : « Quand on ne peut guérir, il faut soulager ». Chez les cancéreux non opérables, chez les tuberculeux arrivés à la cachexie et à la fin de la plupart des maladies chroniques, la thérapeutique palliative rend les plus grands services, elle adoucit les

i52 PATHOLOGIE GÉNÉRALE

souffrances des malades et prolonge leur existence. Le traitement des accidents et des complications est de son domaine, c'est elle qui soutient les forces, entretient Tappétit et procure le sommeil. Elle est surtout un moyen puissant pour combattre la douleur qui rend si pénible les derniers moments d'existence de ces malades.

2* La thérapeutique palliative est encore légitime lorsqu'il s'agit de combattre, dans le cours d'une affection curable, un symptôme dangereux ou une douleur excessive. Les coliques hépatiques et néphrétiques rentrent, pendant les accës,dans le domaine de la thérapeutique palliative. Quelquefois la constipation doit être combattue directement pour éviter certains accidents, etc. , etc .

Nous avons eu soin de mettre comme correctif à l'emploi de la thérapeutique palliative dans le cours de maladies graves, la condition d'un symptôme accidentel. Nous repoussons absolument la thérapeutique palliative appliquée au soulagement de maladies susceptibles deguérison, la piqûre de morphine, par exemple, dans les sciatiques. Cette pratique et les autres analogues ont pour résultat assuré de rendre la malade absolument incurable; les malades paient très cher un moment de soulagement et nous professons qu'il est des cas où le médecin doit savoir être ferme et repousser la tentation de procurer à son malade un soulagement momentané qui le met dans de fâcheuses conditions pour guérir.

La thérapeutique palliative s'adresse toujours à un symptôme et est régie par la loi des contraires et emploie des doses suffisamment fortes.

§ YII. — Thérapeutique prophylactique.

Cette thérapeutique a pour but de prévenir les maladies, c'est donc la partie la plus utile de l'art de guérir.

DE LA THERAPEUTIQUE 253

La prophylaxie possède deux modes d'action : Téloignement de la cause occasionnelle et Timmunisation ou vaccination.

^0 Prophylaxie étiologigue. — Nous avons vu que deux conditions étaient nécessaires pour le développement d'une maladie : la prédisposition définie et le concours des causes occasionnelles.

La prédisposition définie échappe à la thérapeutique. Les causes occasionnelles, au contraire, quelles soient banales comme le froid, le chaud, Talimentation, etc., qu'elles soient nécessaires ou instrumentales comme les microbes, les virus et tous les modes de la contagion, peuvent être évitées. Et ici la prophylaxie emprunte ses agents à Thygiène privée et à l'hygiène publique. La destruction des agents de contagion, la purification absolue des eaux, Tisolement, annihilent quand ils peuvent être appliqués rigoureusement les instruments de la contagion.

Les règles de Thygiène générale sur Talimentation, l'exercice, le vêtement, etc., combattent efficacement les causes occasionnelles banales.

Les quarantaines constituent un instrument fort important de la thérapeutique palliative; sa durée doit être calculée sur celle de l'incubation des maladies. La désinfection des voyageurs, de leurs vêtements et de leurs colis est encore plus importante que la quarantaine et, quand elle est rigoureuse, elle complète cette première mesure, sans pouvoir toutefois la remplacer, par cette raison qu'un voyageur qui paraît bien portant au moment de Texamen médical peut être en état d'incubation et devenir, quelques jours après avoir franchi la frontière, un foyer de contagion.

Si^ pour les maladies contagieuses, l'éloignement ou la destruction des causes de contagion constituent la thérapeutique palliative par excellence, pour les maladies non

infectieuses, la connaissance des causes qui contribuent à leur développement engendre une prophylaxie plus oa moins certaine. Ainsi, Tusage de légumes verts et de fruits empêchera le développement du scorbut, rhabitation au bord de la mer luttera avec avantage contre la tuberculose externe, comme Thabitation dans les altitudes combattra efficacement la tuberculose pulmonaire, etc., etc.

2"" Immunisation ou vaccination. — Ici, la thérapeutique prophylactique ne s'adresse qu'à un nombre restreint de maladies, mais elle possède une grande efficacité.

L'immunité qui résulte pour Torganisme d'une première atteinte d'un certain nombre de maladies infectieuses est le fait sur lequel est basée la prophylaxie par vaccination. Les médecins ont commencé par inoculer la variole pour préserver de la variole, pratique si heureusement remplacée par riiumunisation jennérienne due à Tinoculation d'un produit de la vache similaire à la variole. L'école pastorienne a beaucoup élai^ le cadre des immunisations acquises ; non seulement toutes les maladies infectieuses ont leur vaccin, mais encore le venin des serpents et les principes toxiques du jéquiriti jouissent de la propriété de vacciner contre certaines maladies.

Si la prophylaxie étiologique consiste à détruire ou a éloigner la cause, si par conséquent elle repose toute entière sur la loi des contraires, la prophylaxie vaccinale est une application éclatante de la loi des semblables.