Diarrhée prémonitoire. — Elle porte aussi le nom

de choléra muqueux. Les accidents débutent le plus souvent la nuit : le malade est pris de coliques avec selles abondantes, diarrhéiques, muqueuses, bilieuses, sans ténesme. Ces pertes intestinales brisent quelquefois les forces, quand elles se répèlent fréquemment. La maladie peut passer au choléra confirmé.

2. Choléra complet. — Il peut, ;ivons-nous dit, être légerougrave. — A. Léger, c'est la cholérine ou choléra séreux. Dans ce cas, la maladie est constituée par de la diarrhée, des vomissements, des crampes, du refroidissement, du frisson. La diarrhée peut être constituée par des selles décolorées contenant des cellules épilhéliales isolées ou bien agglomérées en grains riziformes. La cholérine bien traitée guérit souvent, mais les rechutes et le passage au choléra grave sont toujours à craindre. Souvent la cholérine laisse à sa suite un état morbide qui dure plusieurs jours, fébrile ou apyrétique, avec faiblesse, inappétence, état saburral, diarrhée, parfois albuminurie.

B. Grave, le choléra se compose de deux périodes précédées de la diarrhée prémonitoire dont j'ai parlé.

La première période ou période algide se compose des éléments suivants. — Symptômes digestifs : vomissements bilieux ou plus ou moins rapidement riziformes, qui peuvent d'ailleurs faire défaut; soif ardente, langue blanche humide ; abdomen affaissé, comme empâté ; hoquet, selles bilieuses, puis riziformes. Le liquide de ces selles est très chloruré, alcalin ; au microscope , il contient des cellules épilhéliales très abondantes, des mucédinées, des vibrions, des micrococcus, des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, très peu d'albumine contrairement à l'opinion ancienne. Les grains riziformes sont formés de cellules épithéliales agglutinées. — Circulation et chaleur. Le pouls est petit, quelquefois nul, il y a de la tendance à la stase capillaire veineuse. Le corps est glacé, les extrémités sont froides, la température s'abaisse aux extrémités, dans la bouche, et peuttomber à 25°, celle des parties profondes restant normale ou hypernor-

maie. Si on recueille une goulte de sang pendant cette période et qu'on l'examine au microscope, on trouve par millimètre cube deux millions de globules rouges de plus qu'à l'état normal. — Habitude extérieure. La cyanosela caractérise : les traits s'étirent, les yeuxs'excavent et se cerclent de bleu noirâtre, la voix se casse ou s'éteint, la vue se voile, la respiration est fréquente, dyspnéique, le boquet aigu la traverse, l'aspbyxie est menaçante. — Urines. Elles diminuen ou se suppriment; l'albuminurie est fréquente s'il y a des urines. On a dit qu'elles contenaient du sucre, mais on a reconnu qu'on avait affaire à une matière colorante qui réduit les sels de cuivre.

Cette période se termine par la mort quand l'algidité, la cyanose et la dyspnée vont en augmentant, pendant que le pouls s'effile et disparaît.

La seconde période est dite de réaction. Dans les cas réguliers, la peau se réchauffe, la cyanose disparaît, le pouls prend de l'ampleur, les urines augmentent de quantité et la convalescence se dessine.

Je viens de décrire en traits succincts le choléra complet, et je n'ai pas insisté, à dessein, sur cette forme classique de la maladie ; mais je tiens à mettre en regard de cette description les caractères qui appartiennent h certaines formes moins connues du choléra.

N'diank du Sénégal. « Pas de prodromes, invasion brusque, coliques très vives suivies de garde-robes ordinairement fréquentes, jamais de ténesme. La douleur abdominale, qui semble d'abord localisée à l'ombilic, devientbientôt générale par irradiation successive. Ces douleurs continues ont des exacerbations que soulagent momentanément des évacuations. Au début, matière fécale et bile : bientôt, si les accidents ne sont

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pas enrayés, les matières sont aqueuses, séro-muqueuses, semblables à une décoction de riz avec ou sans grumeaux. Quelquefois, la bile continue àprédominer. La fréquence des selles peut être extrême, 30 à 40 en quelques beures : alors le rectum est comme paralysé : elles sont involontaires. — En même temps queles coliques surviennent des vomissements d'abord d'aliments mal digérés, ensuite de bile ou de liquide blanchâtre dans les cas les plus sérieux. Disons pourtant que les nausées et les vomissements peuvent faire défaut. Le ventre est rarement rétracté, la pression, loin d'augmenter la douleur, semble la diminuer. La soif est ardente; malgré les vomissements qui le tourmentent, le malade désire des boissons fraîches et acides. Les urines sont colorées, souvent difficilesT mais très rarement supprimées. — Aux tranchées si douloureuses se joignent des crampes qui rendent le malade très agité et lui font prendre les positions les plus bizarres. Quand tous les symptômes ont été très prononcés, l'affaissement est profond, la physionomie altérée; il y a oppression pectorale et anxiété précordiale. Malgré tout, Vauvray n'a jamais observé ni algidité, ni cyanose. Au début, le malade éprouve des frissons, le pouls est souvent petit, peu développé, quelquefois accéléré, mais c'est à peine si la peau se refroidit et se décolore légèrement (1). »

« Tous ces phénomènes ont une durée variable de neuf ou dix heures, mais ils ne persistent guère avec toute leur intensité, dans les cas les plus sérieux, que pendantquatreousix heures au plus. Les vomissements cessent d'abord et sont remplacés par des nausées qui se suppriment au bout de peu de temps : les crampes

(1) Brassac, Analyse de la thèse de Vauvray (Arch. de méd. nav., 1870, 2e semestre.)

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sont plus faibles, il en est de même des frissons. Les selles sont simplement diarrhéiques et sont moins fréquentes. Les malades épuisés sont pris de sommeil: il y a une détente générale, lepoulsse relève, la peau est chaude et se couvre de sueurs, la face s'épanouit, les pommettes sont colorées; après un repos de quelques heures, les sujets ne ressentent plus qu'une grande faiblesse, parfois un peu de pesanteur de tête et d'embarras gastrique. La diarrhée dure au plus deux ou trois jours et s'arrête facilement. — Dans les cas légers, surtout lorsqu'il n'y a que quelques tranchées suivies d'évacuations alvines peu répétées, tout est terminé en quelques heures, et les personnes atteintes, passant leur maladie sur pied, peuvent immédiatement vaquer à lèurs affaires. — Dans les cas malheureux, les déjections restent excessives jusqu'à la fin, il en est de même des crampes. La respiration est précipitée et pénible ; grande fréquence, faiblesse et irrégularité du pouls ; affaissement et pâleur de la face ; extrémités froides ; anxiété très grande ; syncopes fréquentes. Le malade, dont l'intelligence est nette jusqu'au dernier moment, meurt épuisé par la violence des crampes et l'abondance des évacuations (1). »

En résumé, le n'diank du Sénégal se distingue delà cholérine en ce qu'il est plus grave et aussi plus complet au point de vue des symptômes: du choléra épidémique de l'Inde et d'Europe, par la sévérité beaucoup moins grande de son pronostic, la rareté relative de la cyanose, de l'algidité, desselles riziformes ; du choléra endémique de l'Inde par sa marche plus rapide et par sa terminaison moins souvent funeste ; du choléra nostras enfin, par son épidémicité. Au point de vue

(1) Vauvray, Thèse citée.

étiologique, le n'diank naît en dehors de toute influence extérieure au Sénégal : ce n'est pas un choléra importé, mais bien une maladie endémo-épidémique qui résulte de l'action du sol, delà chaleur, de l'humidité combinée au régime, aux mœurs, aux habitudes des peuplades indigènes du Sénégal.

Choléra endémique de Cochinchine — D'après Ri chaud, cette maladie se déclare souvent sur les navires mouillés en rivière, sur les hommes en expédition dans les lieux humides, bas, marécageux. Les Européens affaiblis par les maladies endémiques communes, la diarrhée, la dysenterie, les maladies palustres, y sont plus particulièrement prédisposés. — Le plus souvent, le choléra se déclare brusquement ; la diarrhée prémonitoire est loin d'être constante ; l'état algide aigu s'observe fréquemment avec suppression des urines dès le début de l'attaque ; rarement la réaction, quand elle a lieu, s'opère franchement, énergiquement. Elle revêt très rarement les formes inflammatoires, cérébrales, typhiques ou typhoïdes si communes en Europe ; souvent au contraire la réaction revêt le caractère adynamique: il y a plusieurs réactions, imparfaites, sans amélioration définitive; dans nombre de cas, ces essais infructueux de l'organisme aboutissent à la mort par épuisement.

Choléra endémique de l'Inde. — On en a décrit plusieurs formes. D'après Bontius, les médecins anglais de la compagnie des Indes, le professeur Fuster, Thévenot, etc., le choléra endémique de l'Inde évolue fréquemment de la manière suivante : frisson court au début, puis coliques atroces avec vomissements et selles bilieuses, crampes des plus douloureuses, sensation de froid très vif aux extrémités et de vive chaleur intérieure, faciès cholérique, extinction de la

voix, diminution des urines, petitesse du pouls. Ces symptômes, dans les cas très graves, se développent très rapidement, et le hoquet, les sueurs froides sont un présage de mort prochaine. Si la maladie doit marcher vers la guérison, celle-ci s'annonce par le retour de la chaleur, la disparition des crampes, des selles et des vomissements. Dans d'autres circonstances, le processus morbide n'est pas le môme. Brassac a ■observé plusieurs cas de choléra endémique indien qu'il décrit comme suit : « Un malade est pris subitement de vertige, puis de syncope plus ou moins prolongée; viennent ensuite des coliques très vives et une sensation de brûlure épigastrique déterminant des mouvements convulsifs, une agitation extrême; il y a ■des nausées, quelques vomituritions de matières filantes et glaireuses, rarement des vomissements abondants ; les selles manquent quelquefois, il peut n'y en avoir qu'une, deux, trois au plus, très peu abondantes et non caractéristiques. Mais après la première selle et même avant, le malade est comme anéanti, presque sans pouls; les coliques cessent ou du moins le malade, indifférent à tout ce quil'entoure, ne manifeste aucune douleur. Dès le début la face est altérée, l'algidité se montre progressive etrapide, des extrémités au centre, ■en même temps que les mouvements convulsifs cessent. Le malade a l'œil vitreux, profondément rétracté dans ■l'orbite ; le nez s'effile, les lèvres s'écartent, la respiration est faible, la peau, sèche et pulvérulente en certains points, est couverte en d'autres endroits d'un sueur visqueuse glacée. Le malade, véritable cadavre avant de mourir, s'éteint ainsi, après une moyenne de cinq à sept heures, sans lutte, sans la moindre tendance à la réaction ! » — Cette dernière forme doit être rapprochée, à notre avis, de celle que Petit a

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observée chez les Cafres dans l'épidémie de 1859 à la Réunion : « Les Cafres ont été frappés comme par la foudre, dit ce médecin, ils tombaient étourdis, comme paralysés; revenus de ce premier choc, leur intelligence restait obtuse, ils accusaient une violente douleur au ventre ou dans la région du cœur, rarement ils vomissaient ou allaient à la garde-robe : leur pouls se ralentissait, bientôt on ne le sentait plus battre ; leur corps se couvrait d'une sueur froide, les urines étaient supprimées... Ils laissaient échapper des selles liquides, blanchâtres et s'éteignaient dans un abattement profond. »