IV. Fièvres compliquées bilieuses. — Ce groupe est

constitué par les fièvres palustres dans lesquelles l'état bilieux, que nous avons signalé comme accompagnant quelquefois la fièvre simple, perd les caractères d'un catarrhe léger et complique la maladie, soit seulement par le trouble apporté dans les fonctions hépatiques, soit, ce qui est plus grave, par les effets consécutifs à la présence de la bile dans le sang, soit enfin par l'atteinte portée au tissu ou à la fonction de divers organes, notamment du rein, dans le cours de l'accès.

Le groupe des fièvres bilieuses palustres est assez complexe et touffu si l'on s'en rapporte aux nombreuses dénominations qui leur ont été appliquées. Qu'on en juge par l'énumération qui suit : fièvre intermittente bilieuse, fièvre rémittente bilieuse commune, grande endémique des pays chauds, fièvre rémittente bilieuse grave, fièvre rémittente bilieuse endémique, fièvre bilieuse de Pensylvanie, de Californie, etc. ; fièvre bilieuse ictéro-hémorrhagique, hématurique, néphrorrhagique, fièvre bilieuse mélanurique, accès jaune, fièvre jaune des acclimatés et des créoles, fièvre jaune non contagieuse des Anglais, fièvre hémitritée bilieuse des provinces danubiennes, fièvre méditerranéenne de Burnett, etc. Je n'insiste pas, car il n'y a là en réalité qu'un petit nombre d'espèces, malgré le grand nombre des variétés. Dans ces syndromes divers, il ne s'agit môme, peut-être, que d'une seule espèce, c'est-à-dire d'une intoxication paludéenne retentissant seulement sur l'appareil biliaire, ou éten-

dant, plus ou moins loin dans l'organisme, le rayon de son activité. Toutes ces maladies ont pour caractère commun et prédominant l'état bilieux plus ou moins intense; toutes, rarement intermittentes, revêtent presque constamment le type rémittent; toutes, et quelle que soit la variété, peuvent être légères ou graves. Elles ont, en dehors de l'unité de la cause, des * caractères qui leur sont communs, mais 'aussi des différences d'expression clinique qui permettent de les séparer en plusieurs entités morbides. Ces types, que les cliniciens des pays torrides ont cru devoir isoler dans le groupe si nombreux des fièvres bilieuses sont : 1° La fièvre intermittente bilieuse.

2° La fièvre rémittente bilieuse (grande endémique des pays chauds, rémittente endémique, rémittente bilieuse palustre, etc.).

3° La fièvre bilieuse hématurique (ictéro-hémorrhagique, ietéro-hématurique, accès jaune, fièvre jaune des acclimatés et des créoles, fièvre bilieuse néphrorrhagique, fièvre jaune non contagieuse des Anglais).

Je ne puis y ranger la fièvre bilieuse mélanurique de Bérenger-Féraud pour les motifs que j'exposerai ultérieurement.

1° Fièvre intermittente bilieuse. — On l'observe dans tous les pays torrides, et en fait, sous toutes les latitudes palustres. L'évolution des symptômes, tant au point de vue du type fébrile que de l'intensité des phénomènes bilieux, est très variable suivant les cas et rend inutile une description générale. Ce qui ressort le plus nettement du processus qui nous occupe, c'est la coïncidence du mouvement fébrile avec les vomissements et les selles bilieuses, les récidives assez fréquentes, l'amaigrissement consécutif, la disparition lente de l'ictère. — Voici d'ailleurs une observation de

iy8 PATHOLOGIE EXOTIQUE.

Rouvier qui contribuera à fixer les idées sur la physionomie clinique de la maladie (1).

Fièvre intermittente bilieuse du Gabon. — « M. R..., 24 ans, tempérament sanguin, huit mois de séjour au Gabon, a eu à la fin du mois d'octobre (1868) un accès pernicieux, forme délirante; plus de fièvre depuis le 28 octobre; les forces sont revenues.

Le 1er décembre, après deux jours de malaise, il est pris, à six heures du soir, de frissons violents; vomissements bilieux abondants ; douleur en ceinture datant de la veille, augmentée parles efforts du vomissement. L'accès parcourt régulièrement ses trois stades. Selles bilieuses pendant la nuit.

Le 2 au matin, apyrexie complète, nausées, tension épigastrique, langue saburrale, bouche amère; légère teinte jaunâtre de la sclérotique. Prescription : sulfate de quinine, un gramme, à deux heures de la nuit. Ipéca lsr,20 à sept heures.

Le soir, nouvel accès, vomissements, douleur à l'hypochondre droit : il y a un peu de gonflement du foie.

Le 3 (départ du Gabon), apyrexie dans la journée, teinte subictérique générale, faiblesse, anorexie, susceptibilité particulière de l'estomac, qui supporte difficilement les boissons.

Le matin, de très bonne heure, sulfate de quinine 1er, 50; extrait d'opium 0,05, en pilules; 4 pilules avec calomel 1 gramme, et aloès 1 gramme.

Le soir, retour de l'accès, les vomissements persistent toute la nuit, malgré une potion antispasmodique.

Le 4, pas de fièvre dans la journée; sulfate de quinine 1 gramme ; rhubarbe et aloès, de chaque 0Br,80.

Accès le soir, moins violent.

(1) Bouvier. Thèse citée, p. 24.

Les 5, 6 et 7, pas d'accès, toute douleur a disparu ; l'appétit revient, les préparations de quinquina sont continuées.

Le 8, sulfate de quinine, 1 gramme le matin. La fièvre se déclare le soir et dure trois jours; mêmes caractères que pour l'accès précédent; la teinte subictérique a persisté.

Le 15 et le 16, le sulfate de quinine est administré, en prévision d'un accès qui se produit en effet le 16 et dure quatre jours. Affaiblissement notable : sentiment de pesanteur du côté du foie.

Le 22, du sulfate de quinine est donné préventivement.

Le 23, purgatif avec calomel et aloès. Sulfate de quinine 1 gramme. La fièvre reparaît le soir, toujours avec le même cortège bilieux, l'accès du 24 est très violent; claquement des dents, cyanose des extrémités ; la période d'algidité dure quatre heures. La réaction est très vive, chaleur mordicante, peau sèche, céphalalgie intense, délire, douleurs dans les membres inférieurs. Les vomissements ont un goût analogue à celui de l'encre ; ils sont très abondants, et persistent même après la cessation de la fièvre. — 2 grammes de sulfate de quinine en lavements; onctions avec la pommade au sulfate de quinine sous les aisselles.

Le 26, apyrexie dans la journée; les vomissements sont plus rares : lgr,50 de sulfate de quinine avec extrait d'opium 0er,05.

Le soir, nouvel accès moins violent; les vomissements persistent une partie de la nuit.

Le 26, apyrexie complète, faiblesse très grande, susceptibilité gastrique, douleur épigastrique, anorexie, teinte ictérique générale plus prononcée, amaigrissement notable.

Le sulfate de quinine est continué pendant quelques jours à doses décroissantes, augmenté le jour répondant à la semaine paroxystique.

L'état de l'estomac nécessite un traitement par l'eau de Seltz, la rhubarbe, le colombo, puis un régime tonique.

Cet accès a été le dernier. M. R... était parfaitement rétabli deux mois après : depuis il n'a pas eu de rechute.

A part la violence du dernier accès avec persistance de la fièvre, malgré le changement de lieu, ce qu'il y a de remarquable dans cette observation, c'est la durée parfaitement limitée de la fièvre, trois ou quatre jours; ses récidives le huitième jour, à trois reprises différentes ; la constance des symptômes bilieux telle, que la dénomination de fièvre bilieuse ne saurait être refusée à ces accès. »

2° Fièvre rémittente bilieuse. — C'est un type beaucoup plus fréquent que le précédent : il est commun à tous les pays palustres, mais on l'a plus particulièrement observé dans la zone torride, à la côte occidentale d'Afrique, à Madagascar, à Mayotte, à Nossi-Bé, à Maurice, dans l'Inde anglaise, en Cochinchine, à Bornéo, à Java, à la Guyane, sur les bords de l'Uruguay et du Parana, dans le Brésil sud et dans les États-Unis de la Plata. — La rémittente bilieuse se combine parfois avec l'intermittente bilieuse. Elle est caractérisée par des symptômes bilieux d'intensité variable et par une marche thermique qui a été étudiée, à la Guadeloupe, par Guéguen.

Dans cette colonie, elle débute par une ascension du thermomètre, amenant la température, en trois jours, à 40 et plus souvent à il0. A ce moment, l'oppression épigastrique et les vomissements bilieux sont

MALADIES INFECTIEUSES. 201 intenses La défervescence a lieu du cinquième au sixième jour avec transpiration. Le tracé monte suivant une li-ne droite, puis forme un plateau brisé par une ou deux rémissions légères. Telle est la première période de la fièvre que l'on pourrait prendre pour le début d'une fièvre angéioténique ordinaire, si l'ictere et l'urine bilieuse ne venaient caractériser la maladie. Celle-ci dans sa seconde période, celle des rémissions fébriles,' est surtout caractérisée par l'ictère et les unnés bilieuses; la fièvre et les symptômes bilieux s amendent ensuite progressivement, mais l'adynamie survient en même temps qu'une anémie profonde et souvent difficile à vaincre.

La fièvre rémittente bilieuse offre, sous les diverses latitudes, des caractères différentiels qui ne portent que sur des détails symptomatiques, et qu'il n'est pas intéressant de noter. Je préfère, pour mieux fixer les idées, indiquer quelle est la marche ordinaire de la maladie et donner sa physionomie générale, bien que celle-ci soit moins clinique que les variétés auxquelles on a réellement affaire dans la pratique.

La fièvre rémittente bilieuse ne s'observe presque jamais d'emblée : elle succède le plus souvent à des accès intermittents ou rémittents : elle exige habituellement l'impaludation antérieure du malade, prouvée par des manifestations palustres déjà constatées. On peut diviser son évolution en deux périodes. Dans la première, celle de l'acuité, on observe, après le frisson, une fièvre ardente avec tension et douleur à l'épigastre, pesanteur aux hypochondres, spécialement à gauche, sécheresse de la langue avec soif modérée, vomissements bilieux précoces, ictère rapidement développé, urines contenant les pigments biliaires. Dans la seconde, celle de l'adynamie, la défer-

vescence s'établit. Déjà, pendant la première période on avait observé des rémissions fébriles, spécialement le matin : quand la défervescence s'établit définitivement, c'est-à-dire à une période de la maladie qui coïncide avec le cinquième, sixième, et quelquefois le dixième jour, le pouls perd sa fréquence, la cbaleur fébrile disparaît, mais l'ictère persiste, en même temps qu'un état d'affaissement, d'adynamie profonde qui retarde la guérison d'une manière notable. La convalescence est parfois traversée par des accès de fièvre irréguliers ou intermittents.

3° Fièvre bilieuse hêmaturique. — Quelques médecins hésitent encore à la ranger parmi les fièvres palustres ; mais, à notre avis, sa distribution géographique et sa curation possible par le sulfate de quinine, entraînent la conviction. Elle ne se montre en effet que dans les pays torrides et chauds soumis à l'influence de la mal'aria. Elle est fréquente à la côte occidentale d'Afrique, particulièrement à Dakar, dans les comptoirs du Sud, assez fréquente à Nossi-Bé, à Mayotte, à Madagascar, plus rare à la Martinique et à la Guadeloupe.

Elle ne débute jamais d'emblée ; il y a le plus souvent impaludation antérieure plus ou moins accusée, et fréquemment on observe des prodromes qui sont constitués par des accès de fièvre saburraux ou bilieux, sans ictère, sans hématurie. — La maladie confirmée revêt plusieurs formes que l'on peut distinguer par le type de la fièvre, lequel peut être intermittent ou rémittent. En général, le type intermittent indique une gravité moins grande et aussi une impaludation moins ancienne. La fièvre bilieuse dans ces circonstances a pris le nom d'accès jaune. Le type rémittent accompagne ordinairement la forme grave,

h MALADIES INFECTIEUSES. 203

celle qui a reçu le nom de fièvre bilieuse hématurique. Dans la fièvre bilieuse avec type intermittent, on est en présence de deux groupes de symptômes, les uns fébriles, les autres bilieux. Dans la fièvre bilieuse rémittente, il y a en outre les symptômes hémorrhagiques : il semble que le sang, altéré par un ou plusieurs des éléments de la bile, choisisse une voie d'élimination à forme hémorrhagique ; dans la fièvre jaune, cette voie était surtout l'intestin;- dans la fièvre bilieuse hématurique, c'est le rein. Entrons dans quelques détails.

L'accès, dans le type intermittent, a ses trois stades de frisson, de chaleur, de sueur comme dans la fièvre intermittente simple. L'ictère est très précoce ; il se généralise promptement, il persiste après les accès ; sa couleur varie d'intensité. Les vomissements sont précoces comme l'ictère, à peu près constants, souvent très pénibles : le malade rejette du mucus et de la bile en quantité variable. Les selles, également bilieuses, sont moins constantes que le vomissement. Les urines ont la couleur du vin de Madère, du vin de Malaga, de l'infusion de café. Elles contiennent de l'albumine, de la bile et quelquefois du sang. Nous y reviendrons à propos du type rémittent.

C'est au type rémittent, souvent appelé continu, que l'on a plus spécialement donné, avons-nous dit, le nom de fièvre bilieuse hématurique. La maladie commence fréquemment par une période de fièvre inflammatoire avec ictère. Ce dernier symptôme est accompagné ou suivi des autres manifestations de l'état bilieux, puis la scène change pour faire place à des symptômes graves, les hémorrhagies, l'ataxie, l'adynamie.

L'ictère est d'emblée, ce qui déjà différencie la

fièvre bilieuse hématurique de la fièvre jaune. Les vomissements sont bilieux, ils ressemblent à de l'eau d'épinards, à une solution d'arséniate de cuivre ; ils tachent le linge en vert clair et, s'ils sont recueillis dans une cuvette, il sont très- transparents avec les nuances vert-émeraude, vert-olive. — Les selles sont bilieuses dès le début. — Les urines sont colorées en brun-noir de nuances variées. A quoi sont dues ces colorations ? Les premières recherches faites à ce sujet sont duès à Daullé (Madagascar, 1857). Pour ce collègue, les globules du sang n'existaient pas dans les urines ; il ne les a pas constatés au microscope, mais il faut savoir qu'il ne les a recherchés qu'avec un instrument imparfait, à 80 diamètres seulement, et qu'il a peut-être examiné les urines à un moment trop éloigné de l'émission. Daullé croyait en outre à la présence exclusive de la bile dans les urines : si on mélange de la bile prise sur le cadavre avec de l'urine physiologique, dit ce médecin, on a un liquide absolument semblable à celui qui est excrété par les malades. On comprend aisément qu'on ne soit pas resté sur des renseignements aussi incomplets : depuis 1857, des recherches attentives ont été faites par Hugoulin et Bories à la Réunion, Morio et Gunisset au Sénégal, Dutroulau à la Martinique, Pellarin à la Guadeloupe, Monestier et Delteil à Mayolte, Gorre à Nossi-Bé, Venturini à la Guadeloupe. Ces deux derniers collègues ont démontré spectroscopiquement la présence du sang dans les urines noires. « L'examen, dit Gorre, ne m'a laissé aucun doute : deux bandes de réduction très nettes ont été constatées entre les lignes D et E de Frauenhofer, l'une plus large dans le vert, presque dans la limite du vert et du jaune ; l'autre plus étroite dans le jaune > en se rapprochant

de l'orangé. Ces deux bandes se rapportent bien à l'hémoglobine. » Venturini de son côté a démontré qu'au spectroscope les urines noires de la fièvre bilieuse hématurique donnent, d'une manière nette, les deux raies d'absorption de l'hémoglobine, plus une troisième raie d'absorption entre les raies B et F de Frauenhofer qu'il croit due à l'urobiline. Ces mêmes urines examinées an microscope contenaient un petit nombre d'hématies.

Les urines de la fièvre bilieuse hématurique renferment donc la matière de ces globules à l'état de dissolution. Quant à la présence de la bile dans les mêmes urines, tous les expérimentateurs, qui en ont recherché chimiquement les éléments, sont d'accord pour en affirmer la présence. Il en est de même de l'albumine.

J'arrive à ia fièvre mélanurique observée par Bérenger-Féraud. C'est en étudiant cliniquement les caractères de la fièvre hématurique, que Bérenger- Féraud, observant au Sénégal, a été conduit à admettre qu'à côté de cette maladie, il existait une fièvre à urines noires dans lesquelles le sang faisait complètement défaut (1874). Il ne s'agit donc pas, pour cet auteur, de nier l'existence d'urines noires contenant du sang et par suite de rejeter de la pathologie la fièvre bilieuse hématurique ; mais bien de démontrer que, parallèlement à cette dernière, et sous les mêmes zones géographiques, il faut introduire une nouvelle entité morbide, la fièvre bilieuse mélanurique. Cette dernière se distinguerait de l'autre par l'ictère d'emblée, plus généralisé, plus foncé, par des vomissements plus fréquents, abondants, verts et non jaunes, par des selles bilieuses semblables à l'urine mélanurique, par des urines moins bilieuses contenant les

NlEt-LY. iq

pigments biliaires, mais ne contenant ni les globules sanguins ni les éléments dissociés du sang, par la congestion plus accusée du foie dans la première période de la maladie.

A l'autopsie, Bérenger-Péraud (1) a en outre constaté deux éléments principaux de diagnostic anatomique, la couleur ictérique constante des organes et des tissus profonds et la consistance goudronneuse de la bile. Dans la fièvre bilieuse, hématurique, au contraire, l'ictère intérieur fait le plus souvent défaut et la bile recueillie dans la vésicule est jadne et ne donne pas les urines noires, par son mélange avec l'urine normale. Voici d'ailleurs le tableau diagnostique différentiel dressé par Bérenger-Féraud à l'appui de l'opinion qu'il défend :

FIÈVRE MÉLANUIUQUE FIÈVRE 1CTÉR0-HÉMATURIQIE

« L'ictère apparaît d'emblée « Apparition moins rapide et avec le premier accès au début surtout accentuation moins grande la maladie et donne aussitôt de, le plus souvent, de l'ictère, un aspect particulier par la cou- Cet ictère est quelquefois très leur ocre ou jaune-vert très ac- faible et même masqué pour cusé, que présente la peau sur ainsi dire par la teinte grisâtre toute son étendue et d'une ma- des téguments. Quelquefois la nière uniforme. Cet ictère est coloration jaune n'existe que sur un des caractères les plus cons- la partie supérieure du corps, tants, ainsi que des plus caractéristiques ; il est toujours très saisissable au premier coup d'œil.

Teinte jaune bien accusée de La teinte jaune fait le plus tous les tissus qui peuvent se souvent défaut, toujours môme, colorer par l'ictère; ainsi, par d'après M. Pellarin. exemple, les méninges, le péricarde, les plèvres, le péritoine, l'épiploon et même la substance cérébrale.

Vomissements verts tout à fait Vomissements jaunâtres le plus

(I) Bérenger-Féraud, De la fièvre bilieuse inflammatoire, p. 358. 1 vol. Delahaye, 1878.

caractéristiques, et absolument différents de ceux qu'on appelle habituellement les vomissements bilieux dans l'embarras bilieux, la fièvre avec phénomènes bilieux modérés, la rémittente bilieuse proprement dite.

Les vomissements présentent, outre leur aspect caractéristique, une extrême fréquence et produisent une grande abondance de liquide dans la généralité des cas.

Selles bilieuses et souvent tellement semblables à l'urine mélanurique qu'il est difficile de la différencier de ce liquide par la vue et par l'odeur.

Urine. — Urines noires, très caractéristiques, ayant quelquefois l'aspect rouge -brun à teintes plus ou moins dégradées, mais cependant la mélanurie survient assez fréquemment d'une manière brusque et cesse de même après les accès.

Les réactions chimiques, décrites dans mon travail sur la fièvre mélanurique, ont donné à Trouette l'indication de la présence de la bilirubine et de la bilifucshine.

Je n'ai pas trouvé de sang dans les urines; plusieurs observateurs n'ont pas été plus heureux que moi, et même les travaux de ceux qui en ont trouvé montrent que cette recherche n'est pas

souvent et sans différences d'avec ce qu'on appelle les vomissements bilieux ordinaires. Quelquefois cependant les observateurs ont signalé des vomissements verts, ou bien ils n'ont pas observé avec suffisamment de soin les deux maladies, ou bien ces vomissements n'ont pas l'aspect aussi caractéristique que dans la fièvre mélanurique du Sénégal.

Les vomissements , quoique fréquents, ne sont pas, à beaucoup près, ni aussi fréquents ni aussi abondants.

Selles ne présentant absolument pas ces caractères.

Les urines me semblent avoir une teinte noire, moins accusée dans la plupart des cas de la fièvre hématurique des Antilles, et la coloration noire n'est ni aussi spontanée, ni ne disparaît aussi rapidement. Si j'en crois les faits venus- à ma connaissance, la coloration noire ou plutôt rouge-brun très obscur se produirait peu à peu et diminuerait de même.

Les mêmes expériences répétées par le Dr Porte ont donné les mêmes indications.

D'après les travaux des médecins de la Guadeloupe et mes propres observations, ainsi que celles du D' Porte, le sang se trouve facilement dans l'urine de la fièvre hématurique des Antilles.

toujours suivie de succès : ce serait donc l'exception.

Coloration ictérique du tube intestinal.

Le foie est toujours augmenté de volume et de poids. Sa moyenne est de 2", 194, le poids physiologique étant de ll,"96.

Si le sujet est mort dans la période d'acuité de la maladie, la congestion du foie est intense, le tissu a la couleur rouge-brun, quelquefois très foncé : plaques violacées subjacentes, suffusion, sorte d'imbibition interstitielle du tissu par le sang.

Si le sujet est mort dans la période d'adynamie, la congestion est moindre, nulle parfois, et même l'organe peut contenir moins de sang que dans l'état normal.

La bile est noirâtre, ayant la consistance d'une gelée trop cuite, du raisiné ; elle a été comparée avec justesse au goudron.

Quand on prend avec un bâton de verre un peu de cette bile et qu'on la délaye dans de l'urine normale, on lui donne aussitôt l'aspect de l'urine mélanurique.

Reins. — L'état des reins diffère suivant que le sujet a succombé pendant la période fébrile ou longtemps après.

Période fébrile. — Volume augmenté : 222 grammes en moyenne, le poids physiologique étant de 171 grammes, congestion et plaques ecchymotiques, surtout dans la substance corticale : quelquefois même c'est

Pas de coloration ictérique du tube intestinal.

L'augmentation du foie existe toujours aussi, mais n'a pas encore été déterminée avec précision.

La distinction des deux périodes de la maladie n'a pas été aussi bien déterminée encore pour la fièvre hématurique. M. Pellarin signale deux états : 1» foie volumineux, pâle, plus ou moins ferme, contenant peu de sang; 2° brun, piqueté de rouge et de gris, pigmentation noirâtre, pointillé dans les ramifications vasculaires de la surface, augmentation de volume, bord antérieur épais, fortement congestionné.

Cette description montre que l'état du foie est très différent dans les deux affections.

La bile, quoique très foncée en couleur, est d'aspect jaune brunâtre et pas noire. Elle donne par dilution dans l'eau une coloration jaune moins foncée. Elle n'est pas grumeleuse, mais fluide et filante. Quand on prend avec un bâton de verre un peu de cette bile et qu'on la délaye dans de l'urine normale, on ne lui donne pas l'aspect d'urine mélanurique.

Les reins sont augmentés de volume, mais cette augmentation n'a pas été déterminée avec précision encore. Deux lésions sont considérées comme pathognomoniques par M. Pellarin, à savoir:

1° Infiltration hémorrhagique de certains points de la substance corticale, sans ramollissement.

En dehors des points d'infil-

une véritable apoplexie limitée tration hémorrhagique, la sub-

avec ramollissement, le reste de stance corticale est pâle et ané-

la substance corticale, quoique miée.

moins congestionné, l'est cepen- 2° Abcès phlycténoïde, allant

dant plus qu'à l'état normal. de la grosseur d'un grain de riz

Aucune trace de l'abcès phlycté- à celle d'un gros pois, contenant

noide que l'on trouve dans la de la sérosité et du pus.

fièvre hématurique des Antilles. Bassinets, papilles rénales con-

Période cfadynamie. — S'il gestionnés et parsemés d'arbori-

s'est écoulé un temps suffisam- sations rouges très manifestes,

ment long, on ne peut plus trou- uretères et vessie sans lésion

ver la trace d'une congestion du spéciale. » rein.

Bassinets sains. Là, dans les uretères et dans la vessie, il n'y a aucune lésion qui puisse être, appelée pathognomonique. »

J'ai dû mettre sous les yeux du lecteur ce tableau de diagnostic différentiel dressé par B.-Féraud. La caractérisation nosologique et clinique de la fièvre bilieuse mélanurique a été, de la part de ce médecin, l'objet d'efforts soutenus et consciencieux. Mais les travaux qu'il a publiés sur cette matière entraînent-ils la conviction? Je ne le pense pas. La bilieuse mélanurique me paraît être tantôt la fièvre rémittente bilieuse commune, tantôt la fièvre hématurique. Les caractères différentiels mis en regard dans les pages précédentes n'ont pas, à mes yeux, la valeur que leur prête l'auteur. Je ne puis tirer une conclusion positive si je m'appuie sur l'apparition plus ou moins précoce de l'ictère, la nuance qu'il affecte dans l'une ou l'autre maladie, la couleur variable des vomissements, sur des selles qui sont au moins analogues sinon souvent semblables, sur l'intensité plus ou moins grande de l'ictère profond. Je crois que Bérenger-Péraud et Trouette ont bien vu, dans nombre de cas, quand ils ont affirmé l'absence du sang dans les urines et la

présence exclusive- de la bile. Mais comment concilier les lésions rénales de nature congestive et hémorrhagique reconnues par B.-Féraud dans la fièvre bilieuse mélanurique avec l'absence constante de sang dans les urines noires ? J'exprime donc des doutes au sujet de la nécessité d'accepter, sans examen ultérieur, la création d'une nouvelle entité morbide, laquelle me paraît devoir rentrer dans des espèces déjà détinies.