V. FièYres compliquées typhoïdes. — Ce groupe est

loin d'être constitué nettement, l'état typhoïde pouvant compliquer les fièvres palustres qui appartiennent à tous les autres groupes. Il convient cependant de signaler, sous la réserve de recherches plus précises et d'informations cliniques et nécropsiques plus étendues, un certain nombre de fièvres des pays palustres dans lesquelles l'état typhoïde vient à prédominer. Telles sont la fièvre palustre adynamique du Gabon, la fièvre palustre rémittente typhoïde de divers pays, la fièvre pernicieuse automnale d'Algérie, certaines fièvres palustres de Shang-Haï, de Canton, et sans doute d'autres fièvres qui n'ont pas été encore signalées ou caractérisées.

1° La fièvre palustre adynamique du Gabon est en apparence continue ; en réalité, elle est rémittente. On observe dans le cours de son évolution, la dépression rapide des forces, le subdelirium, l'agitation nocturne, de la dyspnée, de la tension de l'abdomen avec douleur à la pression, des sudamina. L'amaigrissement est rapide, la convalescence est longue et traversée parfois par des accidents intestinaux ou par des éruptions furonculeuses plus ou moins confluentes (G. du Bellay).

2° La fièvre rémittente typhoïde a été signalée par Haspel pour l'Algérie, par Berchon à la côte de Hon-

duras, par Brassac aux Antilles, par Dupont à la Guyane, par Torres Homem à Rio de Janeiro. Voici les caractères observés par Dupont au pénitencier de Saint-Laurent du Maroni en 1874. « Début brusque au milieu d'une santé parfaite, avec céphalalgie susorbitaire et temporale, s'irradiant quelquefois dans tout le crâne, face fortement colorée, comme dans l'insolation, l'injection allant parfois jusqu'au rougeviolet : quelquefois le tégument participait presque en entier à cette coloration. Yeux toujours brillants, pupilles largement dilatées ; conjonctives d'un rouge vif simulant, dans quelques cas, l'inflammation aiguë de cette muqueuse, mais pas de photophobie. Rachialgie et douleurs lombaires très intenses, accusées par les malades comme plus vives encore que la céphalalgie; douleur à l'épigastre exaspérée par la pression ; crampes dans les mollets ; démarche titubante. Langue large, humide, très sale, haleine fétide rappelant parfois celle de la viande altérée. Nausées et vomissements bilieux variant du jaune gomme-gutte au vert foncé. Peau toujours chaude, souvent brûlante, sèche. Pouls plein, dur, vibrant, oscillant entre 100 et 120. »

« Cet appareil fébrile, d'une durée variable de soixante à quatre-vingtsheures (j'ai observé un cas où la fièvre a duré cent deux heures), n'était amendé ni par les évacuants mal tolérés, ni par les vomitifs, ni parles sédatifs. La quinine, seule ou associée aux opiacés et donnée aussitôt que l'on croyait saisir un peu de rémission, n'a pu empêcher la marche continue de la fièvre. »

«Pendant cette première période, des malades ont eu du délire bruyant, d'autres sont tombés dans le coma, deux ont présenté des taches ardoisées (1) sur

(1) Il serait intéressant de rechercher si les taches ardoisées,

le thorax et les membres ; un enfin a eu des épistaxis difficiles à arrêter. Après un temps variable, la fièvre cédait lentement avec des sueurs abondantes, souvent d'une odeur nauséeuse, parfois même fétides, laissant le malade dans un état de faiblesse extrême. Après la chute de la fièvre, les symptômes principaux étaient les suivants : inappétence absolue, dégoût pour toutes sortes d'aliments, soif presque nulle, décoloration de la peau, qui est devenue fréquemment d'un blanc mat : faiblesse musculaire extrême, tendance à la syncope pour le moindre déplacement, et c'est notamment chez les hommes les plus vigoureux que nous avons noté ce phénomène. Pouls ralenti et tombé presque invariablement au-dessous de 60 (chez un malade, abaissé jusqu'à 48), se maintenant pendant plusieurs jours à ce rythme et ne remontant qu'avec une extrême lenteur. La plupart de ces malades se sont relevés avec peine, la durée de la convalescence a été en raison directe de l'intensité de la maladie, chez tous la guérison a été lente à obtenir, et même chez les moins malades, l'organisme a été fortement ébranlé. Quelques-uns, en petit nombre, ont pu reprendre assez rapidement leur service ; d'autres après un temps variable, mais ordinairement fort court, ont eu des accès intermittents franchement dessinés, enrayés par le sulfate de quinine, mais reparaissant avec opiniâtreté dès qu'on cessait l'emploi de l'antipériodique. » — La fièvre rémittente typhoïde

bleues, etc., que l'on observe sur de nombreux malades et sous toutes les latitudes, ne coïncident pas toujours avec la présence de pediculi pubis et corporis. Plusieurs médecins de la marine ont constaté cette coïncidence à peu près constante. A l'hôpital de Brest le fait s'observe tous les jours : aussi y considère-t-on les taches bleues comme absolument étrangères à l'évolution des maladies fébriles, et cela depuis 1873, au moins.

MALÂDIES INFECTIEUSES. 213

de Rio de Janeiro tient au point de vue de son étiologie, dit le D'Torres Homem, de l'action combinée de l'infectieux palustre et du miasme animal qui cause la fièvre typhoïde et les divers typhus. Elle débute presque toujours par le type rémittent, sans qu'il y ait eu accès intermittents antérieurs. Un frisson intense et prolongé est le premier acte morbide, puis surviennent des douleurs rhumatoïdes, de la céphalalgie, de l'abattement, de la fièvre. En vingt-quatre heures le thermomètre monte à 39° ou 40°, puis survient une chute de 5 à 8 dixièmes de degré, seulement pendant la période de rémission, qui a lieu surtout le matin. Là langue est saburrale, la soif intense; on constate le plus souvent de la constipation. L'épigastralgie, l'augmentation de volume du foie, un léger ictère dans le cas de complication bilieuse sont des symptômes fréquents. Pendant les premiers jours, la rate reste normale, mais elle se développe à partir du quatrième. Presque tous les malades ont des gargouillements abdominaux, tantôt à droite, tantôt des deux côtés, sans que ces phénomènes, ainsi que la douleur, présentent les caractères pathognomoniques qu'ils acquièrent dans la fièvre typhoïde. Les urines sont rouges, rares, concentrées; il n'y a pas d'albumine. Les symptômes typhoïdes qui accompagnent ceux que je viens de signaler, d'après Torres Homem, sont constitués par l'état du faciès, l'adynamie plus ou moins profonde, l'apparition de sudamina, de pétéchies, la tendance aux hémori'hagies, les épistaxis. Les taches rosées sont excessivement rares, paraît-il. On constate en outre du catarrhe bronchique comme clans la fièvre typhoïde et le typhus. 11 n'est pas rare dans les cas de longue durée de voir se développer une parotide qui peut suppurer. — La maladie évolue en géné-

rai dans une période de sept à quatorze jours. Les lésions constatées dans les nécropsies sont étrangères à celles qui caractérisent la fièvre typhoïde, notamment en ce qui regarde l'état de la muqueuse de l'intestin grêle. Elles se rangent, au contraire, parmi les altérations propres aux maladies palustres graves.

3° La fièvre pernicieuse automnale d'Algérie, appelée aussi adynamiqueou putride par Haspel, s'observe chez des malades antérieurement impaludés. D'après Haspel, « la face est rouge, vultueuse, les yeux sont animés, la langue rouge, la soif vive, le pouls plein et accéléré. Cet échafaudage phlogistique, ce faux appareil inflammatoire, ne tarde pas à s'évanouir et fait bientôt place à un état de faiblesse plus ou moins prononcé, souvent même à un état adynamique. » Cette fièvre, dit A. Laveran, peut se compliquer d'engorgement des viscères abdominaux, de pneumonies, de gangrènes, d'hémorrhagies, d'ictère, d'état typhoïde.

4° On observe enfin 'dans les villes encombrées de l'extrême Orient des fièvres dans lesquelles l'élément typhique vient s'ajouter au paludisme pour constituer ces états morbides auxquels Fallier donnait le nom de fièvres pernicieuses typhoïdiformes. Ce sont les fièvres dites de Canton, de Shang-haï, etc. (Gaigneron, Fallier, Rey).

La symptomatologie de ces différents types de fièvres adynamiques, les lésions qu'elles provoquent et dans lesquelles on a fait figurer parfois les altérations caractéristiques de la fièvre typhoïde, laissent une grande incertitude dans l'esprit. Ces fièvres sont-elles exclusivement de cause palustre ou au contraire relèvent-elles de l'influence exclusive de l'infectieux typhoïde ou typhique? N'y a-t-il pas plutôt dans leur génèse et dans leur évolution symptomatique l'effet

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d'un double empoisonnement malarien et typhique ? L'examen clinique complet et les recherches anatomopathologiques délicates peuvent seuls éclairer ce sujet de controverse.