VI. Fièvres compliquées thoraciques. — Ces formes

sont rares. On a distingué : l°la pneumonique (Frison, Gras, Cornibert) ; 2° la bronchique ; 3° l'hémoptoïque (Gastan); 4° la pleurétique. — J'ai longtemps douté de l'existence de ces complications, croyant plutôt à des coïncidences, je ne doute plus actuellement après en avoir observé plusieurs cas en pays palustre, indigène il est vrai, àRochefort. Dans ce port, en 1876 et 1877, j'ai suivi, en effet, l'évolution de plusieurs accès fébriles palustres à formes bronchique et pulmonaire, tantôt congestives, tantôt inflammatoires. La marche de l'accès, la coïncidence de la détermination locale avec le paroxysme, la résolution brusque de la congestion ou de l'inflammation localisées, les effets heureux de la médication antipaludéenne, m'ont démontré que les déterminations bronchique et pulmonaire étaient bien manifestement commandées par le mouvement fébrile. C'est celui-ci qui, à mon sens, influence l'appareil broncho-pulmonaire, plus particulièrement sensible dans nos climats, de même qu'il frappe de préférence l'appareil intestinal sous les latitudes chaudes et torrides. Le simple mouvement fébrile n'explique-t-il pas de même les hémoptysies intermittentes chez un tuberculeux?

Section II. — Les maladies larvées.

La pathologie exotique n'a apporté aucune contribution àl'étude des manifestations larvées de l'empoisonnement palustre. On range dans les maladies

larvées sous toutes les latitudes à fièvres périodiques :

1° Des névralgie» et des manifestations morbides

de nature nerveuse. — Névralgies de la cinquième paire, spécialement de la branche sus-orbitaire du frontal ; céphalées périodiques ; névralgies du nerf occipital, du nerf lingual, d'un ou de plusieurs nerfs intercostaux, parfois avec zona; gastralgie, cardialgie, angine de poitrine, névralgie du testicule, névralgie sciatique, troubles sensoriels divers. — La névralgie sus-orbitaire tient le premier rang parmi ces manifestations. Quand survient le paroxysme, l'œil placé du côté de la névralgie s'injecte, les larmes coulent, la vision des objets éclairés est pénible.

2° Des syndromes «le siège variable. — L'urticaire,

des érysipèles, des roséoles périodiques, des coryzas, des angines, l'ictère intermittent, etc.

« Comme moyen de vérifier l'exactitude de ces assertions et de diagnostiquer la nature probable de ces épisodes palustres ou non, il n'est guère de meilleurs procédés que la recherche de l'état de la chaleur et des urines. Les variations de température et les modifications des urines (urine rouge et briquetée avec dépôt, excès d'urée éliminée après l'accès présumé et môme pendant l'accès, excès de matières colorantes, d'acide urique, de phosphates) seront les meilleurs et à peu près les seuls guides dans cette étude. » (P. Mahé.)

Section III. — Gacuexie palustre.

En pathologie exotique comme en pathologie indigène, il faut distinguer la cachexie d'emblée et la cachexie acquise, celle-ci beaucoup plus importante que celle-là, puisqu'elle concerne surtout la race euro-

péenne séjournant dans les pays torrides paludéens.

La cachexie d'emblée exotique s'observe dans toutes les races. Les métis et les indigènes du Mexique, les Hovas de l'intérieur de Madagascar, les Arabes du Haça, les Indiens asiatiques, toutes les races indochinoises, les Javanais, les Bornéens, les noirs Africains des côtes et de l'intérieur, etc. y sont sujets. L'étude particulière de ses effets dans les diverses conditions de race, n'a pas encore été faite. On a signalé la rareté de l'hydropisie consécutive chez les Annamites. La race blanche est beaucoup moins souvent atteinte de cachexie d'emblée que de cachexie acquise dans les pays torrides, mais sauf l'absence de la fièvre, l'état du malade ne présente pas de différences notables dans l'un ou l'autre cas, et lamême thérapeutique basée sur l'emploi des toniques, l'envoi dans les sanatoria, le rapatriement, lui est applicable. La cachexie acquise est très fréquente : on l'observe constamment, dans nos hôpitaux de France, s ar les Européens de l'armée et de la marine qui ont séjourné dans les pays chauds et torrides et y ont contracté des fièvres palustres rebelles. Un caractère de premier ordre la sépare des autres cachexies coloniales, celles par exemple de la diarrhée, de la dysenterie, de la lèpre : c'est l'infiltration œdémateuse et l'ascite : c'est une cachexie humide et non une cachexie sèche, comme l'est le plus souvent celle des maladies que je viens de citer.

Au point de vue de l'habitude extérieure, on observe une coloration spéciale de la peau avec teinte sale, grisâtre, terreuse, mélanique, plus rarement simplement pâle : elle n'est d'ailleurs ictérique que dans le cas de complication hépatique : l'œdème siège à la face, aux paupières, aux membres : dans les formes

légères, il peut ne s'observer que le soir, après la marche. Le ventre est volumineux à cause de l'ascite, de la splénomégalie, de la tuméfaction du foie. Les malades sont tristes, apathiques, indifférents : ils marchent difficilement et sont parfois dans la nécessité de se faire transporter. Très fréquemment tout appétit est perdu ; les malades sont très difficiles à nourrir ; leur appétence pour la nourriture animale est diminuée ou abolie. La langue est épaisse, pâle, presque constamment couverte d'enduits épithéliaux; il y a fréquemment des nausées, parfois et irrégulièrement des vomissements aqueux et bilieux. Les repas laissent après eux de la pesanteur gastrique; il y a des coliques, inconstantes d'ailleurs, fréquemment des selles diarrhéiques.

La respiration, sauf sa faiblesse, ne présente rien de particulier: mais, comme tous les cachectiques, quels qu'ils soient, les malades dont nous parlons sont exposés aux bronchites et aux pneumonies secondaires.

La circulation présente des symptômes très variables : le cœur est tantôt affaibli, tantôt palpitant, rarement normal. Il y a du souffle à la pointe, mais surtout à la base, avec propagation clans les gros vaisseaux. On constate souvent des accès irréguliers de fièvre, ou une fébricule avec rémittence, au moins de la tendance au frisson. Les hémorrhagies diverses, spécialement l'épistaxis et l'hématurie, ne sont pas rares; un écoulement de sang peut être la conséquence d'une légère lésion traumatique, d'une piqûre de sangsue. On observe encore des syncopes plus ou moins inquiétantes. La rupture de la rate que je range dans les symptômes vasculaires, bien qu'il s'agisse d'un accident qui tient à la fois de la tension sanguine et de l'altération du tissu splénique, est, par contre, assez rarement observée.

L'aglobulie, la leucocytose, la mélanurie sont les principaux caractères de l'état du sang; j'en reparlerai en anatomie pathologique. Complétons ce triste tableau de la cachexie palustre en disant que le malade se plaint fréquemment d'une faiblesse extrême, de céphalalgie, d'arthralgies diverses, de douleur épigastrique, de palpitations, de troubles amaurotiques et ajoutons que fréquemment la grande tristesse qui l'envahit peut se compliquer de terreurs inattendues et d'hallucinations de tous les sens.

§ 3. —Lésions cadavériques dans les maladies palustres.

Section I. — Les fièvres

La fièvre simple n'entraîne pas la mort, à moins que cet état morbide ne subisse une transformation en fièvre compliquée. Il est évident néanmoins que, pendant l'évolution de la fièvre simple, il se produit, dans la rate et dans le sang, tout au moins, des altérations qui ne sont pas du domaine anatomo-pathologique. On sait, depuis les recherches du Dr Kelsch, qu'à la suite d'un seul accès de fièvre palustre, le chiffre des globules peut diminuer de 1,000,000 par millimètre cube de sang, et que vingt à trente jours de fièvre suffisent pour abaisser le chiffre normal absolu qui est de 3,000,000 par millimètre cube à 1,000,000 et même à 500,000. Mais ces lésions sont du domaine de la clinique, ainsi que la mensuration de la rate et la constatation de l'état du foie.

H n'en est pas de même de la fièvre compliquée. Celle-ci est une maladiepalustre, dans laquelle le processus morbide ne se borne pas à affecter la rate, le

foie, cl à modifier la constitution du liquide sanguin. 11 nous faut donc ici passer en revue les lésions de tous les organes, en adoptant l'ordre anatomique plutôt que la forme clinique pour éviter les répétitions.

Rate. — Elle est presque toujours congestionnée, plus dense, augmentée de volume dans, les fièvres simples. Dans les compliquées, l'autopsie nous la montre encore congestionnée, violette ardoisée, ramollie, plus volumineuse, plus pesante, quelquefois énorme : la capsule est en outre amincie, ce qui rend la rupture possible. La boue splénique est gorgée de pigment. On trouve ce pigment splénique dans le sang des capillaires, à la périphérie des vaisseaux, c'est-àdire en dehors de leur tunique extérieure : il s'y condense en anneaux, en cylindres plus ou moins étendus. Irrégulièrement répandu dans la boue splénique, il se fixe parfois sur les leucocytes de cette boue. Le sang des vaisseaux spléniques capillaires en contient également. La rate paraît donc exagérer l'une de ses fonctions, la formation du pigment par destruction des globules rouges. Exagère-t-elle aussi sa fonction de création de globules blancs, ou bien perd-elle la propriété que lui concèdent quelques physiologistes de produire des globules rouges nouveaux ? Nous l'ignorons. La leucémie palustre peut provenir du trouble de l'une ou l'autre de ces deux fonctions, mais la question n'est pas résolue. La suppuration de là rate, sa rupture, ont été observées dans toutes les localités où se rencontrent les formes compliquées graves.

La fièvre bilieuse hématurique ne détermine pas sur la rate de lésions spéciales. Gomme dans toutes les fièvres palustres, cet organe, dont le poids peut dépasser 1600 grammes, est augmenté de volume. D'après Bar-

thélemy-Benoît, la rate paraît plutôt tuméfiée par le sang qu'hypertrophiée dans son parenchyme. Pellarin a observé deux variétés de rates altérées. Tantôt elle est gorgée de sang noir, volumineuse, légèrement ramollie ; tantôt sa couleur est grisâtre extérieurement et rouge en dedans ; elle est volumineuse et flasque, s'aplatit sur la table d'amphithéâtre et est presque exsangue à la coupe. On voit d'ailleurs que pour cette fièvre, comme pour la mélanurique, nous manquons de renseignements, spécialement au point de vue microscopique qui nous fait absolument défaut.

Foie. — Le foie, un peu moins souvent atteint que la rate, sauf dans la compliquée hématurique, vient après cet organe au point de vue de la fréquence des lésions, de telle sorte que celles-ci constituent un caractère presque général à toutes les fièvres palustres plutôt que spécial à telle ou telle complication.

L'organe est souvent hypérémié, augmenté de volume. L'induration est beaucoup plus fréquente que le ramollissement, et coïncide avec l'hépatomégalie, tandis que le ramollissement marche plutôt de pair avec la diminution du volume. Sa couleur ne subit pas de modification notable. La pigmentation dans l'organe est péri-vasculaire, comme pour les capillaires de la rate.

Les fièvres compliquées bilieuses présentent des lésions spéciales, spécialement la bilieuse hématurique, plus complètement étudiée que toutes les autres formes de ce groupe. Si on cherche la formule anatomopathologique du foie dans les compliquées bilieuses mortelles, et spécialement dans la bilieuse hématurique, on peut dire que presque toujours l'organe est une éponge pleine débile et de sang. Sa couleur est très foncée, tantôt brune, quand c'est la bile, tantôt

rouge quand c'est le sang qui prédomine. Il n'y a pas de confusion possible entre ce foie et celui de la fièvre jaune. A la coupe, la coloration est plus foncée que celle de l'état normal ; elle a des rapports avec la coloration extérieure. L'organe est en outre spongieux, les incisions laissent écouler un sang noir, fluide, mélangé à une quantité appréciable de bile, ce qui lui donne un aspect huileux et une couleur violacée particulière. Son poids est augmenté, ainsi que son volume. La bile est en grande abondance dans la vésicule, laquelle est distendue parfois. Ses tuniques externes ne paraissent pas malades, mais la muqueuse est imprégnée de taches biliaires que les lavages ne font pas disparaître. La bile contenue est rarement liquide et verte comme la bile normale : elle est consistante comme du raisiné, du goudron, de la poix, de la cire, du suif et d'une couleur noire brunâtre (B. Benoit). Cette circonstance paraît tenir à la transsudation de la partie aqueuse du liquide à travers les parois et à la concentration de la bile dans le réservoir. Pour B.-Feraud, ces caractères de la bile appartiendraient plutôt à la bile de la fièvre mélanurique, tandis que celle de la fièvre hématurique serait le plus souvent colorée en jaune-brun, fluide et filante. C'est là, à notre sens, un des caractères différentiels les plus douteux qu'ait invoqués l'auteur, pour la distinction des deux états fébriles dont il s'agit. — Dans toutes les compliquées bilieuses, l'examen microscopique n'a pas été fait encore d'une manière satisfaisante : on a signalé cependant la stase sanguine et biliaire, la pigmentation périvasculaire de chaque lobule ; mais il y a encore là bien des lacunes à combler.

Appareil urinaire. — Quand le sang ou la bile ont été observés dans l'urine avec quelque persistance, les

recherches analomiques permettent de constater de la congestion, de la pigmentation de la substance corticale. Dans la fièvre bilieuse hématurique, Pellarin et B. Benoit ont décrit des lésions qu'ils ont considérées comme pathognomoniques. A Pellarin revient, à coup sûr, la priorité de la publication, car c'est dans une note publiée par lui clans l'Union médicale de 1862, qu'il a fait mention de ces altérations pour la première fois. Plus tard, en 1865, le même auteur a publié tout au long dans les Archives de médecine navale, le cas bien connu du gendarme Guitton. Chez ce malade, le rein gauche offrait à sa face antérieure une ecchymose de 0m,02 à 0m,03 de large, plus, en un autre point, une phlyctène brune soulevée par un liquide qui était de l'urine. Sous cette phlyctène, se trouvait une ulcération à parois lisses. On remarquait, sous ces lésions, dans la substance corticale, des plaques d'infiltration sanguine, le reste de cette substance étant pâle et anémié. L'état de la substance tubuleuse n'était pas indiqué, mais plus tard dans un nouveau travail, l'auteur notait l'hypérémie générale de la substance tubuleuse constatée dans de nouvelles nécropsies.

B. Benoit est arrivé par des recherches personnelles, faites à la côte occidentale d'Afrique, aux mêmes conclusions que Pellarin. En somme, d'après ces auteurs : les reins, dans la fièvre hématurique, sont augmentés de volume, et dans une proportion de fréquence aussi grande que pour le foie et la rate. Ils sont aussi augmentés de poids. L'aspect extérieur de la capsule est tout autre que celui que l'on constate dans la lièvre jaune. On observe en effet 1° sous la capsule, des ecchymoses nettement circonscrites, plus ou moins larges; 2° dans la substance corticale, des îlots

d'infiltration sanguine, en d'autres termes des hémorrhagies, et, dans les zones qui ne sont pas infiltrées, une pâleur anémique; 3° un état congestif de la substance tubuleuse. — Voilà bien des lésions typiques. L'hémorrhagïe urinaire a bien pour point de départ l'hémorrbagie rénale, car la vessie, les uretères et l'urètbre sont sains.

B.-Féraud par des recherches ultérieures a contesté la valeur du caractère tiré de la présence de l'abcès phlycténoïde : pour lui ce n'est pas un abcès et en outre la lésion qu'il constitue loin d'être pathognomonique de la fièvre hématurique, a été constaté dans des autopsies consécutives à des décès qui avaient eu pour cause, la fièvre algide, l'hépatite, l'alcoolisme, la fièvre jaune, et à un cas de mort par maladie organique du cœur. Crevaux a en effet constaté celte lésion sur deux sujets morts de fièvre jaune. On conviendra qu'on peut s'en passer d'ailleurs pour expliquer l'hématurie qui reste liée à la congestion hémorrhagique des deux substances des reins.

Bérenger-Féraud, comme nous l'avons vu plus haut, à propos du diagnostic différentiel des fièvres hématurique et mélanurique, constate clans la seconde à titre de lésions rénales la congestion, l'ecchymose de la substance corticale, quelquefois même une véritable apoplexie limitée de cette substance : aussi paraît-il singulier que, dans ces conditions, les urines restent exclusivement bilieuses. Nous avons déjà attiré l'attention sur ces faits.

Encéphale et méninges. — Ces organes sont surtout atteints dans les formes comateuses, ataxiques et algides. On constate souvent l'engorgement des sinus et des gros vaisseaux qui rampent à la surface du cerveau, le pointillé rouge des sections faites dans la

MALADIES LNFECTIEUSES. 22a

substance cérébrale, la présence du sang épanché dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien ou de véritables ecchymoses plus ou moins étendues. L'opacité de l'arachnoïde, l'infiltration séreuse sous-arachnoïdienne, l'épanchement de sérosité dans les ventricules, la pigmentation des capillaires cérébraux, ont été également observés; on a très rarement constaté les lésions dues à l'hémorrhagie cérébrale. — Dans la fièvre bilieuse hématurique, il peut, comme dans toutes les autres fièvres bilieuses, n'y avoir aucune congestion sanguine. Quand elle existe, cela est exceptionnel : il y a donc là un caractère différentiel qui peut devenir important, entre cette maladie et la fièvre jaune. L'ictère cérébral est un caractère distinctif plus accusé, car dans la bilieuse hématurique la coloration jaune des enveloppes et de la pulpe est bien plus fréquente que dans la fièvre jaune ; dans celle-ci, il n'y a guère que la dure-mère qui soit colorée ; dans l'hématurique, enveloppes, encéphale, sérosité, tout est jaune, au moins le plus fréquemment.

Cavité thoracique. — On constate, chez les sujets morts d'asphyxie terminale, dans certaines fièvres compliquées, la comateuse et l'algide notamment, des congestions caractérisées par l'augmentation de volume, l'engorgement vasculaire des poumons. Les bronches peuvent être obstruées par des mucosités claires ou sanguinolentes, etc., mais il n'y a rien là de caractéristique. — Dans certains cas de fièvre algide, on a constaté la présence d'infarctus hémoptoïques. Les fièvres compliquées à détermination pulmonaire comportent nécessairement des lésions en rapport avec les symptômes dont nous avons parlé, mais je ne connais pas d'autopsie publiée sur ce sujet. — Dans la fièvre bilieuse hématurique, les plèvres, le larynx, la tra-

chée, les poumons, sont atteints de lésions que l'on constate également dans la fièvre jaune, cependant il y a moins d'hypostases, pas de collections, pas de taches hémorrhagiques. En somme l'appareil respiratoire est moins profondément lésé.

Dans les fièvres compliquées graves, le cœur a été trouvé flasque, décoloré, en dégénérescence granulo-graisseuse ou vitreuse comme dans les myosites symptomatiques des pyrexies graves. On a constaté également des lésions endocarditiques, lesquelles comme les précédentes altérations, se rattachent mieux à celles qui caractérisent la cachexie. — Les lésions circulatoires, dans la fièvre hématurique, sont analogues à celles que l'on constate dans la fièvre jaune. Dans les deux cas, la séreuse péricardique est jaune; la sérosité que contient la cavité péricardique a une couleur jaunâtre, ictérique : traitée par les réactifs appropriés, elle contient de la bile'. Le myocarde est tantôt normal, tantôt plus consistant que de coutume, moins souvent ramolli et flasque que dans la fièvre jaune. L'endocarde et l'endartère sont jaunes.

Tube digestif. — On a signalé dans les diverses fièvres compliquées et surtout dans celles qui se caractérisent par une détermination gastro-intestinale, l'état saburral des premières voies, la congestion par places dans les différents départements de la muqueuse digestive, la desquamation épithéliale des deux intestins, révélée d'ailleurs par l'examen des selles. Dans la bilieuse hématurique, l'importance de la question réside dans les différences que l'on a pu constater entre les lésions appartenant à cette maladie, et celles qui caractérisent la fièvre jaune. Sauflacolorationictérique du péritoine qui est commune aux deux maladies, tout

diffère. Dans l'héraaturique, les muqueuses buccale, pharyngienne, œsophagienne, sont saines, ainsi que la muqueuse gastrique / celle-ci cependant est parfois colorée en jaune. Le ventricule contient fréquemment les matières du vomissement, c'est-à-dire une plus ou moins grande quantité de bile, mais jamais la matière noire hémorrhagique spéciale à la fièvre jaune. La muqueuse du duodénum est saine ou parfois colorée en jaune. Pellarin a noté une fois l'état inflammatoire prononcé du duodénum, du canal cholédoque, de la vésicule biliaire, du conduit cystique : c'est là une exception, comme le fait remarquer cet auteur. Les intestins sont le plus souvent sains et les matières contenues dans le gros intestin « tantôt dures, grisâtres, peu colorées, tantôt plus ou moins liquides ou chargées de bile» (Pellarin), n'ont aucun- caractère susceptible d'être mis en relief.

Section II. — Les maladies larvées.

Leur anatomo-pathologie se confond avec celle des fièvres ou de la cachexie. Nous pensons qu'il y a lieu de rechercher, dans le cas de névralgie palustre notamment, s'il n'y a pas relation de symptôme à lésion, mais c'est là un travail qui n'a pas été fait jusqu'à présent, en pathologie exotique.

Section m. — Cachexie.

Rate. — Son état anatomo-pathologique varie. L'organe est souvent volumineux ; il peut remplir la moitié gauche de l'abdomen et se dessiner sous lapeau par une tumeur large uniforme ou par une ou plusieurs nodosités circonscrites. Cette tuméfaction splénique coïncide quelquefois avec le ramollissement, le plus

souvent avec l'induration de l'organe : c'est une cirrhose hypertrophique. — La capsule peut être épaissie, adhérente, dans nombre de cas, aux organes voisins, par suite de péritonites partielles qui se développent obscurément ou qui se sont manifestées par des symptômes cliniques positifs. Le parenchyme de l'organe est dur, résistant : on voit, à la coupe, des tractus fibro-conjonctifs blanchâtres, des agrégats de pigment, rarement des dépôts leucocytiques ou des abcès limités. En somme, l'organe est anémique et dégénéré. La rupture de la rate ramollie est un fait qui appartient plutôt aux manifestations fébriles aiguës du paludisme.

Foie. — Les lésions qu'on y observe sont analogues à celles de la rate, mais à un moindre degré. Congestion, cirrhose hypertrophique, pigmentation, condensation des tissus, tractus fibreux, blancs, conjonctifs, à la coupe; couleur gris violacé, quelquefois pâle et anémique, tels sont les principaux caractères du foie palustre. Les lésions sont moins profondes, moins avancées dans leur évolution que celles de la rate. La congestion active que l'on observait dans les fièvres a fait place à la congestion modérée, à l'anémie même, combinée à la dégénérescence conjonctive et à la pigmentation des cellules hépatiques et des espaces périvasculaires.

Reins. — On y a constaté des dégénérescences caractérisées par la transformation conjonctive d'un ou de plusieurs glomérules, l'état colloïde et granulo-graisseux de l'épithélium, lésions auxquelles on doit joindre l'anémie et la pigmentation de l'organe.

Centres nerveux et leurs enveloppes. — Ces organes sont le plus souvent exsangues. Le sang des capillaires, les espaces périvasculaires contiennent des granulations pigmentaires, dans un assez grand nombre de

cas. Frerich's a vu, dans cet état anatomique, la cause des accidents pernicieux ; mais, dans cette hypothèse, ces accidents ne devraient-ils pas être continus et non intermittents ou rémittents ? Il est sans doute fréquent que les formes compliquées des fièvres palustres surprennent les malades en proie à une impaludation avancée, et il est raisonnable de supposer que la pigmentation des organes existe. Mais peut-on admettre que le pigment cérébral souvent constaté à l'autopsie n'agisse qu'exceptionnellement pour produire l'accès encéphalique et soit si souvent indépendant de ces accès spéciaux ? D'ailleurs n la mélanémie cérébrale fait souvent défaut dans les cas les plus graves, dans ceux qui se terminent le plus souvent par la mort. » (A. Laveran.)

Cavité thoracique. — Nous savons, depuis les recherches de Grasset, que la congestion pulmonaire peut entraîner toutes les lésions chroniques du parenchyme du poumon, même la tuberculose. Or cette congestion n'est pas rare dens la fièvre palustre, pendant l'accès. Toutefois les altérations le plus souvent constatées chezles cachectiques palustres, sont lacongestionpassive et l'œdème mécanique, toutes deux liées vraisemblablement à la lenteur delà circulation générale et aux altérations du myocarde. Le cœur est, en effet, toujours plus ou moins malade. Il est ramolli, anémique, parfois atrophié, souvent flasque et plus volumineux qu'à l'état normal, parfois hypertrophié ; il y a fréquemment de la sérosité translucide dans le péricarde. Dutroulau signale, il est vrai, l'absence de lésions des orifices auriculo-ventriculaires et artériels, mais les recherches de Duroziez (1), deLancereaux (2),

(1) Duroziez, Gaz. des hôpitaux, 1870, p. 47.

(2) Lancereaux, Arr.h. qén. de médecine, juin 1873.

de Vallin (1), ne permettent pas de rester sur cette affirmation. Duroziez cite vingt cas cliniques de cardiopathies consécutives au paludisme. Sept fois l'auteur a rencontré le rétrécissement mitral simple ou combiné à l'insuffisance aortique, trois fois l'insuffisance de la valvule tricuspide ou le rétrécissement aortique. Lancereaux admet « une forme d'endocardite végétante et ulcéreuse localisée de préférence aux valvules sigmoïdes de l'aorte, commune chez les individus affectés de fièvre intermittente, et qui, à cause de sa localisation, de ses caractères anatomiques et de son évolution, n'est pas sans avoir quelque rapport avec l'intoxication palustre. » Au point de vue anatomique. cette endocardite se distinguerait de l'endocardite conjonctive et interstitielle du rhumatisme en ce que, de petits éléments ronds, embryonnaires, peu aptes à vivre et à se développer, et pour ainsi dire fatalement destinés à périr, se substitueraient au tissu conjonclif valvulaire. Ces éléments ronds pourraient d'ailleurs se détacher des valvules, passer dans la circulation générale et déterminer des infarctus, des embolies, la septicémie. Peut-être seraient-ils même de nature parasitaire ? Ici l'auteur nous paraît aller beaucoup trop loin. — Valiin a signalé dans les fièvres palustres graves, il est vrai, et non dans la cachexie proprement dite, la perte de la striation des fibres musculaires, l'état granulo-graisseux de cette fibre, sa pigmentation, la prolifération des noyaux musculaires. L. Colin enfin a constaté, dans la cachexie palustre, l'hypertrophie du cœur et sa dilatation passive.

Tube digestif '. — Signalons ici l'ascite, les péritonites partielles assez rares, l'engorgement des vaisseaux

(l) Vallin, De la myocardite et Union médicale, 1874.

mésentériques ; du système porte, la pigmentation des tuniques intestinales.

Sang. — Les hémorrhagies assez fréquentes observées pendant la vie, sont déjà un grossier indice des altérations dont le sang est le siège. Léonard et Foley (1) ont constaté chimiquement la diminution des globules, l'abaissement du chiffre de la fibrine, de l'albumine surtout, l'augmentation de l'eau ainsi que celle des matériaux solubles dans l'eau bouillante. Laveran a complété ces résultats par l'examen microscopique. « Chez un malade rentrant d'Algérie et atteint de cachexie palustre, dit ce médecin, je n'ai trouvé que 1,304,160 globules rouges par millimètre cube au lieu de 4,500,000, chiffre normal : dans la cachexie très avancée, il est probable que le chiffre des globules doit tomber encore plus bas; je n'ai pas constaté d'augmentation du nombre des globules blancs. » Des résultats analogues ont été obtenus par tous les cliniciens qui ont appliqué à ces recherches les procédés de Malassez et de Hayem. — La constatation du pigment intra-et extra-vasculaire n'est pas moins intéressante. Le pigment, chez le cachectique palustre, est répandu dans tout l'organisme et y constitue ce que Frerichs a nommé la mélanémie. Cet état n'appartient pas en propre aux maladies paludéennes : on sait qu'on constate souvent la présence du pigment dans les organes atteints de phlegmasies aiguës ou chroniques, chez nombre de tuberculeux, chez beaucoup de fébricitants, mais, dans aucune de ces circonstances, la mélanémie n'acquiert l'importance qu'elle

(1) Léonard et Foley, Recherches sur l'état du sang dans les maladies endémiques de l'Algérie {Recueil mém. de médecine militaire, t. LX, p. 135).

232 PATHOLOGIE EXOT1QUIÎ.

a dans la cachexie palustre. On renconLre le pigment clans la peau, à laquelle elle communique la teinte pâle, grise, terreuse, comme hâlée. dont nous avons déjà parlé; on le rencontre dans le sang des deux circulations artérielle et veineuse, spécialement dans les veines porte et splénique (Kelscli), à la surface des leucocytes contenus dans les petits vaisseaux, dans l'épaisseur des parois des capillaires, en dehors des tuniques de ces petits vaisseaux, dans les interstices ou dans les éléments anatomiques de la rate, du foie, des ganglions lymphatiques, du cerveau, du poumon, du cœur, des reins, de la moelle osseuse. Ce pigment provient-il de l'action destructive de l'infectieux sur les globules? Est-il la conséquence de l'exagération des fonctions de la rate? Nous l'ignorons absolument.

Lésions de V appareil de la vision. — Poncet de Gluny a caractérisé anatomiquement certaines amauroses palustres de la manière suivante : œdème péri-papillaire, névrite optique avec saillie de la papille et teinte gris sale de certains points; hémorrhagies rétiniennes, leucocytes tachetés de pigment dans les vaisseaux de la rétine et de la choroïde. Ces lésions ne sont pas, comme on le voit, toutes du domaine de l'ophthalmoscopie, mais elles ont été complétées par les recherches micrographiques. Il est à souhaiter qu'on les applique à un nombre d'observations moins restreint que celui dont nous disposons aujourd'hui.

§ 4. — Traitement et prophylaxie des maladies palustres.

I. Traitement. — Je m'occuperai successivement du (I) Gaz. hebd., 1878, n° 31, p. 497.

MALADIES INFLCTIEUSES. 233

traitement des fièvres, des maladies larvées, de la cachexie.

Fièvres. — Traitement de la fièvre simple. — On aura souvent l'occasion, après la cessation de l'état fébrile, de prescrire un vomitif : on donnera la préférence à la poudre de racine d'ipéca, administrée à la dose de 1 gramme ou de 1 gramme et demi, additionné, s'il y a lieu, de 5 centigrammes de tartre stibié, et prise en deux doses voisines, dans de l'eau tiède. Ce vomitif devra avoir pour double effet de combattre l'état saburral et de préparer une voie d'absorption aux fébrifuges administrés ultérieurement. Je passe rapidement par-dessus les indications secondaires qui consistent à favoriser la chaleur pendant le stade du froid en enveloppant le malade dans des linges chauffés et en lui prescrivant des boissons aromatiques stimulantes ; à aider la sudation par les mêmes moyens, à calmer l'état nerveux par l'opium, etc. — J'arrive aux fébrifuges.

Ceux-ci sont nombreux : tous n'ont pas la même valeur curative ; leur mode d'administration comporte, le plus souvent, des règles variables dans leurs détails. Toutefois, il est une considération générale, une règle qui leur est applicable à tous et que l'on peut formuler de la manière suivante, eu égard aux résultats cliniques et malgré toutes nos incertitudes relativement à la nature de l'infectieux palustre : Un fébrifuge antipaludéen, quel qu'il soit, devra être administré à doses fractionnées, de manière à imprégner constamment l'organisme de l'agent anti-périodique 'et à y remplacer d'une manière continue ses éléments sortis de V organisme par les voies ordinaires de l'élimination.

Quinquina et ges dérivés. — L'administration de la poudre de quinquina, dans la lièvre d'accès simple,

est actuellement presque du domaine historique. La méthode de Torti consistait à administrer 8 grammes de quinquina, immédiatement après l'accès (1) : c'était agir trop tôt et à trop faible dose pour l'avenir de la maladie fébrile. Sydenham, mieux inspiré, fractionnait 24 à 30 grammes de poudre de quinquina en doses de 2e,50, administrées après la fia de l'accès, de quatre heuresen quatre heures, en y joignant l'ingestion d'un petit verre de vin après chaque dose -.l'action du médicament devenait dès lors continue et son élimination, dont on ne se préoccupait pas d'ailleurs au temps de Sydenham, ne s'effectuait pas brusquement. Ces deux méthodes , ainsi que celle deBretonneau, ontle grand inconvénientd'employer un grandpoids de médicament. En effet « 10 grammes de quinquina jaune répondent à 0,26 de sels d'alcaloïdes (0,17 de sulfate de quinine et 0,09 de sulfate de cinchonine); 10 grammes de poudre de quinquina rouge répondent àO, 35 de sels d'alcaloïdes , (0,22 de sulfate de quinine et 0,11 de sulfate de cinchonine) ; 10 grammes de poudre de quinquina gris contiennent 0,18 de sels d'alcaloïdes (soit 0,06 de sulfate de quinine et 0,12 de sulfate de cinchonine) (2). » D'où il suit, que si l'on choisit le quinquina jaune, qui est, par sa composition, plus fébrifuge et moins astringent, 30 grammes de sa poudre contiendront 0.51 de sulfate de quinine. Cet inconvénient a disparu depuis la découverte de la quinine et la fixation de cet alcaloïde clans des combinaisons salines définies. Cependant, il ne faut pas renoncer à l'emploi du quinquina dans le traitement des fièvres : il faut seulement en restreindre l'emploi à des cas déterminés qui sont les suivants :

(1) Et non avant, comme on l'a souvent dit.

(2) Fonssagriv&a, Thérapeutique appliquée, 1878, t. II, p. 123.

lo Accès fébriles rebelles, traités sans succès par le sulfate de quinine, compliqués de gastricité, ou traversant ces états morbides qui constituent l'anémie et la cachexie palustres. Dans ces circonstances on pourra recourir àl'application stricte delà méthode de Sydenham : on prescrira les poudres composées dont le quinquina jaune sera le principal élément (avec celles de gentiane, de noix vomique, de fer réduit) ; ou bien les électuaires préparés avec le miel, un sirop, une conserve (1) ; la décoction vineuse de quinquina, la tisane fébrifuge acidulé (2). On pourra de même user avec avantage de la teinture de quinquina jaune à la dose de 50 à 100 grammes, de l'extrait alcoolique, 4 h 6 grammes ; de la résine de quinquina associée ou non à la quinine, et donnée à la dose de 2 à A grammes.

2° Accès de fièvre quarte. Ils sont plus particulièrement rebelles, et la quinine a paru dans plusieurs circonstances les combattre plus efficacement que les selsquiniques. Le Bolus adquartanam est une prescription ancienne et de très médiocre valeur, puisqu'elle comportait l'emploi du quinquina gris : il convient de lui substituer les diverses préparations de quinquina jaune dont j'ai parlé ci-dessus.

(1) Électuaire de Copland.

Quinquina jaune pulvérisé 30Er,00

Conserve de roses 15 00

Acide sulfurique dilué 3 75

Sirop de gingembre 45 00

A la dose de 4 à 5 grammes, 3 ou 4 fois par jour.

(2) Tisane fébrifuge acidulé (Fonssagrives). Quinquina jaune pulvérisé 15 à 30 grammes.

En décoction dans 1,000 gram. d'eau et additionné de 10 gouttes d'acide sulfurique.

Réduisez à 750 grammes et sucrez avec sirop d'écorce d'oranges amères 50 grammes.

Je reviendrai sur l'emploi decesmêmes préparations à propos de la cachexie et de la prophylaxie du paludisme.

Sulfate rte quinine. — C'est le sel fébrifuge et antipériodique par excellence, quel quesoit son mode d'action, tout à fait inconnu, il faut bien l'avouer. Briquet le considérait comme un hyposthénisant du système nerveux, spécialement du grand sympathique, dételle sorte qu'une lutte physiologique entre la fièvre et l'action médicamenteuse se terminait par le triomphe de celle-ci. Delioux de Savignac lui accordait seulement des propriétés décongestives sur les organes, sans action directe sur la molécule nerveuse, sauf quand la dose trop élevée devenait toxique dans le sang. Colin admet aujourd'hui que l'action principale du sel porte sur l'état des globules rouges, et qu'il en résulte la diminution dans l'intensité chimique des oxydations, l'abaissement de la température et des phénomènes intimes de la dénutrition. Ponssagrives lui attribue deux rôles, l'un physiologique sur la circulation qu'il tempère, l'autre anti-infectieux. Je ne parle pas des propriétés antizymotiques, antiparasitaires même, que certains médecins n'ont pas craint de mettre en avant, en spécifiant même le ferment et le parasite qui cause la maladie palustre, et je me renferme dans des considérations purement cliniques.

Le médecin devra adopter comme règle pratique de l'administration du sulfate de quinine, l'obligation de mettre le malade, autant que cela sera possible, dans l'état d'imprégnation quinique, au moment où il sera présumable que l'accès doit éclater. On commencera donc l'administration du sel après l'accès, et dès que le malade se trouvera en étal de l'ingérer sans qu'il y ait lieu de craindre le rejet du médicament.

MALADIES INFECT] bUSES. 237

Trousseau donnait un gramme de sulfate de quinine, après l'accès, en une seule dose ; il laissait reposer le malade le lendemain, lui donnaitun nouveau gramme du médicament les 3°, 6e, 9°, 13° jours, puis prescrivait, pendant un temps variable, une dose d'un gramme du même sel à prendre tous les huit jours, pour triompher définitivement de la périodicité paludique. Il n'y a pas là, à notre sens , une formule applicable aux types divers de la fièvre, et bien que Trousseau corrigeât dans sa pratique et avec son habileté consommée les lacunes de sa méthode, il y a lieu de ne pas se borner à des règles aussi générales. Fonssagrives a mieux exposé les indications variables qui naissent des types divers de la fièvre. S'inspirant de la pratique des pays torrides, de celle de nos ports de mer où abondent les impaludés d'origine exotique et de l'expérience acquise dans l'Hérault palustre, il a formulé les règles suivantes qui résument la pratique d'un grand nombre de nos collègues :

l°«Pour peu qu'il y ait de l'embarras gastrique, débuter par une dose vomitive d'ipéca. »

2° « S'il s'agit d'une intermittente quotidienne simple, donner une dose de quinine à la fin de l'accès, quand le pouls tombe avec la céphalalgie et que la sueur de la 3e période est bien établie ; le lendemain, nouvelle dose de quinine quatre à six heures avant le retour présumé de l'accès. Si l'accès manque, donner le lendemain une nouvelle dose; le surlendemain, une demi-dose. Le sixième jour prescrire une dose entière, puis soutenir l'action de la quinine par le vin de quinquina. »

3° «Dans lecasdequotidienne double, donner laquinine à la fin de chaque accès, puis continuer comme précédemment. »

238 pathologie exotique.

4° «Dansles tierces simples, on doit donner trois doses de quinine : une àla fin de l'accès, l'autre le jour d'intermission, la troisième quatre heures au moins avant l'heure de la fièvre. Gela fait, on donne de la quinine seulement les deux jours d'intermission qui suivent. »

5° « Dans la tierce double (caractérisée par un jour d'apyrexieet deux accès le jour de fièvre), il faut administrer la quinine à la fin du second accès, et donner deux doses, une le matin, une le soir, le jour de l'intermission. »

6° « Dans la doublée tierce (accès tous les jours, alternant pour l'intensité, le premier répondant au troisième, le second au quatrième, il vaudrait mieux l'appeler quotidienne alternée), il faut réserver les closes les plus fortes de quinine pour les jours de moindre fièvre. »

7° « Dans la quarte simple, les deux jours d'intermission sont les jours d'administration de la quinine: il en est de même dans la quarte doublée (à deux accès le jour fébrile). Quant à la double quarte, caractérisée par la réunion de deux accès quotidiens se succédant, un jour d'apyrexie, et un accès le quatrième jour correspondant à l'intensité du premier, il faut donner la quinine, si le diagnostic du type est bien établi, à la fin de l'accès du quatrième jour. »

8° «Quant aux fièvres à types éloignés, rares dans nos pays, relativement moins rares dans les colonies 'types octave, bi-hebdomadaire, mensuel), on a du temps devant soi, et j'estime qu'après avoir donné de la quinine à la fin de l'accès, pour se tenir en garde contre une mutation de type, il faut revenir à l'usage du fébrifuge pendant les deux ou trois jours qui précèdent le retour présumé de l'accès (I). »

(I) Fonssagiivcs, Thérapeutique appliquée, t. II, p. 137.

Le sel quinique pourra être administré en poudre, dans du pain azyme, en pilules fraîches, dans du café. Il sera préférable, en général, de prescrire le médicament en solution. Dans des cas spéciaux, état gastrique ou bilieux, vomissements rebelles, complication cérébrale, on fera absorber le médicament par lasur- * face du rectum après avoir débarrassé celui-ci, par un lavement, des matières qu'il pourra contenir. Dans les mêmes conditions, et dans les complications diarrhéique et cholérique, on donnera la préférence à la voie hypodermique en injectant sous la peau une ou plusieurs seringues de Pravas contenant une quantité convenable de solution deVinson (2) ou de toute autre analogue. Les injections hypodermiques ne sont pas sansinconvénients : elles nécessitent l'emploi d'une assez grande quantité de véhicule aqueux et par suite des piqûres multiples : il est vrai que la quinine doit être administrée par cette voie à dose beaucoup plus faible, le quart, la moitié, des doses gastriques ou rectales ; elles ont en outre occasionné des abcès, des phlegmons sous-cutanés; mais, malgré tout, il faut y recourir dans les formes compliquées graves et ne s'inquiéter que des résultats antipyrétiques à obtenir. Je ne cite que pour la rejeter la méthode qui consisterait à injecter la solution quinique par la trachée. L'injection sous-cutanée suffit à tous les besoins pressants, et je ne pense pas que l'injection trachéale ait jamais ses partisans.

Le sulfate de cinchonine a été expérimenté avec le

(1) Solution de Vinson:

Sulfate de quinine... 1Br,00

Acide tartrique 0 50 ou Eau de Rabel 1.00

Eau distillée 10 00

plus grand soin en Algérie par nos collègues de l'armée. Il est inférieur à la quinine, et bien qu'il soit susceptible de rendre des services dans les cas d'accès fébriles simples, il serait décidément imprudent de l'employer clans les formes compliquées des fièvres.

Le sulfate de cincbonidine mériterait, dit Fonssagrives, d'être l'objet d'essais comparatifs dans nos colonies intertropicales. Il paraît avoir les avantages de la tolérance plus grande de l'estomac, d'un effet moins agressif surl'appareil auditif, de sa grande abondance dans l'Inde anglaise, de son bon marcbé. Les médecins anglais des Indes et de la métropole lui attribuent une valeur égale à celle du sulfate de quinine. Les autres sels de quinine expérimentés à diverses époques ont toujours donné des résultats très inférieurs à ceux que l'on obtient par l'emploi du sulfate. Le valérianate et le tannate l'emportent sur tous les autres en valeur curative, mais ils ne seront vraisemblablement jamais appelés à détrôner le sel dont nous avons préconisé l'emploi.

Le quinium est à rejeter. Le vin de quinium a été, à une certaine époque, le médicament prophylactique de prédilection des capitaines de la marine marchande au Sénégal, il n'a aucune valeur, ses effets étant à peu près nuls.

La quinoïdine n'est pas dans le même cas. C'est un mélange des différents alcaloïdes du quinquina et c'est par conséquent un médicament qu'il convient d'étudier avec plus de soin que cela n'a été fait jusqu'ici (Fonssagrives).

Fébrifuges exotiques divers. — Eucalyptus globu-

lus. Je ne le cite que pour mémoire : comme fébrifuge ce médicament est nul. — Ecorce de Bebceru, Bebéerine, sulfate de Bebéerine (Bebceru , Nectandra ltodiei,

G h yane). Le sulfate de bebéerine, à la dose delà2 grammes, a été l'objet d'essais assez heureux : ce médicament paraît être un bon succédané du sulfate de quinine, au moins dans les fièvres simples. — Extrait aqueux de Cailcedra (Cailcedra, Kaya Senegalensis). On prescrit 1 gramme, ou lgr,50 de l'extrait : sa valeur thérapeutique est appréciable : sa valeur marchande faible . — Extrait aqueux de Bittera, bitterine ou billerin (Bittera, Antilles). On prescrit 3 grammes d'extrait, ou 0gr,60 àl gramme debitterin. On en a retiré de bons effets fébrifuges dans les cas simples. — ■ Strychnine et noix vomique. Le docteur Pearson Nash de l'armée des Indes en a retiré de bons effets dans le traitement des fièvres rebelles. Il conviendrait de prescrire, à son exemple, 2 à 4 milligrammes de strychnine par jour, ou bien 1 à 5 centigrammes de poudre de noix vomique. — Ecorce d'angusture vraie (Angusture vraie, Galipea cusparia, cusparia febrifuga). C'est un médicament dont la valeur thérapeu tique a été surfai te . Toutefois, d'après Fonssagrives, le vin de Seguin qui le contient, peut être utilisé pour prévenir les rechutes de fièvre intermittente.

Nitrate de pilocarpine (H. Rokitanski, G. Griswold, Picot). — (Jaborandi, Pilocarpus pinnatus). D'après le Dr Picot, professeur à la Faculté de médecine de Bordeaux, la pilocarpine serait un fébrifuge très puissant. Le nitrate de pilocarpine, administré à la close de 1 centigramme à 1 centig. et demi, empêcherait le retour de l'accès fébrile et diminuerait parfois le volume de la rate. L'auteur a employé la voie hypodermique et a obtenu des résultats assez heureux pour que les praticiens le suivent dans la nouvelle voie qu'il vient de tracer. — Écorce de Doundaki (Doundaki du Rio-Nunez, Sénégal). Expérimentée par notre collègue

NlBLLY. ,, A,

le Dr Corre, cette écorce certainement riche en alcaloïde, n'est pas encore connue au point de vue de ses propriétés fébrifuges qui ne sont que probables. — Infusion de café. A titre d'adjuvant.

Fièvres compliquées. — 1° Groupe des comateuses : Proscrire la saignée générale d'une manière àpeu près absolue (Dutroulau). — Appliquer des sangsues aux mastoïdes, au cou, aux malléoles. — Pratiquer des lotions d'eau froide vinaigrée antithermiques. — Prescrire le bain frais avec applications froides sur la tête. — Appliquer des révulsifs cutanés: ceux-ci jouent un rôle important dans la médication : ce sont les frictions stimulantes, les sinapismes, les vésicatoires, les courants faradiques cutanés, la cautérisation actuelle sur le synciput, sur la région du cœur, le marteau de Mayor. — Donner les purgatifs salins, les purgatifs au séné, les drastiques. — Gomme tisane, l'infusion de café torréfié. — Administrer, 2, 3, 4 grammes de sulfate de quinine, par dose d'un gramme en potion, mieux en injection rectale, et si cela est nécessaire, en injection hypodermique sans dépasser en général, par cette voie, un gramme en vingt-quatre heures. — - 2° Groupe des ataxiques. — Pas de saignée générale. Sangsues et ventouses scarifiées, si la congestion céphalique se lie aux phénomènes ataxiques. — Bains frais et froids avec affusions ou douches sur la tête. — Révulsifs cutanés. — Pas de vomitifs, à moins de complication saburrale ou bilieuse bien marquée. — Lavements exonérants et révulsifs drastiques. — Potions ou lavements antispasmodiques à l'acétate d'ammoniaque liquide, 6 à 10 grammes d'esprit de Mindererus, ou bien un, deux, trois grammes d'éther sulfurique ou de chloral hydraté. — Le sulfate de quinine comme ci-dessus. — 3° Groupe des ahjides. — Agir prompte-

ment et vigoureusement contre l'algidité par l'enveloppement dans une couverture ou un drap imprégnés d'eau de moutarde chaude, par les bains au-dessus de 33° avec addition d'essences stimulantes, d'ammoniaque liquide, par les frictions excitantes avec l'ammoniaque etl'éther, par les sinapismes, les injections hypodermiques d'éther. A l'intérieur, prescrire l'alcool, le thépunché, l'éther, l'eau de" Rabel à la dose d'un à 4 grammes dans un litre d'eau, l'eau de mélisse, les alcoolats aromatiques. Administrer après la réaction le sulfate de quinine en injections hypodermiques. — Dans les algides à détermination gaslro- intestinale, il y a lieu de remplir certaines indications moins pressantes que celles qui dérivent de l'algidité ou de l'infection paludique, mais qui ont aussi une grande importance. Elles se résument, pour la forme cholérique, dans l'emploi des boissons gazeuses, des vésicatoires épigastriques pansés avec un centigramme de chlorhydrate morphique, de l'ipéca vomitif, contre le symptôme vomissement ; des différentes préparations d'opium, parfois des purgatifs salins et huileux dans les formes diarrhéiques et dysentériques. La complication syncopale indiquera l'usage des excitants de la peau et des muqueuses, des diffusibles circulatoires, la position déclive de la tête, parfois son inversion. — 4° Groupe des bilieuses. — On agira pendant la période fébrile par les évacuants, en administrant spécialement l'ipéca vomitif; quelquefois un purgatif salin, plus souvent le calomel à la dose de 1, 2, 3 grammes (Barthélémy-Benoît, Bourse, Monestier, Guerguil, les médecins anglais). On traitera, comme à l'ordinaire, les vomissements fatigants ou incoercibles par les calmants gastriques internes et, dans le cas où ceux-ci ne seraient pas tolérés, par les applications froides locales,

les vésicatoires morphinés, les larges vésicatoires épigastriques. Dans cerlaines circonstances il y aura lieu de lutter contre la congestion gastro-intestinale, splénique, hépatique et crânienne: on aura donc recours aux émissions sanguines locales moins dangereuses dans cette maladie que dans la fièvre jaune quant aux hémorrhagies consécutives. — L'hémorrhagie rénale, l'hématurie pourra être combattue par les alcalins, les diurétiques, le tannin, par les ventouses scarifiées à la région lombaire. On combattra concurremment l'infection palustre par le sulfate de quinine en injections hypodermiques. — Pendant la période d'adynamie, le traitement aura pour base l'emploi journalier du sulfate de quinine, de l'extrait ou du vin de quinquina, l'usage des alcalins comme éliminateurs. Les accidents typhoïdes seront traités comme il convient d'habitude. — 5° Groupes des typhoïdes et des fièvres à détermination pectorale. — Ces complications ne fournissent pas d'indications aussi spéciales que les précédentes. Dupont, à la Guyane, a combiné l'emploi du sulfate de quinine avec celui des purgatifs et des toni-stimulants dans les rémittentes typhoïdes, mais il n'a pas obtenu du premier de ces agents les effets antipyrétiques que l'on observe d'habitude. On sait que nous avons dû nous tenir sur la réserve au sujet de la nature de ces fièvres.

Maladies larvées. — Combattre le paludisme, traiter la manifestation larvée par les moyens ordinaires, telle est la conduite à tenir dans tous les cas. La seconde indication ne comporte pas l'emploi d'agents thérapeutiques spéciaux, on traitera donc les diverses névralgies — maladies larvées les plus communes — par l'opium, la belladone, la vératrine, les cyanures, l'hydrothérapie, etc. La première indication, toujours combinée à celles qui dérivent de la cachexie ou de

l'état fébrile, confondra ses moyens thérapeutiques avec ceux dont nous avons parlé déjà ou que nous allons énumérer à propos de la cachexie.

Cachexie palustre. — Elle se compose, le plus souvent, d'un grand nombre d'éléments morbides: nous ne citerons que les principaux. Contre les accès fébriles, on emploiera de préférence le quinquina jaune et ses préparations, à condition qu'elles contiennent tous les éléments de l'écorce ; on prescrira donc la poudre, les électuaires, les macérations. La méthode de Sydenham sera, dans la majorité des cas, préférable à toute autre. Souvent une dose d'ipéca vomitif devra précéder l'administration du fébrifuge. Le sulfate de quinine et tous les succédanés du quinquina ne viendront le plus souvent qu'en seconde ligne. — Les hydropisies seront combattues d'une façon générale par les diurétiques et les purgatifs, en consultant le degré de résistance du malade aux spoliations organiques que déterminera l'emploi de ces agents. A l'ascite, on opposera les larges vésicatoires sur l'abdomen et la ponction ; à l'œdème pulmonaire les ventouses sèches, les vésicatoires, les expectorants, les stimulants diffusibles ; contre l'œdème et les hydropisies cérébrales, lesquelles viennent se révéler par la somnolence, l'insensibilité, l'ataxie et les troubles intellectuels parfois, on agira par le café concentré, les révulsifs cutanés, les vésicatoires à la nuque et aux extrémités. — L'hypertrophie de la rate sera traitée par le bromure de potassium à la dose journalière de 2 à 3 grammes, les douches locales froides, les courants électriques, les bains de mer, les eaux alcalines de Carlsbad, d'Ems, de Vichy, si la fièvre ne s'est pas manifestée depuis longtemps, et si l'on n'a pas h craindre les rechutes fébriles. Des moyens locaux,

souvent efficaces etplus à portée, ont été fréquemment employés avec avantage : je veux parler des ventouses sèches, des frictions irritantes, des cautères à demeure des moxas, de la compression de l'organe. — L'hypertrophie du foie indiquera l'emploi de moyens analogues. — Les purgatifs légers, le tannin, la diète lactée, conviendront pour le traitement de l'albuminurie concomitante ; les opiacés et quelquefois les purgatifs à celui de la diarrhée. — Contre l'état cachectique dans son ensemble, il y aura Lieu de recourir aux préparations de fer, d'arsenic, aux eaux minérales ferrugineuses et arsénicales, à l'acide arsénieux combiné aux toni-alimentaires suivant les règles posées par Boudin. Dans nos climats on prescrira le changement de lieu. Dans nos possessions intertropicales et suivant les facilités dont on pourra disposer, on fera jouir le malade du bénéfice des eaux thermo-minérales exotiques, de l'envoi au sanatorium voisin, ou du rapatriement.

II. Prophylaxie. — Assainir le sol, c'est-à-dire l'atmosphère, et préserver l'homme des effets de l'infectieux palustre, telles sont les deux indications hygiéniques qu'il conviendrait de remplir.

C'est du sol des pays torrides que j'entends surtout parler. Peut-on lui appliquer les méthodes d'assainissement qui ont avantageusement lutté contre l'infectieux des marécages dans les Marais Pontins, en Sologne, autour de Mannheim dans le grand-duché de Bade, dans les environs de Bône et de Bouffarik en Algérie, à Staouéli dans la même province ? Peut-on dans lesrégions tropicales recourir à l'assèchement par l'écoulement des eaux, par l'épuisement au moyen des machines, par le drainage, les différentes méthodes de colmatage, de terrement, de warpages, par la pis-

ciculture, les plantations d'espèces végétales avides d'eau et par tant d'autres moyens qui, dans maintes localités des zones chaude et tempérée, ont remplacé la misère par l'abondance et la maladie par la santé ? Toutes ces méthodes ont été, dans toutes les possessions torrides des Européens, l'objet d'applications plus ou moins heureuses, suivant les difficultés à vaincre. A Saint-Louis du Sénégal, des terres rapportées sur des terrains marécageux ont beaucoup amélioré les conditions sanitaires de la ville; à Dakar, à Ham, il en a été de même, de telle sorte que les nécessités de la défense, du casernement des troupes, des besoins de la marine et du commerce, de l'embellissement des villes, ont le plus souvent confondu leurs moyens avec les exigences de l'hygiène. La ville de Cayenne a été assainie par des travaux de canalisation, par des exhaussements de terrain ; beaucoup de localités marécageuses de l'Inde ont été asséchées par la création de canaux dérivatifs, par les plantations de café et d'autres espèces végétales et il en a été de même en Cochinchine et dans les possessions néerlandaises de l'Océanie. Il faut évidemment marcher hardiment dans cette voie, combler les surfaces palustres peu étendues, ensemencer les espèces végétales, les eucalyptus, les filaos, comme le conseille Bérenger-Féraud pour le Sénégal. Mais sera-t-il possible, sous le ciel de feu des tropiques, d'aller plus loin encore dans la voie de l'assainissement et de rendre habitables ces immenses marigots de la côte d'Afrique, ces savanes tremblantes de la Guyane, ces bords des grands fleuves intertropicaux qui engendrent les palétuviers, infects et luxuriants. Nous ne le pensons pas. L'Européen doit renoncer à tout établissement dans ces parages, s'il n'arrive à les modifier radicale-

ment. N'est-il pas possible, à ce propos, de changer quelques-unes de ces surfaces inhospitalières en lacs et en mers intérieures ? Une mer salubre que sillonneront les navires est bien préférable à une surface terrestre à laquelle l'Européen ne renoncera cependant jamais, même si on ne vient pas à son aide pour lui rendre la tâche moins ingrate. Je m'arrête sur cette pente : il appartient aux intrépides qui jouent chaque jour leur vie dans l'exploration de ces lieux insalubres, à ceux que la fièvre fait pâlir, mais non le danger, de nous dire le lieu et l'heure où les mesures d'hygiène dont je parle seraient applicables.

L'homme qui s'expose aux influences des pays torrides y vit dans des conditions souvent bien différentes. Tantôt il passe d'une localité dans une autre, en voyageur; ailleurs il vit sur place pendant un espace de temps déterminé comme le marin et le soldat; là au contraire il s'établit d'une manière qu'il espère rendre durable, se livre au commerce, à l'industrie, à l'agriculture, tente souvent d'y faire souche, et parfois y réussit. Dans toutes ces circonstances, et sans qu'il soit besoin de tracer pour chacun une hygiène spéciale, l'homme peut se garantir dans une certaine limite de l'infectieux palustre ; nous allons voir comment.

Il plantera sa tente ou bâtira sa maison à l'abri des vents qui passent sur les marécages; marin, il choisira pour son navire un mouillage salubre. Il évitera, le jour, l'action vive du soleil souvent provocatrice de l'accès de fièvre chez l'homme qui vit dans l'atmosphère palustre. Il se gardera de l'humidité des nuits et de la rosée du matin, véhicules de l'infectieux, et aussi des refroidissements nocturnes qui rompent l'équilibre circulatoire comme la chaleur trop vive et

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conduisent à l'accès fébrile jusqu'alors latent. Plus directement menacé dans certaines circonstances, il recourra au quinquina et à ses préparations. Les médecins français n'ont pas toujours été partisans de l'emploi de cet agent à titre de préventif de l'intoxication palustre. Brassac s'est appuyé sur les résultats négatifs de l'expédition du Niger en 1841 et du voyage de Livingstone dans le fleuve Zambèze pour défendre, jusqu'à un certain point/l'opinion qui proscrit l'emploi de cette substance à titre de prophylactique. Aujourd'hui, les témoignages d'un grand nombre de nos collègues, et les faits recueillis par les médecins anglais et américains sont de nature à nous convaincre suffisamment pour que nous n'hésitions pas à élever le quinquina au rang des préservatifs les plus efficaces: Au Sénégal, le Pr Raoul prescrivait aux matelots de retour d'une corvée de nuit à terre, 30 centigrammes de sulfate de quinine : c'était évidemment aller trop loin et l'on pouvait craindre, en agissant ainsi, d'habituer l'organisme aux effets de la quinine, d'annuler plus tard son action curative de l'accès de fièvre, ou tout au moins de fatiguer la muqueuse gastrique. Ce médecin recommandait d'ailleurs , comme le Dr Huet, l'usage du vin de quinquina pour les équipages naviguant dans les fleuves et les rivières du Sénégal. « Nous tenons de Gestin, médecin en chef de la marine, dit Fonssagrives, un fait on ne peut plus démonstratif en laveur de l'action préservatrice de la quinine. A Assinie (côte ouest d'Afrique), les officiers de la Pénélope firent une excursion dans la rivière marécageuse le Tanoë, qui vient se jeter dans le lac d'Ahy : tous avaient pris par précaution du sulfate de quinine; un seul, M. L... commissaire de division, se fiant à son immunité habituelle, s'en abstint. Huit

PATHOLOGIE EXOTIQUE, jours après, il fut pris de violents accès de fièvre intermittente bilieuse; deux seulement parmi les autres éprouvèrent un léger malaise. », Ce fait doit être rapproché de ceux qui ont été publiés par Al. Bryson de la marine anglaise et cité par A. Laveran. Le voici : « Vingt matelots et un officier devaient être envoyés à Sierra-Leone pour y travailler pendant la journée : aux matelots, on administra l'écorce de quinquina, l'officier refusa d'en prendre, ce fut la seule personne qui eut la fièvre. Plus tard on détacha deux chaloupes de YHydra pour explorer la rivière Sherbo ; elles restèrent absentes pendant une quinzaine;. chaque jour les hommes prirent du quinquina dans du vin conformément aux instructions qu'ils avaient reçues. Pas un seul homme ne fut atteint de la fièvre, quoique la région, explorée passât pour une des plus insalubres de la côte. L'équipage d'une troisième chaloupe séjourna pendant deux jours seulement dans la même région, et à la même époque ; les hommes n'avaient pas pris d'écorce de quinquina, tous furent attaqués, excepté l'officier qui commandait la chaloupe. » Il est également juste de mettre sur le compte de l'administration prophylactique du quinquina et du sulfate de quinine les heureux résultats obtenus par sir G. Wolseley et les médecins placés sous ses ordres dans l'expédition de 1873-1874 contre les Ashantis.

Les Américains partagent, à cet égard, les mêmes opinions que les Anglais, et prescrivent, entre autres mesures aux équipages de leurs navires qui séjournent à Aspinwall-Colon, une dose journalière de quinquina ou le sulfate de quinine à petite dose. Nous pensons, en résumé, qu'on ne saurait se soustraire sans danger à ces mesures préservatrices.