Causes. — L'ulcère phagédénique de nos climats

tempérés, déterminé par la double influence d'un traumatisme de nature variable et de la misère organique, n'est pus rare; celui qui, sous les latitudes chaudes et torrides, est consécutif à l'action des mêmes causes est beaucoup plus fréquent, il a un caractère plus aigu le plus souvent, une évolution destructive plus rapide, et ce sont là les raisons qui expliquent l'intérêt qui s'y attache. Dans l'un et l'autre cas, c'està-dire, quelle que soit la zone climatique, il constitue une variété spéciale du phagédénisme, absolument distinct au point de vue étiologique de celui que peuvent créer la syphilis, la pourriture d'hôpital, la scrofule, le scorbut, etc. D'autre part, quel que soit le lieu dans lequel on l'observe, il n'a pas de caractère particulier variant avec ce lieu (Ghapuis, Le Roy de Méricourt, J. Rochard, etc.) : il est au fond partout le même, de telle sorte qu'il nous suffira d'indiquer, pour les diverses parties du monde, les localités où il a été le plus fréquemment observé, et de justifier ainsi les dénominations diverses qui lui ont été attribuées en géographie médicale.

En Afrique, on l'observe plus particulièrement au, Sénégal, à Kéniéba, poste situé entre le fleuve Sénégal et la rivière Falémé (ulcère de Kéniéba), au Gabon où il atteint les noirs dans la proportion de 32 ulcères sur Î00 malades (Griffon du Bellay), sur la côte et sur l'île de Zanzibar, aux Comores, à Madagascar, sur la côte de Mozambique (ulcère de Mozambique).

En Asie, il est connu sous le nom d'ulcère d'Orient, de plaie de l'Yémen, de l'Hedjaz, d'ulcère de Dehli, do Saigon, de Cochinchine, et il n'est pas exclusif à ces divers points géographiques, car on le rencontre également en Perse, dans le Cambodge, le Laos et la Chine sud.

L'Océanie est loin d'en être exemple : il existe en Nouvelle-Calédonie, dans les archipels de la Malaisie et dans diverses îles de la Polynésie.

Il s'observe dans toute l'Amérique intertropicale, aux grandes et aux petites Antilles, à Vera Gruz où Bouffier l'a signalé, à la Guyane française où il est très commun, puisque Chapuis lui attribue le chiffre de 22 pour 100 malades traités.

Comme il a été dit plus haut, il y a deux facteurs de l'ulcère phagédénique : 1° Un traumatisme, un choc, une solution de continuité des tissus, la piqûre d'un insecte ailé, l'entrée de la puce chique dans un point des téguments, l'érosion produite par un fragment de corail, -une épine de cactus, une papule, une vésicule banale érodée par le grattage ou le frottement d'un vêtement, l'usage de chaussures mal ajustées, le contact et le séjour sur les téguments des vases des marais et en somme une des mille formes du traumatisme de la peau; 2° la misère organique, l'appauvrissement du sang, quelle que soit la race : c'est ainsi qu'on l'observe plus fréquemment sur les Indiens des classes inférieures, sur les Annamites anémiques et affaiblis, sur les blancs et les noirs déportés à la Guyane, etc.

2. symptômes. — La maladie qui nous occupe est un ulcère grave, remarquable par la tendance qu'ont les tissus atteints, à subir une destruction moléculaire plus ou moins étendue, et par l'anesthésie consécutive que l'on constate souvent, non seulement sur les bords et dans le fond de l'ulcère, mais encore dans les régions voisines. Son siège presque exclusif est le membre inférieur; l'ulcère se rencontre par exception aux mains, à l'épaule, au tronc.

On lui considère une forme légère et une forme grave (Treille).

La forme légère est la plus commune, partout où la maladie, traitée dès son début, est l'objet de soins éclairés. La scène s'ouvre par une lésion qui varie avec la cause qui l'a produite, puis on constate au point lésé, une élevure, une papule rouge (Laure, Bassignot, Treille), accompagnée de prurit. Le grattage de la papule entraîne son excoriation et on observe alors un suintement séreux, le soulèvement des bords de la nodosité, le développement d'une aréole inflammatoire, la constitution de l'ulcère et sa suppuration. Plus tard, si des pansements appropriés ne viennent pas modifier la nature et la quantité de la sécrétion morbide, celle-ci prend l'odeur des liquides de macération anatomique, le fond de l'ulcère devient vineux, ses bords sont taillés à pic, sa surface est très douloureuse, mais la destruction moléculaire n'a pas de tendance à progresser. A une époque variable, on voit cesser les symptômes inflammatoires et la suppuration, et apparaître les bourgeons cbarnus qui conduisent à la cicatrisation de l'ulcère. — Cette forme ne s'accompagne généralement pas de fièvre : elle se complique parfois d'état saburral. Ce qui la distingue par dessus tout de la forme grave, c'est l'absence ou la faible intensité du pbagédénisme.

La forme grave débute très souvent par un petit abcès sous-cutané, ce qui explique l'opinion trop exclusive d'Armand et de Linguette qui font dériver fréquemment l'ulcère phagédénique d'une pustule d'ecthyma. On observe ensuite, comme dans la forme légère, une période d'inflammation ulcéreuse, et concurremment un pbagédénisme plus ou moins dévastateur qui frappe soit les téguments seuls, soit aussi les parties profondes sous-jacentes à l'ulcère. Ce travail ulcératif s'accompagne presque toujours d'une fièvre

2o6 PATHOLOGIE EXOTIQUE.

plus ou moins aiguë. La maladie parcourt alors une période de durée variable, dans le cours de laquelle on constate, pour les cas favorables, la cessation de l'inflammation et la formation de bourgeons charnus réparateurs, tandis que dans les cas rebelles, on observe l'état atonique et insensible de l'ulcère et des régions voisines, le pbagédénisme progressif rendant imminentes les amputations ; le marasme, la septicémie, la pourriture d'hôpital.

L'état de l'ulcère, au point de vue de sa sensibilité, est un caractère important à signaler. Pendant la période aiguë de l'affection, « l'ulcère annamite est presque toujours très sensible » (Richaud); « la douleur, faible au début, devient très forte quand le phagédénisme a envahi les muscles sous-jacents » (Bassignot); « la douleur dans la forme aiguë, est continue, gravative et s'exaspère au moindre contact » (Moisson) ; « la sensibilité est toujours conservée et souvent exagérée dans la période aiguë de l'ulcère » (Thaly). Quand l'ulcère est entré dans la période chronique, alors surtout qu'il est atone et que les topiques divers ne modifient en aucune manière l'état de sa surface, la scène change ; en voici des témoignages : « à la sensibilité de la première période succède un état d'anesthésie assez prononcé... l'anesthésie presque complète a été souvent observée dans les vieux ulcères » (Moisson) ; « quand l'affection passe à l'état chronique, l'anesthésie devient fréquente : elle est constante chez les sujets qui ont vu l'ulcère se reproduire plusieurs fois sur le même point du corps » (Thaly). Ghapuis n'est pas moins catégorique et déduit de l'étendue de la région anesthésiée une règle importante relative aux amputations devenues nécessaires. Nous y reviendrons. Autre point : quand l'ulcère est guéri, l'insensi-

bilité persiste dans la cicatrice : tient-elle à l'absence de nerfs dans le tissu inoculaire ? non, sans aucun doute; car l'anestbésie de la région plantaire a été constatée à la suite d'ulcère de la région dorsale.

La durée de la maladie est le plus souvent longue ou très longue, la mort est une terminaison exceptionnelle.

3. Anatomie pathologique. — Elle n'est encore qu'ébauchée. C'est elle cependant qui nous éclairera sur la nature et sur l'étendue des lésions nerveuses qui ont pour point de départ l'ulcère, et qui déterminent par extension l'insensibilité et l'anesthésie qui siègent dans les régions voisines. On a étudié l'ichor ulcéreux au microscope. Treille a recueilli ce liquide sur une spatule, l'a examiné à différents grossissements, et a constaté la présence de leucocytes relativement peu nombreux, de cellules et de fibres de tissu conjonctif, de globules de graisse, de cellules épidermiques et surtout de cadavres de globules sanguins. Il n'a trouvé aucun parasite spécial, mais nous avons vu que l'étiologie paraît pouvoir s'en passer.

4. La prophylaxie de l'ulcère phagédénique est tout entière dans la protection des téguments contre les agressions extérieures, et dans l'entretien ou l'amélioration de la santé générale.

La maladie une fois déclarée, quelle est la meilleure conduite à tenir? Tous nos collègues estiment que sans un traitement général tonique et reconstituant, il n'y a pas de guérison possible des lésions locales. Un bon régime, le séjour dans une habitation sèche, l'envoi dans un sanatorium, sur une altitude, dans un établissement d'eaux minérales, si toutes ces mesures sont possibles à prendre, le voyage sur mer clans de bonnes conditions de climat et de repos, le rapatrie-

ment, l'usage des toniques médicamenteux, tels sont les éléments d'un bon traitement général. L'ulcère est en même temps l'objet de soins spéciaux dont l'efficacité n'est pas partout et toujours certaine, mais qui ont fréquemment fourni à nos collègues les meilleurs résultats. Les pansements émollients sont incontestablement très avantageux pendant toute la durée de la période aiguë de l'ulcère: plus tard on modifie sa surface putride ou atone en la couvrant de poudre de charbon et de quinquina (Bassignofc, Treille en Cochinchine), en la touchant avec une solution saturée de sulfate de cuivre (Richaud, à Saigon) ; avec l'acide chlorhydrique employé comme détersif pour préparer le terrain à l'action de la solution cuivrique (Bassignot en Gochinchine) ; avec l'acide cblorhydrique fumant (Thaly à la Guyane) ; avec le suc de citron (Brion au Gabon). Les irrigations froides continues (Chapuis à la Guyane) et le cautère actuel ont également procuré quelques succès. Plusieurs de nos collègues se louent enfin du pansement par occlusion. Treille, le premier, a attiré l'attention sur les bons effets de la greffe épidermique appliquée aux ulcères, d'après les méthodes de Reverdin et de Ollier, quand le phagédénisme a entraîné la destruction des tissus dans une étendue telle que la nature est impuissante à les réparer, ou lorsque les ulcères sont dans un état d'atonie qui doit retarder indéfiniment la cicatrisation. Chapuis a déduit de l'insensibilité de l'ulcère ou des régions voisines une règle importante de pratique, alors que l'amputation dans un article ou dans la continuité est la seule ressource qui reste au médecin et au malade. « Si les amputations ont si souvent échoué, dit notre collègue, il est probable que c'est parce qu'on ne les a pas pratiquées assez loin de l'ulcère; parce qu'on n'est

pas allé au delà de la zone insensible : dans ces cas, la gangrène envahit presque toujours le moignon. Lorsque, au contraire, la sensibilité est conservée, on peut opérer beaucoup plus près, et même sur la limite de l'ulcère. » «J'ai pratiqué l'amputation de Chopart pour un vaste ulcère de tout le dos du pied avec commencement de carie des os ; l'incision supérieure a été faite sur la ligne qui séparait les tissus sains des parties ulcérées et qui se trouvait juste au niveau de l'articulation de l'astragale avec le scaphoïde ; il n'y avait pas moyen de faire un lambeau supérieur, mais la plante du pied fournissait un lambeau plantaire suffisant. Je n'ai pas eu la moindre portion de tissus gangrenée, et cependant les conditions générales et locales du sujet étaient assez mauvaises ; mais la sensibilité existait ; si elle avait été abolie, je me serais sans doute décidé à amputer la jambe. » (Chapuis.)

§ 9. — Lèpre.

Dénominations diverses. — Aliène (en malgache) ; Cocubea, cacabay (Antilles) ; morphea (Brésil) ; mal rouge de Cayenne ; spedalsked ou lèpre du Nord, de Laponie, d'Islande, de Suède, deNorwège; ngerengere (Nouvelle-Zélande); mal de Grimée; lèpre taurique, lèpre des Cosaques ; lèpre du Holstein ; éléphantiasis des Grecs (dénomination défectueuse qui prête à la confusion avec l'éléphantiasis vrai ou des Arabes).

L'identité de la pinta du Mexique et de l'aïnhum de divers pays avec la lèpre ne repose jusqu'à présent que sur des hypothèses : je parlerai donc de ces affections dans des paragraphes spéciaux.

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Atlas et carte de la distribution de la lèpre sur le globe. Paris,

1. Causes. — 1° Étude géographique. — Les influences des climats, celles qui par conséquent dérivent de la constitution du sol, de l'action des météores, de la composition de l'air atmosphérique, paraissent absolument étrangères à la genèse delà lèpre ; c'est une maladie à peu près ubiquitaire, qui se développe avec des caractères cliniques identiques en Islande, aussi bien qu'aux Antilles, dans les États Scandinaves comme dans l'empire Birman. Il convient donc d'en étudier la distribution sur le globe en prenant pour point de départ les grandes divisions géographiques, et sans tenir compte des différences qui sont le propre de chacun des climats.

En Europe, c'est dans les pays du Nord et dans ceux du Sud, que la lèpre a le plus de fréquence, c'est-àdire d'une part en Islande, en Suède et en Norwège, et d'autre part dans le sud-est de la Russie, dans presque toutes les îles de l'Archipel gréco-turc, en Espagne et en Portugal. Tous les autres pays d'Europe, l'Italie, la France provençale, la Suisse, l'Autriche, l'Allemagne, la Hollande et les Iles-Britanniques ont sans doute des lépreux, mais il est réellement impossible d'attacher de l'importance à la maladie dans ces régions, tant elle y est exceptionnelle, malgré les épidémies du moyen âge. En Islande, elle porte le nom de spedalsked, comme en Suède et en Norwège. D'après Guérault, cité par Rey, le nombre des lépreux d'Islande était, en 1857, de 3 pour 1 ,000 habitants ; la

l^ PATHOLOGIE EXOTIQUE.

maladie s'observait dans ce pays sous deux formes, la tuberculeuse ordinaire, commune et moins grave, et à côté de celle-ci, une forme adynamique et dénutritive, rare, mais d'une très grande gravité. En Norwège, au moins clans certaines localités, la maladie est très fréquente. Au dénombrement de 1846, dit Guérault, il y avait un lépreux sur 95 habitants dans les environs de Bergen, et, dans toute la Norwège, 1318 spédalsques, dont 19S internés dans les hôpitaux. Depuis cette époque la maladie passe pour avoir fait de grands progrès dans toute la Norwège, mais nous manquons de chiffres pour fixer nos idées sur ces fâcheuses conditions de la santé publique dans ce pays. En Suède, la situation est beaucoup moins grave, la maladie ne se rencontre plus guère que dans la province de Helsingelande. La lèpre n'est pas rare dans le sud-est de la Russie d'Europe, sur le littoral de la Crimée, delà mer d'Azow, en Circassie, dans les provinces cosaques jusqu'au Caucase. Dans l'Archipel, la maladie s'observe plus particulièrement en Crète, à Céphalonie, en Eubée, à Ténédos, à Patmos, à Samos. En Crète, dit Rey, si on ajoute au nombre des lèpres confirmées ou avouées, le chiffre approximatif de celles qui sont encore peu apparentes ou que l'on dissimule, on est conduit à penser qu'il y a 3 lépreux sur 1,000 habitants. En Espagne, la maladie s'est perpétuée dans les Asturies, la Catalogne, l'Andalousie, la Grenade, la Galice; en Portugal, on l'observe surtout dans le district montagneux de Laloës.

La lèpre est beaucoup plus commune en Asie qu'en Europe ; elle est assez fréquente dans quelques localités de la Palestine, à Ramalat notamment; elle est également endémique dans plusieurs villes importantes de la Perse. Dans l'Inde, elle existe depuis les

MALADIES DES ORGANES ET DES APPAREILS. 273 temps les plus reculés : sa fréquence a nécessité la création des léproseries de Bombay, de Colombo, de Pondicbéry, de Madras ; elle est sensiblement plus fréquente dans la partie méridionale de la péninsule que dans les latitudes plus élevées, et sur le littoral, plutôt que dans l'intérieur de l'Indoustan. Elle est de même très commune en Birmanie, à Rangoon, à Tabaï, à Martaban ; sa fréquence diminue dans le royaume de Siam et dans l'Annam ; la maladie est rare en Gocbincbine. Il n'en est pas de même en Cbine, particulièrement à Canton, à Tché-fow, à Foo-cbow où sont établies quatre grandes léproseries ; au Japon, par contre, les cas de lèpre que l'on observe de temps en temps, ne sont pas assez nombreux pour donner à la maladie le caractère de l'endémicité. L'Afrique est l'une des parties du monde dans laquelle la lèpre est le plus répandue, au moins pour le littoral, car nous sommes incomplètement renseignés en ce qui concerne les pays de l'intérieur. Elle est très répandue en Égypte et son endémicitê est bien établie pour le littoral de la mer Rouge et de la Méditerranée, et pour toute la vallée du Nil. Elle est de même endémique dans les régences de Tripoli et de Tunis, mais elle est plus rare en Algérie, surtout dans l'intérieur des provinces. Au Maroc, elle reprend en partie sa fréquence, car dans la capitale les lépreux occupent, en grand nombre, tout un quartier. Elle est très répandue sur tout le littoral de la Sénégambie, à Saint-Louis, à Gorée, à Sierra-Leone, parmi les indigènes : on la retrouve encore le long de la Côte-d'Or, ainsi qu'au Gabon et dans tout le Congo, mais il semble qu'elle soit beaucoup plus rare dans les possessions portugaises du Benguela. Elle sévit au contraire au Cap où existent deux léproseries. On en rencontre quelques cas

le long du littoral du Mozambique, parmi les mulâtres, les Arabes et les Maures ; elle est fréquente en Abyssinie soit sur le littoral, soit même dans les altitudes montagneuses de ce pays. Dans l'intérieur de l'Afrique, on l'a particulièrement signalée dans le Darfour, mais sa rareté paraît établie d'une manière générale dans le Sennaar, le Soudan, le Fellatah et le Dahomey. Les îles des deux côtes africaines n'en sont pas exemptes, celles surtout delà côte orientale, Maurice, la Réunion, Madagascar. Madère possède une léproserie, et les Açores, bien que moins frappées par l'endémie, comptent cependant la lèpre parmi les maladies fréquentes de leurs habitants.

Les indigènes de la Malaisie et de la Polynésie occidentale sont assez fréquemment atteints de la lèpre. On observe toutes les formes de cette maladie, spécialement la lèpre à forme squameuse et la lèpre mutilante, àBornéo, à Amboine, auxCarolines, clans les îles de l'Archipel des Navigateurs, aux îles Mariannes. A Tahiti et aux Marquises, elle est au contraire assez rare.

En Amérique, elle est très répandue dans toute la zone inter tropicale. Les tribus indiennes du Mexique en sont fréquemment atteintes. Elle règne dans toute l'Amérique centrale, en Nouvelle-Grenade, au Venezuela, aux Antilles, chez les nègres et les hommes de couleur, à la Guyane, au Brésil. Presque tous ces pays ont dû établir des léproseries dont une des plus connues est celle de Gumana dans l'ouest du Venezuela. Par contre, dans le sud et le nord de l'Amérique, au delà des deux tropiques, elle perd presque partout son caractère endémique ; elle ne le reprend que dans l'Archipel des Iles Aléoutiennes où elle atteint sous forme de spedalsked ou de lèpre tuberculeuse polaire les indigènes Kamtschadalcs et Esquimaux.

2° Genèse. — Les causes immédiates de la lèpre sont jusqu'à ce jour plutôt entrevues que réellement définies. Il est incontestable toutefois que la lèpre rentre dans le groupe des maladies dont la préservation est du ressort de l'hygiène. La lèpre frappe les peuples misérables, les' races peu soucieuses des règles hygiéniques ; elle diminue là où le bien-être augmente, et c'est sans dou^e au progrès de l'hygiène, plus qu'aux prescriptions rigoureuses, formulées au temps des léproseries,, que l'on doit son extinction dans l'Europe centrale. Mais pour aller plus avant dans la recherche de l'étiologie, où est l'infraction aux lois de l'hygiène? On a surtout mis en avant la malpropreté, l'usage des viandes salées, l'alimentation par le poisson surtout. L'influence de la chair du poisson serait bien près d'être démontrée s'il n'y avait pas le chapitre des exceptions. La lèpre est incontestablement plus répandue chez les peuples iclhyophages que chez tous les autres ; nous l'avons vue fréquente chez les Aléoutiens, les Islandais, les Norwégiens des côtes, les Chinois des grandes villes maritimes, les insulaires de la Malaisie, les indigènes du littoral africain, de la mer des Antilles et du golfe du Mexique; mais fréquemment aussi, il faut bien le dire, la lèpre frappe très inégalement deux populations icthyophages voisines. A la Réunion, dit Mac-Auliffe, le quartier où les lépreux sont en plus grand nombre est celui de Saint-Leu, dont les habitants, presque tous pêcheurs, ne se nourrissent que du produit de leur pêche; aux Seychelles, où la mer est très poissonneuse, la lèpre est également très répandue ; mais à Zanzibar elle est beaucoup moins commune que dans ces deux pays, bien que la population pauvre y consomme beaucoup de poisson. Ajoutons à ces faits, que si l'on se rend compte du grand nombre

de localités où la lèpre n'existe pas, bien que les habitants soient icthyophages, on est conduit à renoncer à cette étiologie exclusive, et à ne l'admettre qu'à titre d'appoint dans la genèse de la maladie ; l'alimentation insuffisante ou exclusive par la chair du poisson, peut en effet être invoquée, concurremment avec la malpropreté et les autres conditions de la vie misérable, pour expliquer le développement de la.maladie incontestablement générale dont nous cherchons les causes.

Tous les auteurs sont d'accord sur l'hérédité de la lèpre et c'est par la voie de l'hérédité qu'elle se transmet souvent dans les familles aisées sous toutes les latitudes. Nos collègues en ont cité plusieurs exemples empruntés à la pathologie coloniale. Il n'y a donc pas de doute à ce sujet.

La transmissibilité n'est pas aussi nettement établie. La lèpre était considérée par nos devanciers comme étant essentiellement transmissible ; les mesures draconiennes prises contre les lépreux au moyen âge le démontrent suffisamment. Actuellement la plupart des médecins modernes nient la transmissibilité. Brassac a étudié la lèpre à Pondichéry, aux Antilles, à Cumana, et pense qu'elle n'est pas transmissible. Mac- Auliffe est d'un avis contraire pour la lèpre observée à la Réunion : d'après les renseignements qu'il a pris dans cette colonie, la lèpre serait contagieuse dans le cours de sa dernière période, alors que le lépreux, sorte d'ulcère ambulant, est atteint de lésions qui détruisent les téguments aussi bien que les tissus des muqueuses digestive et broncho-pulmonaire. En présence de ces affirmations contradictoires, il nous faut bien attendre de nouvelles recherches. Dans tous les cas, la transmissibilité, si elle existe, est incontesta-

blement très faible, car il est nombre de villes dans lesquelles les lépreux ne sont pas isolés, sans que l'on constate des faits de transmission susceptibles de modifier les babitudes des populations et de les obliger à recourir à la séquestration des malades. Je dois dire toutefois que je parle surtout ici des villes musulmanes, dans lesquelles le lépreux est respecté, quand même, par les coutumes des populations .

La lèpre n'est-elle pas une maladie parasitaire? Les travaux du Dr Armaner Hansen, de Bergen (1873), démontrent qu'il est facile de constater chez les spédalsques, la présence d'organismes microscopiques qui font partie de l'ordre des Bactéries, et qui abondent dans les tubercules, dans le sang des lépreux, à condition qu'il ne soit pas fraîchement sorti des vaisseaux, et dans le sérum des mêmes malades. Pour l'examen des tubercules, Hansen enlève avec des ciseaux une de ces tumeurs à l'état cru, puis râclant avec un scalpel la surface de section, il laisse séjourner pendant quelques jours le produit de la raclure dans la chambre humide. Alors, si après avoir coloré la préparation avec du violet de méthyl, il l'examine avec de très forts grossissements (objectifs 9 à 11 à immersion de Hartnack), il constate la présence : 1° de cellules brunes ou brun-jaunâtres dont les unes sont remplies de corps qui ont l'apparence de fines granulations, tandis que les autres contiennent un grand nombre de petits bâtonnets parallèles ; 2° de petits bâtonnets libres dans les espaces placés entre les cellules. Si on vient à appuyer sur le couvre-objet, les cellules se brisent, et les petits bâtonnets fourmillent dans la préparation. L'examen du sang et du sérum conservés peut se faire par le même procédé et démontre, comme celui du tubercule, la présence des bâtonnets caractéristiques. Cohn

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les a rangés dans les Bactéries à titre d'espèce particulière à la lèpre. — Il est nécessaire que ces expériences soient répétées dans les pays à lèpre, et qu'elles soient en outre complétées, au point de vue de latransmissibilité de la maladie, par des inoculations pratiquées sur les animaux (1).

2. Symptômes. — La lèpre affecte diverses formes, qui tantôt se développent isolément, tantôt se succèdent, et tantôt se combinent entre elles. Aussi les dénominations de lèpre tuberculeuse ou pbymatode, de non-tuberculeuse ou aphymatode, de lèpre anesthésique, muqueuse, amputante, léonine, dactylienne, maculeuse, ulcérante, atropbique, etc., n'indiquentelles pas des espèces qui s'excluent, mais bien des modes divers de la lèpre, combinés le plus souvent cbez le môme malade. Au fond, la lèpre est toujours la même. En debors des altérations diatbésiques qui la constituent, un certain nombre d'éléments morbides locaux la caractérisent, le tubercule, l'ulcération, Fanestbésie, l'atrophie, et, à un plus faible degré, l'hyperesthésie ; et ces éléments morbides se groupent en deux syndromes principaux qu'il convient de séparer pour l'étude, et qui répondent aux dénominations classiques de lèpre non-tuberculeuse et de lèpre tuberculeuse.

La lèpre non- tuberculeuse ou aphymatode présente les caractères suivants : au début, taches plus ou moins larges et nombreuses, grises, blanchâtres, couleur café au lait, siégeant aux membres inférieurs, aux jambes principalement, aux mains, au tronc.

Ces taches, ces plaques, sont le plus souvent insensibles. On peut, en ces points, piquer la peau, la pin-

(1) E. Rochefort, d'après Hansen, loc. cit.

cer, la brûler sans que le malade accuse la moindre souffrance ; la sensibilité est perdue dans tous ses modes. Très souvent, dit Mac-Auliffe, quand le malheureux lépreux touche des objets surchauffés, il se brûle très profondément. Au niveau des plaques la peau est lisse, comme parcheminée ; très rarement elle a l'aspect de l'icthyose. Les plaques et les taches siègent beaucoup plus rarement aux membres supérieurs et sur le tronc, qu'aux membres inférieurs. Comme elles peuvent persister longtemps sans autre manifestation de la lèpre, elles ont été plusieurs fois l'occasion d'erreurs de diagnostic, l'anesthésie dont elles sont le siège ayant paru être l'écho d'une lésion des nerfs périphériques ou du système nerveux central. Les taches sont quelquefois accompagnées de pustules varioliformes et de bulles de pemphigus. Toutes ces lésions peuvent disparaître plus ou moins rapidement ou bien avoir pour conséquence des ulcérations qui peuvent être excessivement douloureuses, mais qui perdent peu à peu toute sensibilité au contact ou à la douleur. La lèpre non-tuberculeuse est donc en même temps anesthésique et ulcéreuse, du moins dans la grande majorité des cas.

La lèpre tuberculeuse ou phymatode est aussi constituée par des taches et des ulcérations, mais ce qui la caractérise surtout, c'est la présence des tubercules et l'extrême rareté de l'anesthésie sur la surface des taches et dans les tissus qui leur sont sous-jacents. L'hyperesthésie peut y être constatée.

lâches. — Les unes sont caractéristiques, les autres banales. Les premières ont diverses colorations : elles peuvent être rouges (mal rouge de Cayenne), -jaunes, hépatiques, mixtes: elles présentent un léger relief ; elles peuvent être limitées par le palper, leur partie

centrale est parfois déprimée. Leur étendue est variable, elles peuvent être anesthésiques, mais ce n'est pas l'ordinaire. Elles débutent à la face et peuvent apparaître consécutivement, aux membres et au tronc. Les taches non caractéristiques sont squameuses, icthyosiques, pellagreuses, pityriasiques : dans toutes ces variétés d'altération épidermique, les squames s'exfolient et se renouvellent.

Tubercules. — Ils se développent tantôt au niveau des taches, tantôt clans des régions jusque-là saines. Ils apparaissent surtout à la face, par poussées ; l'éruption est annoncée, dans la région qui va être atteinte, par la chaleur, la tension, la douleur, la couleur cuivrée des téguments : quand le tubercule s'est développé, la chaleur disparaît, mais le gonflement et la chaleur persistent, et le tubercule a une grande analogie d'aspect et de coloration avec celui de la syphilide tuberculeuse. Si l'éruption de la face est très confluente, l'état de cette région justifie la dénomination caractéristique de lèpre léonine. Les membres et le tronc sont généralement atteints après le visage. La poussée tuberculeuse est parfois accompagnée de fièvre. — Les surfaces muqueuses sont généralement atteintes après les téguments. Dans les fosses nasales, sur la muqueuse du pharynx et du larynx, sur la surface de la conjonctive, de l'iris, sur la muqueuse linguale au niveau des papilles caliciformes, les tubercules se présentent sous la forme de taches boursouflées, d'un rouge pâle, grisâtre, jaunâtre. Une fois constitués ils se ramollissent, déterminent souvent des troubles plus ou moins profonds dans les fonctions des organes qu'ils intéressent, se résorbent très rarement, et se terminent au contraire fréquemment par des ulcérations.

Ulcérations. — L'évolution de ces lésions d'un ordre nouveau peut être salutaire, car il arrive parfois que l'élimination delà matière contenue dans le tubercule précède laformation d'une cicatrice, laquelle est dure, d'un blanc nacré, légèrement saillante; mais le plus souvent, quel que soit leur siège, ces ulcérations sont essentiellement destructives des tissus, et elles entraînent, dans toutes les régions du corps, des pertes de substance qui peuvent avoir les conséquences les plus graves. — Arrivés à cette période de la maladie, les malades exhalent une odeur infecte ; ils sont pris de diarrhée et succombent le plus souvent dans le marasme : la mort dans quelques cas est déterminée par l'éclosion d'une pneumonie ou d'une pleurésie insidieuse, d'un érysipèle malin, d'une hémorrhagie, d'un ramollissement cérébral si les tubercules ont envahi le système nerveux central, d'une asphyxie liée aux altérations laryngiennes. C'est parfois l'infection putride qui termine la scène morbide. La durée de la maladie est de dix à vingt années.

Telle estla lèpre dans ses deux formes classiques. Les lèpres anesthésique, maculeuse, ulcérante n'indiquent que la prédominance d'un symptôme ou d'une lésion, la lèpre léonine se rapporte à un aspect particulier de la face ; l'amputante ou mutilante aux progrès de l'ulcération destructive. On trouve des spécimens de cette dernière variété dans toutes les léproseries de la zone torride : elle consiste tantôt dans la perte d'un doigt, d'une partie de la main ou du pied, d'un avant-bras tout entier, tantôt dans de larges dénudations osseuses des membres ou de la face. La lèpre atrophique, de son côté, n'est pas rare et elle appartienne plus fréquemment à la forme anesthésique non-tuberculeuse. On constate d'abord chez le malade une pnrésie des mem-

bres inférieurs, l'atrophie vient ensuite, et elle a pour conséquence les déformations des articles, l'écartementdes doigts, la disposition de la main en griffe, etc.

3. Anatomie pathologique. — L'altération du sang dans la lèpre est absolument inconnue dans sa nature. Les lésions anatomiques des tubercules et des centres nerveux ont été l'objet de recherches plus précises que je vais exposer succinctement.

Tant qu'il n'y a que tache, il se passe sans doute dans les couches de l'épiderme et du réseau du Malpighi des phénomènes morbides qui ont leur importance : on ne les a pas encore définis. Quant aux tubercules, l'étude de leur évolution par les coupes pratiquées dans ces tumeurs à différents degrés dedéloppement, montrent qu'au début de la maladie le derme est épaissi et infiltré d'une matière visqueuse rougeâtre. Cette infiltration va en augmentant et finit par se condenser en un tubercule assez nettement limité, lequel, par compression, laisse échapper une matière jaunâtre, la matière tsarathique, constituée surtout par de l'albumine. Sous le derme, dans le tissu cellulaire sous-cutané, on constate la condensation, l'induration, l'adhérence du tissu malade à la face profonde du derme. Les veines qui traversent cette région altérée sont augmentées de volume et leur tunique externe est adhérente au tissu induré qui les environne ; il en est de même du névrilemme des nerfs sous-cutanés. Mais la présence de la matière tsarathique (1; n'est pas limitée à cette zone. On constate que l'infiltration gagne la surface des vaisseaux voisins et des troncs nerveux, et que des colonnes irrégulières de cette matière se portent des parties superficielles vers

(1) Le nom hébreux de la lèpre est Zaraath.

les plans profonds. Au microscope, les tubercules sont constitués par une masse fondamentale diaphane qui se fend sur la plaque de verre et apparaît comme un réseau de fibrilles qui enserre des corpuscules granuleux, arrondis, étoilés, ovalaires, leucocytes pour les uns, granulations indéterminées pour les autres. Au milieu de ces corpuscules, se montrent des globules graisseux, quelques hématies déformées, et chose bizarre, dans quelques cas seulement, un grand nombre d'acari ; mais l'absence de l'acarus dans beaucoup de tubercules enlève à ce parasite toute importance étiologique. Les tubercules des muqueuses et des séreuses présentent des caractères identiques. Danielsen, Boeck, Brassac).

Les recherches du Dr Hansen, de Bergen, dont j'ai parlé plus haut à propos de l'étiologie, doivent être rappelées ici. D'après ce médecin, le caractère le plus important des tubercules, ainsi que du sang et du sérum conservés, serait la présence d'une bactérie que l'on rencontrerait dans la matière morbide sous deux formes évolutives distinctes, le corpuscule et le bâtonnet.

Les altérations du système nerveux périphérique et central ont été depuis Carter l'objet de constatations assez importantes pour servir de base à une doctrine spéciale relative à la lèpre. Carter a recherché dans la forme anesthésique les traces des altérations nerveuses, d'où l'altération qu'il a désignée sous le nom de névrite albumineuse des nerfs cutanés et de quelques nerfs cérébraux. D'après cet anatomo-pathologiste, les nerfs, dans la lèpre, sont augmentés de volume, et comme imbibés d'une matière albumineuse spéciale en dedans et et en dehors du névrilemme. Il a constaté la présence de cette matière sur les nerfs péri-

Ml PATHOLOGIE EXOTIQUE,

phériques, sur les racines des nerfs spinaux, sur la pie-mère et l'arachnoïde spinales, sur.la moelle, à la base du cerveau, à l'origine des nerfs crâniens. Au microscope, les tubes nerveux sont disjoints, écartés parla matière albumineuse, parfois déformés ou variqueux, parfois détruits. Les cellules de la substance grise ont été trouvées raréfiées, et les fibres radiculaires variqueuses, moniliformes.

Voici maintenant des recherches plus récentes. « Sur la moelle d'un lépreux mort dans le service du DrHillairet, Tschiriew a constaté l'atrophie des cellules de la substance grise des cornes postérieures, l'accumulation dans le tissu de l'épendyme de petites cellules rondes, lymphatiques ou embryonnaires, et l'intégrité de la substance blanche et des racines nerveuses. La peau, étudiée au niveau des deuxième et troisième phalanges d'un doigt, a paru infiltrée de cellules rondes dans toute l'épaisseur du derme ; sa structure élait, sur quelques points, méconnaissable, il existait, aussi de l'endartérite. Les nerfs collatéraux du doigt s'étaient transformés en cordons conjonctifs, ne renfermant plus que quelques fibres nerveuses dégénérées. » (Ch. Avezou.)

Wirchow a constaté, dans la lèpre atrophique, l'hypertrophie de la gaîne conjonctive qui entoure les tubes nerveux, l'étranglement de ces tubes, leur disparition et la coïncidence de ces lésions avec l'atrophie des tissus et la parésie des membres.

La destruction des glandes sébacées, des follicules pileux et des glandes sudoripares sont également des faits à peu près constants, ainsi que l'état lisse et sec des plaques et des cicatrices, et la chute des cheveux et des poils.

En résumé, la lèpre peut être, au point de vue ana-

tomo-pathologique, caractérisée par les altérations constatées dans le système nerveux, et l'on comprend qu'on en ait fait une trophonévrose consécutive aux troubles nutritifs qu'engendre la misère et l'alimentation vicieuse. Les taches, l'anesthésie, les ulcérations, l'atrophie, l'accumulation de la matière granuleuse qui constituent les tubercules, les atrophies musculaires sont, dans cette doctrine, consécutives aux altérations caractéristiques des nerfs cu tanés, de leurs troncs et du système nerveux central. Mais si la lèpre est de nature parasitaire, comme il est possible qu'on arrive à le démontrer, les lésions nerveuses ne devront- elles pas être considérées comme l'effet de la présence des bactéries, ainsi que les lésions cutanées? C'est ce qu'un avenir prochain nous apprendra vraisemblablement.