Symptômes. — Voir fig
Première période. — La maladie débute ordinairement par de la fièvre : celle-ci est le plus souvent rémittente, quelquefois intermittente. On constate en même temps delà faiblesse, de la céphalalgie, de la dysphagie, des douleurs ostéocopes continues à paroxysmes nocturnes, siégeant dans les os longs, ou bien dans les articulations et les muscles. La durée moyenne de cette période est de un à trois mois. La fièvre, les douleurs souvent très cruelles et l'insomnie qui en est la conséquence, contribuent fréquemment à altérer d'une façon notable l'état de la santé générale et préparent les hémorrhagies.
Deuxième période. — La première période était fébrile, la seconde est éruptive. L'éruption (brote) se présente sous deux formes ; la verrue miliaire, verruga miliar, et la verrue de mule, verruga mular. Les verrugas miliares sont constituées par de petites lentilles, grosses comme des grains de millet, de couleur pelure d'oignon. Ordinairement discrètes à la face et sur le tronc, elles sont confiuentes sur les membres. Les verrugas mulares sont ainsi nommées parce qu'elles ressemblent à celles que l'on rencontre le plus fréquemment sur les quadrupèdes atteints de verruga,
particulièrement les mules. Elles sont sessiles ou pédiculées, coniques, étalées comme un champignon, ou régulièrement hémisphériques. Leur volume varie depuis celui de la framboise jusqu'aux dimensions de
Fig. 2. — Verruga du Pérou (d'après une photographie recueillie à Lima par le Dr Dounon [Arch. de méd. nav., 1867, 2° semestre).
l'œuf de poule. Elles sont le siège d'un prurit intense qui porte les malades à se gratter. Elles ont pour siège de prédilection les membres du côté de l'extension, puis la face : sur le tronc elles sont en général discrètes. Peu à peu elles augmentent de volume,
ilb PATHOLOGIE EXOTIQUE,
prennent une teinte qui varie du rose au rouge, deviennent fluctuantes, puis sont le siège d'hémorrhagies tantôt spontanées, tantôt traumatiques, qui parfois causent des syncopes. Le sang qui s'en échappe est peu coagulable, très séreux, décoloré. L'éruption terminée, on observe généralement de la détente dans la fièvre et les douleurs. Dès lors l'évolution des tumeurs varie suivant leur nature. Les tumeurs miliaires peuvent disparaître par desquamation et résolution, les verrugas mulares par résolution, ulcération, suppuration ou bien par chute spontanée ou provoquée.
Les tumeurs analogues des muqueuses et du parenchyme des organes, sont beaucoup plus rares que celles de la peau. On les observe cependant sur les muqueuses oculaire, nasale, pharyngienne, dans le foie, l'estomac, les intestins, les reins, l'utérus. Partout elles peuvent provoquer des hémorrhagies dont la gravité est variable.
La durée de la maladie est indéterminée. Elle est subordonnée à la durée de révolution des tumeurs, à l'état de débilité plus ou moins accusée que déterminent les hémorrhagies, aux complications qui peuvent survenir (anémie, accès fébriles rebelles, suppuration continue des tumeurs, diarrhée et dysenterie), à l'influence du traitement et particulièrement à celle très heureuse de l'émigration de la montagne vers la plaine. Dans certains cas rares, la terminaison a lieu après quelques accès fébriles de retour : s'ils sont bénins, la guérison s'obtient sans difficulté ; mais dans d'autres circonstances ils entraînent des complications graves et finalement la mort. — Toutefois la guérison est la règle dans la plaine.
4. Anatomic pathologique. — Nos connaissances actuelles se résument en quelques autopsies dont la
plus importante à été publiée dans la thèse de Salazar (Lima 1858) et en une note de Renaut rédigée clans le laboratoire de Gornil (1871) après examen microscopique de tumeurs de verruga apportées en France par Dounon, et conservées dans l'alcool presque pur. 11 est évident que ces renseignements sont très incomplets et qu'il conviendra clans l'avenir de porter toute son attention sur la composition chimique et la constitution histologique des éléments du sang de la circulation générale, et du liquide sanguin contenu dans les verrugas, d'examiner les urines clans les diverses périodes de la maladie, les os, la moelle osseuse, d'approfondir l'état histologique des tumeurs de la peau, des muqueuses et des organes profonds.
Les lésions que Salazar a consignées dans une des autopsies qu'il a pratiquées étaient les suivantes : « La muqueuse de l'éstomac présentait trois petites tumeurs très analogues à celles de la peau. Le foie était congestionné, d'un rouge noirâtre, et il offrait à sa surface des saillies peu volumineuses, dures au toucher, semblables aux tumeurs sous-cutanées, tant par leur contenu, que parce qu'elles avaient comme celles-ci, une membrane propre, en relation avec le tissu du foie. En faisant une section verticale, Salazar a rencontré, dans cet organe, des tumeurs de même nature. Le péritoine contenait beaucoup de sérosité. Les intestins étaient très volumineux, leurs parois très infiltrées. A leur ouverture, on trouva un grand nombre d'ulcères dans la muqueuse du côlon. Ils avaient la dimension d'un franc ; leurs bords étaient saillants, d'un rouge noirâtre. Leur fond était d'un gris jaunâtre, la muqueuse était très ramollie (1). L'intestin grêle ne
(1) Salazar a fait observer, dans une autre partie de sa thèse,
présentait rien de spécial. La rate était trois fois plus volumineuse qu'à l'état normal. Les muqueuses des bronches, des reins, de la vessie, n'offraient rien de notable, pas plus que les poumons, le cœur et les organes encéphaliques. La peau qui recouvrait les tumeurs était, dans les unes, intacte, dans les autres, violette ou noirâtre. Les tumeurs sous-cutanées présentaient, à la coupe, une foule de variétés. Les unes contenaient une substance gélatineuse, opaque, rosée, de structure cellulaire. Dans d'autres, on rencontrait du sang coagulé. D'autres avaient au milieu de leur substance, des taches jaunâtres qui paraissaient être du pus concret. Toutes avaient une membrane propre, formée de tissu cellulaire. Dans certains cas, elles étaient adhérentes à la peau, dans d'autres, elles étaient très rapprochées du périoste, comme on l'observait à la face interne du tibia. Beaucoup de tumeurs, qu'on n'avait pas aperçues à la surface du corps existaient sous la peau. Plusieurs étaient en relation avec le ligament antérieur du genou (1).
Au point de vue histologique, les tumeurs appartiennent, d'après ïtenaut, au groupe des sarcomes fibroïdes : elles ont la plus grande analogie avec le molluscum fibreux. Examinées pendant la première période de leur évolution, elles présentent les caractères suivants : couche épidermique extérieure plus épaisse à la partie moyenne des tumeurs pédiculées, qu'au niveau de leur continuité avec les téguments voisins ; au-dessous, couche de cellules dentelées, recouvrant le corps papillaire; rangée de papilles; audessous de celle-ci, substance propre de la tumeur
qu'il s'agit ici de lésions dysentériques indépendantes des altérations dues à la verruga.
(1) V. Dounon, (oc. cit., p. 284.
MALADIES DES ORGANES ET DES APPAREILS. 32i constituée par des cellules embryonnaires de formes diverses, de fibrilles très ténues et très abondantes, de vaisseaux béants dans les coupes, d'agglomérats de globules sanguins extravasés. Les fibrilles ténues sont de tissu conjonctif : elles partent du pédicule de la tumeur, s'interposent aux cellules embryonnaires, marchent vers la surface extérieure de la verruga et se terminent dans les cellules dentelées qui recouvrent le corps papillaire. Si la tumeur est plus avancée dans son évolution, les cellules embryonnaires diminuent en nombre ou disparaissent et les fibrilles conjonctives augmentent au contraire de manière à constituer l'élément principal ou exclusif de la petite tumeur (Dounon, Renaut, Cornil).
LeDr A. Bordier a fait ressortir l'analogie qui existe entre ces lésions et celles du bouton d'Alep, de Biskra, etc., en même temps qu'il a tenté de rapprocher les deux affections au point de vue symptomatique. L'anatomie microscopique nous démontre, il est vrai, dans les deux cas, l'hyperplasie conjonctive et l'accumulation des cellules embryonnaires, mais les divergences histologiques commencent à propos des appareils vasculaires. Dans le bouton de Biskra, ce sont les vaisseaux lymphatiques qui sont gorgés de liquide, et ce sont les cellules leucocytiques qui s'extravasent : dans la verruga, la diapédèse porte sur les hématies. Au point de vue clinique, les écarts entre les deux maladies sont beaucoup plus grands. Dans le bouton de Biskra, l'apyrexie est la règle (Ponty, Ricque, Netter, etc.); dans la verruga, on constate presque toujours soit la fièvre continue, soit l'intermittence fébrile; dans le premier, on ne constate pas les douleurs des os, des muscles, des articulations, caractéristiques de la seconde ; l'hémorrhagie n'est pas un symptôme
du bouton de Biskra, etc. Si donc nous pensons avec A. Bordier qu'il est de la plus grande importance de rechercher dans les capillaires sanguins de la tumeur, dans son stroma, dans le sang de la circulation générale, dans les eaux dites de verruga et sur les rochers nus des vallées des Andes, s'il n'existe pas un organisme microscopique qui soit la cause démontrée de la maladie, nous ne pensons pas qu'il puisse servir à prouver l'identité de la verruga avec le bouton d'Alep. Dounon, dit Bordier, fait observer que, de la tumeur verruqueuse de la maladie des Andes, « il sort en même temps que du sang, des fragments mous, transparents, gélatineux, irréguliers, qui ne sont autre chose que des débris du stroma de la tumeur. Placés sur une feuille de papier, ils se liquéfient et ne laissent qu'une tache d'un gris clair après leur dessiccation ». Il est incontestable qu'il convient d'Être fixé le plus tôt possible sur la véritable nature de ces fragments sur lesquels A. Bordier a eu l'heureuse idée d'attirer l'attention.
T rarement. — L'ignorance de la cause réelle de la verruga a, pour conséquence fâcheuse, l'impossibilité de combattre cette maladie par un traitement uniforme, d'une efficacité éprouvée. Cependant il est un certain nombre de moyens thérapeutiques dont l'expérience a consacré les bons effets et qu'il importe de mettre en évidence. En voici le résumé :
Descendre de la montagne vers la plaine. Ce déplacement devra être fait de bonne heure, avant- que l'anémie consécutive aux hémorrhagics et aux douleurs ne l'ait rendu difficile ou impossible. — Éviter les fatigues, le froid humide. — Suivre un régime substantiel. — Cette pratique suffira souvent pour obtenir la guérison de la verruga, si la maladie a été ainsi traitée des son début.
Favoriser l'éruption par l'emploi des sudorifîques. On aura recours aux infusions de tilleul, de thé, d'espèces sudorifîques, à la décoction de salsepareille, de gaiac, des bois sudoriliques, au vin stibié à la dose de 20 grammes, à l'acétate d'ammoniacme en potions de 6 à" 12 grammes, aux bains tièdes, chauds, aux bains de vapeur, aux frictions stimulantes, à la sinapisation, aux manœuvres de la flagellation et de l'urtication. Ce traitement favorisant l'éruption a pour effet, quand celle-ci s'est produite, de faire tomber la fièvre et les douleurs qui la précèdent.
Combattre l'anémie consécutive aux hémorrhagies, à l'insomnie, aux douleurs nocturnes, par les toniques et les analeptiques. S'opposer aux hémorrhagies locales par les divers hémostatiques connus, aux progrès des ulcérations par les pansements antiseptiques, poudre de charbon, de quinquina rouge, de résine d'aloès, de camphre, par les solutions phéniquées, chlorurées, par le vin aromatique, la cautérisation.
Provoquer la chute des tumeurs pédiculées par l'étranglement de leur base au moyen de fils d'argent, de soie, de lin, ou, quand elles sont volumineuses, par l'écrasement linéaire.
Calmer les douleurs osseuses et articulaires par les frictions laudanisées, les injections hypodermiques de morphine, par l'opium et la belladone à l'intérieur.
Deux traitements méthodiques, l'un empirique, l'autre théorique, ont donné, dit-on, des résultats appréciables à Lima. Ils ne nous paraissent pas appelés à un grand avenir, mais nous ne devons pas les passer sous silence. Le premier, dans lequel les gens du pays ont une grande confiance, consiste dans l'administration quotidienne et prolongée de la décoction de maïs. Le second a pour base l'emploi interne de l'acide
phénique et des phénates alcalins, combiné aux bains de son pris lousles deux jours. Nous souhaitons, sans y compter, que ce traitement antizymotique, qui suppose démontrée la nature infectieuse de la verruga, ait contre cette maladie bizarre, une efficacité qu'on ne peut lui reconnaître en France contre les affections réellement infectieuses.
§ 13. — Fongus de l'Inde.
Synonymie. — Pied de Madura ou de Maduré(l); pied de Gochin (2); pérical (gros pied, Inde); kirinagrab (demeure des vers, Inde) ; kirudeo (Inde) ; goutlou madhi (pied à œufs, Inde) ; mycélome ou fongus de l'Inde (Carter) ; dégénérescence endémique des os du pied (Collas) ; maladie tuberculeuse du .pied, tubercule de Godfrey et d'Eyre ; pied fongueux ; maladie entopbytique du.pied(Bidie); carie des os du pied; hypertrophie du pied avec carie, tuberculous foot, ulcus grave. — La dénomination de pied de Madura ou de Cochin est défectueuse, en ce que la maladie a été observée à la main, dans un petit nombre de cas, il est vrai.
Consultez :
Carter. — The fungus disease of India. Bombay, 1861 .
Collas. — Leçon sur la dégénération endémique des os du pied. Pondicliéry, 1861.
Hirsch. — Archives d'Anatomie et de Physiologie pathologiques, etc. Berlin, 18G3, traduit dans (Arch. de méd. nav., 1 8(J4, 2e semestre avec notes de la Rédaction et figure empruntée à Collas).
Rociiard. — Etude synthétique sur les maladies endémiques [Arch.
de méd. nav., 1 S 7 1 » 1er semestre).
Carter. — Du mycétome ou maladie du fongus de l'Inde, traduit
par Vincent (Arch. de méd. nav,, 1875, 2e semestre).
(1) Village de l'Hindoustan, dans le district du môme nom.
(2) Village de l'Hindoustan.
1. Causes. — Le fongus de l'Inde est spécial à ce pays, mais les dénominations de pied de Madura et de pied de Cochin n'indiquent pas qu'il s'oit exclusif à ces localités, car on le rencontre à Madras, Bellary, Cuddapah, Guntur, Bicanir, Bahawalpur et Jhelum dans le Pundjab, dans notre colonie de Pondichéïy, et ailleurs encore, c'est-à-dire dans un domaine géographique mesurant près de 600 lieues en latitude, et s'étendant depuis la pointe méridionale de la péninsule indienne jusqu'au Pundjab (J. Rochard).
La maladie est presque exclusive à la race hindoue ; on ne l'a en effet signalée qu'une fois sur un homme étranger à cette race, sur un musulman. Elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Elle atteint indifféremment les gens de toutes les castes, riches, pauvres, mendiants, laboureurs, mais beaucoup plus souvent ceux qui ne portent pas de chaussures. Les hommes de 20 à 25 ans y sont plus particulièrement sujets, car sur 67 cas relevés par Collas, 4 seulement appartenaient à des hommes de 50 à 60 ans.
Le fongus de l'Inde a été attribué à tort à la piqûre de l'épine d'une mimosa commune à Madura, et plus vraisemblablement à l'introduction, dans les téguments du pied ou de la main, d'un parasite cryptogamique sur lequel je reviendrai ultérieurement. Disons de suite que les recherches relatives au cryptogame incrimine dans les terrains à coton, aussi bien que dans les sols secs ou alluvionnaires, n'ont fourni jusqu'à ce jour aucun résultat concluant.
2. Symptôme*. - Le fongus de l'Inde est une maladie locale caractérisée par l'augmentation de volume
un pied, très rarement d'une main, avec déformantu Vf ™tl°nS de saiIlies tuberculeuses devenant plus tard fistuleuses. et par la substitution aux tissus
normaux des régions attcinlcs, d'une matière morbide dont la nature est mal déterminée (fig. 3).
Il est rare que les médecins aient l'occasion d'observer la maladie dès son début : le plus souvent, les Hindous ne réclament des soins qu'alors que la région, atteinte depuis plusieurs années, est devenue impropre à remplir ses fonctions. Cependant, dans quelques
Fig. 3.
cas, on a cru pouvoir affirmer que le fongus avait débuté par la formation d'une ou de plusieurs petites nodosités indolores, mobiles, situées immédiatement sous la peau. Elles ont pour siège le plus fréquent la plante du pied, quelquefois la région dorsale ou l'intervalle des orteils, très rarement la main et, dans ce cas, elles se développent au niveau des articulations. On ne les a jamais observées, soit aux
deux pieds, soit aux deux mains, sur le même malade.
Le pied tend bientôt à se déformer et les tumeurs à s'étendre en largeur et en hauteur pour n'en plus constituer, en réalité, qu'une seule, devenue immobile et douloureuse à la pression ou par l'effet de la marche. Le milieu du pied prend une forme globuleuse ; les doigts, qui peuvent être sains, s'écartent l'un de l'autre ou subissent des déviations. La maladie s'arrête, le plus souvent, au devant de l'article tibio-tarsien, mais gagne quelquefois l'extrémité inférieure de la jambe. Deux, trois, quatre ans se passent ainsi, puis on constate des foyers de ramollissement plus ou moins nombreux. On assiste ultérieurement à la perforation de ces foyers, et à l'issue d'un liquide sanieux, fétide, jaunâtre, contenant, visibles à l'œil nu, des corpuscules blancs ou d'un gris noirâtre, irréguliers, comparés à de petites graines de pavot, à des grains de poudre, à de la laitance de poisson. Ces corpuscules se retrouvent également dans les tissus altérés profonds dont les nécropsies permettent d'étudier la constitution.
L'état de la santé générale est, le plus souvent, des plus satisfaisants pendant tout le cours de la maladie ; la constitution ne s'altère qu'au bout d'un nombre variable d'années, sans que la maladie se généralise jamais, et sans qu'elle produise des déterminations morbides locales éloignées delà première, et de même nature qu'elle. La mort, quand elle a lieu, est le résultat de l'épuisement (Hirsch). Si l'amputation de la partic malade est pratiquée en temps opportun, la santé redevient, en général, florissante.
3. Usions. — Les études nécropsiques n'ont pas résolu définitivement la question de nature du fongus de l'Inde. Il convient donc de mettre en présence les opinions des observateurs autorisés en cette matière.
Le pied, à l'autopsie, est augmenté de volume, comme pendant la vie : il est double, triple, quelquefois même quadruple du pied normal. C'est une masse dure, ligneuse presque partout, ramollie en quelques points, bosselée, percée d'ouvertures ulcéreuses et fistuleuses qui permettent au stylet explorateur de pénétrer profondément et jusque dans des cavités creusées aux dépens de la substance spongieuse des os. A la coupe, on constate d'abord que les téguments sont épaissis, et si l'on examine les cavités osseuses nouvelles, on les trouve remplies par une substance dure, constituée par des masses mamelonnées noires ou blancbes, dont le volume varie depuis celui d'une aveline jusqu'à celui d'un petit corpuscule. Ces masses sont limitées par une sorte de capsule d'enveloppe qui se prolonge sur les trajets fistuleux jusqu'à leur embouchure. Les articulations sont presque toujours saines (Carter).
Les masses mamelonnées, les corpuscules granuleux noirs et blancs qui les accompagnent, ainsi que ceux que contient le liquide sanieux qui s'écoule, pendant la vie, par l'orifice du trajet fistuleux, ont été étudiées au microscope : ici commencent les divergences d'interprétation.
Collas a cru y reconnaître, à titre d'élément histologique principal, le myéloplaxe de Robin, cellule myéloïde de Cornil et Ranvier, d'où il suivrait que la tumeur serait un sarcome myéloïde. Celte opinion, qui n'a été présentée qu'avec réserve par l'auteur, ne peut pas être soutenue désormais. Les cellules myéloïdes existent parfois dans la substance morbide du pied de Madura. Carter les y a rencontrées ; mais elles s'y rencontrent, à titre tout à fait secondaire, ou bien elles peuvent ne pas s'y trouver.
Cli. Robin appelé à examiner un pied de Madura rap- . porté en France par Collas (1864), n'y a pas trouvé, comme Carter, les myéloplaxes; il a reconnu, par cet examen, que les grains mamelonnés remplissant les cavités creusées dans les os du pied, étaient formés de cellules d'épithélium prismatique assez régulièrement juxtaposées en couches concentriques, accompagnées de matière amorphe finement grenue et de gouttes ou granules graisseuses.
Cependant, si l'on s'en rapporte aux recherches de Bidie, de Carter et de Barkeley, la question se présente sous un aspect nouveau.
Pour ces observateurs, les corpuscules noirâtres aussi bien que les corpuscules blancs, sont constitués par un parasite cryptogamique. Pour Bidie, c'est un oïdium ; Barkeley lui donne le nom de Chionyphe Carteri, du nom de Carter qui l'a découvert le premier. Le Chionyphe Carteri appartient à un genre voisin des Mucorinées. Pour Carter, il s'introduit clans les téguments, comme le sphacelia segetum, parasite de l'ergot, dans les tissus du seigle et du froment, comme les nielles à l'intérieur des œufs et des noix, comme peut-être la filaire de Médine dans l'épaisseur de la peau. Il est tellement abondant dans les masses indurées du pied de Madura, qu'il est impossible de ne pas le considérer comme l'élément caractéristique et causal de la maladie.
L'obscurité qui entoure l'origine et l'babitat du cryptogame incriminé et la manière dont il pénètre dans les téguments du pied et de la main, les assertions contradictoires de Ch. Robin, le désaccord qui existe entre Bidie et Carter au sujet du cryptogame, oïdium ou chionyphe, nous obligent à ne pas conclure dès à présent et à attendre de nouvelles observations,
Jd0 PATHOLOGIE EXOTIQUE.
quelle que soit notre tendance à admettre l'opinion de Carter, qui est celle d'un grand nombre de médecins anglais autorisés.
4. Le traitement du fongus de l'Inde est tout entier dans l'amputation pratiquée au-dessus de la lésion dans les parties saines. D'après Carter, il ne faudrait pas craindre d'opérer assez loin du siège de la maladie, car la substance morbide, quelle que soit sa nature, s'infiltre parfois dans les os de la jambe et dans les parties molles. La guérison est la règle après l'amputation.
§ 14. — Boubas du Brésil (i).
Consulter :
Dr MinANDA Pinto. — Mémoire présenté à l'Académie de médecine
de Rio Janeiro en 1867.
Dr Da Gama Lobo. — Discussion sur le mémoire précédent (Séance
de l'Académie de médecine de Rio 1867). Dr Bodrel-Roncière. — Étude sur les Boubas (Arch. de méd. ?ïav.,
1872, 2e semestre, p. 49).
J. Mahé. — [Arch. de méd. nav., 1879, 1" semestre, p. 437).
1. Les boubas constituent une maladie de nature probablement virulente qui, au point de vue historique, a été observée au Brésil, dans l'Uruguay (à Montevideo), dans la province de Buenos-Ayres (à Buenos-Ayres), mais qui a disparu de ces deux dernières localités, et qu'on n'observe plus actuellement qu'au Brésil.
La maladie passe pour avoir été introduite dans les principaux ports de l'Amérique du Sud par les noirs africains du Calabar transportés par la traite. Sa disparition, à Montevideo et à Buenos-Ayres, coïncide avec l'abolition de l'esclavage et la cessation de l'im-
(1) De pouba, mot africain de la maladie, à la côte do Calabar (B. Roncière). — V. pour la naturo des Boubas l'article Syphilis (en Amérique).
MALADIES DES ORGANES ET DES APPAREILS. 331 portation des noirs africains. Au Brésil, elle règne dans toutes les provinces du fleuve des Amazones, jusqu'à Saint-Paul, frappant les nègres, les Indiens ralliés qui sont en contact avec eux, mais non les Indiens sauvages ou demi-sauvages, et enfin les blancs.
La nature virulente de l'affection est à peu près démontrée, et la plupart des médecins du Brésil admettent : 1° qu'il existe un virus boubatique transmissible par l'inoculation pratiquée, soit sur le même individu, soit sur une personne saine ; 2° que les insectes ailés peuvent servir d'intermédiaire pour le transport du liquide virulent ; 3° que le contact simple del'ichor des ulcères boubatiquesavec une surface dépouillée d'épiderme ou d'épitbélium, suffit pour déterminer sur place la maladie ; 4° que les boubas ne se transmettent pas par voie d'bérédité. — Toutes ces assertions ne peuvent être admises sans un nouveau contrôle.
La maladie est beaucoup plus fréquente pendant l'enfance qu'à toute autre époque de la vie.
2. Ce qui caractérise les boubas, c'est la présence sur différentes régions du corps, aux aines, aux aisselles et sur les membres notamment, de tubercules et d'ulcères spéciaux qui ont été distingués par les noms de boubas gras (B. humides, lardacés, gordos) et de boubas secs (B. secos).
Bourel-Roncière qui a analysé avec soin le mémoire de Da Gama Lobo, a retracé dans les termes suivants les caractères principaux des boubas.
« Le bouba gras ou lardacé est une plaque tuberculeuse de consistance et de couleur lardacées, arrondie et saillante de 2 à 3 millimètres. Son étendue varie entre 8-10 millimètres et 3 centimètres (4 lignes à 1 pouce), et sa surface se détache en relief; cette sur-
face sécrète un pus blanc, bien élaboré et est recouverte d'une croûte jaunâtre lisse et adhérente seulement à la circonférence. Le tissu cutané environnant quelle que soit la couleur de l'individu, conserve sa coloration normale, et le prurit est un de ses caractères constants. »
« Les boubas secs sont de petites ulcérations de 2 à 3 lignes d'étendue (4-8 millimètres), plus ou moins arrondies, présentant une excavation pleine de pus semblable à celui des boubas gras, avec la même odeur et également accompagnées de prurit. Si l'on absterge ce pus, l'aspect de l'ulcère est identique à celui de l'autre groupe ; le fond est de couleur lardacée ; La croûte est moins épaisse, un demi-millimètre, et plus foncée. »
«Les boubas lardacés forment une éruption plus discrète et sont disposés en séries rectilignes : les boubas secs sont réunis en groupes. »
Les boubas évoluent toujours lentement et guérissent difficilement; mais c'est une maladie très rarement mortelle.
3. L'anatomie pathologique des boubas est toute à faire. Il conviendra d'étudier particulièrement au point de vue bistologique le tissu des tubercules et des ulcérations, l'icbor purulent, le sang de la circulation générale.
4. Les succès obtenus par les médications qui ont pour base l'emploi des mercuriaux ont conduit un certain nombre de praticiens du Brésil à affirmer l'identité des boubas et des syphilides papuleuse, ulcéreuse et tuberculeuse. Mais, comme l'a fait observer B. Boncièrc, le virus boubatique inoculé a reproduit le bouba et non le chancre syphilitique, et en outre on n'observe pas, dans les boubas chroniques, la
pléiade ganglionnaire de l'aine, les engorgements des ganglions cervicaux profonds, l'alopécie, l'iritis, larétinite, la choroïdite consécutive.
Néanmoins le traitement des boubas au Brésil est analogue au traitement ordinaire de la sypbilis chronique ; en voici les éléments. On administre toutes les semaines un purgatif, dit purgatif de Cabacinho (1). Le malade fait tous les jours usage d'une tisane sudorifique préparée avec la salsepareille, le gaiac, la squine, le sassafras, la cardane, le japecanga, etc., concurremment avec une dose de 10 à 20 grammes de liqueur de Van Swieten. Les pansements des tubercules et des ulcères se pratiquent au moyen des pommades au verdet, au sulfate de cuivre, au citrate de fer, au précipité rouge, à l'oxyde rouge de mercure. Les acides caustiques, le fer rouge, sont utilisés parfois pour la destruction des plaques lardacées.
Les bains fréquents, l'exercice, les pratiques hydrothérapiques et un régime substantiel complètent les effets du traitement.
§ lb. — Lymphoses.
Je décrirai sous ce titre l'élépbantiasis des Arabes, les tumeurs des ganglions et des vaisseaux lymphatiques, l'hémato-chylurie. J'y ajouterai quelques considérations relatives aux érysipèles des latitudes chaudes.
A l'heure qu'il est, deux opinions se partagent le monde médical au sujet de l'étiologie de ces quatre
(1) Le cabacinho est une cucurbitacée du Brésil dont on utilise le fruit après l'avoir débarrassé de ses graines. 1° Lavement préparé en faisant macérer 1/4 ou 1/0 de fruit dans de l'eau pendant douze heures. 2° Tisane préparée avec ^ de fruit dans 100 grammes d'eau bouillante. L'infusion est prise en une fois. 3° Teinture alcoolique: 30, 40, f.O grammes (R. RoncièrcL
Jdi PATIIOLOGIE EXOTIQUE.
maladies, dans lesquelles l'atteinte portée aux organes et aux fonctions du système lymphatique joue incontestablement un rôle considérable. Pour les uns, ces affections, auxquelles il conviendrait même de joindre un certain nombre d'états morbides que l'on est accoutumé à isoler les uns des autres au point de vue causal, relèvent toutes du parasitisme, car toutes sont caractérisées par la présence de la filaire de Wucherer dans un point variable de l'organisme. Pour les autres, en tête desquels se place un des médecins les plus distingués de nos colonies, le Dr Mazaé-Azéma, l'endémicité de ces maladies tient aux conditions climatériques dans lesquelles elles éclosent et aux troubles physiologiques qu'éprouve, dans les pays torrides, le système des vaisseaux et des ganglions lymphatiques. Nous chercherons à établir par les faits, la part de vérité qui revient à chacune de ces opinions.
I. Eiéphantiasis. — Eléphantiasis des Arabes, lymphangite réticulaire et vasculaire des pays chauds (Mazaé-Azéma), lymphite superficielle (Vinson), fièvre érysipélateuse (Hoffmann), œdème dur.
Jambe des Barbades, maladie glandulaire des Barbades.
Hernie charnue (P. Alpin), hydrocèle endémique du Malabar (Kampfer), tumeur lymphatique des bourses (Richerand) , lympho-scrotum (Manson, Lewis, Bancroft), sarcocèle d'Égypte (Larrey).
Eoua (Taïti), feefee (Taïti), kylhetâ (Egypte).
A consulter :
Duchassainc. — Étude sur l'élèphantiasis des Arabes (Arch. gén.
de médecine, t. IV et V, 5e série, 1855). Lariiey. — Rapport à la Société de chirurgie sur Vèléphantiasvs
du scrotum, 1856, p. IH.
CBDVBltHlun. — Anatomie pathologique générale. Hypertrophies,
Boudin. — Traité de géographie et de statistique 1 médicales. Paris, 1857.
Mazaé-Azéma. — Considérations pratiques et éliologiques sur l'élépha?diasis des Arabes (Gaz. méd. de Paris, p. 22. 1858).
Vinson.— Topographie médicale de laNouvelle-Calédonie. Paris, 1858.
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1. Géographie. — L'èléphantiasis règne presque exclusivement dans les climats torrides et dans les climats chauds : il s'observe sur quelques points isolés de la zone tempérée : il est incomparablement moins répandu sur le globe que la maladie lépreuse.
On le rencontre assez communément dans les divers
Etats du Centre Amérique, particulièrement dans le Nicaragua, où il atteint toutes les races, mais beaucoup plus souvent les races colorées ; c'est là un fait général que l'on .observe dans toute l'étendue du domaine géographique de l'éléphantiasis. Il est assez fréquent aux Antilles où il siège de préférence aux membres inférieurs (jambes des Barbades), quoi qu'il y puisse s'observer dans toutes les régions du corps ; dans les Guyanes, sur les noirs immigrants d'Afrique plus spécialement; clans tout le Brésil jusqu'à Rio; dans le Pérou. Il est également commun sur la côte du Sénégal et de la Gambie, dans le haut Sénégal, où il atteint fréquemment le scrotum chez les indigènes riverains de ce fleuve, le long de la Gôte-d'Or, puis de l'autre côté de l'Afrique, sur toute la côte de Mozambique et de Zanzibar. Dans l'Afrique centrale, il paraît plus rare au-dessous de l'équateur qu'audessus : on l'a signalé en effet enNubie et dans le Soudan, tandis que le Dp Kirk qui a parcouru en compagnie de Livingstone une grande partie du bassin du Zambèze, n'en a rencontré que de rares exemples dans ces régions (Mac-Auliffe). A la Réunion, on n'observe le plus souvent que les formes atténuées du mal; mais à Maurice, la maladie est devenue plus fréquente et plus grave depuis quelques années.
L'éléphantiasis est très répandu dans tout l'Hindoustan, qui est l'un de ses foyers de prédilection : là encore ce sont les métis et les natifs, c'est-à-dire les races chez lesquelles prédomine la constitution lymphatique, qui sont le plus fréquemment atteints. On le retrouve dansl'Indo-Chine et dans la Chine sud, mais il y est beaucoup moins fréquent que dans l'Inde.
L'Océanie est, avec l'Inde, la partie du monde où il est le plus répandu :. il atteint assez fréquemment les
. MALADIES DES ORGANES ET DES APPAREILS. 337 indigènes de la Malaisie, mais il est surtout commun dans5 presque tous, les Archipels de la Polynésie torride, aux Navigateurs, à Taïti où il constitue un véritable fléau pour les indigènes.
Dans la zone des climats chauds, le mal, moins fréquent, est cependant assez répandu. On le rencontre en Asie Mineure ; en Egypte, à Damiette, à Rosette, à Lisbet, près de l'embouchure du Nil, au Caire, et dans toutes ces localités chez les gens des classes misérables ; en Algérie, en plusieurs- points, dans la Mitidja, à Gonstantine, à Boue, à Guelma et surtout parmi les populations kabyles pauvres ; au Maroc, il est relativement rare. On l'observe encore à Madère, aux Canaries chez les natifs de faible constitution, dans l'Afrique australe, en Nouvelle-Calédonie et aux Sandwich.
Les Asturies d'Espagne et le Japon, sont les deux seuls points de la zone tempérée dans lesquels son existence ait été signalée d'une manière certaine.
2. Causes. — L'éléphantiasis s'observe surtout chez les individus débiles, dans les classes pauvres et misérables, au sein des races qui vivent dans de mauvaises conditions d'hygiène, et qui subissent en outre les influences anémiantes des hautes températures, des maladies palustres et de la syphilis. Toutes ces causes produisent à la fois l'appauvrissement du sang et la torpeur des actes de dénutrition, c'est-à-dire l'engorgement du système lymphatique. Or anémie et lymphatisme sont les attributs manifestes des éléphantiaques(Mazaé-Azéma, Mac-Auliffe, Huillet, Laure, etc.). Si on ajoute à ces causes prédisposantes, les atteintes portées h l'intégrité de la peau par des causes . extérieures, suppression de la transpiration sousTinlluence d u fro i d (M es tre) , m alpropr été delà peau , fro l te ment e t
™a PATHOLOGIE EXOTIQUE.
contusions, blessures, coup de soleil sur le tégument externe, ou par des maladies cutanées, diathésiques ou non, si communes dans les pays chauds et torrides, on sera conduit à formuler une étiologie vraisemblable de l'éléphantiasis. La maladie est rare chez les enfants : Mac-Auliffe n'en a pas observé à la côte orientale d'Afrique avant l'âge de la puberté. Infernet fait remarquer que si l'éléphantiasis du scrotum sévit à tous les âges au Sénégal, on peut cependant avancer que c'est après l'âge de quinze ou vingt ans que se développent les tumeurs éléphantiaques. Cette rareté de la maladie avant la puberté paraît être en contradiction avec la cause prédisposante que nous avons admise tout à l'heure, le lymphatisme si prédominant chez les enfants, il ne faut pas oublier que cet état constitutionnel n'est pas le seul facteur, et qu'il convient d'y ajouter les causes extérieures et les maladies diverses auxquelles les adultes sont particulièrement exposés.
Les deux sexes sont atteints d'éléphantiasis dans des proportions qui varient suivant les localités et l'époque des observations. Mac-Auliffe a fait observer, pour la côte de Zanzibar et les îles voisines, que les femmes lui avaieut paru être plus sujettes à la maladie, mais que les lésions de siège semblable n'acquéraient pas chez elles, en volume, les proportions que l'on constate dans l'autre sexe.
Le Dr Guès a émis l'opinion que l'éléphantiasis, de même queles autres lymphangites endémiqueset la chylurie, pouvaient avoir leur origine dans une altération du système nerveux. La réponse à celte interprétation ne peut être fournie que par des recherches anatomopathologiques précises qui n'ont pas encore été faites.
La maladie ne paraît être ni héréditaire, ni iransmissible. Patrick Manson a constaté depuis l'année 1877,
que la filaire découverte par Wucherer(de Bahia) dans les urines chyluriques et retrouvée par Lewis (de Calcutta) dans le sang humain, existe dans le sang de malades européens et indigènes observés en Chine et atteints de l'une des affections suivantes : éléphantiasis du scrotum, éléphantiasis du membre inférieur, éléphantiasis du scrotum et chylurie, éléphantiasis du scrotum et du membre inférieur simultanés, éléphantiasis et tumeurs lymphatiques. A son point de vue, toutes ces affections et quelques autres dans lesquelles la présence de la filaire du sang a été constatée, sont de nature parasitaire. Cette conclusion ne nous paraît pas devoir être adoptée pour le moment.
3. Symptôme*. — L'éléphantiasis est caractérisé microscopiquement , par un gonflement plus ou moins prononcé et une induration plus ou moins intense de la peau et des tissus sous-jacents, symptômes précédés, le plus souvent, de signes manifestes de lymphite érysipélateuse. Comme nous allons le voir, l'évolution de ces symptômes présente des caractères variables, suivant les régions atteintes par la maladie.
L'éléphantiasis des membres inférieurs peut, au début, revêtir deux formes cliniques aiguës : la forme érysipélateuse, lymphite réticulaire, et la forme angéioleucique, lymphite tronculaire, lymphite des vaisseaux et des ganglions.
Dans le premier cas, on voit apparaître sur l'une des régions du membre inférieur, du cou-de-pied au genou en général, une plaque rose-rouge plus ou moins étendue, avec gonflement plus ou moins considérable de la peau : on observe, en même temps, de la fièvre, sans frisson initial bien marqué> et un état catarrhal gastrique d'intensité variable. Au bout de quelques jours, survient de la détente ; l'érysipèle
pâlit et rétrocède, la fièvre tombe ; mais le gonflement du membre inférieur persiste le plus souvent, sous forme d'œdème empâté.
Dans la seconde forme qui peut être contemporaine de la première ou se développer consécutivement, on constate le développement de l'angéioleucite. On s'aperçoit alors que des traînées rougeâtres, partant de la plaque érysipélateuse, s'étendent plus ou moins loin, et aboutissent parfois aux ganglions inguinaux, lesquels sont simplement douloureux, ou bien tuméfiés, engorgés, enflammés. Cette seconde forme aiguë peut rétrocéder comme la- première, en laissant toutefois, dans le système' lymphatique et dans les téguments du membre, des lésions qui constitueront ultérieurement l'éléphantiasis chronique.
Le plus souvent, les poussées érysipélateuses et lymphatiques qui caractérisaient les formes aiguës, se reproduisent plusieurs fois, déterminant de nouveaux accès fébriles, et, ce qui est plus grave, une tuméfaction progressive des membres. On observe aussi parfois des abcès siégeant , dans l'épaisseur de la peau, sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, dans les ganglions inguinaux superficiels.
Cependant, la maladie peut produire ces divers effets sans que l'on constate une altération grave de la santé générale : toutefois quand les accès éléphantiasiques se sont fréquemment renouvelés, et quand, par suite, le membre a pris un développement considérable, l'état général s'altère et prend les caractères de l'anémie profonde. A ce moment, le membre inférieur, ou plus exactement la jambe, seule atteinte le plus souvent, présente un volume variable qui peut être très grand. Mac-Aulid'c a vu une Indienne dont le membre, au niveau du mollet, mesurait un mètre do
circonférence. Hencly parle d'une jambe d'éléphantiaqne qui, dans la même région, mesurait 0m,97 de diamètre, c'est-à-dire sans doute, plus de 2 mètres de pourtour. La jambe et le pied peuvent, par leur forme, avoir une analogie grossière avec les mêmes organes chez l'éléphant (éléphantiasis), et alors le pied volumineux, épais et court, fait suite à une jambe cylindrique ou même plus grosse au niveau des malléoles, qu'au-dessus du mollet. Dans ces conditions de poids et de volume, la marche, sauf dans de rares exceptions, est pénible et ne s'exécute qu'à l'aide des muscles de la cuisse, lesquels transportent le reste du membre. Si les lésions viennent à s'étendre au-dessus du genou, jusqu'à la région inguinale, ou bien aux deux membres inférieurs, ce qui n'est pas rare (Mac- Auliffe), la marche devient difficile ou impossible. Les téguments du membre peuvent être lisses, si celui-ci est uniformément tuméfié : dans d'autres circonstances, ils présentent, en divers points, au cou-de-pied notamment, des bourrelets saillants, et ailleurs, des plis, des ulcérations linéaires, des fissures, au travers desquelles suinte continuellement un liquide fétide, des saillies rugueuses, des nodosités dans les régions des vaisseaux et des ganglions lymphatiques. La coloration de la peau est variable, blanche, grisâtre, brunâtre : elle est d'ailleurs modifiée par la race. La sensibilité des téguments est souvent diminuée. La palpation des régions malades donne la sensation de l'œdème dur.
L'éléphantiasis du scrotum, très fréquent en Egypte et au Sénégal, ne procède pas autrement que le précédent au point de vue de l'évolution symptomatique. Tantôt il succède à des ulcérations, des excoriations simples ou de nature syphilitique, tantôt il survient
sans rupture préalable des téguments. Dans tous les cas, il s'annonce par la rougeur érysipélateuse et le gonflement du scrotum, par la douleur et la tuméfaction des ganglions inguinaux. Ici encore le gonflement de la région atteinte persiste après les accès d'érysipèle, d'angéioleucite et de fièvre. A chaque poussée éléphantiasique, le scrotum, qui avait pu rétrocéder, augmente de volume et de poids, et prend la formé d'une pyramide à base inférieure ou d'une sphère soutenue par un pédicule ; le pénis disparaît peu à peu dans la tumeur, et l'urine, qui sort parfois par une ouverture en tout comparable à une petite vulve (Infernet), s'écoule en nappe sur les téguments, et les irrite par son contact. Il n'est pas rare de constater l'hydrocèle double de la tunique vaginale. On observe aussi fréquemment des excoriations superficielles du scrotum, qui se produisent de la façon suivante : l'épiderme se soulève en certains points, et on voit se former une petite phlyctène qui s'ouvre bientôt et laisse écouler une liqueur que l'on a comparée au lait (Milky exsudation de Wong) et à la lymphe. Mac-Auliffe a observé, sur un Indien, un écoulement lymphoïde qui survenait toutes les fois que le malade excoriait avec le doigt son scrotum éléphantiasique. Le poids de la tumeur peut être énorme ; 10, 20, 30kilog. et au delà. Glot Bey en a opéré une, au Caire, qui pesait 110 livres ; Mestre, à Orléansville, une de 30\306; Bérenger-Péraud, au Sénégal, une de 28 kilog. ; Mac- Auliffe à Zanzibar, une de 93 livres anglaises, etc. La peau peut être lisse, ou rugueuse, ou. mamelonnée ; il n'est pas rare d'y constater des excoriations et des ulcérations qui laissent suinter un liquide fétide ; sa sensibilité est ordinairement conservée, mais la Lumen r n'est pas douloureuse, car les malades s'en servent
parfois comme d'un siège (Mest.re, Infernet) ; sa couleur peut rester normale pendant un laps de temps assez long, puis prendre une teinte foncée. — L'éléphantiasis des parties génitales de l'homme peut atteindre, par exception, le prépuce ou le pénis, isolément.
Chez la femme, tous les organes qui font partie de son appareil de reproduction peuvent être atteints d'éléphantiasis. Le plus fréquent est celui des grandes lèvres. On le constate, soit isolément sur l'une d'elles, soit aux deux à la fois. Le volume des tumeurs peut être très grand : tel est le cas exceptionnel cité par Andral, d'un éléphantiasis de la grande lèvre droite, dans lequel l'organe malade touchait le sol, quand la femme était dans la station debout. L'éléphantiasis des mamelles est rare et ne présente rien de particulier dans son développement: il s'accompagne rapidement d'angéioleucite axillaire et thoracique, et peut faire acquérir aux glandes mammaires un volume et un poids considérable.
L'éléphantiasis des membres supérieurs est encore plus rare. On a cité enfin des cas, tout à fait exceptionnels, dans lesquels la maladie siégeait à la face, au cuir chevelu, à la langue, à la marge de l'anus.
4. Lésions. — Les altérations que l'on constate, à l'œil nu, quand on examine, dans différentes couches, les tissus des membres inférieurs chez les éléphantiaques, sont profondes et nombreuses. La peau, comme nous l'avons dit à propos des symptômes, est le plus souvent épaissie, indurée, rugueuse ou mamelonnée à la surface. L'épiderme est presque toujours épaissi et peut se détacher facilement, si on fait macérer la peau pendant quelques jours clans de l'eau. Les papilles sont hypertrophiées et saillantes. Le derme épaissi est fréquemment infiltré. Au-dessous de cette membrane,
on trouve le tissu cellulaire constitué par des fibres tendineuses ou aponévrotiques, et qui limitent des aréoles clans lesquelles on constate la présence d'un liquide séreux ou gélatineux, incolore ou jaunâtre, coagulablepar les acides et par la chaleur, et constitué en grande partie par de l'albumine. Si les fibres du tissu cellulaire sous-dermique sont écartées l'une de l'autre, le liquide qu'elles contiennent dans leurs mailles est mobile, d'où les formes molles d'élépbantiasis ; si, au contraire, elles se sont condensées, le tissu cellulaire a une consistance beaucoup plus grande, et l'on a affaire aux formes indurées de l'affection. L'état des nerfs et des vaisseaux du membre se ressent aussi de cette disposition variable du tissu conjonctif et du liquide épanché, car l'induration de ce tissu et la coagulation de ce liquide peuvent produire des compressions nerveuses et par suite la paralysie des muscles et de la sensibilité dans la sphère de distribution des nerfs, de même qu'elle peut produire des oblitérations des troncs vasculaires ; par contre, dans certaines formes molles, on a noté la dilatation manifeste des artérioles et des veinules, ainsi que leur hypertrophie. Sous leur enveloppe fibreuse, qui reste parfois intacte, les muscles du membre sont ramollis, atrophiés, décolorés, altérés par la dégénérescence graisseuse. Le périoste et les os peuvent être atteints d'inflammation. Fabre a cité un cas d'hypertrophie considérable du tibia et du péroné avec transformation osseuse du ligament interosseux. Les vaisseaux et les ganglions lymphatiques de la région sont presque constamment augmentés de volume : on observe parfois de véritables varices lymphatiques : on a constaté l'état suppuré des ganglions.
Dans l'éléphantiasis du scrotum, la peau est lisse
MALADIES DES ORGANES ET DES APPAREILS. 3-W par exception, rugueuse, brunâtre le plus souvent ; les fibres musculaires lisses qui entrent dans sa constitution sont souvent hypertrophiées. Dans les tumeurs anciennes, le corps papillaire très développé peut faire, en certains points, saillie à l'intérieur. Le derme atteint parfois plusieurs centimètres d'épaisseur: il est blanchâtre, infiltré, lardacé, parcouru par des vaisseaux volumineux. Le tissu cellulaire sous-dermique, parfois uni intimement au derme comme aux tissus nui lui sont sous-jacents, pour constituer une couche continue, est plus fréquemment le siège de vacuoles, de déchirures contenant le liquide albumineux plus ou moins épais dont nous avons parlé à propos des membres inférieurs. La tunique vaginale est le plus souvent hypertrophiée, quelquefois fibreuse et même cartilagineuse. L'hydrocèle est très fréquent. Les testicules sont ordinairement sains. Infernet les a trouvés normaux trois fois sur quatre, Mestre cinq fois sur six. Les cordons spermatiques sont augmentés de volume et de longueur, quelquefois infiltrés. On trouve le plus souvent les ganglions de l'aine très volumineux, indurés ou ramollis, parfois suppurés.
Vanlair (de Belgique) a combiné l'examen à l'œil nu et l'observation microscopique pour l'étude histologique des deux jambes d'une éléphantiaque (1871), et en a tiré quelques conclusions dont il me paraît indispensable de reproduire les principales dans leur intégrité.
«L'éléphantiasis dur des extrémités est une affection essentiellement hyperplastique et non hétéroplastique.
«Le premier phénomène par lequel elle se manifeste est un érysipèle spécial, lequel ne doit pas être considéré, comme on le fait généralement, comme un phé-
nomène précurseur de l'éléphantiasis, mais comme i eléphantiasis même à son début.
« La suite du processus consiste dans une hyperplasie progressive et proportionnelle des trois couches qui composent le derme normal : corps papillaire couche conjonctive, couche élastique, avec atrophie progressive du panicule adipeux. L'hypertrophie de 1 épiderme est consécutive à celle des tissus vascularisés sous-jacents.
«Lorsqu'il arrive à son acmé, le processus éléphantiasique détermine, dans la peau malade, une confusion hypertrophique des deux couches moyennes, le corps papillaire restant distinct et le panicule adipeux disparaissant par aplasie.
« On peut donc reconnaître, dans l'éléphantiasis des extrémités, trois stades successifs: érysipèle — hyperplasie isolée des couches dermatiques proprement dites, avec réduction atrophique proportionnelle du tissu graisseux, — enfin, mélange des éléments de la couche papilligère et de la couche élastique avec disparition dupannicule adipeux ( 1). »
Dans l'opinion du professeur Mahé, ce qui domine dans l'éléphantiasis, c'est l'hyperplasie du tissu conjonctif de la peau : des cellules embryonnaires se développent d'abord, en grande quantité, remplaçant les éléments normaux de la peau ; puis elles subissent la transformation conjonctive. L'éléphantiasis ne serait pas un sarcome, puisque les cellules embryonnaires ne constituent pas la tumeur définitive ; on le caractériserait mieux en le considérant comme une hypertrophie du tissu conjonctif des téguments, déterminant
^ fl) Voy. Arch. de méd. nav., 1872, 1" semestre et Bulletin de l'Académie royale de médecine de Belgique, sùancc du 30 septembre 1871. .
dans les organes des tumeurs et des tuméfactions sans
caractère malin.
5. Traitement.— Le traitement de l'érysipèle et de la lymphite du début de la maladie a une importance capitale, puisque l'éléphantiasis doit germer sur le terrain préparé par ces désordres locaux. Vinson prescrit le repos, les boissons délayantes, l'administration d'un éméto-cathartique, des fomentations émollientes sur la région enflammée, parfois quelques sangsues audessus du point malade. Pour éviter le retour des poussées éléphantiasiques, il a recours aux purgations énergiques, renouvelées tous les quatre mois environ, et à l'usage prolongé des médicaments iodiques, arsenicaux et ferrugineux pour modifier la constitution et lutter contre le lymphatisme.
Mais lorsque, malgré les soins pris au début, l'éléphantiasis a procédé par crises fébriles accompagnées chaque fois d'augmentation de volume du membre, du scrotum, delà mamelle, etc., les difficultés du traitement deviennent beaucoup plus grandes. La médication interne est, sans doute, celle sur laquelle on devra le moins compter, et cependant elle ne devra jamais être négligée, parce que, dans plusieurs circonstances, elle a paru apporter au traitement externe une aide efficace. Les purgatifs prescrits à intervalles variables, les mercuriaux, les iodiques à dose quotidienne altérante, les arsenicaux et les ferrugineux à dose tonique sont plus particulièrement recommandés par les praticiens des pays dans lesquels l'éléphantiasis est endémique.
Bentley, de Singapore, a publié dans The Lancet de juin 1878, deux observations dont les détails plaident en faveur d'un traitement mixte dont je vais indiquer les éléments. Dans le premier cas, relatif à un élô-
phantiasis rebelle du membre inférieur gauche consécutif à une blessure, Bentley prescrivit l'administration quotidienne d'une mixture dans laquelle entraient l'iodure de potassium, le bichlorure de mercure et le chlorate de potasse, et l'application d'onguent mercuriel, deux fois par jour, sur la jambe malade, suivie de la compression opérée au moyen d'un bandage roulé, allant des orteils à la racine du membre. La guérison a été obtenue après deux mois de traitement Deux ans après, la peau avait repris son aspect, là santé générale était parfaite, la marche facile, et la seule trace qui restât de la maladie, consistait 'en un léger gonflement des téguments qui recouvraient les malléoles et le dos du pied. La seconde observation est relative à un éléphantiasis assez volumineux du scrotum. Bentley, par l'emploi des mêmes moyens, a obtenu une amélioration très notable dès le début du . traitement; mais il n'a pas pu observer le malade au delà d'un mois et par suite affirmer la guérison définitive.
En dehors des applications mercuri elles et de la compression, dont je viens de parler, il est un certain nombre de moyens pratiques auxquels on devra avoir recours avant de songer à l'amputation d'un membre ou à l'ablation d'une tumeur.
Le massage combiné au bain de vapeur a donné de bons résultats : Mestre recommande de le pratiquer de la manière suivante : « Le malade est couché dans son lit; un homme vigoureux presse et masse dans tous les sens le membre siège du mal, en ayant soin toutefois de pincer la peau dans son entière épaisseur et avec une certaine force, de façon à diviser les mailles du tissu cellulaire sous-cutané, ainsi que les pseudomembranes qui séparent les couches entre elles. Après
maladies des organes et des appareils. 349
un quart d'heure, et môme vingt minutes de massage, le membre malade est placé dans un appareil de calorification, dans lequel on fait évaporer du vinaigre aromatique ou camphré. Après ce bain de vapeur, on l'enveloppe pendant un quart d'heure de couvertures, et aussitôt que la transpiration a cessé de se produire, celles-ci sont remplacées par un bandage roulé compressif méthodiquement appliqué : on place ensuite ledit membre sur un coussin qui doit être plus élevé que le reste du corps. On recommence cette opération tous les deux jours. »
Les incisions pratiquées dans l'épaisseur des téguments, des régions tuméfiées, ont eu parfois une efficacité qui ne peut être mise en cloute et qui d'ailleurs, devait être soupçonnée, puisque l'évacuation du liquide éléphantiasique par des excoriations cutanées a pu produire des guérisons spontanées. De même, Bérenger-Féraud, au Sénégal, a remarqué que la suppuration de la peau et l'issue du pus au dehors, contribuaient à réduire notablement le volume des tumeurs des éléphantiaques. Il conviendra donc, si les deux moyens de traitement dont j'ai déjà parlé n'ont pas été suivis de succès, de recourir aux incisions profondes et de dégorger ainsi le derme et le tissu cellulaire sous-jacent. Mestre recommande de pratiquer au préalable le massage, puis d'inciser profondément les tissus malades, d'en enlever môme un lambeau linéaire par la dissection, de favoriser l'écoulement du liquide lymphoïde et d'arrêter par les moyens ordinaires les hcmorrhagies qui pourraient survenir.
Les traitements de l'éléphantiasis du membre inférieur par la ligature de l'artère fémorale ou de l'iliaque externe, ou par la compression digitale de la première de ces artères, ne constituent pas des moyens
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de traitement dont l'efficacité soit assez certaine pour qu'on les adopte sans indication spéciale. La ligature a passé d'abord par une période de succès, puis on a vu survenir les revers, et en définitive, cette opération constitue à l'heure qu'il est une ressource exceptionnelle, dont le praticien doit, dans un cas donné, savoir apprécier les avantages et les dangers. La compression digitale a permis à Nanzetti de Padoue, d'enregistrer un succès en 1851, dans un cas d'éléphantiasis de la jambe droite. Gosselin a eu recours une fois à ce moyen de traitement; mais il a dû y renoncer et recourir à la compression méthodique de toute la surface de la jambe.
L'amputation, dans le cas d'éléphantiasis du membre inférieur, a été pratiquée plusieurs fois avec succès. Elle est beaucoup moins souvent indiquée que l'extirpation des tumeurs scrotales de même nature, les membres éléphantiasiques n'ayant, le plus souvent, d'autre inconvénient que de gêner le malade par leur poids. La nature de la maladie n'impose aucun procédé particulier d'amputation : il suffit de se conformer, toutes les fois que cela sera possible, à la règle qui prescrit de n'opérer que dans des tissus sains.
L'extirpation des tumeurs scrotales est, au contraire, très souvent indiquée. Elle a été fréquemment pratiquée depuis le commencement de ce siècle, en Égypte, dans l'Inde, au Sénégal, à la côte orientale d'Afrique. Les procédés opératoires sont très nombreux et dérivent tous des deux procédés classiques de Larrey et de Delpech qui ne sont pas applicables aux mêmes cas cliniques. Le procédé de Larrey s'applique aux cas où il suffit d'extirper la tumeur scrotale; celui de Delpech comporte l'anaplastie appliquée à la restauration du fourreau de la verge. Quel que soit d'ail-
leurs le mode opératoire indiqué, le chirurgien devra se préoccuper particulièrement de la recherche du testicule, du cordon, du corps caverneux et de l'urètre ; de leur isolement et de leur préservation pendant le cours de l'opération.
L'extirpation des tumeurs du scrotum peut vraisemblablement être grandement facilitée par l'application du bandage d'Esmarch, ce qui n'a pas été fait encore, que nous sachions. On ne peut en douter si on se rend compte des détails d'une observation d'ablation d'une tumeur éléphantiasique de la grande lèvre gauche pratiquée par M. Mac Grégor à Fidji en 1879. La tumeur très vasculaire descendait jusqu'aux genoux : grâce à l'emploi du bandage d'Esmarch, la quantité de sang conservée au malade, a été de cinq à six livres environ. Ce refoulement du sang de la tumeur dans la circulation générale n'a sans aucun doute aucun inconvénient ; car ce liquide n'a aucune propriété morbide. Si les partisans de la doctrine parasitaire invoquaient la présence delà filaire incriminée, la guérison complète de la malade de Mac Grégor serait une réponse péremptoire. Toutefois le bandage d'Esmarch ne refoule pas seulement le sang de la tumeur, mais aussi le liquide lymphoïde que contient souvent en abondance le tissu cellulaire de la région malade. Il faut donc s'en préoccuper, car les tissus situés au-dessus de la section peuvent, si on n'y prend garde, s'infiltrer de ce liquide, et rendre tardive ou difficile la cicatrisation ultérieure. Dans le cas de Mac Grégor, la compression exercée sur la grande lèvre éléphantiasique par le bandage d'Esmarch, a refoulé le liquide lymphoïde de la tumeur clans les téguments et le tissu cellulaire de la vulve, du mont do Vénus et de la partie inférieure delà paroi abdominale. Il con-
viendra donc, pour parer à cet inconvénient, d'étreindre le collet de la tumeur au moyen d'un tube élastique muni de boucles à ses extrémités, de dérouler le bandage d'Esmarch au-dessous de ce collet dans une étendue suffisante, et au besoin de ponctionner l'espace situé entre les deux bandages pour faciliter l'écoulement du liquide séreux (Mac Gregor). Une conduite analogue dans le cas d'extirpation des tumeurs scrotales nous paraît tout à fait indiquée.
II. Tumeurs des ganglions et des vaisseaux lymphatiques. — Syn. : Tumeurs érectiles lymphatiques d'origine tropicale, lymphangiectasies ganglionnaires des pays chauds, varices lymphatiques, lymphorragies spontanées, adénolymphocèles, lymphatocèle, maladies des glandes (Réunion).
A consulter :
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Verneuie. — Tumeur ganglionnaire récidivée (Obs. in Bull, de la Soc. de chir., t. V, p. 27. I8G4).
Trélat. — Tumeurs lymphatiques (Même bulletin, t. V, p. 306 et 433. 1864).
Petit. — Trois observations de tumeurs lymphatiques (Même bulletin, t. V).
David. — Essai sur les varices lymphatiques. Thèse. Paris, ISGfî. Al buy. — Des dilatations des ganglions lymphatiques. Thèse. Paris,
Angeii. — Des tumeurs lymphatiques. Thèse. Paris, 1807. Potain. — Pathologie du système lymphatique (Dict. encycl. des
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Vinson. — Contribution à l'étude de la lymphite grave (Àrch. de
méd. nav., 1877, 2° semestre).
Mazaé-Azéma. — Lymphangite endémique des pays chatids. Des tu-
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1. L'étude des lymphangiectasies ganglionnaires et vasculaires des pays chauds est récente. Amussat a publié le premier, en 1829, une relation de cette maladie chez un créole. Depuis cette époque, Nélaton, Trélat, Verneuil, ont successivement attiré l'attention sur ces ectasies lymphatiques, mais c'est incontestablement le Dp Mazaé-Azéma (de la Réunion) qui a signalé avec le plus d'insistance la fréquence de ces tumeurs siégeant au pli de l'aine chez les jeunes gens et les jeunes femmes créoles de cette colonie. Les premiers travaux de ce médecin datent de 1858 ; il les a complétés récemment par des études spéciales que nous devrons mettre largement à contribution. Ces tumeurs peuvent d'ailleurs siéger dans d'autres régions que le pli inguinal ; Bancroft, Patrick Manson, ont fourni des observations relatives à des lymphangiectasies ganglionnaires de l'aisselle ; il en est de même de quelques médecins du Brésil. Comme nous l'avons vu pour l'éléphantiasis, les opinions sont partagées entre la doctrine du Dr Mazaé-Azéma et l'origine parasitaire de la maladie; cette dernière interprétation des phénomènes morbides est celle delà majorité des médecins de l'Inde, de l'Australie et du Brésil.
Les pays chauds, dit le Dr Mazaé-Azéma, prédisposent aux maladies lymphatiques, d'où l'éléphantiasis ni les varices lymphatiques ; le premier est fébrile, les secondes apyrétiques, l'éléphantiasis est inflammatoire, les varices ne le sont pas. La pesanteur entrave la circulation lymphatique et dilate les réseaux et les
d0* PATHOLOGIE EXOTIQUE.
troncs vasculaires, et cette dilatation est favorisée d'une part, par la faiblesse tonique des parois vasculaires dans les pays chauds, et de l'autre, par l'augmentation de la quantité de lymphe dans les organismes chez lesquels la nutrition languit. Les ganglions superficiels sont surtout atteints parce qu'ils sont libres de se dilater et que l'évacuation de leur contenu n'est pas favorisée par les contractions musculaires qui agissent au contraire sur les ganglions profonds. Remarquons que tous ces arguments, sauf la pesanteur, qui l'est à un moindre degré, sont applicables aux lymphangiectasies axillaires.
Les tumeurs dont nous parlons ne sont pas exclusives aux pays chauds et torrides, bien qu'on les y observe bien plus fréquemment qu'ailleurs. On en a constaté quelques cas en France et en Allemagne, mais c'est incontestablement en Egypte, au Brésil, en Australie, dans l'Inde, à l'île Maurice et à la Réunion, qu'on en a vu le plus grand nombre de cas.
Les premiers signes, sur trente-six cas relevés à la Réunion par le Dr M.-Azéma, apparaissent entre treize et vingt ans; puis, le plus souvent, les tumeurs disparaissent par les progrès de l'âge, par une sorte d'atrophie régressive. Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes. Les créoles seuls sont atteints; les Malgaches, Indiens, Gafres, Européens de la Réunion, n'en ont présenté aucun cas. Détail statistique bon à noter : sur 913 miliciens inscrits à la Réunion, en 1868, sur les cadres, 371 ont été examinés au point de vue de la réforme à prononcer ; or, 33 étaient atteints de tumeurs lymphatiques : proportion, 9,43 0/0. Ces faits s'expliquent, dit le Dr M.-Azéma, par l'anémie de la race créole, consécutive :\ l'abolition de l'esclavage, c'est-à-dire à la diminution du bien-être et à l'é-
closion des fièvres palustres, jadis inconnues à la Réunion. La disparition des tumeurs par les progrès de l'âge nous paraît peu favorable à la doctrine parasitaire soutenue par les adversaires du Dr Azéma.
2. Les symptômes constatés dans l'évolution des tumeurs lymphatiques à la Réunion sont les suivants : les malades, d'abord inconscients de leur état ou ne constatant dans la région inguinale qu'une tumeur indolente et peu gênante, ne réclament pas de soins au début. Toutefois, le Dr Azéma, curieux de rechercher les signes du début de l'affection, a réussi à en noter un certain nombre, qui sont : la présence de trois ou quatre ganglions inguinaux superficiels, le plus souvent placés à la base du triangle de Scarpa, mous, dépressibles, mobiles, étendus dans le sens transversal. L'anatomie pathologique démontre que ces sacs lymphatiques communiquent avec les vaisseaux afférents et efférents dilatés, dont la constatation clinique est des plus difficiles, très fréquemment. La peau est saine. La tumeur peut rester stationnaire pendant deux et trois ans, après quoi elle augmente de volume et se reconnaît à des signes plus caractéristiques que ceux du début.
A la période d'état, les tumeurs lymphatiques se présentent sous la forme « d'une tumeur indolente, de volume variable, plus longue de haut en bas que large horizontalement, à surface régulière, mais bosselée, mobile sur les couches musculaires sous-jacentes aussi bien que sur la peau qui la recouvre, moite et d'une consistance lipomateuse, dépressible mais peu réductible par la pression, faisant une saillie plus marquée dans la station verticale que dans le décubitus dorsal, sans que cette saillie ne soit en aucune façon augmentée ni par des efforts, ni par les succussions
de la toux, et se développant le plus souvent symétriquement dans les deux aines. » (M.-Azéma). La douleur peut survenir sous l'influence d'une forte pression sur la tumeur, de la marche prolongée, des fatigues corporelles, de l'augmentation de volume du ganglion. Cette dernière circonstance, l'état turgescent, peut être l'occasion de douleurs irradiées perçues dans le membre inférieur, avec sensation de lassitude et de faiblesse. Les tumeurs sont comprises, ou point de vue de leurs dimensions, entre 0m,03 et 0m,08 de large et 0m,065 et 0m,L5 de hauteur. Leur surface est bosselée, unie ou bilobée ; leur consistance est molle ; on peut en réduire le volume par le taxis, et le liquide ayant été refoulé clans les plans profonds, le toucher de la région donne la sensation de « petits tubes en caoutchouc, de cordons enlacés, de vers enroulés, de noyaux épars ». Le décubitus dorsal suffit quelquefois pour produire, pour un temps variable, cette déplétion de la tumeur. Les fatigues, les exercices gymnastiques, les longues marches, les changements de saison, le retour, des règles, peuvent amener ce que les malades appellent des crises de glandes, c'est-à-dire l'état turgescent et sensible des tumeurs. La grossesse en augmente le volume, surtout pendant les derniers mois; les tumeurs, indifférentes pendant l'accouchement, disparaissent quelquefois complètement pendant les suites de couches, pour ne reparaître que pendant les derniers mois de la grossesse suivante; quelquefois elles ne récidivent plus. Est-ce là, dirons-nous, le propre d'une maladie parasitaire ?
Tous ces symptômes locaux sont très souvent symétriques aux deux membres inférieurs.
On constate parfois concurremment de la dyspepsie et des troubles passagers de l'innervation.
La marche de la maladie est chronique, et c'est seulement en quatre ou cinq ans que la tumeur atteint le volume moyen du poing, sans le dépasser en général. Si aucune complication ne s'est présentée, les malades restent faibles et languissants par le seul fait de la maladie, mais après un temps variable, la tumeur extérieure,-aussi bien sans doute que les tumeurs profondes, disparaît par atrophie, et la santé générale peut s'améliorer. Les complications que l'on constate parfois sont : 1° l'extension de la lymphite locale à tout le système lymphatique, lymphite intra-ganglionnaire généralisée d'Azéma, lymphite profonde, grave, infectieuse de Yinson, état analogue à la pyohémie; 2° l'inflammation limitée de la tumeur, lymphite intra-ganglionnaire circonscrite d'Azéma.
3. Les lésions observées sur les créoles de la Réunion sont les suivantes : Altération très rapide du cadavre dans le cas de lymphangite infectieuse, souvent obligation de l'inhumation rapide. La nécropsie permet de constater qu'il existe autour de la tumeur une atmosphère graisseuse presque constante : les tumeurs siègent clans le triangle de Scarpa ; c'est un amas de canaux, de tubes noueux et pelotonnés ayant de 0m.002 à 0m,003 de diamètre (Nélaton), amas enveloppé par deux tuniques, une externe, fine et lâche, commune à toute la tumeur, une interne, dure, résistante et hypertrophiée (Anger). A la coupe, on reconnaît les deux substances corticale et médullaire de la glande, et on voit sourdre des orifices béants de la surface de section, de la lymphe le plus souvent, du pus quelquefois. Tous les vaisseaux intraglandulaires sont dilatés, variqueux, à parois hypertrophiées, et le ganglion tout entier est transformé en une tumeur dont le tissu est réticulé et caverneux (Anger). Le liquide exa-
338 r.VNluLOGIE EXOTIQUE.
miné par Ch. Robin, Nélaton, Sappey, Gubler, contient des leucocytes, des granulations graisseuses et des cristaux d'hématoïdine. Lewis, en 1874, a découvert dans ce liquide la filaire de Wucherer, dont il a également constaté la présence dans le sang humain. Mazaé- Azéma, qui a poursuivi les recherches autopsiques aussi loin que cela lui a été possible, a rencontré le long de la colonne vertébrale « des masses arrondies, allongées, de 0m,07 à 0m,10 de circonférence, composées de conduits entrelacés sans ordre apparent et appliquées sur les parties latérales de la colonne vertébrale. Elles en suivent les flexuosités, passent sous le pancréas, et, arrivées aux piliers du diaphragme, elles se rapprochent l'une de l'autre en se confondant entre elles. Ainsi réunies, elles s'engagent sous le diaphragme à travers l'orifice aortique de ce muscle et se continuent jusqu'au canal thoracique. » Ce dernier conduit est lui-même atteint de dilatation jusqu'à sa limite supérieure. Nous doutons qu'on puisse j amais établir une relation de cause à effet entre la présence des filaires incriminées et de pareilles dilatations. Cette présence, d'ailleurs, a été constatée par Lewis en 1874.
4. Le traitement des tumeurs lymphatiques a pour éléments l'envoi dans les sanatoria, l'habitation dans une altitude, le changement de climat, les voyages dans la zone tempérée. On y joindra l'usage des toniques et des reconstituants. Il conviendra de ne pas opérer de compression sur la tumeur; les bandages, les caleçons compressifs sont nuisibles; quand les tumeurs sont volumineuses, on devra simplement les soutenir par un bandage approprié. Il ne convient pas de pratiquer l'extirpation des tumeurs à cause des altérations probables des ganglions profonds, et de se méfier des opérations de voisinage, sous peine de corn-
plication ganglionnaire inflammatoire. Dans la lymphangite intraganglionnaire circonscrite, on emploiera les antiphlogistiques, en excluant le plus souvent les émissions sanguines pratiquées localement. Dans la lymphangite généralisée, on aura recours au traitement de la pyohémie.
Le Dr Vinson (de la Réunion) a compté quelques succès qu'il attribue à l'administration du calomel uni à la poudre de Dower, au sulfate de quinine à hautes doses, à l'alcoolature d'aconit, à l'extrait d'opium, médications générales qu'il combine avec les applications de vésicatoires, de pommade mercurielle, les moyens de caléfaction et de sudation.
III. Hémato-ciiyiurie. — Hématurie, chylurie endé mique des pays chauds, hématurie graisseuse, galacturie, diabète laiteux, pimélurie> hématurie chyleuse, diabète graisseux.
À consulter :
Ciupotin. — Topographie médicale de V Ile-de-France 1812. Sai.esse. — Dissertation sur l'hématurie ou pissement de sang.
Thèse. Paris, 1834.
Rayer. — Traité des maladies des reins, t. III, p. 497. Paris, 1841. Ji vknot. — Recherches sur l'hématurie endémique dans les climats
chauds et sur la chylurie. Thèse. Paris, 1853. Gubi.er. — Hématurie de l'Ile de France envisagée comme une
lymphorrhagie de l'appareil uro-poiétique (Comptes rendus des
séances de la Soc. de Biologie, 2° série, t. V, 1858) et Mémoire.
Paris, 1859, p. 98.
W ucherer (de Bahia). — De l'hématurie inter tropicale observée
au Brésil (Arch. de méd. nav., 1870, Ier semestre). Traduction
de Le Roy de Méricourt. Cassien. — Étude sur l'hématurie chyleuse, d'après des observa-
tiom recueillies à Salazie [Réunion). Thèse. Montpellier, 1870. Crbvadx. — De l'hématurie chyleuse ou graisseuse des pays chauds.
Thèse. Paris, 1872.
Grevaux. — Même sujet (Arch. de méd. nav. 1874, 2' semestre,
lu Silva Lima. — Helminthologie (Nouvelle phase de la question
relative à la nature parasitaire de la chylurie. Découverte <lu représentant adulte de la paire de Wucherer [Areh. de méd. nav., 1877, 2e semestre).
Da Silva-Lima. — Même sujet (Arcli. de méd. nav., 1878, 1er semestre, p. 200).
Chassaniol et Guyot. — Note de géographie médicale recueillie à Taïti (Arch. de méd. nav., 1878, 1er semestre).
Bourel-Roncière. — De l'hématozoaire nématoïde de l'homme et de son importance pathogénique [Arch. de méd. nav., 1878, 2e semestre).
Guès. — Hématurie tropicale (Revue critique des opinions relatives à son étiologie et à sa pathogénie) (Arch. de méd. nav., 1878, 2e semestre).
Le Roy de Méricourt. — Rapport sur le Traité de la lymphangite endémique des pays chauds du Dr Azéma (Revue des Sociétés savantes, 3e série, t. II, lre livraison, 1879).
Venturim. — Observations microscopiques et cliniques recueillies à la Guadeloupe (Arch. de méd. nav., janvier 1880).
'{. L'hématurie endémique est une affection qui règne dans un assez grand nombre de pays situés sous la zone torride ; son domaine est beaucoup moins étendu dans la zone chaude proprement dite. On l'observe à La Réunion (Ghapotin, Salesse, Mazaé- Azéma), à Maurice, à Madagascar, en Egypte, en Algérie, au Gabon, au Cap. En Amérique, elle est assez commune au Brésil, dans la Plata, l'Uruguay et le Paraguay ; on la constate moins fréquemment à Buenos-Ayres, aux Antilles, à la Nouvelle-Orléans, à Vera-Cruz, à la Guyane, au Chili et au Pérou. Elle existe aussi dans l'Inde, en Cochinchine, à Java en Australie, aux Nouvelles-Hébrides (1), à Taïti La maladie paraît inconnue en Europe: il semble, du moins, qu'observée dans cette partie du monde, elle soit toujours de provenance exotique. Au total, les pays
(1) Notre collègue, le Dr Loupy, m'a dit en avoir observé un cas en Nouvelle-Calédonie sur un indigène des Nouvelles-Hébrides, et avoir reconnu la présence d'une lilaire dans les urines émises par ce malade.
où elle est le plus fréquente sont La Réunion, l'Égypte et le Brésil.
La maladie est de tous les âges : elle atteint les deux sexes dans des proportions qui, de même que pour les âges, varient suivant les statistiques. Tous les tempéraments y sont sujets. On a cité des cas d'hématurie endémique chez des individus de toutes les races, Nègres, Musulmans, Coptes, Nubiens, Polynésiens, Portugais, Espagnols, Français, etc. Dans la race blanche en particulier, les créoles et les gens créolisés par un long séjour clans les climats torrides, sont seuls atteints; on ue connaît pas de cas aigu survenu chez un blanc récemment arrivé dans les colonies.
La coïncidence de l'hémato-chylurie et des climats torrides ne peut donc faire l'objet d'un doute : reste l'interprétation de cette coïncidence. Est-ce la haute température qui agissant par elle-même produit l'anémie, ralentit les fonctions de dénutrition, entraîne l'embarras et la surchage des voies lymphatiques et détermine finalement l'excrétion de la lymphe par les voies urinaires? Le fait est que. l'influence des hautes températures paraît réelle. Grevaux a vu la maladie se déclarer à la Guadeloupe pendant le mois le plus chaud de l'année; il est en outre d'observation que les hémato-chyluriques voient souvent leur maladie disparaître pendant le cours d'un voyage en Europe, surtout s'il a lieu en hiver. D'autre part, la chaleur élevée ne favorise-t-elle pas la pullulation d'un parasite? Cette explication qui est en faveur à l'heure qu'il est, est, comme nous le verrons, passible de nombreuses objections. Comme pour l'éléphantiasis, les varices lymphatiques et certains érysipèles des pays chauds ; deux doctrines différentes sont donc en présence.
NlELLV. 21
Pour les uns, l'hémato-chylurie est due à des troubles morbides qui sont la conséquence de causes diverses parmi lesquelles domine l'action de la chaleur solaire. Pour les autres, la maladie est due à des ruptures vasculaires du tissu rénal, ruptures produites par deux parasites, le Distome de Bilharz et la Filaire de Wucberer. Les belminthologistes ne sont pas d'ailleurs d'accord sur le rôle que joue chacun de ces parasites ; les uns admettent que c'est le Distome qui cause l'hématurie, et la Filaire, la chylurie; les autres s'appuient sur les recherches anatomiques qui démontrent la seule présence de la Filaire pour admettre que l'hémorrhagie et le diabète laiteux sont exclusivement causés par elle. Depuis une trentaine d'années, l'étude de ces questions importantes de pathogénie subit des phases dont nous ne pouvons pas encore entrevoir la fin, et d'ailleurs, parmi les médecins qui ont pris sous leur patronage l'une ou l'autre des doctrines dont nous venons de parler, il n'en est pas un qui veuille la soutenir d'une manière exclusive, et qui ne tienne à réserver l'avenir. Une exposition précise des faits observés nous paraît devoir mieux préparer l'établissement d'une doctrine définitive qu'une discussion prématurée.
2. Au point de vue clinique la maladie peut se présenter sous deux formes. Dans l'une, l'hématurie est -toute la maladie, dans l'autre elle constitue une première période à laquelle fait suite, à un moment variable, l'émission de l'urine lympho-graisseuse, ce que l'on a appelé sans preuves, la chylurie. L'hématurie pure paraît plus fréquente en Egypte que l'hématurie graisseuse ; le contraire a lieu au Brésil. A la Réunion l'hématurie est longtemps toute la maladie chez les enfants, mais surviennent la puberté et la jeunesse,
dans le cours desquelles, chez les mêmes individus, apparaît l'hématurie graisseuse.
Restreinte ou complète, la maladie procède toujours par accès, lesquels peuvent se développer sans aucun retentissement sur l'état général, ou s'accompagner d'un nombre variable de signes cliniques qui sont la fièvre, la tension, la pesanteur douloureuse de la région rénale, avec irradiations le long des uretères, dans les parties génitales, dans les aines ; l'inappétence, les nausées, plus rarement les vomissements. L'hématurie apparaît bientôt; le plus souvent, elle ne constitue pas une hémorrhagie dans le sens chirurgical du mot: quelquefois cependant, si elle est abondante, ou bien encore chez les enfants, on voit survenir des troubles qui tiennent à la spoliation sanguine, c'est-à-dire le froid aux extrémités, les frissons, la pâleur, l'accélération et la faiblesse du pouls, parfois sa rareté. Ces cas sont rares (Gassien). Après quelques jours d'hématurie, on voit apparaître les urines dites chyleuses; puis la maladie étant restée en l'état pendant une période qui varie et qui dure quelques semaines ou plusieurs mois, les urines deviennent de nouveau transparentes, comme à l'état normal, jusqu'à l'accès suivant. Les intervalles des accès ont une durée très différente suivant les individus. « Au Brésil, dit Cassien, les attaques de la maladie durent quelques semaines ou quelques mois, et sont séparées par des intermittences de quelques mois et même de plusieurs années. A la Réunion, cette affection ne présente pas des intermittences aussi marquées : le sang disparaît bien parfois complètement pour reparaître quelque temps après ; mais cette rémittence n'a généralement lieu que dans les premiers temps de la maladie. Plus tard, lorsque les urines ont le caractère chyleux, la
db4 PATHOLOGIE EXOTIQUE,
maladie paraît être plus chronique, les lésions rénales sont probablement plus profondes et les intermittences deviennent plus rares. »
La maladie a une durée indéterminée .
Le plus souvent, dit Crevaux, elle n'altère point la santé générale, et n'empêche point le malade d'arriver à un âge avancé. Cassien cependant, sur quatre cas chroniques observés à la Réunion, a toujours observé des signes d'anémie plus ou moins profonde. La cachexie même peut être la suite des pertes prolongées de sang, de graisse et d'albumine par le liquide urinaire.
Des recherches microscopiques et chimiques importantes ont été faites, depuis plus de quarante ans, pour pénétrer le mystère qui enveloppe l'étiologie et la symptomatologie de l'hématurie endémique: il convient que nous nous en occupions actuellement:
1° Sang de la circulation générale pendant la vie. — Ch. Robin a proposé d'expliquer la formation des urines hémato-graisseuses par une altération préalable du sang. « A l'état physiologique, dit cet observateur éminent, l'état laiteux du plasma ne persiste que pendant quelques heures de la journée : ici il est devenu accidentellement permanent, excessif, et constitue l'état morbide, dit piarrhémie, dont l'hématurie graisseuse n'est qu'un symptôme, sans qu'il y ait nécessairement maladie du rein. » Or, les analyses qui ont porté sur le sang extrait par les émissions sanguines générales ou locales, ne sont pas favorables à cette interprétation. Rayer n'a rien constaté de spécial dans le sang d'une saignée. Bence Jones, dans un cas, a trouvé le sérum normal, sans trace de chyle ou de graisse. Grevaux a examiné à deux reprises du
sang extrait au moyen de ventouses scarifiées ; le sérum séparé du caillot par le repos était normal ; examiné au microscope, le liquide sanguin n'avait rien d'anormal. Cependant des recherches plus récentes obligent à admettre que l'examen microscopique du sang pris dans différentes régions du corps, chez des hématochyluriques, démontre que la maladie peut coïncider avec la présence dans le liquide sanguin des deux parasites que j'ai cités plus haut. L'un, le Distome de Bilharz, a été trouvé dans le sang des veines porte, mésaraïque, hépatique, splénique, intestinales et vésicales. L'autre, la fllaire de'Wucherer, a été découverte par Lewis, en 1872, dans le sang des chyluriques, et dénommée par lui fllaire du sang humain. Ce dernier parasite se trouve également dans le sang de malades atteints d'éléphantiasis, de tumeurs lymphatiques et de certains érysipèles.
2° Urines (1). — Elles peuvent contenir du sang, de la matière chylo-graisseuse, de l'albumine, des cristaux d'acide urique, le distome hématobie de Bilharz et la fllaire de Wucherer. Passons en revue tous ces éléments.
La présence du sang peut coïncider avec toutes les périodes de la maladie, mais elle en caractérise plutôt le début, ou le début de chaque accès d'hématurie.
(I) Voici comment il faut procéder pour conserver les urines et les soumettre à un examen ultérieur quand on est dépourvu des moyens nécessaires aux recherches chimiques et microscopiques. On lame reposer les urines et on les décante de manière à recueillir fc part le dépôt blanc, les caillots sanguins et le sang, s'il y en a et la partie liquide de l'urine. Le dépôt blanc et le sang sont mis dans des flacons bien bouchés, remplis, autant que possible, par chacune de ces deux matières. La partie liquide de l'urine est versée dans un troisième flacon et additionnée d'un volume égal de solut.on aqueuse saturée d'acide phénique, d'hydrate de chloral, ou u eau légèrement créosotée. - Le sang de la circulation générale pris, au moyen d'une piqûre ou d'une scarilleation devra être conservé entre deux lames de verre bien enveloppées (Ch. Robin).
Le sang parvenu dans la vessie se prend en caillots qui sont rejetés au dehors sans difficulté, ou qui, séjournant clans la vessie, se décomposent et rendent les urines ammoniacales. Les caillots frais fournis par la miction tombent au fond du liquide recueilli : examinés au microscope, ils sont constitués par des hématies, les uns normaux, les autres globuleux; il en est qui sont crénelés, muriformes; d'autres ont la forme d'un bonnet; on en rencontre d'ovoïdes (Crevaux).
La matière graisseuse, généralement excrétée pendant la seconde période de l'affection, est mélangée au sang au moment de l'émission : si on laisse refroidir l'urine, on la voit se condenser à la surface du liquide sous forme d'une couche opaque d'un blanc laiteux. Carter de Bombay, Lionel Beale, Gubler, ont pensé que cette matière blanche était du chyle et que les urines devaient être caractérisées par l'épithète de chyleuses. Mais, s'il en était ainsi, le dépôt constitué par des leucocytes gagnerait le fond du vase au lieu de rester à la surface ; en outre l'examen microscopique révélerait la présence de leucocytes : or il n'en est rien, et c'est à l'état de graisse pulvérulente que se présente la matière blanche (Crevaux, Cassien, Goquerel), ou même de globules huileux et graisseux, réfringents (Bence Jones, L. Beale, Waters). En outre, en admettant que la poussière granuleuse existe seule, ce qui est le cas le plus fréquent, et que le microscope ne démontre pas suffisamment sa nature graisseuse voici de nouveaux arguments dus cette fois à l'investigation chimique. « Les urines albumino-graisseuses mélangées avec l'éther sulfurique reprennent toujours leur limpidité, en se débarrassant de la matière blanche qui les rend opaques. L'éther après avoir dissous cette matière blanche, se colore légèrement en jaune, et
décanté et évaporé à une douce chaleur, il laisse un résidu jaunâtre qui présente tous les caractères des corps gras. » (Cassien.)
Mais d'où vient cette graisse des urines, si le dépôt est bien de la graisse? Le fait est inexpliqué. Que l'hématurie pure soit le résultat de la déchirure d'un vaisseau capillaire du rein par un gravier urique, par un parasite, distome ou fllaire, rien de plus acceptable. Mais l'adipurie? Si elle est réelle, elle ne peut qu'être la conséquence d'un état particulier du sang, et il faut bien qu'il y ait, préalablement à toute effraction de la muqueuse rénale, une altération sanguine caractérisée par la richesse en graisse. Jusqu'à présent, comme nous l'avons vu, le sang paraît normal au point de vue de sa composition chimique. L'est-il réellement? Cassien fait observer que presque tous ses malades hématuriques avaient un embonpoint développé, et que cet embonpoint persistait malgré le diabète gras dont, à son sens, ils étaient atteints. Les matières grasses qu'ils absorbaient passaient-elles dans le sang, puis dans les urines, parce qu'elles étaient en excès dans l'organisme?
Mazaé-Azéma n'admet pas que ce dépôt soit de la graisse. Pour lui, c'est de la lymphe, dont l'écoulement par le rein est facilité par la dilatation générale des vaisseaux lymphatiques dans les .pays intertropicaux et leur réplétion par une lymphe surabondante et superflue. Les recherches microscopiques de Gubler seraient môme, à son sens, concluantes. «Les recherches histologiques de Gubler ont montré que ces produits sont empruntés à la lymphe ou à ses éléments. Il y a reconnu les globules spéciaux et les hématies sphéro'ïdaux d'un diamètre compris entre ^ et ^ de millimètre, qu'on note dans la lymphorrhagie cutanée
jb8 PATHOLOGIE EXOTIQUE.
des pays chauds. La matière grasse cmulsionnée ellemême, qui donne à la lymphe son opacité et qu'on trouve en si grande abondance dans ces urines, ne s'y montre pas sous la forme globulaire, mais à l'état granuleux, absolument comme dans la lymphe (1). » La question est donc encore pendante.
Les urines de l'hématurie chyleuse contiennent de l'albumine : ce fait n'aurait pas d'importance, si la constatation de l'albumine, par les procédés ordinaires, ne s'opérait que sur des urines plus ou moins sanglantes ; on aurait alors affaire à l'albumine provenant des hématies ou à une fausse albuminurie. Mais il n'en est pas ainsi : l'albumine persiste dans les urines qui ont cessé d'être sanglantes ou chylo- graisseuses, et c'est donc bien à de l'albuminurie vraie que l'on a affaire. Or, si on rapproche ce fait de l'intégrité à peu près constante des reins, n'est-on pas conduit à penser que l'albuminurie, dans la maladie qui nous occupe, procède du sang de le circulation générale comme la matière chyleuse ou graisseuse?
Les graviers d'acide urique sont assez fréquemment observés dans les urines des hémato-chyluriques ; il y a longtemps que Rayer, signalant leur présence, dans certains cas seulement, avait cru pouvoir créer l'espèce hématurie avec gravelle urique. Depuis cette époque, cette présence a été justement considérée comme à peu près constante, d'où il suit que l'espèce n'a pas sa raison d'être. On a accusé ces graviers d'être la cause de l'effraction vasculaire et du symptôme hématurie. Cela n'est pas soutenable, car on observe des cas d'hématurie endémique des pays chauds sans gravelle urique.
(1) Dr Mazaé-Azéma. Des tumeurs lymphatiques (Bulletin cite).
On trouvera dans le livre suivant la description du distome hématobie de Bilbarz et de la fîlaire de Wucherer. Je dirai toutefois quelques mots de ce dernier parasite pour montrer le lien historique qui le rattache à la fîlaire du sang humain de Lewis, et pour signaler le rôle pathogénique qu'on a cru devoir lui faire jouer dans un certain nombre de maladies exotiques.
Le 4 août 1866, Otto Wucherer, de Bahia, recherchant, dans des urines hémato-chyleuses, le distome d'Egypte, signalé en 1851 par Bilharz, ne put trouver celui-ci, mais constata, en revanche, dans des coaguleux chyleux et des amas de globules sanguins urinaires, les embryons et les œufs d'un nématoïde inconnu. Les faits qu'il observa furent vérifiés par Leuckhart, Cobbold et Davaine.
En juillet 1870, notre collègue Crevaux, revenant de la Guadeloupe, sur la Cérès, eut l'occasion d'observer un malade atteint d'hémato-chylurie, et reconnut que ses urines contenaient des microzoaires exactement semblables à ceux qu'avait constatés Wucherer.
En 1870, Cobbold trouva, dans les urines d'un hématurique provenant de Port-Natal, les œufs du Trématode de Bilharz et ceux de la fîlaire de Wucherer. Les deux parasites peuvent donc exister simultanément.
En juillet 1872, Lewis de Calcutta, qui avait constaté, après Wucherer, la présence des embryons de fîlaire dans les urines, les retrouva dans le sang des malades hémato-chyluriques, ainsi que dans l'urine, les larmes, la sécrétion des glandes de Meibomius, des mômes malades. Lewis dénomma, dès lors, ce parasite, filaire du sang humain. Le môme médecin signala, en 1874, la présence du môme microzoairc dans le sang d'un
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Hindou atteint de diarrhée chronique et dans le liquide lymphoïde d'une tumeur éléphantiaque.
La même année (1874) Prospero Sonzino, médecin égyptien, trouva dans les urines hématuriques les embryons constatés par Wucherer, huit ans auparavant, et, dans le sang d'un nègre atteint d'éléphancie scrotale, le même parasite. Toujours dans la même année, Winckel mentionna la présence d'un nombre considérable d'entozoaires filiformes clans un épanchement ascitique laiteux, survenu chez une femme venant de Surinam et y ayant vécu longtemps, et signala la ressemblance de ces microzoaires avec ceux de Lewis.
En 1875, Patrick Manson, médecin de la douane anglaise à Amoy (Chine) appela de nouveau l'attention sur la coïncidence de l'hématurie et de l'éléphancie des membres inférieurs et du scrotum, et plaida la cause de l'identité étiologique de ces affections, en insistant surtout sur ces faits, que ces maladies sont endémiques dans les mêmes pays, que les parasites de Wucherer et de Lewis se rencontrent dans le sang de tous les malades porteurs de ces affections et que ces dernières coexistent souvent chez le même individu.
Wucherer et ses successeurs, jusqu'en 1875, n'avaient trouvé que l'embryon d'une filaire. En 1876, Bancroft constata l'existence d'une filaire adulte dans un abcès lymphangitique du bras. Ce parasite a été retrouvé depuis, dans un caillot sanguin d'une tumeur éléphantiasique du scrotum (Lewis, de Calcutta, 1877), dans le liquide d'une varice lymphatique scrotale (S. Araujo, de Bahia, 1877). Le sujet examiné par S. Araujo, était atteint simultané ment de chyluric, d'éléphancie et de varices lymphatiques.
Tout récemment enfin (1880), Venturini, pharma-
cien de la marine, a retrouvé à la Guadeloupe les embryons de la filaire de Wucherer dans le sang et les urines d'un jeune créole hémato-chylurique (1).
La présence de l'embryon de Wucberer et de Lewis et de l'adulte de Bancroft dans un grand nombre de maladies des pays cbauds et torrides, c'est-à-dire dans l'éléphantiasis des Arabes, les tumeurs et les varices lymphatiques, l'hémato-chylurie, certains hydrocèles du cordon et de la tunique vaginale à liquide cbyloïde, dans des orchites, des varicocèles, des diarrhées, des dysenteries, des ulcères chroniques, etc., etc., éveille au premier abord l'idée séduisante de l'identité de cause entre ces affections, quelles que soient les différences cliniques qu'elles présentent. Les faits ne sont pas assez concluants encore pour que l'on considère comme résolu ce problème étiologique.
On est cependant allé très loin dans ce que notre distingué collègue le Dr Guès a appelé « le roman de la fdaire ». P. Manson constate que des moustiques piquent les téguments d'un éléphantiaque, ils ont donc sucé une petite quantité de sang filarié, et dès lors c'est clans le moustique qu'il faut étudier la seconde phase du développement du parasite. L'insecte, quelques jours après, meurt à la surface d'une rivière, d'un ruisseau, il se rompt, et les œufs du filaire se répandant dans le liquide qui les entoure, y passent à l'âge adulte. Si, dans ces conditions, l'homme consomme ces eaux en boisson, ou s'il vient à s'y baigner, il prend, par la bouche ou par la peau, des filaires adultes progôniteurs qui, dès lors, engendrent dans l'organisme des fdaires embryonnaires en quantité
(1) Voir le livre suivant pour la description des microzoaires reconnus par Wucherer, Crevaux, Bancroft, Venturini, etc.
considérable bien plus faciles à retrouver dans le sang, dans le liquide des tumeurs lymphatiques, des tumeurs éléphantiasiques et dans l'urine des chyluriques, que les filaires adultes peu nombreuses.
Ce que nous avons dit plus haut à propos de la lymphe ou de la graisse contenues dans le liquide urinaire, nous éloigne pour le moment de l'idée d'accepter, sans preuves plus décisives, la doctrine parasitaire de l'hémato-chylurie endémique : pour nous, jusqu'à plus ample informé, le fait capital de cette maladie, c'est le diabète lymphatique ou lymphatico-graisseux, démontré par l'observation. L'existence des parasites n'est pas douteuse; la présence de ces organismes a été constatée partout; mais partir de ce fait, quelque positif qu'il soit, pour donner aux microzoaires observés le rôle prépondérant dans la pathogénie de la chylurie, nous paraît prématuré. A notre avis, le distome de Bilharz et la filaire de Wucherer ne sont pas plus caractéristiques de l'hématurie que ne le sont les anguillules stercorale et intestinale dans les diarrhées endémiques. Dans toutes ces maladies, les œufs d'où dérivent les parasites pénètrent sans doute dans l'organisme, et cela a probablement lieu au moment de l'ingestion des aliments, mais quelle que soit leur voie d'introduction, il nous semble logique de supposer que le développement de ces œufs tient au milieu favorable dans lequel ils se trouvent, matières diarrhéiques, sang lymphatique ou graisseux, humeur altérée du système lymphatique, urine chyleuse, graisseuse, albumineuse.
3. Les recherches relatives à l'anatomie pathologique dans l'hématurie endémique sont à peu près nulles. L'intégrité du rein paraît être la règle ; on a cependant signalé l'état variqueux des veines vésicales
et uréLhrales, des varices lymphatiques siégeant dans les reins ; nous avons dit plus haut que la chylurie pouvait coïncider avec la présence de tumeurs éléphantiasiques, d'angiectasies lymphatiques, etc. Mais il est impossible de constituer, avec ces quelques rares renseignements, un chapitre présentable relatif aux lésions cadavériques. Il est indispensable que les médecins qui exercent aux colonies comblent cette lacune : cela est difficile ; car on meurt rarement d'hématurie, et c'est presque toujours sur des hématuriques morts d'une maladie intercurrente, que l'on a l'occasion de rechercher s'il existe des lésions propres à la maladie première. Quand cette occasion se présentera, il conviendra de faire porter ses investigations sur le rein, le foie, la rate, sur la composition chimique et l'état miscroscopique du sang et des humeurs et sur le système lymphatique tout entier.
4. L'hématurie endémique guérit souvent seule. Ce- • pendant, en présence des symptômes qu'elle provoque, des craintes qu'elle peut inspirer au malade et de l'état cachectique qu'elle produit quelquefois, il est nécessaire que le médecin ne reste pas inactif, et qu'il fasse tous ses efforts pour améliorer ou pour guérir une maladie qui menace de se prolonger et qui procède souvent par rechutes et par récidives.
Les partisans de l'interprétation pathogénique de l'hématurie par l'excès des matières grasses ou de liquide lymphatique contenu dans le sang et éliminé par les urines, ont formulé des règles de thérapeutique qui ont souvent donné de bons résultats. En voici les principaux éléments. La maladie naît dans les localités chaudes et torrides : il est donc logique de la combattre par le séjour du malade dans les altitudes fraîches de ces localités ou par l'émigration dans
les pays tempérés. En fait, cette pratique suffit le plus souvent, quand la maladie est récente, pour en assurer la guérison complète. C'est ainsi que les médecins de la Réunion dirigent sur l'altitude de Salazie (872 mètres) les hématuriques de Saint -Denis ou des autres localités chaudes de l'île. De môme, les voyages en Europe sont éminemment favorables à la cure de la maladie, laquelle disparaît ou s'atténue sous leur influence, surtout pendant l'hiver.
L'hydrothérapie méthodique fournit aussi d'excellents résultats: il est d'observation que la médication devra être prolongée s'il s'agit surtout de cas anciens. « Il arrive parfois, dit Gassien, que dès les premières applications froides, les urines reprennent leur limpidité ; les malades sont trop enclins alors à se croire débarrassés de leur affection et à cesser toute médication. Il est du devoir du médecin de lutter contre une pareille tendance. » Les bains de mer et les bains de rivière sont propres à remplacer les pratiques hydrothérapiques, si celles-ci ne peuvent êlre appliquées au malade, faute d'installation convenable.
L'exercice et la gymnastique, la diète des matières grasses compléteront le traitement hygiénique.
Dans plusieurs circonstances, la maladie a été avantageusement traitée par des médicaments. Les médecins anglais de l'Inde et de Maurice vantent beaucoup l'acide gallique à la dose quotidienne de 0^,50 h un gramme, en potion ou en pilules. Les médecins de La Réunion emploient souvent le tannin aux mômes doses, mais ce médicament n'a pas, dit Gassien, l'efficacité de l'acide gallique qui, dans certains cas, l'ait disparaître rapidement l'hématurie. On a employé, dans le même but, à la Guyane, l'écorcc astringente du Riso-
phora racemosa à la dose de 30 grammes en décoction, et à La Réunion, le perchlorure de fer à la dose d'un à deux grammes par jour. Il y a lieu de se conformer à ces diverses pratiques qui ont donné des succès.
L'explication de l'hématurie endémique par la présence d'un ou de plusieurs parasites n'est pas favorable, il faut l'avouer, à l'établissement d'une thérapeutique bien satisfaisante ; car comment atteindre les parasites, soit dans le sang, soit dans les reins? Les partisans du parasitisme ont tenté cependant cette tâche ingrate. Ils ont prescrit, dans cet ordre d'idées, le baume de copahu intùs et extra sous les formes ordinaires, l'huile de fougère mâle en injection dans la vessie à la dose de 0,30 à i gramme dans deux ou trois cents grammes de véhicule, l'huile essentielle de térébenthine à la dose de 0,50 à 1 gramme en injection vésicale ou en potion. Silva Araujo (de Bahia) affirme avoir obtenu plus sûrement la destruction des parasites par l'emploi des courants électriques. Il les a employés dans un cas de chylurie accompagnée d'éléphantiasis du scrotum, de craw-craw et d'érysipèle, et a obtenu la disparition de la matière lympho-graisseuse des urines ainsi que celles des poussées érysipélateuses, en moins d'un mois, puis ultérieurement, l'amélioration du craw-craw et de l'éléphantiasis. Chaque application électrique faite au moyen d'une petite machine portative de Ruhmkorff durait une demi-heure environ, et était pratiquée sur le siège de l'éléphantiasis et à la partie interne des cuisses. Le Dr Araujo suppose qu'il a produit de la sorte une véritable fulguration des parasites. Nous attendrons de nouveaux faits avant de nous prononcer sur la valeur pratique de cette méthode.
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