I. Géographie médicale. — OnobservedailS tous les

pays chauds et torrides, comme dans les climats froids et tempérés, une grande variété de diarrhées. On peut toutefois en dégager un certain nombre d'espèces. Les unes ont leurs analogues dans nos climats. Ce sont : 1° Des diarrhées bilieuses, fréquemment attribuées au prétendu rôle vicariant du foie, ce viscère se chargeant, dit-on, d'éliminer, dans les climats torrides, le carbone en excès dans l'organisme, et compensant ainsi l'insuffisance de la dépuration pulmonaire. Je ne crois pas à ce rôle de suppléance, la diminution du carbone exhalé par les poumons s'expliquant aisément, à mon avis, par son absorption moindre dans les pays torrides, et parla diminution delà combustion du carbone dans tout l'appareil circulatoire (1). Il me semble d'ailleurs que l'exagération de la sécrétion sébacée de la peau, très abondante dans les pays torrides, et très riche en carbone sous toutes les latitudes, pourrait, mieux que la polycholie, être invoquée à titre de fonction de suppléance, et j'estime que les intolérances digestives causées par le climat, les écarts de

(1) V. Layet, Eludes d'hygiène intertropicàle, in Arch. de méd. nav., 1877. 2e semestre, page 41.

régime, les variations de la température et de l'humidité, rendent un compte plus net des flux biliaires qui conduisent à ces diarrhées.

2° Des diarrhées séreuses ou muqueuses, colites, diarrhées catarrhales, catarrhes intestinaux accidentels, maladies banales que l'on rencontre sous toutes les latitudes.

3° Des diarrhées cholériformes assez fréquentes en Cochinchine et dans l'Inde , connues au Sénégal sous le nom de lïdyank, plus rares aux Antilles et à la Guyane. Celles-ci ne sont pas, à proprement parler, des diarrhées, mais bien des formes du choléra. J'en ai parlé à propos de cette maladie.

En dehors des espèces précédentes et de quelques autres moins nettement définies, qui ont, comme elles, leurs analogues dans nos climats, il existe une quatrième espèce de diarrhée, spécialement endémique dans les pays chauds et torrides. On la rencontre dans les pays d'Orient, en Algérie, au Sénégal, à la Côted'Or, au Gabon, à la Réunion, dans les plaines et dans les hauteurs de l'Inde, en Cochinchine surtout, où elle constitue un véritable fléau, en Chine, à la Martinique, à la Guyane, en Nouvelle-Calédonie, dans les possessions néerlandaises de l'Océanie. Sa fréquence en Cochinchine a attiré l'attention sur ses caractères spéciaux, ce qui a conduit un grand nombre de nos collègues à la dégager de la dysenterie et à en faire une entité morbide à part, la diarrhée chronique endémique des pays chauds, dont le type le plus pur, celui que nous décrirons, est la diarrhée chronique endémique de Cochinchine.

Jusqu'en 1870, cette diarrhée endémique n'avait pour ainsi dire jamais été séparée de la dysenterie vulgaire. Thévenot, comparant les statistiques médi-

cales de Gayenne, de la Martinique et du Sénégal (i% la confond avec la dysenterie. Dutroulau la décrit comme le prélude, le premier acte de cette affection quand cette dernière ne débute pas d'emblée. Il ne lui consacre aucun cbapitre à part, soit dans la première, soit dans la deuxième édition de son livre si remarquable à tant de points de vue. Sans doute, il était parfois question, dans les rapports médicaux des campagnes, dans les statistiques des maladies coloniales, dans les tbèses, dans les communications orales, de certaines diarrhées rebelles susceptibles d'être isolées de la dysenterie, mais personne n'avait songé à proclamer cette séparation. L'occupation de laCochinchine a fait éclore d'autres idées. Sous l'influence de ce climat chaud et humide, nos collègues de la marine et de l'armée ont reconnu comme entité morbide une diarrhée chronique spéciale, laquelle, admettant parfois la dysenterie comme épiphénomène dans le cours de son évolution, lui est souvent absolument étrangère et doit être caractérisée par des symptômes particuliers. C'est surtout aux travaux de Girard la Barcerie (18G8), de Layet (1872), de Lenoir (1873), de Talairach (1874), de Talmy (1876), de Normand (1877), et de plusieurs autres de nos collègues, que nous devons la caractérisation nosologique et clinique de la diarrhée endémique de Cochinchine. Sous l'influence des idées nouvelles qui se sont répandues par la publication de ces travaux, les médecins de la marine ont entrepris la tâche d'isoler la diarrhée endémique de la dysenterie, dans toutes nos possessions coloniales, et tout récemment Bérenger-Féraud, dans son Traité clinique des maladies des Européens au Sénégal, la sépare de la

(1) Thévenot, Traité des maladies des Européens dans les pays chauds. Paris, 1840.

dysenterie avec des exemples à l'appui. Nous partageons cette manière de voir, malgré les coïncidences assez fréquentes des deux affections sur le même sujet.

II. Symptômes. — « La diarrhée de Cochinchine est une affection caractérisée par l'anémie générale, un état dyspeptique gastro-intestinal et des selles diarrhéiques plus ou moins nombreuses, liquides ou semi-molles, souvent lientériques, presque toujours décolorées et ne présentant jamais la moindre trace de sang. » (Layet.)

« C'est une maladie infectieuse, due à l'introduction dans le sang d'un miasme particulier, caractérisée par l'évacuation sans ténesme de selles diarrhéiques plus ou moins nombreuses, mais toujours abondantes, semi-molles, d'une teinte jaune-paille, grises, décolorées et ne présentant jamais la moindre trace de sang. » (Talairach.)

« C'est une affection que les médecins français ne rencontrent habituellement que chez les hommes qui ont séjourné en Cochinchine et qui se distingue par une coloration grise, une consistance boueuse et une grande abondance des matières rejetées (au moins à certains moments et quand le malade est soumis à l'alimentation commune), la ténacité et l'incurabilité tout à fait remarquables du flux diarrhéique, l'absence de ténesme, de sang, et en général de tous symptômes inflammatoires ou pyretiquos. » (Normand.)

La description qui va suivre éclairera le lecteur sur la valeur relative de ces définitions.

On constate, le plus souvenL, avant la diarrhée, un état d'anémie générale progressive qui coïncide habituellement avec un assez long séjour dans le pays. Puis survient l'anorexie avec éructations, renvois nidorcux, épigastralgie, ballonnement stomacal et intes-

tinal, selles lientériques ou diarrhéiques, parfois justement nommées « dévoiement matinal des diarrhéiques » suivant l'expression de L. d'Ormay. Les selles augmentent peu à peu en nombre, surtout sous l'influence des écarts de régime ou des perturbations atmosphériques : elles sont molles, décolorées, grises, café au lait ; la bile ne s'y mélange que peu ou point. C'est, en général, dans le cours de cette période que le malade, quelque peu inquiet, réclame des soins plus sérieux que ceux auxquels il a eu recours jusque-là. Si le traitement a une issue heureuse, le malade n'a plus à craindre que la rechute ou la récidive. Mais souvent l'état s'aggrave, et on voit peu à peu apparaître les vésicules aphtheuses de la langue, du voile du palais, de la voûte palatine, du plancher buccal, souvent jointes à du piqueté scorbutique. Chez d'autres sujets, on constate, ou bien des ulcères de chaque côté du frein lingual, ou la chute de l'épithélium buccal, et alors, la langue devenue lisse, brûlante, irritable, vient révéler des altérations analogues de la muqueuse gastro-intestinale. L'anémie s'exagère alors par le mécanisme de l'autophagie, les selles augmentent en nombre, sont crémeuses, liquides, grises, et contiennent parfois des paquets épithéliaux analogues à des grains de semoule. Examinées au microscope, elles contiennent différents parasites, rares au début de la maladie en Cochinchine, beaucoup plus abondants quand les selles, après le rapatriement des malades, sont observées en France et surtout à Toulon. Ces parasites sont: l'anguillule stercorale^l), variable en quantité dansles selles, mais pouvant être très abondante ; l'anguillule intestinale très

(1) Voir au livre suivant, Parasites animaux.

rare dans les déjections, beaucoup plus facile à retrouver dans les liquides intestinaux recueillis à l'autopsie; beaucoup plus rarement encore, des œufs et des anneaux de ténia, des ascarides et leurs œufs, des œufs de tricocéphale, la linguatule dentelée, le strongle. A côté de ces parasites vit et se meut une quantité considérable d'infusoires vibrioniens, en même temps qu'on observe, mais à de plus faibles grossissements, des dépouilles épithéliales de l'intestin, des fibres végétales, des éléments musculaires nonattaqués par la digestion, des globules de graisse. La maigreur devient alors squelettique, l'intelligence s'inquiète; l'œdème des pieds, un peu d'ascite, l'atrophie du foie, les lésions du scorbut, des pustules d'ecthyma, l'aridité de la peau, surviennent peu à peu ; la sensibilité au froid augmente, il y a parfois des phénomènes de paralysie des extrémités, le malade présente un aspect général qu'il est difficile ou impossible de différencier de celui qu'il acquiert dans la dysenterie chronique endémique: il succombe enfin dans le marasme le plus profond.

L'évolution de la maladie ne se présente pas toujours dans cet état de sévère simplicité, les influences variables du traitement, parfois des poussées dysentériques ou cholériques, des débâcles après une constipation spontanée ou provoquée, les rechutes causées par l'abaissement de la température quand les malades rapatriés approchent des côtes de France, les maladies concomitantes et plus spécialement le scorbut, le paludisme, la syphilis, la tuberculose, toutes ces diverses influences modifient la physionomie de la diarrhée endémique des pays chauds et augmentent le plus souvent sa gravité.