Symptômes et lésions

J'étudierai successivement le point de côté hépatique, l'hépatite aiguë et l'hépatite chronique, cette

(1) Qui parle ainsi ? Dutroulau, qui défend ardemment quelques pages plus loin la nature infectieuse de l'hépatite, laquelle dérive, dit-il, comme la purulence, de l'endémicité. La pneumonie vulgaire nostras serait donc infectieuse parce qu'elle est endémique. Cette interprétation de l'endémicité, comme d'ailleurs du génie épidémique, ne me paraît plus admissible aujourd'hui. Cela peut prêter à des développements élégants, j'en conviens, mais la vérité clinique ne s'en accommode pas.

dernière pouvant succéder à l'aiguë ou être chronique d'emblée.

Point de côté hépatique. — Cet état morbide peut être primitif ; il peut aussi s'observer dans le cours d'une hépatite chronique qui a succédé à l'aiguë ou qui est survenue d'emblée : en fait, il peut coïncider avec toutes les formes de l'hépatite exotique. Ses signes sont les suivants quand il existe seul ': pas de frissons, pas de fièvre, sentiment de pesanteur dans l'hypochondre droit, sans douleur réflexe dans l'épaule ; on constate quelquefois un peu de fréquence du pouls dans le cours delà maladie, souvent un peu de dyspnée causée par l'hépatomégalie. La lésion anatomique qui correspond à ce syndrome est l'hypérémie simple sans exsudats produisant une légère distension de la capsule de Glisson, fait vérifié dans des nécropsies d'hépatite chronique traversée par une poussée aiguë péri-hépatique. La guérison du point de côté hépatique s'obtient par la diète, les émollients, le calomel, l'application d'un vésicatoire.

Hépatite aiguë. — Elle débute par des frissons et de la fièvre comme une phlegmasie : ce début a quelque analogie avec celui d'un accès de fièvre palustre, mais le pouls après la sueur reste plein, dur, tendu, à 100, 110, avec exacerbations vespérales jusqu'à la résolution.

On voit ensuite apparaître la douleur locale et les douleurs irradiées. — La douleur locale est vive, lancinante, dyspnéique, continue ou intermittente, spontanée, provoquée par la pression : elle correspond assez exactement au point enflammé. Quand l'inflammation siège à la face inférieure du foie, on constate la douleur ou on la provoque au niveau du rebord des fausses côtes ; quand c'est à la face convexe

/Jtb« PATHOLOGIE KXOTIQUE.

que siège la phlogose, le point douloureux est dans un espace intercostal plus ou moins élevé. La douleur existe quelquefois en arrière dans l'inflammation du bord postérieur (point lombaire). L'bépatite profonde ne se localise pas aussi aisément au point de vue de la douleur ; le malade ne perçoit celle-ci que vaguement, parles cbangements d'attitude, les grandes inspirations, la toux, les efforts.

Les douleurs irradiées occupent le cou, le dos, l'épaule surtout, quelquefois le bras, l'avant-bras et la main. Leur cause a été longtemps méconnue, mais on sait maintenant qu'elles ont pour point de départ l'irritation des extrémités périphériques du nerf phrénique droit avec réflexe sur les plexus cervical et brachial. C'est donc une douleur analogue à celle de la pleurésie diaphragmatique, de l'angine de poitrine, de la névralgie phrénique idiopathique, maladie si bien étudiée par Peter (1) au point de vue de la souffrance du phrénique. La douleur scapulaire dans l'hépatite est surtout vive quand l'inflammation siège à la face supérieure de l'organe.

L'inspection de la région hépatique, la mensuration des d'eux hémithorax, la percussion de l'organe peuvent à ce moment éclairer le praticien sur l'état du foie. La voussure est constatée dans certains cas, mais elle est rare avant la suppuration. La mensuration avec le ruban métrique permet parfois de constater que l'hémilhorax droit a deux ou trois centimètres de plus que le gauche ; mais dans l'hépatite, comme dans la pleurésie, il ne faudra pas oublier la prédominance fréquente de cet hémithorax chez la plupart des hommes, presque tous droitiers. La percussion fera

(J) Peter, Clinique médicale, 1er volume.

reconnaître si l'organe malade dépasse dans sa limite supérieure, et de dedans en dehors, les 6e, 8e et 11e côtes, et dans sa limite inférieure, le rebord costal.

Dans les hépatites peu aiguës, le décubitus est dorsal, à moins d'hépatite postérieure, auquel cas le malade préfère le plus souvent le décubitus latéral. Dans les hépatites plus sévères, la tête et le tronc sont fléchis à droite, et le membre inférieur droit est à demi fléchi ; en d'autres termes le malade se courbe en arc du côté de l'organe souffrant pour diminuer les contractions musculaires des muscles larges du thorax et de l'abdomen et, en même temps, les tensions des téguments de ces régions.

La gêne de la respiration peut être telle que la parole est impossible , il y a quelquefois une petite toux sèche, le plus souvent de la dyspnée, de la douleur à l'inspiration et ce dernier signe peut servir à localiser le point enflammé.

Le pouls, avons-nous dit, est fréquemment audessus de 100, jusqu'à la résolution ou le passage à l'état chronique sans suppuration. Si le pus se forme, il reprend sa fréquence initiale. Quant à la température, elle est rarement au-dessus de 39°, 5 même dans les exaspérations vespérales (Sachs). La formation du pus dans le foie l'élève de nouveau.

Rien de notable ni de constant clans l'appareil digestif, si ce n'est l'anorexie ; l'état gastrique ou bilieux est tout à fait exceptionnel. La soif est vive comme dans toutes les phlegmasies. L'ictère n'est pas constant, et c'est le plus souvent une pâleur ictérique que l'on constate, avec coloration jaunâtre un peu plus accusée sur le globe oculaire. Il est vraisemblable que cet ictère n'est pas la conséquence de la polycholie. car on m constate pas le plus souvent, dans l'hépatite,

Mliai.v. «17

un état bilieux nettement accusé ; l'ictère tient sans doute à la résorption de la matière colorante de la bile sous l'influence de la compression opérée sur les canalicules biliaires par les lobules enflammés ou hyperémiés. Il est plus commun dans l'hépatite centrale et dans celle de la face convexe du foie. Les urines sont rarement ictériques, le plus souvent rouges, fébriles, colorées par les pigments biliaires : elles paraissent être de peu d'utilité pour le diagnostic.

Les lésions anatomiques qui correspondent aux symptômes locaux dont je viens de parler sont caractérisées par l'hyperémie phlegmasique. Il convient de les étudier quand on pratique des autopsies d'hépatite suppurée, et de les rechercher dans les points que n'a pas envahis la suppuration, car, par elle-même, l'inflammation simplement hyperhémique ne tue pas. La congestion vasculaire que l'on constate coïncide avec l'extravasation de globules rouges et la présence du pigment dans ces extravasats. Ce dernier fait, connu d'ailleurs depuis longtemps, a servi d'argument pour la défense de la doctrine palustre de l'inflammation du foie, mais il n'a rien de spécial à l'hépatite, car dans toutes les extravasations sanguines, les globules sanguins épanchés se séparent en sérum et en matières albuminoïdes d'une part, qui sont résorbés, et de l'autre, en pigment qui reste plus longtemps extravasé. La douleur locale, les douleurs irradiées, les signes constatés par l'exploration physique de la région malade, la dyspnée, l'attitude du corps, l'ictère, sont les conséquences directes ou indirectes de l'hyperhémie phlegmasique.

La marche de l'hépatite aiguë est très variable, la maladie prend rarement l'allure d'une affection cyclique; le plus souvent, après les périodes de

début et d'augment, elle a une grande tendance à passer à l'état chronique avec des exacerbations qui lui donnent la physionomie d'une affection intermittente ou rémittente : elle conserve alors les caractères d'une phlegmasie chronique de nature congestive, ou bien, ce qui n'est que trop fréquent, elle passe à la suppuration. La durée de la maladie est, par suite, très variable. L'hépatite franche terminée par résolution dure de 7 à -15 jours, mais quand la terminaison se fait par l'état chronique à poussées aiguës ou par la suppuration, il est impossible de fixer un terme à la maladie. Dans certains cas, l'hépatite évolue très rapidement et aboutit en quelques jours à la gangrène de l'organe, état qui s'annonce par une fièvre intense, l'ascension thermique, les frissons fréquents, les symptômes typhoïdes , des sueurs froides , les selles gangréneuses parfois, l'hecticité. A l'autopsie, le foie est en putrilage et l'abcès contient du pus gangréneux.

La résolution est, cela va sans dire, la terminaison la plus heureuse. On constate alors la chute du pouls, de la température, la diminution de la douleur locale et des douleurs irradiées, et le retrait du foie dans les limites normales. Ni Dutroulau, ni aucun de nos collègues n'ont observé ces crises sudorales ou bilieuses que l'on a prétendu être les signes fréquents de la résolution.

Formation du pus, collection de ce liquide en abcès, évolution terminale de la collection purulente, telles sont les phases que parcourt l'hépatite suppurée.

La formation du pus coïncide souvent, dit Dutroulau, avec des frissons, de la lièvre, des sueurs. L'ascension thermométrique nous révèle aujourd'hui

celle formation, de laquelle il est on ne peut plus urgent d'être prévenu, dit Foiret, car c'est une indication d'agir immédiatement sur les points suspects par les révulsifs et les exutoires.

La collection du pus en abcès ne retentit sur l'état général que par les ascensions thermiques vespérales, les frissons plus ou moins constants : elle passe quelquefois inaperçue. La suppuration une fois établie, il n'est pas rare que l'état général s'amende ; beaucoup de malades même se croient guéris, se lèvent, vaquent plus ou moins à leurs affaires. Parfois on constate de petites poussées aiguës fébriles qui indiquent la formation successive d'abcès et qui sont séparées par des intervalles de mieux-être. — Au point de vue local l'abcès demande à être étudié sous plusieurs aspects.

Le siège le plus fréquent de l'abcès, c'est le lobe droit et, dans ce lobe, la face convexe, le bord postérieur, la face concave, par ordre de fréquence. Le point de départ du pus n'est en général ni central, ni superficiel; il est le plus souvent à une faible distance delasurface de l'organe: on voitnéanmoins des abcès qui se développent immédiatement sous la capsule de Glisson, de manière à y constituer de véritables ampoules purulentes.

Au point de vue du nombre, l'abcès unique est de beaucoup le plus fréquent; plus rarement il y a plusieurs abcès qui se développent chacun pour son compte; plus rarement enfin, le foie est criblé de petits abcès indépendants. L'abcès unique, qui est la règle, augmente d'étendue par la production incessante du pus, lequel refoule les tissus environnants au fur et à mesure de sa production et lasse les éléments des lobules voisins dont il est séparé par une membrane dite pyogénique d'après les anciennes

théories. On a dit qu'un abcès volumineux était constitué par la fusion de plusieurs abcès ; cela n'est certainement pas exact, car dans cette hypothèse on constaterait le plus souvent la présence d'une cavité anfractueuse traversée par des brides celluleuses et pourvue d'une surface limitante irrégulière, tandis que l'on a presque toujours affaire à une cavité plus ou moins sphéroïdale , tapissée par une membrane homogène. Il est cependant des cas où plusieurs abcès se sont confondus pour n'en former définitivement qu'un seul, et dans ces circonstances le foyer est irrégulier. — On constate quelquefois deux ou trois abcès, rarement plus ; dans des cas exceptionnels, le foie en est criblé.

Leur volume varie depuis celui d'une goutte de pus jusqu'aux dimensions d'une orange.

L'enveloppe directe de l'abcès est ce que l'on a appelé jadis la membrane pyogénique. Ce n'est autre chose qu'une plaque de tissu conjonctif proliféré, repoussé, condensé. Cette plaque conjonctive contient dans ses mailles une grande quantité de cellules de pus qui lui donnent sa couleur grise, blanchâtre, verdâtre. Au-dessus d'elle, ou mieux en dehors, se trouve une couche dense de tissu hépatique dans laquelle le tissu conjonctif a également proliféré; cette dernière couche ne contient pas de leucocytes d'une manière appréciable, elle se rapproche de la nature des membranes fibreuses, c'est à la fois un tassement hépatique et conjonctif. — Dans les abcès irréguliers, il n'y a pas de membrane limitante, les parois sont inégales et ahfractueuses ; la cavité de l'abcès est cloisonnée de fibres et de vaisseaux.

L& fcohtehu de l'abcès est constitué le plus souvent Par P«s phlegmoneux; plus rarement le pus esi

séreux, bilieux, sanguin, lie de vin, couleur chocolat, gangréneux.

L'évolution terminale de la collection purulente doit être étudiée au double point de vue de la résorption curative possible, et de la migration du pus par des voies diverses. — La résorption curative ne peut faire l'objet d'un doute. Mérat a signalé le premier la présence de cicatrices fibreuses étoilées dans certaines hépatites nostras. Louis et Andral ont objecté à ces faits que le tissu du foie n'était pas susceptible de réparation ; mais on peut leur répondre que le tissu nerveux lui-môme se répare ou du moins se transforme; les cicatrices rayonnées de l'hémorrhagie cérébrale, les plaques jaunes du ramollissement sont des témoins de ces réparations. D'ailleurs Haspel, Morehead , Dutroulau , el nombre de nos collègues de l'armée et de la marine, ont constaté ces cicatrices fibreuses étoilées, situées à la surface du foie chez des malades morts de dysenterie avec complications d'hépatite. Les autopsies de Sautonachi, de Zepfel, de Jund, publiées par Dutroulau (1), sont concluantes. Dans le cas de Sautonachi, cet auteur a constaté la présence d'une cicatrice grisâtre, réticulée, de 0m,03 de diamètre, située sur la face convexe, près du bord postérieur. Dans celui de Jund, il s'agit de cicatrices centrales sous forme de plaques blanchâtres, résistantes, analogues à des disques intervertébraux. L'observation de Zepfel prouve la résorption spontanée avec guérison. — La migration du pus peut se faire en avant, en bas, en haut. 1° La migration en avant est celle qui se fait vers les parois costale ou abdominale. Le malade accuse une sensation de gône, de

(1) Dutroulau, Maladies des Européens dans les pays ckauds. 2* édition, p. CIO, Cil, 027.

MALADIES DES ORGANES ET DES APPAREILS. 47:i

poids, qui constitue d'abord un signe douteux, puis on remarque une voussure, une saillie, une pointe suivant les cas, et concurremment, de l'empâtement œdémateux de la peau, une douleur plus superficielle qu'auparavant, quelquefois, mais pas toujours, de la fluctuation, ou encore un choc en retour du pus sur la pulpe du doigt qui a comprimé le siège de l'abcès. Anatomiquement, l'abcès marche vers la surface du foie, traverse la capsule de Glisson, enflamme le péritoine viscéral , détermine des adhérences avec le pariétal, provoque un léger phlegmon des téguments et s'ouvre spontanément au dehors, si on n'intervient pas. 2° Si la migration du pus se fait en bas, trois voies principales se présentent : l'estomac, le duodénum, le péritoine. On pourra parfois soupçonner cette terminaison par le siège de la douleur près du rebord des fausses côtes, par l'ictère plus intense, par l'absence de la douleur de l'épaule pendant l'état aigu. Les vomissements purulents, les selles contenant du pus sont des signes positifs qui peuvent faire présager une terminaison heureuse. La péritonite qui survient dans les cas graves est presque toujours mortelle (1). Anatomiquement, dans les cas favorables, il se produit une péritonite circonscrite qui fait adhérer le foie soit avec le duodénum, soit avec l'estomac, soit avec le côlon transverse ou le côlon ascendant. L'ulcération de ces organes permet le passage du pus. On a cité des cas dans lesquels ce liquide s'est fait jour, dans le tube digestif, par l'intermédiaire de la vésicule biliaire, du rein, de la veine cave, du canal hépatique (2). 3° Dans la migration du pus en haut, la dou-

(1) V. obs. n° 25 dans la thèse de Foiret.

(2) Cas de Cambay et do Saundcrs cités par Foiret. Thèse, Paris,

*~o PATHOLOGIK EXOTIQUE.

leur intense de l'épaule droite pendant la période hyperémique de la maladie, ainsi que le siège élevé de la douleur locale initiale, peuvent faire présager cette terminaison ; les troubles de la respiration, les signes fournis par l'exploration de la plèvre et du poumon, l'examen des crachats complètent le diagnostic. 11 y a là, dans la plupart des cas, une situation terrible pour le malade pendant quelques jours. Anatomiquement, le diaphragme s'enflamme après le péritoine, puis il se produit soit une pleuro-pneumonie franche, soit une pneumonie avec tendance au ramollissement putride et ulcération consécutive plus ou moins grave dans son évolution ultérieure.

Hépatites chroniques. — La terminaison par résolution de l'hépatite aiguë produit seule la disparition de tous les symptômes, mais dans les pays torrides cette terminaison n'est pas commune, et dans la plupart des cas, si le rapatriement en temps opportun n'intervient pas, le malade éprouve de la gêne, de la pesanteur, de la tension dans l'hypochondre droit, quelquefois un véritable point de côté, ira peu de toux sèche, quelque dyspnée, de l'ictère léger, de la pâleur, un peu d'œdème des extrémités; il maigrit; il n'a d'ailleurs pas de fièvre. Dans d'autres circonstances, on remarque concurremment avec les signes précédents une reprise d'état aigu qui guérit parfois sans suppuration, mais qui aboutit souvent à la formation d'un abcès, surtout àla2° ou à la 3e poussée aiguë, ou bien à la suppuration chronique avec épuisement progressif, état hectique et mort.

L'hépatite chronique d'emblée n'a rien de spécial el ne diffère de la précédente que par son évolution insidieuse. Les considérations relatives à l'hépatite chronique consécutive à l'aiguë lui sont donc applicables,

soit au point de vue anatomique, soit au point de vue des symptômes. Son début est latent, sans réaction fébrile; elle se termine par la résolution, l'abcès, l'état congestif chronique. Elle est très commune dans l'Inde. Les dégénérescences ainyloïde, graisseuse, pigmentaire, conjonctive du foie sont liées, dans une proportion inégale, à l'hépatite exotique; mais la part qu'elles prennent dans son évolution anatomique terminale n'a jamais été bien établie par personne.