I. — Héméralopie

Syn. : Cécité nocturne, anyctalopie (Gubler), amaurose crépusculaire, torpeur rétinienne.

A consulter :

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I. L'héméralopie apparaît sous toutes les latitudes : ce n'est donc pas, à proprement parler, une maladie exotique; toutefois sa fréquence, dans les campagnes

maritimes prolongées, loin de nos climats, justifie sa place dans ce livre.

L'héméralopie a été observée dans deux conditions d'origine bien différentes.

Un premier groupe d'anyctalopies peut, en effet, être constitué par celles qui ont été constatées :

1° Dans les voyages polaires, clans les excursions dans les montagnes couvertes de neige, parmi les corps de troupes traversant les Alpes, dans les garnisons placées en face des altitudes neigeuses ;

2° Sous l'influence de l'intensité des rayons solaires : marche des troupes sous le soleil (Lyon, 1819) ; marche des soldats anglais, dans les sables, près d'Aden (1865) ; séjour dans les villesà maisonsblanches et brillantes; travaux au soleil, etc. ;

3° Sous l'influence de la fatigue oculaire : chasseurs à l'affût pendant plusieurs heures (Oran, 1854) (1); sentinelles veillant pendant la nuit; soldats de service aux tranchées ; timoniers de navires.

11 est fâcheux que, dans toutes ces circonstances, on n'ait pas nettement établi la part qu'a pu prendre l'organisme à la genèse de l'héméralopie. Il est vraisemblable que les explorateurs polaires, les soldats, les marins atteints étaient tous plus ou moins débilités, dans nombre de cas.

Les héméralopies du second groupe, à évolution plus lente, ont été constatées dans des circonstances beaucoup plus nombreuses :

1° Au sein de populations rurales pauvres (Russie, Podolie, Seine-et-Oise, Gers);

2° Chez des cultivateurs levés de grand matin, et exposés au froid et à l'humidité pendant plusieurs heures et plusieurs jours;

(1) Colin, Trui/r des mai. épid , p. 730.

3° Dans des communautés religieuses, des couvents, des maisons de bienfaisance, des orphelinats, des écoles, des pensionnats, en coïncidence surtout avec des conditions de confinement, d'encombrement, d'alimentation insuffisante;

4° Pendant le jeûne des carêmes en Pologne (A. Laveran) ;

5° Chez des mendiants à Cadix (Jobit);

6° Dans les pays où règne la pellagre, c'est-à-dire l'alimentation insuffisante ou viciée;

7° Sous l'influence de maladies aiguës ou chroniques débilitantes et de la grossesse (Gubler) ;

8° Parmi les prisonniers de guerre , dénués de tout ;

9° Dans des prisons civiles;

10° Parmi les soldats de toutes les nations, en garnison et en campagne. En France, les garnisons de l'Est sont plus particulièrement atteintes ; c'est ainsi qu'on a observé , à différentes reprises, des épidémies à Strasbourg, Schlestadt, Colmar, Neuf-Brisach, Metz, Toul, Verdun, Lyon, Briançon, etc., et beaucoup plus rarement à Lille, Paris, Mantes, la Rochelle, Belle-Ile. Les garnisons peuvent être frappées en toute saison, mais elles le sont surtout au printemps età l'automne, les épidémies de printemps étant les plus communes et les plus intenses. Nos collègues de l'armée ont fait justement observer, d'une part, que les garnisons de l'Est sont plus nombreuses que celles de l'Ouest et du Midi de la France, et, d'autre part, que les hivers humides et froids y sont plus rigoureux et les étés plus chauds, double cause de débilitation de l'organisme. — Pendant les campagnes de guerre, les fatigues et le mauvais régime ont beaucoup plus souvent coïncidé avec le développement de l'hé-

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méralopie que les causes d'origine lumineuse, dont nous avons parlé plus haut ;

11° Parmi les équipages des navires en campagne dans les zones chaude et torride, particulièrement dans l'océan Pacifique, en Océanie, dans la mer des Indes, les mers de Chine et du Japon, la mer des Antilles, le golfe du Mexique. Dans toutes ces circonstances, les faits observés par nos collègues autorisent aussi à reconnaître deux causes à l'héméralopie, l'une d'origine optique, l'autre d'origine organique. Dans de rares circonstances, la première agit seule, et détermine l'héméralopie brusque ; le plus souvent, c'est l'héméralopie à évolution lente que l'on observe, et celle-ci se compose de deux facteurs : l'affaiblissement organique, d'une part, résultant de la fatigue de la campagne et de l'alimentation vicieuse, les influences optiques de l'autre. Le premier prépare le terrain pour l'éclosion de l'héméralopie; les secondes, qui sont multiples et qui comprennent des modes variés (séjour dans les pays à brume fatiguant la vision , réverbération du soleil sur la mer, sur les murailles blanches du navire, sur les surfaces métalliques brillantes du pont, vision à longue distance, etc.); les secondes, dis-je, déterminent la maladie. J'estime que c'est pour avoir méconnu cette double cause de l'héméralopie à évolution lente que nos collègues se sont divisés en deux camps, et l'étiologie en deux doctrines exclusives. Entrons dans quelques détails.

1. L'héméralopie tient à l'influence d'une lumière trop vive, d'où l'excitation trop intense de la surface rétinienne, pendant un temps plus ou moins long, d'où la torpeur consécutive de cette membrane, quand l'éclairage naturel ou artificiel devient insuffisant (Fleury, Audouit, Fonssagrives, Ollivier, Chaussonnet, Piriou). - Il est certain

que l'influence dont nous parlons agit pour sa part, mais l'appliquer à la généralité des épidémies nous paraît impossible. Piriou a publié quelques faits qu'il a crus favorables à cette doctrine : les voici dans leur intégrité.

« Au mois de février 1864, le Colbert n'avait pas d'héméralopes. Après deux journées de travail, en plein soleil, sur l'île de Sacrificios (1), pour embarquer du cbarbon, une douzaine d'hommes de l'équipage ont été atteints d'héméralopie.

« Pendant ses longs séjours sur la rade du Callao (Pérou) en 1860, 1861 et 1862, le vaisseau le Duyuay- Trouin, sur lequel j'étais embarqué, avait beaucoup d'héméralopes. Là, une brume épaisse règne jusqu'à midi, et souvent jusqu'au soir. L'œil y est donc, en général, soumis à une lumière diffuse très intense et extrêmement fatigante. Deux ou trois jours après, ayant quitté Callao pour aller à Valparaiso, nous avions ordinairement un ciel couvert et des pluies pendant quelques jours. En même temps, nos héméralopes guérissaient, et aucun nouveau malade ne se présentait à la visite, comme atteint d'héméralopie.

« Quand des héméralopes ont passé une grande partie de la journée sous l'influence d'une vive lumière, leur cécité nocturne augmente. En outre, elle se montre plus tôt le soir, et cesse plus tard le matin. J'ai déjà dit que la guérison de l'héméralopie se maintenait tant que les malades, exemptés de service, conservaient un bandeau sur les yeux, mais qu'elle reparaissait au bout de deux ou trois jours, et même moins d'une journée, dès que le bandeau était enlevé.

« Le raisonnement et l'expérience démontrent que

(1) Rade de Vera-Cruz.

l'intensité minimum de la lumière nécessaire à la vision est moindre le matin que le soir, phénomène en rapport avec la cause essentiellement cosmique de l'héméralopie. »

11 est indispensable de compléter ces faits par les considérations suivantes. Les malades du Colbert, comme nous l'apprend notre collègue Piriou, sont devenus scorbutiques pour la plupart, après avoir été héméralopes. Sans donc nier les influences optiques dans les cas rapportés par Piriou pour le Colbert, peut-on ne pas admettre que les organismes étaient au préalable débilités, et que cette dernière cause a préparé l'organisme au développement de l'héméralopie d'abord, puis du scorbut, de même que, dans d'autres circonstances, c'est le scorbut qui entre en scène le premier? — Quant aux malades duDugaay-Trouin, ils étaient en cours de campagne et supportaient des fatigues de tout genre : n'est-ce pas le même cas? — Le troisième argument ne vise en rien les causes ; le phénomène observé est le fait de l'héméralopie établie, il démontre la part que prennent les influences lumineuses dans la genèse et la marche delà maladie, mais n'exclut en aucune façon les influences débilitantes, qui n'en existent pas moins. — Quant au quatrième argument, il n'indique pas autre chose que l'influence du repos nocturne de la surface rétinienne, et l'augmentation de l'acuité visuelle au matin ; il rentre dans le cas du fait précédent, quand il vise l'étiologie.

Gomme a objecté à l'influence de la lumière trop vive « qu'elle se produit par des signes qui sont tout l'opposé de ce que l'on observe dans l'héméralopie ; le plus habituellement, en effet, l'éclat du soleil détermine une hypérémie active ou artérielle, dans laquelle Jl existe une hyperesthésie, et très rarement une

NlBLLY, .m

anesthésie perceptive de la rétine. » L'objection est sérieuse, et les faits dont parle Gomme sont fréquents à bord des navires, mais la même cause peut produire des effets absolument opposés sur les organes et les appareils suivant les circonstances. Nier les cas d'héméralopie de source exclusivement optique, c'est s'exposer à des contradictions basées sur des faits Lien observés. V. de Rocbas en a traité plusieurs cas très positifs, qu'il cite tout au long dans son rapport de campagne du Styx en Océanie, de 1856 à 1860 (1). Aussi pose-t-il les conclusions suivantes : « Je me suis attaché à étudier avec soin quelles pouvaient être les causes d'une affection qui frappe si fréquemment les gens de mer, et sans prétendre infirmer en rien les autres causes signalées par les auteurs et par mes collègues, je crois pouvoir avancer que, chez les héméralopes du Styx, l'éclat de la lumière solaire rendue plus comprome ttante pour l'œil par sa réflexion sur le pont parfaitement blanc et sur la surface de la mer, la transition brusque du jour à la nuit par l'absence presque complète de crépuscule, d'autant plus sensible que le jour était pins brillamment éclairé, sont les causes principales, sinon uniques, de la cécité nocturne. Il est vrai que ce n'est pas seulement la lumière, mais aussi le calorique qui frappe le globe oculaire par émission directe et surtout par réflexion ; cet élément a peut-être aussi sa part d'action La part de

la température atmosphérique, de l'humidité, des phases lunaires, du régime, de l'état de maladie ou de débilité, du tempérament m'a paru nulle. En effet, les cas se sont déclarés et guéris dans les deux saisons de l'année, à tous les âges de la lune, sans change-

(1) Collection de Brest.

ment simultané dans le régime et le travail, à la mer et au mouillage, chez des sujets de tempéraments divers, tous bien portants et, excepté deux, de constitution robuste. » Concluons: l'action de la lumière ne peut pas être mise en doute : cet agent produit quelquefois l'héméralopie brusque, il produit en outre l'héméralopie d'autant plus facilement que l'organisme est débilité au préalable.

2° L'héméralopie tient exclusivement aux causes débilitantes de l'organisme (Le Frapper, Dutroulau, Comme).

Les faits relatés dans un grand nombre de thèses de nos collègues, et particulièrement dans celle du Dr Comme, tendraient à le démontrer. L'héméralopie et le scorbut on1 coïncidé, sur la frégate la Belle-Poule (Coquerel et Grimai), sur la Colombie (Coale, 1838), sur le lïaritan (F ollz, 1846), sur la Heine-Blanche (Le Frapper, 1841-43), sur l'Alceste (Quémar, 1856), sur la Séi-ieuse (Golfier). Comme dit que sur le Limier (1876-78) l'apparition du scorbu t était imminente, mais qu'elle a été prévenue par l'arrivée opportune des vivres frais. Les partisans de l'action exclusive de la lumière dans la genèse de l'héméralopie ont fourni, eux-mêmes, des preuves de l'influence des causes débilitantes. Le Dr OUivier nous apprend que les cas d'héméralopie qu'il a observés sont survenus dans une traversée du Callao à San Francisco, l'équipage faisant usage de vivres avariés ; nous avons cité plus haut la coïncidence de l'héméralopie et du scorbut à bord du Colbert, il en a été de môme sur la Cordelière et sur la Cornélie. Les personnes enfin que l'héméralopie atteint de préférence à terre ont subi des privations, des fatigues, ont accompli des jeûnes, etc.

Nous ne pensons pas cependant que l' affaiblissements de l'organisme produit par les mauvaises condition

hygiéniques de toute nature suffise pour produire l'héméralopie. A terre il nous semble qu'elle serait beaucoup plus fréquente qu'elle ne l'est. A-t-on d'ailleurs recherché dans les épidémies des casernes, des couvents, des pensionnats, si certaines conditions de luminosité atmosphérique ne pouvaient pas être invoquées? A bord, il nous paraît indispensable d'ajouter à l'influence incontestablement capitale de la débilita tion organique une atteinte portée à la fonction visuelle, atteinte qui nous paraît résider dans la fatigue oculaire, la radiation solaire, les réflexions lumineuses des surfaces blanches, etc. « Nous ne comprendrions pas pourquoi les pêcheurs de Terre-Neuve, qui comptent de nombreux scorbutiques après quelques mois de fatigues excessives et de mauvais régime, ne sont pas héméralopes, si l'affaiblissement de l'organisme agit seul. La luminosité du ciel des tropiques, et celle des bancs où s'exerce la pêche, nous rend compte de cette circonstance. »

II. J'exposerai rapidement les signes de l'héméralopie qui sont indiqués' dans tous les ouvrages classiques. — Vue normale pendant le jour, pourvu toutefois que la lumière soit suffisante. Gomme a fait descendre dans le carré des officiers du Limier un timonier héméralope, et a constaté que ce matelot devait attendre quelques secondes pour arriver à reconnaître l'officier auquel il avait à s'adresser. Quémar, Ghaussonnet, ont observé des faits analogues. Le retour périodique de la nuit n'est donc pas nécessaire, l'insuffisance lumineuse fait tout.

Diminution considérable ou perte totale de l'acuité visuelle quand les sources de lumière naturelle ou artificielle viennent à baisser. C'est au crépuscule que ces faits sont le mieux observés. Quémar a observé la

perte subite de la vision; le plus souvent c'est la perte graduelle que l'on constate, mais, très peu de temps après le coucher du soleil, la vue est abolie. Si l'on place le malade, pendant la nuit, dans une pièce éclairée par la lumière vive d'une bonne lampe, la vision peut s'effectuer, mais l'acuité visuelle est diminuée. La perte graduelle de la vision, au moment du crépuscule, a été nettement exposée par Comme dans les termes suivants : « Le moment le plus favorable à l'observation des symptômes de l'héméralopie est celui où le soleil vient de se coucher; quelques minutes après, la vue commence à se troubler. Il semble qu'un nuage s'interpose entre l'œil et les objets, nuage qui va s'épaississant de plus en plus. Très souvent, les malades qui s'observent accusent une sorte d'hémiopie : la partie inférieure du champ visuel est obscurcie et le brouillard qui masque les objets situés en bas s'élève de plus en plus. L'héméralope ne voit bientôt plus que la silhouette de tout ce qui l'entoure, se projetant sur le ciel lumineux. Les objets environnants dont les différentes parties sont inégalement éclairées suivant leur nature, leurs couleurs, ne sont plus reconnus, parce qu'il n'y a que les parties les plus éclairées, celles qui sont le plus en relief, qui soient vues. Les malades disent qu'ils voient comme à la lueur d'un incendie. Ne distinguant plus que des points blancs, des lignes affectant diverses directions et qui, pourlui| sont dans le même plan, car le sentiment de la perspective n'existe plus, il est impossible à l'héméralope de reconnaître la forme d'un objet. A mesure que l'obscurité augmente, la cécité augmente également et fimtpardevenir complète, du moins en apparence. »

Une particularité curieuse chez les héméralopes, c'est cette sorte d'hémiopie, d'obnubilation du plan

inférieur du champ visuel. Ils ne voient guère que les objets qui sont placés sur un plan élevé, le haut du corps et la tête des gens placés devant eux, les crocs des hamacs, les bancs des batteries mis entre barrots, etc. La vision des objets placés à terre est toujours impossible, et quoique l'héméralope baisse constamment la tête pour se guider dans la marche, il n'y réussit pas et reste exposé à de nombreux accidents, si on n'y prend garde. Cette hémiopie est-elle rétinienne, c'est-à-dire tient- elle à la paralysie de la région supérieure de la rétine, de la macula, la région inférieure étant envahie postérieurement (Fœrster) , ou bien est-elle due, comme tend à le penser notre collègue J. Maréchal, à ce que les globes oculaires sont attirés en haut par un spasme convulsif et à ce que, dans ce mouvement, la paupière inférieure vient masquer le plan inférieur du champ visuel? C'est une question à élucider.

La pupille est dilatée presque constamment, mais non toujours. La perte de la sensibilité de la rétine rend facilement compte de cette mydriase. On a vu exceptionnellement des héméralopes présentant du myosis ; il faudrait spécifier plus exactement que cela n'a été fait jusqu'ici les circonstances dans lesquelles ce symptôme a été observé.

On constate toujours des troubles de l'accommodation, ce qui s'explique aisément par l'écho de la parésie de la rétine sur l'innervation du muscle ciliaire. En fait, « si on fait regarder à un héméralope une bougie placée à 40 centimètres environ, il n'y a qu'une seule image. Si l'on augmente la distance, la bougie est vue double d'abord, et il y a un certain degré de strabisme. Puis à 4, 5, G mètres et au delà, suivant les cas, le malade voit plusieurs images. Les

contours n'en sont plus nets, mais entourés d'un cercle verdâtre » (Comme). — Le jour, beaucoup d'héméralopes ont perdu la faculté de lire de près, le point le plus rapproché de la vision distincte s'étant éloigné de l'œil. En outre, la vue devient très facilement trouble quand le malade s'applique à distinguer les objets rapprochés, comme cela a lieu chez certains hypermétropes et dans toutes les maladies de la vision qui s'accompagnent de troubles dans l'accommodation. Celle-ci devient, d'ailleurs, de plus en plus difficile à mesure que les objets s'éloignent parce que cet éloignement met de moins en moins en jeu l'excitabilité de la réline.

Les douleurs oculaires ne sont pas la règle. On les a observées avant et pendant l'évolution de l'héméralopie. Le sentiment de tension oculaire, après la moindre application de la vision , est au contraire très fréquent.

Dans les observations de J. Maréchal (1), l'acuité visuelle avait diminué plusieurs fois des trois dixièmes et se trouvait, au bout d'une quinzaine de jours, revenue à sept dixièmes, cinq dixièmes, quatre dixièmes.

Les recherches relatives à la dyscbromatopsie, très probable dans l'héméralopie, constituent une lacune à combler.

L'exploration simple du globe oculaire a permis de constater les faits suivants qui n'ont pas, d'ailleurs, un caractère général : consistance des globes un peu diminuée, parfois un peu d'épaississement comme œdémateux et légère mobilité de la conjonctive périkératique avec épiphora facile (J. Maréchal;; teinte légère rosée de la conjonctive bulbaire dans trois cas (Comme) ;

(!) Communication écrite.

blépharo-conjonctivite (Ghaussonnet) ; taches nacrées sur la cornée transparente (Ouvrard, Bitut).

L'examen ophthalmoscopique a fourni des résultats qui concordent assez bien suivant les observateurs.

Pas d'altérations visibles dans le premier degré de rhéméralopie ; à un degré plus avancé, perte de transparence de la papille optique dans toute son étendue, ou plus souvent par plaques irrégulières envoyant des prolongements opalescents aux vaisseaux, les veines surtout, dont les parois semblent la source de cette transsudation séreuse qui finit par envahir complètement la rétine et comprimer la couche des bâtonnets et des cônes : plus tard l'exsudat séreux comprime les artères rétiniennes qui deviennent filiformes (Martialis) .

Disparition par places des artères rétiniennes dans la zone péripapillaire, due à la contraction spasmodique de ces vaisseaux, d'où l'ischémie papillaire (Galezowski).

Anémie des artères rétiniennes et congestions veineuses, œdème papillaire et sous-rétinien, bords nébuleux de la papille (Poncet).

Léger trouble du tableau rétinien dû surtout à un œdème peu accentué, mais appréciable; veines volumineuses ; artères petites, les veines faisant quelquefois un peu de saillie sur le pourtour du disque papillaire (J. Maréchal).

Pour nous , ces différentes lésions prouvent une fois de plus que l'héméralopie n'est pas due exclusivement à l'anémie, mais qu'il y a en outre une atteinte portée par les influences lumineuses à la membrane rétinienne, d'où une rétinitc séreuse caractéristique. Si l'anémie pure et simple, consécutive aux fatigues

MALADIES DES ORGANES ET DES APPAREILS. oiîT

des longues campagnes et a l'alimentation insuffisante, était la cause unique de la maladie, on ne trouverait rien dans les milieux oculaires.

La durée de l'héméralopie est très variable, les rechutes et les récidives faciles ; le traitement a une influence très manifeste sur la durée de l'affection.

III. — Les seuls traitements efficaces de l'héméralopie nautique à évolution lente, la plus commune de beaucoup, sont ceux au moyen desquels on lutte contre les influences lumineuses, d'une part; contre la débilité de l'organisme, de l'autre. La prophylaxie de la maladie est également contenue dans ces règles de pratique. Le traitement de l'anyctalopie sera donc conduit de la manière suivante : repos de l'organe; soustraction du sujet à l'action de la lumière, sa séquestration dans un lieu sombre, ou mieux obscur. La strychnine, par milligramme (Gubler), pourra être employée concurremment, pour remédier à la fois à la torpeur rétinienne et à la parésie du muscle ciliaire; mais on n'obtiendra jamais par ce moyen exclusif les résultats que procure le séjour du malade dans l'obscurité; grâce à cette dernière précaution, l'acuité visuelle est parfois rétablie avec une rapidité surprenante.

Huile de foie de morue, viandes et légumes frais (Baizeau, Gosselin, Comme, etc.). Le premier de ces aliments paraît jouer un rôle capital dans la cure de l'héméralopie.

On a retiré de bons effets de l'emploi topique de certains agents : strychnine appliquée sur le derme dénudé, par l'intermédiaire de petits vésicatoires volants placés autour de la région orbitaire, fumigations stimulantes (vapeurs de foie de bœuf grillé, liniments excitants, etc.). Le plus souvent, il n'y aura

pas lieu de recourir à ces agents de stimulation réflexe.

Les résultats heureux du traitement bien conduit de l'héméralopie nautique démontrent que les lésions oculaires profondes, très réelles, dont nous avons parlé, sont de nature transitoire et qu'elles n'ont pas la gravité et la ténacité de celles qui se lient aux héméralopies dites symptomatiques.

L'héméralopie simulée se reconnaît en ce que la dilatation pupillaire n'est pas permanente et ne se produit que lorsqu'on conduit le sujet dans un lieu sombre. Si la supercherie consiste dans l'emploi d'un collyre atropique , on remarque que la dilatation irienne est beaucoup plus prononcée que chez les héméralopes. Un bon moyen de déjouer la simulation, indiqué par Ch. Abadie, consiste à placer le sujet dans une chambre très éclairée et à lui prescrire de regarder une image placée dans un stéréoscope : si alors on varie la quantité d'éclairage projetée sur l'image, on obtiendra presque toujours, en cas de simulation, des réponses contradictoires.