partie dont on cherche à conu^vt^ U ftanorîté. Cette uamère d

ercuter a Tinconvénient de déterminer quelque douleur, particuèreraent dans le voisinage du mamelon et sur le ventre^ et Ton a lé conduit à placer entre la main qui percute et la partie percutée n corps intermédiaire^ qui diminue la douleur et conserve on lêine augmente le son. On a donné Tépithète de médiate à cette ornière espèce de percussion, et le nom ^'immédiate à la précé- 3nte. Divers instruments ont été imaginés pour la percussion lédiate. On a proposé d'employer une plaque d'ivoire avec des les pour la fixer {plessimètre du professeur Piorry), une pièce argent, nn morceau de caoutchouc. Mais le doigt indicateur de main qui ne percute pas, et c'est généralement la main gauche, >U8 parait préférable à ces divers moyens, parce qu'il s'applique ieux sur la poitrine, parce qu'il donne moins de bruit que l'ivoire 1 le métal, et parce que, en règle générale, le médecin ne doit •courir aux instruments que dans le cas oti sa main est insuffisante. Q a proposé de placer en supination le doigt qui sert de corps tennédiaire, afin de percuter sur la région palmaire plus molle, , par cela même, moins sonore que la région dorsale : cette mofication m'a paru peu importante, et je place indbtinctement le Ngt dans la pronation ou dans la supination, suivant l'attitude du alade, sans distinguer de différence appréciable dans les résultats le j'obtiens.

Quel que soit le mode de percussion auquel on donne la préfé- Dce, il convient d'observer quelques règles dans l'emploi de ce oven.

C'est un précepte général applicable à tous les modes d'explora- >n de commencer par examiner les parties placées à quelque disnce de celles qu'on suppose ôtre le siège du mal, comme aussi jand les organes sont doubles, do commencer par celui qui est !Sté sain; Ce précepte s'applique également à la pression, à la ilpation, à l'auscultation aussi bien qu'à la percussion : l'examen ^éalablc des parties saines permet de mieux apprécier les diffénces, quelquefois peu sensibles, survenues dans les parties mades. Toutefois cette règle reconnaît quelques exceptions, et si le ijet chez lequel on doit pratiquer la percussion ou l'auscultation i la poitrine était réduit à un tel degré de faiblesse qu'il pût à iïne se tenir quelques secondes sur son séant, il conviendrait de *océder d'abord à l'examen du côté malade, dans la crainte qu'une niiope ne vint mettre un obstacle absolu à une exploration plus UQDJplèTe'l

.H est nécessaire, pour la percussion comme pour l'auscultation, nde soit placé dans une chambre éloignée à\i V)t>û\\^ ^v

414 DIAGKOSTIG.

que les personnes qui rentourent restent dans rimmobilité elle silence.

Les parties auxquelles on applique la percussion doivent être nues, ou recouvertes seulement d'une étoffe mince. Le malade se tiendra assis pour la percussion du thorax : il sera coocké sur le dos pour la percussion de Tabdomen, et pourra l'ôtre wm pour Texploration de la région antérieure de la poitrine. Ses bm doivent être dans une position semblable, maintenus sur leseôlè du tronc quand on percute en avant ou en arrière, relevés et les mains croisées sur la tête, quand on percute les parties Itlérales. Le médecin peut se placer indistinctement à droite oo i gauche du malade pour la percussion de Tabdomen ; pour ceUe dn thorax, il doit se placer de telle sorte que les doigts de sa main h plus exercée, et c'est presque toujours la droite, puissent facilement frapper sous un angle droit ou du moins sous un même angle et avec la même force les points correspondants de la poitrine de l'un et de l'autre côté, en avant et en arrière ; c'est undei motifs pour lesquels on fait généralement asseoir sur une chaise ki individus qui ne sont pas assez malades pour garder constammeit le Ut. Si les résultats laissaient quelques doutes, on devrait pereotei comparativement en se plaçant alternativement à droite et i gauche, et en employant la percussion médiate et immédiate et toujoun sous un même angle.

Il convient, en général, chez les enfants et chez les sujets maigres, de percuter médiatement et avec un seul doigt, le médius préfërtblement, qui, à raison de sa longueur plus grande, dépasse naturellement les autres. Si les téguments de la poitrine ont unectftaine épaisseur, et à plus forte raison s'ils sont chargés de beaucoup de graisse, il faut employer plus de force et percuter avec deux doigis réunis^ le médius et Vindex, quelquefois même avec tous les doigts rapprochés sur la même ligne. La percussion doit être pratiquée d'abord légèrement, parce qu'elle est moins douloureuse ou moins désagréable pour le malade, et aussi parce que, de cette manière, le bruit causé par le doigt qui frappe est presque nul et le retentissement intérieur plus facile à apprécier. On augmente peu à peu la force avec laquelle on percute, et l'on s'arrête au degré où l'on obtient les résultats les plus tranchés.

Si rien n'indique l'existence d'une lésion dans la poitrine^ on se borne à percuter chacune des régions de cette cavité dans trois ou quatre points. Mais si quelque motif faisait craindre une iéàoD cachée, il faudrait exercer successivement la percussion à desinUr*; valles beaucoup plus rapprochés^ et ne renoncer à l'idée de âbatr

vrir quelque désordre qu'après avoir interrogé, par ce mode d'exploration aussi bien que par Tauscultation^ presque tous les points de la surface thoraciqne.

On procède généralement à la percussion de l'abdomen en frappant avec le médius de la main droite sur l'indicateur de la main gauche, qu'on fait glisser successivement de haut en bas sur les parois abdominales, depuis l'appendice xiphoîde jusqu'au pubis, et depuis le rebord des côtes, à droite et à gauche, jusqu'à l'os des iles. La sonorité du ventre comme celle de la poitrine, varie dans l'état de santé selon l'épaisseur des téguments et l'embonpoint des Bojets, et à raison aussi de la quantité des gaz contenus dans le conduit digestif, quantité qui peut varier sans constituer un état morbide. La sonorité de chaque région du ventre est généralement proportionnée au diamètre des organes dans lesquels les gaz sont renfermés : dans l'état normal, l'estomac donne le son le plus clair, et le son rendu par les gros intestins est plus clair que celui qui résulte de la percussion des intestins grêles.

La percussion abdominale chez l'homme malade fournit, de concert avec la palpation et la pression, un grand nombre de signes importants. Dans le cas de distension générale de cette région, elle aide à reconnaître si l'intumescence est due à une accumulation de gaz dans le conduit digestif, à un épanchement de liquide, ou à une vaste tumeur solide qui remplirait le ventre. Dans la première supposition, la sonorité abdominale est exagérée ; elle est diminuée dans les deux autres : dans l'une de ces dernières suppositions, la fluctuation révèle l'épanchement d'un liquide; dans l'autre, l'absence de fluctuation et la résistance plus forte a la pression font connaître qu'une tumeur solide occupe l'abdomen.

Dans les cas où le ventre présente seulement une tuméfaction partielle, la percussion pratiquée sur ce point montre, quand elle donne un son très-clair, que le gonflement est dû à la distension gazeuse d'un point du conduit digestif; qu'il est dû à la présence d'une tumeur solide ou à une collection liquide, quand le son est mat, et dans quelques cas où la sonorité est médiocre et inégale, qu'une anse intestinale peut être comprise dans la tumeur sans la constituer à elle seule. La percussion concourt, avec d'autres moyens d'exploration, au diagnostic des épanchements péritonéaux, des tumeurs formées par Tutcrus et l'ovaire chez la femme, par la vessie, la rate et le foie dans les deux sexes, et éclaire sur les changaBoents que le temps et les remèdes apportent dans la marclie de maladies.

4 1 6 DIAGNOimC.

La percussion, qui permet à Toreille de distinguer des modifiations importantes dans le degré de sonorité des parties maladei, fournit encore au doigt qui percute une sensation particnlière qn peut n'être pas, dans certains cas au moins, sans quelqae ilIlpo^ t tance. Ainsi d'après les observations du professeur Piorry, lorsqal existe dans le ventre un kyste ovarique muitiioculaire dont les logei contiennent des matières variées, chacune d'elle peut offrir sous le doigt une résistance différente, et ce phénomène peut concourir, avec la pression et la palpation, à déterminer le siège et la nitntv de la tumeur.

7* De r auscultation. — L'auscultation est ce moyen d'explontion qui fait connaître, par l'application médiate ou immédiate de l'oreille sur certaines parties du corps sain ou malade, les bndu variés dont elles sont le siège, et d'en apprécier la valeur sémantique.

L'auscultation n'avait d'abord été appliquée, par son inventeur, qu'à l'étude des maladies thoraciques, et nous avons vu précédemment (pages i97 et 240) combien de signes précieux elle a fdQmis au diagnostic des maladies des poumons, du cœur et de leurs eoTcloppcs. Mais Laênnec lui-même reconnut qu'elle pouvait s'étendre à d'autres affections, et spécialement à quelques maladies de l'oreilk moyenne, de la trompe d'Eustachc et des cellules mastoïdiennes. Plus tard, quelques médecins anglais ont signalé son utilité dans certains cas de péritonite avec formation de fausses membranes. MM. Mayor de Genève, Kergaradec, et ensuite MM. Paul Dubois, Na3gelé fils et Depaul, ont publié des recherches intéressantes sor l'application de l'auscultation à l'étudû de la grossesse et de ce^ taines conditions du fœtus contenu dans l'utérus. Enfin, quelques chirurgiens se sont assurés que dans certaines fractures profondes où la crépitation était équivoque, que dans certains cas de calculs vésieaux où le choc de la sonde contre le corps étranger ne fournissait qu'une sensation obscure et douteuse, on pouvait, à l'aide de l'auscultation, percevoir distinctement la collision des fragments de l'os fracturé et le frôlement ou le choc du cathéter contre la surface du calcul.

L'auscultation peut être pratiquée de deux manières : ou par riutermédiaire de l'instrument acoustique connu sous le nom de stéthoscope^ c est l'auscultation médiate ; ou par l'application directe de roreille nue sur les parties qu'on explore, c'est rauscultatioo immédiate.

L'auscultation médiate était la seule que Laênnec conaeilllt' qu'il mit en pratique, trouvant à l'auscultation immédiate des i

ânieiits qui ne nous paraissent pas réels (1). Dans la seconde édlon de cet ouvrage, j'afiSrmais, d'après mes propres recherches je Tauscultation immédiate m'avait toujours fait découvrir avec la éme exactitude tous les phénomènes que le stéthoscope faisait itendre aux personnes le plus habituées à Tusage de cet instruent. Trente années d'observation m'ont confirmé de plus en plus ins ma première opinion, et il m'est bien démontré que toutes les lances du bruit respiratoire, que tous les râles et tous les bruits Kormaux dont les poumons, le cœur et leurs enveloppes peuvent re le siège, sont aussi appréciables à Toreille nue, pour ne rien re de plus, qu'ils le sont à l'aide du stéthoscope. Dans ces deux odes d'exploration, une certaine habitude est nécessaire ; mais tte habitude est beaucoup plus facile à acquérir pour l'auscultation imédiate que pour l'autre. Tel médecin qui se sert habituellement stéthoscope entend bien moins avec l'oreille nue ; tel autre, au atraire, et je suis dans ce cas, qui a l'usage de l'auscultation médiate, apprécie beaucoup mieux de celte manière los phéno- ^nes fournis par la respiration, la voix et les battements du cœur.

1) « L'auscultation immédiate est aussi incommode pour ie médecin que pour naïade ; le dégoût seul la rend impraUcable dans les liôpitaux ; eUe est à peine iposable chez la plupart des femmes, et chez quelques-unes lé volume des melles est un obstacle physique à ce qu'on puisse l'employer : » telles sont objections de Laênnec.

)n peut répondre à c«la, 1** que l'auscultation immédiate est pour le médecin InB incommode que l'autre, à raison du point d'appui solide que la poitrine du lade fournit à la tète ; elle est moins douloureuse pour le malade, car la prèsa de roreille est plus douce que celle d'un instrument de bois; 2<> que le dégoût rend impraticable aucun mod« d'exploration ; qu'il cesse d'ailleurs complètent par Vbabitude; 3° que l'auscultation immédiate peut être praUquée avec e telle décence qu'aucune femme raisonnable n'y mettra obstacle; 4^ que le urne considérable des mamelles ne s'oppose pas moins à l'emploi du cylindre à l'applioation immédiate de l'oreille ; S^ enfin, à une dernière objection émise eurs par Laênnec, savoir : « que tous les points de la tète de l'observateur qui lortent sur la poitrine, devenant autant de conducteurs du son, pourraient aire entendre le bruit respiratoire dans des cas où il n'existerait pas dans la ^rtie située immédiatement au-dessous de l'oreille, ce qui peut devenir une au^e d'erreur grave, » nous répondrons que dans aucun cas nous n'avons vu réaliser cette supposition, et que les lésions les plus circonscrites du poumon is ont paru aussi faciles à constater et à limiter au moyen de l'oreille nue qu'à de du stéthoscope. 11 peut bien arriver à la rigueur que, si la tête est appuyée • la partie antérieure du cou, elle transmette à l'oreille les bruits qui se pasli dans la trachée et le larynx ; mais 11 suffit d'être prévenu de la possibilité de te erreur pour l'éviter, et s'il restait quelque doute on le ferait cesser en variant .positions de la tête. Nous ajouterons enfin, à l'appui de notre opinion, qu'auirdliol l'immense majorité des médecins n'a recours au stéthoscope que dans » cas où il existe un empêchement à l'auscultation immédvule.

Or, si les rësullats de ces deux modes d'exploration sont les mêmes, le plus simple ne doit-il pas mériter la préférence ?

L'auscultation immédiate offre encore d'autres avantages: i*elk exige moins de temps, ce qui est de peu d'importance, sans doute, dans les cas ordinaires, mais n'est pas indifférent dans ceuxotib faiblesse du malade lui permet à peine de conserver, pendant quelques minutes, la position assise, et ce cas n'est pas très-rare; 2® l'attention du médecin n'est pas partagée entre le soin de leor l'instrument exactement appliqué sur les parties qu'il examine, el la perception des phénomènes qu'il étudie ; S"" il n'est pas impossible,, surtout' pour les personnes qui n'ont pas encore acquis une longtf habitude du stéthoscope, que cet instrument, étant mal appliqua induise le médecin en erreur sur les phénomènes qu'il dierchei étudier, tandis que dans l'examen immédiat par l'oreille, rien de semblable ne peut avoir lieu.

Cependant, il est quelques cas oti rauscultati(m médiate est préférable. Si, en effet, on examine une poitrine œdémateuse, la pressioi exercée par le stéthoscope déplace la sérosité et permet de miem apprécier les phénomènes d'auscultation. D'autres fois, la disposition des parties empêche que l'oreille puisse y être appliquée exacl^ ment, et rend par conséquent impraticable l'auscultation immédiate. Par exemple, chez les sujets très-amaigris, la saillie considérable de la clavicule et du moignon de l'épaule ne permet pas à l'oreille d'atteindre les parois thoraciques dans l'enfoncement que cesosci^ conscrivcnt. Il en est de même dans quelques cas de rachitisme où. ^ar suite de la déformation du thorax, le stéthoscope peut seul ètie appliqué ; il en est de même encore, et par des motifs analogues, pour l'auscultation des artères et des veines : car si l'on excepte le tronc cœliaque cl la crosse aortique sur lesquels on peut, à la rigueur, appliquer Toreille nue, il faut, pour toutes les autres, se servir du stéthoscope garni ou non de son embout. On doit éviter d'exercer sur Tarière, avec cet instrument, une pression trop forle, dont l'effet pourrait être de produire dans le vaisseau un bniit de souffle qui en imposerait pour un bruit pathologique.

Voici de quelle manière on procède à l'auscultation médiate ou immédiate :

Il convient d'abord de mettre à nu la partie qu'on se propose d'ausculter ; toutefois, l'interposition d'une toile simple n'est pas ordinairement un obstacle k ce genre d'exploration ; il esl même i observer que certains tissus épais et superposés ne mettent pas ton- J jours d'empêchement à la perception des phénomènes que fooniiU'' l'nuscultaiion. Nous avons souvent apprécié très-nettement «Mr

iiënomènes au travers des vêtements épais que portent les hommes Gins les saisons froides ; nous les avons également distingués au avers de cataplasmes de farine de graine de lin dont on avait Dveloppé la poitrine chez des enfants malades. D'autres fois, au >ntraire, un vêtement trcs-mince, comme le corset cbez les mmes, la cbemise à plis empesés ciiez les hommes, apportent un npêcfaement presque absolu à Tauscultation. Certains tissus, des splâtres, peuvent, sous Toreille^ donner naissance à des frotte* lents dont le bruit pourrait être pris pour un phénomène morbide ir un observateur qui ne serait pas prévenu de cette cause d'erïur. On peut dire, en règle générale^ qu'il vaut mieux ausculter à 1 quand aucune circonstance n'y met obstacle.

Il est également nécessaire, pour la perception exacte des phé- )inènes d'auscultation, que les muscles interposés entre la partie l'on explore et l'oreille de l'observateur soient dans un relâchement implet : leur contraction pourrait avoir le double inconvénient altérer la transmission des bruits qu'on cherche à étudier, et d'y êler d'aulres bruits dus à la contraction musculaire elle-même. Dans Tauscultation médiate, le stéthoscope sera tenu comme une urne à écrire, la main placée très-près de la partie qu'on explore, in de s'assurer si l'instrument y est exactement appliqué. Il faut 'oir soin de diriger l'instrument bien perpendiculairement à la ^ion qu'on ausculte, car la moindre inclinaison ouvrant un accès Taîr, peut produire un bruit de conque qu'on serait exposé à conndre, au cou principalement, avec un bi:uit morbide. Si le malade :t au lit, on l'engage à se coucher sur le dos, ou à se tenir sur son ant^ et l'on explore dans cette position les parties antérieures du orax. On se place successivement des deux côtés du malade, pour >xamen des parties latérales et de Taisselle, en faisant pencher le alade sur le côté opposé. Pour explorer le dos, on le fait asseoir ir son lit, le corps un peu penché en avant^ les bras croisés et le )s tourné du côté de l'observateur. Si le malade est assis, il vaut ieux mettre un genou en terre que de se courber jx)ur explorer s parties antérieures et latérales de la poitrine. Quelle que soit la )sition du malade, le médecin doit se placer de telle sorte que sa te ne se trouve pas dans une position déclive.

Pour pratiquer Tauscultation immédiate, le malade doit rtre assis ir son lit ou sur une chaise : le médecin, placé à côté de lui, applile successivement sur toute la région antérieure du thorax, à droite

k gauche et à des hauteurs semblables, la même oreille, la droite il est à gauche du malade, la gauche s'il est à sa droite, afin dA lisîr les plus légères différ •irraieul oKv\t \^^ v\\(i\\v>-

mènes d'auscultation dans les points correspondants des pouoQoos ou des plèvres. Ensuite, le malade ayant les bras relevés et Ifltiuni appuyées sur sa tête, le médecin, placé dans la même poôtion qœ pour Tauscultation médiate^ porte son oreille dans le creux de l'ait' selle du même côté, et l'applique sur les divers points de la rëgioD correspondante du thorax : il passe du côté opposé pour explorerh région dorsale, le creux de l'autre aisselle et tout le côté correspondant de la poitrine.

La finesse de l'ouïe est une condition importante dans la pratique de l'auscultation, et l'inégalité de ce sens dans les deux oreilles pourrait avoir, chez le médecin qui ausculte, des inconvénients assez graves, surtout quand les phénomènes sont peu tranchés. Aiua. lorsque les deux oreilles ne sont pas douées d'une égale finesse, et c'est peut-être le cas le plus ordinaire, le médecin doit-il, dans l'auscultation, employer exclusivement la meilleure^ et, à cet effel, se placer successivement à droite et à gauche du malade pour examiner avec cette même oreille les régions antérieure et postérieure du thorax .

Quel que soit le mode d'auscultation auquel on ait recours, on examine successivement la respiration, la toux et la voix, dans chacun des points où l'on applique l'oreille ou le stéthoscope. On commence, en général, par écouter le murmure respiratoire tel qull existe naturellement^ c'est-à-dire le malade respirant comme à son habitude et sans faire agir ses muscles avec plus de force ou plus de rapidité qu'à l'ordinaire. On reconnaît ainsi la force ou la faiblesse du bruit respiratoire, son caractère moelleux ou rude, les râle^ qui l'accompagnent, dans les deux mouvements alternatifs d'inspiration et d'expiration, dont on apprécie la durée. Si le murmurv respiratoire n'est pas nettement perçu, on engage le malade à respirer plus grandement ou plus rapidement, et en ouvrant la boucLe, comme s'il soupirait; il est quelquefois nécessaire de lui moulrer comment il doit respirer en faisant soi-même plusieurs grandes inspirations ; on lui demande de tousser, car, dans quelques cas. j c'est seulement dans les grandes inspirations qui précèdent ou sui- j vent la toux qu'on distingue la crépitation fine et sèche et la respiration bronchique de la pneumonie, ou les craquements qui révèlenl la présence des tubercules. On lui adresse une ou deux questions, afin de constater si la voix oifre quelque retentissement à l'oruille qui ausculte. Dans Tauscultation de la région antérieure de la poitrine, on recommande au malade de tourner la tête du côté opposéi celui qu'on examine. Cette précaution a, dans tous les ras, Tavant^e d'e'viter la rencontre de sou WXcvtl^ ^\. da tendre plus fhcile l'ani-

DIA6M0STIC. 421

iltatioD de la voix. Elle est d'une absolue nécessité dans Tauscultam ipimédiate de la partie antérieure et supérieure de la poitrine, mëdécia ne pouvant appliquer convenablement sa tête sur cette irtie qu'autant que le malade tourne la sienne de côté (i). 8* De V exploration par les sondes et les stylets. — On a eu de tout mps recours à des sondes et à des stylets pour connaître le trajet la direction des ulcères fistuleux, et les lésions des parties situées ins la profondeur de ces fistules, des os et des cartilages en partiilier : c'est aussi à l'aide des sondes métalliques introduites dans la !8sie qu'on parvient à reconnaître la présence des calculs, dont le loc est transmis, au moyen de cet instrument, à la main qui le dige. Dans le but d'apprécier la forme, le degré et le siège précis des itrécissements que présente le canal de l'urètre, on y a introduit 3S bougies molles, susceptibles de prendre et de conserver la forme 38 parties avec lesquelles elles sont quelque temps en contact, et ou a cru trouver dans les empreintes qu'elles rapportent l'image lèle des lésions dont l'urètre est le siège. Mais l'expérience a lontré que ce moyen d'exploration ne méritait pas toute la conmee que quelques chirurgiens lui avaient trop légèrement accorde. Des sondes flexibles sont encore employées dans certaines laladies du rectum et de l'œsophage pour reconnaître la présence e corps étrangers ou les rétrécissements que le doigt ne pourrait is atteindre. Mais les signes qu'on peut déduire de la difficulté ne rencontre la sonde à traverser ces conduits n'ont pas à beau- )up près la même valeur que ceux qui sont fournis par le doigt : 3 peuvent éclairer sur le siège particulier de ces rétrécissements, ais rarement sur l'espèce de lésion qui les a produits. Quant aux mdes destinées à explorer la cavité utérine, elles offrent peu d'utié dans leur application, et peuvent causer de graves inconvénients. 9* De Vexploration par les spéculums. — On a imaginé, pour ixploration des organes situés profondément, divers instruments

I j Nous avons dit plus haut avec quel soin le médecin devait, dans la pratique Tauscultation, éviter toutes les circonstances qui pourraient affaiblir ou altérer perception des bruits pulmonaires. 11 se gardera également de confondre avec bruits ceux qui se passent dans des organes voisins du poumon ou des Très. Plus d'une fois des observateurs inexpérimentés ont pris pour du tintent métallique des iimdtus qui se produisaient dans l'œsophage ou dans Testec Oa distinguera le frottement pleural de certains ronflements bronchiques qui resseoiblent. On ne prendra pas pour un bruit de suullle cardiaque, une siblee bronchique rendue saccadée par les mouvements du cœur, et paraissant •hrone aux contractions de cet organe. Un peu d'habitude et d'attention éloisnt toutes ces occasions d'erreurs, que nous avons vu commettre plus d'une . par les élèves, et que, par conséquent, nous devions leur 6\%yvqlV^v

J2S DIAGNOSnC.

auxquels on a donné le nom itsaei impropre éespéaifum (t),etqi ont pour ohjetà laTois de permetlreau mt'-<l6dn de i-cconiultre p| la vue diverges allérations i^ui, sans leur secoui's, seraient iD> W sibles ù ce sens, et de porter sur Ic^ parlics laalados les dinn moyens de traitement qu'elles réclament.

Les spécultiffls consistent gt^néralâment en des cylindres cftanL. garnis ou non d'un embout dostioé « en rendre rintroductioa [Jw facile, et qu'on retire aprfs que rinslrumeot lui-m^me a élé iuiroduil. Cet embout est indiiipentsablt) quand lu spéculum lioit fmadiif une ouverturti fermi5e par un spbincter, comme l'nnus ; il n'a |»te*que aucune utilrlé dans le cas coatmîre, et parliculièri'mcot pair l'examen du vagin et de l'utiu'ue. Quant aux tpéculum» cux^nidna^ on en a varié la forme jusqu'à l'iofini ; mais ils se riittachont à ileoi variétés principales ; les uns sont d'une seule picce et repréaentai un cylindre creux conique, les autres sont formées du plonena pièces glissant les unes sur les autres, de telle sorte riiii; l'imUniment soit le plus petit possible quand on l'introduit, et qu'il puian. apr^s son introduction, se développer autant que le permet la disposition des organes qu'on explore, et autant que l'exige l'examee auquel on se livre. Le spéculum ù quatre valves nous parait de buD-

Le spéculum est d'un nsage bien plus fréquent et d'une applicaion beaucoup plus utile dans les affections de la matrice. L'emploi le cet instrument a spécialement éclairé le diagnostic de plusieurs naladies du col utérin, dont l'œil a pu apprécier les symptômes et suivre la marche comme dans les maladies externes. Ainsi que nous 'avons dit plus haut, page 401, c'est au spéculum qu'on doit la conlaissance de la rougeur tomenteuse et des granulations utérines. iu moyen de cet instrument, on a vu autour de l'orifice utérin ces letites saillies rouges, agglomérées, formant par leur réunion une >laque arrondie ou ovale, bien circonscrite, ressemblant par sa coueur et les inégalités de sa surface au fruit du framboisier, et trèslistincte par ces deux conditions de la partie saine du museau de anche. Depuis que le spéculum a révélé l'existence de cette affection, e toneber, qui jusqu'alors avait été impuissant pour la découvrir, a burni un signe à Taide duquel on parvient généralement aujourd'hui I la reconnaître, ou du moins à la soupçonner. C'est encore à l'aide la spéculum qu'on a pu reconnaître les diverses éruptions dont le ragîD ou le col utérin peuvent être le siège, les dipthérites variées {u'on y observe et qui se montrent sous forme de plaques étendues, le petits grains semblables à de la semouille, et peuvent occuper oute retendue de ce conduit depuis la vulve jusqu'au museau de anche, ou être bornées à quelques points seulement, quelquefois à :e dernier, qui est parsemé de taches blanches lentiformes, ou môme le petites collections de pus. Le spéculum permet encore de contoter \u nature du liquide, souvent visqueux et transparent, qui s'é- Jiappe de l'orifice utérin ; il permet aussi, surtout quand on le étire avec lenteur et convenablement ouvert, de reconnaître les aodifications que peut offrir dans sa couleur, dans la disposition de a surface et dans le liquide qu'elle exhale, la membrane muqueuse lu vagin.

L'introduction du spéculum dans le rectum et dans le vagin exige lertaines précautions. Il convient en général d'explorer préalableneiit CCS parties par le toucher, et c'est seulement dans les cas où ce iremier examen a fait reconnaître ou soupçonner quelques lésions, t <|ii'il n'existe aucun obstacle à Tinlroduction du spéculum, qu'il :onvient de procéder à une exploration à laquelle les malades répugnent davantage. Le cérat porté par le doigt dans le rectum ou le :agin rend plus facile l'inlroduclion du spéculum, et cet instrument ïsl dirigé plus directement et avec plus de précaution vers le point naïade quand le doigt a déjà reconnu le siège et quelquefois la lature de la maladie. Il est à peine nécessaire d'ajouter qu'un rétréîîssenient considérable du vagin ou du rectum seYîv\\.wwo\y&^arii^^

quelquefois absolu, à ce genre d'exploration. Dans l'exploration de Tutérus, le toucher ayant montré la position du col, et quelquefois permis de le ramener dans une meilleure, éclaire le médecin sur li direction à donner au spéculum. Si le toucher faisait reconnaître one dégénérescence cancéreuse des parois mêmes du vagin ou da netum, on devrait ou s'abslenir d'y introduire le spéculum^ ounek faire qu'avec une extrême circonspection ; car il y a des affectioi cancéreuses dans lesquelles les parties malades sont tellement nmoitiés ou amincies, que Tintroduction de l'instrument, et surtoot le développement de ses valves, pourrait donner lieu à une dédiirurc dont les conséquences seraient très-graves.

Dans tous les cas, lors même que le toucher n'aurait montré aucune lésion sérieuse des parties dans lesquelles on porte le spécolum^ on doit procéder à cet examen avec méthode et précaati<n. U surface externe de l'instrument, et son extrémité surtout, aosubiei que l'embout, s'il est jugé nécessaire, doivent être enduits d'une couche épaisse de cérat ou de tout autre corps gras. Pour Texplontion du rectum, le malade doit être couché sur le côté : l'introductioB du spéculum n'exige d'autre soin que d'agir lentement et de choisir, pour franchir l'anus, un momeot où le sphincter ne soit pascoBtracté. Pour l'exploration de Tutérus, la femme doit se placer sur le dos, les cuisses fléchies et écartées, et les pieds appuyés sur un plan moins élevé de quelques pouces que le bassin. En introduisant le spéculum, il convient de l'appuyer modérément sur la face périnéennc du vagin, jusqu'à ce qu'il ait dépassé l'arcade pubienne; U ligne transversale, formée par le contact des deux parois vaginales qu'on aperçoit au-devant de l'instrument, montre la direction dam laquelle il convient de le pousser. Cette ligne, qui recule devant l'instrument, le conduit jusqu'au museau de tanche, qu'on reconnaii facilement à sa forme arrondie et à l'absence des rides qu'offrent le:» parois du vagin. Dans certains cas d'antéversion très- prononcée, il est utile de presser sur l'hypogastre pour ramener le col dans l'aie du vagin. La pression et le soulèvement du fond de l'utérus, à l'aide de l'indicateur introduit dans le rectum, peuvent favoriser cette exploration dans certaines rétroversions. On ouvre alors graduellement les valves du spéculum, en évitant avec soin qu'elles ne ftottent sur le museau de tanche, dont la surface pourrait en être érailiée, et cet organe apparaît tout entier au fond du vagin. On enlève avec , du coton, porté par une longue piocc, le mucus dont il est souvent enduit, et Ton constate facilement les conditions de couleur, de forme et de volume qu'il présente. Si le jour est obscur, on emploiSi pour éclairer les parlies c\u'ou ex^çlore^ une bougie placée en a»*

OUffllOnfC. 425

d'une cuiller à bouche, dont le côté concaye sert de réflecteur. En retirant le spéculum» on a soin que les valves ne se rapprochent que lentement, pour éviter le pincement des parois vaginales. Le spéculum a particulièrement pour but de montrer les changements de cooleur et les ^^aégalilSs ou végétations, ou pellicules qui échapperuent an toucher.. Ce dernier peut seul apprécier les changements de consistioce des parties, changements si importants dans le fiagnoetîc.

On a tenté, à l'aide de gpéeulumê très-compliqués dans leur constmetion, d'explorer des parties situées beaucoup plus profondément : tel est le spéculum proposé par Bambolzini pour examiner llntériear des cavités profondes, et particulièrement de l'estomac ; tel est celui qu'un ingénieur-mécanicien atteint d'ulcérations du lafjnx inventa pour que le professeur Trousseau, son médecin, pût esfdorer par la vue la cavité de cet organe : tel est encore celui que M. S^^alas avait proposé pour l'urètre et la vessie, afin de constater réiat de la membrane muqueuse et de reconnaître d'une manière eertmine la présence des calculs. On en a inventé pour explorer Tintériear du col utérin. Mais, jusqu'à ce jour, ces inventions iugémeoaes sont restées à peu près sans utilité pratique.

10* On a imaginé, pour faciliter les opérations pratiquées sur l'œilj différents instruments destinés à maintenir les paupières écartées, ei i immobiliser le globe oculaire : d'autres ont été proposés pour ouvrir la bouche et empêcher le rapprochement des mâchoires. Ces appareils sont rarement nécessaires ; les doigts, ou les instruments nsnela et qu'on a toujours sous la main, y suppléent le plus souvent avec avantage. Nous av<ms déjà fait mention de Vophthalmoscope^ composé d'une lentille et d'un miroir réflecteur projetant dans l'ouverture de la pupille un faisceau lumineux qui éclaire l'intérieur de Fosil. Cet instrument permet de constater les modifications surve* nnea dans la couleur, la vascularité de la rétine, et de reconnaître des lésions qui avaient jusqu'ici échappé à l'observation.

il* De Vexamm par le microtcope et la loupe. — Bien que, dans le plus grand nombre des cas, la simple action des yeux suffise au médecin dans robservation des phénomènes que présente l'homme

tiade, on ne peut douter cependant que le secours des instruments [iBstittés soit à grossir les objets très-petits, soit à montrer des corps lent invisibles à l'œil nu, ne présente dans tous les cas un in degré d'utilité, et ne doive dans quelques-ans fournir des Us importants.

•iB avoDs vu précédenunent que le concours du microscope était mire pour reconnaître certaines substances contenues dans ta

[épôts urinaires et pour en déterminer la nature. Il peut égalemeoi ftre de quelque utilité pour apprécier certaines altérations du laitoa les globules sanguins (voyez pages 321 et 270). Mais il faut se npjeler que remploi du microscope exige une longue habitude, et^ [es résultats obtenus, môme par des expérimenuteurs habituai ces recherches, sont souvent contradictoires. Auasi ne doit-on aimettre comme positifs que les faits non contestés et vérifiés un gnsd nombre de fois par des observateurs habiles et consciencieux

Un grand nombre de médecins se sont, dans ces derniers temps. . livrés avec ardeur aux recherches microscopiques. Grâce ilen» *■ travaux, Tanatomie s'est enrichie de nombreux détails surlasln»- ■ ture des tissus. On a étudié également avec grand soin les différeitfi T produits morbides, et l'on a essayé d'appliquer le microscope u ' diagnostic des affections de nature douteuse. Nous verrons quimI \ nous parlerons des maladies organiques, combien sont équWoqoo ' les résultats qu'on a obtenus, avec quelle réserve il faut te •^ cepter.

La loupe est d'un usage plus facile et plus général : elle groant suffisamment les objets pour faire reconnaître la présence de Vwm dans la gale, et a plus forte raison la tête du taenia. On peut aussi i l'aide de cet instrument, apercevoir certaines érosions superfidelles de la cornée, et déterminer, au début de quelques maladies cutanées, le genre d'affection qui se déclare, etc.

12*» De V emploi des moyens chimiques dans le diagnostic des mladies. — Il est quelques affections dans le diagnostic desquelles le secours des moyens chimiques est sinon indispensable du moins d'une incontestable utilité : telle est Fespèce de diabète' à laquellf on a donné le nom de sucré ; telle est encore la maladie des reins dans laquelle Turino devient albumiueuse. Le secours de la chimie est ici nécessaire, non-seulement pour reconnaître la nature de la maladie, mais encore pour en suivre la marche, pour apprécier l& changements que le temps et les remèdes apportent dans son intensité, et enfin pour constater dans quelques cas la complète disparition d'un mal trop souvent rebelle à toutes les ressources de la thérapeutique.

Parmi les moyens de diagnostic que la médecine emprunte i la chimie, il en est quelques-uns qui sont d'un emploi facile et dont tous les médecins doivent connaître l'usage : tels sont les papiers de tournesol et de curcuma pour constater la qualité acide ou alcaline di\s liquides, Tacide nitrique pour constater la présence de Valbomine dans l'urine ou précipiter les matières colorantes de la bile qu'elle i tieoi en suspension. Lorsque, «l\3l coTvVtake^ il s'agit de dëterminerk l

DIAGNOSTIC. 4i7

osition dM solides et des liquides, de constater la présence des ns dans les matières évacuées, et à plus forte raison dans le et dans les viscères, au moyen de recherches délicates, qui Ht beaucoup de temps et une grande habitude des analyses cîiies, il est convenable et nécessaire de confier ces travaux à des ^nnes qui en ont fait une étude spéciale. »rès avoir proposé les principaux moyens d'exploration que le ecin doit parfaitement connaître pour parvenir au diagnostic maladies, voyons maintenant comment il convient de procéder examen des malades.

III. De la manière dont il convient d^examiner et d'interroger les odes pour établir le diagnostic. — Le médecin qui voit un ma- ) pour la première fois commence par jeter sur lui un coup d'oeil de. Si le malade est debout, son attitude et sa démarche sont les Dières choses qui frappent l'observateur ; s'il est au lit, et si rien l'y oppose, il convient de le découvrir entièrement pour mieux écier sa force, son embonpoint, sa stature et les divers phénoes que peut offrir l'habitude extérieure, tels que les éruptions rses, les mutilations et les vices de conformation. Ce premier len sufBt presque toujours pour reconnaître si la maladie est ate ou ancienne, et dans quelques cas môme, pour juger qu'une tion aiguë est survenue dans le cours d'une affection chronique» ar exemple, on visite un malade au milieu du jour et qu'on ob- . 3 la rougeur de la face, l'élévation de la chaleur, la fréquence ouïs, l'accablement, qui appartiennent aux maladies aiguës, lôme temps que le dépérissement propre aux maladies chroes, il est au moins très-vraisemblable que cette complication e.

examen successif des diverses régions du corps peut fournir des is fort importants, non-seulement dans les maladies externes^

aussi dans les affections internes. Dans les maladies externes, ule inspection de l'endroit affecté suffit souvent pour fixer le lostic. Dans quelques affections générales, comme le scorbut, la îlis^ certains symptômes tels que les ecchymoses, les pustules, ■ichcs, les exostoses font connaître, au premier coup d'oeil, nre de la maladie. Les cicatrices méritent aussi une attention aie, surtout ({uand elles occupent la partie supérieure du cou s régions inguinales. Les [premières sont presque toujours la

de tumeurs scrofuleusos; les secondes, le résultat d'un bubon ilitique qui a suppuré. La maladie actuelle peut avoir quelque ort avec l'une ou l'autre de ces affections, et il est d'autant plus rtant pour le médecin de connaître qu'elles ovvV e^x^V^. v\f\fô

428 DIAGNOBTIC.

beaucoup de malades négligent ou s'abstiennent volontairemeot d'en parler (I).

Si le malade est privé d'un membre, d'un doigt, d'une phalange, le médecin ne doit jamais négliger de demander quelle cause a amené la perte de cette partie. Si c'est une tumeur blanche quia forcé de recourir à l'amputation, cette circonstance peut être d'un grand poids dans le diagnostic d'une affection interne : si, ptf exemple, l'individu qui a subi cette opération offre les symptômes d'un catarrhe pulmonaire chronique avec amaigrissement, on doit redouter qu'il n'ait des tubercules dans les poumons; si son ventre est plus dur et plus volumineux qu'à l'ordinaire, si les selles sont fréquentes et liquides, il est à craindre que les glandes mésentériques ne soient le siège d'une dégénérescence incurable. La mauvaise conformation d'un membre, l'enfoncement du nez, etc., provoquent des questions analogues. Le médecin doit toujours savoir si ces difformités sont congénitales ou acquises, et, dans ce dernier cas, quelle est la cause qui les a produites ?

Lorsqu'un individu atteint d'un vice quelconque de conformatioo offre quelque maladie très-difiérente de celles qu'on observe chez les autres hommes, on doit s'informer si cette maladie existe depuis la naissance ou si elle est survenue longtemps après. Dans le premier cas, il est permis de soupçonner que les symptômes insolites dont le malade se plaint sont dus eux-mêmes à une mauvaise conformation des organes intérieurs, l'observation ayant appris que rarement un vice de conformation existe seul : presque toujours il y en a plusieurs à la fois, et très-souvent une disposition vicieuse des organes intérieurs correspond à celles dont les parties extérieures sont le siège.

L'habitude extérieure fournit encore dans une certaine clase d'ouvriers, ceux qui travaillent les métaux, quelques autres signes, qui ne sont pas sans valeur pour le diagnostic. Il n'est pas très-rare, par exemple, qu'on apporte dans les hôpitaux des malades atteints deconvulsion, de délire ou de coma, hors d'état, en conséquena\ de donner des renseignements sur les causes de ces accideuls, et chez lesquels la coloration en rouge des cheveux, de la barbe et des sourcils, ou la présence d'une poussière blanchâtre à la racine

(I) La cicatrice qui résulte d'un cautère, d'un vésicatoire ou d'un ulcère Iw*temps entretenus, mérite aussi lattenUon du médecin, moin» sous le rapport du diagnostic, peut-être, que sous celui du traitement. La suppression d'un exutoire, la guérison d'un ulcère ancien, ont été quelquefois suivies du développement de quelque affection grave qui, dans ceruins cas. n'a eédé qu'au rétabliasemoit ttlurel ou artiûciel de ces fonticules; il en est de même des taches qui saocèd^l à quelques dartres, etc.

MAGIfOSTIG. 4^9

)s ongles, donnent la presque certitude que le mal est produit lez les premiers parle minium, chez les seconds par le blanc de iruse.

Cet examen rapide de Thabitade extérieure fournit, comme on voit, des signes pôrécieux ponr le diagnostic, surtout lorsque le édecin découvre entièrement le malade. C'est ce qu'à l'exemple 3 Corvisart et de Bayle, je ne manquais jamais de faire dans les lUes des hôpitaux destinées aux hommes ; c'est ce que je fais égament hors des hôpitaux toutes les fois que les convenances n'y ettcnt pas d'empêchement. Il n'est personne qui ne sente une irtie des avantages qui résultent de cette manière d'examiner les alades ; mais, pour les bien apprécier tous, il faut l'avoir soi-même *atiquée pendant un certain temps : j'ai reconnu qu'elle dispensait »uvent d'une multitude de questions inutiles, et conduisait dans ^ucoup de cas à la connaissance de circonstances qui, sans son cours, auraient pu rester ignorées.

En même temps qu'il examine rapidement, mais cependant avec in, l'habitude extérieure du malade, le médecin commence à l'inrroger. Deux points importants s'offrent ici : la manière de faire s questions, et l'ordre suivant lequel il faut les faire. Le médecin qui interroge un malade ne doit employer que des rmes qui soient facilement compris ; il doit s'assurer, dans le >ute, que le sens en a été bien saisie en répétant une seconde et^ I besoin, une troisième fois la même question dans des termes ffércnts de ceux qu'il avait d'abord employés. Il doit aussi faire en »rte que le malade expose lui-même, autant que possible, tout ce l'il est nécessaire d'apprendre de lui, et pour cela, il doit donner ses questions une forme telle, que la réponse ne puisse pas avoir 3U par oui ou par non. Sans cette précaution, le médecin s'expose faire dire au malade tout autre chose que ce qu'il dirait, s'il expolit lui-même les symptômes de sa maladie. Il n'est pas moins indispensable pour le médecin de suivre un •dre déterminé en interrogeant les malades; sans cela, il s'expose oublier des questions importantes et à répéter au moins inutileentet quelquefois au détriment du malade (4) et toujours à son opre désavantage, celles qu'il a déjà faites. Je dis à son désavange; car le malade qui s en aperçoit le soupçonne de distraction,

(I) L'intérêt du malade exige quelquefois qu'on soit très-réservé sur le nombre 8 questions qu'on lui adresse : dans les maladies où le silence est nécessaire, et rtJealièrement dans celles des organes respiratoires et vocaux, dans les héraofsles, dans tous les cas de grande faiblesse, des questions multipliées seraient dfibles.

i30 UIAGKOSllC. I

eldcelors il lui rettie □écessoirumeot une purtiede sa couGancr. Le nombre des questiona varie néceBsairemi'ut «L-lon ira cas. En général, elles doivent n'L'lre ni Iropninllipliées ni trop restreinlw; il est presque aussi imporiiinl d'onieUre celles qui ne peiivcnl êlw d'ancunc utiliti?, que de ne pas négliger celles qui sont néceaiiiirei. Le médecin qui veut connailro les détails les plus mÎDuUeuxati plœ exposé qu'un autre à négliger lea pointa essoDlicla oa à lesoublier après les avoir appris. Il est k peine nécessaire d'ajoulcr iftnr celui qui n'a pas encore acquis l'Iitibltude de mir ei d'iuierroger loi malades a besoin, pour établir san jugement, de faire un fïnind immbre de questions ; tandis que ie praticien exerce arrive hduv^dI à et rësultalà l'aide des sigm's roiirnisparrbabilude extérieure et d'ut nombre limité de renseignemonts fimmis par le malade on par lit Bssiaianls. 11 importa d'autant plus su médecin, pour M |intprt réputation, do procéder avec méttiode dans IVxaraou des maludra, que c'est là généralement que ses confrères le jugeront, a Dn oé- Il decitf qui en écoute un autre interrogeant un malade, juge bienfii Il s'il est instruit ; el dans ce cas il voit aisément leâ motifs d« diaacuue des questions qu'il fait, pourquoiil passe de l'une A l'auUe, a el l'ordre dans lequel il tca fail. Le médecin le plus instnui,*

qu'ils ont éprouvé quelque douleur vive. Il faut donc, pour arriver a quelque chose d'exact, passer en revue toutes les fonctions depuis le jour où le plus léger dérangement est survenu jusqu'au moment actuel.

Dans les maladies chroniques, comme nous l'avons mi ailleurs, le passage de l'état dosante à l'état de maladie est presque toujours insensible, et dès lors il est difficile de déterminer, même approximativement, l'époque où elle a commencé. Souvent alors l'habitude extérieure du sujet est en opposition avec ses réponses; elle révèle ane maladie déjà ancienne, chez tel sujet qui n'accuse que quelques jours ou quelques semaines de souffrances. Il est généralement facile de rectifier les faits^ en demandant au malade lui-même et aux personnes qui vivent avec lui, si avant l'époque à laquelle il railremonterledébutdu mal, il n'éprouvait pas déjà quelque malaise, quelque diminution dans son appétit, dans ses forces, dans son embonpoint.

Dans les questions suivantes, on cherche à savoir si les progrès du mal ont été lents ou rapides ; s'ils ont eu lieu par des exaspéralions subites^ ou par une augmentation graduelle; si les symptômes ont été les mêmes depuis l'invasion , s'ils ont persisté sans interruption, ou s'ils se sont montrés par intervalles ; si quelques-uns de ceux qui s'étaient d'abord manifestés ont disparu, et s'il en est survenu d'autres. Lorsque le malade est alité, on ne doit pas oubUer de lui demander depuis quelle époque, et combien de temps, après l'apparition des premiers symptômes, il a été obligé de prendre

le lit.

Toutes ces circonstances commémoratives sont d'une grande importance pour le diagnostic; dans beaucoup de maladies, en effet, et surtout dans celles dont le diagnostic offre de l'obscurité, c'est autant sur la succession des symptômes qui ont eu lieu que sur l'ensemble de ceux qui existent actuellement, que le jugement du médecin peut être établi. Malheureusement beaucoup de mala- Jes ne sont pas en état d'exposer nettement ce qui a précédé, et le médecin est privé des lumières qu'un récit exact pourrait lui fournir. Quand l'âge du sujet ou le trouble des facultés intellectuelles l'eml>êchent de répondre lui-même, c'est par les assistants qu'on peut ivoir c(îs renseignements.

3* Quand on connait en détail tout ce qui a précédé, on passe à 'examen des symptômes actuels qui fournissent en général les ûgnes les plus importants pour le diagnostic.

On demande au malade s'il a quelque douleur; s'il répond affirnativement, on s'informe du lieu qu'elle occupe. On ne se coatcivV.e

pas de savoir qu'elle a son siège dans la région de l'esConuc oa k cœur, etc. : on connaît trop le vague de ces expressions dans k bouche des personnes élrangères à la médecine; on engage leniladc à montrer avec la main le lieu dans lequel il souSre. et nte si la douleur a une certaine étendue, à la circonscrire on à enÎBfr querle trajet. On lui demande si elle est superficielle oo profonde, continue, périodique ou passagère ; si son intensité est constannMi la même, ou si elle augmente 61 diminue par intervalles, et im quelles circonstances; si elle est accompagnée d'une sensatioade chaleur ou de froid, de pesanteur, etc. : on s'assure en partieaier de l'influence de la pression «ur cette douleur; on dennandeao naïade à quoi il pourrait la comparer.

On examine ensuite s'il y a quelque changement dans la codIa le volume, la forme et la consistance de la partia flOuirraDte. Grt examen, qui exige souvent le concours des yeux et de la main, éà ôtre fait avec la plus grande attention, et ne peut jamais être cm sans inconvénient. On constate de la même manière s'il y a quelque pulsation insolite, quelque bruissement inaccoutumé dans l'eadioit douloureux, et, dans quelques cas, si la partie conserve la aooorilé qui lui est propre.

Les trois grandes cavités splanchniques offrent, sous le rapport de l'exploration, des conditions très-différentes, et qui .sont reltliwi à la résistance diverse de leurs enveloppes, au nombre et à Tinportance des viscères qu'elles contiennent. La cavité orâoieniit partout circonscrite pariiue enveloppe osseuse, soustrait en quelque sorte les parties qu'elle renferme à nos moyens d'inTestigatioOf comme elle les préservt^ contre l'action des corps extérieurs qui les menacent. Ce n'est que dans la première enfance ou par suite de maladies qui ont entravé l'ossification, ou détruit plus ou moio$ (H>niplétement une portion des parois osseuses de l'encéphale, oo j iMioore après certaines lésions traumatiques du crâne, que leméde- ('in |mmu atteindre par la vue ou le toucher cet organe naturellement inacivssihle à nos moyens directs d'exploration, et dont nous ne |)ouvons, en général, reconnaître les maladies que d'après les désordres (|ui surviennent dans ses fonctions. Ainsi s'explique U difficulté du diagnostic des maladies cérébrables, difficulté telle que, ni.-ilgré les travaux très-remarquables publiés sur cette matière depuis vingt ans, le médecin qui ne veut pas hasarder son opinioo eit fréquemment dans la nécessité de mettre la plus grande réserve ' dans le jugement qu'il porte, au lit du malade, sur le genre d^aflte' tion dont le cerveau est atteint. Toutefois cette incertitude n^ rommunéraent que sut la forme ^[larticulicre et non sur

et en outre, le crâQc oe renfermant qu'un seul viaoère ibranes qui Tenveioppent et les nerb qui en émanent, présente sous ce rapport une condition favorable, qui quelques égards les difficultés qui résultent de la disparties qui le recouvrent.

tlioraciquesy formées de parties osseuses et de parties disposées de telle sorte, qu'en soustrayant les viscères iennent à quelques-uns de nos moyens directs d'explo-

en admettent cependant plusieurs, à l'aide desquels onsà apprécier, à toucher en quelque sorte la plupart Qatérielles de ces viscères ; elles-mêmes sont susceplialion et de rétrécissement, soit dans toute leur surface, point limité, et ces changements d'étendue fournissent "éek^ix. Mais ici, en même temps que l'exploration renia d'obstacles, le nombre plus grand des parties conte^ us difScile la détermination du siège spécial de la mane ou plusieurs d'entre elles.

ntre enfin, la disposition des parois, formées en arrière ar la colonne osseuse qui soutient le tronc, et dans tout sur étendue par des parties molles, se prête à tous les «loration. Mais le nombre des parties contenues dans est bien plus grand que dans les deux autres; plusieurs \ concourent à une même fonction, et la détermination nent par cela même, dans beaucoup de cas, plus diffiet plus souvent incertaine. Nous allons jeter un cfoup tdr la manière dont il convient de procéder à l'examen de ces trois grandes cavités, soit dans leur ensemble» elques-unes de leurs parties.

il est à la têle, il est quelquefois utile d'examiner l'enae où la douleur se fait sentir, de s'assurer s'il y a quellent partiel, et spécialement de l'oedème et de la sensi- :* chevelu, signes caractéristiques de Térysipèle de cette s parois osseuses sont intactes, si les sutures offrent la ]ui leur est naturelle, etc.

sayerons pas ici de passer en revue tous les symptômes se rapporter aux affections des organes renfcrmésdans situés à la face. Nous nous bornerons à faire remarquer îur de tète, que certains désordres graves des fonctions ile,comme le délire etles convulsions, sont bien plus son- 3 de lésions d'organes plus ou moins éloignés ou l'effet de [énts délétères, parmi lesquels on doit signaler les virus éruptiv-*- "-''ils ne sont l'effet des maVad\es du cfetN««a

434 DUGlfOCTIC.

lui-même. Nous reviendrons plus tard sur ce point, en parlant des phénomènes sympathiques^ envisagés sous le rapport du diagnoitic.

Nous ferons seulement observer ici, que la douleur bornée k li moitié droite ou gauche de la tête, Yhémicranie proprement dite, bien que souvent encore sous la dépendance d'affections éloignéei et surtout de troubles gastriques, est plus fréquemment idiopithique que la céphalalgie générale, et se rattache dans le phi grand nombre des cas, soit à une lésion de l'hémiaphère cérÂnl correspondant ou de ses enveloppes, soit surtout à une maladie de quelques-unes des parties comprises dans la même moitié de li face et, en particulier, des fosses nasales, des sinus frontd el maxillaire, des dents, de l'oreille ou de l'œil.

B. Lorsque le rachis est le siège de quelques douleurs on km* qu'un trouble notable dans l'action des nerfs de la moelle ëpiniiie appelle l'attention vers ce point, il convient d'examiner la régin rachidienne, soit dans la station, soit en faisant coucher le maUe à plat ventre sur son lit. On parvient ainsi à constater les diverai déviations et torsions dont le rachis peut être le siège, la siillie d'une ou plusieurs vertèbres qui accompagne le mal de Pbtt, aie. On a attaché, dans ces derniers temps, one grande importance ili douleur plus ou moins vive, produite sur un point limité du raciiii, par la pression exercée successivement, depuis Tatlas jusqu'au itcrum, avec un ou deux doigts, et l'on a signalé ce phénomine comme propre à révéler l'existence d'une lésion de la moelle code ses membranes dans le point correspondant. L'épaisseur des parties comprises entre les apophyses épineuses et la moelle, le peu de dé* pressibilitédes vertèbres, la saillie inégale des diverses apophysesépineuses nous portent à penser que l'importance de ce signe a été beaucoup exagérée, et que de nouveaux faits sont nécessaires, pouren fixer la valeur. Nous en dirons autantde l'éponge chaude que Gopeland (I) propose de promener sur tout le rachis, et qui causerait une aeasttion de brûlure dans le point seulement où la moelle serait affectée.

G. Si l'oreille est le siège de quelque douleur, si une lésion notable de l'ouïe appelle l'attention du médecin, il est nécessaire d'examiner le conduit auditif externe, et, dans quelques cas, de constater si le conduit auditif interne est perméable.

L'examen du conduit auditif externe offre peu de difficultés : il suffit souvent de le redresser, en tirant en haut et en dehors la ooaque de l'oreille, pour en apercevoir toute la surface intérieure, et distinguer même assez nettement la membrane du tympan, isurtout si Ton peut y faire pénétrer la lumière directe du soleil. Si la m^k

''> L. CoPELAHD, 77ie diieased Spine^Um^.

action de la conque ne suffit pas, pour montrer convenablement intérieur da conduit auditif, on y introduit le petit instrument connu ms le nom de spéculum atim, dont les deux valves mobiles s'ëcarni après qu'elles sont introduites, redressent et agrandissent le confit et permettent à l'œil de distinguer les divers changements que la aladie peut avoir apportés, soit dans la membrane clle-môme, soit ins la matière qu'elle sécrète; les ulcérations et les perforations du mpan sont également faciles a constater au moyen de ce spéculum. L'exploration du conduit auditif interne, que les travaux du doc- UT Deleau ont remise en usage, n'est pas sans offrir quelques fficultés ; aussi n'est-elle généralement employée que par les méîcins qui se livrent spécialement à l'étude et au traitement des laladies de l'oreille. Cette exploration a lieu au moyen d'une petite »nde de métal ou de gomme élastique, portée dans la bouche ou 1D8 les fosses nasales et dirigée de manière à pénétrer dans la ompe d'Eustacbi. L'oblitération de ce conduit est une cause assez éqnente de surdité.

D. Quelques phénomènes particuliers, comme l'altération nasale 3 la voix, la ditBculté de respirer par le nez, fécoulement d'une latîère purulente ou sanieuse par les ouvertures antérieures ou 36térieures des fosses nasales, l'odeur fétide qui sort de ces cavités, ravent en rendre l'exploration nécessaire. On y procède en plaint le malade en face du jour^ en lui faisant renverser la tête en rrière, en appuyant un doigt sur le lobe du nez pour élargir les arraes, ou mieux en y introduisant une pince à anneaux dont on carte les branches, afin de permettre à la lumière de pénétrer plus rofondément dans ces cavités anfractueuses. On peut encore, à aide d'une sonde de gomme élastique ou de l'instrument de Bclloc, arvenir dans quelques cas à reconnaître la présence d'un corps tranger que l'œil ne peut apercevoir.

E. Si le mal occupe l'isthme du gosier, l'ouverture supérieure du irvnx ou l'œsophage, voici comment on procède à l'examen de ceë

irtit'S.

1 o Pour examiner l'isthme du gosier, on fait ouvrir largement la 3uche au malade ; on déprime la langue avec le doigt indicateur 1 avec le manche d'une cuiller, une spatule ou un abaisse- langue >nt la surface concave s'adapte exactement à la convexité de cet *gane, et l'on met à découvert le voile du palais et ses piliers, la ettCj les amygdales et la partie postérieure du pharynx. Chez quelje^sujets l'épiglotte elle-même peut être aperçue derrière la base 3 la langue, et apparaître quand elle est enflammée sous la ^ une cerise avec un sillon médian. On conslalc le& cVv%Ti]|ji

436 [liAGlIOSTIC.

que ce» diverses parties peuveot offrir soub le rapport de leurcwjleur, Je leur volume, deleurbum'rdilé ou de leur sécliercese, deU nature des matitrcs ({u't:lles sécrètent, des enduits ou dtw fuma membranefi, des granulatioas, des ulcéralioos et des perToratiuO! qu'elles peuvent présenter. Quelques sujets joutsseai d« la îiaUli d'abaisser assez corn pie lemeul, par la seule actioQ musculaire, la base delà langue, pour montrer parf^temeul les parties qu'oonV perçoit, chez le plus graad nombre, qu'en dcprimaat fortcmeiil w organe; cbez eux, t'iDspeclioa de l'arrière- bon chu esi. tnaei ttà\t que celle des gencives et de la langue. Quelques muladies, conutu; l'angine ton^illaire cl la stomalile men-uricllc, porlL'c» à Inir pi» baut degré d'ioiensilé, rendent impossible l'Biiaissi'ment de Isisicboirc inférieure, elmellentparconséquent un obt>lacIe souvent «t solu â riofipcclion de l'arrière-boucbe. Dans ces cas oii le mal ctl inaccessible à l'œil, on parvient quelquefois ii l'aide du doigt ioriicaleur, inlroduil non sans difficulté daus la boucbc, entre IcsiUlu Faiblemenl écartées, ou dans un espace où clIcsmatiqueD^àcoail^ 1er l'augmentation de volume des amj-gdak-s, leur conaii^iaiioe, « quelquefois à y reconnaître l'existeoco d'un abcès dont la smplt pression du doigt a, dans quelques cas, produit la rupture.

corps étraDger, et à déterminer le point quils occupent. Une tig^ de fer, flexible, terminée par une olive d'ivoire, de volume variable, est préférable à la sonde œsophagienne, parce que la résistance qu'elle accuse^ au moment où on la retire, conGrme la sensation déjà perçue, à un point déterminé, pendant son introduction.

F. Quand les symptômes locaux ont leur siège à la poitrine, on doit chercher à déterminer si le mal occupe les parois du thorax ou les parties contenues dans sa cavité, et, dans ce dernier cas, s'il a son siège dans les organes de la respiration ou dans ceux de la circulation. Pour parvenir à ce résultat, il convient^ après avoir examiné la conformation du thorax (p. 129, 492), de chercher, à Taîde de la percussion et de l'auscultation, à reconnaître si le dérangement des fonctions se lie à quelque altération matérielle des parties contenues dans cette cavité^ et de joindre au besoin à ces résultats ceux qu'on obtient au moyen de la mensuration. Nous avons précédemment indiqué les signes fournis isolément par chacun de ces moyens d'exploration ; nous indiquerons très-sommairement ici les signes que fournit au diagnostic le rapprochement de ces trois ordres de phénomènes.

La diminution ou l'absence permanente du bruit respiratoire, sans changement soit dans la conformation^ soit dans la sonorité de la poitrine, indique en général qu'un obstacle quelconque, placé à l'intérieur ou à l'extérieur du conduit aérien, le bouche ou le comprime, et empêche l'air d'arriver dans les vésicules pulnionaires. Selon que ces phénomènes se montreront dans une partie limitée ou dans toute l'étendue d'un côté de la poitrine, ou même des deux, on conclura que robstaclc au passage de Tair occupe, dans le premier cas, une des divisions bronchiques, dans le second la bronche principale, dans le troisième la trachée-artère ou le larynx.

Si la diminution dans la force du bruit respiratoire est jointe à l'augmentation de sonorité et à la dilatation des parois ; si ces phénomènes se montrent spécialement dans Tespace compris entre la clavicule et la mamelle, ou en arrière à la base des deux poumons, leur concours révélera l'existence d'un emphysème pulmonaire.

L'absence complète du murmure respiratoire dans tout un côté de la poitrine, avec son tympanique et dilatation des parois, indique généralement l'existence d'un pneumo-thorax. Si la respiration, la voix et la toux amphoriques s'ajoutent aux trois phénomènes indiqués, on ne peut plus douter qu'il n'existe une communication entre la cavité de la plèvre et quelque division des bronches, communication dont le pneumo-thorax est la conséquence. . Si le tintement DiéCallique et le clapotement par la succussion s'a^ouV^wl ^^m\v^

Air Tï7«Eît^T*r i^Tinr' '3nf?i 6". * i* «01 âi^.eat mat i la base deli .'• ir-iiTL naiK^ HL -as^iar** T)'''^r»*s55^vexifc;L. ica étendu, il exisiecer-

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> i: >'iL iïji nîi;" natti rr,u: m. :.**i' c/ .c :*i*,:rinef si le bruiiwinnii.fir: :■: t* rftiiuiisci-'jrieu: nf a. ''(r.\ t <c,ii x-Ls. il existe certiH Xfc*neii: lii r*niai-itr*n:tt-ji. o* jioiiith c^is' ^ pxirvre, surtout à h mec^u^^iiiMi i»L\. rtimidvn c\[\i :^ :'îut i^c z»:&;Lbleaient ou pim riiiu n: ^:;î^ i«e:r. aii: j; r-.ih saii ai^i:» c^ ôemîer cas, T^p*

> •; 5» a fs* Jts'ir iii mu: f^nr i*ic-7?f knkltfmeni delefti-

— »r • > .:r.u;^-tnj l:* ;if riirif;irmi.i«:iL r^. y c^r-rrespondeul *Ji* pz i-.'-:,-T.'.'Z' T.*. .:<• TMi-rr:!--!?.. f*: snrccisiic.: iresi^ue toujooitr .~;:l:i: .& zi^'^ii-h. ;;i*f ifs»ir. o^*;l Lic'jeiiri >=* manies coDteoœs. > : :s; ..i^> .1 :iî.-;tf s :::tfr»fi.r: af a x-tir-Sr fîswcialemenidiii

i --.e- •: >...>-: ■..i--i.\.; tj": r:jf jf >:iL is: .Vàcur. sll v existe niK :jv :■•:■*' c î :i:-^:-.'^;^ii: i. jt '^j* Ti.:* r. A A znecsurtition. site II", res "L -: •<.; "ki^uf.. i\:*.rkii *z r":ù:rx-e et un peurods^ £.>!''. I .> r ■: ■':•:> :-iirD£'.:i»-i** :'::2.ô:* >"t ::n; entendre, si h

- ■ i ; r: : 1. :...:> ' r.'iKC s.'.-» . :ir:î.-r r.>f ij axé opposé, oo -';.. :-;ii: >■ ri ^ f !.îs:f "îlis .-^ r-:::); i^-f ifet::-:a tubercuieu* ^f* :•;. .n'-Lr le >rc r»t:, ii,VîXi.:.fcriir ir r*?ç<rn:cn bn.^Dcfaique f: if r: il -.-?«>-: 11:1 : r.i ik r .\. :e..; iTrnrirf d'une simple indu* "cl. 1 :• zi'.CLj^ :..: i ..i. : :ii:zoj-»rr:';z: rOt-:::\M:que de peu dé- :»£js>v:.*. TtLi:* ^-j-* ie-i :-i5, ,t r^e'2>irt:î:a n'eciiire pas. mti^ :/-»k:'«^'/'rï-: .r reîeruàsifczh-:.: .:£- j& rx\ tsc s^àorade dans IVr*ij.-i'enfi.: T'.eirezj^jv. :. 2r l'es; r^fcs cuis 1a r^aejLs^.-inie. Dans

^c:-.-:.- ii:.:L iâns •r3rl-^.:es-urïs v3c> 7r:zi> .:. e\.*:e li rtsoTitivn lrviic:-:y:v. i-: ce >i^r:e & use ^rr&Eje \i!e..r. Ltisin.hem^'ai pîeureiiqje par::»:!, sauf de îK-s-râres ex«-;'U ils, c^vui^ le K-int k pi'js G«:live: la pr.eijLcnie peut se monirer ^inc<::.

Le son mat arec aL«seDee de bruit respiraioin? et de reteaussement d- la voix, quand ces phénomènes sont bc*més à une f-arii« d*: la jK^iinoe autre que la région préoordiale. dénote presque loajour» : soit un épancbemcnt |ileuré(ique ciavnscrit e< d'une

4iîae épaisseur, soit une splénisation partielle dû poumon, soit, mais irès^rarement, la présence d'une tumeur.

L'épancbement circonscrit et ancien et la présence d'une tumeur peuvent donner lieu à la saillie partielle ou voussure des parois thoraciques, que la splénisation du poumon ne produit jamais. Les tumeurs ce montrent presque toujours dans la partie supérieure; le plus souvent elles sont formées par lés grosses artères dilatées, offrent alors des battements isochrones à ceux du cœur, des bruits anormaux et d'autres signes caractéristiques. La distinction de répanchement circonscrit et de la splénisation pulmonaire est sou* vent difficile ; mais, dans un cas, la (lossibilité de changer, par les atiiUides diverses qu'on fait prendre au malade, quelques-unes des conditions de l'épancbement, et le peu d'intensité de la dyspnée et de l'état fébrile ; dans l'autre, c'est-à-dire dans la splénisation, la présence des crachats pneumoniques et la gravité des symptômes généraux sont des phénomènes qui peuvent le plus souvent suppléer à l'insuffisance des signes fournis par l'exploration de la poitrine ; ajoutons encore que l'épanchement occupe constamment la base de la poitrine, et que la splénisation, comme les autres formes de la pneumonie, peut se montrer partout.

Le son mat, borné à la région du cœur, dénote une affection de ce viscère ou de ses enveloppes. On doit croire à la péricardite, si la maladie est récente, si la matité s'est développée rapidement, si les battements du cœur sont profonds et obscurs; dans des conditions contraires, on doit admettre une hypertrophie, surtout s'il existe en même temps une voussure considérable à la région précordiale, une impulsion forte, uu bruit de soufflet très-marqué.

G. Lorsque les accidents qu'accuse le malade ont leur siège dans l'abdomen, voici comment il convient de procéder à l'examen de cette région. Le malade doit être couché sur le dos, la tète élevée par un oreiller, les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes sur les ^sses et les genoux médiocrement écartés. On constate par la rue, ou au moins en y passant légèrement la main, les changements le forme et de volume que le ventre peut offrir, soit dans toute sa iiirface, soit dans un ou plusieurs points, et spécialement dans ceux m peuvent exister des hernies ou de simples dilatations desouverures herniaires. On procède ensuite à la pression et à la palpation, niivant les règles précédemment exposées ; on pratique la percusnon et, au besoin, la mensuration, et le toucher rectal ou vaginal, lî quelque circonstance indique l'utilité de ce mode d'exploration. Dana les cas oti le ventre est distendu par une énorme quantité de q^osité, l'évacuation préalable du liquide par la ponction est quel-

quefois nécessaire pour juger exactement de l'élat des Yiscères et reconnaître la lésion dont Thydropisie est l'effet.

L'exploration du ventre fournit dans beaucoup de ciroonstaoni des signes diagnostiques très-importants. Seule elle peut faire coanaître l'accumulation de sérosité dans le péritoine, de gaz dans kl intestins, les diverses tumeurs formées par l'hypertrophie ov la dégénérescence des viscères abdominaux. Ces tumeurs offrent des conditions très-importantes à connaître, parce qu'elles constiloeM des signes vraiment pathognomoniqucs. Ainsi le foie et la rate, dm les diverses maladies qui augmentent leur volume, oonaenreot a peu près constamment leur forme première, et aucune autre partie, dans son accroissement morbide, ne prend la forme du foie oadi la rate; en conséquence, toutes les fois qu'on troUVe dans le venin une tiuneur occupant l'hypochondre droit et l'épigastre, se prolongeant en haut 'sous les côtes, et offrant en bas un bord fense, anguleux, dirigé transversalement et plus souvent obliquement, di gauche à droite et de haut en bas, on ne peut pas douter queeette tumeur ne soit formée par le foie. Une tumeur qui occupe le Ibse gauche, qui dépasse plus ou moins les fausses côtes, qui a lafime d'un segment d'ovoïde, qui offre à sa partie interne uo bord arrondi et anguleux, dirigé verticalement, est nécessairement formée par li rate, surtout s'il n'existe pas de transposition générale desvisoèrei, ce dont on s'assure par l'examen de la région précordiale. Si k cœur est à sa place ordinaire, on peut généralement conclure qoe le foie et la rate sont à la leur. Pour bien explorer une tumeur hépatique ou spiéniquc. il convient de placer une des mains en tf^ x'iève dans l'espace compris entre les dernières côtes et les os do bassin, de manière à soulever la tumeur, à la rendre plus saillante et à permettre à l'autre main, qui l'embrasse en avant, de miein en apprécier la forme^ l'épaisseur, les inégalités, la consistance et la sensibilité. Chez quelques sujets, ordinairement par suite d'une mauvaise conformation, les dernières côtes sont si rapprochées do bassin, que la main, placée en arrière ne peut point passer dans cet espace, et que ce mode d'exploration n'est pas praticable. La vessie dans les deux sexes, l'utérus, et, jusqu'à un certain point, l'ovaire chez la femme, offrent aussi dans leur développement des conditions de forme et de situation qui permettent de les reconnaître facilementi du moins dans le plus grand nombre des cas. Les tumeurs formées par les matières fécales amassées dans les gros intestins ont une forme de chapelet^ qui en rend communément la distinction facile. Celles qui sont formées par les reins n'ont pas de forme particuliirè, et la profondeur à laquelle elles sont situées ne permet de las

[teindre qae lorsqu'elles ont acquis un volume assez considérable : est en embrassant avec la main entière la région sous-costale^ au loyen du pouce porté sur les lombes et des doigts portés sur le inc, qu'on peut parvenir à les reconnaître. Quelquefois le rein, 3venu mobile, se porte dans divei*ses directions; il peut s'avancer iT8 l'épigastre, ou descendre vers la fosse iliaque. On le reconnaît cette mobilité même, à sa forme et à l'absence des signes qui règlent sa présence dans la place qu'il remplit ordinairement. Gbez lelques sujets, le même organe, au lieu d'occuper la région du me, est fixé au-devant du rachis; cette anomalie, qui coïncide plus souvent avec la réunion des deux reins en un seul, pourrait ire croire à l'existence d'une production morbide, si l'on n'était "évenu de cette variété auatomique. Les tumeurs qui se dévelop- ^nt dans l'estomac et les intestins n'ont rien de constant dans leur »lame^ leur forme et leur siège ; souvent elles sont mobiles. Celles li appartiennent au pylore se montrent, chez quelques sujets, fort in de la région qu'occupe ordinairement cette extrémité de l'esmac ; on les a trouvées quelquefois près de l'ombilic et même dans fosse iliaque droite, presque en contact avec l'épine antérieure supérieure de l'os des iles. Enfin les fosses iliaques sont assez Sqnemmentlediége de tumeurs phlegmoneuses, sur lesquelles les Bvaux de Danse, de MM. Mèlier, Menière et Grisolle, ont spéciament appelé l'attention des médecins. Le ventre enfin est le siège i tumeurs pulsatives, dont les unes sont formées par les artères lévrysmatiques, et dont les autres doivent leur battement au mple voisinage d'une artère. Chez les personnes dont la taille est rtement cambrée, la colonne vertébrale'vient faire saillie enavant; le pousse devant elle l'aorte, dont les battements soulèvent quellefois la paroi abdominale. Plus d'une fois cette disposition fait oire à un anévrysme de l'aorte ou à une tumeur située dans cette tgion. L'auscultation n'est pas à négliger dans ces cas^ non plus que ins ceux où l'on a des doutes sur l'existence d'une grossesse. Elle est pas non plus sans intérêt, d'après les recherches ^e plusieurs édecins anglais, et particulièrement des docteurs Bright^ Corrigan, ïBty et Stokes, dans quelques formes de péritonite, dans celles surjt où le ventre contient une tumeur plus ou moins résistante ; elle t entendre alors un bruit de frôlement qui révèle la présence de jsses membranes développées à la face interne du péritoine. H. Dans l'examen du scrotum, il importe de distinguerai le mal, lel qu'il soit, occupe l'enveloppe ou les parties contenues, et, fim ces dernières, l'épididyme, le testicule^ ou la tunique vagi- Je : il est souvent utile de joindre à la pression et à U ^^\\k«À^\L

la pondération de la tumeur, et surtout de s'assurer, en la plaçant méthodiquement devant une lumière vive, si elle est ou non tramparente. Les tumeurs du testicule sont lourdes et opaques ; l'hydn^ cèle est légère et transparente ; une ponction dite explorairiceeâ quelquefois indispensable pour fixer le diagnostic, lorsque l'exaiiKi de la tumeur ne permet pas d'affirmer si elle contient on non m liquide. Dans quelques cas d'enlérocèle scrotale, la percunioo donne un son clair qui peut aider au diagnostic.

I. Dans les cas où des symptômes locaux occupent le rectum dw Tunou l'autre sexe, les organes de la génération chez lafemiiie, on doit, selon le siège du mal à l'extérieur ou à rintérieur, dans k premier cas, examiner par la vue l'anus ou la vulVe, en écartia!» autant qu'il est nécessaire, les parties molles qui les circonscrivent, et, dans le second cas, porter le doigt ou le spéculum dam b rectum ou le vagin, suivant les règles et avec les précautions précédemment indiquées.

J. L'examen des membres n'est pas toujours chose ausd simple qu'elle semble l'être au premier abord. Sans parler de la dilBcollé du diagnostic dans certains cas de fracture sans déplacement te fragments, dans les luxations anciennes, je signalerai, comme i^ pelant toute l'attention des médecins^ les différences souvent lé^ rcs que les membres offrent dans leur volume, dans leur longueor, dans leur contractilité, dans leur sensibilité, dans leur chaleur, datf la liberté et l'étendue de leurs mouvements, dans le volume et la direction des os qui en sont les soutiens. Le gonflement partiel oq général des membres, les tumeurs si diverses dont ils sont le siège, soit dans leur continuité, soit dans leur contiguïté; les lésions extérieures auxquelles ils sont plus exposés encora que le tronc, ibiu>nissent un grand nombre de phénomènes que l'examen seul de la partie affectée peut montrer au médecin.

Après avoir achevé l'examen de la région douloureuse, on doit interroger les fonctions des parties qui y correspondent. Si, par exemple, le malade accuse une douleur dans la poitrine, on examine la respiration sous le rapport de sa fréquence, de son égalité et de la manière dont le thorax se dilate; on s'informe si le malade tousse ; et s'il crache, on se fait montrer les crachats. Avant de passer aux symptômes généraux, qui n'offrent qu'un moindre intérêt, on doit interroger les fonctions des organes qui sympathiaest plus spécialement avec les parties affectées. Ainsi, lorsqu'une douleur vive dans la région des lombes et dans le trajet des uretèreii avec suppression ou altération de T urine, fait soupçonner une néphrite calculeuse, on doit, après avoir examiné les symptâmei

DUGIfOOTIG. 443

eaux, demander s'il y a rétraction des testicules et vomissement, urce que ces deux phénomènes sympathiques sont des signes imirtants de cette phiegmasie. Il en est de même des vomissements ma l'inflammation du péritoine, etc.

Si le malade n'éprouve aucune douleur locale, et s'il accuse seament quelque dérangement dans les fonctions : de la toux, par couple, du dévoiement, une faiblesse partielle, etc., on examine abord tout ce qui a trait à la fonction principalement lésée; on isse ensuite aux symptômes généraux.

Dans les cas enfin où le malade ne se plaint que d'un malaise Snéral sans douleur j^articulière, que d'un trouble universel des nctions sans dérangement plus remarquable d'une d'entre elles,

I les interroge toutesselon l'ordre que nous avons suivi dans 1 ex- MÎlion générale des symptômes.

£o abordant le malade, le médecin a dû porter son attention sur expression de la physionomie et sur l'attitude. Il cherche ensuite connaître l'état de la force musculaire, soit par des questions, »tt par certains mouvements qu'il fait exécuter au malade. Si la lîx ne lui paraît pas naturelle^ il s'informe auprès des assistants » changements qu'elle peut avoir subis; il fait ensuite les ques* >n8 relatives aux diverses sensations, aux affections morales, au iractère du malade, aux facultés intellecjluelles et au sommeil; irèa quoi il passe en revue les fonctions nutritives.

II examine l'intérieur de la bouche et la langue en particulier : demande au malade s'il a faim, s'il a soif, si la déglutition est

!>re, s'il éprouve des nausées, des rapports; s'il prend encore les iments et en quelle quantité, si la digestion est facile, si après le ipas il survient du malaise, de la pesanteur, de la somnolence ; il y a des borborygmes ; si le ventre est souple, si les excrétions vincs sont régulières et quelle est la nature des matières excrétées. porte ensuite son attention sur la respiration et les divers actes ispiratoires, puis sur la circulation, la chaleur^ les exhalations et s sécrétions, et fait enfin, s'il est nécessaire, les questions relatifs aux fonctions génératrices.

Dans cette revue de toutes les fonctions, le médecin devra cherlerà préciser l'époque à laquelle chaque symptôme s'est montré, les changements successifs qu'il a offerts depuis son apparition squ'au moment actuel.

A l'examen des symptômes le médecin doit toujours joindre la cherche difficile et souvent infructueuse des causes qui ont donné m à la maladie. La connaissance des causes, lorsqu'elle peut être ^oiae, confirme ou rectifie le diagnoal' m^ obwswc^^^v

n'est pas sans intérêt dans les autres. Dans quelques cas, la cause, c'est la maladie elle-môme ; dans la syphilis, par exemple. Le médecin devra constamment s'enquérir de tout ce qui peut ëcbinr rétiologie, il cherchera à savoir si Taffection soumise à son obi» vation est héréditaire ou acquise ; si elle se montre pour la premiiai fois ou si elle a déjà paru ; si elle est due a des causes dëlennantesdont Faction est manifeste, ou à des causes prëdispostnla dont l'action est incertaine ; si elle a quelque rapport avec les miii* dies antécédcnies, et quelles ont étéces maladies.

L'influence des moyens mis en usage peut aussi contribuer à fiur le jugement, surtout lorsque la maladie qu'on observe est dapeÉ nombre de celles qui sont dues à des causes spécifiques : le remède spécifique qu'on leur oppose devient alors, comme on l'a dit, ose sorte de pierre de touche qui éclaire sur leur nature. C'est ce qa'oi observe en particulier dans les maladies syphilitiques, dans queiqnei formes obscures de maladies intermittentes.

g IV. Des principaux éléments dont se compose le diagnostic» — S'il est quelques maladies dont la nature soit simple et les elels limités aux parties qu'elles occupent, comme une plaie, une bsùture, exemptes de ces conditions auxquelles les chirurgiens donneil improprement, selon nous, le nom de complications, il en est » trement pour le plus gi:and nombre des affections, pour celles sottout qui constituent le domaine de la pathologie médicale. Id, eo effet, le mal est presque toujours complexe : il y a simultaoéoMOl lésion prédominante d'un organe, troubles de tous les autres, oodo moins de ceux que des liens plus étroits unissent à l'organe priodpaiement affocté. Ce trouble plus ou moins général de rorganinae précède quelquefois la lésion locale, l'annonce et concourt peut-èue ! à en préparer le développement; ailleurs, il vient s'associer à elle; ailleiirs enfin, l'un et l'autre apparaissent à la fois. Dans touscescts la maladie n'est pas chose simple, et le médecin qui ne verrait dans j l'érysipèleou la pneumonie que la lésion matérielle de la peaa ou ! du parenchyme pulmonaire n'en n'aurait point une idée exacte, une connaissance complète. Cette connaissance, en effet, comprend nécessairement^ d'une part, le siège et la nature de la lésion, son étendue, son degré d'intensité, et, d'autre part, les phénomènes symptomatiques^ locaux et généraux qui l'accompagnent, leur forme aiguë ou chronique, la présence ou l'absence de réaction fébrile, 1*'* nergie de cette réaction, la période à laquelle la maladie est parveune, le type particulier qu'elle affecte, etc. ; voilà sans contredit autant de conditions qui entrent comme éléments indispensables dans le diagnostic, et qui doivent cire ici l'objet d'un examen particulier.

DUGNOSTIC. 445

Lorsqu'on embrasse ainsi la question du diagnostic dans toutes les parties qui la constituent, on voit combien était incomplète et étroite l'opinion de quelques médecins de l'école anatomo-pathologiqne^ pour lesquels le diagnostic des maladies était tout entier dans la lésion matérielle des parties, de telle sorte que pour eux tout consistait à déterminer quel était l'organe affecté et de quelle manière il était affecté. Les anciens étaient plus excusables, quand, étrangers qu'ils étaient aux connaissances fournies par Touverture des cadavres, ils ne voyaient dans la maladie que les troubles apparents des fonctions, qu'ils observaient du reste avec une admirable sagacité. Nous examinerons successivement chacun de ces éléments dont l'ensemble constitue véritablement le diagnostic.

A. Dt la détermination du siège des maladies, — Cette question en embrasse plusieurs que nous étudierons en détail : 4® Quel est Torgane malade? 2* Dans quelle étendue est-il atteint ? d"" Et, dans quelques cas , quel est celui de ses tissus élémentaires dans lequel la maladie a spécialement son siège?

I. Quel est l'organe malade? -- La simple application des sens snfBt, dans un certain nombre de maladies, pour montrer au médecin quel est l'organe affecté. Dans d'autres, cette connaissance ne peut être acquise qu'à l'aide des signes que le raisonnement sait déduire des phénomènes fournis par les sens. Dans d'autres maladies enfin, le siège reste obscur pendant la vie, et quelquefois même encore après que l'ouverture du cadavre a permis au médecin l'investigation la plus entière et celle qui semblait la plus propre à dissiper tons les doutes.

Lorsque la maladie est extérieure, comme le zona, l'érysipèle, le siège est si évident que les personnes étrangères à l'art peuvent le constater comme le médecin. Il en est de même pour la nombreuse classe des maladies de la peau, et pour la plupart de celles qui occupent l'origine des membranes muqueuses; on reconnaît parla vue rinflanunation de la conjonctive oculaire, les ulcérations et le boursouflement de la membrane interne de la bouche, le gonflement des amygdales, les excroissances qui se développent près dos narines, sur le gland, à la vulve, au pourtour de l'anus. On peut encore rapprocher de ces maladies, relativement à la possibilité d'en constater le siège par la simple application des sens, certaines affections dans lesquelles l'organe malade, primitivement caché dans une cavité splanchnique, dans le thorax, dans le crâne même, finit, à kvison de l'accroissement morbide qu'il acquiert, par user les parois de ces cavités, et se montrer sous la peau. Le fungus de la dore-mère, l'anévrysme de la crosse de l'aorte deNVeiui^iiX ^vcà\x

446 DIAG3IOSTIC.

dans quelques cas, des maladies, pour ainsi dire, extérieures. Certaines maladies des viscères abdominaux peuvent être ëgaleoM touchées au doigt, surtout quand elles occupent le foie on la rtlem comme nous l'avons vu précédemment, conservent presque eot* stammcnt leur /orme, quel que soit leur accroissement de toIqbi. Ainsi que nous l'avons dit ailleurs, l'introduction du doigt daoïk vagin, dans le rectum, permet également de reconnaître par le taicber le siège de diverses affections, et par remploi du specaiimli V119 vient encore en aide au toucher. Dans la plupart des fradiini^ la dëformation du membre, la mobilité des fragments, la ci^pitatiai qui s'y fait entendre, sont autant de phénomènes qui montreotcké rement le siège du mal.

Mais il est beaucoup de maladies, particulièrement panni oeflti qui sont du ressort de la pathologie interne, dans lesquelles li simple application des sens ne suffit pas pour déterminer ood «1 l'organe affecté. Si la maladie qu'on observe estdu nombre deoeOs qui, étant asse^ graves pour se terminer quelquefois par la matU présentent à l'ouverture des cadavres des lésions constantes, k rapprochement des phénomènes observés pendant la vie, avec ki lésions reconnues après la mort dans des cas analogues^ pennetai médecin, au ht du malade, de fixer son jugement sur le si^de b maladie, et généralement aussi sur le genre d'altération que présente l'organe affecté. £n effet, lorsque, dans un nombre de cas iliimité, a la suite d'une série déterminée de symptômes, on a conslalé, après la mort, dans les mêmes parties du corps humain, une léiioi toujours semblable, on en déduit avec raison cette consëqneoee, que toutes les fois que les mômes phénomènes se reproduiront, le même organe devra être affecté, et l'ôire de la même manière.

Mais il est un certain nombre de maladies, les unes graves» ks autres légères^ dans lesquelles l'anatomie pathologique ne fournit pas les mêmes lumières. Si les individus qui en sont atteints viennent à succomber, soit par l'effet de ces maladies, soit par qnelqoe autre affection coexistante, on ne découvre rien qui puisse rendre raison des phénomènes précédemment observés, soit que les lésions qui les accompagnent ne soient pasappréciables à nos sens, soitqu'on n'ait pas mis jusqu'à ce jour, dans des recherches aussi délicates, toute l'attention qu'elles exigeuL Beaucoup d'individus succombent tout à coup ou dans un temps fort court avec les signes de l'apoplexie, avec les convulsions du tétanos, les spasmes de Thydn^liobie ; quelques-uns même meurent paralytiques, sans que rôuverlofe du cadavre montre de lésion sensible. Si un individu, atUquëde rhumatisme musculaire ou de (\uel(\ue affection nerveuse, vient i

DUGKOSTIC. 447

I être atteint d'une autre maladie qui le fasse périr, on ne rencontre ■ le plus souvent, dans les parties où la douleur se faisait sentir, 1 aucune altération appréciable. L'ouverture des corps n'a donc pu s jusqu'ici servir à déterminer le siège de ces maladies, et c'est uni- I quement d'après les lois souvent contestables de la physiologie [ qu'on a pu s'élever à quelques notions sur ce point.

La physiologie fait connaître les fonctions départies à chacun de ! nos organes. Le désordre d'une fonction nous porte k admettre une lésion quelconque dans l'organe auquel cette fonction est confiée. Ainsi, lorsqu'une douleur vive se manifeste sans gonflement, sans rougeur, sans aucun autre changement appréciable dans le point affecté, nous jugeons que la maladie a son siège dans les nerfs ou dans le cerveau, parce qu'ils sont les organes de la sensibilité. Si cette donleur augmente par le mouvement, si elle diminue ou cesse par le repos, si son intensité est proportionnée à la force de la contraction musculaire, nous jugeons que le mal a son siège dans les organes actifs du mouvement, c est-à-dire dans les muscles. Mais il n'y a pas ici démonstration absolue :1e concours des nerfs et des muscles étant nécessaire au mouvement, il est difficile de distinguer si la cause qui le trouble est dans les muscles ou dans les nerfs, ou dans les uns et les autres à la fois. Cette distinction est également difficile dans les convulsions, dont les muscles sont les agents immédiats et dans lesquelles le système nerveux joue incontestablement un grand rôle. Ce que nous avons dit précédemment, et ce que nous dirons plus loin sur les sympathies^ prouve mieux encore à quelles erreurs on serait conduit, si l'on prétendait pouvoir dans tous les cas, d'après le trouble des fonctions^ déterminer rigoureusement quel est l'organe aiïecté.

La difficulté de fixer le siège des maladies devient plus grande encore quand on arrive à celles qui sont caractérisées par le trouble général des fonctions, sans afTection locale primitive; je veux parler des fièvres, et spécialement des fièvres intermittentes; car s'il existe encore aujourd'hui des dissentiments entre les médecins, relativement à la constance et à la valeur des lésions dans les fièvres continues, il n'y en a guère relativement à l'impossibilité de fixer le siège du mal dans les fièvres intermittentes. L'habitude extérieure est altérée, la circulation, la chaleur, la digestion, les secrélioiiSv les sensations, quelquefois même les fonctions intellectuelles, la respiration, la locomotion et la voix offrent un trouble simultané, qui dure un certain nombre d'heures etcesse avec l'accès. Où est, dans ce cas, le siège du mal ? est -il dans la rate, comme guelqoea-uns le prétendent? est-il dans l'estomac, dauE Voi^ \\lV(^'&^IvcL%^

m DIAGKOSnC.

dans le méBenU're? eEt-il dans le syatèine ^% daDsriuelqueB-unesde ses parties? dans le saQ des liquides qui CDlrent dans la composition afl toutes ces opinions ont eu ou ont encore leurs p CUDe d'elles n'a pu éire établie sur des basesj porter la conviction. Les recherches iotéressanl thologique fuites, il y a quelques années, par le JikW tôl enlevé à la science et à l'humaailé, dans un p»; iotermitten les sont assez graves pour se termiaei la mort, ont laissé indécise la question du liége •! miltenles. Ces maladies du reste sont si bien connut* m autres rapports, que, malgré l'obscurité qui rt'guu^i point de leur histoire, elles sont aujourd'hui, de tuutesKs auxquelles l'bomme est sujet, une de celles donl le ilirtsut*"'* généralement le plus sâr et donl le traitement dén><^i)U<' incontestablement la puissance de notre art. Tmit il l" point le plus important en médecine, et même en Uw.

tic, n'est pas toujours, comme on l'a prétendu, de di;it . —

est l'organe affecté, et de quelle manière il est affecté I ^ -.t

2* Lt liége du mal étant connu, quelle ett ion étendutï ^''

Dans les cas oti le médecin peut parvenir à connalUe qoele^ ^ l'or^^ane malade, il importe de déterminer dans quelle éteitdix il \ est affecté. Si l'on considère quelle est la part de Vélendtie dani U gravité de la maladie; quelle différence il y a, par exemple, enlic un érysipcle borné à une joue et celui qui occupe à la fois louteb face et tout le cuir chevelu ; entre un pcmphigus qui est partie el celui qui est presque général, entre une variole discrète et une n- J lîole conflueute ; entre une inflammation bornée à un point limitf j d'un seul poumon et celle qui Trappe les deux poumons, dans h | plus grande partie de leur parenchyme ; entre une péritoailo pi^ tielle, maladie communément peu dangereuse, et une périiooila I générale qui est le plus souvent mortelle, on ne peut mëconiHlM toute l'importance que doit avoir, dansle jugementqu'on porte lor ooe maladie, la londitton de son étendue.

Dans les maladies qui ont leur siège à la surfoce du corps, l'étendue du mal est facile il constater. Toutefois dansces cas le mal n'est paa toujours borné à la peau. Plusieurs affections dites cutanées, <t en particulier celles qui sontduesàun principe contagieux, utaqnnl sImultanémL'Dt la pcauet quelques-unes des membranesmuqufenMI, et, dans le mouvement fébrile qu'elles provoquent, elles entralBeil qnel^efois dans les viscères eux-mêmes des lésions qui ne stA I gravité. U est d'ailleurs naturel de présamer que le ssaf*

Vi^ 1 ^^' reconnaître - .

^e ^ P^^rniet de disliLL- ^ .. P'^^t-lii. ou la lolalilé'v ft^- . ^* *t une portion du j>i?*.

^U ^^^^^ ^"^^ étendue plus g*^*.* st» restreint dans son siéu-

^Hô. Il est enfin quelqu».*. . .

*^î*r\iugie en particulier, dans- ^..

^^* lH>iut, d'après Tintensitc a*;

'*^^lloi apoplectique, et par coiii»- .

'^ Heu lîi déchirure du parenc- ..

^^^^rtain nombre de maladies int^: :,.

^^^* juger, au moins approximai: -^

^^•^iiou matérielle.

3' L'étude du siège des mala'i.*^

tainalion de celui des tissus éUut^.. .

Qffeclé. Mais il faut reconnaître',., v

touche à \\i structure intime i\M^\tiir.<

moléculaire, <îans laquelle riniaî/;---. . souvent à l'insuttisance des sens. ».- , être acceptés qu'avec une extr^nj*: k.*. ,.^ il est toutefois quelques maladiirhv ^ ^^ soit dans le réseau muqueux, soit o**.* ^. contesté; telle estl'acne, qui parait '/^;,^ cules: telles sont les maladies cornp;.^; dV/i^cViV/cs, qui, étant caractérisée:» pî;« V. . . leur de la peau, ne peuvent ^uère m/.>^.. rL-:<cau mu(|ueux, dans lequel s'o[i«-i«; ^ ^,.. i-uloranto. Tout le monde sait aujotir; .: . l\ plioïde ce u est pas la membrane mu';-.: ^ primitivement aiVoctée, mais bien le-» !'..i,^.. isolés placés entre cette membrane *;l \h • .1... culièremenldans la portion de Tih-on la p :. .. Muissi rnn passe de la peau eldesniJ-m-.'**.*., ques antres organes, dans les(|U'îls 1-^. i.*.. moins distincts, comme le foie, hi rein «ît n* i^

NOSTIC. ^^>

:iis f|ucl est son siège spécial?

.:! cellulaire delà fosse iliaque?

i;-t -elle due à une perforation de • Miiiiiation de l'iléon dans le cœ- . . hiiiino, avoir son siège dans iitlîannnations aiguës de cet • . ilislingue au travers des pa- I ombilic, une tumeur dure, , siirvt'Huo lentement, et son .i.|H'Tissenient progressif du •ii janne-paille, qui appar- • iMiiifiucs; personne n'aura .inour; mais que de dilli- : [•• siège I Occupe-t-elle . 01 1 la grande courbure iii'Slinal? Tous lesmé- . >. la détermination du W l'ins grand nombre mal est chose moins 1 i'cfsi généralement 'Cations thérapeuti-

IL telles parties

[iLK'umonie, par

tirrsie aigué, et

- : dans le pre-

!..'iir nature et

même, mais

.i.iner le genre •i iiî également r.amniation qui la partie ma- » n îi déjà mo- :Mi(le est elle- •: Mpiirrlieuse ."iir«.î |»as de .i.'velûjipe- ,)i»ivt?ier ce ••:i,Mir lance.

..' peau l't . ..'i juti;era

veut déterminer dans ce dernier organe quel est F élément dans lequel se forment les tubercules ; si l'on prétend reconnaître dans le foie atteint de cirrhose, dans le rein atteint d'albuminurie^ l'hypertrophie d'uu des éléments de ces organes et l'atrophie de l'autre, on s'expose à sortir du domaine de Tanatomie positive, et Ton entre dans un ordre de questions qui ne sont guère susceptibles d'une solution définitive.

B. Détermination de la lésion. — Après avoir exposé de quelle manière le médecin parvient à reconnaître quel est torgame ajfecté, et dans quelle étendue il est affecté, passons maintenant au second point, la manière dont il est affecté, ce quicomprendà la fois la naturt de la lésion et le degré auquel elle est parvenue.

V Ici, comme dans ie premier cas, le mal peut avoir son siégea la surface du corps, et alors par l'application directe des sens, et de la vue et du toucher, en particulier, on peut, dans beaucoup de cas reconnaître à la fois ie siège du mal dans la peau, dans le tissa cellulaire sous-cutané, dans les ganglions lymphatiques superficiels, dans la glande mammaire ou dans le testicule, et la nature inflammatoire, squirrheuse ou tuberculeuse de la maladie. Si le mal est intérieur, c'est encore par le rapprochement de tous les symptômes de la maladie présente et des désordres observés à l'ouverture des cadavres dans des cas analogues, qu'on parvient à connaître quelle est la nature de la lésion : c'est la même méthode d'investigation que celle qui dirige le médecin dans l'étude du siège des maladies. Aussi, dans beaucoup do cas, dans la pneumonie et la péritonite, par exemple, voit-on le même examen suifire au médecin pour déterminer à la fois la nature et le siège du mal. Il en est généralement ainsi : les mêmes modes d'investigations conduisent à la solution des deux questions, et la solution de l'une suppose souvent la solution de l'aiitre. Toutefois il est des circonstances où ces deux que»tiens deviennent, au lit du malade, tout à fait distinctes; de telle sorte que, dans certains cas, le siège de la lésion est évident et sa nature incertaine et réciproquement. Il n'est pas rare, par exemple, de reconnaître èvidemmenlàla forme spéciale d'une timieur développée dansTun des hypochondres Texistence d'une affection du foie ou de la rate, et de ne pouvoirpas déterminer le genre d'altération dont a^ viscère est le siège. Ailleurs la nature de la lésion est manifeste el son siège est obscur : ainsi dans quelques cas, une des régions iliaques, la droite, par exemple, devient, en quelques jours, le siège d'une douleur vive que la pression exaspère; on y reconnaît \»x la palpation une tumeur mal circonscrite, rénitente; il survient de la fivvrc, des nausées, desxomÂssements; le caractère infiamioi*

toire de la tumeur est évident; mais quel est son siège spécial? S'est-elle développée dans le tissu ceilolaire de la fosse iliaque ? a-t-elle débuté dans le cœcum? Est-elle due à une perforation de Tappendice vermiforme, à une invagination de Tilcon dans le cœcum? Ne peut-elle pas, encore chez la femme, avoir son siège dans l'ovaire, quelque rares que soient les iuflanmiations aiguës de cet organe ? Citons un autre exemple. On distingue au travers des parois abdominales, à peu de distance de rombilic, une tumeur dure, inégale, de forme irrégulière ; elle est survenue lentement, et son développement a été accompagné du dépérissement progressif du sujet dont le teint présente cette couleur jaune-paille, qui appartient à un genre particulier de maladies organiques; personne n'aura de doutes sur la nature squirrheusc de la tumeur; mais que de difficultés, dans beaucoup de cas, pour en fixer le siège I Occupe-t-elle l'épiploon ou quelques glandes mésentériques, ou la grande courbure de l'estomac, ou quelque point du conduit intestinal? Tous les médecins savent combien, dans ces circonstances, la détermination du si^^ peut offrir d'obscurité. Du reste, dans le plus grand nombre des cas, Tincertitude sur le siège précis du mal est chose moins fâcheuse que l'incertitude sur sa nature ; car c est généralement la nature de la lésion qui sert de base aux indications thérapeutiques, plus encore que le siège spécial dans telles ou telles parties voisines les unes des autres. Le traitement de la pneumonie, par exemple, diffère peu en gcnèi*al de celui de la pleurésie aiguc, et diffère beaucoup de celui des tubercules pulmonaires : dans le premier cas, les deux affections sont identiques dans leur nature et diffèrent par leur siège ; dans le second, le siège est le même, mais la nature de la lésion est différente.

2*" En même temps que le médecin cherche à déterminer le genre d'altération que présente la partie affectée, il lui importe également de connaître à quel degré le mal est parvenu. Une inflammation qui n'a déterminé encore qu'une simple turgescence de la partie malade est quelque chose de très-différent de celle qui en a déjà modifié profondément le tissu, et cette modification profonde est ellemême autre chose que la suppuration ; une induration squirrheuse est autre chose qu'un cancer ulcéré, et le tubercule n'offre pas de moindres différences dans les degrés successifs de son dèveloppe- . ment. Il importe donc bien que le médecin cherche à apprécier ce point de diagnostic dont tout le monde comprend Timportance. ^«ms les inflammations externes, dans les cancers de la peau et ns les tubercules des ganglions sous-cutanés, le médecin jugera flémettt du degré auquel le mal est parvenu. Mais dans les maladie»

internes, la chose offre souvent de grandes difficultés. Toutefois, à l'aide des progrès qu'a faits, dans ces derniers temps surtout, la séméiotique, progrès auxquels la médecine française a eu la plus grande pari, le médecin peut, dans un nombre encore assez grand de maladies viscérales, apprécier, pendant la vie, les phases diverses que subissent les altérations matérielles et déterminer, d'une manière plus ou moinâ rigoureuse, le degré auquel elles sont parvenues. Éclairé par les signes que fournissent les divers modes d'exploration de la poitrine, il pourra, dans les cas où la maladie n'est pas bornée aux parties profondes du poumon, et ces cas sont les plus ordinaires, il pourra, dis-je, reconnaître si le poumon est atteint d'un simple engouement inflammatoire ou s'il est induré; si des tubercules développés dans ce viscère sont à l'état de cnidité, ou s'ils sont ramollis; il appréciera quelquefois approximativement l'étendue des cavernes et reconnaîtra facilement avec certitude les cas où la perforation d'un poumon tuberculeux établit une coaunonication entre les bronches et la cavité de la plèvre.

Dans les affections des parties contenues dans l'abdomen et surtout daps le crâne, la détermination du degré auquel le mal est parvenu est beaucoup plus difficile; souvent même elle est entièrement impossible. Toutefois il est quelques maladies dans lesquelles le médecin peut, d'après le temps que la maladie a dunS et d'après rinlensilé des symptômes qui la révèlent, juger, avec toute probabilité, des changements qui surviennent dans les parties affectées. Dans la maladie typhoïde par exemple, il est généralement possible d'indiquer à peu près, aux périodes diverses de la maladie, les conditions principales de couleur, de gonflement, de consistaoce, d'ulcération que présentent les follicules intestinaux et les ganglions mésentériques, sans pouvoir néanmoins déterminer ni le nombre des plaques et des ganglions affectés, ni retendue de l'intestin et du mésentère que ces lésions occupent. Dans les hémorrhagies cérébrales qui n'ont pas été assez intenses pour déterminer la mort, il n'est pas non plus impossible au médecin déjuger approximativement des changements qui s'opèrent dans la pulpe cérébrale autour du caillot sanguin, et de sa résorption définitive, à raison du temps qui s'est écoulé et du rétablissement de la faculté locomotrice dans les parties qui en avaient été privées. Mais, dans ^ la plupart des maladies qui ont leur siège dans l'abdomen et dans le crâne, et surtout dans les maladies dites organiques, on ne saurait déterminer le degré auquel la lésion est parvenue ; les changements en bien ou en mal qui surviennent dans l'intensité te symptômes peuvent dépeuàTe ég'a\^x{v^\\l ^it des modifications que ;

DIAGlfOSnC. 453

présente la lésion primitive sous le rapport de son étendue et de son intensité, soit des altérations secondaires développées autour du produit morbide, soit de Tétat général de l'organisme.

G. Des phénomènes symptomatiques considérés sous le rapport du diagnostic. — Ou ne saurait avoir de doutes sur la nécessité de Taire entrer comme élément dans le diagnostic les troubles locaux et généraux des fonctions. Cette nécessité est surtout de toute évidence dans les maladies où le médecin ne peut ni distinguer pendant la vie, ni constater après la mort, de lésion anatomique qui rende compte des symptômes. Ici la maladie ne se révèle uniquement que par des désordres fonctionnels; c'est dans ces désordres seulement que le médecin peut trouver les éléments du diagnostic. Mais dans les cas môme oU il existe une lésion anatomique, les phénomènes symptomatiques sont encore d'une grande importance dans l'appréciation du mal. Comparez une pneumonie survenue chez un sujet jeune et robuste, et accompagnée de cette forme de mouvement fébrile désignée sous le nom de fièvre inflammatoire, avec la pneumonie qui attaque un vieillard débile et épuisé, et qui se présente avec les symptômes adynamiques, et vous verrez là nécessairement deux maladies bien différentes, bien que la lésion anatomique soit à peu près la même. Comparez l'inflammation aiguë de l'estomac avec son inflammation chronique; vous n'avez, dans beaucoup de cas , sous le rap|)ort anatomique, que des différences peu marquées, souvent même incertaines , tandis que par leurs symptômes elles forment deux maladies complètement distinctes.

Donc, si dans le diagnostic on ne tenait pas compte de la forme aiguë ou chronique d'une maladie, du caractère ou, comme on le disait autrefois, du génie inflammatoire ou adynamique qu'elle revêt, on n'en aurait point une idée exacte, et le diagnostic en serait fort incomplet.

L'absence ou la présence de mouvement fébrile est une condition d'une certaine valeur dans le diagnostic de beaucoup de maladies. L'absence complète de fièvre est un signe important dans la colique saturnine et dans plusieurs affections nerveuses, comme aussi, dans d'autres cas, la présence de la fièvre devient un signe diagnostique important dans la pneumonie, par exemple, et dans la maladie typhoïde.

Indépendamment de la valeur séméiotique de la fièvre dans la détermination du siège et de la nature de la lésion, l'existence du iDdouvement fébrile est encore d'une grande importance dans une

$me affection pour en apprécier l'intensité. Une bronchite aiguë,

X exemple, n'a généralement aucune gravité quand elle est entiè-

45i DIAfllVOSnC.

rcment apyrétique : elle eomtitue déjà un mal plus sérieux si. chaque soir, elle donne lieu à Taccélération du pouls et à réléntion de la chaleur ; elle peut enCn porter dans l'économie on troobW presque égal à celui que détermine la pneumonie, quand elle existe, comme cela n'est pas rare, avec un appareil fébrile très-interne. Dans ce dernier cas, si le sujet est avancé en âge, elle constitDe une maladie tri^s- dangereuse. L'état fébrile entre donc comme condition indispensable dans Tappréciation de certaines maladies et doit constituer un des éléments du diagnostic.

La période à laquelle une maladie est parvenue doit aussi entrer i^omme condition indispensable dans le jugement que porte le médecin. Dans chacune des phases que la maladie parcourt, les lésons anatomiqucs et les désordres fonctionnels se modifient jonraellement, et celui-là ne serait pas digne du nom de médecin, qui, dtns l'appréciation qu'il fait d'une maladie, ne tiendrait pas compte do temps qui s'est écoulé, pour qui une pnemnonie dont la résolnlioB s'opt're ne serait pas chose différente d'une pneumonie encore dtns son augment, ou qui n'aurait pas égard, dans une pneumonie dont les symptômes offrent un accroissement progressif, au nombre de jours écoulés depuis le début. Car il n'est pas d'inflammatioD, quelque bénigne qu'elle soit, qui n'ait une période d'augment: raci^riMSsi'ment des symptômes pendant les premiers jours est i'host^ coustaiite et régulière ; mais lorsque, après le sixième, et à plus forte raison apK'S le huitième ou neuvième jour, les symptômes iH>ntinuent à s'aggraver, le caractère de la maladie devient tout autre, et K» jugement qu'on porte sur ce qu'elle est actuellemont ot sur iv qu'elle doitdevenir est beaucoup plus sérieux.

Le type enfin de la maladie devient, dans quelques circonstances non-seulement un élément important de diagnostic^ mais l'élément prinoiiuil. Lorsqu'une affection quelconque, phlegmasie, hémorrhagie, névr\^e« au lieu de se produire sous le type continu^ qui ('St le tyiH!' on quelque sorte naturel de la plupart de ces affections, se présente stnis un type régulièrement intermittent, quotidien, tierce ou quarto : lors4]ue les phénomènes qui la caractérisent se montrent ot disparaisst^nt alternativement comme le ferait une fièvre intormittonto régulière, sous la forme d'accès dont la durée est aénéralomont rtuiforméo dans les limites propres aux accès fébriles, la maladie devient alors tout autre chose qu'une phlegmasie, qu'uno liémorrhagio, qu'une névrose; elle en diffère certainement n/ir sa nnttire même, car elle a des rauses, une marche, un imilem«'rif différents, et ce n'était |>as sans motif que nos devanciers, en ^Irsiannui res affeclious sous la dénomination ingénieuse et exprès-

ve de fièvres larvées (i), les avaient rapprochées et en même mps distinguées des fièvres intermittentes normales. Ici, comme I le voit, c'est le type qui devient en réalité ]a condition première I diagnoslic.

g Y. Des circonstances qui peuvent rendre le diagnostic difficile et hne incertain, — fialls les sections qui précèdent, nous avons parlé s signes diagnostiques, des moyens d'exploration, de la manière nt il convient de procéder à Texamen des malades, et des prin- >aux éléments du diagnostic. Il nous reste à jeter un coup d'œil r les circonstances qui rendent le diagnostic difficile et incertain, à indiquer sommairement la marche à suivre pour surmonter s obstacles et pour établir ou suspendre son jugement. — Ces stades tiennent principalement à l'époque à laquelle le médecin t appelé auprès du malade, à la prédominance des symptômes néraux où sympathiques sur les phénomènes locaux ou idiothîques, à l'absence même de ceux-ci, à la rareté de la maladie l'on observe, aux complications, à la mauvaise foi des malades. i^ Difficulté du diagnostic à raison de Vépoque à laquelle le mécin est appelée — Lorsque le médecin est appelé au début d'une aladie ai^ê, il lui est souvent difficile et quelquefois impossible î savoir ce qu elle sera. La plupart des maladies aiguës commenînt avec des symptômes analogues. Elles débutent généralement ir un trouble considérable et simultané de la plupart des fonçons, et c'est assez souvent, dans quelques-uns des organes qui c seront pas le siège de la maladie, qu'apparaissent les plus rands désordres. L'invasion de certaines phlegmasies thoraciques 3t marquée par des phénomènes dont l'estomac et le cerveau mi le siège, par des vomissements et du délire, et les preliers troubles de la respiration ne commencent quelquefois que du euxième au troisième jour. Le médecin est sans doute excusable ans ces cas, lorsqu'il méconnaît une pneumonie qui ne se montre Dcore par aucun symptôme qui lui soit propre. Toutefois dans ces irconstanccs même, si la maladie débute par ce frisson intense qui ppartient bien plus encore à la pneumonie qu a la plupart des litres inflammations ; si l'invasion a lieu d'une manière soudaine t spontanée, sans écart préalable de régime, sans secousse morale iolente ; si ce frisson survient hors des conditions qui, comme l'état uerpéral, feraient soupçonner avec raison une autre maladie ; si jrtout les choses se passent dans un pays et dans une des saisons U les pneumonies sont fréquentes, le médecin devra entrevoir

(f } De lat-va^ masque.

456 DIAOIOSTIC.

et pourra signaler la probabilité d'une pneumonie commençante. Mais ici comme ailleurs, le diagnostic ne peut être établi ^ d'uat manière affirmative, qu'à Topoque où les signes Iochk «t car»téristiques de la maladie se montreront nettement, ef'M n'est k pins souvent que le second ou le troisième jour, et quelquefois ploi tard encore. Dans la maladie typhoïde, ce n'est guère que dans II seconde moitié du premier septénaire que le diagnostic peot etve fixé. Dans les maladies chroniques dont l'invasion est lente, œ û'eA généralement qu'après plusieurs semaines, quelquefois même après plusieurs mois, que le médecin peut en déterminer la natnre, k siège et les autres conditions essentielles.

Dans tous ces cas, le médecin doit se tenir en garde contre son propre désir de porter un jugement sur le genre de maladie qui commence, et contre l'impatience fort naturelle des persoDiief qui entourent le malade. Nous ne saurions trop dire combiea fl est dangereux d'établir prématurément le diagnostic : non-aenlement alors on s'expose à commettre une erreur, mais encore oa se place dans dételles conditions que, soit confiance dans son pranier jugement, soit crainte de paraître vaciller dans ses opinions, on ne sort que difficilement de la fausse voie dans laquelle on s'est trop légèrement engagé.

Ce n'est pas seulement lorsqu'il est appelé dans le commenopment d'une maladie algue ou chronique et avant le développement complet des phénomènes, que le médecin rencontre les difficultés et se voit dans la nécessité do suspendre son jugement. Ces difficultés peuvent se présenter dans tout le cours de la maladie, quelquefois même jusqu'à la terminaison en bien ou en mal. Le diagnostic, il faut le reconnaître, a beaucoup moins d'importance quand la maladie touche a sa fin bonne ou mauvaise. Toutefois il est des cas dans lesquels il est utile de savoir à queUe maladie un individu succombe : sans parler des faits qui peuvent se rattacher à la médecine légale, il n'est pa» sans intérêt, quand un père de famille vient à mourir, de savoir si la maladie qui l'emporte est du nombre de celles qui peuvent se transmettre par hérédité ; et si, contrairement à ce qui se passe communément, le médecin n'était appelé que dans les dernières heures de la vie, si les renseignements qu'il recueille et l'examen des symptômes ac^ tuels étaient insunisants pour fixer son opinion, si la faiblesse extrême du malade s'opposait à rexploration méthodique desdivers organes, l'ouverture du cadavre devrait être réclamée pourarri^tf à la solution demandée. Quand une maladie se termine favon! ment, il importe moins, cw ^énéral^ de savoir exactemeF^

I)lA(iNOSTIC. i:)7

.^ cU'. Il existe néanmoins des e\ce})lions : ainsi (juand mi indi\idu

^^t ai^ décliu d'uuu lièvre cruplive, il u'cst pas saus imporlance de

^^voir s'il a eu la scarlatine ou la rougeole ; Don-seulement parce que

Li 1^ premièib exigera dans la convalescence des précautions plus

■- 06vèteA et plus longues, à raison de l'anasarque qui peut survenir,

- mais encore parce que, dans le cours ultérieur de sa vie, le sujet "^ qoi <^^^i^ ^6 laquelle de ces afieclions il a été atteint évitera

- le double inconvénient, ou de prendre des précautions super- ="- floeSy ou d'en négliger de nécessaires. La manière dont se fait

"^ la desquamation vient ici fournir un signe diagnostique non équivoque : elle a lieu par petites écailles et plus promptement après la ^ rougeole ; à la suite de la scarlatine, elle est plus tardive, Tépiderme ^ devient lisse et luisant, les'doigts semblent enveloppés de peau de j^ kradruche, Tépiderme qui les couvre s'enlève par lanières, et quel- ^D^fois même sous forme de gants.

Oaaad une maladie, sans être parvenue à sa dernière période, a

^jà parcouru une grande partie de son cours, le diagnostic peut

tfrif aussi quelques difficultés au médecin qui ealappelé alors pour

^ Piienciière fois, et précisément parce qu'il n'a pas été témoin de

' ^yolat i on successive des phénomènes qui ont précédé. De là, comme

'lOQs j'ciL^ons dit, l'utilité de connaître le plus exactement possible,

P^ ia v*«lation du malade et des personnes qui l'entourent, et sur-

'^tpajc* celle du médecin qui lui a donné des soins, la série de

Pbénozx^éues qui se sont succédé depuis l'invasion de la maladie

jusqu'où «ji moment actuel. L'absence de ces renseignements pour-

'^H m^^tre, dans quelques circonstances, le médecin dans Timpos-

•ibililé «d'établir un jugement précis sur le cas qui lui est soumis.

CerL ^a. îns phénomènes caractéristiques des maladies sont intermittents oaj passagers ; le tintement métallique n'est pas perçu d'une manie jcr<î continue ; le gargouillement peut cesser dans une excavation F^m:almonaire après une expectoration abondante; certaines énipti<:> SIS cutanées ne se montrent que pendant la nuit; quelques états nâ Iriles ne se manifestent qu'à certaines heures. Le médecin eil fio^za^ent obligé d'observeç et d'examiner plusieurs fois le malade ïes conditions et à des heures variées avant d'asseoir son «fiagaoatic.

< JP ^Oifflcultis du diagnostic dues à la prédominance des phénogénéraux ou sympathique»^ à l'obscurité ou à Vabsence de jiihomenes locaux. — Quand un organe de quelque importance fitlâ aîége d'une lésion sérieuse, des phénomènes sympathiques se ttrent ordinairement dans les autres^ et spécialement dans le •eœnr et dans le cerveau, qui sont de tous les viscères ceux qui

.i:;8 DIAGNOSTIC.

s'aisfiocicnt le plus activement aux s«>afiruices des amm: ks organes digestifs et respiratoires ne sont f»as aoa plas émngeni ces ^radiations sympathiques. Dans beauojop de oft, dus ki phlegdiasies aigur*s on particulier, ces irradiati«3iis pea^«ii s'éiendR simultanément, mais à des degrés différents, à loates les foncliM de l'oconomie, comme on l'obsenre dans les direrses formes A mouvement fébrile^ auxquelles nous consacrons dans cette sedki un article particulier.

Quand les phénomènes généraux et sympathiques n'ofient qu'oM intensité médiocre, ils ne masquent pas les symptômes locaux, et leur présence n'apporte aucune entrave as diagnostic. Maê il n'ci est plus de même dans les cas où ils deviennent prédkxniDants: ik appellent alors, quelquefois même ils absorbent Tattention de Fobservateur, qui, s'il n*était averti des erreun auxquelles peut donner lieu cette intensité inaccoutumée des phénomènes sympathiqneii serait fréquemment exposé à se tromper. Ce point nous panJtsi important, que nous croyons devoir ici jeter on coup d'oeil sur lei principaux de ces phénomènes sympathiques et en signaler la nleur relativement au diagnostic.

Nous ferons remarquer d'abord d'une manière générale qœ ki deux organes qui sont le siège le plus ordinaire des phénomèoei sympathi(|ues, sont bien moins souvent que les autres viscères importants le siège de la maladie elle-même. Ainsi, les désordres qu'on observe dans les fonctions du cerveau et du cœur, axnme la céphalalgie, le délire, les convulsions même, l'accélération (ta cours du sang, les palpitations, les syncopes, ont dans la grande majorité des cas, surtout dans les affections aiguës, leur point de départ ailleurs que dans le cerveau et le cœur. Les grands troubles, qui surviennent dans les organes digestifs et respiratoires, se rattachent, au contraire, le plus souvent à quelques maladies de ces organes eux-mêmes ou des parties qui concourent avec eux à Faocomplisscment des mêmes fonctions. Aussi, quand je vois un malade en proie au délire, aux convulsions, à une forte céphalalgie, je suis entraîné à en chercher la cause dans les organes éloignés, avant de la demander au cerveau ; comme, dans le cas de fiùvre intense, je suis porte d*abord à en chercher le point de départ pa^ tout ailleurs que dans le cœur.

La céphalalgie peut dépendre, il est vrai, de la pléthore sanguine locale, de ririflaramalion des parties contenues dans le crâne, d'altérations du crâne lui-même ou de ces enveloppes, de tumeurs <léveIoppce8 dans ces mêmes parties, du ramollissement de la pubi ccWbraJc, d'affeclious des oyç^^lu^s voisins du crâncy tel» '

^ux, le nez ou les oreilles. Mais bien plus souvent elle est sympaliqueet liée à des maladies qui ont leur siège ailleurs que dans la \te. Parmi ces dernières, je citerai d'abord les diverses espèces de ^spepsic, causes si fréquentes de ces accès de douleur frontale, aproprement désignée sous le nom de migraine ; puis la bronchite Lgaê, dont les quintes retentissent si douloureusement dans la tête u'elle semble prête à se fendre; la constipation prolongée, l'afîction typhoïde, les fièvres éruptives dans leur première période, .es accès de fièvres intermittentes et presque toutes les phlegmasies fiscérales qui peuvent être accompagnées d'une céphalalgie plus ou moins intense. Ce que j'ai dit de la céphalalgie s'applique également .au délire, qui se montrera peut-être vingt fois comme phénomène sympathique contre une fois comme phénomène idiopathique, c'est-à-dire dépendant d'une maladie du cerveau lui-même, du moins dans les affections aiguës. Je communiquais un jour cette opinion au docteur Esquirol et lui demandais, comme à l'homme le plus compétent en semblable matière, si les observations qu'il avait été à portée de faire sur le délire des aliénés l'avaient conduit à des conséquences semblables ou différentes. Il me répondit qu'il était convaincu que, chez les aliénés comme chez les sujets atteints de maladies aiguës, le délire est le plus souvent sym* pathique et subordonné, par conséquent, à la souffrance d'un organe autre que le cerveau. La céphalalgie et le délire n'ont une valeur bien précise dans le diagnostic des affections cérébrales que quand la roideur ou la paralysie d'une partie du corps, l'affaiblissement ou la perte, soit de la sensibilité générale, soit d'un ou de plusieurs sens, viennent se joindre à ces deux symptômes ou à l'on d'eux.

Ce que je dis du délire s'applique également au coma et aux convulsions : celles qu'on observe chez les enfants dans la première période des fièvres éruptives et dans le travail de la dentition, celles qui ont lieu chez les femmes en couches, celles qu'on observe dans les attaques d'hystérie, dans quelques formes do fièvres pernicieuses, ou sous l'influence de certains agents toxiques, sont manifestement indépendantes de toute maladie cérébrale proprement dite.

La paralysie du mouvement et du sentiment est, de tous les désordres du système nerveux, celui qui a le pins de valeur dans le diagnostic des affections du cerveau ou de ses annexes : l'hémiplégie est un signe presque pathognomonique d'une lésion quelocnque de l'hémisphère cérébral opposé; la paraplégie révèle îénéralement l'existence d'une maladie de la moelle éç\w\&teAo\\r

460 DUGH08TIG.

tefois il y a des exemples nombreux de paralysies des membreti rieurs dans l^uelles, à Touverture des cadavres, on n't oon aucune lésion de la moelle ; il y a de môme quelques cti <fU [riëgie dans lesquels le cerveau, examiné avec l'attenlkm k | minutieuse, n'a offert aucune altération matérielle, rajoatenii j'ai vu quelques sujets chez lesquels un embarras intestioili accompagné^ pendant quelques heures, de TengoordisseBUDlfi moitié latérale du corps, engourdissement qui s*est coaipléMi dissipé sous l'influence d'évacuations alvines abondantes oMi ou provoquées. Mais la paralysie n'en est pas moins, quand db permanente et très-prononcée, et qu'dle occupe, soitliii latérale, soit les parties inférieures du corps, le signe le pto portant d'ime lésion matérielle des centres nerveux.

Les troubles des fonctions du cœur, dans les maladies aipk cialement, comme aussi dans beaucoup de maladies chnâi appartiennent, le plus souvent, aux phénomènes symp^Ai Quand un médecin, appelé auprès d'un malade, constalevi vement fébrile intense, la pensée que l'accélération du podi rait dépendre d'une phlegmasie aiguë du cœur sera la denii se présentera à son esprit. Les syncopes elles-mêmes ae ntt bien plus souvent à certaines formes de douleurs abdomina malaise qui précède le vomissement et les évacuations ah certaines affections morales, à quelques variétés de fièvrei miltentes, à l'invasion de certaines maladies aiguës, qu'au dics du cœur et de ses enveloppes. Les irrégularités des batt du cœur qui semblent appartenir plus spécialement aux matérielles de ce viscère, en constituent, en effet, on des les plus importants, lorsqu'elles sont permanentes, lonc persistent, par exemple, pendant une ou plusieurs semaine plas forte raison lorsqu'elles durent depuis plusieurs mois, en est autrement de celles qui se montrent passagèrement < phénomènes sympathiques, dans les mêmes .conditions qui minent les syncopes. Elles peuvent même se reproduire pend temps plus ou moins long, sous l'influence de causes m comme dans le cas rapporté par Morgagni et précédemme (p. 251). Les grandes évacuations sanguines apportent enooi la force, la fréquence, le rhy thme des battements du cœur, el dans les bruits que l'auscultation fait percevoir (p. 239), def gements qui pourraient simuler l'existence d'une lésion viscère, si les signes fournis par la percussion et l'exsaH diverses circonstances de la maladie ne venaient éclairer h gaoBlic.

phénomènes secondaires, fournis par les désordres des s circulatoires, appartiennent encore les hémorrhagies et les àsîes. Les unes et les autres apparaissent dans certaines cîraces avec une grande intensité ; elles prédominent tellement i autres symptômes souvent très-obscurs, qu'elles semblent uer toute la maladie, et que dans beaucoup de cas, en réa-

est très-difficile, et quelquefois même impossible pendant triode de temps plus ou moins longue, de déterminer rigoulentsi rhémorrhagie ou Thydropisie qu'on observe estessenusymptomatique.

hémorrhagies qui ont lieu dans le cours des maladies (i) sont M)mme nous l'avons vu ailleurs, à des conditions générales aies (p. 289). Les premières, qui généralement ont lieu par 1rs voies simultanément, n'apportent pas de difBcultés dans nostic ; elles deviennent, au contraire, dans le scorbut, dans ladies pestilentielles, un signe qui s'ajoute aux autres, et imaladie plus manifeste. C'est surtout lorsqu'une hémorrhagie »r une seule voie, que le diagnostic peut offrir de l'obscurité. X conditions se présentent : dans la première, la partie qui siège de l'hémorrhagie a offert antérieurement des phénoqui ne permettaient pas de douter qu'elle ne fût dans un état e, et alorsl'apparition d'une hémorrhagie éclaire le diagnostic ]u'elle ne l'obscurcit. C'est ce qu'on observe chez les sujets îsentant des signes équivoques de tubercules pulmonaires, de de l'estomac, ou d'affection typhoïde, rendent tout à coup du provenant des bronches, de l'estomac, des narines ou des in- ; ici évidemment l'hémorrhagie confirme le diagnostic. Dans ndc condition, l'hémorrhagie appardt chez des sujets qui ont ence de la santé ; elle se montre en quelque sorte comme r et unique phénomène; le malade et les personnes qui viibituellement avec lui affirment qu'aucune altération dans nions, aucun changement dans sa manière d'être n'a précédé rrhagie ; l'examen de la cavité qui a fourni le sang, répété rs fois et partons les modes d'exploration connus, ne révèle

lésion. Ici le médecin reste dans une grande incertitude : té extrême des hémorrhagies essentielles doit lui faire e que celle qu'il observe ne soit symptomatique, et Tabsence

( Uémorrhagies appartiennent tantôt aux phénomènes généraux, tantôt ptômes locaux des maladies : les premières auraient dû seules trouver ; mais il nous a paru utile de dire aussi quelques mots des secondes, r rapport wec le diagnostic ; nous n'avons pas cru devoir en faire un article

de signes propres à caractériser une lésion matérielle ne lui penoeltant pas d'affirmer qu'il en existe une, il doit suspendre son JD|e- ^^ ment, jusqu'à ce que de nouveaux phénomènes viennent l'éclain. Le rétablissement du malade, à la suite de grandes hémorrhipi. ne suffit pas pour juger la question, et la sécurité ne peut I entière qu'après plusieurs mois ou môme plusieurs années. Ce s'applique surtout à l'hémoptysie qui révèle souvent l'existence ds tubercules latents, à l'hématémèse et à l'hématurie, qui sont qod* quefois les premiers signes d'une lésion de l'estomac ou desorgiH urinaires. Les hémorrhagies utérines sont généralement d'an & gnostic moins difficile, parce que l'exploration de l'atérus est be» coup plus directe et plus complète que ne peut l'être TexplonlHi des poumons, de l'estomac et des reins ; mais, d'un antre côté, kl aflections auxquelles se rattachent ces hémorrhagies sont plosit riées, et la distinction en est souvent obscure. Bien que l'utàv soit le siège, pendant une partie de la vie^ d'un écoulement ■a^ mal de sang, et que les hémorrhagies essentielles y soioot noîi rares qu'elleR ne le sont dans les organes qui viennent dWn nommés, cependant une hémorrhagie considérable de FutAii est encore, dans la très-grande majorité des cas, un phénomèae symptomatique, et toutes les fois que le médecin se trouve en piésence d'un fait de ce genre, que la femme soit jeune ou vieille, miriée ou fille, sa première pensée doit être que Thémorrhagie qu'il > sous les yeux se rattache à la présence d'un corps fibreux oo d'une végétation polypeuse dans l'utérus, à une affection canoJreuse, à la rougeur tomenteuse dont il a été question précëdenment, ou à quehiue autre maladie plus rare de ce viscère, si elle ne se rattache pas à une grossesse qui marche mal ou a l'expalsioD prochaine ou déjà accomplie du produit de la conception.

Je ne terminerai pas cet article consacré à la valeur séméiotiquo (les hémorrhagies, sans rappeler que celles qui succèdent à la suppression du flux menstruel ou de quelque autre écoulement sanguin constitutionnel et périodique, sont les moins graves sous le rapport du pronostic, et celles aussi qui sont le plus souvent exemptes de lésion matérielle^ dans les parties où elles ont lieu.

Je rappellerai enGn que la suspension des hémorrhagies constitutionnelles, et spécialement des menstrues, hors des circonstance» qui la produisent naturellement, est presque toujours TefTet d*noc maladie, latente ou manifeste, développée quelquefois dans l'utérus mais le plus souvent dans un organe éloigné, comme l'estomac ei surtout les poumons, ou même affectant toute l'économie.

Je rattache les lA\dropv^ios aux désordres des organes circula-

ires, parce que, dans la très-grande majorité des cas, leur proiction est le résultat d'une gône de la circulation sanguine, soit nsle cœur lui-même, et alors Thydropisie est ou devient généle, en commençant par les parties qui sont les plus déclives, X dans quelque point du systhne veineux^ et alors Thydropisic : partielle. Uhydropisie générale survenue lentement est un des sies les plus certains des affections organiques du cœur, ou d'une ération plus ou moins grave dans la composition du sang (i) ou m de la maladie des reins décrite par Bright, et dont la présence Talbumine dans l'urine est le signe pathognomonique. On l'obire encore dans certains états cachectiques, et alors elle se rattherait, suivant MM. Becquerel et Rodier, à une diminution de proportion d'albumine contenue dans le sang. Dans les Gèvres ermittentes prolongées, on voit survenir une infiltration séreuse i souvent commence par être partielle, et peut rester limitée, lis qui le plus ordinairement se généralise. Une teinte jaune ite de la peau et l'engorgemmt de la rate, qui sont, comme ydropisie, la conséquence de ces fièvres, caractérisent cette riété d'anasarque. Lhydropisie générale^ qui se montre rapidement ns une maladie aiguè, devient un signe précieux dans le dia- .ostîc souvent obscur de l'inflammation des membranes externe interne du cœur. Nous avons signalé, en i826, l'importance de

phénomène dans la péricardite aiguë (2), et dans le cours même t cette année, à la clinique de l'Hôtel-Dieu, ce signe nous a conlit à soupçonner chez une jeune femme l'existence d'une endotrdite à laquelle elle a succombé. Enfin, lorsqu'un sujet est atteint une anasarque aiguë, on doit toujours s'informer s'il n'a pas été icemment atteint de maladie éruptive : l'anasarque se montre en Cet assez fréquemment chez les sujets convalescents de scarlatine, ins qu'il soit toujours possible de déterminer avec précision la luse matérielle de cette hydropisie qui le plus souvent est accomagnéc de la présence d'albumine dans les urines, et se rapproclie, )us ce rapport, de Taffection décrite par Bright. Le refroidisselent subit de la peau couverte de sueurs a paru dans quelques cas L seule cause ap[)réciable d'une hydropisie qu'on ne pouvait attriuer à aucune lésion déterminée.

li^ hydropisie partielle fournit au diagnostic des signes non moins nportants. Celle qui est bornée à l'un des membres révèle Texisïnce d'une compression ou d'une oblitération des vaisseaux qui ipportent vers le tronc le sang de ce membre. L'examen du membre

(1) Dictionn. de médecine en 21 vol., article Péricardite.

(2) Ceci a été écrit en 18U.

infiltré fait le plus souvent reconnaître, à la partie la plus voisine du tronc, dans le trajet de la veine, la présence d'un tube cvlindriquc très-ferme, formé par ce vaisseau enflammé et induré. Dau un grand nombre de cas, cet œdème partiel d'un membre est le résultat de la compression exercée sur la veine principale, par une tumeur développée^ soit dans une des fosses iliaques ou dansk bassin, soit dans l'intérieur du thorax ou dans les aisselles, seloi que l'infiltration occupe le membre thoracique on pelvien. Dam quelques circonstances, cette infiltration est le premier et même le seul signe qui fasse reconnaître ou soupçonner l'existence de la tumeur et puisse éclairer le diagnostic. Quand Thydropisie occupe à la fois les deux nlembrcs inférieurs, elle peut dépendre d'une compression exercée sur la veine cave abdominale; mais le plus ordinairement, cette forme d'oedème n'est que le premier degré de l'bydropisie générale, qui commence par les parties la plus déclives, dans lesquelles la difliculté que le sang éproave i remonter contre les lois de la pesanteur concourt^ avec la léM du cœur ou l'altération du sang, à la production de l'infiltntioB séreuse. Il en est autrement dans les cas fort rares, où l'hydropifle est bornée à la moitié supérieure du tronc : elle ne pei-met pas de douter qu'il n'existe un obstacle considérable au cours du sang dus la veine cave supérieure. Un fait de ce genre s'est présenté i la clinique médicale de l'Hôtel-Dieu. Un homme y fut admis, chei lequel la face, le cou, la moitié supérieure de la poitrine et les deux bras présentaient une énorme distension séreuse, qni contrastait singulièrement avec l'excessive maigreur des trois quarts inférieurs du corps. Une tunieur cancéreuse, développée dans le médiastin, et dans laquelle la veine cave supérieure était comme <Hranglée^ confirma à l'ouverture du cadavre, du moins quant à Texistence d'une tumeur, le diagnostic qui avait été porté. Rien n'avait indiqué que cette tumeur diUétre cancéreuse, et la fréqueoi'e relative des tumeurs anévrysmales do l'aorte avait dû appeler plus particulièrement les soupçons vers cette dernière Cîiuse de compression.

Je rattacherai aux hydropisies partielles, dues à quelque gt-ne locale dans la circulation du sang, i° répanchemcut ascitique, qui est le signe le plus important de la cirrhose du foie ; 2" l'infiltration séreuse qui se développe dans le voisinage de quelques abcès profonds, et qui eu est, dans quelques cas, presque le seul signe ; 3*" TinHltration séreuse d'une moitié de la face, phénomène (}ui seul, dans quel(]ues cas, conduit à chercher et à reconnaître nn abcès formé sur le bord alvéolaire d'une des m4choire8,

dû presque loujou» à l'altiirHltoii de In racine d'une deUi. 3' J.CS piiénoniÈnea secondairta ou sympalhiqncti, fonrûis par les lea digestifs et respiratoires, soui, comme noua l'avons dil, ip moins importaitts, et apporlenl rarement des entraves «u iostic. L'inappélenee qui accompagne le plus graud nombre de» iladies, l'accéléiation de la respiration dans tous les cas'où lu ilalioa est précipitée, necouduisent fiacre le B>édecin à placer

!D5 l'eslomac ou dans les poumons le point de dépail d'une mar

lie t|iii aurait son siège partout ailleurs. 11 en eêl autrement des loiDifisenients, de ta toux et de la dyspnée, f ^

Les vomissemenla ne dépendent pua toujours d'une maladie de Bstoiuac; raffeciion ijui les produit peut avoir son sii^ge ailleui's. ODS uvons éuuméré précédemment (p. 180) tes conditions nom- ■ [^eiisus et vitriées qui fieuvent donner lieu au vomissement, et faire toire à nue affection aiyuë ou djroniijae de l'estomac. Nous rapïlleroas seulement ici jkt diffieufld que présente le diagnostic iluiis i0lqoes cas de grossesse mécuniiuc ou (tiasimulée, et de hernies Mploî'jiie ou intestiiiale, dij celles principalement qui ont poiirsiege lolqite ôraillernent de la.ligne blanche au voiiiiuage de l'ombilic, çurp|.4|Uand elles ^ooi uv»- petit es, indolentes el que le sujet a Jieau- ^ip o^utnbonpuin t. .lu signalerai euœreci's vomissements opiniâtre^ Lit soul dans quelques cas le pliénoiiiène pi'édomiuant des coliques îpatiqiiesel néphrétiques, et peuvent eu masquer les svmptômes icaux. J'y joindrai ces cas irap peu connus encore de la plupart ^8 médecins, d'oeelii^on accidentelle de l'intestin, dont le vomisemeot est le tiymplùme le plus apparent ; maladie courondue avec I péritonite qui en est ordinairement la conséquence, et dans aquclle les purgatifs énergiques, secondés de l'emploi extérieur et iM^rieiir de lu glace produisent souvent des elTets presque mejveilleux. . :

La toux elJa dyspnée sont deux pbén^ènoa que l'affection d'organes éluiisnés di'lermine quelquefois sympa Uiiquement,,el qui peu-

Jtai tiéveuir la cause de difficultés ou même d'erreurs: dans le di&gnoHtic. Nous avons précédemment indiqué les formes principales de la toux sympalliiqtie (p. 218), nous no ks.énumérerons pu de nouveau i.niiua n^us bornerons .à faire remst^quer que la IDOX syiiipiiihique.cst habituellement sèche, si l'on, excepte la toux gatilrique, qui-esf Souvent accompagnée d'une.exhalal|oii glaireuse de l'isthme du gosier. Nous ajouterons aus.-*! que. h loux sympathique n'uiîl point accompagnée des phénomènes d'auscultation et

B percussion qui apparlienuftit aux maladies des poumons, etqui

B montrent prciwjue constamment avec la toux vl'

à la dyspnée, elle se montre rarement comme phénomène sympthique ; elle appartient presque exclusivement aux affeclions da poumons ou des organes circulatoires qui leur sont intimement i»sociés, ou aux lésions matérielles des nerfs qui président à la resjii' ration et à la circulation ; dans tous ces cas, elle est idiopathique* ou peut être considérée comme telle. Celle qui se montre dans lef cas de distension énorme du ventre, dans Tascite, dans la tympinite, dans Thydropisie enkystée, est toute mécanique, et son point de départ ne peut échapper à l'œil même le moins clairvoyant.

La dyspnée sympathique ne se montre guère que sous î'influeDcc de certaines affoctioos morales, dont les effets s'étendent chez quelques sujets à tout le système nerveux, comme cela alieacbei les femmes en proie à une attaque dite hystérique^ tandis que chez d'autres ils restent concentrés sur les organes respiratoires. Ce^ taines affections stomacales, marquées par une douleur aiguë on une sorte de spasme de la région épigastrique, donnent lien a vaut dyspnée quelquefois si intense, que le malade peut craindre lanffocation. Dans tous ces cas, c'est ailleurs que dans les organes mpiratoires et leurs annexes que réside le point de départ de h dyspnée, et qu'il faut chercher à la fois les signes diagnosiiqneiei les indications curatives. Nous avons déjà parlé (page 339) de cet phénomènes sympathiques qui se manifestent loin des organes malades et qui pourraient égarer Tattention du médecin.

Après avoir passé en revue les phénomènes sympathiques qw peut offrir chacune des quatre grandes fonctions, et signalé les difticuliés de diagnostic qui résultent de Tintensité de ces phénomènes, nous allons examiner le mouvement fébrile qui résume eo lui-môme le désordre de toutes les fonctions, en le considérant sons le rapport des obstacles qu'il apporte au diagnostic des maladies: d'une part, quand^ par sa prédominance, il masque les symptômes locaux ou quand ces symptômes manquent entièrement; d'autre part, quand il a lui-même si peu d'intensité qu'il reste pres<|ue inaperçu ; car n'oublions |>as que, si la violence de la fièvre est souvent un obstacle, sa présence est quelquefois un élément mile de diagnostic.

L'état fébrile se présente sous le type intermittent ou continu et sous la forme aiguë ou chronique. C'est spécialement sous ces deux rapports qu'il convient de l'envisager, quand il s'agit des difficultés du diagnostic. Le degré d'intensité, les formes inflammatoires, adynamique ou ataxique de la fièvre, ne sont ici que d'un intérit secondaire.

Ije mouvement tébrWe^ (\a\ ^ ^i4Aeck\ft«na% Iq type intermittenl,

;tre généralemeot considéré comme appartenant à peu prùs^ sivement aux fièvres intermittentes essentielles ou palules, et réclamant le remède spécifique qu'on oppose à ces mala- Cette opinion, généralement vraie pour les affections fébriles les accès sont éloignés, pour le type quarte, et même aussi pour >e tierce, ne Test plus, quand on arrive au type quotidien, et jt au type double-quotidien. A mesure, en effet, que les accès |)lus rapprochés, la proportion des cas dans lesquels la fièvre ffnptomatique devient plus grande, de telle sorte, que si je rapporte aux résultats de ma propre observation, qui embrasse * ipace de près de cinquante ans passés constamment dans les aux, la fièvre double-quotidienne serait toujours symptoma- ; la fièvre quotidienne le serait dans plus de la moitié des I); la tierce rarement; la quarte presque jamais. J'attache ant plus d'importance à signaler ce résultat, que beaucoup de îciDs, d'ailleurs Fort instruits, ne savent pas assez combien firéquentes les fièvres intermittentes symptomatiqnes, combien it être en garde contre la tendance qu'on a trop généralement r des fièvres intermittentes essentielles partout où se montre pe intermittent ou rémittent. Ici, comme nous l'avons vu, la e de r intermission a une grande importance, puisque les accès lus éloignés appartiennent constamment aux fièvres intermit- »s essentielles, les plus rapprochés aux fièvres symptoma tiques. . dans les types intermédiaires que le diagnostic peut offrir des alités ; c'est de ceux-ci, par conséquent, qucnous devons parîèrement nous occuper.

* type tierce, dont les accès sont généralement séparés par des -vallesde trente-six heures environ, n'appartient, comme nous DS dit, que très-rarement et en quelque sorte d'une manière lentelle aux fièvres symptomatiques. Nous avons eu, dans les s de la clinique à THôtel-Dieu, un sujet atteint d'une gastrorite médiocrement intense, avec accès fébrilas tierces, évideml subordonnés au régime suivi par le malade. En effet, pendant uit ou dix jours qui avaient précédé son admisaon, cet homme : alternativement un jour essayé de prendre des aliments dont estion était suivie d'uù accès fébrile, et le lendemain observé itioence qui faisait tomber la fièvre. La simple privation des alits prévint le retour de ces accès, pour ainsi dire artificiels, et ques antiphlogistiques dissipèrent en peu de jours l'inflamon gastro-intestinale. Évidemment, dans ce cas, les acccs

Je parle ici de ce qu'on observe à Paris. Dans les conUè^s oii W ^^i^ Vq^Vk.- >nte est endémique, les résultats pourraient être àVdèTciiU.

fébriles élaient le résultat de rinflammation des voies digèslivci exaspérée de deux ea deux jours par Tusage intempestif des dmeuts. L'impression passagère et répétée du Troid peut produiit dans la broucliitc des etlets analogues à ceux que déterminent la aliments dans la gastrite, et donner accidentellement a la maladie l'apparence d'une iiùvre intermittente tierce; des secousses morales, répétées fortuitement tous les deux jours, ont quelquef» aussi donné lieu à une périodicité analogue. Mais ces cas sont fort rares, et le type tierce doit être regardé comme appartenaut un Ouvres intermittentes essentielles.

Il n'en est piis de même du type quotidien. Ainsi que non l'avons dit précédemment, la plupart des maladies qui préantent ce type, et toutes celles peutrétre qui offrent le type doaUt tierce, appartiennent aux fièvres symptomatiques. Lors donc qu'une maladie se montre sous le type quotidien, on doit immédiatement dans l'examen auquel on se livre, porter toute son attention sur le point de savoir si la fièvre est essentielle ou symptomatique. Il n'est pas sans intérêt pour la solution de cette question, qui se pré- i^ sente souvent dans la pratique de la médecine, de coniiaitre Itf affections dans lesquelles le type quotidien symptomatique a été pnrticulirrement observé. Il n'est peut-être aucune phlegmasic aiguë ou chronique, aucune suppuration umnifeste ou cachée, qui d'iî'. quelquefois été accompagnée, pendant une partie quelconque de âou cours, d'accL'S quotidiens. Mais c'est principalement dans les inflammations des membranes muqueuses des voies aériennes, digeslives '. et u):inaires, dans le second degré des affections tuberculeuses, dan? . la phlébite et dans les cas de suppuration profonde ou superiicietk'. qu'on observe ce type fébrile. Ainsi, quand on a sous Ksyeos ^ une fièvre intermittente quotidienne, on doit dans TexameD du .' malade chercher à connaître si les accès ne se rattacheraient pa^ . . à quelqu'une de ces affections. Dans beaucoup de cas, Je diagnatfk: U est facile : d'une part, la maladie primitive se montre par les signe» I qui lui sont propres; d'autre part, les accès fébriles, au lieudi' | commencer le matin ou dans le milieu du jour, ù des heures tixeso» du moins à des intervalles égaux, de vingt-deux, de vingt-six heures. par exemple, commencent presque cnnstamnient vei-s le soir, i'e>i' à-dire à l'heure où les phlegmasics ot presque toutes les maladies ii type continu offrent leurs paroxysmes. Les choses néanmoins nesost . pas toujours aussi claires. Dans quelqih'S cas rares, les paroxysiQcsdf la fièvre symptomatique se montrent au milieu du jour; d'une auîae ^ partf dans ifs fièvres essentielles, si les accès avancent on r^B^ik (/t^fif, rinvnsion peul lem^KimTCimeviV^NçÂx VieaVa soir ou pciï'iail|

DUGKOSTIG. 469

I nuit. Dans quelques circonstances, les symptômes locaux de la hlegmasie, de l'abcès, des tubercules, sont obscurs, échappent Tnilement au médecin qui ne les cherche pas ; quelquefois même ils e -se montrent pas à celui qui lès soupçonne et qui emploie peur s découvrir tous les moyens connus d'exploration; dans quelques is enfin, les accès fébriles prennent une intensité telle qu'on les rendrait pour des accès de fièvre pernicieuse, et cette disproportion atre les phénomènes généraux et locaux rend le diagnostic trèsifBcilc, quelquefois môme impossible, jusqu'à ce que de nonsaux signes viennent l'éclairer. C'est surtout dans les maladies des 3Îes urinaires, dans les déchinires de ces conduits et de ces réîrvoirs, qu'on observe ces accès d'apparence pernicieuse, et dont > point de départ n'est connu qu'au moment oîi l'inflammation ftngréneuse des parties infiltrées par l'urine vient révéler la cause c tous ces désordres. Ajoutons qu'en général, dans ces cas trèsraves, le mouvement fébrile affecte plutôt le type rémittent que la irme intermittente. De plus, en interrogeaiit avec soin le nialadfc t les assistants, on parvient quelquefois à apprendre qu'antéiHêurelent à l'affection actuelle il existait déjà quelque dérangement dans •s voies urinaires, que les premiers frissons sont survenus après de îolents efforts pour uriner, etc. Mais ce qui peut surtout éclairer * médecin au milieu des difficultés que l'intensité des accès apporte a diagnostic, c'est ce fait important, savoir : que dans un pays alubre^ à Paris, par exemple, rien n'est plus rare qu'une fièvre emicieuse essentielle. Aussi;' à moins qu'elle n'ait été conractée ailleurs, doit-on Ipdjours soupçonner une fièvre symptomaique dans les accègirfPapparence pernicieuse qu'on observe, et hercher, par ujjS'^xploration attentive et méthodique de tous les rganes etjjêuoules les fonctions, à découvrir la source de ces yniptoflllfë^ffrayants qui ne sont, en définitive, que l'ombre de la Qqippte.

jiff n'est pas rare, enfin, de voir les paroxysmes de certaines affecions aiguës, ceux de la maladie typhoïde en particulier, marques. endant quelques jours consécutifs, par des frissons qui peuvent se lonlrer à la môme heure, et donner à la maladie l'apparence du ^rpe intermittent ou rémittent ; mais cette marche n'est qu'accientelle, et après quelques jours la maladie reprend le type continu ui lui appartient. La même chose a encore lieu, soit dans la pré-* lière période de quelques phlegmasies aiguës, dans lesquelles ba^ne extension du mal peut être marquée, comme son invasion riràiière, par des frissons successifs, soit dans certaines ihflamma- 'iîos plilegmoneuses terminées par suppuration, soit enfin daw^vvDL^

période avancëe de certaines maladies aiguës, lorsqu'il se fo^^ abcL*8 mélastatiques. On voit, dans ces diverses conditioP^^^^jut. rimportancc des frissons quotidiens, sous le raf^rt du ^i^^»^^

Avant de terminer ce qui a trait au diagnostic des affe ^^^.s^^ lypeintermillent, nous ferons remarquer que si, dans beat^^^^^^^jjjgsA^ cas, la prédominance de l'accès fébrile masque la maladie pf^^\e6^ dans quelques cas aussi de fièvre intermittente essentielle, ^^^^tùfll nomènes fébriles sont si faiblement dessinés qu'ils échappa ^^ facilement à l'observateur sup^ficiel, qui ne verrait chez le ^\^sj^ qu'il a sous les yeux que la langueur des organes digestifs, l^o^^^^oftn des membres inférieurs et l'intumescence de la rate. C'est s^ ^^^ ^ dans les lieux oti régnent les fièvres intermittentes essentielle^ ^ chez les sujets qui ont eu des accès manifestes, qu'on observe accès obscurs qu'il importait d^ signaler.

Le mouvement fébrile continu se présente sous forme aigu9 . chronique ; il porte dans ce dernier cas le nom de fiecrt hectif^^ dans le premier, on le distingue en éphémère et en synoqué, sef^^ que sa durée atteint au plus ou dépasse le troisième jour. Ces df^ tinctions ne sont pas inutiles, lorsqu'on envisage le mouvemef^ fébrile continu sous le rapport de la valeur diagnostique.

La fièvre éphémère est souvent l'effet d'une phlegmasie légère. d'un coryza par exemple, d'une angine gutturale, dont les symptômes se prolongent quelquefois, en perdant de leur intensité, après que le mouvement fébrile a cessé. Mais souvent aussi la fièvre éphémère, surtout parmi les enfants et chez les personnes douéei d'une grande impressionnabilité nerveuse^ existe comme maladie primitive ou essentielle ; elle résulte directement, chez quelques sujets, de certaines causes qui la reproduisent aussi souvent qu'elles agissent : un exercice inaccoutumé, l'exposition au froid ou à li chaleur, une émotion vive, un écart de régime, suffisent quelquefois pour déterminer un état fébrile très-intense, escoilë même de symptômes alarmants, mais qui cesse après vingt-qiutrc ou quarante-huit heures de durée, sans le secours d'aucun remède.

Lorsqu'une maladie débute avec un mouvement fébrile contiou, il est généralement difficile et souvent impossible de détenniner quelle sera la durée de la fièvre, si elle restera en deçà ou s'étendra au delà des limites de l'éphémère. Cette incertitude existe, au reste, au début de beaucoup d'affections aiguës, dont le diagnostic, comroe nous l'avons dit, ne peut être établi que du second au troisième jf)ur. Pour la lièvre éphémère, ce n'est, le plus souv(*nt, qu'au moment où elle cesse que le diagnostic ne laisse plus do doute : TiDeerlitude n'est pas de longue durée et n'offre pas d'inconvénieut

DU«!MTIG. 47 1

. Mais quand le mouvement fébrile dépaaae la durée de éphémère, et surtout lorsqu'il se prolonge au delà du iene ou Sixième jour, et qu'en même temps le malade ne :i t,e aucun signe manifeste d'une affection locale, le diagnostic ^fiTiîr de grandes difficultés et l'incertitude avoir des inconvé- '" fi^ raves. Les principales affections auxquelles il peut se rattaâont une phlegmasie viscérale latente, une affection éruptive ^- marche serait anormale^ une inflammation des veines ou ^sseaux lymphatiques, ou la maladie typhoïde. '^t |)eu de phlegmasies viscérales assez graves pour produire un ''^xnent fébrile qui persiste avec quelque intensité jusqu'au ^^ièiue jour^ sans que des signes locaux en révèlent Texistence. ^^fois il n'est pas sans exemple qu'une inflammation de l'uté-

^ de ses annexes, de quelque point du péritoine ou du tissu i^ulaire environnant, surtout à la suite des couches, donne lieu on mouvement fébrile dont le point de départ est difficile a conftter, bien que les conditions dans lesquelles se trouvent les mades appellent spécialement l'attention vers le point affecté. Une ipioration attentive de l'utérus et de l'excavation pelvienne, par toucher vaginal et rectal et par la palpation du ventre, ne perïttent pas toujours de fixer immédiatement le diagnostic, et ce et quelquefois qu'après une ou môme plusieurs semaines que se ntrent les signes caractéristiques.

fais hors de ces conditions spéciales, c'est le plus souvent dans poitrine qu'ont leur siège ces phlegmasies latentes que la préce du mouvement fébrile aigu fait soupçonner, et qu'aucun symple local ne démontre. Sans parler de certaines péricardites sans nchement, des pleurésies interlobaircs ou bornées aux régions shragmatiques et médiastines, dans lesquelles l'auscultation et percussion ne sont presque d'aucun secours, je signalerai cialement ces pneumonies profondes, également inaccessibles à

moyens d'exploration, et qui, se présentant quelquefois sans leur de côté et sans crachats, sont presque impossibles a reconire. Toutefois, dans ces cas obscurs, l'intensité du frisson d'inion dont j'ai déjà signalé la valeur, la persistance du mouvement rile au delà de quatre à cinq jours, surtout chez un sujet qui ait dépassé i âge où la maladie typhoïde peut se montrer, et is une saison 0(1 régneraient les pneumonies, doivent suflire pour ner au médecin, non pas une conviction entière, niais une forte somption que le mouvement fébrile qu'il observe se rattache â I pneumonie, ^ans les affections éruptives, le moi i) précède

MAfflfOSTIC. 473

i en montrent clairement le point de dëpart, la maladie typhoïde L dans oontedit la plus eommanc. La plupart des affections critcs par les auteurs des siècles précédents sous le nom de fié- E?s essentielles ne sont évidemment, ainsi que nous . Tavons rfali (1)., que des formes diverses de la maladie typhoïde^ isque l'ouverture des cadavres montre dans toutes ces fièvres des tioDS identiques, qu'on ne rencontre dans aucune autre maladie. résulte de ce fait que la maladie typhoïde est dans notre climat ne des affections les plus frétjuentes, et si Ton considère que les mptômcs généraux qui l'accompagnent sont souvent très- graves, idis que les phénomènes locaux qui se rattachent aux altc'fratiôns atomiques sont souvent obscurs et quelquefois à peu près nuls, trouvera, dansle rapprochement de ces deux conditions, Texplition nalurclle de Topinion que nous avons souvent émise dans •tre enseignement clinique, savoir qu'une maladie aiguë fébrilè.qùi rsistc au delà du huitième jour, et qui, jusqu'à cotte époque^ rc's des explorations méthodiques et répétées, n'a présenté aiicun ;De local d'une phlegmasie assez intense pour expliquer la fièvre, it être rapportée à l'afTcction typhoïde, du moins dans notre naat et daus le cours accoutumé de notre état sanitaire (2). Queles rares exceptions à cet axiome pratique ne seraient pas su(Bnies pour l'infirmer. . »

Ouant a la forme chronique du mouvement fébrile continu y fièvre Uique des auteurs, elle est aussi d'une grande importance dans le iguostic des maladies, soit, comme il arrive assez souvent, que la vre hfctique étant manifeste, la lésion qui la produit reste chée ; soit que la fièvre hectique elle-même ne se montre que d'une inière obscure et, incertaine. Si l'on excepte Içs cas tri'S-rares oti e est le résultat direct, soit d'une affection morale profonde^ soit fxcès ou d'évacuations considérables, la fièvre hectique est 3sque toujours l'effet, et, par conséquent, le signe d'une suppu- :iou chronique, due elle-même à une inflammation essentielle symptomatique, à la carie des os, par exemple, et surtout aux cotions tuberculeuses. Dans un nombre de cas assez grand, il est iicile de reconnaître à laquelle de ces lésions est due la fièvre hecue : certaius abcès froids ne donnent aucun signe local de leur ^sence ; quelques phlegmasies chroniques n'occasionnent égale- !nt qu'un dépérissement progressif que rien ne parait expliquer;

I ) Leçons de clinique médicale sur la maladie typhoïde. l) C'est dire que Je fais abstraction ici des temps et des lieui où règnt-nl des iadies «^pidémiques ou pestilentielles, comme le typhus contagieux, la peste, la re jaune, certaines fièvres puerpérales, etc.

ili l>UG!tO!tTIC.

et l'affection mberculeuso, U plua fréquente de loulcx les luiLladia dont la fiijvro hectique peut âlre l'effet, est en inCtno tempe luwik celles dont les syniptàin<!H locuix peuvent rester le plus loaglen^ obscui*». Aussi l'e^istenee |)rolnn(;f^t) du ta li^v^e liectique, bob lôsion locale qui IVxpliqiie. c«l-ell<} nu sigau presque patliaqinmoQiqiie d'une maladie tuberculeuse, comme une fièvre aifpwdom le poiut de départ ae so montre pus apK^s sept à Imil joan d: durée, est un signe presque certain de la maladie lypliolde.

Avant de passer à un autre sujet, nous ferons remarquer que. dans le type continu comme duis le type iutennitteat. les ililficultés du diagnostic ne dépendent pas toujours de la pnyondnancc du mouvement fébrile et de l'obBcurité des itynq'ii^iDti locaux. Daas quelques cas, au contraire, les sympt^m» hxna sont assez bien dessinés, mais le peu d'intensité du moavmwoi fébrile pourrait faire croire â son absence compièle et répandre ds l'inceriilude sur le diagnostic, dans certaine» alTeclions où 1V(K fébrile est un signe important. Ainsi, on rencontre des sujets, des vieillaMs suitout, cliez Ic^juels l'exploration de la poitrine el li nature des crachats annoncent l'existence d'une paeumonie ; niû l'état du pouls, le peu de chalenr de la peau, surtout si l'on «u> minn l4> snipl le mnlin. ^uimhlpnt ïn(Iiniir>r t

DUGKOSTIC. 475

querois il n'a pas même le sentiment d'une altération quelconque de sa santé. C'est ce qu'on observe en particulier chez quelques pbtbifflques, dont le pouls commence à s'accélérer, en même temps qae la soif augmente et que le sommeil est accompagné de sueurs matinales. Or^ dans ces cas, constater l'existence de la fièvre heclique commençante est souvent le point le plus important pour fixer le diagnostic d'une affection tuberculeuse.

3"* Ik$ difficuUéi du diagnostic gui résultent de la rareté de la maladie. — Si l'un fait abstraction des maladies qui ont leur siège â l'extérieur du corps ou dans les parties qui, bien que situées à quelque profondeur, peuvent cependant être soumises à un examen direct, à l'aide de nos moyens d'exploration ; si, dis-je, on fait abstraction de ces maladies dont le diagnostic offre généralement peu de difficulté, parce qu'elles se montrent immédiatement â nos sens, on doit admettre en général que, plus une maladie est rare, moins elle est connue, et plus le diagnostic en est obscur. C'est une proposition qui n'a pas besoin de démonstration. Supposez le médecin le plus, instruit en présence d'une maladie qu'il n'a jamais observée, dgnt il n'a lu nulle part la description, dont il n'existe peut-être aucun exemple dans les annales de la science, le diagnostic offrira des difficultés souvent insurmontables. Telle fut la position de Boerhaave appelé auprès de l'amiral Wassenaër, en proie aux symptômes redoutables d'une rupture transversale de l'oesophage, l'ouverture du corps seule pouvait faire coiùiaître la lésion matérielle^ a laquelle étaient dus des accidents aussi effrayants qu'insolites, et dont on ne connaissait alors aucun exemple.

Ce n'est pas seulement dans les cas où les signes d'une maladie ri son existencemême sont ignorés, que le diagnostic est difficile ou môme impossible : ces difficultés, cette presque impossibiiitc existent encore dans quelques affections très-rares, mais néanmoins connues dans leur nature anatomique et dans leurs symptômes, lorsqu'elles. ont des signes communs avec une autre maladie (|ui se présente tous les jours à l'observateur. En effet, quand un groupe de sym[)lômes appartient à deux affections dont l'une est très-fré- <|uente et l'autre rare, le médecin sera et devra être naturellement porté, cliu(]ue fois que ces symptômes se présenteront, à les rattacher ù celle des deux affections qui est la plus commune. Si, par exemple, dans un cas de maladie chronique, un des côtés du ihorax présente, dans un espace limité, et toujours le même, quelle que soit l'attitude qu'on fasse prendre au malade, un son mat et une absence complète de brait respiratoire, sans fièvre et avec un 'dépérissement médiocre, deux lésions différentes peuvent être sow'^

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çonnëes : un ëpancliomenl pleurâlique, circonscrit par iJês adMreDces, comme cela se voit loûs Ich jours, ou une lumeur bûIiI* déwlnpiiée dans la plèvre on^ana le 'papeacliyme ilufxMHllffl, commo il a fastes de la HcicncefiD coniieniicnt quelcpics «fni])t». Ces (Icrniors l'aila us sont peul-6lfe pu» mm premiers dan» lu prepoilion de un .tur cenl milie; aussi, lors()iir> ce fait cxcc{>ttntiiiil Tiendra se présenler à l'ub serval! on, seni-t-il pre«<]ue in^vitihlt ment l'olijet d'une erreur de diegnosiic, sBrl"Ul M le raiyeciu ni pus assisliS au déliui du In maladie, on si l'explora lion Ae la p«trinen'a pas élé Oiite alors soloa les règles do l'urt, Li-s TuiH purqi. tionncls apparliennenl surtout à la science : ils sont pri>qucn r* dehors de la piaiitjue mMicàle; rara non sunt ariis. I.'inéjçaliip iJe ^ fréquence des maladies cnin; oiicesMii^lDënt comme ^It'menl diu lu'diBgnostic^êllG.coniribue <)uelqui^oiHii1'flb)t(!un-)r,'mai8eII««)(; dans le pIns' grand uombre des cas, d'une gmudi; tiiilil^fionrll médecin, "Iuc3«|u'il use avec la réserve enuvi,'nnble de» mrfuditn qu'elle fournit- .' '

.'4' Les comp/i'codons nie(/enf généralement des tAttocttt an ii»gnoslic. suit parce que les syniplômos d'une des maladies «MiUimat ou obscrircisscnt ceux de l'anlpe, aôil parce que le mélaniie de w nliénomînes altère à la l'ois la nhvsionomip des deux afTeciiDiE. ib

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Mais il est bien plus fréquent de voir des individus accuser des iladies qu'ils n!ont pas^ dans le but d'obtenir une chose désirée ou 3n éviter une qu'ils redoutent. Le spirituel auteur de Guzmun Alfarache a fait connaître la plupart des ruses qu'emploient les endiants pour exciter la commisération publique. Le désir de se ustraire au service. militîiire a souvent porté les jeunes gens à se re atteints de maladies qu'ils n'avaient pas. Beaucoup rPindidus impliqués^ dans des procès criminels ont simulé raliénaiion entale pour échapper a la condamnation qui allait les frapper. - Parmi ces simulacres de maladies, quelques-uns peuvent, avoir ïu sans le plus léger trouble de la santé : tel individu, qui jouit 1 réalité d*une santé parfaite, simule des accès de lièvre interittente avec tremblement général et claquement des dents, dt's luleurs rhumatismales ou nen^euses, la privation d'un sens. iinine la surdité et la cécité; tel autre, l'upoplexie, l'épilepsie, lystérie, la manie, l'incontinence d'urine, etc. Il est d'autres fections qui ne peuvent être feintes qu'en déterminant une malais qui leur ressemble, mais qui est très-légère : telle est Tespèce \ lièvre qu* on provoque par l'usage intérieur des excitants, par ntroduction d'ail et de tabac dans l'anus, etc. : des mendiants it quelquefois simulé des maladies cutanées par l'application de ibéfiants, l'éléphantiasis par l'insufflation d'air dans le tissu lami- Hix, le cancer des mamelles par l'usage de certains topiques irrints, etc.

Il est fort difficile de reconnaître une maladie cachée, à moins l'ellc ne détermine dans rhabitiide extérieure un changement noble, ou que les personnes qui entourent le malade ne l'obligent à insulter un médecin. Si la maladie a des signes extérieurs, l'ex.'icQ successif des diverses parties peut la faire reconnaître. Si elle a point de signes extérieurs, si, par exemple, un chagrin caché il la causj d'uu dépérissomejit profond, le diagnostic est très-difiile, tant que le malade s'obstine à taire ce qu'il éprouve. Touleis la sagacité do (|uelques médecius a pu, dans plusieurs occauns, surmonter ces obstacles. On admire encore aujourd'hui la >nétration à'I'Jrusistrate pour découvrir le secret et la maladie 'Antioclius, et surtout la merveilleuse adresse avec laquelle il Luvint, contre toute espérance, à obtenir en sa faveur la main d«' tratonico, et par conséquent à lui rendre la vie.

Quant aux maladies simulées, la distinction en est communément lolxis diflicile. La condition particulière des individus, la connaisûqièe' des choses qu'ils idre ou désirer, leurs rapports

véc lés persou nés qai J nisseuV viu mè'\tvi\\\\vi v^^^. -

mier soupçon, et le plus souvent, lorsqu'on est trompé^ c'est parce qu'on n'a pas soupçonné la fraude. Dans quelques cas cependant b diflBeulté est Irès-grande, surtout lorsque celui qui veut tromper connaît bien le rôle qu'il doit jouer et qu'il a un grand intérêt i le soutenir. Mahon en a rapporté un exemple fort remarquable (1). Ci jeune militaire, dans le but de quitter le service, feignit d'arâ tout à coup perdu la vue. On ne manqua pas de soupçonner h fraude; en conséquence on le soumit aux remèdes les plus douloureux, en même temps qu'on employait tous les moyens propret i le convaincre de supercheiie. Beaucoup d'épreuves ayant été iintiles, voici la dernière qu'on imagina. On le plaça à quelques p» d'une rivière profonde, et on lui ordonna de marcher devant loi; il alla sans hésiter jusqu'à la rivière et s'y laissa tomber. Après «oe épreuve, on le retint encore, en lui promettant son congé s'il avomit la vérité; il refusa longtemps do le faire; mais enfin, convaincD de la sincérité des personnes qui lui parlaient, il prit un livre et lut. Les moyens que l'on emploie pour distinguer les maladies simulées varient nécessairement selon les circonstances. L'examen bîei attentif de tous les phénomènes conduit communément i rtcaor naître la fraude : la plupart des maladies rimulées n'ont, en eflet. qu'une ressemblance imparfaite avec les maladies véritables ; elles ont toujours quelque chose d'insolite qui n'échappe point à un oeil observateur. Il en est des maladies simulées à peu près comme des fleurs et des fruits qu'on attache à des rameaux qui ne le produisent pas : le vulgaire peut y être trompé, mais le botaniste exercé n est pas dupe de cet artifice : Jussieu l'a montré.

Il est rare qu'un individu qui cherche à feindre une maladie ail prévu toutes les questions qu'on peut lui adresser sur la marche et la succession des phénomènes qu'il a éprouvés: pris au dépourm sur beaucoup de points, il hésite dans ses premières réponses: é on l'interroge une seconde fois sur les mômes choses, sa mémoire relativement à la marche de sa maladie, est en défaut, surtout Ioi*sque les questions ont été nombreuses. S'il ne se trahit i»as dans ses réponses, on parvient, dans la plupart des cas, à lui faire dire des choses qui sont tellement en opposition avec l'observation joa^ nalière, qu'elles conduisent d'une manière presque assurée à découvrir la supercherie.

Si tout cela était insuffisant, on pourrait soumettre pendant oo ou plusieurs jours à une diète sévère l'individu soupçonné de simuler une maladie. Ce moyen, qui produit des effets merveilleux chez

(i) Mahon, Médecine légalty l. \.

DtAGHOSTIC. 479

enfants, est aussi d'une grande ressouree dans les hôpitaux, surquand une surveillance active empêche les individus soumis à [enre d'épreuve de. se procurer des aliments, chose beaucoup i difficile qu'on ne le croit communément. On peut encore oncer aux malades qu'on devra, si le mal résiste^ recourir proinement à des moyens douloureux, comme vésicatoires, séton, Las, exagérer leurs inconvénients et les souffrances qu'ils sent, et même procéder à leur application, parce qu'ils sont qués si le mal existe en réalité, et que si le mal est supposé, Djet ne se soumettra pas à leur emploi, surtout s'ils doivent être S\é%. Enfin, une chose qui réussit presque toujours chez les mes dans les attaques d'hystérie simulée, c'est de prescrire piication d'un lai^e vésicatoire ou de plusieurs cautères sur les ies qu'elles adment à pouvoir tenir découvertes, à la nuque, exemple, ou sur le devant du cou et de la poitrine : les panilations, les bâillements qui doivent terminer l'attaque ne eut point à avoir lieu, et la malade revient à elle avant qu'on exécuté la prescription. Si les maladies simulées sont plus fréaies chez les femmes que chez les hommes, comme l'a remar- Morgagni (1), la vanité propre à leur sexe fournit au médecin noyen de plus pour découvrir la feinte.