CHAPITRE XVII

DU PKOROSTIC.

e pronostic (2) est le jugement que l'on porte d'avance sur les igements qui doivent survenir pendant le cours d'une maladie, articulièrement sur sa durée et sa terminaison, a science du pronostic est celle qui fait le plus d'honneur à mme de l'an vis-à-vis des personnes du monde qui ne sont point ïtat de distinguer la justesse du diagnostic, mais qui peuvent ours vérifier celle du jugement porté sur la terminaison et la êe des maladies. Aussi rien n'est-il plus propre à concilier au lecin la confiance du malade et des personnes qui l'entourent la confirmation du pronostic par les événements, et rien n'est-il ; nuisible pour lui que les erreurs du môme genre.

Sexus ad fallendum pronus, I np^7>M9iç : wpa, avaot; 7iv«wx«, je connaît.

' Il cuBiMîi III r itiii 11 |iii II iiliiiiii m ■ mm inr rTirirll mi bdtt fèn «■ ae fen fmn suooomber le malade : il r^mlnii vnixnk tatammmm, p*mî ka »Beaioa*ifw an tlolfeoi pue t-nCraino b MML cette» qtâ «e lontuirniat fwrle t^UbluueroeJit ainipleiihh I, celk** <|ui dinnancniat m t peculant Lont le uvsi ^ b nr,à dnép^aaaq'i'ïIeit^MfcfBtlais poK.-siKiH de iléu-ntmc hi fnmÊtbe9'wpfUqpe «asei nncynipiàmes acciilf-'iiti'l^ (fui fcoK* iri L»r, Ida que l« délire. In eOBVoiuotM, liis béninrriiHpei; 4 r JJ^Ofie • bqacUc U (enniaanoa uira iîeu, quclqu4*r'»is in^iiia m • cTîiiqnrç --i coDsécaiiCh au danger dos rechnits vl ds

:i.-n iiii--ris ntrocsMirv*. x\f la part du médmaetéi at l- r-.-.,ti»«(Ue«M't«ttbli avec la [«luftftiWBleo» Bfjc! i-* mêmes qnî nnt ét« iodi»iuér8 |»<«r led»-

le* [irvaupfs lempe de la mpdiKàoc, ù u«o i!p«^ de U plapwt des nalndies ^uil iaoornfilRl k mmi I âaJtUr des régies de prooo^liu l"-'*^ ■*

PiOROSriG. 4

feslir convenablement le prouoHlic ; j'ajouterai même que pour acqi

tf*ir une grande habileté dans le pronostic, il faut plus de temps

*a expérience encore que pour parvenir a bien diagnostiquer.

,^yoat, le pronostic offre souvent de grandes difBculti's dans des <

__«.tble diagDostic n'en présente aucune, et dans ceuxodlodiagDW

" A*Bt obscur, le pronostic l'est micessaircment aussi. Si l'on exce

. ^"K«scasoù la maladie n'a qu'une issue possible, et ces cas sont

: f4us rares, le pronostic est toujourschose délicate dans les malad

^^ -^uî ont quelque gravité, et surtout dans les maladies aiguës. Pt

.^ S'diablîr, le médecin est obligé de comparer le fait qu'il a sous

s -yenit avec loua les faits analogues qu'il a précédemment obs

-vés. Si, dans tous, l'issue a été constamment ou favorable ou

^ ^-.fieate, le pronostic est facile ; mais si la terminaison a été tan

;:tf>onne, tantôt mauvaise, il y a nécessité de comparer les conditii

«lîvcraes qui ont accompagné cliacun de ces cas en apparence s(

fclables, soit chez les sujets qui ont guéri, soit chez ceux qui

-^■cconabé, et de voir auquel de ces deux groupes le cas actuel (

^''' ^tre rapporté. Or, ce rapprochement, cette comparaison, n'ont

, ' valeur qu'autant que lemédecinadéjà beaucoup et bien observé.

' foDg temps est nécessaire pour bien connaître toutes ks formes d'i

^Vtate Tnalsdic, toutes leui's tendances, tons les acHdentsqui p

.^ ^ ^fn.\ erUToMer le cours, et ces connaissances pratiques sont i

^>^ ' Alfanenis nécessaires pnur le pronostic. Quelques nnnécs eoosacr

-' .^ëtndes cliniques peuvent suf^re pour «ppieudro àbiendiagii

' •4*"'' ""^'^i ^^^ '^ pronostic, qui ne consiste pas à constater

;^^fvjjexiile, mais â prévoir ce qui arrivera, une vie entière consac

" ' Vl l'obKTvationioÏGtàpeîne pour fournir la masse de faiu née

^ ^^ M ,^ il laîMmïon des problèmes complexes qui se présentent fc

Jl^ . 0S au médecin. Ënoore, dans tieaiicoup de circousianu

j^*-f,e&ofi la plus longue et la plus éclairée ne conduil-elle q

^ ',.^r ù J'ahri d'un pronostic erroné et à évaluer avec plus

/ .itf^ jes chances diverse» qui appartiennent à chaque cas [lai

, ' ^/*\-, ^ jiffftfipnmoitifuet. — On comprend sous ce nom tout

~ -^^^i ■^il-Jj»"'*'' '*-' ^M.ecin BUF la marclie uitérieuru de la n

r£*,ft ,^r» irttuvL- d«os l'appréciation la plus exacte possi

■Uiid^f At de tout ce qui a précédé, dans le d

10)^.^0 pronostic, en effet, a, pour premièn

lyji'jff*!*' Si le diagnostic est obscur, le p

Â^ A^ulement quand le diagnostic est d

ftfftt il embrasse tous les éléincuts qu

^^^aue le pronostic peut et doit être éta

482 FRONOSTIC.

scloo les cas, tantôt d*une manière absolue, taotât avec réserve et par une appréciation méthodique des chances diverses que présente U maladie. Indépendammcntdes signes pronostiques fournis parle ààf et par la nature de la maladie, le médecin en trouve d'autres cnoon dans sa tendance naturelle vers telle ou telle terminaison, daoïk degré do puissance des moyens thérapeutiques, dans les condition particulières relatives à Tâge, au sexe, à la constitution du sujet^aia causes de la maladie, aux phénomènes qui l'ont précédée, à la minière dont elle a débuté, à sa marche, à sa durée, à l'effetdespRmiers remèdes, et, dans quelques cas, aux complications et auxé|»* démies. Enfin, sans attacher aux symptômes considérés en paitioilier autant d'importance que l'ont fait la plupart des auteurs qui oH écrit sur la séméiotique, il en est cependant quelqiies-iuis dont b valeur pronostique est incontestable et qu'il convient de signaler.

1* Il est à peine nécessaire de développer la première propositioo que nous avons émise, savoir : que le pronostic reconnaît pour te première le diagnostic, c'est-à-dire la connaissance exacte de It maladie dans ses lésions matérielles et dans ses phénomènes synaptomatiques.

La nature de la lésion, quand il en existe une, et le degré auqoel elle est parvenue sont, avec le siège et l'étendue de cette lésion, ki conditions premières du pronostic. La lésion est-elle de nature io* flammatoire? Elle n'a généralement rien de sérieux, si elle oçcape un organe de rang inférieur et dans une étendue médiocre; elle devient d'autant plus grave qu'elle s'étend davantage en surface et en profondeur, et que la partie qu'elle occupe a des fonctions plus importantes. Dans le zona, qui est exempt de tout péril, dans la péritonite générale, qui est presque constamment mortelle, le pronostic est facile. Dans les phlegmasies viscérales, dont la terminaison est le plus souvent heureuse et quelquefois funeste, le pronobiii doit être établi avec une grande réserve, pour éviter également de donner aux personnes qui entourent le malade une sécurité trorcpcuseetde leur inspirer des inquiétudes exagérées. C'est dire à quel point la mesure si utile, si indispensable au médecin daos l'exercice de son art , lui est impérieusement imposée daos la manière dont il pose son pronostic ; il faut qu'il tienne compta à la fois de l'impressionnabilité, de la prudence des personnes auxquelles il parle, et du contre-coup que le malade lui-méœe pourra ressentir du degré de crainte ou d'espérance de son enloarage. Le pronostic, si dif6cile et si délicat dans la plupart des affections aiguës, l'est bien plus encore dans celles qui, comme ks (lèvres éruptives, seul du^^ à wtL %%<è\i\. délétère, qui, porté diBf i

réconoinie tout entière, peut, d*un moment à Tantre, déterminer des accidents formidabies, que rien ne semblait annoncer, et que souvent rien n'explique quand on fait l'ouverture du cadavre. — *" Maïs, de toutes les affections algues, celle peot-être dont le pro- '' nostic offre le plus de difficultés, c'est l'affection typhoïde, dans laquelle les accidents les plus formidables peuvent aboutir à une solution heureuse, tandis qu'ailleurs, après une ou plusieurs semaines de bénignité apparente, on voit survenir une exaspération soudaine, dont la mort est le terme, et dont la perforation de l'intestin est quelquefois la cause.

Dans les maladies dites organiques, le pronostic est généralement Facile ; une fois le mal reconnu, il ne reste guère de doute sur sa marche ultérieure et sur sa terminaison déCnitive. Les tubercules, le cancer ne rétrogradent guère, et le plus souvent leur extension progressive entraîne le dépérissement et la mort. Le pronostic n'offre généralement ici de difficultés que dans l'apprc^ciation du temps pendant lequel la lutte se prolongera, et sous ce rapport existent les plus grandes différences, entre les diverses formes de CCS maladies : telle affection tuberculeuse se termine par la mort en quelques semaines ; telle autre laissera vivre plus de vingt années les sujets qui en sont atteints; telle autre, après avoir détruit un point limité du poumon, ne mettra plus obstacle au rétablissement définitif de la santé. La constitution du malade, son âge, l'étendue de la lésion, la marche qu'elle a suivie, les symptômes locaux et généraux qui l'accompagnent, sont autant de circonstances dont le médecin devra tenir compte pour porter un pronostic, qui, dans le plus grand nombre des cas, devra être établi avec une grande réserve.

Le degré auquel la lésion est parvenue est aussi d'une grande importance dans le pronostic. Une pneumonie au troisième degré (suppuration) est généralement mortelle ; elle l'est nécessairement si elle occupe une portion considérable du parenchyme pulmonaire. Les tubercules ramollis, le cancer ulcéré, inspirent des inquiétudes plus prochaines que le tubercule cru et le squirrhe.

Le siège du mal est également d'un firand poids pour le pronostic. La lésion étant la même, le péril est nécessairement subordonné irimportance de la partie malade et à l'étendue dans laquelle elle .est affectée.

Les symptômes locaux et généraux, qui ont, comme nous l'avons /Va, une grande valeur sous le rapport du diagnostic, fournissent #êdoore des signes très- importants pour le pronostic. Une grandi: f dvBpnée dans les inflammations thoraciques, une irrégularité coi

4ft4 PRONOSTIC.

sidérable des battements du cœur dans la péricardil^, des vomissements répétés dans la gastrile, ajoutent beaucoup à la gravité du pronostic. Dans toute maladie aiguë, des phénomènes génénox fi^raves, adynamiques ou ataxiques, montrent un dapger très-grand. Dans les affections oi^aniques les phénomènes cachecUqoes indiqueut que la maladie est arrivée à sa dernière période ; des hémorrhagies abondantes annoncent, et hâtent, dans beaucoup de cas, la fin des malades.

2® La puissance de la nature et de Vart sont beaucoup à considérer dans le pronostic. Il est un grand nombre de maladie» chroniques liées à une lésion profonde du tissu des organes, qui résistent à Unis les efforts de la nature et de Tart : telles sont les affections ditei organiques. Il est d'autres maladies dans lesquelles la nature est à peu près constamment impuissante, comme la cataracte, le calcul vésical, la syphilis, et dans lesquelles les secours de l'art peuvent procurer la guérison : dans quelques-unes même, comme les fièTres intermittentes pernicieuses, où la mort serait la terminaison inerilable et prompte de la maladie, l'art peut arrêter le mal dans m marche. L'efficacité du quinquina dans les maladies intermittentes diminue beaucoup la gravité du pronostic dans toutes les affectiooB qui présentent ce type. Enfin, il. est d'autres maladies où le concours de la nature et de Tart peut, dans la plupart des cas, mais non (>as dans tous, conduire les malades à la santé, comme on le voit dans les fièvres graves et dans les inflammations des viscères.

3"* Les conditions particulières de sexe^ de constitution, ne sont pas à négliger sous le rapport du pronostic ; mais Vâge^ Vétat antérieur de bonne ou de mauvaise santé, les causes physiques et moraies qui ont altéré l'organisation, fournissent des signes pronostiques bien plus imfiortants.

Toutes choses égales d'ailleurs, une maladie aiguë, et surtoai une phlegmasie qui survient, chez un sujet fort et bien constitué, ayant joui jusqu'alors d'une bonne santé, offre bien plus de chances d'une terminaison favorable que celle qui se montre dans des conditions opposées.

Vâge présente, sous le même rapport, des résultats non moins remarquables. Les maladies sont généralement plus graves et plus fréquemment mortelles aux périodes extrêmes de la vie, avec oe(le différence que, dans la première enfance, les affections les plusviolentes ne sont jamais sans espoir ; l'enfance est l'âge des résurrections; c'est à l'enfance que s'applique cet adage bien connu, ubi vitOy ibi spes; tandis que chez le vieillard, les maladies aiguës qui ivvèieM une forme grave «c^ Vetttvm^ia à ^u i^rès inévitablement

>ar la mort. Dans l'âge mûr, les chances sont plus favorables ; lies le sont bien plus encore dans la jeunesse et l'adolescence. La »neumonîe en offre un exemple des plus remarquables. D'après Ie8 élevés faits annuellement à ma clinique de TRôtel-Dieu, la moralité, dans cette maladie, a été nulle^ sur près de soixante-dix su- 3t8 de quinze à vingt ans ; elle a été d'un quart environ dans l'âge lûr et de moitié chez les sujets âgés de soixante ans et au delà. Il st cependant quelques maladies auxqoèlles ces considérations ne 'appliquent pas: les fièvres éruptives, par exemple, offrent moins e dangers chez les enfants, et certaines affections organiques, orome le squirrhe, les tubercules, restent plus souvent stationlaîres, ou du moins marchent avec plus de lenteur, chez les vieilirds.

Il est une condition héréditaire qui rend certaines maladies beaiioup plus graves ou même constamment mortelles, chez presque [)U8 les individus d'une même famille. Cette remarque, faite par fetira, est confirmée par les obsen^ations de Morton^ qui a vu la vaiole (1) aussi dangereuse dans quelques familles que la peste elledéme.

Les maladies qui se développent chez les femmes à l'époque de la menstruation^ et surtout pendant la ^ros^e^se, ont généralement plus le gravité. Dans le premier cas, il survient assez souvent une suppression des règles, quelquefois une hémorrhagie utérine; dans le econd, l'expulsion prématurée du fœtus peutavoir lieu, et cette cironstance, qui presque toujours détermine la mort de l'enfant, ag- ^ave généralement et rend souvent mortelle la position de la mère.

Vétat puerpéral ajoute beaucoup au danger des maladies aiguës jui surviennent pendant sa durée : les phlegmasies séreuses et paenchymatcuses passent rapidement à la suppuration, et les fièvres Tuptives se montrent souvent escortées de symptômes adynami- |ues ou ataxiques. Les maladies qui se développent dans ces oonitions sont d'ailleurs d'autant plus graves qu'elles débutent plus irès du moment 0(1 laccouchement a eu lieu, il est d'observation |u'nn frisson intense, survenant dans les heures qui suivent imméiiatement la délivrance, marque l'invasion d'une maladie aiguë lont la terminaison sera presque toujours funeste et prompte. Si la naladie ne débute qu'après quelques jours, le pronostic sera beaucoup moins sérieux : il le sera moins encore s'il se passe une ou Jeux semaines entre racconehemcnt ot le début de la maladie.

^intempérance habituelle ajoute infiniment à ce que les maladies

(I) )loRTO?i, De van'oliy^ ^c&p. vi.

i86 PRONOSTIC.

peuvent offrir de fâcheux. Plusieui*s médecins ont observé que b affections aiguës qui surviennent chez les ivrognes sont presque codstamment mortelles. Des excès habituels dans les aliments ajouleot aussi au danger, mais non pas à un degré semblable. Les maladitt qui succèdent à une longue disette, à Tusagc d'aliments de mauvaise qualité ou qui ne sont pas suffisamment nutritifs^ ont ordinairement une terminaison funeste : les personnes pieuses qui ont observé le jeûne et fait un nsage exclusif d'aliments maigres pendiot toute la durée du carême, courent des dangers plus grandsdanslei maladies aiguës dont elles viennent à être attaquées après cette longue abstinence.

Les évacuations excessives, une fatigue considérable et prolongée, les excès dans les plaisirs de l'amour, l'habitude de la masturbation, les veilles, les ti^avaux opiniâtres de Vesprit, les chagrins prolongés, sont autant de circonstances qui impriment presque toujours aux maladies une marche funeste. Nous avons vu un grand nombre d'affections graves se développer chez des individus qui venaient de perdre un emploi sur lequel ils avaient fondé leurs moyens d'existence : presque tous y ont succombé.

Un état habituel de mauvaise santé, une maladie ebrouique qui précède une affection aiguë, rendent aussi le pronostic plus fâcheux. Qu'une phlegmasie circonscrite, qu'un érysipèlc, même peu intense et peu étendu, viennent à se développer dans ces conditions, et Ton voit souvent ces individus tomber dans un affaissement extrême et succomber en peu de jours. La même observation s'applique aux sujets à peine convalescents d'une affection aiguë qui les a profondément débilités, et chez lesquels survient une nouvelle maladie.

Les climats et les saisons qui modi6ent la marche et la durée de certaines affections sont encore des circonstances qui peuvent faire varier le pronostic. C'est ainsi que les dysenteries sont non-seulement plus fréquentes, mais aussi beaucoup plus graves dans lo pays chauds que dans les pays tempérés, tandis que la syphilis, qui. chez nous, se montre quelquefois avec des syroplômes si graves ei si opiniâtres, est au contraire, dans les pays méridionaux, une maladie généralement bénigne et plus facile à combattre.

Le changement de climat modi6e, dans un grand nombre de cas, la gravité des maladies : ainsi, on a remarqué que le passage d'un pays chaud à un pays froid aggrave les symptômes de la phthkie,de iasyphilis.Ce changement est favorabledansd'autres circonstances: souvent c'est en revenant dans les pays tempérés que les Europée» I parviennent à se gv\ér\r complètement des affections contractées A

dans les régions întcrtropicales. Dans certaines maladies endémiques, comme la fièvre intermittente, la dysenterie, le séjour dans le lieu infecté rend la maladie en général plus grave et plus rebelle aux agents thérapeutiques. L'éloignement est quelquefois le seul moyen efficace de traitement.

L'encombrement des malades et des blessés ajoute beaucoup aux dangers de leur situation : telle opération, qui est le plus souvent couronnée de succès quand elle est pratiquée au milieu d'un air pur, dans des conditions d'isolement, entraînera presque constamment la mort dans les grandes villes , et surtout dans les hôpitaux.

4* Les phénomènes précvrseurs ont peu de valeur pour le pronostic : toutefois, lorsqu'une maladie est précédée d'un amaigrissement qui a augmenté progressivement pendant plusieurs mois, on doit craindre qu'elle ne soit trc^-grave et qu'elle ne se termine par la mort.

5* I^ manière dont les maladies débutent mérite aussi quelque attention. Celles dont l'invasion a lieu par des alternatives de frissons violents et de chaleur, prolongées au delà de vingt-quntre et surtout de quarante-huit heures, celles qui commencent par des syncopes, par un délire violenl, par une prostration subite, se terminent le plus souvent d'une manière funeste et prompte.

Mais il faut le reconnaître, c'est rarement au début des maladies que le pronostic peut être établi dune manière positive. Le développement successif des symptômes n'est pas moins nécessaire au médecin pour fixer son jugement sur la marche ultérieure de la maladie que sur sa nature et son siège. A l'époque même oti le diagnostic ne laissera plus d'incertitude, le pronostic en offrira souvent encore, et cette incertitude pourra se prolonger jusqu'à la dernière période du mal, quelquefois même jusqu'au moment où la mort Tiendra dissiper tous les doutes et délruire les dernières espérances. Au milieu de cette perturbalion violente de l'organisme où le \y6n\ n'est que trop évident, le pronostic subit nécessairement les mêmes oscillations que la malîidie elle-même. L'habileté du médecin consiste alors à apprécier avec soin les éléments divers qu'il a sous les ^eux, à analyser avec calme, dans les modifications journalières de la maladie, les bonnes et les mauvaises chances, et enfin à se prémaoîr également dans les grandes mutations qu'offrent les symptômes contre une sécurité trompeuse et contre un découragement prématuré.

6* La marche de la maladie est d'une certaine importance pour le pronostic, surtout lois(]u'elle est régulière. Quand les symptôme*

tnn piiofiosnc:.

utifEine oient progrt-ssivùiiK^cit d'tnlMRilé au delà di.^ limites cirdir IMÛK» de la périodt d'aecroiuememt, le pnœoBlic est fâckii-ux ; ij m l'avorable. hu contraire, si de joor eu jour leur Tioleace dimiuuE : il est presqae toujours incerUin tonque i» marche de la mnladie oi irrégutière.L'achangenient subilsoiten bien, aoii ca tD&l.t'sIbe» coup moinâ imporianl, sous l« rapport du pronosUc. que celui qui lieu graduellcmeat. Ce dernier annonce presque loujoure, d'unoii» niêre ce naine. la lerminaison heureuse ou fuueste de U mali^H. tandis qu'une amélioration subite est constamment susfMctr, dr même qu'une exaspération qui «lieu tout à coup, ci Miittinuiidi^ préciabte, est souvent plus effrayante que diiugeretiso.

',' La duréedi: la maladie est atiSM un des éltimonis du ptniKïlic : une névi-algie qui persiste depuis un graod nombre d'aonra, une fracture ancienne et non consolidée, une luxation qui dalo it plusieurs mois, sont des maladies presque toujours tacuralile>;ui contraire, lorsqu'elles sont récentes, elles cèdent généralemeai un moyens de traitement qu'on leur opposu.

8° L'iaWveace des moyem précédemment emplo^t méiHebeiitaiaf d'attention : si l'emploi des remèdes, bien ou mal ordonnés, *iu suivi d'unt- amélioration notable, le pronostic est raroniblc: mi» si, malgré les remt-des et surtout les remodes les mieuK iodu^ns. ja malridic a continué ù faire des proRrcs, au delà des limite* wjl-

PROK08TIC. 489

>ii moins grande. Il est quelques épidémies dans lesquelles les habitants sont moins fortement frappds que les étrangers, les femmes \ue les hommes, les enfants que les adultes, les personnes faibles que les gens robustes, aut vice versa. Dans chaque épidémie, ' n a admis une période d'accroissement, pendant laquelle le nombre de malades levicnl de jour en jour plus considérable, et la maladie progressivement plus grave chez la plupart d'entre eux; une période de violence pendant laquelle le nombre des malades et la gravité du mal sont au summum; et une période de déclin, oti l'un et l'autre diminuent simultanément. On a aussi observé dans certaines épidémies que le mal avait en quoique sorte un foyer où il se montrait avec toute son énergie, et qu'à mesure qu'on s'éloignait de ce lieu, il frappait une moindre proportion d'individus et se montrait avec moins d'intensité sur chacun d'eux. On doit tenir compte de ces diverses circonstances dans le jugement que l'on porte sur chaque malade dans le cours d'une épidémie.

Il* Dans les écrits des anciens médecins, dans ceux d'Hippocrale en particulier, les symptômes généraux pris isolément ou groupés ensemble fournissent presque seuls les éléments du pronostic. Aujourd'hui que le diagnostic des maladies a acquis un degré de précision inconnue des anciens, l'importance de ces signes a beaucoup diminué, sans doute ; mais elle est telle encore, que dans un grand nombre de cas le médecin doit en tenir un compte sérieux. Quelquefois même, les symptômes généraux fournissent les signes pronostiques les plus itnportiints.

Nous ne devons pas exposer ici, comme dans les traités de séinéiotique, les signes fâcheux ou favorables qu'on observe dans le cours de chaque maladie en particulier : nous nous bornerons à présenter ceux qui peuvent se montrer dans la plupartd'entre elles, et qui, par ce motif, rentrent dans le domaine de la pathologie générale.

L'habitude extérieure fournit beaucoup de signes pronostiques qui sont loin d'être sans valeur. Un changement continuel de position n'est pas inquiétant au début des maladies aiguës ; mais il Test généralement quand il persiste pendant plusieurs jours. C'est un signe plus fâcheux encore que le malade garde sans cesse la même Ifeopition, qu'il reste, par exemple, constamment couché sur le dos, i^omme on le voit dans les fièvres typhoïdes de forme adynamique ; Lï'est également un signe grave qu'il soit obligé de rester toujours Rssis dans son lit, comme cehi u lieu dans quelques affections thoraciques. Lorsque la jactitation sticcède à l'immobilité dans la der- ■liire période d'une affection aiguë, c'est généralement l'indice

490 PROKOSTIC.

d'uae mort prochaine, surtout si le malade se découvre et s'il faildet efforts inutiles pour se lever.

L'amaigrissement progressifqui survient dans les maladies aig» est communément de peu d'importance; mais daas les malâbi chroniques, il doit faire craindre une 6n d'autant moins éloig^ qu'il est plus rapide. — L'infiltration œdémateuse qui se moM pendant leur cours est également du plus mauvais augure, il B<a est pas de même de l'œdème partiel, borné aux malléoles, qui • montre vers la fin des maladies aiguës, et qui se lie à l'état de ftiblesse et do langueur de la plupart des fonctions : il ne préierii communément rien de sérieux. —-Les eschares qui se foiiDeiitMr diverses parties du corps, et spécialement sur les endroits où lem sont peu éloignés des tégiunents, sont d'un fâcheux présage dm les maladies chroniques; elles le sont plus encore dans les maladiei aiguës, et en particulier dans la fièvre typhoïde et dans les affedioii de la moelle épinièi^e ; non-seulement parce que leur apptriiifli ajoute à Taffection première un phénomène qui en révèle toute h gravité, mais encore parce que l'eschare devient, dans quelqiiesctfb par elle-même et à elle seule, lorsque l'affection primitive a ceaé^ une cause d'épuisement et de mort, par l'abondante suppuratios qu'elle fournit, la dénudation des os, la résorption du pus, et, dav quelques cas, par l'isolement du rectum dans l'excavation pelvieDoe.

La physionomie est d'une grande valeur dans le pronostic; mais elle ne parle, s'il est permis de s'exprimer ainsi, qu'à des jeox accoutumés à l'observer. C'est nn signe très-favorable qu'elle conserve son expression naturelle. Une altération remarquable de li physionomie, dès les premiers jours d'une maladie aiguë, doit faire craindre le développement prochain de symptômes ti^ès-graves, et une terminaison rapidement funeste. A une époque avancée des affections aiguës ou chroniques, une altération profonde et subite dt" la physionomie annonce la mort prochaine des malades. Si cette altération des traits a lieu à une époque où la mort semblait encor éloignée, elle doit faire soupçonner le développement de quelque' phlegmasie aigué, qui, dans l'état d'affaiblissement auquel le siijei est réduit, ne donne pas lieu aux symptômes locaux qui la révèlent ordinairement, et détermine seulement une aggravation soudaine 6^ ultime de l'état général (I). Il est rare que ceux chez lesquebfi l'observe résistent au delà de quelques jours; le plus sou vent mâne

(1) Il importe de ne pas confondre cette altération de la physionomie aTecb «flleiir de la face, qui marque la cessation de la fièvre et le conimencemeDl é^^ ^ rnntn\nvence L'une et l'autre difTèrent beaucoup par elles-mêmes et par tai hntlNtrê (ipposéfi qu» les atcowv^%ivwl.

PnONOSTiC. 491

Is succombent dans un temps plus court eucorc. Uélongaiion *apîde du corps, qui a lieu chez les jeunes sujets dans le cours d'une maladie aiguë, est encore un signe fâcheux, souvent suivi d'une issue funosiu.

^ Le tremblement, la roidcur et les soubresauts marquent toujours iu danger; la carphologie et surtout les convulsions épileptiformes >a tétauiques, la roideur des membres, sont ordinairement mortelles dans les maladies fébriles, quand elles surviennentà une époque Ryancée ; les convulsions qui se montrent au début des maladies, ipécîalcment chez les enfants, et dans les affections éruptives, n'ont pas cette gravité. On doit rapprocher des convulsions sous le rapport du pronostic les mouvements désordonnés des jambes, que le malade cherche sans cesse a découvrir, quoiqu'elles soient Froides, le trismus, le rire snrdoniqiic et le strabisme. Un autre signe plus funeste encore est le mouvement presque automatique par lequel le malade cherche sans cesse à rapprocher son bras du tronc, pendant que le médecin le tient hoi's du lit pour examiner le pouls : nous, avons toujours vu succomber les malades qui ont pré* senlé ce signe, dont très-peu d'auteurs ont parlé.

L'aphonie survenant en dchoi*s des maladies du larynx est un des signes les plus fâcheux qu'on puisse observer dans les fièvres graves. Toutefois, dans une épidémie de typhus, observée à Prcsbourg en 1683, et décrite par Lsew, plusieurs des malades qui ont offert ce symptôme n'ont pas succr)mbé. Nous avons vu également quelques malades atteints d'affection typhoïde, qui s'est terminée heureusi*mcnt, chez lesquels l'aphonie a din'é plusieurs jours.

L'aphonie qui survient dans une affection chronique de f)oitrinc H qui persiste, est toujours un signe grave, parce qu'elle fait :*raiDdre le développement de tubercules dans le larynx, et conduit \ conclure qu'il en existe aussi dans les poumons.

L'intensité des douleurs dans les maladies ne donne pas en général la nicsiu-e du péril : les maladies les j»lus graves ne sont généraenieiit at^eompagnées que de douleurs médiocres, |)lusieur8 même 3U sont tout à fait exemples ; et les afl'eeliuus dans lesquelles les louleurs arrachent des cris, comme les coliques saturnines, hépatiques, népljréii(|ueSj les névralgies, les rhumatismes, etc., se terminent rarement d'une manière fiuicsle. Toutefois, dans quelques îfleclîons chroniques, les douleurs prolongées et iulenses, entraînant r insomnie, concourent à l'épuisement d<*s forces, et rendent, Mt elles-mêmes, le pronostic plus grave, indépendamment des

ludions diagnostiques qu'elles fournissent reloti vement à i'exis- 4e Quelques lésions ou compression latente d'uuuerf.

Toutes choses égales d'ailleurs, la douleur profonde est pl^sSebeuse que celle qui est superBcielle; celle qui est fiieTesliili que celle qui est mobile. La mobilité éloigne l'idée d*Qoelision sérieuse. Elle conduit à admettre une cause également il' bile : rhumatismale, herpétique, et par conséquent moins de péA Des douleurs très-fortes qui se font sentir dans les roembr»» début d'une maladie annoncent qu'elle sera grave; on attgri comme étant de bon augure celles qui paraissent au dédia S^ affection aigué. Dans les phlegmasies^ la cessation subiic dek douleur, jointe à l'altération profonde de la physionomie. ioA^ une mort prochaine. Il est rare que l'on trouve dans ces cas, àf* verture du cadavre, la gangrène annoncée par la plupart des* teurs; la partie enflammée est le plus souvent en suppurtte comme ont pu facilement s'en convaincre tous les médecins qiâ4 livrent journellement aux recherches d'anatomie pathologique.

Les troubles variés auxquels sont exposés les organes des^ei fournissent rarement des signes pronostiques de quelque importtie relativement à la terminaison de la maladie : seulement, dàin<|tt (|ues cas, ils sont les avant-coureurs du délire, du coma oudeqodi| autre accident cérébral. La plupart des auteurs ont pensé que Iti dite avait en elle-même, sous le rapport du pronostic, une eerti valeur ; mais les uns l'ont considérée comme un bon signe, auti*es comme un signe fâcheux ; d'autres encore ont rega comme favorable la surdité qui parait vers la fin de la maladie comme nuisible celle qui a lieu dès le début. A notre avis, la sur indépendante de toute lésion matérielle de l'oreille, qui ap|)a comme phénomène sympathique dans diverses maladies aigi est toujours l'indice d'un mal sérieux : on ne l'observe point i les maladies bénignes ; elle ne se montre que dans celles participent plus ou moins du caractère ataxique^ et spécialen dans la fièvre typhoïde. Or, en comparant la mortalité, soit psi les sujets qui ont été atteints de surdité pendant le cours de c maladie, soit parmi ceux qui en ont été exempts, nous avoDs conduit à ce résultat que, chez les premiers, elle a été à [>eu ] deux fois plus considérable que parmi les autres.

Des émotions douces et modérées, l'espérauce, la sécurité, généralement des signes avantageux dans les maladies. Les pass tristes, au contraire, comme la crainte exagérée, le décoor ment, le désespoir, sont du plus sinistre présage. Il est rarequi malades survivent à une affection aiguë li laquelle ils ont la per sion qu'ils doivent succomber, à moins qu'ils ne soient hypocl driaqucs : dans ce cas, \e <\éeowT^^vî:meiit est presque un si