RÉTRÉCISSEMENTS ET OCCLUSIONS DE L INTESTIN

Les accidents si variés qui entraînent le rétrécissement ou l'occlusion de l'iitestin seront traités plus convenablement dans un seul chapitre, attendu que h plus grande partie des symptômes que ces accidents provoquent leur est commune à tous.

J !•'. — Pathogénie et étiolofpe.

P Un rétrécissement ou une occlusion peut être la conséquence d'une fo»pression subie par l'intestin. La compression la plus fréquente est celle qui atteint le rectum, et qui est due, soit à la rétroversion de l'utérus, soit à des tumeurs dans le bassin, par exemple des tumeurs fibreuses de l'utérus, de kystes de l'ovaire ayant pris une place inaccoutumée, soit à des tumeurs et à des abcès dont le point de départ est dans les os du bassin ou dans une autre partie du corps. Quel(|uefois une portion d'intestin trop remplie ou atteinte de dégénérescence cancéreuse, comprime des anses intestinales situées au-dessous d'elle; ou bien une portion du mésentère, tirée en bas par ses anses intestinales couprises dans un vaste sac herniaire, vient comprimer des parties d*intestia qui se trouvent entre elle et la colonne vertébrale.

2" Les rétrécissements de Tintestin peuvent être déterminés par des aUértlions de (e.rtnre de la paroi iiileslinale. Le plus fréquent de tous est celui qui «

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lieu après la cicatrisation d'ulcères intestinaux, soit catarrhaux, soit folliculaires, soit dysentériques. Il est plus rare que le rétrécissement soit le résultat de la ckalrisalion d'ulcères tuberculeux, et jamais il n'arrive à la suite des ulcères tjplûques. Dans le rectum on trouve encore des coarctations cicatricielles après la gnérison d'ulcères syphilitiques ou blennorrhagiques, ou bien après la guérison de plaies ayant intéressé ce canal. — Il est bien plus rare que dans l'intestin on trouve le rétrécissement simple provenant d'une hypertrophie des parois intestinales, telle qu'on peut la rencontrer dans l'œsophage ou le pylore. — Enfin, nous devons faire mention des coarctations dues à des néoplasmes, surtout aux carcinomes, sur les(|uelles nous aurons à revenir plus tard.

3* L'intestin peut être oblitéré par une torsion. Une demi-torsion de l'intestin iBffit déjà pour effacer sa lumière. L'occlusion peut alors s'effectuer, soit par la notation d'une portion d'intestin autour de son axe propre, soit par le renverse- Bent autour d'elle-même d'une portion du mésentère ou du mésentère entier nec l'intestin qui y adhère, soit enfin par l'enroulement autour d'une anse intestinale d'une partie d'intestin avec son mésentère. Un mésentère étendu et lâche irëdispose à ces sortes d'accidents dont le mécanisme est encore enveloppé f obscurité.

&* L'occlusion de l'intestin peut encore résulter d'un étranglemefU interne inearceriUio), Un pareil accident se produit lorsqu'une partie de l'intestin péiétre dans une fente qui peut exister dans la cavité péritonéale, ou passe derrière un ligament tendu dans l'intérieur de cette cavité, et se trouve de la sorte étranglée. Ainsi une portion d'intestin peut se trouver incarcérée dans l'ouverure de Winslow ou bien dans des fentes congénitales ou acquises du mésentère ta de l'épiploon. Les brides et les ponts qui font naître des étranglements in- «mes sont ordinairement des résidus d'anciennes péritonites; on les trouve ténias entre les organes les plus divers, surtout entre l'utérus et les organes qui tfoîsinent cette cavité. Une anse intestinale peut encore venir contourner l'épiploon fortement tendu et soudé en bas, ou bien l'appendice vermiculaire adhérent pêT son extrémité libre, et se trouver étranglée de cette façon.

5* L'intestin peut être oblitéré par la rentrée d'une portion du tube intestinal lians une autre qui fait suite à la première. Le glissement se fait ordinaireitaent de haut en bas. C'est ce que l'on est convenu d'appeler une invaginaiion ou une hUwsfMceplion, Trois couches de l'intestin viennent ainsi s'appliquer les unes Bontre les autres; la couche externe s'appelle la gaine ou l'intussuscipient, les deu internes l'intussusceptum. Les couches externe et moyenne se touchent par Ibvtb surfaces muqueuses, la moyenne et l'interne par leurs surfaces séreuses. Btttre ces deux dernières couches est logé le mésentère. Comme ce dernier a un point d*insertion fixe par son autre extrémité, il se trouve fortement tendu par le Kit de l'invagination, et exerce à son tour une traction sur la partie du tube intestinal invaginé où il s'insère. Cette traction unilatérale doit communiquer une «tpèce d'incurvation à la partie invaginée dont l'orifice se trouve déjeté vers la yiroi de la gaine et réduit à l'état de fente étroite. Par l'arrivée de quantités plus Isrtes de matières intestinales, la partie invaginée peut descendre de plus en ihs bas, et la partie encore libre de l'intestin s'invaginer de plus en plus. Les

r>26 »IALAD1ËS DU TUBE hNTfiSTLMAL.

inlussusceplioiis s'obsen'ent aussi bien sur Tintestin grêle que sur le gros inlestin. Il n*cst pas rare que la portion inférieure de Tintestin grêle soit invaginéc dans le gros intestin, et l'on a niùme vu des cas dans lesquels la valvule ilcociecale était située immédiatement au-dessus de Tanus dont elle pouvait même dépasser Fouverture. — Les intussusceptions naissent ordinairement daos k cours des diarrhées chroniques; leur mode de production le plus vraisemblable est le suivant : une portion d'intestin se contracte fortement et, comme elle doit en même temps s'allonger et s'avancer, elle peut pénétrer dans une autre portion non contractée et située plus bas; en même temps une partie de cette dernière est entraînée et rentre en elle-même. De nouveaux mouvements péristaltiques poussent l'intestin invaginé de phis en plus en avant dans Tintérieur de la gaine jusqu'au moment où la résistance du mésentère, ou bien les adhéreneei qui se forment entre les deux cylindres mettent fin au glissement du cjliadit intérieur. — Quelquefois, principalement sur les cadavres d'enfants morts d'hvdrocéphale, on trouve une ou plusieurs intussusceptions, ordinairement de pei de longueur; elles se sont développées pendant l'agonie, ce qui est prouvé facilement par l'absence de tout phénomène inflammatoire. Il paraît que ce genre d'invaginations est produit également par des contractions forcées et ia^aks qui permettent le glissement des parties rétrécies dans celles qui ne le sont pis. Un fait très-remarquable, c'est que sur les animaux on a pu observer des moivemcnts péristaltiques renforcés, visibles à travers les téguments, peu de temp avant la mort, quand déjà la paralysie s'était emparée du système cérébro-ipinal.

6*" Enfin rinteslin peut être oblitéré par une accumulation de matières fécth dures ci desséchées ou pav.des concréiiom fiévreuses consistant en matières fécales durcies, mêlées de phosphate ammoniaco-magnésien et de sels calcaires. Une occlusion ainsi produite peut être tout aussi complète et accompagnée de symptômes tout aiîssi menaçants que ceux qui résultent des torsions, des étraiglements internes et des invaginations. Les cas dans lesquels on a pu réussif à vaincre par de hautes doses de mercure métallique et d'autres moyens bénit- (|ues des constipalions opiniâtres accompagnées de vomissements stercoraux, le doivent pas êlro pris sans contrôle pour des exemples de guérison d'étranglemeob internes, etc.; ils prouvent au contraire, pour la plupart, qu'une rétentioD k matières fécales peut également faire naître un ensemble de phénomènes identiques avec ceux de Filéus ou du miserere. L'occlusion absolue de l'intestin par des matières fécales se iïiit (luchpiefois à un endroit où quelque obstacle mécanique avait gêné et ralenti d'une manière continue la progression des matiéni intestinales, ainsi particulièrement au-dessus «de ces flexions et des adhéreorcs dont nous avons parlé au chapitre précédent, ou bien au-dessus d'un endroit comprimé, enfin au-dessus des difTérentes espèces de rétrécissement. Dus d'autres cas Taccumnlalion de matières fécales semble favorisée par un étalse»pnralytique ou une diminution dans la sécrétion de la muqueuse. Enfin, quelquefois l'usage d'aliments qui produisent des excréments abondants et solides, fcb rpie les légumes secs ou le pain qui contient beaucoup de son, détermiocnl «' dernier g. nre d'occlusion intestinale.

RÉTRÉGISSEIIE.NTS ET OCCLUSIONS DE L*1NTEST1N. 527

^ '2. — Aiialouiie i>atholo(|:i(|iie.

Parler en détail des diverses tumeurs qui peuveut comprimer rinlestin nous aènerait trop loin. — L*anatomie pathologique des rétrécissements de l'intestin lera exposée à Toccasion des états morbides qui les engendrent. — Au paragraphe précédent nous avons décrit les changements de situation de l'intestin |ai enli^nent son occlusion.

Au-dessus d'un endroit rétréci, l'intestin est généralement fort dilaté et, comme l.est devenu en même temps plus long, il décrit des circonvolutions beaucoup dus étendues en cet endroit. Les parois de cette portion d'intestin sont géné- «lement hypertrophiées; la cavité est remplie de gaz et de matières fécales. Aulessous du rétrécissement l'intestin parait vide et affaissé. La muqueuse, partout A les matières ont séjourné un certain temps, présente généralement les lésions hi catarrhe chronique ayant parfois passé à l'état aigu (voyez le chapitre précélent).

Par l'occlusion, les vaisseaux de l'intestin et, selon les cas, ceux du mésen- \irej sont comprimés et tendus : d'où résulte une stase extraordinaire dans les tpillaires, stase qui entraîne une tuméfaction considérable de la paroi intesnale, un catarrhe intense de la muqueuse, des transsudations et de petites imorrhagies dans la séreuse. Le plus souvent une péritonite plus ou moins tendue s'ajoute bientôt à ces modifications. Si la compression et la tension des lisseaux ne sont pas levées, la stase devient absolue dans les capillaires et la ■roi intestinale est détruite par la gangrène. Dans ce dernier cas il peut arriver ne perforation de l'intestin qui entraine presque toujours la mort par une périmite grave. Dans des cas très-rares, la paroi perforée avait eu le temps de con- «cter auparavant une adhérence avec les téguments abdominaux, et de la sorte eut naître une fistule stercorale ou un anus contre nature, états pathologiques m rentrent dans le domaine de la chirurgie. Dans les intussusceptions, la mort ■r gangrène de la partie invaginée, et son expulsion par l'anus peuvent prooquer une guérison relative, à condition qu'une adhérence solide entre le bord 0 la gaine et le tube intestinal qui est venu se glisser dans son intérieur ait eu s temps de s'effectuer avant l'élimination du fragment mortifié; néanmoins cet ■droit reste ordinairement pour toujours rétréci. C'est ce qui a lieu d'une ma- ■toe encore bien plus évidente dans les cas où la partie inférieure du fragment ■raginé est seule éliminée, tandis que la supérieure adhère solidement à la idne, d'où il résulte qu'en cet endroit la paroi intestinale*est toujours formée le trois couches superposées et adhérentes entre elles.

{ 3. — Symptômes et marche.

Le symptôme le plus important du rétrécissement intestinal cjusisle dans les Efficttltés et le retard apportés à la défécation. Mais coinine il arrive à bien des personnes d'avoir des selles naturellement retardées sans qu'aucun obstacle nécanique s'oppose à la progression des matières intestinales, il n'est peut-ctre

pas hors de propos de dire ici quelques mots de la constipation habiiuéUe en général.

Henoch, qui dans sa Clinique des maladies de Vabdomen développe d*aiie manière très-explicite les causes de la constipation habituelle et qui donne im tableau très-fidèle et plein de vie des malaises que cette constipation entraîne, fait remarquer avec beaucoup de raison que le mot constipation ne peut avoir qu'une signification relative. Tel individu a l'habitude de n'aller à la seik qu'une fois tous les deux ou trois jours; et cependant cet individu se trouvera très-bien portant et pourra même éprouver des malaises quand les selles par hasard deviendront plus fréquentes; tel autre sera malade dès qu'il n'aura pas une ou deux selles par jour. La cause de ces différences tient en partie à cette circonstance que les premiers produisent peu de matières excrémentitielles, parce qu'ils se nourrissent d'aliments contenant peu de substances impropres à la digestion, et que les principes nutritifs sont chez eux parfaitement assimilés, tandis que les autres produisent des excréments plus abondants, parce qu'ils se nourrissent de substances qui contiennent beaucoup de matières impropres à la digestion, m bien parce que chez eux le pouvoir digestif est troublé. Mais il peut arriver encore que des individus qui se nourrissent des mêmes aliments et qui digèrent également bien, montrent les mêmes différences sous le rapport du nombre des évacuations nécessaires pour leur santé respective. Expliquer ces faits d'une ma* nière qui ne laisse rien à désirer est chose difficile. Néanmoins la raison de ces différences paraît, dans la plupart des cas, être la suivante : c'est que chei beaicoup d'individus l'irritation de la muqueuse intestinale par les matières fécakf arrêtées dans leur marche et par les produits de décomposition de ces matières entraîne le catarrhe de l'intestin (voyez chapitre I"), tandis que chez d'autres, dont la muqueuse est moins délicate, l'intestin reste sain. Chez ces derniers, aux bols excrémentitiels retenus dans l'intestin il ne s'ajoute qu'une faible quai* tité de gaz, l'abdomen n'est pas ballonné, le diaphragme n'est pas poussé et haut, lors même que les selles restent en retard pendant un ou deux jours m même davantage. Chez les premiers, au contraire, sous l'influence des mucosités qui tapissent la paroi interne de l'intestin et qui agissent à la manière d'un fe^ ment sur le contenu de ce canal, la décomposition se fait plus vite et les pu se dégagent en plus grande quantité; le ventre se ballonne, et «après une rétention d'une courte durée naissent les embarras que nous avons décrits au chapitre précédent. — Nous devons encore ajouter à cet exposé quelques symptômes qvi dépendent plus directement d'une accumulation de matières fécales dans les parties inférieures de l'intestin, surtout dans la courbure et dans le redon. Quelquefois les malades, comme Henoch le dit avec beaucoup de justesse, n'est que la sensation d'un besoin non entièrement satisfait par la garde-robe: ib sentent que l'intestin a retenu des masses qui auraient di\ partir avec le reste. Cette sensation suffit pour leur occasionner un grand malaise et pour lenr donner beaucoup d'humeur. Mais il faut encore souvent ajouter à cet incenvénient des symptômes qui dérivent de la pression que l'intestin par trop cMp^ exerce sur les vaisseaux et les nerfs circonvoisins. Rarement, il est vrai, U pression sur les veines iliaques provoque un gonflement œdémateux des pietis:

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ce qui arrive plus souvent aux individus atteints de constipation habituelle, c'est d'avoir les pieds froids, phénomène très-pénible qui s'explique le mieux par la gène qu'éprouve le sang veineux pour retourner des pieds vers le tronc. La pression que subit la veine hypogastrique fait naître plus souvent des dilatations vasculaires dans les parois du rectum, et de temps à autre la rupture de quelqaes-uns des vaisseaux dilatés. Le public accorde à ces tumeurs variqueuses et i ces saignements (hémorrhoîdes Jluentes et non fluentes) une trop grande valeur, et les considère généralement comme la cause et non l'effet du mal. De la même manière il peut se produire un arrêt dans la circulation du plexus honteux ou, chez les femmes, du plexus utérin. Par suite de cet arrêt nous trouvons diei presque toutes les femmes atteintes de constipation habituelle une hypéréniie de l'utérus qui se trahit par la surabondance des règles et des catarrhes utérins, et qui plus tard peut donner lieu à des troubles très-importants de la nutrition de l'utérus. Ainsi on comprend facilement que ce n'est pas tout à fait à tort que l'on vante l'effet favorable des fameuses pilules de Morrison sur les anomalies menstruelles et les flueurs blanches. Les hommes atteints de constipation habituelle peuvent, par suite de l'arrêt de la circulation dans le plexus i^lioiiteux, souffrir de fréquentes érections et des pertes séminales, circonstance qui jette de nouvelles terreurs dans l'âme de ces individus déjà trop inquiets par le fait de leur indisposition. Enfin la pression des intestins trop remplis sur le plexus sacré peut occasionner des douleurs névralgiques dans les jambes, ou ce qui est plus fréquent, l'engourdissement des extrémités inférieures. — Les causes de la constipation habituelle qui ne dépend ni de flexions, ni d'adhérences des intestins, ni des différentes espèces de rétrécissement du canal intestinal, sont assez obscures. Cette affection existe plus souvent chez les femmes que chez les hommes, et il n'est pas rare de la rencontrer même chez les enfants d'un âge avancé. Le ralentissement des mouvements de l'intestin parait, il est vrai, en être la cause la plus fréquente; mais il faut convenir que nous ne possédons pour ainsi dire aucune donnée suffisante pour expliquer la raison de cette paresse des fibres musculaires de l'intestin. La mauvaise habitude qu'ont certains individus de se retenir, peut occasionner dans quelques cas une constipation habituelle. Un genre de vie sédentaire, tel que le mènent les hommes de cabinet et certaines classes d'ouvriers, est certainement considéré avec raison comme une des causes déterminantes de ce mal. Cependant il est étonnant que des promenades assidues n'exercent pas à beaucoup près une influence aussi décisive sur la défécation que l'on devrait le supposer. Les individus atteints de l'infirmité en question sont souvent des promeneurs fanatiques, sans que la promenade seule suffise à les '.conduire au but qui est l'objet de toutes leurs préoccupations (Henoch). Dans certains cas le catarrhe intestinal chronique détermine la constipation habituelle; nous avons en effet remarqué que, semblable au catarrhe de l'estomac, celui de l'intestin entraîne un état de paralysie incomplète des fibres musculaires malgré l'épaississement de la paroi. Les personnes qui ont abusé des plaisirs de la table souffrent pour cette raison trèslonvent de constipation habituelle. Tel individu que nous avons connu à l'Université pour un buveur des plus forcenés et pour un boute-en-train des plus

mEMCTER. — 3* ÉDIT. 1. — 34

infatigables, nous le retrouvons, quelques années plus tard, devenu le bourgeois le plus maussade, et n'ayant qu'un souci, celui de savoir si la journée se panen sans amener cette garde-robe si ardemment désirée. Dans ces derniers temps, on a fait jouer un rôle à l'inaction des muscles abdominaux dans la production de la constipation, et l'on a cité des cas dans lesquels l'exercice de ces muscles a rendu aux individus la force nécessaire pour faire des efforts, et se trouver ainsi guéris de leur infirmité. Une influence plus nuisible que celle de TafEaiblissement des muscles abdominaux me parait consister dans la distension extrême des téguments suivie de relâchement, comme cela arrive chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants, notamment des jumeaux. Ces femmes, dont on pent éprouver une certaine répugnance et même de la crainte à palper les minces parois abdominales, parce qu'on croirait, en quelque sorte, plonger la main dans l'intérieur du ventre, souffrent presque toujours de constipation habituelle, et il leur est presque impossible de faire de grands efforts de défécation, nuis aussi ce sont là précisément les femmes qui présentent constamment les symptômes de la pléthore abdominale (1) et du catarrhe chronique de l'intestin, qni seul suffit à expliquer les retards apportés aux évacuations.

La constipation habituelle pouvant donc remonter à des causes si variées, que ce symptôme à lui seul ne suffit pas pour fixer le diagnostic d'un réirécissemeiU de VifUestinj on se demande de quelle manière nous pouvons reconnaître si c'est bien un rétrécissement qui a causé la constipation. Un premier renseignement peut ici nous être fourni par l'aspect des excréments. Dans les autres formes de la constipation, souvent il part des bols excrémentitiels d'un calibre énorme; au contraire, dans les rétrécissements de l'intestin, surtout quand ils ont leur siège dans la partie inférieure, les matières ont généralement un petit calibre, et consistent soit en petits cylindres ayant à peine l'épaisseur du duigt, soit en globules semblables aux excréments des brebis. Quelle que soit l'importance de ce symptôme pour le diagnostic du rétrécissement intestinal, il faut néanmoins se rappeler qu'on le retrouve également chez les individus qui ont longtemps souffert de la faim et plus encore chez ceux qui ont traversé de longues maladies. L'intestin vide et revenu sur lui-même pendant cette époque, ne parait susceptible de retourner que petit à petit à son premier calibre. D se peut même que des contractions spasmodiques du sphincter donnent lieu à la configuration susmentionnée des excréments. Avant de fonder sur elle le disgnostic d'un rétrécissement de l'intestin, il faut donc que l'on ait pu d'abonl exclure la double condition que nous venons de signaler en dernier lieu. — to nouveau point d'appui pour le diagnostic des rétrécissements, est souvent fourni par les anamnestiques. Déjà nous avons fait voir que les rétrécissements les plus

(1) La facililô avec laquelle, dans les conditions que nous venons de citer, une dilalatkm itA vaisseaux contenus dans la cavité abdominale peut se produire, se conçoit, si l'on se npprttr qu'à l'état normal les vaisseaux sont non-seulement soumis à la pression de l'atniosphérr, oui» encore à celle des parois tendues de l'abdomen, que pîU" conséquent ces vaisseaux se lnHi\iitf privés d'un secours essentiel ù la conservation de leur état nonnal, dès que les téguments »»l relâchés, et que la pression venant do ce côté, se trouve ainsi extrêmement diminoée oa anaolér.

{y oie tie riwitur.^

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fréquents sont ceux qui proviennent d'une rétraction cicatricielle : si par conséquent une constipation habituelle, accompagnée d'une forme extraordinaire des excréments, survient à la suite d'une dysenterie de longue durée ou de diarrhées qui permettent de conclure à l'existence d'ulcérations intestinales, la présomption d'un rétrécissement vient naturellement s'offrir à l'esprit. De même encore, ce sont les renseignements commémoratifs qui nous permettent, dans certains cas, de supposer qu'une rétroversion de l'utérus ou une tumeur du bassin exerce une compression sur l'intestin. — L'examen physique est encore d'un grand poids pour le diagnostic. Ainsi, un ballonnement partiel du ventre et une grande sonorité à la percussion correspondant à l'endroit ballonné, doivent iaire admettre, si les symptômes se produisent d'une manière constante dans une série d'examens répétés de la même manière, que l'on se trouve en présence d'une portion dilatée de l'intestin située au-dessus d'un rétrécissement. Enfin on ne négligera jamais, chaque fois que l'on soupçonnera un rétrécissement intestinal, d'explorer attentivement le rectum. S'il est impossible d'atteindre un rétrécissement avec le doigt, on se servira d'une sonde élastique. Une circonstance qui, dans ce dernier cas, pourrait faire naître une illusion, serait que la sonde vint arc-bouter contre le promontoire, ou qu'un pli de la muqueuse Ylnt l'empêcher de pénétrer plus avant. Des explorateurs peu exercés peuvent encore s'en laisser imposer par les contractions spasmodiques du rectum qui se produisent pendant l'investigation. Il n'est pas moins essentiel de s'assurer chez les femmes, par le toucher vaginal, de la position, du volume cl de la forme de Tolérus, et de constater par le même moyen s'il n'existe pas quelque tumeur dans le bassin.

Les symptômes de Yocclxision intestÙMley qui deviennent menaçants et hideux par la suite, paraissent insignifiants et inoffensifs au commencement. Les malades se sentent « gonflés » ; ils éprouvent des coliques qui apparaissent et disparaissent périodiquement-, ils s'imaginent avoir commis un écart de régime, et prennent d'eux-mêmes une infusion de camomille ou un léger laxatif. Le médecin n'est généralement consulté que si ces remèdes domestiques sont restés impuissants, si les douleurs ne cessent pas de s'accroilre, si les selles font défaut, on si à ces symptômes s'ajoutent des nausées et des vomissements. Aux yeux l'un médecin circonspect et expérimenté, cet ensemble de symptômes aura toujours un caractère inquiétant et digne de fixer toute sou attention. Son premier devoir est alors de procéder sans retard et sans ménagement à l'examen le plus scrupuleux de toutes les parties du corps qui peuvent être le siège d'une liemie. Malheur à lui s'il compte sur une déclaration spontanée du malade ou ril se contente de sa réponse négative lorsqu'il l'a questionné à ce sujet! Le même soin doit être mis à l'exploration du rectum et du vagin, à l'effet de savoir fil n'existe pas de ce côté un obstacle à l'éloignement du contenu de rintesliii. i cette période, le médecin, malgré les soucis que lui cause un pareil état, s'abandonne toujours encore à l'espoir qu'au fond de ces symptômes il n'y ait 40'une rétention opiniâtre, mais non insurmontable encore, des matières fécales. n ordonne des lavements, fait prendre de l'huile de ricin à hautes doses, y ajoute même quelques gouttes d'huile de croton. Mais déjà au bout de quelques heures,

saas y éU'c appelé, et poussé par ses seules inquiétudes, il retourne au lit du malade. Quelquefois, dans cet intervalle, les lavements ont fait évacuer quelques matières de la partie inférieure . de l'intestin; mais, dans la plupart des cas,îls sont restés sans produire le moindre effet, ou il a même été impossible de les faire pénétrer. L'huile de ricin qui a été ordonnée n'a rien produit malgré l'addition de l'huile de croton. Les douleurs en ont été, au contraire, exaspérées, et i plusieurs reprises des matières verdâtres ont été rejetées par le vomissement L'aspect du malade a changé ; il est devenu pâle et défiguré ; la peau, surtout ani mains, est fraîche, le pouls petit. Dès à présent s'impose de plus en plus la triste conviction que l'intestin est oblitéré, et oblitéré par un obstacle que peal- (Hre l'art ne sera pas en état de vaincre. Le ventre se ballonne de plus en plu, il survient par intervalles des douleurs violentes, expultrices, semblables an douleurs de l'enfantement, et que le malade désigne sous le nom de crampes. A ces paroxysmes douloureux succèdent les nausées, et, au grand effroi du malade lui-môme et des personnes qui l'entourent, les masses rejetées brunissent de plus en plus et prennent un aspect et une odeur de plus en plus sinistres. On a beaucoup débattu la question -de savoir si le vomissement stercoral peut se manifester dans les occlusions de l'intestin grêle ou simplement dans celles du grès intestin, siège exclusif de l'élaboration des matières fécales proprement dites. Mais il faut bien se rappeler que le contenu de l'iléon, surtout après un loi^ séjour, présente déjà l'odeur stercorale, et que le soi-disant vomissement stercoral ne met au jour que rarement ou jamais de véritables excréments. Il me semble, pour ma part, peu probable que le contenu du gros intestin puisse franchir la barrière de la valvule pour arriver dans Tintcstin grèlc et l'estomac. Les manières de voir sont également divergentes sur la cause du mouvement rétrograde des matières contenues dans Tintestin. Ainsi Betz nie non-seulement toute influence des contractions de Tintestin sur le mouvement rétrograde de son contenu, mais encore il va jusqu'à dire que ces contractions nuisent plutôt qu'elles ne sont utiles à la progression môme normale des matières de l'estomac au rectum. Dans l'acte du vomissement, il est évident que la pression abdominale joue le principal rôle; c'est elle qui, secondée par les contractions mentionnées plus haut de la région pylorique de l'estomac, expulse le contenu de ce dernier. Mais les matières intestinales, de leur côté, paraissent pénétrer dans l'estomac sons rinflucncc des contractions de la paroi du canal, contractions qui repoussent vers le haut tout ce qui ne peut s'échapper par le bas. Nous nous abstiendrons de discuter la question de savoir si ces faits s'accomplissent avec régularité, si la contraction d'une partie située plus bas est suivie de celle de la partie située immédiatement au-dessus, si par conséquent il y a là un mouvement antipéristaltique proprement dit. Toujours est-il que tout daslrique, tant que Tobstarlf n'est pas levé, augmentera le vomissement par le fait niômc du renforcement des routractions de l'intestin. — Dans quelques cas la maladie, avec tous les symptômes décrits, qui de temps à autre peuvent offrir des rémissions, se prolonge pendant huit à quinze jours, et môme davantage. Pendant les accès qui précèdent le vomissement, on voit et l'on sent dans le ventre, suivant le sausi^nt tableau de Watson, « des parties d'intestin pelotonnées, grosses comme le liras

RÉTRÉCISSEMENTS ET OCCLUSIONS DE L'iNTESTIN. 533

cTun homme, qui, semblables à des serpents, se soulèvent et se roulent avec fracas dans toutes les directions. L'intestin distendu lutte de toutes ses forces coQtre la barrière qui se dresse dans son intérieur, mais la lutte est vaine ». Les malades, à présent, horriblement défigurés, ressemblent à des spectres an teint terreux; la face est couverte d'une sueur froide, les mains sont glacées, le pools insensible, mais pendant longtemps Tintelligence conserve ses droits; enfin la paralysie générale suivie de mort termine la scène.

Le td)leau n*est plus absolument le même lorsqu'une péritonite étendue 8*2goule de bonne heure à Tocclusion intestinale. Le ventre alors se météorise bien plus vite, il devient excessivement tendu et douloureux, au point que la moindre pression cause des douleurs insupportables. L*exsudat étant répandu presque exclusivement entre les intestins distendus, il est rare que l'on parvienne i en constater la présence par la matité à la percussion des parties déclives. Les malades ne s'agitent pas dans leur lit comme ceux dont il vient d'être question, ils sont au contraire étendus sur le dos, conservent le silence et évitent avec anxiété le moindre mouvement, de crainte d'exagérer leurs souffrances. Le pouls est très-fréquent, la température très-élevée; le diaphragme, refoulé en haut, comprime le poumon, la respiration s'accélère; les fonctions du cœur droit ne pouvant s'accomplir librement, les malades prennent un aspect cyanose. Il n'est pas rare que les symptômes de la péritonite prennent tellement le dessus, comparativement à ceux que nous avons signalés précédemment, et qui d'ailleurs ne manquent pas ici, que l'on n'accorde point à ces derniers une attention suffisante, et que l'on se contente d'avoir pu reconnaître la péritonite, tandis que l'étran- Cernent ou l'occlusion intestinale qui l'a provoquée reste inaperçu. On doit en principe se refuser le plus possible à croire à l'existence d'une c péritonite rhumatismale >, et dans les cas où la péritonite se manifeste en dehors de l'état puerpéral, il faut songer avant tout à une perforation, surtout à la perforation de Teslomac par un ulcère, et en second lieu à une oblitération aiguë de l'intestin. La maladie s'est-elle manifestée tout d'un coup, sans être accompagnée de vomissements, alors on a de fortes raisons pour croire à une perforation. S'est-elle, au contraire, développée lentement, le vomissement était-il un des premiers symptômes et un des plus persistants, et à plus forte raison s'il se présente des vomissements stercoraux, alors il ne peut plus y avoir de doute sur l'existence d'une occlusion de l'intestin. — La marche est beaucoup plus prompte dans l'occlusion compliquée de péritonite que dans celle où cette complication manque ; au bout de très-peu de jours déjà arrivent le collapsus et la paralysie générale et une mort presque inévitable.

n n'est pour ainsi dire jamais possible de reconnaître avec certitude pendant la rie, si les symptômes dérivent d'une torsion de l'intestin, d'un étranglement interne, d'une intussusceplion ou d'une oblitération de l'intestin par des excréments durs ou des concrétions pierreuses. Le diagnostic de la torsion de l'intestin est de tous te plus dépounu de signes propres. Une circonstance quelque peu favorable au diagnostic de Vélranglement hUerne est l'existence d'une péritonite ^Ultérieure, attendu que les brides ou les ponts qui sont les causes ordinaires des étranglements internes sont presque toujours des résidus d'anciennes péritonites.

BÉTBÉClSSEMEhTS ET OnCI.rSIOXS DE L'INTESTIN. S3S

B diagnotiic et le pronoalk de l'occlusion inleslinale ressorlent de toul ce k nous avons dit des symptAmes et de la marche de celte maladie.

ft traitement rie la rons(ipali(m hahilwlle a èlé dâvoloppé au chapitre précé-

h l'occssion d(? l'indication causale, avec autant de détail que le plan de ce

[» admettait. Notre tàclie n'est pas ici de faire ressortir explicitement les

tgos cl les inconvénients de chaque laxatif en particulier. Quant aux résul-

n gymnastique médicale suédoise, dans les cas de constipation habituelle,

tqne à cet égard d'expériences propres. A cAté de la gymnastique, il faut

r l'emploi, également conseillé, do l'Électricité. Par l'application des

hIcs sur les parois abdominales, on peut provoquer la contraction des

) abdominaux, et, en revenant assez souvent sur cette application, on

a ces muscles. Mais i-etle appliiration des électrodes sur le ventre n'exerce

ine influence sur les mouvements des intestins. Quant à In proposition d'in-

■ire un électrode dans la bouche, l'autre dans l'anus, pour lever ainsi la

itipation, tout ce qu'on peut en dire, c'est qu'elle ne manque pas de naïveté.

I traitement des rHrêcixsemmIs de l'intestin consiste, si ces derniers ont

e dans le rectum, h éloigner les tumeurs, à dilater les coarctations, A

n anus artificiel dans les cas oi!i les premiers moyens ne réussiraient pas;

e donc dans le domaine de la chirurgie. Les réU-écissements situés dans

^ons supérieure» de l'intestin ne peuvent jam^s i^tre guéris radicalement.

le borner h soumettre le malade à un régime qui lui fasse élaborer

I d'excFL-menls que possible. Plus les symptômes du rétrécissement

it menaçants, plus il est essentiel que le patient ne se nourrisse que

, de bouillons concentrés, de chair musculaire pure et à fibres délicates.

nd temps, on avisera au moyen de vider l'intestin régulièrement, soit par

^/ll«nla, soit par des laxntifs.

8 formes de VocrUmnn inleuttnnle celles qui proviennent de ma-

I dures ou de coniTÉlions pierreuses sont beaucoup plus suscep-

a que relies dues à un changement de situation de l'intestin.

4 tout i\ l'olistruclion du rectum par des matières dures, qui

mulées en quantité prodigieuse au-dessus du sphincter.

ment de fausse délicatesse, n'osera pas in-

s ces cas bien des jours à prescrire laxatifs

Él^ut; celui, au contraire, qui sait s'atTranehir

'! résistance, dés qu'il s'agit de connaître à

tfuérisun, obtiendra les plus brillants résul-

l'à force d'elforts et de patience que l'on

II' de cuiller ou de lunettes, A se frayer nn

crits qui ne pouvaient passer au cnmmen-

nioUieuIes au moyen d'un luyau élastique

[nasses accumulées. — La tâche devient phv

e plus élevé. Nous renvoyons ici, prar-'

53/i MALADIES DU TUBE INTESTINAL.

ViniussîLSception montre quelquefois dans ses symptômes des paiticnlarités qui permettent de la distinguer assez facilement des autres formes de rocdunon intestinale. De ce nombre est avant tout une tumeur de forme cylindrique, d*iine résistance ordinairement peu considérable, et que l'on sent dans certains cas dans le ventre, surtout quand la tension des téguments n'est pas trop forte. Cette tumeur est immobile ou trop peu mobile, elle est douloureuse, et donne à h percussion un son qui n'est pas absolument mat. De plus, dans rintassusception, l'occlusion de l'intestin n'est pas toujours aussi complète que dans les autres formes, en sorte que de temps à autre il peut se faire une évacuation de petites quantités de matières solides ou gazeuses. Il faut ajouter à cela que la compression des veines du mésentère, également invaginé, produit une stiase sangaine excessive dans la portion invaginée de l'intestin, qu'ainsi ont lieu des ruptures de quelques vaisseaux de la muqueuse et l'expulsion par l'anus de matières sangninolentes ou mucoso-sanguinolentes. Ce phénomène est surtout important pour le diagnostic de l'invagination chez les petits enfants parmi lesquels la maladie est relativement plus fréquente. Dans ces cas ce sont presque toujours le csc4im et le côlon ascendant qui se renversent dans la partie inférieure du gros intestin (>t dans le rectum; la constipation n'est pas toujours absolue; le vomissement n rarement jusqu'au vomissement stercoral ; même le ballonnement du ventre est modéré, parce que rarement il se développe une péritonite. Par contre, ce qui ne manque pour ainsi dire jamais, ce sont les déjections sanguinolentes on mucoso-sanguinolentes. — Le diagnostic de l'intussusception acquiert une certitude absolue, lorsqu'on peut atteindre par le rectum le fragment invaginé avec son orifice semblable à une fente et dirigé le plus souvent vers la paroi du rectum, ou bien lorsque ce fragment se détache et se laisse expulser, modifié, mais non méconnaissable par la destruction gangreneuse (1). Voblitération de rtnlesfta par des matières fécales durcies est facile à reconnaître dans les cas où ces dernières peuvent être senties dans le rectum. Dans d'autres cas, une tumeur dure et mobile dans le ventre ne laisse guère exister de doute sur son origine fécale ou pierreuse, ni, par conséquent, sur la cause de l'obstruction intestinale. Si un malade a été antérieurement atteint d'un rétrécissement de l'intestin, el que celui-ci ait pris tout à coup les proportions d'une occlusion complète, il devient également très-vraisemblable, d'après ce que nous avons dît plus haol que celle occlusion subite est due à la présence de matières dures dans l'intestin. Ce sont, avant tout, la marche heureuse de la maladie, la rapide disparition des symptômes après une évacuation abondante, qui donnent lieu de croire à ce dernier genre d'oblitération.

(1) L'invagination so termine souvent par l'expulsion de fragments plus ou moins loopiK' ]'intestiii çanjîjené : M. Dnrhanssoy a fait ranaly«îe de soixante-cinq de ce» cas empnmlrs à difTérents auteurs : le fra^ncnt intestinal peut avoir jusqu'à une lenteur de 13 pieds (Forte! Indépendamment des perforations, des péritonites, des adhérences vicieuses, cft., qaî peiR* alors amener la mort dos malades, il résulte habituellement de l'adhérence consécutive déficit bouts de l'intestin qui sont en contact, un rétrécissenioiit de ce conduit, et cependant b BMrih flc^ition et l'expulsion do la partie intestinale inva^née sont les seules chances de salut qui n** tont nu malade si l'invaiirination est étendue. V. C