CHAPITRE VI

HÉMORRHAGIES ET DILATATIONS VASCULAIRES DE l'iNTESTIN.

|{ 1©^. — PalhogcMiic et étiologie.

Les hémorrhagies de la partie supérieure du canal intestinal se produisent dans des conditions analogues à celles de l'estomac. Le plus souvent elles dépendent de stiises excessives dans le système de la veine porte, telles qu'on les rencontre surtout dans la cirrhose du foie. Dans d'autres cas, des ulcérations de la muqueuse intestinale atteignent les vaisseaux ; ces sortes d'hémorrhagies s'observent dans le cours du typhus, de la dysenterie et quelquefois, quoique rarement, dans le cours de la tuberculose intestinale. Enfin, il existe des hémorrhagies du canal intestinal que l'on est forcé de faire remonter à un état pathologique des parois vasciilaires, quand même le microscope ne permettrait pas de reconnaître des modifications dans la structure de ces parois; de ce nombre sont les hémorrhagies intestinales de la fièvre jaune, du scorbut, etc.

Les dilatations variqueuses des veines du rectum (hémorrhoïdes borgnes, non fluantes, tumeurs hémorrhoïdales) et les hémorrhagies provenant de ces vaisseaux (hémorrhoïdes fluantes) constituent un des maux les plus fréquents. A une époque peu éloignée de la notre, on considérait encore ces symptômes comme dépendant d*une maladie constitutionnelle particulière, la maladie hémorrhoïdale, maladie dont ces symptômes étaient censés constituer une des manifestations les plus favorables sous lesquelles le mal pôt se localiser; on considérait comme beaucoup plus fâcheux que les hémorrhoïdes gagnassent d'autres organes, qn'elles remontassent vers la tête, la poitrine, l'abdomen. Cette manière

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de Toir est généralement abandonnée depuis que Ton a reconnu le grand rôle que jouent les conditions mécaniques dans la production des dilatadioiis Teineuses et des hémorrhagies du rectum, et combien la théorie des hèmorriMMes c déplacées ou remontées » est peu en harmonie avec les faits. Il n'en est pas moins n^ toutefois que bien des obscurités régnent encore dans la palbogénie et dans Fétiologie de cette affection.

La condition la plus importante qui pré»de au développement des hémor* rhoîdeSy nom commun que nous donnerons aux dilatations et aux hémorrh^ies veineuses qui se présentent dans le rectum, est avant tout un obstacle à la cimilation veineuse, cause ordinaire des phlébectasies en général.

1* La déplétion des veines du plexus hémorrhoîdal peut être gênée par des accumulalions de matières fécales datis le recîumj par des tumeurs dems le bassin^ ou par Yutérus en état de grossesse, et les hémorrhoîdes dues à cet ordre de causes sont les plus fréquentes.

2* La stase veineuse dans le plexus hémorrhoîdal peut être due à une compression ou à une oblitération de la veine porte. Ainsi nous signalerons plus loin les hémorrhoîdes comme un des phénomènes les plus fréquents de la stase veineuse que provoque la cirrhose du foie. Un effet semblable est produit par la pMhore de la veine porte, et peut-être est-ce là la manière la plus simple d*eipliquer la fréquence des hémorrhoîdes chez les individus adonnés aux excès de table. Pendant la digestion, les veines de Tintestin puisent dans ce canal une quantité plus considérable de liquides; nous savons que Taugmentation qui en résulte pour le contenu de la veine porte oppose un obstacle au retour du sang des veines liénales et que de là provient une augmentation de volume de la rate à chaque digestion. L'existence de ce fait permet de supposer que les excès de nourriture et de boisson rendront la pléthore de la veine porte plus forte et plus durable; qu'à raison de cette circonstance, d'autres veines encore qui se rendent dans ce tronc se dilateront et que cette dilatation deviendra permanente si les excès se répètent. Cette explication, à la vérité, est hypothétique, mais certes, elle ne l'est pas plus que tant d'autres que l'on a données sur la naissance des hémorrhoîdes après les excès de nourriture et de boisson.

S"" L'obstacle qui rend difficile la déplétion du plexus hémorrhoîdal peut être au delà du foie, dans la poitrine. Ainsi, dans les maladies du poumon qui ont pour effet de comprimer les capillaires et de les rendre imperméables, ttou;^ voyons souvent naître des hémorrhoîdes que les malades prennent ensuite pour la cause et non pour l'effet de la maladie pulmonaire. De la même manière, les hémorrhoîdes se développent dans les maladies du cœur en même temps que ks autres accidents de la pléthore veineuse.

Toutefois, les obstacles à la circulation que nous venons de citer ne suffisent généralement pas pour produire des hémorrhoîdes. La fréquence de cette infirmité n'est pas proportionnée à la grandeur de l'obstiicle; ainsi il arrive fréquemment qu'on ne la trouve pas dans les cas où la déplétion du plexus héroorrhoMii a subi une forte atteinte; d'autres fois, au contraire, les hémorrhoîdes sont on ne peut plus prononcées dans des cas où le seul obstacle consiste dans une constipation passagère. Il eu est de même des varices qui se rencontrent aux janks

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des femmes enceintes; chez quelques femmes, ces varices se déclarent dès lea premiers mois de la grossesse et deviennent très -volumineuses; chez d'autres, elles ne se montrent pas, même dans les derniers mois de la grossesse, malgré Tabondance du liquide amniotique, malgré la forte taille et les positions les plus variées du fœtus. Ces différences prouvent que chez certains individus les parois veineuses sont plus dilatables que chez d'autres, et que la tonicité amoindrie de ces parois est d'une haute signification pour le développement des phlébectasies en général et des hémorrhoïdes en particulier. Le manque de résistance des parois veineuses est congénital dans bien des cas. Le fait est avéré que dans certaines familles les hémorrhoïdes atteignent successivement tous les membres de toute une série de générations, et ne trouve son explication que dans l'hypothèse d'une transmission héréditaire d'un état particulier des vaisseaux. Quelquefois, au contraire, la dilatabilité anormale des veines du rectum est évidemment acquise, et cela, grâce aux troubles de la nutrition qui se produisent dans les parois veineuses des individus atteints de catarrhes choniques du rectum. Nous avons appris à connaître la dilatation des veines de toutes les muqueuses comme constituant un des signes anatomiques du catarrhe chronique; nous devons donc trouver très-naturel que les veines du rectum, que leur situation expose tout particulièrement à des dilatations, deviennent également variqueuses dans les catarrhes chroniques de la muqueuse du rectum. Les diverses manières dont cet organe peut être lésé, la fréquence des affections aiguës ou chroniques des organes voisins, qui atteignent secondairement le rectum, enfm les troubles de la circulation dont il a été question plus haut, voilà des raisons qui expliquent suffisamment la fréquence du catarrhe chronique du rectum et par conséquent la fréquence du relâchement des veines hémorrhoïdales.

On admet ordinairement qu'une pléthore générale peut également déterminer les hémorrhoïdes et que des hémorrhagies de cette nature ont une signification critique pour les phénomènes de la pléthore. On ne peut pas nier, il est vrai, que soui^ent les hémorrhoïdes se développent chez les individus qui, surtout à l'époque où la croissance est terminée, absorbent plus de matériaux qu'il n'en faut pour l'entretien de leur corps; qu'en outre la goutte, les catarrhes chroniques et d'autres états morbides, qui chez ces individus sont également fréquents, sont généralement améliorés sous l'influence d'une hémorrhagie hémorrhoîdale. Néanmoins, on doit hésiter d'attribuer dans ces cas, non-seulement les hémorrhoïdes, mais encore les autres maux que nous venons de citer, à une pléthore générale, à une augmentation absolue du contenu des vaisseaux, attendu que la permanence d'un p<ircil état n'est pas entièrement prouvée, et que l'on a bien des raisons pour croire ({ue l'état de trop grande turgescence des vaisseaux aura pour résultat une augmentation dans les sécrétions jusqu'au moment où la disproportion sera entièrement effacée. Les modifications que le sang éprouve en devenant trop riche en matériaux ne sont pas suffisamment connues, et c'est pourquoi aussi la pathogénie des états morbides qui peuvent se développer sous une pareille influence est encore extrêmement obscure.

Les hémorrhoïdes sont plus rares dans l'enfance que chez les adultes, et c'est là on fait d'expérience qui trouve son application dans la fréquence moindre,

pendant l'enfance, des obstacles à la circulation que nous venons de citer et du catarrhe chronique du rectum. D'un autre côté, on conçoit facilement pourquoi on cite parmi les causes déterminantes des hémorrhoîdes un genre de vie assis, l'usage d'aliments excitants, l'abus des drastiques, et l'emploi firéquent, et sans ménagements, des lavements. Le fait de la rareté relative des hémorrtioîdescbei les femmes, de la fréquence plus grande de cet accident dans les climats dumds que dans les climats tempérés, celui du développement des hémorrhoîdes après les excès vénériens, voilà autant de phénomènes qui, s'ils se confirment, sool moins faciles à ramener aux conditions étiologiques signalées plus haut.

g 2. — Anatomie pathologiqae.

Les hémorrhagies qui ont pour siège la partie supérieure de l'intestin étant généralement d'origine capillaire, il n'est presque jamais possible d'en reconnaître la source. Quelquefois, à l'autopsie, dans les hémorrhagies capillaires de l'intestin, la muqueuse est ecchymosée dans une grande étendue, ce qui prouve que l'épanchement ne s'est pas seulement fait sur la surface, mais encore dans le tissu même de la muqueuse. Après les hémorrhagies occasionnées par des ulcères intestinaux, des caillots adhèrent généralement aux ulcères qui ont saigné, et les bords ainsi que le fond de ces ulcères sont le siège d'une suffusioo sanguine. — Le sang épanché est tantôt liquide, tantôt transformé en un caillot mou, rarement il est rouge, mais se colore le plus souvent en brun chocolat, ou se transforme en une matière gluante, noire, semblable au goudron.

Les varices du rectum, que l'on désigne sous le nom d'hémotrhotdes borgnes (non Huantes), se rencontrent presque exclusivement vers la fin du rectum, andessus du sphincter et autour de la marge de l'anus. Les premières sont appelées hémùrrhmdes internes, les autres hémorrhoîdes externes. Au commencement, la dilatation veineuse est plus diffuse et se montre sous l'aspect d'un épais réseau bleuâtre ; plus tard, quelques varices apparaissent, et il n'est pas rare qu'elles forment un bourrelet autour de l'anus. Au début, ces varices sont petites, implantées sur une base assez large, et se montrent et disparaissent alternativement; plus tard, elles peuvent arriver à la grosseur d'une cerise ou devenir plus fortes encore. Les varices internes étant poussées hors du fondement dans la défécation et entraînant la muqueuse avec elles, cette dernière Iftur fournil bientôt un pédicule et dès lors elle restent souvent étendues devant Touverture de l'anus; môme arrivées à ce point, on les voit encore tantôt gonflées, tantôt flasques; mais les poches une fois formées ne disparaissent plus. L'aspect et b structure des tumeurs hémorrhoïdales se modifient également quand la maladie fait des progrès. Tandis qu'elles paraissent bleuâtres au commencement, et qne leurs parois sont minces et délicates à cette époque, elles adhèrent plus lard à la muqueuse par l'effet des inflammations chroniques répétées, perdent l'aspect bleuâtre et prennent des parois denses et épaisses. Il n'est pas rare que des varices voisines se réunissent tellement qu'il ne reste plus que des nidimenis (rintervalles, et de cette manière il se forme dos poches plus grandes et sinueuses, dans lesquelles plusieurs veines déversent leur contenu. Quelquefois il

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arrive que dans les varices il se forme un thrombus qui les remplit et, après les avoir oblitérées, les rend imperméables au sang. — De grandes varices, poussées en dehors par les efforts pour aller à la selle, peuvent s'enflammer sous l'influence des étranglements qu'elles éprouvent et même tomber en gangrène; dans d'autres cas, il se développe une inflammation et une ulcération de la muqueuse à la racine des tumeurs, et ainsi prennent naissance les ulcères hémorrhoïdaux; dans d'autres cas, enfin, l'inflammation envahit le tissu cellulaire environnant, il se développe une périproctite, à la suite de laquelle peuvent persister des fistules à l'anus.

Les hémorrhagies hémorrhoïdalcs sont dues en partie à la rupture des varices; quand elles sont petites, elles proviennent ordinairement des capillaires trop gonflés.

A l'examen anatomique, la muqueuse du rectum, d'après la description de Virchow, se montre relâchée, souvent très-boursouflée et plissée, et légèrement hypertrophiée, d'un aspect grisâtre; le tissu sous-muqueux est abondant, lâche et très-vasculaire, ainsi que la muqueuse elle-même. Cette dernière est ordinairement couverte d'une mucosité visqueuse, blanchâtre, consistant essentiellement en masses épithéliales, mêlées de mucus proprement dit.

JJ 3. — Symptômes et marche.

Les hémorrhagies de la partie supérieure du canal intestinal sont toujours, comme nous l'avons dit au paragraphe 1''', des phénomènes appartenant à des états morbides importants et seront décrits dans la symptomatologie de ces derniers.

La description des hémorrhoïdes, telle qu'on la trouve dans les anciens ouvrages de pathologie, et telle qu'aujourd'hui encore elle répond à l'opinion du public, permet de distinguer trois groupes de symptômes : 1^ mal local provoqué par le catarrhe, les varices et les perles de sang (hémorrhoïdes muqueuses, hémorrhoïdes borgnes et flnantes); 2° souffrances périodiques, locales et générales, précédant le gonflement plus fort des varices et les hémorrhagies, et soulagées par l'arrivée de ces dernières {molimina hœmorrhoîdalia); 3* souffrances durables qui annoncent, soit un mal constitutionnel soit une maladie d'un organe éloigné, mais qui se trouvent également soulagées quand arrive une perte de sang par le rectum (hémorrhoïdes déplacées); ou bien si une perte de sang a lieu en un autre endroit (hémorrhagies vicariantes)(l).

Cette dernière série doit être effacée de la symptomatologie des hémorrhoïdes. Si une pléthore abdominale dépendant d'une cirrhose du foie se trouve améliorée avec l'apparition d'une perte hémorrhoïdale ; si, après une pareille perte de sang, la dyspepsie, la flatulence, l'abattement hypochondriaque s'amendent pour un certain temps, cette circonstance ne nous autorise en aucune façon à considérer les symptômes en question comme les manifestations d'un mal hémorrhoïdal.Il ne nous est pas permis davantage de considérer comme hémor-

(1) Stipplémentaire?.

rhoîdes anormales ou déplacées les catarrhes bronchiques ou les accès de gooUe «rindîvidus réputés pléthoriques, uniquement parce que ces malades se sentent soulagés après une perte de sang héraorrhoîdale.

En ce qui concerne les molîmens hémorrfaoîdaux, nous devons nous ranger à Favis de Virchow, qui les considère comme les symptômes d'une recrodescenoe du catarrhe du rectum. Les individus ont une sensation de brûlure et de tensîoi dans le rectum, comme nous la voyons également se produire sur d'autres mu* qneuses affectées de catarrhes aigus ou de catarrhes chroniques recrudescents. En même temps surviennent de violentes douleurs dans les lombes et dans le dos, qui rappellent la céphalalgie intense dans les catarrhes du nez et des sinns frontaux. L'état général subit également, sous l'influence du catarrhe du rectum, des troubles analogues à ceux que produisent les catarrhes d'autres organes : les malades deviennent abattus, indolents, maussades. Les douleurs provoquées par les varices, gonflées plus fortement sous l'influence de l'hypérémie exagérée, achèvent le tableau du molimen hémorrhoîdal. Dans beaucoup de cas, la perte arrive au moment où ces soufl'rances sont parvenues à leur maximum d'intensité. Cette hémorrhagie exerce alors une influence favorable sur le catarrhe et sur les varices, dont le contenu est diminué, si bien que le malade se sent soulagé ou même délivré de toutes ses souffrances. Si un nouveau molimen hémorrhoîdal revient au bout d'un certain temps tourmenter le malade, il ne faut pas s'étonner qu'il attende avec impatience le retour de la bienfaisante hémorrhagie. Si l'on réussit à éloigner par d'autres moyens le catarrhe et le gonflement des varices, par exemple en levant la constipation qui avait augmenté la stase sanguine et l'hypérémie du rectum, le molimen peut se perdre même sans hémorrhagie.

Les souffrances locales que provoquent les hémorrhoïdes, varient selon le nombre, la grandeur et la turgescence des varices. Au commencement elles sont faibles, les individus ont la sensation d'un corps étranger dans l'anus, et les douleurs n'arrivent que quand les selles sont dures. Plus tard, quand le fondement est entouré d'une couronne de varices plus grandes ou que quelques-unes de ces varices ont augmenté de volume et se trouvent fortement tendues, les malades souffrent continuellement, ne peuvent supporter de rester assis, et même une selle molle leur procure des tourments atroces qui se dissipent lentement et qui souvent les engagent, à leur grand détriment, à retenir les garderobes. Les douleurs atteignent le degré le plus élevé quand de fortes varices se trouvent poussées devant l'anus où elles s'étranglent et s'enflamment.

Les pertes de sang hémorrhoïdales surviennent généralement pendant la défécation : si elles sont d'origine capillaire, une faible quantité de sang seule* ment adhère aux matières fécales; si au contraire elles tirent leur origine des varices rompues, la quantité de sang épanchée peut s'élever au poids de quelques onces. Il est rare que l'héniorrhagie devienne assez considérable pcw offrir du danger.

Les hémorrhoïdes dites muqueuses consistent dans l'expulsion de la sêrrétion catarrhale décrite plus haut. Les mucosités sont évacuées en partie avec 1« matières fécales, et en partie elles sont chassées par les contractions di

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sphincter, sans aucun mélange de matières fécales. Souvent, pendant un temps très-long on n'aperçoit que des hémorrhoïdes muqueuses, et plus tard seulement viennent se développer les hémorrhoïdes fluantes et non fluantes. Il est facile de comprendre que la marche de la maladie est ordinairement longue, vu raction prolongée des causes qui la provoquent. Si ces causes n'agissent que momentanément, les hémorrhoïdes peuvent également disparaître pour toujours après une courte durée.

L'instabilité des symptômes qu'offrent les hémorrhoïdes quand leur durée se prolonge a donné Heu aux hypothèses les plus diverses. On les a surtout comparées à la menstruation, même on est allé jusqu\^ accorder une influence aux phases de la lune sur la marche de la maladie. Si <^ certaines époques les malades se portent bien, tandis qu'à d'autres ils éprouvent de vives souffrances, les causes de cette alternative sont faciles à découvrir dans bien des cas : ou bien une constipation est venue gêner plus que de coutume la circulation des veines du rectum, ou bien les malades se sont exposés par des excès de table à un engorgement de la veine porte et partant à une stase dans les vaisseaux du rectum, ou bien ils ont été exposés à une autre influence morbiiique, qui chez eux ne devait produire ni catarrhe du nez, ni catarrhe des bronches, mais une aggravation du catarrhe du rectum, ce dernier étant chez eux le point vulnérable par excellence {lorus minoris resUlenliœ). Dans d'autres cas, aucune cause de ce genre ne peut être invoquée, mîiis il en est de même pour d'autres maladies offrant des recrudescences passagères, et rien ne nous autorise dans ces cas à nous aventurer sur le champ des hypothèses hasardées.

Enfin on entend beaucoup parler des dangers que peut offrir une interruption des pertes hémorrhoïdales devenues habituelles. Certes il n'est pas permis de prétendre qu'il n'y ait absolument rien de fondé dans cette assertion ; seulement il ne faut pas que l'on aille chercher dans les hémorrhoïdes fluantes un effort de guérison de la nature. Le rectum est peut-être l'organe dont les maladies font le moins de tort à l'organisme, et les individus chez lesquels cette partie de l'intestin est atteinte de préférence sous l'influence des causes morbifiques, sont bien plus heureux que ceux qui, dans des conditions seqiblables, contractent Qne maladie de l'estomac ou des bronches. Si donc les premiers gagnent exceptionnellement une maladie d'un de ces organes, après avoir été soumis à une influence nuisible, il y a lieu de les plaindre; si cette même influence ne produit ftu contraire que des hémorrhoïdes, on peut les féliciter avec autant de raison C|ue tel autre qui, s'étant exposé à un refroidissement grave, commence à éteriluer et prouve ainsi qu'il n'a gagné qu'un simple coryza. — La suppression des hémorrhoïdes peut encore avoir des suites fâcheuses dans le cas où une pléthore abdominale dépendant d'obstacles mécaniques s'était trouvée de temps à autre améliorée par des hémorrhagies du rectum, ou bien lorsque ces mêmes hémor- ^hagies produisaient une rémission dans les symptùmes d'un catarrhe bronchique ou d'autres maladies qui se développent généralement chez les individus arrivés à la quarantaine, et habitués à la bonne chère. Mais comme ici la chose importante est la perte de sang et cette perte pouvant être remplacée par des

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